Jamal Bellakhdar
Nueva perspectiva de Ia medicina tradicional en Marruecos La medicina tradicional sigue teniendo mucha aceptaci6n en Marruecos porque para muchas personas es una forma importante de asistencia de salud. Sus indudables ventajas podrfan aprovecharse mejor si se le diera reconocimiento oficial y se le concediera un Iugar adecuado en el sistema de salud.
Hoy dia esta variando en Marruecos Ia actitud con respecto a Ia medicina tradicional, como lo desmuestra Ia importancia que se atribuye ahora a las investigaciones sobre Ia historia de Ia medicina arabe y Ia farmacoquimica de las plantas medicinales mas usadas por el pueblo. Esta nueva actitud ha propiciado un enfoque mas objetivo de Ia medicina tradicional en Marruecos y Ia posibilidad de aprovechar todo el potencial del pais -humano, intelectual y material, moderno y tradicional- para Ia elaboraci6n de una politica de salud publica basada en una gesti6n mejor y en Ia utilizaci6n optima de los recursos y esfuerzos nacionales. Paralelamente a los avances del pensamiento medico contemporineo, empiezan a rehabilitarse sistemas asistenciales que habian sido eclipsados hasta hace poco por las tendencias modernas. Esto supone un reconocimiento de las realizaciones pasadas y presentes del pueblo en el cuidado a los enfermos y Ia lucha contra Ia enfermedad.
Actitudes ante Ia medicina tradicional
Si examinamos el comportamiento social frente a Ia enfermedad, advertiremos Ia diversidad de actitudes para con Ia medicina tradicional. En primer Iugar, estan las posturas tradicionales y culturalistas, tefiidas a menudo de anticolonialismo y exaltadoras del pasado prestigioso de Ia cultura, el arte y Ia ciencia arabes e islamicos. Suponen un rechazo de Ia despersonalizaci6n y una admiraci6n por las artes y tecnicas de los sabios arabes. La firmeza con que se mantienen estas actitudes queda naturalmente reforzada por cada error de Ia medicina moderna. La falla principal de esta argumentaci6n es que considera Ia relaci6n entre Ia medicina tradicional y Ia moderna como mutuamente excluyente y que puede incluso sugerir una oposici6n entre Ia medicina nacional y Ia extranjera que en realidad no existe. Si bien Ia medicina contemporinea se ha desarrollado principalmente en Occidente en tiempos recientes, a! estar el progreso de Ia medicina estrechamente asociado al de Ia tecnologia, no debe olvidarse que no pocas civilizaciones han contribuido a Ia fundaci6n de Ia moderna medicina experimental. No procede, pues, considerarla medicina occidental, sino medicina universal o Foro Mundial de Ia Salud Vol. 10 1989
El autor del presente articulo es Presidente de Ia Asociaci6n de Farmacognosia, Investigaciones Etnomedicas y Botanica Aplicada de Marruecos, B.P. 6303, Rabat, Marruecos.
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Medicina tradicional en Marruecos
cosmopolita. Por tanto, en ninglin lugar del mundo cabe verla como medicina extranjera. La segunda actitud, caracteristica de los paises occidentales pero que ha penetrado tambien en las clases medias y alta de paises del Tercer Mundo, es la de quienes critican la quimioterapia moderna y preconizan la vuelta a la fitoterapia, como reaccion contra la excesiva medicalizacion de las sociedades industriales. Esta postura esta en la raiz del pensamiento ecologico, pero ha conducido por desgracia a ·ciertas actitudes extremosas. El tercer grupo de opiniones, mucho mas eclectico y peor organizado y estructurado que los dos primeros grupos, es el de quienes han perdido la facultad de juicio critico y no ven la medicina tradicional mas que como algo irracional y misterioso, con elementos sobrenaturales y milagrosos. Estas actitudes son muy frecuentes a nivel popular, pero por desgracia estan propagandose asimismo en algunos medias intelectuales. Todo lo que parezca sobrenatural ejerce una gran influencia en la mente human a en estos tiempos de crisis moral de nuestras sociedades. De ahi viene la gran cantidad de relatos de supuestos milagros realizados por pricticas tradicionales. En el otro extrema, igualmente eclecticos, estan los que, viendo solo el aspecto irracional de la medicina tradicional, la condenan sin reparos, con la misma vehemencia con que la exaltan sus contricantes. Por ultimo, esta la actitud cada vez mas difundida entre los responsables de la politica sanitaria que propugna utilizar los recursos materiales y humanos disponibles en el pais, sean tradicionales o modernos, para conseguir una gestion optima del potencial nacional y mejorar asi la salud publica. De hecho, no se vislumbran esperanzas razonables de extender la cobertura sanitaria Foro Mundial de Ia Salud Vol. 10 1989
en muchos paises a menos que se adopten medidas no ortodoxas, como la participacion de los practicos tradicionales y el empleo de medicinas extraidas de plantas locales.
Situaci6n actual del sector tradicional
Aunque haya sido desterrada de la plaza publica en Marruecos y privada del reconocimiento oficial por la medicina moderna, la prictica medica tradicional sigue teniendo una amplia clientela y su prestigio apenas ha menguado entre las masas.
No se vislumbran esperanzas razonables de extender Ia cobertura sanitaria en muchos paises a menos que se adopten medidas no ortodoxas, como Ia participacion de los practicos tradicionales y el empleo de medicinas extraidas de plantas locales.
La clientela de la medicina tradicional, asi en las zonas urbanas como en las rurales, procede de todos los estratos de la poblacion, la cual en conjunto sigue confiando en la sabiduria popular en lo que a su salud se refiere. La educacion recibida por la gente en un media sociocultural tradicional engendra actitudes conservadoras, escepticas o simplemente recelosas ante la medicina moderna, por lo que la gente prefiere acudir al «faqui» y al yerbero, que no son ajenos a su propio ambiente, comprenden mejor su psicologia y sus sentimientos y respetan su dignidad. De todos modos, para mucha 189
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gente no hay otra opcion, dado el alto costa de la medicina moderna. Entre los usuarios de los servicios de salud tradicionales figuran tambien los ocasionales o flotantes, que han recibido una educacion moderna, pero que tienen cierta perplejidad e incongruencia mental y que a veces se dejan arrastrar por el misterio, el simbolismo y el ritual de la medicina tradicional, sus terapias alternativas y la nostalgia que inspiran los dias gloriosos de la medicina arabe. En nuestro intento por caracterizar a esta clientela, no hemos de olvidarnos de los incurables -tanto si sufren afecciones cronicas benignas como si padecen enfermedades graves- y los que han sido abandonados o desatendidos por la medicina moderna. Estos pacientes proceden de todas las capas de la sociedad y ponen sus esperanzas y su voluntad de sanar en la medicina tradicional, con una fe solo comparable a su desventura.
creencias, el prestigio personal del medico 0 practico tradicional, etc. En ultima instancia, es dificil establecer un modelo que nos permita predecir el comportamiento de los pacientes con respecto a un problema sanitaria determinado. Lo unico que parece clara es que, cuando hay posibilidad de eleccion, es la persona mas que el sistema de medicina lo que finalmente se elige en una mayoria aplastante de casas. Factores de supervivencia de Ia medicina tradicional
Uno de los puntas fuertes de la medicina tradicional es que es un arte practica, hondamente arraigada en la cultura local, y que la relacion entre paciente y terapeuta resulta sencilla e intima. El aislamiento de las zonas rurales respecto de los centros oficiales de salud contribuye a que la gente siga recurriendo a la medicina tradicional, que esta siempre representada localmente por alguien que la practica, incluso si es una persona que a veces se gana la vida con otra ocupacion. El caracter sedentario y urbana de Ia medicina moderna es, pues, un factor que favorece a quienes practican la medicina tradicional. Estos dan muy a menudo sus cuidados en casa de los enfermos. El mejor ejemplo es el de las parteras tradicionales, que van a cuidar a las madres en sus casas, pero hay tambien muchos «faquies» que visitan a los p~cientes a domicilio, dondequiera que estos vtvan. Este factor de proximidad espacial conduce a Ia practica de la «medicina de familia», aspecto muy importante de los servicios prestados por la medicina tradicional. Es mas, apenas hay familia que no tenga entre sus miembros siquiera a una persona de edad que, aparte de la sabiduria que da Ia vida, conserva en deposito una serie de remedios y consejos sencillos de higiene y prevencion Foro Mundial de Ia Salud Vol. 10 1989
La farmacopea marroqui solo tiene unos pocos productos peligrosos y todos ellos son conocidos de los habitantes de las zonas rurales.
Estos tres grandes grupos de usuarios representan por lo menos el 80% de Ia poblacion. Sin embargo, no recurren exclusivamente a Ia medicina tradicional· la mayoria de ellos estan en mayor o meno~ medida en contacto con el sector medico moderno, seg6n sea su situacion personal. La decision de un paciente de optar por uno u otro tipo de asistencia esta supeditada a factores como el costa, la comodidad, las 190
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colectivas. Este saber familiar tiene evidentemente la ventaja de no ser profesional y de ser de acceso inmediato. Los pricticos tradicionales estan tambien pr6ximos a sus pacientes por su estilo de vida, sus antecedentes sociales y su forma de hablar. La facilidad de acceso a las tiendas y los puestos de boticarios yerberos, es decir de gente con las mismas rakes y los mismos problemas que los clientes, ofrece un marcado contraste con el ambiente triste y a menudo desalentador que reina en las salas de espera de los centros de salud y las clinicas particulares. El costa desempefia por supuesto un papel muy importante en la elecci6n del tipo de asistencia medica. Bien es verdad que los pricticos tradicionales suelen dejar el importe de sus honorarios al arbitrio de sus clientes. En el campo, la cantidad oscila entre 3 y 10 dirhams (US$ 0,40 y $ 1,20). A veces la consulta se paga en especie: un poco de aceite de oliva, una docena de huevos o un cuenca de manteca. La receta resultante de la visita del «faqui» no implica gasto alguno, ya que se trata de plantas que suele proporcionar el propio practico o que pueden recogerse cerca. En las ciudades, donde las hierbas medicinales son vendidas por herbolarios, una receta pocas veces cuesta mas de 10 dirhams (US$ 1,20). Puede considerarse que la medicina tradicional logra excelentes resultados en el tratamiento de una amplia serie de dolencias comunes: afecciones de sistema digestivo, oidos, nariz y garganta, pulmones, bronquios y piel. Sin duda, la medicina de hierbas posee en Marruecos una buena colecci6n de laxativos, antidiarreicos, cicatrizantes, colagogos, revulsivos y vermifugos. En las zonas remotas el practico tradicional puede asimismo verse obligado a efectuar ciertas operaciones, como las de obstetricia, reducci6n de fracturas o trepanaci6n. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 10 1989
Ademas, Ia terapeutica tradicional sigue siendo en conjunto una medicina «suave», que recurre a tritamientos principalmente orales o t6picos ;Y en que muy pocas veces se extrae sangre. Las hierbas medicinales se usan en decocciones, oleatos, pastas azucaradas, etc., en las cuales el principia activo esta muy diluido, por lo que sus efectos se extienden en el tiempo y se evita asi el choque terapeutico. La dosis progresiva es Ia norma siempre, lo que facilita Ia vigilancia del tratamiento. La farmacopea marroqui s6lo tiene unos pocos productos peligrosos y todos ellos son conocidos de los habitantes de las zonas rurales.
La medicina tradicional abarca todas las ramificaciones de Ia enfermedad y aborda Ia salud como el necesario equilibrio entre el bienestar fisico, mental, emocional, moral y social.
Naturalmente, nos referimos solamente al contenido herbaria y a Ia aplicaci6n de las medicinas tradicionales y hemos hecho caso omiso de todos los aditamentos irracionales que a veces las acompafian. Seria err6neo subestimar Ia importancia de los factores subjetivos para Ia supervivencia de Ia medicina tradicional. Estos factores estan en parte relacionados con Ia integraci6n completa de los sistemas tradicionales de asistencia en el ambiente sociocultural del pais y su consiguiente aceptabilidad para los pacientes. La medicina tradicional abarca todas las ramificaciones de Ia enfermedad y aborda Ia salud como el necesario equilibria entre el bienestar fisico, mental, emocional, moral y social. Solo puede percibir la disfunci6n organica en relaci6n con sus consecuencias biol6gicas, 191
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sociales y psicologicas de conjunto. Por eso estan estrechamente asociadas al tratamiento no solo el paciente y el terapeuta, sino tambien la familia y la comunidad. Por ultimo, las formas antiguas de medicina poseen aspectos magicos 0 religiosos que ejercen un poderoso influjo en la mente human a.
Conceptos de causalidad
Aspectos negativos
Pasaremos ahora a los inconvenientes de esta forma de medicina, para entender asi la mejor manera de adaptarla y utilizarla en la salud publica.
En medicina tradicional, resulta harto complicado formular un diagnostico, el cual a menudo lleva consigo una etiologia sobrenatural unida a causas naturales (castigo de Dios, espiritus malignos, posesion, mal de ojo, etc.). Esto entrafia una tend encia a desviarse de las causas directas y una falta de modelos patologicos claramente definidos que puedan servir de fundamento nosologico. Ademas, la medicina tradicional no se ha beneficiado de los progresos realizados en el instrumental medico y en las pruebas biologicas. U n modelo taxonomico no es de por si signo de superioridad de un sistema sobre otro. Como lo hace observar Foster, «importa recordar que los sistemas de clasificacion estan impuestos a los datos por los clasificadores; no son (como lo creian hace tres siglos Sydenham, Linn eo y otros) inherentes a los propios datos, a las leyes de la naturaleza. Los modelos taxonomicos no son mas que instrumentos pare introducir orden en un caos aparente. En lo que se refiere a la clasificacion de la causalidad de las enfermedades, es bueno recordar que se invocan tanto causas personalisticas como naturalisticas para explicar ciertas enfermedades en cualquier sociedad, incluida lamas apegada a la medicina alopatica (1).» En rigor, atribuir la causa de una enfermedad a un agente infeccioso no confiere mayor validez a los procedimientos terapeuticos empleados para combatir el mal que el atribuirla a la colera divina. Los pricticos tradicionales del Magreb sabian que el contacto con una persona aquejada de viruela podia transmitir esta infeccion a un sujeto sano a traves de unos «miasmas morbosos». Ellos practicaban ya la vacunacion antivariolica mucho antes de que la inventara Jenner, lo cual demuestra claramente su creencia en un agente fisico de Foro Mundial de Ia Salud Vol. 10 1989
Cualquier medicacion, tradicional o moderna, va siempre acompaiiada de una especie de ritual, solo se receta para combatir un mal determinado y ha de tomarse en los momentos y por el procedimiento previamente fijados.
Lo irracional
Se estima a veces que la medicina tradicional no puede ser objeto de evaluacion analitica, habida cuenta de los elementos irracionales que contiene. Sin embargo, excepcion hecha de los tratamientos que implican unos ritos de los que no pueden disociarse, lo racional y lo irracional forman un mosaico de piezas separables mas bien que una mezcla indisoluble. No hay, por consiguiente, razon alguna para descartar la posibilidad de efectuar una seleccion entre la masa de procedimientos y sustancias existentes. 192
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infeccion. Pero tambien creen que detras de esta causa natural hay un origen mas determinista: una maldicion, un espiritu maligno o los hados adversos. Lo que ocurre es que la explicacion se eleva a un nivel mas alto de causalidad. Los medicos occidentales diran que la existencia del microbia por si misma basta para hacerles comprender el problema. Como ha dicho Laplantine, «pensamos lo que nuestra cultura nos ha ensefiado a pensar, pero si manana se nos dice que la infeccion microbiana es consecuencia de un mal mas profunda, nuestros criterios nosologicos cambiaran como lo hacen cada vez que nuestra cultura sufre una mutacion (2)».
En cambia, el sistema tradicional oculta muy a menudo las causas directas al concentrarse en la busqueda de causas mas profundas. Esto se traduce en graves falias a la hora de formular el diagnostico y elaborar una nosologia uniforme, que es la base de cualquier patologia cientifica.
Los sistemas curativos tradicionales pueden no funcionar con Ia maxima eficacia en el contexto del sistema sanitario moderno.
Desde luego que los considerables progresos hechos en la determinacion de las causas directas han sido posibles gracias a la tecnologia. Sin embargo, si la clasificacion nosologica no es un criteria de verdad, tampoco el empleo de instrumentos de ensayo para formular un diagnostico es garantia de infalibilidad. El valor de ambas tecnicas radica en la utilizacion que se haga de elias. Los terapeutas tradicionales nunca dejan de sefialar que tras la lente de los gemelos esta el ojo humano y aftaden: «quien ve es el ojo y no la lente de vidrim>.
Deterioraci6n del saber
La superioridad de Ia medicina moderna en la identificacion de las causas no estriba en sus tecnicas ni en la nosologia. Proviene del nuevo marco epistemologico establecido al aislar la causa directa del conjunto de fenomenos causales, aun cuando esa causa pueda ser desencadenada por otra causa o toda una cadena de causas superiores. Esta progresion paso a paso en busqueda de causas directas, que constituye el fundamento del metoda analitico, ha acarreado espectaculares progresos siempre que estan directamente implicados factores fisicos, como ocurre en caso de infeccion, herida, intoxicacion o malnutricion. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 10 1989
La medicina tradicional adolece actualmente de una perdida progresiva del cuerpo original de conocimientos tradicionales, y de ahi procede la vaguedad hoy dia prevaleciente en cuanto a las dosis y formas de administracion de medicamentos al paciente. Se han perdido las viejas reglas de posologia y con elias la practica del peso exacto, las tecnicas galenicas de preparacion de remedios y la comprension de las relaciones entre las distintas formas de administracion. Las decocciones y los polvos han sustituido a otras formulas medicamentosas que se administraban por via oral en tiempos antiguos, las dosis han quedado reducidas a una vaga aproximacion y se ignoran las contraindicaciones. Al mismo tiempo, la recoleccion de materias primas para los medicamentos se hace ahara sin la debida disciplina. Se han ido olvidando gradualmente los conocimientos relativos a las mejores epocas para recolectar las plantas, los procedimientos mas idoneos para secar cada planta y las condiciones adecuadas de almacenamiento para impedir su deterioro. 193
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Por si fuera poco, la «popularizaci6m> ha causado estragos en la medicina tradicional, problema este que se plantea tambien en la medicina moderna. Esto sucede cuando por su propio prestigio una sustancia se convierte en una panacea universal, a veces incluso en una especie de condimento que acompafia pnicticamente cada comida. Si bien conviene que se conozcan los buenos medicamentos, no cabe duda de que su utilidad se perdera si se usan a la ligera. De hecho, cualquier medicaci6n, tradicional o moderna, va siempre acompafiada de una especie de ritual; s6lo se receta para combatir un mal determinado y ha de tomarse en los momentos y por el procedimiento previamente fijados. Si no se observa este protocolo, el remedio pierde sus virtudes, a saber, su eficacia y su capacidad de crear una predisposici6n psicol6gica a curarse. En Marruecos esto es lo que ha ocurrido con cierto numero de plantas importantes y activas, como la artemisia, el tornillo, la mejorana, la ayuga, el comino y la alcaravea, en cuyas propiedades no cree ya nadie mucho, por haberse triviliazado su utilizaci6n desde hace tiempo.
tradicional. En la actualidad, j6venes medicos marroquies van haciendose cargo de la labor de los misioneros occidentales. No les es dificil comunicar con sus pacientes y entienden bien los terminos usados por la gente del pueblo para describir sus dolencias. Entre tanto, el espiritu comercial ha penetrado en el campo de la medicina tradicional, donde se ha registrado una ola de charlataneria, con muchas alegaciones engafiosas sobre fitoterapia y un aumento de las pnicticas medicas magicas y cuasirreligiosas. Por otra parte, los sistemas curativos tradicionales pueden no funcionar con la maxima eficacia en el contexto del sistema sanitaria moderno, lo que obstaculizani el exito de esa iniciativa. Pero todas estas consideraciones no han de desalentar a quienes intenten incluir la medicina tradicional en la cobertura asistencial basica con arreglo a una politica sanitaria pragmatica. Hani falta un analisis detenido y critico de la situaci6n que prevalece en este sector para desechar las hip6tesis no verificadas, pero hay que descartar al mismo tiempo cualquier prejuicio en contra de la medicina tradicional. Solo entonces sera posible llegar a la actitud imparcial necesaria para obtener lo mejor en el campo de la salud publica y para sacar partido de todos los recursos de .la naci6n, humanos y materiales, tradicionales y modernos, para el mayor beneficia de las D poblaciones desfavorecidas.
* * * Hemos examinado brevemente el contexto psicosocial en el que se practica en Marruecos la medicina tradicional. Al pensar en la conveniencia de incluir la medicina tradicional en los programas modernos de salud, los planificadores sanitarios han de actuar con cautela. Muchos de los argumentos favorables a la medicina tradicional y contrarios a las «limitaciones» de la medicina moderna carecen de fundamento. Ademas, no todos los pnicticos tradicionales son competentes y escrupulosos, mientras que los medicos de formaci6n moderna no se muestran todos incapaces de adaptarse a un ambiente 194
Bibliografia 1. Foster, G. M. An introduction to ethnomedicine. In: Bannerman, R. H. et al., ed. Tradition-al medicine and health care coverage. Ginebra, Organizaci6n Mundial de Ia Salud, 1983, p. 19. 2. Laplantine, F. In: L'ethnopsychiatrie. Parfs, Editions universitaires, 1973, pp. 91-92. Foro Mundial de Ia Salud Vol. 10 1989