Trends in leprosy detection Although the global strategy for eliminating leprosy aims at reducing the prevalence to a level below 1 per 10 000 population, WHO is encouraging endemic countries to monitor detection trends as well as cure rates closely in order to assess the performance of their national elimination programmes. Case finding together with curing patients with multidrug therapy (MDT) form the key components of the global strategy. In the early years, and even today, case detection largely reflects the detection of backlog “hidden” cases, and in many countries only a relatively small proportion of cases is accounted for by the incidence of recently occurring cases. It is clear that, once the backlog is cleared, the detection of leprosy must decline and reach a minimum level provided this strategy is vigorously applied over a period of time. However, detection of backlog cases has not yet reached the optimal level and reduction in case detection is not happening in a majority of endemic countries, as mentioned in a previous issue of the WER.1 For the second successive year, WHO has compiled data provided by national information systems, the analysis of which confirms that detection trends are on the increase in a majority of endemic countries. This situation requires careful review as it might be misinterpreted as a failure of the elimination strategy as well as the technology behind it. Nothing at present indicates that MDT has failed to cure patients, to prevent the emergence of drug resistance or to reduce incidence as established in wellorganized and well documented projects. However, there are indications that MDT has not been implemented widely and vigorously enough in many countries to make sure that all patients who need it, including those with longstanding disease, actually have access to it. However, intensive efforts being made through leprosy elimination campaigns (LECs) are uncovering areas where large numbers of backlog cases exist and where MDT has not been applied as it should be. While LECs are able to detect large numbers of cases, it is important to recognize that an efficient mechanism to ensure their regular treatment should be in place. Equally important for LECs is to limit the overdiagnosis of leprosy resulting from inadequate application of strict criteria for diagnosis and case-definition. 1
Tendances de la détection des cas de lèpre Bien que la stratégie mondiale d’élimination de la lèpre ait pour but de ramener la prévalence à un niveau inférieur à 1 cas pour 10 000 habitants, l’OMS encourage aussi les pays d’endémie à suivre attentivement les tendances de la détection ainsi que les taux de guérison pour évaluer l’efficacité de leur programme national d’élimination. Le dépistage et la guérison des patients à l’aide de la polychimiothérapie (PCT) sont à la base de la stratégie mondiale. Aujourd’hui comme par le passé, la détection consiste essentiellement à déceler «l’arriéré» de cas méconnus car dans nombre de pays la proportion de cas réellement incidents est relativement faible par rapport à l’ensemble des cas. Il est clair qu’une fois l’arriéré de cas éliminé, le nombre de cas dépistés diminuera pour atteindre un minimum, à condition que cette stratégie soit appliquée sans faiblir pendant un certain temps. Actuellement, la détection de l’arriéré n’a pas encore atteint un niveau optimal et dans presque tous les pays d’endémie le nombre de cas détectés ne baisse pas, ainsi qu’on l’a mentionné dans un numéro antérieur du REH.1 Pour la deuxième année consécutive, l’OMS a réuni les données fournies par les systèmes nationaux d’information dont l’analyse confirme que les tendances de la détection sont en augmentation dans la plupart des pays d’endémie. Cette situation mérite d’être étudiée soigneusement car elle risque d’être interprétée à tort comme un échec de la stratégie d’élimination et de la technologie qui lui sert de support. Rien à l’heure actuelle n’indique que la PCT ne parvient pas à guérir les patients, à prévenir la survenue de la pharmacorésistance et à faire baisser l’incidence, comme l’ont montré des projets bien organisés et bien documentés. Il semble toutefois que dans de nombreux pays la PCT n’ait pas été appliquée avec l’ampleur et la vigueur nécessaires pour permettre à tous les patients qui en ont besoin, y compris ceux qui sont atteints depuis longtemps par la maladie, d’en bénéficier réellement. Les activités intensives réalisées lors des campagnes pour l’élimination de la lèpre (CEL) mettent à jour des zones où existe un nombre important de cas méconnus et où la PCT n’a pas été appliquée comme il se doit. Si les CEL permettent de détecter beaucoup de cas, il faut reconnaître qu’un mécanisme efficace doit être institué pour que ces cas soient systématiquement traités. Il importe également que les CEL limitent le surdiagnostic de la lèpre, lequel résulte d’une mauvaise application des critères stricts de diagnostic et de définition du cas. 1
See No. 21, 1998, pp. 153-160.
Voir No 21, 1998, pp. 153-160.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 23, 5 JUNE 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 23, 5 JUIN 1998
One hundred and thirteen countries/areas notified the number of leprosy cases detected during 1997. The total number of cases notified was 642 167, out of whom 266 840 were multibacillary cases (41.5%). As compared to the cases detected in the previous year, there is an increase of 16% in leprosy detection, although the overall trend over the last 13 years does not show major variations. This trend could be interpreted as showing (a) that the magnitude of the leprosy problem has been grossly underestimated in some parts of the world, including in countries where control activities were thought to be adequate, or (b) that against the background of high political commitment and enthusiasm for LECs, together with availability of resources and the concomitant intensification of activities, there has been a tendency to overdiagnose leprosy and to treat inactive cases being brought back to the health services as new detections, particularly during LECs. Highest rates of newly detected leprosy cases are observed in some Pacific islands, south-east Asia, southeast and western Africa, and South America. Leprosy detection has significantly increased in countries known to be hyperendemic (Brazil, Guinea, India), but also in countries where information was lacking previously (Angola, Madagascar, Mozambique).
Cent treize pays/territoires ont déclaré le nombre de cas de lèpre détectés en 1997. Le nombre total de cas notifiés atteint 642 167, parmi lesquels 266 840 cas de lèpre multibacillaire (soit 41,5 %). On note une augmentation de 16% des cas détectés par rapport à l’année précédente, même si la tendance générale varie peu au cours des 13 dernières années. La tendance peut être interprétée de la manière suivante : a) l’importance de la lèpre a été manifestement sous-estimée dans certaines régions du monde, y compris dans des pays où l’on estimait les activités de lutte adéquate; b) en présence d’un fort engagement politique et d’un vif intérêt pour les CEL, associés à la présence de ressources et à l’intensification concomitante des activités, s’est développée une tendance au surdiagnostic, ainsi qu’à considérer les cas de lèpre inactifs réintroduits dans les services de santé comme de nouveaux cas, en particulier pendant les CEL.
Les taux les plus élevés de cas nouvellement détectés s’observent dans certaines îles du Pacifique, en Asie du sud-est, en Afrique de l’ouest et du sud-est ainsi qu’en Amérique du Sud. La détection de la lèpre a considérablement augmenté dans des pays où la maladie est connue pour être hyperendémique (Brésil, Guinée, Inde) mais également dans des pays pour lesquels on manquait auparavant de données (Angola, Madagascar, Mozambique).
Definitions Case of leprosy, operational definition 2 A case of leprosy is defined as a person having 1 or more of the following features who has yet to complete a full course of treatment: hypopigmented or reddish lesion(s) with definite loss of sensation; involvement of peripheral nerves, as demonstrated by definite thickening with loss of sensation; skin smear positive for acid-fast bacilli. This definition includes patients who started MDT but have defaulted and subsequently present with signs of active disease, as well as patients who relapse after completing a full course of treatment. It does not include cured persons with late reactions or residual disabilities.
Définitions Définition opérationnelle d’un cas de lèpre 2 Un cas de lèpre correspond à la présence d’une ou de plusieurs des manifestations suivantes chez une personne qui n’a pas terminé le traitement: une ou plusieurs lésions hypopigmentées ou rougeâtres avec hypoesthésie nette; atteinte des nerfs périphériques mise en évidence par un épaississement caractérisé accompagné d’une hypoesthésie; frottis cutané positif pour les bacilles acido-alcoolorésistants. Cette définition s’applique également aux patients qui ont commencé une PCT mais l’ont abandonnée et présentent par la suite des signes de pathologie évolutive, ainsi qu’aux patients qui rechutent après un traitement complet. Elle exclut les personnes guéries porteuses de réactions tardives ou d’incapacités résiduelles.
Case detection rate The case detection rate is defined by the number of newly detected cases, previously untreated, during a year among the population in which cases have been detected. This includes patients with onset of disease in the year in question (incident cases) and those with onset in previous years (backlog prevalence). This does not include retrieved defaulters and patients who relapsed. While these definitions are very useful for operational purposes and for monitoring elimination programme performance, they are of little help in assessing epidemiological aspects of the disease. Case detection is not robust enough to estimate the true incidence of the disease in a given population because of the following factors: — lack of precise information on the extent of detection of backlog cases; — overdiagnosis, such as diagnosis of non-specific skin lesions or of already healed lesions; — non-existent or limited access to health services and high stigma surrounding the disease. 2
Taux de détection Le taux de détection est le nombre de cas nouvellement détectés et non traités jusqu’ici au cours d’une année, par rapport à l’effectif de la population où ils ont été décelés. Sont inclus les patients dont la maladie a débuté dans l’année (cas incidents) et ceux chez lesquels elle a commencé plus tôt (arriéré de cas méconnus). Ce taux n’inclut ni les abandons qui ont été retrouvés ni les rechutes. Si ces définitions sont extrêmement utiles dans un but opérationnel et pour surveiller l’efficacité des programmes d’élimination, elles ont peu d’intérêt pour évaluer les aspects épidémiologiques de la maladie. La détection n’est pas un indicateur assez robuste pour permettre l’estimation de l’incidence vraie de la maladie dans une population donnée pour les raisons suivantes: — manque de données précises sur l’importance de la détection de l’arriéré de cas; — surdiagnostic et diagnostic de lésions cutanées non spécifiques ou déjà guéries par exemple; — absence ou insuffisance d’accès aux services de santé et ostracisme important lié à la maladie. 2
See WHO Expert Committee on Leprosy, Seventh Report, TRS 874, 1998.
Voir Comité OMS d’Experts sur la lèpre, Septième rapport, TRS 874, 1998.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 23, 5 JUNE 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 23, 5 JUIN 1998
The situation becomes even more complex when programmes undertake intensive case-finding activities over a limited period of time, such as total population surveys and leprosy elimination campaigns. While such activities contribute significantly to detection of previously untreated potentially progressive cases, they also lead to detection of early leprosy cases with a high potential for self-healing, non-specific skin conditions resembling leprosy, and already self-healed or cured persons with residual signs. The global strategy for eliminating leprosy as a public health problem is based on intensive case-finding and simplified treatment, taking the calculated risk of increasing the sensitivity of diagnosis in order to expand the coverage and to reach the “backlog prevalence” in a limited period of time. This strategy has been reasonably successful so far, and its main outcome has been a dramatic increase in case detection and in the number of patients cured. However, as soon as the coverage is found to be optimum, greater emphasis should be placed on the specificity of diagnosis and it is already becoming important that every new case detected be thoroughly investigated for correctness of diagnosis, duration of the disease and possible identification of index case(s).
La situation devient encore plus complexe quand les programmes entreprennent des actions intensives de dépistage pendant un temps limité comme les enquêtes exhaustives de population et les campagnes d’élimination de la lèpre. Si de telles activités contribuent énormément à la détection de cas jamais traités et potentiellement évolutifs, elles conduisent également à la découverte de cas de lèpre précoces ayant de grandes potentialités de guérison spontanée, d’affections cutanées non spécifiques ressemblant à la lèpre et de personnes déjà guéries (spontanément ou non), porteuses de signes résiduels. La stratégie mondiale d’élimination de la lèpre en tant que problème de santé publique s’appuie sur un dépistage intensif des cas et un traitement simplifié, en prenant le risque calculé d’augmenter la sensibilité du diagnostic pour augmenter la couverture et venir rapidement à bout de l’arriéré de cas méconnus. Cette stratégie a jusqu’ici donné d’assez bons résultats et sa conséquence la plus importante a été l’augmentation considérable de la détection des cas et du nombre de patients guéris. Cependant, une fois arrivé à une couverture optimale, il est nécessaire de mettre l’accent sur la spécificité du diagnostic, et il apparaît déjà important que chaque cas nouvellement décelé soit examiné attentivement pour vérifier le diagnostic, la durée de la maladie et éventuellement identifier le ou les cas index.
Global leprosy trends, 1985-1997 The 32 countries included in this analysis have provided consistent information for the last 13 years. They represent 93% of the current global leprosy burden and 85% of that of 1985. Aggregated information which reflects global leprosy detection over the last 13 years is presented in Table 1. The trend is stable, with 2 minor peaks in 1992 and in 1997.
Tendances mondiales de la lèpre, 1985-1997 Les 32 pays inclus dans l’analyse fournissent régulièrement des informations portant sur les 13 dernières années. Ils représentent 93% du problème actuel de la lèpre dans le monde et 85% de ce qu’il était en 1985. L’ensemble des données qui donnent une idée de la détection de la lèpre dans le monde pendant les 13 dernières années figurent au Tableau 1. La tendance est stable, avec 2 pics mineurs en 1992 et en 1997.
Table 1 Leprosy trends in 32 endemic countries combined, 19851997a
Tableau 1 Tendances de la lèpre dans l’ensemble de 32 pays d’endémie, 1985-1997a New case-detection (rate per 100 000) Détection de nouveaux cas (taux pour 100 000 habitants)
End of the year Fin de l’année
Prevalence (rate per 10 000) Prévalence (taux pour 10 000 habitants)
Detection (rate per 100 000) Détection (taux pour 100 000 habitants)
Children (below 15 years) Enfants (moins de 15 ans) Number Nombre % 11.06% 11.78% 12.21% 12.90% 14.88% 14.55% 21.45% 16.50% 17.22% 17.16% 16.14% 15.51% 14.36% 53 54 51 45 44 45 46 50 50 43 39 29 46
Disabled (WHO Grade 2) Incapacités (catégorie 2 OMS) Number Nombre 009 203 358 130 104 406 510 288 463 411 966 719 099 (2.8) (2.8) (2.6) (2.2) (2.1) (2.2) (2.2) (2.3) (2.3) (1.9) (1.7) (1.3) (1.9) % 9.63% 9.45% 8.63% 8.15% 8.01% 7.94% 7.59% 7.54% 8.19% 7.84% 7.23% 5.43% 6.84% 7.87%
Multibacillary Multibacillaire Number Nombre 113 551 (6.0) 119 080 (6.2) 131 294 (6.7) 119 267 (5.9) 123 187 (6.0) 151 622 (7.2) 189 679 (8.9) 225 416 (10.3) 215 640 (9.7) 192 787 (8.5) 193 121 (8.3) 167 905 (7.1) 278 367 (11.5) 2 220 916
% 20.64% 20.75% 22.06% 21.54% 22.37% 26.52% 30.94% 33.79% 35.02% 34.81% 34.96% 30.66% 41.31% 29.15%
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997b Total
3 997 992 4 004 145 3 966 597 3 730 832 3 502 260 2 921 181 2 366 379 1 828 270 1 490 663 1 175 211 927 552 838 718 768 619
(21.1) (20.9) (20.1) (18.5) (17.1) (13.9) (11.1) (8.4) (6.7) (5.2) (4.0) (3.5) (3.2)
550 224 573 790 595 145 553 597 550 743 571 792 613 016 667 133 615 830 553 768 552 416 547 572 673 893 7 618 919
(29.0) (29.7) (30.2) (27.5) (26.8) (27.3) (28.7) (30.6) (27.7) (24.4) (23.8) (23.1) (27.9)
60 877 67 609 72 672 71 438 81 926 83 224 131 482 110 065 106 039 95 039 89 180 84 928 96 799 1 151 279
(8.0) (8.7) (9.2) (8.9) (10.0) (9.9) (15.4) (12.6) (11.9) (10.5) (9.6) (9.0) (10.0)
15.11% 599 666
a Bangladesh, Benin, Brazil, Burkina Faso, Cambodia, Chad, Colombia, Congo, Democratic Republic of the Congo, Côte d’Ivoire, Egypt, Ethiopia, Guinea, India, Indonesia, Madagascar, Mali, Mexico, Mozambique, Myanmar, Nepal, Niger, Nigeria, Pakistan, Philippines, Senegal, Sudan, Thailand, Venezuela, Viet Nam, Yemen, Zambia. – Bangladesh, Bénin, Brésil, Burkina Faso, Cambodge, Colombie, Congo, Côte d’Ivoire, Egypte, Ethiopie, Guinée, Inde, Indonésie, Madagascar, Mali, Mexique, Mozambique, Myanmar, Népal, Niger, Nigéria, Pakistan, Philippines, République démocratique du Congo, Sénégal, Soudan, Tchad, Thaïlande, Venezuela, Viet Nam, Yémen, Zambie. b Incomplete information on detection for Brazil and on children and disabled for India. – Données incomplètes pour la détection au Brésil et pour les enfants et les incapacités en Inde.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 23, 5 JUNE 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 23, 5 JUIN 1998
At the global level, the leprosy prevalence rate was reduced by 85% and the detection rate by only 4%. Reduction in prevalence is largely explained by an improvement in the management of cases, very low rates of relapse, high cure rates, absence of drug resistance and shorter duration of treatment. Absence of changes in global detection rates can be explained by a combination of factors, mostly related to the intensity of control activities and to the expansion of geographic coverage with leprosy services.
Au niveau mondial, le taux de prévalence de la lèpre a diminué de 85% au cours des 13 dernières années et le taux de détection de seulement de 4%. La diminution de la prévalence s’explique largement par l’amélioration de la prise en charge des cas, la très faible fréquence des rechutes, le taux de guérison élevé, l’absence de pharmacorésistance et le raccourcissement de la durée du traitement. La stabilité des taux de détection mondiaux peut s’expliquer par un ensemble de facteurs, associés principalement à l’intensité des activités de lutte et au développement de la couverture géographique par les services de lutte antilépreuse.
Trends in countries having recently reached elimination level The pattern looks different for selected countries which recently reached elimination level. Table 2 shows prevalence and detection trends over the last 13 years in countries having recently reached a prevalence below 1 per 10 000 population at the national level. In these countries, the trend in detection is decreasing but the decline is much slower than that observed in prevalence.
Tendances dans les pays parvenus récemment au seuil d’élimination La situation est différente pour les pays qui ont récemment atteint le seuil d’élimination. Le Tableau 2 indique la prévalence et les tendances de la détection au cours des 13 dernières années dans les pays où la prévalence est récemment tombée en dessous de 1 pour 10 000 habitants au niveau national. La détection y est en diminution, mais beaucoup plus lentement toutefois que pour la prévalence.
Table 2 Leprosy trends in 6 countries having reached elimination level recently, 1985-1997a
Tableau 2 Tendances de la lèpre dans 6 pays parvenus récemment au seuil d’élimination, 1985-1997a New case-detection (rate per 100 000) Détection de nouveaux cas (taux pour 100 000 habitants)
End of the year Fin de l’année
Prevalence (rate per 10 000) Prévalence (taux pour 10 000 habitants)
Detection (rate per 100 000) Détection (taux pour 100 000 habitants)
Children (below 15 years) Enfants (moins de 15 ans) Number Nombre % 6.38% 7.18% 7.91% 5.83% 6.77% 6.32% 6.24% 5.47% 5.32% 4.34% 5.62% 4.57% 3.85% 5.98%
Disabled (WHO Grade 2) Incapacités (catégorie 2 OMS) Number Nombre 857 (0.3) 1 076 (0.4) 1 096 (0.4) 842 (0.3) 779 (0.3) 839 (0.3) 852 (0.3) 916 (0.3) 770 (0.2) 795 (0.3) 791 (0.2) 857 (0.3) 623 (0.2) 11 093 % 9.87% 13.90% 14.64% 13.13% 13.74% 14.86% 14.98% 14.78% 14.54% 15.76% 15.23% 17.26% 13.04% 14.08%
Multibacillary Multibacillaire Number Nombre 3 220 (1.2) 4 064 (1.5) 3 662 (1.3) 3 214 (1.1) 2 698 (0.9) 2 725 (0.9) 2 885 (1.0) 2 952 (1.0) 2 621 (0.8) 1 612 (0.8) 2 928 (0.9) 2 729 (0.8) 2 475 (0.7) 38 785
% 37.09% 52.49% 48.91% 50.11% 47.59% 48.26% 50.73% 47.64% 49.48% 51.79% 56.39% 54.98% 51.82% 49.22%
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Total a
123 186 (4.66) 112 609 (4.18) 95 671 (3.48) 79 774 (2.84) 71 305 (2.49) 61 879 (2.12) 57 123 (1.91) 49 998 (1.64) 38 019 (1.22) 29 381 (0.93) 18 847 (0.58) 13 685 (0.41) 10 373 (0.31)
8 681 (3.28) 7 743 (2.87) 7 487 (2.72) 6 414 (2.28) 5 669 (1.98) 5 647 (1.93) 5 687 (1.91) 6 196 (2.04) 5 297 (1.71) 5 043 (1.59) 5 192 (1.61) 4 964 (1.50) 4 776 (1.42) 78 796
554 (0.5) 556 (0.5) 592 (0.5) 374 (0.3) 384 (0.3) 357 (0.3) 355 (0.3) 339 (0.3) 282 (0.2) 219 (0.2) 292 (0.2) 227 (0.2) 184 (0.1) 4 715
Benin, Burkina Faso, Mexico, Pakistan, Thailand, Venezuela. – Bénin, Burkina Faso, Mexique, Pakistan, Thaïlande, Venezuela.
Prevalence was reduced by 93% in these countries and detection by 57%. Child-specific detection decreased by 74%, MB-specific detection by 40% and the rate of patients detected with severe disabilities was reduced by 43%. These trends indicate that the disease is dying out in these countries, though the contribution of other factors in this process cannot be excluded. 172
Dans ces pays la prévalence a baissé de 93% et la détection de 57%. Les taux spécifiques ont diminué de 74% pour l’enfant, de 40% pour la lèpre multibacillaire et de 43% pour les patients atteints d’incapacités graves lors de la détection. D’après les tendances observées, la maladie disparaît peu à peu de ces pays bien que l’intervention d’autres facteurs dans le processus ne puisse être exclue.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 23, 5 JUNE 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 23, 5 JUIN 1998
Trends in high endemic countries which started implementing MDT nationwide after 1991 Following the resolution on leprosy elimination made by the World Health Assembly in 1991 (WHA 44.9), a number of endemic countries started implementing MDT through nationwide plans of action leading to intensified detection and expansion of geographic coverage (Table 3). As a result, since 1991, detection rates in such countries increased by 65%, with an increase of 6% in the childspecific detection rates and of 100% in the MB-specific detection rates, as well as a 61% increase in the rate of patients showing severe disability at detection. In the meantime, prevalence was reduced by 86%. It is clear that this situation can only be explained by operational factors and indicates that, before 1991, leprosy was much underreported and the number of backlog cases was underestimated. The key question at this stage is to determine when exactly the coverage will become sufficiently universal for significant reductions in detection to be observed. In countries which started implementing MDT only recently, WHO promotes the implementation of Leprosy Elimination Campaigns (LEC) aimed at detecting and curing all backlog cases in a short period of time. The methodology and results of such campaigns will be presented in the next issue of the WER.
Tendances dans les pays de forte endémie qui ont commencé à généraliser la PCT après 1991 Pour donner suite à la résolution formulée par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1991 sur l’élimination de la lèpre (WHA44.9) un certain nombre de pays d’endémie ont entrepris de généraliser l’application de la PCT au moyen de plans d’action étendus au pays tout entier, entraînant une intensification de la détection et une extension de la couverture géographique (Tableau 3). Dans ces pays, on a observé depuis 1991 une augmentation de 65% des taux de détection, avec une augmentation de 6% du taux de détection spécifique pour l’enfant, de 100% du taux de détection spécifique de la lèpre multibacillaire et une augmentation de 61% du taux spécifique de patients atteints d’incapacités graves au moment de la détection. Entre-temps la prévalence a diminué de 86%. Il est clair que cette situation ne peut s’expliquer que par des facteurs opérationnels et elle incite à penser qu’avant 1991 la lèpre était largement sous-déclarée et le nombre de cas méconnus sousestimé. A ce stade, la question cruciale est alors de déterminer à quel moment exactement la couverture sera suffisamment généralisée pour qu’on puisse observer une baisse importante de la détection. Dans les pays qui n’ont commencé à appliquer la PCT que depuis peu, l’OMS favorise la mise en œuvre de campagnes pour l’élimination de la lèpre (CEL) qui visent à déceler et à guérir en très peu de temps la totalité de l’arriéré de cas méconnus. Les méthodes et les résultats de ces campagnes seront présentés dans le prochain numéro du REH.
Table 3 Leprosy trends in 8 highly endemic countries having implemented MDT recently on a large scale, 1985-1997a
Tableau 3 Tendances de la lèpre dans 8 pays de forte endémie qui ont récemment appliqué la PCT à grande échelle, 1985-1997a New case-detection (rate per 100 000) Détection de nouveaux cas (taux pour 100 000 habitants)
End of the year Fin de l’année
Prevalence (rate per 10 000) Prévalence (taux pour 10 000 habitants)
Detection (rate per 100 000) Détection (taux pour 100 000 habitants)
Children (below 15 years) Enfants (moins de 15 ans) Number Nombre % 7.62% 9.46% 7.06% 5.06% 6.84% 9.11% 10.10% 9.34% 10.63% 11.92% 11.97% 11.70% 6.45% 9.23%
Disabled (WHO Grade 2) Incapacités (catégorie 2 OMS) Number Nombre 1 720 1 535 930 1 051 1 878 2 225 2 068 3 812 4 772 4 079 4 485 4 493 6 225 39 273 (0.9) (0.8) (0.5) (0.5) (0.9) (1.0) (0.9) (1.7) (2.1) (1.7) (1.9) (1.8) (2.5) % 8.40% 8.15% 4.57% 4.69% 8.79% 8.89% 7.29% 10.12% 13.92% 11.31% 12.93% 11.34% 11.78% 10.02%
Multibacillary Multibacillaire Number Nombre 6 559 5 869 7 129 6 368 7 246 9 072 10 859 16 750 16 593 16 294 16 070 19 060 24 868 162 737 (3.3) (2.9) (3.5) (3.0) (3.4) (4.2) (4.9) (7.4) (7.2) (6.9) (6.7) (7.8) (9.9)
% 32.04% 31.17% 35.04% 28.43% 33.90% 36.26% 38.28% 44.48% 48.41% 45.17% 46.34% 48.11% 47.08% 41.52%
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Total a
367 037 341 844 331 783 268 404 236 962 205 533 177 609 136 276 112 567 87 148 73 468 71 769 69 669
(18.7) (17.0) (16.2) (12.9) (11.1) (9.5) (8.0) (6.0) (4.9) (3.7) (3.1) (2.9) (2.8)
20 18 20 22 21 25 28 37 34 38 34 39 52
474 832 344 395 372 021 368 656 275 071 675 621 822
(10.4) (9.4) (9.9) (10.7) (10.0) (11.5) (12.8) (16.6) (14.8) (15.3) (14.4) (16.1) (21.1)
1 560 1 782 1 436 1 134 1 461 2 280 2 866 3 516 3 642 4 301 4 149 4 635 3 407 36 169
(2.0) (2.2) (1.8) (1.4) (1.7) (2.6) (3.2) (3.9) (3.9) (4.6) (4.3) (4.7) (3.4)
391 926
Bangladesh, Cambodia, Chad, Guinea, Madagascar, Mozambique, Myanmar, Nepal. – Bangladesh, Cambodge, Guinée, Madagascar, Mozambique, Myanmar, Népal, Tchad.
Trends in the top 3 leprosy endemic countries The top 3 leprosy endemic countries (Brazil, India and Indonesia) have in common large populations, high prevalence of leprosy, and the existence of specialized programmes for controlling the disease. They represent about 85% of the global leprosy detection. In general, early implementation has led to impressive reductions in prevalence (85% over the last 13 years). 173
Tendances dans les 3 pays de plus forte endémie lépreuse Les 3 pays ayant la plus forte endémie lépreuse (le Brésil, l’Inde et l’Indonésie) possèdent des caractéristiques communes: population importante, prévalence élevée de la lèpre, existence de programmes spécialisés de lutte contre la maladie. Ils représentent environ 85% des cas de lèpre détectés dans le monde. En général, l’application précoce de la PCT a conduit à une baisse considérable de la prévalence (85% pendant les 13 dernières années).
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Surprisingly, no change is observed in detection rates in India whereas these are increasing in Brazil and Indonesia. The increase in child-specific detection (25%) and in MB-specific detection (83%) could in part indicate a high transmission of the disease, but it is most likely to be a result of case finding activities being targeted to specific groups of population such as children, and changes in case-definitions (Table 4).
Curieusement, on n’observe aucun changement des taux de détection en Inde, et on constate même une augmentation au Brésil et en Indonésie. L’augmentation des taux de détection spécifiques chez l’enfant (25%) et pour la lèpre multibacillaire (83%) pourrait, en partie du moins, être le signe d’une transmission élevée de la maladie; elle est plus probablement due au ciblage du dépistage dans des groupes de populations spécifiques, enfant par exemple, et aux modifications des définitions du cas (Tableau 4). Tableau 4 Tendances dans les 3 pays de plus forte endémie lépreuse, 1985-1997a New case-detection (rate per 100 000) Détection de nouveaux cas (taux pour 100 000 habitants)
Table 4 Trends in the top 3 leprosy endemic countries, 1985-1997a
End of the year Fin de l’année
Prevalence (rate per 10 000) Prévalence (taux pour 10 000 habitants)
Detection (rate per 100 000) Détection (taux pour 100 000 habitants)
Children (below 15 years) Enfants (moins de 15 ans) Number Nombre % 11.41% 12.21% 12.77% 13.60% 15.66% 15.21% 22.82% 17.53% 18.29% 18.46% 17.16% 16.49% 15.75% 49 50 44 39 38 39 40 42 40 34 30 19 34
Disabled (WHO Grade 2) Incapacités (catégorie 2 OMS) Number Nombre 677 679 827 938 790 167 812 892 884 168 392 969 191 (4.7) (4.7) (4.1) (3.6) (3.4) (3.4) (3.5) (3.6) (3.3) (2.7) (2.4) (1.5) (2.6) % 9.85% 9.59% 8.20% 7.92% 7.71% 7.55% 7.34% 7.20% 7.51% 7.18% 6.36% 4.25% 5.88% 7.44%
Multibacillary Multibacillaire Number Nombre 99 187 (9.5) 104 105 (9.8) 112 418 (10.3) 100 780 (9.1) 104 625 (9.2) 132 173 (11.4) 168 165 (14.2) 194 339 (16.1) 182 555 (14.9) 155 063 (12.4) 155 742 (12.2) 127 203 (9.7) 230 425 (17.3) 1 866 780
% 19.66% 19.69% 20.56% 19.98% 20.79% 25.48% 30.26% 32.63% 33.52% 32.57% 32.58% 27.05% 39.61% 27.42%
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Total a
3 265 018 3 370 452 3 324 791 3 187 424 3 021 090 2 515 963 2 015 101 1 467 484 1 207 829 954 906 752 557 693 276 629 862
(31.22) (31.58) (30.53) (28.68) (26.64) (21.75) (17.07) (12.18) (9.83) (7.61) (5.88) (5.31) (4.73)
504 578 528 719 546 762 504 317 503 199 518 830 555 785 595 670 544 681 476 073 477 970 470 165 581 722 6 808 471
(48.25) (49.54) (50.21) (45.38) (44.38) (44.84) (47.08) (49.44) (44.31) (37.95) (37.34) (36.00) (43.66)
57 569 64 535 69 826 68 584 78 776 78 935 126 853 104 415 99 629 87 897 82 035 77 543 91 633 1 088 230
(13.8) (15.1) (16.0) (15.4) (17.4) (17.1) (26.9) (21.7) (20.3) (17.5) (16.0) (14.8) (17.2)
15.98% 506 386
Brazil, India and Indonesia. – Brésil, Inde et Indonésie.
In India alone, despite the large population, detection rates are among the highest in the world (53 per 100 000 population). The case detection trend is not showing any appreciable decline, and there is no single clear explanation for the persistence of this situation in spite of a highly specialized vertical programme being in operation for more than 40 years in many parts of the country. The first problem may lie with the system itself which burdens field workers with annual case detection targets and reduces the specificity of diagnosis. Secondly, the reluctance to involve a reasonably well-developed primary health care system in leprosy elimination activities prevents adequate geographical coverage and results in limited accessibility to MDT services for individual patients, leading to a significant proportion of cases not completing treatment and subsequently being re-registered as “new cases”. Thirdly, the varying intensity of disease in different States of India, and the uneven distribution of resources and activities based on historical attitudes have resulted in intense activities in certain states and limited activities in others. This is apparent from the impressive declines in case detection trends in some states previously categorized as highly endemic (Andhra Pradesh, Karnataka, Maharashtra and Tamil Nadu) where MDT had been widely implemented for more than 15 years. In the states which were once considered as relatively less endemic (Bihar, Madhya Pradesh, Orissa, Uttar Pradesh and West Bengal), MDT implementation has been intensified only during the last 2-3 years. In other states which were always considered as low-endemic 174
Si l’on considère l’Inde isolément, les taux de détection y sont parmi les plus élevés du monde (53 pour 100 000 habitants) malgré l’importance de sa population. La détection des cas ne manifeste aucune tendance sensible à la diminution et rien ne permet d’expliquer clairement le maintien de cette situation en dépit de l’existence d’un programme vertical hautement spécialisé qui fonctionne depuis plus de 40 ans dans de nombreuses régions du pays. Cette situation pourrait d’abord s’expliquer par le fait que le système lui-même impose au personnel de terrain des objectifs annuels de détection des cas conduisant à une diminution de la spécificité du diagnostic. Ensuite, la réticence à impliquer le service des soins de santé primaires relativement bien développé dans les activités d’élimination de la lèpre empêche la réalisation d’une couverture géographique adéquate et limite l’accès des malades aux services de PCT. Cela peut expliquer qu’un nombre important de cas ne terminent pas le traitement comme prévu et sont ensuite à nouveau enregistrés comme «nouveaux cas». Finalement, l’intensité de la maladie varie suivant les Etats, et la répartition des ressources et des activités est inégale pour des raison historiques; il en résulte des activités intenses dans certains Etats et limitées dans d’autres. Le phénomène est particulièrement net si l’on considère la baisse remarquable de la détection des cas dans certains Etats où l’on considérait auparavant que l’endémie était forte (Andhra Pradesh, Karnataka, Maharashtra et Tamil Nadu) et où la PCT a été massivement appliquée pendant plus de 15 ans. Dans les Etats où l’endémie était autrefois considérée comme relativement moins forte (Bihar, Madhya Pradesh, Orissa, Uttar Pradesh et Bengale-Occidental) l’application de la PCT n’a été renforcée que ces 2-3 dernières années. Dans d’autres Etats, où l’endémie a
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(Assam, Delhi, Gujarat, Kerala, Punjab, Rajasthan), the MDT programme is not sufficiently intensive or the situation is unclear. It is possible that there are other reasons for the confusing detection trends in India and an in-depth assessment of the situation is urgently needed to reorient the programme towards the elimination goal. In Indonesia, a 67% increase in detection and the very high number of MB cases detected every year cannot be explained just by intensification of activities. The likely reason for such a constant increase, with a high proportion of MB patients, is a slow expansion of leprosy services to previously uncovered areas. While information for Brazil is incomplete for 1997, the detection trend had earlier shown an increase, as it did since the beginning of the national programme. The national leprosy elimination campaign launched in 1997 has not significantly contributed to the detection of more cases.
toujours été considérée comme faible (Assam, Delhi, Gujarat, Kerala, Pendjab, Rajasthan), le programme PCT n’est pas suffisamment intensif ou la situation n’est pas claire. Il est possible qu’il existe d’autres explications aux tendances erratiques observées en Inde et il est urgent de procéder à une évaluation en profondeur de la situation pour réorienter le programme vers son objectif, à savoir l’élimination de la lèpre. En Indonésie, l’augmentation de 67% de la détection et le nombre très élevé de cas de lèpre multibacillaire détectés chaque année ne peuvent s’expliquer uniquement par l’intensification des activités. La raison la plus probable de cette augmentation constante, en présence d’une proportion élevée de cas de lèpre multibacillaire, est une lente extension des services de lutte antihansénienne à des secteurs qui n’étaient pas couverts auparavant. Si les données concernant le Brésil sont incomplètes pour 1997, la tendance de la détection avait déjà manifesté une augmentation, comme elle l’a toujours fait depuis la mise en place du programme national. La campagne nationale d’élimination de la lèpre lancée en 1997 n’a pas beaucoup contribué à la détection d’un plus grand nombre de cas.
Conclusions Changes in leprosy trends mainly reflect changes in the intensity of programme activities, rather than variations in the transmission of the disease. Epidemiological tools are still lacking to ascertain changes in leprosy morbidity in the community. It is therefore essential to continue to collect indirect indicators and analyse them over time, preferably at the lowest geographic level possible. The wide-scale introduction of leprosy elimination campaigns to increase community awareness, MDT service coverage and involvement of general health services in leprosy elimination activities have resulted in a significant increase in case detection, especially during 1997. The continued application of this campaign methodology to more areas is likely to further increase the case detection figures during the coming years. Case detection is also likely to increase in specialized programmes which place emphasis on active case finding and annual case detection targets. Other programmes where leprosy elimination activities are already part of the general health services have already achieved optimal coverage and are likely to reach elimination before the target date. However, it should be recognized that in a limited number of countries or areas where levels of endemicity remain high, or where there are operational difficulties in increasing the geographic coverage, considerable challenges must be overcome to achieve the elimination target on time. Thus the overall challenge to attaining the WHO goal of elimination of leprosy is to intensify activities wherever they are warranted and not to allow any slackening of efforts.
Conclusions Les modifications des tendances de la lèpre traduisent avant tout les variations d’intensité de l’activité des programmes plutôt que l’évolution de la transmission de la maladie. En raison du manque d’outils épidémiologiques, on ne peut affirmer que la morbidité de la lèpre s’est modifiée dans la communauté. Il est donc indispensable de poursuivre la collecte des indicateurs indirects et d’en faire l’analyse chronologique, de préférence au plus petit échelon géographique possible. La généralisation des campagnes d’élimination de la lèpre pour améliorer l’information des populations, la couverture par les services de PCT et la participation des services généraux de santé dans les activités d’élimination de la lèpre ont entraîné une augmentation considérable de la détection des cas, en particulier en 1997. En étendant l’application de cette méthode de campagne à d’autres secteurs on risque d’augmenter encore le nombre de cas détectés dans les années à venir. La détection des cas devrait aussi augmenter dans les programmes spécialisés qui donnent une place importante au dépistage actif et qui fixent des cibles annuelles de détection des cas. Les programmes dans lesquels l’élimination de la lèpre est déjà intégrée aux services généraux de santé ont dès maintenant atteint une couverture optimale et pourraient bien parvenir à l’élimination avant la date fixée. Il faut cependant reconnaître que dans un petit nombre de pays ou de régions, lorsque l’endémicité est encore très élevée, ou lorsque des difficultés opérationnelles s’opposent à l’augmentation de la couverture géographique, on fait face à des problèmes considérables pour accéder en temps voulu à l’élimination. Atteindre l’objectif de l’élimination de la lèpre fixé par l’OMS pose ainsi un problème général : intensifier les activités partout où elles se justifient et ne pas autoriser le moindre relâchement des efforts.