Здоровье населения в Европе. Отчет о мониторинге деятельности по достижению здоровья для всех в 1993-1994 гг.

Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 56 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Отчет о мониторинге деятельности по достижению здоровья для всех в 1993-1994 гг. Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро Копенгаген ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Ограниченное количество компью терны х дискет, содерж ащ их г р а ф и ч е с к и е м а тер и а л ы и з дан н ой п убл и к ац ии и дан н ы е, и спользованны е д л я . их постр оен и я , м о гу т бы ть зак азан ы в Европейском региональном бю ро В О З, в сл у ж б е эпидемиологии, ст а ти ст и к и и м ед и к о -с а н и т а р н о й и н ф о р м а ц и и и с л у ж б е распределения. ISBN 92 890 4320 2 ISSN 0258-4972 Е в р о п е й ск о е р ег и о н а л ь н о е б ю р о В се м и р н о й ор ган и зац и и здравоохранения охотно удовлетворяет обращ ения с просьбой разрешить перепечатку либо перевод публикации частично или п олностью . Заявления и запросы сл едует направлять в Бю ро публикаций Европейского регионального бю ро В О З по адресу: S h er fig sv e j 8 , D K -2 1 0 0 C o p en h a g en , D enm ark . Б ю р о охотн о предоставит последню ю информ ацию о каких-либо изменениях в тексте, о планах новы х изданий, а так ж е об у ж е им ею щ ихся перепечатках и переводах. Всемирная организация здравоохранения, 1995 г. Н а п у бл и к ац и и В се м и р н о й ор га н и за ц и и зд р а в о о х р а н ен и я распространяю тся, с сохранением за ней всех прав, положения П ротокола 2 Всемирной конвенции по охране авторских прав. О б о зн а ч ен и я , и с п о л ь зу е м ы е в н а с то я щ ей п у б л и к а ц и и , и приведенные в ней материалы не отраж аю т мнение Секретариата Всемирной организации здравоохранения о ю ридическом статусе какой-либо страны, территории, города либо района и их органов власти либо взгляды о делимитации их границ. Названия стран и л и т ер р и т о р и й , и с п о л ь зу е м ы е в н а сто я щ ей п убл и к ац и и , соответствую т названиям, известным в период подготовки издания данной книги на языке оригинала. Упоминание конкретны х компаний или продукции отдельны х и з г о т о в и т е л е й не о зн а ч а е т , ч т о В се м и р н а я ор га н и за ц и я здравоохранения поддерж ивает или рекомендует их или отдаст им предпочтение перед другими компаниями или изготовителям и, не упом януты м и в тексте. З а исклю чением ош ибок и пропусков, названия патентованны х продуктов в ы дел я ю тся начальными прописными буквами. Дизайн Grethe Lystrup Подготовка к печати W endy Enersen Напечатано в Дании ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ I Перечень основных вопросов, освещенных в данной книге 1 Предпосылки для здоровья ■ 50 стран Европейского региона ■ Старение в Европе: последствия для здоровья ■ Война, охватывающая восемь стран Региона в Социальное напряжение, вызываемое экономическим спадом и безработицей ■ Признаки подъема экономической активности на западе в 1994 г. ■ Усиление социальной изоляции, рост числа бедных и бездомных в Заметный рост насилия ■ Больше демократии и более благоприятные возможности для инвестирования в сферу социального обеспечения? в От предпосылок к развитию здравоохранения л L Здоровье населения в Европе в Недостатки данных и методов в Рост неравенства в отношении здоровья: увеличивающийся разрыв между Востоком и Западом в вероятной продолжительности жизни ■ Ухудшение состояния здоровья населения в ННГ ■ СЦВЕ: на полпути между Востоком и Западом в Вероятная продолжительность жизни в Западной Европе: вблизи пределов возможностей в Снижение уровней детской и материнской смертности: озабоченность по поводу некоторых исключений в Сердечно-сосудистые болезни: возможности улучшения здоровья путем профилактики ■ Рак: некоторые успехи на Западе в Травмы и отравления: эпидемия в Восточной Европе в Инфекционные болезни: нет оснований для удовлетворенности в Инвестирование в здоровье женщин: недопустимые потери для семьи и общества в результате высокой материнской смертности в ряде районов в Престарелые люди: наиболее уязвимая группа населения в Успешное использование показателей качества улучшает результаты работы служб медико-санитарной помощи в Чувствуют ли себя хуже европейцы? в Осуществление задач, поддающихся количественной оценке 3 Здоровье для всех в Европе: принципы и практика Политика здравоохранения в Политика здоровья для всех набирает влияние в Регионе в Справедливость - тоже этическая проблема ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Основы действий общественного здравоохранения в Возникновение и укрепление новой модели деятельности общественного здравоохранения ■ Исследования по общественному здравоохранению: ожидаемый подъем в Информация о здоровье: кто становится более здоровым и почему? а Становление школ нового общественного здравоохранения 4 Общественное здравоохранение в действии Здоровый образ жизни ■ Призыв к более жестким мерам против табакокурения в Пьянство: некоторый прогресс, но насколько длительный? в Психотропные препараты: нарастающая тенденция в Питание демонстрирует значение образа жизни для здоровья я Физические упражнения следует сделать более привлекательными в Сексуальное здоровье: вопрос, продолжающий вызывать озабоченность Здоровая окружающая среда ■ Соглашение в области политики: время действовать в Безопасная питьевая вода и соответствующая санитария ещё недоступны для более 100 миллионов человек в Качество атмосферного воздуха улучшилось на Западе, часто оставаясь на недопустимо низком уровне на Востоке ■ Пищевые продукты: незначительные успехи и заметный рост числа болезней, вызываемых микробами ■ Отходы и загрязнение почвы: необходимость изменения моделей производства и потребления ■ Ухудшение жилищных условий в городских районах в Здоровье на производстве: огромный потенциал дл я улучшения положения дел Соответствующее медико-санитарное обслуживание ■ Принципы стратегии здоровья для всех оказывают воздействие на решение вопросов, стоящих на повестке дня о проведении реф ормы медико-санитарной помощи г в Финансирование служ б медико-санитарной помощи: рост осознания обществом своего права на медико-санитарное обслуживание в “Реф орм а медицинского страхования” в СЦВЕ: инструмент для определения политики или самоцель? в Приватизация и децентрализация: какова роль рыночных механизмов при определении эффективности и результативности медико-санитарной помощи? ■ Хотя голос граждан всё еще слаб, выбор увеличивается а Точно определенная роль первичной медико-санитарной помощи ■ Изменение характера стационарного обслуживания в Специалисты медико-санитарной помощи в переходный период: заметное оживление в области общей практики, большее признание сестринского дела ■ Непрерывное стремление к улучшению качества медицинской помощи по всему Региону ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Содержание Благодарность Предисловие Введение Предпосылки для здоровья Политика здравоохранения Основы действий общественного здравоохранения 4 Общественное здравоохранение в действии Здоровый образ жизни Здоровая окружающая среда Соответствующее медико-санитарное обслуживание сJ Заключение Приложение 1 База данных ВОЗ по общественному здравоохранению в Европе Приложение 2 Основные социально-экономические показатели: страны Европейского региона ВОЗ vi vii ix 1 9 29 29 30 35 35 41 45 57 59 65 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ f Благодарность В ы раж ается благодарность всем многочисленным сотрудникам Европейского регионального бюро ВОЗ и внешним экспертам, которые своими суждениями и п р ед л о ж ен и ям и вн есл и в к л а д в п о д го то в ку н асто ящ его о тч ета . О соб ая признательность в ы р аж ается п роф ессору J. A shton, проф ессору J.C atford , проф ессору V .G rabauskas, проф ессору М .M arm ot, проф ессору Н. Van Оуеп, профессору М .Rosen, профессору F.W.Schwarz, д-ру В. Школьникову, д-ру Anne Staehr-Johansen, д-ру J.Steensberg и д-ру W.Weiss. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ | Предисловие Регулярный мониторинг и оценка прогресса, достигнутого странами в достижении здоровья д л я всех, явл яю тся важ ной составной частью политики, принятой Европейским регионом ВОЗ в 1984 г. В настоящей книге представлены результаты мониторинга, осуществлявшегося в 1993/1994 г. В период после крупномасштабной оценки, проводившейся в 1990/1991 г., ситуация в Регионе изменилась во многих отношениях. Данный обзор содержит краткий отчет о новой сложившейся ситуации. В государствах-членах, расположенных в Центральной и Восточной Европе, а такж е на территории бывшего СССР, в которых проживают сотни миллионов человек, продолжался процесс осуществления ошеломляющих политических, экономических и социальны х перем ен . Эти перем ены о к азы в аю т м ощ ное воздействие на повседневную жизнь, здоровье и стабильность общества. Некоторые страны страдают от вооруженных конфликтов, которые наносят тяжелейший урон здоровью людей, жизни общества и состоянию экономики. Кроме того, переход к рыночной экономике и более либеральному устройству общества продолж ал создавать колоссальные трудности для развития служ б здравоохранения. Разрыв между странами, расположенными в восточной и западной частях Региона, в отнош ении зд о р о вья п р о д о л ж ае т у в ел и ч и в ать ся . П р о б л ем ы в о б л асти здравоохранения в восточных странах вклю чаю т прекращение роста вероятной продолжительности жизни, увеличение числа случаев преждевременной смерти от хронических б олезн ей , вспы ш ки эпидемий инф екционны х заболеван и й (в особенности дифтерии) и растущее число несчастных случаев. Наконец, жизненный уровень большей части населения, в частности пожилых людей в сельских районах, снижается. В результате неудовлетворительных жилищных условий, недостаточного питания и ухудшения работы служ б медико-санитарной помощи в настоящее время создаются условия, угрожающие здоровью многих миллионов людей. Ситуация в области здравоохранения в странах, расположенных в западной части Региона, гораздо более благоприятная. В большинстве этих стран продолжается успешная борьба против как инфекционных, так и неинфекционных болезней. Консолидация этих стран в рамках Европейского Союза в настоящее время создает более стабильные условия для дальнейшего развития здравоохранения во многих странах. Таким образом, основополагающая структура национальных и международных связей в Регионе коренным образом изменилась, что имело важные последствия для здоровья. Во всех странах ведется поиск новых, более эффективных ф орм интеграции, хотя препятствия на пути к этому, быстрота преобразований и ожидаемые результаты этого поиска различны. Несомненно, главной задачей органов здравоохранения явл яется нахождение адекватного решения проблем, вызванных этими серьезными переменами. Политика достиж ения здоровья д л я всех указы вает общую стратегию развития служ б здравоохранения в будущем. Осуществление этой политики, однако, требует знания ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ проблем общественного здравоохранения и методов работы в условиях изменений, происходящих в обществе. Целью её является извлечение максимальных выгод для здравоохранения путем рациональных действий, направленных на те факторы , которые играют определяющую роль в отношении здоровья, проводя непрерывную оценку последствий предпринимаемых действий с точки зрения их воздействия на здоровье. Это требование относится ко всему кругу мероприятий, проводимых с ц ел ь ю улучш ен и я зд о р о в ь я , начиная с к о л л е к т и в н ы х усилий в р ам к ах м еж секторального сотрудничества по укреплению здоровья и проф илактике болезней и несчастных случаев и кончая повседневной работой врачей и других работников учреждений здравоохранения. Однако, имеется ряд аспектов, которым необходимо продолжать уделять особое внимание в предстоящие годы. Финансирование служ б медико-санитарной помощи, их инфраструктура, а такж е мероприятия, проводимые в области общественного здравоохранения, д о л ж н ы бы ть приспособлены к то м у , чтобы они могли осущ ествляться в условиях минимального экономического роста и способствовать снятию напряжения, вызванного дезинтеграцией общества. Это требует уделения постоянного внимания вопросам результативности, эф ф ективности и качества м ед и ко-сан и тарн ой пом ощ и. К р о м е то го , в р а м к а х п оли ти ки в о б л асти здравоохранения и общественного развития следует делать больший акцент на создании сетей и развитии п артн ерски х отнош ений. П оли ти ка в области здравоохранения долж на стать более понятной для рядовых граждан, не только обеспечивая ведущее положение специалистов здравоохранения, но и создавая условия дл я лучш его понимания и более широкой поддержки задач, стоящих перед сектором здравоохранения, со стороны других секторов, неправительственных организаций, общин и населения в целом. По м ере того, как население в Регионе будет уделять все больш ее внимание информации и знаниям в качестве инструментов, способствующих развитию здравоохранения, следует вы делять больш е средств дл я обеспечения высокого уровня образования, профессиональной подготовки, научных исследований и информационных систем по вопросам здравоохранения. Вложение средств в эти области жизненно важно для развития здравоохранения в будущем, и государства- члены и Региональное бюро будут проводить совместную работу в этом направлении в рамках мер, направленных на достижение здоровья для всех. J.E.Asvall Директор Европейского регионального бюро ВОЗ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Введение Данная работа представляет собой обзор по вопросам здравоохранения в Европе. В нем приводятся данные о состоянии здоровья населения стран Европейского региона ВОЗ и отм ечаю тся наиболее важ ны е ф акторы , определяю щ ие его, а такж е основные мероприятия в области общественного здравоохранения, оказывающие на него влияние. Таким образом, в данном обзоре уделяется особое внимание достигнутым успехам и опыту, накопленному в разных странах Региона в ходе осущ ествления политики достижения здоровья дл я всех. На тридцатой сессии Регионального комитета ВОЗ для стран Европы в сентябре 1980 г. государства-члены Европейского региона одобрили первую совместную политику в области здравоохранения: Европейскую стратегию достижения здоровья дл я всех. В сентябре 1984 г. Региональный комитет на своей тридцать четвертой сессии принял 38 конкретных региональных задач, направленных на осуществление этой стратегии. Кроме того, 65 важных региональных показателей или групп показателей, включающих 12 глобальных показателей, было предложено использовать для оценки прогресса, достигнутого в направлении решения этих задач.0 На сорок первой сессии Регионального ком итета , состоявш ейся в 1991 г ., бы ла одобрена скорректи рован н ая версия 38 региональных задач и список показателей.^ Обращаясь к Региональному бюро с просьбой проводить полную оценку достигнутого прогресса каж дые шесть месяцев и осуществлять мониторинг ситуации в период между этими оценками, государства-члены такж е взяли на себя обязательства информировать о своих достижениях и сравнивать их в рам ках регионального сотрудничества по развитию общественного здравоохранения. В нескольких странах были постепенно созданы возможности проведения мониторинга и оценки политики и деятельности в области общественного здравоохранения, в результате чего подготавливались всеобъемлющие и надлежащие обзоры. Публикация обзоров по вопросам здравоохранения в таких странах как Швеция, Швейцария и Великобритания часто облегчает и углубляет эту работу. Многие государства-члены в восточной части Европейского региона являю тся “новыми государствами” . Д ля них эта работа сводится скорее к представлению “исходных данных”, чем к мониторингу прогресса на пути к достижению здоровья для всех. В настоящем обзоре для анализа состояния здоровья в Регионе ряд стран объединяется в группы - например, страны Центральной и Восточной Европы (СЦВЕ) или новые независимые государства (ННГ) на территории бывшего СССР. Эти термины весьма удобны для описания выявленных социально-экономических характеристик и состояния дел в области здравоохранения в Регионе, в частности очень значительного “разрыва между Востоком и Западом”. а Targets for health for all. C openhagen, W H O R egional O ffice for Europe, 1985 (European H ealth for A ll Series, N o. 1). ^ Health for al targets. The health policy for Europe. C openhagen, W H O R egional O ffice for Europe, 1993 (European H ealth for A ll Series, N o. 4). ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Возможности проведения мониторинга и оценки, а такж е точность и обоснованность этих оценок колеблю тся в широких пределах, в зависимости от преимущественно количественного или качественного характера рассматриваемых вопросов, задач и показателей, наличия стандартизированных определений и установленного порядка сбора инф орм ации, а так ж е путей их использования в различны х странах. Десятилетний опыт проведения мониторинга и оценки на региональном уровне показал, что для оценки и составления обзоров по вопросам здравоохранения в свете стратегии достижения здоровья для всех, Региональное бюро остро нуждается в определенной системе сбора информации по вопросам здравоохранения. Эта система вклю чает широкое и систематическое использование рекомендаций и консультаций экспертов для оценки, анализа и дополнения данных, представляемых странами. В рамках этого процесса Региональным бюро постепенно разрабатывалась обширная и н ф о р м ац и о н н ая и н ф р а с т р у к т у р а в п о д д ер ж к у создан и я непреры вно совершенствующейся базы данных Регионального бюро по вопросам общественного здравоохранения (Приложение 1). В данном обзоре суммируется текущий запас знаний по вопросам общественного здравоохранения в Европе. Он предназначен д л я ш ирокого распространения имеющейся информации и облегчения доступа к ней, а такж е к поддерживающей её инфраструктуре. Кроме того, Региональное бюро будет регулярно издавать бюллетени о текущем состоянии дел в данной области. Целью этой работы является повы ш ение уровн я освед ом лен ности общ ества о д е яте л ьн о с ти в области здравоохранения в Регионе с тем, чтобы достижение здоровья для всех стало более осознанной целью для всех людей, проживающих в Европейском регионе. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ Здоровье и благополучие неразрывно связаны с общ им и усл о в и ям и ж изни . Н еобходим ы е предварительны е условия к ак зд оровья , так и здорового образа ж изни в к л ю ч а ю т ощ ущ ение свободы от факторов, представляющих угрозу для жизни, значимость роли и функций личности в общ естве, хорош ее о б р азо ван и е , у д о в л е т ­ ворительные жилищные условия и уровень доходов, достаточн ы й д л я у д о в л етв о р ен и я основны х потребностей. Влияние этих ф акторов на здоровье населения в Е вропейском регионе во зр о сл о в больш ей мере, чем когда-либо ранее, начиная с момента принятия стратегии достижения здоровья для всех. 150 странЕвропейского региона Когда в сентябре 1994 г. в Копенгагене проводилась сорок четвертая ежегодная сессия Европейского регионального комитета ВОЗ, в состав Европейского региона входили 50 государств-членов. 12 СЦВЕ и 15 ННГ могут рассматриваться в качестве стран, где происходит переход экон ом и ки от си стем ы центрального планирования к рыночной экономике. В со став Р егиона вход ят т а к ж е страны , расположенные в Северной, Ю ж ной и Западной Е вропе, число которы х равно 21. Э то вы соко развитые в промышленном отношении и наиболее плотно населенные страны с развитой рыночной экономикой. Государствами-членами Европейского региона являю тся такж е Турция и Израиль, хотя они во многих отношениях отличаются от других стран. Страны Региона сильно отличаются друг от друга по уровню экономического развития (Приложение 2). Принимая в качестве основного критерия показатель валового национального продукта (ВНП) на душу населения, в 1991 г. 24 страны могли быть отнесены к группе стран со средним уровнем доходов (где ВНП на душу населения составлял 635-7909 долларов США), а 18 - к группе стран с высоким их уровнем. Эти различия, по всей видимости, будут продолжать оказы вать влияние на условия ж изни и работы людей. (Старение в Европе: последствия для здоровья Д ля понимания ситуации в отношении здоровья в Европейском регионе в настоящем и будущем важное значение и м ею т д е м о гр а ф и ч е с к и е усл о в и я . Д о л го ср о ч н ы е тенденции в отнош ении ро ста населения в основном схожи. В соответствии с произведенны м и ранее расчетам и О рганизации Объединенных Наций, рост населения в Регионе будет происходить главным образом в ряде ННГ и Турции. О днако, в последнее в р е м я в отнош ении этих показателей отмечаются определенные расхождения: тем п ы р о ста сн и ж аю тся в СЦ В Е и Н Н Г и повышаются в других странах Региона. В результате уменьшения рождаемости в большинстве СЦВЕ и ННГ наблюдаются очень низкие или отрицательные показатели роста населения (рис. 1.1). Повозрастные коэф ф ициенты ф ертильности такж е проявляю т тенденцию к сниж ению в б о л ьш и н ств е стран (рис. 1 .2), за и ск л ю ч е н и ем ср ед н еази атски х р есп у б л и к Н Н Г, А лбании и Турции. Е сли не принимать в расчет среднеазиатские республики, п о к а за т е л и ф е р ти л ь н о с ти в ННГ схож и с аналогичными показателями дл я СЦВЕ. Одним из наиболее важных аспектов развития во всем Европейском регионе, по-видимому, является продолжающееся старение населения. Доля лиц в во зр а с т е старш е 65 л е т , особенно сам о го преклонного возраста, продолжает расти (рис. 1.3). Ч резвы чай но б о л ь ш о е сниж ение уровн я рождаемости в большинстве ННГ, сопоставимое с вл и ян и ем войны , у скори ло процесс старен и я населения. Сочетанное действие ф акторов старения и снижения фертильности оказы вает влияние на условия, в которых происходит взросление детей, поднимает вопросы о правах престарелых лиц и их роли в общ естве, а такж е создает значительные проблем ы в области здравоохранения, которы е необходимо будет решать в будущем. П ом им о п р о д о л ж аю щ и х ся д е м о гр а ф и ч е с к и х преобразований в Регионе, миграция с юга на север и с востока на запад на протяжении длительного З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Болгария Дания Российская Федерация Великобритания Рис. 1.1. Коэффициент рождаемости в некоторых странах Европейского региона, 1980-1992 гг. Рис. 1.2. Повозрастные коэффициенты фертильности в Европейском регионе3, 1990-1995 гг. Восточная Европа Северная Европа Западная Европа Эжная Европа 20-24 25-29 30-34 35-39 Возраст матери (годы) Демографическая классификация стран Организации Объединенных Наций. Источник: World population prospects 1950-2025. 1990 1992 8 1980 1982 1984 1986 Год Источник, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. 2 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е периода времени продолжала создавать критическую ситуацию в отношении предпосылок для здоровья. Процесс миграции ограничивает возм ож ности социальных систем по интегрированию различных этнических групп и м о ж ет приводить к неравномерному распределению квали ф и ц и ро­ ванных людских кадров как в странах, которые их принимают, так и в тех странах , откуда они прибывают. Говоря о полож ительны х тенденциях, вопреки ожиданиям, массовой эмиграции с востока на запад не произошло, о чем свидетельствуют данные по миграции, полученные Организацией экономического сотрудничества и развития. Напротив, наблюдается тенденция к временной организованной миграции, которая в период после 1989-1991 гг. возрастала незначительно или даж е сниж алась. Основным направлением потока миграции с востока на запад я в л я л а с ь Германия. К ром е того , отсутстви е быстрого роста населения может рассматриваться в качестве положительного фактора, позволяющего избежать дополнительного бремени для других регионов мира. Война, охватывающая восемь стран Региона Только в 1992 г. войной были охвачены по меньшей мере восемь стран Европейского региона: Армения. Азербайджан, Босния н Герцоговина, Хорватия, Грузия, Р еспублика М олдова . Тадж икистан и Ф едеральная Республика Ю гославия (Сербия и М онтенегро) . К а ж д ы й из этих к о н ф л и к т о в затрагивал правительства одной или нескольких стран и являлся причиной не менее 1000 смертей в год. Рис. 1.3. Оценки и прогнозы в отношении доли лиц в возрасте 65 лет и старше среди населения Европейского региона3, 1980-2020 гг. Западная Европа Южная Европа Северная Европа Восточная Европа 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Год а Демографическая классификация стран Организации Объединенных Наций. Источник: World population prospects 1950-2025. 3 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ На протяжении последних двух л ет в результате вооруж енного кон ф ли кта в бывшей Ю гославии погибли более 150 ООО, были ранены сотни ты сяч и переменили место ж ительства почти 4 миллиона человек. В других странах военные действия такж е приводили к страданиям и разрушениям. Помимо этих явн ы х и п рям ы х п оследстви й , войны и кон ф ли кты приводят к ухудшению социальной среды , о к а зы в а я д л и т е л ь н о е о тр и ц ател ьн о е воздействие на здоровье и благополучие людей. В больш инстве других стран Региона, вклю чая И зраиль, однако, угроза военной конфронтации снизилась, принося значительные мирные дивиденды. К ак отмечалось в недавнем докладе Программы р азв и ти я ООН (П Р О О Н ), к этим ди ви ден дам относятся ресурсы, сэкономленные в результате уменьшения расходов на военные нужды. Страны Европы сэкономили значительные средства, снизив военные расходы в период с 1960 по 1990 гг. Доля валового внутреннего продукта (ВВП), расходуемая на военные нуж ды, снизилась с 4,7% до 2,9% в странах Европейского Союза (ЕС), с 2,7% до 2,3% в скандинавских странах и с 11% до 10% в бывшем СС СР. П ом им о ум еньш ения п рям ы х военны х расходов, величина этих расходов по отношению к сум м арны м расходам на нуж ды образования и здравоохранения снизилась в большинстве стран, за исключением бывшего СССР. К сожалению, использование этих сэкономленных средств п р ед ст ав л яе т собой слож н ую задачу . С ледует найти э ф ф е к т и в н ы й способ их использования в полной мере. Рассмотрению этого вопроса будет уделено большое место в повестке дня Всемирной встречи на высшем уровне в интересах со ц и ал ьн о го р азв и ти я , к о т о р а я со с то и тс я в Копенгагене в 1995 г. В частности, органы здравоохранения во всех странах до л ж н ы играть ведущ ую р о л ь в м обилизации общественного сектора для выработки и обсуждения на соответствующих форумах последовательной и р еал и сти ч н о й п оли ти ки , н ап равлен н ой на перераспределение средств, полученных от снижения военны х расходов , на разви ти е о б щ ества и здравоохранения в стране, а такж е на оказание международной помощи. Вызывает удивление, что финансирование работ в области общественного развития и здравоохранения во многих странах сталкивается с большими трудностями в условиях сокращения военных бюджетов, чем в период, когда они увеличивались. Социальное напряжение, вызываемое экономическим спадом и безработицей В целом, в восточных странах на протяжении пяти л е т подряд н аб л ю д а етс я спад эконом ической деятельности. Совокупное снижение производства в период после 1989 г. составило более 30% к концу 1992 г. и возможно около 40% к 1993 г. (рис. 1.4). В б о л ьш и н ств е зап ад н оевроп ей ски х стран эк о н о м и ч еск а я ситуация х ар а к те р и зо в а л а с ь затяжным спадом. Надежды на быстрый подъем в начале 90-х годов оказались скорее лишь добрым пожеланием. Уровень безработицы возрос с около 8% до более, чем 11% в начале 1994 г., при этом в ряде стран её рост был ещё намного более значительным. Например, в Финляндии уровень безработицы вырос с 7,5% до 17,7%, а в Испании с 16,0% до 22,4%. В 1993 г. стандартизированный уровень безработицы вы ш е 10% н аб л ю д а л ся во Ф ранции (11,6% ), Ирландии (15,8%), Италии (10,2%) и Великобритании (10,3% ). В Дании уровень зарегистрированной б езр аб о ти ц ы с о с т а в л я л 12,3% . Среди почти 35 м и л л и о н о в б езр аб о тн ы х в западной части Европейского региона особую озабоченность должно вызывать растущее число лиц, которые остаются безработными на протяжении длительного времени и которы е рискую т постепенно потерять свою квали ф и кац и ю и опуститься на дно общ ества, подвергаясь остракизм у как занимающие более низкое положение, чем другие, не только на рынке труда, но и в обществе. Д лительная безработица п р е д с т а в л я е т собой особую п р о б л ем у д л я Европейского региона. Многие работоспособные лица, в особенности женщины, были вынуждены пр ек р ати ть поиск р аб о ты или согласи ться на частичную занятость. Важно отметить, что наиболее высокий уровень безработицы обычно наблюдается среди лиц молодого возраста; во Франции, Италии и Испании уровень безработицы среди м олодеж и достигает почти 30%. Это может иметь серьезные последствия дл я уровня благополучия в Регионе. 4 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е I Признаки подъема с экономической активности | на Западе в 1994 г. Тем не менее, последние данные указывают на то, что наиболее трудная фаза экономического спада на Западе и переход к рыночной экономике на Востоке по всей видимости завершены. Ож идалось , что в 1994 г. экономический рост достигнет 1.5%. Уровень ВВП д л я Германии, прогнозируемый в последнее время, оказался выше, чем ож идалось , и ук азы в ает на определенное улучшение состояния экономики, что имеет очень большое значение для СЦВЕ. В Восточной Европе Польша первой из стран достигла уровня роста ВВП 1,5% is 1992 г. и 4% в 1993 г. Признаки эконо­ мического подъема могут быть отмечены также в Чешской Республике, Эстонии, Венгрии. Румынии, Словении, Туркменистане и Узбекистане. Однако, в странах, где продолжается война, и в ряде ННГ ситуация остается критической. Во многих ас п ек тах ситуация в отношении предпосылок для здоровья в период с конца 80-х годов ухудш илась . В ц ел о м , однако, м ож но наблюдать признаки, указывающие на подъем и создание бо л е е б л а г о п р и я тн ы х условий д ля инвестиций в здравоохранение . Если принять величину ВВП в 1985 г. за 100%, ряд аналитиков предсказывает, что в 2005 г. она составит около 160% в Западной Европе, около 135% в СЦВЕ и около 155% в ННГ. J Усиление социальной изоляции, рост числа бедных и бездомных Т яж е л ы е последствия п олитич еских и эконо­ мических проблем неминуемо распространяются по Рис. 1.4. Изменения в ВВП в процентах за предыдущие годы, 1990-1994 гг. Польша Западная Европа Источник: Economic survey o f Europe. 5 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ всему Региону. Мигранты и беженцы продолжают сосредоточиваться в городских районах, где они часто объединяются с другими людьми, занимающими самое низкое положение в обществе. Такая ситуация приводит к созданию кри ти чески х санитарно- гиги ен и чески х условий ж изни , в частн ости к неудовлетворительным жилищ ным условиям или полному отсутствию ж илья. Все больш е людей, входящих в состав некоторых неимущих групп, живут ниже черты бедности. В разных восточноевропейских стран ах д о л я таки х лю дей среди н асел ен и я составляет от 11% до 40%; средняя цифра для ЕС- приближается к 15%. Кроме того, почти во всех странах Региона возросло неравенство в отношении доходов. С связи с этим возросла неуверенность людей в своем социальном и экономическом положении в будущем. Механизмы, посредством которых эти тенденции воздействуют на здоровье и благополучие, очень сложны и с трудом поддаются анализу, однако нет сомнения в том, что они связаны с различного рода факторами риска для здоровья, приводящим к его нарушению: быстрое разруш ение стр у кту р социальной п одд ерж ки , снижение уровня рождаемости (особенно в восточной части Региона) и высокая частота случаев нарушения психосоциального и психического здоровья. § Заметный рост насилия Наряду с экономическими трудностями и социальной напряженностью по всему Региону быстро расши­ р я е т с я у гр о за ли чн ой безоп асн ости . П ом им о упомянуты х выш е откры ты х вооруж енных кон­ фликтов, вызывают тревогу тенденции к росту числа случаев насилия на улицах, а такж е насилия по отношению к женщинам, детям и лицам преклонного возраста. Почти во всех странах возросла угроза жизни. Хотя это касается преимущественно СЦВЕ и ННГ, в конце 80-х годов число случаев насильственной смерти быстро возросло такж е в Федеративной Республике Германии, Италии и Португалии. Общепризнано, что рост преступности связан с торговлей наркотиками. По сообщ ениям ПРО О Н , число преступлений, связанны х с наркотиками, например, в Дании и Норвегии во второй половине 80-х годов почти удвоилось. Хотя официальные данные бывают часто занижены, рост числа случаев насилия против женщин прини­ м ает угр о ж аю щ и е р азм ер ы во всех стран ах . Внутренние беспорядки, сопровождающиеся наси­ ли ем , и случаи изнасилования вы зы ваю т рост заболеваем ости и смертности среди женщин. По имею щ имся данным, в промыш ленно развитых странах преступления на бы товой почве чащ е являю тся причиной травматизма среди женщин, чем автом обильны е катастроф ы , изнасилования или уличные ограбления вместе взятые. Кроме того, аварии на дорогах и на производстве продолжают оставаться серьезной угрозой жизни и здоровью людей, особенно в ННГ. Больше демократии и более благоприятные возможности для инвестирования в сферу социального обеспечения? Д л я до сти ж ен и я о п ти м альн ы х р езу льтато в необходимо рассмотреть возможности фундамен­ тального улучшения социального и политического кли м ата . Д л я улучш ения условий ж изни н у ж ­ даю щ егося населения необходимо более полно осознать и претворить в ж изнь четы ре весьм а обнадеживающих общих условия. После окончания конфронтации между Востоком и Западом во многих СЦВЕ и ННГ в настоящее время происходит в о сстан о вл ен и е дем ократи и и усиливается политический диалог. Расширение сотрудничества в рамках ЕС может стимулировать улучшение условий, являю щ ихся предпосылками для здоровья. Хотя этот переходный процесс в СЦВЕ и ННГ принес новые проблемы, он такж е дал возможность более п о сл е д о в а те л ьн о и р еш и тел ьн о подвергнуть рассмотрению проблемы в области здравоохранения в условиях д ей стви я новы х законодательны х, политических и управленческих структур. Сокращение военных расходов привело к значи­ тельной экономии средств. Органы здравоохранения долж ны играть важную роль в принятии решений об использовании “мирных дивидендов”. 6 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Инвестирование в здравоохранение путем решения н еотлож н ы х п р о б л ем в этой о б л а ст и м о ж ет способствовать созданию новых рабочих мест, хотя и, во зм о ж н о , в нетрадиционной ф о р м е д л я работников зд равоохран ен и я . З д есь органы здравоохранения могут активно стимулировать и способствовать развитию новаторских подходов. | От предпосылок к развитию I здравоохранения Между основными предпосылками для здоровья и развитием здравоохранения и улучшением образа жизни существует сложная взаимосвязь, которая не всегда может быть четко определена. Тем не менее, им еется более чем достаточно практических и научных д о к а за т е л ь с т в , у к азы в аю щ и х на их решающую роль в ф ормировании отнош ения к здоровью со стороны групп населения, социальных групп и отдельных лиц. Такое понимание и подход создают основу для дальнейшего изучения тенденций в области здравоохранения в Европейском регионе. | Основные источники Economic survey o f Europe. New York, United Nations, 1993. Economic survey o f Europe. New York, United Nations, 1994. Health for all statistical database. Epidemiology, Statistics and Health Information Unit, WHO Regional Office for Europe, 1994. Quarterly labour force statistics. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 1993-1994. Recent demographic developments in Europe. Strasbourg, Council of Europe Press, 1994. Trends in international migration. Continuous reporting system on migration. Annual report 1993. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 1993. United Nations Development Programme. Human development report 1993. New York, Oxford University Press, 1993. United Nations Development Programme. Human development report 1994. New York, Oxford University Press, 1994. World Bank. World development report 1993. Oxford, Oxford University Press, 1993. World population prospects 1950-2025. New York, United Nations, 1992. 7 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ 1 Недостатки данных и методов Здоровье людей и групп населения следует оценивать с пом ощ ью ш ирокого к р у га п о к аза тел е й , от “строгих” данных об уровне смертности и данных об инвалидности и заболеваемости до субъективного восприятия здоровья и различных аспектов качества жизни. Хотя возможности достаточно точных оценок этих показателей к о леб л ю тся в ш ироких пределах, данны е о см ертн ости и расп ростран енн ости инфекционных болезней, а такж е, до некоторый степени, больничная статистика представляют собой н аи б олее точ н ы е и полны е данны е из ч и сл а имеющихся. Данные о смертности дл я м еж дуна­ родного анализа в настоящее время представляются всеми странами Региона, за исключением Монако, Сан-Марино, Турции и некоторых стран, образо­ ванных на территории бывшей Ю гославии. Недо­ статочная доступность и сопоставимость данных в отношении неинфекционных болезней или инва­ лидности, не говоря уж е о показателях качества жизни, служ ат основным препятствием на пути к полной оценке состояния здоровья. По этой причине сложные показатели, такие как число лет жизни с поправкой на инвалидность (DALYs), вероятная продолж ительность здоровой или свободной от инвалидности жизни, не могут использоваться для проведения сопоставлений в Регионе, поскольку отсутствую т компоненты этих показателей , не связанные со смертностью. Таким образом , вероятная продолж ительность жизни при рождении служ ит основным глобальным показателем, применяемым для оценки здоровья, так как в нем суммирую тся данные о характере смертности среди населения. Имеющиеся данные о заболеваемости, инвалидности и качестве жизни принимаются во внимание с тем, чтобы пролить дополнительный свет на другие аспекты здоровья в Европейском регионе. В период после последней оценки хода работ по достиж ению здоровья д л я всех в 1991/1992 гг. Е вропейский регион ст а л м ен ее однородны м , вклю чая как ведущие мировые страны с рыночной экономикой и соответственно вы соким уровнем здоровья , так и страны , в которы х показатели здоровья близки к уровню развивающихся стран. В такой ситуации оценка состояния здоровья в Регионе в целом не всегда имеет смысл. Оценки проводились преим ущ ественно д л я групп стран со схожими х ар а к тер и с ти к ам и со сто ян и я зд о р о в ь я или тенденциями. Эти группы подбирались на основании чисто технических критериев, связанных с наличием и сопоставимостью ряда исторических данных. В основном, использовались следующ ие группы стран: 15 ННГ, СЦВЕ (6 стран: Болгария, бывшая Чехословакия, Венгрия, Польша, Румыния и бывшая Ю гославия), 12 стран ЕС и 5 скандинавских стран (Дания, Финляндия, Исландия, Норвегия и Швеция). Таким образом , некоторы е страны не охвачены этими группами сравнения. Основное внимание при анализе у деляется разры ву м еж ду В остоком и Западом в области здравоохранения и влияние текущ их социально-экономических трудностей в СЦВЕ и ННГ. Рост неравенства в отношении здоровья: увеличивающийся разрыв между Востоком и Западом в вероятной продолжительности жизни Разрыв между Востоком и Западом в вероятной продолж ительности жизни и уровне смертности начал увеличиваться в 60-е и 70-е годы нашего столетия. За последнее время этот разрыв ещё более увеличился, в основном в результате довольно резкого ухудшения состояния здоровья людей в большинстве ННГ и некоторых СЦВЕ (рис. 2.1). Во всех странах Ю жной, Северной и Западной Европы отмечается дальнейший устойчивый рост вероятной прод олж и тельн ости ж изни , хотя в отнош ении степени имеются некоторые расхождения. Средние величины этого показателя для СЦВЕ возрастали очень медленно и оставались стабильными после 1990 г ., хотя в пределах этой группы им ею тся различия. 9 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.1. Тенденции вероятной продолжительности жизни при рождении в Европейском регионе, 1970-1992 гг. Год Источник, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. Далее на восток ситуация становится более сложной и драматической. Согласно имеющимся предва­ рительным данным по нескольким ННГ на 1993 год вероятная продолжительность жизни снизилась до самых низких уровней, которые отм ечались за несколько десятилетий. При рассмотрении увеличиваю щ егося разрыва между Востоком и З а п ад о м в вероятной продолжительности жизни возникает вопрос: какие болезни оказывают наибольшее влияние на этот показатель? Ответ на этот вопрос мог бы указать на возможные стратегии, необходимые для сокращения данного разрыва. В 1992 г. средняя вероятная продолжительность жизни вСЦВЕ и ННГбыла ниже примерно на 7,3 лег для мужчин, на 4,9 лег для женщин и на 6 лет для лиц обоего пола; вероятная продолжительность жизни для населения обоего пола составляла 75,6 лет на Западе и 69,6 - на Востоке. 11римерно половина величины этого разрыва связана с различиями в смертности от сердечно-сосудистых болезней среди лиц в возрасте старше 35 лет (таблица 2.1). Вторым по значимости фактором служ ат внешние причины смерти, в особенности среди населения среднего возраста. Респираторные заболевания яв л я ю т ся болсс частой причиной смерти среди детей в возрасте до одного года в СЦВЕ. В целом, на долю сердечно-сосудистых болезней приходится более 50% наблюдаемого в настоящее врем я разры ва , а на до л ю внешних причин и респираторных заболеваний - соответственно 23% и 16%. Доля инфекционных и паразитарных болезней составляет около 7%. С точки зрения возраста, основная доля различий в этом показателе приходится на группу лиц в возрасте 35-64 лет (43%), затем следуют престарелые лица (23%) и дети в возрасте до одного года (15%). При измерении разрыва между Востоком и Западом в уровне здоровья в относительных величинах практически по всем причинам смерти, исполь­ зуемым в качестве показателей достижения здоровья для всех, наблюдается особенно резкое увеличение 10 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.2. Расширяющийся разрыв в отношении здоровья между СЦВЕ и ННГ и остальными странами Региона по данным избыточной смертности от основных причин смерти Смертность детей в возрасте до 1 года Материнская смертность Сердечно-сосудистые болезни (0-64) Ишемическая болезнь сердца (0-64) Цереброваскулярные болезни (0-64) Все раковые заболевания (0-64) Рак легких (0-64) Рак молочной железы (0-64) Внешние причины Транспортные происшествия Самоубийства Убийства Все причины (0-64) 0 200 400 600 800 Избыточная смертность в СЦВЕ/ННГ (%) Примечание-. В качестве нуля принимается взвешенное в отношении населения среднее стандартизированное значение коэффициента смертности для всех стран Европейского региона, за исключением СЦВЕ, ННГ и тех стран, по которым данные отсутствуют. Источник, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. разрыва (рис. 2.2). Даже “положительный” баланс в отношении смертности от рака молочной железы среди женщин в возрасте моложе 65 лет постепенно уменьшается. Значительные успехи, достигнутые в Румынии, явились основной причиной уменьшения отношения п о к а за т е л е й м атеринской см ертн ости м еж ду Востоком и Западом в период с 1985 г. по 1992 г. Таблица 2.1. Факторы, обуславливающие разрыв между СЦВЕ и ННГ и остальными государствами Европейского региона в вероятной продолжительности жизни, в разбивке по возрасту и причинам смерти Д оп ол н и тел ьн ая вероятная п р о д о л ж и т ел ь н о ст ь ж изни (годы по возрастны м группам ) < I год I - 3 4 года 3 5 -6 4 года > 65 л ет В се групп 1,1 И нф екционны е и паразитарны е б о л езн и 0,3 0 .1 0,08 -0,01 0,17 Рак 0 0,05 0,25 -0,35 -0,05 С ердеч н о-сосуди сты е бол езн и 0 0,07 1,36 1,85 3 ,2 8 Респираторны е бол езн и 0,68 0,2 0.15 -0,5 0,97 Болезни органов пищ еварения 0,02 0,03 0,08 -0 ,0 1 0,09 Внеш ние причины 0,04 0,64 0,71 0,03 1,41 11лохо оп редел ен н ы е состоя ния -0.1 0,01 0 ,0 4 0 ,1 8 0,12 11рочие бол езн и 0 0 -0,02 -0.2 -0,22 В се причины о.о:’> 1,00 2,63 1,4 6,06 11 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.3. Тенденции в отношении вероятной продолжительности жизни мужчин при рождении в отдельных ННГ и странах ЕС, 1970-1993 гг. 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 19 Год Источник-, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. Процент случаев насильственной смерти на Востоке достиг уровня, в десять раз превышающего анало­ гичные показатели в остальных частях Региона. Смертность детей в возрасте до одного года и прежде- временная см ертность от сердечно-сосудистых болезней примерно в три, а общий уровень прежде­ временной смертности в два раза выше на востоке Региона. Ухудшение состояния здоровья населения в ННГ Детальные данные об уровне смертности по СССР и республикам, входившим в его состав, стали до­ ступны для международного анализа в конце 80-х го­ дов. Исторические тенденции изменений показателей смертности и вероятной продолжительности жизни в ННГ отличаются сложностью и требуют специаль­ ного глубокого анализа. Текущие тенденции в отно­ шении вероятной п р о д о л ж и т е л ь н о с т и жизни складываются из трех составляющих: долгосрочные вековые тенденции, влияние антиалкогольной кампании в бывшем СССР в середине 80-х годов и текущие трудности переходного периода. Начиная с 60-х годов XX века рост вероятной продолж и­ тельности жизни в большинстве ННГ прекратился. В 70-е годы отмечалось постепенное небольшое снижение этого пок азателя , которое в первой половине 80-х годов сменилось некоторым вре­ менным его повышением. В 1985-1987 гг.. по всей вероятности в результате антиалкогольной кампании, в ер о ятн ая п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь жизни резко возросла. Исходя из показателей смертности, число спасенных жизней в бывшем СССР составило, в среднем, почти 100 человек на каж ды е 100 000 населения ежегодно. Например, в период с 1984 гю 1987 гг. вероятная продолжительность жизни в Российской Федерации возросла на 3.2 года для мужчин и на 1,3 года для женщин. 1 Гшвысшая точка бы ла дости гн ута в 1986/1987 гг., после чего происходило постепенное снижение и затем резкое падение этого показателя в 1992/1993 гг., по всей видимости it связи с социально-экономическим кризисом (рис. 2.3). 12 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Сердечно-сосудистые болезни (0-64) Внешние причины (мужчины) Убийства Потребление алкоголя Рис. 2.4. Потребление алкоголя и смертность в Российской Федерации, 1981-1992 гг. 120 1985 1987 Год 1989 Источник-, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. Основные трудности в оценке общего влияния теку­ щего экономического кризиса на уровень смертности в ННГ вызваны изменениями вековых тенденции в отношении вероятной продолжительности жизни в результате антиалкогольной кампании. Наиболее простое допущение заключается в том, что весь рост данного показателя по сравнению с уровнем 1984 или 1985 годов (кампания была начата 1 июня 1985 г.) объясняется влиянием этой кампании и что падение ниже этого уровня связано с текущими экономичес­ кими трудностями. Если взять в качестве точки от­ счета 1985 г.. вероятная продолжительность жизни в 1992 г. была ниже на 0,4 года в Российской Федерации (для лиц обоего пола), на 0,9 года на Украине п 0,1 года в Литве. 11редварительные данные за 1993 г., однако, указывают на дальнейшее, особо резкое снижение вероятной продолж ительности жизни, которое отбрасывает данный показатель до уровней, ниже наблюдавшихся в 60-е или даже в 50-е годы. Суммируя сказанное, снижение вероятной продол­ жительности жизни, наблюдавшееся примерно до 1991/1992 гг., по-видимому, объясняется восстанов­ лением прежнего характера смертности, связанного с потреблением алкоголя. Начиная с 1992 г., дальней­ шее ухудшение этого показателя, по всей вероят­ ности, было вызвано экономическим кризисом и другими проблемами, связанными с переходом к рыночной экономике. Тенденции в отношении потребления алкоголя (включая незарегистриро­ ванные его марки) подтверждают эту точку зрения; потребление алкоголя в Российской Федерации в 1992 году, например, достигло уровня 1984 года (рис. 2.4). Анализ факторов , влияющих на рост вероятной продолжительности жизни в 1984-1987 гг. и её сокращение в 1987-1992 гг., показывает что в обоих случаях они были связаны, в основном, с одними и теми же причинами и касались одной и той же группы населения: внешними причинами (несчастные случаи, убийства, самоубийства) и, во вторую очередь, сердечно-сосудистыми болезнями, в особенности среди мужчин среднего возраста. Механизмы такого 13 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е воздействия неясны и тр е о у ю т дал ьн е й ш его изучения. 11редварительные данные в отношении смертности за 1993 г. для Эстонии, Казахстана. Латвии. Литвы и Российской Федерации однозначно указывают на н еб л аго п р и ятн ы е тенденции, отб расы ваю щ и е показатель вероятной продолжительности жизни до уровней, наблюдавшихся несколько десятилетий назад. Этот процесс в большей мере затрагивает население мужского пола. Например, по имеющимся оценкам, вероятная продолж ительность жизни мужчин is Российской Федерации составляла 59 лет, что ниже пенсионного возраста. Компонентный анализ подтвердил, что ведущую роль продолжают играть одни и те же причины смертей. В 1993 году общее сокращение вероятной продолжительности жизни среди муж чин в Российской Федерации составило 3 года, из которых 1.14 года (38%) были связаны с ростом числа несчастных случаев, убийств и самоубийств . 0 .97 года ( 32% ) с се р д е ч н о ­ сосудистыми болезням и и 0.9 года - со всеми другими болезнями. Рост смертности в ННГ лишь в относительно малой степени может быть связан с проблемами в работе служ б медико-санитарной помощи (например, в отнош ении роста числа см ертны х сл у ч ае в , вызванных инфекционными и паразитарными или респираторными болезнями), хотя недостатки в работе этих служб оказали существенное влияние на характер предоставления медико-санитарной помощи и её качество. Рост уровня смертности вызван преим ущ ественно социально-эконом и­ ческими факторами и условиями жизни в сочетании с поведенческими факторами, связанными с образом Рис. 2.5. 20 стран Европейского региона с наивысшими показателями вероятной продолжительности жизни: изменения в относительном положении стран в период между 1980 и 1991/1992 гг. ПОЛОЖЕНИЕ ICE SWI FRA SWE GRE NET ITA NOR SPA ISR AUT UNK LUX FIN BEL DEU MAT DEN IRE POR 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213 14 151617181920 штшш Ж Ж И Ж ■ '' ©© - •• Ж ж _\ © © — и©V в ■ ©©) V© i©И © Положение в 1980 г. Положение в 1991/1992 гг. Источник, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. 14 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ жизни, такими как несчастные случаи, насилие и убийства, самоубийство, стресс и сердечно-сосудис­ тые болезни, связанные с потреблением алкоголя. Принимая во внимание чрезвычайно низкие уровни вероятной продолж ительности ж изни в ННГ в настоящее время, в ближайшее время некоторый её подъем более вероятен, чем дальнейшее падение. К ак у к азы в ал о сь вы ш е, п р е д с т а в л я е т с я , что основные трудности, связанные с первыми годами перехода к рыночной экономике более или менее преодолены. 1СЦВЕ: на полпути между Востоком и Западом Состояние здоровья населения в СЦВЕ может быть оценено к а к среднее м еж д у ухудш аю щ им ися тенденциями на Востоке и успехами на Западе. Однако, страны, входящие в данную группу, имеют большие различия как в отношении текущего уровня вероятн ой п р о д о л ж и тел ь н о сти ж изни , та к и тенденций, наблю давш ихся в последнее врем я. Например, вероятная продолжительность жизни в Венгрии начала снижаться в 1989 г. после довольно существенного подъема в 1986-1988 гг. В бывшей Чехословакии и Польше она несколько снизилась в 1989/1990 гг., но вновь возросла в 1992 г. (Снижение этого показателя в Болгарии, Венгрии и Румынии в последнее время может быть частично связано с зам етно б олее низкими циф рам и численности населения после переписи в этих странах). Данные за 1992 г. указы ваю т на рост вероятной продолжительности жизни в Албании и Чешской Республике. В случае Албании, однако, подробные данны е о см ер тн о сти , на основании к оторы х выводится вероятная продолж ительность жизни, бы ли п олучен ы вп ервы е со в сем недавно, и необходимо проверить степень их полноты. В целом, имеющиеся данные в отношении СЦВЕ, возможно за исключением Венгрии, указываю т в большей мере на дальнейший медленный рост или сохранение сущ ествую щ его уровня вероятной продолжительности жизни, чем на значительное её снижение. Если экономические трудности переход­ ного периода отражаю тся на вероятной продолжи­ тельности жизни, их влияние все же не выше, чем некоторые временные колебания, которые имели место в прошлом. Более определенный ответ может быть получен лишь в исторической перспективе. I Вероятная продолжительность жизни в Западной Европе: вблизи пределов возможностей Д вадцать государств-членов, расположенных на севере, западе и юге Европы, по которым имеются данные о смертности, занимают ведущее положение в Европейском регионе в отношении вероятной продолжительности жизни. В этой группе данный показатель колеблется от 78,8 лет в Исландии до 74,4 лет в Португалии. Во всех странах этой группы он неизменно возрастал на протяжении не менее чем двух последних десятилетий, хотя темпы роста были различными в зависимости от страны. С равнение о тн о с и тел ь н о го п о л о ж ен и я стран относительно данного показателя в период между 1980 и 1991/1992 гг. п оказы вает, что наиболее неблагоприятные изменения имели место в Дании (переход с десятого места на восемнадцатое), за которой следуют Норвегия и Нидерланды (рис. 2.5). М инистерство здравоохранения Дании провело специальное исследование для изучения причин этих и зм енений . Б ы л о у стан о вл ен о , что н аи б олее значительным ф актором в структуре избыточной смертности в Дании является смертности от рака среди ж енщ ин. В к ач ест в е основны х причин относительно неблагоприятного изменения показа­ теля вероятной продолжительности жизни в Дании отмечались высокая распространенность курения (особенно среди женщин), потребление алкоголя и безработица, а та к ж е ранний возраст женщин, выходящих на рынок труда. П р о ти в о п о л о ж н ая тен ден ц и я н аб л ю д а л ась в Португалии. Вероятная продолжительность жизни была довольно низкой в 70-е годы, но резко возросла, существенно сократив разрыв между Португалией и другими западными странами. Поскольку почти все западные страны выполнили задачу доведения вероятной продолж ительности жизни до 75 лет в рам ках политики достижения здоровья дл я всех, каковы возможности дальней­ ш его роста? Чтобы ответить на этот вопрос, на 15 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ основании таблицы вероятности дожития, построен­ ной с применением наименьших повозрастных коэф ­ фициентов смертности, наблюдаемых для каж дой страны в Регионе, рассчитывался достижимый на данны й м о м е н т врем ен и уровен ь в ер о ятн о й продолж ительности жизни. В настоящ ее врем я достижимый уровень вероятной продолжительности жизни составляет 77,2 лет для мужчин, 83,3 года для женщин и 79,8 лет дл я обоих полов вместе. Другим способом оценки верхней границы вероятной п р о д о л ж и тел ь н о ст и ж и зн и с л у ж и т принятие преждевременной смертности за ноль. При полном устранении смертности среди лиц в возрасте ниже 65 лет и сохранении существующего коэффициента см ертности д л я старш их возрастны х групп на неизменном уровне вероятная продолжительность жизни в таких странах, как Исландия, Швеция или Швейцария могла бы возрасти лишь на 4 -5 лет. Это означает, что мож но ожидать зам едления роста вероятной продолжительности жизни. В сущности, при сравнении средних годовых кривых в периоды 1980-1985 гг. и 1985-1991 гг. в указанных выше странах уже можно наблюдать признаки замедления роста этого показателя. Снижение уровней детской и материнской смертности: озабоченность по поводу некоторых исключений Уровень смертность среди детей в возрасте до одного года колеблется от 5-8 на 1000 живорожденных в большинстве скандинавских и западноевропейских стран до более 40 в некоторых среднеазиатских республиках. Существующие тенденции указывают на непрерывное снижение этого показателя по всему Региону, хотя после 1990 г. в ряде ННГ и СЦВЕ отмечался некоторый его рост. По меньшей мере в некоторых ННГ этот рост м ож ет быть частично объяснен принятием международного определения живорождения, На протяжении последних 2-3 лет в большинстве ННГ вопросу здоровья детей уделялось первоочередное внимание; в ряде этих стран работа в этом направлении была усилена за счет выработки соответствующей политики, стратегий и программ. А налогичны е тенденции наблю даю тся так ж е в отношении распределения материнской смертности. Она колеблется от нулевой в малых странах или около 3 смертей на 100 000 живорождений в Греции до более 60 в Кыргызстане и даже более высоких цифр в Турции. Хотя в целом уровень материнской см ертн ости сн и ж ается , в н екоторы х странах , особенно в ННГ и СЦВЕ, наблюдаются признаки его роста. Следует особо отметить пример Румынии, где в результате нелегальных абортов уровень материн­ ской смертности ранее был чрезвычайно высоким. После отмены закона, запрещающего аборты, её уровень резко снизился. В среднем, однако, примерно одна четверть всех случаев материнской смертности связана с абортами, и совершенствование плани­ рован и я сем ьи во м ногих странах п о зво л и л о сократить её уровень. I Сердечно-сосудистые болезни: возможности улучшения здоровья путем профилактики С ердечно-сосудисты е болезни (ССБ) явл яю тся основной причиной смерти в Регионе. Они вызывают почти половину всех смертей и около одной трети случаев постоянной инвалидности, и на их долю приходится значительная часть расходов в области здравоохранения. ССБ служ ат такж е основным фактором , ответственным за разрыв между Восто­ ком и Западом в уровне смертности. Это означает, что даже небольшое относительное снижение уровня смертности от ССБ позволит получить заметный выигрыш в абсолютных величинах. Многие эпидемиологические исследования показали, что ф акторы риска, связанные с образом жизни, играют ключевую роль в развитии ССБ. Например, курение, неправильное питание и низкий уровень физической активности служ ат причинами высокого к р о в ян о го д а в л е н и я , вы сокого сод ерж ан и я холестерина и избы точного веса. Проведенные наблюдения и практические исследования показали, что между странами имеются большие различия в уровнях факторов риска, которые могут связаны с р а зл и ч и я м и в расп ростран енн ости ССБ. Это указы вает на больш ие возмож ности проведения профилактических мероприятий в Регионе (рис. 2.6). Хотя различия в уровне преждевременной смерт­ ности от ССБ могут в значительной мере объясняться 16 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис.2.6. Стандартизированные показатели смертности от сердечно-сосудистых болезней в возрасте от 0 до 64 лет: последние данныеа и средние ежегодные изменения в период с 1985 г. по 1992 г. о Уровень (число смертей на 100 ООО человек) 50 100 150 200 250 Латвия (1993) _ Туркменистан (1990) - Казахстан (1993) - Эстония (1993) - Российская Федерация . Узбекистан - Новые независимые государства (в среднем) Азербайджан (1990) Веж рин Украина Литва (1993) Кыргызстан Болгария Румыния Беларусь (1990) Грузия(1990) Польша Молдова мной Европы (в среднем)Страны Центральнс Таджикистан Армения -I Чешская Республика Европа (в среднем) j Хорватия Словения Ирландия (1991) 1 Финляндия J Албания j Соединенное Королевство 1 Германия (1991) Австрия _ Мальта Дания Северные страны Греция (1991) (lopiyi алия (1993) Норвегия (1991) - Люксембург Израиль ы Европейского Союза (в среднем) (1991) - Бельгия (1989) - Нидерланды Швеция Испания (1991) Италия (1990) - Исландия _ Швейцария Франция ( 1 9 9 1 )__ О ♦♦ I Изменения Ф Последние данные - 9 - 6 - 3 0 з 6 Изменения (число смертей на 100 000 человек) 3 1992 г., если не указано иначе. Источник, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. р азли ч и ям и в отношении ф а к т о р о в риска, в снижении уровня смертности в западных странах м огут играть роль и другие ф а к т о р ы . К ним относятся социально-экономические различия, успехи в области медицинской техники, а такж е изменения в отношении доступности и характера использования больничных и амбулаторных служб медико-саиитарной помощи. Опыт, накопленный в рамках программ борьбы с б о л е зн я м и на общ инном уровне, начатых Европейским региональным бюро в 70-е годы, показывает, что планируемые, координируемые м еж секторальны е мероприятия м огут снизить факторы риска на уровне общины. Следует отметить, что в настоящее время все новые и новые страны р азраоагы ваю т и осущ ествляю т национальные стратегии проф илактики ССЬ путем снижения уровней этих факторов. Рак: некоторые успехи на Западе Раковые заболевания являются второй по значи­ мости причиной смертности, вызывая около 20% смертных случаев в Регионе. Тенденции в отношении этих болезней, наблюдаемые в СЦВЕ и ННГ. также отличаются от других государств-членов (рис. 2.7). Хотя в прошлом тенденции в западных странах были неблагоприятными, последние данные укатывают на небольшое улучшение ситуации в 1991/1992 гг. В период после последней оценки успехов в достижении здоровья для всех число западных стран, в которых 17 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ наблю даю тся тенденции к снижению или более зн ач и тел ьн о е ум ен ьш ен и е это го п о к а за т е л я , возросло. Различия в тенденциях в отношении смертности от раковы х за б о л ев ан и й м е ж д у во сто ч н ы м и и западны м и стран ам и , в основном , связан ы со смертностью от рака легких, органов пищеварения и шейки матки. Более высокий уровень заболевае­ мости раком легких в восточных странах может объясняться большей распространенностью курения. З аб о л ев аем о сть раком органов пищ еварения в западноевропейских странах снижается, что может быть связано с изменениями в характере питания. Тенденции в восточных странах в этом отношении неясны. Особо следует отм етить заболеваем ость раком шейки матки: она снижается во всех странах, хотя в Западной Европе гораздо в большей степени, чем в Восточной. В больш инстве стран см ертность от рака среди мужчин в возрасте младш е 65 лет в два раза выше, чем среди женщ ин то го ж е во зр аста . Однако, некоторые северо-западные страны, такие как Дания, Исландия, Ирландия, Норвегия и Великобритания, сл у ж ат исклю чением из этого правила. В этих странах наблюдается высокий уровень смертности от раковы х заболеваний среди женщин, равный уровню смертности среди мужчин или даже превы­ шающий его. К ак отмечалось выше в отношении вероятной продолж ительности ж изни в Дании, наиболее вероятной причиной этого служит принятие женщ инами некоторы х аспектов образа жизни, которые ранее считались характерными для мужчин, в частности курения. М еж д ун ародн ое аге н тст в о по изучению р ак а (М А И Р ) о с у щ е с т в л я е т р егу л яр н ы й ан а л и з последних тенденций в отношении смертности от раковы х заболеваний и их распространенности. Последний отчет М АИР показы вает, что число с л у ч а е в р ак о в ы х за б о л ев ан и й , св яза н н ы х с курением таб ак а , растет , в особенности среди женщин. Заболеваем ость всеми другими видами раковых заболеваний либо не изм еняется, либо несколько снижается. Я Травмы и отравления: эпидемия в 1 Восточной Европе Внешние причины служ ат третьей по значимости причиной смертей в промышленно развитых странах и играют особую роль в разрыве между Востоком и Западом в отношении уровня здоровья населения. Смертность от внешних причин возрастает почти во всех ННГ и СЦВЕ и снижается в большинстве других стран Региона. Несчастные случаи являю тся наиболее значительной отдельно взятой причиной смерти и инвалидности среди молодых людей. Переход к рыночной эконо­ мике в ННГ и СЦВЕ связан с ростом насилия в обществе, ослаблением мер безопасности на произ­ водстве и увеличением психологического напряже­ ния в результате неуверенности и неспособности приспособиться к новым социальным и экономи­ ческим условиям. Все это, вместе с чрезмерным потреблением алкоголя в ряде ННГ, проявляется в росте уровня см ертности от внешних причин, в особенности в результате убийств. Согласно последним имеющимся данным, стандарти­ зированный уровень смертности от внешних причин к о л е б л е т с я от б о л е е 200 см ертей на 100 000 населения в некоторых ННГ до приблизительно 30 на 100 000 в Великобритании. Относительно высокий уровен ь см ертн ости н аб л ю д а етс я т а к ж е в Ф инляндии, в основном из-за больш ого числа самоубийств. ! Инфекционные болезни: нет оснований для удовлетворенности Последние сообщения, поступающие из целого ряда стран, показывают, что инфекционные болезни, к сожалению, остаются одной из основных проблем здравоохранения в Регионе. Даже не принимая во вним ание эпидем ию С П И Д а, возрож ден и е высокозаразных болезней, таких как полиомиелит, д и ф тери я и холера, вы зы вает тревогу органов здравоохранения во многих государствах-членах. Случаи смерти от дифтерии или холеры в Европе в 90-е годы XX века представляю тся очень м ало­ вероятными. Тем не менее, это является ф актом , и, если органы общ ественного здравоохранения 18 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.7. Стандартизированные показатели смертности от рака в Европейском регионе в возрасте от 0 до 64 лет, 1970-1992 гг. Год Источник: данные Европейского регионального бюро ВОЗ. оудут п р о д о л ж а т ь преоы вать в состоянии сам оуспокоения, эти б о л е зн и м огут л е г к о р ас п ростран и ться на районы вооруж енны х конфликтов, большого скопления беженцев или тяжелого экономического положения. В целом, охват иммунизацией! в Регионе остается высоким и стабильным. 11оследние данные показали, что этого недостаточно, например, для ликвидации кори. В ряде стран, особенно is ННГ. защита от коклюша оказалась недостаточной!. Кроме того, низким охват иммунизацией вакцинами КДС/ДС во многих районах Беларуси, Российской Федерации и Украины я в л я е т с я одной из основных причин эпидемии дифтерии в этих странах. 1лобальная задача снижения смертности от кори на 95% была достигнута, хотя полная ликвидация этой болезни более не считается реальной целью. По имеющимся оценкам, снижение заболеваемости достигает 81-98%. В результате нехватки вакцин в ряде ННГ, темпы прогресса на пути к ликвидации п о л и о м и е л и та за м е д л и л и с ь , однако остается достаточно возможностей для достижения этой цели к 2000 году. Хотя случаи заболевания полио­ миелитом is 1993 г. отмечались в меньшем числе стран, фактическое число случаев этой болезни возросло (рис. 2.8). Ситуация в отношении дифтерии ухудшилась в 1990 г. и стала драматической в 1992 и 1993 гг. По имеющимся сообщениям, почти псе случаи заболевания этой болезнью имели место в ННГ. О собенно резкий рост з а б о л е в а е м о с т и дифтерией в Российской Федерации и Украине был отмечен в начале 90-х годов (рис. 2.9). В Беларуси, Российской Федерации и Украине были разработаны национальны е планы действий по борьбе с д и ф тер и е й , основанны е на реком ен д ац и ях Регионального бюро. За последние годы в ряде стран заболеваемость туберкулезом перестала снижаться или даже начала возрастать; в западных странах это частично связано с иммиграцией. На протяжении 80-х годов число 19 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.8. Заболеваемость полиомиелитом в Европейском регионе, 1981-1993 гг. - 800 Фсо Ос; Ф 600 тооо оо 400 ф з: со ф ф - 2 00 § I 1 о с; оSт N 0 Всего ?981 1983 1985 1987 1989 " 1991 1993 Год Примечание: Показатели заболеваемости не разделены по источникам до 1984 г. Источник', данные Европейского регионального бюро ВОЗ. Рис. 2.9. Заболеваемость дифтерией в Европейском регионе, 1980-1993 гг. 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 Год Источник, данные Европейского регионального бюро ВОЗ, 20 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ зарегистрированных случаев туберкулеза уменьша­ лось почти во всех странах Региона. Начиная с 1988 г. в 13 странах прекратилась вакцинация с помощью вакцины Б Ц Ж . В последние годы во многих СЦВЕ и ННГ число зарегистрированных случаев туберкулеза прекратило сниж аться или в о з р о с л о . Оно в о з р о с л о т а к ж е в за п а д н ы х странах: в Австрии, Дании, Ирландии, И талии, Нидерландах, Норвегии и Швейцарии. Учитывая существующие тенденции массовой миграции, рост ч и сл а беж енцев и к р и ти ч е ск у ю соц и ал ьн о - эконом ическую ситуацию во м ногих странах , представляет очень вероятным, что число случаев передачи болезни возрастет. Большую озабоченность вы звало такж е возрож ­ дение холеры. Например, 165 случаев заболевания холерой были зарегистрированы в 1993 г. в Тад­ жикистане, а в 1994 г. крупная вспышка заболевания имела место в Дагестане (Российская Федерация). Перенос случаев болезни из эндемических районов за пределы Региона представляет собой угрозу для стран , где с о х р а н я е тся плохое со сто ян и е канализации и санитарии. К августу 1994 г. общее число случаев заболевания СПИДом в странах Европейского региона составило 116 ООО. О тмечаю тся признаки снижения годового показатель заболеваем ости этой болезнью , что яв л я е тс я следствием колоссальн ы х усилий по профилактике, предпринимавшихся государствами- членами после начала эпидемии. К ак показывает рис. 2.10, растет число случаев передачи СПИДа при парентеральном введении лекарственных средств и гетеросексуальном контакте. С м ертность от инф екционны х и паразитарны х болезней колеблется от 40-50 на 100 000 населения в среднеазиатских республиках до 5-10 в западных странах, но продолжает снижаться в большинстве стран Региона. Небольш ой рост отм еч ался в ННГ в 1990-1993 гг. Например, в 1992/1993 гг. смертность в Л и т в е , Р осси й ско й Ф е д е р ац и и и У краине д о с ти гл а уровн ей , н аб л ю д а в ш и х ся в п ервой п о л о в и н е 80 -х годов. Н екоторы й рост это го показателя после начала и середины 80-х годов был о тм еч ен в Д ании, Н и д е р л ан д а х , Р ум ы нии и Швейцарии. Инвестирование в здоровье женщин: недопустимые потери для семьи и общества в результате высокой материнской смертности в ряде районов Оценка здоровья женщин в Европейском регионе, о сн о в ан н ая на вы б ран н ы х р еги о н ал ь н ы х п о к а за т е л я х д о с ти ж ен и я зд о р о в ь я д л я всех , п о д твер ж д ает то т ф а к т , что ж енщ ины ж ивут д ольш е, чем м уж чины : в Западной Е вропе, в среднем, на 5 -7 лет, а в Восточной - примерно на 7 - 13 лет. Б олее высокие уровни смертности среди мужчин часто отвлекаю т внимание от тех проблем в о б л а ст и зд р ав о о х р а н ен и я , с к о то р ы м и с т а л к и в а ю т с я ж енщ ины . З д о р о в ь е ж енщ ин оказы вает сильное влияние на здоровье детей, которых они вынашивают и растят. Хотя женщины у х аж и ваю т за м олод ы м и и часто за стары м и лю дьм и , состояние их зд о р о вья и социальное положение обычно хуже, чем у м уж чин. Таким образом , улучш ение зд оровья женщ ин окаж ет влияние на здоровье всей семьи в целом. Ж енщ ины бы ваю т н езд о р о вы на протяж ении большего числа лет жизни, чем мужчины (среди них выше распространенность хронических заболеваний и инвалидности), что в значительной степени связано с большей продолжительностью их жизни. В целом, в 10 ННГ и 1 СЦВЕ уровень материнской смертности превышает 30 на 100 000 живорожден­ ных. На долю см ертей , связанны х с абортам и, приходится около 20-25% случаев материнской см ер тн о сти в СЦ В Е и Н Н Г. Э то необходим о рассматривать как недопустимо высокие потери для семьи и общ ества, требую щ ие внимания и неот­ ложных действий. Аборт остается основным средством контрацепции в СЦВЕ и ННГ; в этих странах число абортов может в два или три раза превышать число рождений. В западной части Региона в больш инстве случаев бер ем ен н о сть в в о зр а ст е 13-19 л е т я в л я е т с я нежелательной, и в ряде стран примерно в одной трети случаев она заканчивается абортам и. Во многих странах отсутствие полового просвещения среди населения в целом не дает возм ож ности 21 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.10. Распределение случаев заболевания СПИД среди взрослых и подростков в Европейском регионе в зависимости от пути передачи"* и года диагноза с поправкой на задержку в представлении данных, 1981-1993 гг. ■ Другие ГШГетеросексуальный контакт □ Внутривенный прием наркотиков 1 Гомосексуальный/бисексуальный контакт ' (мужчины) * Общее количество новых случаев ежегодно 100 15000 | Число случаев среди мужчин, имевших гомосексуальный/бисексуальный контакт, и принимавших наркотики внутривенно было распределено поровну между обоими путями передачи болезни. Источник-, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. выбора на основе полной информации; отсутствие таких знаний среди женщин создает угрозу их безопасности и может служить причиной телесных повреждений. Помимо проблем в отношении здоровья в связи с материнством, женщинам присущи также другие п р о б л е м ы , св яза н н ы е главны м о б р а зо м с их репродуктивной функцией и менопаузой. Уровень смертности от рака шейки матки в СЦВЕ в два раза выше среднего уровня для всего Региона и почти в три раза выше, чем в странах ЕС. Однако, самый высокий уровень смертности от рака молочной железы наблюдается в западной части Региона. Имеются опасения, что целенаправленная реклама табачных изделий, объектом которой является молодежь, в частности молодые женщины, приведет к росту курения среди женщин. Увеличение смертности от рака легких среди женщин в ряде стран хорошо иллюстрирует эту опасность (рис. 2. П). В некоторых западноевропейских странах предприни­ м аются попытки запретить рек лам у сигарет в журналах для молодых женщин. В Регионе растет число проституток и других лиц, использующих секс в коммерческих целях, и процент женщин среди больны х СП И Дом продолж ает увеличиваться. В западных странах психическое и эмоциональное здоровье бы ло определено в качестве одной из первоочередных задач. Женщины чаще страдают от депрессии и страха и принимают транквилизаторы. 22 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.11. Стандартизированные коэффициенты смертности от рака легких среди женщин в возрасте от 0 до 64 лет в некоторых странах, 1970-1992 гг. Год Источник-, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. чем мужчины. Привыкание к транквилизаторам становится серьезной проблемой. Наконец, экономическое положение женщин в целом менее благоприятно, чем мужчин, что имеет важные последствия для здоровья. Престарелые люди: наиболее уязвимая группа населения Сообщения, поступающие из западных стран, у казы ваю т на некоторые признаки улучшения состояния зд о р о вья п р е с т а р е л ы х лю дей . В некоторы х странах о с у щ е с т в л я е т с я р ас ч е т вероятной продолжительности жизни, свободной от инвалидности, основанный на данных исследований в области здравоохранения, проводимых путем опросов; например, по имеющимся сообщениям, во Франции отм ечается значительное увеличение продолжительности жизни, свободной от инвалидности, как в абсолютных цифрах, так и по отношению к общей вероятной продолжительности жизни. В государственной политике большинства стран Региона здоровью и качеству жизни престарелых зачастую уделяется м ало внимания. Ситуация особенно неблагоприятна в СЦВЕ и Н НГ, где престарелые люди, особенно одиноко проживающие, первыми пострадали от последствий экономического кризиса. Очень высокий уровень и н ф ляц и и , наблюдавшийся в последние годы в ННГ, лишил престарелых практически всех накопленных ими сбережений. Государственные пенсии слишком малы, чтобы позволить оплачивать им растущие расходы на жилье, отопление и питание. Кроме того, эконо­ мический кризис затронул также учреждения для престарелых, финансируемые за счет государства. Международная помощь играет важную роль в удовлетворении основных потребностей лиц, проживающих в домах для престарелых. 23 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Успешное использование показателей качества улучшает результаты работы служб медико- санитарной помощи Многие хронические заболевания и в особенности вызванные ими ослож нения являю тся основным источником инвалидности и сниж ения качества жизни. В качестве примеров можно привести диабет и гигиену полости рта. Распространенность диабета среди населения в разных странах Региона колеблется от 1% до 4%. Частота случаев осложнений этой болезни такж е к о л е б л е тся , но в больш инстве стран остается вы сокой . Н ап ри м ер , и зуч ен и е сосудисты х заболеваний у больных диабетом, проводившееся ВО З в различны х исследовательских центрах в Европе, показывает, что истинная распространен­ ность этих тяж елы х осложнений может колебаться от около 15% до более 40% среди мужчин и от около 20% до почти 50% среди ж енщ ин. Н едавно проведенны е и ссл ед о ван и я п о к а за л и , что распространенность ретинопатии среди больных, получавш их инсулин, по-видим ому, со ставл яет 40-60% . В Литве, например более чем у 90% всех инсулинозависимых больных диабетом в конечном и тоге р азв и в ается ретинопатия , а прим ерно у половины из них развиваю тся пролиферативны е изменения, представляющие опасность для зрения. Частота развития осложнений в Л итве представ­ ляется несколько более высокой, чем в Швеции и Дании, по крайней мере в отношении ретинопатии, однако, по-видимому, отраж ает ситуацию во многих странах Региона. В то ж е время, важ но отметить, что в ряде районов и стран, например в Исландии, удалось добиться очень низкой частоты случаев осложнений. По этой причине недавно были выдвинуты несколько инициатив, направленных на снижение распростра­ ненности таких состояний в Регионе. Эти инициативы основаны на простом принципе обмена информацией в отнош ении организации работы и наилучш ей врачебной практики между лицами и учреждениями, обеспечиваю щ ими м едико-санитарную помощ ь, больницами или странами с целью стимулирования и мотивирования деятельности, направленной на совершенствование этой помощи. В результате этих инициатив уже имеются ясные доказательства того, что число случаев осложнений у больных диабетом снизилось в целом ряде стран, вклю чая Хорватию и Норвегию (рис. 2.12). К ром е то го , стандартизированны е п оказатели качества, применяющиеся на клиническом, регио­ нальном, национальном и международном уровнях, все чащ е использую тся в качестве основы д л я дальнейшего повышения качества в области гигиены п о л о сти р та . О бм ен инф орм ац и ей по этим показателям, а такж е по наилучшим техническим решениям или методикам уже оказал существенную помощь в улучшении гигиены полости рта в ряде стран, в частности в Дании. (Чувствуют ли себя хуже европейцы? П сихическое зд о р о вье и б л аго п о л у ч и е м о гу т рассматриваться как единое целое, вклю чаю щ ее ш ирокий ди ап азон состояний - от тяж ел ы х психиатрических расстройств до ощущения полной удовлетворенности своим состоянием здоровья и качеством жизни, между которыми располагаются в с ев о зм о ж н ы е наруш ения, н ед ом огания и психологические проблемы различной тяжести. По имеющимся оценкам, не менее 5% населения Региона страдаю т от серьезных психических расстройств, которые могут быть диагностированы (неврозы и функциональные психозы), хотя оценки величины их распространенности колеблются в широких пределах в зави си м ости от проводим ого исследования . Считается, что по меньшей м ере 15% населения страдаю т от менее тяж елы х ф орм психических расстройств, которые, однако, могут потенциально приводить к потере трудоспособности. Что к а с а е т с я сам о в о сп р и яти я зд о р о вья , этот показатель тесно связан с объективным состоянием здоровья и условиями жизни и является сильным прогностическим ф актором в отношении нарушений здоровья и смертности. Данные, собранные для данного обзора, указы ваю т на значительны е и вызывающие удивление различия между странами, которы е необходимо лучш е понять (рис. 2.13). Известно, что отсутствие диагностированной болезни не является гарантией хорошего самочувствия и, в 24 ,1 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.12. Сравнение перинатальной смертности среди новорожденных от женщин с диабетом и всех женщин, Норвегия, 1972-1990 гг. 120 о 60 2 30 ■ ■ Новорожденные от женщин с диабетом I I Все новорожденные I 1972-1976 1977-1981 1982-1986 Период (годы) 1987-1990 Источник, по Jervell et al. то же время, многие люди, имеющие хронические б олезн и , не ч у в ству ю т себя б о л ьн ы м и , если получают правильное лечение. Эти расхождения и, по всей вероятности , м ногие разли ч и я м еж ду странами, которые вполне сопоставимы в иных отношениях, являю тся проявлением различий во взглядах на здоровье и его самооценку, свойственных разным культурам. Вопросам психического здоровья и благополучия в Регионе уделяется все больше внимания, в основном в результате тр а в м , св язан н ы х с военны м и действиями, экономического кризиса, социальных лиш ений и м играции. Н еобы чайно бы стры е и многообразные изменения в социальных, полити­ ческих и экономических структурах привели к росту числа людей, страдающих от депрессии, чувства тревоги и проблем адаптации личности . Такие условия всегда оказывают воздействие на качество жизни, однако их влияние может особенно возрастать при отсутствии адекватны х структур оказания помощи и поддержки. Как показали недавние исследования, во многих госуд арствах -ч лен ах , таких как Ф и н лян д и я и Испания, наблюдается рост числа самоубийств среди молодых людей, а такж е потребления транквили­ за то р о в и ан ти д еп р ессан то в . Ч исло сл у ч а е в насильственной смерти и умышленных телесных повреждений растет почти во всех государствах- членах . И сследование поведения, связанного с самоубийствами, проведенное Региональным бюро, позволило получить первые оценки в отношении такого поведения в 13 странах. Хотя тенденции остаются неясными, данное исследование указывает на вы сокий риск поведения, с в яза н н о го с самоубийствами, например, среди безработных. Д ругим п о к а за т е л е м , которы й все чащ е и сп о л ь зу ет ся в п ослед н ее в р е м я , я в л я е т с я вероятная продолжительность здоровой жизни. Это общий термин, объединяющий показатели средней продолжительности различных состояний здоровья на протяжении жизни, которые рассчитываются на основе таблиц вероятности дож ития. Например, 25 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 2.13. Процент лиц, которые оценивают состояние своего здоровья как хорошее или очень хорошее, в зависимости от возраста и пола в некоторых странах М ужчины - г \-Ж е н щ и н ы Ш вейцария (1992 г.; Италия (1990-1991 г.) Возрастная группа Возрастная группа Возрастная группа Источник', данные Европейского регионального бюро ВОЗ. Возрастная группа проводились расчеты вероятной продолжительности жизни, свободной от слабоум ия. Р асчеты для Франции показали, что разность между вероятной п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю жизни и вероятн ой п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ж изни , свободной от слабоумия, которая остается постоянной для всех возрастов старше 65 лет, составляет около одного года. П р о гн о зи р у етс я , что в е р о я т н а я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж изни , свободной от с л а б о у м и я , будет п р о д о л ж а т ь в о зр а с т а т ь в абсолютных величинах, хотя она будет несколько уменьшаться как составная часть общей вероятной продолж ительности жизни. Такая оценка, по- видимому, может быть применима и к другим странам со схожими показателями смертности. Кроме того, во многих случаях лица с тяжелыми психическим и рас ст р о й ств ам и п р о д о л ж а л и помещаться в специальные лечебные учреждения. что указывает на отсутствие соответствующего ухода и реабилитации. Тем не менее, в некоторых западных странах н аб л ю д а л о сь уменьшение использования длительного лечения в психиатри­ ческих больницах п расширение служ б медико- санитарной помощи на уровне общин. В период после 1985 г. число коек для психиатрических больных уменьшилось почти вдвое в Дании и Финляндии, на одну треть в Швеции и на одну пятую в Велико­ британии. Р астет уровень осознания необходимости и заинтересованности в улучшении качества жизни лиц с ф и зи ч ес к и м и и психическими нарушениями здоровья, хотя это происходит лишь и некоторых областях. Сообщается о возросших трудностях с трудоустройством д л я лиц с ф и зи ч ес к и м и и психическими нарушениями, что объясняется , главным образом, экономическими условиями. 26 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица 2 .2 . Уровень дости ж ени я целей , поставленны х в рам ках отдельны х задач Количество стран и процент от общей численности населения в Европейском регионе Задача цели достигнуты цели могут быть достигнуты к 2000 г. достижение целей к 2000 г. маловероятно обратные тенденции данные отсутствуют ’ 6. Вероятная продолжительность жизни 19 (44%) 2 (2%) 15 (18%) 7 (27%) 7 (9%) 7. Смертность детей в возрасте до 1 года 22 (46%) И (7%) 13 (39%) 0 (0%) 4 (8%) 8. Материнская смертность 29 (54%) 6 (4%) 10 (39%) 0 (0%) 5 (3%) 9. Смертность от сердечно-сосудистых болезней 19 (44%) 1 (1%) 7 (6%) 13 (38%) 10 (11%) 10. Смертность от рака 2 (1%) 10 (21%) 11 (23%) 17 (44%) 10 (11%) 11. Смертность от внешних причин 7 (19%) 8 (19%) 2 (2%) 25 (50%) 8 (10%) 12. Самоубийства V 27 (51%) Не применимо 15 (39%) 8 (10%) Осуществление задач, поддающихся количественной оценке Целью мониторинга успехов по достиж ению здоровья для всех является оценка уровня достижений в осуществлении всех 38 задач для Европейского региона. Изучение характера этих достижений ясно указывает на их двойственный характер. В целом, ситуация в этом отношении намного благоприятней в Западной Европе, чем в восточны х странах Региона. В таблице 2 .2 приводится уровень достиж ений целей, поставленных в рамках задач, которые поддаются точным количественным оценкам. | Основные источники Bjerregaard, Р. & Juel, К. Middellevetid og dodelighed [Average life expectancy and mortality]. Copenhagen, Ministry of Health, 1994. Coleman, M.P. et al. Trends in cancer incidence and mortality. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1993 (IARC Scientific Publications, No. 121). Diabetes Drafting Group. Prevalence of small vessel and large vessel disease in diabetic patients from fourteen centers. Diabetologia, 28: 615-649 (1985). Health for all statistical database. Epidemiology, Statistics and Health Information Unit, WHO Regional Office for Europe, 1994. Jervell, J. et al. Resultatet av svangerskab hos diabetikere: udviklingen i Norge fra 1967 til 1990 [Results of pregnancy in diabetics: development in Norway from 1967 to 1990]. Norsk epidemiologi, 4(1): 34-35 (1994). 27 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Norkus, A. et al. Prevalence o f insulin-dependent diabetes mellitus and its complications in Lithuania. Diabetes, nutrition & metabolism, 5(6): 335-338 (1993). Оганов P. и др. З а здоровую Россию. Москва, Издательство “Водолей”, 1994 г. (на русском языке) Ritchie, К. et al. Dementia-free life expectancy in France. American journal ofpublic health, 84(2) (1994). Школьников В. Уровни и тенденции в отношении ожидаемой продолжительности жизни и смертности в России, 1994 г. (неопубликованный отчет). 28 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ ЗДОРОВЬЕ ДЛЯ ВСЕХ В ЕВРОПЕ: ПРИНЦИПЫ И ПРАКТИКА Политика здравоохранения (Политика здоровья для всех набирает влияние в Регионе В течение десятилетий проблемы здоровья казались относительно обособленной и спокойной областью. Но сегодня сектор здравоохранения, вероятно, стал наиболее подверженным всем текущим политичес­ ким и экономическим кризисам. Здоровье стало излюбленной темой средств массовой информации и общественного мнения, а поэтому и центром политических дебатов, влияющих на выбор полити­ ки. Результаты этих дебатов находят отражение в важных реформах политики и систем здравоох­ ранения, которые продолж аю т развиваться в большинстве стран Европейского региона. Серьезные финансовые затруднения, с которыми сталкиваются все государства-члены, ещё более усилили необходимость установления приоритетов. Многие страны Западной Европы, например, Бельгия, Франция, Германия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия и Великобритания, в недавние годы предприняли реф орм ы здравоохранения в соответствии с преобладающими ориентированными на рынок изменениями общ ей обстановки. Разработка политики общественного здравоохра­ нения в целом сопровождалась также проведением реф орм . П оследние предусматривали новые возможности для переориентации служ б здраво­ охранения в направлении усиления внимания первичному звену здравоохранения, укреплению здоровья и предупреждению заболеваний. Работу в этом направлении недавно начали даже те западные страны, которые ранее были противниками или не видели целесообразности в разработке политики здравоохранения на национальном уровне. Все СЦВЕ и ННГ с унаследованной ими системой централизованного подхода к политике и к управле­ нию службами здравоохранения фокусируют свои реформы в этой области на главных системных элементах: первичная медико-санитарная помощь, госпитальная помощь, кадры и качество помощи. Зачастую реформы принимают бол ее широкий характер, охватывая все аспекты здравоохранения: профилактика заболеваний, укрепление здоровья, а также проблемы окружающей среды и здоровья. Примером этого служ ат Армения, Казахстан, Кыргызстан, Литва, Российская Ф едерация и Украина. На всем пространстве с Востока на Запад политика и службы здравоохранения реформируются с учетом региональной политики и здоровья дл я всех, особенно когда реформы имеют межсекторальный и всеобъемлющий характер. В СЦВЕ и ННГ новая политика формулируется, основываясь на принципах здоровья для всех и тесно связывается с местными обстоятельствами. В последние годы многие страны разработали документы по политике национального здравоохра­ нения, позволяющие стимулировать общественное обсуж ден и е этой политики и обеспечить её ратификацию парламентами. Региональное бюро сделало критические замечания по документам, подготовленным, к примеру, Хорватией, Францией (“С т рат еги я полит ики охраны з д о р о в ь я ”), Люксембургом, Турцией и Великобританией (Англия - “Здоровье нации”). Кроме того, Региональное бюро подготовило внешний обзор национальной политики Финляндии по достижению здоровья для всех. Совещание, состоявшееся в конце 1992 г., подтвер­ дило значимость обзора, внесшего значительный вклад в развитие политики здравоохранения в Финляндии. Среди государств-членов, как с централизованной системой здравоохранения, так и с федеральной системой его организации, все больше внимание уделяется мероприятиям на региональном уровне. Среди стран первой группы примером может служить Великобритания, продемонстрировавшая, каким 29 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ образом национальная политика, базирующаяся на принципах здоровья для всех, может быть претворена в ж и зн ь п утем создан и я “ц ел евы х гр у п п ” и “объединений д л я зд о р о вья” на ком м унальном уровне. В странах с сильной федеральной струк­ турой, например, в Швейцарии, разработка политики началась с координации усилий, таких как сбор данных и составление докладов о состоянии здоровья или обмен “ноу-хау” и ресурсами между коалициями, реш ающ ими конкретные задачи. П омимо этого, реализацией политики, основанной на принципе “здоровье для всех”, заняты автономные округи в Испании. На м еж д ун арод н ом уровне в сф ер у р азви ти я здравоохранения в Регионе включились учреждения си стем ы О рганизации О бъединенны х Н аций, о собенно Д етски й ф о н д ООН (Ю Н И С Е Ф ) и Всемирный банк, а такие европейские организации, как ЕС, Совет Европы (СЕ) и Европейский банк реконструкции и развития значительно расширили свое участие. М андат ЕС в отношении политики здравоохранения, бывший до последнего времени весьма ограниченным, был значительно расширен, особенно по Статье 129 Договора о Европейском Союзе (часто называемому М аастрихтским дого­ вором). Н есмотря на усилия некоторы х меж дународных организаций, в том числе и В О З, координация международного развития затруднена. Из-за этого падает эф ф ективность международной помощи. Ситуация, тем не менее, улучшается, хотя всего лишь две организации, активно действующие в Регионе - СЕ и Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца - приняли принцип “здоровье для всех” в качестве основы дл я своей политики в области здравоохранения. 1 Справедливость - тоже этическая I проблема С п раведли вость я в л я е т с я осн овоп олагаю щ и м принципом ф и л о с о ф и и зд о р о в ь я д л я всех , одобренной всеми государствами-членами. Однако различия в показателях заболеваемости и см ерт­ ности за последние годы возросли как между стра­ нами, так и внутри них. Это служит подтверждением то го , что увел и ч и л и сь р азры вы в отнош ении проблем, связанных с поведенческими аспектами здоровья, доступностью и использованием служ б здравоохранения, качеством помощи и, что особенно важно, с доступностью предпосылок обеспечения здоровья. Как уже упоминалось, экономический спад приводит к нижете, безработице и бездомности всё большего числа людей во многих странах. В некоторых странах сниж ение ассигнований на общ ественны е цели привело к ухудшению показателей здоровья и к ухудш ению обесп ечен и я д е яте л ьн о с ти сл у ж б здравоохранения. Это в наибольшей степени задело интересы лю дей б о л ее низкого социального и экономического статуса. Страны могут и должны сделать многое: улучшить свои системы информации д л я того, чтобы отразить различия в состоянии здоровья, сформулировать и осуществить межсекто­ ральные мероприятия, содействующие уменьшению различий в состоянии зд оровья и обезопасить наиболее уязвимые группы населения в настоящей ситуации ограниченности ресурсов. Различия в состоянии здоровья между Востоком и Западом требую т принятия срочных мер. Очень важно, чтобы государства-члены совместно с ВОЗ предприняли целенаправленные усилия для умень­ шения этих различий, если мы хотим достигнуть поставленных целей. Основы действий общественного здравоохранения Возникновение и укрепление новой модели деятельности общественного здравоохранения Н ачиная с середины 80-х годов , ев р о п ей ская стр ате ги я зд о р о в ь я д л я всех бы ла главны м и сточн и ком возн и к н овен и я новой м одели деятельности системы общественного здравоохра­ нения, объединяющей индивидуальную ответст­ венность и права с целенаправленной совместной деятельностью на коммунальном уровне. Благодаря ей удалось ликвидировать стары е водоразделы 30 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ между отдельными дисциплинами и объединить в рамках системы общественного здравоохранения специалистов по социальны м и поли ти чески м проблемам, эпидемиологов, ученых биологических и медицинских специальностей, практических врачей, администраторов и экономистов. Чувство сплочен­ ности обеспечивалось подчеркиванием больш ой социальной приверженности конкретным целям в области здравоохранения. Привлечение основного внимания к эффективности работы общественного зд равоохран ен и я , обесп ечен и е н еобходим ого мониторинга за прогрессом в этой области и резуль­ татами радикально изменили осмысливание роли общественного здравоохранения. В начале 90-х годов эта м одель действий проде­ монстрировала свои большие возможности во всем Регионе и даже за его пределами. Данная модель оказала воздействие на формирование национальной политики, на создание сети “здоровых регионов”, она вдохновила все р асш и ряю щ ееся дви ж ен и е за “здоровые города” и “здоровые школы”. Инициативы по предотвращению заболеваний и контролю над ними на коммунальном уровне распространились за пределы обы чны х биом едицинских програм м . Усиление внимания к эффективности деятельности системы здравоохранения и её результатам оказало вли ян и е на р еф о р м и р о в а н и е этой си стем ы и содействовало повышению качества медицинской помощи. Одним из наиболее значительных достижений этой модели явилось возникновение многих новых ф орм партнерства во им я здоровья. Особенно важ ное значение имели те из них, которые соединяли вместе общественные и экономические интересы в таких областях , к ак пищ евая индустрия и то р го вл я , ф арм ац евти ческая пром ы ш ленность, туризм и индустрия отдыха, а такж е служ бы информации и телекоммуникации. Эти партнерские отношения сп о со б ство в ал и расш ирению во зм о ж н о стей кооперации службы здравоохранения с промышлен­ ностью . Они та к ж е продем онстри ровали , что попытки некоторых заинтересованных экономи­ ческих кругов игнорировать или дискредитировать серьезные научные достиж ения являю тся менее разум н ы м к у р со м действий , ч ем о тк р ы то е партнерство. Проходящее в настоящ ее врем я меж дународное о б су ж д ен и е п р о б л ем н аро д о н асел ен и я и окружающей среды, принятая повестка дня ПРООН по вопросу развития общества, подход Ю НИСЕФ к состоянию здоровья детей, а такж е недавний доклад Всемирного банка об инвестициях в здравоохра­ нение - все это указывает на подъем общественного здравоохранения. Больш ое значение имеет работа ст р у к т у р Е вропейской ком иссии в о б л асти общественного здравоохранения, которая занимается некоторыми важными аспектами развития общест­ венного здравоохранения в Европе. Исследования по общественному здравоохранению: ожидаемый подъем Многие страны до сих пор не имеют национальной програм м ы по исследованиям в области общ е­ ственного здравоохранения. Подобные исследования по-преж нему концентрирую тся в традиционных дисциплинах, таких к ак эпидемиология и м оде­ лирование ф акторов индивидуального риска. Эти исследования не были своевременно переориенти­ рованы на решение возникаю щ их приоритетных задач, таких как экономическая оценка и обеспечение качества. Исследования в области общественного здравоохранения необходимо расширить, вклю чив в них помимо оценки потребностей, определяемых состоянием здоровья населения, оценку эф ф ектив­ ности мероприятий, проводимых в здравоохранении. Особенно велика потребность в новом типе альянса м еж д у ли ц ам и , о п р ед ел яю щ и м и п о л и ти к у , и учены м и . Э ф ф е к т и в н а я ст р ате ги я м о ж ет осущ ествляться , если политические д еятел и и научные работники помогают друг другу выполнять свои взаимодополняющие обязанности. Центральный вопрос исследований в общ ественном зд р ав о ­ охранении - это их соответствие политическому процессу; это - главная цель исследований систем здравоохранения. Компетентных специалистов в области исследований систем здравоохранения немного, особенно в СЦВЕ и ННГ. В этих странах нет подготовленных молодых кадров по социальным наукам. Но и в остальной части Р еги он а нет д о с та то ч н о го к о л и ч е с тв а 31 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ к в ал и ф и ц и р о ван н ы х учен ы х , зан и м аю щ и хся исследованиями систем здравоохранения и смежных воп росов . В н еко то р ы х стр ан ах , н ап ри м ер , в Великобритании, стратегия исследований и развития встроена в общую стратегию здравоохранения, чтобы сущ ествую щ ие исследования м огли о казы вать влияние на политику, в том числе выявлять области, требующие сокращения инвестиций. И сследовательская програм м а ЕС - BIOM ED - ориентирована на разработку более обоснованного стратегического подхода к общественному здраво­ охранению и исследованиям систем здравоохранения, особенно после учреж д ен и я консультативного комитета в 1994 году. Информация о здоровье: кто становится более здоровым и почему? Информационный взрыв и бурное развитие методов телеком м уникации коснулось та к ж е и сектора здравоохранения, войдя в его жизнь в виде быстро р азви ваю щ и х ся и н ф орм ац и он н ы х сетей типа IN T E R N E T или б о л е е ори ен ти рован н ы х на медицинскую информацию сетей типа ENS/CARE. П о сл ед н яя б ы л а р азв е р н у т а б л а го д ар я В О З, Европейской комиссии и их партнерам. В то в р е м я к а к д о сту п н ая п отен ц и альн ы м п о л ь зо в а т е л я м и н ф о р м ац и о н н ая продукция (публикации , б а зы данны х и и н струм ен тари й презентаций) значительно улучшилась и приобрела больш ое разнообразие, её содержание и качество остались практически прежними. Главной движущей силой совершенствования информационных систем я в л я е т с я и н дустри я и н ф орм ац и и . П оэтом у технические усовершенствования оказывают более выраж енное воздействие на разработку типов и структуры информации, которая необходима для вы работки политики здравоохранения и д л я его деятельности, нежели новые концепции. Потребители инф орм ационны х систем и их продукция явно недостаточно привлечены к разработке этих систем. Р е ф о р м ы си стем ы зд р аво о х р ан ен и я со зд аю т повы ш енную п о тр еб н о сть в и н ф орм ационной поддержке. К сожалению, недостаток информации становится камнем преткновения чаще, чем это было раньше. Наиболее яркими примерами этого могут быть следующие: и сохраняющиеся проблемы в получении информации о различиях в состоянии здоровья; •а невозможность дать оценку истинной стоимости служ б здравоохранения; мм трудности в достижении согласия в отношении общих стандартов, необходимых для международных сопоставлений; шш отсутствие видимых связей между затратами на здравоохранение и достигнутыми результатами в показателях здоровья. Регион постоянно сталкивается с контрастом между бы стры м ростом знаний в области клинической медицины и в индустрии здоровья и скудностью информации о том, кто и почему становится более здоровым, а кто - менее. В СЦВЕ и ННГ информационные системы находятся в состоян и и к ри зи са переходного периода. Д ец ен трали зац и я и перераспределение власти оставляю т центральной администрации очень мало в о зм о ж н о с те й п о д д ер ж и вать традиционны е информационные системы, сфокусированные на п о к а за т е л я х д е я т е л ь н о с т и и н ф р астр у к ту р ы здравоохранения. Д ополнительно к этом у, ряд моментов ухудшают работу имеющихся информа­ ционных структур в секторе здравоохранения. В чи сло этих ф а к т о р о в входят: ограниченность ресурсов для модернизации оборудования, переход наиболее опытного персонала в частный сектор, отсутствие необходимой требовательности испол­ нения (в основном устарелых) инструкций и, что, возмож но, наиболее важно, - отсутствие ясного видения будущего системы здравоохранения. По Региону в целом главной проблемой является владение информацией по проблемам общественного здравоохранения и доступ в ней. Вместе с тем, на ф он е уверений о том , что изучение состояния здоровья населения осуществляется в соответствии с лучшими научными стандартами, что, очевидно, 32 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ со о тветству ет и н тер есам это го н асел ен и я , потребители информации о состоянии здоровья общ ества бы ваю т о б е ск у р аж ен ы , когда они пытаются получить доступ к этой информации. С другой стороны, глубокие изменения в социально- экономической обстановке и попытки адаптироваться к новы м р е а л и я м в Р еги он е п р ед о ст ав л я ю т уникальную возможность постепенного достижения б о л е е гибкой , соц и альн о э ф ф е к т и в н о й и ориентированной на потребителя информационной к ультуры . О пы т, накопленны й в разви ти и м еж д ун арод н ого бан ка данны х в отнош ении показателей здоровья дл я всех, можно рассм ат­ ривать как модель такого политического процесса, который необходим, если все стороны действительно хотят серьезно использовать информацию в качестве инструмента развития здравоохранения. (Становление школ нового общественного здравоохранения Несмотря на новые роли, которые долж ны играть п ро ф есси о н ал ьн ы е раб отн и ки общ ествен н ого здравоохранения, их подготовка в Регионе в целом существенно не изменилась. Тем не менее некоторые инициативы п редприним аю тся бо л ьш и н ств о м государств-членов. Некоторые страны, например, Герм ания и И спания, осн овали новы е ш колы общественного здравоохранения, придерживающие­ ся принципов здоровья для всех в качестве обучения. Однако, в большинстве случаев развитие событий в этом направлении вы лилось в добавление к уже существующим новых программ, например, таких к ак п р о гр ам м ы эконом ики зд р аво о х р ан ен и я , санитарного просвещения и укрепления здоровья. Приветствуя введение новых программ, нельзя не отметить, что это является отражением продолже­ ния тенденции к гиперспециализации. Большинство программ последипломного обучения нацелены на одну из дисциплин и часто даже на один вид профессиональной деятельности. В области общ ественного зд р аво о х р ан ен и я сущ ествует множество подобных программ, соответствующих м ногочисленны м п роф есси ям , необходим ы м в данной сф ере . Э та разрозненность и я в л я е т с я главны м сдерж иваю щ им ф а к то р о м в развитии междисциплинарного сотрудничества в планировании и в вы работке единой общей политики, которое присуще стратегии здоровья для всех. Европейская стратегия здоровья дл я всех обращает внимание на следующие обстоятельства: О бщ им р е зу л ь та то м сущ ествую щ их п оли ти к обучения, как и их методик, явился избыточный ак ц ен т на п о д го то в к у сп ец и ал и сто в с очень ограниченными навыками и компетентностью, а не врачей общей практики с ш ироким кругозором , способных интегрировать собственную работу с другими, как внутри, так и вне сектора здравоохра­ нения. Сохраняющееся разделение м еж ду традиционной гигиенической р о л ью об щ ествен н ого зд р а в о ­ охран ен и я и у п р ав л ен и ем с л у ж б а м и зд р а в о ­ охранения, особенно больничной службой, является наиболее трудно поддающейся исправлению чертой современной ситуации. О бновленный интерес к управлению в секторе здравоохранения в большей своей части опять-таки сфокусирован на проблемах больниц. Задача же состоит в том, что необходимо развивать компетенцию в управлении процессами ф о р м и р о в ан и я зд о р о в ь я . Д ругим и сл о в ам и , оп асн ость со сто и т в то м , ч т о во с п и ты в а ется поколение госпитальных администраторов, которые ещё лучш е будут делать то, что они вообщ е не долж ны делать. Более всего необходима общая основная программа обучения или направление д л я всех изучающих общественное здравоохранение. Это позволит дать им общ ее поним ание н ового общ ествен н ого здравоохранения и нацелит их на охрану здоровья в популяциях, на глобальные модели здравоохранения и на цели достижения здоровья. Этот общий путь (возможно лежащий в основе принятой в Европе степени магистра общественного здравоохранения) я в л я е т с я тем видом обучения общ ественном у зд равоохран ен и ю , которы й необходим д л я систематизации его ф илософ ии, вытекаю щ ей из стратегии здоровья дл я всех. Ассоциация школ общественного здравоохранения Е вр о п ей ск о го р еги о н а (А Ш О ЗЕ Р) в тесн о м 33 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ сотрудничестве с Региональным бюро содействует созданию новых школ и разработке новых программ. 8 Основные источники Research policies fo r health fo r all. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1988 (European Health for All Series, No. 2). Health fo r all targets. The health policy fo r Europe, Copenhagen, W HO Regional Office for Europe, 1993 (European Health for All Series, No. 4). Bury, J.A. & Svensson, P.-G., ed. Training and research in public health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1994 (Training and Research in Public Health Dialogue Series, No. 1). 34 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ДЕЙСТВИИ Здоровый образ жизни В ряде государств-членов разработаны и приведены в действие политика, структуры и програм м ы , направленные на решение в самом широком плане проблем образа жизни на национальном, регио­ нальных и местных уровнях. Деятельность в области укрепления здоровья продолжает оставаться узко сф окусированной на таких направлениях, как , например, борьба с курением, наркотиками, ВИЧ- инфекцией и СПИД. Финансовые трудности остаются главны м препятствием в модернизации и н ф ра­ структур, занятых укреплением здоровья населения. Значительным достижением подобной модернизации является, тем не менее, быстрое развитие таких проектов ВОЗ, как “здоровые города” и “здоровые школы”. Первым охвачено уже 33 города, а такж е 20 национальных и несколько региональных сетей, вклю чаю щ их более 600 городов и населенны х пунктов по всему Европейскому региону. Проект привлекает внимание всё большего числа СЦВЕ и ННГ. В св язи с эк о н о м и ч еск и м у п ад ком м ногие государства-члены сталкиваю тся с неблагоприят­ ным влиянием на здоровье хронической безработицы и неуверенности в сохранении работы. Мощные экономические изменения оказывают значительное воздействие на качество ж изни больш их групп населения в Регионе. Значительная часть населения Региона сталкивается с препятствиями в адаптации к здоровому стилю жизни. Между тем, изменение стиля жизни не всегда возм ож н о по экон ом и ч ески м причинам к ак в западных, так и восточных странах. В некоторых частях Региона лю ди подверж ены опасностям загрязнения окружающей среды, не поддающимся их контролю. Во многих стран ах , тем не м ен ее , н арастаю т положительные тенденции. Население требует от правительств принять законы, способствую щ ие укреплению здоровья, например, путем запрещения курения, проведения маркировки пищевых продуктов и продажи топлива без добавлений свинца. В ряде государств-членов правительственные и неправи­ тельственные организации, добровольные общества всё более активно предпринимают шаги по созданию и укреплению национальной и локальны х инф ра­ структур по укреплению здоровья населения. Это является тем направлением, которым необходимо следовать для осуществления принципов достижения здоровья для всех. Необходимо время, чтобы преодо­ леть привычную дл я общественности пассивность и укрепить ощущение всеобщей ответственности за здоровье, вклю чая понимание прав, обязанностей и возможностей, связанных со здоровьем. Несмотря на большие различия в системах оказания медицинской помощи и укрепления зд оровья в Регионе, большинство их них находятся в состоянии р еф орм и рован и я . В больш инстве сл у ч ае в эти реф ормы ограничены вопросами финансирования и о б есп еч ен и я м едицинской пом ощ ью . Т олько немногие из государств-членов проводят реформы, твердо базирующиеся на политике, необходимой для создания сти л я ж изни , б л аго п р и ятству ю щ его здоровью. I Призыв к более жестким мерам I против табакокурения Успех в сокращении распространенности табако­ курения имеет неоднородный характер (рис. 4.1). В то время, как число выкуренных сигарет возросло, количество взрослых курильщиков стойко снизилось во всех во всех частях Региона. Поскольку эта тен­ денция в основном относится к умеренным куриль- щикам-мужчинам, то за общим улучшением скры­ вается ухудшение ситуации среди женщин, особенно в СЦВЕ и ННГ. Обзор ВОЗ, посвященный поведению ш кольников, установил рост числа курящ их на протяжении недели, особенно выраженный среди девушек (рис. 4.2). 35 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 4.1. Оценочные данные по распространенности курения в Европейском регионе в начале 90-х годов 60- 20 -о - Мужчины -^Ж е н щ и н ы Всего Ер Щ и 5 C D Z ^ L U r r ( / ) 5 X U J C C D r r v < l l J D - J - J n l - ^ 7 r rt IL г ; l ; 2 < Ь ; I ^ LU < m W l Z ^ < W W Z Q J 0 LJ. ^ СЕ ZО з ш CL I - Q Источник-, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. 36 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Общее число смертей, связанных с курением, продолжает увеличиваться в Регионе, и предпо­ лагается, что в 1995 г. оно достигнет 1,4 миллионов. Эти смерти всё чаще наблюдаются у людей среднего возраста. Например, табак убивает каждого второго мужчину в Польше, погибающего в возрасте от 35 до 59 лет. В последние годы возр осл о беспокойство в отношении активности табачной промышленности, особенно в СЦВЕ и ННГ. Табачная индустрия Запада инвестирует средства для извлечения выгод в связи с имеющимися значительными рынками сбыта, особенно среди женщин. Эти страны сталкиваются с агрессивной оголтелой рекламой этой продукции среди неопытной аудитории. Иностранные инвестиции в приобретение и строительство фабрик, во внед­ рение новых технологий несомненно приведут к поступлению на рынок продукции, особо привлека­ тельной для женщин и молодых людей. Хотя национальные стратегии по борьбе с курением доказали свою эффективность снижением смерт­ ности от рака легких в Финляндии и в Велико­ британии, тем не менее, политический настрой на разработку национальных планов борьбы с табакокурением и финансовые средства для их осуществления являются недостаточными, особенно в СЦВЕ и ННГ. В противоположность этом у, исследования показывают, что общественное мнение благожелательно относится к мерам по контролю над табакокурением, в частности, в таким мерам, как запрещение рекламы табачных изделий. После 1987 г. около 20 стран приняли новые законы или программы по борьбе с курением, среди них Франция, Норвегия, Швеция и Великобритания. Многие государства всё ещё недооценивают роль политики цен, хотя опыт таких стран, как Швеция, убедительно продемонстрировал, что резкое увеличение табачных налогов, сопровождающееся широкой информационной кампанией, приводит к значительному сокращению продажи табачных изделий. (Пьянство: некоторый прогресс, но насколько длительный? Потребление алкоголя заметно снизилось в Южной Европе, где ранее оно было довольно высоким (рис. 4.3). В Северной Европе, с её более низким уровнем потребления, ситуация осталась стабильной, в то же время значительно возросло потребление алкоголя в СЦВЕ и ННГ. Вызывает беспокойство возрастающее потребление алкоголя молоды ми лю дьми, в основном пива.Пристрастие к алкоголю у девочек нарастает быстрее, чем у мальчиков. Аналогичная тенденция прослеживается также у женщин, потребление алкоголя у которых также увеличивается быстрее, чем у мужчин. На фоне экономического спада по всей Западной Европе происходит снижение потребление алкоголя, хотя в некоторых районах это снижение произош ло уж е перед наступлением эконом ического спада. П осле прекращения экономического спада это снижение потребления может прекратиться как результат повышения доходов. Аналогичная картина прослеживается в отношении заболеваний, связанных с потреблением алкоголя: их снижение в южных странах и весьма незна­ чительные изменения в северных. Есть основания предполагать значительное ухудшение показателей в СЦВЕ и ННГ за последние годы, которые последовали после некоторого улучшения ситуации в бывшем СССР, наблюдавшемся там в 1984-1985 гг. во время антиалкогольной кампании. Общественное здравоохранение, как представляется, проявляет всё возрастающий интерес к анти­ алкогольным мероприятиям. Большинство СЦВЕ и ННГ подготавливают антиалкогольное законо­ дательство. Эти действия более заметны в Южной Европе, где политика в отношении потребления алкоголя была более либеральной. Например, Франция ввела новый закон в отношении рекламы, серьезные инициативы предпринимаются регио­ нальными органами общественного здравоохранения в Италии и в Испании. Италия стала первой страной, сократившей потребление алкоголя на 25% по сравнению с уровнем 1980 года. Франция и Испания также имеют хорошие шансы достичь таких успехов, если продолжится наметившаяся тенденция. Тем не менее, политика в этой области в различных странах значительно варьирует, так же как и её проведение в жизнь и исполнение. 37 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 4.3. Ежегодное потребление чистого алкоголя в отдельных странах, начиная с 1980 г. и до последнего года, по которому имеются данные 61— 1980 Франция Нидерланды 1982 Источник, данные Европейского регионального бюро ВОЗ. 1986 Год Психотропные препараты: нарастающая тенденция И спользование психотропных средств нарастает почти по всему Региону, однако мониторинг данной тенденции затруднен из-за недостатки достоверной и исчерпывающей информации. Молодое поколение экспериментирует с этими средствами больше, чем в прошлом. Употребление так называемых “тяжелых наркотиков”, как и более "мягких" по всем данным нарастает, особенно в СЦВЕ и ИНГ, но такж е и в стран ах З ап ад а . Об этом св и д е тел ь ст в у ю т нарастающие показатели летальности, связанной с наркотиками в странах, где имеются эффективные системы мониторинга, например, Германии. С другой стороны, почти все страны выработали программы действий. Некоторые из стран изменили свою стр атеги ю , постави в на первое м есто сокращ ение п о тр еб л ен и я в м ес то борьб ы с поставками. Широко распространены программы предотвращения вреда от обмена шприцами и иглами. Прогрессивные изменения произошли в практике оказания лечебной помощи, в том числе более широкое использование заместительной терапии (например, метадона). Перспективы общественного здравоохранения в борьбе с наркоманией! получили самое широкое одобрение, им придается большое политическое значение, как это было подтверждено в 1993 году на О бщ еевропейской конференции м инистров, ответственны х за реабилитацию п поли тику в области лекарственных средств. Широкое развитие получило межотраслевое сотрудничество, вклю чая высокий уровень участия общественности. Несмотря на всё это, ситуация, по-видимому, будет п р о д о л ж ать ухудш аться. Ч астично это будет о б ъ я сн яться увеличиваю щ им ся поступлением наркотиков из СЦВЕ и ННГ, а такж е из Азии, где имеются реальные экономические стимулы для их производства. Выращивание марихуаны или мака может приносить очень высокий доход. Существует больш ая опасность возрастаю щ его транспорта наркотиков с востока на запад Региона. Кроме того. 38 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 4.4. Индекс массы тела (ИМТ) - процент лиц с избыточным весом (ИМТ 27-29) или ожирением (ИМТ 30 или более) в некоторых странах в зависимости от пола 1 IИзбыточный вес 1 ^ | Ожирение Мужчины Женщины Чешская Республика (1993 г.) ■ ■ Финляндия (1987 г.) BHI ■1 Дания (1990/1991 гг.) ■ ■ Нидерланды (1991/1992 гг.) ■1 ■ Норвегия(1993) ■--------- ,-----т-----,--------- 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 Проценты Проценты Источник', данные Европейского регионального бюро ВОЗ. потребность п наркотиках, похоже, возрастает с самих СЦВЕ и ННГ под всё увеличивающимся влиянием западного образа жизни. Несоответствие между предпринятыми усилиями и получаемыми результатами заставило некоторые страны пересмотреть свою стратегию. В Германии, например, больший акцент д елаю т на лечении наркоманов, а не на их наказании. Кроме того, были упущены многие возможности по интеграции борьбы с наркоманией с другими программами общест­ венного здравоохранения. Такие п р о гр ам м ы продолж аю т иметь вертикальную структуру и незначительную интеграцию с программами борьбы против алкоголизма и табакокурения и. особенно, с ВИЧ-инфекцией и СПИД. I Питание демонстрирует значение образа жизни для здоровья За исключением стран, где происходят вооруженные конфликты. Европейских регион не сталкивается с т яж елы м и нарушениями питания или недоста­ точностью пищевых продуктов. Нехватка продо­ вольствия и экономические трудности не позволяют многим людям придерживаться здоровой диеты, особенно в некоторых районах СЦВЕ и ННГ. Эта проблема особенно значима для женщин, поскольку плохое питание матери отражается на де тях. В 1990 г. анемия среди беременных женщин в возрасте от 25 до 49 лет в Регионе достигала 17%. Одновременно значительная часть населения Региона страдает от избыточного веса или от ожирения, и число таких лиц им еет тенденцию в о зр а ст ать (рис. 4.4). Несбалансированность питания приводит к высокой заболеваемости, например, ишемической болезнью сердца, к инсультам , са х ар н о м у д иабету и к некоторым формам рака. В последние годы региональные особенности питания стали б о л е е явны м и. На севере ситуация с болезнями, связанными с нарушениями питания, улучшается. На юге питание всегда было лучше, чем в остальной части Региона, и эта ситуация в целом 39 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ сохраняется. На востоке ситуация ухудш ается, снижается потребление злаков и картоф еля, хотя потребление животных жиров остается на высоком уровне. П о л о ж и тел ьн ы м м о м ен то м я в л я е т с я возрастаю щ ее потребление ф р у к то в и овощей. Д о сту п н ая и н ф о р м ац и я вп олн е убеди тельн о п о к азы в ае т , что привы чки питания способны измениться за весьма короткий срок. П олитический интерес к п роблем ам питания и пищевых продуктов значительно возрос, такж е возросли осведомленность и активность отдельных национальных групп, отличающихся по характеру питания, а т а к ж е п о тр е б и те л ей и групп, их предоставляющих. Вдобавок, пищевая индустрия начинает строить свой бизнес на основе здорового питания, используя маркетинг и стратегию рекламы, которые акцентируют свое внимание на социальной значимости пищи и характере питания. Тем не м ен ее , кам пании по о зд о р о вл ен и ю и программы воспитания, будь то по вопросам питания, по ограничению потребления алкоголя и табака, редко о б р ащ аю тся к о п ред елен н ы м важ н ы м аспектам здорового образа жизни. В определенной мере здоровье как результат поведения конкурирует с такими непосредственными “эф ф е к т ам и ”, как самовыражение, самопрезентация или самоудовлет­ ворение. Э то в е сь м а в а ж н ы е детер м и н ан ты поведения и потенциальные мотиваторы д л я его изменения и поэтому долж ны служ ить ориентирами в деятельности по укреплению здоровья. Физические упражнения следует сделать более привлекательными Несмотря на хорошо обоснованные преимущества ф и зкультуры д л я полноценного ф изического и умственного состояния, лишь очень немногие из стран Р еги он а п р о во д ят м он и тори н г уровн я ф и зи ч ес к о й ак ти в н о сти , а тенденции по его и сп о л ьзо ван и ю д л я улучш ен и я зд о р о в ь я не п о л у ч а ю т д о стато ч н о й п о д д ер ж ки . Ж и т е л и Западной Е вропы , особенно дети , уд ел яю т до смешного м ало времени занятиям физкультурой по сравнению с временем, занятым просматриванием тел еви зо р а (рис. 4 .5). В СЦВЕ и ННГ уровень ф и зи ческой активности у взрослы х возм ож но несколько выше, преимущественно из-за большего применения ручного труда, но и это положение, по-видимому, изменяется. Поэтому для того, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение ситуации, необходимо интенсифицировать работу в этом направлении общественного здраво­ охранения во всем Регионе. Д л я этого мож но создавать альянсы со спортивными обществами, клубами и другими организациями для проведения м ероп ри яти й , им ею щ их п р и в л е к а тел ь н о сть и приносящих непосредственную пользу. Д олж ны предприниматься особые усилия в отношении более тщательного анализа возможностей, которые могли бы внести други е о тр асл и в р азви ти е этой деятельности. Нужны новаторские подходы к работе с женщинами, пожилыми лицами и детьми. Сексуальное здоровье: вопрос, продолжающий вызывать озабоченность За последнее десятилетие возросли политические обязательства по предотвращению венерических заболеваний, СПИД и нежелательной беременности. Однако наряду с удовлетворенностью по этому поводу, сохраняется опасность того, что достигнутые успехи м огут быть сведены на нет. Несмотря на развитие проф илактического подхода и соответ­ ствующих служ б (например, консультаций), многие люди, входящие в группы поведенческого риска, все ещё не практикуют безопасный секс. Опасности распространения ВИЧ-инфекции делают ситуацию особенно тревож н ой . С лучаи ВИЧ- инфекции продолжают нарастать среди наркоманов, пользующихся внутривенными инъекциями, а также среди гетеросексуалов и мужчин-гомосексуалистов. Женщины такж е подвержены повышенному риску. Государства-члены сообщили о том, что общее число сл у ч ае в заб о л ев ан и я СПИД к августу 1994 г. достигло 116 ООО и ещё 500 ООО в Регионе инфици­ рованы ВИЧ. Тенденции в заболеваемости СПИД просто отражают.ситуацию с ВИЧ-инфицированием, имевшую место 10-13 лет тому назад. 40 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Рис. 4.5. Процент детей в возрасте 13 лет, которые смотрят телевизор более четырех часов в день в зависимости от пола, 1990 г. Источник. Kannas et al. Проценты Некоторые страны добились прогресса в развитии общественной политики и м еж ведом ственного взаимодействия. Другие государства, напротив, ослабили внимание к этой проблеме и сократили финансирование соответствующих программ. В целом, профилактика ВИЧ-инфекции проводится без достаточной координации с профилактикой других венерических за б о л ев ан и й , с п р о гр ам м а м и планирования семьи , а т а к ж е без к он так та с програм м ой п р о ф и л а к т и к и внутривенного применения наркотиков. По-видимому, улучшилось законодательство и отношение общества к необычной сексуальной ориентации и к её практике (наприм ер , к гомосексуализму), в частности, в СЦВЕ и ННГ. Это является важ ным предварительным условием осуществления всесторонних профилактических программ. Их необходимость особенно наглядно иллю стрируется р езки м возрастан и ем р а с ­ пространения “тради ц и он н ы х” венерических за о о леван и и , осооенно в некоторы х в о с т о ч ­ ноевропейских странах. Здоровая окружающая среда | Соглашение в области политики: £ время действовать Первая Европейская конференция по окружающей среде и здоровью в 1989 г. приняла Европейскую хартию по окружающей среде и здоровью. Многие страны последовательно осуществляли наиболее важные решения этой конференции, а некоторые на принципах Европейской хартии основали свою политику здравоохранения и охраны окружающей среды. Страны Региона приняли новые законы или более строгие стандарты по качеству окружающей среды. Проблемы окружающей среды и здоровья получили новое звучание в направленности действий большинства государств-членов. 41 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица 4.1. Оценка уровня воздействия некоторых ф акторов риска окружающей среды и их возможного влияния на здоровье населения в целом Ф актор окруж аю щ ей среды Уровень или условия, опасные д л я здоровья Разм ер и тип справочной популяции (млн. чел .) О ценка численности населения, подвергаю щ егося воздействию ф акторов риска, уровень которого вы зы вает обеспокоенность Число человек (млн.) Процент от численности справочной популяции Возможное влияние на здоровье Замечания Загрязнение окруж аю щ его воздуха S O 2 - кратко­ временное воздействие NC>2 - кратко­ временное воздействие Вода и п ищ а Превыш ение рекомендуемого ВО З стандарта качества воздуха на протяжении более 24 часов Превыш ение рекомендуе-мого ВО З стандарта качества воздуха на протяжении более 24 часов Возникновение микробиологи­ ческого зараж ения (Salmonella, Campylobacter) 700 Все население, проживаю щ ее к западу от Уральских год 314 Городское население, проживаю щ ее к западу от Уральских гор 852 Все население Европейского региона ВОЗ 200 29 10 130 15 Преходящие респираторные нарушения, обострения (существующих) хронических респираторных болезней, способных вы звать смерть Б олезни нижних отделов ды хательны х путей у детей, раздраж ение горла и глаз у взрослы х О т легких желудочно-киш ечны х расстройств до тяж елого гастроэнтерита Число людей, подвергающихся воздействию экстра­ полировано на все города, исходя из средней численности лиц, подверженных воздействию в районах, по которым имею тся данные Число людей, подвергающихся воздействию экстра­ полировано на все города, исходя из средней численности лиц, подверженных воздействию в районах, по которым имею тся данные Э кстраполяция данных, полученных в Н идерландах, на все население Региона Ж и л и щ н ы е условия Н ехватка водопроводной воды 852 Все население Европейского региона ВОЗ 110 12 И нфекции, передаваемы е через воду 86 из 110 миллионов прож иваю т в ННГ Ш ум Х им икаты (в условиях производства) Б олее 65 децибел Выше предельно допустимых производствен­ ных уровней 700 Все население, проживаю щ ее к западу от Уральских гор 400 Работаю щ ее население 180 40 26 10 Р азраж ительность и нарушения сна О т острой интоксикации до перманентных нарушений здоровья или смерти Основано на результатах обследований в Ф инляндии и Н идерландах, а такж е анкетирования в странах ЕС 42 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Растущая осведомленность общественности играет специфическую роль в этих достижениях. Однако, экономический кризис и вооруженные конфликты оказывают серьезное отрицательное воздействие на окружающую среду и на здоровье населения во всем Регионе. Согласно обзору ВО З по управлению охраной окружаю щ ей среды, в больш инстве государств- членов значительная часть ин ф раструктуры и людских ресурсов заняты обеспечением контроля за окружающей средой. В противоположность этому, предупреж дение, бы строе р еаги р о ван и е при неотлож ны х ситуациях и оц ен ка в о зм о ж н о го пагубного во зд ей стви я вредны х ф а к т о р о в окружающей среды на здоровье человека страдают от недостатка ресурсов. Кроме того, очень м ало доступной информации относительно использования и относительной эффективности и результативности различных приборов и инструментов дл я контроля за окружающей средой. Многие страны Европы вкладываю т значительные ресурсы в сбор сведений о состоянии окружающей среды и в м ониторинг за нею . Тем не м енее , сопоставимых данных о её состоянии и о влиянии на зд оровье и б л аго со ст о я н и е ч е л о в е к а крайне недостаточно (таблица 4.1). Европейский центр ВОЗ по окруж аю щ ей среде и зд о р о вью п р о вел исчерпывающий анализ состояния окруж аю щ ей среды и зд о р о в ья в Е вроп ей ском регионе. Заклю ч и тельн ы й д о к л ад “О беспокоенность за будущ ее Е вропы ” бы л п ред ставлен на второй Европейской конференции по окружающей среде и здоровью, которая состоялась в Хельсинки в июне 1994 г. Он послужил основой для подготовки Плана действий по окружаю щ ей среде и здоровью дл я Европы. О сновная зад ач а го су д ар с тв -ч л е н о в теп ерь за к л ю ч а е т с я в вы полнении П л ан а действий , п ринятого м инистрам и о к р у ж аю щ ей среды и здравоохранения в Хельсинки. Отдельные страны теперь должны определить первоочередные меры по оздоровлению окружающей среды. Но действия в направлении этих приоритетов требуют поддержки международной общ ественности. Ч астью необ­ ходимой работы в этом направлении я в л я е т с я создание Европейского комитета по окружающей среде и здоровью, который начнет работу с 1 января 1995 г. при поддержке Регионального бюро. Безопасная питьевая вода и соответствующая санитария ещё недоступны для более 100 миллионов человек О коло 12% населения Европейского региона, в основном в восточных странах, ещё сталкиваю тся с проблемой обеспечения безопасной питьевой водой. Ещё большее число людей не обеспечены адекватной очисткой сточны х вод. И нф екции, распростра­ няющиеся с водой, остаются главной проблемой для СЦ ВЕ и Н Н Г. З а б о л е в а н и я т и ф о м , холерой , геп ати том А, а т а к ж е во зр а ст аю щ ая ч аст о та желудочно-киш ечных инфекций и паразитарных заболеваний, особенно в республиках Средней Азии и в Российской Федерации, остаются поводом для самых серьезных опасений. Это такж е указывает на необходимость создания базисных систем санитарии как на самую насущную задачу во многих странах. Территории для свалок отходов и усиливающееся загрязнение угрожает значительной части ресурсов питьевой воды. Д ругие проблем ы , требую щ ие внимания, вк л ю ч аю т трудности в обеспечении надежными источниками водоснабжения, несовер­ ш енство обработки воды и поддерж ание систем водораспределения. И, наконец, в результате конфликтов, разрешаемых с применением оружия, были разрушены системы водоснабжения и другие важные служ бы охраны окружающей среды, что представляет угрозу для здоровья всего населения. Качество атмосферного воздуха улучшилось на западе, часто оставаясь на недопустимо низком уровне на востоке Во всех странах Региона и, в особенности, западных достигнуты успехи в области сниж ения уровня загрязнения атмосферного воздуха двуокисью серы, тверды ми частицам и и свинцом, вы деляем ы м и стационарными источниками. Однако, одна треть населения Региона продолж ает ж ить в городских 43 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ районах, где уровни загрязнения воздуха все ещё превышают уровни качества атмосферного воздуха, рекомендованные ВОЗ. В большинстве случаев эти районы расположены в СЦВЕ и ННГ. Кроме того, в результате стрем ительного роста числа транспортных средств на дорогах большинства стран Региона в о зр астает уровень загрязнения атм осф ерного воздуха окисью азота, летучим и органическими соединениями и твердыми частицами, выделяемыми при сгорании как дизельного топлива, так и бензина. Во многих городах Ю жной и Западной Европы загрязнение атмосферного воздуха окисью азота и летучими органическими соединениями ведет к образованию озона и смога типа летнего тумана. Загрязнение воздуха в помещении и атм осф ере способствует увеличению заболеваемости, вклю чая а л л е р ги ч е с к и е реакции . В ы делен и е свинца промышленными предприятиями оказывает пагубное воздействие на детей, проживающ их в районах, располож енны х вблизи таких источников. Д ля снижения уровней этих и других загрязнителей необходимо предпринять гораздо большие усилия, требующие всеобъемлющих подходов и стратегий. Пищевые продукты: незначительные успехи и заметный рост числа болезней, вызываемых микробами В п оследние годы во всех стр ан ах Р еги он а н аб л ю д а л ся зам етн ы й рост ч и сл а б о л езн ей , вызываемых микробами, в результате использования загрязненных пищевых продуктов. Возникшие в связи с этим расходы определяю тся в несколько м и лл и ар д о в д о л л а р о в СШ А в год. В ероятн о , 130 м иллионов ч ел о в ек , 15% всего населения, к аж д ы й год стр ад аю т ж елудочн о-ки ш ечн ы м и симптомами, характерными для пищевых токсико- инф екций и инф екций передаваем ы х с водой. Возбудителями этих болезней, главным образом, я в л я ю т ся Salm onella и C am pylobacter. М ногие проблемы возникаю т непосредственно во врем я производства пищевых продуктов; вм есте с тем больш ое внимание следует такж е уделять этим проблемам на стадиях их хранения и распределения. Централизованное производство пищевых продуктов м ож ет увеличить вероятность широкого распро­ странения пищевых продуктов. Отходы и загрязнение почвы: необходимость изменения моделей производства и потребления В то время как в некоторых странах были сделаны значительные успехи в области раздельной обработки муниципальных отходов, уменьшения их количества и переработки, другие страны не предпринимают никаких действий в этом направлении. В некоторых странах, находящихся в непосредственной близости от металлургических заводов и автомагистралей, за гр я зн и тел и атм о с ф ер н о го возд уха , оседая, загрязняют почву. Более того, захоронение отходов (например, промышленного и военного производ­ ства), десятилетиями проводившееся без соблюдения соответствующих правил, привело к образованию по всем у Р егиону б ольш ого чи сла “проблем ны х территорий”. Эти территории несут в себе множество потенциально опасных ф акторов , оказываю щ их пагубное воздействие на окружающую среду. Кроме того, перед государствами-членами стоит главная общая проблема, состоящ ая в неконтро­ ли руем ом увеличении объем а отходов. Почти половина стран Региона, в том числе и те, которые находятся в состоянии войны, и большинство стран СЦВЕ и ННГ, делаю т очень мало или вообще не предпринимают никаких усилий дл я разработки контрольных мер по удалению отходов и обработке почвы. (Ухудшение жилищных условий в городских районах Главными опасными д л я здоровья ф акторам и , связанными с жилищ ными условиями, остаются отсутствие надеж ны х систем водоснабж ения и санитарии, низкое качество воздуха в помещении, климат, а такж е погрешности в конструкции зданий, что приводит к несчастным случаям. В последние несколько лет проблемы ещё больше обострились в связи с ухудш ением гигиенических ф акто р о в , перенаселенностью и появлением бездомных, что частично обусловлено увеличением миграции. Д ругие п р о б л ем ы , так и е к ак безработи ц а , 44 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ одиночество и о сл а б л е н и е сети социальной поддерж ки вслед ствие изм енения социальной стр у кту р ы , ещ ё не наш ли со о тв етств у ю щ его решения. Уровень лишения и нищеты уже выходит за рамки допустимого во многих местах. С жилищным вопросом ежегодно связывают 60 ООО смертных случаев и около 50 миллионов человек получают травмы и приобретают инвалидность, что требует госпитализации. Около 15-25% населения пром ы ш ленно р азви ты х стран п о д в ер гаю тся воздействию шума, неблагоприятно действующего на их организм. Что касается ионизирующего излучения, то фоновая радиация в больш инстве случаев не превыш ает среднедопустимого для человека уровня. Однако, фоновая радиация может усиливаться в районах с высоким уровнем содержания радона. В обычном режиме работы атомные станции дают более низкие уровни радиации, чем фоновый, но в целях безо­ пасности некоторы е типы яд ерн ы х р еа к то р о в необходимо немедленно модернизировать. I Здоровье на производстве: огромный потенциал для улучшения положения дел П оследствия воздействия вредных ф акто р о в на зд оровье ч е л о в е к а п о -п реж н ем у вы зы ваю т серьезную озабоченность. Ситуация в области профессиональной гигиены весьма неоднородна, что об условлен о ц елы м к о м п л ек со м ф а к т о р о в , а именно: экон ом и ч ески м спадом , переходом к рыночной экономике, а такж е организацией структур охраны окружающей среды и других служб. Подсчитано, что около 50% работающих в Регионе не имеют доступа к служ бам профессиональной гигиены. Наиболее тяж елая ситуация сложилась на мелких производствах и особенно в СЦВЕ и ННГ. Ещё не найдено адекватное решение такой проблемы, к ак устранение п си х о л о ги ч еск и х стр ессо в (монотонности исполнения операций, перегрузок и о тсу тстви я у д о в л етв о р ен и я от вы п о л н яем о й раб о ты ), хотя их п о сл ед стви я д л я зд о р о в ья приобретают все более широкие масштабы. У становлено, что еж егодно в Р егионе 25 ООО несчастных случаев, заканчивающихся смертельным исходом , п роисходят на р аб о ч е м м е с т е , а 10 миллионов рабочих получают увечья. Нехватка информации не позволяет провести сравнительный анализ каких-либо других цифр по Региону, кроме данны х, касаю щ ихся см ертности в результате несчастных случаев или конкретных болезней. Тем не менее, подсчитано, что каждый год 2 миллиона человек получают профессиональные заболевания. Укрепление здоровья на рабочих местах могло бы д ать больш ой экон ом и ч еск и й э ф ф е к т . Э то п о зв о л и л о бы сэкон ом и ть ср ед ства за сч ет повышения производительности труда и сокращения расходов на социальные нужды (например, лечение). Кроме того, служ бы профессиональной гигиены п р е д с т а в л я ю т ун и к ал ьн ы е во зм о ж н о с ти д л я о су щ е ств л ен и я д е я т е л ь н о с т и по укреп лен и ю здоровья. Соответствующее медико-санитарное обслуживание Принципы стратегии здоровья для всех оказывают воздействие на решение вопросов, стоящих на повестке дня о проведении рефор­ мы медико-санитарной помощи Обеспечение соответствующей медико-санитарной помощи является важным компонентом европейской стратегии здоровья д л я всех. Данная стратегия заклю чается в том , что при проведении анализа недостатков системы медико-санитарной помощи и предпринимаемых в настоящ ее врем я усилий по совершенствованию существующих систем, основное внимание уделяется вопросам оказания содействия развитию и улучшению здоровья. По-видимому, можно будет легче достичь поставленных целей и о су щ естви ть н ад л еж ащ и й к о н тр о л ь и оценку полученных результатов, если будут выполнены следующие условия. в Определена политика в области здравоохранения, непосредственно ориентированная на его развитие и улучшение здоровья. 45 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Сделано заявление о полном принятии задач данного политического курса главными действующими лицами, участвующими в процессе развития здравоохранения (объединениями граждан и пациентов, профессиональной элитой, профессиональными организациями, руководителями и организаторами служб медико-санитарной помощи, а также руководителями медицинской промышленности). Установлен механизм, гарантирующий оказание поддержки здравоохранению и инвестирование в инфраструктуры как коммунальных, гак и других служб здравоохранения. Разработаны критерии анализа путей проведения реформы медико-санитарной помощи и "предлагаемых изменении . включая задачи по улучшению здоровья, а также показатели мониторинга организационного развития. Установлена четкая связь между вопросами, касающимися управления ресурсами (при решении вопросов финансирования, кадровых ресурсов, технологии, фармацевтических препаратов и оборудования) и задач по развитию здравоохранения и улучшения здоровья. Как было указано выше, многие страны н регионы уж е представили поли ти ч еск и е док ум ен ты , основанные на стратегии здоровья для всех или использую щ ие о тд ельн ы е полож ения данной стратегии. В эту группу стран входят: Финляндия (в 1987 г.). Уэльс (1990 г.), бывшая Чехословакия (1992 г.). Англия (1992 г.). Нидерланды (1992 г.). Таблица 4.2. Оценка документов в области политики здравоохранения, принятых в некоторых странах Критерий оценки Страна А В С 1) К 1 с II I Ioj'ih1тика здравоохранения ориентирована на его развитие и улучшение здоровья населения Выраженная приверженность задачам политики со стороны главных действующих лиц, участвующих в процессе развития здравоохранения Имеется механизм, обеспечивающий поддержку здравоохранения и инвестирования в инфраструктуру коммунальных и других сл уж б здравоохранения Ш Разработаны критерии анализа вариантов и альтернатив реформирования здравоохранения, включая задачи по улучш ению здоровья Установлена четкая связь м еж ду решениями по вопросам управления ресурсами и задачами по развитию здравоохранения и улучшению здоровья 11олное соответствие критерию Частичное соответствие критерию 11рисутствуют отдельные элементы 46 З Д О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е Турция (1993 г.). Ирландия (1994 г.) и Кыргызстан (1994 г.). Эти инициативы, а также деятельность, осуществляемая в этом направлении в настоящее время в Болгарии, Венгрии, Литве, а также большим числом региональных органов во всем Регионе, указывает на тот факт, что вопросу определения политики в области медико-санитарной помощи и её реформе уделяется все большее внимание. Связь между вопросам о проведении реформы медико- санитарной помощи и определения политики, возможно, будет более тесной, когда в положение об общих принципах будут вк л ю ч е н ы четко сформулированные пути выбора политического курса в области оказания медико-санитарной помощи. Примеры, приведенные в таблице 4.2, свидетельствуют о том, что дело не всегда обстоит так. Тем не менее, рассмотрение вопроса об улучшении здоровья может повлиять на развитие систем медико- санитарной помощи в странах и регионах, где политическая культура, ведомственные организации и/или административные трудности не позволяют принять всеобъемлющий и четкий политический курс в области здравоохранения. Э то м ож ет п о в л и ят ь на решение вопросов руководства служ бами медико-санитарной помощи или обес­ печение её качества. Как и предполагалось, после окончания инку­ бационного периода, длившегося несколько лет, ф и лософ и ю стратегии здоровья д ля всех снова принимают во внимание при рассмотрении вопросов о проведении р е ф о р м ы м едико-санитарного обслуживания во всех странах Региона. Финансирование служб медико- санитарной помощи: рост осознания обществом своего права на медико-санитарное обслуживание Такие ф акторы , как возникшие экономические проблемы, старение населения и продолжающееся совершенствование технологии здравоохранения, способствовали том у, что вопрос о расходах , связанных с развитием служб медико-санитарной помощи, занял первую строчку повестки дня при обсуждении его на государственном уровне. Кроме Рис. 4.6. Расходы на здравоохранение, покрываемые за счет общественных и частных фондов, в процентах от ВВП в некоторых странах Европейского региона, 1970-1991 гг. Частные Частные Ш веция Нидерланды Великобритания Испания “ . Я Ш 0 0 п.со со Год Ф ранция 1970 1980 1991 Год Италия _ Год Португалия Год Турция СО 2 Год Год Источник-, по New orientations for social policy. 1980 Год : l i i i 1970 1980 1991 Год 47 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ того , р ассм отрен и е б о л е е ш ироких вопросов, касающихся характера и перспектив на будущее общ ества всеоб щ его б л а го со ст о я н и я и б о л ее конкретных, рассматривающих различные точки зрен и я отн оси тельн о п о л о ж и тел ьн ы х и о тр и ­ цательных сторон финансирования служ б медико- санитарной помощи за счет средств, выделяемы х общественными и частными фондами, позволили обратить внимание общ ества на его право поль­ зоваться медико-санитарным обслуживанием. В б о л ьш и н ств е стран д о л я ф и н ан си рован и я зд р аво о х р ан ен и я из общ ествен н ы х ф о н д о в значительно больше, чем из частных. Примеры, при­ веденные на рис. 4.6, показывают, что этот разрыв гораздо больше выражен в более богатых странах. Однако в последние несколько лет во многих странах возросла доля финансирования из частных фондов. Существуют показатели, свидетельствующие о том, что эта тенденция набрала темпы в начале 1991 г. С ледует ли рассм атри вать эту тенденцию как п о л о ж и т ел ьн у ю и д о л го с р о ч н у ю ? М ож но ли в ы д ел и т ь д ва основны х подхода к п р о б л е м е финансирования. П ервы й подход, в основном , носит приказной, ограничительный характер и использует скрытое нормирование и явное сокращение средств. Скрытое нормирование означает, что некоторые службы не существуют вообще или доступ к ним ограничен, что ведет к задерж кам в оказании необходимой помощи и образованию очередей. Явное сокращение числа систем социальной защиты происходит в том случае, если правительство на центральном уровне выносит “основную корзину” или пакет основных служб, а та к ж е м ехан и зм ы д о л ево го участи я в ф и н ан ­ сировании, за рам ки четко сф орм улированной политики в области оказания медико-санитарной помощи. Цель такого подхода состоит в повышении действенности и эффективности системы медико- санитарной помощи в целом . Такие м еры часто являю тся первым шагом на пути к проведению более общ его политического курса, направленного на д ал ьн ей ш ее огран и ч ен и е м асш таб о в систем социальной защиты. Второе направление в основном связано с развитием и передачей полномочий на право принятия решений органам местного уровня. Д ля достижения этой цели необходима более четкая и совершенная организация на го р и зо н та л ь н о м уровне м еж д у систем ам и социальной защиты и м еж ду служ бами медико- санитарной помощи центрального и коммунального уровней. Это позволяет: и использовать на местном уровне общие принципы и правила передачи полномочий служ бам национального уровня; «и вести переговоры и принимать решения при участии руководителей служ б здравоохранения, лиц, обеспечивающих медико-санитарную помощь, граждан или пациентов;и ят согласовывать и обеспечивать контроль за осуществлением четко сформулированных задач по улучшению здоровья на местах, эффективно использовать ресурсы и удовлетворять потребности как пациентов, так и лиц, обеспечивающих медико-санитарную помощь. Умелое сочетание политических инструментов на национальном и местных уровнях играет важную роль для реализации выше изложенных положений. Такой подход позволяет лицам, ответственным за принятие реш ений, р азр аб аты в ат ь ры ночны е механизмы, обеспечивающие выбор при решении вопросов о качестве и ценах, планировании основных к ап и тал о вл о ж ен и й , взаи м од ей стви и м еж д у потребителям и и поставщ икам и и защ ите прав пациентов. Главное вним ание при обсуж дении воп росов , касаю щ и хся организации м едико- санитарной помощи, проводимых в таких странах, как Германия, Н идерланды , Испания, Ш веция и В е л и ко б р и тан и я , бы ло уделено им енно этим аспектам. Страны с более децентрализованными структурами, отвечающими за принятие решений, таки е к а к ск ан д и н ав ск и е , н аход ятся в б о л ее выгодном положении при проведении такого курса. Представляется очевидным, что системы социальной защ иты Региона будут нуж даться в проведении глубокой р е ф о р м ы , а не п росто сокращ ении финансирования и отмене льгот. Эта концепция м о ж ет стать одним из главны х политических вопросов уходящего столетия. 48 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ “Реформа медицинского страхования” в СЦВЕ: инструмент для определения политики или самоцель? Многие страны рассматривают задачу организации системы медицинского страхования в качестве политической цели реф орм ы медико-санитарной помощи. В основе призыва к проведению реформы страховой медицины леж ит уверенность, что она будет способствовать появлению более э ф ф е к ­ тивных м еханизм ов м обилизации ф инансовы х ресурсов д л я обеспечения м едико-санитарной пом ощ и. К ром е то го , п р ед п о л агае тс я , что с внедрением страховой медицины л е г ч е будет обеспечить политические и управленческие средства для скорейшего повышения статуса и заработной платы тех профессиональных работников, чей труд еще не был оценен по достоинству, и в первую очередь, это касается врачей. На данной стадии принятия новых моделей политического, социаль­ ного и экономического развития реф орма страховой медицины в рам ках медико-санитарной помощи си м воли зи рует переход к построению б о л ее плюралистического и открытого общества. Страны подошли к этому переходу различными путями. Чеш ская Республика быстро подошла к плюралистической модели. Прибалтийские страны, Болгария, Венгрия и Словакия быстро набирают темпы в этом направлении, но за счет структурных преобразований. Польша очень осторожно подходит к решению этого вопроса и рассматривает его как вариант выбора политического курса, тогда как Казахстан и Кыргызстан идут более эксперимен­ тальным путем. Все страны ст ал к и в а ю т с я со зн ачи тельн ы м и ф и н ан совы м и трудностям и . Глубокий спад производства и увеличивающ аяся безработица не п о зв о л я ю т наб рать необходим ы е тем п ы д л я мобилизации ресурсов, которы е позволили бы заменить бюджетное финансирование медицинского обслуживания; кроме того, отсутствуют необходи­ мые механизмы регулирования роста стоимостных расходов. Сложность процесса реф орм ы медико- санитарной помощи и имеющие глубокие корни исторические, культурны е и политические осо­ бенности системы медико-санитарной помощи часто просто недооценивались. В некоторых случаях, как, например, в Чешской Республике, реф орма страхо­ вания привела к значительному изменению культуры национальной медико-санитарной помощи. Тем не менее, лишь недавно под страхованием здоровья начали подразумевать скорее политическое средство, а не саму цель. Таблица 4.3 иллю стрирует слож ную и бы стро меняющуюся ситуацию в процессе движения стран к медицинскому страхованию. Ещё до вступления законодательства в силу начались дискуссии по его изменению или исправлению. Некоторые страны приняли законы, но не в состоянии обеспечить их выполнение. Странам необходима больш ая согла­ сован н ость и б о л е е р еа л и сти ч н ы й в зг л я д на проведение в жизнь медицинского страхования. Приватизация и децентрализация: какова роль рыночных механизмов при определении эффективности и результативности медико- санитарной помощи? В 80-х годах во многих странах сложилось мнение о том, что особенно неэффективным в современном европейском общ естве я в л я л с я сектор здраво­ охранения. Поиски путей эффективности приняли р азн о о б р а зн ы е ф о р м ы , в к л ю ч а я м ех ан и зм ы поощ рительной оплаты, растущ ую конкуренцию м еж д у п о ставщ и к ам и и принятие такого политического курса, который бы способствовал разви ти ю п р о ф и л а к т и к и , первичной м едико- санитарной и коммунальной помощи. Кроме того, децентрализованная ответственность за управление и финансирование, приватизированные служ бы поставщ ика и возросшие возм ож ности выбора и оказания влияния на принятие решений у потре­ бителя - все это имело место в той или иной степени. Эти аспекты такж е можно рассматривать в качестве способов повышения эффективности. В Европейском регионе приватизация является , прежде всего, понятием политическим. В некоторых стран ах п ри вати зац и я учреж д ен и й м едико- санитарной помощи влечет за собой лишь переход соб ствен н ости от госуд арствен н ы х орган ов к м униципальны м , в то вр ем я к ак м едицинское 49 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица 4.3. Разработка законодательства страховой медицине в некоторых СЦВЕ ПО Техническая информация Соотнош е­ 1991 1992 1993 1994 взноса (%> ние взносов работодатель/ служащ ий Выбор врача А лбания П родолж а­ ется обсу- ж ден и еа Беларусь П редстав­ лен проект П родолж а­ ется о бсу ­ ж дение Болгария Представ­ лен проект П родолж а­ ется о бсу ­ ж дение Планируется О коло 9 принять в 1995 г. (цен­ тральный компенсаци­ онный ф онд) 5 0 : 50 Свободный выбор Чешская Республика Закон принят Принят раз­ д ел законода­ тельства, ка­ сающийся страховой медицины Закон введен в действие Б ол ее 20 ф ондов, число растет 13,5 2 / 3 : 1 /3 Свободный выбор Эстония Закон принят Внесены поправки в закон (дис­ куссии по изменению закона) 21 регио­ нальный ф о н д (цен­ тральный компенса­ ционный ф он д) 13 100 : 1 Свободный выбор в пределах района Венгрия Закон принят Ф онды стра­ хования по болезни пере­ ходят на са­ м оуправление Дискуссии по изменению закона 1 ф он д страхования по болезни с региональ­ ными бю ро 23 ,5 19,5 : 4 Семейный врач Казахстан Представлен проект закона П родолж а­ ется о б ­ суж дение Кыргызстан Закон принят Закон не введен в действие Апробация медицинско­ го страхо­ вания Латвия Закон принят Закон не введен в действие 1 централь­ ный ф он д 6,1 5 , 1 : 1 Свободный выбор 50 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица 4.3. (продолжение) Техническая информация Страна Примечания Ставки взноса (%) Соотнош е­ 1991 1992 1993 1994 ние взносов работодатель/ служ ащ ий Выбор врача Литва П родолж а­ ется о б ­ суж дение Планируется принять в 1995 г. Свободный выбор Польша Представ­ лены пред­ лож ения Представ­ лены новые предложения П родолж а­ ется о б ­ суж дение Свободный выбор Румыния Представлен проект закона П родолж а­ ется о б ­ суж дение О коло 8 ,5 50 : 50 Семейный врач Российская Ф едерация Закон принят Внесены поправки Дискуссии по введению в действие 1 централь­ ный ф о н д и региональ­ ные ф онды 3 ,6 100 : 0 Свободный вы бор Словакия Закон принят Дискуссии по введению в действие 1 централь­ ный ф он д 13,5 6 6 : 33 Свободный выбор Словения Закон принят Введение закона в . действие 1 централь­ ный ф он д 12,8 5 0 : 50 Свободный выбор З ак о н ещ е не прин ят страхование производит операции с общественными фондам и. Н екоторы е частны е системы на деле исклю чаю т конкуренцию, а некоторы е общ ест­ венные системы устанавливаю т оплату труда в зависимости от продуктивности. Нововведения в области национальной служ бы здравоохранения, завоевывающие популярность в странах Западной Европы и скандинавских странах, вк л ю ч а ю т: ры ночны е закон ы , конкуренцию , разделение на покупателей и продавцов, смешанные системы оплаты (использую щ ие к ак оплату за услуги, так и оплату в расчете на душу населения), кон трактн ы е ф о р м ы о б сл у ж и ван и я , создание фондов врачами общей практики и принципы свободы вы бора и оп латы по ж ел ан и ю пациента. П редприним ается сер ьезн ая попы тка провести оценку этих нововведений по странам. Элементы приватизации и рыночных механизмов могут оказать положительное влияние (такое, как сокращ ение очередей) на б о л ее регулируем ы е системы медико-санитарной помощи, такие как в Германии, скандинавских странах и Великобритании. Однако, пока это вли яло , главным образом , на результативность, в то врем я к ак улучш ение в области эффективности, экономии затрат и равного доступа ещё нужно доказать. Н екоторые районы Ц ентральной Европы (Х орва­ ти я , Ч еш ская Р есп уб ли ка и восточ ны е зем л и Германии) быстро перешли от централизованной, 51 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ контролируемой организации медико-санитарного обслуживания к системе медицинского страхования. З а исклю чением Германии, куда значительная поддержка в области “ноу-хау” поступила с Запада, попытки приватизировать служ бы общественного зд р аво о х р ан ен и я м ед л и т ел ьн ы , сл о ж н ы и затруднительны. А птеки в Западной Европе традиционно бы ли частны ми, даж е в странах с государственными службами здравоохранения. Аптеки в СЦВЕ часто попадали в чи сло первы х учреж дений зд р аво ­ охранения, которы е бы ли приватизированы . С дефицитом более современных и дорогих западных лекарственных средств было покончено, но цены почти внезапно стремительно выросли. Кроме этого, л и б е р ал ь н ая п оли ти ка в области регистрации лекарственных средств повлияла на распространение названий то р го вы х м ар о к , к оторы е вы зв ал и замешательство среди потребителей. Децентрализация и приватизация представляют собой именно те понятия, обсуждение которых происходит с точки зрения различных перспектив и применение которы х осущ ествляется в различны х ц елях в странах Европейского региона. Регионализация Европы уже является ф актом , и эта тенденция, по- видимому, начинает преобладать в реформах медико- санитарного обслуживания. В некоторых странах Региона системы медико-санитарной помощи так сильно отличаются друг от друга, что имеют мало общ его. Главная проблем а, связанная с прива­ тизацией и децентрализацией, заключается в том, что они использую тся в качестве самоцели, а не как средство д л я достиж ения лучш их результатов в здравоохранении. 1 Хотя голос граждан всё ещё слаб, 1 выбор увеличивается В течение последних лет больш ая свобода выбора для пациентов являлась наиболее общей и четко сф орм ули рован н ой задачей р еф о р м ы м едико- санитарной пом ощ и в Е вроп ей ском регионе. Современные тенденции укрепляю т уверенность в том, что предоставление граж данам и пациентам возможности стать более активными защитниками своего собственного здоровья является чрезвычайно важным для обеспечения безопасного выбора для пациента. Кроме того, доказано, что у хорошо инфор­ мированных и удовлетворенных пациентов лучше и показатели здоровья. Здесь важно отметить растущую жизнеспособность движения за права пациентов в Европе. На совещании ВО З в м ар те 1994 года 35 госуд арств-член ов Европейского региона приняли резолюцию по защите прав пациентов, к оторая основы вается на уже д ости гн у ты х успехах таки м и стран ам и , к ак Ф инляндия, Нидерланды и Великобритания. Эта важ н а я резолю ц и я п ред ставл яет четкий план действий в области защиты прав пациентов в Регионе. Профессиональные работники здравоохранения уже приняли решение относительно того, какие виды м ед и ко-сан и тарн ого о б сл у ж и ван и я я в л я ю т с я приемлемыми для населения. В большинстве стран системы медико-санитарной помощи с неодобрением относятся к практике обращения с пациентами как с клиентами или потребителями; они считают, что пациенты - это пациенты. Тем не м ен ее , р асту щ ее значение движ ения п о тр еб и тел ей ч етк о обозначено в сек то р е здравоохранения. В СЦВЕ и ННГ это может создать проблемы, особенно потому что у этих стран так много неудовлетворенных потребностей. С другой стороны, учет пожеланий потребителей и удовле­ творенность пациентов, по-видимому, представляют собой область, в которой относительно невысокие инвестиции могли бы привести к значительным результатам. Вопрос превращения служ б в более дружественные по отношению к пользователю это не вопрос денег; он больше зависит от отношения профессионалов и администраторов. Точно определенная роль первичной медико-санитарной помощи Роль первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в оказании медико-санитарной помощи в Регионе точно определена. Об этом , наприм ер, свиде­ тельствую т больш ие суммы денеж ных средств, выделенных на развитие в СЦВЕ и ННГ Программой EU PHARE и Всемирным банком. 52 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ С тр ан ы , тр ад и ц и о н н о у д е л я ю щ и е в н и м ан и е сп е ц и ал и зи р о в ан н о й м ед и ц и н ско й п ом ощ и , в ы р а зи л и п р и в е р ж е н н о с т ь П М С П в св о и х заявлен и ях в области национальной политики (Ш вец и я) или в п о сл е д н и х со гл а ш е н и я х организационного характера (Германия). Кроме то го , стран ы явн о о т к а з ы в а ю т с я от П М СП , п остроен н ой и осн ован н ой на м а те р и а л ь н ы х затр атах , в п о л ьзу ПМ СП, вним ание которой больш е сосредоточено на ф ункциях, продукции и р е з у л ь т а т а х . М н о го ч и с л е н н ы е п р о е к т ы по технологии связи в ПМСП, поддерж иваем ы е ЕС, показы ваю т возросшие информационные и ком ­ муникационные потребности в этой области. На протяжении 80-х годов такие страны, как Дания, Ф и н л ян д и я , Ф ран ц и я, И слан д и я , И та л и я и Н идерланды вк лад ы вали денеж ны е средства в ПМСП в отношении стационарного обслуживания, несмотря на особое значение реф орм ы медико- санитарной помощи, основанной на ПМСП. ПМСП продемонстрировала впечатляющие успехи и вызвала новый интерес. Тем не менее, группа главных экспертов ПМСП из Греции, Италии, Нидерландов, П ортугали и , С ловении , И спании, Турции и Великобритании определила препятствия на пути доступа к служ бам ПМСП в 1993 г. Они вклю чали совм естн ы е вы п л аты н али ч н ы м и и н еравны е гео гр аф и ч ес к и е во зм о ж н о сти , что особенно отраж ается на м енее обеспеченных лю дях, им ­ м игрантах, член ах этнических групп и лицах, проживающих во внутренних городах или отда­ ленных сельских районах. I Изменение характера стационарного обслуживания Сегодня, когда больницы все больш е становятся похожими на к о м м ер ч ески е предприятия, они сокращают некоторые из своих традиционных видов деятельности, такие как гостиничные услуги или помощь при несчастных случаях (больницы без коек) и расширяют некоторые услуги на дому (больницы без стен). И нформационные системы, использование сов­ ременных коммуникационных технологий, управ­ ление, качество ухода за пациентом и связь с потребителями значительно улучшились. Больницы предоставляют больше амбулаторных услуг. Больше не ст р о я т очень крупны х больниц . Н еспециа­ л и зи р о ван н ы е больницы средн его р а зм е р а и учреждения на уровне общины для лечения по месту ж ительства и реабилитации, по-видимому, посте­ пенно вытесняют специализированные больницы, в том числе учреж дения по охране психического здоровья. Больницы заняли такое положение благодаря трем основным ф акторам. Это: шш больш ая подотчетность, связанная с изменениями в финансировании; *т растущее конкурентное давление вследствие покупки услуг, большая осведомленность потребителя относительно выбора и требований, предъявляемых к медико-санитарной помощи; и тя возрастающая стоимость медицинской технологии. Н екоторы е больницы принимают м еры с целью расширения деятельности по укреплению здоровья своего персонала и местной общины с помощью объединения и поддержки нового движения больниц, занимающихся укреплением здоровья. С 1993 г. более 20 больниц Австрии, Чешской Республики, Франции, Германии, Греции, Венгрии, Ирландии, Италии, Польши, Швеции и Великобритании приняли участие в экспериментальном проекте, развивается государственная сеть. Кроме того, проект западно­ восточных парных больниц отраж ает растущ ую автономию больниц и перспективы д л я сотруд­ ничества. С оврем ен н ы е больн и ц ы з а к л ю ч а ю т сою зы и развивают другие более крепкие связи и отношения в поисках рациональной экономии и в целях лучшей дифференциации своей продукции. 53 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Специалисты медико-санитарной помощи в переходный период: заметное оживление в области общей практики, большее признание сестринского дела В больш инстве западны х стран Региона общ ая практика достигла успехов в определении своего вклада в медико-санитарную помощь за последние два десятилетия. Это свидетельствует о том, что создание проф ессионального п р о ф и л я требует д о л го с р о ч н о й п ер сп ек ти вы , чтоб ы п о л у ч и ть признание населения, академических кругов и других профессиональных групп. Эту необходимость не следует недооценивать в странах, которые недавно приняли четкую политику в области общей практики. В б о л ьш и н ств е стран вы пускники вы сш их медицинских учебных заведений больше не смогут заним аться общей практикой, не получив соот­ ветствую щ его образования, даю щ его право на официальное признание их в качестве специалистов в данной области. С 1 января 1995 г. Директива ЕС 93/16/ЕЕС требует введения двухгодичного обучения с отрывом от работы в области общей медицинской практики во всех государствах-членах. Выросло число отделений общей практики в университетах, профессиональных и научных ассоциаций врачей общей практики и научных журналов. В СЦВЕ и ННГ общ ая практика в значительной степени связана с семейной медициной и признана важ н ей ш и м э л е м е н т о м о к аза н и я первичной медицинской помощи на более высоком уровне. Это подразумевает как большую свободу, так и более ш ирокую п ерсп ек ти ву д л я врачей , к оторы е стрем ятся получить статус независимого испол­ нителя и обеспечить более высокий доход, а такж е больший выбор для граждан при решении вопроса, к кому обратиться. Другими примерами ж изне­ способности этой профессии служ ат введение более высоких требований к обучению и расширение роли профессиональных обществ в этой области. Значение общ ей практики в оказании м едико- санитарной помощи продолжает расти. Кроме своих традиционных обязанностей, она вм есте с м ед­ сестрами и другими специалистами берет на себя вы п олн ен и е новы х зад ач по удовлетворен и ю потребностей населения. Множество ф акторов препятствует эффективному оказанию сестринской помощи в большинстве стран Европейского региона. К ним относятся фактическое неучастие м едсестер в определении политики и принятии решений на всех уровнях системы медико- санитарной помощи, нехватка квалифицированных медсестер, недостаточные ресурсы для поддержки р аб о ты м ед сестер и ак у ш ер о к и недооценка сестринского дела в качестве важ ного элемента медицинской помощи. Страны разнятся в широких пределах по достигнуты м успехам в д еле пре­ одоления этих препятствий на пути к эффективному сестринскому обслуживанию. Однако, очевидно, что растет признание необходимости оценить роль сестринского дела с целью реализации его потен­ циала в оказании медико-санитарной помощи. Поскольку отправные пункты, исходные условия, профессиональная роль и должностные обязанности медсестер сильно отличаются в разных странах, то же самое происходит и с подходами к этому вопросу. Тем не менее, можно выделить некоторые недавно возникшие тенденции. Во-первых, сестринское обслуж ивание является ч астью б о л е е общ ей тенденции увели чен и я соотнош ения затрат /эф ф ективности в оказании медико-санитарной помощи. Это вклю чает попытки и зм ер и ть р езу л ь та ты п р ак ти ч еск о го участи я медсестер, особенно в Великобритании и Северной Европе. В о-вторы х, растет интерес к обучению медсестер. Главные проблемы здесь вклю чаю т: пересмотр и переориентацию учебных планов на ПМСП, разработку новых программ (особенно в высшем образовании), подготовку сестер-инструкто- ров, обеспечение лучшими учебными материалами, программами для непрерывного обучения и развитие б о л е е тесн ы х св язе й м еж д у сестринским об р а зо в а н и ем и о б сл у ж и ван и ем . В -третьи х , отнош ение к полож ению сестринского д е л а в обществе и в оказании медико-санитарной помощи м еняется . Отношение к сестринскому делу как непрестижной профессии, требующей минимальной под го то в ки , и св я за н н а я с этим недооценка п си х о л о ги ч еск и х э л ем ен т о в ухода начинает 54 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ меняться,хотя это происходит все еще медленно и неодинаково в различных странах. Непрерывное стремление к улучшению качества медицинской помощи по всему Региону С ущ ествует общ ее м нение отн оси тельн о цели деятельности по обеспечению качества: улучшить результаты медико-санитарной помощи с точки зрения показателя ф ункционального здоровья, здоровья пациента, удовлетворенности потребителя и соотношения затрат и эффективности. Существует также мнение относительно необходимости укрепить гарантии качества на всех уровнях сектора медико- санитарной помощи: среди поставщиков медико- санитарной помощи, оплачиваю щ их её третьих сторон, учреждений здравоохранения и руководящих органов на национальном и международном уровнях. Далее, сделан вывод о том, что с помощью оценки, самооценки и сравнения с равнозначными резуль­ татам и , постоянны й ком понент д е я те л ь н о с ти профессиональных работников здравоохранения обеспечил бы качество на всех уровнях оказания медико-санитарной помощи. При сотрудничестве с Европейским региональным бю ро В О З, Е вропейский ф о р у м м едицинских ассоциаций (ЕФМА) одобрил политический курс на качественное развитие медицинской помощи в 1992 г. Это явилось основой д л я осущ ествления такой политики в Регионе. Национальные медицинские ассоциации из 35 стран приняли участие в разработке это го п о л и ти ч еск о го к у р са . Он р ек о м ен д у ет национальным медицинским ассоциациям взять на себя ведущую роль в деле обеспечения качествен­ ного развития медицинской помощ и. Гарантия качества медицинского обслуж ивания в первую очередь является обязанностью врачей, а потому и этической, образовательной и профессиональной обязанностью, которая определяет независимость профессии. Н екоторы е страны подтвердили тот ф а к т , что положение о качестве медицинской помощи будет вклю чено в новое законодательство. Среди них Бельгия, Германия, Италия, Нидерланды, Норвегия и Великобритания. Страны провели важные научные исследования в об л а ст и об есп еч ен и я к ач ест в а . Э та р аб о та координируется как на международном, так и на национальном уровнях. Однако, страны все ещё исп ользую т разли ч н ы е п арам етры , что часто препятствует сравнению результатов. Тем не менее, значительные успехи уже достигнуты в определении общих качественных показателей в некоторы х областях. В Европе были проведены согласительны е совещ ания, которы е утвердили показатели в области перинатальной и акушерской помощи, психического здоровья, диабета, боль­ ничной инфекции, использования антибиотиков и гигиены полости рта. В Европе созданы экспериментальные базы данных по общим показателям результативности в области пери н атальн ой и ак уш ерской пом ощ и (будут размещены в Германии и Великобритании), боль­ ничной и н ф екц и и (Д ания), л е ч е н и я д и аб ета (Германия), ортопедической хирургии (Норвегия) и гигиены полости рта (Дания). СЦВЕ и Н Н Г п р о я в л я ю т больш ой ин терес к п о к а за т е л я м результати вн ости . У этих стран существует давняя традиция сбора информации, хотя и более слабые стандартизированные методология и использование. В области хирургических вм еш ательств бы ла разработана и широко опробована компью тери­ зованная информационная система, использующая базисный набор показателей, особенно в Бельгии, Дании и Н идерландах . Р езультаты в Дании за последние три года показали сокращение уровня внутрибольничных инфекций в общей хирургии на 25% и сокращ ение уровня раневых инфекций в сосудистой хирургии более, чем на 50%. Бельгия и Нидерланды создают общую базу данных с целью контроля результатов и достижений. Значительны успехи в лечении диабета и заболеваний полости рта, которы е основаны на показателях результативности . Е вропейская ком иссия под­ держ ала создание сети качества в ЕС и некоторых СЦВЕ с помощью осуществления своей программы “Передовая информатика в медицине”. Кроме этого, важное значение в этой области имею т активное участие и поддержка со стороны промышленности. 55 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ I Основные источники Action Plan fo r a Tobacco-free Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993 (документ EUR/ICP/TOH 199). AIDS surveillance in Europe. Paris, European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, 1993-1994 (ежеквартальные отчеты). Air quality guidelines fo r Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1987 (WHO Regional Publications, European Series, No. 23). Concern fo r Europe’s Tomorrow Summary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1994 (WHO Regional Publications, European Series, No. 53). Enson, T. Health system reform in former Soviet countries of Europe. International journal o f health planning and management, 8 (1993). Environment and health. European Charter and Commentary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1990 (WHO Regional Publications, European Series, No. 35). European Alcohol Action Plan. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993 (документ EURACP/ADA 035). Health care in Transition (HiT) profiles on selected countries. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993-1994. Health care reforms in Europe. Proceedings of the First Meeting of the Working Party on Health Care Reforms in Europe, Madrid, 23-24 June 1992. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993 Kannas, L. et al. Health behaviour in school-age children study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1991 New orientations fo r social policy. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 1994 (Social Policy Studies, No. 12). Preker, A.S. et al. Searching for the silver bullet: market mechanisms in the health sector in central and eastern Europe. Project Hope Conference Health Care Reform Strategies and Central Europe, Prague, 10-12 November 1993. Putting health into contracts. London, Health Education Authority, 1992. The reform o f health care. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 1992 (Health Policy Studies, No. 2). Reform OVER views (ROVERs) on selected countries. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993-1994. Roberts, J.L. & Mierzewski, P. Health and health care finance - options for reform - toward a health for all perspective. Ministerial Consultation on Health Care Management and Financing in the Central Asian Republics, Almaty, 15-17 December 1993. Vienonen, M.A. European health care reform overview, Action fo r Central and Eastern Europe, September 1993. 56 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ С остояние здоровья населения в Европейском реги он е м огл о бы бы ть зн а ч и те л ьн о л у ч ш е . П олитическая перестройка, ш ирокомасш табные р еф о р м ы , см ены приоритетов общ ественного здравоохранения и беспрецедентны е перем ены характеризую т Регион сегодня. Общее влияние н е б л а го п р и я тн ы х со ц и а л ь н о -эк о н о м и ч е с к и х тенденций, социальных волнений, миграции и войн в н ек о то р ы х ч а с т я х Р е ги о н а о т р и ц а т е л ь н о сказались на состоянии здоровья. Рост нищеты и н а с и л и я , о со б ен н о в С Ц В Е и Н Н Г , о к а з а л серьезное воздействие на самы е уязвимые группы населения. Различия в состоянии здоровья между СЦВЕ и ННГ и другими странами Региона продолжают расти. Это о б ъ я сн я е тся , главн ы м о б р а зо м , се р д е ч н о ­ сосудистыми болезнями, внешними ф акторам и и раком, которые связаны с нездоровы м образом жизни, а такж е с неудовлетворительной профилак­ тикой болезней. Больш ое число случаев преж де­ временной смерти можно предупредить. Опыт Западной Европы п о к азы в ает , что к о м ­ плексные программы по укреплению здоровья и предупреждению болезней даю т положительны е результаты. Курение, злоупотребление алкоголем, опасный секс продолжают быть причиной высокого уровня заб о л ев аем о сти и см ертности во всем Регионе. Все больш е и больш е стран развиваю т инфраструктуры и разрабатываю т программы по укреплению здоровья. К главным препятствиям отн осятся не только финансовые причины, но такж е и приверженность к устаревш им подходам к укреплению здоровья. Законодательство по борьбе с курением получает все большее распространение. П родолж ительность жизни в западных странах п р о д о л ж ает у вели чи ваться и, возм ож н о , уж е подходит к максимуму. Безусловно, необходимы соответствующие критерии для сравнения положи­ тельных изменений в качестве жизни по странам. Уровень смертности детей в возрасте до одного года остается высоким в некоторых республиках Сред- > ней А зии Н Н Г и п ревы ш ает 40 с л у ч а е в на 1000 ж и в о р о ж д ен н ы х . У ровень м атеринской см ер тн о сти сн и ж ае тс я . П р о б л ем ы , к оторы м необходимо уделять больше внимания, вклю чаю т равенство доступа и особые потребности женщин и престарелых, особенно в отношении хронических заболеваний и инвалидности, социальную под­ держку, внутренние беспорядки и доступ к службам медико-санитарной помощи. Политика в области здравоохранения по достижению здоровья для всех приобретает все большее влияние во всем Р еги он е. П о яв и л ас ь н о вая м о д е л ь деятельности в области общ ественного здраво­ охранения. Центральные правительства, регионы и города интегрируют в свои политические курсы более широкий подход к общественному здраво­ охранению, придавая особое значение предупреж­ дению болезней, укреплению здоровья и первичной медико-санитарной помощи. С у щ е ств у ю т п о л и т и ч е с к и е о б я з а т е л ь с т в а в отнош ении охраны окруж аю щ ей среды . Однако, н асто р аж и вает то т ф а к т , что у 12% н аселения Р егиона (главны м о б р азо м , в ННГ) нет доступа к чистой воде, и что тр еть н аселен и я Региона п рож и вает в городах , где уровень загрязн ен и я в о з д у х а п р е в ы ш а е т у с т а н о в л е н н ы е В О З пределы . Сейчас стратегия по достиж ению здоровья дл я всех д о л ж н а в л и я т ь на р е ф о р м ы в о б л а ст и м ед и ко-сан и тарн ой пом ощ и и общ ествен н ого зд равоохран ен и я в б ольш ей , чем когд а-ли бо , степени. Регион п р ед ставляет собой огром ную экспериментальную лабораторию с различными способами финансирования и поддерж ки медико- са н и та р н о й п о м о щ и . Е щ е н е д о с т а т о ч н о д о к а з а т е л ь с т в т о го , ч т о б ы п о к а за т ь , к а к и е подходы работаю т, а какие- нет. Главная задача состоит в том , чтобы обеспечить высокое качество медицинской помощи и осознать то, что является необходимым условием д л я улучш ения здоровья. Растущ ие возмож ности д л я граж дан и пациентов 57 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ заявить о своих правах, сделать выбор и оказать влияние на медико-санитарную пом ощ ь им ею т очень больш ое значение д л я улучш ения медико- с а н и т а р н о го о б с л у ж и в а н и я и р е з у л ь т а т о в оказания медико-санитарной помощи. Сегодня Регион уже набрал силу для осуществления преобразований . В озм ож н ости сд елать вы бор огром н ы . Э то гл авн ая зад ач а Е вропейского регионального бюро ВОЗ в его сотрудничестве с государствами-членами. 58 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 База данных ВОЗ по общественному здравоохранению в Европе База данных Регионального бюро по общественному зд равоохран ен и ю осн ован а на и н ф о р м ац и и , поступающей от национальных и международных источн и ков , а т а к ж е от бан ков данны х и от информационных баз технических подразделений Регионального бюро. Эти базы данных находятся на р азн о м уровн е р а зв и ти я и п о д д ер ж и в а ю тся Р еги о н ал ьн ы м бю ро или сотрудничаю щ им и цен трам и В О З, а т а к ж е други м и основны м и партнерам и, обладаю щ и м и и н ф орм ацией (см . таблицу А). 1 Информационная I инфраструктура База данных по общественному здравоохранению в Е вропе бы ла о р ган и зован а в со о тветстви и со стр у кту р о й стратеги и зд о р о в ь я д л я всех: предпосылки дл я здоровья, состояние здоровья и показатели здоровья (образ жизни, окружаю щ ая среда, м ед и ко -сан и тар н ая п ом ощ ь), а т а к ж е механизмы поддержки. В таблице В описаны их главные компоненты. I Партнеры и пользователи С ети п артн еров и гум ан и тар н ы х учреж д ен и й включают работников министерств здравоохранения и других министерств, сотрудников по связи ВОЗ, национальные центры документации, сотрудничаю­ щие с ВОЗ центры и другие специализированные центры или местные органы управления в областях, участвую щ и х в сп ец и альн ы х п р о ек та х В О З. Ш ирокий перечень пользователей информацией Регионального бюро колеблется от национальных органов управления и международных организаций до отдельных граждан и сотрудников местных служб здравоохранения. 1 Коммуникационная стратегия К ом м ун и к ац и он н ая ст р ате ги я Е вроп ей ского регионального бю ро ВО З сочетает следую щ ие коммуникационные средства: личное общение во вр ем я встреч , конф еренций, посещений стран, сотрудничества и так далее, а такж е электронные средства связи. Главным достижением в этой сфере является создание в Европейском региональном бюро Центра информации по общ ественному здраво­ охранению в Европейском регионе (WHO-CIPHER) и его демонстрационной модели. Это вклю чает шесть вариантов коммуникации (почтовую связь, TELENET, списки ад ресатов , FTP, G opher, W eb), что иллю стрирует потенциальные возможности этих служб. Они обеспечивают новые возможности для связи между государствами-членами, а такж е между этими государствами и Региональным бюро. Подразделения Регионального бюро связаны между собой, со ш таб-кварти рой В О З в Ж е н ев е и с отдельны ми меж дународны ми организациями с п ом ощ ью эл ек тр о н н о й п очты . Н ек о то р ы е из государств-членов (главным образом, бюро по связи в СЦВЕ и ННГ) такж е соединены электронной почтой, в первую очередь через Internet. Широко доступны та к ж е дискеты с инф орм ацией базы данных по достижению здоровья дл я всех. CARE T elem atics я в л я е т с я опы тны м п р о ек то м по электронной сети связи , осущ ествляем ы м под руководством ВОЗ рядом участников в рам ках инициативы ЕС. Другим примером опытного проекта служ ит телематическая система про обеспечению качества в стоматологии (ORATEL). Региональное бюро осуществляет связь такж е через средства массовой информации, создавая сеть для распространения информации о своей политике, п р о гр ам м а х и д е я т е л ь н о с т и , исп ользую щ ую основные средства массовой информации в Европе. Наконец, Региональное бюро готовит огромный объем информации в виде книг и документов. Книги продаются через ш таб-квартиру ВОЗ в книжных м агазинах по всем у миру, а распространением документов занимается Региональное бюро и его технические подразделения. 59 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица А. Обзор технических баз данных Европейского регионального бюро ВОЗ Н азвание/акроним Содержание и уровень охвата М еханизмы сбора данных и источники М естонахождение Тип Этап развития База данных по СПИД в Европе (E uraids) Заболеваем ость и рас­ пространенность СП ИД в зависимости от пола, возраста и путей передачи; некоторы е данные по ВИЧ и венерическим болезням Все страны Периодическая отчетность государств-членов каж д ы е 3 месяца Сотрудничающий центр ВО З, П ариж Ц иф ровы е данные В действии О бщ енациональная интегрированная програм ма вм еш ательства по неинфекционным болезням (CINDI) Распространенность/ основных неинфекционных болезней и их ф акторов риска. О бласти, принимающие участие в программе Периодические обсле­ дования и анкетирование по вопросам здоровья. Регистры некоторых хронических болезней. О ф и ­ циальная статистика Сотрудничающий центр ВОЗ, Гейдельберг Ц иф ровы е данные В действии в рамках CINDI База данных по гигиене окруж аю щ ей среды Данные по 9 основным проблем ам в области гигиены окруж аю щ ей среды из 35 стран (от водоснабжения до ж илищ ных условий) Все страны Анкетирование национальных органов Центры в Билтховене и Риме Ц иф ровы е и тестовы е данные В действии в рам ках СЕТ Расш иренная програм ма иммунизации (РПИ) Заболеваем ость (болезни РПИ) О хват вакцинацией Все страны Ежегодное анкетирование руководителей РПИ в странах, еж ем есячная отчетность по 3 болезням (диф терия, коклю ш , корь) Региональное бю ро и ш таб-квартира ВОЗ Ц иф ровы е данные В действии База данных “здоровья дл я всех” (ЗДВ) П оказатели по 38 региональны м задачам ЗДВ, вкл ю ч ая смертность, дем ограф и ю , образ жизни, вероятную продолж ительность жизни, и н ф ек­ ционные болезни, наличие служ б здравоохранения, лю дские ресурсы и другие данные в области здравоохранения Все страны Анкетирование государств-членов каж д ы е три года, сущ ествую щ ая система отчетности государств- членов ВО З, различные специализированные учреждения, статистические публикации Региональное бюро Ц иф ровы е данные В действии Данные о поведении, связанном с самоубийствами Ч астота попыток сам о­ убийств. Ф акторы риска самоубийства среди покушавшихся (в 13 странах) Текущий мониторинг путем анкетирования Региональное бю ро Ц иф ровы е и текстовы е данные В процессе разработки ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица А (продолжение) Название/акроним Содержание и уровень охвата М еханизмы сбора данных и источники М естонахождение Тип Этап развития Банк данных по оце­ ночным исследова­ ниям в области психиатрии на уровне общины Выводы служ б M NH по оценке исследований Данные, полученные из опубликованных отчетов или статей по данному вопросу Сотрудничающий центр Текстовые данные ВО З по исследованиям и подготовке кадров в области M NH, Варш ава В процессе разработки Пища и показатели здоровья Таблицы сбалансиро­ ванного питания ФАО; показатели питания и связанная с ними смертность в 51 стране (32 в Европе). Период времени: 1961-1991 гг. Статистические данные Региональное бю ро ФАО (статистика сельскохозяйственного производства и торговли) и ЕРБ Ц иф ровы е данные В действии ESADT (Краткий обзор Тенденции в области потребления алкоголя, потребления алкоголя, наркотиков и табака в наркотиков + табака; Европе) наносимый вред, политика реагирования 3 вопросника по 3 про­ блем ам , заполняемы х национальными служ бам и и надежные опубликованные отчеты Региональное бю ро Ц иф ровы е и текстовы е данные В процессе разработки Б аза данных информационного центра (CHDB) Вакцины, наркотики, мед.оборудование (в процессе), пожертвования, импорт, производство, обязательства, заявки ,зап асы 12 стран ННГ А нкетирование мини­ стерств здравоохранения (основной источник) + разные отчеты , например Ю Н И СЕФ или донорские организации Региональное бю ро Ц иф ровы е данные В действии База данных по “здоровым городам” П оказатели по: • здоровью • окруж аю щ ей среде • экономике • общей информации Анкетирование участвую щих городов Региональное бю ро Ц иф ровы е и текстовы е данные В действии на начальном этапе Европейское продоль­ ное исследование по вопросам старения (ELSA-исследование в 11 странах) Данные по: • функциональной способности • условиям жизни • образу жизни • использованию служ б Анкетирование + опрос (опытные сотрудники, проводящие опросы в странах) Сотрудничающий центр Ц иф ровы е и ВО З в Jyva Kylla текстовы е данные В действии в рам ках ELSA Ф акторы риска и смертность и Европе (ERICA) Коронарная болезнь сердца + ф акторы риска Данные эпидемиологических исследований из 18 стран О бследование населения 3 центра: Гейдельберг, Каунас и Рим Ц иф ровы е данные В действии в рам ках ERICA Исследование методов вм еш ательств в Каунасе и Роттердаме (KRIS) Коронарная болезнь сердца + ф акторы риска, психо­ социальные ф акторы Обследование населения и регистры по болезням Роттердам , Каунас + Региональное бюро Ц иф ровы е данные* В действии в рам ках KRIS 61 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица А (продолжение) Н азвание/акроним Содерж ание и уровень охвата М еханизмы сбора данных и источники М естонахождение Тип Этап развития Психосоциальный раздел проекта M ONICA Данные по психосоциальным ф акто р ам риска сердечно-сосудистых болезней (ССБ) 9 стран Обследование населения, оф ициальная статистика и регистры по болезням Мюнхен В основном, циф ровы е данные В действии в рамках психосоциального раздела проекта M ONICA Компонент программ ы CINDI по изучению детей Распространенность ф акторов риска ССБ + м еры вм еш ательства 10 стран Обследование населения Каунас Ц иф ровы е + текстовы е данные В действии в рамках компонента программы CINDI по изучению детей Укрепление здоровья и развитие здравоохранения в государствах-членах И нф раструктура укрепления здоровья • основные направления в укреплении здоровья • организационная структура: законодательные, консультативные органы и т.д. • первоочередные задачи в области укрепления здоровья в странах А нкеты, уточняю щ иеся Региональное бюро ежегодно, например, в этом году основное внимание уделяется бю дж ету, направляем ом у на укрепление здоровья. П одготавливаю тся в тесном сотрудничестве с центрами по укреплению здоровья и вы сы лаю тся в национальные органы Текстовые данные В процессе .разработки DIABCARE Данные в отношении диабета. Сеть St Vincent Declaration Вопросник дл я участников сети Q из разны х стран, содержащий показатели по диабету Центр DIABCARE, М юнхен Ц иф ровы е + текстовы е данные В действии в рам ках DIABCARE П еринатальная помощ ь Данные по вопросам (OBSQ ID) перинатальной помощи Вопросник Университет Тюбингена Ц иф ровы е + текстовы е данные На стадии планирования Гигиена полости рта Состояние дел в области гигиены полости рта на основании показателей , определяем ы х на европейском уровне Вопросник Д атская ассоциация стом атологов Ц иф ровы е + текстовы е данные Н а стадии планирования W HOCARE Госпитализация: • хирургия • антибиотики • кровь П ользователи программ W H O CARE Вопросник Датский институт сы воротки, Копенгаген Ц иф ровы е + текстовы е данные Н а стадии планирования 62 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Таблица А (продолжение) Н азвание/акроним Содержание и уровень охвата М еханизмы сбора данных и источники М естонахождение Тип Этап развития Ш кола общественного здравоохранения (SPH) Ш колы + отделы общественного здравоохранения П рограммы обучения (программы исследований), персоналии ,связан­ ные базы данных Все страны Запросы ш таб- квартиры ВО З в 1991/1992 гг. Вопросник ASHER Текущий процесс Региональное бю ро/ASHER и CITI2 Текстовые данные В процессе разработки Примечание: Потенциальные базы данных должны быть разработаны в поддержку существующих информационных продуктов: 1. Повышение внимание к здоровью в странах 2. Здравоохранение в переходный период (HIT и ROVER) 3. Сестринская помощь 4. Здоровье женщин 63 Таблица В База данных ВОЗ по общественному здравоохранению в Европе: информационная инфраструктура Инф ормационные базы Информационные продукты Регионального бюро* Другие международные учреждения X ПРООН ЮНИСЕФ Всемирный банк ФАО МОТ ЕВРОСТАТ Совет Европы РЕГИОНАЛЬНОЕ БЮРО База данных EUROLIB База данных показателей здоровья для всех Базы данных специального характера СТРУКТУРА “ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ВСЕХ” спид Инфекционные болезни Старение Программа вмешательства по неинфекционным болезням (CINDI) Сердечно-сосудистые болезни Поведение,связанное с _______самоубийствами Питание и показатели здоровья Краткий обзор потребления алкоголя, наркотиков и табака _________________ в Европе Укрепление здоровья Гигиена окружающей среды Реформы в области здравоохранения Иммунизация Информационный центр, вакцинация, фармацевтические препараты Психиатрия на коммунальном I ____________ уровне 1 Помощь при диабете (Diabcare) Перинатальная помощь Больничная инфекция Показатели по “здоровым I ______________ городам” | Школы общественного здравоохранения Предпосылки для здоровья Состояние здоровья Образ жизни Окружающая среда Медико-санитарная помощь Поддержка развития здравоохранения Для нескольких стран ЗДОРОВЬЕ В ЕВРОПЕ Отчеты по достижению здоровья для всех Серия публикаций Регионального бюро "Основные проблемы" здоровья женщин Для конкретной страны ''Основные проблемы” страны Инструменты проведения Больничная реформы в области инфекция здравоохранения Сестринский уход Отдельные примеры ЗД О Р О В Ь Е Н А С Е Л Е Н И Я В Е В Р О П Е ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Основные социально-экономические показатели: страны Европейского региона ВОЗ Страна Примерная численность населения (м лн.), 1992 г. (1) ВВП (ППС« в дол л . США) на душ у населения, 1991 г. (2) Общ ие затраты на здравоохране­ ние (в % от ВВП ), 1991 г. (2) Средний срок обучения (годы), 1992 г. (2) Смертность детей в возрасте до 1 года (на 1000 ж иворож денны х), 1992 г. (3) Албания 3,3 3 5 0 0 4 6 ,2 33 ,8 Армения 3 ,6 4 610 4 ,2 5 18,9 ■ Австрия 7,9 17 6 9 0 8 ,5 11,4 7,5 А зербайдж ан 7,2 3 670 4 ,3 5 22 ,9 Беларусь 10,2 6 850 ' 3 ,2 7 12,1 Бельгия 10 17 510 8,1 11,2 8 ,5 Босния и Герцоговина 4 ,6 18,4 Болгария 8 ,9 4 813 5 ,4 7 15,9 Хорватия 4 ,8 11,6 Чешская Республика 10,3 9 ,9 Дания 5,1 17 8 8 0 7 И 6 ,5 Эстония 1,6 8 0 9 0 9 12,4 Финляндия 5 1 6 1 3 0 8 ,9 10,9 5 ,2 Франция 57,5 18 430 9,1 12 7 ,3 Грузия 5,5 3 670 4 ,5 5 15,8 Германия 8 0 ,2 19 770 9,1 11,6 7,0 Греция 10,3 7 6 8 0 4 ,8 7 9 ,0 Венгрия 10,3 6 0 8 0 6 9 ,8 14,1 Исландия 0 ,3 1 7 4 8 0 8 ,3 9 ,2 4 ,8 Ирландия 3,5 1 1 4 3 0 8 8 ,9 7,6 Израиль 5,1 13 4 6 0 4 ,2 10,2 9 ,9 Италия 57,2 17 0 4 0 8 ,3 7,5 8 ,6 Казахстан 17 4 490 4 ,4 5 25 ,7 Кыргызстан 4 ,5 3 2 8 0 5 5 3 0 ,2 Латвия 2,7 7 5 4 0 9 17,4 Литва 3,8 5 410 3 ,6 9 10,2 Л ю ксембург 0 ,4 20 8 0 0 6 ,6 10,5 7,2 Мальта 0 ,4 7 575 6,1 10,8 Монако 0 ,0 2 Нидерланды 15,2 16 820 8 ,7 11,1 7,1 Норвегия 4 ,3 17170 8 ,4 12,1 7,0 Польша 3 8 ,4 4 5 0 0 5,1 8 ,2 14,4 Португалия 9 ,9 9 4 5 0 6 ,2 6 ,4 9 ,3 Республика М олдова 4 ,4 3 5 0 0 3 ,9 6 19,2 Румыния 2 2 ,8 3 5 0 0 3 ,9 7,1 23 ,3 Российская Ф едерация 149 6 93 0 3 9 18,4 Сан-Марино 0 ,0 2 Словакия 5,3 11,3 65 ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ В ЕВРОПЕ Страна Примерная численность населения (м лн.), 1992 г. (1) ВВП (ППСа в до л л . СШ А) на душ у населения, 1991 г. (2) Общие затраты на здравоохране­ ние (в % от ВВП), 1991 г. (2) Средний срок обучения (годы), 1992 г. (2) Смертность детей в возрасте до 1 года (на 1000 живорожденны х), 1992 г. (3) Словения 2 8 ,9 Испания 39,1 12 670 6 ,5 6 ,9 7,6 Швеция 8 ,7 174 9 0 8 ,8 11,4 5 ,8 Швейцария 6 ,9 2 1 7 8 0 8 11,6 6 ,4 Таджикистан 5 ,5 2 1 8 0 6 5 4 0 ,4 Бывшая Ю гославская 2,1 Республика Македония Турция 58 4 8 4 0 4 3 ,6 Туркменистан 3 ,9 3 5 4 0 5 5 4 4 ,5 Украина 52 ' 5 1 8 0 3,3 6 14,1 Великобритания 58 16 3 4 0 6 ,6 11,7 6 ,6 Узбекистан 21,2 2 79 0 5 ,9 5 37,6 а П П С = п ар и тет п о к у п ател ьн о й силы . И с т о ч н и к и : (1 ) R ecen t dem ographic developm ents in E urope 1993, S tr a s b o u rg , C o u n c i l o f E u ro p e P re s s , 1994. (2 ) H u m a n developm en t report 1994. N ew Y ork , O x fo rd U n iv e r s i ty P re s s , 1994. (3) H e a l th f o r a l l s ta t is t ic a l d a ta b a s e , W H O R e g io n a l O f f ic e f o r E u ro p e , 1994 (год: 1992 или сам ы й последний, по котором у и м е ю т с я дан ны е). 66