Le paradoxe antibacte ´ rien : me ´ dicaments essentiels, efficacite ´ et cou ˆt F. Fasehun1 Les pays ont adopte ´ et adapte ´a ` leurs besoins le concept propose ´ par l’OMS d’une liste de me ´ dicaments essentiels comprenant les me ´ dicaments correspondant aux besoins sanitaires de la majorite ´ de la population. La pre ´ sente e ´ tude passe en revue les listes d’antibacte ´ riens essentiels e ´ tablies par 16 pays se ´ lectionne ´ s dans les six Re ´ gions de l’OMS. Si, pour la plupart, les pays retiennent 73% des antibacte ´ riens essentiels recommande ´ s par l’OMS, les antibacte ´ riens de re ´ serve — d’une importance cruciale lorsque le traitement empirique e ´ choue dans les cas de re ´ sistance bacte ´ rienne — manquent, comme d’ailleurs certains me ´ dicaments de la liste principale. L’auteur aborde les nombreux facteurs susceptibles d’expliquer pourquoi ces me ´ dicaments ne sont pas se ´ lectionne ´ s, l’un des moindres n’e ´ tant pas les conside ´ rations de cou ˆ t. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 211-216.
Introduction Les maladies infectieuses, notamment les maladies sexuellement transmissibles (MST), les infections respiratoires aigue ´ es, constituent la ¨ s et les diarrhe principale cause de mortalite ´ et de morbidite ´ dans les pays en de ´ veloppement. Au cours des dix dernie ` res anne ´ es, les infections a ` virus de l’immunode ´ ficience humaine (VIH) et le syndrome associe ´ au SIDA (syndrome d’immunode ´ ficience acquise) pourraient ˆne avoir entraı ´ une augmentation de l’utilisation des antibiotiques, notamment chez l’enfant. Des sommes importantes ont e ´ te ´ investies dans la recherche sur les me ´ dicaments anti-infectieux, repre ´ sentant 16% de l’investissement total dans les me ´ dicaments apparus sur le marche ´ entre 1972 et 1992, ce qui place cette classe the ´ rapeutique en troisie ` me position, derrie ` re les me ´ dicaments du syste ` me cardio-vasculaire et du syste ` me nerveux (1). Dans de nombreux pays, les antibiotiques repre ´ sentent la plus grande part du budget pharmaceutique et ils constituent le principal groupe de me ´ dicaments achete ´ s dans les pays en de ´ veloppement, ou ` res sont ` les ressources financie limite ´ es (2). La croissance e ´ conomique ralentie et les ˆne contraintes budge ´ taires ont entraı ´ dans ces pays une re ´ duction du budget de la sante ´. L’apparition de souches de Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Shigella spp. et Salmonella spp. re ´ sistantes aux antibacte ´ riens a ` cause de mutations chromosomiques, de plasmides ou de transposons capables de transfe ´ rer des facteurs de re ´ sistance chez diverses espe ` ces de bacte ´ ries plus vite qu’on ne peut de ´ velopper de nouveaux me ´ dicaments pour les combattre pourrait faire augmenter davantage le
cou ´ riens. Le traitement ˆ t des traitements antibacte classique de N. gonorrhoeae par la pe ´ nicilline, su ˆ re et abordable, devient rapidement un vestige du passe ´ avec l’apparition courante de souches de N. gonorrhoeae productrices de pe ´ nicillinase (PPNG). En Afrique, 30 a ` 81% des patients pre ´ sentant une infection gonococcique sont porteurs de ces souches (3) et, en Asie du Sud-Est, ils sont environ 35% ˆtre des souches a (4). On a vu apparaı ` forte re ´ sistance, simple ou multiple, contre les pe ´ nicillines, les te ´ tracyclines, la spectinomycine, l’e ´ rythromycine et le thiamphe ´ nicol (5). La re ´ sistance chromosomique a rapidement mis hors course les sulfamides comme antigonococciques, tandis que la re ´ sistance plasmidique a compromis l’efficacite ´ des pe ´ nicillines et des ˆ mes bacte te ´ tracyclines sur ces me ´ ries (5). C’est ainsi que l’e ´ mergence de la re ´ sistance des N. gonorrhoeae a limite ´ le choix des traitements antibacte ´ riens a ` la ceftriaxone et au fluoroquinolones re ´ centes qui sont one ´ reuses. Au total, 120 pays ont adapte ´ et instaure ´ la liste dans leur politique pharmaceutique nationale (6). Le pre ´ sent article examine les antibacte ´ riens figurant dans les listes de me ´ dicaments essentiels de 16 pays, choisis dans les six Re ´ gions de l’OMS, pour e ´ valuer leur capacite ´a ` devenir des traitements de remplacement face aux re ´ sistances antibacte ´ riennes.
Me ´ thodes Nous avons passe ´ en revue les listes actuelles de me ´ dicaments essentiels de 16 pays dans les six Re ´ gions de l’OMS : Afrique, Ame ´ riques, Asie du SudEst, Europe, Me ´ diterrane ´ e orientale et Pacifique occidental. Le Programme OMS d’Action pour les Me ´ dicaments essentiels nous a fourni ces listes. Le Tableau 1 montre les pays ayant fait partie de cette e ´ tude. La plupart d’entre eux, quelle que soit leur classification re ´ gionale, ont porte ´ de 165 a ` 592 #
1
9, chemin des Rocailles, 1292 Chambe ´ sy (Suisse).
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Organisation mondiale de la Sante ´ , 1999
27
Recherche me ´ dicaments sur leur liste (me ´ diane 249), destine ´s a ` ˆ tre utilise e ´s a ` tous les niveaux des soins de sante ´, ˆ pitaux spe depuis les dispensaires jusqu’aux ho ´ cialise ´s (voir Tableau 1) (7-22). dans cette dernie ` re. Des produits de remplacement ont e ´ te ´ e ´ labore ´ s pour les me ´ dicaments de la liste ˆ mes classes the mode ` le dans les me ´ rapeutiques; lorsqu’il y en a plus d’un, ils figurent seulement dans les listes des pays, qui ont e ´ te ´e ´ galement examine ´ es. ˆts par cure. L’analyse des cou Analyse des cou ˆ ts par cure repose sur les recommandations de traitement de l’OMS (5, 23, 24) et ne comprend pas les de ´ penses administratives, ni celles lie ´ es au mate ´ riel ou au laboratoire. Les prix des me ´ dicaments antibacte ´ riens, qui ne comprennent pas les frais d’expe ´ dition ou de manipulation, ont e ´ te ´ obtenus dans International drug price indicator guide — management science for health, 1996, qui donne une indication du prix des me ´ dicaments ge ´ ne ´ riques propose ´ s sur le marche ´ international par des fournisseurs ou des organismes d’achat a ` but non lucratif. L’OMS a donne ´ les prix de la ceftriaxone et de la ciprofloxacine, qui ne figuraient pas dans ce guide.
Tableau 1. Nombre de me ´ dicaments essentiels, niveau des soins de sante ´ auquel ils sont utilise ´ s et couverture, selon les pays Re ´ gion/pays (re ´ fe ´ rence bibliographique) Afrique anglophone Botswana (7) Kenya (8) Malawi (9) Nige ´ ria (10) Zimbabwe (11) Nombre de me ´ dicaments essentiels Niveau des soins de sante ´ pour l’utilisationa
350 195 242 409 592 187 165 198 225 351 312 220 366 173 256 536
ND HO, HP, HD, HSD, CS CS, HD, HC’ HG, ISP CS, HD, HP, HS CS, HD, HP, HU U, HO, HP, CS ND CS, HD, HO, HS HL, HR, CS HO, HD, UE, D CS, HD, HP, HS ND ND 4 niveauxb ND
francophone Be ´ nin (12) Guine ´ e (13) Mali (14) Ame ´ riques Equateur (15) Honduras (16) Asie du Sud-Est Bhoutan (19) Sri Lanka (20) Thaı¨lande (21) Europe Estonie (18) Me ´ diterrane ´ e orientale Ye ´ men (17) Pacifique occidental Philippines (22) a
Re ´ sultats ´dicaments antibacte ´riens essentiels. En moyenne, Me les pays retenus pour l’e ´ tude ont se ´ lectionne ´ 73% des me ´ dicaments antibacte ´ riens de la liste principale et de la liste comple ´ mentaire de l’OMS. L’ampicilline, la cloxacilline re ´ sistante a ` la pe ´ nicillinase, l’e ´ rythromycine, la gentamicine, le chloramphe ´ nicol et le sulfame ´ thoxazole-trime ´ thoprime figurent dans toutes les listes (se ´ lection de 100%) des 16 pays e ´ tudie ´ s (voir Tableau 2). Contrairement aux recommandations de l’OMS de n’utiliser que l’ampiˆt sous cilline injectable, ce principe actif apparaı diverses formes gale ´ niques dans la plupart des listes. On la trouve surtout sous la forme de ge ´ lules ou de comprime ´s a ` 250 mg et de suspension a ` 125 mg/ml, ainsi que sous forme injectable dans certains cas. Toutefois, les comprime ´ s et les ge ´ lules d’amoxicilline apparaissent sur les listes de 75% des pays e ´ tudie ´ s. Parmi les te ´ tracyclines, la liste mode ` le de l’OMS ne comporte que la doxycycline. Ne ´ anmoins la doxycycline ou la te ´ tracycline apparaissent dans les listes de la plupart des pays, soit 75 et 68,8% respectivement (Tableau 2). Ces deux te ´ tracyclines se retrouvent ensemble sur les listes de 31,2% des pays e ´ tudie ´ s, tandis que celles des 68,8% restants comportent l’une ou l’autre. L’Equateur, le Honduras, le Mali, le Nige ´ ria et Sri Lanka n’ont pas inscrit la doxycycline sur leur liste. Seuls 3 des 16 pays (18,8%) ont retenu sur leur liste l’acide nalidixique, une quinolone : le Botswana, les Philippines et le Ye ´ men. La ciprofloxacine, quinolone plus re ´ cente, se retrouve sur les listes de 62,5% des pays, mais ces deux quinolones ne se retrouvent simultane ´ ment que sur les listes de deux pays, les Philippines et le Ye ´ men. Le trime ´ thoprime est le me ´ dicament antibacte ´ rien le moins souvent retenu et les pays lui pre ´ fe ` rent l’association sulfame ´ thoxazole-trime ´ thoprime : seuls 2 des 16 pays, le Botswana et le Zimbabwe, l’ont inscrit sur leur liste. On retrouve sur les listes de ces deux pays le trime ´ thoprime seul et Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
CS = centre de sante ´ ; D = dispensaire; HG = ho ˆ pital gouvernemental; ISP = institut de sante ´ publique; HO = ho ˆ pital d’orientation-recours; HD = ho ˆ pital de district; HSD = ho ˆ pital de sous-district; HP = ho ˆ pital de province; HU ou U = ho ˆ pital universitaire; HS = ho ˆ pital spe ´ cialise ´ ; HL = ho ˆ pital local; HC = ho ˆ pital cantonal; HR = ho ˆ pital re ´ gional; UE = unite ´ e ´ le ´ mentaire de soins; HC’ = ho ˆ pital central; ND = non disponible. Non pre ´ cise ´.
b
La liste des me ´ dicaments essentiels de l’OMS se divise en deux parties : les me ´ dicaments principaux et les me ´ dicaments comple ´ mentaires. Cet ensemble se compose en ge ´ ne ´ ral de classes the ´ rapeutiques a ` partir desquelles les pays peuvent choisir les me ´ dicaments essentiels. Dans la cate ´ gorie des antibacte ´ riens, on trouve un troisie ` me groupe : les antibacte ´ riens de re ´ serve. Il n’existe pas d’alternative the ´ rapeutique aux me ´ dicaments qui figurent dans ce groupe et leur utilisation est restreinte pour re ´ duire le risque de de ´ veloppement de re ´ sistances. Dans cette e ´ tude, nous n’avons pas fait de diffe ´ rence entre les me ´ dicaments de la liste principale et de la liste comple ´ mentaire car seuls deux me ´ dicaments (la clindamycine et le chloramphe ´ nicol en suspension huileuse) figurent 28
Le paradoxe antibacte ´ rien : me ´ dicaments essentiels, efficacite ´ et cou ˆt l’association avec le sulfame ´ thoxazole, les autres pays n’ayant inscrit que l’association. ˆt dans 31,3% des listes La sulfadimidine apparaı (soit 5 sur 16) et le me ´ tronidazole dans 81,3% des listes. Bien que l’e ´ rythromycine figure dans toutes les listes, la clindamycine se retrouve dans 43,8% des listes. La spectinomycine figure dans les listes de 37,5% des pays (voir Tableau 2). Seuls 43,6% des pays e ´ tudie ´ s ont mis sur leur liste les antibacte ´ riens de re ´ serve que sont les ce ´ phalosporines de troisie ` me ge ´ ne ´ ration, la ceftriaxone ou le ceftazidime (Tableau 2). Les ce ´ phalosporines de premie ` re et de deuxie ` me ge ´ ne ´ ration n’apparaissent pas sur la liste de l’OMS; toutefois, le Be ´ nin, le Bhoutan, le Botswana, le Malawi et la Thaı ¨lande les ont inscrites sur leur liste, a ` l’inverse du Mali, de Sri Lanka et du Ye ´ men. Celles que l’on retrouve alors le plus fre ´ quemment sont la ce ´ falexine (31,3%) et la ce ´ foxitine (25%). La vancomycine, autre antibacte ´ rien de re ´serve, ne figure que dans les listes des me ´ dicaments essentiels du Botswana et du Honduras. La fre ´ quence de se ´ lection est de 12,5% (voir Tableau 2). Les donne ´ es montrent que 38 a ` 88% des pays n’ont inscrit ni la vancomycine, la ceftriaxone ou la spectinomycine, ni les quinolones. On retrouve aussi dans les listes des pays d’autres antibacte ´ riens que nous n’avons pas encore cite ´ : la pipe ´ racilline (31,3%), des aminoglycosides en remplacement de la gentamicine — la ne ´ omycine, l’amikacine et la kanamycine (chacune dans 25% des listes) — ainsi que des associations comportant l’ampicilline (18,8%). ˆt par cure selon qu’il s’agit d’un traiteCou ´ sistance bacte ´ment empirique ou d’un cas de re rienne. Le Tableau 3 montre le cou ˆ t des cures pour les MST et souligne son augmentation en cas de re ´ sistance bacte ´ rienne. En cas d’infection anoge ´ nitale a ` N. gonorrhoeae re ´ agissant a ` la pe ´ nicilline, aux te ´ tracyclines ou aux sulfamides, le cou ˆ t par cure est infe ´ rieur a ` US $1, alors qu’il de ´ passe US $2 et ˆ me atteindre US $7 selon le me peut me ´ dicament pour les cas re ´ sistants traite ´ s avec la ceftriaxone, la ciprofloxacine ou la spectinomycine. Au Tableau 4, les comparaisons de cou ˆ t des me ´ dicaments utilise ´ s pour combattre les souches pharmacore ´ sistantes indiquent d’une part que le plus one ´ reux d’entre eux, la spectinomycine, revient 15 fois plus cher que la doxycycline et au moins 10 fois plus que la benzylpe ´ nicilline procaı ¨ne et, d’autre part, que la ciprofloxacine, le me ´ dicament le moins cou ` 6 fois plus cher que la ˆ teux, est 4 a benzylpe ´ nicilline procaı ¨ne, l’amoxicilline ou la doxycycline. ˆt La syphilis, MST pour laquelle on ne connaı pas de souche re ´ sistante, re ´ pond toujours bien au traitement a ` la pe ´ nicilline. Elle revient moins cher a ` traiter qu’une gonococcie re ´ sistante aux antibacte ´riens. Le traitement de la syphilis cou ˆ te moins de US $0,50 avec la benzathine benzylpe ´ nicilline (Tableau 3) et un peu plus de US $1 avec la benzylpe ´ nicilline procaı ¨ne. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Tableau 2. Fre ´ quence de se ´ lection des antibacte ´ riens de la liste mode ` le de l’OMS dans les 16 pays choisis dans les six Re ´ gions de l’OMS Antibacte ´ rien Fre ´ quence de se ´ lection (%) 100 100 93,8 87,5 87,5 81,3 75 100 100 75 100 43,8 100 31,3 12,5 75 62,5 18,8 37,5 81,3
Pe ´ nicillines Ampicillinea Cloxacilline Benzathine benzylpe ´ nicilline Benzylpe ´ nicilline Phe ´ nylme ´ thoxype ´ nicilline Benzylpe ´ nicilline procaı¨ne Amoxicilline Chloramphe ´ nicols Chloramphe ´ nicol Aminoglycosides Gentamicine Te ´ tracyclines Doxycycline Macrolides Erythromycine Lincosamides Clindamycine Sulfamides Sulfame ´ thoxazole-trime ´ thoprime Sulfadimidine Trime ´ thoprime Furanes Nitrofurantoı¨ne Quinolones Ciprofloxacine Acide nalidixique Autres Spectinomycine Me ´ tronidazole Antibacte ´ riens avec des restrictions d’utilisation Ce ´ phalosporines de troisie ` me ge ´ ne ´ ration Ceftriaxone Ceftazidime Autres Vancomycine a
37,3 6,3 12,5
Disponible principalement sous la forme de ge ´ lules et de comprime ´ s.
ˆ me, le traitement empirique des cas non De me re ´ sistants de pneumonie avec le sulfame ´ thoxazoletrime ´ thoprime, la benzylpe ´ nicilline procaı ¨ne, l’amoxicilline et l’ampicilline revient a ` US $0,08, 0,21, 0,26 et 0,66 respectivement, alors qu’un jour de traitement d’une infection a ` S. pneumoniae re ´ sistant a ` la me ´ ticilline cou ` 90 fois ˆ te US $7,32 avec la vancomycine, soit 11 a plus cher. En cas de shigellose de l’adulte re ´ sistante a ` l’ampicilline, au chloramphe ´ nicol, au sulfame ´ thoxazole-trime ´ thoprime, a ` la te ´ tracycline et a ` l’acide nalidixique, le traitement de cinq jours par la ciprofloxacine revient a ` US $26,70, soit 86 fois plus cher qu’avec le sulfame ´ thoxazole-trime ´ thoprime (US $0,31) et 10 a ` 11 fois plus cher qu’avec l’ampicilline (US $2,61) ou l’acide nalidixique (US $2,36). 29
Recherche Tableau 3. Cou ˆ t par cure de la gonococcie et de la syphilis sensibles et re ´ sistantes MST Traitement Ceftriaxone (250 mg en IM, dose unique) OU spectinomycine (2 g, dose unique) OU ciprofloxacine (500 mg VO, dose unique) Amoxicilline (3 g VO) + probe ´ ne ´ cide 1 g OU benzylpe ´ nicilline procaı¨ne (4,8 millions UI en IM) + probe ´ ne ´ cide OU doxycycline (100 mg VO 2 fois par jour) OU te ´ tracycline (500 mg VO 3 fois par jour x 7 jours) OU sulfame ´ thoxazole (400 mg) + trime ´ thoprime (80 mg) (10 comprime ´ s 2 fois par jour x 3 jours) Benzathine benzylpe ´ nicilline (2,4 millions UI, dose unique) OU benzylpe ´ nicilline procaı¨ne (1,2 million UI 4 fois par jour x 7 jours) Cou ˆ t par cure (US $) 4,98 6,87 2,67 0,57 0,68 0,45 0,58 0,47
Gonococcie Infection anoge ´ nitale Sensible a ` la pe ´ nicilline, a ` la te ´ tracycline ou aux sulfamides
Syphilis Syphilis a ` un stade pre ´ coce
0,36 1,27
Tableau 4. Rapport entre le cou ˆ t des me ´ dicaments utilise ´s pour les cas de gonococcie re ´ sistante et pour les cas sensibles Me ´ dicament Ceftriaxone Spectinomycine Ciprofloxacine 11,1 7,3 8,6 8,7 10,6 15,3 10,1 11,8 12,1 14,6 5,9 3,9 4,6 4,7 5,7
Doxycycline Benzylpe ´ nicilline procaı¨ne Te ´ tracycline Amoxicilline Sulfame ´ thoxazole-trime ´ thoprime
Discussion L’examen des listes de me ´ dicaments essentiels de 16 pays dans les six Re ´ gions de l’OMS (Afrique, Ame ´ riques, Asie du Sud-Est, Europe, Me ´ diterrane ´e orientale et Pacifique occidental) montre que ces pays ont adopte ´ plus de 70% de la liste mode ` le OMS des antibacte ´ riens. Les listes de me ´ dicaments essentiels sont destine ´ es a ` faciliter le processus de ´ cisionnel pour l’achat et l’approvisionnement en me ´ dicaments afin de re ´ pondre aux besoins de la majorite ´ de la population. De plus, ces listes permettent d’e ´ viter les doublons, d’e ´ tablir les budgets des soins de sante ´, d’optimiser les de ´ penses et de promouvoir une prescription rationnelle. L’examen montre ne ´ anmoins que 33 a ` 88% des pays n’inte ` grent pas les ce ´ phalosporines, les fluoroquinolones, la vancomycine, la spectinomycine, le trime ´ thoprime, l’acide nalidixique ou la pipe ´ racilline dans leur liste. L’absence des ce ´ phalosporines, des fluoroquinolones et de la spectinomycine est particulie ` rement pre ´ occupante, compte tenu de leur utilite ´ dans le traitement des cas re ´ sistants de me ´ ningite, de gonococcie, de salmonellose et de shigellose, qui sont des infections importantes sur le plan e ´ pide ´ miologique. Les ce ´ phalosporines, notamment celles de troisie ` me ge ´ ne ´ ration, sont utiles pour 30
traiter la me ´ ningite a ` Haemophilus influenzae type b re ´ sistante a ` la pe ´ nicilline ou au chloramphe ´ nicol, la gonococcie re ´ sistante a ` la pe ´ nicilline ou a ` la spectinomycine, le chancre mou a ` H. ducreyi re ´ sistant a ` la te ´ tracycline ou au sulfame ´ thoxazole-trime ´ thoprime. Les fluoroquinolones sont indique ´ es en cas de shigellose ou de salmonellose re ´ sistante lorsque le traitement empirique initial e ´ choue (6). Il existe aussi d’autres possibilite ´ s que les ce ´ phalosporines en cas de gonococcie et de chancre mou lorsque le traitement oral est ne ´ cessaire, ou en cas d’infection nosocomiale cause ´ e par des bacilles Gram-ne ´ gatifs comme Escherichia coli, Klebsiella spp. et Pseudomonas aeruginosa, ou que la vancomycine dans les cas de staphylocoque dore ´ re ´ sistant a ` la me ´ ticilline (6). Quels sont les facteurs pouvant conduire les pays a ` ne pas se ´ lectionner les me ´ dicaments susmentionne ´ s ? Premie ` rement, le cou ˆ t pourrait jouer un ˆ le important. Pour les maladies infectieuses cause ro ´ es par des souches bacte ´ riennes re ´ sistantes au traitement empirique initial, les nouveaux traitements antibacte ´ riens sont ne ´ cessaires, mais ils ne sont pas donne ´ s. Les antibacte ´ riens one ´ reux peuvent ne pas ˆ tre a e ` la porte ´ e de tout un chacun dans les pays en de ´ veloppement, par exemple en Afrique subsaharienne, ou ´ penses supporte ´ es par les patients ` les de constituent jusqu’a ` 40% des frais de sante ´ (25). On en a vu abandonner leur traitement a ` cause du cou ˆt (26, 27). Le paradoxe est que les personnes qui ont le moins les moyens de se traiter sont aussi celles qui sont le plus vulne ´ rables aux infections. D’autres facteurs pourraient e ´ galement jouer ˆ le dans le fait que les antibacte un ro ´ riens de re ´ serve ne sont pas retenus pour les cas de re ´ sistance : absence de services de laboratoire pour tester la sensibilite ´ bacte ´ rienne; formation insuffisante des prescripteurs aux traitements anti-infectieux et aux re ´ sistances; activite ´ s promotionnelles de la part des laboratoires pharmaceutiques; listes de me ´ dicaments essentiels qui ne sont pas re ´ vise ´ es par les pays et ne tiennent donc pas compte des re ´ sultats actuels des e ´ preuves de sensibilite ´ aux antibacte ´ riens. Encore plus important, le fait de ne pas choisir correctement les agents antibacte ´ riens de re ´ serve a des conse ´ quences sur les soins de sante ´ . L’augmentaˆne une tion de la re ´ sistance bacte ´ rienne entraı e ´ le ´ vation des cou ˆ ts directs et indirects des soins de sante ´ que la plupart des pays en de ´ veloppement ont du mal a ` supporter, par exemple un accroissement de la morbidite ´ et de la mortalite ´ , notamment chez les patients immunode ´ ficients, et une diminution de la productivite ´ par l’absente ´ isme au travail. Des mesures de pre ´ vention pour lutter contre la propagation des souches re ´ sistantes constitueraient a ` long terme le moyen le plus rentable de diminuer la charge de la re ´ sistance bacte ´ rienne sur les syste ` mes de sante ´ . Il est possible de retarder l’apparition de la re ´ sistance aux antimicrobiens en diminuant le recours a ` ces me ´ dicaments. Il est ne ´ cessaire d’e ´ duquer pour cela toutes les parties concerne ´ es, essentiellement les prescripteurs, les patients et les pharmaciens, notamment ceux qui exercent dans les communaute ´ s et Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Le paradoxe antibacte ´ rien : me ´ dicaments essentiels, efficacite ´ et cou ˆt vendent la plupart des antibiotiques sans ordonnance. D’autres mesures de pre ´ vention consistent a ` ˆ ter la propagation des souches re arre ´ sistantes par de bonnes pratiques d’hygie ` ne et a `e ´ viter les produits qui se ´ lectionnent les ge ` nes de re ´ sistance (28). Ces mesures retarderaient l’apparition des re ´ sistances bacte ´ riennes et diminueraient la de ´ pendance vis-a ` -vis des nouveaux agents anti-infectieux one ´ reux. Les re ´ seaux informatiques de surveillance comme WHONET fournissent des donne ´ es sur la sensibilite ´ des germes au niveau re ´ gional qui, si elles sont re ´ gulie ` rement diffuse ´ es aupre ` s des prescripteurs, permettront d’ame ´ liorer le choix empirique des agents anti-infectieux, d’e ´ laborer des recommandations the ´ rapeutiques sur ces produits utiles pour les programmes nationaux et de fournir rapidement des traitements avec de nouveaux agents pour combattre la re ´ sistance bacte ´ rienne (29). En conclusion, on peut prendre l’analogie de la spirale pour de ´ crire la lutte contre la re ´ sistance bacte ´ rienne : le traitement optimal du patient pre ´ sentant une souche re ´ sistante a pour effet d’augmenter le recours aux me ´ dicaments de re ´ serve, acce ´ le ´ rant ainsi la se ´ lection de populations de souches re ´ sistantes e ´ galement a ` ces me ´ dicaments, ce qui compromet leur efficacite ´ dans le futur. Des souches de staphylocoque dore ´ re ´ sistantes a ` la vancomycine apparaissent de ´ ja ` (30), ainsi que des souches re ´ sistantes aux fluoroquinolones, dont l’introduction il y a 10 ans a ` cause de leur spectre e ´ tendu d’activite ´ a conduit a ` les utiliser massivement et de fac ¸ on abusive. n
Remerciements Nous remercions le Dr J. Quick, Directeur, Me ´ dicaments essentiels et autres, pour sa coope ´ ration et pour avoir mis a ` notre disposition les documents pour la pre ´ paration de ce manuscrit. Nous remercions e ´ galement Mme P. Brudon et le Dr R. Williams pour la lecture du manuscrit et leurs commentaires.
Bibliographie 1. Macinnes R, Lumley CE, Walker SR. New chemical entity output of the international pharmaceutical industry from 1970 to 1992. Clinical pharmacology and therapeutics, 1994, 56 : 339-349. 2. La situation pharmaceutique dans le monde. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1990. 3. Antal GM, Mehus A. Sexually transmitted diseases in developing countries. Current opinion in infectious diseases, 1988, 1 : 26-32. 4. Tomasz A. Multiple-antibiotic-resistant pathogenic bacteria : a report on the Rockefeller University Workshop. New England journal of medicine, 1994, 330 : 1247-1251. ` les a ` l’usage des prescripteurs. Me ´ dicaments utilise ´s 5. Fiches mode dans les maladies sexuellement transmissibles et l’infection a ` VIH. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1996. 6. L’utilisation des me ´ dicaments essentiels. Septie ` me rapport du Comite ´ OMS d’experts (comprenant la Liste mode ` le re ´ vise ´e ` ve, Organisation mondiale des me ´ dicaments essentiels). Gene de la Sante ´ , 1997 (OMS, Se ´ rie de Rapports techniques No 867). 7. Botswana drug catalogue and treatment guide. Gaborone, Botswana National Standing Committee on Drugs, 1995. 8. The Kenyan essential drugs list. Nairobi, Ministry of Health, 1993. 9. Malawi standard drug list. Lilongwe, Ministry of Health/Malawi Essential Drugs Programme, 1991. 10. Federal Republic of Nigeria essential drugs list. Abuja, Federal Ministry of Health, 1989. 11. Essential drugs list for Zimbabwe including guidelines for treatment of medical conditions common in Zimbabwe. Harare, Ministry of Health, 1989. 12. Re ´ publique du Be ´ nin. Liste nationale des me ´ dicaments essentiels sous noms ge ´ ne ´ riques. Porto-Novo, Ministe ` re de la Sante ´ , 1994. ´ dicaments essentiels du Mali. Bamako, Ministe ` re de la 13. Liste des me Sante ´ Publique et des Affaires Sociales, 1990. 14. Liste nationale des me ´ dicaments essentiels. Dans : Formulaire national des me ´ dicaments. Conakry (Re ´ publique de Guine ´ e), Ministe ` re de la Sante ´ , 1992. 15. Cuadro nacional de medicamentos ba ´ sicos, 2e e ´ d. Consejo Nacional de Salud, Comisio ´ n Nacional de Farmacologı´a, 1992 (en espagnol). 16. Lista de medicamentos ba ´ sicos. Tegucigalpa, Repu ´ blica de Honduras, Secretarı´a de Salud Pu ´ blica. Ministerio de Salud Pu ´ blica en collaboration avec l’OMS/OPS, 1993 (en espagnol). 17. People’s Democratic Republic of Yemen essential drugs list and Eastern Mediterranean drug information sheets. Ministry of Health, 1990. 18. List of essential drugs for Estonia. Tallinn, Ministry of Health, 1992. 19. National list of essential drugs of Bhutan. Thimphu, Royal Government Directorate of Health Services, 1995. 20. List of essential drugs, First revision. Colombo, Ministry of Health of Sri Lanka, 1988. 21. Thailand national list of essential drugs. Bangkok, National Drug Committee, Ministry of Health, 1992. 22. Philippines national drug formulary, 2nd ed, Essential drugs list. Manila, National Drug Committee Department of Health, 1990. 23. Prise en charge des infections respiratoires aigue ¨ s chez l’enfant : ` ve, Organisation guide pratique pour les soins ambulatoires. Gene mondiale de la Sante ´ , 1997. 24. Prise en charge et pre ´ vention de la diarrhe ´ e : manuel pratique, 3e e ´ d. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1994. 25. Shaw PR, Griffin CC. Financing health care in sub-Saharan Africa through user fees and insurance. Washington, DC, Banque mondiale, 1995. 26. La-Ruche G, Lorougnon F, Digbeu N. Therapeutic algorithms for the management of sexually transmitted diseases at the peripheral level in Co ˆ te d’Ivoire : assessment of efficacy and cost [Sche ´ mas the ´ rapeutiques de prise en charge des maladies sexuellement transmissibles au niveau pe ´ riphe ´ rique en Co ˆ te d’Ivoire : e ´ valuation de l’efficacite ´ et du cou ˆ t]. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ , 1995, 73(3) : 305-313 (re ´ sume ´ en franc ¸ ais). 27. Gomo E et al. In vitro activity of several antimicrobial agents against Neisseria gonorrhoeae and comparison of cost of treatment. Central African journal of medicine, 1995, 41 : 83-86. 28. Williams JD. Quo vadis with bacterial resistance. Drugs, 1995, 49 : 1-9. 29. Vandepitte J et al. Guidelines for antimicrobial resistance surveillance. Alexandrie, Bureau OMS de la Me ´ diterrane ´e orientale, 1996. 30. Michel M, Gutmann L. Staphylococcus aureus and vancomycinresistant enterococci : therapeutic realities and possibilities. Lancet, 1997, 349 : 1901-1906.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
31