Cartographie du trachome au Mali : résultats d'une enquête nationale

Cartographie du trachome au Mali: resultats d'une enquete nationale J.F. Schemann,1 D. Sacko,2 A. Banou,3 S. Bamani,3 B. Bore,3 S. Coulibaly,3 & M. Ag El Mouchtahide3 Une enquete de prevalence du trachome a 6t6 r6alis6e dans les sept r6gions administratives du Mali en 1996 et 1997. Dans chaque r6gion, un 6chantillon al6atoire de 30 grappes a 6t6 extrait de la population g6n6rale, selon le principe de la probabilit6 proportionnelle a la taille des communaut6s. Ont Mte examin6s tous les enfants de moins de 10 ans et toutes les femmes de plus de 14 ans. Le codage simplifie propos6 par I'OMS a 6t6 utilis6 pour recueillir les donn6es. La pr6valence du trachome actif (folliculaire TF ou intense TI) est estim6e a 34,9% chez les enfants de moins de 10 ans (intervalle de confiance a 95%: 32,3-37,6). La pr6valence du trachome intense (TI) traduisant l'intensite trachomateuse s'61eve a 4,2% (IC 95%: 3,5-5,0) chez ces m6mes enfants. Chez les femmes de plus de 14 ans, la pre6valence de l'entropion trichiasis est 6gale a 2,5% (IC 95%: 2,1-2,9). Cette enqu6te permet de chiffrer les besoins en soins du pays. Plus d'un million d'enfants sont porteurs d'un trachome actif et devraient b6n6ficier d'un traitement antibiotique local ou g6n6ral. Quant aux adultes, 85000 d'entre eux doivent subir une intervention chirurgicale visant a corriger un trichiasis afin d'6viter l'6volution vers la c6cite. Introduction Le trachome represente toujours en Afrique sub- sahelienne la seconde cause de cecite. L'Alliance de l'Organisation mondiale de la Sante (OMS) pour lF'limination du trachome cecitant en l'an 2020 a place le Mali parmi les pays oiu le besoin d'intervention est prioritaire. L'Institut d'Ophtalmologie tropicale de l'Afrique (IOTA) present au Mali depuis 1953 a dej"a effectue de nombreuses etudes sur le territoire malien pour connaitre la prevalence du trachome dans les differentes regions. Ces etudes ont 6te le plus souvent realisees dans le cadre d'enquetes de pre- valence de la cecite ou d'enquetes plus specifiques menees dans les annees 80 (1). Elles ont montre que la prevalence de la maladie trachomateuse etait elevee dans de nombreuses regions, depassant sou- vent le seuil de 25% (Tableau 1). Malheureusement, ces enqu&es ne couvraient pas l'ensemble du territoire et elles ont souvent ete realisees avec un protocole diff6rent. Il n'etait donc pas possible de dresser a partir de ces travaux une cartographie exacte du trachome au Mali. Sept enquetes ont e effectuees entre mars 1996 et juin 1997 avec les 6quipes du Programme I Departement Recherche de l'Institut d'Ophtalmologie tropicale de l'Afrique, BP 248, Bamako (Mali) (Tires a part). 2 Programme national de Lutte contre la Cecite du Mali. 3 Centres regionaux d'Ophtalmologie du Mali. Tire a part NO: 5900 national de Lutte contre la Cecite malien dans toutes les regions du pays. Elles visaient a etablir la prevalence des indicateurs n6cessaires a l'orientation de la lutte contre le trachome. Le seuil retenu par l'OMS (2) pour un traitement de masse est une prevalence du trachome folliculaire superieure 'a 20% chez les enfants de 0 a 10 ans (l'intervention est bien sur justifiee avec un traitement cible lorsque la prevalence est moindre). II etait donc important de connaitre la prevalence du trachome actif, folliculaire (TF) ou intense (TI), dans cette classe d'age. L'autre action envisageable concerne la pre- vention de la cecite due a la complication tardive du trachome, l'entropion trichiasis (TI), par une chirurgie palpebrale adequate. L'OMS considere qu'il y a un probleme de sante publique grave (2) lorsque l'on observe plus de 1% de TT chez les femmes de plus de 14 ans dans une communaute (il est bien suir souvent necessaire d'intervenir dans des villages oiu la prevalence est moindre). II etait donc important d'evaluer la prevalence du TT chez ces femmes. Les travaux anterieurs (1) ont montre que les hommes souffrent beaucoup plus rarement de complications tardives du trachome; il a e decide pour des raisons operationnelles et budgetaires de ne pas enquter chez les hommes adultes et d'extrapoler les besoins en chirurgie du trichiasis a partir des donn6es obtenues chez les femmes. Ces enquetes ont aussi et l'occasion d'etudier un certain nombre de facteurs environnementaux, economiques et comportementaux qui seront examines dans des articles ulterieurs. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante 1998, 76 (6): 599-606 © Organisation mondiale de la Sante 1998 599 J.F. Schemann et al. Tableau 1: Prevalence du trachome dans les enquetes anterieures TF/TI enfants TT femmes Lieu et date de 1'enquete <10 ans >14 ans Kayes (1984) 15,4% 6,4% Mopti (1984) 39,8% 7,7% Delta du Niger (1988) 29,4% 2,2% Segou (Niono) (1991) 30,3% 0% Segou (Baraouelli) (1991) 33,5% 4,3% Segou (1991) 29,7% 1,9% Bamako (1990) 1,5% Non etudi6 TF = trachome actif folliculaire. TI = trachome actif intense. TT = entropion trichiasis. Materiel et methodes L'enquete est de type transversal, par sondage aleatoire en grappes, a deux niveaux, conformement aux m6thodes proposees par le programme OMS de prevention de la cecite. Le Mali est divis6 en sept regions administratives auxquelles s'ajoute le dis- trict de Bamako, capitale du Mali. L'enquete a ete stratifiee sur ces sept regions et le district de Bamako a t exclu. La base de sondage a pu etre constituee grace a la liste des villages donnee par le recensement na- tional de 1987 (3). L'enquete n'a pas ete stratifi6e sur le milieu, urbain ou rural. Seuls les quartiers administratifs des capitales de region ont ete exclus de la base de sondage. Pour chaque region, 30 villages, soit 30 grappes, ont ete tires au sort selon le principe de probabilite proportionnelle 'a l'effectif de la population, en utilisant la methode des totaux cumules. Dans chacun des villages selectionnes, un sous-echantillon de menages a ete tire au sort afin de reunir le nombre d'enfants et de femmes necessaires. A partir d'une concession initiale choisie au hasard, les maisons voisines ont ete visitees de proche en proche. Dans chacune des sept regions, 30 grappes ont ete tirees au sort, soit 210 villages ou quartiers. Le trachome n'est pas uniformement reparti dans les differentes communautes, car c'est une affection transmissible, et il a fallu tenir compte d'un effet grappe important: d'apres les publications de Katz (3), il est legitime de proposer un effet multiplicateur de 4 pour calculer la taille d'un echantillon d'enfants. En ce qui concerne les femmes chez lesquelles on a recherche une affection cicatricielle ancienne, un effet grappe de 1,5 peut etre considere comme acceptable. Si la prevalence escomptee du trichiasis est de 1,5 %, la precision attendue de 0,75%, le risque alpha de 5% et que 1'effet grappe est de 1,5, il faut examiner 1513 femmes dans chaque strate regionale, soit 51 femmes par grappe. Pour obtenir un tel 6chantillon, et compte tenu de la structure de la population du Mali, il faut disposer d'une population de 5400 individus. Une telle population doit per- mettre d'examiner 1890 enfants de moins de 10 ans dans chaque strate regionale, soit 63 par grappe, ce qui pour une prevalence escomptee de 25% corres- pond 'a une precision attendue de 4%, un risque alpha de 5% et un effet grappe de 4. Afin d'atteindre l'effectif souhaite, un nombre suffisant de concessions ont ete visitees dans chaque village. Tous les enfants de moins de 10 ans et toutes les femmes de plus de 14 ans rattaches 'a la conces- sion ont ete recenses sur un registre. Les enfants ont ete rattaches 'a la femme s'occupant d'eux et leur apportant les soins d'hygiene quotidiens, pour pouvoir etudier les facteurs de risque lies a l'eau. Tous les enfants de 0 a 10 ans ont ete examines par un ophtalmologiste, les paupieres superieures des deux yeux retournees et examinees avec une loupe de grossissement 2,5 et une torche. Les femmes de 15 ans et plus ont aussi ete examinees afin de noter les lesions actives ou sequellaires du trachome. La classification simplifiee de l'OMS a ete utilisee pour codifier les lesions trachomateuses (5). Pour chaque individu, l'aeil le plus atteint a ete retenu pour les besoins de l'analyse. Les enfants presentant des signes de trachome evolutif ont recu un traitement local sous forme de pommade a 1% de t6tracycline; les femmes ayant un trichiasis ont et6 adressees au centre medical le plus proche oiu leur a etd proposee une chirurgie palpebrale gratuite. Les donnees administratives, environnemen- tales et economiques concernant le village ont ete recueillies sur une fiche concue a cet effet. Une fiche etait egalement prevue pour recueillir des informa- tions demographiques et environnementales aupres du chef de chaque concession. Les informations demandees aux mamans qui concernaient l'acces 'a l'eau et son utilisation pour l'hygiene des enfants ont ete colligees dans un questionnaire distinct. Une fiche a ete remplie pour chaque individu examine. Un protocole detaille a ete prepare 'a l'intention du personnel participant 'a l'enquete. Plusieurs ses- sions de formation ont permis de standardiser les methodes d'examen et de collecte des donnees. Un pourcentage de concordance superieur a 80% etait exige pour chacun des signes cles du trachome entre le jugement de l'examinateur et celui d'un examinateur confirme connaissant parfaitement l'affection et sa codification simplifiee. Dans chaque region, deux equipes travaillaient en parallele et pouvaient realiser le travail en une quinzaine de jours. Deux superviseurs ont visite regulierement les equipes. WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998Soo Cartographie du trachome au Mali La prevalence des differents stades du trachome (TF, TI, TS [cicatrice conjonctivale], TT et CO [opacite corneenne]) a ete calculee dans chaque strate, dans les deux populations cibles de l'enquete, les enfants de moins de 10 ans et les femmes de plus de 14 ans. La prevalence a de plus ete etudiee en fonction de l'age et du sexe. Les facteurs de risque lies 'a l'eau et l'environ- nement feront l'objet d'une autre analyse. Les sept strates ont ete reunies dans un seul fichier pour permettre une analyse globale 'a l'echelle du pays. La taille des echantillons n'etant pas dans chaque strate proportionnelle 'a la population de la region etudiee, il etait necessaire de ponderer les donnees des regions en fonction de l'effectif de la population pour obtenir des chiffres valables pour l'ensemble du pays. Les questionnaires ont ete saisis et les analyses realisees grace au logiciel EPIINFO 6. Les calculs faisant intervenir une ponderation ont ete faits avec le logiciel CSAMPLE. Resultats Description de 1'echantillon Echantillon d'enfants de moins de 10 ans. Au total 15188 enfants de moins de 10 ans ont ete examines dans l'ensemble des sept regions du Mali (Tableau 2). La taille des echantillons est comparable dans les differentes regions. La repartition des enfants en fonction de l'age (Tableau 3) revele un leger exces de representation des enfants de moins de 5 ans par rapport a la distri- bution de la population generale du Mali. La distribution de l'echantillon en fonction du sexe a ete comparee a la distribution de la popula- tion generale en 1996 (Tableau 4). On peut noter une legere surrepresentation des filles par rapport a la structure de la population generale de 1996. Echantillon de femmes de 15 ans et plus. Cet echantillon comprend 11530 femmes. La distribu- tion de l'echantillon a ete etudiee par region (Tab- leau 5) et comparee 'a la distribution de la population des femmes de plus de 14 ans de ces regions, telle qu'elle peut ere extrapolee a partir des resultats du recensement de 1987. Cette distribution a ete aussi etudiee par tranche d'age: de 15 a 20 ans, puis par tranches de 5 ans (Tableau 6). Le trachome chez I'enfant de moins de 10 ans Le trachome folliculaire tel qu'il est defini dans la classification simplifiee de l'OMS touche 34,9% des Tableau 2: Distribution des enfants de moins de 10 ans dans 1'echantillon et dans la population g5nerale, par region Population Echantillon g6n6rale 1996 Region Effectif % Effectif % Kayes 2143 14,0 440689 14,6 Koulikoro 2243 14,7 526389 17,5 Sikasso 2273 14,8 597426 19,8 Segou 2437 15,9 574102 19,0 Mopti 2147 14,0 523624 17,4 Tombouctou 1965 12,8 189277 6,3 Gao-Kidal 2102 13,7 162640 5,4 Total 15310 99,9 3014147 99,9 Tableau 3: Distribution des enfants de moins de 10 ans dans l'echantillon et dans la population generale, par tranche d'age Population Echantillon generale 1996 Tranche d'age (ans) Effectif % Effectif % 0-4 8993 59,2 1619579 53,7 5-9 6195 40,8 1394568 46,3 Total 15188 100 3014147 100 Tableau 4: Distribution des enfants de moins de 10 ans dans l'echantillon et dans la population generale, par sexe Population Echantillon generale 1996 Sexe Effectif % Effectif % Masculin 7102 46,8 1 532140 50,8 Feminin 8079 53,2 1482007 49,2 Total 15181 100 3014147 100 Tableau 5: Distribution des femmes dans l'echantillon et dans la population, par region Echantillon Population 1996 Region Effectif % Effectif % Kayes 1661 14,4 340736 15,2 Koulikoro 1 631 14,1 380055 17,0 Sikasso 1601 13,9 402830 18,0 Segou 1630 14,1 446554 19,9 Mopti 1658 14,4 415543 18,6 Tombouctou 1677 14,5 138371 6,2 Gao 1672 14,5 114405 5,1 Total 11530 99,9 2238494 99,9 WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 601 J.F. Schemann et al. enfants de moins de 10 ans (IC 95%: 32,3-37,6; Tab- leau 7). La prevalence du trachome actif varie de 23,1% dans la r6gion de Segou, a 46,7% dans la region de Gao-Kidal (Fig. 1). La prevalence du TI est egale a 4,25% (IC 95%: 3,5-5,0) et varie de 0,3 a 8,5%. Le trachome cicatriciel est encore tres rare, soit 1,1% (IC 95%: 0,8-1,4) ainsi que les opacites corneennes (CO), soit 0,04% (IC 95%: 0,01-0,08). La distribution de ces lesions trachomateuses a ete 6tudiee en fonction de l'age des enfants examines (Fig. 2). La prevalence maximale du trachome folliculaire simple se situe a l'age de 3 ans, age auquel pres de la moitie des enfants (49,2%) sont atteints. Le trachome intense est egalement a son maximum a 3 ans oiu il atteint 5,4%. Il ne redescend en dessous de 4% qu'a l'age de 8 ans. Les lesions cicatricielles sont encore peu frequentes puisqu'a 9 Tableau 6: Distribution des femmes dans lechantillon et dans la population g6n6rale, par tranche d'age Echantillon Population generale Tranche d'age Effectif % Effectif % 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >74 Total 2435 1 236 1 403 1 522 1 370 686 442 584 329 646 322 392 163 21,1 10,7 12,2 13,2 11,9 5,9 3,8 5,1 2,9 5,6 2,8 3,4 1,4 443 970 275564 243035 240288 211 323 180810 152307 124429 103338 83484 65911 54879 59156 19,8 12,3 10,9 10,7 9,4 8,1 6,8 5,6 4,6 3,7 2,9 2,5 2,6 11 530 99,9 2238494 99,9 ans elles ne concernent que 1,9% des enfants de cet age. Des lesions corneennes centrales n'ont ete que rarement rencontrees: seulement 7 cas sur un echantillon de plus de 15000 enfants. La repartition des lesions en fonction du sexe montre que le TF est un peu plus frequent chez les garcons que chez les filles (respectivement 35,7% et 34,3%, p = 0,04); pour le TI, la difference n'est pas significative (4,3% chez les garcons contre 4,2% chez les filles, p = 0,56). Fig. 1. Prevalence du trachome actif chez l'enfant de moins de 10 ans dans les differentes regions administratives du Mali (juin 1997). * 23,1 30,0 IS 30,1 342,4 E2 42,5 A44,3 E 444 A 46,7Tombouctou 32% Koulikoro 33,6% Kayes 42,5% 23,1% Sikrs 31,7% r r-", Guao Mopl 46,7% 44,4% Tableau 7: Repartition du TF, TI, CO, TS par region (age <10 ans) Region TF% (IC) TI% (IC) TS% (IC) CO% (IC) Kayes 42,5 (37,7-47,2) 5,9 (4,1-7,8) 1,8 (1,1-2,6) 0,04 (-0,04-0,14) Koulikoro 33,5 (27,0-40,0) 1,5 (0,8-2,2) 0,2 (0,01-0,3) 0 Sikasso 31,7 (24,1-39,3) 4,9 (3,2-6,5) 0,8 (0,3-1,2) 0,08 (-0,03-0,20) Segou 23,1 (20,0-26,2) 0,3 (0,04-0,5) 0,4 (0,1-0,8) 0 Mopti 44,1 (35,9-52,3) 7,2 (4,0-10,4) 2,3 (1,1-3,4) 0,05 (0,04-0,13) Tombouctou 31,7 (26,5-37,0) 5,9 (3,6-8,2) 1,9 (0,9-2,9) 0,15 (0,01-0,32) Gao-Kidal 46,2 (40,4-52,1) 8,5 (5,8-11,2) 0,6 (0,04-1,1) 0 Total 34,9 (32,3-37,6) 4,25 (3,5-5,0) 1,1 (0,8-1,4) 0,04 (0,01-0,08) Co IC TF TI TS opacite corneenne. intervalle de confiance. trachome actif folliculaire. trachome actif intense. cicatrice conjonctivale. WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998602 Cartographie du trachome au Mali Les lesions trachomateuses chez la femme de plus de 14 ans La prevalence du TS est egale a 23,7% (IC 95%: 21,3-26,1; Tableau 8). La prevalence specifique de TT est de 2,51% (IC 95%: 2,1-2,9) pour l'ensemble des femmes du Mali de plus de 14 ans. Elle depasse le seuil de 1%, qui temoigne selon l'OMS d'un probleme de sante publique, dans toutes les regions hormis Gao, et depasse 3% dans les regions de Kayes et de Koulikoro (Fig. 3). La prevalence des CO est egale 'a 1,0% pour l'ensemble du Mali (IC 95%: 0,8-1,3). La prevalence du trachome actif diminue avec l'age: entre 15 et 20 ans elle est encore de 13,3% et descend 'a 5,8% entre 20 et 30 ans (Fig. 4). Les lesions cicatricielles augmentent progressivement: apres 69 ans, la moitie des femmes presentent des cicatrices de trachome, 10% un TT et 4,5% des CO centrales (Fig. 5). Fig. 2. Prevalence du trachome actif par tranche d'age chez les enfants de moins de 10 ans. Discussion Un certain nombre d'etudes avaient deja ete effectuees au Mali au cours des 20 dernieres annees, dans le cadre soit d'enquetes sur la prevalence et les causes de cecite dans une region particuliere, comme par exemple a Kayes ou a Mopti, soit d'enquetes plus ponctuelles concernant un ou plusieurs cercles dans une region, comme 'a Segou, a Douentza ou a Koulikoro (1). Les methodologies variaient avec le type d'enquete et la codification utilisee etait le plus souvent la classification de MacCallan. Nous rapportons les resultats de sept enquetes, toutes realisees entre 1984 et 1991. Fig. 3. Prevalence de l'entropion trichiasis chez les femmes de plus de 14 ans dans les differentes regions adminstratives du Mali Uuin 1997). * 0,7 1,1 E: 12A1,9 E: 2,0A3,5 E 3,6A3,9 Tombouctou 1,2% 50 KotlikDro Kae 3,3% Age (ans) ---qw Gao 0,7% 1,7% 1,8% Sika2 Tableau 8: Prevalence TS, TT et CO par region Region/TS, TT, CO TS% (IC) TT% (IC) CO% (IC) Kayes 26,2 (22,2-34,4) 3,3 (1,9-4,8) 1,3 (0,7-2,0) Koulikoro 21,4 (16,6-26,0) 3,9 (2,7-5,1) 1,4 (0,7-2,1) Sikasso 25,8 (17,9-33,7) 2,9 (1,9-3,9) 1,1 (0,5-1,6) Segou 12,9 (9,2-16,6) 1,8 (1,0-2,6) 0,9 (0,2-0,5) Mopti 30,8 (24,7-36,8) 1,7 (0,8-2,7) 0,9 (0,4-1,4) Tombouctou 18,6 (12,3-24,9) 1,2 (0,6-1,7) 0,6 (0,2-1,0) Gao-Kidal 22,1 (19,8-24,4) 0,65 (0,1-1,2) 0,2 (0,01-0,4) Total 23,7 (21,3-26,1) 2,51 (2,1-2,9) 1,0 (0,8-1,3) CO = opacite corn6enne. IC = intervalle de confiance. TS = trachome actif folliculaire. TT = entropion trichiasis. WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 603 J.F. Schemann et al. Fig. 4. Prevalence du trachome actif folliculaire et des cicatrices injonctivales par tranche d'Age chez les femmes de plus de 14 ans (Mali 1997). 60_ 50 20 10 TS 30 L.. .I. 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 S69 Age (ans) 09>0 Fig. 5. Prevalence de l'entropion trichiasis et des opacites corn6ennes par tranche d'Age chez les femmes de plus de 14 ans (Mali 1997). 15-19 20-29 30-39 40-49 Age (ans) Les trois premiieres ne concernaient que les vil- lages de moins de 400 habitants alors que les autres s'interessaient 'a toutes les communautes rurales et urbaines. La derniiere enfin a ete realisee dans la ville de Bamako en 1990 (6). La prevalence du trachome actif chez les enfants est assez voisine de la prevalence donnee par l'enquete nationale, hormis pour la region de Kayes out elle n'etait que de 15,4%. A Bamako, la prevalence du trachome actif etait de 1,5% dans un echantillon d'enfants de 2 'a 10 ans. Cette enquete conforte l'opinion communement admise que le trachome est rare a Bamako, et justifie l'exclusion du district de Bamako dans notre enquete. La prevalence du 1T chez les femmes de plus de 14 ans parait au contraire avoir ete plus elevee lors des enquetes anterieures. Elle depassait 6% dans les deux regions de Kayes et de Mopti. Il faut souligner qu'aucune action de sante visant 'a lutter contre le trachome n'a ete entreprise entre les deux series d'enquetes et que les seules interventions sanitaires concernaient l'accroisse- ment de la couverture generale par le systeme de sante et l'amelioration de l'acces a l'eau dans un certain nombre de zones par la creation de nouveaux puits. Plusieurs regions comme Tombouctou et Gao ont ete l'objet d'enquetes s'interessant au trachome dans les annees 70 ou 80, mais aucun chiffre n'est disponible. Representativite de I'echantillon Toutes les estimations concernant la population malienne ont ete etablies 'a partir d'un recensement datant de 1987 (3). La structure de la population d'enfants peut &re comparee 'a celle de la population malienne rapport6e dans le recensement; on constate seulement une surrepresentation des enfants de 0 'a 5 ans. Il faut souligner que l'age exact des enfants est toujours difficile 'a connaltre lors de l'enquete, du fait de l'absence habituelle de documents d'etat civil. Quant aux femmes, la structure de l'echantillon est egalement proche de celle de la population generale. On peut toutefois constater une moindre representation des femmes de 40 'a 50 ans, qui disparalt apres 50 ans, les pourcentages etant alors exactement superposables (la tranche des plus de 50 ans constitue 21,4% de l'6chantillon des femmes, alors qu'elle represente 21,4% des femmes de plus de 14 ans dans la population generale). Il a ete possible de retrouver la plupart des villages tires au sort a partir de la liste des villages du recensement de 1987, avec neanmoins quelques difficultes dans certaines regions, Gao en particulier. Un certain nombre de lieux indiques correspondent a des puits ou a des fractions, c'est-a-dire des aires migratoires de populations nomades. Il s'est avere que certains lieux tires au sort n'existaient plus au moment de l'enquete. Ceci peut s'expliquer en partie par les difficultes propres au recensement, et surtout par les mouvements de population apres les troubles politiques des dernieres annees. Les regroupements de population les plus proches ont e alors designes, mais ce mode de designation a tendance a privilegier les populations sedentaires, ce qui a pu biaiser l'echantillon de Gao. La prevalence du trachome actif reste impor- tante dans l'ensemble du Mali puisque 34,9% de WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 a 604 Cartographie du trachome au Mali tous les enfants de moins de 10 ans sont atteints. L'examen de la carte (Fig. 1) montre que les regions les plus touchees sont celles de Gao, Mopti et Kayes, oii la prevalence depasse 40%. Les enfants sont atteints tres tot: a 1 an pres de 40% sont deja atteints, et A 3 ans pres de 50% presentent des follicules trachomateux (Fig. 2). Ce chiffre est en fait en dec,a de la realite puisque les trachomes oiu l'on compte moins de cinq follicules sur le tarse superieur ne sont pas pris en compte; ils n'entrent donc pas dans la categorie TF de la classification simplifiee de l'OMS. La prevalence redescend ensuite progressivement, et a 9 ans on ne compte plus que 18,2% d'enfants cliniquement trachomateux (Fig. 2). Lorsque l'on considere la population feminine adulte, 13,5% des femmes presentent encore un trachome actif entre 15 et 20 ans. Apres 40 ans elles sont moins de 3%. La courbe ascendante du TS croise la courbe descendante du TF entre 20 et 30 ans, pour atteindre 53,7% apres 70 ans (Fig. 4). La courbe du TT suit la meme allure: la prevalence du trichiasis depasse le seuil de 1% apres 30 ans et progresse regulierement pour atteindre 10% apres 70 ans (Fig. 5). Les CO surviennent plus tard et pour chaque tranche d'age leur prevalence est inf6rieure a la moitie de celle des TT: c'est ainsi qu'apres 70 ans 10% des femmes souffrent de trichiasis alors qu'elles sont 4,5% a presenter des opacites corneennes centrales entrainant une baisse visuelle importante (Fig. 5). L'examen comparatif des cartes de prevalence des TF et des TT dans les differentes regions du Mali (Fig. 1 et 3) montre que les regions oii le trachome actif est le plus frequent ne sont pas necessairement celles oiu la prevalence du trichiasis chez l'adulte est elevee. C'est ce qu'on observe en particulier dans la region de Gao, ofu la prevalence du trichiasis est faible chez les femmes (0,7%), alors que la prevalence du trachome actif y est la plus forte de toutes les regions (46,7%). Nous avons pu verifier que les femmes agees n'etaient pas sous- representees: en effet, la structure de la population feminine est tres proche de celle de la population g6nerale, pres de 20% de l'effectif 6tant constitue de femmes de plus de 50 ans. II reste A expliquer cette discordance entre un trachome tres repandu chez l'enfant et des complications rares chez l'adulte. Plusieurs hypotheses peuvent &re avancees. Y a-t-il eu une nouvelle poussee epidemique ces dernieres annees? Une telle recrudescence pourrait s'expli- quer par les difficult6s socio-economiques liees a l'insecurite qui prevalait dans un passe recent. Ou bien au contraire s'agit-il d'un trachome entrainant peu de complications? Une seule enquete transversale ne permet pas de r6pondre A ces questions. Les besoins en soins peuvent etre deduits pour l'ensemble du Mali (hormis la ville de Bamako) de la connaissance des prevalences observees dans l'etude. Pour etablir ces projections, nous nous sommes servis de la population de 1998 estimee a partir du recensement de 1987. Si nous rapportons la prevalence de chaque region a la population d'enfants de moins de 10 ans telle qu'elle peut etre estimee en 1998, 1090000 enfants de moins de 10 ans seraient porteurs d'un trachome actif et necessiteraient un traitement antibiotique local ou general. Si l'on decidait de traiter tous les enfants de tous les villages ofu la prevalence du trachome actif depasse 20%, il faudrait alors administrer un antibiotique aux enfants de 78% des villages, soit 2436000 enfants. Dans la region la moins touchee, celle de Segou, 60% des villages sont au-delA de ce seuil. Dans la region la plus touchee, celle de Gao, 96% des villages devraient etre traites. Si l'on voulait maintenant traiter toutes les concessions ofu il y a au moins un enfant atteint (et traiter alors tous les enfants de moins de 10 ans atteints ou pas), cela signifierait qu'il faut traiter 68,3% des concessions, soit 2133000 enfants. Les complications corneennes dues au TI ne peuvent etre evitees qu'en operant ces trichiasis: les estimations tirees de notre enquete chiffrent a 58000 le nombre de femmes devant etre operees de trichiasis pour 6viter l'evolution vers une cecite. L'enquete n'a pas concerne les hommes adultes et ne permet donc pas de chiffrer le nombre de trichiasis dans la population masculine. Il est cependant possi- ble d'extrapoler la prevalence du trichiasis chez les hommes a partir des enquetes ayant ete r6alisees ces dix dernieres annees (1). II apparait au vu de ces dernieres qu'il y a environ deux fois moins d'hommes touches que de femmes. Si l'on applique la prevalence chez les femmes assortie d'un coeffi- cient de 0,5 a la population masculine des plus de 14 ans estimee a partir du recensement de 1987, on obtient le chiffre de 27000 hommes A operer. Au total, au Mali, 85000 personnes de plus de 14 ans devraient subir une intervention chirurgicale pour eviter une complication cecitante. Ne sont pas pris en compte dans ce chiffre les patients trichiasiques habitant Bamako. Les besoins sont inegaux selon les regions, la region la plus touch6e etant celle de Koulikoro, proche de la capitale Bamako, ofu 3,9% des femmes sont atteintes de trichiasis. Nous avions estime a 21750 le nombre de personnes devant b6neficier d'une intervention de trichiasis (7). Les diff6rentes strategies ainsi que leur couft ont dejA ete envisages (8); il apparalt que la chirurgie du trichiasis WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 605 J.F. Schemann et al. a large echelle est l'option la moins couiteuse et permet d'eviter un nombre tres important de nouveaux aveugles. Remerciements Nous remercions le Directeur national de la Sante du Mali, les Directeurs regionaux de la Sante des differentes regions du Mali qui ont grandement facilite les depla- cements dans des zones parfois difficiles, ainsi que les membres des equipes du Programme national de Lutte contre la Cecite malien. Cette etude a ete realisee grace aux subventions de la Edna MacConnel Clark Foundation (enquete de Koulikoro) et de l'Union europeenne (autres r6gions). Summary Mapping trachoma in Mali: results of a national survey Prior to a campaign to eliminate blinding trachoma, a survey of the prevalence of the disease was con- ducted in the seven administrative regions of Mali between March 1996 and June 1997. In each region (with the exception of Bamako District) a random sample of thirty clusters was taken from the general population, in accordance with the principle of probability proportionate to the size of the communities. All children under 10 years of age and all women over 14 years were examined. The simplified coding proposed by WHO was used for data gathering. A total of 15310 children and 11 530 women were examined. The prevalence of active trachoma, follicular (TF) or intense (TI), was estimated to be 34.9% among children under 10 years of age (95% Cl: 32.3-37.6). The prevalence of TI showing the inten- sity of trachoma was 4.2% (95% Cl: 3.5-5.0) among the same children. The prevalence increased up to the age of 3 years, when it reached 49.2%. The prevalence of TF/TI was 35.7% among boys and 34.3% among girls. The prevalence of entropion trichiasis among women over 14 years of age was 2.5% (95% Cl: 2.1-2.9), and 1% had central corneal opacity (95% Cl: 0.8-1.3). These prevalences in- creased with age, such that 10% of women over 70 years of age had trichiasis. By region of the country, the prevalence ranged from 23.1% of active trachoma among children in Segou, to 46.2% in Gao. The prevalence of entropion trichiasis was 0.65% in Gao region and 3.9% in Koulikoro region. This survey allows the trachoma treatment needs of Mali to be quantified. We estimate that 1.09 million children under 10 years are carriers of active trachoma and require local or general antibi- otic treatment. If all the under-10-year-olds from all villages where TF/TI exceeded 20% were to be treated, a total of 2.436 million children would be involved. A total of 85000 adults should have surgery to correct trichiasis and avoid the onset of blindness. Bibliographie 1. Guindo Al. Cartes epidemiologiques d'ophtalmologie du Mali a partir des enquetes de 1980-1993. These de m6decine, 1995. Ecole nationale de M6decine et de Pharmacie, Bamako, Mali. 2. 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