Veterinary public health and Mental health Possible Creutzreldt-Jakob disease in on adolescent U n ite d K ingdom . The occurrence of a suspect case of Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) in an adolescent m the United Kingdom has fuelled speculation about a possible link between bovine spongiform encephalopathy (BSE) and CJD. Case report A 15-year old girl was admitted to hospital in 1993 for investiganon of secondary amenorrhoea for 5 months, fol lowed by lethargy, poor concentration, tearfulness, invol untary movements and weight loss. She had persistent dry cough. On admission there was evidence of generalized chorea but no other focal neurological signs. Over the next 4 weeks there was progressive deterioration with the devel opment of memory impairment, cerebellar ataxia and myoclonus, culminating in a state of akinetic mutism. Detailed and extensive investigation revealed no signifi cant abnormality, excluding a range of possible diagnoses including subacute sclerosing panencephalitis and Wilson’s disease. Serial EEGs were diffusely abnormal but did not show specific diagnostic features. In view of the diagnostic uncertainty, a brain biopsy was carried out; this showed microvacuolation of the cortical neuropil and some neuronal loss but no cortical gliosis. In addition, there were numerous dilated perivascular spaces in the white matter, some containing fresh haemorrhage. The appearances were thought to be inconclusive, with CJD as one possibility. Subsequent immunostaining for prion protein (PrP) was negative, a finding that provides no sup port for the diagnosis, although this possibility cannot be excluded. Subsequently the patient’s condition has been static and she remains in an aldnetic mute state. Serial EEGs have been carried out and, although showing marked generalized abnormalities, have not as yet shown periodic discharges.
Santé publique vétérinaire et Santé mentale Cas suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob chez une odolescente R o y au m e-U n i. L ’observation d’u n cas suspect de maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) chez une adolescente au Royaume-Uni a relancé la spéculation sur l’éventualité d ’un lien entre l’encé phalopathie spongiforme bovine (ESB) et cette maladie.
Observation Une adolescente de 15 ans, présentant une aménorrhée secondaire depuis 5 mois, avec léthargie, difficultés de concentration, crises de larmes, mouvements involontaires, perte de poids et toux sèche persistante, a été hospitalisée en 1993 pour examen. Au moment de l’admission, on a constaté une chorée généralisée, mais aucun autre signe neurologique en foyer. Au cours des 4 semaines suivantes, son état s’est progressivement détérioré avec altération de la mémoire, ataxie cérébelleuse et myoclonie, pour aboutir à un état de mutisme akinétique. Des examens approfondis n ’ont révélé aucune anomalie signifi cative et ont permis d’éliminer un certain nombre d ’hypothèses, notamment une panencéphalite sclérosante subaiguë et la maladie de Wilson. U ne série d’électro-encéphalogrammes (EEG) a mon tré des anomalies diffuses, mais aucune caractéristique spécifique permettant de poser un diagnostic n ’a été découverte. Pour tenter de lever ces incertitudes, une biopsie cérébrale a été pratiquée; celle-ci a révélé une microvacuolisation du neuropile cortical et une déperdition neuronale, mais pas de gliose corticale. En outre, la substance blanche contenait de nombreux espaces périvasculaires dilatés dont certains présentaient des signes récents d’hémorragie. Ces résultats ont été jugés peu concluants et la MCJ a été considérée comme une possibilité. U n test ultérieur de recherche du prion (PrP, de l’anglais prion protein) par immunocoloradon a donné un résultat négatif qui ne confirme pas ce diagnostic, sans toutefois l’exclure. Depuis, l’état de la patiente n ’a pas évolué et elle reste atteinte de mutisme akinétique. Les EEG présentent des anomalies géné ralisées marquées, mais on n ’a pas encore observé de décharges périodiques.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. IS , IS APRIL 1 994 •
RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N» IS , 15 AVRIL 1994
There is a past history of one febrile convulsion with rubella at the age of 5 and one unexplained collapse at the age of 9. There is no history of any operative procedure and the patient has not been treated with human pituitary derived hormones. There is no family history of dementia and DNA analysis has excluded any known mutation of the PrP gene which has been shown to be associated with prion disease. The patient is a heterozygote at codon 129 of the PrP gene. Discussion T he diagnosis in this patient remains uncertainj despite cortical biopsy and an extensive range of other investiga tions. CJD is clearly one diagnosuc possibility and this diag nosis may become more likely if the “typical” EEG appear ance of CJD develops. A firm diagnosis, however, can only be made following neuropathological examination at post mortem. T he occurrence of sporadic CJD in a patient of this age would be highly unusual, although not without precedent. There have been 3 previous reports of sporadic CJD in teenagers and a further report in a patient aged 20. In none of these cases was there a history of potential iatrogenic exposure, nor a family history of dementia, indicating that these were truly sporadic cases. The possibility of an inhented pnon disease has been excluded in the current case by analysis of the PrP gene, although it is of interest that there was a heterozygous genotype at codon 129 of the PrP gene, a genotype that is uncommon in sporadic CJD. N o genotype informanon is available from the previous cases with an early age of onset. Detailed invesngation failed in any of these cases to reveal any obvious environmental source of infection. In the current case a link with any animal spongiform ence phalopathy has not been confirmed, although investigation is still in progress. The possibility of the disease developing due to a spontaneous mutational event was raised in one of these case reports, and subsequent scientific evidence has provided support for this theory which does, however, remain unproven and perhaps improvable. It is clear that CJD has occurred in young patients in the United States of America, which is free of BSE and in France, which was free of BSE at the time of the patient’s clinical illness. In 4 of the 5 cases there cannot therefore be any causative link with BSE. Speculation that the occur rence of CJD in an adolescent in the United Kingdom (should this be proven) is related to BSE should be regarded as tenuous at best in the light of current information. There is a need for increasing awareness of the potential for CJD to occur in younger age groups, as had already been concluded in a report dated 1981. (Based on: A report from the National Creutzfeldt-Jakob Disease Surveillance Unit, Western General Hospital, Edin burgh, Scotland.) • A list of references is available on request from the Veterinary Public Health Unit, World Health Organiza tion, 1211 Geneva 27, Switzerland.
Parmi les antécédents, on note des convulsions fébriles avec rubéole à l’âge de 5 ans et un collapsus inexpliqué à 9 ans. La patiente ri’a jamais subi d’intervention chirurgicale et n ’a pas été traitée avec des hormones hypophysaires d’origine humaine. H n ’existe aucun antécédent familial de démence et l’analyse de l’ADN a exclu toute mutation connue du gène PrP, dont le lien avec la maladie à prions a été montré. La patiente est hétérozygote pour le codon 129 du gène PrP.
Analyse Malgré une biopsie corticale et une longue série d’examens, le diagnostic reste incertain. La MJC fait évidemment partie des pos sibilités et cette hypothèse se trouverait renforcée si l’EEG présentait les caractéristiques de la maladie. Le diagnostic ne pourrait toutefois être confirmé qu’à la suite d ’un examen neuropathologique à l’autopsie. U n cas sporadique de MJC chez un sujet de cet âge, quoique tout à frit inhabituel, ne serait pas sans précédent. En effet, la maladie a déjà été observée chez 3 adolescents et chez un sujet âgé de 20 ans. Chaque fois, on a pu écarter l’origine iatrogène et constater l’absence d ’antécédents familiaux de démence, ce qui signifie qu’il s’agissait bien de cas sporadiques. Dans le cas présent, la possibilité d’une maladie des prions héréditaire a été exclue par l’analyse du gène PrP. Toutefois, il est intéressant de noter le génotype hétérozygote pour le codon 129 du gène PrP, car ce génotype est inhabituel dans les cas sporadiques de MCJ. Aucune information relative au génotype n ’est disponible pour les autres jeunes malades. Pour aucun d’entre eux, et malgré une enquête approfondie, il n’a été possible de mettre en évidence une source d’infection dans l’environnement. Dans le cas actuel, aucun lien n ’a pu être confir mé avec une forme quelconque d’encéphalopathie spongiforme animale, mais l’enquête se poursuit. La possibilité qu’une muta tion spontanée soit à l’origine de la maladie a été évoquée dans le compte rendu de l’un des cas mentionnés d-dessus. Des observa tions ultérieures sont venues étayer cette théorie qui n’a cependant pas été confirmée et qui est peut-être impossible à prouver. Il est certain que des cas précoces de MJC ont déjà été observés aux Etats-Unis d’Amérique où l’ESB est inconnue, et en France où elle n’existait pas lorsque cette patiente est tombée malade. Dans 4 cas sur 5, l’ESB est donc hors de cause. L’hypothèse selon laquelle la survenue de la MJC chez une adolescente au RoyaumeUni (à supposer que le diagnostic soit confirmé) serait liée à l’ESB est donc pour le moins fragile dans l’état actuel des connaissances. H faut cependant être plus consdent du fait que cette maladie peut aussi toucher des sujets jeunes, comme l’avait déjà signalé Hans sa conclusion un rapport datant de 1981. (D’après: un rapport de la National Creutzfeldt-Jakob Disease Sur veillance Una, Western General Hospital, Edimbourg, Ecosse.) • Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande auprès de 1 ’unité de Santé publique vétérinaire, Organi sation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.
Editorial Note: CJD is usually a neurodegeneratiye dis ease of late middle life progressing rapidly (duration, up to 2 years). The disease belongs to the group of human trans missible spongiform encephalopathies along with Kuru and Gerstmapn-Straussler syndrome. T he clinical picture of CJD consists of a rapidly progressive dementia with move ment disorders (especially myoclonus) and a characteristic electroencephalogram. CJD occurs sporadically at a uni form worldwide incidence of Q.5 to 1 case per million population per annum. Some 5-10% of the cases are familial with an apparently dominant pattern of inherit ance. A small number o f cases have occurred iatrogenicajly through accidental use o f contaminated tissues (e.g., transplants) and neurosurgical instruments. 106
Note de la Rédaction: La MCJ est une maladie neurodégénérative apparaissant généralement tard dans le milieu de la vie et évoluant rapidement (durée jusqu’à 2 ans). Elle appartient au groupe des encéphalopathies spongiformes transmissibles humaines avec le Kuru et le syndrome de Gerstmann-Straussler. Sur le plan clini-, que, la MCJ est caractérisée par une démence d ’évolution rapide accompagnée de mouvements anormaux (myoclonies) et d’un EEG caractéristique. La MCJ apparaît sous forme sporadique avec une incidence annuelle uniforme de 0,5 à 1 cas par million d’habi tants dans le monde entier. Quelque 5-10% des cas ont une origine familiale avec une transmission sur un mode héréditaire apparem ment dominant. U n petit nombre de cas iatrogéniques ont fait suite à l’utilisation de tissus (greffes, par exemple) ou d’instru ments de neurochirurgie contaminés.