La gouvernance de l’achat et des méthodes de paiement : comment aller vers un achat stratégique pour la Couverture Sanitaire Universelle en Tunisie ?

LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT ET DES MÉTHODES DE PAIEMENT : COMMENT ALLER VERS UN ACHAT STRATÉGIQUE POUR LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE EN TUNISIE ? ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 © OrganisaƟ on mondiale de la Santé 2020 Certains droits réservés. La présente publicaƟ on est disponible sous la licence CreaƟ ve Commons AƩ ribuƟ on – Pas d’uƟ lisaƟ on commerciale – Partage dans les mêmes condiƟ ons 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; hƩ ps:// creaƟ vecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed. fr). Aux termes de ceƩ e licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’oeuvre à des fi ns non commerciales, pour autant que l’oeuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’uƟ lisaƟ on qui sera faite de l’oeuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisaƟ on, des produits ou des services parƟ culiers. L’uƟ lisaƟ on de l’emblème de l’OMS est interdite. 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Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse hƩ p:// apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publicaƟ ons de l’OMS, voir hƩ p://apps.who.int/bookorders. Pour soumeƩ re une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir hƩ p://www.who.int/about/licensing. Matériel aƩ ribué à des Ɵ ers. Si vous souhaitez réuƟ liser du matériel fi gurant dans la présente oeuvre qui est aƩ ribué à un Ɵ ers, tel que des tableaux, fi gures ou images, il vous apparƟ ent de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir ceƩ e permission du Ɵ tulaire du droit d’auteur. L’uƟ lisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infracƟ on au droit d’auteur dont est Ɵ tulaire un Ɵ ers sur un élément de la présente oeuvre. Clause générale de non responsabilité. 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APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN 3.1. Le système de santé en Tunisie : état des lieux 3.2. Les dépenses de la santé 3.3. L’architecture du fi nancement de la santé 4. ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT 4.1. Aperçu des acheteurs, prestataires et méthodes de paiement 4.2. Paniers de soins 4.3. Le système mixte des méthodes de paiement 4.4. Incitations créées par les méthodes de paiement et effets sur le comportement des prestataires 4.5. Effets du mix des méthodes de paiement sur le système de santé 5. LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT 5.1. Gouvernance de l’ensemble des acheteurs 5.2. Gouvernance de la CNAM 5.3. Gouvernance au niveau des prestataires 5.4. Système d’information 6. CONCLUSIONS : COMMENT ALLER VERS L’ACHAT PLUS STRATÉGIQUE 6.1. Constats clés 6.2. Prochaines étapes et réfl exions sur les principaux axes stratégiques 6.3. Options et recommandations spécifi ques 6.4. D’autres mesures d’accompagnement BIBLIOGRAPHIE ANNEXES iv v vi 1 1 1 1 2 2 4 6 9 9 10 11 11 14 15 15 17 18 21 21 23 28 34 36 38 38 39 43 44 45 45 46 46 49 51 53 TABLE DES MATIÈRES iv ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 LISTE DES TABLEAUX LISTE DES GRAPHIQUES LISTE DES ENCADRÉS Tableau 1 : Eff ets potenƟ els des modalités de paiement sur le comportement des prestataires de soins Tableau 2 : ComposiƟ on et eff ecƟ ve des prestataires de soins Tableau 3 : Diff érents degrés d’autonomie fi nancière des structures publiques Tableau 4 : PrestaƟ ons couvertes des soins ambulatoires Tableau 5 : PrestaƟ ons couvertes des soins hospitaliers Tableau 6 : couverture de l’achat des médicaments et appareillage Tableau 7 : Prise en charge des médicaments selon la fi lière pour les affi liés de la CNAM Tableau 8 : Elargissement du panier de soins en 2019 Tableau 9 : Exemple de tarifi caƟ on dans les secteurs public et privé (en DT) Tableau 10: Mécanismes de gouvernance de l’achat favorables et les praƟ ques actuelle Tableau 11: Résumé des opƟ ons et recommandaƟ ons spécifi ques Tableau A1 : Indicateurs de dépenses de santé Tableau A2 : Aperçu des mécanismes de paiement des prestataires Tableau A3 : Aperçu sur les trois fi lières Tableau A4 : Prise en charge des hospitalisaƟ ons dans les cliniques privées Tableau A5: RéparƟ Ɵ on dans la prise de décision Graphique 1: Cadre analyƟ que d’un système mixte de modalités de paiement Graphique 2: DistribuƟ on des dépenses en santé Graphique 3: Aperçu du système de fi nancement et les régimes de couvertures Graphique 4: PrésentaƟ on synopƟ que des acheteurs, prestataires et méthodes de paiement Encadré 1 : Exemples des diff érences dans l’accès aux soins entre un CNAMiste et un bénéfi ciaire TRGS Encadré 2 : BudgéƟ saƟ on par programme Encadré 3 : Le plafond de la CNAM Encadré 4 : Taux de couverture pour un accouchement normal et pour une Césarienne Encadré 5 : La composiƟ on du conseil d’administraƟ on de la CNAM Encadré A1 : Modalités d’achats de services par la CNAM aux établissements de santé vABRÉVIATIONS CA Conseil d’administraƟ on CNAM Caisse NaƟ onale d’Assurance Maladie CNOM Conseil naƟ onal de l’ordre des médecins CNRPS Caisse NaƟ onale de Retraite et de Prévoyance Sociale CNSS Caisse NaƟ onale de la Sécurité Sociale CSB Centres de santé de base DCS Dépenses courantes de santé DEP DirecƟ on des études et de la planifi caƟ on DGS DirecƟ on Générale de la santé DGSC DirecƟ on générale des services communs DGSSP DirecƟ on générale des structures sanitaires publiques DPM DirecƟ on de la pharmacie et des médicaments DRCPS DirecƟ on de la règlementaƟ on et du contrôle des professions de la santé DSSB DirecƟ on des soins de santé de base DTS Dépenses totale de santé EPS Etablissements publics de santé GBO GesƟ on budgétaire par objecƟ f GS Gratuité des soins GSSB Groupement de soins de santé de base HC Hôpitaux de circonscripƟ on HR Hôpitaux régionaux INS InsƟ tut NaƟ onal des StaƟ sƟ ques MAS Ministère des aff aires sociales MF Ministère des Finances MS Ministère de la santé PCT Pharmacie Centrale de Tunisie PDG Président Directeur Général PEC prise en charge PRFM pays à revenus faibles et moyens RP Ressources propres SI système d’informaƟ on SMMPPS Système Mixte de Modalités de Paiement de Prestataires de Services SSP Structures sanitaires publiques TM Ticket modérateur TR Tarifs réduits TRGS Tarifs réduits et gratuité des soins UGBO Unité de gesƟ on du budget par objecƟ fs ABRÉVIATIONS vi ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 Ce rapport a été préparé par Imen Jaouadi, Inke Mathauer, Mohamed Mokdad, Priyanka Saksena et Yves Souteyrand. Nous souhaitons remercier toutes les personnes ayant parƟ cipé aux entreƟ ens et discussions que nous avons eus dans le cadre de ceƩ e étude. Nous sommes reconnaissants à Yves Souteyrand pour avoir lancé, coordonné et orienté ce travail. Nous remercions Fahdi Dkhimi pour les commentaires précieux sur le draŌ rapport. En plus, nous sommes reconnaissants à Aurelie Klein pour sa révision détaillée et assistance technique et rédacƟ onnelle. Nous remercions aussi Agnes Soucat et Joe Kutzin pour leur orientaƟ on globale et inspiraƟ on pour ce travail. Enfi n nous remercions également le partenariat EU-LUX-WHO sur la Couverture Universelle en Santé pour l’appui fi nancier apporté. REMERCIEMENTS 1RÉSUMÉ EXÉCUTIF L’achat stratégique a pour objecƟ f de garanƟ r une aff ectaƟ on opƟ male des ressources entre les niveaux de soins et les diff érents prestataires qui sont rémunérés par des mécanismes de paiement créateurs d’incitaƟ fs. L’intensité et la direcƟ on de ces derniers résultent de la diversité des modalités de paiement des prestataires, notamment le « Système Mixte de Modalités de Paiement de Prestataires de Services » noté SMMPPS, qui existe dans la plupart des pays. L’ensemble de ces incitaƟ ons aff ecte le comportement des prestataires et donc aussi la performance du système dans sa globalité, d’une part. La fragmentaƟ on du fi nancement de la santé et la mulƟ plicité des acheteurs et des modalités de paiement rendent diffi cile d’exercer la foncƟ on d’achat de manière stratégique d’autre part. ObjecƟ f de l’étude CeƩ e étude vise à évaluer le mix des mécanismes de paiement et la gouvernance autour de la foncƟ on de l’achat en Tunisie. Des opƟ ons et recommandaƟ ons permeƩ ant de progresser vers un achat plus stratégique seront proposées, avec la fi nalité de consolider et/ou d’accélérer les progrès de la Tunisie vers la CSU. Plus spécifi quement ceƩ e étude propose de : 1. Évaluer les mécanismes de paiement et préciser comment ils infl uencent le comportement des prestataires et la performance du système de santé. 2. Évaluer la gouvernance de l’achat des services de soins au niveau du Ministère de la santé et la CNAM. 3. Développer des recommandaƟ ons adaptées au contexte tunisien afi n d’opƟ miser l’achat stratégique sur la base d’une meilleure compréhension des facteurs facilitant ou empêchant la transiƟ on vers cet achat. Bien que le « marché » de l’off re de soins et sa régulaƟ on soit d’une grande importance pour le bon foncƟ onnement du système de santé et aff ecte aussi la marge de manœuvre des acheteurs, ce rapport ne fournit pas une analyse de l’off re de soin. Celui-ci mériterait une évaluaƟ on dans un travail futur. Méthode Un cadre analyƟ que développé par l’OMS a été adopté pour guider ceƩ e évaluaƟ on. La démarche suivie pour la réalisaƟ on de ceƩ e étude s’est eff ectuée en deux étapes en adoptant une approche qualitaƟ ve : 1) revue documentaire des travaux et des rapports naƟ onaux et internaƟ onaux et des textes législaƟ fs relaƟ fs au fi nancement de la santé et à la protecƟ on sociale en Tunisie, descripƟ on et évaluaƟ on des disposiƟ fs mis en place pour la foncƟ on d’achat en Tunisie, en uƟ lisant le « guide d’évaluaƟ on rapide de la foncƟ on d’achat » ; et 2) tenue d’ entreƟ ens, réunions et discussions1 avec: – les principaux acteurs « insƟ tuƟ onnels » concernés par l’achat des services de santé (Ministère de Santé (MS), le Ministère des Aff aires Sociales (MAS) ; la Caisse NaƟ onale de l’Assurance Maladie (CNAM) et le Ministère des Finances (MF) ; – des prestataires de soins du secteur public et privé ; et – les direcƟ ons de gesƟ on, du suivi et de la régulaƟ on du fi nancement et des acƟ vités de prestaƟ ons des services de santé au Ministère de Santé. RÉSUMÉ EXÉCUTIF 1. Introduction : objectif et méthode 1 CeƩ e dernière étape s’est déroulée durant le mois de mai 2018. 2 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 Le système de fi nancement de la santé en Tunisie se montre fragmenté, du fait qu’il est caractérisé par la coexistence de diff érents mécanismes de fi nancement et de couverture de santé2. Le ministère de santé est l’un des deux grands acheteurs (avec 25% des dépenses courantes de santé DCS), à côté de la CNAM qui est le deuxième acheteur principal (33% des DCS). La Tunisie dispose d’un système de couverture du risque maladie fondé sur un régime de base unique et se compose de deux régimes explicites : • Le régime d’assurance maladie obligatoire couvrant les travailleurs du secteur formel et leurs ayants droit3, selon trois fi lières qui donnent accès soit aux prestataires publics, (fi lière publique), soit aux prestataires privés (fi lière privée), soit à tous les prestataires convenƟ onnés, mais à travers un remboursement d’une parƟ e des frais (fi lière remboursement). Cependant, si les contribuƟ ons sont les mêmes dans chaque fi lière, les co-paiements lors de l’uƟ lisaƟ on des services varient. Ce régime est géré par la Caisse NaƟ onale d’Assurance Maladie (CNAM) qui couvre 68% de la populaƟ on totale. Un régime de couverture maladie des étudiants existe depuis 19654 (selon le site du MAS), qui est géré par la CNOPS dans un pool séparé. • Le régime de la TRGS (Tarifs Réduits et Gratuité des Soins) couvre les soins dans les structures sanitaires publiques (SSP) pour environ 24% de la populaƟ on totale. Ce régime couvre deux catégories de populaƟ on : les plus démunis (pauvres) bénéfi cient d’une gratuité totale des soins (GS) sans paiement du Ɵ cket modérateur (TM), et les moins démunis (vulnérables) bénéfi cient d’un accès aux soins à un tarif réduit (TR) avec le paiement d’un Ɵ cket modérateur (TM). Environ 8% de la populaƟ on5 reste exclue de tout type de couverture du risque maladie selon les données du MAS 2011. L’achat des services de santé se fait par deux grands acteurs, notamment le MS et la CNAM. Les assurances volontaires et les mutuelles sont aussi des acteurs d’achat mais ne contribuent que pour une part très faible (moins de 3%) des dépenses courantes de santé. Les ménages, par les paiements directs (TM, co-paiement ou le paiement total de leurs soins) paient pour leurs soins de santé, mais comme il ne s’agit pas d’acheteurs, et encore moins d’acheteurs insƟ tuƟ onnels qui peuvent uƟ liser des mécanismes stratégiques, ils sont exclus de l’analyse. Le MS reçoit des fonds du budget général de l’État à travers le Ministère des Finances. Ce transfert inclut une allocaƟ on de 85 MDT, transférée par la CNAM au trésor public au Ɵ tre du MS pour les soins off erts 2. Aperçu du système de santé tunisien 3. Résultats : le mix de paiement des prestataires 2 Pour plus de détails voir OMS (2014) (Rapport technique basé sur l’approche de OASIS) 3 A l’excepƟ on de certains travailleurs indépendants ou salariés notamment dans le secteur agricole et le secteur du bâƟ ment. 4 Site du MAS : hƩ p://www.social.gov.tn/index.php?id=49&L=0 5 Entre 8% et 18% selon les enquêtes. 3RÉSUMÉ EXÉCUTIF en 1ère ligne6. Le MS se charge ensuite de les allouer à ses structures (hôpitaux de circonscripƟ on (HC) et les groupements de soins de santé de base (GSSB)). La CNAM achète, au profi t des assurés, directement des soins de santé auprès des prestataires publics de 2ème et 3ème ligne et des structures privées sur la base d’une contractualisaƟ on et des convenƟ ons négociées avec lesdits prestataires (convenƟ ons). Méthodes de paiement dans le secteur public 1ère ligne (Groupements de soins de santé de base et Hôpitaux de circonscripƟ on) La principale méthode de paiement est l’allocaƟ on par lignes budgétaires (en se référant aux subvenƟ ons des deux années précédentes). Les allocaƟ ons basées sur des budgets historiques, en plus de l’absence d’autonomie fi nancière de ces structures créent une faible incitaƟ on à augmenter le volume d’acƟ vité et à développer ou améliorer les services prodigués. L’achat au niveau des services de santé primaire reste donc, plutôt passif. 2ème ligne (Hôpitaux régionaux) et 3ième ligne (Etablissements publics de santé) Les ressources des HRs et des EPSs se composent essenƟ ellement par les crédits délégués alloués par l’Etat (principalement pour les salaires du personnel permanent) et les receƩ es propres (RP) provenant de leur acƟ vité, dont la facturaƟ on à la CNAM et les Ɵ ckets modérateurs (TM). La CNAM uƟ lise trois méthodes de paiement sur la base d’une facturaƟ on: 1) le forfait par pathologie (pour une sélecƟ on de pathologies). La somme des forfaits est plafonnée pour chaque hôpital ; 2) le paiement à l’acte pour les diagnosƟ cs complémentaires (IRM, scanner) ; et 3) des forfaits pour les hospitalisaƟ ons de la chirurgie cardiaque et les actes de transplantaƟ ons (hépaƟ que, rénale, …) hors le plafonnement de chaque hôpital. En praƟ que dans les HR et les EPS7, il n’existe pas d’autonomie fi nancière proprement dite. Il s’agit d’une autonomie « parƟ elle » : le gesƟ onnaire peut réaff ecter des ressources dans la même rubrique mais pas entre les diff érentes rubriques. Ces modalités de fi nancement des hôpitaux souff rent d’inadéquaƟ on du fait que la dotaƟ on globale n’est que parƟ ellement liée à l’acƟ vité ou aux coûts réels. De plus, l’enveloppe budgétaire allouée par la CNAM est préalablement fi xée par un plafond insƟ tuƟ onnel de facturaƟ on basée sur des tarifs établis sans une forte corrélaƟ on entre le niveau du fi nancement et les coûts supportés réellement. En principe, le plafonnement insƟ tuƟ onnel des forfaits reçus de la CNAM permet une bonne maîtrise des coûts pour l’acheteur et le prestataire. Mais son eff et sur le volume d’acƟ vités est plutôt ambivalent : d’un côté, il n’encourage pas les prestataires à augmenter leur volume d’acƟ vité et en même temps il incite ces structures à consommer la totalité de leur enveloppe globale annuelle, sous peine de garder un reliquat et voir leur plafond diminuer pour l’exercice suivant. En revanche, les ressources propres incitent l’accroissement de l’acƟ vité afi n d’opƟ miser l’uƟ lisaƟ on des infrastructures et éviter les ineffi ciences (p.ex. dans le bloc opératoire). Méthodes de paiement dans le secteur privé La principale méthode de paiement aux cabinets privés est le paiement à l’acte pour les médecins de libre praƟ que qu’il 6 La CNAM verse, chaque année, une dotaƟ on de 85 MDT au MS sous forme d’un appui budgétaire au trésor sans que ce montant ne soit explicitement aff ecté aux SSP de première ligne, ni comme budget pour couvrir les dépenses des assurés de la CNAM qui consultent en 1ère ligne. 7 Le statut des EPS sƟ pule une autonomie fi nancière. 4 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 s’agisse des affi liés de la CNAM, des assurances privées ou des payants. Le système de paiement et de couverture/ remboursement est très complexe ce qui nécessite une bonne communicaƟ on et l’échange d’informaƟ on entre la CNAM, les prestataires et les affi liés en ce qui concerne la consommaƟ on du plafond individuel pour les soins ambulatoires de chaque affi lié. La principale méthode de paiement des cliniques privées, par la CNAM, est le forfait pour une intervenƟ on faisant parƟ e des 54 actes intervenƟ onnels convenƟ onnés Contrairement au secteur public, les prestataires du privé ne disposent pas de plafonds annuels que ce soit pour les services ambulatoires ou pour les hospitalisaƟ ons. Donc ils peuvent accroître le nombre de paƟ ents (ou le nombre de consultaƟ ons pour le même paƟ ent) pris en charge sans crainte qu’ils ne soient remboursés par la CNAM. En eff et, du fait de son autonomie fi nancière complète et sa vocaƟ on lucraƟ ve, le secteur privé est très encouragé à développer son off re de services et à augmenter ses propres ressources. L’incitaƟ on des prestataires dans le secteur privé est tournée vers l’aƩ racƟ on des paƟ ents fi nancièrement solvable (payants). Pour les cliniques privées, le paiement au forfait, par la CNAM, joue un rôle important. Il est sensé contrôler la sur- prestaƟ on par cas, avec même un risque de sous-prestaƟ on, c.à.d. de réduire l’eff ort (aƩ enƟ on, temps, inputs) pour certains cas. Par contre, il incite les prestataires à l’augmentaƟ on du nombre des cas et, en même temps, leur revenu. Cependant, il n’y a pas d’informaƟ on pour confi rmer que ce risque théorique se présente en réalité. Tout aussi important, les cliniques privées (comme les cabinets privés) sont aussi rémunérées à l’acte, à travers les paiements de la CNAM (pour les services de diagnosƟ cs, et les urgences), les paiements des assurances privées et les paiements directs des paƟ ents payants (y inclus les paƟ ents étrangers) qui représentent une part importante des ressources de ces structures. En fait, il est possible pour les diff érents prestataires de combiner le paiement au forfait avec le paiement à l’acte de manière qui leur convient. Les prestataires ont tendance à facturer des services addiƟ onnels non-couverts engendrant des paiements directs élevés. En l’absence de mécanisme de régulaƟ on, de contrôle effi cace et de référenƟ els médicaux naƟ onaux, le paiement à l’acte crée des incitaƟ ons à la sur-prestaƟ on et la sur-tarifi caƟ on permeƩ ant d’accroître les receƩ es. On pourrait supposer que la limitaƟ on du panier de soins (les 54 intervenƟ ons convenƟ onnées) conduirait à une limitaƟ on des receƩ es des intervenants du secteur privé, mais dans la réalité, ce n’est pas le cas. Le gonfl ement des frais de l’hôtellerie et les autres prestaƟ ons hors panier font compenser la restricƟ on du panier couvert par la CNAM. En résumé, le secteur privé, qui assure une meilleure disponibilité, est plus aƩ racƟ f, mais il génère un surcoût injusƟ fi é, en grande parƟ e supporté par les paƟ ents. Eff ets du mix des méthodes de paiement sur le système de santé La fragmentaƟ on est insƟ tuƟ onnalisée dans l’architecture du système de fi nancement y compris dans la foncƟ on d’achat. Elle se traduit dans l’achat de services, par un système mixte et non-aligné des méthodes de paiement appliquées aux diff érents 5RÉSUMÉ EXÉCUTIF niveaux et pour le secteur public et privé, engendrant des diff érents taux de remboursement par les divers acheteurs. La diff érence entre les tarifs convenƟ onnels payés par la CNAM et les tarifs praƟ qués dans le secteur privé pour les payants permet aux prestataires du secteur privé d’accroître leurs revenus. En même temps, le secteur privé évite de prendre la responsabilité (morale ou fi nancière) des cas compliqués et recourt à leur transfert, et à ceux des coûts aff érents, vers le secteur public. La diff érence d’incitaƟ on entre le secteur privé (augmentaƟ on du volume, maximisaƟ on des revenus par l’aƩ racƟ on des paƟ ents payants en leur off rant une meilleure qualité/confort) et le secteur public (raƟ onalisaƟ on des services prodigués dès que le plafond insƟ tuƟ onnel est aƩ eint) fait que les paƟ ents et le personnel de santé sont fortement aƫ rés par le secteur privé. Les paƟ ents le sont par une meilleure qualité perçue, un meilleur équipement médical, une plus grande disponibilité de spécialistes, et un accès rapide aux soins, etc. Les médecins le sont par la rémunéraƟ on qui est neƩ ement supérieure dans le secteur privé. Ce mix de modalités de paiements contribue ainsi à la mise en place d’un système à deux vitesses. Le secteur privé conƟ nue de croître au détriment du secteur public. Il consomme la majeure parƟ e des dépenses de la CNAM (en 2014, le secteur privé a représenté 57% des dépenses de la CNAM (hors médicaments spécifi ques) alors que les deux fi lières privées représentaient seulement 38% des bénéfi ciaires de la CNAM. Ceci concourt au déséquilibre fi nancier entre les secteurs et crée des situaƟ ons de sous-fi nancement des structures publiques. Ce système à deux vitesses aff ecte l’équité d’accès aux services de santé. D’autre part, le système de soins se caractérise par l’hospitalo-centrisme, une réparƟ Ɵ on de manière inéquitable, peu coordonnée et segmentée en plusieurs composantes (public, privé, parapublic), et par une première ligne (centres de santé de base (CSB) et les médecins généralistes) qui semble plus jouer un rôle de recours par défaut que comme point d’entrée normal dans le système de santé. La plupart des usagers ont peu d’incitaƟ ons à respecter les parcours de soins ce qui se traduit par une 1ère ligne sous-uƟ lisée et une 3ème ligne encombrée. Ceci cause une disconƟ nuité dans la prise en charge des usagers (pouvant entrainer une duplicaƟ on de prescripƟ ons, si le paƟ ent ne dispose pas de son dossier). L’accès aux soins de santé est inégal entre les diff érents groupes de la populaƟ on, la part des dépenses directes des ménages reste élevée et la qualité des services n’est pas toujours garanƟ e. Le système de paiement est complexe et crée des frais administraƟ fs addiƟ onnels engendrant l’ineffi cience. La gouvernance de l’achat La prise de décision et l’aƩ ribuƟ on des rôles autour de la foncƟ on d’achat, sont très fragmentées du fait de l’existence de plusieurs acteurs (CNAM, MS, MAS, MF) impliqués dans ce processus. Ceci engage leurs responsabilités en l’absence de structure de coordinaƟ on pour la gouvernance de l’ensemble. De plus, le secteur privé (notamment le CNOM et les Syndicats) est directement parƟ e prenante à la décision concernant les tarifs. Par conséquent, en l’absence d’une structure d’intendance pilote pour coordonner 6 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 la mulƟ plicité des acteurs de l’achat, le pouvoir de négociaƟ on de chacun est faible. La fragmentaƟ on dans la mise en commun des ressources caractérise également la foncƟ on d’achat (diff érences énormes dans la rémunéraƟ on des soins de santé fournis aux CNAMistes comparés aux bénéfi ciaires des TRGS, et diff érences dans la rémunéraƟ on entre le secteur public et privé) et pénalise les usagers dont les paiements directs conƟ nuent à augmenter. Le MS ne peut exercer de manière suffi sante sa foncƟ on de pilote et de régulateur du secteur de la santé dans sa globalité, surtout en ce qui concerne le secteur privé. Il est largement désengagé de son rôle régulateur de l’off re privée laissant libre cours au développement du secteur (surreprésentaƟ on de certaines spécialités par rapport aux autres, densité médicale non jusƟ fi ée dans certaines zones, etc.) et à la mulƟ plicaƟ on des cliniques privées (moyennant, depuis 2001, la réponse à un cahier de charges au lieu d’un processus d’autorisaƟ ons préalables) La CNAM doit faire face à des défi s d’équilibre fi nancier. Par contre, selon le mandat exprimé par la loi, les quesƟ ons relaƟ ves aux achats stratégiques et à l’extension de la couverture ne reçoivent pas la même aƩ enƟ on Mais, compte tenu de l’importance du rôle potenƟ el de la CNAM en tant qu’acheteur stratégique, de sa posiƟ on, de sa mission et de ses prérogaƟ ves, il est important de renforcer son pouvoir de négociaƟ on avec les diff érents prestataires et qu’elle puisse défende la posiƟ on de ses affi lés (coƟ sants) pour les protéger davantage contre les risques fi nanciers (en élargissant le panier et réduisant les dépenses directes). Le potenƟ el de négociaƟ on de la CNAM, en tant qu’acheteur stratégique, est limité du fait de l’engagement faible du MS en tant que régulateur du secteur privé. De plus l’indisponibilité de l’informaƟ on concernant les coûts « réels » des services consƟ tue une lacune importante et plus largement, le système d’informaƟ on sanitaire souff re d’une grande fragmentaƟ on du fait que ses supports sont sous informaƟ sés (encore sous format papier) et largement hétérogènes (et par conséquent impossible à agréger). Pour la CNAM, le volume d’informaƟ on à gérer est considérable. CeƩ e informaƟ on ne concerne que les affi liés du régime obligatoire. L’informaƟ on concernant les co-paiements des paƟ ents n’est pas disponible. De plus, à l’excepƟ on des facturaƟ ons, ni la CNAM ni le MS n’ont accès aux informaƟ ons générées dans le secteur privé. Le fi nancement du système de santé tunisien dispose de leviers pour un achat plus stratégique, notamment une caisse unique pour l’assurance maladie pour les travailleurs des secteurs public et privé, le paiement forfaitaire dans le secteur hospitalier, et aussi l’introducƟ on de la budgéƟ saƟ on par objecƟ f. Les lacunes dans la gouvernance de l’achat, l’absence et/ou la faiblesse des mécanismes de régulaƟ on, et l’ineffi cience des modes de paiement consƟ tuent les principaux facteurs sur lesquels il faut agir pour rendre le fi nancement du système de santé plus effi cient et plus équitable. Le mode de paiement des structures publiques doit 4. Conclusion et recommandations 7RÉSUMÉ EXÉCUTIF changer pour orienter les incitaƟ ons vers un accroissement du volume d’acƟ vité et assurer plus de receƩ es aux HR et EPS. Enfi n, une moindre fragmentaƟ on du fi nancement du système de santé devrait permeƩ re de mieux aligner et arƟ culer les diff érentes méthodes de paiement. Des axes stratégiques et un plan d’acƟ on doivent être élaborés pour aller vers un achat plus stratégique en considérant les points suivants : • Ajuster/réviser le système de méthodes de paiement vers un mix aligné au sein de chaque acheteur et à travers les acheteurs/régimes. • Renforcer la gouvernance et les capacités de gouvernance pour améliorer et opƟ miser la foncƟ on d’achat, y inclus l’applicaƟ on de la loi pour garanƟ r leur eff ecƟ vité. • Renforcer la régulaƟ on du secteur privé pour limiter des comportements indésirables en fi xant des tarifs pour raƟ onaliser l’off re. • Améliorer le système de collecte de données fi nancières et médicales, par l’informaƟ saƟ on, l’unifi caƟ on et l’intégraƟ on du système d’informaƟ on. En appui à ces axes stratégiques, il est nécessaire d’établir un comité mulƟ acteurs de haut niveau (task force) composé notamment du MS, MAS et de la CNAM pour coordonner l’ensemble des acheteurs des services de santé, pour réaliser une vision permeƩ ant d’aller vers l’achat stratégique et la CSU et pour superviser la mise en œuvre du plan d’acƟ on. Les mesures spécifi ques sont listées dans le tableau 1 page suivante. 8 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 Pour le MS : OpƟ miser les méthodes de paiements Remplacer les allocaƟ ons en lignes budgétaires rigides pour les CSB, HC et HR en traduisant la logique de la budgéƟ saƟ on par objecƟ f sur tous les niveaux des structures de santé publiques. ConƟ nuer la généralisaƟ on de la facturaƟ on à blanc pour la prise en charge des bénéfi ciaires des TRGS aux niveaux des HC et CSB Assurer pleinement le fi nancement explicite pour la santé pour fi nancer les soins de santé des bénéfi ciaires des TRGS dans les SSP Introduire un paiement à la performance Contrôler au mieux le respect du passage entre les niveaux (y compris le service des urgences et le point d’entrée aux soins spécialisés). Inclure un co-paiement (ou Ɵ cket modérateur) plus important (par niveau supérieur) si le paƟ ent ne dispose pas de leƩ re de référencement. Renforcer la gouvernance du MS et sa capacité CréaƟ on et ouƟ llage d’une instance de pilotage pour coordonner l’ensemble des acheteurs Établir un processus formel par lequel la révision des méthodes de paiement et des tarifs est organisée Renforcer la généraƟ on et l’uƟ lisaƟ on de l’informaƟ on pour le suivi et l’évaluaƟ on de la performance Pour la CNAM : OpƟ miser les méthodes de paiement Réviser les forfaits pour les secteurs public et privé Récupérer de la facture du paƟ ent pour les paiements en sus pour évaluer les surcoûts Restructurer le paiement en forfait en incluant des aspects cliniques et aussi non-cliniques Renforcer la gouvernance de la CNAM Unifi er les fi lières privées et remboursement (du secteur privé) avec une logique de médecine de famille « gate keeper » comme première étape avant d’aller vers l’unifi caƟ on des trois fi lières. MeƩ re l’informaƟ on à la disposiƟ on des bénéfi ciaires pour qu’ils puissent comprendre leurs droits et obligaƟ ons Introduire un contrat de performance pour la CNAM (entre le MAS et la CNAM) Tableau 1 : Résumé des opƟ ons et recommandaƟ ons spécifi ques 9INTRODUCTION 1. INTRODUCTION Le fi nancement de la santé est une composante névralgique de laquelle dépendent la performance et la pérennité du système de santé dans sa globalité. La foncƟ on d’achat des services, l’une des trois foncƟ ons clé du fi nancement de la santé, traduit l’uƟ lisaƟ on des ressources de la santé pour acheter des services auprès de prestataires, que ceƩ e étude vise à évaluer afi n d’aider la Tunisie à concréƟ ser sa marche vers la couverture de santé universelle (CSU). Le passage d’un achat passif, basé sur l’allocaƟ on des fonds aux prestataires sans sélecƟ on, sans monitorage de la performance pour un panier de soins peu défi ni vers un achat stratégique (acƟ f) qui lie le transfert de fonds aux prestataires sur la base de leurs performances et qui Ɵ ent compte des besoins sanitaires des populaƟ ons, est d’une importance cruciale pour aƩ eindre la CSU (Mathauer, Dale, Meessen 2017). L’achat stratégique a pour objecƟ f de garanƟ r une aff ectaƟ on opƟ male des ressources entre les niveaux de soins, et aussi pour les diff érents prestataires qui sont rémunérés sur la base d’incitaƟ fs (fi nanciers ou non fi nanciers). La diversité des modalités de paiement des prestataires (Système Mixte de Modalités de Paiement de Prestataires de Services noté SMMPPS), appliquées dans la plupart des pays aff ecte les incitaƟ ons des prestataires et leurs comportements ainsi que la performance du système. La complexité du système de fi nancement traduit la nécessité de la mise en œuvre d’arrangements solides pour la gouvernance de l’achat pour qu’il soit plus stratégique et qu’il permeƩ e ainsi la réalisaƟ on des objecƟ fs premiers de maximisaƟ on des résultats, de protecƟ on fi nancière, d’équité de fi nancement, de qualité, d’amélioraƟ on de la réacƟ vité et de la pérennité du système. Finalement, il est important de rappeler que le contexte actuel en Tunisie est favorable à toute réforme visant à renforcer les principes de redevabilité et de bonne gouvernance. Le nouveau plan quinquennal (2016-2020), premier plan après la révoluƟ on, traduit la volonté de l’Etat pour mieux adresser les disparités et les inégalités et instaurer un nouveau modèle économique et social inclusif et équitable8. D’où l’intérêt de conduire ceƩ e étude et apporter les jusƟ fi caƟ fs nécessaires pour améliorer la gouvernance du système de santé et l’orienter vers un achat plus stratégique pour contribuer au progrès vers la CSU. 8 Pour réaliser ces objecƟ fs, cinq axes de réformes ont été proposés dont un, porte sur la performance des insƟ tuƟ ons et leur bonne gouvernance et un autre sur les poliƟ ques sociales et inclusives. 1.1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE 10 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 L’objecƟ f général vise à idenƟ fi er des opƟ ons pour accroitre l’effi cience de la foncƟ on d’achat, élargir la couverture fi nancière contre le risque maladie (réduire les co-paiements et les paiements directs, étendre le panier de soins) et rendre la foncƟ on d’achat plus eff ecƟ ve. L’étude vise à apporter une meilleure compréhension des facteurs qui facilitent et/ou qui empêchent la transiƟ on vers l’achat stratégique. Plus spécifi quement, il s’agit de comprendre comment le système mixte des méthodes de paiement (SMMP) et la combinaison de ces incitaƟ ons infl uencent le comportement des prestataires et comment ce mix aff ecte la performance du système de santé. Evaluer la gouvernance de l’ensemble des acheteurs ainsi que la gouvernance de l’acheteur principal, le panier de soins et les méthodes de paiement seront des éléments clés de ceƩ e analyse. Finalement, des opƟ ons et recommandaƟ ons, qui peuvent permeƩ re de progresser vers un achat plus stratégique, seront proposées avec la fi nalité de consolider et d’accélérer les progrès de la Tunisie vers la CSU. D’autres causes comme la sous-uƟ lisaƟ on des infrastructures (notamment dans les CSB), le manque de ressources humaines pour équiper les infrastructures (blocs opératoires, équipement lourds), la réparƟ Ɵ on inégale des ressources humaines, et le manque de référenƟ els de traitement (OMS 2010) existent et causent l’ineffi cience du système. Ces points dépassent largement le cadre de ceƩ e étude et mériteraient leur propre analyse détaillée. En plus, bien que le «marché» de l’off re de soins et sa régulaƟ on soient d’une grande importance pour le bon foncƟ onnement du système de santé et aff ecte aussi la marge de manœuvre des acheteurs, ce rapport ne fournit pas une analyse de l’off re de soin. Celui-ci mériterait une évaluaƟ on dans un travail futur. Le présent rapport est organisé comme suit : après une descripƟ on du cadre analyƟ que et de la méthodologie de travail dans la SecƟ on 2, nous présentons un aperçu du système de fi nancement de la santé dans la SecƟ on 3. Celui-ci est suivi par une analyse détaillée des méthodes paiement des prestataires et la gouvernance de la foncƟ on d’achat dans la SecƟ on 4. Une conclusion et des opƟ ons sont proposées dans la secƟ on 5. 1.2. OBJECTIF DE L’ÉTUDE 11MÉTHODOLOGIE 2. MÉTHODOLOGIE L’étude dresse la cartographie des diff érentes parƟ es prenantes de la foncƟ on d’achat en se concentrant sur : • Les acheteurs « insƟ tuƟ onnels », c’est à dire sur les régimes organisés de fi nancement (ou d’achat) des soins et du paiement des prestaƟ ons ; • Les diff érents types de prestataires de services ; • Les diff érentes modalités de paiement qui lient ces acteurs ; • Les modalités de partage des coûts, qui lient les paƟ ents aux prestataires. Les ménages, même s’ils représentent une part importante dans la dépense totale de santé, ne disposent pas d’une véritable capacité à infl uencer la foncƟ on de l’achat. La possibilité de rendre l’achat des services de santé stratégique revient donc avant tout aux acheteurs insƟ tuƟ onnels tels que l’Etat, la caisse naƟ onale d’assurance maladie, les assurances privées, etc. D’où l’aƩ enƟ on portée à ces acheteurs insƟ tuƟ onnels. Le graphique 1 page suivante propose un cadre conceptuel pour visualiser l’approche uƟ lisée. 2.1. CADRE CONCEPTUEL Graphique 1: Cadre analyƟ que d’un système mixte de modalités de paiement Source: Mathauer/Dkhimi 2018 (traduit) 12 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 Tableau 1 : Eff ets potenƟ els des modalités de paiement sur le comportement des prestataires Source: Mathauer/Dkhimi 2018. Dans un système mixte, le manque de cohérence de diff érents incitaƟ fs créés par un mix de modalités de paiement peut mener à des comportements non-désirés des prestataires (voir le Tableau 1). Ces réacƟ ons possibles des prestataires aff ectent les performances du système de santé tel que présenté dans le tableau ci-dessous. La gouvernance9 de l’achat aff ecte aussi le foncƟ onnement des méthodes de paiement et le comportement des prestataires. En maƟ ère d’achat stratégique, les quesƟ ons de gouvernance concernent : a. la coordinaƟ on de l’ensemble des acheteurs, souvent une mulƟ plicité (Etat, caisses d’assurance maladie, mutuelles) ; b. les mécanismes de contrôle et de supervision permeƩ ant de responsabiliser un acheteur (p.ex. une assurance, une agence) ; c. l’encadrement, la régulaƟ on et la supervision des prestataires. 9 La gouvernance est une foncƟ on transversale des systèmes de santé qui vise à « s’assurer que des cadres poliƟ ques existent et qu’ils sont couplés à des disposiƟ fs effi caces de contrôle, de créaƟ on de coaliƟ ons, de réglementaƟ on, de concepƟ on rigoureuse des systèmes et de responsabilité ». L’exercice eff ecƟ f de la gouvernance au sein du système de santé est criƟ que pour l’achat stratégique. Défi niƟ on Eff ets possibles rapportés aux objecƟ fs du système de santé Préférence pour les paƟ ents «solvables» (écrémage des paƟ ents) Priorité donnée aux paƟ ents capables/ disposés à payer, permeƩ ant aux prestataires de générer plus de ressources, et de laisser les paƟ ents moins « profi tables » de côté Accès non-équitable, ineffi cience, perte de qualité pour les paƟ ents « non-solvables», protecƟ on fi nancière diminuée Transferts des paƟ ents (pour éviter la prestaƟ on des services) Référencement du paƟ ent vers des niveaux supérieurs de la pyramide de soins sans réelle raison médicale, mais pour éviter la prestaƟ on des soins de santé qui ne sont pas aƩ racƟ fs pour des raisons fi nancières Ineffi cience, protecƟ on fi nancière diminuée Transferts des ressources (aux services qui sont fi nancièrement plus aƩ racƟ fs) Sur-prestaƟ on des services pour lesquels le prestataire perçoit une rémunéraƟ on plus aƩ racƟ ve, et sous provision pour les autres services Eff ets variables : Accès non-équitable, ineffi cience, pertes de qualité OU Dans le cas d’incitaƟ on à l’augmentaƟ on de volume d’un service de soins de santé important, effi cience et qualité améliorées Transferts des coûts (à un autre payeur) FacturaƟ on plus importante pour les paƟ ents solvables, notamment par la praƟ que dite du «balance billing» ou « paiement complémentaire » (faire payer la diff érence entre le prix offi ciel et le prix désiré par le prestataire, bien souvent par le paƟ ent) Iniquité d’accès, ProtecƟ on fi nancière diminuée OU SubvenƟ onnement croisé pour permeƩ re le traitement des paƟ ents non-couverts ou ne pouvant pas payer. 13MÉTHODOLOGIE La démarche suivie pour la réalisaƟ on de ceƩ e étude qualitaƟ ve s’est eff ectuée en deux étapes : La 1ère étape exploratoire et préparatoire a porté sur une revue documentaire, analyƟ que et criƟ que, des travaux et des rapports naƟ onaux et internaƟ onaux et des textes législaƟ fs relaƟ fs au fi nancement de la santé et de la protecƟ on sociale en Tunisie ainsi qu’une collecte des données issues des comptes naƟ onaux de la santé, des esƟ maƟ ons récentes, des staƟ sƟ ques issues de l’insƟ tut naƟ onal des staƟ sƟ ques, du MS et de la CNAM. La 2ème étape basée sur une approche qualitaƟ ve à travers la réalisaƟ on d’entreƟ ens avec quelques principaux acteurs concernés par l’achat des services de santé. CeƩ e étape s’est déroulée durant le mois de mai 2018. Les acteurs avec lesquels les entreƟ ens se sont déroulés sont : • Les principaux acheteurs insƟ tuƟ on- nels : le ministère de la santé (MS) ; le ministère des aff aires sociales (MAS) ; la Caisse NaƟ onale de l’Assurance Mala- die (CNAM) et e ministère des fi nances (MF). • Les prestataires de soins du secteur public (Établissement Public de Santé EPS) et du secteur privé (syndicat des cliniques privées et le Conseil NaƟ onal de l’Ordre des Médecins CNOM), afi n d’explorer les modalités de paiements. • Les direcƟ ons de gesƟ on, du suivi et de la régulaƟ on du fi nancement et des acƟ vités de prestaƟ on des services de santé au MS : la direcƟ on Générale de la santé (DGS), la direcƟ on des études et de la planifi caƟ on (DEP), l’unité de gesƟ on du budget par objecƟ fs (UGBO), la direcƟ on générale des structures sanitaires publiques (DGSSP), la direcƟ on générale des services communs (DGSC), la direcƟ on de la règlementaƟ on et du contrôle des professions de la santé (DRCPS) et la direcƟ on des soins de santé de base (DSSB). 2.2 COLLECTE DE DONNÉES 14 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 3. APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN Le système de santé tunisien est composé des deux secteurs, public et privé (le tableau 2 donne un aperçu des types de prestataires et leurs nombres). Le secteur public est composé de trois lignes. La 1ère ligne comporte les structures de santé primaire : les 2135 centres de santé de base (CSB) et les 110 hôpitaux de circonscripƟ on (HC). Ces structures sont les plus nombreuses et les mieux réparƟ es géographiquement, donc les plus accessibles. Ce niveau primaire assure des prestaƟ ons prévenƟ ves et curaƟ ves ainsi que d’éducaƟ on sanitaire. L’acƟ vité des CSB est essenƟ ellement ambulatoire. Les hospitalisaƟ ons et les accouchements sont assurés par les HC. La 2ème ligne est composée de 35 hôpitaux régionaux (HR). Ils assurent aussi bien les soins de première ligne pour la populaƟ on de proximité et reçoivent les malades référés par les CSB et les HC qui ont besoin d’une prise en charge spécialisée. Le taux d’occupaƟ on moyen des lits reste en deçà des aƩ entes avec seulement 61,6%. La 3ème ligne assure les soins de référence spécialisés et hyperspécialisés en plus des soins des premiers et seconds niveaux pour la populaƟ on de proximité. Ce niveau de soins est composé de 23 Établissements Publics de Santé (EPS) et 9 centres et insƟ tuƟ ons spécialisés, et qui sont situés sur le liƩ oral où se trouvent les 4 facultés de médecine. Ils ont réalisé 434 822 admissions pour un nombre de lits de 9 608 et avec un taux d’occupaƟ on moyen de 72% avec des valeurs maximales aƩ eignant 102% dans certains hôpitaux10. 10 Toutes les staƟ sƟ ques sont issues des rapports d’acƟ vités des structures hospitalières (DEP) Type de prestataires Nombre CSB (GSSB) 2135 Hôpital de CirconscripƟ on 110 Hôpital Régional 35 Etablissement Public de Santé 23 Nombre des médecins généralistes installés en privé 3087 Nombre des médecins spécialistes installés en privé 5006 Cliniques privées 98 Polyclinique de la CNSS (statut parapublic) 6 Hôpitaux militaires 2 Hôpital des forces de la sécurité intérieure 1 Tableau 2 : ComposiƟ on et eff ecƟ f des prestataires de soins (2017) 3.1. LE SYSTÈME DE SANTÉ EN TUNISIE : ÉTAT DES LIEUX 15APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN Malgré la bonne réparƟ Ɵ on géographique de la première ligne, le problème d’accès reste persistant tant que les heures d’ouverture demeurent inadaptées et restreintes à quelques heures ou maƟ née. En eff et, la majorité des CSB (66%) off raient deux journées de consultaƟ ons médicales ou voire moins par semaine et seulement 9,5% des CSB off raient des consultaƟ ons quoƟ diennes (6/6)11 en 2016. En plus, les CSB souff rent d’un manque grave de médicaments et de ressources humaines et matérielles. Les hôpitaux régionaux (HR), consƟ tuant la 2ème ligne, sont également bien réparƟ s à travers le pays. Ils souff rent aussi d’une mauvaise réparƟ Ɵ on de ressources humaines et des équipements. Les urgences des EPS restent « la porte d’accès » la plus sollicitée pour des services spécialisés ceci laisse ces structures encombrés et surchargés et détériore la qualité de leurs prestaƟ ons. Les équipements lourds des hôpitaux tels que les équipements d’imagerie, IRM, Scanner, les laboratoires, les salles d’opéraƟ on, salles de cathétérisme cardiaque etc., manquent dans certaines structures, et même s’ils sont disponibles, il existe un problème d’inadéquaƟ on entre les besoins réels et l’aƩ ribuƟ on de ces équipements. Ceci donne lieu à un raƟ onnement implicite, par indisponibilité de ressources, frappant essenƟ ellement les plus démunis. En eff et, quand les équipements lourds tombent en panne leur réparaƟ on est imputée à la ligne budgétaire de l’invesƟ ssement (l’amorƟ ssement des équipements n’est pas inclus dans le budget de foncƟ onnement), donc pour payer / fi nancer les réparaƟ ons, le gesƟ onnaire de la structure a besoin d’un accord du MS ce qui peut prendre plusieurs mois. En conséquence, la structure est obligée d’orienter certains paƟ ents vers le secteur privé. Ce qui engrange un manque à gagner pour ladite structure car l’uƟ lisaƟ on des équipements lourds est génératrice de ressources fi nancières hors plafond pour les paƟ ents CNAMistes). Une mise à niveau du secteur public a été exigée depuis la mise en place de l’assurance maladie et dont la mise en œuvre a été prévue pour 2011. CeƩ e mise à niveau avait pour objecƟ fs de développer la performance du système de santé, d’améliorer la qualité et la sécurité du malade, améliorer sa réacƟ vité aux aƩ entes des usagers et de renforcer son rôle comme un facteur clé de développement durable. CeƩ e mise à niveau n’a pas eu lieu jusqu’à présent. L’off re privée se montre bien développée, le nombre de cabinets médicaux et de cliniques privés ne cesse d’augmenter. Le nombre des cliniques privées est passé de 72 cliniques avec 3200 lits en 2010 à 98 cliniques avec 5603 lits, en 2017, la majeure part de ces cliniques sont installées sur le liƩ orale, soit 89% des cliniques avec 92% du nombre total des lits. Le secteur privé accapare une part importante de ressources humaines (52% des médecins généraliste, 56% des médecins spécialistes, 81% des médecins denƟ stes et 76% des pharmaciens) et des équipements médicaux (plus que 80% des équipements lourds), ces équipements lourds existent surtout dans le liƩ oral (selon les staƟ sƟ ques de 2017, 83% des scanners, 85% des IRM et 87% des salles de cathétérisme cardiaque sont installés dans les régions côƟ ères), ce qui créé une iniquité d’accès géographique importante entre les régions. 11 Rapport de la DSSB 201612 Ben Abbes R 2018, PrésentaƟ on à journée mondiale de la santé 2018, « L’accès à des services de santé de qualité : Quels enjeux pour le système de santé tunisien ». 12 Ben Abbes R 2018, PrésentaƟ on à journée mondiale de la santé 2018, « L’accès à des services de santé de qualité : Quels enjeux pour le système de santé tunisien ». 16 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 13 Comptes NaƟ onaux de la Santé (2014) 14 Le non recours aux soins de 11,2% selon l’enquête THES en 2016 La Tunisie a consacré près de 7,1% de sa richesse naƟ onale aux dépenses de santé en 2014 (selon les CNS 2014). Sur la période 2000-2014, les dépenses totales de santé (DTS), en dinars courant ont presque quadruplé (mulƟ pliés par 3,8), passant de 1 485,9 MDT à 5 715.5 MDT en prix courants. Les DTS par habitant en dinar constant n’ont pas cessé de croitre aƩ eignant les 437 DT.13 Le fi nancement de la santé est assuré, d’une part, par les prélèvements obligatoires (receƩ e fi scale et coƟ saƟ on sociale) et d’autre part par les fonds privés (paiements directs des ménages et primes d’assurance privée). Le graphique 2 visualise la distribuƟ on des DCS. Le tableau A2 dans l’annexe présente les tendances des indicateurs de dépenses de santé entre 2000 et 2014. Les dépenses publiques de santé conƟ nuent à croître et représentaient 58.4% en 2014 contre 50.6% en 2005. Les fonds publics mobilisés pour le fi nancement de la santé proviennent de la CNAM (56%) et du budget de l’État (44%). Cela montre que le gouvernement tunisien n’a pas cessé d’accorder la priorité à la santé en termes de ressources budgétaires. En eff et, les dépenses publiques de santé en 2014 représentant 4.4% du PIB et sont esƟ mées à 3 336.5 MDT (contre 2.7% en 2005). Avec ce taux de dépenses publiques en pourcentage du PIB, la Tunisie se classe au- dessus de la moyenne des pays de la région EMRO (taux > 4%) (OMS 2018). La part relaƟ ve des dépenses publiques de santé dans les dépenses publiques totales a légèrement augmenté sur la période 2005-2014 passant de 11,4% à 13,6%. La Tunisie se classe de nouveau au-dessus de la moyenne des pays de la région EMRO (OMS 2018). Le système de santé tunisien est fi nancé par les ménages (paiements directs des ménages) à hauteur de 36.6% des DTS (38% des dépenses courantes) en 2014 contre 42.5% en 2005. Bien qu’il ait enregistré une baisse de 5,9 points, ce taux reste au-delà du seuil de 20% en dessous duquel l’OMS considère qu’un ménage a une probabilité signifi caƟ vement moindre de faire face à des dépenses catastrophiques ou à l’appauvrissement. CeƩ e réducƟ on peut être expliquée par l’avènement de la CNAM ou aussi par la renonciaƟ on au recours aux soins14 des paƟ ents. Tableau 2 : ComposiƟ on et eff ecƟ f des prestataires de soins (2017) Source: CNS 2014. 3.2. LES DÉPENSES DE LA SANTÉ 17APERÇU DU SYSTÈME DE SANTÉ TUNISIEN Le système de fi nancement de la santé en Tunisie est fragmenté du fait qu’il est caractérisé par la coexistence de diff érents mécanismes de fi nancement et de couverture du risque maladie15. Le schéma suivant (Graphique 3) illustre les diff érentes sources de fi nancements, les acheteurs et prestataires des services de santé en Tunisie. Les principaux fonds du fi nancement de la santé sont consƟ tués par le budget de l’Etat accordé à la santé, gérés par le Ministère de la Santé et ses structures. En 2019, une nouvelle taxe de 1 % sur les professions de santé privées à l’excepƟ on des centres d’hémodialyse a été appliquée. CeƩ e mesure vient renforcer les ressources du fond de solidarité pour la santé qui été insƟ tuƟ onnalisée en 2017, abrogée en 2019, mise en applicaƟ on après mars 2019 par les décrets 2019-381 et 2019-383 (LF 2019). Le système de couverture du risque maladie est fondé sur un régime de base unique caractérisé par la coexistence de deux régimes explicites. • Régime d’assurance maladie obligatoire couvrant les travailleurs du secteur formel et leurs ayants droit16, par trois fi lières opƟ onnelles (fi lière publique: donnant accès aux prestataires publics, fi lière privée: donnant accès aux prestataires privés et fi lière remboursement, sans Ɵ ers payant, càd le paƟ ent peut accéder aux soins à travers tout prestataire convenƟ onné en se faisant rembourser après par la CNAM). Ce régime est géré par la CNAM qui couvre 68% de la populaƟ on totale. Le tableau 3 en annexe présente plus d’informaƟ ons sur chaque fi lière. Les coƟ saƟ ons sociales des employeurs et des employés des secteurs publics sont versées directement à la CNAM. Celles du secteur privé sont versées à la caisse naƟ onale de sécurité sociale (CNSS) puis transférées à la CNAM au Ɵ tre de l’assurance maladie obligatoire. Les affi liés de la CNAM peuvent contribuer aussi aux régimes facultaƟ fs tels que les mutuelles et les assurances privées (mutuelles à travers des coƟ saƟ ons et assurances groupe à travers les primes) dont la couverture est considérée de nature complémentaire au régime obligatoire. • Le régime de l’assistance médicale gratuite (AMG) pour les bénéfi ciaires de tarifs réduits et de la gratuité des soins (TRGS), couvre les soins dans les SSP pour deux groupes de populaƟ on (environ 24% de la populaƟ on totale). Ce régime couvre deux catégories de populaƟ on : les plus démunis (pauvres) ont accès à la catégorie AMG1 qui bénéfi cient d’une gratuité totale des soins (GS) sans paiement du TM et les moins démunis (vulnérables) ont accès à la catégorie AMG2 qui bénéfi cient d’un accès aux soins à un tarif réduit (TR) avec le paiement d’un TM. A ces deux régimes explicites s’ajoutent d’autres gratuités légales ou convenƟ onnelles dans les structures sanitaires publiques (militaires, policiers, personnel de santé…). Malgré l’existence d’un régime de couverture de base, autour de 8% de la populaƟ on reste exclue de tout type de couverture selon les données du MAS 2011. D’autres sources telles que le recensement général de la populaƟ on de 201417 et l’enquête de 15 Pour plus de détails voir OMS (2014) (Rapport technique basé sur l’approche OASIS) 16 A l’excepƟ on de certains travailleurs indépendants ou salariés notamment dans le secteur agricole et le secteur du bâƟ ment. 17 hƩ p://census.ins.tn/sites/default/fi les/RGPH-naƟ onal-soc-sanit-site.pdf 18 CeƩ e proporƟ on de 17,2% est réparƟ e comme suit : 16,2% non couverts et 0,5% non déclarés. 3.3. L’ARCHITECTURE DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ 18 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 Le salaire des foncƟ onnaires est assuré par le MF sous forme de crédits délégués à travers la structure de tutelle comme le groupement de santé de base, l’hôpital de circonscripƟ on, l’hôpital régional ou l’établissement public de santé. Seulement le salaire des ouvriers travaillant dans les HR et les établissements publics de santé est assuré par le budget de ces structures. Le budget d’invesƟ ssement est octroyé par le ministère de la santé au profi t des structures sanitaires à la suite des discussions budgétaires annuelles et selon l’approche de GBO. Ce graphique ne considère pas les fl ux fi nanciers vers des programmes verƟ caux Le budget de foncƟ onnement des structures est aƩ ribué par le MF sous forme de subvenƟ on de l’Etat pour les groupements de santé de base et pour les hôpitaux de circonscripƟ on et il est assuré par leurs ressources propres (issues des TM payés par les paƟ ents et les paiements de la CNAM). Graphique 3: Aperçu du système de fi nancement et les régimes de couvertures Source: Auteurs PA TI EN TS FO U RN IS SE U RS D E SO IN S CO LL EC TE D ES F O N D S A CT EU RS D ’A CH AT S CSB HC CHUHR CLINIQUES PRIVEES CABINETS PRIVES BIOLOGIE PRIVEE RADIOLOGIE PRIVEE POPULATION TUNISIENNE ACTIVE En 2016, le nombre des adhérentsde la CNAM est de 3 683 384 hab MINISTERE DES FINANCES TAXES CNAM SALAIRES 1 470 509 ??? DT 1 063 201 DT CNSS CNRPS 989 648 DT CONTRIBUTIONS OBLIGATOIRES INVESTISSEMENT 134 261 319 DT BUDGET DE FONCTIONNEMENT 148 062 653 DT APPUI BUDGETAIRE POUR LE MS 85 000 000 DT POUR LE SECTEUR PRIVE 892 752 000 DT F. P: 5 92 14 5 000 DT + F. HP : 44 537 000 DT 321 79 5 0 00 DT GSSB A SS U RA N CE S PR IV EE S ET M U TU EL LE S CO N TR IB U EN T AV EC 3 % D A N S LE S D EP EN SE S TO TA LE S D E SA N TE P.C.T. TM CP BENEFICIAIRES DE LA GRATUITE DES SOINS BENEFICIAIRES DU TARIF REDUIT ETUDIANTS & R. LIMITE: 294 486 & 577 827 AFFILIES FILIERE PUBLIQUE: 1 785 451 AFFILIES FILIERE PRIVEE: 608 462 AFFILIES FILIERE REMBOURSEMENT: 717 163 AFFILIES NON COUVERTS: estimés à 8% de la population POPULATION TUNISIENNE (En 2016, la population tunisienne est de 11 304 483 hab) MINISTERE DE LA SANTE 19 A PE RÇ U D U S YS TÈ M E D E SA N TÉ T U N IS IE N 20 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 consommaƟ on des ménages (2015) de l’INS évaluent ceƩ e proporƟ on à 18.5% et 17.2%18 respecƟ vement. La populaƟ on non couverte se compose principalement de citoyens sans acƟ vité économique formelle (qui exercent dans le secteur informel). Leur exposiƟ on aux risques des dépenses catastrophiques de santé et à l’appauvrissement consƟ tue de véritables contraintes au passage vers la couverture sanitaire universelle. Le risque fi nancier de la maladie est mis en commun par des mécanismes diff érents pour diff érents groupes de la populaƟ on, comme présenté dans le tableau 4. CeƩ e couverture est caractérisée par une fragmentaƟ on selon les trois fi lières de la CNAM à cause de diff érences dans les mécanismes d’achat et des paniers de soins. La mise en œuvre de ces trois fi lières génère d’importantes iniquités d’accès entre affi liés de la fi lière privée et remboursement bénéfi ciant d’un meilleur accès au secteur privé par rapport à la fi lière publique. Par conséquent, à un même taux de coƟ saƟ on les assurés des trois fi lières ont accès à diff érents paniers de soins ce qui se refl ète aussi dans des dépenses moyennes par fi lière diff érentes. Par contre, la populaƟ on pauvre bénéfi ciant des TR ou de la GS se trouve dans un autre « pool » de protecƟ on du risque fi nancier et dont la couverture n’a pas de fi nancement spécifi que ou explicite. La première et la deuxième ligne des prestataires publics reçoivent des allocaƟ ons budgétaires étaƟ ques, par lesquelles l’accès des affi liés du régime de TRGS est implicitement fi nancé. 21ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT 4. ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT L’achat de services de santé se fait par deux grands acteurs, le ministère de la santé (MS) et la CNAM. Les assurances volontaires et les mutuelles représentent une part très faible (moins de 3% des DCS). Les ménages, par les paiements directs (Ɵ ckets modérateurs, co-paiement ou le paiement total de leurs soins) achètent également des soins de santé, mais ils ne sont pas considérés comme acheteurs insƟ tuƟ onnels vu qu’ils sont des acteurs individuels qui ne peuvent pas opérer comme un acheteur stratégique. Le graphique 4 présente de façon synopƟ que les acheteurs, l’ensemble des fl ux fi nanciers et des méthodes de paiement associées aux diff érents types de prestataires. Le MS achète les services en appliquant les règles d’allocaƟ on budgétaire en vigueur. Il reçoit des fonds de la part de l’État (Ministère des fi nances MF) y compris un transfert par la CNAM au trésor public au Ɵ tre du MS pour les soins off erts en 1ère ligne19 d’un montant de 85 MDT. Le MS se charge ensuite de les allouer à ses structures (aux HC et les GSSB). Annuellement, ces structures du MS reçoivent un budget qui décrit les sommes allouées pour chaque crédit délégué ou ligne budgétaire. Ces allocaƟ ons budgétaires aux structures publiques servent à assurer les soins à tous les usagers y compris les bénéfi ciaires du régime des TRGS ainsi que les payants. Or, il semble que le montant transféré annuellement au trésor public demeure insuffi sant. En plus, il n’y a pas de lien entre coût de soins des affi liés de la CNAM et les dépenses supportées par les structures publiques. Ce mode de fi nancement n’est pas en adéquaƟ on avec le développement de leur acƟ vité. La CNAM achète les soins de santé au profi t des assurés par un mix de méthodes de paiement, sur la base d’une contractualisaƟ on et des convenƟ ons négociées avec les prestataires publics ou privés (convenƟ ons). Pour ce but, une convenƟ on cadre et des convenƟ ons sectorielles sont signées entre la CNAM et les diff érents prestataires de soins privés (médecins de libre praƟ que, denƟ stes, pharmaciens…). Au niveau des structures publiques de 2ème et 3ème ligne et des structures privées, il y a un système de facturaƟ on. Les procédures d’achats de services par la CNAM aux diff érentes structures de soins (public et privé) sont donc caractérisées par une complexité importante et un traitement diff érencié du remboursement en foncƟ on du type de structure (publique ou privée). L’encadré A1 dans l’annexe présente une synopse de toutes les méthodes de paiement et transferts des ressources par la CNAM. 19 La CNAM verse, chaque année, une dotaƟ on de 85 MDT au MS sous forme d’un appui budgétaire au trésor sans que ce montant ne soit explicitement aff ecté aux SSP de première ligne, ni comme budget pour couvrir les dépenses des assurés de la CNAM qui consultent en 1ère ligne. 4.1. APERÇU DES ACHETEURS, PRESTATAIRES ET MÉTHODES DE PAIEMENT Graphique 4 : PrésentaƟ on synopƟ que des acheteurs, prestataires et méthodes de paiement 22 ETU D E D E CA S D E FIN A N CEM EN T D E LA SA N TE N O . 19 MS Direction régionale Fournisseurs de services A cheteurs/ Financeurs CNAM Autres mutuelles Assurances privées CSB HC HR et EPS Cliniques privées Cabinets privées Officines privées Patients Co-paiement officiel Budget d’investissem ent SalairesFrais de fonctionnem ent ^ƵďǀĞŶƟŽŶĚ͛ĠƋƵŝůŝďƌĞďƵĚŐĠƚĂŝƌĞƐ ŽŶǀĞŶƟŽŶƐ͗WĂŝĞŵĞŶƚĂƵdž ƚĂƌŝĨƐĐŽŶǀĞŶƟŽŶŶĞůƐ͕ĨŽƌĨĂŝƚƐ ĂǀĞĐĞƚŚŽƌƐƉůĂĨŽŶĚƐďƵĚŐĠƚĂŝƌĞƐ ůůŽĐĂƟŽŶĞŶůŝŐŶĞƐďƵĚŐĠƚĂŝƌĞƐ DĠĚŝĐĂŵĞŶƚƐWƌŽŐƌĂŵŵĞƐEĂƟŽŶĂƵdž WĂƌƚĂŐĞĚĞĐŽƸƚƐ WĂŝĞŵĞŶƚăů͛ĂĐƚĞ ;WŽƵƌůĞƐĐůŝŶŝƋƵĞƐ͕ŽŶƟĞŶƚ ĐŽŵƉƚĞĚĞůĂůŝƐƚĞĚĞƐϱϰƉĂƚŚŽůŽŐŝĞƐͿ 23ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT Pour bien uƟ liser le potenƟ el pour un achat plus stratégique à travers des méthodes de paiement plus effi cientes, le prestataire doit jouir d’un certain degré d’autonomie fi nancière. Or les CSB et les HR ne disposent pas d’une autonomie fi nancière, tandis que les EPS disposent (théoriquement) d’une peƟ te marge de manœuvre. Pour des changements dans l’uƟ lisaƟ on des allocaƟ ons à travers plusieurs rubriques, il faut avoir un accord préalable, soit du MS dans le cas des CSB, HC et HR, soit du conseil d’administraƟ on de l’hôpital (EPS) et du MS. Le tableau 3 résume les diff érents éléments déterminant le degré d’autonomie fi nancière. Tableau 3: Diff érents degrés d’autonomie fi nancière des structures publiques Tableau 4 : PrestaƟ ons couvertes des soins ambulatoires Flexibilité entre les rubriques du budget de foncƟ onnement Nécessité d’un accord du MS (DGSSP) Nécessité d’un accord du conseil d’administraƟ on de l’établissement RémunéraƟ on des ouvriers GSSB Non - - MS (subvenƟ ons) HC Non - - MS (subvenƟ ons) HR Oui Oui - ReceƩ es propres (RP) EPS Oui - Oui ReceƩ es propres (RP) Soins CNAM Bénéfi ciaires TRGS Payants Soins prévenƟ fs dans le secteur public (1ère ligne) NON OUI OUI Soins curaƟ fs dans le secteur public Tous les soins disponibles avec paiement d’un TM Tous les soins disponibles Bénéfi ciaires GS : gratuité totale Bénéfi ciaires TR : paiement de TM Tous les soins disponibles Paiement total Les arƟ cles 35 et 36 de la loi n°91-63 sƟ pulent la prise en charge des soins de santé et d’hospitalisaƟ on à Ɵ tre gratuit et à tarif réduit pour les indigents, conjoints et enfants à charge par les SSP. Les bénéfi ciaires des TRGS ont accès aux services disponibles dans les structures sanitaires publiques (consultaƟ on, hospitalisaƟ on, urgence et les médicaments de la nomenclature hospitalière). L’arƟ cle 6 de la loi 2004, fi xe la prise en charge, par la CNAM, des frais des soins délivrés dans les structures publiques et privées pour les assurés et leurs ayant- droits. Les tableaux 4-7 ci-dessous donnent une idée sur le panier de soins couvert pour les diff érents groupes de couverture. 4.2. PANIERS DE SOINS Tableau 4 (suite) Soins CNAM Bénéfi ciaires TRGS Payants Soins curaƟ fs dans le secteur privé OUI Tous les soins ambulatoires + grossesse ; ConsultaƟ ons liées aux 24 APCI : prise en charge intégrale par la CNAM ; Actes médicaux et paramédicaux (radiologie, biologie, consultaƟ ons…) ; Soins liés aux accidents du travail et maladies professionnelles ; Plafond de 200 D/ personne, avec 50 D pour chaque membre addiƟ onnel des ayants droit, jusqu’à 400 D (affi lié et 4 membres ayant droit). NON OUI Paiement total Dans les polycliniques Seulement affi liés de la CNSS Tableau 5 : PrestaƟ ons couvertes des soins hospitaliers CNAM Bénéfi ciaires TRGS Payants HospitalisaƟ on dans le secteur public Tous les actes disponibles FacturaƟ on à la CNAM TM pour le paƟ ent (le TM payé par le paƟ ent est plafonné à hauteur du prix d’une nuitée d’hospitalisaƟ on ainsi que l’ensemble des examens complémentaires sont plafonnés aussi à hauteur du prix d’une nuitée d’hospitalisaƟ on) Tous les actes disponibles Bénéfi ciaires GS : gratuité totale. Bénéfi ciaires TR : TM pour le paƟ ent (le TM payé par le paƟ ent est plafonné à hauteur du prix d’une nuitée d’hospitalisaƟ on pour les hospitalisaƟ ons et l’ensemble des examens complémentaires) Tous les actes disponibles Paiement selon arrêté conjoint des Ministres des fi nances et de la de la Santé du 7 juillet 2008 HospitalisaƟ on dans le secteur privé 54 actes convenƟ onnés facturés à la CNAM selon les tarifs convenƟ onnels et les paƟ ents doivent payer le reste à leur charge. Les accouchements HospitalisaƟ ons liées aux 24 APCI : prise en charge intégrale par la CNAM Paiement total par rapport aux actes non convenƟ onnés. Pas de couverture Tous les actes disponibles Paiement total 24 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 25ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT Tableau 6 : couverture de l’achat des médicaments et appareillage Tableau 7 : Prise en charge des médicaments selon la fi lière pour les affi liés de la CNAM Médicament CNAM Bénéfi ciaires TRGS Payants Dans le secteur public Les médicaments sont fournis par la structure publique selon la disponibilité (nomenclature hospitalière) Les médicaments prescrits sont achetés par le paƟ ent dans les offi cines privées Dans le secteur privé Médicaments prescrits remboursés sur la base des tarifs convenƟ onnels du médicament générique le moins cher. Avec le même plafond soit 200 D pour les soins ambulatoires La fourniture des produits pharmaceuƟ ques, de l’appareillage sous réserve d’un accord préalable et des frais de transport sanitaire dans les structures sanitaires publiques ou privées. Pas de couverture Paiement total Dans les polycliniques CNSS Les affi liés à la CNSS. En plus, les paƟ ents porteurs de maladies cancéreuses nécessitant une chimiothérapie (dans ce cas c’est la CNAM qui achète ces médicaments et les mets à la disposiƟ on de ses affi liés dans les cliniques de la CNSS) APCI : dans le secteur public & privé Prise en charge intégrale des maladies chroniques 100% du tarif de référence (prix du générique le moins cher) Prise en charge intégrale dans les structures sanitaires publiques NA Filières publiques Filières privées Filières de remboursement Paiement des médicaments Fournis par les structures publiques sans TM (si disponibles) Le paƟ ent paie le TM (30% de la facture) et le reste est pris en charge par la CNAM, comme suit : Le paƟ ent paie la totalité de la facture puis il sera remboursé plus tard du montant du TM par la CNAM, comme suit : 100% pour médicament vital du tarif de référence 85% pour médicament de base du tarif de référence 40% médicament intermédiaire du tarif de référence Les régimes de couverture off rent un panier de soins unique, défi ni de manière explicite, théoriquement « généreux ». Le panier de soins répond théoriquement à des principes d’équité dans l’accès aux soins pour les couverts : accès large et peu coûteux à tous les soins disponibles dans les structures sanitaires publiques aussi bien pour les bénéfi ciaires TRGS que pour les affi liés de la CNAM. Le cadre légal (convenƟ on entre le MS et le MAS : la CNAM avec les prestataires publics et privés) sƟ pule l’exhausƟ vité de l’off re de soins, mais un raƟ onnement implicite des services existe causé par une insuffi sance de l’off re publique (indisponibilité de service, disponibilité irrégulière, insuffi sance des médicaments et des disposiƟ fs médicaux…) donnant lieu à de longues listes d’aƩ ente (des rendez-vous trop éloignés arrivant parfois jusqu’à 6 mois). Par ailleurs, malgré que le niveau de co-paiement des services de santé reste abordable dans les structures publiques, aussi bien pour les assurés de la CNAM que pour les bénéfi ciaires des TR, les paƟ ents supportent des dépenses directes supplémentaires causés par l’achat de médicaments (bien que les prix des médicaments importés soient compensés par la Pharmacie Centrale) et le recours aux soins complémentaires privés à cause de leur indisponibilité dans le secteur public. Théoriquement le panier de soins devrait être idenƟ que pour les bénéfi ciaires des TRGS et les affi liés de la CNAM (fi lière publique), mais en praƟ que, il est diff érencié. Pour les bénéfi ciaires des TRGS, la prise en charge des soins de santé ne s’étend pas au secteur privé (voir encadré 1). Le panier de soins dans les structures publiques (HR et EPS) reste diff érencié et donc parfois limité vu que la prestaƟ on des soins de certaines pathologies ne sont pas prises en charge par la CNAM dans certaines structures hospitalières tandis qu’elles le sont dans d’autres. En eff et, en2019, il y a eu un élargissement de ce panier de soins à de nouvelles pathologies dans de nouvelles structures avec de nouveaux forfaits (le montant du forfait à parƟ r des études de coûts), comme listé dans le Tableau 8 au suivant. Encadré 1 : Exemples des différences dans l’accès aux soins entre un CNAMiste et un bénéficiaire TRGS Exemple 1 : un CNAMiste dialysé bénéfi cie de 3 séances par semaine dans le secteur privé. Alors que le bénéfi ciaire des TRGS, dialysé, dans le secteur public, risque de ne bénéfi cier que de deux ou même d’une séance par semaine à cause de l’encombrement ou du manque d’équipements (machines de dialyse), de moyens humains ou même à cause de la diffi culté d’accès (les centres d’hémodialyse privés disposent de moyens de transport pour faire venir leur paƟ ents le maƟ n, ceci n’existe que dans quelques centres publics). Exemple 2 : si les services ne sont pas disponibles et que le paƟ ent est hospitalisé dans une structure publique (affi liés CNAM ou les bénéfi ciaires TRGS) ceƩ e dernière est dans l’obligaƟ on de lui garanƟ r les soins nécessaires s’il faut l’envoyer à une autre structure publique de niveau supérieur ou même dans certains cas dans une structure privée (ceci se voit surtout quand il s’agit de cas nécessitant une réanimaƟ on néonatale ou pédiatrique surtout vu le manque de lits), (transfert eff ectué avec un bon de commande du directeur de l’hôpital). 26 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 27ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT Les prestaƟ ons des soins pour les assurés de la CNAM dans le secteur privé sont limitées à des pathologies sélecƟ ves. Le panier de soins de l’hospitalisaƟ on dans le secteur privé est limité par une liste de 54 pathologies qui sont prises en charge selon des tarifs convenƟ onnels arrêtés par la CNAM. Les dépenses d’hospitalisaƟ on ne sont pas enƟ èrement prises en charge, le paƟ ent doit rajouter un co-paiement considérable surtout en maƟ ère d’hôtellerie et de services connexes à l’intervenƟ on, ce qui augmente encore plus ses paiements directs (le Tableau 9 donne des exemples des co-paiements pour des diff érents types d’accouchement). En plus, pour les services ambulatoires la prise en charge annuelle est plafonnée à 200 DT pour l’affi lié, en ajoutant 50 DT par membre de famille pour aƩ eindre un plafond maximal de 400 DT pour l’affi lié, le conjoint et 3 enfants maximum, un plafond très bas et vite aƩ eint. Ce plafond n’a pas été révisé depuis son établissement malgré l’augmentaƟ on des prix des médicaments, de la rémunéraƟ on des prestataires privés et des salaires des affi liés (ce qui a fait accroître le montant de la coƟ saƟ on (en valeur) et donc les receƩ es de la CNAM). On constate que le panier de soins couvert par la CNAM ne conƟ ent pas les soins prévenƟ fs et de promoƟ on de la santé, ce qui mène (indirectement) à des coûts plus élevés. L’invesƟ ssement dans la prévenƟ on pourrait être très bénéfi que et faire économiser beaucoup de dépenses surtout qu’il est démontré que 63% des dépenses courantes de santé sont consommées par le traitement des maladies non transmissibles20 qui sont évitables moyennant des mesures prévenƟ ves (exemple : les complicaƟ ons du diabète ou de l’hypertension artérielle…). Ces maladies peuvent être traitées dans les structures de 1ère ligne. Tableau 8 : Elargissement du panier de soins en 2019 Pathologies Structures de PEC avant 2019 Structures de PEC à parƟ r de 2019 Leucémie et greff e de moelle osseuse H. Aziza Othmana H. Farhat Hached (Sousse), H. Fatouma Bourguiba (MonasƟ r) H. Hedi chaker (Sfax) - EmbolisaƟ on et de la trombectomie en neurologie - Traitements des coagulaƟ ons des anastomoses vasculaires entre les 2 circulaƟ ons fœtales sous fœtoscopie - FécondaƟ on in vitro Pas de PEC H. Aziza Othmana Maladie d’Alzheimer Pas de PEC H. Razi (hôpital du jour) Détresses respiratoires néonatales par l’uƟ lisaƟ on du surfactant Pas de PEC Dans tous les services de néonatologie Source: Auteurs H. = Hôpital 20 CNS 2014 Le système de prise en charge reconnaît des gaspillages de ressources et devient ineffi cient dans le cas où le parcours de soins n’est pas explicite et le référencement des malades n’est pas respecté. Les services prestés coûteront plus cher dès lors que les malades recourent à la 2ème ou la 3ème ligne (généralement en contournant l’accès à ces structures en passant par les urgences), alors qu’ils pourraient être pris en charge dans des structures de 1ère ligne dont les coûts des soins sont moins chers. Malgré les eff orts eff ectués pour faciliter l’accès à l’informaƟ on et vulgariser le foncƟ onnement du système d’assurance maladie pour les affi liés (site web CNAM), la complexité du système de remboursement et des co-paiements, restent diffi ciles à comprendre par l’affi lié. L’affi lié est sensé connaître l’étendue du panier de soins, l’évoluƟ on de la consommaƟ on de son plafond, les tarifs de référence praƟ qués lors du remboursement, le montant du co-paiement en cas de soins ambulatoire, hospitalisaƟ on. Il est sensé également connaître les structures et actes convenƟ onnés, etc. Or, généralement les affi liés ne comprennent pas sur quelle base est eff ectué leur remboursement et ont tendance à imaginer que toutes leurs factures sont prises en charge à 100% à la hauteur de leur plafond, ce qui n’est pas le cas. Et même en cas de besoin d’explicaƟ on, il est diffi cile de trouver l’informaƟ on à la CNAM. En eff et, la coexistence de deux secteurs21, public et privé (mis en concurrence), n’est en faveur, ni du système dans sa globalité (fragmentaƟ on du fi nancement) ni du paƟ ent (ou assuré) en parƟ culier, qui, malgré une coƟ saƟ on au même taux (pour les trois fi lières), bénéfi cie d’un accès à des prestaƟ ons diff érentes et supporte un niveau de co-paiement important (surtout dans le privé). Il existe un certain nombre d’éléments off rant des opportunités d’achats plus stratégiques telle que la budgéƟ saƟ on des ressources par objecƟ f22. Le dialogue de gesƟ on est considéré comme un moyen de garanƟ e d’une allocaƟ on de ressources selon les besoins basés sur des esƟ maƟ ons réelles de dépenses, ce qui permet de s’approcher vers l’effi cience d’une manière générale et de celle des achats de services plus spécifi quement. BudgéƟ saƟ on par objecƟ f La centralisaƟ on de la gesƟ on des budgets élaborée sur une base historique sans tenir compte de l’acƟ vité ni de la performance est maintenant remplacée par la gesƟ on par objecƟ f (GBO). CeƩ e nouvelle méthode de budgéƟ saƟ on a remplacé la logique de moyens par une logique de résultats. Elle vise à améliorer tant l’effi cacité que l’effi cience de l’acƟ on publique ainsi que son degré de transparence. La loi 42-2004 (arƟ cles 11 et 25) sƟ pule la possibilité de présenter le budget sous forme de missions, programme et opéraƟ ons. En 2014, le budget a été formé, pour la première fois, par programme23. Le décret 2238 du 24 juin 2014 subdivise la mission « santé » en quatre programmes (voir encadré 2 page suivante). 4.3. LE SYSTÈME MIXTE DES MÉTHODES DE PAIEMENT 21 Ces secteurs sont soumis à des règles et des missions incompaƟ bles, mission sociale du service public et mission lucraƟ ve ou commerciale pour le secteur privé. 22 Une nouvelle loi organique de la gesƟ on du budget par objecƟ f est en cours d’élaboraƟ on. 23 Un projet de loi organique régissant la GBO est en cours. 28 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 29ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT La GBO permet donc de créer l’espace et le potenƟ el pour des achats stratégiques en reliant l’allocaƟ on des ressources à la réalisaƟ on des objecƟ fs et garanƟ r l’amélioraƟ on de l’uƟ lisaƟ on des ressources publiques (raƟ onaliser les dépenses publiques, les rendre transparentes et améliorer leur rendement) en foncƟ on des orientaƟ ons et des priorités arrêtées. On peut même dire que la GBO est l’une des condiƟ ons primordiales pour aller vers un achat plus stratégique dans le secteur public. Actuellement dans les structures publiques, la GBO permet aux gesƟ onnaires d’arrêter les invesƟ ssements en foncƟ on de leurs acƟ vités et de la foncƟ onnalité de leurs structures. Leurs orientaƟ ons stratégiques de moyen et long terme sont fi xées sur la base des états des lieux compte tenu de leurs objecƟ fs de performance en uƟ lisant des indicateurs perƟ nents de performances. Un dialogue de gesƟ on et des discussions budgétaires organisées chaque année permet d’arbitrer et d’idenƟ fi er les programmes prioritaires et les classifi er pour permeƩ re l’aff ectaƟ on des ressources selon la priorité. Annuellement, en fi n d’exercice, le MS discute le rapport de performance avec le MF afi n d’analyser les écarts de réalisaƟ on et comprendre les causes de la non correspondance des demandes aux besoins. Les plafonds des hôpitaux sont révisés et discutés, aussi, avec le MF tenant compte des objecƟ fs afi n de permeƩ re l’alignement des ressources avec l’acƟ vité. Cependant, ceƩ e discussion reste tributaire du montant global du plafond qui est fi xé par la CNAM selon la convenƟ on annuelle signée entre le MAS et le MS. Aujourd’hui l’impact sur la performance du système de santé n’est pas encore mesurable. L’exercice de la budgéƟ saƟ on par objecƟ f est en cours d’exécuƟ on et nécessite un changement au niveau des mentalités des responsables pour apprendre à gérer leurs structures tout en tenant compte du niveau de leur performance. Par ailleurs, la GBO appliquée dans toutes les structures, risque de ne pas donner les résultats escomptés en termes de performance tant que l’off re des soins reste encore non régulée et très déséquilibrée (en faveur des régions du liƩ oral), et ne permet pas de répondre aux besoins spécifi ques au niveau local faisant accentuer les disparités régionales. Encadré 2 : Budgétisation par programme Programme 1 : les soins de santé de base, ce programme, mis sous la responsabilité de la DirecƟ on des Soins de Santé de Base (DSSB), englobe les groupements de santé de base et l’Offi ce NaƟ onal de la Famille et de la PopulaƟ on ONFP. Programme 2 : les prestaƟ ons sanitaires hospitalières, ce programme, mis sous la responsabilité de la DirecƟ on des Etudes et de Planifi caƟ on (DEP), est responsable du suivi des hôpitaux régionaux et des hôpitaux de circonscripƟ on. Programme 3 : la recherche et les services hospitaliers universitaires, mis sous la responsabilité de la DirecƟ on Générale des Structures Sanitaires Publiques (DGSSP), est responsable su suivi des Etablissements Publics de Santé (EPS) et des Centres Spécialisés Programme 9 : qui assure le pilotage et l’appui, mis sous la responsabilité de la DirecƟ on Générale des Services Communs (DGSC), est responsable du suivi du Centre InformaƟ que du MS et des DirecƟ ons Centrales et des DirecƟ ons Régionales de la Santé. 1ère ligne (Groupements de soins de santé de base GSSB et Hôpitaux de circonscripƟ on) Tout d’abord il faut noter que les structures de 1ère ligne n’ont pas d’autonomie fi nancière et leur gesƟ on dépend du niveau central. Les GSSB gèrent les CSB qui leur apparƟ ennent au niveau hiérarchique supérieur24. La principale méthode de paiement est l’allocaƟ on des lignes budgétaires (en se référant à la subvenƟ on des deux années précédentes). Il y a deux Ɵ tres : Le Ɵ tre 1 conƟ ent le budget de foncƟ onnement et est composé de trois rubriques : i) rémunéraƟ on des employés (salaires, charges sociales…) comme crédits délégués ; ii) achat de biens et services (médicaments, consommables…) ; et iii) autres dépenses récurrentes (factures d’eau de la SONEDE et d’électricité et de gaz de la STEG...). Le Ɵ tre 1 est consƟ tué par les ressources propres (RP), à travers essenƟ ellement les Ɵ ckets modérateurs, et les subvenƟ ons de l’État en lignes budgétaires. A noter que la couverture des besoins des programmes naƟ onaux en médicaments et en disposiƟ fs médicaux (comme la vaccinaƟ on ….) sont assurées par la DirecƟ on des Soins de Santé de Base (DSSB). Titre 2 conƟ ent le budget d’invesƟ ssement qui est consacré à l’acquisiƟ on de matériel lourd, construcƟ on et maintenance des bâƟ ments. Ce budget est assuré par le MS. 2ème ligne (Hôpitaux régionaux) et 3ème ligne (Établissements publics de santé) Pour la 2ème et 3ème ligne, il s’agit d’un mix de diff érentes méthodes de paiement : Le budget de foncƟ onnement (Ɵ tre 1) des HR et EPS est consƟ tué par des allocaƟ ons en lignes budgétaires sous forme de crédit délégué pour la rémunéraƟ on du personnel permanent (médecins, professionnel de santé, gesƟ onnaires...). La rémunéraƟ on des ouvriers et les primes de gardes restent à la charge de l’hôpital en provenance des receƩ es propres des HR et EPS. En plus, certaines allocaƟ ons viennent en nature tels que les médicaments des programmes naƟ onaux qui seront desservis aux CSB qui apparƟ ennent administraƟ vement à ces structures. Le Ɵ tre 2 conƟ ent le budget d’invesƟ ssement consacré à l’acquisiƟ on de matériel lourd, des construcƟ ons etc. La première méthode de paiement des hôpitaux, par la CNAM, est le forfait par pathologie que la CNAM paie pour les affi liés sur la base d’une facturaƟ on. La somme des forfaits est plafonnée pour chaque hôpital (voir aussi l’encadré 3 en bas). Les hôpitaux arrêtent la facturaƟ on dès que le plafond est aƩ eint. En fait, pour les 24 pathologies de l’APCI, ce plafond ne s’applique pas. La contribuƟ on globale de la CNAM a été augmentée de 5% pour aƩ eindre 600 millions de dinars pour l’exercice 2020. Les forfaits de prise en charge des hospitalisaƟ ons ont été augmentés de 10% pour le même exercice. La deuxième méthode de paiement par la CNAM est le paiement à l’acte pour les diagnosƟ cs complémentaires (p.ex. les IMR, scanner). Ces paiements sont hors plafond de la CNAM et ont consommé environ 44 537 000 DT en 2016 (rapport CNAM 2016). Troisièmement, il y a les paiements hors plafond pour les hospitalisaƟ ons de la chirurgie cardiaque et les actes de transplantaƟ ons (hépaƟ que, rénale, …). Méthodes de paiement dans le secteur public 24 Il faut noter que les CSB sont en majorité sous la direcƟ on des GSSB. Certains sont gérés par les HR ou les EPS. 30 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 31ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT Il est à noter que les modalités de fi nancement des hôpitaux souff rent d’inadéquaƟ on due au fait que la dotaƟ on globale n’est pas liée à l’acƟ vité ou aux coûts réels et parce que les montants reçus de la CNAM sont plafonnés. Ainsi, la CNAM prend en charge, selon des forfaits préétablis, les paƟ ents présentant des pathologies spécifi ques (p.ex. la prise en charge des brûlés, la néonatologie, la chirurgie pédiatrique) dans les services spécialisés, agrées par les services du MS et qui ont été noƟ fi és dans l’arrêté de capacité de l’hôpital, signé par le Ministre de la santé. Ces mêmes paƟ ents, pris en charge dans d’autres hôpitaux où la spécialité n’est pas noƟ fi ée dans l’arrêté de capacité, seront facturés (à moindre coût) sur la base d’une hospitalisaƟ on simple, même si ces établissements ont les compétences techniques. Une troisième source de revenue des HR et EPS sont les TM des affi liés de la fi lière publique de la CNAM provenant des bénéfi ciaires des TR ou des paiements directs des payants. Les TM représentent un pourcentage des forfaits pour les pathologies ou des tarifs (paiements à l’acte). Les EPS génèrent leurs fonds propres de par leur statut juridique qui sƟ pule qu’ils sont dotés de la personnalité civile et de l’autonomie fi nancière, qui leur aƩ ribue le statut de commerçants et sont régis par la législaƟ on commerciale (Art. 18 de la loi 91-63).25 L’établissement établit un budget annuel de foncƟ onnement qui comprend des produits faits par les receƩ es réalisées dont la facturaƟ on à la CNAM et les TM et autres produits et décrit les charges. Les HR sont considérés comme des établissements publics à caractère administraƟ f placés sous tutelle du MS (décret 2003-2070).26 Les ressources de ces structures se composent essenƟ ellement par les crédits alloués par l’État (les salaires du personnel médical, paramédical et technique), les receƩ es propres proviennent de leur acƟ vité, dont la facturaƟ on à la CNAM et les TM et autres. Cependant, en praƟ que, dans les hôpitaux régionaux (HR) et les Établissements public de santé (EPS)27, il n’existe pas d’autonomie fi nancière proprement dite. Il s’agit d’une autonomie « parƟ elle ou théorique » où le gesƟ onnaire ne peut pas réallouer des ressources entre les rubriques du budget hospitalier mais seulement dans une même rubrique. Le manque en personnel, notamment en médecins (surtout spécialistes) ne permet pas à ces structures d’accroître le volume Encadré 3 : Le plafond de la CNAM La dotaƟ on totale de la CNAM pour tous les hôpitaux publics (enveloppe globale) est déterminée suite à une convenƟ on annuelle établie et négociée entre le MS et le MAS. Le plafond défi ni pour 2017 s’élève à 521 millions de dinars (selon le protocole MS/MAS). Le montant de ce plafond augmente de 5% par an. Dû à l’augmentaƟ on en 2019, le plafond insƟ tuƟ onnel équivaut à 600 millions de dinars (ConvenƟ on MAS-MS 2019-2020). 25 Ils sont supervisés par un conseil d’administraƟ on (CA), dont le président est nommé par arrêté du Ministre de la Santé, un directeur général (DG) nommé par décret sur proposiƟ on du MS et un comité médical (Décret 91-1844). 26 Ils sont gérés par un directeur, un conseil d’établissement et un comité médical. 27 Le statut des EPS sƟ pule une autonomie fi nancière. de leur acƟ vité ou d’améliorer la qualité des services prodigués, deux stratégies qui permeƩ raient d’accroître leurs ressources fi nancières. Il faut aussi noter que comparaƟ vement aux EPS, les HR traitent relaƟ vement plus de paƟ ents bénéfi ciaires des TR ou des paƟ ents insolvables (les bénéfi ciaires de la GS qui ne payant pas le TM) ce qui limite leur revenu. CeƩ e situaƟ on engendre que la prise en charge des bénéfi ciaires des TRGS, qui n’est pas accompagnée par une rémunéraƟ on explicite, devient une charge importante sur le budget de ces structures.28 La proporƟ on des bénéfi ciaires des TRGS varie entre 24% dans la région du centre-est et 42% dans la région du nord- ouest (selon l’étude sur l’AMG en Tunisie - Banque mondiale 2016). En résumé, le fi nancement des SSP semble prendre la forme d’un fi nancement à l’acƟ vité, mais en réalité il s’agit d’une enveloppe budgétaire préalablement fi xée désignée par un plafond insƟ tuƟ onnel de facturaƟ on. De plus, ceƩ e enveloppe budgétaire est basée sur des tarifs établis sans une forte corrélaƟ on entre le niveau du fi nancement et les coûts supportés réellement. Les cabinets privés La méthode de paiement principale est le paiement à l’acte pour les médecins de libre praƟ que pour les affi liés de la CNAM, des assurances privées et les auto-payants. Les tarifs ordinaux des consultaƟ ons sont déterminés par le Conseil NaƟ onal de l’Ordre des Médecins (CNOM). La CNAM et les syndicats des prestataires (médecins généralistes et médecins spécialises de libre praƟ que) négocient les tarifs convenƟ onnés qui restent en- dessous de ceux praƟ qués en réalité. La diff érence entre le tarif convenƟ onnel et le tarif ordinal des médecins sera supportée par le paƟ ent sous forme de co-paiement. Le système de paiement et de couverture/ remboursement est très complexe29: Le prestataire et l’affi lié doivent être informés lorsque le plafond individuel est aƩ eint. La CNAM informe le prestataire par email et/ ou sms, tandis que l’affi lié n’est pas informé automaƟ quement (selon le personnel de la CNAM). Aucune informaƟ on n’est partagée pour la fi lière remboursement vu que le médecin est payé par le paƟ ent et c’est ce dernier qui risque de voir sa facture rejetée en cas de dépassement du plafond individuel. Les cliniques privées Il y a deux méthodes de paiement principales pour les cliniques privées par la CNAM. C’est le forfait pour une intervenƟ on concernant l’un des 54 actes intervenƟ onnels convenƟ onnés. Les tarifs convenƟ onnels du secteur privé sont généralement plus élevés que les tarifs au public (voir le tableau 9 et l’encadré 4 pour l’exemple de l’accouchement). La 2ème méthode consiste à la rémunéraƟ on à l’acte, à travers les paiements de la CNAM pour les services de diagnosƟ cs, les urgences…, les paiements des assurances privées et les paiements directs des paƟ ents payants (y inclus les paƟ ents étrangers) qui représentent une part importante des Méthodes de paiement dans le secteur privé 28 Pendant ces dernières années, les hôpitaux eff ectuent une facturaƟ on à blanc (pour les bénéfi ciaires des TRGS), ce qui leur permet de déterminer le volume du manque à gagner pour ces hôpitaux. 29 La CNAM rembourse le taux de couverture (70%) du tarif de l’acte. Pour l’affi lié de la fi lière privée, le paƟ ent paie directement les 30% comme co-paiement, tandis que l’affi lié sous la fi lière de remboursement se fait rembourser les 70% par la CNAM après avoir payé directement le tarif total. A cela s’ajoute d’autres paiements directs pour des soins de santé qui ne sont pas couverts par la CNAM. 32 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 33ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT ressources de ces structures. En fait, il est possible pour les diff érents prestataires de combiner le paiement au forfait avec le paiement à l’acte de manière qui leur convient. Les prestataires ont tendance à facturer des services addiƟ onnels non- couverts engendrant des paiements directs élevés. Contrairement au secteur public, les prestataires du privé ne disposent pas de plafonds insƟ tuƟ onnels annuels que ce soit pour les services ambulatoires ou pour les hospitalisaƟ ons. Donc ils peuvent accroître le nombre de paƟ ents pris en charge sans crainte qu’ils ne soient pas remboursés par la CNAM. Ceci pourrait induire des sur- prestaƟ ons ou des abus dans l’uƟ lisaƟ on des moyens de diagnosƟ cs, ceci pourrait provoquer également des surfacturaƟ ons vu que le paƟ ent n’est pas toujours capable de vérifi er ou comprendre le contenu de sa facture. Tableau 9 : Exemple de tarifi caƟ on dans les secteurs public et privé (en DT) Accouchement : Hôpital public Hôpital régional E.P.S Un fœtus unique, présentaƟ on céphalique 300 350 Un fœtus unique, présentaƟ on siège 300 350 Grossesse gémellaire 350 400 Césarienne 400 700 Accouchement : Cliniques privée Facture globale Part assumée par la CNAM Hôpital régional E.P.S Médecin Clinique Médecin Clinique Un fœtus unique, présentaƟ on céphalique (avec péridurale) 250 250 150 200 Un fœtus unique, présentaƟ on siège 250 250 150 200 Grossesse gémellaire 300 250 250 150 Césarienne 660 600 300 400 Source: Protocole concernant la facturaƟ on des services de soins MS-MAS 2017. Encadré 4 : Taux de couverture pour un accouchement normal et pour une Césarienne L’exemple de l’accouchement par césarienne montre des grandes diff érences. Au secteur privé, la facture globale s’élève à 1260 DT, la CNAM prend en charge 700 DT soit 560 DT à la charge de l’affi lié (soit 44,4% du coût au minimum) sans compter les frais d’hôtellerie. De plus, sur les 700 DT payés par la CNAM, 400 DT reviennent à la clinique et 300 DT au chirurgien. La prestaƟ on de l’anesthésiste qui intervient dans cet acte est facturée à la paƟ ente. Pour un accouchement normal coûtant 700 DT, la CNAM ne rembourse que 350 DT, le reste soit 50% reste à la charge de l’affi lié. 4.4. INCITATIONS CRÉÉES PAR LES MÉTHODES DE PAIEMENT ET EFFETS SUR LE COMPORTEMENT DES PRESTATAIRES La méthode de paiement dominante reste la dotaƟ on budgétaire allouée sur la base historique, à laquelle s’ajoutent les ressources propres générées par les Ɵ ckets modérateurs (TM) qui restent modestes vu que la plupart des paƟ ents dans ces structures sont des bénéfi ciaires des TRGS. Ce mix de paiement, combiné à l’absence d’autonomie fi nancière de ces structures, crée une faible incitaƟ on à augmenter leur volume d’acƟ vité et à développer leurs services. De plus, il n’y a pas de paiement sur la base de performance. A ce fait s’ajoute le risque de la diminuƟ on de la subvenƟ on de l’Etat si les receƩ es propres des HC augmentent. Le plafonnement insƟ tuƟ onnel des forfaits reçus de la part de la CNAM permet une bonne maîtrise des coûts (soucis d’aƩ eindre le plafond rapidement). Son eff et sur le volume d’acƟ vités est plus ambivalent : d’un côté, il n’encourage pas les prestataires à augmenter leur volume d’acƟ vité et en même temps il laisse ces structures incitées à consommer la totalité de leur enveloppe globale annuelle, sous peine de garder un reliquat et voir leur plafond insƟ tuƟ onnel diminuer pour l’exercice suivant. Par ailleurs, les receƩ es propres incitent à l’accroissement de l’acƟ vité, surtout celle en-dehors des plafonds de la CNAM, afi n d’opƟ miser l’uƟ lisaƟ on des infrastructures et éviter les ineffi ciences (p.ex. bloc opératoire). Des discussions menées avec les professionnels de santé ont montré que les médecins n’ont pas d’incitaƟ on à écrémer des paƟ ents assurés par la CNAM, même si le paƟ ent bénéfi ciaire des TRGS est fi nancièrement « peu aƩ racƟ f » du point de vue de rentrée de ressources propres. En eff et, il semble que le médecin, dans les structures publiques, ne fait pas de disƟ ncƟ on entre CNAMiste et bénéfi ciaire des TRGS. D’une manière générale, dans les hôpitaux publics, il s’agit d’un raisonnement social et non économique. Dans le cas où il y a un transfert des paƟ ents vers le privé par le médecin public, ce transfert s’eff ectue selon deux logiques : 1) ou bien en raison d’une défaillance de certains équipements ou manque/pénurie de disposiƟ fs dans la structure publique. 2) ou bien pour orienter le paƟ ent vers l’acƟ vité privée complémentaire (APC) afi n d’éviter les listes d’aƩ entes et des examens plus approfondis (la jusƟ fi caƟ on formelle de l’orientaƟ on). La plupart du temps ceƩ e praƟ que est jugée comme un détournement de paƟ ents, et surtout si ceƩ e acƟ on n’est pas fondée, il s’agit d’une sélecƟ on des paƟ ents les plus solvables (écrémage). Souvent, la deuxième logique de transfert répond à des raisons fi nancières dès lors que le médecin qui transfère augmentera son gain fi nancier (détournement, pour son Centres de santé de base et Hôpitaux de circonscription Hôpitaux régionaux et établissements publics de santé 34 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 35ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT Du fait de son autonomie fi nancière complète et sa vocaƟ on lucraƟ ve, le secteur privé est très encouragé à développer son off re de services et à augmenter ses propres ressources. L’incitaƟ on des prestataires dans le secteur privé est tournée vers l’aƩ racƟ on des paƟ ents fi nancièrement solvable (payants). Pour les cliniques privées, le paiement au forfait par la CNAM joue un rôle important, il est sensé contrôler l’incitaƟ on à la sur- prestaƟ on par cas, et il donne même une incitaƟ on à réduire les coûts de certains cas, ayant donc possiblement un risque plutôt de sous-prestaƟ on. Par contre, il incite à l’augmentaƟ on du nombre de cas. Cependant, il n’y a pas d’informaƟ on pour confi rmer que ce risque théorique se présente en réalité. Quant à la deuxième méthode de paiement, le paiement à l’acte, il est à noter qu’en l’absence de mécanisme de régulaƟ on, de contrôle effi cace et de référenƟ els médicaux naƟ onaux, ceƩ e méthode de paiement crée des incitaƟ ons à la sur-prestaƟ on et la sur-tarifi caƟ on permeƩ ant d’accroître les receƩ es. La sur-prestaƟ on consiste à prescrire des examens et exploraƟ ons complémentaires supplémentaires même s’ils ne sont pas médicalement jusƟ fi és, afi n de mulƟ plier les rentrées parvenant des paiements forfaitaires et à l’acte. CeƩ e praƟ que sert à augmenter les revenus des cliniques et cabinets de consultaƟ on privés. Une sur-prestaƟ on signifi e une uƟ lisaƟ on des ressources de manière ineffi ciente et assurément un renchérissement des dépenses totales tant pour les fi nanceurs (CNAM et autres assureurs) que pour les paƟ ents. Par ailleurs, la sur-prestaƟ on est eff ectuée par certains médecins (généralistes et spécialistes) qui créent leur réseau (informel) avec des confrères et avec des laboratoires d’analyses et autres structures privées auxquels ils réfèrent leurs paƟ ents. La sur-tarifi caƟ on est le dépassement des tarifs convenƟ onnels crée un écart entre les tarifs convenƟ onnels et les tarifs praƟ qués par les prestataires. Cet écart entre ces deux tarifs reste à la charge du paƟ ent. Dans le secteur privé, les tarifs convenƟ onnels ne sont pas strictement appliqués par tous les intervenants par manque de contrôle (voir SecƟ on 5.3 en bas). Cabinets et cliniques privés propre compte, à sa consultaƟ on privée) ou bénéfi ciera d’une ristourne (s’il envoie le paƟ ent à un confrère, par exemple pour une radiologie). Bien que la réforme de la GBO demeure sans eff et sur les incitaƟ ons des prestataires publics vu que leur autonomie est parƟ elle et les allocaƟ ons se font en lignes budgétaires (“rubriques”) dont la fl exibilité est limitée. L’allocaƟ on du budget sur la base historique est encore praƟ quée, même de manière implicite, et consƟ tue encore le garant de ressources « de sécurité » pour la structure. C’est ce qui explique (en parƟ e) la mauvaise réparƟ Ɵ on de certaines ressources (non adéquaƟ on des moyens mis à la disposiƟ on de certaines structures : équipement/personnel en place). La séparaƟ on entre la sphère technique (médicale) et la sphère gesƟ onnaire (fi nancière et comptable)30 explique, en parƟ e, l’absence d’incitaƟ on des prestataires à accroître le volume d’acƟ vité ou à améliorer la qualité de services tant qu’il n’y a pas de retour fi nancier direct pour le personnel. 30 Diff érentes personnes avec de diff érentes perspecƟ ves et moƟ vaƟ ons. D’un autre côté, on pourrait supposer que la limitaƟ on du panier de soins (les 54 intervenƟ ons convenƟ onnées) conduirait à une limitaƟ on des receƩ es des intervenants du secteur privé, mais dans la réalité ce n’est pas le cas. Le gonfl ement des frais de l’hôtellerie et les autres prestaƟ ons hors panier compensent la restricƟ on du panier couvert par la CNAM. Le secteur privé qui assure une meilleure disponibilité reste plus aƩ racƟ f malgré qu’il génère un surcoût injusƟ fi é et en grande parƟ e supporté par les paƟ ents. Il est important de noter qu’il n’y a pas eu de mise à jour des tarifs des forfaits et des actes depuis 2007 (avec les cliniques privées), ni de révision des convenƟ ons sectorielles avec les prestataires des soins depuis leurs établissements en 2006. L’infl aƟ on supportée par les paƟ ents n’a jamais été prise en considéraƟ on et a fait augmenter leur part de dépenses directes. Enfi n, ces dernières années la CNAM a pris du retard pour rembourser les cliniques (90 jours à 210 jours au lieu de 30 jours). Ces retards aff ectent la trésorerie des cliniques et réduit la confi ance (CNAM – cliniques) en terme de solvabilité. 4.5. EFFETS DU MIX DES MÉTHODES DE PAIEMENT SUR LE SYSTÈME DE SANTÉ L’architecture du système de fi nancement de la santé démontre que la fragmentaƟ on est insƟ tuƟ onnalisée et se prolonge dans la foncƟ on d’achat de services à cause d’un système mixte et non-aligné des méthodes de paiement (entre les niveaux et les secteurs). Ce qui est aussi dû à la fragmentaƟ on de la gouvernance autour de l’achat. Cela se traduit, opéraƟ onnellement, par la mulƟ plicité de diff érents niveaux de rémunéraƟ on (« prix ») pour chaque régime. Ce mix de paiement se répercute de manières diff érentes sur le système de santé. Tout d’abord, le diff érenƟ el entre les tarifs convenƟ onnels et les tarifs praƟ qués dans le secteur privé font accroître les profi ts des prestataires du secteur privé qui recourent à un écrémage de paƟ ents (en préférant les payants). D’autre part, le secteur privé fait transférer les coûts vers le secteur public afi n de réduire ses charges et responsabilités pour les cas compliqués (p. ex : certains actes complexes ou sévères qui ne sont pas couverts dans le secteur privé sont souvent référés au secteur public) ou dans certains cas, le paƟ ent dans la structure privée est transféré dans le public dès lors que la facture commence à s’alourdir. La diff érence d’incitaƟ on entre le secteur privé (augmentaƟ on du volume, généraƟ on des revenus, aƩ racƟ on des paƟ ents à travers des aspects de qualité de processus) et le secteur public fait que les paƟ ents et le personnel de santé sont fortement aƫ rés par le secteur privé. Les paƟ ents considèrent que la qualité est meilleure et qu’il présente une plus grande disponibilité en équipements, spécialistes, et accès rapide aux soins, etc. Pour les médecins, la rémunéraƟ on est neƩ ement meilleure (p. ex. le salaire mensuel d’un chirurgien spécialiste au public ne dépasse pas parfois la rémunéraƟ on de quelques jours d’acƟ vité en privé), ce qui entraîne 36 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 37ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA FONCTION DE L’ACHAT une migraƟ on du personnel de santé vers le privé et une déserƟ fi caƟ on des structures publiques (surtout à l’intérieur du pays). Ce mix de modalités de paiements contribue à la mise en place d’un système à deux vitesses. Le secteur privé, conƟ nue de croître de façon drasƟ que au détriment du secteur public. Il consomme la majeure parƟ e des dépenses de la CNAM (en 2014, le secteur privé a représenté 57% des dépenses de la CNAM, hors médicaments spécifi ques) alors que les deux fi lières privées représentent seulement 38% des bénéfi ciaires de la CNAM). Ceci concourt au déséquilibre fi nancier entre les secteurs et crée des situaƟ ons de sous-fi nancement absolu et relaƟ f des structures publiques. Ce système à deux vitesses, aussi dû à la fragmentaƟ on de la couverture maladie (3 fi lières et le régime des TRGS), aff ecte l’équité d’accès aux services de santé. Le système de soins se caractérise par l’hospitalo-centrisme, une réparƟ Ɵ on de manière inéquitable, peu coordonnée et segmentée en plusieurs composantes (public, privé, parapublic), et par une première ligne (CSB et les médecins généralistes) qui semble plutôt jouer un rôle de recours par défaut que comme point d’entrée normal dans le système de santé en raison de la proximité et la coordinaƟ on des soins. En conséquence la plupart des usagers n’ont peu d’incitaƟ ons à respecter les lignes de soins ce qui se traduit par une 1ère ligne sous-uƟ lisée et une 3ème ligne encombrée. Les paƟ ents se trouvent perdus entre les diff érents niveaux du système, ce qui cause une disconƟ nuité dans la prise en charge des usagers (pouvant entrainer une duplicaƟ on de prescripƟ on, si le paƟ ent ne dispose pas de son dossier). En eff et, le système de paiement n’incite pas à la coordinaƟ on et l’intégraƟ on des soins, crée des ineffi ciences (dépenses élevées) et diminue la qualité dans la prise en charge. De même, l’indisponibilité d’équipement ou de médicaments, les appareillages en panne et le manque de maintenance dans le secteur public consƟ tuent aussi une cause du raƟ onnement de soins. Même dans le secteur privé, les praƟ ciens ont tendance à référer rapidement à la clinique ou aux spécialistes ce qui mulƟ plie les actes. L’aƩ racƟ vité fi nancière du secteur privé aff ecte et oriente l’off re de soins. A Ɵ tre d’exemple on note une recrudescence du recours à la césarienne surtout ainsi que les actes de la cardiologie (80%) dans le secteur privé. L’accès aux soins de santé est inégal entre les diff érents groupes de populaƟ ons, la part des dépenses directes des ménages reste élevée et la qualité n’est pas toujours garanƟ e. Enfi n la complexité du système de paiement crée des frais administraƟ fs addiƟ onnels aggravant l’ineffi cience. 5. LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT 5.1. GOUVERNANCE DE L’ENSEMBLE DES ACHETEURS Les arrangements de la gouvernance dépendent de l’architecture de la foncƟ on de fi nancement d’une manière générale et du cadre juridique en parƟ culier. Comme le montre le tableau A5 en annexe, la prise de décision et l’aƩ ribuƟ on des rôles autour de la foncƟ on d’achat, sont très fragmentées. Il y a de mulƟ ples acteurs (CNAM, MS, MAS, MF) impliqués dans la prise de décision engageant leurs responsabilités, sans qu’il n’y ait de structure de coordinaƟ on pour la gouvernance de l’ensemble. Le secteur privé, notamment le CNOM et les Syndicats, est directement parƟ e prenante à la décision concernant les tarifs. Souvent l’interdépendance entre les ministères et entre les secteurs n’est pas prise en considéraƟ on lors de la prise de décision faute de coordinaƟ on. Cependant, chacun des acteurs est en train d’opérer selon sa propre vision et intérêts en suivant sa propre logique (ou mission) meƩ ant de côté (de façon volontaire ou non) l’aspect mulƟ sectoriel (prestaƟ on, fi nancement et prise en charge). Par conséquent, en l’absence d’une structure d’intendance pilote pour coordonner la mulƟ plicité des acteurs de l’achat, le pouvoir de négociaƟ on de chacun est faible. Aujourd’hui, les réfl exions dans le cadre du socle social sont en cours de développement pour garanƟ r ceƩ e harmonisaƟ on (sous-commissions du panier de soins et de protecƟ on fi nancière). En eff et, sur le plan théorique, le MS est sensé assurer le rôle de gouvernance en meƩ ant en applicaƟ on la poliƟ que de santé, et en adoptant une vision commune avec tous ses partenaires, basée sur une approche parƟ cipaƟ ve. Il devrait procurer un rôle central de pilotage en maîtrisant l’ensemble des leviers décisionnels. Sur le plan praƟ que, la fragmentaƟ on dans la mise en commun des ressources caractérise également la foncƟ on d’achat (diff érences énormes dans la rémunéraƟ on des soins de santé fournis aux CNAMistes comparés aux bénéfi ciaires des TRGS, et diff érences dans la rémunéraƟ on entre le secteur public et privé) et pénalise les usagers dont les paiements directs conƟ nuent à augmenter. Avec une couverture diff érenciée aussi bien en termes de panier de soins que de mécanismes de paiement et de remboursement, les affi liés de la CNAM (public/privé) et les bénéfi ciaires des TRGS risquent d’être moins protégés contre les risques fi nanciers et de maladies si aucun eff ort ou mécanisme d’harmonisaƟ on de la couverture ou de tarifs entre secteurs public et privé n’est mis en place. D’un autre côté, le MS ne peut exercer de manière suffi sante sa foncƟ on de pilote du secteur de la santé dans sa globalité (avec ses composantes publique et privée). Il est largement désengagé de ce rôle régulateur de l’off re privé. 38 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 39LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT 5.2. GOUVERNANCE DE LA CNAM La CNAM ayant pour mission de gérer le régime d’assurance maladie et assurer l’accès aux soins à ses affi liés à travers leur protecƟ on fi nancière se présente comme l’acteur qui a le plus de poids en termes d’achat des prestaƟ ons de soins dans les deux secteurs public et privé. Le tableau suivant fournit un résumé des mécanismes favorables de gouvernance et leur mise en œuvre actuelle. Ces points seront élaborés en détail plus loin. D’une part au niveau de l’off re privée où il a laissé se mulƟ plier les cliniques privées (moyennant un cahier de charges au lieu des autorisaƟ ons préalables et ce depuis 2001) laissant libre cours au développement non-organisé du secteur en termes d’off re (surreprésentaƟ on de certaines spécialités par rapport à d’autres, densité médicale non jusƟ fi ée, etc.) et à la mulƟ plicaƟ on des cliniques privées (moyennant, depuis 2001, la réponse à un cahier de charges au lieu d’un processus d’ autorisaƟ ons préalables ). A ceci s’ajoute l’attitude générale d’impunité, de non applicaƟ on de textes juridiques et de manque de responsabilité (caractérisant la période post révoluƟ on), qui ont été alimentés par l’absence de transparence et de mécanismes de redevabilité donnant lieu à une faible gouvernance du système en général. D’autre part, la tarifi caƟ on au secteur privé est fi xée par le CNOM et les syndicats des médecins de libre praƟ que (tarifi caƟ on ordinale fi xée par les syndicats) sans aucune discussion avec le MS. Finalement, il faut rappeler que depuis l’établissement des convenƟ ons avec le secteur privé et aussi public, aucune révision des tarifs n’a été eff ectuée, même pour corriger les tendances infl aƟ onnistes sur les prix des médicaments, équipements et disposiƟ fs médicaux. Mécanismes de gouvernance favorables Les mécanismes de gouvernance mis en praƟ que actuellement en Tunisie Des objecƟ fs et un mandat clair pour des achats stratégiques Absence de mandat explicite pour la CNAM à agir comme un acheteur stratégique. Le focus est de veiller sur l’équilibre fi nancier avec moins d’aƩ enƟ on sur l’extension de la couverture et de la protecƟ on fi nancière des affi liés. Règles claires de prise de décision Absence de structure et de processus/règles pour déterminer et contrôler les rémunéraƟ ons des prestataires au forfait et à l’acte Autonomie et autorité suffi santes alignées aux moyens/capacités Autonomie et autorité limitées (en parƟ culier concernant l’exécuƟ on des règles de paiement) Organe de surveillance L’organe de surveillance (le conseil naƟ onal de l’assurance maladie) ne s’est pas réuni depuis 10 ans, il n’est pas foncƟ onnel actuellement. Absence de mécanismes pour régler les confl its. Lignes cohérentes de redevabilité La CNAM est redevable à l’égard du conseil naƟ onal de l’assurance maladie (qui n’est pas foncƟ onnel), le MAS et aussi la présidence du gouvernement Contraintes budgétaires Des contraintes budgétaires réelles : les dépenses évoluent plus vite que les revenus (ne correspondent pas aux bénéfi ces escomptés/ aƩ endus). Quelques incohérences concernant la collecte de revenu aff ectant les prévisions budgétaires. Recrutement du responsable de l’agence de l’achat et moƟ vaƟ on à la performance Le PDG de la CNAM est nommé par le MAS ParƟ cipaƟ on inclusive et signifi caƟ ve des parƟ es prenantes Conseil d’administraƟ on de la CNAM : MS dispose d’une seule voix, aucune représentaƟ on des bénéfi ciaires ou citoyens (à l’excepƟ on de l’organisaƟ on de la défense du citoyen) Tableau 10 : Mécanismes de gouvernance favorables et les praƟ ques actuelle en Tunisie Source: Auteurs La CNAM doit faire face à des défi s d’équilibre fi nancier. Par contre, selon le mandat exprimé par la loi, les quesƟ ons relaƟ ves aux achats stratégiques et à l’extension de la couverture ne reçoivent pas la même aƩ enƟ on Mais, compte tenu de l’importance du rôle potenƟ el de la CNAM en tant qu’acheteur stratégique, de sa posiƟ on, de sa mission et de ses prérogaƟ ves, il est important de renforcer son pouvoir de négociaƟ on avec les diff érents prestataires et qu’elle puisse défende la posiƟ on de ses affi lés (coƟ sants) pour les protéger davantage contre les risques fi nanciers (en élargissant le panier et réduisant les dépenses directes). Le potenƟ el de négociaƟ on de la CNAM, en tant qu’acheteur stratégique, est limité du fait de l’engagement faible du MS en tant que régulateur du secteur privé. De plus l’indisponibilité de l’informaƟ on concernant les coûts « réels » des services consƟ tue une lacune importante.31 40 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 41LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT Plusieurs mécanismes et disposiƟ fs insƟ tuƟ onnels sont mis en place pour gérer la CNAM. Or ces mécanismes souff rent de certaines faiblesses meƩ ant à défaut la gouvernance pour des achats stratégiques. Le conseil d’administraƟ on de la CNAM est chargé d’établir les états fi nanciers ; d’arrêter le budget prévisionnel de foncƟ onnement et d’invesƟ ssement et suivre son exécuƟ on ; et d’examiner la créaƟ on des structures par district, par région et par localité ainsi que les placements fi nanciers et immobiliers. La composiƟ on de ce conseil d’administraƟ on souff re de lacunes concernant l’absence de la représentaƟ on des assurés sociaux (à part l’organisaƟ on de la défense du consommateur) d’une part, et au faible poids accordé au MS dans sa composiƟ on (une voix sur 12). C’est une présence très réduite compte tenu de l’importance de cet acteur dans la foncƟ on d’achat et de prestaƟ on de services et aussi en termes d’établissement de relaƟ ons contractuelles et de coordinaƟ on. Et enfi n le ministère de tutelle, qui est le MAS, n’est représenté que par le PDG de la CNAM, qui est nommé par le ministre des aff aires sociales, en concertaƟ on avec le ministre de la santé (et les autres hautes autorités). La représentaƟ on du MAS pourrait permeƩ re de meƩ re l’accent sur le développement d’une vision stratégique de la CNAM. Le Conseil National de l’Assurance Maladie32 a la mission de suivi périodique du régime de l’assurance maladie et l’évaluaƟ on de sa situaƟ on fi nancière, de proposer des mesures correctrices nécessaires et défi nir des orientaƟ ons poliƟ ques. Les réunions de ce conseil se sont arrêtées en 2008. Ils ne répondaient plus à sa mission et sont devenues un forum d’expression des revendicaƟ ons des diff érents acteurs et ont généré des confl its et tensions à la suite desquels la conƟ nuité du Conseil, avec la même composiƟ on était impossible. La direcƟ on centrale des prestaƟ ons de l’assurance maladie et des relaƟ ons convenƟ onnelles (CNAM) fait parƟ e de la commission de révision du régime de base avec d’autres membres de la CNAM, MAS, les organisaƟ ons syndicales et le MS. CeƩ e commission a été insƟ tuée par arrêté, conjointement entre le MAS et le MS, et se réunit (sur proposiƟ on) pour réviser le panier de soins. La révision ne concerne que les médicaments et les appareillages et non pas la liste des intervenƟ ons (ou services) couvertes dans le secteur privé ou le plafond insƟ tuƟ onnel. Encadré 5 : La composition du conseil d’administration de la CNAM • Le président qui est le PDG ; • Quatre membres représentant l’État (premier ministère ; ministère des fi nances ; ministère de la santé ; ministère du développement, de l’invesƟ ssement et de la coopéraƟ on internaƟ onale ; • Trois membres représentant les organisaƟ ons patronales les plus représentaƟ ves ; • Quatre membres représentant les organisaƟ ons syndicales des travailleurs les plus représentaƟ ves. 32 Le conseil naƟ onal de l’assurance maladie est chargé du suivi et de l’évaluaƟ on du foncƟ onnement du régime de l’assurance maladie prévu par la loi 2004-71 et de proposer les orientaƟ ons et les mécanismes à même de garanƟ r son équilibre fi nancier. La composiƟ on du conseil, ses missions ainsi que les procédures de son organisaƟ on et les modes de son foncƟ onnement sont fi xés par décret. L’environnement externe et le rôle des autres acteurs-clés. La défi niƟ on des parcours de soins et de référenƟ els de bonnes praƟ ques thérapeuƟ ques et les évaluaƟ ons des technologies de la santé, qui devraient être fait par l’INASanté, sont des éléments clés pour réaliser des achats stratégiques. D’un autre côté, des fonds desƟ nés à la CNAM ont été uƟ lisés pour payer les pensions de la retraite33: la CNAM s’est trouvée en diffi culté fi nancière, créant une réacƟ on en chaîne dès lors que les engagements vis-à-vis des hôpitaux publics, des prestataires privés et de la pharmacie centrale n’ont pas été honorés à temps. Ceci a donné lieu à une pénurie en médicaments dans les hôpitaux et dans les offi cines, et a aussi aff ecté la disponibilité des services et médicaments dans le secteur public, menant à une détérioraƟ on de la qualité de ses prestaƟ ons. Toutefois, l’existence d’un arsenal juridique qui cadre les missions de chaque insƟ tuƟ on et régularise ses mandats, n’a pas empêché l’existence de certaines défaillances surtout en termes d’applicaƟ on de loi (pénalisaƟ on en cas de non-respect des tarifs convenƟ onnels par exemple) ce qui a donné lieu à un problème d’eff ecƟ vité des mesures prises et a aff ecté négaƟ vement la gouvernance de la foncƟ on d’achat. 5.3. GOUVERNANCE AU NIVEAU DES PRESTATAIRES Le contrôle médical a pour objecƟ f de veiller sur la bonne dispensaƟ on des prestaƟ ons, de promouvoir leur qualité et de raƟ onaliser les dépenses (décret 2005- 3031 du 21 Novembre 2005). Il s’agit, en eff et, de s’assurer de la conformité de la prestaƟ on des services par les prestataires convenƟ onnés avec la CNAM ; garanƟ r la conƟ nuité des soins et la prise en charge adéquate des dépenses en faisant le suivi de leur évoluƟ on et proposer des mesures visant leur raƟ onalisaƟ on. En cas d’écarts de facturaƟ on ou de sur- prestaƟ on par l’un des prestataires privés, la direcƟ on du contrôle médical de la CNAM intervient en faisant des inspecƟ ons et adresse un averƟ ssement, rappel à l’ordre ou voire même un dé-convenƟ onnement selon s’il s’agit de dépassement simple ou grave. Par ailleurs, et en cas de liƟ ges des inspecƟ ons et/ou contrôles à la demande sont eff ectués. Les rapports d’acƟ vité (trimestriels & annuels…) et les suivis budgétaires (mensuels, trimestriels et annuels) par la CNAM sont eff ectués de manière rouƟ nière afi n de consolider les mécanismes de suivi et de fournir les informaƟ ons nécessaires. Malgré ceƩ e panoplie de disposiƟ fs mis en place pour assurer la bonne gesƟ on et le bon foncƟ onnement de la CNAM, ils restent limités et insuffi sants, vu le nombre important de prestataires privés d’une part et le manque en personnel d’inspecƟ on et de contrôle qui doit être renforcé pour pouvoir eff ectuer au mieux ceƩ e mission et dans les meilleurs délais. Contrôle médical 33 Les caisses de retraite et de la sécurité sociale ont été fragilisées par des facteurs démographiques, économiques et législaƟ fs et ont expérimentées des diffi cultés fi nancières alarmantes. 42 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 43LA GOUVERNANCE DE L’ACHAT Comme il a été présenté plus haut, la régulaƟ on du secteur privé par le MS est faible. L’off re privée de soins ambulatoires et d’hospitalisaƟ on n’est pas soumise à une régulaƟ on de son implantaƟ on sur le plan géographique (numérus clausus). L’absence de respect de la carte sanitaire a donné lieu à une off re surdimensionnée dans les zones côƟ ères et a créé un vide à l’intérieur du pays et causé la migraƟ on des prestataires du secteur public vers le secteur privé. CeƩ e off re obéit seulement à des normes de structure (bâƟ ment, installaƟ ons techniques et équipements)34 en répondant à un cahier de charges à la place des autorisaƟ ons préalables (qui étaient praƟ quées avant 2001), alors que l’installaƟ on d’un équipement lourd du type scanner ou IRM est soumise à une autorisaƟ on préalable, d’où la créaƟ on de certaines incohérences. Aucun contrôle de la qualité n’est eff ectué à priori (avant installaƟ on). Le contrôle du MS s’eff ectue un mois après l’installaƟ on pour vérifi er si les critères techniques du cahier de charge ont été respectés. En conclusion, ceci traduit l’orientaƟ on des pouvoirs publics pour le renforcement du secteur privé depuis 2001. Le MS assume les praƟ ques lucraƟ ves qui ont fait augmenter les prix et des coûts de la santé, sans meƩ re en place un disposiƟ f régulateur permeƩ ant d’aƩ énuer les charges des dépenses (publiques et privées de la santé) et garanƟ r le droit d’accès à tous. Régulation du secteur privé Il existe des bureaux régionaux qui représentent la CNAM au niveau régional. Les inspecƟ ons et les audits eff ectués par la CNAM de façon régulière ou à la demande, font augmenter les lignes de redevabilité des prestataires (vis-à-vis de la CNAM), contribuent au processus de suivi et d’évaluaƟ on du régime d’assurance maladie, dont la perƟ nence reste à prouver tant qu’il n’y a pas eu d’acƟ ons correctrices sérieuses permeƩ ant la révision des défaillances du système en place jusqu’à aujourd’hui (révision des tarifs, convenƟ ons, etc.). Pareillement, les acƟ ons des commissions naƟ onales et régionales du contrôle médical, dont la mission consiste à veiller sur la bonne dispensaƟ on de la prestaƟ on de soins et à la raƟ onalisaƟ on des dépenses, se trouvent confrontées à la forte infl uence des prestataires (les lobbys des praƟ ciens de libre praƟ que) et contrariées par la représentaƟ on insuffi sante de ces commissions (au niveau régional) pour exercer des sancƟ ons fortes et à temps. En plus, les paƟ ents ne posent pas de plaintes en cas de surfacturaƟ on ou sur-prestaƟ on, souvent par méconnaissance de leur droit, manque d’informaƟ on ou par crainte d’être trainés entre les administraƟ ons sans avoir gain de cause. C’est pourquoi la CNAM doit être mieux ouƟ llée pour améliorer les relaƟ ons convenƟ onnelles avec les diff érents intervenants (renforcement des capacités pour la supervision et le contrôle médical). 34 Sauf les offi cines pharmaceuƟ ques, et les centres privés d’hémodialyse. 5.4. SYSTÈME D’INFORMATION La régulaƟ on du système de santé, en général, et de la foncƟ on d’achat en parƟ culier ne peut être eff ectuée qu’à l’aide d’un système d’informaƟ on (SI) performant mis en place afi n d’assurer la généraƟ on et l’uƟ lisaƟ on de données pour le suivi et l’évaluaƟ on de la performance garanƟ ssant ainsi la transparence, la réacƟ vité et la redevabilité du système dans sa globalité. Cependant, le système d’informaƟ on sanitaire en Tunisie souff re d’une grande fragmentaƟ on vu qu’une bonne parƟ e de ses supports est sous informaƟ sée (encore en support papier) ou n’uƟ lise pas les mêmes applicaƟ ons informaƟ ques (ce qui complique l’agrégaƟ on de données). De plus, les données fi nancières et d’acƟ vité sont séparées des données médicales avec absence de données sur les coûts réels. Ceci nécessite une modernisaƟ on, unifi caƟ on, intégraƟ on et interopérabilité des systèmes d’informaƟ on. Au niveau des structures publiques, plusieurs sous-systèmes coexistent et sont organisés souvent par programme, sans réelle interopérabilité. En cas de besoin, les données sont agrégées manuellement. Mais certains hôpitaux disposent de systèmes d’informaƟ on et de gesƟ on très développés avec des expériences pilotes d’informaƟ saƟ on. Pour la CNAM, le volume d’informaƟ on à gérer est considérable. CeƩ e informaƟ on ne concerne que les affi liés du régime obligatoire. L’informaƟ on concernant les co-paiements des paƟ ents n’est pas disponible. De plus, à l’excepƟ on des facturaƟ ons, la CNAM ou le MS n’ont pas accès aux informaƟ ons potenƟ ellement générées dans le secteur privé. La diversité des systèmes d’informaƟ on et leur fragmentaƟ on rend diffi cile toute acƟ on de prise de décision basée sur des données probantes vu la diffi culté de l’agrégaƟ on de l’informaƟ on et le temps et les ressources qu’elle consomme. 44 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 45CONCLUSIONS : COMMENT ALLER VERS L’ACHAT PLUS STRATÉGIQUE 6.1. CONSTATS CLÉS 6. CONCLUSIONS : COMMENT ALLER VERS L’ACHAT PLUS STRATÉGIQUE Le fi nancement du système de santé tunisien dispose de leviers pour un achat plus stratégique, tel que le système de protecƟ on sociale qui couvre aux alentours de 92%35 de la populaƟ on, une caisse unique pour l’assurance maladie pour les travailleurs des secteurs public et privé, le paiement forfaitaire dans le secteur hospitalier, et aussi l’introducƟ on de la budgéƟ saƟ on par objecƟ f (GBO). • D’un côté, les principaux facteurs sur lesquels il faut agir pour rendre le fi nancement du système de santé plus effi cient et plus équitable sont : – La mulƟ plicité des acheteurs, – L’absence et/ou la faiblesse des mécanismes de régulaƟ on de l’off re, des méthodes de paiement (même pour la déterminaƟ on des plafonds insƟ tuƟ onnels) et du panier du soins (qui est fi xé de manière arbitraire), – L’ineffi cience des modes de paiement (où le mécanisme de paiement dominant est le paiement à l’acte dans le secteur privé accompagné par le non-respect des tarifs convenƟ onnels), sans incitaƟ on à la performance des services de santé consƟ tuent. • D’un autre côté, le mode de paiement des structures sanitaires publiques doit changer pour orienter les incitaƟ ons vers un accroissement du volume d’acƟ vité et assurer plus de receƩ es aux HR et EPS. Enfi n, une moindre fragmentaƟ on du fi nancement du système de santé devrait permeƩ re de mieux aligner et arƟ culer les diff érentes méthodes de paiement qui consƟ tuent le système mixte des modalités de paiement. Il existe une diff érence de l’off re entre les deux secteurs public et privé. • Finalement les lacunes dans la gouvernance réduisent les performances du système de santé. Ces éléments consƟ tuent les principaux problèmes qui entravent l’achat stratégique et ralenƟ ssent la convergence vers la couverture de santé universelle (CSU). 35 Un taux qui varie entre 82% et 92% selon les sources. Des opƟ ons de poliƟ ques et d’axes stratégiques possibles à entreprendre consistent à : • Désigner un comité (ou commission) mulƟ -acteurs de haut niveau (« task force ») composé notamment du MS, MAS et CNAM pour coordonner l’ensemble des acheteurs des services de santé, pour réaliser et concréƟ ser une vision vers l’achat stratégique pour la CSU et pour superviser la mise en œuvre du plan d’acƟ on. • Développer un plan d’acƟ on pour aller vers un achat plus stratégique par un comité technique en considérant les points suivants : – Ajuster/réviser le système de méthodes de paiement vers un mix aligné au sein de chaque acheteur et à travers les acheteurs/régimes. – Renforcer la gouvernance du MS et de la CNAM et renforcer leurs capacités pour opƟ miser la foncƟ on d’achat, y inclus l’applicaƟ on de certains textes pour garanƟ r leur eff ecƟ vité. – Renforcer substanƟ ellement la régulaƟ on du secteur privé pour limiter des comportements indésirables et pour raƟ onaliser l’off re ; – Étudier les relaƟ ons et les complémentarités des secteurs publics et privés pour qu’ils puissent obéir aux mêmes critères et règles. Cela sert aussi à mieux équilibrer la demande avec l’off re. – Améliorer le système de collecte de données fi nancières et médicales par l’informaƟ saƟ on, l’unifi caƟ on et l’intégraƟ on du système d’informaƟ on. La secƟ on suivante spécifi e ces axes stratégiques. Toutes ces mesures doivent être alignées les unes aux autres. • Rendre plus fl exible le passage entre les lignes budgétaires des CSB, HC et HR, en donnant plus de pouvoir de décision (autonomie) aux gesƟ onnaires des structures publiques pour réallouer des ressources entre les diff érentes rubriques en assumant leur responsabilité. Dans le futur, il s’agit d’appliquer la logique de la budgéƟ saƟ on par objecƟ f pour les allocaƟ ons budgétaires des SSP. • ConƟ nuer la généralisaƟ on de la facturaƟ on à blanc pour la prise en charge des bénéfi ciaires des TRGS aux niveaux des HC et CSB et exploiter ces informaƟ ons pour esƟ mer le manque à gagner de ces structures. CeƩ e acƟ on nécessite la mise en place d’un système d’informaƟ on dans les structures concernées. Pour le MS : OpƟ miser les méthodes de paiements 6.2. PROCHAINES ÉTAPES ET RÉFLEXIONS SUR LES PRINCIPAUX AXES STRATÉGIQUES 6.3. OPTIONS ET RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES 46 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 47CONCLUSIONS : COMMENT ALLER VERS L’ACHAT PLUS STRATÉGIQUE Renforcer la gouvernance du MS et ses capacités • CréaƟ on et ouƟ llage d’une instance de pilotage pour coordonner les acheteurs, qui donnerait un rôle fort à la CNAM. Une instance imparƟ ale, mulƟ disciplinaire (juriste, administrateurs, médecins, etc.), dont la mission consiste à élaborer une vision stratégique (technique et poliƟ que), pour discuter tous les aspects interdépendants du système de manière holisƟ que : aspects fi nanciers (receƩ es et dépenses), gouvernance, protocoles thérapeuƟ ques etc. en meƩ ant en place des disposiƟ fs de veille stratégique. • Établir un processus formel par lequel la révision des méthodes de paiement et des tarifs est organisée d’une manière régulière et avec une parƟ cipaƟ on des acteurs prenant en considéraƟ on ce que le système peut se permeƩ re en termes de ressources disponibles. • Revoir la carte sanitaire pour réorganiser l’off re privée, selon le besoin en spécialité et dans les régions. La diff érenciaƟ on du convenƟ onnement pourrait être un moyen pour limiter l’off re dans certaines régions. La carte sanitaire pourrait être un ouƟ l d’aide à la décision pour le convenƟ onnement. • Revoir les mécanismes de contractualisaƟ on (collecƟ ve) avec les médecins de libre praƟ que • Renforcer la capacité de régulaƟ on de la qualité des services prestés dans les structures publiques et jouer le rôle de régulateur du système hormis du rôle de prestataire des services • Renforcer la généraƟ on et l’uƟ lisaƟ on de l’informaƟ on pour le suivi et l’évaluaƟ on de la performance (par exemple, déterminaƟ on des coûts unitaires et réalisaƟ on d’analyses économiques). Il s’agit par exemple de meƩ re en place la comptabilité analyƟ que dans les SSP pour évaluer les coûts des diff érents services et les acƟ vités. • Assurer pleinement le fi nancement explicite pour la santé pour fi nancer les soins de santé des bénéfi ciaires des TRGS dans les SSP. • Introduire un paiement à la performance qui Ɵ ent en considéraƟ on du volume, de la qualité et de la coordinaƟ on des soins pour garanƟ r des objecƟ fs de santé publique. Une rémunéraƟ on à la performance est un paiement addiƟ onnel au paiement de base (allocaƟ ons en lignes budgétaires). • Contrôler au mieux le foncƟ onnement du service des urgences et le point d’entrée aux soins spécialisés avec le respect du passage entre les niveaux afi n de raƟ onaliser, opƟ miser et rendre plus effi cace ce service. • Réviser le système de référencement des malades et inclure un co-paiement (ou Ɵ cket modérateur) plus important (par niveau supérieur) si le paƟ ent ne dispose pas de leƩ re de référencement. • Réviser les forfaits pour les secteurs public et privé. Il serait préférable de commencer par actualiser les prix en les ajustant par rapport à l’infl aƟ on. • Récupérer de la facture du paƟ ent pour les paiements en sus pour évaluer les surcoûts • Restructurer le paiement en forfait en incluant tous les aspects cliniques et aussi non-cliniques essenƟ els dans le paiement forfaitaire, y compris les honoraires pour les spécialistes, techniciens et autres. L’idéal serait de réduire le type de soins remboursés par le paiement par acte. • Négocier des partenariats public-privé pour l’achat des services de diagnosƟ c au privé (p.ex. scanner, IRM…) pour prendre en charge les paƟ ents du secteur public dans le cas où les équipements sont en panne (dans le secteur public). Pour la CNAM OpƟ miser les méthodes de paiements Renforcer la gouvernance • Défi nir des indicateurs perƟ nents de suivi (pour chaque programme) pour suivre l’impact des mécanismes de paiement des prestataires sur la quanƟ té, la qualité, et l’effi cience des services prestés, aussi bien du côté de la CNAM que du MS. • Réguler l’usage et la prescripƟ on des médicaments par les médecins : p.ex. les anƟ bioƟ ques (avec une priorisaƟ on de prescripƟ on des génériques les moins chers36). • Revoir les mécanismes de contractualisaƟ on avec les médecins de libre praƟ que (y compris la négociaƟ on collecƟ ve avec le syndicat), pour pouvoir recourir à l’achat en foncƟ on du besoin. • Unifi er les fi lières privée et remboursement avec une logique de médecine de famille « gate keeper » comme première étape avant d’aller vers l’unifi caƟ on des trois fi lières. Ceci vise à rendre l’accès plus équitable37. • MeƩ re l’informaƟ on à la disposiƟ on des bénéfi ciaires pour qu’ils puissent comprendre leurs droits et obligaƟ ons. Également, la populaƟ on doit comprendre ce qui est faisable avec les ressources disponibles. Ces mesures pourraient inclure : – Des informaƟ ons concernant la tarifi caƟ on et les modalités de co- paiements de manière simplifi ée pour plus de transparence. – La possibilité de suivre des dossiers de remboursement en ayant accès à l’informaƟ on sur le niveau de consommaƟ on du plafond individuel. – Des explicaƟ ons en cas de refus ou rejet de prise en charge. • Introduire un contrat de performance pour la CNAM (entre le MAS et la CNAM) pour garanƟ r le développement des aspects stratégique de la CNAM concernant l’extension de la couverture et les réformes du système de paiement comme décrit en haut. 36 Il s’agit ici de meƩ re en applicaƟ on (ou contrôler l’applicaƟ on) de la circulaire qui permet aux pharmaciens de changer les prescripƟ ons médicales vers les génériques les moins chers. 37 Une des proposiƟ ons de réformes du Dialogue Sociétal est d’unifi er les trois fi lières (remboursement, privée et publique). 48 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 49CONCLUSIONS : COMMENT ALLER VERS L’ACHAT PLUS STRATÉGIQUE Les mesures d’accompagnement proposées se montrent nécessaires pour aller vers un achat plus stratégique et à accélérer l’extension de la couverture. • Renforcer les capacités des CSB pour garanƟ r qu’ils soient le point d’accès privilégié aux soins avec une fréquence de consultaƟ on et un horaire de travail adaptés aux besoins des usagers qui doivent respecter le parcours de soins, en s’inscrivant dans une logique de médecine de famille. Cela exige une meilleure dotaƟ on des CSB en RH et équipements. • Réviser le panier de soin en accordant plus d’importance à la prévenƟ on (primaire et secondaire) et la promoƟ on dans le secteur privé et la réadaptaƟ on des modalités de remboursement qui en suivent. • Si les bénéfi ciaires de l’AMG sont intégrés dans le pool de la CNAM : considérer l’opƟ on d’unifi er les modes de paiements pour faciliter la gesƟ on et assurer plus d’équité. • Promouvoir et généraliser l’uƟ lisaƟ on systémaƟ que de l’ÉvaluaƟ on des Technologies de la Santé (ETS) (Health Technology Assessment, HTA) dans le but d’opƟ miser le processus d’extension du panier des soins. • Réguler les tarifs des chambres des cliniques (qui sont actuellement équivalents aux tarifs de chambres d’hôtels) par le ministère de commerce en collaboraƟ on avec le MS en établissant une tarifi caƟ on spécifi que pour les services sociaux38. • Le rapport technique « OASIS » (OMS, 2014) a élaboré sur un grand éventail de mesures pour rendre le fi nancement (y compris la foncƟ on d’achat) plus performant. Ces mesures touchent sur la gesƟ on de qualité, l’approvisionnement des médicaments, la levée des fonds, et la défragmentaƟ on entre les diff érents disposiƟ fs. Le tableau suivant présente les mesures spécifi ques de court terme, moyen terme et long terme. 38 Les services de santé font parƟ e des services sociaux qui doivent répondre à certains critères limitaƟ fs de l’aspect pécuniaire. La marge de profi t doit être condiƟ onnée. 6.4. D’AUTRES MESURES D’ACCOMPAGNEMENT Pour le MS : OpƟ miser les méthodes de paiements Remplacer les allocaƟ ons en lignes budgétaires rigides pour les CSB, HC et HR en traduisant la logique de la budgéƟ saƟ on par objecƟ f sur tous les niveaux des structures de santé publiques. ConƟ nuer la généralisaƟ on de la facturaƟ on à blanc pour la prise en charge des bénéfi ciaires des TRGS aux niveaux des HC et CSB Assurer pleinement le fi nancement explicite pour la santé pour fi nancer les soins de santé des bénéfi ciaires des TRGS dans les SSP Introduire un paiement à la performance Contrôler au mieux le respect du passage entre les niveaux (y compris le service des urgences et le point d’entrée aux soins spécialisés). Inclure un co-paiement (ou Ɵ cket modérateur) plus important (par niveau supérieur) si le paƟ ent ne dispose pas de leƩ re de référencement. Renforcer la gouvernance du MS et sa capacité CréaƟ on et ouƟ llage d’une instance de pilotage pour coordonner l’ensemble des acheteurs Établir un processus formel par lequel la révision des méthodes de paiement et des tarifs est organisée Renforcer la généraƟ on et l’uƟ lisaƟ on de l’informaƟ on pour le suivi et l’évaluaƟ on de la performance Pour la CNAM : OpƟ miser les méthodes de paiement Réviser les forfaits pour les secteurs public et privé Récupérer la facture du patient pour les paiements en sus pour évaluer les surcoûts Restructurer le paiement en forfait en incluant des aspects cliniques et aussi non-cliniques Renforcer la gouvernance de la CNAM Unifi er les fi lières privées et remboursement (du secteur privé) avec une logique de médecine de famille « gate keeper » comme première étape avant d’aller vers l’unifi cation des trois fi lières. Mettre l’information à la disposition des bénéfi ciaires pour qu’ils puissent comprendre leurs droits et obligations Introduire un contrat de performance pour la CNAM (entre le MAS et la CNAM) Tableau 11 : Résumé des opƟ ons et recommandaƟ ons spécifi ques 50 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 51BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE Ayadi I et El Abassi A (2017), « Crise de financement de la santé en Tunisie : quelles solutions pour progresser vers la couverture sanitaire universelle ». Working paper, Sept 2017. Ben Abbes R 2018, Présentation à journée mondiale de la santé 2018, « L’accès à des services de santé de qualité : Quels enjeux pour le système de santé tunisien ». Banque mondiale (2016), « Assistance technique de la banque mondiale sur le financement de la santé en Tunisie : Etude sur l’assistance médicale gratuite ». CNAM (2016) Rapport d’activité CNAM, Ministère des affaires sociales. Dialogue Sociétal (2014), « Livre blanc : pour une meilleure santé en Tunisie. 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Décret n° 2005-321 du 16 février 2005 Organisation administrative et financière et les modalités de financement de la CNAM. Décret n° 2005-3031 du 21 novembre 2005 Les modalités et les procédures de l’exercice du contrôle médical. Décret n° 2005-3154 du 06 décembre2005 modalités et procédures de conclusion et d’adhésion aux conventions régissant les rapports entre CNAM et prestataires de soins. Décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007, portant détermination des modalités de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base d’assurance maladie. Arrêté du 06 février 2007, portant approbation de la convention sectorielle des médecins de libre pratique conclue entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat tunisien des médecins libéraux. Arrêté du 13 avril 2007, fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l’appareillage, des frais de transport sanitaire, ainsi que la liste des prestations nécessitant l’accord préalable, pris en charge par le régime de base d’assurance maladie. Arrêté du 25 juin 2007, fixant la liste des APCI. Arrêté du 29 juin 2007 liste des prestations d’hospitalisation dispensées dans les établissements sanitaires privés conventionnés avec la CNAM. Arrêté du 03 juin 2008, portant fixation du plafond annuel des montants des prestations de soins ambulatoires prises en charge par le régime de base d’assurance maladie, au titre de la filière privée de soins ou du système de remboursement. Nouvaux textes : Décret n° 2019-381 du 17 avril 2019, fixant le taux réservé au financement du fonds de soutien de la santé publique, du rendement de la contribution sur la vente du tabac fabriqué, des allumettes, des cartes à jouer et de la poudre à feu. Décret gouvernemental n° 2019-383 du 17 avril 2019, fixant les domaines d’intervention du fonds de soutien de la santé publique, les modalités et les critères de répartition de ses ressources. 52 ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 53ANNEXES ANNEXES Tableau A1 : Indicateurs de dépenses de santé Indicateurs 2000 2005 2010 2012 2013 2014 DTS en MDT 1485,9 2292,2 3710,1 4985,2 5362.7 5715,5 DTS/habitant en DT (en dinar courant) 164,1 214,4 383 463 493 519 DTS/habitant en DT (en dinar constant 2010) 232 259 383 423 434 437 Part des DTS/PIB(%) 5,5 5,9 6,3 7,1 7,1 7,1 Dépenses publiques de santé en % DTS 52,7 50,6 53,9 60,7 62,1 58,4 Paiement direct des ménages en % DTS 44,4 42,9 40,5 38,2 37,5 36,6 Source: Quels chemins vers la couverture santé universelle ? MS 2014 et CNS 2014 Source: OMS (2014) : Analyse du système de fi nancement de la santé en Tunisie. Rapport technique (basé sur l’approche OASIS), Tunis : OMS. Tableau A2 : Aperçu des mécanismes de paiement des prestataires Organisme d’affi liaƟ on CNAM AMG (TRGS) PopulaƟ on sanscouverture Couverture Complémentaire Filière publique Filière privée Filière remboursement Gratuité des soins Tarifs réduits Pas de régimes Assurances groupe et mutuelles GSSB Transfert budgétaire du MS AllocaƟ on budgétaire aux Groupement de SSB AllocaƟ on budgétaire Paiement à l’acte Paiement à l’acte avec remboursement selon taux en vigueur HC Transfert budgétaire du MS ReceƩ es propres (Ɵ cket modérateur) AllocaƟ on budgétaire ReceƩ es propres (Ɵ cket modérateur) Paiement à l’acte Paiement à l’acte avec remboursement selon taux en vigueur HR et CHU FacturaƟ on : – Ambulatoire : paiement par acte, selon une liste de tarifi caƟ on (négocié entre CNAM et les prestataires) – HospitalisaƟ on : forfait (environ 230 GHM) ReceƩ es propres (Ɵ cket modérateur) AllocaƟ on budgétaire Paiement à l’acte Paiement à l’acte avec remboursement selon taux en vigueur Structures Privées Paiement forfaitaire à l’acte par paƟ ent (Tiers payant) Paiement à l’acte et rembourse- ment selon taux en vigueur Paiement à l’acte par l’hôpital public sur bon de commande si le bénéfi ciaire est transféré par l’hôpital public Paiement à l’acte avec si le bénéfi ciaire est transféré par l’hôpital public Paiement à l’acte avec remboursement selon taux en vigueur Poly-clinique CNSS Pas d’accès Ticket modérateur Pas d’accès Pas d’accès Paiement à l’acte avec remboursement selon taux en vigueur 54 ETU D E D E CA S D E FIN A N CEM EN T D E LA SA N TE N O . 19 55ANNEXES Encadré A1 : Modalités d’achats de services par la CNAM aux établissements de santé • Le paiement direct du prestataire public ou privé : En vertu des convenƟ ons parƟ culières de prise en charge des aff ectaƟ ons (APCI), la CNAM paie directement au prestataire l’intégralité les frais de soins, selon les tarifs convenƟ onnels. • Le versement d’un forfait annuel au Trésor de l’Etat: CeƩ e procédure assure des ressources au Trésor qui les uƟ lise pour fi nancer, en subvenƟ on, les budgets des structures sanitaires publiques du MS. Ce forfait demeure encore en vigueur et a subi plusieurs augmentaƟ ons dont la dernière en date a eu lieu en 2006. • La facturaƟ on des frais de soins des assurés sociaux de la CNAM: ceƩ e procédure convenƟ onnelle est devenue le mode prédominant de fi nancement des budgets des hôpitaux universitaires et des hôpitaux régionaux. Elle est basée sur les principes suivants: – Chaque année, un montant fi xe est prévu par la CNAM aux opéraƟ ons de facturaƟ on. Il s’agit d’un montant maximum au-delà duquel les caisses ne paieront pas les prestaƟ ons qui demeurent fournies par les structures de soins concernées. – Ce montant annuel total est réparƟ par les services du MS entre les diff érentes structures concernées (hôpitaux universitaires et régionaux). CeƩ e réparƟ Ɵ on est inscrite en ressources prévisionnelles au budget de foncƟ onnement de chacune des structures. • La prise en charge en nature de certains produits à usage médical. • La subvenƟ on par la CNSS de ses propres polycliniques. Dans le secteur privé, les prestataires sont rétribués à l’acte à l’excepƟ on de quelques convenƟ ons pour des intervenƟ ons spécifi ques (par exemple, intervenƟ on cardiovasculaire, hémodialyse) qui sont payées par forfait. Source: OMS (2014) (Rapport technique basé sur l’approche de OASIS) Tableau A3 : Aperçu sur les trois fi lières Filière Soins couverts et structures Paiement/Remboursement Filière publique (57,4% des affi liés) Soins disponibles dans les structures publiques. Les autres structures sont convenƟ onnées avec la CNAM (les polycliniques de la CNSS et hôpitaux militaires). Possibilité de recourir aux structures privées à condiƟ on d’avoir un accord préalable pour certains actes et hospitalisaƟ ons. Paiement du Ɵ cket modérateur (TM) Les bénéfi ciaires sont exonérés du paiement de TM s’ils sont reconnus porteurs d’aff ecƟ on à prise en charge intégrale (APCI) qui regroupent les maladies lourdes et/ ou chroniques. Filière privée (19.6% des affi liés) Recours aux soins à travers un médecin de famille convenƟ onné (Gate keeper) qui peut les référer aux spécialistes ou à l’hospitalisaƟ on en cas de besoin, généralement dans le secteur privé. Le paiement est en Ɵ ers payant avec une parƟ cipaƟ on de 30% du paƟ ent. Le recours au secteur public avec un simple TM est possible39. Filière remboursement (23.1% des affi liés) L’assuré social peut choisir le recours aux structures privées mais aussi bien aux structures publiques Il doit procéder aux paiements de la totalité des frais de soins qui lui sont dispensés par le médecin du secteur privé (convenƟ onné avec la CNAM), pour se faire rembourser par la caisse. Le remboursement est préalablement défi ni selon un plafond individuel et annuel pour toutes les maladies, excepté les APCI qui sont remboursés intégralement sur la base du prix du générique existant sur le marché le moins cher. Le taux de remboursement des médicaments autres que ceux de l’APCI est d’environ 70% pour un montant maximal de 200 DT par personne et par an). L’hospitalisaƟ on dans le secteur public est possible avec le paiement d’un TM. 39 L’assuré social n’est pas tenu de passer par le médecin de famille pour les pathologies suivantes : a gynécologie (obstétrique), ophtalmologie, pédiatrie, médecine dentaire et les maladies de longue durée et chroniques (APCI) pour lesquelles le paƟ ent à l’accord préalable de la CNAM. 56 ETU D E D E CA S D E FIN A N CEM EN T D E LA SA N TE N O . 19 57 A N N EXES Tableau A4 : Prise en charge des hospitalisaƟ ons dans les cliniques privées DésignaƟ on selon l’Arrêté conjoint MASSTE-MSP du 29 juin 2007 Forfait équipe Medicale Forfait clinique Forfait Global Part assumée par la CNAM (TFR) DésignaƟ on de l’acte selon la nomenclature Type hosp Sans anest Avec AG Avec Péri Sans anest Avec AG Avec Péri Sans anest Avec AG Avec Péri Total Payé au chirurgien Payé à la clinique Accouchement d’un fœtus unique en présentaƟ on céphalique, eff ectué par un médecin et comportant les visites normales consécuƟ ves à l’accouchement HC 250 330 380 250 300 320 500 630 700 350 150 200 Accouchement par le siège HC 250 330 380 250 300 320 500 630 700 350 150 200 Accouchement gémellaire HC 300 380 430 250 300 320 550 680 750 400 250 150 Accouchement par césarienne HC Chirurgien Anesthésiste 600 1260 700 300 400 500 160 O BSTETRIQ U E 58 59ANNEXES ETUDE DE CAS DE FINANCEMENT DE LA SANTE NO. 19 Tableau A5 : RéparƟ Ɵ on dans la prise de décision ARP (Assemblée des Représentants du Peuple) MS MAS MF CNAM Ordre des médecins CNOM Syndicats des cliniques Revenus : CoƟ saƟ on Loi 2004-71 Art 15 Décret n° 2007-1406 (18 juin 2007, fi xant l’assieƩ e de calcul des taux de coƟ saƟ ons Panier de soins : Panier de soins couvert par la CNAM Arrêté du 13 avril 2007, arrêté du 29 juin 2007 Mécanismes et taux de co-paiement Arrêté du 3 Juin 2008 Panier de soins de l’AMG Décret n° 98-409 du 18 février 1998 Mécanismes et taux de co-paiement Décret n° 98-409 du 18 février 1998 RémunéraƟ on des prestataires Plafond de la CNAM pour les hôpitaux publics ConvenƟ on MS/MAS ConvenƟ on MS/MAS ConvenƟ on MS/MAS Mécanismes de paiement pour le public Pour le public Mécanismes de paiement pour le privé Négocié entre CNAM et syndicats Négocié entre CNAM et CNOM Négocié entre CNAM et syndicats Tarifs convenƟ onnés pour le public (hospitalisaƟ on) NégociaƟ on entre MS et CNAM NégociaƟ on entre MS et CNAM Tarifs convenƟ onnés pour le privé ambulatoire XX Tarifs convenƟ on-nés pour le privé (hospitalisaƟ on) XX Tarifs ordinaux des médecins (ambulatoire) XX Tarifs ordinaux des cliniques privées Le Ministère du commerce fi xe le prix pour l’hôtellerie des cliniques XX Tarif de référence pour les médicaments DPM Nombre de cabinets Nombre de cliniques privées Sous le MS (mais n’est pas régulé) Nombre des équipements lourds XX Nombre des cliniques/cabinets convenƟ onnés Source: Auteurs.