CHRONIC DISEASE PREVENTION Community-based exercise intervention: the Zuni Diabetes Project U nited States of America . — T he Zuni Indians of New Mexico, traditionally a physically active tribe noted for the gruel ling footrace that is a pan of their heritage, have more recently experienced an increased prevalence of obesity and non-insulindependent diabetes mellitus (NIDDM).1 In response to this pub lic health need, the Zuni Diabetes Project was initiated in July 1983. The project is a community-based exercise programme designed primarily to facilitate weight loss and improve glycaemic control among patients with NIDDM. It began with 2 aerobic sessions per week and has grown to more than 48 ses sions, offered 5 days a week, several times daily, in a variety of sites in the Zuni community. Ongoing sessions are offered for the general public as well as for individuals with NIDDM. Partici pants with NIDDM are recruited through personal invitations and recommendations from the medical staff and through a com munity advertisement campaign. A number of exercise-oriented community events, including footraces, are also offered through out the year and are supported and sponsored by local agencies and businesses.
LUTTE CONTRE LES MALADIES CHRONIQUES Programme à base communautaire destiné à favoriser l’exerdce physique: projet de lutte contre le diabète chez les Indiens Znnis E t a t s - U n i s D ’A m é r i q u e . — Les Indiens Zunis du Nouveau-Mexi que ont une longue tradition d’activité physique et sont connus notam ment pour les dures courses à pied qui font partie de leur héritage culturel. Pourtant, on constate depuis peu dans cette tribu un nombre accru de cas d’obésité et de diabète sucré non-insulino-dépendant (DSNID).1 Le projet de lune contre le diabète chez les Indiens Zunis a été lancé en juillet 1983 pour faire face à ce problème de santé publique. Il s’agit d’un programme d’exercices physiques à base communautaire destiné principalement à faciliter la perte de poids et à assurer une meilleure régulation de la glycémie chez Les patients aneints de DSNID. Le nombre de sessions hebdomadaires d’exercices aérobiques est passé de 2 au début du programme à plus de 48. Ces sessions sont maintenant offertes 5 jours par semaine, à différentes heures de la journée et à plusieurs endroits fréquentés par les Zunis. Des sessions permanentes sont organisées tant à l’intention de la population en général que des diabéuques. Le recrutement des participants atteints de diabète se fait par l’intermédiaire du personnel médical qui invite ses patients à par ticiper aux séances et par une campagne de publicité au sein de la communauté. Un certain nombre de manifestations communautaires axées sur l’exercice physique, notamment des courses à pied, sont orga nisées tout au long de l’année avec l’appui d’organismes et de commer çants locaux. En octobre 1985, 1 'Indian Health Service et les Centers for Disease Control (CDC) ont évalué conjointement le programme. Ont été consi dérés comme participants les individus qui étaient aneints de DSNID et qui avaient participé à au moins 1 session d’exercices. Trente patients répondaient à cene définition. Ils représentaient 14% des 220 personnes ayant participé aux exercices et 7% des 406 patients inscrits comme diabétiques non-insulino-dépendants en septembre 1985. Un groupe de comparaison a été choisi dans le registre des diabétiques non-insulino-dépendants par une méthode aléatoire. Les non-partici pants ont été appariés aux participants en fonction de la résidence, de l’âge ( ± 2 ans), du sexe, du médecin ou de l’agent de santé qui s’occupait d’eux et de la durée du diabète ( ± 2 ans). Au total, 56 non-participants 1 Sont considérés comme atteints de D SN ID les individus chez lesquels on a observé au moins a 2 reprises sou une glycémie à jeun égale o u supérieure à 140 mg/dl, soit une glycémie égale ou supérieure à 200 mg/dl 2 heures après 2 épreuves de tolérance à 75 g de glucose par voie orale
In October 1985, the Indian Health Service and the Centers for Disease Control (CDC) jointly evaluated the programme. Par ticipants were defined as individuals who had NIDDM and had attended at least 1 exercise session. Thirty patients met this defi nition. They represented 14% of the 220 persons participating in the exercise sessions and 7% of the 406 patients in the NIDDM registry as of September 1985. A random start method was used to select a comparison group from the registry of patients with NIDDM. Non-participants were matched to participants on the basis of residence, age ( ± 2 years), sex, health-care provider, and duration of NIDDM (± 2 years). A total of 56 non-participants were selected, i.e. 1 Individuals are diagnosed as having N IDD M if then fasung blood-glucose level is greater than or equal to 140 mg/dl on at Least 2 occasions or if they have at least 2 oral 15-g glucose-tolerance tests that result in a blood-glucose level greater than or equal to 200 mg/dl after 2 hours
WkJy Epidem Roc No 4 5 -4 November 1988
-
347
-
Relevé éfudém hebd
N°45 - 4 novembre 1988
2 non-participants for each participant with the exception of 4 for whom only 1 match could be found. All patients were seen in the local clinic on a regular basis and had received similar verbal counselling and written mstructionsregarding medications, diet, and home exercise. Weight, height, hypoglycaemic medications, fasting blood-glucose values, resung blood pressure, complications of diabetes (e.g., neuropathy, reti nopathy, and amputation), and history or presence of other dis eases (e.g., coronary heart disease, hypertension, renal disease, and stroke) were abstracted from the medical records of partici pants and non-participants. Participants and non-participants were of similar height, weight, and blood pressure and had similar lengths of follow-up and rates of major diabeuc complications. T he mean duration of programme attendance was 37 weeks, with a mean of 1.7 exercise session per week and a range of 1 to 102 weeks. Thirty-three per cent of the participants had engaged in exercise sessions for less than 3 months. T he average length of follow-up was 50 weeks, with a range of 1 to 102 weeks. Forty-three per cent of the par ticipants had begun a home exercise programme during the fol low-up period; 18% of the non-participants had begun similar home programmes. The mean weight loss for participants was 4 kg, which was significantly greater than the mean weight loss of 0.9 kg for nonparticipants. Participants’ mean fasting blood-glucose values dropped significantly, from 238 mg/dl to 195 mg/dl. Non-parti cipants experienced an insignificant drop, from 228 mg/dl to 226 mg/dl. The differences between the 2 groups were statisti cally significant. Thirty per cent (9 out of 30) of the participants developed normal fasting blood-glucose levels («S 140 mg/dl). In contrast, only 9% (5 out of 56) of the non-participants developed normal blood-glucose levels. The data showed evidence of a dose-response relationship when examined on the basis of duration of participation in the exercise sessions. That is, participants attending sessions for the longest period of tune ( > 52 weeks) showed the greatest weight loss (mean 9 kg), whereas those participating less than 8 weeks had the least weight loss (mean 2 kg). There was a similar doseresponse for fasting blood-glucose levels. The pattern of hypoglycaemic medication dosage over the study period was examined for alterations in the prescribed dose. Participants were twice more likely than non-participants to have decreased their medication (rate ratio (RR) = 2.2; 95% confi dence interval (Cl), 1.3 to 3.7). During their exposure to the programme, 7 out of 24 participants (29%) were completely withdrawn from hypoglycaemic agents, compared with 3 out of 43 non-participants (7%) (RR = 4.2; 95% Cl, 1.3 to 13.3)., Compared with all diabetics in the registry, participants were more likely to be younger and to be women. However, when stratified by age, duration of diabetes, and body mass index, the changes in weight, fasting blood-glucose levels, and hypogly caemic agent usage were no different from the unsuatified results. These findings suggest that age, duration of diabetes, and body mass index did not influence the effect of participation on the metabolic outcomes.
ont été retenus, soit 2 pour chaque participant, à l’exception de 4 d’entre eux, dont chacun a été apparié à un participant. Tous les patients ont été examinés régulièrement au dispensaire local et ont reçu les mêmes instructions verbales et écrites concernant la prise de médicaments, le régime et l’exercice à domicile. Les données concer nant le poids, la taille, la prise de médicaments hypoglycémiants, la glycémie à jeun, la tension artérielle au repos, les complications du diabète (neuropathie, rétinopathie, amputation, etc.) et les antécédents ou la présence d’autres maladies (maladies coronariennes, hypertension, néphropathie, ictus, etc.) ont été extraites du dossier médical des parti cipants et des non-participants. Les participants et les non-participants étaient comparables en ce qui concerne la taille, le poids et la tension artérielle ainsi que la durée du suivi médical et la fréquence des complications graves du diabète. La durée moyenne de la participation au programme a été de 37 semaines (valeurs extrêmes: I et 102 semaines) à raison de 1,7 exercice par semaine. Trente-trois pour cent des participants ont participé aux exer cices pendant moins de 3 mois: La longueur moyenne du suivi a été de 50 semaines (valeurs extrêmes: 4 et 102 semaines). Quarante-trois pour cent des participants et 18% des non-participants ont commencé un programme d’exercices à domicile pendant la période de suivi. La perte de poids moyenne a été de 4 kg chez les participants et de 0,9 kg chez les non-participants, ce qui constitue une différence signi ficative. La valeur moyenne de la glycémie à jeun chez les participants a baissé de façon significative, passant de 238 mg/dl à 195 mg/dl. Chez les non-participants, la baisse a été insignifiante (de 228 mg/dfà 226 mg/dl). Les différences entre les 2 groupes étaient statistiquement significatives. Chez 30% des participants (9 sur 30), la glycémie à jeun a atteint un niveau normal ( < 140 mg/dl). Par contre, ce niveau n ’a été atteint que par 9% des non-participants (5 sur 56). L ’examen des données montre que les résultats sont liés à la dose, si l’on entend par dose la durée de la participation aux sessions d’exercices. C’est aussi que les patients dont la participation a été la plus longue ( > 52 semaines) ont eu la perte de poids la plus forte (moyenne 9 kg), tandis que ceux dont la participation a été inférieure à 8 semaines ont eu la perte de poids la plus faible (moyenne 2 kg). Une relation doseréponse analogue a été constatée pour la glycémie à jeun. La prise de médicaments hypoglycémiants parles patients a fait l’objet d’u n suivi pendant toute la durée de l’étude afin de déceler une éven tuelle modification des doses prescrites. Les réductions ont été 2 fois plus fréquentes chez les participants que chez les non-participants (RR = 2,2 ; intervalle de confiance à 95%: 1,3 à 3,7). Pendant la durée du programme, 7 des 24 participants (29%) ont pu se passer totalement d’agents hypoglycémiants, contre 3 non-participants sur 43 (7%) (RR = .4,2; intervalle de confiance à 95%; l , 3 i 13,3), Par comparaison avec l’ensemble des diabétiques inscrits sur le regis tre, les participants se rencontraient plus sauvent parmi les jeunes et les femmes. Toutefois, lorsque les changements concernant le poids, la glycémie à jeun et l’usage des agents hypoglycémiants ont été stratifiés en fonction de l’âge, de la durée du diabète et de l’indice de masse corporelle, aucune différence n ’est apparue par rapport aux résultats non stratifiés, ce qui semble indiquer que l’effet de l’exercice sur le métabolisme était indépendant de l’âge, de la durée du diabète et de l’indice de masse corporelle.
MMWR Editorial N ote : This study demonstrated that participauon in a community-based exercise programme can suc cessfully facilitate weight loss in a group o f individuals with NIDDM. Furthermore, participation decreased fasting bloodglucose values and decreased the need for insulin or oral hypo glycaemic agents or both. According to the current literature, this is thé largest group of patients with N IDD M enrolled in an evaluated community-based programme. Because weight loss results in improved glucose tolerance and increased insulin sensitivity, intervention programmes have re cently focussed on weight reduction as a method of improving metabolic control in pauents with NIDDM. Studies have em ployed a variety of clinic-based intervention strategies for weight reduction, including increased exercise. Results from these studies have indicated average reductions in weight, ranging from 1 kg after 10 weeks of intervention to 5 kg after 6 months. One
N ote de la Rédaction du MMWR: Cette étude démontre que la participation à un programme d’exercices à base communautaire peut effectivement faciliter la perte de poids dans un groupe d’individus atteints de DSNID. De plus, la participation à ce programme a amené une réduction de la glycémie à jeun et a permis de diminuer les doses d’insuline et/ou d’agents hypoglycémiants. C’est la première fois que l’on trouve dans la littérature les résultats de l'évaluation'd’un pro gramme à base communautaire ayant touché un groupe aussi nombreux de patients atteints de DSNID. Etant donné que la perte de poids se traduit par une meilleure tolé rance au glucose et une plus grande sensibilité à l’insuline, depuis quelque temps le principal objectif des programmes d’intervention est de provoquer une réduction du poids des pauents, afin d’assurer une meil leure régulation métabolique de la glycémie. Différentes stratégies d’in tervention en dispensaire sont employées pour atteindre ce but, y com pris une augmentation de l’activité physique. Les réducuons de poids ainsi obtenues varient de 1 kg après 10 semaines d’intervention à 5 kg
WkJy Epudem flee No 4 5 - 4 November 1988
-
348
-
Relevé épktém. hebd N ° 4 6 - 4 novembre 1988
study showed weight loss of 6.4 kg after 4 months of intervention ; however, after 16 months of follow-up, patients had gained back more than half of this weight. The Zuni Diabetes Project differs from other clinic-based intervention studies with defined termi nation points in that it is a continuous programma-1» addition, it reinforces exercise behaviour by offering numerous exercise ses sions and exposures to the exercise message throughout the com munity. The Zuni community is unique because of its geographical location and the historical tradition of the Zuni as a socially close-knit people. Controlling for age, duration of diabetes, and body mass index did not alter the results : therefore, it appears that participation in the programme rather than these characteristics determined success. Thus, modifying the programme to make it more appealing or accessible to men or to older persons may produce equivalent changes in weight, fasting blood-glucose lev els, and hypoglycaemic agent usage. In addition, the success of this community-based intervention suggests that it may be effec tive for the prevention and control of NIDDM in other commu nity settings.
après 6 mois. Dans une étude, on a observé une perte de poids de 6,4 kg après 4 mois d’intervention, mais 16 mois plus tard, les patients avaient regagné plus de la moitié du poids perdu. Le projet de lutte contre le diabète chez les Zunis est un programme continu et c’est en ce sens qu’il diffère d’autres programmes d’intervention en dispensaire. En outre, il favorise le maintien de l’activité physique en offrant de nombreuses sessions et- en multipliant les messages vantant les mérites de l’exer cice. L a communauté Zuni est unique par son habitat géographique etses traditions qui en font une population très soudée socialement. Les résultats obtenus sont indépendants de l’âge, de la durée du diabète et de l’indice de masse corporelle. Il semble par conséquent que c’est le niveau de participation, plus que ces caractéristiques, qui a déterminé le succès du programme. En modifiant celui-ci pour le rendre plus attrayant ou plus facile à suivre par les hommes et les personnes âgées, on pourrait donc obtenir des changements équivalents chez ces patients en ce qui concerne le poids, la glycémie à jeun et l’utilisation des hypoglycé miants. En outre, le succès de cette intervention à base communautaire permet de penser qu’elle pourrait être tout aussi efficace pour la pré vention du DSNID et la lune conne cette maladie dans d’autres envi ronnements sociaux.
(Based on/D’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 36, No. 40, 1987 ; US Centers for Disease Control) E d it or ia l N o te . T he value of physical exercise in both the treatment and prevention of diabetes mellitus has recently been the subject of much interest and debate. This article appears to provide the best evidence to date that exercise programmes do indeed have a beneficial effect in a North American Indian population. North American Indians are known to be particularly susceptible to Type 2 (non-insulin- dependent) diabetes mellitus. The report will undoubtedly encourage those involved in similar programmes in other communities with a high burden of Type 2 diabetes. The value of physical exercise has also been stressed in the WHO Global Diabetes Programme and the WHO Integrated Programme for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. N ote de la R édaction : La valeur de 1 ’exerdce physique tant pour le traitement que pour la prévention du diabète sucré soulève beaucoup d’intérêt et a fait récemment l’objet de nombreux débats. L’article cidessus semblé être à ce jour la preuve la plus convaincante que les programmes d’exercices physiques ont effectivement un effet bénéfique sur une population d’indiens d’Amérique du N ord dont on sait qu’ils sont particulièrement prédisposés au diabète sucré de type 2 (non insulino-dépendant). Ce rapport constituera certainement un encourage ment pour tous ceux qui participent à des programmes semblables dans d’autres communautés où le diabète de type 2 esc fréquent. Les bienfaits de l’exercice physique ont également été soulignés dans le programme mondial OMS pour le diabète et dans le programme intégré OMS de santé communautaire concernant les maladies non transmissibles.