Неравенство в степени экологического воздействия в двух муниципальных округах Косово: основани я для межсекторальных действий

234 Volume 2 | Issue 2 | JuNe 2016 | 117-247PublIc health PaNorama Воздействие экологических рисков являет- ся одной из основных причин плохого здо- ровья. В зависимости от демографических, социально-экономических и территориаль- ных детерминант воздействие экологиче- ских факторов риска, а также связанное с ними влияние на здоровье различается в разных группах населения. Задачей на- стоящего исследования являлась оценка влияния этих детерминант на подвержен- ность экологическим условиям и субъек- тивную оценку состояния здоровья в двух муниципалитетах косово (косово Поле и обилич). В ходе исследования была проа- нализирована база данных по результатам оценки степени уязвимости населения, предоставленная Группой организации объединенных наций по косово. результа- ты указывают на заметные неравенства в степени подверженности экологическому риску. самые серьезные неравенства были связаны с социально-экономическими де- терминантами (особенно с низким уровнем дохода и образования) и этнической при- надлежностью (наиболее высокая степень неблагополучия отмечалась среди народ- ностей рома, ашкали и групп «египетского происхождения»), однако демографические и территориальные детерминанты также играют свою роль. на субъективные оценки состояния собственного здоровья респон- дентов сильнее всего влияли социально- экономические и демографические детер- минанты, однако отмечались и неравенства, обусловленные некоторыми экологически- ми переменными. этническое происхожде- ние не ассоциировалось с различиями в субъективной оценке состояния соб- ственного здоровья. Полученные резуль- таты иллюстрируют масштабы и распре- деление экологических неравенств среди местного населения и, таким образом, помогают определить потенциальные це- левые группы и приоритетные направления для межсекторальных действий. на основе результатов проведенного обследования были сделаны конкретные выводы о вме- шательствах, которые следует провести на местном уровне с акцентом на социальные и экологические факторы. Политика и практика нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо*: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий Matthias Braubach1, Christoph Gliesing1, Dorota Jarosinska1, Pierpaolo Mudu1, Elizabet Paunovic1, Skender Syla2, Ardita Tahirukaj2 1 Европейский центр по окружающей среде и охране здоровья, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, Бонн, Германия 2 Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, Приштина, Косово Автор, отвечающий за переписку: Matthias Braubach (адрес электронной почты: braubachm@who.int) аннотациЯ ключевые слова: экоЛоГиЧеский риск, сПраВедЛиВость В отноШении ЗдороВьЯ, межсектораЛьные дейстВиЯ, детерминанты ЗдороВьЯ * В целях данной публикации все ссылки на «косово» (в том числе в разделе «Библиография») следует понимать/читать как «косово (в соответствии с резолюцией совета Безопасности №1244 (1999))» (http://www.nato.int/kosovo/docu/u990610a.htm). 235 Том 2 | выпуск 2 | ИЮНЬ 2016 г. | 117-247паНорама общесТвеННого здравоохраНеНИя нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий ВВедение экологиЧЕскоЕ нЕравЕнство и МЕЖсЕкторальныЕ дЕйствия: ситуаЦия в МирЕ В 2008 году в заключительном докладе Комиссии ВОЗ по социальным детерминантам здоровья (1) был сделан вывод о том, что неравенства в отношении здоровья являются основной проблемой для разви- тия и общего прогресса стран. Такие неравенства также существуют и в отношении воздействия эко- логических детерминант на здоровье; почти во всех странах некоторые группы населения подвергаются более высокому риску пагубного воздействия ус- ловий окружающей среды по сравнению с другими группами. Социально-экономические переменные, такие как уровень дохода, занятость или профессии, и уровень образования, как выяснилось, являются особенно сильными детерминантами экологиче- ских рисков для здоровья, однако демографические переменные, такие как возраст и пол, этническое происхождение и территориальные аспекты (напр., проживание в городе или селе), также могут иметь прямое влияние на экологический риск или менять взаимосвязи меду социально-экономическим поло- жением, окружающей средой и здоровьем (2). Значение справедливости для устойчивого разви- тия недавно нашло отражение в Целях в области устойчивого развития (ЦУР) (3), в которых прио- ритетное значение придается уменьшению нера- венства в целом (ЦУР 10), но также планируется покончить с нищетой (ЦУР 1) и гендерным неравен- ством (ЦУР 5), содержится призыв обеспечить каче- ственное образование (ЦУР 4) и достойную работу (ЦУР 8), а также открытость, безопасность, жизне- стойкость и устойчивость городов и населенных пунктов (ЦУР 11). Европейское региональное бюро ВОЗ полностью поддерживает положение о значе- нии уменьшения неравенств в отношении здоровья и включило эту концепцию в качестве центрального компонента в основах европейской политики ВОЗ в интересах здоровья и благополучия (Здоро- вье-2020) (4, 5). В соответствии с глобальными прио- ритетами (6) Европейское региональное бюро ВОЗ также определило приоритеты межсекторальных действий как наиболее подходящего подхода к ре- шению проблем неравенства в отношении здоровья и других комплексных, многогранных задач здраво- охранения, связанных с социальными детерминан- тами здоровья (7, 8). Европейский процесс «Окружающая среда и здоро- вье» (ЕПОСЗ), деятельность которого координирует Европейское региональное бюро ВОЗ, является од- ним из примеров долгосрочной межсекторальной деятельности, основанной на партнерствах между секторами здравоохранения и охраны окружающей среды в государствах-членах Европейского региона ВОЗ. Уменьшение неравенства в степени подвер- женности экологическим рискам было одним из приоритетов, рассмотренных на 5-й министерской конференции по окружающей среде и охране здоро- вья (9); в результате этого был подготовлен первый доклад об оценке неравенств в отношении экологи- ческих условий в Европейском регионе (2). контЕкст проЕкта и проблЕМы, характЕрныЕ для косово Оценка масштабов неравенства в отношении подверженности экологическим рискам и опреде- ление наиболее неблагополучных групп населения имеют огромное значение для лиц, вырабатываю- щих политику на национальном и местном уровнях, поскольку это дает им возможности для устранения этих неравенств за счет применения адекватных и эффективных мер. В данной статье представлены результаты оценки неравенства и уязвимости к эко- логическим факторам (10), которая была проведена в рамках проекта Группы Организации Объединен- ных Наций по Косово (UNKT) «Построение лучшего будущего для жителей Косова Поля и Обилича: уча- стие, защита и межэтническое партнерства с целью повышения уровня образования, укрепле- ния здоровья и обеспечение устойчивых средств к существованию» (11). Мероприятия этого проекта были направлены на два наименее развитых му- ниципальных округа (Fushë Kosovë/Косово Поле и Obiliq/Обилич) и предусматривали разработку межсекторальных вмешательств для улучшения жилищных условий и снижения уязвимости и ри- сков для безопасности человека. Хотя в этих двух муниципалитетах присутствуют типичные для все- го Косова проблемы гуманитарной безопасности, существуют и специфические местные сложности, обусловленные многонациональным составом на- селения – здесь проживают албанцы, сербы и такие этнические меньшинства, как рома, ашкали и «егип- тяне» (РАЕ). Таким образом, мероприятия проекта 236 Volume 2 | Issue 2 | JuNe 2016 | 117-247PublIc health PaNorama нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий UNKT предполагали межсекторальную деятель- ность, объединяя области, относящиеся к безопас- ности человека: • социально-экономическая несправедливость – уменьшение хронической нищеты, долгосроч- ной безработицы, низкого уровня образования, дискриминации по этническому и гендерному признаку с целью определения немедленных возможностей трудоустройства и расширения возможностей занятости для подрастающего поколения; • здоровье – улучшение основных стандартов здоровья среди жителей муниципалитетов, име- ющих низкое экономическое и социальное поло- жение, или низкий уровень информированности о том, как принимать осознанные решения о здо- ровье; и • окружающая среда – продвижение стратегий по ослаблению пагубного воздействия окружа- ющей среды в муниципалитетах с одновремен- ным уменьшением экологического воздействия, обусловленного образом жизни, выбранным жителями. методы описаниЕ выбороЧных данных Для определения конкретных потребностей небла- гополучных групп населения и этнических мень- шинств Программа развития Организации Объеди- ненных Наций (ПРООН) заказала и координировала проведение оценки уязвимости общин (ОУО). Этот первичный сбор данных основывался на индивиду- альных опросах, которые проводились с 2013 г. для определения отправных точек для вмешательств в таких областях как занятость, социальная за- щита, охрана окружающей среды и здоровье. Для изучения областей, относящихся к безопасности человека, в процессе ОУО были собраны данные о социальных, экологических и экономических ус- ловиях в муниципалитетах Косово Поле и Обилич, а также субъективные данные самооценки состоя- ния здоровья и информация о различных показа- телях здравоохранения и болезнях. Опубликован описательный отчет ОУО, включая информацию о выборке и вопросах анкеты (12). Для этого исследования использовался метод квотированной выборки, т.е., пропорция участни- ков опроса, представляющих меньшинства (напр., группы с низким уровнем дохода или этнические меньшинства) завышалась, поскольку иначе на них приходилась бы лишь незначительная доля выбор- ки. Такой подход обеспечивает учет достаточного числа представителей маргинализованных групп для проведения значимого анализа, однако это так- же означает, что данные, полученные в ходе опроса, не являются репрезентативными в отношении эт- нических или социально-экономических характе- ристик населения в этих двух муниципалитетах. Например, совокупность выборки хорошо отражает возрастную и гендерную структуру местного на- селения, но включает более высокую пропорцию уязвимых групп, таких как домохозяйства РАЕ или безработные лица (детальная информация о разли- чиях между местным населением и совокупностью выборки представлена в соответствующем отчете ВОЗ) (10)). Окончательная база данных, использо- ванная ВОЗ для анализа, содержит субъективную информацию о 1998 домохозяйствах, в которых про- живают 9495 неидентифицируемых лиц. аналиЗ данных В данной статье представлены результаты вто- ричного анализа данных с акцентом на аспектах экологической справедливости, проведенного Евро- пейским региональным бюро ВОЗ. Анализ данных основывался на моделях кросс-табуляции и логи- стической регрессии и был структурно разделен на четыре этапа (более подробную информацию можно найти по ссылке в библиографии) (10)): 1. Приоритетные проблемы экологического небла- гополучия; 2. Влияние отдельных социальных детерминант на неравенства в отношении экологических рисков; 3. Комбинированное воздействие социальных де- терминант на неравенства в отношении экологи- ческих рисков; и 4. Влияние экологических и социальных детерми- нант на здоровье. Переменные, использованные для анализа эколо- гической уязвимости, были стратифицированы на четыре категории экологических детерминант: три из них относились к традиционным источникам воз- действия (неудовлетворительные условия водоснаб- жения, санитарии и гигиены; неудовлетворительные жилищные условия; неудовлетворительные условия 237 Том 2 | выпуск 2 | ИЮНЬ 2016 г. | 117-247паНорама общесТвеННого здравоохраНеНИя нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий окружающей среды), и одна относилась к низкой платежеспособности населения, которое не может себе позволить оплату услуг (см. вставку 1). Социаль- ные детерминанты, которые рассматривались в ходе анализа уязвимости, соответствовали реко- мендациям Комиссии по социальным детерминантам здоровья (1) и включали социально-экономические, демографические, этнические и территориальные факторы, влияющие на жилищные условия и здоровье (см. вставку 1). Что касается информации о здоровье, то анализ был сосредоточен на получении субъектив- ных самооценок состояния здоровья для регрессив- ного анализа, однако для проведения бивариантного анализа также использовались выбранные данные о воздействии на состояние здоровья. реЗуЛьтаты приоритЕтныЕ проблЕМы эколо- гиЧЕского нЕблагополуЧия, обна- руЖЕнныЕ в ходЕ исслЕдования Пропорция участников общей выборки, подвергав- шихся определенным экологическим воздействиям, была в высшей степени изменчивой и колебалась от очень небольшой части населения (напр., 3% из совокупности выборки не имели электричества в жилищах) до более чем половины участников вы- борки, затронутых экологическими проблемами. Такие общие проблемы обычно касались обеспече- ния питьевой водой, источниками энергии, загряз- нения окружающей среды и стоимости экологиче- ских услуг (см. рис. 1). влияниЕ отдЕльных соЦиальных дЕтЕрМинант на нЕравЕнство в стЕпЕни подвЕрЖЕнности эколо- гиЧЕскиМ рискаМ В отдельных группах населения или на отдельных территориях экологические проблемы могут воз- никать гораздо чаще. Это приводит к неравенству в степени подверженности экологическим рискам и называется «дифференцированной подверженно- стью», которая указывает, какие конкретные группы населения (напр., пожилые люди, дети или малообе- спеченные лица) более уязвимы к воздействию эко- логических рисков (2). вставка 1. пЕрЕМЕнныЕ, приМЕнявшиЕся при аналиЗЕ детерминанты экологического неблагополучия неудовлетворительные условия водоснабжения/ гигиены/санитарии, определенные как наличие трех или более проблем из списка ниже: • отсутствие туалета в доме • отсутствие ванной или душа в доме • отсутствие подключения к системе канализации • отсутствие водопровода • мнение о неудовлетворительном качестве воды • мнение о неудовлетворительном количестве воды. неудовлетворительные жилищные условия, опре- деленные как наличие двух или более проблем из списка ниже: • отсутствие холодильника • отсутствие кухонной плиты • отсутствие кровати для каждого члена семьи • отсутствие электроснабжения в доме. неудовлетворительные экологические условия, определенные как наличие четырех или более проблем из списка ниже: • ветхое или нездоровое жилище • перенаселенность • использование твердого топлива для приготовления пищи и отопления • мнение о плохом качестве воздуха • мнение о плохом качестве почвы • предполагаемое наличие токсичных веществ. низкая платежеспособность населения, определенная как наличие трех или более проблем из списка ниже: • проблемы с приобретением продуктов питания • проблемы с приобретением воды • проблемы с приобретением энергии • невозможность приобрести лекарства • болезни из-за нехватки продуктов питания. детерминанты социального неблагополучия социально-экономические детерминанты: • образование • квинтиль уровня дохода • занятость • финансовая ситуация. демографические детерминанты: • пол • возраст • наличие детей в домохозяйстве • размер домохозяйства. этнические детерминанты: • этническая принадлежность (албанец; серб; рае). территориальные детерминанты: • муниципальный округ • город – село. 238 Volume 2 | Issue 2 | JuNe 2016 | 117-247PublIc health PaNorama нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий Неравенства в степени подверженности рискам, обусловленные социальными детерминантами, на- блюдались во всех четырех категориях экологиче- ского неблагополучия в этих двух муниципалите- тах. Степень влияния социальных детерминант на экологическое неблагополучие различалась в зависимости от рассматриваемых экологических категорий. 1. Неудовлетворительные условия водоснабжения/ гигиены/санитарии/ (7,4% от всей совокупности выборки) в основном обусловлены этническими и социально-экономическими детерминантами. Наиболее сильно затронутыми подгруппами ока- зались РАЕ (20,7%), лица без образования (19,9%), лица, относящиеся к самому низкому квинтилю доходов (18,5%), и лица в тяжелой финансовой си- туации (18,7%). Территориальные детерминанты сыграли роль в неравенстве по отдельным пе- ременным (напр., отсутствие водопровода чаще встречалось в сельской местности), в то время как демографические детерминанты сыграли ме- нее значимую роль. 2. На неудовлетворительные жилищные условия (затронуто 12,7% от всей выборки) в основном вли- яют этнические и социально-экономические де- терминанты. Наиболее неблагополучными груп- пами были РАЕ (35,1% указали, что проживают в плохих жилищных условиях) и лица без образо- вания (34,2%) или относящиеся к самому низкому квинтилю доходов (29,4%). Менее сильным, но все же значительным фактором влияния оказался возраст (в неблагоприятном положении находи- лись дети) и состав семьи (домохозяйства с деть- ми находились в неблагополучной ситуации). 3. Неудовлетворительные экологические условия (26,3% от всей выборки) были обусловлены ши- роким спектром детерминант (социально-эконо- мических, демографических и территориальных, а также этнической принадлежностью), однако различия в степени подверженности воздей- ствию были менее заметными по сравнению с не- удовлетворительными жилищными условиями. Самые высокие уровни подверженности воздей- ствию неблагоприятных факторов окружающей среды отмечались среди лиц из самого низкого квинтиля доходов (37% респондентов сообщили о неудовлетворительных экологических услови- ях) и финансовыми проблемами (36,8%), в боль- ших домохозяйствах в составе семи и более чело- век (36,6%), среди РАЕ (36,4%) и жителей сельской местности (34,4%). 4. Малообеспеченность (26,6% от общей выборки) почти всегда обусловлена социально-экономи- ческими детерминантами и этнической принад- лежностью. Самый высокий уровень неравенства отмечался среди лиц с финансовыми пробле- мами (65,1%), РАЕ (57,5%), лиц из самого низкого квинтиля доходов (54%) и лиц, не имеющих обра- зования (49,4%). Различия между городом и селом практически не влияли на различия в уровне обеспеченности. истоЧники энЕргии ЗагряЗнЕниЕ окруЖающЕй срЕды стоиМость экологиЧЕских услуг питьЕвая вода отсутствие водопровода Мнение о неудовлетворительном качестве проблемы с приобретением энергии проблемы с приобретением воды Мнение о загрязнении воздуха сообщили о загрязнении почвы использование твердого топлива для отопления использование твердого топлива для приготовления пищи 79,3% 60,7% 55,9% 47,0% 70,4% 50,5% 47,6% 49,9% рисунок 1. основныЕ экологиЧЕскиЕ проблЕМы в МуниЦипальных округах 239 Том 2 | выпуск 2 | ИЮНЬ 2016 г. | 117-247паНорама общесТвеННого здравоохраНеНИя нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий коМбинированноЕ влияниЕ соЦи- альных дЕтЕрМинант на нЕравЕн- ства в стЕпни подвЕрЖЕнности экологиЧЕскиМ рискаМ В реальной жизни социальное неблагополучие концентрируется в конкретных группах, и эти социально уязвимые группы населения обычно одновременно страдают от различных социально- экономических, демографических и других про- блем. Такие многочисленные социальные лишения находят свое отражение и в постоянно растущем воздействии экологических рисков, что, в свою оче- редь, приводит к усилению неравенства. Если взять в качестве примера неудовлетворительные условия водоснабжения, гигиены и санитарии, слияние толь- ко трех социальных детерминант ассоциировалось с пятикратным и статистически значимым усилением воздействия пагубных факторов: с 7,4% в общей вы- борке до 20,7% среди всех РАЕ, 34,3% среди РАЕ, жи- вущих в сельской местности, и среди 41% РАЕ в сель- ской местности из самого низкого квинтиля доходов. В таблице 1 представлены масштабы неравенства в отношении воздействия экологических условий среди РАЕ в ситуациях множественных социальных лишений по всем четырем экологическим категори- ям; данные представлены по двум сценариям. воЗдЕйствиЕ экологиЧЕских и соЦиальных дЕтЕрМинант на ЗдоровьЕ Домохозяйства, сообщившие о различных пробле- мах со здоровьем и болезнях (таких как травмы и отравления, бронхит, пневмония или кожные болез- ни) чаще сообщали о неудовлетворительных усло- виях водоснабжения/гигиены/санитарии, плохих жилищных и экологических условиях и своей ма- лообеспеченности. В то время как 80% участников опроса сообщили о своем хорошем здоровье, все лица, сообщившие о плохих экологических условиях, оценили состояние своего здоровья как плохое. Неудовлетворительные жилищные условия и малообеспеченность оказались самыми сильными факторами воздействия и ассоциировались с более чем вдвое частыми сообщениями респондентов о своем плохом здоровье по сравнению с общей по- пуляцией (см. рис. 2). Эти результаты показывают, что действия по улучшению жилищных и экологи- ческих условий, а также по оказанию адекватных и доступных услуг принесут взаимодополняющие выгоды для здоровья населения. Результаты логистической регрессии подтверждают, что неудовлетворительные условия водоснабжения/ гигиены/санитарии, плохие жилищные условия и малообеспеченность в значительной степени ассо- циировались с более частыми сообщениями респон- дентов о своем плохом здоровье. Самым сильным фактором воздействия оказалась малообеспечен- ность – частота низкой субъективной оценки своего здоровья в таком случае возрастала почти в четыре раза (соотношение шансов [СШ] 3,8). Однако при проведении множественных регрессий, включая социальные детерминанты, статистически значимой осталась только «нехватка средств для оплаты ус- луг» (СШ 2,2; см. табл. 2). При рассмотрении социаль- ных детерминант чаще всего низкая субъективная сценарий население, не обеспе- ченное полноценными услугами водоснабже- ния/гигиены/санита- рии (%) население, живущее в неадекватных жилищных условиях (%) население, живущее в неадекватных экологи- ческих условиях (%) Малообеспеченные группы населения (%) База отсчета (общая выборка) 7,4 11,6 26,3 26,6 сценарий уровня бедности (акцент на низком доходе и финансовых проблемах) рае, живущие в сель- ской местности, с низ- ким уровнем дохода и тяжелой финансовой ситуацией: 43,3 рае, живущие в сельской местности, с низким уров- нем дохода и большими домохозяйствами: 82,0 рае, живущие в городах, с низким уровнем дохода и большими домохозяй- ствами: 69,4 рае, живущие в горо- дах, с низким уровнем дохода и находящиеся в тяжелой финансовой ситуации: 83,9 сценарий на основе ограничен- ных ресурсов (акцент на отсут- ствии образования и работы) рае, живущие в горо- дах, не имеющие образования: 48,8 рае, живущие в сельской местности, не имеющие работы и образования: 87,9 рае, живущие в сельской местности, не имеющие работы и образования: 84,4 рае, живущие в горо- дах, не имеющие рабо- ты и образования: 72,7 таблиЦа 1. усилЕниЕ экологиЧЕского воЗдЕйствия в свяЗи с МногоЧислЕнныМи аспЕктаМи соЦиальных лишЕний 240 Volume 2 | Issue 2 | JuNe 2016 | 117-247PublIc health PaNorama оценка своего здоровья была связана с пожилым возрастом, после чего следовали такие факторы, как низкий уровень образования, финансовые проблемы или проживание в сельской местности, а этниче- ская принадлежность и пол никак не соотносилась с различиями в субъективной оценке собственного здоровья. Таким образом, эти результаты указывают на наличие большого различия в подверженности воздействию пагубных факторов между неблагопо- лучными этническими группами (например, РАЕ), но отсутствуют различия в степени уязвимости между лицами, которые подверглись такому воздействию. оБсуждение ограниЧЕния и пробЕлы в ФактиЧЕских данных В базе данных, использованных для настоящего исследования, существуют определенные ограни- чения, которые зачастую встречаются в социальных и экологических исследованиях и ограничивают возможность использования результатов, особенно относящихся к воздействию социальных и экологи- ческих детерминант на здоровье. нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий рисунок 2. раЗлиЧия в субъЕктивной оЦЕнкЕ состояния Здоровья с раЗбивкой по экологиЧЕскиМ катЕгорияМ неудовлетворительные условия водоснабжения/гигиены/санитарии неудовлетворительные жилищные условия неудовлетворительные экологические условия Малообеспеченность общее население хорошая субъективная оценка своего здоровья 84,6% 7,2 6,8 7,0 8,3 7,2 8,2 10,2 6,5 9,9 5,3 83% 86,5% 81,8% 87,5% средняя субъективная оценка своего здоровья низкая субъективная оценка своего здоровья категория сш (95% ди) – более частые субъективные оценки своего здоровья как плохого социальные детерми- нанты, связанные с более частыми низкими субъек- тивными оценками свое- го здоровья социальные детерми- нанты, не связанные с более частыми низкими субъективными оценка- ми своего здоровья Модель, не скорректиро- ванная с учетом социаль- ных детерминант Модель, скорректиро- ванная с учетом соци- альных детерминант неудовлетворительные жилищные условия 2,8 (2,2–3,5) 1,0 (0,6–1,7) • Пожилой возраст • низкий уровень образования • Финансовые проблемы • Проживание в сельской местности • Пол • этническая принадлежность неудовлетворительные экологические условия 1,2 (0,9–1,6) 0,8 (0,5–1,2) неудовлетворительные условия водоснабжения/ гигиены/санитарии 1,7 (1,2–2,5) 0,8 (0,5–1,2) малообеспеченность 3,8 (3,0–4,9) 2,2 (1,4–3,4) таблиЦа 2. рЕЗультаты рЕгрЕссивного МодЕлирования в отношЕнии ниЗкой субъЕктивной оЦЕнки состояния Здоровья 241 Том 2 | выпуск 2 | ИЮНЬ 2016 г. | 117-247паНорама общесТвеННого здравоохраНеНИя Первый пробел в данных обусловлен тем, что дан- ные собирались в ходе индивидуальных интервью и, таким образом, представляют субъективные мне- ния опрошенных представителей домохозяйств. Это может серьезно ограничить точность информации из-за личного восприятия ситуации (например, если речь идет о качестве питьевой воды или о субъектив- ной оценке собственного здоровья). Второе ограни- чение относится к данным о заболеваниях, которые собирались на уровне домохозяйств (а не в ходе индивидуального опроса), и поэтому не позволяют получить достоверную оценку распространенности заболеваний. Однако при всех этих ограничениях результаты, представленные в настоящем отчете, следует рассма- тривать как свидетельства о социальной и экологи- ческой уязвимости, и их потенциальной взаимосвязи с показателями здоровья в двух муниципалитетах. Необходима дальнейшая работа, чтобы подтвердить масштабы и последствия социальной и экологиче- ской уязвимости для здоровья, а также проанализи- ровать, являются ли такие результаты типичными и для других населенных пунктов в Косово. подвЕдЕниЕ итогов и политиЧЕская актуальность полуЧЕнных рЕЗультатов В ходе исследования было обнаружено, что экологи- ческие детерминанты, оказывающие воздействие на здоровье и услуги здравоохранения, также свя- заны с социальными факторами. Поскольку основные экологические проблемы в двух муниципалитетах связаны с качеством питье- вой воды, источниками энергии, загрязнением и стоимостью экологических услуг, необходимы профилактические меры в разных секторах, зани- мающихся оказанием государственных услуг, соци- альным обеспечением, охраной окружающей среды, энергообеспечением и развитием городской инфра- структуры. Это позволит уменьшить масштабы эко- логических проблем, негативно влияющих на жизнь большой части местного населения. Что касается неравенства в степени подверженности экологическим рискам, то полученные результаты указывают на наличие различных форм таких не- равенств при разных экологических последствиях: некоторые группы в основном подвергаются воздей- ствию социально-экономических детерминант, в то время как для других более актуальными являются этнические или территориальные детерминанты. При создании групп для межсекторальных действий необходимо будет учитывать различное влияние социальных детерминант на различные экологиче- ские последствия, поскольку это поможет выявить наиболее важные коренные причины, требующие внимания. Это представляется особенно важным при разработке вмешательств, направленных на решение экологических и жилищных проблем и обе- спечение водоснабжения, поскольку на них особенно сильно влияют демографические и территориальные детерминанты, поэтому для их решения могут по- требоваться адаптированные к местным условиям подходы, которые не обязательно будут эффективны в других местах. Тем не менее полученные результа- ты также продемонстрировали, что самые высокие уровни экологической уязвимости обусловлены мно- жественными социальными лишениями, в которых сочетаются самые разные формы неблагополучия, а это требует межсекторальных мероприятий, на- правленных на решение социальных, инфраструк- турных и территориальных задач. Анализ воздействия социальных и экологических детерминант на здоровье показал, что социальные условия могут повлиять на состояние здоровья как непосредственно, так и косвенно в зависимости от экологического риска. Таким образом, действия по обеспечению адекватных экологических усло- вий могут способствовать сокращению неравенств в отношении здоровья независимо от социальных детерминант. Однако межсекторальные подходы, объединяющие осуществление социальных и эколо- гических вмешательств, могут оказаться наиболее перспективными для смягчения и предупреждения неравенств в отношении здоровья, обусловленных экологическими условиями. осМыслЕниЕ рЕЗультатов и их сравнЕниЕ в ЕвропЕйскоМ контЕкстЕ Исследование показало, что социальные детерми- нанты негативно влияют на подверженность эколо- гическим рискам, и что экологические и социальные детерминанты содействуют неравенствам в отноше- нии здоровья. Хотя методологические ограничения не позволяют в полной мере провести сравнение с другими странами, это общее заключение согла- нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий 242 Volume 2 | Issue 2 | JuNe 2016 | 117-247PublIc health PaNorama суется с целым рядом докладов ВОЗ, в которых рас- сматривались неравенства в отношении здоровья (1, 2, 5, 6, 13–15), а также отражает результаты, недав- но полученные в других странах (16–20). Что касает- ся субъективной оценки собственного здоровья, то результаты исследования показывают, что участни- ки выборки в основном позитивно оценивали состо- яние своего здоровья (87,5% сообщили, что у них до- вольно хорошее здоровье). Это совпадает с данными Европейского исследования качества жизни (21), в котором отмечено, что 83,4% жителей Косово сооб- щили о своем хорошем здоровье, однако приводятся гораздо более низкие субъективные оценки состо- яния здоровья в среднем во всех странах Европы (60,9%). Такой контраст между Косово и средними европейскими оценками во многом объясняется возрастными различиями, поскольку население Косово гораздо моложе, чем в среднем в Европе. Однако результаты исследования в двух муници- палитетах Косово довольно специфичны, поскольку представляют данные о неравенствах в области, затронутой широким спектром экологических про- блем (таких как использование твердого топлива и загрязнение воздуха) и содержат подробную информацию, позволяющую проанализировать местные взаимосвязи между социальными и эколо- гическими детерминантами, которые формируют неравенства в отношении здоровья и других сфе- рах. Таким образом, результаты этого исследования обеспечивают надежную основу для планирования местных межсекторальных действий в муниципа- литетах Косово Поле и Обилич с целью улучшения экологических условий и уменьшения неравенства в отношении здоровья. прЕдлагаЕМыЕ вМЕшатЕльства для МЕЖсЕкторальных дЕйствий на МЕстноМ уровнЕ Полученные результаты подтверждают, что соци- альные детерминанты оказывают сильное негатив- ное влияние на подверженность экологическим рискам, которые, по оценкам, обусловливают около 23% глобального бремени болезней (22). В данном случае, в муниципалитетах Косово Поле и Обилич неудовлетворительное водоснабжение, плохие жи- лищные условия, использование твердого топлива, загрязнение воздуха и почвы, и стоимость услуг по снабжению являются наиболее распространенны- ми экологическими детерминантами здоровья (10). С другой стороны, эти результаты показывают, что социальные детерминанты оказывают значительное непосредственное влияние на здоровье населения в этих двух муниципалитетах. Это позволяет пред- положить, что осуществление мероприятий в области социальной политики, направленных на решение проблем бедности, доходов, образова- ния и занятости, могут оказать двойное воздей- ствие, поскольку принесут прямую выгоду в деле нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий рисунок 3. влияниЕ налиЧия работы на нЕадЕкватныЕ ЖилищныЕ условия с раЗбивкой по подгруппаМ с раЗныМ уровнЕМ обраЗования нет образования начальное среднее университет образование образование ук аз ал и на п ло хи е ж ил ищ ны е ус ло ви я (% ) 40,4 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Безработные имеют работу 20,0 21,4 5,6 4,0 0,3 0,9 0,0 243 Том 2 | выпуск 2 | ИЮНЬ 2016 г. | 117-247паНорама общесТвеННого здравоохраНеНИя укрепления здоровья и, в то же время, будут спо- собствовать улучшению экологических условий, влияющих на здоровье в этих муниципалитетах. На основе местных данных на рисунке 3 приведен пример эффективности межсекторальных меропри- ятий: обеспечение занятости как одно из полити- ческих вмешательств, и его влияние на улучшение жилищных условий. Результаты показывают, что люди, имевшие работу, реже жаловались на плохие жилищные условия, и что этот эффект сильнее всего проявлялся в целевой группе, для которой основной проблемой являлись плохие жилищные условия: население без образования или имеющее только начальное образование. Поскольку такие многочисленные преимущества могут быть обеспечены для разных подгрупп насе- ления (напр., сельских жителей и РАЕ) и при всех категориях экологического неблагополучия, за ис- ключением неудовлетворительных экологических условий (на которые людям трудно повлиять), полу- ченные результаты позволяют предположить, что социальные вмешательства, например обеспечение занятости, могут принести дополнительную эко- логическую пользу за счет изменения социального положения людей. В продолжение этого тезиса в таблице 3 перечислены самые разные меропри- ятия по борьбе с неравенством, которые могут осуществляться местными органами власти, не имеющими отношения к экологии, но, тем не менее, могут принести дополнительную экологическую пользу, как отмечено в отчете об исследовании и Общем плане действий Организации Объединен- ных Наций в области развития на 2016–2020 гг. для Косово (10, 23). нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий сектор вмешательства с акцентом на социальные факторы: инвестиции в людей и общество вмешательства с акцентом на экологические факторы: инвестиции в инфраструктуру и защиту окружающей среды образование Поддержка базового образования и профессиональной подготовкиg улучшение экологического образования и уровня информированности труд кампании в поддержку занятости Помощь лицам с низкооплачиваемой работой Поддержка в создании так называемых «зеленых» рабочих мест (защита окружающей среды, программы энергосбережения и т.п.) социальное обеспечение Программы социальной поддержки субсидии на оплату энергии и кампании в поддержку энергосбережения и за использование чистой энергии Предоставление социального жилья обеспечение жильем/городское и территориальное планирование Повышение качества государственных услуг Программы развития села охрана окружающей среды в городах Здравоохранение Повышение медико-санитарной грамотности активный охват групп риска услугами системы здравоохранения/всеобщий доступ к услугам здравоохранения осуществление мониторинга социальных детерминант здоровья осуществление мониторинга экологических детерминант здоровья охрана окружающей среды Всеобщие действия по охране и улучшению окружающей среды целевые действия для решения приоритетных экологических проблем и мероприятия в наиболее затронутых районах таблиЦа 3. вМЕшатЕльства для устранЕния нЕравЕнства с акЦЕнтоМ на соЦиальныЕ и экологиЧЕскиЕ Факторы, с раЗбивкой по сЕктораМ источники: ссылки (10, 23) 244 Volume 2 | Issue 2 | JuNe 2016 | 117-247PublIc health PaNorama Общий план действий ООН в области развития на 2016–2020 гг. для Косово представляет собой подход с участием всех организаций и учреждений системы ООН, работающих в разных секторах (23). Сотрудничество между секторами образования, труда, социального обеспечения и здравоохране- ния (с акцентом на оказание поддержки человеку), и секторами охраны окружающей среды, транспор- та, жилищного и территориального планирования (с акцентом на управлении государственными во- просами) позволят взаимодополнить ведомствен- ные повестки дня и поддержать подходы с участием всего правительства и с учетом вопросов здоровья во всех стратегиях. Поскольку недавно утвержден- ный Общий план действий ООН в области разви- тия включает такие приоритетные направления работы, как обеспечение справедливости и социаль- ной интеграции, а также охрану окружающей среды и здоровья, он идеально подходит для использова- ния выводов проекта о межсекторальных действиях в Косово. ЗнаЧЕниЕ систЕМ экологиЧЕского и соЦиального Мониторинга для МЕЖсЕкторальных дЕйствий Поскольку «устранение факторов неравенства в от- ношении здоровья означает решение проблемы не- равного распределения детерминант здоровья» (24), необходимо создавать системы надзора с учетом принципов справедливости для выявления соци- ального и экологического неравенства, и различий в состоянии здоровья, возникающих в разных секто- рах. В данном исследовании показаны возможности проведения анализа обеспечения справедливости, который позволяет определить связи различных социальных и экологических детерминант и отсле- дить ответственность отдельных секторов. Резуль- таты этого исследования созвучны призыву Комис- сии по социальным детерминантам здоровья (1), в котором предусматривается, что системы надзора за соблюдением справедливости в отношении здо- ровья должны: • включать физические и социальные экологи- ческие детерминанты здоровья (такие как во- доснабжение и санитария, жилищные условия, городская инфраструктура, качество воздуха и социальный капитал/уровень обеспеченности); • стратифицировать данные о здоровье как мини- мум по полу, двум социальным маркерам (напр., образование, уровень дохода, профессия и т. п.), этнической или расовой принадлежности и одно- му региональному маркеру (напр., проживание в городе/селе). Результаты этого исследования подтверждают ак- туальность такого широкого охвата детерминант здоровья, связанных с разными секторами, форми- руя надежную основу для разработки эффектив- ных межсекторальных действий, направленных на устранение неравенств в отношении здоровья. политиЧЕскиЕ послЕдствия МЕЖсЕкторальных дЕйствий и приМЕнЕния подхода с уЧЕтоМ интЕрЕсов Здоровья во всЕх стратЕгиях Надежный анализ отдельных детерминант здоро- вья в разных секторах дает возможность лицам, принимающим решения, выявить наиболее показа- тельные неравенства, наиболее затронутые целе- вые группы (или целевые районы) и коренные при- чины неравенств, которые следует устранить в конкретных секторах политики (25). Одновремен- ное осуществление секторальных вмешательств и создание межсекторальных партнерств создают прочную основу для разработки общих муници- пальных подходов с учетом вопросов здоровья во всех стратегиях, которые будут содействовать межсекторальным действиям (7). Обнадеживающие примеры партнерств и институ- ционализированных механизмов сотрудничества, обеспечивающих решение таких сквозных задач можно найти в документах о Европейском процес- се «Окружающая среда и здоровье» (ЕПОСЗ) (26) или Общеевропейской программе по транспорту, окружающей среде и охране здоровья (27). Межсек- торальные действия и партнерства необходимы для координации ответных мер разных секторов, на- правленных на решение общей задачи (7, 28). Более того, они являются одним из ключевых элементов для реализации основ политики Здоровье-2020 (4) и различных ЦУР, относящихся к обеспечению эко- логической устойчивости, справедливости, здоро- вья и интеграции (3). Однако для реализации этих целей крайне важно иметь местные данные для раз- работки целевых и эффективных межсекторальных нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий 245 Том 2 | выпуск 2 | ИЮНЬ 2016 г. | 117-247паНорама общесТвеННого здравоохраНеНИя нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий действий и уделения приоритетного внимания наи- более затронутым группам населения. выражение признательности: ВоЗ с благодарностью отмечает партнеров проекта unKT: Проон, Програм- му добровольцев организации объединенных наций, детский фонд организации объединенных наций и Фонд организации объединенных наций в области народонаселения. База данных оценки уязвимости общин (оуо) была предоставлена Проон. ВоЗ также выражает признательность за коммен- тарии о результатах исследования, полученные из отдела здравоохранения и социального обеспечения и отдела охраны окружающей среды муниципальных округов косово Поле и обилич и от сотрудников био- логического факультета Приштинского университета. источник финансирования: проект получил финанси- рование от целевого фонда организации объединен- ных наций по безопасности человека в 2012 г. (реги- страционный номер uDP-ee-12-090). Финансирующая организация не участвовала в разработке дизайна исследования, сборе и анализе данных, решении о публикации или подготовке рукописи. конфликт интересов: не указан. отказ от ответственности: авторы несут самостоя- тельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно пред- ставляют решения или политику Всемирной органи- зации здравоохранения. БиБЛиоГраФиЯ 1. комиссия по социальным детерминантам. Ликвидировать разрыв в течение жизни одного поколения. соблюдение принципа справедливости в здравоохранении путем воздействия на социальные детерминанты здоровья. Заключительный доклад комиссии по социальным детерминантам здоровья. женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 г. (http://www.who.int/publications/list/Who_Ier_ CSDh_08_1/ru/, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 2. неравенства в отношении экологических условий и здоровья в европе. доклад о проведенной оценке. копенгаген: европейское региональное бюро ВоЗ; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0010/157969/e96194.pdf?ua=1, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 3. united nations. Sustainable Development Knowledge Platform ((https://sustainabledevelopment.un.org/sdgs, accessed 13 may 2016). 4. Здоровье-2020 – основы европейской политики и стратегия для XXI века. копенгаген: европейское региональное бюро ВоЗ; 2013 г. (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0011/199532/health2020- Long.pdf?ua=1, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 5. институт изучения проблем справедливости в отношении здоровья при университетском колледже Лондона. обзор социальных детерминант и разрывов по показателям здоровья в европейском регионе ВоЗ. Заключительный доклад. копенгаген: европейское региональное бюро ВоЗ; 2014 г. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0004/251878/review-of-social-determinants-and- the-health-divide-in-the-Who-european-region- FInaL-rePorT.pdf, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 6. рио-де-жанейрская политическая декларация по социальным детерминантам здоровья. рио-де- жанейро, 21 октября 2011 г. женева: Всемирная организация здравоохранения; 2011 (http://apps.who. int/gb/ebwha/pdf_files/eB130/B130_15-ru.pdf?ua=1, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 7. 65-я сессия европейского регионального комитета, Вильнюс, Литва, 14–17 сентября 2015 г. развитие межсекторального взаимодействия в интересах здоровья и благополучия в европейском регионе ВоЗ. Здоровье – это политический выбор. рабочий документ. копенгаген: европейское региональное бюро ВоЗ; 2015 (eur/rC65/16 + eur/rC65/16/Conf.Doc/8; http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0004/284260/65wd16e_ PromotingIntersectoralaction_150619.pdf?ua=1, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 8. Promoting intersectoral and interagency action for health and well-being in the Who european region: synergy among the health, education and social sectors. meeting report. Copenhagen: Who regional office for europe; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0007/286504/Promoting-intersectoral-and- interagency-action-for-health-and-well-being-in-the- Who-european-region_Paris.pdf, accessed 13 may 2016). 9. Пятая министерская конференция по окружающей среде и охране здоровья. Защитим здоровье детей в изменяющейся среде, Парма, италия, 10–12 марта 2010 г. Пармская декларация по окружающей среде и охране здоровья. копенгаген: европейское региональное бюро ВоЗ; 2010 (eur/55934/5.1 rev. 2; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0011/78608/e93618.pdf, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 10. Socioeconomic, demographic, spatial and ethnic inequalities in environmental exposure in the municipalities of Fushë Kosovë/Kosovo Polje and obiliq/ obilić. an exploration of social and environmental vulnerability based on field survey data. Copenhagen: Who regional office for europe; 2015 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/182534/1/Socioeconomic- 246 Volume 2 | Issue 2 | JuNe 2016 | 117-247PublIc health PaNorama demographic-ethnic-inequalities-municipalities- Kosovo.pdf, accessed 13 may 2016). 11. united nations Kosovo Team. Building a better future for citizens of Fushë Kosovë/Kosovo Polje and obiliq/ obilić: participation, protection, and multiethnic partnerships for improved education, health and sustainable livelihoods (on the pipeline). (http://www. unkt.org/building-a-better-future-for-citizens-if-fushe- kosovekosovo-polje-and-obiliqobilic-participation- protection-and-multiethnic-partnerships-for-improved- education-health-and-sustainable-livelihoods, accessed 13 may 2016). 12. Shaipi K. Community vulnerability assessment report 2013. Final draft. Pristina: IQ Consulting/Social Development Foundation; 2013 (http://www.undp.org/ content/dam/kosovo/docs/FK_ob/CVa%20report%20 08.08.2013%20final%20april%202014.pdf, accessed 13 may 2016). 13. Blas e, Kurup aS, editors. equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World health organization; 2010 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44289/1/9789241563970_eng.pdf, accessed 13 may 2016). 14. Всемирная организация здравоохранения, центр ВоЗ по развитию здравоохранения, кобе, оон- хаБитат. скрытые города: выявление и устранение несправедливости в отношении здоровья в городах: краткий обзор. женева: Всемирная организация здравоохранения; 2010 г. (http://www.who.int/ publications/list/9789211322798/ru/, accessed 13 may 2016). 15. Воздействие на социальные детерминанты здоровья: городской контекст и роль местных органов власти. копенгаген: европейское региональное бюро ВоЗ; 2012 г. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0005/166136/urbanDimensions.pdf, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 16. Vincenti K, Braubach m, editors. environmental health inequalities in malta. Valletta: environmental health Directorate, Department for health regulation, ministry for health; 2013 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0016/243160/environmental-health-Inequalities- in-malta.pdf?ua=1, accessed 25 January 2016). 17. Fair society, healthy lives. The marmot review. executive summary. London: university College London: 2010 (http://www.instituteofhealthequity.org/projects/fair- society-healthy-lives-the-marmot-review, accessed 13 may 2016). 18. Bunge C, Katzschner a. umwelt, Gesundheit und soziale Lage. Studien zur sozialen ungleichheit gesundheitsrelevanter umweltbelastungen in Deutschland. [environment, health and social status. Studies on social inequality in exposure to health- related environmental risks in Germany.] Berlin: umweltbundesamt; 2009 (http://www.apug.de/archiv/ pdf/umwelt_und_Gesundheit_02_2009_Web.pdf, accessed 13 may 2016). 19. Diderichsen F, andersen I, manual C and the Working Group of the Danish review on social determinants of health, editors. health inequality – determinants and policies. Final report of the Danish review on social determinants of health. Copenhagen: university of Copenhagen; 2011 (https://sundhedsstyrelsen.dk/~/med ia/83a30419FB1B47C1BC0D725ae50e5a3C.ashx, accessed 13 may 2016). 20. Commission on the reduction of Social Inequalities in health in Spain. moving forward equity. a proposal of policies and interventions to reduce social inequalities in health in Spain. madrid: ministry of health, Social Policy and equality; 2010 (http://www.mspsi.gob.es/ profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/ desigualdadSalud/docs/moving_Forward_equity.pdf, accessed 13 may 2016). 21. european Quality of Life Survey 2012. Database (unweighted). Dublin: european Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions; 2012 (http://www.eurofound.europa.eu/surveys/european- quality-of-life-surveys-eqls/european-quality-of-life- survey-2012, accessed 23 may 2016). 22. Prüss-Üstün a, Wolf J, Corvalán C, Bos r, neira m. Preventing disease through healthy environments: a global assessment of the burden of disease from environmental risks. Geneva: World health organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/204585/1/9789241565196_eng. pdf?ua=1, accessed 13 may 2016). 23. The united nations Common Development Plan 2016–2020. Pristina: united nations Kosovo Team; 2015 (http://www.unkt.org/wp-content/uploads/2015/12/ unKT_1012eng.pdf, accessed 13 may 2016). 24. Graham h. Tackling inequalities in health in england: remedying health disadvantages, narrowing health gaps or reducing health gradients? Journal of Social Policy. 2004;33(1):115–31. doi:http://dx.doi.org/10.1017/ S0047279403007220. 25. Braubach m. Benefits of environmental inequality assessments for action. J epidemiol Community health 2013;67(8): 625–8. doi:10.1136/jech-2012-201390. 26. улучшение состояния окружающей среды и здоровья в европе: насколько мы продвинулись в достижении этих целей? копенгаген: европейское региональное бюро ВоЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0018/276102/Improving-environment- health-europe-en.pdf, по состоянию на 13 мая 2016 г.). 27. Schweizer C, racioppi F, nemer L. Developing national action plans on transport, health and environment. нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий 247 Том 2 | выпуск 2 | ИЮНЬ 2016 г. | 117-247паНорама общесТвеННого здравоохраНеНИя a step-by-step manual for policy-makers and planners. Copenhagen: Who regional office for europe; 2014 (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0010/247168/Developing-national-action-plans- on-transport,-health-and-environment.pdf, accessed 13 may 2016). 28. Stone V, editor. health in all policies. Training manual. Geneva: World health organization; 2015 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/151788/1/9789241507981_ eng.pdf?ua=1, accessed 13 may 2016). нераВенстВо В стеПени экоЛоГиЧескоГо ВоЗдейстВиЯ В дВух мунициПаЛьных окруГах косоВо: осноВаниЯ дЛЯ межсектораЛьных дейстВий