POLIOMYELITIS Evaluation of poliovirus-related cases C a n a d a . — In 1988, the Advisory Committee on Epidemi ology (ACE) recognized the need to review all poliovirus-related cases in order to assign them to the appropriate category within the Canadian case definitions of poliomyelitis. In 1989, the National Advisory Committee on Immunization (NACI) estab lished a committee to review the 4 cases that were identified in 1987-1988. The Committee was composed of representatives from ACE, NACI, and physicians knowledgeable about each of the cases. The following report presents these 4 cases in detail and the decisions reached by this Committee. Case 1 : This was a male born in December 1986 and who lived in a remote community in British Columbia. There was no his tory of receiving oral poliovirus, vaccine (OPV). His 3 older siblings and a cousin, however, had received OPV on 19 August 1987. The patient was not immunized at that time because of an
POLIOMYÉLITE Evaluation ties cas liés à des poliovirus C ana d a , — En 1988,1e Comité consultatif de l’épidémiologie (ÇCIi) a reconnu la nécessité d’étudier tous les cas liés à ties poliovirus çt"de lés classer dans les catégories pertinentes des définitions de cas dé polio myélite appliquées au Canada. En 1989, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) créait un comité à qui il confiait l’étude des 4 cas identifiés en 1987-1988. Le Comité se composait de représentants du CCE et du CCNI, ainsi que de médecins bien informés sur chacun des cas. Le rapport qui suit expose en détail ces 4 cas et présente les conclusions du Comité.
Cas N° 1 : Il s’agit d’un sujet de sexe masculin né en décembre 1986, qui habite dans une localité reculée en Colombie britannique. Il n ’a pas d’antécédents d’immunisation par le vaccin poliomyélitique oral (VPO), mais ses 3 aînés et 1 cousin ont reçu ce vaccin le 19 août 1987, Il n’a pas été vacciné ce jour-là, parce qu’il était malade. L e 6 ociobre 1987, soit 48
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illness. On 6 October 1987, 48 days after his siblings and cousin had been immunized, the patient had a fever and mild coryza. On 20 October, he presented at the local hospital with weakness of the right leg. On 6 November, he was admitted to hospital with the clinical findings of fever, paralysis of the right leg with loss of the deep tendon reflexes (DTRs). As of June 1989 this patient still had right-sided truncal weakness with right foot drop requiring an ankle brace. A single serological specimen taken m November 1987, i.e., 5 weeks after onset of illness, revealed a > 1:8 titre neutralizing antibody to type 3 poliovirus. Type 3 virus, isolated from a stool specimen taken on 7 November 1987, was characterized as vaccine-like. The decision of the Committee was that this was a vaccineassociated, contact case, Case 2: A 3-year-old North American Indian female, born in March 1985 in Saskatchewan, became ill on 4 March 1988 with vomiting and fever, followed the next day by contmued fever and inability to walk, This patient had no history of receiving OPV but had had contact on 13 February 1988 with a cousin who had received the vaccine on 15 December 1987. The patient’s onset date of illness was 80 days after her cousin had been immunized. On 6 March this child was seen in a local hospital because she was unable to walk and was referred to a university hospital 2 days later. Examinauon at that time revealed right foot drop and paralysis of muscles in the right leg; DTRs were absent. There was no sensory deficiency and bowel and bladder function was normal. On 19 September 1988, she sull coiild not extend her right knee and there was wasting of all muscle groups in the right leg; DTRs were absent. However, there was four-fifths muscle power at the ankle and knee flexion. A cerebrospinal fluid (CSF) specimen taken on 9 March 1988 indicated reactive monocytic pleocytosis and a low glucose level. A culture was negative . Type 3 poliovirus, isolated from a stool sample taken on 10 March, was characterized.as vaccine-like. The serology results for poliovirus neutralizing antibody were as follows: Sample date 9 March 1988 ..................... .. 23 March 1988 , , Type 1 <1:8 <1-8 Type 2 <1:8 <1:8 Type 3 1.32 1:32
jours après l’immunisation de ses aînés et de son cousin, l’enfant mani feste de la fîêvreet un léger coryza. Le 20 octobre 1987 on le conduit à l’hôpital de la localité pour faiblesse à la jambe droite. Le 6 novembre, il est admis à l’hôpital et présente le tableau clinique suivant: fièvre et paralysie de la jambe droite, avec abolition des réflexes ostéotendineux. En juin 1989l’enfant présente toujours une faiblesse tronculaire du côté droit avec chute du pied droit nécessitant un appareillage pour la che ville. Un échantillon sérologique umque prélevé en novembre 1987, 5 semaines après l’apparition de la maladie, révèle un titre 3*1:8 d’anti corps neutralisant contre le poliovirus de type 3. Le virus de type 3, isolé à partir d’un échantillon de selles prélevé le ? novembre 1987, est analogue au virus du vaccin. Le Comité conclut qu’il s’agit d’un cas par contact, associé au vaccin. Cas N° 2 : Le 4 mars 1988, une Amérindienne de 3 ans, née en mars 1985 au Saskatchewan, est prise de vomissements et de fièvre. Le len demain, toujours fiévreuse, elle est incapable de marcher. Elle n’a pas d’antécédents d’immunisation par le VPO, mais a été en contact le 13 février 1988 avec un cousin ayant reçu ce vaccin le 15 décembre 1987. La maladie se déclare donc chez cette patiente 80 jours après l’immunisauon de son cousin. Incapable de marcher, l’enfant est exa minée dans un hôpital locaLle 6 mars; 2 jours plus tard, elle est envoyée dans un hôpital universitaire où l’on observe une chute du pied droit, la paralysie des muscles de la jambe droite, et l’abolition des réflexes ostéotendineux. Il n ’y a pas de déficit sensoriel et tout est normal au niveau des intestins et de la vessie. Le 19 septembre 1988, l’enfant ne peut toujours pas étendre son genou droit et on observe une atrophie de tous les groupes musculaires de la jambe droite, ainsi qu’une aréflexie ostéotendineuse. La fillette a toutefois les quatre cinquièmes de sa force musculaire à la flexion de la cheville et du genou. Un échantillon de LCR prélevé le 9 mars 1988 révèle une pléocytose monocytaire réactionnelle et une glycorachie diminuée. Une culture est négative. Le poliovirus de type 3 isolé à partir d’un échantillon de selles prélevé-le 10 mars est analogue au virus du vaccin,. Les résultats de la sérologie vis-à-vis de l’anucorps neutralisant antipoliovirus sont les sui vants: Date de prélèvement 9 mars 1988 . ..................... 23 mars 1988 . . . .............................. Type 1 <1:8 <1:8 Type 2 < 1:8 < 1:8 Type 3 132 1:32
T he decision of the Committee was that this was a vaccineassociated, possible contact case. Case 3: This was a male pauent, born m March 1988 in Sas katchewan, who received the first dose of OPV on 29 April 1988. On 29 May 1988 (30 days after immunization) and 15 June (47 days after immunization) this child had fever and diarrhoea: On 18 June there was onset of right leg weakness followed by left arm and leg weakness. On 22 June, when seen at the hospital, this child had diminished power in both legs and the left arm, DTRs were absent and there was normal sensation. On 6 February 1989, an examination revealed wasting of the right leg with decreased strength at the hip and knee, weak ankle dorsiflexion but good plantariflexion. DTRs were still absent at the right knee and ankle, and the left ankle. A CSF specimen taken on 23 June 1988 revealed monocytosis and lymphocytosis with elevated protein and low glucose. Both type 1 and 3 polioviruses, isolated from stool specimens collected 23 and 25 June 1988, were characterized1as vaccine-like. The serology results for poliovirus neutralizing antibody were as fol lows: Sample dale 23 June 1988 . . . . . . . . 19 July 1988 . 9 September 1988 . . . Type 1 1:128 1:256 1:256 Type 2 1:32 1:64 1:64 Type 3 1:16 1:128 1-128
Le Comité conclut qu’il s’agit d’un cas de contact possible associé au vaccin. Cas n° 3: Il s’agit d’un sujet de sexe masculin né en mars 1988 au Saskatchewan, qui a reçu la première dose de VPO le 29 avril 1988. Le 29 mai (30 jours après l’immunisation) et le 15 juin 1988 (47 jours après l’immunisation), l’enfant est pris de fièvre et de diarrhée. Le 18 juin, une faiblesse se déclare à la jambe droite et gagne par la suite le bras et la jambe gauches. Au cours de l’examen pratiqué le 22 juin à l’hôpital, on observe une force diminuée et une aréflexie ostéotendineuse aux jambes et au bras gauche. La sensation est normale. Le 6 février 1989, un examen révèle l’atrophie de la jambe droite avec diminution de force à la hanche et au genou, ainsi qu’une flexion de la cheville faible au niveau dorsal mais bonne au niveau plantaire. Il n’y a toujours pas de réflexes ostéotendineux aux 2 chevilles et au genou droit. Un échantillon de LCR prélevé le 23 juin 1988 révèle unemonocytose et une lymphocytose avec protéinorachie élevée et glycorachie dimi nuée. Les poliovirus de types 1 et 3 isolés à partir d’échantillons de selles prélevés les 23 et 25 juin 1988 sont analogues au virus du vaccin. Les résultats de la sérologie à l’égard de l’anticorps neutralisant antipoliovi rus sont les suivants: Date de prélèvement 23 juin 1988 ........................ 19 juillet 1988 ..................... 9 septembre 1988 Type 1 1:128 1 256 1:256 Type 2 1:32 1:64 1:64 Type 3 1.16 1-128 1:128
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The Committee’s decision was that this was a vaccine-asso ciated, recipient case. For these 3 cases, no testing was carried out for immune defi ciency, but the patients’ histories and subsequent health records would not suggest such a diagnosis.
Le Comité conclut qu’il s’agit d’un cas de receveur, associé au vac cin. Dans chacun des ces 3 cas aucun test n’a été pratiqué pour déterminer la présence d ’une déficience immunitaire, mais m les antécédents des patients ni leur état de santé ultérieur ne suggèrent un tel diagnostic.
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Case 4: This'was a male, bom in Canada in October 1987, living in Toronto in a household with many visitors from the Middle East and-India. This child had received inactivated polio vaccine (IPV) a t-2, 3 and 6 months of age. On 30 July 1988 the patient experienced fever, anorexia, lethargy and irritability. On 1 August he was admitted to hospital with fever, irritability, meningismus and polymorphonuclear leucocytosis in both blood and CSF. Two days later there was over night onset of paraplegia in both legs. Evaluation on 8 June 1989 indicated right leg weakness, left ankle hypertonicity but the clinical status was dramatically improved compared to August 1988. A definite .prognosis c.ould. not be given at that time. Viral cultures of stool specimens taken on 23 August 1988 were positive for poliovirus type 1. This type 1 virus was characterized as being wild and resembling viruses from the Indian subconti nent. The serology results for poliovirus neutralizing antibody were as follows:
Cas N °4: Il s’agit d’unsujei de sexe masculin né au Canada en octobre 1987, qui habite à Toronto dans une: maison o ù viennent de nombreux visiteurs du Moyen-Orient et d’Inde; L’enfant a reçudes doses de vaccin poliomyélitique inactivé'(VPI) à 2, 3 e t.6. mois. Le 30 juillet 1988, l’enfant manifeste fièvre, anorexie, léthargie et irritabilité. Le 1er août, il est admis à l’hôpital où l’on observe fièvre, irritabilité, méningisme et hyperleucocytose p'olymorphonucléaire du sang et du LCR. Deux jours plus tard, une paraplégie se déclare sou dainement. Au cours de l’évaluation effectuée le 8 juin 1989, on observe une faiblesse à la jambe droite et une hypertonie au niveau de la cheville gauche, mais une amélioration considérable de l’état clinique par rap port au mois d’août 1988; aucun pronosuç défimuf ne peut être posé. Les cultures virales d’échantillons de selles prélevés le 23 août 1988 sont positives à l’égard du poliovirus de type 1. Il s’agit d’un yirus sauvage analogue à ceux du sous-continent indien. Les résultats de la sérologie à l’égard de l’anticorps neutralisant antipoliovirus sont les suivants:
Sample date 4 August 1988 15 August 1988 ... .. 23 August 1988 . . . . . . . .
Type 1 1:256 1.256 1:8192
Type 2 1:8 1:8 1:16
Type 3 <1:8 <1:8 1:8
Date de 4 août 1988 ................. 15 août 1988 . . . . . . . . 23 août 1988 . . . . . . . . •a É < g
.... ....
Typel 1:256 1:256 1:8192
Type 2 1:8 1:8 1.16
Type 3 <1:8 <1.8 1.8
No specific testing was done for immune deficiency ; however, past, history and serology revealed evidence of multiple infec tions. The decision of the Committee was that this was a wild virus, import-related case. CDWR Editorial Note: Including these 3 OPV-related cases, Canada has experienced 1 recipient case per 9.5 million doses and 1 contact case per 3.2 million doses of OPV distributed since the release of this vaccine in this country. This rate is compatible with that experienced by other countries using OPV. The last case of poliomyelitis due to a wild virus reported in Canada prior to this 1988 case was in 1979.
Aucun test spécifique n’est pratiqué pour déterminer là présence d’une déficience immunitaire; cependant, il ressort des antécédents et de la sérologie antérieure que l’enfant a souffert.'d’infections multi ples. , . Le Comité conclut qu’il s’agit d’un cas lié à un cas importé et attri buable à un virus sauvage.
Note de la Rédaction du RHMC : En comptant ces 3 cas associés au VPO, le Canadaa enregistrél cas-receveur pour 9,5 millions de doses et 1 . cas-contact pour 3,2 millions de doses distribuées depuis l’autorisation du VPO dans ce pays. Ce taux est compatible avec celui que l’on observe dans d’autres pays où le VPO est utilisé. Avant celui de 1988, le dernier cas de poliomyélite attribuable à un virus sauvage recensé au Canada datait de 1979.
(Based on/D’après : Canada Diseases Weekly Report/Rapport hebdomadaire des maladies au Canada Vol. 15-37, 1989; Health and Welfare/Santé-et Bien-être social Canada.)
Editorial Note: This report clearly demonstrates the neces sity for the thorough investigation of all cases suspected of being acute poliomyelitis in those countries where the reported inci dence of the disease has reached low levels or where wild virus transmission is thought to have been interrupted. WHO recom mends that such countries should establish an expert group charged with classifying all suspect cases as being probable polio myelitis or as not being poliomyelitis. When the diagnosis is confirmed as probable poliomyelitis, the group should classify the source of infection as: • • • • vaccine-associated; wild virus/indigenous; wild virus/imported; unknown.
Note de la Rédaction: Ce rapport montre clairement qu’il faut étudier en détail tous les cas suspects de poliomyélite aigue dans les pays où le taux notifié d’incidence de la maladie est faible ou dans lesquels la transmission du virus sauvage est censée avoir été interrompue. L’OMS recommande à ces pays de charger un groupe d’experts de classer tous les cas suspects en 2 catégories: poliomyélite probable ou absence de poliomyélite. Une fois qu’il aura confirmé le diagnosuc de poliomyélite probable, le groupe devrait classer comme suit les causes de l’infec tion:
• • • •
postvaccinale; virus sauvage/indigène; virus sauvage/importé; inconnue.
The group would base its conclusions on the clinical, epi demiological and laboratory findings and each speciality should be represented among the group members. The report also demonstrates the advantages and the necessity of characterizing all polioviruses associated with suspect clinical cases in low-incidence countries as being either wild or vaccine viruses. WHO is in the process of establishing a laboratory net work in support of the global poliomyelitis eradication initiative. This network will eventually be able to ensure that all countries reaching the stage where virus characterization is critical, have access to a laboratory able to perform such tests.
Le groupe établirait ses conclusions d’après les résultats d’examens cliniques, épidémiologiques et en laboratoire, et chaque spécialité devrait être représentée parmi ses membres. Ce rapport met également en évidence les avantages et la nécessité de la caractérisation de tous les poliovirus associés à des cas cliniques sus pects dans les pays où l’incidence de la maladie est faible, en vue de déterminer si le virus est de type sauvage ou postvaccinal. L’OMS s’ap prête à mettre sur pied un réseau de laboratoires destiné à soutenir l’initiative d’éradication mondiale de la poliomyélite. A terme, ce réseau permettra à tous les pays qui en sont arrivés: à un stade où la caractéri sation du virus est primordiale d’avoir accès à un laboratoire qui puisse effectuer ces épreuves.
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Finally, this important report demonstrates that countries in which wild poliovirus transmission is thought to have been inter rupted can still be expected to report cases of acute flaccid para lysis, in which poliomyelitis must be considered as a possible diagnosis. T he country’s ability to identify and effectively inves tigate such cases is an indicator of its poliomyelitis surveillance capacity and will be important in confirming the eventual eradi cation of the wild virus.
Enfin, cet important rapport montre que l’on peut encore s’anendre à ce que les pays où la transmission du poüovirus sauvageest censée avoir été interrompue notifient des cas de paralysie flasque aiguë pour lesquels la poliomyélite doit être considérée comme un diagnostic possible. L’aptitude d’un pays à identifier et à étudier ces cas de manière efficace témoignera de sa capacité de surveiller la poliomyélite et sera essentielle pour confirmer l’éradication définitive du virus sauvage.