Organisation mondiale de la sante -/. )I Bureau regional de l'Europe ~ ~ Copenhague ~ ~ Rapports et Etudes EURO 107 Les services de sante mentale dans les pays du sud de la Region europeenne IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII\ .. O O O Z O 6 7 6 .. Rapport sur une reunion de l'OMS ,,. (.;J{+<J ~ I Les services de sante mentale dans les pays du sud de la Region europeenne : rapport sur une reunion de l'OMS, Madrid, 25-29 mai 1986 Copenhague: OMS. Bureau regional de l'Europe, 1989 Rapports et etudes EURO ; 107 ISBN 92-890-2273-6 Mental Health Services - Europe L'Organisation mondiale de la sante (OMS), creee en I 948, est une institu- tion specialisee des Nations Unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilite principale en matiere de questions sanitaires et de sante publique. Au sein de !'OMS, les professionnels de la sante de quelque 160 pays echangent des connaissances et des donnees d'experience en vue de faire acceder, d'ici l'an 2000, tousles habitants du monde a un niveau de sante qui leur permette de mener une vie socialement et economiquement productive. Le Bureau regional de !'Europe est l'un des six Bureaux regionaux de !'OMS repartis dans le monde. Chacun de ces Bureaux a son programme propre dont !'orientation depend des problemes de sante particuliers des pays qu'il dessert. La Region europeenne, qui compte 32 Etats Membres actifs0 , se distingue par le fait qu'elle reunit un grand nombre de pays industrialises disposant de services medicaux tres modernes. Son pro- gramme differe done de ceux des autres Regions, car ii vise plus particulie- rement a resoudre les problemes des societes industrielles. Dans la strategie mise au point par le Bureau regional afin d'atteindre le but de «la sante pour tous en l'an 2000», les activites se subdivisent en trois grandes categories : promotion de modes de vie favorables a la sante, prevention des maladies et des accidents et organisation de soins adequats, accessibles et acceptables pour tous. Ce qui caracterise aussi la Region, c'est sa grande diversite linguistique et les difficultes qui en resultent sur le plan de la communication et de la diffusion de !'information. Les publications du Bureau regional paraissent en quatre langues (allemand, anglais, frani,:ais et russe) et les droits de traduction en d'autres langues seront volontiers accordes. 0 Albanie, Allemagne, Republique federale d', Autriche, Belgique, Bulgarie, Danemark, E;pagne, Finlande, France, Grcce, Hongrie, Irlande, Islande, Israel, Italic, Luxembourg, Mahe, Monaco, Norvege, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Rcpublique democratique alle- mande, Roumanie, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, Saint-Marin, Suede, Suisse, Tchecoslovaquie, Turquie, Union des Republiques socialistes sovictiques, Yougoslavie. Organisation mondiale de la sante lti-~ Bureau regional de !'Europe~ . • ~ Copenhague ~ ii Rapports et Etudes EURO 107 Les services de sante mentale dans les pays du sud de la Region europeenne Rapport sur une reunion de l'OMS Madrid 25 - 29 mai 1986 ICP/PSF 01 I ISBN 92 890 2273 6 ISSN 0250-8400 ~ Organisation mondiale de la sante 1989 Les publications de !'Organisation mondiale de la sante beneficient de la protection prevue par les dispositions du Protocole N°2 de la Convention univer- selle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrate, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des don- nees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mon- diale de la sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose . Ce rapport exprime les vues collectives des participants a la reunion et ne represente pas necessai rement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la sante. IMPRIME AU DANEMA RK SOMMAIRE Page Introduction . ................... . ... . ..... . ................. .. . .. . . .. . Generalites .............. . .......................... . . . . ............. . Rapports sur les pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Espagne, Grece et Portugal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Autres pays du sud de l'Europe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pays de la Region OMS de la Mediterranee orientate . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Questions importantes pour le developpement de la sante mentale dans les pays du sud de la Region europeenne . . . . . . . . . . . . . 20 Protection et promotion de la sante mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Processus gestionnaire pour le developpement sanitaire natio nal . . . . . . 26 Formation en vue d'une evolution dans le domaine de la sante men tale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Problemes de sante mentale des migrants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Conclusions et recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Annexe I Liste des participants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 INTRODUCTION Un groupe de travail sur les services de sante mcntale dans les pays du sud de la Region europeenne a ete organise a Madrid , du 25 au 29 mai 1986, par le Bureau regional de l'OMS pour !'Europe, en collaboration avec le gouvernement espagnol qui a accueilli la reunion au Ministere de la sante et de la protection des consommateurs . Le centre collaborateur OMS pour la recherche et la formation en sante men tale, a Paris. a pris une part active a cette reunion qu'il a aide a preparer et a organiser. Cette reunion a ete suivie par seize conseillers temporaires de la Region de !' Europe et de la Region de la Mediterranee orientale , huit observateurs et des representants de la Commission des Communautes europeennes (CCE), du centre collaborateur OMS pour la sante et les facteurs psychosociaux et psychobiologiques, a Bierbeek (Belgique), et de !'Association mondiale de psychiatrie. Le Dr E. Luch Martin, ministre espagnol de la sante et de la protection des consommateurs, a souhaite la bienvenue aux participants au nom de son pays. Le Dr P.O. Petersson a ouvert la reunion au nom du direc- teur regional de !'OMS pour !'Europe. Le Dr Isabel Alvarez Baleriola a ete choisie pour presider la reunion, tandis que le Dr H. Freeman et le Dr J.G. Sampaio Faria etaient elus corapporteurs et le Dr J .H. Henderson assumait la charge de secretaire. Le groupe de travail devait passer en revue !'experience acquise jus- qu'ici en matiere de reformulation des politiques de sante mentale , de methodes de mise en ceuvre de ces politiques et d'evaluation des pro- grammes, et emettre des recommandations de caractere general en vue de !'action a entreprendre. L'examen et !'action proposee devaient etre fondcs sur les politiques de la Sante pour tous d'ici l'an 2000, !es strategies et buts regionaux et !es principes du processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national. GENERA LITES Bien que, d'une fa<;:on generale, !es progres accomplis par !'Europe en ce qui concerne le passage d'un systeme de soins dispenses essentiellement en etablissement psychiatrique a un systeme de conception plus globale et orientee vers la communaute n'aient guere ete impressionnants, le pro- gramme a long terme du Bureau regional pour 1970- 1982 n'a cesse de promouvoir l'idee de services de sante mentale complets et fondes sur la communaute, dotes d'equipes multidisciplinaires. Cette prise de position a eu des consequences notables et a fait evoluer la situation dans de nom- breux pays d'Europea. En 1984, le Comite regional a approuve les 38 buts regionaux de la Sante pour tous. Des propositions concernant la sante men tale ont alors ete incorporees dans les programmes a moyen terme de cooperation entre !'OMS et plusieurs pays, dont l'Espagne, la Grece et le Portugal. En 1984 egalement, le Conseil de !'Europe a propose d'organiser une conference ministerielle sur la sante men tale, que !'OMS a aide certains pays a preparer. Cette deuxieme Conference des ministres europeens de la sante, tenue a Stockholm en avril 1985, a reaffirme !'importance de la promotion de la sante mentale et de la prevention des troubles mentaux , en tant qu'elements essentiels d'une politique de sante complete. Comme l'ont dit les ministres europeens de la sante, une politique moderne en matiere de sante mentale devait essentiellement a) etre con~ue comme faisant partie integrante de la politique de sante et b) etre complete, coordonnee, cohe- rente et fondee sur la promotion de mesures de prevention aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire, ainsi que sur le developpement des soins de sante primaires, dont le role est decisif a tousles stades de la prevention. La participation des pays d'Europe du Sud a cette conference et les grandes orientations definies dans le texte final devaient, on l'esperait, avoir des repercussions notables sur la programmation de la sante men tale dans ces paysb. L'objectif general du programme mondial a moyen terme de !'OMS en matiere de protection et de promotion de la sante men tale est de reduire les problemes lies aux troubles mentaux et neurologiques et a l'abus de l'alcool et des drogues, et de faciliter !'incorporation de la connaissance et de la comprehension des problemes de sante mentale dans le developpement sanitaire et social en general. L'OMS se propose d'atteindre cet objectif par le moyen de quatre sous-programmes, concernant respectivement : la politique de sante mentale et la formulation, la coordination, !'evaluation et l'appui des programmes; les facteurs psychosociaux dans la promotion de la sante mentale et du developpement humain; la Jutte contre l'abus de l'alcool et des drogues; et la prevention et le traitement des troubles mentaux et neurologiques. a Freeman, H.L. et al. Mental health services in Europe : 10 years on. Copenhague. Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 1985 (La sante publique en Europe N°25). b Deuxieme Conference des ministres europeens de la sante. Strasbourg, Conseil de !'Europe, 1985 (document non public MSN-2-7 revise). 2 Dans ces sous-programmes, une attention particuliere est accordee a !'evaluation des problemes et a la formulation des politiques. Dans le premier sous-programme, Jes objectifs a atteindre d'ici a 1989 sont : a) l'etablissement de groupes de coordination nationaux et regionaux, ou de mecanismes equivalents, dans toutes Jes regions de !'OMS, et b) la fourniture aces groupes d'un appui en matiere de coordination et d'evalua- tion, ainsi que des efforts visant a developper Jes politiques et Jes pro- grammes de sante mentale. Les approches adoptees a cet effet consisteront notamment a elaborer des methodes et des materiels qui facilitent la formulation des politiques de sante mentale et !'evaluation des pro- grammes, a cooperer par niveau interpays et interregional aces efforts et a assurer un appui technique. Le rapport sur La prevention des troubles mentaux. neurologiques et psychosociaux, presente par le directeur general a la Trente-neuvieme Assemblee mondiale de la sante en 1986, a ete important pour la formula- tion et la mise en reuvre des politiques de sante men tale, et I' Assemblee dans sa resolution WHA39.25 a instamment demande aux Etats Membres de mettre en reuvre les mesures proposees. Ce document soulignait le tres lourd fardeau que Jes troubles mentaux, neurologiques et psychosociaux faisaient peser sur Jes services de sante publique des pays en developpement com me des pays developpes. Au niveau gouvernemental, ii fallait se mon- trer determine a s'attaquer aux problemes poses par !es troubles neuro- logiques et psychosociaux, en faisant figurer un element relatif a la sante mentale dans Jes politiques nationales de sante et de developpement. II fallait aussi mettre en place un mecanisme intersectoriel de coordination pour aider a !'elaboration des programmes. Certaines initiatives recentes dans d'autres regions de l'OMS se sont egalement revelees interessantes pour le processus de changement dans les pays d'Europe du Sud, notamment celles qui resultaient du regroupement de certains pays. C'est ainsi, par exemple, que la Region des Ameriques a organise une Conference des Cara'ibes sur la sante et les modeles de sante mentale, a la Jama'ique en avril 1985, pour essayer de fournir le cadre initial d'un plan d'action plus complet concernant Jes soins de sante mentale aux Cara'ibes, mettant notamment !'accent sur Jes liens qui existent entre la sante physique et la sante mentale. L'une des principales recommandations formulees a cette occasion a ete de donner une priorite elevee a la sante men tale dans les systemes de sante de la region . La Region de la Mediterranee orientale a egalement organise une reunion interpays sur !es programmes nationaux de sante mentale, qui a eu lieu a Damas, en novembre I 985. A !'issue de cette reunion, ii a ete instamment recommande a !'OMS comme aux Etats Membres d'elaborer des programmes nationaux de sante mentale dans le cadre des plans nationaux de sante et strategies nationales de la Sante pour tous. 3 Les pays du sud de la Region europeenne ont leurs propres caracteris- tiques sociales, economiques, culturelles et demographiques et certains, comme l'Espagne, la Grece et le Portugal, ont connu des bouleversements politiques majeurs et com parables au cours des dix dernieres annees a peu pres. Ils ont done entrepris de formuler ou de reformuler leurs politiques generates de sante et de sante men tale, et font de gros efforts pour traduire ces politiques dans la pratique. Des documents decrivant les principaux aspects du processus de planification des politiques et des pratiques natio- nales en matiere de sante men tale dans les pays du sud de la Region ont ete presentes au groupe de travail. RAPPORTS SUR LES PAYS A pres !'adoption de la strategie regionale de la Sante pour tous, en 1980, le Bureau regional a entame une serie de discussions avec ses Eta ts Membres sur Jeurs programmes nationaux . Cette collaboration tient compte des rapports etablis par les pays eux-memes, qui identifient leurs besoins et evaluent les progres accomplis sur la voie de la strategie regionale de la Sante pour tous. A l'epoque de la reunion , des programmes a moyen terme avaient ete etablis OU etaient projetes dans vingt et un pays de la Region . Ces pro- grammes specifient les objectifs et les resultats attendus de la collaboration et repertorient les activites requises pour parvenir aux buts fixes dans un laps de temps determine, tout en donnant des precisions sur les incidences financieres de ces activites, les sources de financement et les apports neces- saires de part et d'autre. Ces programmes de pays concernent d'ordinaire a) des domaines de sante prioritaires dans lesquels ii existe des differences marquees entre !es divers pays de la Region et pour lesquels on dispose de solut ions praticables, b) les pays ou ii faut mobiliser des ressources exterieures, et c) les pays ou ii faut faire un gros effort de persuasion pour que les strategies et les ressources nationales soient reorientees dans le sens des priorites. En tout etat de cause, ii est indispensable que les problemes a affronter soient clairement identifies, qu'ils soient d'une importance nationale majeure , et que le pays soit financierement et politiquement a meme de poursuivre le programme, une fois celui-ci entame. L'Espagne, la Grece et le Portugal ont inclus la sante mentale dans Jeurs programmes de cooperation a partir de 1984. Matte, la Turquie et la Yougoslavie sont maintenant en train d'elaborer des programmes qui com portent un element relatif a la sante mentale. 4 Espagne, Grece et Portugal Les programmes de cooperation avec chacun de ces trois pays com portent des projets techniques de l'OMS concernant la sante mentale. Espagne En Espagne, la Loi generale de 1986 sur la sante (qui comprend des dispositions relatives a la sante mentale) a cree un systeme national de sante compose de tous les systemes de sante des dix-sept Communautes auto- nomes. En fait, la formulation d'une politique en matiere de sante men tale avait commence, quelques annees auparavant, par des discussions entre les professionnels de la sante, les utilisateurs de se rvices et la population dans son ensemble et avec la reunion d'une Conference internationale sur la sante men tale organisee en 1983 par le Bureau regional. Cette Conference a servi a la fois a analyser les services de sante mentale en Espagne et a etudier les roles respectifs des soins de sante mentale et des soins de san te primaires. Elle a egalement fourni le cadre voulu pour l'elaboration de criteres sur lesquels fonder un plan national. Une Commission ministerielle pour la reforme psychiatrique a ete mise en place et a produit un rapport enonc;:ant les criteres dont devait s'inspirer l'evolution des soins de sante mentale en Espagne. Le rapport de la Commission visait essentiellement a promouvoir la san te mentale et tendait notamment : - a intensifier la promotion des soins de sante mentale comme des soins psychiatriques dans l'environnement social de la population a risque; - a integrer la sante mentale aux activites generales de sante, tout en tenant compte des caracteristiques propres a cette specialite; - a elaborer des programmes de readaptation des patients de psy- chiatrie, en assurant la prestation des soins sanitaires et sociaux de base; - a proteger Jes droits civils des patients de psychiatrie contre les mesures qui pourraient restreindre leur libe rte. Le nouveau modele propose en Espagne repose done sur un certa in nombre de principes, a savoir: la globalite (c'est-a-dire qu'il doit indure la prevention primaire, secondaire et tertiaire des affections men tales), l'inte- gration au systeme general de sante par le moyen des soins de sante primaires et de reseaux specialises ayant pour base les h6pitaux, la partici- pation (pour permettre une interaction bidirectionnelle avec la collectivi- te), la determination de priorites pour chacun des stades de developpement , 5 l'etablissement de bases geographiques dans les differentes zones sanitaires autonomes et la misc en place de bases fonctionnelles au niveau des so ins primaires comme aux niveaux plus specialises. La reforme a, par consequent, pour prio rites : - !'integration des services de sante menta le au systeme general de soins de sante; - la reorganisation des services de sante mentale ex istants; - !'augmentation et !'amelioration des ressources en sante men tale et du degre d'attentio n accorde aux malades mentaux; - la clarification des responsabilites administratives dans Jes cas qui exigent non seulement des soins de sante, mais aussi un soutien social; - !'elaboration de mesures d' appui aux soins de sante primaires; - !'ameliora tion des programmes d'enseignement de la sante men tale a !'ensemble des personnels de sante. Au stade de la formulation de la politique , le Bureau regional de !'OMS et le Ministere de la san te et de la protection des consommateurs ont organise une serie d' ateliers pour permettre a des represen tants des Com- munautes autonomes et du Ministere de discuter, avec des conseillers temporaires, de di verses questions sou levees par la reforme: epidemiologie psychiat rique, integration des so ins de sante mentale aux soins de sante primaires, organisation des services de sante mentale, etc. Dans !'experience espagnole, les facte urs qui ont plus particulierement retenu (' a tt ention ont ete les suiva nts : le fin ancement de la modeste augmentation des depenses; le rythme de !'evolution dans le domaine de la sa nte (mise en a: uvre du nouveau modele concernant Jes soins de sante primaires, par exemple) ; le surpeuplement des h6pitaux publics, interdi- sant parfois d'augmenter le nombre de lits ou l'espace acco rde aux services de psychiat rie; l'irregularite du rythme auquel evoluent les h6pitaux psy- chiatriques (publics ou prives); la penurie et la repartition inequitable du personnel, par suite notamment de la concentration de ce personnel dans Jes grandes villes et des differences de qualifications; le manque de donnees fiables pour une planification et une evaluation convenables des mesures deja prises; et la penurie des ressources communautaires pour la prevention des problemes mentaux. Les principales contraintes auxquelles se heurte la reforme semblent resider dan s des insuffisances de caractere culture! , juridique, politique, technique et administratif et dans la lenteur relative de !'evolution des attitudes. 6 En Espagne , cette nouvelle po litique est due , en partic, a la necessite de respecter les obligations juridiques decoulant du droit constituti o nnel de tous les citoyens a la san te et , en pa rti e aussi, a !'adoption de la loi gc nera le sur la sa nte. Le processus tou t en tier de formulation et de mise en a:uvre de la po litique de sante men ta le a co'incide avec la reforme des soins de san te en general. La promoti o n de la sa nte men tale cons titue l'objectif de base et suppose notamment la globalite des di spos itio ns, !'integra tio n a ux so ins de sante generaux, la participation communautaire, la di vision de la popula- tio n en secteurs psychiatriques , la decentralisation de la planification et l'etablisse ment d'une base fo nctio nnelle pour les soins primaires et spec ia- li ses. Des di scussio ns techniques entre p rofessio nnels de la sante et une participation et une cooperation internationale pa r l'in te rmedia ire de l'OMS et du Conseil de !'Euro pe ontjoue un grand role dans le processus de formulation de la po litique, lequel a necessa irement pris en compte la mise en a: uvre du programme de sante men ta le dans le cont exte des responsabi- lites qui inco mbent au gouvernement cent ra l comme aux Communautes autonomes en matiere de san te. Grece En Grece, la po litique de san te men ta le cherche a rem placer peu a peu les vieux asiles psychiatriques par des services de psychiatrie efftcaces et modernes implantes au niveau de la collectivite. C'es t cet o bjectif que concretise la loi sur le systeme national de sante, adoptee par le Parlemen t en 1983 et aux termes de laque lle les soins psychiatriques doivent etre di spenses par l'intermedia ire de centres de sante mentale, d'unites de psych iatrie dans les h6pitaux generaux, et d'h6pitaux psychiat riques spe- ciaux po ur les soins de longue duree. La loi definit egaleme nt une serie de regio ns sa nita ires dans lesquelles seron t crees des regions de san te men ta le et des secteurs psychiatriq ues. Un Comite perma nent pour la sante men tale a etc etabli en mai 1984 au Conseil nati ona l de la sante, afin d'etudier !es problemes poses et d' emettre des recommandations concernant la programmation, !'orga nisa- tion et le developpement des services de sante mentale. Un plan quinquen- na l de reorganisation des services psychiat riques a com mence a et re mis a executio n, dans cette meme annee, avec l' appui de la Commission des Comm unautes europeennes (CCE). La Commission aide a financer la crea tion de nouve lles unit es psychia- triques dans les h6pitaux generaux, a agrandir et reorganiser les batiments existants, a equiper !es services de psychiatrie, a trouver, grace a des programmes pilotes, les moyens les plus effi caces de mettre a execution les programmes permanents, et a former le personnel de sant e mentale, et en particulier les infirmieres. 7 Cet appui de la Commission se poursuivra jusqu'a la fin du plan quinquennal , en 1988. Ce plan a etc revu a une conference tenue a Athenes en 1985, tandis qu'une autre conference, egalement organisee en 1985, a etudie la question des unites de psychiatrie dans !es hopitaux generaux. L'experience recente ainsi acquise par la Grece presente done !es caracteristiques suivantes : - la reorganisation des services de sante mentale a coi'ncide avec la mise en place d'un systeme national de sante; - la politique s'est inspiree de la loi nationale sur le systeme de sante; - la politique a etc fondee sur le principe de la non-hospitalisation et presentait les objectifs et caracteristiques ci-apres : moindre role des hopitaux psychiatriques; inauguration de services de sante mentale differents, modernes, efficaces et complets, au niveau de la communaute; promotion du retablissement rapide pour eviter que le patient n'en arrive a un etat de morbidite chronique et ne se trouve coupe des reseaux sociaux locaux; et creation de regions de sante mentale et de secteurs psychiatriques; - le processus de programmation, d'organisation et de developpe- ment des services a etc confie au Comite permanent de la sante mentale du nouveau Conseil national de la sante; - un plan quinquennal a etc elabore; - la contribution d'organismes intergouvernementaux, comme la Commission des Communautes europeennes et !'OMS, a etc deci- sive pour la formulation de la politique; - les principales contraintes identifiees ont etc d'ordre politique, eco- nomique et culture!, tandis que d'autres problemes resultaient du manque d'experience et du caractere inapproprie de !'instruction dispensee; - la Commission des Communautes europeennes, en tant que princi- pale source de financement, a joue un role decisif dans la mise en reuvre du plan quinquennal. Selon la CCE, la reforme du systeme de soins de sante men tale en Grece devrait ameliorer la vie des deficients et des malades mentaux, grace surtout a la mise en application de methodes modernes de traitement medical et de readaptation professionnelle, a la reduction de !'hospitalisation, a la mise en place de services de psychiatrie en rapport avec la communaute, et a la construction, a !'adaptation et a l'equipement des batiments. Dans tous ces domaines, le but principal est d'arriver a integrer le malade ou le deficient mental a la societe. 8 Cette prise de pos1t10n est conforme a l'objectif du Fonds social europeen de la CCE, qui concerne tous les aspects de l'emploi et de la formation professionnelle. L'octroi de cet appui exceptionnel a la Grece, dans le contexte general de la readaptation professionnelle, est done conforme a la politique d'integration des personnes handicapees dans la vie sociale et professionnelle, qui est celle des Communautes europeennes. II a cgalement permis a la CCE d'augmenter la part du Fonds social europeen attribuee a la Grece. En 1984, le gouvernement grec a demande que soit effectuee une etude sur un programme de reforme des soins de sante mentale dispenses dans !es etablissements publics, dont le financement serait assure par la CCE. Les recommandations emises par l'equipe chargee de cette etude ont ete accep- tees par le gouvernement qui a alors soumis a la CCE une demande de financement pour un programme quinquennal de developpement des soins de sante mentale. Dans !es trois premieres annees de !'assistance de la CCE, 152 projets ont ete proposes. Le programme represente une depense totale de 61,5 millions d'Ecus, dont 34 millions proviendront de la CCE. Portugal Un tournant decisif a ete pris au Portugal en 1984, avec !'abolition de l'Institut d'assistance psychiatrique, vieux de vingt-six ans, et le rattache- ment des services de sante mentale, h6pitaux psychiatriques compris, au Ministere de la sante, dans le cadre de la Direction generale des soins de sante primaires. Cette orientation nouvelle a permis de prendre davantage en conside- ration les besoins de la collectivite et de realiser un meilleur partage des responsabilites avec les autres services sanitaires, sociaux et communau- taires qui interviennent dans la prestation des soins. D'autres changements importants survenus dans !'organisation de divers domaines du secteur portugais de la sante ont egalement contribue a cette evolution, et en particulier la mise en place, peu a peu, d'un reseau complet et integre de services de soins primaires sur tout le territoire national. D'autres facteurs ont egalement joue un r6le important, notamment !'inauguration, pour !es praticiens generalistes, d'une nouvelle structure nationale de carriere integree au reseau des services de soins primaires; !'organisation de comites conjoints de coordination des services de sante et des services sociaux dans tous !es districts; !'adoption d'une nouvelle legisla- tion definissant !es roles et responsabilites des services sanitaires et sociaux dans !es soins aux patients atteints d'incapacites chroniques stabilisees et aux deficients mentaux; !'obligation faite aux nouveaux h6pitaux generaux de district de se doter de moyens d'hospitalisation des malades mentaux; et 9 !'approbation d'une proposition de programme de sante mentale a moyen terme visant a developper, au niveau de la communaute, des services de sante mentale qui soient fonctionnellement integres aux services locaux existants, hospitaliers, sociaux et de soins de sante primaires. Le principal objectif du programme est de mettre a la disposition de la collectivite un minimum de ressources et de services indispensables pour la promotion de la sante men tale et pour la prevention primaire, secondaire et tertiaire des troubles mentaux. L'accent est mis sur la desinstitutionna- lisation progressive, !'integration des services de sante mentale aux autres services de sante sans nuire a la continuite des soins, et le developpement et la modernisation des services de maniere a repondre aux besoins de la collectivite. Le programme a egalement pour objectifs : - d'integrer les connaissances et la technologie en matiere de soins de sante mentale a la pratique quotidienne des soins de sante primaires; - d' integrer des services d'urgence pour personnes atteintes de trou- bles mentaux aux services d'urgence des h6pitaux generaux, les ressources techniques, humaines et materielles de ces h6pitaux etant pleinement mises a la disposition des services de psychiatrie; - decreer, dans les centres de sante, des services d'accueil de jour, de fa~on a mettre un minimum de services de sante mentale a la disposition de la communaute; - d'appuyer !'elaboration d'un programme de formation superieure pour Jes professionnels qui travaillent dans le secteur des soins de sante primaires (medecins-generalistes), dans les h6pitaux de dis- trict (departements des urgences) et dans les services regionaux de protection sociale; - de parvenir, dans tous les districts, a la pleine coordination des services de sante mentale et de securite sociale. En ce qui concerne la formulation des politiques pour la programma- tion de la sante men tale au sein de la Direction generate des soins de sante primaires, parmi les faits recents qui valent la peine d'etre notes, on releve la creation de groupes de planification des zones metropolitaines pour les services de sante mentale, les programmes de cooperation a moyen terme Portugal/OMS ( 1984-1985 et 1986-1987) et la participation du Portugal a Ia deuxieme Conference europeenne des ministres de la sante, organisee par le Conseil de !'Europe en I 985. Le processus de planification de la sante mentale au Portugal est conforme aux principes du processus gestionnaire de !'OMS pour le deve- loppement sanitaire national. Le Portugal s'efforce de coordonner Jes departements de sante centraux, de rationaliser la gestion de la sante men- tale et d'etablir un reseau de liaison entre !es services de sante mentale, !es services generaux de sante et !es autres organismes centraux, regionaux, de district et locaux. Les principaux problemes sont, estime-t-on, d'ordre politique et tiennent a la situation economique avec !es bouleversements organiques qu'elle entraine, aux lacunes de !'ensemble du systeme de gestion de la sante et de la sante mentale, au manque de ressources financieres et aux insuffisances de la gestion en general. Ces problemes sont toutefois nette- ment exacerbes par !'absence actuelle de politiques et de structures efficaces de coordination entre !es departements centraux du Ministere de la sante (planification, financement, ressources humaines, hopitaux, construction, etc.), par la fragmentation et l'insuffisance des dispositions juridiques concernant Jes soins de sante mentale et par le fait que, d'une fa~on gene- rale, Jes gestionnaires et Jes autres professionnels de la sante connaissent ct apprecient ma! le probleme des soins de sante mentale et de !cur organisation. A11tres pays du sud de !'Europe ltalie La Loi sur la reforme psychiatrique, adoptee en 1978 par le Parlement italien, interdit la construction de nouveaux hopitaux psychiatriques et !es admissions volontaires ou forcees dans ces etablissements, rend obligatoire !'utilisation des unites de psychiatric des hopitaux generaux pour le traite- ment volontaire ou non des malades, reconnait que !'intervention commu- nautaire, avec Jes moyens disponibles au niveau de la collectivite, est au centre meme de la reforme et prevoit la construction de services capables de prendre en charge aussi bien Jes patients qui sortent des hopitaux psychiatriques que ceux qui ont besoin d'un traitement de longue duree. La reforme a integre la sante mentale aux structures generales de sante de district (unites sanitaires de district), ou Jes moyens sont coordonnes et administres par le comite de direction de chacune des unites . La Joi relative a la reforme psychiatrique a egalement redefini Jes conditions de !'hospitalisation d'office, qui n'est maintenant permise que si le malade souffre d'une grave maladie mentale; )'admission se fait alors dans un hopital general sur la recommandation d'un medecin generalistc. Entre 1982 et 1985, le nombre des nouveaux centres de psychotherapie s'est considerablement accru et la tendance generale a etc a la misc en place de services communautaires (la Joi portant sur la creation de centres de sante mentale remonte a 1968). Le rythme de croissance semble etre a peu pres le meme dans Jes diverses regions de l'ltalie, mais, d'un point de vue 11 qualitatif, !es progres ont apparemment ete tres inegaux. En ce qui concerne !es departements psychiatriques des h6pitaux generaux, des pro- blemes particuliers se soot poses : - le nombre des salles de psychiatrie creees dans !es h6pitaux gene- raux a ete trop restreint; - la repartition des salles de psychiatrie dans les diverses regions est inegale; - !es tendances, en ce qui concerne !'utilisation des lits et la duree moyenne de sejour a l'h6pital , ne soot pas les memes en psychiatrie publique et privee qu'en medecine generate; - un conflit subsiste entre les deux philosophies dont s'inspire la psychiatrie italienne : la philosophie traditionnelle, guidee par des considerations biologiques, qui voit dans les hopitaux generaux un nouvel endroit pour le traitement efficace de la maladie mentale, et la philosophie reformiste, pour qui !'evolution doit se faire dans le sens d'une prise en charge communautaire. L'issue de ce conflit sera de la plus haute importance pour la continuite des soins, consideree comme indispensable au progres clinique du patient. Entre autres problemes, ii ya aussi le fait que la reforme et les nouvelles dispositions prises sur le plan de !'organisation ont vu le jour sans que l'on ait, au prealable, prepare Jes services de soins primaires et les h6pitaux generaux a accepter et integrer Jes soins de sante mentale. En outre, ii se peut que les patients residant dans les h6pitaux psychiatriques n'en arrivent a etre negliges, et la question des services destines aux malades mentaux grave- ment atteints n'est toujours pas resolue; par ailleurs, ii faut se procurer des donnees de caractere aussi bien local que regional, pour arriver a mieux connaitre les differences entres les regions et aider a resoudre les problemes plus generalises de la planification et de la repartition des ressources. Le Conseil national de la recherche a entrepris des recherches epide- miologiques sur les tendances des suicides et des tentatives de suicide, la consommation de substances psychotropes et Jes malades dangereux pour autrui, afin d'etudier les effets possibles de la loi relative a la reforme psychiatrique sur le bien-etre de la societe italienne. Les conclusions de ces etudes donnent a penser que cette loi n'a eu que tres peu d'effets sur les suicides et tentatives de suicide, que la consommation generate de subs- tances psychotropes obtenues aupres de pharmacies publiques ou privees, de medecins generalistes et de services psychiatriques communautaires s'est accrue ces dernieres annees, mais qu'en revanche le nombre des admissions i:le malades dangereux et le nombre des internes dangereux semblent avoir diminue entre 1970 et 1984. 12 L'amelioration du modele operationnel pour la reforme de la psychia- trie italienne fait main tenant l'objet de propositions, parmi lesquelles figure la creation d'un departement de la sante mentale dans le cadre des structures actuelles de !'administration de la sante. Certaines conditions semblent etre de la plus haute importance pour les progres futurs . II convient, par exem- ple, d'ameliorer !es techniques d'evaluation epidemiologiques et d'instituer ce genre d'evaluation dans le cadre des services de soins psychiatriques, qui pourraient alors transmettre !'information recueillie aux organismes de gestion et aux professionnels de la sante. Le role des services des hopitaux universitaires est egalement crucial pour la recherche et la formation de nouveaux professionnels qui seront capables de faire face aux problemes nouveaux et de s'adapter a !'organisation nouvelle des services. Enfin, ii faut amel iorer la coordination et accroitre le financement; les pouvoirs publics et le Ministere de la sante doivent man if ester plus d' interet pour le processus de reforme et le systeme d'orientation des patients, et le public doit etre informe et conseille au sujet des innovations en cours. Maire Au cours des dix dernieres annees, Matte a accompli certains progres dans la mise en place de services de traitement psychiatrique ambulatoires, confor- mement aux principes de l'approche communautaire a l'egard de ce type de malades . La Loi nationale de 1976 sur la sante specifiait !es conditions d'admission des malades, les formalites juridiques et les droits des malades , le role des travailleurs sociaux psychiatriques, !es conditions de fonctionne- ment des services d'hospitalisation psychiatrique a l' H6pital general Saint Luke et la reorganisation des services de consultation psychiatrique et des maisons de convalescence . En I 985, des services de psychiatrie ont ete crees dans les centres ou polycliniques de sante locaux, et de nouveaux cours et services de formation ont ete institues pour les diverses categories de per- sonnels specialises en sante men tale que l'on avait alors entrepris de recruter. Plus recemment, des interventions coordonnees et des services nouveaux ont ete mis sur pied pour faire face aux problemes poses par la toxicomanie et l'alcoolisme. Avec !'aide de !'OMS, Malte a elabore un plan quinquennal (1986- 1990) dans la ligne de la strategie regionale de la Sante pour tous. Ce plan, qui s'inspire des buts regionaux de l'OMS en matiere de sante mentale, a notamment les objectifs suivants : - le travail de prevention en sante men tale deviendra plus constructif, ce qui signifie que l'on diversifiera !'education, !'orientation et !'instruction des professionnels et que !'on intensifiera les services de therapie de crise et de therapie d'entretien; 13 - Jes services de sante seront corn;:us de maniere a aider les individus a faire face aux situations de la vie quotidienne et a nouer et entreten ir des relations personnelles; ils s'assureront l'appui de l'environne- ment social et seront developpes en liaison avec d'autres secteurs et des organismes benevoles; - on aidera les malades chroniques, Jes handicapes, les personnes agees et les personnes hospitalisees a nouer et entretenir des rela- tions personnelles; - les so ins de sante men tale seront intensifies et l'on insistera notam- ment sur les mesures de prevention, les soins de sante primaires et les soins ambulatoires. A long terme, l'objectif est de reduire de moitie le nombre des lits de long sejour dans les h6pitaux pour malades mentaux au cours des cinq annees a venir, tout en renfon;:ant les services psychiatriques communau- taires et innovant sur le plan des soins de sante men tale, grace a la creation de services d'accueil de jour, par exemple. La priori te, dans Jes politiques et plans proposes, sera donnee aux etablissements de convalescence et a la reorganisation de la prise en charge des jeunes malades , a !'amelioration des services d'hospitalisation psychia- triq ue , a !'utilisation plus inten sive des services des h6pitaux generaux et des services de sante men tale fondes sur les so ins de sante primaires , aux se rvices d ' hospitalisation de jour, et a une collaboration etroite avec les autorites responsables du logement et les services sociaux. Les soins psycho- geriatriques, la prevention du suicide et la lutte cont re l'abus d'alcool et des drogues feront egalement l'objet d'une attention toute particuliere. Yougosla vie Depuis une vingtaine d'annees maintenant, la Yougoslavie s'interesse tout particulierement a la democratisation et a !'humanisation des h6pitaux de sante mentale; a la creation de departements de psychiatrie dans les h6pi- taux generaux; a la participation progressive des services et des etablisse- ments de soins ambulatoires; a la prestation des services de sante men tale; et a la contribution des autres services de sante, des services sociaux et d'autres organ isat ions a la mise en reuvre de mesures de prevention primaire, secon- daire et tertiaire. A l'heure actuelle, les services de sante men tale sont assures par des etablissements specialises independants ou par des services speciali- ses dans des centres medicaux, des h6pitaux generaux, des services de soins primaires, des services de medecine du travail, etc. Belgrade a elabore un mode le experimental de «soins complets de sante mentale au niveau de la communaute». Ce modele a confirme !'importance d'une collaboration et d'une coordination entre les services de sante men tale, 14 !es services de soins de sante primaires et !es organisations et institutions sociales, pour la fourniture des soins aux personnes en bonne sante, com me aux malades et a leurs families. Cette collaboration semble etre indispen- sable a la continuite des soins aux patients. A l'echelle federale, une commission de la sante mentale a ete creee pour {:laborer des programmes communautaires de soins de sante mentale qui soient acceptables pour toutes !es regions du pays. Ces programmes devraient tenir compte de la situation effective de la region, inclure toutes !es structures de la societe et prevoir !'action simultanee des responsables des soins de sante primaires et de ceux des autres secteurs en rapport avec la sante. Le point de depart de ces activites devrait etre !es organismes sociaux de base: services d'education et de sante, communautes locales et organisa- tions de travailleurs, avec la pleine participation de tousles membres de la communaute. Les conditions de !'auto-prise en charge et d'une vie saine devraient etre enseignees a taus, et en particulier aux enfants et auxjeunes, afin qu'ils apprennent a prendre soin de leur propre sante. En Yougoslavie, tous les services sociaux, y compris les services de sante, sont des rouages autogestionnaires du systeme social d'ensemble. Les organismes de sante autogeres aux niveaux communal, regional et provincial et a celui des republiques comprennent des delegues des organi- sations, des citoyens et du personnel des etablissements de sante. L'organe directeur supreme de ces communautes autogerees est l'assemblee commu- nautaire qui se compose de deux chambres, celle des usagers et celle des fournisseurs des services de sante. Les decisions en matiere de politique de sante et de sante mentale sont prises au sein de cette assemblee communale, et c'est le conseil executif de l'assemblee qui est responsable de leur applica- tion. Les programmes de sante et de sante mentale sont integres au plan general de developpement socio-economique. Des groupes d'interets auto- geres, au niveau regional et a celui des republiques, sont responsables de la creation et du developpement des services de sante desservant plus d'une commune (ces services comprennent d'ordinaire des unites hautement specialisees, comme !es h6pitaux pour malades mentaux). D'autres mecanismes de decision fonctionnent a taus les niveaux, si bien que les decisions concernant la sante en general, et la sante men tale en particulier, peuvent etre prises meme a !'echelon le plus modeste de !'admi- nistration publique. Les ressources financieres voulues pour la sante proviennent des contributions des organisations de travailleurs, calculees en fonction de leur revenu, des contributions prelevees sur le revenu des travailleurs et sur le revenu total des travailleurs agricoles, et aussi de dons volontaires des organisations de travailleurs, des individus, etc. L'experience acquise au cours de ces vingt annees a permis de discerner certains des a vantages et des inconvenients de ce systeme de sante decentralise 15 et des responsabilites qui lui sont confiees en matiere de soins de sante mentale et de sante, en general. A l'actif de ce systeme, on peut considerer qu'il ya la participation nettement plus grande des autorites locales aux activites de soins de sante mentale et une collaboration multisectorielle plus efficace au niveau communal. Au passif, on peut mentionner quatre inconvenients. Tout d'abord, le systeme d'information en sante mentale est beaucoup plus difficile a orga- niser et a utiliser, et la circulation des donnees en dehors de l'unite adminis- trative primaire est tres difficile a realiser et peu fiable . En second lieu, ii faut etudier certains problemes non resolus touchant la recherche, a un niveau plus large et dans plusieurs communes. L'un de ces problemes concerne le financement, puisque les fonds sont de provenance diverse . Troisiemement, ('adoption de technologies nouvelles et ameliorees, que ce soil pour le traitement des patients ou pour d'autres aspects du pro- gramme, est malaisee et demande du temps. Quatriemement, ii est de plus en plus probable que le fosse entre la formation universitaire et la pratique s'elargira encore dans les annees a venir. En resume, la structure federale est generatrice a la fois de possibilites nouvelles et de dangers pour la planification et la gestion des programmes de sante mentale. II faut notamment etudier de plus pres : - !'importance de la decentralisation au niveau communal, laq-uelle merite une attention particuliere; - dans les Etats federaux, des dispositions particulieres doivent etre prises pour la collecte d'informations sur la sante mentale, en vue du financement des services et de la recherche; - ii faut specifier les modalites de la consultation entre tous les interesses, sur certaines questions telles que la formulation de la legislation relative a la sante mentale; - ii serait souhaitable que les pays a structure federale puissent echanger des donnees d'experience au cours d'une reunion specia- lement organisee a cet effet. Dans toute discussion des problemes de decentralisation dans les politiques et !'organisation des services de sante et des services de sante mentale a l'interieur d'une structure federale, comme celle de la Yougo- slavie, ii faudrait tenir specialement compte du role des divers niveaux d'administration. Des problemes analogues pourraient se poser dans d'autres pays qui ont entrepris de decentraliser administrativement et de regionaliser leurs services de sante. 16 Pays de la Region OMS de la Mediterranee orientate Chypre Avant !'accession de Chypre a l'independance, en 1959, les services de sante mentale etaient rudimentaires et primitifs. Entre 1959 et 1974, des change- ments ont etc apportes par prioritc: aces services, et l'on a notamment cree de nouveaux services dans les hopitaux, ainsi que de nouveaux services de consultation, et augmente le nombre des psychiatrcs ct des infirmieres. L'Association chypriote pour la santc: mentale, fondee en 1960, a contribue a la promotion des principes et des programmes de santc: mentale et au traitement des malades. Une attention particuliere a etc accordee aux besoins des enfants mentalement deficients et a la sante mentale des enfants. En 1972, avec !'assistance technique de !'OMS, des plans ct des strategies complets ont commence a etre elabores dans le domaine de la sante mentale. Plus recemmcnt, la encore avec !'aide de !'OMS, ii a etc decide : - de decentraliser les services et de promouvoir un systeme de sante mentale a base veritablement communautaire divise en secteurs psychiatriques, !'accent etant mis sur !'action de prevention et de promotion de la sante mentale; - d'ameliorer les services offerts dans !'unique hopital psychiatrique de Chypre et de reduire le nombre des malades hospitalises par des programmes de readaptation plus dynamiques; - de revoir la loi relative a la sante mentale maintenant vieillie (une nouvelle loi a etc elaboree et sera publiee sans tarder sous forme de Document blanc); - d'une fa~on generale, de rc:orienter les efforts dans le sens de la collectivite, en veillant ace que davantage de specialistes de la sante mentale travaillent dans les services communautaires, dont le nombre va sans cessc croissant, et a la peripherie; - de promouvoir une collaboration sectorielle plus poussee et !'inte- gration des services de sante mentale au systeme general de sante; - de concentrer !'attention sur !es prestations de sante mentale au niveau des soins de sante primaires par differents moyens : en favorisant !'expansion des dispensaires psychiatriques de district, en encourageant davantage de professionnels de la sante a travail- ler au sein de la collectivite dans les hopitaux generaux et dans d'autres centres et institutions communautaires, en augmentant le nombre des infirmieres psychiatriques communautaircs et en dis- pensant une formation en psychiatrie et en sante mentale aux generalistes et aux autres personnels de soins de sante primaires; 17 - d'entreprendre des recherches epidemiologiques et autres sur la prevalence des troubles mentaux, la dependance a l'egard de la drogue, les problemes des patients de geriatric et de psycho- geriatrie et d'autres sujets analogues; - de promouvoir des programmes ayant pour objet de sensibiliser le public et d'importantes personnalites aux problemes et aux besoins des malades mentaux, et d'aider a eliminer OU a reduire Jes prejuges profondement ancres et !es attitudes negatives a l'egard de ces patients; - d'ameliorer !es dossiers medicaux et le systeme d'enregistrement des donnees. Pendant le cours de la reorganisation des services de sante mentale a Chypre, on se preoccupera cgalement de !'urbanisation, du logement des refugies et des problemes economiques et psychosociaux resultant des evenements politiques de 1974. Compte tenu de la situation locale, des ressources disponibles et des changements sociaux en cours, !'attention dans !es quelques annees a venir devra se porter tout particulierement sur un certain nombre de points, a savoir : extension des services offerts a la communaute et crees a son niveau; augmentation du temps consacre a la formation, a la supervision et a la surveillance des agents de sante non specialises; amelioration des programmes de readaptation et des autres programmes des services d'hos- pitalisation; diversification des services destines aux patients de geriatric, aux alcooliques et aux enfants ayant des problemes speciaux; creation d'un comite national de coordination en matiere de sante mentale, afin de mettre en ceuvre le programme et de garantir une approche intersectorielle; tra- vaux de recherche et etudes epidemiologiques. Maroc En 1972, avec !'assistance de !'OMS, le Ministere de la sante publique a elabore un programme de sante men tale a long terme afin de developper Jes ressources materielles et humaines convenant a un systeme de soins de sante mentale moderne et oriente vers la communaute. 18 Ce programme a pour objet : - d'elaborer des directives pour la politique nationale en matiere de sante mentale; - sur la base de ces directives generates, d'elaborer une politique de sante mentale rationnelle et coherente pour le court, le moyen et le long terme; - de mettre sur pied un programme de formation medicate et para- medicale du personnel national, afin de remplacer !es specialistes etrangers; et - de faire evoluer !es attitudes negatives a l'egard de la psychiatrie et de briser !es resistances au changement. Pendant le plan quinquennal de 1973-1977 et le plan triennal de 1978- 1980, des progres appreciables ont ete realises et !'on peut notamment citer la formation postuniversitaire de nouveaux psychiatres, !'inauguration de deux ecoles de soins infirmiers psychiatriques, l'ouverture partout dans le pays de nouveaux di spensaires de sante mentale, !'organisation de petits services d'hospitalisation psychiatrique, !'integration de services psychia- triques dans un nouvel h6pital general, la formation en sante mentale de generalistes et d'infirmieres, et la distribution de substances psychotropes essentielles aux services officiels de sante publique . L'organisation actuelle des soins n'en reste pas moins inadequate face aux besoins fondamentaux de la population dans son ensemble, et ii n'a pas ete possible d'atteindre pleinement !es objectifs assignes a la politique de sante men tale par le Ministere de la sante publique en 1972. C'est ainsi, par exemple, que subsistent des insuffisances dans la formation du personnel medical et paramedical et des problemes sur le plan de !'infrastructure materielle. Les progres ont ete lents aussi en ce qui concerne les services de convalescence et de reinsertion sociale. Parmi !es facteurs qui ont contribue aces problemes , ii semblerait que figurent: ('organisation de la Direction de la sante men tale au Ministere de la sante publique, dont !es fonctions actuelles dans le processus de formula- tion, de surveillance et d'evaluation des programmes de sante mentale ne sont pas claires; le manque de coordination efficace entre le sous-systeme de sante mentale et !es structures de la sante publique; la penurie de fonds pour le secteur de la sante men tale; le manque de participation et d'integra- tion de la communaute au developpement de la politique de sante men tale; et l'insuffisance de la coordination entre !es ministeres et le departement central de la sante. Les prochains plans quinquennaux pour la sante men tale ( I 987-199 I et 1991-1996) s'efforceront d'integrer la psychiatrie au systeme de services de sante generaux de base et donneront la priorite a la formation des psychiatres et des autres personnels paramedicaux specialises. Comme d'autres pays du bassin mediterraneen, le Maroc doit faire face a des problemes speciaux, dus en partie a !'im portance et a l'etendue de certains aspects socio-culturels de sa culture mixte, a la fois traditionnelle et occidentale, et en partie aussi au nombre des guerisseurs traditionnels (marabouts et fakirs) actifs dans le pays. Les services de sante men tale sont de plus en plus utilises par une population en voie de transition culturelle, 19 mais qui n'en continue pas moins a recourir aux guerisseurs traditionnels, comme etant son premier point de contact avec les services de sante. La coexistence de ces deux types de soins fort differents souli:ve plusieurs questions : • Des services de sante mentale modernes conviennent-ils a l'environ- nement socio-culture! particulier du Maroc ? • Faut-il encourager les guerisseurs traditionnels ? • Dans !'affirmative, quel type de relations officielles faudrait-il etablir entre les deux systemes ? • Y a-t-il d'autres solutions possibles au probleme des soins psychia- triques specialises au Maroc ? Les services de soins de sante mentale existants etant encore dans l'incapacite de repondre aux besoins de la population marocaine, ii est de la plus haute importance de repondre aces questions. QUESTIONS IMPORTANTES POUR LE DEVELOPPEMENT DE LA SANTE MENTALE DANS LES PAYS DU SUD DE LA REGION EUROPEENNE Protection et promotion de la sante mentale L'action preventive et la lutte contre les troubles mentaux et neurologiques sont la responsabilite majeure du programme de sante mentale de l'OMS. Le fait qu'il y ait au moins quarante millions de personnes au monde souffrant d'une grave maladie mentale, comme la schizophrenie, ou atteintes d'une forme grave de depression et qu'il y ait, en outre, au moins deux fois plus d'individus gravement diminues par la toxicomanie, l'alcoo- lisme, l'arrieration mentale, la demence senile et d'autres troubles ana- logues du fonctionnement du systeme nerveux, donne une idee de l'am- pleur du probleme. II n 'existe pas de collectivite humaine connue, quel que soit son degre de developpement, qui soit exempte de malades mentaux graves. Quant au nombre des individus affectes de troubles mentaux moins graves, mais neanmoins incapacitants, les estimations varient, mais ne sont jamais inferieures a deux cents millions. Sur !'ensemble des malades vus par les services de sante generaux dans les pays en developpement com me dans !es pays developpes, ii y a un nombre substantiel d'adultes et d'enfants atteints de troubles mentaux. 20 Les maladies men tales sont parmi les affections les plus penibles et les plus in validantes. Elles tendent souvent a revetir un caractere chronique ou recurrent et, de ce fait, pesent lourdement sur !es patients, leur famille et la collectivite. Dans la plupart des societes, les troubles mentaux sont encore consideres comme infamants, ce qui aggrave le probleme social et nuit a l'efficacite du traitement. Qui plus est, le nombre des malades mentaux devrait sans doute aller en augmentant dans les annees a venir. En effet, la mortalite due aux maladies infectieuses aigues diminue et ii ya de plus en plus d'individus dans les tranches d'age soumises au plus grand risque de maladie mentale. Mais cette augmentation du nombre des malades mentaux ne s'ex- plique pas seulement par des arguments demographiques; !'incidence de certains troubles peut aussi augmenter ou diminuer, selon la frequence d'intervention et l'etendue de certains facteurs etiologiques particuliers d'origine biologique et environnementale dans diverses parties du monde. On peut citer en exemple !'augmentation de la consommation d'alcool et le nombre croissant des accidents, qui se traduisent par une progression spectaculaire du nombre des troubles organiques du cerveau d'origine toxique ou traumatique , avec toutes les perturbations du comportement qu'ils entrainent. La ou preva lent les maladies infectieuses et parasitaires, ce sont des psychoses aigues ou chroniques, dues aux consequences cere- brales de la maladie, auxquelles ii faut s'attendre. Le stress est partout present sous ses diverses formes, produisant toute une serie de dysfonc- tionnements du comportement, comme les etats d' anxiete , la depression et les troubles psychosomatiques qui touchent des millions d'individus. Selon des estimations recentes, rien qu'en Europe, les suicides pourraient etre responsables de cent mille deces par an. Le cout social de la morbidite mentale est eleve et continue a augmen- ter; les travaux entrepris par les specialistes de la sante mentale et des sciences du biocomportement ont toutefois donne des resultats encoura- geants, qui permettent de prevoir un progres rapide, au cours des pro- chaines decennies, dans notre capacite a maitrise r et prevenir un bon nombre de ces troubles . II existe deja des methodes et des techniques permettant de limiter considerablement le probleme, a condition que les formes appropriees d'organisation et de prestation des soins soient dispo- nibles, de preference au niveau des soins de sante primaires. Les troubles neurologiques sont une cause majeure de deces et d'inca- pacite a long terme dans tous les groupes d'age, partout dans le monde . II y a entre deux et cinq epileptiques par millier d' habitants dans les pays industrialises mais, dans certains pays en developpement, ce chiffre peut etre de trois a cinq fois superieur. Les troubles cerebrovasculaires sont egalement une cause frequente d'incapacite men tale dans tous les pays. Les maladies infectieuses, virales et bacteriennes, qui affectent le systeme ner- veux, sont encore tres repandues et ont sou vent des sequelles neurologiques 21 validantes, si elles ne sont pas convenablement traitees. Les accidents de la circulation et du travail sont de plus en plus responsables d'affections du systeme nerveux peripherique d'origine traumatique. Les troubles neu- rologiques lies au vieillissement augmentent a mesure que s'allonge l'espe- rance de vie . Plusieurs types de troubles neurologiques peuvent certes etre prevenus, tandis que d'autres peuvent etre traites et jugules, mais ii n'en reste pas moins quelques-uns qui restent difficiles a soigner et sur lesquels ii faudrait en savoir davantage. Sur Jes quatre cents millions d'individus atteints d'incapacitcs dans le monde, ii n'y en a pas moins de deux sur cinq dont l'incapacite est due a une maladie mentale ou neurologique ou aux sequelles de l'alcoolisme ou de la toxicomanie. L'invalidite due a une maladie ou a un accident comporte egalement une dimension psychosociale souvent cruciale pour la readaptation de la personne handicapee et pour sa reinsertion dans la societe. Les Etats Membres de !'OMS qui collaborent au programme de sante mentale de !'Organisation ont un triple objectif: - prevenir ou reduire les problemes psychiatriques, neurologiques et psychosociaux (y compris ceux qui sont lies a l'abus d'alcool et a la dependance a l'egard de la drogue); - accroitre l'efficacite des services de sante generaux par !'utilisation appropriee des competences et des connaissances en sante mentale; - elaborer des strategies d'intervention fondees sur une prise de conscience grandissante des aspects de sante mentale de !'action et de !'evolution sociales. Le but general de ce programme de sante mentale est de reduire Jes problemes poses par Jes troubles mentaux et neurologiques et par l'abus de l'alcool et des drogues, et de faciliter !'integration de la connaissance et de la comprehension des problemes de sante mentale dans les soins de sante generaux et le developpement social. Plus specifiquement, ses objectifs sont les suivants. Politiques de sante mentale et promotion, coordination, evaluation et soutien des programmes. Cet objectif concerne essentiellement la creation de groupes nationaux et regionaux de coordination, fonctionnant de fa.;:on analogue dans toutes Jes regions de !'OMS, l'appui a ces groupes et Jes efforts d'elaboration de politiques et de programmes de sante mentale. Une attention particuliere est donnee a la formulation de programmes natio- naux de sante mentale, a l'octroi d'avis concernant la creation et le fonction- nement des groupes de coordination en sante mentale, a l'etablissement 22 de systemes d'information a l'appui des processus gestionnaires pour le developpement sanitaire national et a des recherches coordonnees sur les indicateurs de la sante et du bien-etre mental, notamment par !'examen des registres des cas psychiatriques . Facteurs psychosociaux dans la promotion de la sante et le deve/oppement humain . Le but iciest d'accroitre l'efficacite des soins de sante generaux dans !es Etats Membres, grace a !'utilisation appropriee des competences et des connaissances en matiere de sante mentale, et d'elaborer des strategies d'intervention fondees sur une sensibilisation accrue aux aspects psycho- sociaux de !'action et de !'evolution sociales. Un certa in nombre de questions reti ennent plus particulierement !'attention a cet egard: recherche et forma- tion en sante men tale et en sciences biocomportementales, coordinat ion des acti vites pour la promotion de la sante men tale et du developpement psycho- social des enfants, aspects psychosociaux et qualite des soins de jour, pre- vention de la maladie men tale, evaluation de la qualite de la vie des patients atteints d'une maladie chronique, avec !es interventions appropriees, reper- cussions de la television sur le comportement, schemas des comportements a risque dans le cas des maladies non transmissibles chroniques et problemes psychosociaux lies au vieillissement et aux troubles mentaux. Mesures de prevention et de lutte contre /'abus de /'a/cool et des drogues. L'OMS coopere avec !es Etats Membres pour prevenir et maitrise r les problemes lies a l'abus de l'alcool et des drogues et pour mettre au point des technologies appropriees afin de trai ter les problemes lorsqu'ils se posent. Le programme de lutte eontre l'alcoolisme comporte troi s priorites . La premiere est d'eveiller l'interet du public, ce qui a ete fait par le moyen de publications nouvelles sur !es reactions de la communaute aux problemes poses par l'alcool et sur les incidences, pour la sante publique, des tendances constatees dans la production et le commerce de l'alcool. La deuxieme concerne !'elaboration et l'etude de politiques nationales globales. La troi- sicme vise a mettre au point des techniques permettant de repertorier, de prevenir et de trailer les problemes li es a l'alcool dans le cadre des soins de sante primaires. Ence qui concerne l'abus des drogues, !'OMS a continue a evaluer !es a vantages et !es dangers de !'usage des stupefiants et des substances psycho- tropes pouvant engendrer la dependance, ainsi que le role des personnels med icau x et autres dans l' emploi rationnel des substances psychoactives. Elle co ll abo re ega lement avec !es pays dans divers domaines : analyse des po litiques relatives a la toxicomanie, incorporation de la lutte contre la drogue dans !es programmes de so ins de sa nte primaires, rol e des diverses methodes de t rai tement et de prescription et eva luation de l'etendue et de l' ampleur du probleme pose par la coca·ine. 23 Prevention et traitement des troubles mentaux et neurologiques. Le but ici est de planifier des programmes et de mettre au point des techno- logies appropriees a utiliser dans le cadre des soins de sante primaires. Les activites ont essentiellement concerne !'amelioration des outils de dia- gnostic et l'etablissement de classifications nouvelles, !'insertion d'un ele- ment relatif a la sante men tale dans !es soins de sante primaires, !es services d'intervention en cas de crise et les services psychiatriques d'urgence, I'examen des con naissances dans le domaine de l'arrieration mentale, )'execution d'etudes coordonnees sur !'incidence, !es manifestations et !'evolution de la schizophrenie et des troubles apparentes, la prevention des troubles mentaux, neurologiques et psychosociaux, la psychiatrie biolo- gique et la psychopharmacologie, ainsi que les problemes neurologiques. Mise en reuvre et coordination des programmes L'execution des programmes de sante mentale exige un engagement multi- sectoriel, la vaste application des technologies disponibles et des travaux de recherche pour la mise au point de technologies nouvelles plus efficaces. L'adoption de lois et de reglements, !'incorporation d'elements relatifs a la sante mentale dans !es programmes nationaux de developpement et dans !es soins de sante a tous !es niveaux, ainsi qu'un effort de formation, sont !es conditions prealables indispensables au succes et au progres sur la voie de la sante et du bien-etre. Ces activites necessitent la mise en place d'une infrastructure technologique et methodologique avant de pouvoir etre incorporees aux programmes nationaux de sante. Ces dernieres annees, le programme de !'OMS concernant la sante mentale, comme celui de nombreux Etats Membres , a ete elargi et ne se borne plus a la prevention et au traitement des troubles mentaux et neuro- logiques et de certains problemes, comme ceux que pose l'abus de drogues ou d'alcool; ii englobe aussi d'autres activites qui concernent, par exemple, la promotion de la sante men tale et les aspects psychosociaux des soins de sante generaux et du developpement socio-economique. Mais cet elargis- sement des programmes exige en meme temps une plus stricte focalisation de !'action : c'est, entre autres, l'une des raisons du surcroit d'interet generalement manifeste pour !'evaluation des activites de sante mentale. Evaluation du probleme et formulation des politiques Pour la formulation effective d'une politique, ii est indispensable de pro- ceder a une evaluation serieuse des problemes et des questions poses sur le plan de la sante mentale comme sur le plan psychosocial. L'OMS doit etre a meme de collaborer avec !es pays a cette evaluation qui devrait per- mettre de repertorier les besoi ns en termes de developpement technologique. 24 Pour bien apprecier le probleme, ii faudrait proceder a une estimation epidemiologique de son ampleur et de sa nature, echanger des informa- tions, mettre au point des mecanismes permettant de suivre !'evolution de la situation du pays en ce qui concerne la sante mentale, exploiter Jes connaissances fournies par des organisations et des institutions ex terieures au secteur de la sante et collaborer avec les decideurs de secteurs autres que celui de la sante. La formulation des politiques exige que l'on commence par sensi- biliser davantage les decideurs, !es milieux professionnels, les dirigeants communautaires et la population elle-meme a la nature meme des pro- blemes et aux moyens disponibles pour les resoudre . Dans un deuxieme temps, ii est possible, et en verite utile, decreer et d'entretenir des groupes nationaux de coordination, qui aideront a parvenir a un accord sur les grandes options dans !'action a entreprendre. Dans certaines regions, des approches nouvelles sont adoptees a l'egard de la formulation des politiques de sante mentale. C'est ainsi, par exemple, qu'en Afrique ii a ete cree un groupe d'action pour la sante men tale, compose de dix pays du sud-est africain qui formulent en coope- ration leurs politiques nationales de sante mentale, tandis qu'en Europe des groupes de centres devraient jouer un role particulierement act if dans la formulation des politiques. Des groupes de coordination regionaux et mondiaux continueront a etre utilises pour faciliter et guider la contri- bution de !'OMS a !'elaboration des programmes nationaux, regionaux et mondiaux . Un appui interregional sera egalement important pour assu- rer l'echange de donnees d'experience et d'informations techniques entre Jes regions et les pays et pour evaluer l'efficacite des approches nouvelles a l'egard de la formulation des politiques. Recherche et adaptation de la techno/ogie La mise au point de la technologie demande un travail de recherche, d'evaluation, d'adaptation et le transfert efficace de !'information. L'OMS peut catalyser et coordonner ce genre d'activite et contribuer a combler le fosse entre le progres scientifique et !es besoins de la population . La pertinence sociale des efforts de recherche et l'autonomie des pays en matiere de recherche sont des criteres essentiels dans la selection des domaines de developpement de la technologie . La preference est don nee au type de technologie qui peut etre utilise dans le cadre des soi ns de san te primaires et qui facilitera !'insertion d'une composante de sante mentale dans les soins de sante generaux. Cette approche est consideree comme d'une importance cruciale pour la prestation des soins dans la plupart des regions . 25 Pour un transfert efficace de !'information, ii faut des mecanismes de traitement, d'analyse et de diffusion de cette information. L'approche utilisee est selective, !'accent etant mis sur le transfert de connaissances concernant l'ampleur et la nature des problemes, le developpement des services et du personnel necessaires pour faire face a ces problemes et Jes aspects psychosociaux des soins de sante et du developpement en general. La mise en place d'infrastructures pour la recherche et la formation est appuyee par un reseau de centres collaborateurs designes par !'OMS et qui contribuent aux programmes nationaux, regionaux et mondiaux. L'OMS fait un effort tout particulier pour que ces centres soient etablis en des endroits ou ils faisaient jusque-la plut6t defaut . En meme temps, des formes nouvelles d'infrastructures de recherche et de formation continue- ront a faire l'objet d'une evaluation, afin d'offrir aux Etats Membres toute une serie d'options en vue d'activites a entreprendre en cooperation. Promotion de I' emploi d'une technologie appropriee Lorsqu·elle collabore avec Jes pays, !'OMS s'efforce de promouvoir !'utili- sation de technologies appropriees aux besoins, aux priorites et aux objec- tifs de ces pays. Les activites consistent notamment a organiser !'evaluation des traitements, des methodes de diagnostic et des techniques et possibilites de formation existants, et a diffuser Jes resultats de cette evaluation, a tenir a jour des listes de medicaments essentiels, de materiels didactiques et de techniques, et a developper la capacite a recommander des normes en matiere de soins, de formation et de recherche. L'OMS encourage egalement une collaboration visant a ameliorer la formation de diverses categories de personnels. Elle fait en sorte que ces activites de cooperation, et leur evaluation, permettent d'identifier des lacunes importantes dans Jes connaissances et contribuent ainsi a orienter la recherche vers le developpement des technologies necessaires pour la mise en reuvre des programmes. Processus gestlonnaire pour le developpement sanitaire national Le succes dans la formulation, !'application, la surveillance et !'evaluation de la politique de sante mentale depend pour beaucoup de l'emploi d'une methode de gestion correcte, si l'on veut atteindre Jes objectifs et cibles fixes. En Europe du Sud, la reorientation progressive des services de sante et de sante mentale dans le sens des soins de sante primaires demande un processus plus complexe encore. Les soins de sante primaires doivent faire partie integrante du developpement economique et social de chaque pays 26 si l'on veut atteindre l'objectif de la Sante pour tous, et ii convient que chaque pays applique, dans la formulation et la mise en ceuvre de la strategic, un processus de gestion qui soit compatible avec sa situatio n sanitaire, les ressources dont ii dispose , son contexte economique et social et ses rouages politiques et administratifs. Beaucoup de pays d'Europe du Sud ont maintenant des objectifs bien definis , des programmes a mettre en ceuvre, un minimum de ressources et d'organisation, et la volonte necessaire au niveau gouvernemental. Un processus gestionnaire national est indispensable pour formuler ou refor- muler les strategies, ou pour les convertir en plans d'action , de maniere ace que le systeme de sante devienne suffisamment fort pour offrir les meilleurs programmes possibles et pour surveiller et evaluer le travail et les progres accomplis . La planification et la programmation nationales devraient done etre un processus systematique et continu. Les principes directeurs de l'OMS en matiere de processus gestionnaire pour le developpement sanitaire national semblent tout a fait utilisables par les pays du sud de la Region et pour- ra ient former le point de depart d'orientations plus specifiques a elaborer par les pays eux-memes. Les principaux elements du processus gestionnaire pour le develop- pement sanitaire national peuvent etre definis comme suit : a) formulation de politiques sanitaires nationales (comprenant des objectifs, des priorites et des grandes lignes d'action orientees vers des objectifs prioritaires) adaptees aux besoins sociaux et aux conditions economiques du pays et faisant partie des politiques nationales de developpement socio-economique; b) programmation d'ensemble, c'est-a-dire traduction de ces poli- tiques, a travers differents stades de planification, en strategies visant a atteindre des objectifs clairement enonces et, dans la mesure du pos- sible, des cibles precises; c) programmation-budgetisation, ou allocation preferentielle des ressources sanitaires a la mise en ceuvre de ces strategies; d) etablissement du plan d'action directeur resultant de la program- mation d'ensemble et de la programmation-budgetisation, et indi- quant les strategies a suivre et Jes grandes lignes d'action a adopter dans le secteur de la sante et dans les autres secteurs pour mettre en ceuvre ces strategies; e) programmation detaillee, ou conversion des strategies et des plans d'action en programmes detailles specifiant les objectifs et les cibles, 27 ainsi que la technologie, !es personnels, !'infrastructure, !es ressources financieres et le temps necessaires pour realiser !es programmes par le biais d'un systeme de sante unifie; j) mise en ceuvre, c'est-a-dire traduction des programmes detailles en action de telle sorte que leur application fasse partie integrante du sys- teme de sante, gestion courante des programmes et des services et insti- tutions charges de leur execution, et suivi permanent des activites pour verifier qu'elles se deroulent scion !es plans et dans !es delais prevus; g) evaluation des strategies de developpement sanitaire et des pro- grammes operationnels pour leur mise en ceuvre, de fa1,on a en amelio- rer progressivement l'efficacite et !'impact et a en accroitre l'efficience ; h) reprogrammation, selon Jes besoins, en vue d'ameliorer le plan d'action directeur ou certaines de ses composantes, ou d'en preparer de nouvelles si cela est necessaire; i) appui a toutes ces composantes, a tous Jes niveaux, sous forme d'informations pertinentes et fiables . Plusieurs mecanismes sont indispensables pour assurer la continuite du processus gestionnaire. Tout d'abord, !es ministeres de la sante devraient faire partie integrante du mecanisme d'elaboration des politiques respon- sables du developpement socio-economique au plus haut niveau gouverne- mental, et ils devraient se maintenir en contact etroit avec Jes autres minis- teres et !es autorites gouvernementales qui s'occupent de developpement socio-economique. En second lieu , ii faudrait instituer un conseil national de la sante multisectoriel, ou un organisme analogue qui aurait un role consultatif au pres du ministere de la sante ou des plus hautes instances du pouvoir executif ou legislatif pour tout ce qui a trait a la sante. En troisieme lieu, des centres nationaux de developpement sanitaire devraient fournir un appui technique aux ministeres et conseils de la sante et faire le lien entre Jes organismes techniques et Jes organismes politiques. Enfin, la formulation d'une strategic nationale de la sante et d'un plan d'action devrait etre confiee a un groupe de specialistes ou a un comite de caractere intersectoriel. De son cote, ce comite devrait se maintenir en liaison permanente avec !es deci- deurs, !es conseils nationaux de la sante, Jes representants des diverses categories de personnel , !es associations communautaires, !es associations de personnels de sante, etc. Formation en vue d'une evolution dans le domaine de la sante mentale La plupart des pays d'Europe du Sud connaissent une penurie de personnel de sante mentale, a tous !es niveaux, alors precisement que la qualite 28 de ce personnel determine dans une large mesure la qualite des soins de sante mentale; ils ont done besoin de moyens de formation supplementaires. La progression a, en effet, surtout concerne le nombre des psychiatres, meme dans les pays deja bien pourvus a cet egard. Bien que la plupart des malades mentaux soient soignes par du per- sonnel infirmier, ii ya encore relativement peu d'exemples de formation professio nnelle adequate offerte aux infirmieres psychiatriques. Dans !es services de sante mentale des h6pitaux generaux et dans !es h6pitaux psychiatriques en particulier, le personnel auxiliaire ou sans qualification particuliere continue a etre tres nombreux. Pourtant !es programmes de formation de type traditionnel, assures dans des h6pitaux psychiatriques traditionnels, ne conviennent pas a un personnel appele a travailler en equipe multidisciplinaire dans un service organise au niveau de la communaute. La formulation et la mise en a:uvre de politiques de sante mentale a base communautaire auront generalement pour effet d'alleger la depen- dance a l'egard des lits d'h6pitaux psychiatriques et de donner davan- tage d'importance aux soins de jour, aux soins de sante primaires et aux soins assures dans !es services hospitaliers generaux. Cette evolution affectera a la fois !es patients et leur famille, tout comme la communaute, les travailleurs de sante mentale et de sante en general, les services et leurs administrateurs. La prise en charge de la sante mentale au niveau de la communaute signifie que davantage de patients vivront au sein de cette communaute et que davantage de professionnels travailleront avec d'autres professionnels et avec des agents communautaires en dehors des h6pitaux. Ceux qui seront responsables des soins communautaires auront besoin d'etre mieux informes et prepares a leur travail , notamment en ce qui concerne : - le role de la famille et ses attentes concernant les patients; - ('elaboration de programmes d'information des malades et de leurs families sur divers aspects de la maladie mentale; - !es moyens d'encourager l'appui social communautaire aux patients et a leurs families; - la fai,;on de faire face a des cri ses recurrentes a tout moment et dans des contex tes differents, pouvant aller des services des urgences aux h6pitaux psychiatriques; - les effets secondaires des neuroleptiques en administration prolon- gee, la meilleure fai,;on d'assurer le suivi des malades et !es moyens de reduire la possibilite d'une rechute; 29 - la meilleure fa9on de cooperer avec diverses categories d'agents communautaires et d'etablir la liaison avec eux, en les sensibilisant davantage aux besoins et aux problemes particuliers aux individus atteints de maladie mentale qui vivent, ou passent la plus grande partie de leur vie, au sein de la collectivite; - la conduite a tenir a l'egar<l des patients recalcitrants en cas de crise; - les visites et les consultations a domicile; - les diverses fa9ons de renforcer la cooperation et !'integration fonctionnelle des activites avec celles des generalistes et des au tres professionnels des soins de sante primaires; - l'etablissement de contacts, formels et informels, avec les institu- tions communautaires et les comites, ce qui suppose une connais- sance considerable du droit civil et de la structure sociale; - le travail dans un contexte multidisciplinaire; - la definition des responsabilites des autres personnes qui intervien- nent dans le reseau des services de sante mentale, afin d'assurer la continuite des soins; - l'information, qui est d'une importance cruciale et demande une preparation et une formation, notamment chez les personnes appe- lees a assumer des taches d'administration; dans un proche avenir, beau coup de services communautaires, dans les pays d'Europe du Sud, tiendront des registres des cas donnant des informations sur la prevalence et !'incidence des maladies, les protocoles de soins, l'efficacite et l'efficience des services, et !'evaluation des services et des programmes. Les constatations ci-apres decoulent des questions soulevees par les representants des pays a la reunion concernant les ressources humaines et la formation necessaires pour faire evoluer la situation . Chypre. A Chypre, ii faudra : reorienter les efforts dans le sens de la communaute en augmentant le nombre des professionnels de la sante mentale travaillant dans les services communautaires en expansion constante et a la peripherie; former des generalistes et des travailleurs de sante men tale et de psychiatric; sensibiliser le public et les membres impor- tants de la communaute aux problemes et aux besoins des malades men- taux, et aider a eliminer OU reduire les prejuges et les attitudes negatives; organiser des cours de breve duree a l'intention des specialistes des soins de sante primaires travaillant dans les centres de sante ruraux; et faire en sorte 30 que !es profcssionnels de la sante men tale les plus experimentes consacrent une bonne part de leur temps a la formation, a la supervision ct a la surveillance continue des travailleurs de sante non specialises et a !'evalua- tion des programmes de sante mcntalc. Espagne. En Espagne, ii faudra : !utter contre la penuric de res- sources humaines, laque lle est a present surtout due a la concentration du personnel dans !es grandes vi lies et dans !es h6pitaux; resoudre le probleme pose par les differences de qualification professionnclle a l'interieur d'une meme ca tegorie d'agents de sante; ame liorer la connaissance que les per- sonnels de so ins de sante primaires o nt des problemes de sante mentale, dans le cadre de !'effort fait pour que la sante men tale fasse partie des so ins de san te primai res; reduire le nombre des lits d'h6pitaux et liberer du personnel professionnel qui po urra etre oriente vers !es soins extra- hospitalie rs; donner la priorite a des programmes permettant a des equipes de sante men tale d'appuyer, de consei ll er, de superviser les equipes de soins de sante primaires; instituer progressivement une specialisation dans cer- tains domaines, com me la sante men tale des en fan ts, des adolescents et des personnes agees, l'abus d'alcool et de drogues et la planification et la gestion de la sante mentalc (certaines Communautes autonomes ont dej a entrepris, a titre experimental, de dispenser une formation pos tuniversi- taire en psychologie); reorganiser les structures trop anciennes et depas- sees; et mieux utilise r les professionnels de la sante. Grece. Les unites de psychiatrie dans les h6pitaux generaux devraient assurer la formation des medecins, et plus specia lement celle des infirmieres psychiatriques; les centres de sante men tale devraient mettre au point des programmes d'education destines a la population en general, a certains groupes particuliers et aux agents communautaires. Italie. Les services des h6 pitaux universitaires devraient contribuer a la formation de nouveaux professio nnels , capables de faire face aux pro- blemes inedits qui font leur apparition dans le domaine de la sante men tale , et devraient s'adapter a la nouvelle organisation des serv ices publics . Malte. Dans !'effort de developpement du personnel , ii faut notam- ment insister davantage sur les problemes communautaires poses par les patients de psychiatrie, y compris su r la fo rmation et le recrutement de divers types de personnel paramedical dans des domaines encore inexplo- res. II faudrait a ussi former sur place du personnel specia lise (travailleurs socio-psychiat riques , ergotherapeutes et psychocliniciens, etc .) et prevoir de dispenser une formation dans le contexte des so ins de san te primaires. Une formation en cours d'emploi devrait etre organisee a !'intention des medecins, nota mment pour le diagnostic precoce de la depress ion et le 31 traitement et la prise en charge des patients. II faut aussi sensibiliser davantage le public aces problemes par le moyen de programmes d'educa- tion pour la san te organises dans ks ecoles, les clubs de jeunes et Ies universites . Maroc. Le Maroc devra reorganiser ses services de sante men tale , en tenant compte notamment de la capacite materielle de ces services a offrir des activites de formation; et ii devrait donner Ia priorite a la formation des psychiatres, des infirmieres, des psychologues et des travailleurs sociaux . Portugal. Au Portugal , ii faudra : elaborer des programmes de for- mation postuniversitaire a !'intention des professionnels travaillant au niveau des soins de sante primaires (praticiens generalistes), des services d'urgence dans les h6pitaux generaux des districts et des centres socio- therapeutiques; organiser des programmes d'enseignement de la sante mentale aux medecins-generalistes, notamment en ce qui concerne ks interventions de caractere preventif visant des groupes particuliers (mere- enfant, ecoliers, personnes agees, etc.); offrir aux professionnels de la sante mentale des cours de formation en administration des services de sante mentale et en psychiatrie communautaire; et inscrire l'enseignement de la sante mentale au programme des cours postuniversitaires destines aux medecins et aux infirmieres de sante publique, aux ergotherapeutes et aux administrateurs des h6pitaux. Turquie. En Turquie, ii faudra: repondre au besoin d'accroissement du nombre des personnels de sante men tale et d'accroissement des moyens de formation; faire en sorte que les infirmieres psychiatriques soient for- mees surtout dans les h6pitaux universitaires et que l'universite off re une formation en psychologie clinique; et ameliorer les communications entre le Ministere de la sante (dont dependent les services de sante men tale) et les universites (qui forment les medecins et les infirmieres). Un certain nombre d'autres questions ont egalement ete posees, que l'on peut resumer comme suit : 32 - compte tenu des limitations du budget de la sante mentale et du pourcentage de ce budget consacre a I'emploi de psychiatres, ii faudrait etudier tres attentivement le probleme du nombre des psychiatres formes, car toute progression sensible dans le nombre de ces specialistes pourrai t empecher le developpement d'autres categories de personnel , et en particulier du personnel infirmier; - la penurie d'infirmieres, en particulier dans le domaine des soins psychiatriques communautaires, pose un grave probleme dans Jes pays du sud de la Region europeenne et entravera fortement le developpement so uhaitable de se rvices de sante men tale fondes sur la communaute; - d'autres categories de personnels de sante mentale, comme les psychologues, ont a souffrir de l'insuffisance de la formation et de l'inadequation des moyens de travail clinique dans les services de sante mentale; - les ergotherapeutes et Jes travailleurs sociaux se heurtent a des difficultes analogues, notamment en ce qui concerne la necessite de programmes de formation assures par et dans les se rvices de sante mentale; - dans bien des cas, ii est difficile d'elaborer des programmes ade- quats et efficaces de formation pratique en san te mentale , car ii n'existe encore que de rares possibilites de stages permettant de participer aux act ivites des services de san te mentale communau- taires ou de recevoir un complement de formation; - des centres collaborateurs de !'OMS devraient jouer un role dans ce domaine important de la formation; - le developpement progressif de se rvices de soins psychiatriques dans Jes h6pitaux generaux exigera que !'on dispense une forma- tion specifique aux professionnels de la sante mentale appcles a travailler dans ce contexte nouveau. Problemes de sante mentale des migrants Selan !'Organisa tion des Nations Unies, en Europe septent rionale et occi- dentale , ii y avait en 1974 environ 5,5 millions d'immigrants venus des pays d'Europe du Sud. Depuis lors, po ur des raisons diverses - recession economique, vieillissement des premiers immigrants, montee du ch6mage et resserrement des contr6les -, le nombre des travailleurs migrants a fortement diminue et un courant inverse, ramenant les migrants dans leur pays d'origine, commence a se dessiner. II ya longtemps que l'on s'interesse aux consequences des migrations sur la sante: les psychiatres sociologues et les epidemiologistes travaillant dans le domaine de la sante men tale ont essaye de savoir dans quelle mesure le phenomene des migrations pouvait etre tenu pour responsable de !'appa- rition de troubles mentaux. Dans ces etudes, les taux Jes plus eleves de troubles mentaux ont ete constates chez certains groupes d'individus, 33 comme les refugies et les personnes deplacees, dont ii etait difficile de pouvoir pretendre qu'ils avaient emigre volontairement. A l'heure actuelle, la relation qui pourrait exister entre les troubles mentaux et les migrations apparait encore plus douteuse, et ii semble de moins en moins vraisem- blable que l'on puisse estimer que la migration est, en soi, un facteur de risque. Au sujet de la sante mentale des parents et des autres membres de la famille , notamment les enfants que les migrants peuvent laisser derriere eux, on ne sait pas grand chose. Quelques etudes epidemiologiques ont ete consacrees aux problemes de sante mentale des personnes ayant emigre du sud vers le nord de la Region ; mais les statistiques nationales et internatio- nales, lorsqu'elles existent, ne permettent guere de se faire une idee precise sur la question. Les participants au groupe de travail qui venaient de pays du sud de !'Europe ont emis l'avis que !'augmentation constante du nombre des travailleurs migrants qui retournaient chez eux posait un important pro- bleme de sante, et en particulier de sante mentale. Certaines etudes, par exemple, ont montre que plus de 60% du nombre total d'emigrants revenus en Yougoslavie avaient maintenant une capacite de travail diminuee, et meme parfois une incapacite totale. Le taux eleve de ch6mage et le moindre niveau de vie, joints aux difficultes d'adaptation familiale a pres de nom- breuses annees passees a l'etranger, incitent d'ailleurs certains travailleurs qui etaient rentres chez eux a emigrer de nouveau. II serait important pour les services de sante mentale en Europe du Sud d'ameliorer la recherche epidemiologique et la collecte de donnees epide- miologiques qui pourraient servir a identifier les besoins des travailleurs migrants et de leurs families et a organiser des services a leur intention . II faut toutefois se garder de medicaliser les problemes d'adaptation des travailleurs migrants. L'OMS et d'autres organisations internationales ont un grand role ajouer dans l'appui a des etudes coordonnees et la promotion de l'echange de programmes et d'informations sur !es migrations et la sante. Le Bureau regional de !'Europe a, d'ailleurs, publie un rapport special sur la questiona. Le groupe de travail a done estime que des initiatives a court terme s'imposaient de toute urgence pour essayer de resoudre les problemes de sante mentale des migrants provenant des pays du sud de la Region. a Public sous la direction de Colled11e, M. ,, .i., Migration and health: towards an J1nderstanding of the health care needs of ethnic minorities. Copenhague, Bureau regional de !'Europe, 1986. 34 CONCLUSIONS ET RECOMMANDA TIO NS Conclusions I. Des polit iques et des strategies en matiere de sante mentale ont ete formulees et appliquees de diverses fai;:o ns dans les Etats Membres repre- sentes au sein du groupe de travail et se trouvent actuellement a divers stades de developpement. Le groupe de travail a neanmoins estime que ces diverses experiences pouvaient etre utilisees avec profit par les pays qui avaient l'intention, ou qui avaient deja entrepris, de reorienter leurs poli- tiques et leurs methodes de santc mentale. 2. Une collaboration technique entre les Etats Membres est hautement souhaitable en raison de la rapidite des changements observes dans la reformulation des politiques et dans l'elaboration de programmes natio- naux de sante mentale. Le groupe de travail a notamment estimc qu'il serait utile de proceder a des echanges de donnees d'experience et d'informations sur Jes methodes de formulation, de planification, de mise en reuvre et d'evaluation des politiques et des strategies de sante mentale. 3. Bien que tous les participants se soient declares convaincus de la necessite de la decentralisation et de la regionalisation du processus ges- tionnaire pou r l'evolution et le developpement de leurs systemes de sante mentale, certains se sont demande comment assurer, entre les departe- ments et Jes ministeres du gouvernement central, la collaboration et la coordination intersectorielles indispensables a une bonne promotion de la sante mentale. 4. Un poste d'administrateur devrait etre cree dans chaque pays, au niveau le plus eleve du ministere OU du departement concerne, afin d'offrir un point focal pour la coordination et de permettre )'integration des competences et des connaissances en sante mentale dans Jes services generaux de sante et dans Jes organisations gouvernementales et non gouvernementales. 5. Les Etats Membres devraient se preoccuper des problemes de sante men tale des trava illeurs migrants, et en particulier de la fourniture de soins adequats et accessi bles aux migrants et/ou aux membres de leurs families presentant des problemes de ce type. Recommandations I. II faudrait renforcer et appuyer la cooperation technique dans le domaine de la sante mentale entre les pays du sud de !'Europe et d'autres 35 pays du bassin mediterraneen, eventuellement en creant un groupe d'action permanent, compose de representants de ces pays . Une attention particu- liere devrait etre accordee aux problemes lies aux migrations . 2. L'OMS devrait faciliter l'echange de donnees d'experience et d'in- formations sur Jes processus de gestion pour )'elaboration de programmes communautaires de sante men tale conformes a l'objectif de la Sante pour tous. La situation particuliere des pays federes devrait faire l'objet d'une attention speciale. 3. L'experience acquise dans la mise en reuvre des programmes natio- naux etudies a la reunion devrait etre portee a la connaissance des autres pays de la Region europeenne et des autres regions par le moyen de publications ou par tout autre moyen approprie, en insistant sur Jes resul- tats d'une evaluation systematique operee a partir d'une base de donnees credibles. 4. Afin de faciliter la planification, la budgetisation, la mise en reuvre et l'evaluation des programmes nationaux de sante mentale, ii faudrait etablir, si besoin est, un groupe de coordination au niveau national et regional. Ce groupe devrait etre compose de representants de differents secteurs gouvernementaux (protection sociale, administration, sante, etc.) et d'organisations non gouvernementales. Son mandat et sa creation devraient etre officiellement approuves par le gouvernement et Jes modali- tes d'application de ses decisions devraient etre specifiees. 5. Un service, dirige par un haut fonctionnaire du Ministere de la sante, devrait etre charge de )'application du programme national de sante men- tale, et Jes pays qui n'ont pas encore adopte un tel programme devraient le faire le plus rapidement possible. Ce programme devrait notamment encourager la cooperation intersectorielle entre Jes differents departements gouvernementaux ayant des responsabilites dans le domaine de la sante mentale. 6. Dans tous les pays, ii faudrait faire davantage d'efforts pour amelio- rer la formation professionnelle de tous Jes personnels qui s'occupent de sante men tale, a quelque niveau que ce soit - soins de sante primaires ou services specialises. Les travailleurs qui auront atteint un haut niveau de connaissances et de competences devraient etre encourages a assumer des roles de premier plan dans le developpement des services de sante mentale. 36 Annexe 1 LISTE DES PARTICIPANTS Conseillers temporaires Dr Isabel Alvarez Baleriola, directeur general adjoint de la program- mation de la sante et de la protection sanitaire, Ministere de la sante et de la protection des consommateurs, Madrid (Espagne) (president) Dr N. Angelopoulos, charge de cours en psychiatrie, Universite de Ioannina (Grece) Dr P. Crepet, directeur, unite de recherche, Conseil national de la recherche, Rome (Italie) Dr J .A. Espino, conseiller executif aupres du Cabinet du ministre, Commission ministerielle pour la reforme psychiatrique, Madrid (Espagne) Dr J .G. Sampaio Faria, directeur des services de sante mentale, Lis- bonne (Portugal) (corapporteur) Dr H. Freeman, School of Medicine, University of Manchester, Sal- ford, Royaume-Uni (corapporteur) Professeur R. Giel, departement de psychiatrie sociale, H6pital uni- versitaire de Groningue (Pays-Bas) Dr J.J . Giglio, medecin principal , Ministere de la sante, La Valette (Matte) Dr F. Marquinez, directeur, service psychiatrique extra-hospitalier, Communaute basque autonome, Neguri (Vizcaya) (Espagne) Dr A. Marron, directeur general adjoint pour les soins de sante primaires et la medecine du travail, Ministere de la sante et de la protection des consommateurs, Madrid (Espagne) Dr G. Malekides, directeur, services de sante mentale, Athalassa, Nicosie (Chypre) 37 Dr D. Nikolic, secretaire, Commission federale de la sante mentale, Institut federal de la sante publique, Belgrade (Yougoslavie) Professeur M. Paes, directeur adjoint, services universitaires de psy- chiatric de Rabat-Sale, Sale (Maroc) Dr N. Afonso Ribeiro, fonctionnaire principal, Departement des etudes et de la planification sanitaires, Lisbonne (Portugal) Dr R. Sadoun, directeur, centre collaborateur OMS pour la recherche et la formation en sante mentale, Institut national de la sante et de la recherche medicale, Paris (France) Professeur Leyla Zilehi, chef de la Commission de la sante mentale, Ministere de la sante et de !'assistance sociale, Ankara (Turquie) Observateurs 38 Dr R. Bennegadi , chef du secteur de la sante mentale et de !'adapta- tion, Comite medico-social pour la sante des migrants, Paris (France) Dr A. Calve Perez, directeur, Institut regional d'etudes, Conseil de la sante et du bien-etre social , Alcobendas, Madrid (Espagne) Dr A. Guilherme Ferreira, chef de departement, H<'>pital Miguel Bombarda, Lisbonne (Portugal) Dr J. Garcia, chef de la direction de la sante mentale, Departement de la sante, Oviedo (Espagne) Dr J . Agustin Ozamiz, chef des services de sante mentale, Commu- naute basque autonome, Lakva, Vitoria (Espagne) Dr H. Rodrigues da Silva, psychiatre consultant, Direction des ser- vices de sante mentale, Lisbonne (Portugal) Dr R. Perez Simo, chef de la section technique, Departement de psychiatric, Barcelone (Espagne) Dr F. Torres, vice-ministre de la santc de la Communaute autonome d' Andalousie, Departement de la sante et de la consommation, Seville (Espagne) Representants d'autres organisations Commission des Communautes europeennes Dr W. Stabeno w, directeur, Fo nds socia l eu ropeen, Bruxelles (Belgique) Centre col/aborateur OMS pour la sante et /es fa cteurs psychosociaux et psychobiologiques Professeur F . Baro, directeur , Centre psychia trique uni ve rsitaire St Ka millus, Bierbeek (Belgique) Association psychiatrique mondia/e Professeur J.J. Lopez lbo r, Jr , chef du depa rtement de psychia tri e, H6pita l Ra mon y Cajal , Mad rid (Espagne) Organisation mondiale de la sante Bureau regional de /' Europe Dr P. Owe Petersson, direc teur , Pro mo tio n de la sante Dr J.H . Henderson, Med ica l Directo r, St Andrew's Hospita l, No rth- a mpto n, Royaume-Uni (Co nsultan t) (secretaire) Siege Dr N. Sa rto rius, directeur, D ivis io n de la sante mentale 39
Organisation mondiale de la santé (OMS) · Publications
Les services de santé mentale dans les pays du sud de la Région européenne : rapport sur une réunion de l’OMS, Madrid, 25-29 mai 1986
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