Thérapie rationnelle Neena Raina & Vijay Kumar
Traitement de l'asphyxie obstétricale par les accoucheuses traditionnelles L'asphyxie obstétricale est une cause importante de mortalité périnatale, notamment dans les pays en développement. Une étude faite en Inde a montré que des accoucheuses traditionnelles peuvent diagnostiquer l'affection mais que, le plus souvent, elles ne sont pas en mesure de la soigner. De ravis des auteurs, cette lacune pourrait être comblée grâce à une formation adéquate.
Le passage par le canal génital est fatal à de nombreux nouveau-nés et en laisse beaucoup d'autres handicapés à vie, notamment lorsque l'accouchement s'est effectué dans des conditions sous-optimales par des accoucheuses sans formation ou sans qualifications. Des études axées sur la collectivité, faites dans des pays d'Asie du sud-est, ont montré que l'asphyxie obstétricale est une cause importante de mortalité périnatale (1-4). En Inde, le taux de mortalité périnatale se situe entre 60 et 109 pour mille naissances, et 20 à 40% de ces décès sont imputables à l'asphyxie obstétricale. Dans les pays développés, l'incidence de l'asphyxie obstétricale a régressé par suite de l'amélioration des mesures de prévention et de la prise en charge des cas à risque, cette dernière se produisant exclusivement en
milieu hospitalier. En Inde, et dans d'autres pays en développement, dans au moins 80% des cas, les femmes accouchent à la maison, aidées d'accoucheuses traditionnelles ou de parentes qui ne possèdent pas les compétences nécessaires ou le matériel pour traiter l'asphyxie obstétricale (5). Ces dernières années, la formation des accoucheuses traditionnelles s'est améliorée mais l'on ne se préoccupe toujours pas assez de l'asphyxie obstétricale (6). Pour être en mesure d'élaborer un programme de formation efficace permettant d'améliorer le traitement de l'asphyxie obstétricale, il faut d'abord savoir comment les accoucheuses traditionnelles s'attaquent au problème. La tradition Une étude exploratoire a été entreprise dans des villages du district d'Ambala (Etat d'Haryana, Inde), afin d'évaluer les besoins 263
Les auteurs travaillent à la SW ACH Foundation, Post Box No. 1111, Sect or 15C, Chandigarh (Inde).
Forum mondial de la santé
Vol. 10
1989
Thérapie rationnelle
des accoucheuses traditionnelles sur le plan de la formation en fonction de ce qu'elles savent des causes de l'asphyxie obstétricale, de leur aptitude à la diagnostiquer et des méthodes qu'elles utilisent pour y faire face. Les habitants de ces villages sont pauvres et
interprétée comme un signe prémonitoire. Les nouveau-nés asphyxiés sont souvent désignés par l'expression «neela ghuta baccha» ou bébé bleu étranglé, la strangulation étant associée à une petite taille de la mère se conjugant avec une tête de forte dimension du fœtus, un travail prolongé, une présentation du siège, et un cordon enroulé autour du cou, entre autres choses. Les accoucheuses ont cité jusqu'à six mesures de réanimation auxquelles elles avaient recours en cas d'asphyxie obstétricale (voir tableau). Seulement 20 des participantes avaient recours à quatre ou plus de ces mesures. La plus courante consistait à «traire» le cordon pour pousser davantage de sang dans le bébé et réchauffer le placenta en le faisant cuire ou en l'immergeant dans de l'eau chaude. En outre, on attendait que les pulsations cordonales cessent pour couper le cordon ombilical. Ces pratiques s'inspiraient d'une croyance populaire voulant que la vie du nouveau-né dépende du passage du sang du placenta à l'enfant par l'intermédiaire du cordon. En revanche, on ne comprenait pas bien la nécessité de maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures et de la respiration. Les accoucheuses s'inquiétaient également de la mollesse qu'elles tentaient de stimuler par des chiquenaudes sur la plante des pieds, des tapotements sur le dos après avoir tenu l'enfant la tête en bas, des instillations de jus d'oignon dans les narines ou des manipulations des membres. Ces pratiques d'un intérêt douteux faisaient perdre un temps précieux, notamment lorsqu'elles avaient la priorité sur des mesures salvatrices comme celles qui consistent à faire en sorte que la perméabilité des voies aériennes supérieures et l'aération efficace des poumons soient assurées. Sans être persuadées de l'efficacité de leurs méthodes de réanimation, 95% des participantes y étaient cependant favorables. Elles Forum mondial de la santé Vol. 10 1989
Pour être en mesure d'élaborer un programme de formation efficace permettant d'améliorer le traitement de l'asphyxie obstétricale. il faut·d'abord savoir comment les accoucheuses traditionnelles s'attaquent au problème.
s'adonnent principalement à l'agriculture. Selon le recensement de 1981, le taux d'alphabétisation des femmes n'était que de 35 %. Les accouchements ont lieu à la maison et, dans plus de 90% des cas, les enfants sont mis au monde par des accoucheuses traditionnelles. Sur 100 accoucheuses traditionnelles choisies au hasard, 81 avaient été formées selon les recommandations des autorités indiennes. Les enquêteurs ont conversé avec chacune des participantes dans son village d'origine. Outre les questions fondamentales relatives à l'asphyxie obstétricale, les enquêteurs ont été invités à s'entretenir librement avec leurs interlocutrices de telle sorte que le contexte culturel et comportemental soit évoqué. La faiblesse ou le manque de sang chez la mère ainsi que la naissance d'un enfant très petit sont considérés comme les principales causes d'asphyxie obstétricale. Cette affection se manifeste, de l'avis général, par une coloration bleue ou pâle du bébé. On désigne les nouveau-nés asphyxiés par l'expression «gum baccha» c'est-à-dire bébé silencieux. L'absence ou la faiblesse des mouvements de l'enfant dans le ventre de sa mère peut être 264
Asphyxie obstétricale
Ce que font les accoucheuses traditionnelles pour réanimer l'enfant asphyxié Ordre de priorité' Total 2 «Traire» le cordon Réchauffer le placenta dans de l'eau chaude ou sur le feu Frictionner la plante des pieds/le dos Tenir l'enfant tête en bas Réanimer par le bouche à bouche Instiller du jus d'oignon dans les narines Envelopper dans de la ouate Nettoyer la bouche Appuyer sur le thorax Manipuler les bras et les jambes Pratiquer une autre technique' 12 26 3 18 4 0 5 6 0 57
sable qu'une accoucheuse traditionnelle ou un agent de soins de santé primaires soit parfaitement au courant des possibilités existantes. Pendant leur formation, des informations suffisantes devraient leur être données en matière de transport et d'orientation des nouveau-nés. La façon dont les accoucheuses traditionnelles réagissent face à l'asphyxie obstétricale est déterminée par la croyance populaire selon laquelle la vie au cours de la période postnatale dépend du placenta et du cordon ombilical mais non de l'établissement de la ventilation. Par conséquent, rien n'est fait pour ranimer l'enfant si le cordon est bleu, froid ou sans pulsations, parce que l'on suppose à tort que le cœur ne fonctionne pas. D'autres études, faites en Birmanie, en Ethiopie, en Inde et aux Philippines, décrivent également des pratiques fondées sur le transfert de la vie et de la force au nouveauné par l'intermédiaire du placenta, du cordon ombilical et de la fontanelle antérieure. C'est ainsi qu'il est courant de «traire» le cordon, de réchauffer le placenta, d'attendre l'interruption des pulsations cordonales avant de ligaturer et de couper le cordon, et de soufRer de l'air dans la fontanelle antérieure (7-10). Parmi les participantes à notre étude, 25 % ont mentionné la réanimation bouche à bouche, l'extraction des sécrétions de la gorge et le maintien de l'enfant tête en bas, au nombre des mesures importantes qu'elles avaient apprises pendant leur formation. Ainsi donc, la formation des accoucheuses traditionnelles n'est probablement pas sans utilité, mais il faut l'améliorer si l'on veut obtenir de meilleurs résultats.
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, Administrer des médicaments, faire boire des gouttes d'eau, baigner, souffler dans les oreilles et les narines, faire respirer de l'eau de vie, mettre au sein, placer une compresse chaude sur la fontanelle, battre sur une plaque métallique, injecter de l'anatoxine tétanique et piquer avec des aiguilles.
estimaient que cela contribuait beaucoup à persuader les familles que tout était fait pour sauver la vie de l'enfant. D'ailleurs, 70% des accoucheuses poursuivaient la réanimation pendant une demi-heure au moins. Les signes de pronostic sévère qui les dissuadaient de poursuivre leurs efforts étaient une coloration bleue ou très pâle, une absence de pulsations cordonales, un état flasque et une absence de pulsations à la fontanelle antérieure. Les accoucheuses traditionnelles ne connaissaient guère les méthodes et le matériel modernes de réanimation. Les décisions d'évacuation étaient donc fonction de la proximité d'un établissement sanitaire ou de la connaissance de son existence plutôt que de la qualité des soins fournis. Pour renforcer le mécanisme de recours, il est indispenForum mondial de la santé Vol. 10 1989
Incidences sur la gestion
La prise en charge de l'asphyxie obstétricale par les accoucheuses traditionnelles, selon des principes modernes, est importante parce que l'évacuation de bébés asphyxiés jusqu'au 265
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centre de recours peut être à l'origine de lésions irréparables. Toutefois, si l'on veut assurer cette prise en charge dans la collectivité, il faut y préparer les accoucheuses et leur fournir du matériel. Pour commencer, on pourrait fournir aux accoucheuses qui procèdent à plus de 30 accouchements par an, un masque et un ballon ainsi que des sondes jetables d'inspiration des mucosités. Celles qui ne font que quelques accouchements, par exemple les parentes ou les accoucheuses travaillant dans de petites collectivités, pourraient recevoir des sondes jetables et être formées à la réanimation bouche à bouche. Ces accoucheuses devront être sensibilisées aux facteurs de risque de l'asphyxie obstétricale de telle sorte qu'elles puissent faire appel à d'autres accoucheuses possédant et sachant se servir du matériel de réanimation dans les cas à haut risque. Il serait d'ailleurs préférable de diriger les femmes à risque vers des centres où l'on dispose de moyens de réanimation. La formation aux techniques de réanimation devra être répétée à plusieurs reprises, faute de quoi il peut s'écouler un long délai entre l'apprentissage et la première occasion que l'on aura d'intervenir. De plus, lorsqu'il s'agit de gens qui ne sont pas allés à l'école, il faut répéter la formation à plusieurs reprises si l'on veut
La formation des accoucheuses traditionnelles doit être épaulée par la fourniture d'un matériel de réanimation indispensable que l'on puisse utiliser au niveau des soins de santé primaires.
abandonner les pratiques néfastes. Au cours des séances de travaux pratiques, on pourra se servir de poupées pour mimer les gestes à accomplir. Un bon nécessaire de réanimation comprend toujours des sondes d'inspiration stériles jetables dont on se sert pour désobstruer le rhinopharynx. La méthode n'est recommandée que pour les enfants qui ne respirent pas immédiatement après la naissance, qui respirent faiblement ou qui crient à peine. En ce qui concerne la mise en place de techniques de réanimation modernes au niveau des soins de santé primaires, il est important de se demander si cela conduira ou non à un plus grand nombre de cas d'individus présentant un retard physique ou mental dans des collectivités ployant sous la pression conjuguée de la misère, de la privation et de la saleté. Il se peut aussi qu'une mauvaise utilisation du masque et du ballon, en provoquant une alimentation excessive en air sous pression, puisse très bien léser le poumon en provoquant un pneumothorax ou un pneumomédiastin. Il n'est pas raisonnable de s'attendre qu'une accoucheuse traditionnelle puisse pratiquer la réanimation bouche à bouche pendant une demi-heure car cela est au-dessus de ses forces. En outre, les dommages occasionnés par le bouche à bouche (ou l'emploi du masque et de la bouche) peuvent être analogues à ceux que provoque la réanimation au masque et au ballon. Seule une évaluation attentivement menée sur le terrain peut aider à résoudre ces problèmes. Il est nécessaire d'élaborer une définition normalisée, acceptable et pratique de l'asphyxie obstétricale. Les nombreux facteurs de risque - médicaux, comportementaux et thérapeutiques - qui peuvent avoir des incidences préventives doivent être réglés dans le cadre de la prise en charge des cas. Dans la plupart des pays en développement et des populations déshéritées, la forte morForum mondial de la santé Vol. 10 1989
que les connaissances et les compétences soient véritablement acquises. Une pédagogie novatrice veut que l'on fasse une place à l'étude des méthodes traditionnelles afin de pouvoir adopter ensuite plus facilement des techniques de réanimation modernes et 266
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talité néonatale et périnatale est en grande partie imputable à la morti-naissance et au décès dans les premières 48 heures de la vie (11). D'où la nécessité qu'il y a d'améliorer la prise en charge de l'asphyxie obstétricale. U ne formation rénovée des accoucheuses traditionnelles doit être épaulée par la fourniture d'un matériel de réanimation indispensable que l'on puisse utiliser au niveau des soins de santé primaires. D
4. Mehta, A. Strategies for reduction of perinatal mortality in India. Journal of obstetrics and gynaecologyoflndia, 33: 721-733 (1983).
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S'il vous est arrivé de préparer des accoucheuses traditionnelles à soigner l'asphyxie obstétricale et si vous avez des données sur les résultats obtenus, la Rédaction souhaiterait recueillir votre témoignage.
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