Anthropométrie maternelle et prévision de l'issue de la grossesse: Mémorandum d'une réunion USAID/OMS/OPS/ MotherCare

Anthropometrie maternelle et prevision de l'issue de la grossesse: Memorandum d'une reunion USAID/OMS/OPS/MotherCare* Deux domaines importants concernant I'anthropometrie maternelle dans les pays en d6veloppement ont fait l'objet des discussions de la r6union: 1) comment utiliser au mieux divers indicateurs anthropo- metriques pour evaluer et surveiller I'6tat nutritionnel des femmes aux diff6rents moments de leur p6riode de procreation; 2) valeur predictive de divers indicateurs anthropom6triques dans l'identifcation d'un risque ou d'une protection concernant: a) la sant6 maternelle et celle de I'enfant en periode perinatale et neonatale; b) I'issue nutritionnelle de la grossesse. Les indicateurs envisages sont les suivants: poids avant la grossesse, taille, gain pond6ral pendant la grossesse, perimetre brachial, rapport poids/taille et indice de Quetelet (poids (kg)/taille (m)2). Une cinquantaine d'experts sont parvenus a un consensus sur les outils utilisables a grande echelle sur le terrain dans les pays en developpement pour evaluer I'6tat nutritionnel maternel ainsi que sur les besoins urgents de la recherche. Ce memorandum donne un resume des priorit6s de recherche concernant certains indicateurs et des recommandations generales d6bouchant immediatement sur une utilisation importante sur le terrain. Introduction Les mesures anthropometriques recueillies au cours de la grossesse telles que le gain de poids maternel, le rapport poids/taille ou le perimetre brachial se sont revelees de bons indicateurs predictifs de l'issue de la grossesse comme le poids de naissance et la survie. Si l'attention portee aux relations entre l'etat nutri- tionnel maternel et l'issue de la grossesse pour la mere est moindre, des etudes ont cependant montre que les mesures anthropometriques telles que la taille et le perimetre brachial maternels ne sont pas sans interet pour prevoir une disproportion fceto-pelvienne ou un deficit energetique maternel dans le postpartum. L'issue de la grossesse pour la mere et pour l'enfant est indiscutablement liee a l'etat nutritionnel maternel mesure par l'anthropometrie mais de nombreuses questions sub- sistent. Dans le but d'apporter des reponses et d'identifier les indicateurs anthropometriques les * Ce memorandum est tire d'un rapport etabli par Katherine Kra- sovec et Mary Ann Anderson. Le compte rendu de la conference sera publi6 dans son integralite sous forme de publication scien- tifique de l'OPS. Pour toute information compl6mentaire s'adresser a: MotherCare, John Snow, Inc., 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor, Arlington, VA 22209 (Etats-Unis d'Amerique). Participants a la reunion: L. Adair, K.N. Agarwal, M.A. Anderson, E. Atalah, G. Berggren, P. Caplan, E. Casaneuva, R. Clay, R. Fescina, S. Garn, M. Griffiths, T. Gonzales-Cossio, M. Gueri, G.R. Gupta, J. Haas, G.G. Harrison, S. Huffman, M.A. Husaini, A. Kelly, M. Klobinsky, K. Krasovec, R. Kuczmarski, J. Kusin, A. Lechtig, C.M. Longmire, R. Martorell, J. McGuire, K. Merchant, R. Naeye, C. Neumann, J. Oki, M. Pena, N. Pielemeier, A. Pradilla, H. Rey, P. Rosso, K. Shah, P.M. Shah, D. Sinha, A. Siqueira, N. Sloan, E.N. Suarez-Ojeda, J. Tognetti, M. Vargas, O.A.C. Viegas, J. Yunes et A. Zerfas. Tir6s a part: Division de la Sant6 de la Famille, Organisation mondiale de la Sant6, 1211 Geneve 27 (Suisse). L'original de cet article a ete publie en anglais dans le volume 69 (5): 523-532 (1991) du Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante. No de tire a part: 5224 plus appropries aux programmes de terrain, l'USAID, I'OMS, l'OPS et MotherCare ont patron- ne une reunion internationale sur l'anthropometrie maternelle et la prevision de l'issue de la grossesse qui s'est tenue i Washington, DC (Etats-Unis d'Amerique) du 23 au 25 avril 1990. L'origine des participants etait tres variee: universites, instituts de recherche, programmes de terrain, organisations concernees par la nutrition maternelle, notamment UNICEF, Banque Mondiale, National Center for Health Statistics des Etats-Unis d'Amerique (NCHS) et institutions parrainantes. Recommandations generales Des indicateurs anthropometriques maternels ont ete utilises avec profit pour depister les femmes exposees a un risque nutritionnel, pour surveiller l'etat nutri- tionnel de la mere et pour prevoir une issue defavor- able de la grossesse pour l'enfant (petit poids de naissance; mortalite perinatale, neonatale et infanti- le; insuffisance de croissance infantile). S'ils ont rare- ment et utilises pour depister, surveiller et evaluer le risque d'issue defavorable pour la mere, il semblle cependant qu'ils ne soient pas sans interet, notam- ment certains indicateurs particuliers lies 'a une issue precise (taille maternelle et risque de disproportion foeto-pelvienne; perimetre brachial maternel pendant la grossesse et risque d'epuisement des reserves maternelles objective par l'indice de Quetelet (IQ) dans les six mois postpartum). Un grand nombre de conclusions associent a la fois applications sur le terrain et priorites de recherche qui ont donc et pre- sentees simultanement. 1) La recherche et les programmes doivent faire porter leurs efforts sur trois issues importantes: le faible poids de naissance (lie a la morbidite, a la mor- talite et 'a la croissance infantiles), les complications Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 69 (6): 677-687 (1991) ©' Organisation mondiale de la Sante 1991 677 Memorandum obstetricales (chez la mere essentiellement) et les re- serves maternelles. Ces issues sont liees, et cependant la connaissance de l'une d'elles n'apporte pas d'information convenable sur les deux autres. L'indication de l'issue de la grossesse pour la mere (complications obstetricales telles que dystocie dyna- mique ou mecanique) et l'etat nutritionnel maternel pendant le postpartum (y compris ration alimentaire et activite physique) devront faire partie des donnees recueillies pendant les essais d'intervention. 2) Les responsables de programmes et de recherches doivent identifier et distinguer quatre groupes de femmes en age de procreer ayant chacun des besoins differents: a) femmes enceintes; b) femmes allaitantes; c) femmes enceintes et allai- tantes; d) femmes non enceintes et non allaitantes. Une modification de certains indicateurs, de meme que leur seuil, pourrait avoir un sens different dans ces quatre groupes. 3) Les gains de poids importants, necessaires pour que l'issue de la grossesse soit favorable chez la femme ayant un poids de pregrossesse faible pour- raient tres souvent etre impossibles a atteindre en pays en developpement. Une importance tout aussi grande doit donc etre accordee a l'augmentation du poids des femmes de ces pays avant la grossesse et en dehors des grossesses, de sorte que la femme ne debute pas une grossesse dans un etat nutritionnel defavorable. 4) Les adolescentes ont des besoins nutri- tionnels encore accrus pendant la grossesse et requierent de la part des programmes une attention particuliere. En matiere de recherche, il conviendra d'examiner separement les grossesses des adoles- centes chaque fois que possible. 5) Si les indicateurs anthropometriques per- mettent de reperer les femmes malnutries, ils ne re- velent rien des causes. Ces dernieres sont diverses, et peuvent tenir a un apport energetique inapproprie, a un besoin non satisfait en certains nutriments, a la presence d'infections ou de maladies endemiques comme le paludisme, a une depense energetique importante, etc. Une fois la malnutrition reper6e grace a l'anthropometrie, il faut identifier les facteurs en cause pour pouvoir prendre les mesures neces- saires et ameliorer l'etat nutritionnel de la mere; les mesures ne doivent pas etre faites sans objectif defini. Parmi les interventions possibles on peut envisager des actions d'education nutritionnelle ou le diagnos- tic de la malnutrition au niveau de la collectivite, de la famille ou des individus; une modification de la repartition des aliments dans la famille et une aug- mentation de la securite alimentaire des menages; la fourniture d'un complement alimentaire aux femmes enceintes et allaitantes; une diminution de la charge de travail; la planification familiale; les actions de developpement communautaire; le traitement des infections. La mise en place d'une surveillance ou d'enquetes est en outre necessaire pour quantifier l'ampleur de la malnutrition maternelle et develop- per la prise de conscience du public. 6) Le choix d'une valeur seuil pour un indi- cateur doit tenir compte a la fois des arguments epi- demiologiques et programmatiques. En ce qui concerne l'e'pidemiologie, la valeur seuil est la valeur de l'indicateur en dessous de laquelle, dans des con- ditions donnees, on observe une augmentation des consequences indesirables pour la mere ou pour le nourrisson. Le risque attribuable est plus important que le risque relatif pour le choix d'une valeur seuil. Quand la relation entre un indicateur et l'issue consi- deree n'est pas lineaire et qu'il existe un seuil visible (la courbe en U de la relation entre le gain ponderal pendant la gestation pour un poids de pregrossesse donne et la mortalite perinatale aux Etats-Unis d'Amerique (32)), le choix du seuil est evident. Toute- fois, si la relation entre un indicateur et une issue donnee, dans des conditions donnees, est lineaire (relation entre la taille et l'etroitesse pelvienne ou la disproportion fceto-pelvienne au Nigeria (9)), le choix d'une valeur seuil est parfois plus arbitraire. Si la relation entre un indicateur et l'issue est lineaire, et s'il existe un seuil dans la relation entre l'issue con- sideree (poids de naissance) et une autre issue plus lointaine et plus importante (mortalite perinatale), la valeur seuil correspondra pour bien faire au poids de naissance au-dessus duquel la survie est la plus pro- bable (2500 g en general). 7) La determination de la valeur seuil la plus appropriee dans un programme tiendra compte de la distribution de l'indicateur, de la prevalence du facteur de risque, de la prevalence de l'issue conside- ree et de la relation indicateur-issue (distribution de la sensibilite et de la specificite) dans la population d'etude; on ne negligera pas cependant les aspects programmatiques tels que les ressources disponibles pour traiter le probleme et le type d'intervention 'a appliquer. Si theoriquement les valeurs seuils doivent etre determinees en fonction de la situation epi- demiologique, en pratique, il arrive que la faiblesse des ressources et l'ampleur de la malnutrition obli- gent a choisir un seuil en fonction des arguments du programme et qui est inferieur a celui qui serait deter- mine sur des arguments epidemiologiques. Cette so- lution doit etre consideree comme un pis-aller temporaire et on recherchera des solutions creatives au probleme de la limitation des ressources. 8) D'autres facteurs, morbidite par exemple, ris- quent d'intervenir dans la relation anthropometrie- issue de la grossesse. La valeur prise par un indicateur peut donc avoir une signification diffe- rente suivant le contexte. Si certain seuils sont uni- WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991678 Anthropometrie maternelle et prevision de l'Issue de la grosses. versels (comme le gain ponderal minimum d'un kg/mois aux deuxieme et troisieme trimestres de la grossesse) il arrive plus souvent que ces valeurs soient particulieres a une region, a un pays ou meme a certaines categories de femmes (cas du poids de pregrossesse des femmes de 140 a 150 cm). Ces seuils particuliers sont examines dans les paragraphes con- cernant les indicateurs. 9) II peut arriver que la valeur limite d'un indi- cateur anthropometrique soit differente pour l'issue de la grossesse chez la mere et chez l'enfant. D'autres recherches sont necessaires pour determiner les valeurs seuils les plus appropriees a ces situations. 10) Les references anthropometriques couram- ment appliquees a la femme adulte representent des moyennes obtenues sur des populations en bonne sante et ne doivent pas etre obligatoirement inter- pretees comme "normales". Des investigations sont necessaires pour definir des normes d'apres la dis- tribution des divers indicateurs anthropometriques, de sorte que les valeurs choisies soient predictives de l'issue favorable ou defavorable de la grossesse, et de l'issue pour la femme independamment de la pro- creation. 11) Tous les ans 70 millions environ de femmes enceintes consultent dans des services de sante oCu il n'y a pas de balance et ou' celles qui s'y trouvent ne marchent pas. Lorsque la logistique empeche la mesure et la surveillance au niveau individuel il faut donc envisager l'evaluation et la surveillance 'a l'echelle de la population pour pouvoir cibler les interventions sur les regions ou la malnutrition est la plus grave. 12) L'experience acquise avec la surveillance de la croissance infantile peut etre utilisee pour sur- veiller les modifications de l'etat nutritionnel des femmes: a) la mesure (systematique) est un moyen visant une fin et non une fin en soi, et l'identification d'une malnutrition impose une intervention; b) il se pourrait que la cinetique de la prise de poids pendant la grossesse ait davantage d'interet que l'obtention d'un gain de poids particulier a un age gestationnel donne ou que la mesure 'a un moment donne comparee a celle d'une population de refe- rence; c) les donnees recueillies par la femme ou par la collectivite peuvent etre nombreuses et utiles (notes prises par la femme 'a la maison, mesure du perimetre brachial, etc.); d) la femme comprend par- faitement la notion de gain de poids quand la sur- veillance s'applique a la croissance de l'enfant et elle doit donc etre capable d'interpreter ses propres modifications de poids au cours de la grossesse. 13) Bien que ce point n'ait pas ete discute en detail, la combinaison de plusieurs indicateurs anthropometriques ou d'indicateurs anthropo- metriques associes a d'autres types d'indicateurs a permis dans plusieurs etudes et programmes d'augmenter la valeur predictive des mesures. Du point de vue programmatique les consequences sont importantes, et certaines combinaisons ont e recommandees pour les recherches ulterieures (poids de pregrossesse et mesure unique du poids pendant la grossesse; poids de pregrossesse (ou poids pour taille) et gain ponderal pendant la gestation; peri- metre brachial et gain ponderal pendant la gesta- tion; perimetre brachial et taille). Deux autres parametres ont un interet pour la recherche: le de- pistage d'une anemie et la hauteur uterine. La recherche de l'anemie associee aux mesures anthropometriques de la denutrition maternelle peut aider a ameliorer l'une des issues defavorables de la grossesse. La hauteur uterine est, elle, un bon indi- cateur predictif de petit poids de naissance et d'une issue defavorable chez le nourrisson. 14) Des travaux complementaires sont recom- mandes afin de determiner si un indicateur donne peut etre utilise a la place d'un autre, c'est-a-dire, jusqu'a quel point les mesures sont interchangeables. Plusieurs questions se posent: a) pendant combien de temps (un an maximum) un poids mesure en l'absence de grossesse peut-il etre considere comme une approximation valable du poids de pregrossesse (pris dans le mois qui prece'de la conception)? b) Quelle est la relation entre le poids ou le perimetre brachial a la premiere visite prenatale et le poids de pregrossesse? c) Quelle est la relation entre le peri- metre brachial et l'issue de la grossesse (mere ou nourrisson) lorsque la constitution corporelle de la mere est differente? d) Quel est le degre de recoupe- ment des differents indicateurs-la femme qui a un faible poids pour sa taille a-t-elle egalement une petite taille ou un petit perimetre brachial? 15) La biologie de la relation entre certains indicateurs anthropometriques et certaines issues de la grossesse a besoin d'etre etudiee pour que les pro- cessus etiologiques puissent etre caracterises. Si la connaissance des mecanismes de causalite n'est pas indispensable dans un but pragmatique de depistage elle est cependant importante si l'on veut mettre au point les interventions appropriees. En effet, une action destinee a modifier l'indicateur anthro- pometrique n'entrainera une modification de l'issue de la grossesse que si la relation indicateur-issue est causale. Recommandations par indicateur Polds de pr6grossesse De nombreuses etudes realisees dans les pays developpes et en developpement ont mis en evidence une relation entre le poids de pregrossesse d'une part WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991 679 Memorandum et le poids de naissance et la mortalite infantile d'autre part (18, 19, 32). Si le poids de pregrossesse et le gain ponderal pendant la grossesse sont lies, le poids de pregrossesse exerce sur le poids de naiss- ance un effet independant de celui du gain de poids et des autres facteurs (4, 47). L'association petit poids de pregrossesse et petit gain de poids pendant la grossesse, situation courante en pays en develop- pement, est tout a fait nefaste pour l'issue de la grossesse chez le nourrisson. Pour sa part, la relation entre le poids de pregrossesse et l'issue de la grossesse pour la mere n'a pas ete traitee cor- rectement. * Utilisation sur le terrain 1) La femme dont le poids de pregrossesse est tres faible a besoin d'un gain de poids gestationnel tres important (jusqu'a 18 kg) pour arriver a dimi- nuer suffisamment le risque d'issue defavorable de la grossesse (16). Il est illusoire de vouloir obtenir des gains de poids aussi importants chez nombre de femmes des pays en developpement. Aussi accordera- t-on autant d'importance a l'amelioration du poids de pregrossesse et du poids hors grossesse, afin que la femme ne debute pas une grossesse dans un etat nutritionnel defavorable. 2) Dans les populations ocu la taille moyenne des femmes en age de procreer appartenant aux cate- gories socio-economiques defavorisees est voisine de 150 cm (Inde, Bangladesh, Indonesie, Colombie) on observe qu'un poids de pregrossesse inferieur a 40 kg est un bon indicateur de petit poids de naissance et de mortalite neonatale. 3) Le poids de pregrossesse est un indicateur tres utile. Cependant, c'est une donnee parfois diffici- le a recueillir dans les pays en developpement ou' l'etat nutritionnel de la femme non gravide est rare- ment mesure (J).' Le poids mesure au premier tri- mestre de la grossesse peut alors etre utilise, avec des ajustements, comme indication de l'etat avant la grossesse. 4) Le poids de pregrossesse doit etre interprete en fonction de la taille pour pouvoir se preter a des comparaisons interpopulations. 5) Dans les populations oii le poids de pre- grossesse est faible et oii le gain ponderal pendant la grossesse est egalement faible, le poids de pregros- sesse seul est parfois un bon predicteur d'une issue defavorable de la grossesse. Le gain de poids peut alors ne pas avoir de valeur predictive importante car il est faible, de meme que la variabilite. Cette " Anderson, M.A. The relationship between maternal nutrition and child growth in rural India. Ph.D. dissertation, Tufts Uni- versity, 1989. situation est souvent liee aux difficult6s de la sur- veillance du gain de poids gestationnel en raison de la mediocrite des infrastructures sanitaires. II est alors acceptable et plus commode de prendre le poids de pregrossesse ou une mesure unique du poids en debut de grossesse comme predicteur d'une issue pejorative (7, 38).8 6) On saisira toutes les occasions qui se presen- tent de peser la femme: surveillance de la croissance des enfants, vaccinations, bilans de sante, pro- grammes d'apports alimentaires complementaires, etc. En ce qui concerne la femme nullipare il faudra rechercher d'autres moyens. Le poids (et la date a laquelle il est mesure, ainsi que la situation de la femme vis-a-vis de la procreation) peut etre note dans un carnet tenu par la mere ou par le dis- pensaire. La connaissance de ce poids peut servir a reperer les femmes exposees a un risque nutritionnel et A leur appliquer des interventions avant la grossesse. L'interet de ce poids, a la place du poids de pregrossesse, depend de sa proximite avec la date de conception et demande a etre reevalue. 7) L'obesite de pregrossesse est egalement un facteur de risque d'issue defavorable: mortalite pe- rinatale, poids de naissance eleve (quand elle est associee a un gain ponderal eleve pendant la grossesse) et mortalite infantile. Elle sera prise en compte, notamment en Amerique latine, ocu sa preva- lence (definie par un poids pour taille superieur a 120% du poids pour taille de reference) atteint parfois 30%. * Priorites de recherche 1) Valider le poids mesure au premier trimestre de la grossesse pour remplacer le poids de pregros- sesse. 2) Determiner pendant quel intervalle de temps avant une grossesse le poids mesure en l'absence de grossesse peut etre utilise en remplacement du poids de pregrossesse (ou du poids a la conception). 3) Tester des interventions destinees A augmen- ter le poids avant la grossesse ou entre deux grossesses, de facon a ameliorer l'issue de la grossesse ulterieure. Gain ponderal pendant la grossesse L'issue de la grossesse pour la mere et pour le nour- risson depend essentiellement du gain de poids. Le gain de poids optimal differe selon l'etat nutritionnel de la femme au moment ou' elle debute sa grossesse. La femme dont le poids de pregrossesse est faible doit avoir un gain ponderal plus eleve que celle dont le poids est moyen ou qui est en surpoids. Un petit poids de pregrossesse associe a un petit gain de poids pendant la grossesse expose la femme au risque No WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991 Anthropomotrie maternelle et prevision de l'Issue de la grossesse maximal d'avoir un nourrisson de petit poids de naissance (37, 43, 47, 49, 54). L'effet du gain de poids sur le retard de croissance intra-uterine paralit plus grand dans de nombreuses etudes chez la femme denutrie ou soumise a un stress nutritionnel aigu (famines ou penuries alimentaires saisonnieres) (19, 32, 36, 42).b Il est impossible d'exclure un effet causal du gain de poids sur la duree de la gestation avec les donees dont on dispose (19). La faiblesse du gain ponderal pendant la grossesse est egalement liee a la mortalite fcetale et neonatale (32, 49). Les normes recentes etablies aux Etats-Unis pour le gain de poids gestationnel font appel au gain de poids differentiel calcule d'apres le poids de pre- grossesse. Pour les femmes ayant un poids peu eleve (IQ < 19,8) le gain ponderal gestationnel total recom- mande est de 12,5 a 18 kg. Quand le poids de pre- grossesse est normal (IQ 19,8-26,0), eleve (IQ 26,0-29,0) ou correspond a une obesite (IQ > 29,0), le gain de poids recommande est respectivement de 11,5 'a 16 kg, 7 a 11,5 kg et au moins 6 kg (16). On notera cependant que le gain ponderal moyen dans les pays en developpement (5-9 kg) est de beaucoup inferieur i ces recommandations, et egalement au gain ponderal moyen signale dans les pays develop- pes (10,5-13,5 kg). Ces differences de gain de poids correspondent 'a la difference d'incidence du faible poids de naissance dans les pays en developpement et dans les pays developpes (55, 56). * Utilisation sur le terrain 1) Le gain de poids pendant la grossesse sera contr6le chaque fois que possible. Quel que souhai- table que soit ce controle, il peut ne pas etre reali- sable lorsque la surveillance prenatale touche moins de 30% de la population. Lorsque la surveillance du gain de poids n'est pas praticable, on cherchera cependant 'a identifer les femmes 'a risque au moyen d'indicateurs qui ne demandent qu'une seule mesure, comme le poids de pregrossesse (ou le poids pour taille ou le perimetre brachial). Lorsque la sur- veillance prenatale atteint environ 50% des femmes, deux mesures du poids (a un mois d'intervalle au second ou au troisieme trimestre) deviennent alors possibles. Si plus de la moitie des femmes sont sur- veillees systematiquement avant la naissance et si les moyens en materiel et en personnel entrain6 sont satisfaisants, plusieurs mesures du poids doivent etre envisagees. 2) Le poids de pregrossesse et le gain de poids pendant la grossesse sont independants; ils s'ajoutent (et se soustraient) en totalite pour contri- b Beleta, C. [Grossesse et nutrition.] These, Universit6 de San Carlos, Guatemala, 1963 (en espagnol). buer au poids de naissance; ajoutes, ils representent une difference de poids de naissance capable d'atteindre 1 kg. Les tables classiques qui donnent le gain de poids en fonction de l'age gestationnel, uti- lisees pour enregistrer les differentes mesures du poids pourraient etre davantage predictives de l'issue de la grossesse si les courbes du gain de poids etaient ajustees sur le poids de pregrossesse, le poids pour taille (ou eventuellement le perimetre brachial). Devant un poids de pregrossesse ou un poids pour taille faibles, la prise de poids conseillee sera plus grande qu'en cas de poids moyen ou de surpoids. La femme obese doit prendre le moins de poids possible. 3) L'etude cinetique de la prise de poids pendant le deuxieme ou le troisieme trimestre de la grossesse est une maniere simplifiee de contr6ler le gain de poids. Un gain ponderal minimum d'1 kg par mois pendant le deuxieme et le troisieme tri- mestres est recommande. Deux mesures pourront etre faites, espacees d'un mois au moins, n'importe quand au cours du deuxieme ou du troisieme tri- mestre, pour verifier que le gain de poids est d'au moins 1 kg par mois. Si le poids n'augmente pas, ou meme diminue, les consequences sont extremement nuisibles pour le foetus et sa mere, et des mesures adequates devront etre mises en ceuvre immediate- ment. L'interet principal de cette methode est que la connaissance de l'age gestationnel n'est pas indis- pensable: il faut seulement savoir si le deuxieme tri- mestre est atteint ou depasse. 4) Il est beaucoup plus faisable de ne prendre que deux mesures du poids a un mois d'intervalle pendant le deuxieme ou le troisieme trimestre que de faire des mesures en serie. Cette methode reste cependant predictive de l'issue de la grossesse. La variabilite du gain de poids est moins grande aux deuxieme et toisieme trimestres qu'au debut de la grossesse. La premiere mesure pourrait avoir lieu vers le moment ou le fretus commence 'a bouger (aux environs de 10 semaines de gestation), I'augmentation mensuelle du gain de poids dans les populations de reference etant alors relativement constante a partir de cette date. * Priorites de recherche 1) Mettre au point un pese personne ayant les qualites suivantes: portable, solide, exact et bon marche, et assurer sa distribution. 2) Evaluer les consequences pour la mere du petit poids de pregrossesse. 3) Adapter a 1'evaluation du gain de poids pendant la grossesse les methodes, les outils, les approaches educatives de la surveillance de la croiss- ance de 1'enfant et l'experience acquise a cette occasion. WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991 681 M6morandum 4) Elaborer des tables adaptees aux femmes des pays en developpement donnant le gain de poids pendant la grossesse en tenant compte du poids de pregrossesse. II faut pour mettre au point ces tables avoir parfaitement defini ses objectifs quant a l'issue de la grossesse qu'elles seront censees prevoir ou empecher: issue pour le nourrisson (petit poids de naissance, mortalite), complications obstetricales, insuffisance des reserves maternelles dans le postpar- tum. Les tables devront etre conques et interpretees en consequence, une meme table pouvant etre uti- lis6e a plusieurs fins. Taille La taille a servi a rechercher le risque d'issue defa- vorable de la grossesse, comme le petit poids de nais- sance, la mortalite perinatale, neonatale et infantile, et la duree de l'allaitement (15, 19, 24, 29, 35, 41, 42, 47, 52, 53). D'apres certaines etudes, la taille aurait une action independante sur l'issue de la grossesse pour le nourrisson (poids de naissance et mortalite) (8, 23, 25, 42); pour d'autres etudes rapportant des donnees recueillies aux Etats-Unis d'Amerique, la taille de la mere aurait au contraire un effet non independant du poids, de la masse musculaire et des reserves lipidiques maternels sur l'issue de la grossesse (poids de naissance et taille du nourrisson couche) et l'influence de la taille maternelle sur le poids de naissance ne serait que le reflet de la masse corporelle maternelle totale (6, 44). La taille maternelle est aussi couramment uti- lis&e comme indicateur clinique du risque de com- plication obstetricale, en particulier de disproportion fecto-pelvienne, de dystocie dynamique ou d'extraction chirurgicale (cesarienne, symphyseo- tomie ou embryotomie) (3, 5, 9, 26, 30, 51). Si la taille de la mere est un bon indicateur de risque pour les complications indiquees ci-dessus, elle n'est absolu- ment pas un indicateur utile de l'issue de la grossesse, dans la mesure ou' la taille de la femme ne pourra pas etre modifiee par une intervention. Il semble cependant que les adolescentes grandisssent apres intervention nutritionnelle (10). * Utilisation sur le terrain 1) La taille de la mere peut etre utilisee avec profit comme indicateur a la place des mensurations du bassin, et donc comme predicteur d'un risque de dystocie, de dystocie mecanique on de disproportion fceto-pelvienne. 2) Les valeurs seuils de la taille maternelle pre- dictives du risque de petit poids de naissance et de disproportion fceto-pelvienne, specifiques d'un pays ou d'une region, seront telles que la sensibilite et la specificite soient maximales. Elles devraient se situer entre 140 et 150 cm. 3) L'interet de la taille comme predicteur du petit poids de naissance est en general limite et vari- able avec les populations. Sa valeur predictive aug- mente lorsqu'elle est associee a d'autres mesures, comme le poids de pregrossesse. 4) La taille est un bon indicateur de la situation soci-economique et permet de reperer les femmes exposees a un risque nutritionnel. Elle peut donc, en tant que telle, presenter de l'interet pour cibler une intervention nutritionnelle (22). 5) Une seule mesure de la taille, prise n'importe quand apres l'adolescence peut etre utilisee comme indicateur du risque lie a la procreation tout au long de la vie de la femme. * Priorites de recherche 1) Etudier de fa,on plus approfondie la liaison entre la taille maternelle et les complications obste- tricales telles que risque de dystocie dynamique ou mecanique ou de disproportion feto-pelvienne. 2) Etudier la valeur predictive d'autres mesures anthropometriques maternelles telles que le diametre pelvien (entre les cretes iliaques) ou la largeur des epaules (entre les deux acromions) dans les dystocies m6caniques. 3) Mesurer la possibilite de croissane en taille des adolescentes malnutries, pendant et en dehors de la grossesse. 4) Etudier si I'administration d'un supplement nutritionnel A des femmes de petite taille, qui a pour consequence de donner un enfant plus gros, modifie le perimetre cephalique de l'enfant et par suite aug- mente la probabilite d'allongement du travail, de dystocie mecanique et de disproportion fceto- pelvienne. Une augmentation du perimetre cepha- lique A la naissance, consecutive a l'administration d'un supplement nutritionnel a la mere, pourrait etre utilisee comme indicateur approximatif des com- plications obstetricales pour la mere. Perimetre brachial D'apres des observations recentes, le perimetre bra- chial peut etre utilise comme indicateur de l'etat nutritionnel de la femme en dehors des grossesses, en raison du degre de correlation eleve avec le poids et le poids pour taille maternels (12, 39, 5).C II peut ega- lement servir pendant la grossesse pour rechercher c Voir note a en bas de page; page 680. 682 WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991 Anthropometrie maternelle et prevlsion de l'issue de la grossesse un risque de petit poids de naissance et de mortalite fkntale tardive ou de mortalite infantile (21, 24, 46).C, d, Le perimetre brachial est relativement stable au cours de la grossesse dans les pays en de- veloppement (13, 14, 24).c e et est independant de l'age gestationnel. * Utilisation sur le terrain 1) Le perimetre brachial de la mere peut servir a evaluer l'etat nutritionnel de la femme en dehors des grossesses et avant ou pendant la grossesse; il permet ainsi de reperer les sujets A risque pour un petit poids de naissance et pour une mortalite faetale ou infantile elevees. 2) L'utilisation du perimetre brachial pour de- pister les femmes exposees a un risque d'insuffisance des reserves dans le postpartum est tres interessante. En effet, cette mesure est le reflet des reserves maternelles contenues dans les tissus gras et maigres et d'autre part, elle est tres fortement correlee avec le poids de la femme, gestante ou non. 3) Un effort concerte devra etre realise pour mettre a la disposition des agents communautaires, et notamment des accoucheuses traditionnelles, des metres a ruban qui permettront de mesurer le peri- metre brachial et pour leur apprendre a s'en servir. Quand les infrastructures font defaut, le perimetre brachial risque d'etre le seul indicateur anthropo- metrique qu'il est possible d'obtenir. 4) En presence de moyens plus sophistiques, le perimetre brachial pourra servir a reperer les femmes A risque et A les diriger vers un centre oii l'evaluation du risque nutritionnel sera plus precise. La mesure du perimetre brachial complete alors celle du poids, de la taille ou d'autres indicateurs; utilisee comme critere d'evacuation au niveau communautaire, la mesure du perimetre brachial pourrait inciter ceux qui en ont le plus besoin a utiliser les services de sante. 5) Il est souvent necessaire d'avoir les donnees anthropometriques pour pouvoir quantifier l'etendue de la denutrition dans un secteur. Deux moyens de les obtenir sont la surveillance ou la realisation d'enquetes. La mesure du perimetre brachial donne une evaluation rapide de l'etat nutritionnel des femmes, et doit par consequent etre incluse dans les enquetes et les systemes de surveillance locaux et internationaux existants. On pourra de meme, par d Atalah, E. Sensibility and specificity of arm and calf circum- ferences in identifying undernourished pregnant women. D6par- tement Nutrition, Faculte de M6decine, Santiago (Chili) 1983 (non publi6). e Krasovec, K. An investigation into the use of maternal arm cir- cumference for nutritional monitoring of pregnant women. Sc. D. dissertation, Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, 1989. des enquetes tranversales repetees sur le perimetre brachial, surveiller l'etat nutritionnel des popu- lations. Ce type d'evaluation pourra etre particuliere- ment utile dans des situations extremes, en cas de deplacement de populations ou pendant des periodes prolongees de secheresse ou de famine par exemple. 6) La surveillance systematique du perimetre brachial pendant la grossesse n'est pas recommand6e dans la mesure oui les variations rapportees sont souvent trop faibles pour pouvoir etre decelees dans le cadre des services. 7) Lorsque le gain de poids pendant la grossesse est systematiquement surveille mais que le poids de pregrossesse est inconnu, le perimetre bra- chial, mesure n'importe quand au cours de la grossesse, peut remplacer le poids de pregrossesse. Le perimetre brachial peut donc donner au niveau individuel une indication de la prise de poids neces- saire. 8) Un des avantages du perimetre brachial est que la mesure est simple et que l'information appor- tee peut etre conservee par la femme ou la com- munaute dans laquelle elle vit. Les femmes pourront apprendre a se servir d'un metre a ruban portant des marques de couleur ou un trait signalant que des interventions sont necessaires (21, 46). La mesure de cet indicateur peut donc aider A l'amelioration de leur sante et au developpement de leur motivation. 9) La mesure du perimetre brachial ne doit pas etre limitee a la periode de la grossesse mais sera faite chaque fois qu'une femme en age de procreer s'adresse aux services de sante. Cette mesure peut servir d'indicateur de l'etat nutritionnel entre les grossesses ou en pregrossesse. 10) Les valeurs limites du perimetre brachial servant a evaluer le risque biologique de petit poids de naissance et de mortalite fcetale et infantile sont relativement constantes dans les differentes popu- lations des pays en developpement d'Asie, d'Afrique et d'Amerique latine et se situent dans la fourchette 21-23,5 cm. Comme precedemment, la definition de valeurs limites appropriees au programme tiendra compte de la situation epidemiologique sous-jacente et des questions de programmatique. * Priorites de recherche 1) Signification fonctionnelle du perimetre bra- chial en fonction de la constitution corporelle (masse grasse/masse maigre au niveau du bras) et liaison entre le perimetre brachial et d'autres localisations du tissu adipeux. 2) Relation perimetre brachial-etat nutritionnel et sanitaire de la femme. Cette relation doit etre con- sideree notamment (mais pas exclusivement) dans l'optique de la sante maternelle et de l'issue de la grossesse. WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991 683 Memorandum 3) Etude des modifications du perimetre bra- chial au cours de la periode de procreation, pour comparer I'interet de la mesure transversale et de la mesure prospective du perimetre brachial dans la prevision d'issues particulieres de la grossesse et pour comparer les modifications du perimetre bra- chial et du poids. 4) Tester diff6rents instruments et mettre au point un outil si possible universel et tres maniable (metre a ruban avec marques de couleur par exemple). 5) Determiner l'interet de la mesure combinee du perimetre brachial avec celle d'autres indicateurs, comme le poids, le poids pour taille, la hauteur uterine, le perimetre cephalique, etc. en matiere d'efficacite et d'efficience des interventions. II serait en outre interessant de pouvoir utiliser le meme metre a ruban pour mesurer le perimetre brachial et la hauteur uterine. 6) Definir la liaison entre le perimetre brachial au debut de la grossesse et le poids de pregrossesse (ou le poids pour taille). 7) Elaborer des tables donnant le gain de poids en fonction du perimetre brachial au lieu du poids de pregrossesse, du poids a la premiere visite ou du poids pour taille, de fa9on a pouvoir recommander la prise de poids qui permettra d'obtenir dans chaque cas la meilleure issue possible pour un etat nutritionnel donne quand le poids de pregrossesse est inconnu. Polds pour tatlle et Indice de Qu6telet Les indices de la masse corporelle servent 'a valuer la maigreur ou l'obesite Les plus connus sont le poids pour taille (poids exprime en pourcentage d'un poids de reference pour une taille donnee) et le BMI (Body Mass Index, donne par la formule poids (kg)/ taille (m)2) appele egalement indice de Quetelet. Les indices de masse corporelle sont frequemment uti- lises pour surveiller la prise de poids pendant la grossesse en fonction de l'etat avant grossesse. Une femme mince doit en effet prendre plus de poids pendant la grossesse qu'une femme de poids moyen ou eleve pour diminuer significativement le risque d'issue pejorative-petit poids de naissance, retard de croissance uterine et mortalite perinatale (2, 11, 32, 36, 40, 43, 45). Le poids pour taille est egalement utilise pendant toute la surveillance prenatale et pas seulement pour evaluer l'etat initial. Une etude con- duite au Chili a montre qu'un poids pour taille in- ferieur a 90% du poids de reference a quelque moment que ce soit de la grossesse, est lie a un risque relatif d'avoir un enfant hypotrophique de 2,6, compare aux femmes dont le poids pour taille est normal.' Plusieurs chercheurs ont montre qu'un indice de Quetelet faible est egalement associe a un pronostic d'issue defavorable dans le postpartum, comme par exemple une lactation moins abondante et un enfant de petit poids (20).9, h * Utilisation sur le terrain Poids pour taille (hors grossesse) 1) Il n'est pas sans interet de rechercher les petits poids pour taille chez la femme en age de pro- creer et d'intervenir pour augmenter le poids de pregrossesse, ce dernier ayant une influence capitale sur l'issue de la grossesse et la sante de la mere. 2) L'interpretation du poids pour taille pour de- terminer les caracteristiques d'un sujet donne par rapport a la normalite est difficile vu qu'il n'existe pas de tables de reference basees sur des issues de la grossesse a caractere pratique. Les references habi- tuellement utilisees ne donnent qu'une information normative. 3) Pour faciliter l'interpretation du poids pour taille par les agents de sante, il faut que l'instrument de mesure soit d'utilisation simple comme par exemple la table "Thinness Chart" de Nabarro et McNab (31), table en couleurs qui facilite le calcul et est employee chez l'enfant. L'aptitude des personnels des differents niveaux du systeme de sante a utiliser ces nomogrammes du poids pour taille n'a pas ete tres e'tudiee. 4) Les tables de la compagnie americaine Met- ropolitan Life Insurance, datant de 1959, ont ete uti- lisees comme reference du poids pour taille chez les femmes de taille superieure ou egale a 145 cm. Des donnees plus recentes, y compris les tables de la Metropolitan Life Insurance de 1983, et les National Health and Nutrition Examination Surveys I et II realisees aux Etats-Unis d'Amerique (33, 34) sont inutilisables en raison de la tendance seculaire a l'augmentation du poids observee dans la population des Etats-Unis d'Amerique. Il s'ensuit que les don- nees recentes sont beaucoup moins appropriees que celles de 1959. En outre, dans les deux tables de la Metropolitan Insurance (27, 28), la norme souhait- able a ete determinee d'apres la longevite de femmes ayant un niveau socio-economique eleve et n'a donc pas necessairement de relation avec un poids de pregrossesse optimal. Malgre ces inconvenients, on ' Voir note d en bas de page, page 683. 9 Voir note a en bas de page, page 680. h Fakambi, L. The factors affecting indicators of undernourish- ment in mothers: the case of women in the Food and Nutrition Program of the Ouando Horticulture and Nutrition Center in the People's Republic of Benin. Final Report. International Center for Research on Women, 1990. 684 WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991 Anthropometrie maternelle et pr6vislon de I'lssue de Ia grossess continuera a utiliser les normes de 1959 quand la taille est superieure a 145 cm, tant qu'un poids de pregrossesse de reference mieux adapte, defini sur des populations representatives et teste en fonction de l'issue obstetricale, n'aura pas ete etabli. 5) Le poids pour taille sera egalement mesure 4 a 6 semaines apres l'accouchement pour evaluer les reserves maternelles qui proviennent du gain de poids pendant la grossesse. Cet indicateur servira a evaluer l'issue de la grossesse pour la mere. Poids pour taille (femmes enceintes) 1) La liaison entre la prise de poids recomman- dee pendant la grossesse et l'obtention d'un poids de naissance normal augmente apres ajustement sur le poids de pregrossesse et sur la taille. Les tables les plus connues sont celles de Rosso (43), ainsi que plu- sieurs autres employees par divers Etats des Etats- Unis d'Amerique dans le cadre du Special Supplemental Food Program for Women, Infants and Children (WIC) donnant le gain de poids apres ajustement. D'apres ces tables, la prise de poids con- seillee est plus grande quand le poids de pregrossesse est faible et plus petite quand la femme est en sur- poids, de fagon a parvenir a terme a 120% du poids pour taille (d'apres les tables de la Metropolitan Life Insurance de 1959) (16). 2) Les tables du gain de poids pendant la grossesse d'apres le poids pour taille et d'apres le poids pour taille de pregrossesse risquent d'etre trop difficiles 'a utiliser au niveau communautaire, mais cependant utiles dans les centres de sante qui dis- posent de materiel et de personnel entrain6 ayant suffisamment de temps. Un autre inconvenient de ces tables est que l'age gestationnel doit etre parfaite- ment connu, ce qui est rarement le cas. Indice de Quetelet 1) L'indice de Quetelet, ou encore BMI (body mass index), est donne par la formule poids (kg)/ taille (m)2. C'est un rapport dans lequel le "poids" du poids est disproportionne, et qui par consequent, lui est fortement correle. De meme, chez la femme adulte, l'indice de Quetelet est fortement correle avec le poids pour taille et la difference entre poids pour taille et indice de Quetelet n'est qu'une question de presentation de la meme information. 2) L'indice de Quetelet risque de ne pas etre un instrument pratique entre les mains des agents de terrain des programmes de prestation de services dans les pays en developpement car sa formule mathematique est un peu compliquee. I1 est par contre beaucoup mieux adapte a la recherche. 3) Le principal interet de l'indice de Quetelet est qu'il s'agit d'un rapport calcule qui ne necessite aucune table de reference contrairement au poids pour taille. Calcule en dehors de toute valeur de refe- rence particuliere a une population, l'indice de Que- telet est un indicateur particulierement utile dans les comparaisons internationales. Un seuil qui corre- spondrait a un deficit energetique chronique de l'adulte (indice de Quetelet < 18,5) a e defini par l'International Dietary Energy Consultative Group (17); il reste cependant a le valider en fonction de l'issue de la grossesse pour la mere et pour l'enfant. 4) Chaque fois que le poids et la taille ont ete mesures a des fins de recherche ou d'enquete, il sera interessant de les presenter sous forme d'indice de Quetelet, de facon a faciliter les comparaisons inter- etudes. On notera cependant qu'un meme indice de Quetelet observe dans differents pays peut avoir des significations differentes en raison des variations de constitution corporelle. * Priorities de recherche 1) Mettre au point des donnees de reference pour le poids pour taille, etablies sur des populations representatives et testees pour l'issue de la grossesse chez la mere et chez le nourrisson (distribution de la sensibilite et de la specificite). 2) Definir des valeurs de reference pour le poids pour taille chez les femmes de petite stature (<145 cm), ce qui n'a jusqu'ici jamais ete fait. Ces valeurs pourraient etre etablies sur des populations de pays en developpement. C'est l'approche utilisee par Anderson, en Inde, chez des populations a faible revenu et a petite stature;' les resultats ont besoin d'etre valides dans d'autres populations. 3) Valider les valeurs seuils de l'indice de Quetelet recommandees par l'International Dietary Energy Consultative Group (19) pour definir un defi- cit energetique chronique (IQ < 18,5 et sous- categories de deficit energetique chronique stades I, II, et III) en les appliquant a une issue de la grossesse a caractere pratique chez la mere et chez le nourris- son; en effet, ces valeurs ont ete determinees sur des donnees historiques d'apres le risque de mortalite associe a l'obesite. La definition de valeurs seuils de l'indice de Quetelet adaptees a la mere allaitante et gestante est necessaire. 4) Determiner si les donnees de reference du poids pour taille et de l'indice de Quetelet doivent etre interpretees differemment selon la categorie de femme: en dehors des grossesses, en prevision d'une prochaine grossesse, chez l'adolescente, chez la femme allaitante et chez la femme non allaitante dans le postpartum. II faudra egalement definir des normes concernant les modifications du poids mater- ' Voir note a en bas de page, page 680. WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991 685 Memorandum nel pendant l'allaitement, du mois 0 au mois 24 du postpartum. 5) Etudier, pour des tailles differentes, l'importance fonctionnelle de l'indice de Quetelet et du poids pour taille: est-ce la meme chose d'etre mince (ou obese) quand on mesure 140 cm ou 165 cm? Ou encore, a taille differente le meme indice de Quetelet reflete-t-il une meme constitution corpo- relle? 6) Rechercher si un gain de poids gestationnel dont le resultat est un poids a terme inferieur a 120% du poids pour taille de reference (110% par exemple), peut etre recommande dans les pays en developpe- ment comme gain de poids minimal permettant d'eviter un petit poids de naissance et une issue defa- vorable de la grossesse pour la mere. Si a terme un poids pour taille de 120% du poids pour taille de reference est la condition ideale pour obtenir un enfant de poids de naissance normal, cette condition peut ne pas etre necessaire pour diminuer signifi- cativement le risque de petit poids de naissance et la mortalite qui lui est attachee. Dans de nombreux pays en developpement oui le poids de pregrossesse est tres faible il serait peut etre plus facile d'atteindre a terme l'objectif de 110% du poids pour taille. En outre, 120% du poids pour taille de reference pour- raient ne pas representer un gain de poids optimal pour la sante de la mere. 7) Evaluer la faisabilite de la mesure du poids pour taille ou de l'indice de Quetelet et de l'utilisation des nomogrammes comme outils de de- pistage et de surveillance dans les programmes de prestation de services des pays en developpement; comparer ensuite avec la faisabilite et la valeur pre- dictive de la mesure du poids pour l'issue de la grossesse. Bibliographie 1. Adair, L. et al. Maternal anthropometric changes during pregnancy and lactaction in a rural Taiwan- ese population. Human biology, 55: 771-787 (1983). 2. Arteaga, A. Nutrition intervention programs in Chile for pregnant and nursing mothers: the issue. In: Underwood, B. Nutrition intervention strategies in national development. New York, Academic Press, 1983, pp. 91-99. 3. Bhatt, R.V. et al. Height and reproductive per- formance. J. obstet. gynecol. India, 17: 75-79 (1967). 4. 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