第六十七届世界卫生大会 临时议程项目 12.1
A67/11 2014 年 3 月 14 日
2015 年后结核病预防、治疗和控制 全球战略和目标草案 秘书处的报告 执行委员会在其第 134 届会议上注意到本报告的前一版本1并通过了 EB134.R4 号 决议。在考虑了本次会议对报告所提意见以及获得的最新情况之后对以下报告版本做 了更新。 1. 2． 对文本做出的修订有：(i)将 Xpert MTB/RIF 这一特定名称从结核病诊断新型快速 检测法中剔除，并对各国广泛使用这一新检测法的数字做了更新（第 9 段） ；(ii)提及地 依麦迪（delamanid）这一用来治疗耐多药结核病的第二种新药（第 9 段和 74 段） ；(iii) 特别提到有必要开展“国内协调和跨境协作”，解决与“流动人口”有关的问题（第 37、 57 和 70 段） ；以及(iv)特别提到有必要开发“可以获得”且“可负担得起的”诊断、治疗和 预防新工具（第 71 段和 73 段） 。 3. 1993 年世卫组织宣布结核病为全球公共卫生紧急情况，由此结束了全球对该疾病 的长期忽视。这之后，启动了直接督导下的短程化疗（DOTS）战略；在千年发展目标 中列入了与结核病有关的指标；制定并实施了作为《2006-2015 年遏制结核病全球计 划》基础的遏制结核病策略；并且第六十二届世界卫生大会通过了关于预防和控制耐 多药结核病和广泛耐药结核病的 WHA62.15 号决议，所有这些行动都促使更迅速地在 全球推广结核病治疗和控制。 4. 2012 年 5 月，在第六十五届世界卫生大会上，会员国要求总干事通过执行委员会 向 2014 年 5 月第六十七届世界卫生大会提交报告，全面审查迄今为止全球结核病情况 并提出新的多部门战略方法以及 2015 年后的新国际目标2。范围广泛的伙伴参与了这
见文件 EB134/12 和执行委员会第 134 届会议摘要记录，第二次会议第 1 部分和第四次会议第 1 部分（文件 EB134/2014/REC/2） 。 2 文件 WHA65/2012/REC/3，乙委员会第六次会议摘要记录，第三部分。
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方面准备工作，为制定新战略提供了实质性贡献，这些伙伴包括会员国高级代表、国 家结核病规划、技术和科研机构、金融伙伴和开发机构、民间社会、非政府组织以及 私营部门。 5. 过程。 世卫组织结核病战略技术咨询小组为制定战略草案的磋商进程核准了广泛 且具有包容性的范围。首先开展基于网络的磋商，设法加强现有战略并引进新内容。 2012 年期间，作为国家结核病规划年度会议的一部分，各区域办事处与卫生部官员、 国家结核病规划管理者以及合作伙伴一起就拟议的新战略框架和目标组织了磋商活 动。2012 年 11 月，结核病高负担国家的官员讨论了战略草案框架，同时出席马来西亚 吉隆坡世界肺部健康年度会议全球研讨会的 700 个利益攸关方也讨论了该战略草案框 架。 2013 年，组织了三次特别磋商，范围涉及会员国高级官员、技术专家和民间社 会，目的是讨论(1)如何制定 2015 年后结核病目标；(2)如何利用扩大全民健康覆盖和 社会保护所带来的机会加强结核病治疗和预防；以及(3)如何通过研究和创新更好地治 疗、控制和消除结核病。2013 年 6 月，世卫组织结核病战略技术咨询小组批准了战略 草案，包括全球目标及其理由。 6. 图 1 显示了 2015 年后全球结核病战略草案的框架。
图 1. 2015 年后全球结核病战略草案框架 愿景 总目标 2025 年里程碑 一个没有结核病的世界 – 结核病不再导致死亡、疾病和痛苦 终止全球结核病流行 – 使结核病死亡率比 2015 年降低 75%； – 使结核病发病率降低 50%（每 10 万人口中结核病例少于 55 例） – 没有因结核病而面临灾难性费用的受影响家庭 – 使结核病死亡率比 2015 年降低 95% – 使结核病发病率降低 90%（每 10 万人口中结核病例少于 10 例） – 没有因结核病而面临灾难性费用的受影响家庭
2035 年目标
原则 1. 2. 3. 4. 政府负责管理和问责，同时进行监测和评价 与民间社会组织和社区建立强大的联盟 保护和促进人权、伦理和公平 全球协力，在国家层面调整应用战略和目标
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支柱和组成部分 1. A. B. C. D.
以患者为中心的综合治疗和预防 早期诊断结核病包括普及药物敏感检测；系统筛查接触者和高危人群 对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗；同时提供患者支持 开展结核病/艾滋病毒联合活动；并管理合并症 为高危人群提供预防性治疗；以及接种抗结核病疫苗
2. A. B. C. D.
大胆的政策和支持性系统 具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺 社区、民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与 全民健康覆盖政策，以及病例报告、人口动态登记、药物质量与合理使用、感染 控制等方面的管制框架 社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其它决定因素的行动
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强化研究和创新
A. 开发、研制和迅速利用新的工具、干预措施和战略 B. 开展研究以优化实施和影响，并促进创新
成就 7. 稳步进展。由世卫组织协调并由会员国领导开展的全球控制结核病工作，在技术 和金融伙伴的积极支持下，取得了显著成果。千年发展目标 6 下具体目标 8 ，即到 2015 年“遏制并开始扭转结核病的发病率”，已经得以实现。1995 年至 2012 年期 间，挽救了 2200 万人的生命并成功地为 5600 万人进行了结核病治疗。2001 年以来， 世卫组织所有区域的结核病负担在持续下降。结核病死亡率自 1990 年以来已经下降了 45%，全世界正在按部就班实现遏制结核病伙伴关系的全球目标，即到 2015 年使结核 病死亡率降低 50%。2012 年，向各国家结核病规划以及世卫组织通报了 610 万例新诊 断病例。2007 年以来，全球治疗成功率一直维持在 85%以上。 8. 不断发展的对策 。针对全球结核病形势的对策随国家的具体情况和需要有所发 展。2009 年在北京举行了部长级会议，随后所作承诺由世界卫生大会在 WHA62.15 号 决议中予以通过，促使耐药结核病高负担国家重申了对解决该问题的承诺。现已具备 关于所有结核病高负担国家耐药问题严重性的数据。此外设立了全球机制以便采购有 质量保证的药品和诊断试剂并加强配有结核菌培养和药敏试验设备的实验室网络。世 卫组织建议的结核病/艾滋病毒合作活动已是广为接受的全球规范，在各国得到实施。 公私混合的方法促使诸多环境中的各种公共、私营、志愿和企业卫生保健提供者向国
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际标准做法看齐，同时与社区和民间社会之间的伙伴关系也得到发展壮大。以规划为 基础开展业务研究使得能够迅速将证据转化为国家政策和现场实践。 9. 新技术和工具。新工具的开发取得了显著进展。七种获得世卫组织认可的新诊断 法正在得到推行。最近同时采用了一种用以诊断结核病和利福平耐药性的快速分子检 测法，这一点尤其令人钦佩。有资格享受优惠价格的 145 个低收入和中等收入国家中 有 98 个已经开始使用。新结核病药物的渠道已大大扩展。世卫组织最近推荐使用 40 年来第一种抗结核新药贝达喹啉（bedaquiline）治疗耐药结核病的严重病例。地依麦迪 （ delamanid ）这一具有同样目的的第二种抗结核新药正处于世卫组织审查阶段。此 外，12 种候选疫苗也在研制当中。
挑战 10. 负担持续存在。过去二十年的成就仍远不足以确保能够朝消除结核病的目标不断 进展。世卫组织《2013 年全球结核病报告》提供了关于全球结核病流行状况的最新数 据。2012 年，估计有 860 万例新病例，130 万人死于结核病，其中 32 万人也是艾滋病 毒感染者。值得注意的是，在此同一时期，有 41 万妇女（其中 16 万为艾滋病毒阳性 者）死于结核病，使该疾病成为女性的首要传染病杀手之一。此外，据估计，儿童中 有 50 万例结核病例，并至少有 7.4 万例死亡。非洲和东欧无法按计划实现旨在使结核 病死亡人数比 1990 年水平减半的 2015 年目标。最穷的国家所受影响最严重，而且在 所有国家中，最贫穷和最脆弱的人群承受的结核病负担最沉重。 11. 病例报告滞后。结核病例的报告在 2006 年以前一直稳步提高，之后到现在则处于 滞后状态。报告的许多病例系延误许久后方得到发现。来自许多国家的结核病患病率 调查数据揭示潜藏着一个无症状结核病例的巨大负担。这一调查结果突出表明了当前 病例检出方法的局限性。目前仍有很大余地可以与民间社会组织、社区以及结核病患 者展开交往并使这种交往制度化，从而推动对结核病治疗的需求，使有需要的所有人 都能获得。在多数高患病率环境中，仍需要确定有危险人群的分布并优先关注最受影 响者。 12. 耐多药 。耐药问题给结核病控制造成巨大威胁，仍是全球卫生安全方面的一个主 要关切。2012 年，估计有 45 万例新的耐多药结核病例（按定义，耐多药结核病指至少 对异烟肼和利福平这两种用于结核病治疗的最重要药物具有耐药性） 。然而，只有约 9.4 万例病例得到通报，这些患者中 82%据说已经开始接受治疗。在获得治疗的患者 中，全球治疗成功率仅为 48%。92 个国家报告了广泛耐药结核病例，这是一种更为严
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重和致命的形式，对最有效的二线药物也具有耐药性。一些卫生系统障碍持续存在， 妨碍迅速扩大对耐药结核病的规划管理。 13. 艾滋病毒相关结核病。艾滋病毒的流行继续助长结核病的流行，特别是在非洲， 该区域占 2012 年世界艾滋病毒阳性结核病例的 75%。全球近 50%的结核病患者不知道 自己的艾滋病毒状况，2012 年伴有艾滋病毒感染的结核病患者中只有略微超过 50%的 人接受了抗逆转录病毒治疗。一大部分艾滋病毒感染者不能定期接受结核病筛查。而 且仍未向所有可能受益者提供结核病药物预防。重要的是，如果没有适当的治疗和预 防措施，一大部分艾滋病毒感染者将死于未得到诊断的结核病。 14. 非传染性疾病和结核病合并症。结核病的风险因素，如糖尿病、吸烟、矽肺、酒 精和药物滥用以及营养不足等都会妨碍结核病控制工作，特别是在低收入和中等收入 国家。大量潜在感染者会导致未来结核病例的比例不断增加。非传染性疾病的患病率 日益升高也会改变结核病合并症的状况，使临床管理更加复杂，健康结果更加糟糕。 目前，传染性疾病与非传染性疾病的卫生服务之间几乎没有关联。 15. 卫生系统薄弱。卫生服务覆盖不足和绩效差会限制获取高质量的结核病治疗。许 多公共和私营卫生服务提供者仍与全国结核病控制努力脱节。没有全民健康覆盖会加 剧穷人的经济负担，而缺乏社会保护机制来解决相关的收入损失和非医疗费用则更是 雪上加霜。在确保有效控制感染、合理使用结核病诊断试剂和药物、强制报告疾病、 生命登记系统正常运作和保护结核病患者合法权利方面至关重要的监管机制仍然薄 弱。各个层面都需要改进数据的收集、质量和使用。为了对付贫困、营养不足以及可 能加剧人们对结核病的脆弱性和恶化结核病患者健康结果的各种风险因素，社会各部 门之间必须建立联系，但卫生系统的种种弱点限制了这种联系。 16. 发病率下降缓慢。全球发病率每年平均下降约 2%，这个速度太慢，无法在可预见 的未来实现消除结核病的目标。终止结核病的流行将需要对所有活动性结核病例进行 早期诊断和妥善治疗，并要在约 20 亿人中逐步消除大量存在的潜伏性结核病感染。在 不能通过卫生服务点进行检测的情况下，结核病的诊断仍然很费力，而且在药物敏感 和耐药结核病以及潜伏性结核病感染方面，由于没有疗程较短的更好方案，治疗持续 时间依然太长。 17. 资金缺口。由于国内供资显著增加并且从抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金获 得了外部资金，疾病流行国家的结核病资金大幅增加——从 2002 年不到 20 亿美元增 加到 2013 年约 60 亿美元。但是，全球结核病控制工作仍然资金不足。为补充不断增
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加的国内供资，在 2015 年以前需要国际捐助方每年提供约 23 亿美元以实施现有干预 措施，此外每年还需要 20 亿美元开展研究和开发活动。据估计，2013-2015 年期间， 实施干预措施方面的资金缺口每年约为 20 亿美元，研发方面的资金缺口每年为 13 亿 美元。出于两个原因，在 2015 年刚刚过后的时期中资金需求可能会增加。一是必须朝 全民健康覆盖目标加速进展以确保所有结核病患者能够获得诊断和治疗，同时不会面 临灾难性费用1。二是必须加强研究和开发活动，以实现技术突破，促使终止全球结核 病流行。这之后，随着结核病发病率加速减少，并超过扩大结核病预防、诊断和治疗 措施覆盖范围所带来的费用，资金需求会下降。 18. 基本决定因素。总体说，全球和国家的政治选择将决定结核病的社会、经济和环 境决定因素的未来影响。结核病的治疗和预防将继续从普遍的经济增长中获益。需要 加以解决的导致结核病流行的重要基本决定因素包括：贫穷和不公平、粮食无保障、 人口流动的不利影响以及复杂的突发事件。具体说，有效的结核病预防将需要采取行 动促使减少贫困，加强营养并改善生活与工作条件，还要实施策略减轻移徙、人口老 龄化以及作为结核病风险因素的糖尿病等慢性疾病的影响。
方法 19. 扩大治疗，加强预防并强化研究。应对上述挑战将需要有创新性的多部门综合方 法。DOTS 战略加强了公共部门的结核病规划，协助对付药物敏感疾病的巨大负担。 遏制结核病策略2，以 DOTS 为基础，促进开始对付耐药结核病和艾滋病毒相关结核 病，同时推动研究以开发新工具。此外，该策略还在加强卫生系统的总框架下，帮助 扩大与所有卫生保健服务提供者、民间社会组织以及社区的伙伴关系。终止结核病流 行将需要进一步扩大结核病治疗和预防干预措施的范围和覆盖面；确立系统和政策以 便创造有利的环境并分担责任；积极开展研究和创新，促进开发和使用新的结核病治 疗和预防工具。此外，还将需要制定一项规定，以便根据进展以及既定里程碑和目标 的实现程度重新审查和调整新战略。 20. 动员提供系统支持并鼓励利益攸关方参与。从实际角度说，要将进展延续到 2015 年以后，将需要在卫生部门内外加强结核病规划的行动及规划范围之外的行动。新战 略预计与所有利益攸关方密切配合并鼓励社区参与，从三个治理层面开展具体行动。
根据世卫组织定义，如果卫生保健方面的自费支出超过家庭可自由支配支出的 40%，则达到灾难性支出水平。 目前尚未制定灾难性总支出（包括间接费用）的阈值。 2 遏制结核病策略的六个组成部分是：(1)开展高质量 DOTS 推广和强化工作；(2)应对结核病/艾滋病毒合并感 染、耐多药结核病以及其它特殊挑战；(3)促进加强卫生系统；(4)使所有保健提供者参与；(5)提高结核病患者和社 区的能力；以及(6)扶持和促进研究。
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核心是国家结核病规划或与此相当的结构，负责协调与提供结核病治疗和预防服务有 关的所有活动。在此之上是国家卫生部，负责提供关键的系统支持，落实监管机制并 通过部际和部门间合作协调综合方法。最高层是国家政府，负责进行总体管理，通过 政治承诺、投资和监督，确保使消除结核病的目标在发展议程中始终得到高度重视， 同时朝全民健康覆盖和社会保护目标快速推进。 21. 提升领导力和扩大自主权。 结核病治疗和控制工作有必要得到进一步加强和扩大 以纳入结核病预防服务。为此，必须在卫生部内将国家结核病控制领导能力提升至更 高水平。这至关重要，以便能够在多个方面采取协调一致的行动并实现三个明确目标： (1)使所有结核病患者能够普遍得到早期发现和适当治疗；(2)落实支持性卫生和社会部 门政策及系统以便能够有效提供结核病治疗和预防服务；(3)强化研究工作以开发和应 用新技术、工具和方法，促使最终消除结核病。全球结核病战略的三大支柱旨在实现 这些目标。 22. 建议会员国采取的具体行动。全球结核病战略草案的十个组成部分包含国家层面 的具体行动。这些行动专门着重于调整、实施和监测一项经过大大加强的综合性对 策，旨在遏制结核病流行并到 2035 时终止其流行。世卫组织秘书处的责任主要是通过 规范性指导、政策建议以及监测和评价来向会员国提供支持。
愿景、总目标、里程碑和目标 23. 2015 年后结核病战略草案的愿景是实现“一个没有结核病的世界” ，也即“结核病 不再导致死亡、疾病和痛苦” 。总目标是终止全球结核病流行。 24. 千年发展目标关于“到 2015 年遏制并开始扭转结核病发病率”的具体目标已得到 实现。遏制结核病伙伴关系的相关目标，即到 2015 年使结核病患病率和死亡率比 1990 年减少 50%，也在按计划进展，将于 2015 年得以实现。在本战略草案中，为 2035 年 提出了新的，雄心勃勃但切实可行的全球目标。这些包括使结核病死亡率比 2015 年降 低 95%，并使结核病发病率减少 90%，从 2015 年预计每 10 万人 110 例减至 2035 年每 10 万人 10 例以下。这些目标与北美、西欧和西太平洋地区一些低发病率国家的目前水 平相当。另外，为确定全民健康覆盖和社会保护方面的进展提出了一项目标，即到 2020 年不再有结核病患者或家庭因结核病治疗而面临灾难性费用。 25. 此外，对 2035 年以前要达到的若干里程碑也作了提议，分别涉及 2020 年、2025 年和 2030 年。表 1 列明了 2015 年后战略草案的主要全球指标、里程碑和目标。
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26. 一个里程碑是到 2025 年使结核病死亡率比 2015 年降低 75%。这将需要取得两项 成就。第一，全球结核病发病率的年降低速度必须加快，从 2015 年每年平均降低 2% 加快到 2025 年每年平均降低 10%。结核病发病率年均降低 10%是个远大但可行的目 标，是以国家层面记录的最快速度为依据制定的。西欧和北美在上个世纪后半期由于 普及了卫生保健服务并实现了迅速的社会经济发展，因而达到了这一降低速度。第 二，死于结核病的新发病例比例（病死率）必须从 2015 年预计 15% 降至 2025 年 6.5%，其依据是如果能迅速进展从而普及现有工具并同时实现社会经济发展，则可能 促使结核病死亡率降低 75%。此外，研究和开发活动可能很快即可推出改良工具，如 快速的卫生服务点检测等，以及更好的结核病治疗方案，由此促进实现各项里程碑。 表 1. 2015 年后结核病战略草案的主要全球指标、里程碑和目标 指标以及 2015 年基线值 结核病所导致死亡的百分比减少 (预测的 2015 年基线：130 万人 死亡) 里程碑 2020 年 35% 2025 年 75% 50% (<55/100 000) 零 2030 年 90% 80% (<20/100 000) 零 目标 2035 年 95% 90% (<10/100 000) 零
结核病发病率的百分比和绝对减少 20% (预测的 2015 年基线：110/100 000) (<85/100 000) 因结核病而面临灾难性费用的 受影响家庭百分比 (预测的 2015 年基线：尚无) 零
27. 为了将进展持续至 2025 年以后并到 2035 年时使结核病死亡率降低 95%，使发病 率降低 90%，从每 10 万人 110 例减至每 10 万人不到 10 例，2025 年时必须要具备额外 的工具。具体说，将需要有一种在暴露前和暴露后都有效的新疫苗，要有更好的诊断 法以及针对潜伏性结核病感染的更安全简单的治疗方法。通过现有工具以及全民健康 覆盖和社会保护机制将可取得卓越成就，但不足以保持为实现 2035 年目标所需的进展 速度。要想在 2025 年具备可用于推行的新工具，将需要大力加强并立即投资于研究和 开发工作。图 2 显示从 2015 年起通过优化现有工具同时朝全民健康覆盖和社会保护目 标努力进取，外加 2025 年新工具的进一步影响，在减少全球结核病发病率方面预计可 实现的加速度。
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图 2. 在使全球结核病发病率降低至目标水平方面的预计加速度
当前全球趋势：每年降低 2% 每年每 10 万人中的发病率
优化现有工具，继续 实现全民健康覆盖 和社会保护
每年降低 10%
每年降低 5% 采用新疫苗，新预防措施
每年平均 降低 17%
年
28. 关于不再使任何受结核病影响的家庭面临灾难性费用的里程碑意味着要尽量减少 问诊、住院、检测和医药费等直接医疗费用，以及直接非医疗费用，如交通费和治疗 期间的任何收入损失。结核病患者和受结核病影响的家庭必须能获得适当的社会保护 计划以承担或补偿直接非医疗费用及收入损失。只要有充分的政治承诺，各国可迅速 减少与结核病有关的费用，因此许多国家或许能够在 2020 年实现此目标。
战略草案的原则 政府负责管理和问责，同时进行监测和评价 29. 结核病战略草案下的活动跨越卫生和社会部门并超出其外，包括财政、劳动、贸易 和发展等领域。管理职责应当由政府各级（地方政府、省政府和中央政府）分担。中央 政府应始终是结核病治疗与预防工作的最高管理机构，并应与所有利益攸关方合作。 30. 2015 年后全球结核病战略草案的成功将取决于各政府能否与所有利益攸关方密切 合作，有效履行主要管理职责：通过国家结核病规划和卫生系统提供愿景和方向；收 集和使用数据促进逐步改善结核病治疗与预防工作；通过管制和其它手段施加影响以 实现战略的既定目标和目的。 9
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31. 为确保问责制，必须使定期监测和评价工作成为战略实施的一部分。将需要对照 远大的国家目标和指标来衡量进展。表 2 呈现了一份说明性清单，列出了全球主要指 标，这些指标有待采纳和调整以供国家使用并需要为其制定符合各国国情的具体目 标。这些指标之外，还应补充其它一些对了解各项基本活动实施进展十分必要的指 标。可适用于各国的目标包括治疗成功率至少达到 85%，以及对 100%结核病患者进行 药物敏感和艾滋病毒检测等。 与民间社会和社区建立强大的联盟 32. 受影响社区也必须是所建议的解决方案的一个重要部分。必须使社区代表和民间 社会能够更积极地参与规划的计划和设计、服务提供和监测活动以及参与信息、教 育、向患者及其家庭提供支持、研究和宣传活动。为此，需要建立一个包括所有利益 攸关方的强大联盟。这样一个伙伴联盟不仅可以协助人们获取高质量的治疗，而且可 以帮助索要高质量的服务。全国性的联盟还可有助于推动就结核病流行的决定因素采 取更大的行动。 保护和促进人权、伦理和公平 33. 为制定总体国家结核病对策和提供结核病治疗与预防服务而采取的政策和策略必 须明确处理人权、伦理和公平问题。获取高质量结核病治疗是获得健康权的一项重要 内容。本战略建立在以权利为基础的方针上，该方针旨在确保保护人权和促进有助于 增进权利的政策和干预措施。这些包括动员患者和社区参与促进本战略草案各支柱及 组成部分的实施工作，并特别关注主要受影响人群。 34. 结核病治疗和预防会带来伦理方面的难题。国家结核病规划应确认并解决这些难 题，对相关的道德价值观给予应有的尊重。这些难题包括，例如，预防疾病传播的公 众利益与患者要求享受支持性照护环境或拒绝治疗的权利之间存在冲突；必须对付伴 随该疾病的污名以及对患者的歧视问题；治疗漫长，而坚持治疗存在种种挑战；一方 面要确保以患者为中心提供服务，另一方面则要权衡卫生保健工作者遭受感染的风 险；在没有有效治疗方案的情况下仍要提供治疗；以及必须为研究活动和干预措施的 提供工作制定重点。解决这些难题的方法应以全球认可的原则和价值观为指导，应对 当地价值观和传统具有敏感度并应通过所有利益攸关方之间的辩论获得启发。 35. 战略草案旨在通过确认受影响者的风险、需求和要求来促进公平，提供平等机会 以防止疾病传播，促进公平获取诊断和治疗服务，公平获取可防止相关社会影响及灾
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难性经济费用的手段。通过应用以权利为基础的方针，在采取的每项行动中制定和保 持最高道德标准，并确保逐步减少和消除不公平现象，可促进旨在实现这些目标和战 略总目标的进程。 全球协力，在国家层面调整应用战略 36. 任何全球战略都不可能以同样方式适用于各国或其内部的各种环境。结核病战略 将必须在一项全面的国家战略计划基础上得到调整以适应各种不同的国家环境。应当 根据当地的具体情况、需求和能力确定干预措施的优先次序。对国家特定疾病流行病 学的健全认识将至关重要，包括确定高危人群的分布，了解脆弱人群的社会经济背 景，以及掌握卫生系统状况，包括缺医少药地区。在通过全球战略之后应立即按照国 家情况进行调整并在可能情况下根据当地证据制定明确的指导，说明如何实施战略的 各个不同组成部分。 37. 在一个全球化的世界中，结核病这样的疾病可能通过国际旅行和贸易广泛传播。 有效防治结核病需要国家之间密切合作。国家间的有效合作还需要全球协调与支持以 便能遵守《国际卫生条例（2005） 》并确保卫生安全。一个区域内的国家可通过区域合 作受益。国家内部以及之间的人口移徙可能带来挑战，解决这些挑战将需要国家内协 调和跨境协作。全球协调之所以至关重要，还在于可促进从各种多边、双边及国内渠 道为结核病的治疗与预防筹集资源。世卫组织的全球结核病报告每年提供关于结核病 流行状况和全球策略实施情况的概览，同时显示并标志着密切合作与全球协调的种种 益处。
支柱一：以患者为中心的综合治疗和预防 38. 加强和扩大结核病规划的核心职能。支柱一包括结核病治疗和预防所需的以患者 为中心的干预措施。国家结核病规划，或与此相当的机构，有必要与其它公共卫生规 划、社会支持规划、公共和私营卫生保健提供者、非政府组织及民间社会组织、社区以 及患者协会进行交往和密切协调，以便帮助确保在整个卫生系统提供以患者为中心的高 质量综合性结核病治疗与预防服务。支柱一旨在协助各国从以往的策略向前推进并采纳 新的策略和技术以普及药物敏感检测；扩大服务以管理儿童结核病；向缺医少药和脆弱 人群提供更多的外展服务；以及对相关高危人群进行系统筛查和预防性治疗——所有这 些均与相关利益攸关方联合进行。采用创新的卫生信息和通信技术（电子卫生保健和 移动卫生保健）尤其可促进更好地提供结核病治疗，包括改进物流和监测工作。
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早期诊断结核病包括普及药物敏感检测；系统筛查接触者和高危人群 39. 确保早期发现结核病。目前向国家结核病控制规划和世卫组织通报的新发结核病 例估计占全球新发病例总数的三分之二。确保普遍获取对结核病的早期准确诊断将需 要加强和扩大诊断设施网络，方便获取新的分子检测；提供信息和教育，促使有结核 病症状者及时就医；动员所有卫生保健提供者参与服务提供；消除人们在就医时遇到 的障碍；并对选定的高危人群进行系统筛查。尽管目前最经常使用的结核病检测法—— 痰涂镜检法——是一种可提供具体诊断的低成本办法，但明显缺乏敏感性。由此，卫 生机构遗漏了许多结核病患者或直到疾病高级阶段才予以确诊。只筛查症状可能不够， 胸部 X 光片等其它筛查工具或许可促进将患者转诊以便对细菌学检查阴性结核病、肺 外结核病和儿童结核病进行诊断。 40. 发现所有耐药结核病例。耐药性的诊断仍然是许多低收入和中等收入国家实验室 系统的一项特殊挑战。在大多数有迫切需要的地区诊断耐药结核病的能力有限。耐多 药结核病的估计病例中只有一小部分得到实验室检测确认。有充分能力诊断所有耐药 结核病例对于在全球结核病治疗与控制方面取得更大进展至关重要。 41. 推出新诊断法。广泛推行新的分子诊断检测平台将使结核病和耐药性得到早期和 准确诊断。这还可有助于诊断较低级形式的结核病并促进早期治疗，同时可能促使减 少疾病传播，降低病死率并防止疾病导致不良后遗症。推行新的分子诊断法将需要改 变诊断政策并在各级开展培训。更敏感和迅速的诊断法将增加经可靠诊断的患者数 量。工作量增加的新现实意味着要筹集更多的人力和财政资源。 42. 在选定的高危人群中进行系统的结核病筛查。许多环境，特别是在高危人群中， 存在未被发现结核病的巨大负担。在难以获取卫生服务的人群中，诊断结核病和启动 适当治疗的程序可能被拖延许久。许多活动性结核病患者在疾病早期阶段不呈现典型 症状。这些人可能不会及早就医，即便就医也可能不被要求进行结核病检测。确定高 危人群的分布情况，并精心计划对他们进行系统的活动性结核病筛查可以加强早期病 例发现工作。早期发现有助于减少结核病的传播风险、不佳治疗效果、不良健康后遗 症以及不利的社会和经济后果。对结核病患者的接触者，特别是五岁以下儿童、艾滋 病毒感染者以及暴露于矽尘的工人应当进行活动性结核病筛查。对其他有危险的人群 应当加以确认并应根据国家和地方结核病流行病学、卫生系统能力、可用资源情况、 以及覆盖经确定的危险人群的可行性，在可能进行筛查的情况下，优先筛查这些人 群。对筛查策略应当进行持续监测和评估，以协助重新确定危险人群的优先次序，重 新调整筛查方法并在要求停止时，终止筛查。筛查策略应遵从传染病筛查的既定道德 原则，应保护人权，将不适、痛苦、污名和歧视的风险降至最低。 12
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对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗；同时提供患者支持 43. 治疗各种形式的药物敏感结核病。新的结核病战略草案将旨在确保提供服务促进 对影响各个年龄的各种形式结核病进行早期诊断和适当治疗。新政策纳入了分子诊断 法，将有助于加强管理涂片阴性肺结核和肺外结核病以及儿童结核病。治疗利用率和 治疗成功率欠佳的主要受影响人群和危险人群将需要得到优先关注以便能按要求加速 降低病死率，从而实现旨在降低结核病死亡率的远大目标。 44. 治疗所有耐药结核病例。耐药性严重威胁到结核病治疗与预防工作的全球进展。 全球约 4%的新结核病患者和约 20%正在接受治疗的患者罹患的是耐多药结核病。普及 针对耐药结核病的服务将需要迅速加强实验室服务和规划管理。将需要制定以患者为 中心提供治疗的新模式并使其适应各种不同的环境和状况。门诊服务应优先于住院服 务，住院应仅限于严重病例。扩大耐药结核病的管理服务将需要实施大胆的政策和投 资，消除阻碍进展的卫生系统瓶颈。 45. 加强管理耐药结核病例的能力。关于成功完成治疗的耐药结核病患者比例，各国 存在巨大差异，2012 年的全球平均比率为 48%。当前现有的耐药结核病治疗方案在持 续时间、安全性、有效性和成本方面仍不令人满意。要改善治疗结果必须有可负担的 更安全有效的新药物以便能缩短治疗持续时间并更加容易服用。与现有的药物警戒机 制建立联系将有助于促进更安全的药物使用和管理。既能提高患者生活质量又能促使 坚持治疗的干预措施包括：管理不良药物反应和事件；提供综合姑息治疗和临终护 理；采取措施减轻污名和歧视；以及提供社会支持和保护。重要的是，负责管理耐药 结核病的所有卫生保健提供者应能获得持续培训和教育，以便能够使自己的做法与国 际标准看齐。 46. 对付儿童中的结核病。结核病是儿童发病和死亡的一个重要原因，每年估计在儿 童中导致 50 万病例，7.4 万例死亡。在结核病高患病率国家，育龄妇女也背负着沉重 的结核病负担。孕产妇患有艾滋病毒相关结核病可能会将结核病传播给婴儿并可能导 致早产、新生儿低出生体重以及较高的孕产妇和婴儿死亡率。国家结核病规划有必要 系统应对与照护结核病患儿以及接触成年结核病患者的儿童有关的挑战。这些可能包 括，例如，开发和使用易于儿童的药物配方，以及建立有助于坚持治疗的以家庭为中 心的机制。 47. 将结核病治疗纳入孕产妇和儿童卫生服务。适当管理儿童结核病将需要开发不以 痰标本为基础的可负担和敏感的诊断检测法。应将结核病治疗纳入孕产妇和儿童卫生
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服务，以便能够在社区层面提供综合治疗。采取以家庭为中心的结核病治疗综合方法 将有助于消除获取方面的障碍，减少诊断延误并改善妇女和儿童的结核病管理。 48. 使以患者为中心的支持服务成为结核病管理的一部分。新的全球结核病战略草案 的根本在于以患者为中心提供治疗与支持，对患者的教育、情感和物质需求保持敏感 并作出响应。由治疗伙伴提供支持性治疗监督至关重要，这有助于患者按时服药并完 成治疗，由此促进其痊愈并防止产生耐药性。监督必须根据具体情况以对患者敏感的 方式进行。以患者为中心的监督和支持服务还必须有助于确认并解决可能导致治疗中 断的因素，必须有助于减轻污名和歧视。患者支持服务有必要超出卫生设施范畴，延 伸至患者的住所、家庭、工作场所以及社区。治疗和支持不仅仅是要治愈还要对付任 何与结核病相关的后遗症。以患者为中心的支持服务的例子包括提供经卫生机构培训 并为患者所接受的治疗伙伴；提供社会保护；利用信息和通信技术向患者提供信息、 教育和奖励措施；以及为患者和同龄群体建立机制促进交流信息和经验。 开展结核病/艾滋病毒联合活动；并管理合并症 49. 扩大与艾滋病毒规划的合作。开展结核病/艾滋病毒联合活动的总体目标是在这两 种疾病的危险人群或同时患有这两种疾病的人群中减少结核病和艾滋病毒感染负担。 艾滋病毒相关结核病约占所有结核病死亡的四分之一和所有艾滋病死亡的四分之一。 这些病例和死亡绝大多数发生在非洲和东南亚区域。同时感染有艾滋病毒的所有结核 病患者应接受抗逆转录病毒治疗。综合提供结核病和艾滋病毒服务的做法已经表明可 增加结核病患者接受抗逆转录病毒治疗的可能性，并可缩短治疗启动前的时间以及可 以使死亡率降低几乎 40%。 50. 使结核病服务与艾滋病毒服务相结合。尽管全球范围已经加强了结核病/艾滋病毒 联合活动，令人感到鼓舞，但这些服务的总体覆盖率依然低下。此外，各国的进展水 平和速度有很大差异。为结核病患者进行艾滋病毒检测的范围与抗逆转录病毒治疗、 复方新诺明预防性治疗以及艾滋病毒预防服务的范围之间仍有悬殊。减少诊断工作的 延误，使用新诊断工具并实行及时治疗可改善艾滋病毒感染者的健康结果。在高负担 环境中，应将结核病和艾滋病毒的治疗进一步融入孕产妇和儿童卫生服务以及预防艾 滋病毒母婴传播的服务。 51. 共同管理结核病合并症和非传染性疾病。若干非传染性疾病和其它病症，包括糖 尿病、营养不足、矽肺以及吸烟、有害使用酒精和药物以及一系列免疫损害性疾病和 治疗等是结核病的风险因素。合并症的存在可能使结核病管理更加复杂并导致治疗结
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果欠佳。相反，结核病也会使其它疾病的管理更加糟糕和复杂。因此，作为基本和协 调的临床管理的一部分，应当对已确诊的结核病患者例行进行相关合并症评估。在促 进将结核病治疗作为呼吸道疾病管理必不可少的一部分方面， 《世卫组织肺部健康实用 1 措施》是个实例 。应当根据当地的具体情况来决定对活动性结核病患者进行哪些合并 症的系统筛查。建立国家合作框架将有助于对非传染性疾病和包括结核病在内的传染 病实行综合管理。 为高危人群提供预防性治疗；以及接种抗结核病疫苗 52. 扩大对结核病高危人群的预防性治疗。潜伏性结核病感染可通过结核菌素皮肤试 验或γ-干扰素释放测定得到诊断。然而，这些检验并不能预测哪些人将罹患活动性结 核病。目前推荐使用异烟肼预防性疗法来治疗艾滋病毒感染者和与结核病患者有接触 的五岁以下儿童中的潜伏性结核病感染。该疗法已证明具有预防效果但可能发生严重 的副作用，特别是在老年人中。尽管已经对具有类似疗效且持续时间较短的方案作了 研究，但仍需要获得有关效力和安全性的更多证据。此外，还需要开展更多研究以评 估对其他高危人群，如监狱和工作场所等集体环境中的人群，卫生保健工作者，最近 感染测试反应转阳者，以及暴露于矽尘的矿工等进行预防性治疗的有效性和可行性。 在面临罹患活动性结核病高风险的人群中管理潜伏性结核病感染可能是消除结核病的 一个重要组成部分，特别是在结核病低发病率国家。 53. 在高患病率国家继续接种卡介苗。接种卡介苗可预防结核病、脑膜炎和粟粒性结 核病等播散性疾病，这些疾病与婴幼儿高死亡率相关。然而，该疫苗对肺结核的预防 效果随人群而不同，仅达 50%左右。在开发出更有效的新疫苗之前，应继续为出生不 久的所有婴儿（结核病高患病率环境中感染艾滋病毒的婴儿除外）接种卡介苗。
支柱二：大胆的政策和支持性系统 54. 分担责任。第二支柱涵盖将通过分担责任促进实施第一支柱各个组成部分的战略 行动。其中包括国家结核病规划开展的行动以及超出该规划范围的跨部委和跨部门行 动。这些行动针对结核病患者的医疗和非医疗需求，也有助于预防结核病。这将需要 具有充分资源，充分组织和充分协调的卫生系统，由政府领导并有支持性的卫生政策 和条规以及更广泛的社会和发展政策作为后盾。国家结核病规划、各伙伴以及监督规 划的各方需要积极参与制定更广泛的社会和经济发展议程。同样，发展工作领导人必 须认识到结核病是值得重点注意的社会关注问题之一。 1
文件 WHO/HTM/TB/2008.410; WHO/NMH/CHP/CPM/08.02。
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55. 结核病的社会决定因素。第二支柱还包括超出卫生部门范围之外的行动，通过处 理内在社会决定因素，可有助于预防结核病。建议的干预措施包括减少贫穷、确保食 品安全、改善生活和工作条件以及烟草控制等应对直接高危因素的干预措施、减少有 害使用酒精、治疗和预防糖尿病。结核病的预防还将需要政府采取行动，以便协助降 低最易患该病人群的脆弱性和风险。 56. 多学科和多部门的做法。实施第二支柱的各个组成部分，需要一种多学科和多部 门的做法。实施第二支柱不仅是卫生部的责任，而且是财政、劳动、社会福利、住 房、矿业和农业等其它各部的责任。促使范围广泛的各部委采取行动，将需要政府最 高级别的承诺和领导。这应当转变为确保用于最佳综合临床治疗的充分资源和问责 制；提供保护避免因该病产生灾难性的经济负担；采取旨在减少对该病脆弱性的社会 干预措施；并保护和促进人权。 具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺 57. 制定远大的国家战略计划。加强和维持用于治疗和预防结核病的干预措施，将需 要高级别的政治承诺以及充分的财力和人力资源。人员的持续培训和监督是维持显著 扩大的结核病治疗和预防活动的基础。政府领导下的集中协调是必不可少的。作为第 一步，这必须导致制定包含在国家卫生部门计划中的国家战略计划，考虑到结核病流 行病学，卫生系统的结构和职能（包括采购和供应系统） ，资源可得性，管制政策，与 各项社会服务的联系，流动人口和跨境协作，社区、民间社会组织和私立部门的作用， 以及与所有利益攸关方的协调。国家战略计划应当是远大和全面的，包括五个明确的 分项计划：一个核心计划、一个预算计划、一个监测和评价计划、一个实施计划和一 个技术援助计划。 58. 筹集充分资源。必须获得充分的资金供应，才有可能把结核病的治疗和预防推广 到整个卫生部门及其范围之外。应当为国家战略计划制定适当的预算，并清楚地识别 资金空白。具有充分预算的计划应当能够促进从国际和国家方面的不同来源筹集资 源，以便充分实施该计划。在多数低收入和中等收入国家，目前可得的资源不足，或 者仅够实施不太远大的计划。需要开展协调的努力，筹集更多的资源以便资助真正远 大的国家战略计划，并逐步增加本国提供的资金。 社区、民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与 59. 社区和民间社会的参与。作出有效反应以终止结核病流行，将需要在卫生与社会 部门以及卫生部门与社区之间建立持久的伙伴关系。知情的社区成员可指认结核病疑 16
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似患者，建议他们接受诊断，在治疗期间提供支持并帮助减少污名和歧视。民间社会 组织具有特别的能力，而结核病规划可利用这些能力。民间社会组织的能力包括广泛 接触脆弱人群，动员社区，传播信息，帮助确定医护需求，制定有效服务提供模式的 框架以及应对结核病流行的决定因素。国家结核病规划应当与目前尚未参与结核病治 疗的民间社会组织进行接触，鼓励它们把以社区为基础的结核病治疗纳入其工作范围， 并扩大参与结核病治疗和预防的设施网络。民间社会也应当参与政策制定和计划以及 对规划实施情况的定期监测。 60. 加强公立与私立部门混合的做法并促进《国际结核病治疗标准》 。在许多国家，结 核病治疗是由不同的私立卫生保健提供者提供的。这些提供者包括药剂师、正式和非 正式的执业人员、非政府组织和宗教组织以及企业性卫生设施。国家结核病规划工作 范围之外的若干公立部门提供者也提供结核病治疗。其中包括大型公立医院、社保组 织、监狱卫生服务设施和军队卫生服务设施。把一大部分卫生保健提供者置于有组织 的结核病控制应对工作之外，造成了病例报告滞后，结核病管理不当，以及结核病药 物的不合理使用，从而导致抗药性结核病的传播。国家结核病规划将需要根据国情加 强公立与私立部门混合的做法，这种做法在许多国家已发挥了良好的作用。因此，与 卫生专业协会的密切合作将是至关重要的。为此目的，可有效地使用《国际结核病治 疗标准》 、世卫组织制定的其它工具和指南以及信息和通讯先进技术平台。 全民健康覆盖政策，以及病例报告、人口动态登记、药物质量与合理使用、感染控制 等方面的管制框架 61. 紧迫地实现全民健康覆盖。全民健康覆盖是有效治疗和预防结核病的基础，其定 义为“所有人都能够使用他们所需的高质量卫生服务，而且他们不会因为支付费用而造 成经济困难”。实现全民健康覆盖，须通过充分、公平和可持续的预付方法资助卫生保 健，达到完全的地域覆盖，并结合有效的服务质量保证以及监测和评价。专门针对结 核病而言，这意味着：(a)作为一般医疗服务的一部分，扩大本战略建议的一系列高质 量服务的可及性；(b)扩大覆盖面，包括就诊和检查、药物、随访检查的费用以及维持 治愈性或预防性治疗全程的所有相关开支；以及(c)为有需求的所有人，尤其是面临最 多障碍和最坏结果的脆弱人群，扩大服务可及性。 62. 加强管制框架。卫生保健的资金供应和可及性、药物和诊断试剂有质量保证的生 产和使用、有质量保证的卫生服务、感染控制、人口动态登记和疾病监测系统方面的 国家政策及管制框架，是强有力的杠杆，对结核病的有效治疗和预防是至关重要的。 在结核病高负担的国家，需要迫切加强和实行这些框架。战略草案呼吁在以下概述的 若干领域内改善现状。 17
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63. 强化结核病病例的强制性报告。许多结核病病例未能进行报告，尤其是由与国家 结核病规划无联系的私立卫生保健提供者处理的病例。漏报病例阻碍了疾病监测、对 接触者的调查、疫情管理以及感染控制。必须具备有效执行的传染病法律或同等法 律，其中包括规定所有卫生保健提供者必须报告结核病病例。 64. 确保在人口动态登记中记录结核病死亡病例。结核病高负担的多数国家没有全面 的人口动态登记系统，结核病死亡人数方面的信息质量常常欠佳。必须建立有效的人 口动态登记系统，以便确保每一起结核病死亡病例得到适当记录。 65. 管制结核病诊断试剂和药物的生产、质量和使用。质量低下的结核病药物使患者 面临巨大风险。治疗方案安排不合理，会导致治疗结果欠佳并造成抗药性。使用不适 当的诊断方法，例如血清检测，会导致不正确的诊断。药品的注册、进口和生产需要 有管制和充分的执法资源。应当对如何补贴药品进行管制，并确定哪些类型的卫生专 业人员有权分发结核病药物或开处方。 66. 开展综合性的感染控制措施 。需要适当的管制以确保在卫生保健服务设施中以及 疾病传播风险较高的其它环境中有效地控制感染。管理、行政、环境方面和个人的感 染控制措施应当成为传染病法律的一部分以及卫生人力建设和组织相关条规的一部分。 社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其它决定因素的行动 67. 减轻与结核病相关的经济负担。一大部分结核病患者面临与疾病和卫生保健的直 接和间接费用相关的灾难性经济负担。不良的社会结果可包括污名和社会孤立，学业 中断，失业，或者离婚。负面后果常常祸及结核病患者的家庭。即便免费提供结核病 诊断和治疗，也需要社会保护措施以缓解丧失收入以及求医和维持治疗的非医疗费用 造成的负担。 68. 扩大社会保护的覆盖面。社会保护应当涵盖与结核病相关的需求，例如：(a)与疾 病相关经济负担的补偿办法，例如疾病保险、残疾抚恤金、社会福利费、其它现金补 贴、优惠券或食物包；(b)保护结核病患者的立法，使他们免遭歧视，例如被驱出工作 场所、教育或卫生机构、交通系统或居住场所；以及(c)保护和促进人权（包括应对污 名和歧视）的文书，其中特别注意性别、民族和脆弱人群的保护等问题。这些文书应 当包括受影响社区的能力建设，使人们能够表达自己的需求并保护他们的权利，使侵 害人权者以及负责保护人权者承担责任。
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69. 应对贫穷及相关高危因素。贫穷是造成结核病的一种强大的决定因素。常常与贫 穷相关的拥挤和通风不良的生活及工作环境，构成结核病传播的直接高危因素。营养 不足是形成活动性结核病的重要高危因素。贫穷也与缺少一般健康知识和缺乏根据健 康知识采取行动的能力相关联，从而导致接触多种结核病高危因素的风险。缓解贫穷 可减少结核病传播的风险以及从感染发展到疾病的风险。这也有助于提高卫生服务的 可及性以及遵从医嘱的程度。 70. 遵循 “将卫生纳入所有政策”的做法 。通过“将卫生纳入所有政策”的做法对造成健 康不良的决定因素采取行动，将对结核病治疗和预防产生巨大的效益。这些行动包括 诸如：(a)实施减贫总体战略并扩大社会保护；(b)改善生活和工作条件并减少缺乏食品 保障的现象；(c)解决流动人员的健康问题并加强跨境协作；(d)使各利益攸关方参与工 作，包括受结核病影响的社区，分析当地可能的结核病社会决定因素；以及(e)防范结 核病的直接高危因素，包括吸烟和有害使用酒精及药物，并促进健康饮食以及针对增 加结核病风险的疾病（例如糖尿病）的适当临床治疗。
支柱三：强化研究和创新 71. 加强投资于研究。全球结核病控制方面的进展受到制约，不仅仅是因为缺少更充 分发现、治疗或预防结核病的新工具，而且是因为卫生系统在利用现有工具提供最佳 诊断和治疗方面存在弱点。要终止结核病的流行，将需要大量投资于开发新型诊断、 治疗和预防工具，并由各国在更充分和更广泛使用现有技术的同时，确保获得并最佳 利用这些新型工具。只有通过增加投资并使各伙伴、研究界和国家结核病规划有效地 参与工作，才有可能做到这一点。 72. 为消除结核病开展研究。需要突破性的新技术和服务提供模式，以便做到消除结 核病。这将需要强化研究，范围包括从推动创新以改进诊断试剂、药物和疫苗的基础 研究，到开展业务和卫生系统研究以提高当前规划绩效并在新工具的基础上采用新型 战略和干预措施。为了强调重振结核病研究的必要性并促进进一步的努力，制定了一 份结核病研究国际路线图。该路线图概述了整个研究过程中今后科学投资的重点领域。 路线图为注重结果的研究提供了一个框架。还将需要了解不同研究领域内作出的努力， 以便落实取得的进展。为消除结核病开展研究，将需要各利益攸关方（包括科学家、公 共卫生专家、结核病规划管理人员、财政伙伴、决策者和民间社会代表）提供信息的一 种多方面做法。在临床和规划需求的指导下，这种做法不但应当有助于开展注重公共卫 生的研究以制定新的工具和战略，而且应当便利把这些工具和战略严丝合缝地纳入正在 开展的规划。结核病必须成为国家卫生研究议程中的一项关键调查领域。
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开发、研制和迅速利用新的工具、干预措施和战略 73. 制定在卫生服务点用于结核病的快速诊断测试法。自 2007 年以来，世卫组织认可 了若干新的测试法和诊断措施，包括：快速形成物种的液体培养，作为确认细菌的参 考标准；用于快速发现耐多药结核病的分子线性探针测定法；非商业化的培养和药敏 检测方法；发光二极管荧光显微镜；以及用于快速并且同时诊断结核病和对利福平耐 药结核病的分子检测法。但是，仍然没有可在现场条件下使用的准确和快速的卫生服 务点检测方法。这需要更多地投资于生物标记方面的研究，并克服把复杂的实验室技 术转变成完善、准确且可负担的卫生服务点平台方面的困难。 74. 研制用于治疗所有类型结核病的新药物和疗法。在过去 10 年中，新药研制工作有 了显著扩展。正在对十几种新的或改变用途的结核病药物进行临床研究。世卫组织在 2013 年批准使用贝达喹啉（数十年来的第一种结核病新药）治疗耐多药结核病。地依 麦迪（delamanid）这一同样用来治疗耐多药结核病的第二种新药处在世卫组织的审查 阶段。对新型疗法，包括新的或改变用途的药物及佐剂和支持性疗法，正在进行调查， 早期结果似乎很有希望。为了取得进一步的进展，对研究和能力建设都需要进行投资， 以便根据国际标准开展试验，并找到办法缩短结核病药物试验所需的时间。 75. 加强研究以发现和治疗潜在感染。在全球，估计有 20 亿人感染结核分支杆菌，但 仅有 5%至 15%的感染者会在其一生中罹患活动性结核病。终止结核病流行将需要消除 大量存在的这种感染。需要开展研究，开发新的诊断测试法，以便识别潜在感染结核 分支杆菌并可能发展成结核病的患者。此外，还需要确认可安全用于预防潜在感染者 发展成结核病患者的治疗战略。这些战略应当包括新的药物或药物组合以及干预措施 以识别和减少造成病情发展的高危因素。将需要开展进一步的研究，调查有针对性的 大规模预防战略的影响和安全性。 76. 争取开发一种有效的结核病疫苗。有 100 年历史的卡介苗对预防婴幼儿的严重结 核病很有效，但对其它类型结核病的效用有限。在开发新疫苗方面已取得了很大进 展；目前有 12 种候选疫苗正在开展临床试验。需要更多的研究和投资，以便应对一系 列重大学术挑战并为今后的结核病疫苗研究确认优先重点。必须有一种在接触后使用 的疫苗以便预防潜在感染者发病，才能在可预见的未来消除结核病。 开展研究以优化实施和影响，并促进创新 77. 投资于实用研究。基础研究方面的投资需要得到支持迅速采用、调整和实施循证 政策的实用研究方面投资的补充。为了产生证据以改进当前的战略并引进新的工具， 20
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开展研究是至关重要的，其目的是提高对挑战的了解，并制定干预措施，导致更好的 政策、卫生系统更适当的设计和实施以及更有效的服务提供方法。还需要开展研究， 确认和解决现有和新政策实施工作中的瓶颈，并从患者以及卫生系统的角度提供证据。 78. 利用研究来为实施工作提供信息并进行改进。如果没有谨慎的计划和调整以及与 利益攸关方形成的伙伴关系，多数创新举措就不能被转变成有效的地方行动。除了常 规监测，需要计划良好和有效开展的研究，以便评估国家和地方的流行病学情况及卫 生系统现状、求医过程中的社会行为问题、对医嘱的遵从程度、污名和歧视，并评价 不同的实施模式。 79. 创建促进研究的环境。推进业务、卫生系统以及社会科学方面更好和更具相关性 的研究，将有助于实施并促进制定国家和全球政策。为此目的，国家级必须具备确定 研究重点、制定计划和开展实施的良好系统。衡量进展的指标应当包括成果方面以及 研究活动影响方面的投资。需要作出范围广泛的协同努力，以便发展研究能力，调拨 适当的资源，并鼓励各利益攸关方一起开展工作。为了开展以规划为基础的研究并把 成果转变成政策与实践，必须有促进性的环境，才能充分发挥结核病规划的潜力。
调整和实施战略 发起和维持战略对话 80. 使所有利益攸关方参与采用和调整战略。作为调整和实施战略的第一步，会员国 将举行包容性的国家协商会，由范围广泛的利益攸关方参与，其中包括受结核病影响 最大的社区，以便审议、采用和准备调整本战略。如果不能充分应对根据结核病流行 的性质、卫生系统的背景、社会和经济发展议程以及高危人群的明确需求所产生的对 当地需求的评估结果，地毯式地使用一种全球战略可能不适当。此外，战略必须以卫 生系统及各伙伴的能力为基础。 81. 使用多学科的做法。有效实施本战略将需要有众多行动者的参与并由他们分担责 任。将需要把现有结核病咨询小组的范围扩大到临床、流行病学和公共卫生专门技术 的范围之外。将需要包括来自民间社会以及财政和发展政策、人权、社会保护、管 制、卫生技术评估、社会科学和通讯等领域的更广泛范围的各种能力。根据国情调整 全球结核病新战略的工作可以作为国家整体卫生战略计划的一种辅助手段，但将需要 作出显著和具体的努力。
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82. 准备制定新的战略计划。各国制定发展计划的周期各不相同。需要根据新的做法 修订现有的战略和实施计划。具体的国家战略计划对筹集国内和国际来源的资金也是 至关重要的。在制定新的国家战略计划或者对现有计划进行修订时，应当考虑到新战 略草案建议的框架。 流行病学和卫生系统概览 83. 详细评估流行病学和卫生系统情况。要采用本战略并准备进行调整，一个先决条 件是对国家流行病学和卫生系统情况进行详细评估。适当的分析应当能提供重要的信 息，例如受结核病影响最大以及患病风险最高的人群；年龄和性别特征以及趋势；不 同类型结核病的患病率以及主要合并症，包括艾滋病毒、营养不足、糖尿病、使用烟 草以及滥用酒精；亚国家以及城乡的重要差异；卫生保健提供者的分布情况和类型； 现有社会保护办法及其有益于治疗和预防结核病的现有和可能联系。 84. 收集和使用数据以改进对系统的分析。用于对情况进行评估的一些信息可来自常 规报告，在有些国家也可来自国家或区域对结核病患病率的调查结果。需要的其它信 息可能必须通过审查国家规划的定期评价、现场评估以及定量和定性的当地调查获 取。为此目的，各国需要开展能力建设，以便建立信息系统，监测结核病流行的特 征，并适当利用该系统在所有层面上产生的数据。
衡量进展和影响 85. 制定目标和监测全球战略各组成部分的实施进展情况是至关重要的。应当根据有 质量记载的数据，使用标准化方法开展常规监测。表 2 举例提供了各项指标，可用于 监测本战略不同组成部分和分项部分的实施进展情况。疾病负担的主要指标是发病 率、患病率和死亡率。根据战略草案中 2025 年的总体目标，需要尤其重视衡量死亡率 和发病率方面的趋势。 86. 为了能够确定公共卫生干预措施的优先顺序以及衡量在疾病控制和人口整体健康 情况（包括卫生不公平现象）方面取得的进展，死亡率数据是至关重要的。为了衡量 结核病造成的死亡率趋势，健全的国家人口动态登记系统（包括记录死亡起因数据） 是必不可少的。人口动态登记数据也可用以确认人口中死亡率高于病例报告比率的人 群，从而能够有针对性地采用干预措施。世卫组织在全球记录此类数据的质量1，可以 1
Mathers CD, Fat DM, Inoue M, Rao C, Lopez AD。统计死亡病例和死因：评估全球死因数据现状。 《世界卫生 组织简报》 。2005 年；83(3):171-7。
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使用统计方法解决覆盖面不完全或编码错误的问题。已具备人口动态登记系统的国家 需要确保数据有足够高的质量。没有此类系统的国家需要予以引进。越来越多的国家 正在采用的临时解决办法是引进一种样板人口动态登记系统。 87. 据估计，全球发病率正在以每年约 2%的速度缓慢下降。2025 年和 2050 年的目标 意味着，在 2015 年后的阶段，将需要更加重视衡量发病率下降的速度。在具有绩效良 好的结核病监测和卫生系统的高收入国家中，病例报告系统可记录所有或者几乎所有 发病案例。但是，在其它国家，由于漏诊（病例未得到诊断）以及漏报（医疗人员诊 断了病例，但未向公共卫生当局报告） ，常规病例报告提供的数据有偏向。在这种环境 中，采用调查表和捕获——再捕获建模可用于估计结核病发病率。 88. 要准确衡量结核病发病率的趋势，就需要提高结核病监测系统的绩效，以便涵盖 所有卫生保健提供者并尽量降低漏报水平。世卫组织制定了一份结核病监测核对表， 即“结核病监测和人口动态登记系统的标准与基准” ，以便评估国家监测系统准确衡量 结核病病例的能力。核对表规定了 10 项监测标准，只有达到这些标准，报告和人口动 态登记数据才能分别被认为是对结核病发病率和结核病死亡率的直接衡量结果。达到 所有标准的国家可以被认证为具备适当的监测系统。应当使用世卫组织的核对表，逐 步改进结核病监测，以便实现直接使用所有国家的报告数据衡量结核病病例趋势的最 终目标。 89. 结核病患病率是衡量结核病负担的一项很有用的指标。通过以人口为基础的调 查，可直接进行衡量1。患病率调查还可提供有益于改进政策的信息，尤其是在卫生保 健可及性和结核病诊断方面。开展全国性调查来衡量结核病患病率并不是在所有地方 都可行的。全国性的患病率调查对高负担的环境是很重要的，而且在 2015 年前后开展 重复调查或基线调查的国家中，对直接衡量影响尤其具有相关性和效益。世卫组织结 核病影响衡量工作组规定了确定国家级患病率调查优先顺序的标准并与各国及其它伙 伴合作支持调查工作的实施和分析。工作组密切监测所有调查的实施情况，通过使用 世卫组织建议的方法和标准确保在国际上的可比性。工作组还评估实现降低患病率目 标的进展情况。
世界卫生组织。结核病患病率调查：手册。日内瓦， 2011 年。 http://www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_ measurement_taskforce/resources_documents/thelimebook/en/index.html。
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表 2：2015 年后全球结核病战略草案中全球主要指标的说明性清单 组成部分 早期诊断
说明性指标 支柱一：以患者为中心的综合治疗和预防 使用世卫组织建议的快速诊断法进行检查的疑似结核病患者百分数 具有药敏检测结果的所有结核病患者的百分数 符合条件（进行过接触调查）的结核病指示病例百分数
A.
B.
治疗 结核病/艾滋病 毒及合并症 预防性治疗
结核病治疗成功率 接受二线治疗的耐药性结核病患者的百分数
C.
接受艾滋病毒筛查的结核病患者百分数 接受抗逆转录病毒疗法的艾滋病毒阳性结核病患者的百分数 符合条件（接触过正在为潜在结核病感染进行治疗的结核病患者） 的艾滋病毒携带者和五岁以下儿童的百分数
D.
支柱二：大胆的政策和支持性系统 A. B. 政府的承诺 社区和服务提供 者的参与 C. 全民健康覆盖和 管制框架 D. 社会保护、社会 决定因素 未受到灾难性卫生保健支出影响的人口百分数 结核病监测系统获得认证的国家百分数 因结核病面临灾难性费用的受影响家庭百分数 未受到营养不足影响的人口百分数 国家结核病战略计划规定的年度预算中获得资金供应的百分数 结核病确诊病例中得到报告的百分数
支柱三：强化研究和创新 A. 开发 实施 正在研制中的结核病新型候选诊断试剂、药物和疫苗理想数量的百 分数 B. 引进和推广使用新型诊断试剂、药物或疫苗的国家百分数
世卫组织秘书处的作用 90. 根据战略草案中提供的框架，世卫组织秘书处将在本组织各级支持会员国审查、 采用、调整和实施本国 2015 年后的结核病战略。世卫组织将依靠其在下文概述的核心 职能领域内的相对优势并利用其结核病战略和技术咨询小组、区域咨询机构以及本组 织的理事机构，指导、支持和评价其工作。
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91. 在现有和今后一系列结核病指导文件的基础上，世卫组织将继续执行其政策并开 展制定规范的工作。秘书处将提供必要的战略指导和工具，以便在不同的国家环境中 调整和实施战略。随着获得关于有效做法和最佳实践的进一步证据，将需要重新强调 这些工具。随着获得结核病新型诊断试剂、药敏检测方法和新治疗方案，将需要定期 指导如何予以使用。世卫组织将与各伙伴合作，促进产生进一步的证据和关于国家结 核病规划如何参与发展议程以应对结核病社会决定因素的政策建议。 92. 为了使本战略产生迅速影响并支持会员国，秘书处将履行其技术支持协调的核心 职能。秘书处将继续促使全球、国家和地方级的伙伴作出贡献。世卫组织管理的结核 病技术援助机制（TBTEAM）与各主要发展机构形成伙伴关系，有助于便利和筹集技 术援助资金。将需要通过与超出结核病范围的全球卫生学科专家合作并使更多的年轻 合作者参与结核病领域的工作，填补支持性机构中在技术专长方面的空白。 93. 在形成全球研究需求、确定结核病研究需求的优先顺序以及支持各伙伴有效开展 研究以便为全球和国家战略与政策的设计和实施提供信息方面，世卫组织将继续加强 其指导作用。这将需要与公立部门、私立部门和学术界的基础科学家、流行病学家、 社会学家、创新者以及受影响人群开展进一步的合作。这也将意味着，国家结核病规 划需要与学术伙伴和相关研究机构、注重研究的公立伙伴关系以及公立与私立部门伙 伴关系一起开展工作。 94. 世卫组织将推动有效的伙伴关系，支持新战略草案在三大支柱下建议的工作。这 种合作伙伴工作旨在支持会员国实现普遍获得结核病治疗和预防，并为全世界受结核病 流行影响最大的脆弱人群和社区提供服务。世卫组织将与遏制结核病伙伴关系合作，并 将寻求可对本战略中非卫生部门推动的要素产生有效承诺和创新的新伙伴关系。 95. 世卫组织启动的 2006-2015 年遏制结核病战略已迅速转变为由世卫组织主持和管 理的遏制结核病伙伴关系已估算费用的综合性全球行动计划。2015 年后的全球结核病 战略草案也同样，世卫组织将积极支持制定遏制结核病伙伴关系的全球投资计划，概 述各项活动并确定资金供应需求以便实现远大的目标，并同时在这一过程中达到既定 的里程碑。世卫组织将与遏制结核病伙伴关系密切合作，并将提供所需的战略、学术 和技术投入，为制定指导 2015 年后结核病治疗和预防工作的全球行动和投资计划作出 贡献。
卫生大会的行动 96. 请卫生大会审议并通过执行委员会在 EB134.R4 号决议中建议的决议草案。 = = = 25