Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications

Геморрагическая лихорадка денге: диагностика и лечение.

31 décembre 1988 Organisation mondiale de la santé

Le texte intégral est hébergé par l’organisation qui le publie. lawenc.com indexe les métadonnées et renvoie vers la source officielle.

Texte intégral

Всемирная организация здравоохранения - специализированное учреж дение Организации Объедиеннных Наций, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения . С помощью этой организации, которая была создана в 1948 г., работники здравоохранения 165 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение к 2000 г. такого уровня здоровья всех жителей Земли, который позволит им вести полно ценную жизнь в социальном и экономическом плане .

Осуществляя прямое техническое сотрудничество с государствами членами и стимулируя такое сотрудничество между ними, ВОЗ содейст вует развитию системы всестороннего медико-санитарного обслуживания, профилактике болезней и борьбе с ними, улучшению условий окружаю щей среды, развитию кадров здравоохранения , координации и развитию

медико-биологических а также

исследований и

изучению

служб

здравоохранения,

планированию

осуществлению

программ

здравоохранения.

Эти широкие сферы приложения усилий ВОЗ ох в атывают са м ые разно образные виды деятельности, такие, как развитие систем первичной меди ко-санитарной помощи, обслуживающих все население государств-членов; укрепление здоровья матери и ребенка; борьбы с недостаточностью пита ния; борьба с малярией и другими инфекционными болезнями, включая туберкулез и лепру; содействие массовым кампаниям иммунизации против ряда болезней, поддающихся профилактике ; повышение уровня психиче ского здоровья; обеспечение населения доброкачественной водой, а также

подготовка персонала здравоохранения всех категорий . Повышение сотрудничества

уровня и в

здоровья таких

во

всем как

мире

требует и

международного международных

областях,

установление

стандартов

для

биологических

веществ,

пестицидов

фармацевтических

препаратов; разработка гигиенических критериев состояния окружающей среды ; рекомендация международных непатентованных наименований ле карственных средств; применение Международных медико-санитарных правил; пересмотр Международной классификации болезней, травм и при чин смерти, а также сбор и распространение данных санитарной стати стики.

Более подробная информация о многочисленных аспектах работы ВОЗ представлена в публикациях Организации.

· ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

..'"\

6: ~ С:,8ч.4

.fеморрагическая nихорадка де,нге:

guarHocmUKa uлеченuе

Выпущено издательством '«Медицина» по пору чению Министерства здравоохранения Союза Со ветских Социалистических Республик, которому

ВОЗ вверила выпуск данного издания на русском языке

•

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВОО,ХРАНЕНИЯ Женева, 1988

" .

ISBN 5-225-01793-2 ISBN 92 4 154209' 8 .@ World Heal1Jh Organization 1986

Всемирная организация здравоохранения,

1988

Заявления о разрешении на перепечатку или перевод публикаций ВОЗ час тично или in toto следует направлять в отдел публикаций Всемирной орга

На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола .N'g 2 Всемирной конвенции об охране автор~ких прав. здравоохранения, Женева, Швейцария. Всемирная организация

Н!tзации

и приводимые в нем' материалы ни в коем случае не выражают мнение Секретариата Всемирной организации границах.

здравоохранения охотно удовлетворяет такие просьбы. Обозначения, используемые в настоящем изданин, здравоохранения о юридическом

статусе

какой-либо

страны,

т~рритории, города или района. их правительствах или их госудаРС1:венных

Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им пред почтение по срцвнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует

их к использованию. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами. ~_.;~

,--!.

С,

~',',~

....

"'1;"'"

4106000000:"'-'-287 'Б-l-~9-88 039(01 )-88 К

(

Содержание.

Введение

VII ВСПЫlдек. в .регионах Юго-Восточной

Общие положения .Ра.СПР9стр.анение

Азии

и Западной части Тихого океана ВСПЫlдка геморрагической лихорадки денге и шокового' ~индрома денге на Кубе в 1981 г. Другие зоны риска . Характеристики вспышек . . . ~еханизм передачи лихорадки денге

Патоморф.ология

Патогенез геморрагической лихорадки денге и шокового .синдрома денге

.,.

2 3 3 4 5 6 7

Клиническая диагностика

, Геморрагическая

Лихорадка денге

Определение случаев . . . . . .. ... Градация геморрагической лихорадки денге по степени тяжести Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки денге и шокового синдрома денге

лихорадка 'денге Лихорадка денге с поражением центральной нервной системы Критерии клинической диагностики геморрагической' лихорадки денге и .шокового синдрома денге

. .

8 11 12 13 14 14 /16 17 17 18 20 23 25 25 27 29 33 33 34 35 36

Регистрационная карта

Лечение . . . . Общие положения . . . . . . . Геморрагическая лихорадка денге без шока Шоковый синдром денге. ... Блок-схемы ведения больных в амбулаторных и стационарных условиях Лабораторная диагностика Сбор проб . . Выделение вируса Серологич;еские тесты

Энтомологический надзор за переносчиками и борьба с ними Надзор . . . . . . . . . Профилактика и ДОЛГОСРО'IJ:ные меры борьбы ~epы борьбы в чрезвычайных ситуациях Подготовка кадров

. ,; .1

VI 6.

СОДЕРЖАНИЕ

Эпидемиологический надзор, планы действий в непредви)(енных об стоятельствах, меры борьбы и профилактики

Эпидемиологический надзор за геморрагической лихорадкой деиге Разработка планов действий в непредвиденных эпидем.ических обстоятельствах . Борьба со вспышками . . . . . . Профилактика геморрагической лихорадки денге Обмен информацией . . . . . ..

Факторы, повышающие риск ВОЗIiИКНОвения вспышек' геморрагдческой лихорадки денге . . . . . . . . .'. •

37 эв

4()

41 44! 44

'7.

Первичная медико-санитарная помощь . Выявление случаев геморрагической лихорадки денге Лечение. больных . . . . Взятие проб для лабораторного исследования Борьба с комарами

45 45 46 47 47

Список литературы

48 по геморрагической денге

,Лриложение 1. Список Участников' Технической консультативноЙ груп пы лихорадке денгеи шоковому синдрому

Приложение

2. Карта больного геморрагической лихорадкой денге ПрнложеliИе 3. Блок"схеМа ведения больного в амбулаторных условиях Приложен:ие ~. Блок~схема Приложение Приложени:е

51 52 54 56 58 59 60

ведения

больного 'в стационаре

5. 6. 7.

Форма-заявка и форма-отчет лаборатории п<\ изучению арбовирусов . . . . .' . . . . . . . Справочные и научно-исследовательские щие центры ВОЗ по арбовирусам . . Форма-отчет о заболеваемости радкой денге сотрудничаю-

, Приложение

геморрагической лихо-

Приложение 8. Справочный перечень мероприятий при вспышках гемор рагической лихорадки денге, а также действий в области

эпидемиологического надзора и отчетности

Введение

Крупные эпидемии геморрагической лихорадки денге, имев шие место в Бирме, Индонезии, Таиланде и других, странах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, начиная с 1972 Г., привели' к осознанию того факта, что руководство по диагностике, лечению и борьбе с денге было бы весьма полез ным для клиницистов и других работников здравоохранения, впервые сталкивающихся с эпидемией этой болезни. Первый вариант этого руководства был подготовлен техни ческим консультативным комитетом, совещания которого про

ходили в Маниле в

1974

г. и в Бангкоке в

1975

Г., и издан

1975 г. Региональными бюро ВОЗ дЛЯ Юго-Восточной Азии Западной части Тихого океана под названием «Technical guides for diagnosis, treatment, survеШапсе, prevention and contro1 of dengue haemorrhagic fever». Переработанный и дополненный вариант, изданный в 1980 Г., был подготовлен техническим консультативным комитетом, со вещание которого состоял ось в Бангкоке в 1978 г. Цель этого издания заключалась в как можно более просто м изложении

основ диагностики и лечения геморрагической лихорадки денге и борьбы с нею, С тем чтобы эта информация бшла доступна

( "

время было желательно, чтобы руководство содержало все технические сведения, необходимые клиницистам

для работников первичщэй медико-санитарной помощи. В то же и специалистам

органов ЗДp1lвоохранения. Было внесено несколько изменений в 'критерии диагностики и в способы лечения, содержавшиеся в издании 1975 г. Настоящее издание было рассмотрено и обсуждено на сове щании технической консультативной группы в Куале-Лумпуре в августе 1983 г.!. Группа учла результаты наблюдений, сделан ных во время недавней вспышки забслевания на Кубе и опыт, ,приобретенный в области диагностики, консультативной помо

щи, лечения, а также борьбы с геморрагическоЙ лихорадкой 1 Список участников дан в приложении

VII

VIII

ВВЕДЕНИЕ

денге В других странах, особенно в регионе Юго-Восточной Азии. Поэтому настоящее издание отражает новейшие данные о ге моррагической лихорадке денге и шоковом синдроме денге (Г ЛД/ШСД), полученные во всех регионах ВОЗ, где встреча"; ется эта болезнь, т. е. в Американском регионе, регионе 'Юго-

Восточной Азии и регионе Западной части Тихого океана. Изда ние опубликовано в расчете на то, что оно будет полезным для всех работников здравоохранения в этих регионах, которым при ходится лечить больных Г ЛД/ШСД, а также тем, кто занима ется текущим надзором и борьбой со вспышками этоЙ болезни:

Общие положения

Геморрагическую лихорадку денге (Г ЛД) как острое лихорадочное вируса денге и

можно определить четырьмя ге

заболевание, клинически

вызываемое

серотипами

характеризующееся

моррагическим диатезом и тенденцией к развитию шокового синдрома (шоковый синдром денге, или ШСД), который может

привести к смерти. При этой болезни постоянно отмечается тромбоцитопения с сопутствующей гемоконцентрациеЙ. Распространение вспышек в регионах Юго-Восточной Азии , и Западной части Тихого океана

Классическая форма лихорадки денге (ЛД) - острое лихора дочное заболевание, сопровождающееся головными болями, болью в суставах и мышцах. В тропических районах Юго-Вос точной Азии и Западной части Тихого океана оно известно более 100 лет. Однако геморрагическая форма впервые была описана как новое заболевание в 1953 г. на Филиппинах (филиппинская геморрагическая лихорадка) и в 1958 г. в Таиланде (тайская геморрагическая лихорадка). Необычный характер этих вспы шек вызвал определенное беспокойство. Тайна возбудителя была раскрыта, когда в 1956 г. на Филиппинах был выделен вирус денге типа 2, 3 и 4, и в 1958 г. в Таиланде - вирус денге типа 1.

В период

1953-1964 гг. ГЛД была описана в Индии, МалаЙзии,

на Филиппинах, в Сингапуре, Таиланде и Вьетнаме. Вслед за периодом, когда Г ЛД носила эндемо-эпидемический характер в Таиланде и на Филиппинах, в 1971-1978 гг. произошло зна чительное увеличение числа случаев заболевания денге в раз

личных странах регионов Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. В 1975-1978 гг. в первом из названных регионов наблюдалась следующая картина: в Бирме госпитализировано 17261 больных (722 случая с летальным исходом), в Индонезии госпитализировано 21818 больных (916 случаев с летальным исходом) и в Таиланде госпитализировано 71312 больных (1676 случаев с летальным исходом).

2-122

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

В регионе Западной части Тихого океана сведения о больных Г ЛД представляли с 1975 г. Малайзия, Филипщшы и Сингапур. с 1976 Г.- Вьетнам и с 1979 г. страны южной части Тихого океа на. Крупная вспышка ЛД произошла g '1978-г. в южной части Китая, где причиной заболевания 22 122 человек и смерти 14 из них явился вирус денге типа 4. В 1979-1980 гг. еще одна круп ная вспышка, вызванная вирусом денге типа 4, произошла в странах южной части Тихого океана и на о. Нуеэ (население 3000 человек), в результате чего ЛД заболело 616 человек и умерли 4 человека. В 1980 г. во Вьетнаме было зарегистриро~ вано 49318 случаев заболевания ЛД/Г ЛД (462 случая с леталь ным исходом). В 1982 г. в Малайзии произошла эпидемия ЛД/ГЛД (заболели 3005 человек, из них 35 умерли); был вы делен вирус денге типов 1, 2 и 3. В 1982 г. эпидемия ЛД, вызванная вирусом денге типа 3. произошла на Соломоновых Островах; эпидемия ЛД в городах северной части штата Квинсленд в Австралии в 1981-1982 ГГ., во время которой заболели 455 человек, была вызвана в основ ном вирусом денге типов 1, 2 и 3. В настоящее время геморрагическая лихорадка денге стано вится все более серьезной проблемой здравоохранения в боль шинстве стран тропической зоны регионов Юго~Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Эта болезнь входит в число десяти основных причин госпитализации детей и детской смерт

ности как минимум в

тропических странах Азии.

Вспышка геморрагической лихорадки денге и шокового синдрома денге на Кубе в 1981 г.

1977 г., после более чем 30-летнего отсутствия, вирус денге

был занесен на Кубу. Серологические обследования показали, что в период 1977-1980 гг. приблизительно 45% населения Кубы было инфицировано вирусом денге типа 1. Во время этой эпидемии заболевание протекало преимущественно в легкой форме. В 1982 г. был занесен вирус денге типа 2, реЗУЛЬ1:атом чего явилась острая эпидемия, поразившая 344203 человека, большая часть которых заболела в течение 3-месячного периода. Общее число госпитализированных составило 116143 человека, и примерно у 24000 из них диагностирована Г ЛД. Примерно из 10000 больных с шоковой формой 158 умерли. Тяжелая фор ма болезни наблюдалась в основном у детей моложе 15 лет.

Среди

госпитализированных среди умерших

значительную взрослые

часть

составляли одну треть.

взрослые;

составили

В прошлом десятилетии в нескольких странах Американского региона отмечались спорадические случаи Г ЛД/ШСД, однако "Эпидемия на Кубе была первой вспышкой Г ЛД/ШСД за преде лами регионов Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Другие зоны риска Можно считать, что и другие страны также подвержены риску

возникновения вспышек Г лд. Лихорадка денге распространена в тропических зонах Африки и Америки, эпизодические случаи

отмечаются в районах с умеренным климатом Северной Амери ки, Африки и средиземноморской зоны Европы. В литературе имеются сведения, что во время с некоторых шоковым ранних вспышек денге встречались случаи, сходные синдромом

(ШСД). В Индии, гл_авным образом в юго-восточных районах, сероло гическими и вирусологическими исследованиями_выявлена цир куляция четырех типов вируса денге, однако после вспышки

в Калькутте в

1963-1965

гг. сообщений о вспышках ГЛД не

поступало. Вирус денге циркулирует в Шри-Ланке, но здесь зарегистрированы лишь спорадические случаи Г ЛДjШСД. Во время пандемии 1974 г., вызванной вирусом денге типа 1, слу чаи Г ЛД отмечались среди населения большого числа островов Западной части Тихого океана, но ранее здесь имели место

вспышки, вызванные типами

Похожая ситуация отмеча

лась на островах Карибского бассейна, где пандемии 1977 г., вызванной вирусом денге типа 1, предшествовали вспышки, обу-

словленные вирусом денге типов

2 и 3.

Характеристики вспышек

Может показаться, следованиях

что

первые вспышки что им,

на

Фил_иппинах и предшествовал

в Таиланде возникли внезапно, однако в рестроспективных ис установлено, возможно,

период,

когда

случаи

заболевания

имели

место,

но

не были

распознаны. В Таиланде вспышки впервые возникли в Бангкоке и имели сначала двухгодичный цикл эпидемической активности; впоследствии циклы стали нерегулярными. Затем Г ЛД стала эндемичной во многих крупных городах Таиланда и постепенно во время эпидемий распространил ась на небольшие города.

Аналогичная ситуация наблюдалась в Индонезии и Бирме.

-В некоторых странах наблюдается сезонный характер забо леваемости, пик которой совпадает с сезоном дождей. В Юго-Восточной Азии Г лд поражает главным образом де тей, в Бангкоке, где с 1968 г. наблюдалась тенденция к сниже нию общей заболеваемости (несмотря на увеличение численно сти населения, показатель госпитализации оставался постоян

ным), средний возраст гфспитализируемых детей увеличился до 6-7 лет, но на остальной территории Таиланда средний воз раст таких детей по-прежнему составляет

Определить показатель заболеваемости Г ЛД сложно, так как точное число JiИц, инфицированных вирусом деI:lге, обычно не-

4-6

лет.

ГЕМОРРАГИЧЕСI<АЯ: ЛИХОРАДI<А ДЕНГЕ

известно. Ретроспективная оценка последствий лд 130 время вспышки в Бангкоке - Тонбури (май - ноябрь 1962 г.) показа ла, что из 870000 детей моложе 15 лет у 150000-200000 пред положительно имели место легкие заболевания, вызванные ви русами денге или Чикунгунья; 41&7 больных были госпитализи рованы с диагнозом ЛД и еще 4 тысячи больных проходили лечение в частных клиниках или на дому. Примерно у трети госпитализированных больных ЛД имел место шок.

Механизм передачи лихорадки денге

Вирус денге передается человеку через укусы комара и поэто

му отнесен к арбовирусам

(агthгороd-Ьогпе

virus).

Человек ~

основной резервуар вируса, хотя исследования показывают, что

в джунглях Малайзии резервуаром являются обезьяны. Вирус

Четыре серотипа вируса денге

(DEN-l, DEN-2, DEN-3,DEN-4)

в антигенном отношении очень близки друг другу, но в то же время отличаются настолько, что после заражения одним из них

возникает только частичная перекрестная защита. Инкубацион ный период продолжается 4-6 дней (минимум 3, максимум 10), вирус присутствует в крови больных во время острой фаузы болезни. Переносчик

Из

комаров

Aedes aegypti,

наиболее эффективным переносчиком является потому что он обитает в жилище человека. Самка

комара кусает человека днем. Напитавшись кровью человека, содержащей вирус, самка А. aegypti может передать вирус либо сразу же, если ее спугнули и она укусила другого человека, или

Aedes polynesiensis и ris. К:ажды~ из этих

же после 8-10-дневного инкубационного периода, в течение котороro вирус размножается в ее слюнных железах. Считают также, что лихорадку денге переносят комары Aedes albopictus,

несколько видов комплекса Aedes scutellaвидов имеет собственный ареал, но они,

как правило, являются менее эффективными переносчиками, чем

А. aegypti. Трансовариальная передача вирусов денге была про демонстрирована в лабораторных условиях, ограниченные дан ныебыли получены в полевых условиях, но ее истинное значение в природе не установлено.

Хозяин

у человека каждый из четырех типов вируса денге способен

вызывать классическую форму лихорадки денге и геморрагиче

скую лихорад'ку денге. Исследования, проведенныс в Таиланде и на Кубе, ,в?Iявили постоянную тесную связь между заражением

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5 гг. в Малайзии от

вирусом денге типа

1976-1978

гг. в Индонезии и

и шоковым синдромом; во время эпидемий

1980-1982

больных с тяжелым течением лихорадки часто выделяли вирус д,енге типа 3. ШСД часто встречается у ЛИЦ, относящихся К двум И\\lмунологически характерным группам: а) .у детей, которые ранее были инфицированы вирусом денге, и б) у младенцев, имеющих низкий уровень материнских антител к вирусу' денге.

Вслед за острой фазой инфекции вирусами денге, которая про

должается около

5-7

дней, возникает иммунный ответ. После \ вируса, и через довольно непродолжи

первой атаки формируется лишь временная и частичная защита от трех остальных типов

тельное время возможна вторичная или последующая инфекция. Патоморфология

При вскрытии умерших от ГЛД обнаруживается геморрагия той или иной степени; проявления геморрагии обнаруживаются (в порядке убывания частоты) в коже. и подкожной ткани, сли зистой оболочке желудочно-кишечного тракта, сердце и печени. Субарахноидальные и церебральные кровоизлияния отмечаются, как правило, редко. Объем геморрагий незначителен. В плев ральной и брюшной полостях обычно присутствует серозный выпот с высоким содержанием белка (главным образом аль,

бумин·а). При световой микроскопии в стенках кровеносных со судов значительных изменений обнаружить не удается. Иногда в капиллярах и венулах пораженных органов отмечаются пери

васкулярные кровоизлияния

периваскулярная

инфильтрация

лимфоцитами и мононуклеарными клетками. У взрослых с тя желой геморрагией обнаруживаются морфологические признаки образования тромбов в мелких сосудах. , у большинства умерших. (за исключением детей грудного возраста с первичной инфекцией деRге) в лимфоидной ткани отмечается повышенная активность системы В-лимфоцитов, ак тивная пролиферация плазматических и лимфоблаСТО,ИДНЫХК.ТIе ток, а также высокая активность герминативных центров. На. блюдаются признаки пролиферации больших иммунобластов и значительного оборота лимфоцитов. Последнее проявляется со кращением белой пульпы селезенки, лимфоцитолизом и выра.

женным фагоцитозом лимфоцитов. В печени отмечается очаговый некроз гепатоцитов, отек, по явление телец I\аунсильмена и гиаЛИНОfiЫЙ некроз купферов. ских клеток. В синусоидах и иногда в портальных участках выявляется пролиферация мононуклеарных иреже--7'ПОЛИМОРф ноядерных лейкоцитов. Изменения в печени напоминают.таковые при желтой лихорадке в первые 72-96 Ч, когда поражение кле !ок паренхимы невелико.

ГЕМОРРАГИЧЕСI{AЯ ЛИХОРАдI{A ДЕНГЕ

А»тиген вируса денге обнаруживается главным образом" в клетках печени, селезенки, тим:уса, лимфатических узлов и' лег ких; это звездчатые ретикулоэндотелиоциты, клетки СИНУСОИДО8, выстилающце клетки легочных альвеол.

Проведены

морфологические

исследования

костного

мозга,

почек и кожи больных Г ЛД. В костном мозге наблюдается де прессия элементов кроветворения. Она быстро исчезает по мере нормализации темие-ратуры. В почках отмечается гломеруло нефрит иммунокомплексного типа. Эти комплексы исчезают примерно через 3 нед и остаточных явлений не наблюдается.

В биоптатах кожных высыпаний выявляется периваскулярный отек концевых микрососудов сосочкового слоя дермы и инфиль

трация лимфоцитами и моноцитами. Вблизи микрососудов, со сочкового слоя дермы иногда обнаруживаются мононуклеарные

фагоциты, содержащие антиген. Описано также отложение комп лемента, иммуноглобулина и фибриногена в стенках сосудов.

Патогенез геморрагической лихорадки денге и шокового синдрома денге

При ГЛД/ШСД действуют два основных патофизиологических механизма. Первый - увеличение проницаемости сосудов, вы зывающее выход плазмы из сосудистого русла. Это приводит к гемоконцентрации, снижению пульсового давления и другим признакам шока в тех случаях, когда потеря плазмы достигает

критической величины. Второй механизм состоит в нарушении гемостаза, которое включает все три главных фактора: сосуди стые'изменения, тромбоцитопению и коагуляцию.

При Г ЛД/ШСД всегда имеет место активация системы комп лемента и выраженное снижение уровней С3 и С5. У больных Г ЛД обнаружены иммунные комплексы, связываемые со вто ричной инфекцией вирусом денге, которые могут способствовать' активации комплемента.

Одним из возможных факторов, способствующих развитию Г ЛД/ШСД, является усиление размножения вируса в макрофа гах под ВЛИ$(нием гетеротипичных антител. Такие инфицирован ные моноциты могут затем стать мишенью иммунного элимини

рующего механизма, что запускает выработку моноцитами химических медиаторов сосудистой проницаемости, а также активацию комплемента и тканевого тромбопластина, что в свою очередь вызывает внутри сосудистое свертывание крови.

Медиаторы, увеличивающие проницаемость сосудов, и конкрет

ный механизм (механцзмы) феномена кровотечения при лихо радке денге еще не известны. Необходимы дальнейшие иссле дования.

Клиническая

диагностика

Инфекция вирусом денге может быть бессимптомной, а также протекать как недифференцируемая лихорадка, лихорадка денге или геморрагическая лихорадка денге (рис. 1). Рис.

1. I

ПРОЯ8ление синдрома денге.

ИнфеlЩИII,8h1званна.ll6ИРУСОМ денгР.

Ьессимп;омкзя

с симптомами

ГеМ(lррз(ичесlta.fl

НеДllффереН\tируемз.я лихорадка

Синдром лихораДКИ денге

~xopa.l!.Ka денге

(вирусным синдромl Без IIрОВ(lтечеJtIlJl

Снеобычными кровотечениями

Без шока

ШОНОВЫМ синдром дещ(ШСД)

L -_ _ _ л"ощиа

денге(лдJ-----'

L-Геморрагичесная лихорад/{а--.J д"ге (ГЛдJ

Лихорадка денге Клинические признаки лихорадки денге часто зависят от ВОЗР8ста больного. У детей грудного и раннего возраста может наблюдаться недифференцируемая лихорадка с макуло-папу лез ной сыпью. У детей старшего возраста и взрослых может иметь место фебрильный синдром в мягкой форме или класси ческое тяжелое заболевание с внезапным началом, высокой тем

пературой, сильной головной болью, болью за глазными ябло ками, мышечной болью, болью в суставах и сыпью. Нередко наблюдаются кровоизлияния в коже (положительный результат теста со жгутом и/или петехии). Обычно отмечается лейкопения и иногда тромбоцитопения. Уровень летальности очень низок. У многих больных лихорадкой денге наблюдаются признаки нарушения свертывания крови, такие, как носовое кровотечение, кровотечение из десен, желудочно-кишечное кровотечение, ге

матурия и гиперменорея, некоторые больные умирают вслед7

ГЕМОРРАГИЧЕСI<AЯ: ЛИХОРАДI(А. ДЕНГЕ

Таблица 1. Частота проявления симптомов при клас;сическоii лихорадке денге у взрослых, а также при лихорадке ЧИКУНГУНloя и лихорадке денге у AeTeii в Таиланде, диагностированных как геморрагическая лихорадка а l(лассическая Симптом лихорадка деи-

Лихорадка Чикунгунья у де-

ГЛД у де-.

ге у взрослых б

тей в Таи.ланде

тей в Таиланде

Лихорадка Положительный тест со жгутом Петехии или ЭКХИМО3 Сливная петехиальная сыпь Г епатомегалия Макуло-папy.n.езная сыпь Миалгияjартралгия Лимфаденопатия Лейкопения Тромбоцитопения Шок кровотеЖелудочно-кишечное чение

++++ ++ + О О

++ +++ ++ ++++ ++ О О

++++ +++ ++ О +++ ++ ++ т+++ + О О

++++ ++++ ++ + ++++ + + ++ ++ ++++ ++ + к взрос.лым евро

cine and hygiene 18: 984-996 (1969) пеоидной расы.

б Данные взяты из работы Halstead S. В. et al .• American journal of tropical mediи относятся главиым образом

+ _ 1-25%; ++ -

26-50%;

+++ -

51-75%;

++++ -

76-100%.

ствие необычно сильного кровотечения. Необходимо дифферен цировать случаи ЛД с необычными кровотечениями и случаи геморрагической лихорадки денге. Следует также дифференци ровать лихорадку денге и геморрагическую лихорадку Чикун гунья (см. табл. 1). Геморрагическая лихорадка денге

Типичные случаи Г ЛД, наблюдающиеся в странах Азии, ха рактеризуются четырьмя главными клиническими признаками:

высокой температурой,

явлениями геморрагии, гепатомегалией

и, часто, недостаточностью кровообращения. Отличительным лабораторным признаком является тромбоцитопения (от уме ренной до выраженной) с сопутствующей гемоконцентрациеЙ. Важным патофизиологическим изменением, которое определяет тяжесть течения Г ЛД и отличает последнюю оТ ЛД, является nлаз.моnотеря, что проявляется увеличением гематокритного чис

ла и гемоконцентрациеЙ.

Геморрагическая лихорадка денге без шока Болезнь обычно начинается с внезапного подъема температу ры, который сопровождается ПО1(раснением кожи лица и други

ми неспецифическими симптомами, напоминающими лихорадку денге, такими, как анорексия, рвота, головная боль, боли в МЫШ-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДI;IАГНОСТИКА

цах и суставах; Некоторые больные жалуются на боль в горле, при йсследовании у них выявляется отечность глотки. Часто отмечаются генерализованная боль в животе, неприятные ощу

щения в эпигастрии и болезненность в правом подреберье. Тем пература, как. правило, высокая, держится 2-7 дней, а затем падает до нормального или пониженного уровня. Иногда темпе ратура достигает 40-41 ос и возникают лихорадочные судороги. Самым частым геморрагическим признаком является положи

тельный тест со жгутом; у большинства больных легко возни ~ают кровоподтеки в участках венопункции. На ранней стадии лцхорадки могут наблюдаться мелкие петехии на конечностях,

лице, в подмышечных впадинах, на мягком Heqe. В период вы здоровлеflИЯ, когда температура становится нормальной, иногда

наблюдается сливная петехиальная сыпь с характерными не большими округлыми участками здоровой кожи. На начальных и поздних стадиях заболевания может наблюдаться макуло-па

пулезная сыпь или сыпь краснушного типа. Реже отмечаются кровотечения из носа и десен. Иногда наблюдаются легкие же, лудочно-кишечнprе кровотечения.

Печень обычно хорошо пальпируется в начале фебрильной фазы. Она может пальпироваться с трудом или выступать на 2-4 см ниже края реберной дуги. Размер печени не коррелирует с тяжестью болезни, но у больных с шоком гепатомегалия отме qается чаще. Печень болезненна, но желтушность обычно от сутствует даже у больных с большой болезненной печенью. у детей раннего возраста увеличение селезенки отмечается ред1.(0; однако селезенка часто отчетливо видна при рентгенологи ческом исследовании.

В леtких случаях и при средней тяжести болезни после сни жения температуры все признаки и симптомы заболевания ис

чезают. Падение температуры может сопровождаться профузным потоотделением, небольшими изменениями пульса и артериаЛь ного давления, при этом наблюдается снижение температуры конечностей и одутловатость кожи. Эти изменения отражают легкие и транзиторные наруш~ния кровообращения в результате выхода плазмы из сосудистого русла. Больные обычно выздо равливают спонтанно литов.

или. после

введения

жидкости

электро

Ulоковый .синдром денге (ШСД) В тяжелых случаях после нескольких дней высокой темпера туры состояние больного внезапно ухудшается. Во время паде ния теМПt'9атуры или несколько позже, в период между 3-м и 7-м днем болезни, появляются признаки нарушения кровообра щения: кожа становится холодной, одутловатой, покрывается пятнами, часто отмечается цианоз кожи вокруг рта; пульс уча-

3-122

ГЕМОРРАГИЧЕСI(АЯ ЛИХОРАДI(А ДЕНГЕ

щается. Кажется, что некоторые больные находятся в заторможенном состоянии, однако затем у них развивается возбужденйе. после чего быстро наступает критическая стадия шока. Незадол то до ,начала шока больные часто жалуются на острую боль в животе.

Шок характеризуется частым слабым пульсом с уменьшенным пульсовым давлением [20 мм рт. СТ. (2,7 кПа) или менее, вне зависимости от артериального давления] или снижением арте

риального давления, при котором кожа становится холодной и влажной и возникает возбуждение. Если незамедлительно не предпринять соответствующих лечебных мер, больные с' шоком могут умереть. Шок может перейти в .глубокуюстадию, когда

не удается определить давление и пульс. Большинство больных остаются в сознании вплоть до терминальной стадии. Продол жительность шока невелика; больной может умереть через 12-24 ч или быстро выздоравливает после соответствующей противошоковой терапии. Нелечеш{ый шок может также при вести -к более тяжелому течению болезни с метаболическим ацидозом, тракта и сильным различных кровотечением других органов; из желудочно-кишечного в таких случаях прогноз

неблагоприятен. У больных с внутричерепными кровоизлияния ми может развиться коматозное состояние.

Выздоровление при Г ЛД с шоком или без шока наступает быстро и протекает без осложнений. Даже больные, выведенные из глубокого шока, выздоравливают в течение 2-3 дней. Хоро шим прогностическим признаком является восстановление аппе

тита. В период выздоровления обычно отмечается брадикардия или синусовая аритмия; иногда отмечается абсолютная бради кардия.

Клинические проявления у взрослых

Опыт, приобретенный на Кубе во время эпидемии

1981

г., по

казал, что у взрослых инфекция обычно проявлялась клиниче скими симптомами' классической лихорадки денге: высокой тем пературой, ретроорбитальной головной болью, миалгией и асте нией. Реже отмечалась тромбоцитопения и геморрагические признаки. Явный шок возникал редко, но протекал тяжело; он наблюдался главным образом у престарелых, или у взрослых~ страдающих аллергией, а также хроническими легочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Из 1000 взрослых боль ных, обследованных на Кубе, у лиц с тяжелым течением болезни обычно наблюдалась тромбоцитопеJIИЯ и гемоконцентрация.

больных гИ-поволемический шок, не сопровождавшийся кро купировать, как и у детей, интенсивным

вотечением, удалось

введением кровезаменителей. У двух взрослых больных на фоне желудочно-кишечного кровотечения возникли гиповолемия и ги-

I<ЛИНИЧЕСI<АЯ ДИАГНОСТИКА

потензия;. один из ~них умер. Ин.огда 'Лихорадка Денге О~ЛОЖНЯ4 ласьтяжелыми б<}ктериальными инфекциями; в этой группе у одного из двух умерших взрослых наблюдалось тяжелое пор~· жени е дыхательных путей. Лабораторные данные

При

r ЛД

довольно часто обнаруживаются тромбоцитопения

и гемоконцентрация. В, период между'3-М и 8-м днем количество

тромбоцитов обычно составляет менее 100000/мм 3 • Почти всегда отмечается гемоконцентрация (свидетельствующая- о потере плазмы), даже у больных без шока; однако у больных с шоком она всегда более выражена. Другими частыми иризнаками являются: гипопротеинемия, гипонатриемия и несколько повышенные уровни сывороточной аспартатаминотрансферазы! и азота мочевины крови. При про

. должительном шоке может иметь место метаболический ацидоз. 'Уровень комплемента в сыворотке снижен. Число белых кровяных клеток варьируется от лейкопении до легкого лейкоцитоза. Часто выявляется лимфоцитоз с атипич ными лимфоцитами. Иногда наблюдается транзиторная легкая альбуминурия. В кале- часто обнаруживается скрытая кровь. , В большинстве случаев при исследовании свертывающей и фиб ринолитической систем выявляется снижение содержания фиб риногена, протромбина, фактора VIII, фактора ХII, антитром бина 111 и а-антиплазмина (ингибитора а-плазмина). В острых случаях при дисфункции печени наблюдается снижение уровней витамин К-зависимых факторов, таких, как фаКТОР!;>I V, VII, IX и Х. Примерно у одной трети больных с шоком отмечается удлинение протромбинового времени (ПВ), и примерно у поло вины из этих больных удлиняется частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). Лихорадка денге с поражением центральной нервной системы

У некоторых больных ЛД .Или

r ЛД 5

нkблюдаЮТС5I признаки случаев т'ранзиторного

поражения центральной нервной системы, такие, как судороги; спазмы и длительное (более 8 ч) нарушение сознания. В Ma~

лайзии и Индонезии было отмечено

пареза с гипорефлексиеЙ. В Индонезии у одного больного с ин~ фекцией, вызванной вирусом денге типа 3, смерть наступила на

фОIIе

энцефалита.

указанных

случаях' церебрcitпинальная

1 назоЙ.

Ранее называлась сывороrочной глютамико-Ш:авелеRQУ~~УС~О;Й трансаци

1:2

ГЕМОРРАГИЧЕСкАЯ ЛИХОРАДкА ДЕНГЕ

жидкость была нормальной. Для того чтобы выяснить, какие факторы обусловили эти необычные ПРОЯВo!Iения~ необходимо провести дополнительные исследования.

Крцтерии клинической ДИ,агностики геморрагической лихорадки денге и шокового синдрома денге

, ,В

отобраны следующие клинические проявления. Применение этих

качестве критериев клинической диагностики

Г ЛД были

критериев может сnoсобствовать предупреждению гипердиагно стики глд ,Клинические

а) Лихорадка б)

острое начало, температура высокая, посто

янная, длящаяся

2-7

дней.

Геморрагические проявления, Вl\JIючая по меньшей мере положительный тест со жгутом 1 • Могут присутствовать любые/ из следующих при знаков: пе'I'ехии, пурпура. экхимозы;

кровотечения из носа и десен; кровавая рвота и/или мелена.

в) Увеличение печени (наблюдалось на определенной стадии ГЛД у 90-96% детей в Таиланде). г) Шок - проявляется частым и слабым пульсом и уменьшен ным пульсовым давлением [20 мм рт. ст. (2,7 кПа) или менее] или гипотензией, холодной влажной кожей, возбуж дением.

Лабораторные а) Тромбоцитопения (100000/мм 3 или менее)2. б) Гемоконцентрация; показатель гематокрита увеличен на

20 % или

более.

1 Рекомендуется применять стандартный способ с использованием манжет ки от аппарата для измерення артериального давления. У больных лд этот тест обычно дае1' положительные результаты, т. е. более 20, петехий на 2 2,5 см • На стадии глубокого шока этот тест может дать отрицательный

или

слабовыраженный положительным,

положительный результат. ярко выраженным,

Результат

обычно

стано пос

вится

иногда

при

выполнении

теста

ле выхода больного из шока.

применением фазово-контрастного микроскопа (норма На практике амбулаторных больных можно приблизи тельно подсчитать тромбоциты в мазка:1С периферической крови. У здоровых людей иормой считается 4-10 тромбоцитов на одно поле зрения под масля ной иммерсией, (рекомеидуется выводить средfПОЮ величину при подсчете в

2 Прямой подсчет с

200000-500 000/мм 3).

полях),

2-3

тромбоцита на

поле зрения; т. е. менее 100000/мм 3 счита·

ется низким показателем.

КЛИНИЧЕСI<Ая ДИАГНОСТИКА

ге'моконh.ентращия или наличии анемии или

Первые два клинические критерия (плюс тромбоцитопения и

повышенный

показатель гематокрита)

достаточны для постановки клинического диагноза тяжелого кровотечения выпот в

r лд.

При

плевраль

ной полости (выявляется при рентгенелогическом исследовании грудной клетки) и/или гипоальбуминемия служит дополнитель ным доказательством утечки плазмы из сосудистого русла.

Шок на фоне высокого показателя гематокрита (иск,лючая больных с сильным кровотечением) и значительная тромбоцито пения подтверждают диагноз ГЛД/ШСД. Связь клинических синдромов с физикальными и лабораторными данными показана на рис. 2 .. Рис.

Спектр клинических признаков и лабораТОРНIoIХ данных при геморраги ческой лихорадке денге. ННФfКЦ.К.II,6ызванная вируСОМ денге

УвеЛllчеllме ПОll3З3ТWJJI Степеltь

гнпu~~~;::::::ая -----

СтеnеньН

Степень

CTtlleHfI.,fV

1 1 111

'Серозньти выпот ______

Пllазмопотерв

Г"поволе"..я

ШОК

1. !

НО"'l""" BIlYТPIlt:OcYAIft:Toe cвepTbIBaHlle

1==========:!:ЛиссеМIНIIРО... .. аэtrltое

Смерть <1141-----------сlflЫlOe 1ЦJ080rечеНllе

.&.

Определение случаев

В целях регистрации для установления диагноза лихорадки денге необходимо ИСПОЛЬ.З0вать следующие критерии: Геморрагическая лихорадка денге

1) 2)

Высокая температура. Геморрагические проявления, включая 110 меньшей мере положительный тест со жгутом (за исключением случаев шока), и, возможно, незначительные ИЛИ обширные кро вотечения.

Тромбоцитопения

(100 ООО/мм 3

или менее).

ГЕМОРРАГИЧЕСR:А5I ЛИХОРАД).{А ДЕНГЕ

20 % ИЛИ

Гемоконцентрация: увеличение показателя гемэ.токрита на более либо объективные свидетельства повышен ной проницаемости капилляров.

ШОКОВЫЙ синдром денге

1) 2)

Все вышеуказанные критерии, а также

I\,ипотензия яли сниженное пульсовое давление (2,7 кПа) или менее].

[20 мм рт. ст.

Градация геморрагической лихорадки денге по степени тяжести

По тяжести Г ЛД делят на 4 степени: Степень 1 - Лихорадка, сопровождающаяся

неспе

цифическими ным

симптомами;

единствен:

проявлением

геморрагии является

положительный результат теста со жгу том.

Степень

11 111 -

Спонтанное кровотечение в дополнение к проявлениям степени 1 (обычно в ко же и/или иной локализации).

Степень

Недостаточность раженная уменьшением

кровообращения, и слабым пульсового

вы

частым

пульсом, давления

Степень

IV -

мм рт. ст. или менее) или гипотен зией, холодной и влажной кожей и воз буждением. Глубокий шок, при котором невозмож

(20

но

определить

артериальное

давление

и пульс.

Наличие тромбоцитопении с сопутствующей гемоконцентраци ей отличает Г ЛД степени 1 и 11 от лихорадки денге. Градация болезни по степени тяжести оказалась полезной в клиническом и эпидемиологическом отношениях при эпидемиях

Г ЛД у детей в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Однако такая градация может оказаться вепри менимой к лихорадке денге у взрослых.

Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки денге и шокового синдрома денге

В начале фебрильной фазы болезнь приходится дифференци ровать с широким спектром вирусных и бактериальны:х: инфек ций. Лихорадку Чикунгунья клинически бывает трудно отличить

от легкой формы Г ЛД без шока (см. табл.

и табл.

3).

КЛИНИЧЕСКАЯ: ДИАГНОСТИКА

15 у больных геморра

Таблица 2:, Неспецифические

симптомы, наблюдаемые

гической лихорадкой при инфекциях вирусом денге и вирусом чикунгунья а

Симптом

ГЛД

Лихорадка

(%)

Чикунгуиья

(%)

Гиперемия глотки Рвота Запор Боль в животе Головная боль Генерализованная лимфаденопатия Конъюнктивит Кашель Возбужденне Ринит Макуло-папулезная сыпь Миалгия/артралгия Энантема диарея

Изменение рефлексов

Пальпируемая селезенка Кома

98,9 57,9 53,3 50,0 44,6 40,5 32 86 21 :5 21,5 12,8 12 J6 12'06 8:3 6,7 6,4 6 3В

3:0

90,3 59,4 40,0 31,6, 68,4 30,8 55 66 23:3 33,3 6,5 59 66 40'06 11: 1 0,0 15,6 3 lв 0:0

а Даииые заимствованы из: Nimmannitya dicine and hygiene. 18: 954-971 (1969)

et а1., American journal 01 tropical те

б Статистически зиачимое различие. В Дети в возрасте до 6 мес.

Таблица З. Критерии дифференциальной диагностики геморрагической лихо радки денге и геморрагической лихорадки чикунгунья а Лихорадка Чикунгуиья

Критерии

ГЛД

(%)

(%) Продолжительность лихорадки: 2-4 дня 5-7 дней

>7 дней Геморрагические проявления: положительный результат теста со жгутом отдельные петехии

23,6 59,0 17,4 83,9 46,5 10,1 18,9 1,5 11,8 90,0 35,2

62,5 31,2 6,3 77,4 31,3 0,0 12,5 0,0 0,0 75,0 0,0

сливная

петехиальная

сыпь

эпистахис кровотечение из десен

мелела/кровавая рвота Гепатомегалия Шок

а Даниые заимствованы из: Nimmannitya dicine and hygiene. 18: 954-971 (1969)

et al., American journal о{ tropical те

ГЕМОРРАГИЧЕСl(А5I ЛИХОРАдКА ДЕНГЕ

к третьему или

четвертому дню, обычно до шока,

можно

получить важные для диагностики результаты лабораторных исследований, которые должны способствовать постановке прз вильного диагноза в условиях эпидемии. Если наряду с другими признаками возникает шок, то клинический диагноз Г ЛД может быть поставлен с б'ольшей уверенностью.

Выраженная тромбоцитопения с сопутствующей гемоконцент рацией отличает Г ЛД/ШСД от других болезней, таких, как эн дотоксический шок при бактериальной инфекции и менингокок

кем ия. У больных с сильным кровотечением' наличие плевраль ного выпота и/или гипопротеинемии может указывать 'на потерю плазмы.

Регистрационная карта Образец регистрационной карты для записи сведений о боль ном Г ЛД представлен в приложении 2.

Лечение

Общие положения

Основное патофизиологическое нарушение при Г лд/шед за Jiлючается в резком увеличении проницаемости сосудов, которое

приводит к потере плазмы. Объем плазмы в тяжелых случаях

снижается более чем на

20%.

Дополнительными подтверждения

ми утечки плазмы являются: серозный выпот, выявляемый ПрИ' вскрытии, плевральный выпот, выявляемый при рентгенологиче

ском исследовании, гемоконцентрация и гипопротеинемия. От сутствие деструктивных или воспалительных поражений сосудов позволяет предположить, что транзиторные функциональные со

судистые изменения обусловлены кратковременным действием фармакологического медиатора. В тяжелых случаях шок раз вивается внезапно, и показатель гематокрита быстро увеличи вается по мере выхода плазмы через эндотелиЙ. Гиповолемиче ский шок приводит К аноксии тканей, метаболическому ацидозу и при отсутствии лечения к смерти больного. " Гемостатические изменения при Г лд СВЯЗ'3.ны С тремя факто рами: сосудистыми изменениями, тромбоцитопенией и нарушеi ниями свертывания. У всех больных отмечается повышенная ломкость капилляров (положительный тест со жгутом) и тром боцитопения - от умеренной до выраженной. Почти у 80% боль ных с шед и у 17% больных без шока, отмечаются изменения коагулограммы, что дает основание предполагать наличие дис

семинированного внутрисосудистого свертывания (две), о чем свидетельствуют сопутствующая тромбоцитопения, увеличение

частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), снижеI:IНЫИ уро вень фибриногена, повышенное содержание продуктов распада фибриногена (ПРФ). При длительном некупированном шоке две может вызывать тяжелое кровотечение и сыграть важную роль в развитии шока со смертельным исходом. Кровотечение, обычно из желудочно-кишечного тракта, наблюдается примерно у одной трети' больных с шоком (главным образом С рефрак~ TepHbIM шоком). Желудочно-кишечное кровотечение обнаружи~

4-122

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

вается в большинстве случаев при патологоанатомическом ис- следовании.

В большинстве случаев раннее и своевременное эффективное возмещение потерь ПШj.ЗМЫ путем введения плазмы или препа

ратов, способствующих увеличению объема плазмы и/или рас

творов электролитов дает хороший результат. Введение доста точного количества позволяет быстро купировать ШСД. Свое временное возмещение потерь плазмы обычно предотвращает ДВС. Прогноз зависит от раннего выявления шока на основе

тщательного наблюдения за больным. Нет необходимости госпитализировать всех больных с подо зрением на Г ЛД, поскольку шок возникает лишь у одной трети больных. Большую диаrностическую и прогностическую цен ность имеет тот факт, что снижение числа тромбоцитов обычно предшествует увеличению показателя гематокрита. В целях вы явления ранних признаков шока и принятия соответствующих

профилактических

мер

родители

больного

должны

посещать

с ним учреждения здравоохранения для повторного определения

чиc.тrа тромбоцитов и показателя гематокрита. Необходимо тща

тельно следить за любыми признаками ухудшения клинического состояния или признаками, характерными для начала шока,

такими, как возбуждение и/или заторможенность, острая боль в животе, холодные конечности, одутловатость кожи, или оли

гоурия, обычно на третий день заболевания или позднее.

Геморрагическая лихорадка денге без шока Высокая температура, анорексия и рвота вызывают жажду и обезвоживание организма; поэтому больной должен пить как _можно больше жидкости. При этом вместо воды лучше пить ра'Створ электролитов, который используется для лечения диа реи l , и/или фруктовый сок. В фебрильной фазе болезни могут возникать судороги, и по этому больным с гиперпирексией показаны жаропонижающие

препараты. Следует воздерживаться от nри.менения салицилатов. поскольку они могут вызывать кровстечение и ацидоз. Жела тельно давать парацетамол в следующих дозах:

1 Если для лечения детей моложе 2 лет применяют рекомендованный ВОЗ раствор ~ля пероральной регидратации (90 ммоль Na на литр), то следует дополнительно давать фруктовый сок или воду в пропорции 1 ·объем фрук тового сока (или воды) на каждые 2 объема раствора. Раствор ВОЗ для пероральной регидратации состоит из:

Хлорида натрия Дигидрат 3-натрий цитрата Хлорида калия Глюкозы

3,5 г 2,9 r 1,5 г 20,0 г

растворенных в

литре питьевой воды.

\ 3. ЛЕЧЕНИ~

-19

детям до 1 года детям 1~3 лет детям детям

3-6 лет 6-12 лет

60 мг на 1 дозу 60-120 мг на 1 дозу 120 мг на 1 дозу' 240 мг на 1 ,Дозу

За больными необходимо тщателhНО наблюдать для выявле ния ранних признаков шока. Критическая стадия приходится на период перехода от фебрильной к афебрильной фазе болезни (обычно на третий день или позже). Лечение необходимо про водить под контролем показателя гематокрита, поскольку оно

отражает степень потери плазмы и потребность во внутривенном введении жидкости. Гемоконцентрация обычно предшествует изменениям артериального давления и пульса. Пщшзатель ге матокрита следует определять ежедневно с третьего дня болезни до нормализации температуры и еще в течение 1-2 дней. Если невозможно определить показатель можно гематокрита, то в качестве гемогло альтернативного варианта определять уровень

бина, но этот способ менее чувствителен. При легкой или умеренной форме болезни можно проводить парентеральную регидратационную терапию в а.мбулаторных условиях в тех случаях, когда рвота вызывает дегидратЩИЮ

или ацидоз, либо может их вызвать, а также при наличии при знаков гемоконцентрации. Объем растворов и состав должны быть такими же, как у растворов, которые вводят внутривенно

больным диареей с умеренной дегидратацией. За основу реко мендуется принять схему лечения, показанную в табл. кость должна состоять из следующих компонентов:

Жид

ТаБЛJЩВ 4. Внутривенное- введение жидкости при умеренной дегидратации а мя на фунт массы тепа ~acca тела при госпитализации

<15 Первый день Второй день Третий день

фт

16-25

фт

26-40

фт

>40

фт

100 75 60

75 60 40

60 40 40

40 40 40

мн на

массы тепа

~acca тела При госпитализации

<7 Первый день Второй день Третий день

кг

7-11

кг

12-18

кг

>18

кг

220 165 132 Pediatric clinics

165 132 88

132 88 88

88 88 88

аЗаимствовано из: 4*

о'

North America, I 11 : 1093 (1964).

,20

ГJШОРРАГИЧЕСI<МI ЛИХОРАДКА Д);:НГЕ

•

1/z-I/ з общего объема ~ изотонический раствор хлорида натрия (ИРХН), остальное - 5 ,раствор глюкозы в воде (50 г/л). Лри ацидозе: Ч4 всей жидкости - раствор бикарбоната натрия 0,167 моль/л, т. е. 3/4 (ФСР+ +глюкоза) +1/4 бикарбоната натрия. Для регидратаЦIJОННОЙ терапии при Г ЛД/ШСД применять: лаКтаТ Ринге ра (ЛР), 5% раствор глюкозы вИРХН, 5% раствор глюкозы в 1{2 ФСР, 5% раствор глюкозы в ЛР или 5% раствор глюкозы в 1/з ИРХН. Выбор регидратационноro раствора зависит от возраста ребенка и степени дегид-

\ '

ратацин.

Упомянутые выше объемы растворов рассчитаны на введение в ,течение 24 ч. Если у ребенка имеет место тяжелая дегидрата ция, то половину указанного объема следует ввести в первые

ч, а остальное в последующие

ч. Во время быстрого введе

ния растворов необходимо следить за появлением признаков сердечной недостаточностu. В письменных назначениях должен быть четко указан. тип раствора и скорость введения. Скорость введения можно при близительно определить по формуле:

мл/час= (капель/мин) х3 Больных следует немедленно госпитализировать и интенсивно лечить при наличии любого из приведенных ниже признаков и симптомов шока:

• возбуждение или заторможенность; • холодные конечности и цианоз вокруг рта; • учащенный слабый пульс; • снижение пульсового давления (20 мм рт. или гипотензия;

ст. или менее)

•

резкое увеличение показателя гематокрита или стойкое его повышение несмотря на внутривенное введение жидкостей.

Шоковый синдром денге Шок - это неотложное состояние. Самая важная лечебная мера заключается при этом в поддержании объема циркулирую щей крови. Для увеличения объема плазмы необходимо экстрен ное внутривенное введение жцдкости. Дети могут войти в шоко вое состояние и выйти из него в течение 48 ч. Необходимо при С1 альное круглосуточное наблюдение за состоянием больных. Срочное возмещение потери плазмы

Начагь 13нутривенную регидратационную, терапию лактатом Рингера или изотоническим раствором хлорида натрия из рас чета 20 мл на 1 кг массы тела. Жидкость следует вводить как можно быстрее. Может возникнуть необходимость вводить жид

кость под Д?8лением. При длительном или тяжелом шоке вслед

ЛЕЧЕНИЕ.

за первоначаJIЬНО введенной жидкостью вводят ,плазму либо препарат, увеличивающий объем плазмы (раствор декстрана

средней относительной молекулярной массы в ФСР) из расчета

не более

10-20

мл/кг в час. В большинстве случаев необходимо вводить

декстрана на

с этой улучшения дыхания, пульса и темцературы. В качестве заме нителя плазмы эффективен декстран

20-30 мл плазмы на 1 кг 'массы тела (или 10-15 мл 1 кг). Введение жидкости следует продолжать постоянной скоростью (10-20 мл/кг в час) до явного 40.

Длительное замещение потери плазмы ~ на основе Ч'астого определения

ПОКа'зателя гематокрита

1/2 лактата Рингера или 1/2 ФСР) ного улучшения дыхания,

Внутривенное введение жидкости (5% раствора декстрана, продолжают даже после яв пульса и температуры и снижения

гематокритного числа. Скорость введения жидкости снижают до 10 мл/кг В час и далее поддерживают на уровне, соответст вующем потере плазмы, которая может продолжаться 24-48·ч. При тяжелом шоке, трудно поддающемся терапии, может воз никнуть необходимость в определеНИh центрального венозного давления.

Внутривенное введение жидкости следует nрекратить после снижения показателя гематокрита примерно до 0,4 (40%) и восстановления у больного аппетита. Показателем нормализа ции кровообращения является хорошее мочеотделение. Как пра вило нет необходимости продолжать регидратационную терапию более 48 ч после окончания шока. В это время происходит ре абсорбция плазмы в сосудистое русло, проявляющаяся даль нейшим снижением показателя гематокрита после прекращения внутри"венного введения жидкости. Это может стать причиноц гиперволемии, отека легких и сердечной недостаточности, если

больному продолжают вводить жидкость. На этой 'Стадии исклю чительно важно не принять снижение показателя гематокрита

за признак внутреннего кровотечения. В фазе реабсорбции бла гоприятными признаками являются сильный пульс, хорошее ар"' териальное давление, большое пульсовое давление и нормаль ный диурез. Они исключают вероятность желудочно-кишечного кровотечения, которое возникает чащ€' всего во время шока.

Другие нарушения метаболизма и электролитного баланса, требующие специфической коррекции Часто отмечается гипонатриемия и иногда метаболический· ацидоз. Уровни электролитов и газов крови необходимо перио.:.. дически оцределять у больных с тяжелым течениемШСД, а так.;

ГЕМОРРАГИЧЕСI(АЯ ЛИХОРАдI(А ДЕНГЕ

же у больных, у которых проводимая терапия не дает"ожидае мого результата. Такой анализ позволяет оценить степень не достаточности электролитов (натрия) и выявить' наличие и уровень ацидоза. Нескорректированный ацидоз может пр-ивести

диссеминированному

внутрисосудистому

свертыванию и к

ухудшению состояния больного. В некоторых таких случаях может быть показано введение гепарина, но при этом следует соблюдать крайнюю осторожность. Как правило раннее восста новление объема плазмы и ранняя коррекция ацидоза посред ством применения бикарбоната натрия дают хорошие резуль таты и позволяют избежать введения гепарина. Седативная терапия Для успокоения детей,. находящихся в состоянии возбуждения, в некоторых случаях необходима седативная терапия. Следует избегать применения гепатотоксичных лекарственных средств. Настоятельно рекомендуется однократное пероральное или рек тальное введениехлоралгидрата в дозе 12,5-50 мг на 1 кг мас сы тела (но не более

1 г).

КИС/JlOродная терапия

: . Кислородную терапию следует проводить всем больным,- на ходящимся в состоянии шока, но медицинский персонал должен ПQМНИТЬ, что кислородная маска или палатка могут усугубить реактивное состояние больного. Переливание крови

Определение группы крови дует выполнять как обычную шению к каждому больному. Переливание крови пок::!зцно сильное кровотечение

и подбор совместимой крови сле меру предосторожности по отно находящемуся в состоянии шока. больным, У которых имеет место

При наличии гемоконцентрации бывает трудно определить внутреннее кровотечение. О сильном внутреннем кровотечении свидетельствует снижение показателя гематокрита fнапример, с '0,5 (50%) до 0,4 (40%)] без улучшения клинического состоя ния, несмотря на достаточное введение жидкости. Лучше вво дить свежую цельную кровь в таком объеме, чтобы концентра ция эритроцитов не была' выше нормы. В некоторых случаях, когда коагулопатия потребления вызывает обширное кровоте

чение,

может

быть

показано играть

введение важную

замороженной роль. в

плазмы

. йлитр'Омбonитарной )массы. JШм:' шоке; оно может

ДВС -обычное явление при тяже возникновении

06Ши::рнЩ'о. кровотечения и развитии летального. шока. Результа ..

ЛЕЧЕНИЕ

'Ты гематоjIOгиче~ких тестов fпротромбиновое время (ПВ) и час тичное тромбопластиновое время (ЧТВ)] следует оценивать во всех случаях шока для документального установления начала

и тяжести две, которое определяет прогноз. Основные лабораторные тесты для оценки состояния больного рекомендуется при менять сле дующие тесты:

• •

Исследование электролитов сыворотки и газов крови.

Подсчет тромбоцитов, определение протромбинового вре мени, частичного тромбопластинового времени и тромбино вого времени.

О Исследование функции печени: определение уровня сыво роточной аспартатаминотрансферазы 1 , аланинаминотранс

феразы 2 и белков. Мониторинг при проведении противошоковой терапии для оценки результатов терапии необходимо часто регистри ровать частоту дыхания, пульс и температуру, а также опреде

.лять гематокритное число. Если у больных появляются какие .либо признаки надвигающегося вторичного шока, то след.ует немедленно начать активную противошоковую терапию. Боль ные должны находиться под постоянным и пристальным наблют дением до тех пор, пока не появится достаточная уверенность

в том,' что опасность миновала. На практике необходимо: • Каждые 15-30 мин или чаще регистрировать пульс, арте риальное давление, дыхание и температуру до полного устранения шока.

• •

Показатель гематокрита и уровень гемоглобина определять каждые 2 ч в течение первых их стабилизации.

ч, и затем каждые

ч до

Вести лист учета баланса жидкости, отмечая в нем тип вводимой жидкости, скорость введения и объем для оценки адекватности. заместительной терапии, а также коррекции

жидкости и электролитов. Кроме того, чать частоту и объем мочевыделения.

необходимо отме

Блок-схемы ведения больных в амбулаторных и стационарных условиях В эту книгу включены блок-схемы (приложения

в ка

честве руководства по диагностике и лечению геморрагической

.лихорадки денге и шокового синдрома денге. Эти блок-схемы 1 Ранее называлась сывороточной глютамико-щавелевоуксусной трансами назой. 2 Ранее наэывалась сывороточной глютамико-пировиноградной трансами наэоЙ.

ГЕМОРРАГИЧЕСI(АЯ ЛИХОРАДI(А ДЕНГЕ-

могут использоваться врачом для ознакомления с решениями. которые необходимо принять в целях правильного ведения та ких больных. Блок-схемы следует применять с учетом конкрет ных обстоятельств. Они могут быть-полезны также для обучения и подготовки медицинских сестер, студентов-медиков и вспомо

гательного медицинского персонала в области выявления и ле

чения случаев тяжелого течения инфекций, вызванных вирусом денге. Блок-схемы рассчитаны на использование в учреждениях здравоохранения низшего и среднего уровня, где отсутствует

сложное электронное мониторное оборудование. При наличии возможностей для проведения интенсивной терапии с использо ванием сложного оборудования оценки, сделанные с помощью блок-схемы, следует использовать для определения _оптималь ной и наиболее щадящей программы лечения для каждого больного.

Лабораторная

диагностика

Существует два основных метода рутинной лабораторной диагностики лихорадки денге: а) выделение вируса и б) обна ружение повышения титра сывороточных антител к вирусу ден-

ге.

Выделение вируса дает

более точные

результаты,

но для

выполнения этого метода в настоящее время требуется относи тельно высокий уровень квалификации персоналаи сложное оборудование. Серологические тесты более простЬf, и на них уходит меньше времени. Однако перекрестные серологические реакции между антителами к вирусу денге и к другим флави вирусам могут иногда быть причиной ложноположительного диагноза. Кроме того, посредством исследования парных сыво роток с помощью обычных серологических методов (реакций торможения гемагглютинации или связывания' комплемента) невозможно точно установить серотип вируса денге, вызвавший заболевание. Существенными аспектами лабораторной диагностикиинфек ций, вызванных вирусом денге, являются правильный сбор, хра нение и транспортировка проб.

Сбор проб РаБОТНИКI:I здравоохранения должны быть знакомы с надлежащими способами сбора проб: .

•

у больных с подозрением на Г ЛД пробы крови следует брать а) как можно раньше после госпитализации или по сещения клиники (проба сыворотки S1); б) незадолго до выписки из больницы (проба сыворотки S2); и в) если воз можно, через 14-21 день после начала болезни (проба сыворотки S3). Отсутствие интервала в 10-14 дней между S 1 и S2 может воспрепятствовать постановке серологиче ского диагноза первичной инфекции денге.

•

К пробам необходимо прилагать краткое описание историй болезни, содержащее следующую минимальную информа цию: фамилию и номер больного, адрес, возраст, пол, дату

начала болезни, дату госпитализации, дату взятия пробы

5-122

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ лиХОРАДКА ДЕНГЕ

и краткие сведения О клинических проявлениях. Пример ный бланк заявки на исследование в арбовирусной лабо- . ратории и регистрационная форма показаны в приложе-. нии

....

Кровь можно собирать в пробирки, флаконы или на фильтро- вальную бумагу. Взятие крови в пробирки илlt флаконы

• •

Взять асептически кированную

2-5

мл венозной крови. или несмываемыми чернилами,

Для идентификации сосуда при менять липкую ленту, мар к~рандашом

или самоклеющиеся ярлыки с машинописным текстом. Не обходимо указывать фамилию больного, идентификацион ный номер и дату взятия крови.

•

По возможности следует при менять пробирки и флаконы с завинчивающимися крышками. Для предотвращения утечки при транспортировке фиксировать крышку липкой

•

лентой; воском или другим материалом. доставку в лабораторию осуществлять как можно быстрее в контейнерах с тающим льдом. Не посылать цельную за мороженную кровь, поскольку гемолиз может исказить

результаты лабораторных исследсваниЙ.

•

Если транспортировка проб в лабораторию занимает более

24 \

ч, то сыворотку следует отделить от эритроцитов и хра

нить в замороженном виде.

Взятие крови на фильтровальную бумагу!

•

Карандашом

написать

инициалы или номер больного на

1 Если кровь взята на диски фильтровальной бумаги, то для ее элюирова ния и подготовки К исследованию в РТГ А используют следующнй метод: 1. Для элюирования диск помещают в проб ирку с 1 мл суспензии каолина на изотоническом растворе хлорида натрия на боратном буфере (125 г/литр), рН 9,0, на 60 мин при комнатной температуре или на ночь 0 при +4 С. 2. После элюирования пробирку выдерживают при комнатной температуре в течение 20 мин, периодически встряхивая. 3. Центрифугируют 30 мин при 600 g.

4. 5. 6. 7. 8.

Для РТГ А используют гусиные эритроциты; не удаляя каолин,

в про

бирку добавляют 0,05 мл 50% суспензии ГУСИНЬJх эритроцитов, встряхи вают, не разрушая осадка, и инкубируют при 37 ос в течение 30 мин. В пробирку добавляют 1 мл изотонического раствора на боратном буфере рН 9,0. Центрифугируют

Это приблизительно эквивалентно разведению сыворотки

мин при

600 g

и супернатант отделяют.

1: 30.

Каждая лаборатория должна стандартизировать метод с использовани ем крови,. взятой на фильтровальную бумагу, по результатам, получен

ным прн исследовании венозной крови· группы лиц.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

2-3 дисках бумаги l . •

или

полосках

стандартной

фильтровальной

fIанести достаточное количество крови из кончика пальца (или взятой шприцом венозной крови) на фильтровальную бумагу так, чтобы она полностью nроnuталась кровью.

• Дать этим дискам или полоскам высохнуть в месте, защи щенном от прямого солнечного света и насекомых. Лучше всего закрепить пропитанную кровью бумагу в штативе так, чтобы она обдувалась с обеих сторон. При использо вании толстой бумаги целесообразно использовать актив ную сушку в дессикаторе, помещении с кондиционирова lJИем воздуха или термостате.

•

Поместить высушенные полоски в пластиковые пакеты и приложить К ним форму-заявку На лабораторное исследо вание. Хранить не в холодильнике. Высушенные диски фильтровальной бумаги можно пересылать почтой. Выделение вируса

Во многих случаях можно провести выделение вируса денге -из клинического материала. fIаиболее важными условиями,

. ~

Qбеспечивающими

успешное

выделение

вируса,

являются:

.а) взятие проб на ранней стадии болезни и б) быстрая доставка их в вирусологическую лабораторию.

Материалы, в которых часто содержится вирус и которые могут быть использованы для определения присутствия вируса денге, можно получить следующим образом: ИСТОЧНИК Больной Материал Сыворотка, плазма или отмытая лей коцитарная пленка Гомогенизированные ткани, в особен ности печень, селезенка, лимфатиче ские узлы и тимус

Аутопсия

Комары-переносчики

ГомогенизироваЮlая ров

масса

из

кома

Полученный материал инокулируют различным образом и ОТ-', мечают результаты. Различные способы инокуляции, а также результаты, подтверждающие наличие вируса денге, показаны

в табл. 5. Выбор метода идентификации будет зависеть от: на месте комаров, клеток и мышей;

1) наличия характерных особенно-

.бумаги диаметром 12,7 мм (1/2 дюйма) или бумага Nobuto тип 1 для взятия .проб крови, которую производит фирма Тойо Роши Каиша Лтд., Токио, Япония.

Для этой дели подходят 'диски N2 3 из ватмановской фильтровальной

ГЕМОРРАГИЧЕСI(АЯ ЛИХОРАДI(kДЕНГЕ

Таблица 5. Способы инокуляции, применяемые для подтверждения присутст вия вируса денге

Способ инокуляции

Результат. подтверждающий присут ствие вируса денге

Инокуляция комарама Инокуляция клеток комых

Наличие

антигена

гомогенате

го

различные

культуры или насе

млекопитающих·

лов, показанное с помощью ифб а) Специфическая идентификация ти па вируса с помощью ифб б) Цитопатический эффект в клет ках

8) Образование бляшек Внутричерепная сосункам

инокуляция

мышам

а) Наличие 7-й день, ифб

антигена в мозге на показанное с помОЩью

б) AHOMaJiЬHoe поведение животных апри проведениитипирующих тестов ткань комаров может служить антигеном в реакции

б Реакция иммунофлюоресценции. в Лейкоциты больных можно культивировать вместе с клеточными линиями.

связывания комплемента.

стей групп больных. Что касается чувствительности, то иноку ляция сыворотки или плазмы комарам или в культуры клеток

комаров является самым чувствительным методом обнаружения' вируса у тех больных, у которых кровь ·взята на ранней стадии болезни (в течение 3 дней после возникновения лихорадки или

ранее) и/или у которых титр антител в реакции торможения# гемагглютинации низок « 1 : 640). Наоборот, совместное куль тивирование лейкоцитов больных с клетками млеко питающих представляет собой самый чувствительный метод обнаружения вируса у тех больных, у которых кровь взята позже (через 5

и более дней) и/или у которых в пробе крови, взятой в острой фазе болезни, отмечены высокие титры антител в РТГ А

(> 1: 640). Для идентИ'фикации различных серотипов вируса денге гомо генаты из голов комаров, отпечатки головного мозга инокули

рованных мышей-сосунков и мазки инфицированных культур обрабатывают специфическими моноклональными мышиными антителами l , а затем окрашивают меченными FIТС-антителами к иммуноглобулинам мышей (которые можно получить от ком мерческих поставщиков биологических препаратов). При кратковременном хранении (до 24,ч) материалы, ис пользуемые для выделения вируса, обычно держат при темпе

ратуре от

до

+8 ОС;

дЛЯ более длительного хранения ма

териал следует заморозить до 1

-70 ОС. с боле3нями, Форт-l(оллинс, штат

Эти антитела можно получить в отделе вирусных' болезней, передавае Центры по борьбе

мых переносчиками, l(олорадо. США.

4. ЛАБОРАТОРНА~ ДИАГНОСТИКА

в последнем случае материал сл.едует хранить в услоnиях, исключающих оттаивание. По возможности, исходный материал ,(виремическую cыороткуу или зараженн;ых комаров), а также пассированные в лаборатории материалы следует сохранять для будущих исследований. '. Если необходимо выделить вирус из живых лейкоцитов, то

пробы гепаринизированной крови раторию через несколько часов.

следует доставлять в лабо

Работники здравоохранения, заинтересованные в постановке диагноза посредством выделения вируса, должны вступить в

контакт с соответствующей прежде чем брать пробы. В транспортировку проб можно чить наибольшую вероятность

вирусологической лабораторией этом с.т;учае взятие, хранение и организовать так, чтобы обеспе успешного выделения вируса.

Серологические тесты

Существуют два

типа

гуморального иммунного, ответа

прй

острой инфекции денге - первичный и вторичный. П ервичный ответ наблюдается у лиц, не имеющих иммунитета 'к фJIави вирусам (т. е. у тех, которые никогда не были инфицированы флавивирусом, и никогда не получали флавивирусных вакцин, .например вакцины 17D против желтой лихорадки или вакцину против японского энцефалита). , Вторичный ответ возникает у тех больных острой инфекцией денге, у которых ранее была флавивирусная инфекция. Вторич~ ный ответ может явиться результатом иммунитета к другим Рис. З. Первичн",й и ВТОРИЧНblЙ ИММУННblЙ ответ при инфекциях де.нге.

;:;

.~ 2560

" ~ ~ ~ ~

* '"

= о-

Месяцы или roAbI

ЛерВie!иая ,"феRЦНЯ

Rремя ------

Втu'рvчна. ИНфекция

t' .

ГЕМОРрАГИЧВСКАЯ ЛИХОРлдU' дЕНГЕ

флавивируса~

(таким, как вирус японского энцефалита 'илк

вирус желтоилихорадки), либо к другому серотипу вируса денге (например,в случае инфекции, вызваНliОЙ вирусом денге

,типа

у человека, иммунного к вирусу денге типа

1).

У чело

века, который перенес инфекцию, вызванную данным серотипом вируса денге, никорда больше не возникает инфекция, вызван ная этим же серотипом.

При первичной инфекции вирусом денге титр антител мед ленно увеличивается до умеренного уровня и является относи

тельно моноспецифическим (т. е. титр выше против инфицирую щего серотипа вируса денге, чем против других антигенов) . При ВТОРИЧIJОЙ инфекции титр антител быстро возрастает до очеиь )JblCOKOГO уровня, и при этом отмечаются перекрестные

реакции с широким спектром антигенов флавивирусов (рис. 3) . Особенно высокие титры обнаруживаются только в сыворотках, взятых у больных с острой вторичной инфекцией.

Реакция торможения гемагглютинации (РТГА)l Вирусы денге агглютинируют эритроциты гусей, некоторых других видов животных, а также обработанные трипсином

эритроциты человека группы О. РТГ А основана на способности антител к вирусам денге подавлять эту гемагглютинацию.

РТГ А является самым широко используемым серологическим. тестом выявления антител к вирусу денге. Рекомендуется при менять метод, разработанный Clarke и Casals 2 , модификация которого, приспособленная для работы с микротитровальным оборудованием, описана в большинстве руководств по вирусо логии.

•

Сыворотку следует обработатt? каолином или ацетоном для удаления неспецифических ингибиторов и затем абсорби ровать гусиными эритроцитами для удаления неспецифи ческих агглютининов

. (Sl, S2,83) каждым из

•

В идеале времеюIO

все сыворотки

необходимо одно четырех антигенов

. исследовать

вируса денге, используя

4-8

гемагглютинирующие едини

цы. Однако вместо этого можно выполнить тест с исполь зованием одного антигена, обладающего широкой реак тивностью (обычно вирус денге типа 1 или типа 4); при этом чувствительность снижается лишь незначительно.

Если в парных сыворотках не обнаружены антитела или 1 Для постановки РТГА антнгены вирусов денге типов 1-4, вируса лихо радки Чикунгунья и вируса японского энцефалита можно при обрести в Ин.

ституте вирусологии, Бангкок, Таиланд. 2 Clarke, D. Н., CasaIs, J. Techniques for haemagglutination and haemagglutination-inhibition with arthropod-borne viruses. American journal о] tropical medicine аnd hygiene, 7: 561-573 (1958).

4.' ЛАВОРАТОрНА.я ДИАГНОСТиI{A Таб1iица

31'

6. Интерпретац",,, Р'езупьтатов определен",,. в РТГ А антител к в",русу , денге Титр при выздов лю-

Динамика титра аитител

ровлении

SI-S2

бом ИЗ аитигенов вируса денге

Иитерпретация

Увеличение ~4 раза Увеличение ~4 раза Увеличение ~4 раза

~7 дней любая проба

1: 1280

;;:::1 :2560 <1: 1280 ;;::: 1:2560 ~l:

дней

Явная инфекция вичная) Явная инфекция ричная) инфекция Явная можно первичная

(пер(вто(возили ин-

Без ЦIIменений

любая проба

вторичная) Предположительная

фекция (вторичная) О'гсутствие денге

Без изменений

;;;"7 <7

дней

1280

лихорадки интерпреинтерпре-

Без изменений

дней одна

<1: 1280 < 1: 1280

Не

поддается поддается

тации

только

Не

проба

тации

выявлено

незначительное увеличение титра

антител, такие

сыворотки можно повторно ИССЛЕдовать со всеми четырьмя антигенами вируса денге.

• Там, где эндемичен вирус лихорадки Чикунгунья, сыворот ки необходимо исследовать на присутствие антител к этому вирусу!.

•

L(ля стандартизации результатов и контроля качества сле дует включить в каждый тест известные положительные и отрицаcr'ельные сыворотки. Стандартные эталонные сы воротки можно получить в одном из сотрудничающих

центров ВОЗ (см. ПРИЛQжение

6).

•

Иl:Iтерпретация результатов определения в РТГ А антите.Ц к вирусу денге представлена в табл.

62.

Реакция связывания КQмплемента (рек)

L(ля серологической диагностики там, где существуют техни" ческие возможности, также может использоваться РСК Этот

тест менее чувствителен, чем РТГ А и реакция нейтрализации~ I Clarke. D. Н" C;;isals J. Techniques for haemagglutination and haemagglutinatlon·in. j1ibition with, arthropod-borne viruses. American journal of tropical medicine аnd hygiene"

7: 561-513 (1958).

2 Эти критерни были разработаиы иа основе .обширных вирусологических и ИММУIl9: логических исследований больиых лихорадкой денге в Лаборатории Армии США (Банг· кок). Каждая отдельиая лаборатория должна установить свои исходные титры Для дан· НОЙ группы населення в период низко~ передачи или ОТсутствия передачи вируса денге. Титры, превышающие более чем в 2 раза стандартное отклонение средиегеометрического титра, могут предположительно указывать на вторичную инфекцию денге. ЧУВСТВИТ,ель.. ность РТГА можно стандартизировать при содействии одиого из сотрудничающих цеит ров воз (см; приложение 6).

Кровь, взятая на фильтровальную· бумагу. не·. ПРИГQдна длJf РСК, поскольку она гемолизирована. . РСК полезна тем, что только IgG-антитела к вирусу денге связывают комплемент /при взаимодействии с антигенами денге.

Признаком

вторичного

иммунного

ответа

является

четырех

кратное увеличение титра антител в рек при интервале между

S 1 и S2

менее двух недель.

Реакции нейтрализации. Несмотря иа то, что описано несколько разновидностей реак ций нейтрализации для выявления антител к вирусу денге, наиболее чувствительным и специфичным оказался тест сни

жения числа бляшек, в котором используются различные" раз ведения сыворотки и постоянная доза вируса. После первичной инфекции денге в ранней стадии выздоровления выявляются

относительно моночшические нейтрализующие антитела. После вторичной инфекции денге выявляются выIокиеe титры нейтра лизующих антител к двум - четырем типам вируса денге. При некоторых комбннациях последовательных инфекций в сыво"·· ротке выздоравливающего наиболее высоки титры нейтрализую щихантител к вирусу, которым больной был инфицирован ра нее (но не в данный момент), это явление называют первород !lbIM антигенным грехом.

Тесты для выявления IgM- и IgG-~нтител • .к вирусу·денге

IgM-антитела к вирусу денге кратковременно вырабатыва ются как при пеРВИЧНОЙ,так и при вторичной инфекции; вы }Iвление их в пробе сыворотки свидетельствует о текущей или недавно перенесенной инфекции. IgG-антитела к вирусу денге также вырабатываются при первичной И вторичной инфекции, но количество IgG при· вторичной инфекции значительно выше, чем при первичноЙ. Выявление IgM-антител к вирусу денге и определение количественного соотношения IgM- и IgG-антител .можно вЫполнить: 1) фракционированием сыворотки путем ультрацентрифугирования в градиенте плотности и исследова

iшем полученных фракций в РТГ А или 2) выявлением антител посредством твердофазного метода ELISA. Эти методы могут бьН'ь весьма полезны в некоторых случаях:, например приле

тальном исходе, когда другим способом нельзя поставить точ ный диагноз.

5. Энто~ологический надзор за переносчиками

и борьба с ними

в большинстве случаев самым важным и часто единственным

переносчиком геМОРРfгической лихорадки денге является

Aedes где

aegypti.

Таким образом, этот вид следует считать главным объектом мер надзора и борьбы там, где он обитает. Других переносчиков следует принимать во внимание только там,

четко доказано,

что

они\ игр ают эпидемиологически

зн~чимую

роль В передаче этой болезни. Надзор

Существует несколько показателей, используеlVlЫХ для мони торинга популяций А. aegypti в отношении передачи лихорадки денге. Наибольшую значимость представляют те из них, кото рые касаются плотности популяций взрослых комаров и выра жаются в виде числа' комаров, приходящихсяна единицу пло

щади поверхности или в виде их численно-сти на дневках. Там, где нет возможности вести регулярный отлов взрослых особей для обеспечения приемлемого уровня надзора, в качестве вспо могательного метода можно использовать сбор яиц с помощью ловуцrек. Если используется такой показатель, как «число ко маров в 1 домовладении»l, и/или «индекс Breteau»2, то nонятие

«домовладение» следует трактовать как ~uлое noмещение вне зависимости от числа nро~ивающих.

обеспечения точного мониторинга в районах риска необходимо иметь очень, большое число ловушек. Поскольку это, как пра вило, неосуществимо, наилучшей альтернативой является мониторинга в зонах повышенного риска,

Комары А.

aegypti

имеют небольшой радиус полета, и для

кон

центрация

которые

определяют исходя из предшествуюшего опыта и/или условий окружающей среды. Особое внимани(; следует также уделять

Число сосудов с водой, в которых обнаружены яйца, на

Процент домовладений, в которых обнаружены личинки.

100

домовла

дений.

.34

ГЕМОРРАГИЧЕСК:А5I ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

районам, в КОТОРЫХ проводится борьба с переносчиком, с тем чтобы определить ее эффективность и разработать надлежащие корректировочные меры.

В районах с высокой плотностью населения большое число людей, живущих в пределах радиуса полета' переносчиia от места его выплода, может быть подвержено заражению даже при низком числе комаров в одном домовладении. Расстояние между домами также может иметь эпидемиологическое значе

ние, быть

особенно в выше, чем

районах с одноэтажными домами. жителей на

много может

этажных зданиях число

единицу площади

районах трущоб.

Таким

образом,

данные

обследований многоэтажных учитывать раздельно.

и одноэтажных строений следует

_ переносчика к тем инсектицидам, ко

Чрезвычайные инсектицидов, и ровать

меры борьбы основываются на применении поэтому необходимо пеl1иодически контроли

чувствительность

торые наиболее широко применяются в этих операциях, т. е. к темефосу и малантиону. Яйца комаров можно пересылать

-в

соответствующие сотрудничающие центры ВОЗ, дЛЯ ,опреде их чувствительности к этим препаратам, если такие ис

ления

следования невозможно провести на местах.

Там, где А. лочисленна,

aegypti

отсутс'Гвует или его популяция очень ма лихорадки денге все же проис

однако

вспышки

ходят, необходимо предпринять особые усилия для идентифи кации местного переносчика (переносчиков) и разработки со -ответствующих методов надзора и борьбы с ним. Профилактика и долгосрочные меры борьбы -

Долгосрочная борьба с neреносчиком должна основываться на санитарном просвещении и участии населения; необходимо -также принять соответствующие законодательные акты и сле

дить за их соблюдением там, где позволяют условия. Эти меры следует дополнять обеспечением соответствующих общин аде кватным водоснабжением. Применени€' ларвицидов следует рас -сматривать как дополнительную меру, и в качестве профилак тики можно при менять 1 гранулы темефоса (10 г темефоса на 1 кг) в дозе 10 г 1 гранул на 100 л воды, особенно в мест

ностях с высоким риском, до начала предполагаемого периода вспышек заболевания. Местное население должно участвовать в предотвращеНИI9 вспышек, устраняя все

мероприятиях

по

ненужные

предметы,

в которых может скапливаться вода (пример: старые шины, пустые банки и бутылки, битую посуду и т. д.), а также регу лярно сменяя воду в цветочных вазах один раз в неделю. Там, где это ВОЗ)ll'ожно, следует полностью опорожнять и высушивать'

сосуды для хранения воды перед тем, как наполнить их свежей :водой.

, 5. эн'rОМОЛОГИЧЕСК:Ий НАДЗОР ЗА ПЕРЕНОСЧИК:АМИ Кувшины и дрУГliе сосуды для хранения воды

следует плотно

закрывать для предотвращения откладывания яиц А. сделать из-за формы сосудов и их размеров, личинки А. следует удалять путем переливания воды из одного

aegypti aegypti сосуда

и еженедельно очищать и выскребать. Когда это невозможно

в другой через фильтр из ткани. носчики, орехов и можно их закапывать

В некоторых районах, где обитают иные чем А. aegypti пере или сжигать дупла остатки кокосовых песком или скорлупу, заполнять деревьев

цементом, прокалывать пазухи листьев и заделывать верх бам буковых изгородей, с тем чтобы предотвратить скопление в них воды и .размножение комаров. В тех прибрежных районах, где отсутствуют водопроводы, следует закрывать крупные цистерны

с кранами так, чтобы в них могла собираться дождевая в(>Да, но не проникали комары.

Поскольку Г ЛД представляет собой постоянную угрозу здо ровью людей, необходимо регулярно проводить санитарно-про светительную работу, начиная со школы и продолжая в течение

всей жизни. Санитарное просвещение до.пжно основываться на простой, но точной информации, при этом следует использовать все доступные средства (школьные учебники, лекции, газеты, радио, брошюры и т. д.). Санитарным просвещением должно быть охвачено всеlj:аселение, но при этом следует принимать

осоБыIe меры по обеспечению информацией лиц, которые зани мают ключевое положение в общине, таких, как учителя и ра ботники здравоохранения. Такая информация должна включать в себя общие сведения о болезнях, передаваемых переносчи ками, причем особое внимание следует уделять Г ЛД там, где она представляет собой серьезную проблему. Меры борьбы в чрезвычайных ситуациях Для обеспечения эффективности принимаемых мер 'необхо

ДИМО начинать действовать при выявлении первых же случаев болезни или когда имеются веские· причины ожидать вспышку заболевания. Площадь подлежащей обработке территории (или террито

рий) следует определять, исходя из эпидемиологической и эн томологической информации. При возникновении отдельных случаев заболевания следует распылять инсектициды для унич

тожения взрослых комаров в радиусе не менее

100

метров от

домов, в которых живут больные. Мероприятия по уничтожению взрослых комаров следует ПРОБОДИТЬ с интервалом в 7-1 О дней, если позволяют условия. Для распыления соответствующего инсектицида (например технического малатиона и/или фенитротиона) из расчета при

мерно

0,5

л на гектар можно применять передвижные установки

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГ1>

или портативные установки ультрамалообъемного опрыскива ния ума либо генераторы тумана. Считается, что небольшие города должны иметь не менее 1 передвижного аэрозольного генератора, 5 распылителей. 10 генераторов тумана и 1000 литров инсектицида для ума, с тем чтобы быстро подготовиться к проведению мероприятий

по борьбе со в'зрослыми комарами в районе площадью 20 км 2 •

При ограниченных средствах это оборудование и инсектициды можно хранить в одном городе и в случае необходимости Бытроo перебрасывать в другие районы. . Меры по борьбе с переносчиками необходимо проводить преж де всего в тех районах, где много случаев Г ЛД и/или высока плотность популяций·· переносчиков. Места массового скопления людей, например больницы и школы, должны быть объектами особого внимания. При необходимости ума можно проводить с самолетов и вертолетов.

Палаты больниц, в которых находятся больные Г лд, должны быть надежно защищены от проникновения комаров. Подготовка кадров

Врачи 11 медицинский персонал, встречающиеся на практике

со случаями Г ЛД, должны пройти краткосрочную подготовку по биологии и экологии переносчиков, с тем чтобы научиться информировать население о мерах, которые следует предпри нять для ограничения размножения комаров и для защиты от укусов.

Ввиду высокой стоимости постоянного содержания специ альных бригад по борьбе с Aedes, а также нехватки подготов ленного персонала, следует организовать национальные учеб

ные курсы по надзору за Aedes и борьбе с ним, для санитарных инспекторов (и аналогичного персонала здравоохранения), с тем чтобы подготовить их к участию в мероприят\Иях по бор"ьбе с переносчиком Г ЛД.

6. Эпидемиологический надзор, __ u u

планы

деиствии

непредвиденных обстоятельствах,

меры борьбы

и профилактики

Факторы, повышающие риск возникновения вспышек геморрагической лихорадки денге

_Частота

вспышек Г ЛД зависит от плотности популяций ко

маров-переносчиков, и в частности комаров Aedes aegypti. До сих пор не определена точно плотность популяций А. aegypti, которая об~спечивает эпидемический или эндемический харак

"Гер Г ЛД в даниой местности. Во многих случаях небольшое число самок комаров, активно нападающих на человека, инфи цировало всю семью. Чем выше плотность населения, тем ин тенсивнее передача вируса. Урбанизация в странах тропической зоны привела к более широкому распространению А. aegypti и увеличению числа лиц, восприимчивых к инфекции. В городах передвижение лиц, инфицированных вирусом, мо жет быть более важным фактором передачи вирусов' денге, чем А. aegypti, который имеет короткий радиус полета. Массовые скопления людей в дневное время могут играть важную роль в распространении вируса денге, школьники, укушенные зара

женными комарами,

могут переноситъ вирус домой; в другую

часть города. Вирус денге может также распространяться в больницах, если посетители, больные и персонал подвергаются нападению инфицированных комаров А. aegypti. Вирусы денге могут быть занесены в неБОЛЫI1ие города и -сельские районы из крупных городов, где инфекция носит эн демический или эпидемический характер. Факторы, влияющие на передачу лихорадки денге и ее поддержание внебольших

тородах, изучены недостаточно. На протяжении 1тоследних лет периодически отмечался перепос инфекции на большие расстояния в странах Карибского бассейна и Тихого океана. В большинстве районов вспышки Г ЛД носят отчетливый се зонный характер. Например, показано, ЧТОБ субтропических районах, где преобладает муссонный тип погоды, через не 'сколько месяцев после прекращения дождей, обычно при про хлдююй и сухой погоде, частота ГОСПЕ:тализации больных Г ЛД

ГЕМОРР АГИЧЕСI(АSI ЛИХОРАДI(А .ДЕНГЕ

снижается. Такое падение интенсивности- передачи вируса Денге может быть связано с меньшей частотой нападения на людей самок комаров, или с сокращением продолжительности жизни

самок, либо с тем и другим; опред.еленную роль, вероятно, иг рает и некоторое снижение численности популяции переносчика.

Во время этих сезонных снижений уровня передачи вируса ви рус передается, вероятнее всего, лишь в районах с высоким трансмиссивным потенциалом.

Как

правило,

Г ЛД

развивается

при

вторичной

инфекции

у детей и при первичной инфекции у младенцев, хотя синдром

Г ЛД возникает и при первичноЙ инфекции у детей. В странах Азии случаи Г лд наблюдаются в тех районах, где высока плот ность популяций А. aegypti и циркулируют несколько типов вируса денге; эта комбинация факторов приводит к множест

венным инфекциям у детей, о чем свидетельствует типичный вторичный (анамнестический) гуморальный иммунный ответ.

Эпидемиологический надзор за геморрагической лихорадкой денге Целью программы эпидемиологического надзора за Г ЛД явля ется раннее выявление вспышек, позволяющее незамедлителыю

принимать меры по борьбе с ними. Для достижения этой цели необходимо контролировать все основные факторы, способст вующие вспышкам Г ЛД. Для осуществления эффективного надзора следует проводить наблюдение за больными с подозре нием на Г ЛД, используя диагностические критерии, описанные выше (с. 12); необходима также активно действующая система регистрации случаев болезни и, кроме того, нужны эпидемио логические и энтомологические исследования.

Надзор необходимо осуществлять во всех регионах, эндемич

ныхпо Г ЛД, а также в «восприимчивых районах», т. е. там, где обитает А. aegypti. Современная авиация позволяет боль ному Г ЛД с виремией за один день переместиться из эндемич ного района в восприимчивый. Таким образом, в любое время можно и след.ует ожидать интродукции вируса денге в населен

ные районы, где имеется достаточная для обеспечения быстрой

передачи вируса популяция А.

aegypti.

В большинстве случаев лихорадка денге у детей раннего воз раста протекает легко, и ее бывает трудно отличить от острых фебрильных заболеваний. Классическая лихорадка денге чаще всего наблюдается у взрослых, но в тех районах, где вирус денге является эндемичным, взрослое население в основном

обладает иммунитетом к нему. Весьма важно учитыва:гь тот факт, что, как правило, эпиде

мии Г ЛД предшествует, а также сопутствует ей довольно боль шое число случаев скрытой инфекции. Согласно оценкам, во

ЭПИДЕМИОnОГИЧЕСКИй НАДЗОР

·Ционаре, приходится 150-200 скрытых или легких случаев ИН фекции. Этот факт необходимо учитывать при программ профилактики Г ЛД и борьбы с нею. чены следующие мероприятия.

время вспышек на каждый случай ШСД, наблюдаемый в ста планировании

В основную программу надзора за Г ЛД должны быть вклю

Надзор за лихорадкой

Для выявления эпидемии фебрилыюго заболевания следует проводить программу по надзору за лихорадкой. Такая про грамма должна включать: 1) надзор за больными с лихорад кой или 2) исследование этиологии случаев лихорадки неизвест ного происхождения.

1. Для обеспечения надзора за боnьными с лихорадкой «сто рожевые» посты здравоохранения, расположенные в наиболее важных пунктах по всей стране, должны еженедельно сообщать. в

. министерство

здравоохранения

данные

числе

выявленных

больных, числе больных с оральной температурой выше 38 ос и числе обследованных лиц. Это позволяет выявлять необычное повышение числа случаев лихорадочных заболеваний. В такой ситуации следует попытаться установить их этиологию.

Для

исследования провести

этиологии лихорадочных клиническое и

заболеваний лабораторное

неизвестного происхождения предназначенные для этого центры

должны

проспективное

обследование больных лихорадкой неизвестного происхождения и больных с подозрением на геморрагическую лихорадку; при этом необходимо проводить анализ парных сывороток и по ме ре возможности попытаться выделить вирус.

Выявление больных

Следует использовать стандартные критерии клинической диагностики и лабораторного подтверждения Г ЛД. Представление информации о случаях заболевания национальным и международным органам здравоохранения

Соответствующим национальным и междунаро·дным органам здравоохранения следует сообщать о всех предположительных случаях Г ЛД с указанием «с шоком» или «без шока». В систе ме министерства здравоохранения следует выделить специаль

ное подразделение, ответственное за сбор

и обработку такой

информации.

Эти

сведения

следует обрабатывать как можно отдельным лицам и организациям.

быстрее и готовить регулярные отчеты для передачи через ми нистерство здравоохранения

представляющим информацию

по эпидемиологическому надзо-

ГЕМОРI'АfИЧЕСКАSI ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

.ру, соответствующему региональному бюро ВОЗ, штаб-квартире ВОЗ в Женеве, а'также всем тем, кому необходима такая ин.: формация. Отчеты должны содержать, как минимум, сведения ·0 возрастно-половом составе больных Г ЛД и умерших. Такие -отчеты можно предоставлять в описательном виде или в форме

таблиц

(см. прилож;ение

7).

Отчет должен быть подписан от

ветственным медицинским сотрудником.

Надзор за для

Aedes плотности популяции и сезонного

Необходимо провести исследования· в масштабах всей страны определения присутствия

распределения переносчиков

к инсектицидам. Всемирная организация здравоохранения всег

Aedes,

а также их резистентности

да охотно получает информацию о результатах национальных

исследований по Aedes. Там, где существует необходимость в содействии таким исследованиям, ВОЗ готова оказать кон -сультативную помощь по вопросам организации и проведения

этой работы.

-Серологический надзор Серологический надзор можно пр и менять для выявления скрытой инфекции и присутствия специфических серотипов ви руса денге. При внесении вирусов денге другого типа в группы населения, в которых выявлены случаи инфекции денге, воз можна вспышка Г ЛД. Вирусологический надзор

Наблюдение за случаями инфекции денге и присутствием различных типов вируса денге в эндемичных районах необхо димо начинать сразу же, как только появятся соответствующие

-гехнические и людские ресурсы. Вначале такой надзор будет заключаться в сборе сообщений о выделении вируса от больных и комаров там, где такую информацию можно получить из ре тиональных лабораторий по изучению арбовирусов. По возмож ности следует сохранять первич-ные материалы (виремическую сыворотку или пулы зараженных комаров), а также пассиро ванные в лаборатории штаммы для будущих исследований. Важное значение имеет выделение вирусов от больных Г ЛД.

ВОЗ

можно

получить информацию об

условиях хранения

вирусов денге.

Разработка планов действий в непредвиденных эпидемических обстоятельствах Планы таких действий ДQЛЖНЫ включать оценку числа лиц, подверженных риску заражения, определение количества необ~

ХОДИМОfО оборудования

(в частности, число коек в больницах

.•

/' \

6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИй НАДЗОР

, и оснащения для проведения интенсивной терапии}, материалов и численности персонала, требующихся/ для борьбы с переное чиком и лечения больных (см. приложение 7); в планах должно быть указано также местонахождение этих ресурсов в данное время.

Материалы, необходимые для лечения геморрагической лихорадки денге Как отмечено в главе

основным принципом терапии явля

ется быстрое восстановление объема ВНУТРИСОСУДИСТ(JЙ жидко сти путем внутривенного вливания. Для определения материа лов, аеобходимых для этой терапии, нужно исходить из сле дующего:

• В наиболее сложной из встречавшихся до сих пор ситуаций (Куба, 1981) число тяжелобольных, нуждающихся: в гос питализации, приБЛljжалось к 1 случаю на 100 человек. • Госпитализированные больные обычно нуждаются во внут ривенном введении ческого раствора.

определенного количества физиологи

•

Примерно 20% госпитализированных больных нуждаютс~ во в\ведении препаратов, увеличивающих' объем циркули ,рующей плазмы, таких, как декстран 40, плаэманат, аль бумин, или плазмы.

•

Примерно

10%

rоспитализированных больных необходймо

вводить цельную кровь.

На основе этих оценок можно рассчитать, что на 10000 чело-' век (100 БОЛЬНJ;>IХ Г ЛД) необходимы следующие материалы:

100 20

больных Г ЛД

- 200-300 раствора

литров

физиологического

боль~ых Г ЛД

- 20

с гиповолемией

1О

больных Г ЛД

- как минимум 10 флаконов цел~ной крови /

литров препаратов, увеличивающих объем плазмы, в соответствующей расфасовке

с кровотечениями

В большинстве больниц, расположенных в городах, эти матери~лы всегда имеются в наличии. По мере продолжения эпи демии следует поддерживать их запасы на достаточном уровне путем своевременных закупок.

Борьба со вспышками

При борьбе со вспышками необходимо одновременно выпол нять два главных вида деятельности: а) принимать срочные меры по уничтожению популяции комаров и б) лечить больных в стационарах.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

Срочные действия по уничтожению популяций

KOMapon

При подозрении на вспышку необходимо как можно быстрее предпринять следующие шаги:

а) Уста~овить границы пораженного географического района, с тем чтоБыI определить масштабы операции по распылению\ин сектицидов. С этой целью следует, по возможности, подтвер дить диагноз у больных с подозрением на Г ЛД путем сероло гического исследования в даборатории парных сывороток. б) Составить перечень с указанием мест хранения, кодичества и видов пестицидов для исподьзования против взросдых кома

ров, а также такого оборудования, как разбрызгиватели ддя' ума, автомобили или авиационные средства, которые могут быть приспособдены для использования при опрыскивании (см._ приложение 8). Срочные меры по борьбе с комарами следует выполнять, как

описано на с. популяции

35.

Их целью является уничтожение зараженных на максимально низком уровне в течение

комаров и разрыв цепи передачи инфекции путем поддержания комаров

времени, необходимого для выздоровления больных с вирусе мией. Полная ликвидация эпидемии возможна только при унич тожении взрослых А. aegypfi во всем пораженном районе. Од нако стойкое снижение численности популяции комаров в от дельных районах неизбежно приведет к уменьшению числа слу чаев болезни. Организация клинической помощи во время эпидемий

о рганuзацuонные аспекты Для координации действий между отдельными ведомствами и учреждениями необходимо создать организационный или ко

ординационный комитет, состоящий из администраторов, эпи демиологов, клиницистов, энтомологов и представителей виру

сологических лабораторий; ответственность за создание такого

комитета обычно несет министерство здравоохранения. Комитет должен: 1) разрабатывать и распространять инструкции по диагностике и лечению Г ЛД/ШСД; 2) подбирать и распростра нять соответствующую литературу по Г ЛД/ШСД; 3) готовить и распространять информационные материалы для работников здравоохранения и населения; 4) разрабатывать и осуществлять IIрограммы профессиональной подготовки работников здраво охранения и вспомогательного персонада (например, персонала больниц, студентов-медиков, медсестер и лаборантов); 5) опре

делять потребности в жидкостях ддявнутривенного введения,

медикаментах, продуктах крови, оборудовании для инtенсивной терапии, учебных пособиях и транспортных средствах для пе-

б.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР

ревозки больных; 6) контролировать использование материалов и оценивать результаты выполнения программы клинической помощи (если требуется - ежедневно); 7) координировать кли нические исследования по Г ЛДjШСД во время вспышки. Может возникнуть необходимость в дополнительных конках

для оказания неотложной помощи больным Г ЛД; дЛЯ удовле 'Творения этой потребности можно временно занять койки, пред назначенные для больных, не нуждающихся в срочном лечении, например для больных, которые ожидают плановую операцию. В некоторых ситуациях может возникнуть также необходимость организовать стационары в школах или в других учреждениях; но это следует делать лишь при наличии соответствующего

медицинского измерять

персонала

и лаборатории, способной uравил~но и подсчитывать количество

показатели

гематокрита

'Тромбоцитов, поскольку знание показателя гематокрита необ ходимо для определения потребности в терапии и для оценки -ее эффективности. Рекомендуется, чтобы все учреждения} осу ществляющие лечение больных Г ЛД, имели оборудование из мерения nоказателя гематокрита и .микроскоnы для подсчета ТРQмбоцитов.

Сортировка больных

Во время эпидемиЙ амбулаторные и стационарные учрежде ния здравоохранения могут быть перt'полнены, и может быстро возникнуть нехватка медицинского ПЕрсонала. В таких ситуа циях необходимо госпитализировать только тех больных, кото рые действительно нуждаются в стационарном лечении (см. блок-схему в приложении 3). Лихорадка и положительный ре зультат теста со жгутом достаточны, чтобы заподозрить Г ЛД; по возможности следует определять показатель гематокрита и подсчитывать тромбоциты в амбулаторных условиях. Больных 'с тромбоцитопенией и повышенным гематокритным числом сле дует направлять в пункт регидратации или, при подозрении на

недостаточность

кровообращения,

госпитализировать.

Если

боль,ной живет далеко от больницы и временно поселить его вблизи больницы невозможно, то бывает необходимо госпита лизировать его для того, чтобы он находился под медицинским

наблюдением. Больных или их родственников следует подробно инструктировать о том, что при появлении таких признаков,

как повышенная возбудимость, заторможенность; острые боли, олигоурия или цианоз вокруг рта, больного необходимо срочно

доставить в больницу. При соответствующем инструктаже сор-

'ТИРОВ~У больных может проводить парамедицинский персонал. Желательно проводить лабораторные исследования, но и без них можно оценивать состояние больных путем физикалыюго /

обследования; такие признаки, как холодные конечности, одут-

ГЕМОРрАГИЧЕСкАЯ ЛИХОРАДкА ДЕНГЕ

ловатость кожи, цианоз вокруг рта и учащенный пуль'С служат показанием к госпитализации. По возможности больных следует госпитализировать для наблюдения или предупреждать о том. чтобы они находились вблизи больницы до истечения двух дней после прекращения лихорадки.

и нтеНСU8ная те раnuя

помещении. Больные с шоком нуждаются в круглосуточной ин тенсивной терапии. Парамедицинский персонал'И родственники могут оказывать помощь в проведении пероральной регидра тационноцлерапии, а также в наблюдении за скоростью внутри

БОЛБные со сходным состоянием должны находиться в одном

венного йведения жидкости и за общим состьянием больного. Профилактика геморрагической лихорадки денг е

Предотвращение вспышек Г ЛД в эндемичных районах осно вывается на долгосрочных мерах по уничтожению комаров

(см. с. 34-35). . В настоящее время проводятся исследования с целью созда ния живой, четырехвалентной вакцины против четырех сероти

пов вируса денге. В этом деле достигнут определеННЬJЙ прогресс. однако пройдет еще несколько лет прежде чем такую вакцину

можно будет применять в широком J,Vfасштабе .

. Обмен

информацией

Быстрый обмен информацией играет важную роль. В инфор мационных бюллетенях о лихорадке денге, публикуемых в раз ЛИЧНЫХ регионах ВОЗ, будут содержаться описательные эпи демиолоtические сообщения, результаты клинических исследо ваний, результаты выделения вируса денге с указанием источ

ника и даты, данные эн;томологических исследований и обследо вания на наличие переносчиков, а также подробности плани руемых или выполненных мер по борьбе с эпидемиями, сведения о новых разработках в области инсектицидов и оборудования

для их распыления и другая информ~щия по этой проблеме. (Адреса редакций этих информационных бюллетеней приведе. ны в приложении 8.)

7. .Первичная

медико-санитарная

помощь

г ЛД часто

(хотя и не всегда)

тесно связана с плохим со-

. стоянием

окружающей среды, плохими жилищными условиями и недостаточным водоснабжением. Население, которое живет в- таких условиях, необходимо информировать о том, какие ме

ры оно может принять для профилактики Г ЛД и борьбы с этой болезнью. Работники первичной медика-санитарной помощи мо .гут столкнуться с большими трудностями при диагностике и л~чении Г ЛД, равно как и при борьбе со вспышками. Эта бо лезнь имеет тенденцию к распространению из больших городов в малые, а также в деревни, где много комаров"переносчиков,

главным образом А.

aegypti.

Передачу инфекции можно сокра

тить посредством участия населения в борьбе с переносчиком. Кроме того, летальность среди больных Г ЛД можно значитель но снизить посредством соответствующей регидратационной те рапии в ранней стадии болезни. Больных не всегда можно направить в больницу с современным оборудованием, и поэтому работ~ики здравоохранения должны пройти специальную под

готовку, с тем чтобы научиться оказать необход'имую в таком

случае помощь. Это особенно важно для сельских районов.

Выявление случаев геморрагической лихорадки денге

Вспышку Г ЛД в данной общине следует заподозрить, если:

•. Выявлено несколько детей с лихорадкой неизвестной ЭТИО. _логии, которая характеризуется постоянной высокой тем пературой на протяжении 2-7 дней. Подозрение на ГЛД увеличивается, когда состояние таких больных не улучша ется под влиянием терапии, применяемой для лечеция из

вестных болезней, например, малярии, менингита, пневмонии, фарингита и т. д. .

•

Отмечаются необъяснимые случаи смерти при наличии или отсутствии кровотечений на протяжении одной недели пос

ле начала острого фебрильного заболевания.

ГЕМОРРАГИЧЕСl(А5I ЛИХОРАДl(А ДЕНГЕ-

• •

у больных с высокой температурой имеются петехии (крас ные точки на коже), кровотечения из носа и десен, крова вая рвота или мелена

. снижение температуры, и клиниче

у лихорадящих больных не происходит улучшения общего состояния несмотря на

ская картина ухудшается (влажная кожа, ХОЛОДНЫ.е, по крытые лотом конечности, сонливость и/или возбуждение). \

Первым шагом в участии населения в борьбе с Г ЛД является осознание матерями того факта, что раннее обращение за ме дицинской помощью может предотвратить тяжелый исход бо лезни у их детей. Поэтому важно научить матерей распознава нию ранних признаков Г ЛД, с тем чтобы они могли без про медления доставлять своих детей для соответствующего лечения в медицинское учреждение. Матери должны знать, что- Г ЛД можно заподозрить при наличии таких признаков, как продол

жительная высокая температура (длящаяся 2-7 дней), потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, и последующие при знаки кровотечения (стойкие красные точки на коже или кро вотечение из дес.ен, рвота массой кофейного цвета, темный кал). В частности, матерям следует разъяснять необходимос.ть вы являть ранние признаки шока

---' продолжающееся

плохое

об

щее состояние больного несмотря на снижение темпераТУРЫ t холодная влажная кожа, возбуждение или сонливость. Лечение больных! Представленные в приложениях 3 и 4 блок-схемы могут быть использованы для сортировки и лечения больных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. I При высокой температуре следует при менять холодные комп рессы или парацетамол. Не следует давать аспирин и другие салицилаты, поскольку они могут вызвать кровотечения, раз

дражение слизистой оболочки желудка и ацидоз. В ранней стадии болезни необходимо попытаться про водить пероральную регидратацию растворами сахара и соли, исполь

зуемыми для лечения диарейных болезней (см. сноску нас. эти растворы следует часто пить небольшими порциями.

18);

При наличии любого признака КР9вотечения больного необ ходимо немедленно доставить в больницу. Если температура тела реЗI\О падает, конечности становятся холодными и больной приходит в состояние возбуждения, то его следует срочно доставить в больницу или в другое учреждение

здравоохранения для проведения внутривенной противошоковой ,1 Более подробнуIP. информацию см. в главе

7. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ/

терапии. В случае невозмо2КНОСТИ доставить ребенка в больни цу следует ПРОДОЛ2Кать пероральную регидратацию до тех пор,

пока не нормализуется мочеотделение и КО2Ка не станет теплой. Взятие проб для лабораторного исследования

После выявления первых 2Ке больных с подозрением на ли хорадку денге необходимо как м62кно быстрее доказать, что вспышка вызвана вирусом денге. Как указано на с. 26, следует брать пробы крови на диски или полоски фильтровальной бу маги и пересылать их с сопроводительными клиническими све

дениями в специализированную лабораторию. Кроме того, не обходимо делать мазки крови и отпргвлять их в лабораторин> блИ2Кайшегоцентра здравоохранения для подсчета лейкоцитар ной формулы и тромбоцитов.

Для облегчения выявления больных и

сбора

проб

можно

назначить какого-либо члена данной общины «координатором»,.

обеспечивающим -связь ме2КДУ общиной и бригадой здравоохра нения.

Борьба с комарами

Переносчики Г лд раЗМНО2Каются в 2Килых помещениях и вблизи них, и в принципе их можно УНИЧТО2Кать посредством мер, осуществляемых как отдельными лицами, так и общинами. Такого подхода следует придерживаться при распространении мероприятий по борьбе с перенЬсчиком на те общины, которые, как правило, не получают помощи от централизованных СЛУ2Кб

по борьбе с переносчиками.

;

Г ЛД

передается

комарами

Aedes.

практических целях

МО2КНО считать, что переносчиком является

Aedes aegypti -

ко

мар, который нападает на человека днем, дневки проводит во 2Килых помещениях и откладывает яйца в искусственные резер

вуары с водой. Соответствующие меры по борьбе с этим кома ром, которые могут осуще<,;твляться общинами и отдельными лицами, описаны на с. 34-35. Персонал, занимающийся борьбой с переносчиками, ДОЛ2Кен таК2Ке проводить санитарное просвещение с целью привлечения

населения к участию в борьбе с переносчиком Г лд. Этот пер сонал ДОЛ2Кен простым и доступным языком разъяснять тех

нические аспекты борьбы с переносчиками руководителям об щин, работникам первичной медико-санитарной помощи, а так2Ке другим лицам, например учителям, которые в своей повсе

дневной работе связаны с 2Кизнью общины. Особое внимание необходимо уделять обучению членов общины, в частности ро дителей, методам борьбы с комарами.

Список литературы

2. 3.

.5. 16. 7. '8.

9. 10. 11.

в HAMARAPRAVAТI , N. et аl., Pathology ofThailand Ьае morrhagic fever: а study of 100 autopsy cases. Annals of tropical medicine and parasitology, 61: 500-510 (1967). Chemical methods for the control of arthropod vectors and, pests of риьис health importance. Geneva, World Health Organlzation, 1984. Dengue ,laboratory diagnostic procedures for the Americas. Washington, 'ОС, Centers for Disease Control, US Department of Health and Human Services; Рап American Health Organization, 1981. Emergency vector control after natural disasters. Washington, ОС, Рап American НеаНЬ Organization, 1982 (РАНО Scientific Publication No. 419) . FUNAHARA, У. et аl., Featutes of DIC in dengue haemorrhagic fever. In: АЬе, Т. & Yamanaka, М., ed. Disseminated intravascular coagulation, Tokyo, UniveIsity of Tokyo Press, 1983. HALSTEAD, S. В. Immunological parameters of Togavirus disease syndromes. In: Schlesinger, R. W., ed. Togaviruses, New York, Academic Press, 1980. HALSTEAD, S. В. Dengue haemorrhagic fever -А public ЬеаНЬ problem and а field for research. Виllепn of the World Health Organization~ 58: 1--21 (1980). HALSTEAD, S. В. Dengue: hematologic aspects. Seminars of hematology, 19: 116-119 (1982). НОТТА, S., ed. Dengue haemorrhagic fever 1981, К:оЬе, International Centre for Medical Research, К:оЬе University School of Medicine, 1981. NIMMANNIТYA, S. et аl. Dengue and chikungunya virus infection in man in Thailand, 1962-64. American journal of tropical medicine and hygiene, 18: 954-971 (1969). SCHLESINGER, R. \V. Dengue viruses. New York & Vienna, Springer Verlag, 1977 (Virology Monographs Vol. 16).

',.

приложение

СПИСОК УЧАстникова Технической консультативной группы по геморрагической

лихорадке денге и шоковому синдрому денге, Куала-Лумnур, 30-31 августа 1983 У. Н. Bang, энтомолог, Региональное бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Дели, Индия . N. Bhamarapravati, директор, Сотрудничающий центр ВОЗ по изучению иммунопатологии Г ЛД/ДВБ, больница Роматибоди, Бангкок, Таиланд

. _.

D. S. Burke, У.

отдел вирусологии, Медицинский научно-исследо

вательский институт вооруженных сил, Бангкок, Таиланд

R. George, педиатр-консультант, больниц'а общего типа, Куала, Лумпур, Малайзия . В. М. Gогmап, Справочный и научно-исследовательский Сотруд ничающий центр ВОЗ по арбовирусам, Институт медищiНСКИХ исследований штата Квинсленд, Брисбен, Австралия S. В. Halstead, кафедра тропической медицины и медицинской микробиологии, Медицинская школа Джона Бернса, Гавай ский университет, Гонолулу, штат Гавайи,' США S. Hotta, Международный центр медицинских исследований, Медицинская школа Университета Кобе, Кобе, Япония А. Igarashi, профессор, заведующий кафедрой вирусологии, Институт тропической медицины, Университет Нагасаки, На гасаки, Япония R. Krzysko, консультант по инфекционным болезням, Региональ ное бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Дели, Индия S. к. Lam, исследователь, секция вирусных болезней, ВОЗ, Же нева, Швейцария S. Nimmannitya, старший педиатр, Детская больница, Бангкок, Таиланд Т. Pang, кафедра медицинской микробиологии, Медицинский факультет, Малайский университет, Куала-Лумпур, Малайзия

Funahara, кафедра физиологии, Медицинская школа Универ ситета Кобе, Кобе, Япония

ГЕМОРРАГИЧЕСI<АЯ ЛИХОРАдI<А ДЕНГЕ

Р. Р. Pinheiro, консультант по вирусным болезням, Региональ ное бюро ВОЗ для стран Америки, Вашингтон, федеральный округ Колумбия, США R. М. Scott, заведующий вирусологическим отделом, Армейский научно-исследовательский институт Уолтера Рида, Каир, Еги

пет (докладчик)

L. S. Self,

ответственный специалист, отдел биологии перенос чиков и борьбы с ними, Региональное бюро ВОЗ для Запад ной части Тихого океана, Манила, Филиппины R. Е. Shope, отдел по исследованию арбовирусов йельского

университета; Справочный и научно-исследовательский Со трудничающий центр ВОЗ по арбовирусам, Нью-Хейвен, штат Коннектикут, США (nредседатель) R. S. Songco, директор, Больница МJlаденца Иесуса, Манила, Филиппины

Sumarma, Руководитель, отделение тропических болезней, кафедра педиатрии, Медицинская школа, Индонезийский уни верситет, Джакарта, Индонезия ·Т. Umenai, консультант по инфекционным болезням, Региональ Филиппины

Н.

ное бюро ВОЗ дЛЯ Западной части Тихого океана, Манила,

Т.

Vitarana, консультант-вирусолог, Медицинский научно-иссле довательский институт, Коломбо, Шри-Ланка

п рuложен,uе

КАРТА БОЛЬНОГО

ГЕМОРРАГИЧЕСКОй ЛИХОРАДКОй ДЕНГЕ -Фамилия. Адрес.

. . .

Возраст.

Расовая принадлежность

Пол. . . Больничный номер. Масса тела.

. ..... День болезни

1 2 3 4 5 6 7

10 11

Месяц/число (обвести кружком дату госпитализа ции)

Максимальная температура Пульс/АД Тест со жгутом Петехии Пурпура/экхимоз Кровотечение из носа Кровавая рвота, мелена Другое кровотечение Гепатомегалия (размер)

(OCtF)

Шок Холодные конечности Холодный липкий пот Возбуждение Заторможенность

Сердце/легкие Сыпь (описать)

Лимфатические узлы Другие признаки

Гематокритное число Тромбоциты (ХIО З ) Лейкоциты Нейтрофилы Лимфоциты/моноциты

(%)

Кровь гию

на, выделение

вируса/сероло

В острый период В период выздоровления Лечение ЛР/ФР Плазма Кровь Прочее

~ прuложенuе

БЛОК-СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПРИ ПЕРВОМ НАБЛЮДЕНИИ 0 ТемпераJура<З8 С наП!IОТ.IIжetlllll

ШШJ!!Ш'-i~

<7 днем-

'":t

ИССЛЕдаВАТЬ Кл КftичеСI\Of СОСТОJlние,ДЫХЗНllе, луЛЬС,lемпературу

Провести нст сп жгутом Отметить налкчке ХРОflJlЧRCllоJi

I @ .с:

ЛаБОllаторные те&Ты:

болеЗНИ,особенно у взрослых

-определеltне числа пеИIIОЦIIПIВ

-подсчет rрамБОцмтов i

-определение леlltllJl{lпарной формулы

-определение ПОllаззтелл гематокркта

§ ОБСЛЕДОВАТЬ НА:

ЛеМIIОЦlПО3, сдвинута вnева

"""

да

Болезнь He8I1PYCHO~ 3IИIIII(lГIlIl, НЗПРlIмеР,tеПТllцемню, менингит

леflкацитарна.ll Ф"рмУЯа

СJlеIlЗТЬПGсев,' -11110811 -СПНННQМОЗГОВОК ЖИДКОСТИ

Нет

I ~

ровоте

чеике

lIаноз/хаЛGдные IIО!teЧНQC1

Холсщная влаЖНЗ.llIIDЖ3У

Возбуждение

111111

шок

.пул~~~:~е~:::еНllе

... ~ Cj"enellb

JlЛН IV

Н!

\..

-----~

"Т

ПРИЛОЖЕНИЕ

~ ~

б80!~ г--------- ~ ~

. '" ~

~ .:;

прuложеnuе

БЛОК-СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАРЕ с=) ВВЕСТИ ВflУТРМВЕШIЕ ЖИдКОCiН И3~ОНllчеСl\lIii paCT8O-РIIЛК 11З11та' каждым час

н ~'~ал о кл н 11011 ец бn,;к"схемы

РlIкгера 5-10 мл/иг в час ПеРОIJ-3ЛЬИI) ЖИДКОСТЬ ad libitum

D ВОДИТЬ

Денствие ИIIМ наблюдение

дыxэкне,пуJ\ьс,teNlfе~атуруy каждые

РЕГИСТРИРОВАТЬ

ГемаТОКРИТllое '!ИСАй каждые 1-2 ч

30 ММН

<;> D о

..,

PeoteflMe

Вест" лист учета прнема/выд.елеИIIII ЖИДКОСТИ • Взять кровь A./lII выделеНlI1I вируса 11 серологических IIсслеДОВ3111111 Определить группу крови м подобрать совместниуlO кровь

Пер~;аll". Вщ

•

ВНуТРИВЕННЫЕ ЖИДКОСТИ ШОК? Ла ФМ3И(}/lnгичеСКltй ~acтalllJKnK лактат

прммеН1IТЬ TOllb.t11l при не86ХС/ДIIМОСТК

Рмкгера 10~20 млjкг ИIIИ более 8 часl СедаТIIвные средства {X/lflJ}ClJlfMAp:ar}

нормальн-ыM цвет кожи ftульсо-вое да8ление АртермаЛЬtlое давление иормальн{)еистаБМlIьное

УЛУ~НЕ?

I ~.

trJ

::t

'" 20 ММ

рт.ст.

)

.1 O~~~:i~~::~bre::~~~~~~~r: количества мочи электролитов сыворотки гаЗОВКР!lВМ

:s: ~

Газы н электролиты в норме

ПОllаз.а.тель ге~1аТОllрита в норме стабилен илн СlfнжаетСII

КОРllеКТllровзrь ацм.доз

электролиты

Обеспечивать подачу кислорода

Н" вВоДИТЬ ВКУТРИВЕННУЮ ЖИДКОСТЬ ИСХОДR 113:

~ ::I: .., плазму,

€ trJ

ВВОДИТЬ КОЛЛОИДНЫЕ ЖИДКОСТИ например,денсrран

40,

ОпреДЕllеНIIВ гематокрита lIаждые ОпредеllеНМII

AbIXatf.llll,

пульса,

альбумнннли

температуры наждые зо мин РВ<lтыjаппетита Меча: 1I<lIIИ'lество!удельнаll плотносr~

Плазмаиаr Корректировать ЭllентрОIlНТЫ

KO~~Hёёa;b ацидоз с помощью

Hp<lBb: газы и элеИТРбllllТЫ

нмпеjJЗТУllа нестаБНJJЪНЫ

/Дыханне,ЛУЛhС~

НОх~~а~lIнеь~еН:JI'в~::~:~еСТХ ~ ОТlIлоненне от нормы apТfPH аЛЬН(}ГОН ЛУЛЬСО60fn давnенlIJ1,газовм

"!,, ЭЛВI:\Тj}ОJlNТОВ ~P08l1

Цвет кожи НО\lмальнын

да

Артерн.альнurдазленне

П V ЛЬСОВGfД8вленне >- 20101101 рт.ст

"J,., ffeт

нормальное н tтабнльное Газы 11 элеНТРОЛ1lТЫ 8 Нllрме ГемаТОКРlIтnое ~1IC/lO в HOfJMe,

~;::~~~~tНлЛУ

н.1

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО СТАБИЛИЗИРУЕТСЯ Дыханне,ПУЛЬС,iемлеj)<lтура: стабильные/нормальные ГeMaTOIlPHTHO~ число стабильнО Мочевыделенне адекватное Аплетмт хороший

::t ." о

ПРЕНРАТИТЬ ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ЖИДНОСТЕА Через

24-48

ч после тосп"талнзацин ИIIИ

::s::

начала шока

Начать перораnьное кормление

~ Да

ШТОАНАЯСЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ дать фурlJсемнд

...

2 "'l/lIf

перорально

Нет ПОИСН НРОВОТЕЧЕНИЯ Ввести свежую цельную HponIt

10-20 МЛ/КГ ИЛН IIОМЛ()lIенТЫllрО6Н

Лрuложенuе

ФОРМА-ЗАЯВКА НА ИССЛЕДОВАНИЕ В ЛАБОРАТОРИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ АРБОВИРУСОВ Для использоаания в лаборатории Фамилия больного Адрес

, ВозрасТ

___________________ Дата госпитализации

HoMepl ______________________________ _Больницаl __________________________________ Пол Врач ______________~______________~ мкалобыпригоспитализацииl _______________________________________________ Больничный

Дата начала заболевания ___

КЛИНИЧЕСКИЕ

ДАННЫЕ: 1. Температура _____ 'С или 'F(MaKc)

Длительность ___ дней Кровотечения из носа ____________________

2. Тест

со жгутом

Петехии (см) Болезненность...,...

'tI 'tI

.., ~ ~

Кровавая рвота/мелена

Другие кровотечения (описать)

3. Г епатомегалия 4. Шок Возбуждение/заторможенность

А.Д. Холодные

___________________________________ __________________________________ ММ РТ.ст. Пульс уд. В мин коНечностиfrело ____________________________

..t:

.1": 1:1:1

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Тромбоциты (хЮ 3 ) Показатель гематокрита (%)

мм 3 (макс)

(на

день болезни) (мин)

:s: == ~

В остро.й фазе При госпитализации Дата

ПРОБЫ КРОВИ При выписке Дата

После выздоровления Дата

€ ::х:

_________

___________

_____________

i:;J

прИ(lожение

(продолжение

f / __

ФОРМА-ОТЧЕТ ОБ ИССЛЕДОВАНИИ

В ЛАБОРАТОРИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ . АРБОВИРУСОВ ДaTa_~_~

Для врач!!

Больница _ _ _- - - - - - -_ __

Адрес

Больной

Больни<ный N2_~ _ __

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: 1. Температура 'с или 'F(MaKC) 2. Тест со жгутом Петехии Кровавая рвотafмелена 3.Гепатомегалия 4.Шок А.Д.

Длительность

дней

Кровотечения из ноСа ___________

Другие кровотечения (опиСатЬ) __________~---'_ _ _ _ _ __ (см) БолезненноСть,

Возбуждение/заторможенность

Холодные

____-:=-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _._ _ _ __ мм РТ.ст. ПульС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ уд. в мин конечноСТН/тело _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~_ _ _ __ день болезни) (мин)

::1 'Ij

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Тромбоциты (х1О 3 ) мм 3 (на "Показатель гематокрита (%) (макс) Даты взятия проб

~ trI СР:;;:

:=!

S trI Q1

Результаты

Титры вРТГА

:::,9-1 б;фQ О:::':;' "lJ1Т1Т

-100 \ Объяснение

»UJ:t ОСР)::,

~S::::, :s::s::n :n

Прuмечанuе: Заполнить форму в 2 экземплярах. диски, из фильтровальной бумаги пропитать кровью и при крепить их ~ данной форме. ПроБЬ!> крови G>paTb .у всех больных при r:оспитализзции. и при вь.rписке. Если . ГI8ЦИ~НТ f!~ явля~тся ,для сдачи крови посл~ выздоровл~ния. П~МеДЛеННО увеДQМИТр ПQ ПQЧТ~.

"прUл(У.)/Сенuе ~ СПРАВОЧНЫЕ

И НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ СОТРУДНИЧАЮЩИЕ ЦЕНТРЫ В03 ПО АРБОВИРУСАМ Институт медицинских исслеДОIJаний штата к'винсленд land Institute of Medical Research Bramston T~rrace,

(Queens· Brisbane, " Queensland 4006, Australia) Институт Эвандо Шагаса, отделени~ вирусологии (Instituto \ Evandro Chagas, Divisao ·de Virologia, СоР.621, 66000 Веlещ Р А, Brazil) , " ' ,,'. Институт вирусологии, Словацкая ающемия наук (Ins~itute ы' Институт Пастера, отделение экологии вирусов (United'Ecolo~ gie Virale, Institut Pasteur, 25rue du D{)ct~ur Roux, Paris Национальный институт вирусологии (National IпsШutе of, VirQIogy, 20-А Dr Ambedkar Road; Р. О. Вох 11, Pune 411001,

Virology, Slovak Academy of Sciences, Mlynska dblina, 809 Bratislava 9, Czechoslovakia) о 75724-Cedex 15, France) India) , '

~9.

Отделение вирусологии и ститут здравоохранения

риккетсиологии,

Национальный цн

(Department of yтirology and Rickettsiology, National Institute of Health, 10-35 Kamiosaki, 2-Choте, Shinagawa-ku, Tokyo 141, Japan)

.кафедра медицинской микробиологии, Медицинский факуль тет, Малайский университет (Department of Medical Micro-

biology, Faculty of Medicine, University of Malaya, Kuala Lympur, MaJaysia) Пастеровский институт (Institut Pasteur, 36 avenue Pasteur, Boite postale 220, Dakar, Senegal) о , {)тдел арБОБИРУСОВ, Угандийский научно-исследовательски~\ин ститут вирусологии (Arbovirology Department, Uganda Virus Research Ihstitute, Ро 00 ВС\х 49, Entebbe, Uganda) Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов, п/о Иf:!СТИТУТ

{)тдел. трансмиссивных заболеваний, Центр по инфекциоЮlым заболеваниям, Центры по борьбе с болезнями (Vector-Borne Diseases Division, Center for Infectious' Diseases, Cehters for Disease Control, Ро 00 Вох 2087, Fort Collins, Colorado 80522, USA) ,

ПQлиомиелита, Московская область Социалистических Республик

142782,

Союз Советских'

Иельский отдел по исследованию арбовирусов, кафедра эпиде м:иолоrии и здравоохранения, Медицинская школа йельского университета (Уаlе Arbovirus Research Unit, Department of

Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine,60 College Street, New Науеп, Connecticut 06510, . USA) 58

_. I

J .

прuложеnuе

ФОРМА-ОТЧЕТ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ГЕМОРРАГИЧЕСКОИ лихор,АДКОИ ДЕНГЕ -Страна/район/город

Период С

•

ПО

•••••••••••

с шоком

Чиел() -больных .с .подозрением на ГЛД

I Число умершнх

I М

Без шока Чнсло больных с подозреннем

Чнсло умер ших

на ГЛД

<15

лет Ж

1\1

>15

лет Ж

<15

лет \>15 лет Ж м ж

I дата.

ПОДПИСЬ.

"/"

Прuложенuе

СПРЛВОЧНЫЯ ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВСПЫШКАХ

ГЕМОРРАГИЧЕСКОЯ ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ,

А ТАКЖЕ ДЕИСТВИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА И ОТЧЕТНОСТИ Леченне больных

койки в больницах и материалы для проведения интенсив~ нои терапии .

жидкости для внутривенного введения

физиологический раствор лактат Рингера бикарбонат натрия 1/6 моль/л коллоидные жидкости (одна или несколько из приведен~. ных ниже) свежезамороженная плазма плазма

белковая фракция плазмы человека декстран-40 со средней массой продукты крови цельная кровь

(Плазманат) молекулярной

относительной

тромбоцитарная масеа раствор для пероральной регидратации (см. с. анальгетики парацетамол седативные средства хлоралгидрат

18)

диуретики

--' сердечные -'---

фуросемид гликозиды

дигоксин

кислород И система его подачи

манжета для измерення артериального давления у детей I

Лабораторное оборудование центрифуга для определения гематокрнтного числа микро методом

капиллярныIe трубки и измеритель

ПРИЛОЖЕНИЕ

"оборудование для подсчета тромбоцитов - фазово-конт растный микроскоп, счетная камера и пипетки или обычный микроскоп для исследования тромбоциJ'ОВ предметные стекла

оборудование для взятия крови, пробирки, пипетки, про бирки с ЕДТА, с гепарином, цитратом, ЧИС,тые пробирки хранение сыворотки и плазмы

морозильник на -20 ос для проб СЫВОРО'rки морозильник на -'-70 ос или жидкий азот для проб на. выделение вируса

оборудование для транспортировки проб (проконсульти роваться в местной или региональной диагностической вирусологической лаборатории) средства для проведения лабораторных исследований· по клинической биохимии, гематологии и патоморфологии для получения помо щи в проведении ви

русологических

ла

бораторных исследо ваний обращаться по адресу:

San Juan Laboratories, Dengue ~lапсh, Division of Vector-Borne Viral Diseases, Center forInfectious Diseases, CeritersfoI' Disease Control (СОС), GPa Вох 4532, San Juan, Puerto Rico'OO936 Chief, Departrnent of Virus Diseases, Walter Reed Arrny Institute of Research (WRAIR), . Washingfon, ОС 20012, USA а также в Справочные и научно-ис следовательские

центры воз пЬ арбовирусам приложение)

сотрудничающие

(см.

Борьба

пестициды для уничтожения взрослых комаров препарат малатиона для ума препарат фенитротиона для ума оборудование для распыления '. ',' установленный на автомобиле аэрозольный генератор для ума ил/f генератор·термг.льного тумана ранцевый распылитель тумана,' с 'насадкой для ума стационарный распылит~лЬ. тумана пологи от комаров в больницах

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДЕНГВ

ларвициды

учебный и информационный материал

Абат (темефос), 1 гранулы для добавления в ритье·, вую воду (в емкостях, не содержащих питьевую BOДY~ можно использовать другие ларвПцидные ·cpe,q.eTsa) уменьшение мест выплода и- проведение кампаник -по, очистке территории общин сбор Jшц комаров с помощью ловушек плакаты, брошюры, .фильмы, наборы слайдов, видео кассеты, статьи в газетах, йнформация по радио и те левидению и т. д. .

Надзор

-, отчетные формы о заболеваемости (приложение 7 ) , - заполнение форм~заявок и отчетных форм арбовирусиой , лаборатории (приложение 5) , фамйлии, адреса, номера телефонов: местного или национального эпидемиолога

местного

или

национального

представителя

службы

здравоохранения

руководителя местной или национальной вирусологи; ческой лаборатории руководителя местной или национальной службы по

борьбе с переносчиками

названия и адреса соответствующих национальных и международцых органов здравоохранения

адреса редакций информационных бюллетеней о случаях или вспышках заболевания

Editor, Weekly Epidemiological Record World Health Organization 1211 Geneva 27 Switzerland Editor, Dengue Newsletter WHO Regional ОШсе for South-Each Asia World Health House, New Delhi 110002, India , Editor, Epidemiological Bul1~tin, Epidemiology Coordination, Рап American Health Organization, 525 23rd Street, N.W., Washington, DC, .20037, USA .}

I ЛРИЛОЖЕНИЕ

Editor, Dengue Surveillance Summary, San. Juan Laboratories, Dengue Branch, Division of Vector-Borne Viral Diseases .. Center for .Infectious Dis~ases, Centers for Disease o:>ntrol(CDC), аро Вох4532,

San Juan, Puerto

Юсо

00936

Перевод с английского Е. А. Н еnоклонова.

Ответственный за редактирование С. М. Рач.ков:

Заказ

]22.

Тип. N~ 11

Informations clés

Organisation Organisation mondiale de la santé (OMS)

Type de document Publications

Date d'adoption 31 décembre 1988

Source Organisation mondiale de la santé