FUNCTIONING OF THE INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS (1969) FOR THE PERIOD 1 JANUARY TO 31 DECEMBER 1976 This report has been prepared in accordance with the provisions o f Article 13, paragraph 2, of the International Health Regulations (IHR). In response to resolution WHA30.19 of the Thirtieth World Health Assembly, which approved the recommendations and views expressed by the Committee on International Surveillance of Communicable Diseases (CISCD) in its nineteenth report,1the report is being published in the W eekly Epidemiological Record (W E R ). F or the period o f the report, 1 January to 31 December 1976, information was received from 85 States (Annex 1). In the three preceding years 1973-1975 the corresponding numbers were 87, 84 and 83 respectively. Generally spealdng there were no serious difficulties encountered in the application of the IH R in 1976. This possibly reflects the relatively quiescent situation of communic able diseases of interest internationally and cholera in particular.2 It is anticipated that some national health administrations in 1977 will have experienced problems with respect to international trade and traffic in view of the recrudescence of cholera in some areas. O f the reports received relating to 1976, eight included details of 21 imported cases of cholera none o f which gave rise to spread of the disease within the country to which they were imported. I t is appreciated that not all imported cases are necessarily recognized and/or reported but, even allowing for this fact, the number in rela tion to the millions of travellers is very small. Although two coun tries did report local transmission which was considered to have arisen as axesult of importation, there was no situation which would w arrant reconsideration of the World Health Assembly’s decision in 1973 that the requirement of a valid certificate of vaccination against cholera played no role in the prevention of spread of the disease internationally. One of the countries reporting transmission subsequent to imported cholera cases indicated that this had occurred despite restrictions placed on the importation of certain foodstuffs. (The inclusion of some of these specific food items listed would have been difficult to justify epidemiologically). This reinforces the belief that broad restrictive measures possibly do more harm than good w ith respect to the prevention of the introduction or the spread of 1WHO Official Records, No. 240, p. 41. * See N o. 19, pp. 165-167,
APPLICATION DU RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL (1969) PENDANT LA PÉRIODE 1« JANVIER-31 DÉCEMBRE 1976 Le présent rapport a été établi conformément aux dispositions de l'article 13, paragraphe 2, du Règlement sanitaire international (RSI). Il est publié dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire (R E H ) en application de la résolution WHA30.19 de la Trentième Assemblée mondiale de la Santé, approuvant les- recommandations et les vues exprimées dans son dix-neuvième rapport par le Comité de la Sur veillance internationale des Maladies transmissibles (CSIMT).1 Pendant la période couverte par le rapport, c’est-à-dire du 1er janvier au 31 décembre 1976, des renseignements sont par venus de 85 Etats (Annexe 1). P our les trois années précédentes (1973-1975), les chiffres correspondants ont été respectivement de 87, 84 et 83. D ’une manière générale, l’application du RSI n ’a pas posé en 1976 de problèmes majeurs, sans doute en raison du calme relatif qni a marqué la situation en ce qui concerne les maladies trans missibles importantes sur le plan international, singulièrement le choléra.2 On pense toutefois q u ’étant donné la recrudescence du choléra dans diverses régions, certaines administrations sanitaires nationales auront éprouvé des difficultés en 1977 en ce qui concerne les déplacements et les échanges commerciaux internationaux. Parmi les notifications concernant l’année 1976, huit fournissent des renseignements détaillés sur 21 cas importés de choléra, dont aucun n ’a donné heu à une propagation de la maladie dans le pays d ’importation. Certes, tous les cas importés ne sont pas nécessaire ment reconnus et/ou notifiés, mais il demeure que le nombre des cas signalés est très faible au regard des millions de personnes qui voyagent. Deux pays ont signalé des transmissions locales qui résul teraient de cas importés, mais il ne s’est pas produit de situation justifiant que l’on revienne sur l’opinion exprimée en 1973 par l'Assemblée mondiale de la Santé, selon laquelle l'obligation de présenter un certificat valide de vaccination anticholérique ne joue aucun rôle dans la prévention de la propagation de la maladie pardelà 1 k frontières. L ’un des pays signalant des cas de transmission de choléra importé a précisé qu’ils s’étaient produits malgré l’impo sition de restrictions à l’importation de certaines denrées alimen taires. (L’application de telles restrictions à certaines des denrées qui en ont fait l ’objet aurait été difficile à justifier du point de vue épi démiologique). Cette observation renforce la thèse selon laquelle une 1 OMS Actes officiels N» 240, p. 41. ■YpirN" 19, pp. 165-167.
Epidemiological notes contained in this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Dengue Haemorrhagic Fever, Influenza, International Health Regulations (1969), Rift Valley Fever, Tuberculosis. List of Newly Infected Areas, p. 402.
Fièvre de la Vallée du Rift, fièvre hémorragique dengue, grippe, règlement sanitaire international (1969), tuberculose. Liste des zones nouvellement infectées, p. 402.
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cholera. It is highly desirable, on the basis of an epidemiological investigation, to determine if one or other foodstuff, either by its nature or by the manner of its handling o r preparation for consump tion, is responsible entirely or in part for transmission of infection. Strict and specific control measures can then be implemented which, if not appreciated by the public, can at h a st be justified to them. In practice the socio-economic group among winch the majority o f cases occur will not understand or accept broad restrictions which rapidly lead to food shortages and increased costs and do not stop transmission. Attempts will be made to find ways to avoid the restrictions and this could aggravate the situation. If difficulty is experienced in conducting the necessary epidemiological investiga tion to determine the mode of transmission, the Organization would be pleased to collaborate in any way. It is difficult to assess the degree of underreporting of cholera in 1976, but in administering the IH R and by contact with health administrations responding to requests for information, it is clear that the declaration of the presence of cholera when cases have occurred is the most beneficial to all concerned. It seems virtually impossible to conceal the presence of locally occurring cases of cholera in view of news reporting sources, embassy officials and well informed visitors including tourists with medical knowledge. When the Organization is in a position to present an accurate review of the cholera situation in a country including an indication of the control measures being under taken, the majority of health administrations have confidence in the information and do not resort to measures which cannot be justified epidemiologically. If measures are introduced despite prompt and accurate reporting, it is often possible to have them reconsidered. If a health administration however seeks confirmation of informa tion, which it has received from one or more sources which it con siders reliable such as its embassy in the country concerned, and the Organization can only confirm a denial of the presence of cholera, the situation becomes more difficult. A health administration may be under pressure from the news media or politically “to do some thing” because of the reported presence of cholera in a neigh bouring country. Based on prompt and accurate information, an intended course of action can be justified but, quoting WHO inform ation that the presence of cholera has been denied if this information is not accurate, will not satisfy the news media or the politician. The requirement of a cholera vaccination certificate is the most common form of excessive measure, although in 1976 very few countries specified it as a particular difficulty in the application o f the IHR.
Smallpox, notwithstanding the detection of cases in Somalia as from September 1976, was not a problem with respect to inter national travel and the IH R for the period of this report. An in creasing number of countries have followed the recommendation contained in resolution WHA29.54 that the request for a valid vaccination certificate be restricted to those travellers who had been in a country with an infected area within the previous 14 days. With the restriction o f the last remaining foci to the Ogaden desert area and the eventual eradication o f the disease, more and more health administrations are expected to follow this practice and thereby reduce the volume of unnecessary vaccination and the con sequential adverse complications.
The position with respect to yellow fever in relation to the ad ministration of the IH R in 1976 could be described as intermediate between that of cholera and smallpox. The incidence, as reported to W H O 1 in 1976, was very low but this does not signify that the disease whose appearance is unpredictable has ceased to be a potential danger. The circumstances which lead to outbreaks are still not clearly defined, although the absence o f antibody in a large proportion of a population a t risk is well known to be a predispos ing factor. In view of the accepted effectiveness of yellow fever vaccination for ten years and the lack o f associated complications, travellers visiting countries in Africa and South America in which the virus is considered to be endemic are advised to be vaccinated. The > See N o. 39, p p . 309-311.
large application de mesures de restriction fait peut-être plus de mal que de bien quand il s’agit de prévenir l’introduction ou la propaga tion du choléra. Ce qui paraît hautement désirable, c ’est de détermi ner, sur la base d'une enquête épidémiologique, si l'une ou l’autre des denrées en cause, soit par sa nature, soit par la manière dont elle est manipulée ou préparée pour la consommation, est partiellement ou totalement responsable de la transmission de l’infection. On pourra ensuite appliquer des mesures strictes et spécifiques qui, si elles ne sont pas appréciées par le public, peuvent du moins être justifiées par les faits. Dans la pratique, le groupe socio-économique au sein duquel on dénombre la majorité des cas ne comprendra ni n ’accep tera des restrictions sévères qui, sans interrompre la transmission, provoquent rapidement des pénuries alimentaires et une hausse des prix. La population cherchera le moyen d ’éluder les restrictions, ce qui pourrait aggraver la situation. S’il se révèle difficile d’effectuer l’enquête épidémiologique nécessaire pour déterminer le mode de transmission, l’Organisation offrira volontiers sa collaboration sous toute forme utile. Il n ’est pas aisé d’apprécier dans quelle mesure il y a eu sous-notification du choléra en 1976, mais radministrarion du RSI et les contacts pris avec les administrations sanitaires qui ont répondu aux demandes de renseignements font clairement apparaître que la notification des cas de choléra, quand il s’en produit, est profitable au plus haut point à tous les intéressés. Il semble pratique ment impossible de dissimuler la présence de cas de choléra locaux, eu égard à l’action des moyens d ’information, du personnel des ambassades et les visiteurs bien informés, notamment des touristes ayant des connaissances médicales. Quand l’Organisation est en mesure de présenter un tableau exact de la situation du choléra dans un pays donné, en indiquant notamment les mesures de lutte qui sont prises, la plupart des administrations sanitaires lui font confiance et s’abstiennent de prendre des mesures qui ne peuvent pas être justifiées du point de vue épidémiologique. Si, en dépit d ’une noti fication prompte et exacte, des mesures sont néanmoins prises, il est souvent possible de les reconsidérer. La situation devient plus difficile lorsqu’une administration sanitaire demande confirmation de rensei gnements qu’elle a reçus d’une ou plusieurs sources qu’elle estime sûres, par exemple ambassade dans le pays considéré, et que l’Orga nisation peut seulement confirmer qu’il y a eu un démenti an sujet de la présence du choléra. Une administration sanitaire peut être incitée, sous la pression des moyens d ’information ou des milieux politiques, à faire « quelque chose » si des cas de choléra ont été signalés dans un pays voisin. Une ligne de conduite envisagée peut se justifier sur la foi de renseignements prompts et exacts, mais les moyens d ’information ou les milieux politiques ne se tiendront pas pour satisfaits si l’on se borne à citer une déclaration de l’OMS faisant simplement état d ’un démenti, quand le démenti en question n ’est pas exact. L’obligation de présenter un certificat de vaccination anticholérique est l’exemple le plus courant d ’une mesure excessive, mais en 1976 très peu de pays ont signalé cette obligation comme soulevant une difficulté particulière pour l’application du RSI. Bien que des cas de variole aient été dépistés en Somalie à partir de septembre 1976, cette maladie n ’a pas suscité de difficultés en ce qui concerne les voyages internationaux et l’application du RSI durant la période couverte par le présent rapport. De plus en plus nombreux sont les pays qui ont suivi la recommandation formulée dans la réso lution WHA29.54 aux termes de laquelle l’obligation de présenter un certificat de vaccination en cours de validité devait être limitée aux voyageurs ayant séjourné au.cours des 14 jours précédents dans un pays où l'infection a été signalée. Les derniers foyers qui subsistent étant limités au désert d'Ogaden et l’éradication de la maladie étant proche, on pense que des administrations sanitaires de plus en plus nombreuses suivront cette recommandation, réduisant ainsi le nom bre des vaccinations inutiles et les complications qui peuvent en résulter. La fièvre jaune occupe, en ce qui concerne l’administration du RSI en 1976, une position intermédiaire entre celle du choléra et celle de la variole. L’incidence signalée à TOM S1 en 1976 a été très faible, mais cela ne signifie nullement que la maladie, dont les apparitions sont imprévisibles, ait cessé d ’être potentiellement dangereuse. Les circonstances propices aux poussées épidémiques ne sont pas encore clairement définies, bien qu’on sache que l’absence d ’anticorps dans une forte proportion de la population exposée est un facteur pré disposant. Comme il est admis que la vaccination anti-amarile reste efficace pendant dix ans et n ’entraîne pas de complications, elle est conseillée aux voyageurs qui se rendent dans les pays d ’Afrique et d ’Amérique du Sud où l’on estime que le virus est présent à l’état 1 Voir N® 39. pp. 309-311.
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protection that the vaccine offers to a tourist or someone who, in connexion with his work may inadvertently enter an area where the virus is present, would seem justified. Some health administrations have again reported the isolation of travellers because of their arrival without yellow fever vaccination certificates. Although the significance of the introduction of the yellow fever virus into an environment considered receptive should not be underestimated, this practice o f rigid isolation should be considered only on the basis of the epidemiological aspects of each individual situation. F o r 1976 no health administration reported difficulty in the applic ation of the IH R with respect to plague. The incidence of this disease was lower than that reported in 19751 and in no case was there an association with international travel or trade, The Committee on International Surveillance of Communicable Diseases which met at the end of November 1976 had the opportun ity to review the situation which had arisen subsequent to an out break of viral haemorrhagic fever due to Ebola virus in southern Sudan and northern Zaire.2 The Committee did not recommend the inclusion of this type of disease in the existing list of diseases under surveillance. If the viral haemorrhagic fevers were added then there was justification for adding other diseases, particularly those causing great morbidity and mortality and the utility of the list presently including viral influenza, paralytic poliomyelitis, malaria and louse borne typhus and relapsing fever would become limited. The important objective was the prompt reporting of significant out breaks o f communicable disease as the best foundation for their international control irrespective of whether or not they are on any particular list. The Committee proposed the publication of guide lines for health administrations to deal with cases and outbreaks of viral haemorrhagic fever and to establish a list o f facilities available for accepting specimens for diagnostic purposes.3 These guidelines, together with rapid dissemination of full details of outbreaks, would do much to avoid over-reaction which tended to occur in such situations. While not discounting the importance which should be given to establishing a rational surveillance system to detect the introduction o f conditions such as vjral haemorrhagic fever as the result of inter national travel, the relative risks based on known facts should be kept in perspective. In this connexion it is perhaps pertinent to draw attention to the 2 402 cases including 20 deaths due to malaria known to have occurred in Europe in 1975 as a result of international travel.* * Another aspect of travel-associated illness which, although not featured in national reports, caused considerable morbidity in 1976 was foodbome disease related to aviation catering. These travel-associated conditions such as malaria and foodborne illness are to a degree preventable and efforts to limit their occurrence pay greater dividends than some attempts to prevent the introduction of exotic disease the occurrence o f which may be unpredictable. In view of the outbreaks of foodbome disease associated with aviation catering in 1976, the WHO Regional Office for Europe, in collabora tion with the Spanish Government, brought together a group of international experts to discuss the provision of safe food for air crews and passengers.5 The revised “Guide to Hygiene and Sanita tion in Aviation” * served as a basis for the discussions.
Although the interchange o f communicable disease information involving the W eekly Epidemiological Record and the Auto matic Telex Reply Service (ATRS) was not raised in reports from national health administrations, it is appreciated that this service could be improved. The number of national health administrations using the ATRS, and in particular those taking the summary available at the end of each week, is relatively low. Efforts will be made to determine whether this is a result of difficulty of access to an automatic telex machine or incomplete awareness of the service and the simplicity of its utilization. The opportunity is * See N o. 28, pp. 229-231. » See N o. 21, pp. 177-180. 9 See No. 22, pp, 1SS-192 and WHO Offset Publication No. 36. ‘ Sec No. 9, pp. 89-90. •S e e N o . 11, pp. 101-104. • Published December 1977.
endémique. Il paraît en effet justifié d ’immuniser les personnes — touristes ou voyageurs se déplaçant pour leur travail — qui, sans ie savoir, pourraient pénétrer dans une zone infectée. Quelques adminis trations sanitaires ont de nouveau signalé des mesures d ’isolement à l’égard de voyageurs démunis à leur arrivée du certificat de vaccina tion anti-amarile. Bien qu’il ne faille pas sous-estimer l’importanoe d ’une introduction du virus de la fièvre jaune dans un environnement considéré comme réceptif, des mesures d ’isolement aussi strictes ne devraient être envisagées qu’en fonction des aspects épidémiolo giques de chaque cas d ’espèce. Aucune administration sanitaire n ’a signalé en 1976 de difficultés pour l ’application du RSI en ce qui concerne la peste. L’incidence de cette maladie a été moins forte qu’en 19751 et il ne s’est produit aucun cas qui soit en rapport avec des voyages ou des échanges com merciaux internationaux. Le Comité de la surveillance internationale des maladies trans missibles, réuni à la fin de novembre 1976, a pu examiner la situa tion résultant d ’une poussée de fièvre hémorragique virale due au virus Ebola dans le sud du Soudan et le nord du Zaïre.2 Le Comité n ’a pas recommandé d ’inclure ce type de maladie dans la liste exis tante des maladies sujettes à surveillance. Si l’on ajoutait à cette liste les fièvres hémorragiques virales, il serait justifié d ’y introduire aussi d’autres maladies, en particulier celles qui causent une morbi dité et une mortalité importantes, et l’utilité de la liste, qui comprend actuellement la grippe virale, la poliomyélite paralytique, le palu disme, le typhus à poux et la fièvre récurrente, serait plus limitée. Ce qui importe, c’est d ’obtenir une prompte notification des pous sées sérieuses de maladies transmissibles, car c’est là le meilleur moyen de combattre ces maladies sur le plan international, qu’elles figurent ou non sur une liste quelconque. Le Comité a proposé de publier à l’intention des administrations sanitaires des directives sur l’attitude à adopter face aux cas et aux poussées épidémiques de fièvre hémorragique virale et de dresser la liste des institutions acceptant des spécimens pour le diagnostic.3 Ces directives, jointes à la diffu sion rapide d ’informations détaillées sur les flambées, contribueraient pour beaucoup à éviter les réactions excessives qu’on a pu observer dans certaines situations. Sans méconnaître l’intérêt d ’un système rationnel de surveillance permettant de dépister l’introduction de maladies comme la fièvre hémorragique virale lors de voyages internationaux, il ne faut pas perdre de vue l’importance relative des divers risques encourus, évaluée sur la base de données connues. A ce propos, il n ’est sans doute pas inutile de rappeler les 2 402 cas, dont 20 mortels, de palu disme signalés en 1975 en Europe et qui ont été le fait,de voyages internationaux* Un autre aspect de la question des maladies asso ciées aux voyages qui a causé en 1976 une morbidité considérable, mais dont il n’a pas été fait état dans les rapports nationaux, est celui des maladies d ’origine alimentaire consécutives à des repas servis dans les avions. Ces maladies associées aux voyages, telles que le paludisme et les troubles d ’origine alimentaire, sont dans une certaine mesure évitables, et les efforts faits pour en limiter la fré quence sont plus rentables que certaines tentatives visant à prévenir l’introduction de maladies exotiques dont l’apparition est souvent imprévisible. Préoccupé par les poussées de maladies d ’origine ali mentaire imputables à des repas servis à bord d ’avions en 1976, le Bureau régional de TOMS pour l’Europe a réuni, en collaboration avec le Gouvernement espagnol, un groupe d’experts internationaux qui ont examiné la question de la salubrité de la nourriture destinée aux équipages et aux passagers.5 La version révisée du « Guide d ’Hygiène et de Salubrité dans les Transports aériens » * a servi de base de discussion. Les rapports des administrations sanitaires nationales n ’ont pas soulevé la question de l’échange de renseignements sur les maladies transmissibles au moyen du Relevé épidémiologique hebdomadaire et du Service automatique de réponse par télex (ATRS), mais on se rend bien compte que ce service pourrait être amélioré. Les administrations sanitaires nationales qui utilisent l’ATRS, et notamment celles qui prennent les résumés disponibles à la fin de chaque semaine, sont relativement peu nombreuses. On s’efforcera de déterminer si cette situation résulte d ’une difficulté d ’accès à un appareil télex automatique ou d ’une information insuffisante au •V oirN »2S ,pp. 229-231. • Voir N" 21, pp. 177-180. 9 Voir N« 22, pp. 185-192 et Publication Offset de l'OM S N" 36. • Voir N“ 9, pp, 89-90. •V oir N» 11, pp. 101-104. • Qui sera publiée au début de 1978.
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taken to stress that the value of this service is a direct reflection of the promptness and accuracy of official communicable disease informa tion reported by Member States. National health administrations can directly assist in improving the content of the WER by sending contributions of international significance and interest.
Comments on any aspect of this report would be welcome.
sujet du service et de sa simplicité d ’emploi. Il convient de souligner à ce propos que l'utilité de ce service dépend directement de la promptitude et de l’exactitude des informations officielles fournies par les Etats Membres au sujet des maladies transmissibles. Les administrations sanitaires nationales peuvent contribuer directe* ment à améliorer le contenu du R E H en envoyant des informations significatives et intéressantes sur le plan international. Tous commentaires sur l’un quelconque des différents éléments du présent rapport seront bienvenus.
Annex 1. States Reporting on the Functioning of the International Health Regulations (1969) for the Period 1 January - 31 December 1976 Annexe 1. Etats ayant fourni des renseignements sur le fonctionnement du Règlement sanitaire international (1969) pour la période 1 » janvier -31 décembre 1976 Afghanistan Argentina — Argentine Australia — Australie Austria — Autriche Guatemala Guyana — Guyane Hungary — Hongrie India — Tnde
Bahamas Bahrain— Bahreïn Barbados — Barbade Belgium — Belgique Benin — Bénin Botswana Brazil — Brésil Bulgaria — Bulgarie Canada Cape Verde — Cap-Vert Chad — Tchad Chile — Chili Costa Rica Cyprus — Chypre Czechoslovakia — Tchécoslovaquie Democratic Yemen — Yémen dém. Ecuador — Equateur Egypt — Egypte El Salvador Ethiopia — Ethiopie Fiji — Fidji Finland — Finlande France Gabon Gambia — Gambie Ghana
Indonesia — Indonésie Iraq — Irak Ireland — Irlande Ivory Coast — Côte d’Ivoire Japan — Japon Iordan — Jordanie Kenya Kuwait — Koweït Lao People’s Democratic Rép. démocratique populaire lao Libyan Arab Jamahiriya — Jamahiriya arabe libyenne Luxembourg Malawi Malaysia — Malaisie Mali Malta — Malte Mexico — Mexique Nepal — Népal Netherlands — Pays-Bas New Zealand — Nouvelle-Zélande Nigeria — Nigéria Norway — Norvège Oman Pakistan Paraguay
Peru — Pérou Philippines Poland — Pologne Romania — Roumanie Rwanda Samoa Saudi Arabia — Arabie Saoudite Senegal — Sénégal Sierra Leone Singapore — Singapour Sri Lanka Sweden — Suède Switzerland — Suisse Syrian Arab Rep. — Rép. arabe syrienne T hailand— Thaïlande Togo Tonga Turkey — Turquie Uganda — Ouganda United Arab Emirates Emirats Arabes Unis United Kingdom — Royaume-Uni United Republic o f Cameroon Rép.-Unie du Cameroun United States o f America — Etats-Unis d ’Amérique USSR — URSS Yemen — Yémen Yugoslavia — Yougoslavie Zaire — Zaïre