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228 -
TENDANCES ET EFFETS DU TABAGISME DANS LE MONDE Robert Masironia & Keith Rothwellb
Le tabagisme est sans conteste une cause majeure de maladie et de deces prematures chez les fumeurs ainsi qu'une source de gene et, probablement, de mauvais etat de sante chez ceux qui sont exposes a la fumee de tabac. Le tabagisme se developpe rapidement dans le monde du fait de la production et de la commercialisation des cigarettes sur une large echelle. L'usage du tabac etait surtout repandu chez les hommes adultes des pays industrialises mais, au cours des annees 50 et 60, il est devenu de plus en plus commun chez les femmes et les adolescents de ces pays. Dans les pays en developpement, la consommation de cigarettes remplace rapidement les usages traditionnels du tabac et elle y augmente tres sensiblement. Les preuves d'une relation de cause a effet entre I' usage du tabac, fume ou chique, et la maladie sont ecrasantes et irretutables. Elles reposent sur environ 50 000 publications resultant d'etudes de toutes sortes (prospectives, retrospectives, cliniques de cas temoins, epidemiologiques, et experimentales) menees dans de nombreux pays. La cigarette est tenue pour responsable de 90% de taus les cas de cancer du poumon, de 75% des cas de bronchite chronique et d'emphyseme et de 25% des cardiopathies ischemiques chez les hommes de mains de 65 ans ainsi que d'un certain nombre d'autres types de cancer et d'une augmentation de la frequence des troubles respiratoires chez les enfants dont les parents fument. Dans de nombreux pays en developpement, les usages traditionnels du tabac sont largement repandus. En Asie du Sud-Est, on estime que !'usage du tabac a chiquer est responsable d'environ 90% des deces par cancer de la cavite buccale. Ces donnees ont ete etablies de maniere serieuse (1-7). Dans de nombreux pays industrialises, les responsables de la sante publique menent des programmes de lutte contre le tabagisme et les taux tres eleves de consommation atteints dans les annees 70 ont ete enrayes par le biais par exemple d'une sensibilisation du grand public, d'une education des fumeurs et des jeunes, d'accords d'autolimitation conclus avec l'industrie du tabac et d'une legislation. Dans la majorite des pays en developpement, notamment dans ceux ou la production de tabac est consideree comme une source de recettes d'exportation et la production de cigarettes une source de revenu interieur, on s'est peu penche sur les repercussions economiques de plus en plus graves de la maladie et, jusqu'a present, la lutte antitabac a re9u un rang de priorite peu eleve. La rapidite avec laquelle nombre de gouvernements agissent quand un produit pharmaceutique ou un additif ali• Chef. Programme tabac ou sante, Organisation mondiale de la Sante, Geneve. b Consultant, Programme tabac ou sante, Organisation mondiale de la Sante, Geneve. c Organisation mondiale de la Sante. Programme OMS tabac ou sante. Rapport du Directeur general. (Document EB77 /22 Add. 1, 15 novembre
menta ire est soup9onne d 'avoir des consequences nocives sur la sante contraste avec leur reticence a s'attaquer au tabac dont le role en tant que cause de mortalite et de morbidite a ete prouve et depasse largement celui de tout autre produit actuellement offert a la consommation humaine. Le resultat de cette passivite est que les maladies evitables dues au tabac seront de plus en plus repandues dans les pays en developpement avant que les maladies transmissibles et la malnutrition n'aient pu etre maitrisees, ce qui accentuera encore le fosse entre pays riches et pays pauvres (1).
Tendances du tabagisme dans le monde Entre 1970 et 1985, la consommation globale de cigarettes a progresse plus rapidement que la population et elle est toujours en augmentation (8). Le tableau 1 indique la consommation totale de cigarettes et la consommation par adulte dans 122 pays entre 1970 et 1985 et le tableau 21' evolution en pourcentage de la consommation totale et de la consommation par adulte pour de grandes zones geographiques. La figure 1 montre I' evolution de la consommation totale de cigarettes. Ces chiffres s'appuient sur des donnees emanant de sources trap nombreuses pour etre citees ici. Dans le cas de nombreux pays en developpement pour lesquels on ne dispose pas de donnees officielles valables, les chiffres obtenus de documents officieux et de rapports de reunions ont ete utilises pour essayer d ·evaluer I' ampleur du tabagisme dans ces pays. Les tableaux 1 & 2 montrent que la consommation mondiale de cigarettes par adulte n'a augmente que tres legerement, de 7,1% entre 1970 et 1985. Elle a recule dans de nombreux pays industrialises qui menent des programmes de prevention methodiques depuis de nombreuses annees; la consommation de cigarettes a baisse de 9% aux Etats-Unis d' Amerique et au Canada, de 6% en Australie et en Nouvelle-Zelande et de 25% au Royaume-Uni (9). En revanche, dans de nombreux pays en developpement, la consommation de cigarettes par adulte, bien que beaucoup plus faible que dans les pays industrialises, a augmente notablement, puisqu'elle a progresse de 42% en Afrique, de 24% en Amerique latine et de 22% en Asie, par exemple. D'apres les donnees de la FAO et de la Banque mondiale citees dans un rapport de I'OMS,c c'est dans le monde en developpement que I' augmentation de la consommation de tabac est la plus forte et elle devrait le rester. En Egypte, la consommation totale de tabac est passee de 38 500 tonnes en 1978 a 46 000 tonnes en 1983 (S. Omar, communication personnelle, 1988) alors que, a titre de comparaison, au cours de la meme periode, elle est tombee de 113 000 a 92 000 tonnes au RoyaumeUni (9). En Egypte et au Kenya, la consommation de cigarettes augmenterait de 8% par an. En Arabie saoudite, ou pres de 90 marques de cigarettes sont disponibles a la vente, les importations de tabac ont ete multipliees par 25 et sont passees de 1 700 a 42 400 tonnes entre 1962 et 1984 (K. Ball, communication personnelle, 1988). Au Pakistan, la consommation totale de Rapp. trimest. statist. sanit. mond.. 41 ( 1988)
1985).
- 229 TABLE 1. TOTAL AND ADULT (15 +YEARS) PER CAPITA CONSUMPTION OF MANUFACTURED CIGARETTES IN 122 COUNTRIES/AREAS IN 1970 AND 1985, BY WHO REGION CONSOMMATION TOTALE ET PAR ADULTE (15 + ANS) DE CIGARETTES MANUFACTUREES DANS 122 PAYS ET TERRITOIRES EN 1970 ET 1985, PAR REGION OMS Total cigarette consumption
TABLEAU 1.
(in millions) WHO Region and country/area Region OMS et pays/territoire Consommation totale de cigarettes
Adult per capita consumption (both sexes combined) Consommation par adulte
(en millions)
(pour les deux sexes)
1970
1985
1970
1985
Africa - Afrique Algeria - Algerie Angola . . . . . . Benin - Benin . . Burkina Faso . . . Cameroon - Cameroun Cape Verde . . . . . . . Central African Republic - Republique centrafricaine Chad - T chad . . . Congo . . . . . . . . Cote d'lvoire . . . . Ethiopia - Ethiopie Ghana . . . . . . Guinea - Guinee Kenya . . . . . . Liberia - Liberia Madagascar Malawi Mauritius - Maurice Mozambique . . . . ..... . Niger Nigeria - Nigeria . . Reunion - Reunion Senegal - Senegal Sierra Leone . . . . South Africa - Afrique du Sud Togo . . . . . . . . . . . . . . Uganda - Ouganda . . . . . . United Republic of Tanzania - Republique-Unie de Tanzanie Zaire - Zarre . . . Zambia - Zambie . . . . . Zimbabwe . . . . . . . . . Americas - Ameriques Argentina - Argentine Barbados - Barbade Bolivia - Bolivie Brazil - Bresil . . . . Canada . . . . . . . . Chile - Chili . . . . . Colombia - Colombie Costa Rica . . . . . . Cuba . . . . . . . . . . Dominican Republic - Republique dominicaine Ecuador - Equateur El Salvador . . . . . . Guadeloupe . . . . . . Guatemala . . . . Guyana - Guyane . . Haiti - Harti Honduras . . . . . . . Jamaica - Jamarque Mexico - Mexique Nicaragua .. Panama .. . Paraguay . . . . . . Peru - Perou . . . . Suriname . . . . . . Trinidad and Tobago- Trinite-et-Tobago United States - Etats-Unis Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . South-East Asia- Asie du Sud-Est Bangladesh . . . . . . . Burma - Birmanie . . . India - lnde . . . . . . Indonesia - lndonesie Nepal - Nepal . . . . Sri Lanka . . . . . . . Thailand - Tha"ilande
6300 2150 1300 300 975 30 280 330 390 2 300 1000 1 600 50 2400 300 950 450 600 2350 250 8 500 400 1600 700 18 100 550 1 500 2 500 3 550 1 150 3000 29350 181 730 72 700 49 823 6 590 19000 1 568 20000 2 125 2 300 1 846 200 2 100 500 1 420 1300 1 260 41600 1 330 1000 1200 2904 187 1050 532 769 3 121 11 428 7000 1 512 62000 33000 1 135 3035 15 303
18 900 2 550 1600 130 3400 40 420 400 900 4000 1 450 2 300 90 5 350 530 2 500 1480 1220 3450 340 18 100 350 2 200 1 750 29 694 750 2050 3800 3 435 1415 2 318 37 470 253 1200 146 300 63 518 8 366 34590 2 200 29000 3 645 4800 2300 260 2 348 600 900 2 340 1220 54403 2400 1 155 2 150 4 110 390 1 270 607 960 3 885 19 760 14 750 2 700 77 780 106 738 1 400 5310 29420
890 500 850 3oa 250 210 240 150a 500 720 60 340 20 430 390 240 190 1260 500 100 280 1620 700 420 1 360 480 290 350 330 500 1060 1 730 1 150 300 1 310 3 340 1080 1 670 1680 4000 1 100 700 950 1 090 740 1350 540 940 1 270 1 790 1250 1 180 960 390 1040 1900 3650 1540 1 980 190 95 190 480 170 420 760
1 590 530 740 610 210 280 920 710 60 380 30 550 450 450 390 1700 430 100 370 940 610 830 1 550 460 260 330 210 400 500 1 780 1380 330 1 700 3180 1000 1 920 1340 3920 980 880 750 1080 550 1000 240 1 010 820 1 190 1 380 850 1000 350 1660 1600 3 270 1760 1 890 270 150 160 1 050 150 500 900
Wld hlth statist. quan., 41 (1988)
TABLE 1 (cont'd)
230 TABLEAU 1 (suite) Total cigarette consumption Adult per capita consumption
(in millions) WHO Region and country I area Region OMS et pays/territoire Consommation totale de cigarettes
(both sexes combined) Consommation par adulte
(en millions)
(pour les deux sexes)
1970
1g85
1970
1985
Europe Austria - Autriche Belgium - Belgique Bulgaria - Bulgaria Czechoslovakia - Tchecoslovaquie Denmark - Danemark Finland - Finlande . . . . . . . . . . France . . . . . . . . . . . . . . . . . German Democratic Republic - Republique democratique allemande Germany, Federal Republic of - Allemagne, Republique federale d' Greece - Grece . . Hungary - Hongrie Iceland - lslande Ireland - lrlande Israel - Israel Italy - ltalie Netherlands - Pays-Bas Norway - Norvege . Poland - Pologne . . Portugal . . . . . . . . Romania - Roumania Spain - Espagne Sweden - Suede . . Switzerland - Suisse Turkey - Turquie .. United Kingdom - Royaume-Uni USSR- URSS . . . . . . . . . . Yugoslavia - Yougoslavie .. . Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Egypt - Egypte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Libyan Arab Jamahiriya - Jamahiriya arabe libyenne Morocco - Maroc Sudan - Soudan . Tunisia - Tunisie Afghanistan . . . . Cyprus - Chypre Iran (Islamic Republic of - Republique islamique d') Iraq . . . . . . . . Jordan - Jordanie Kuwait - Kowert Lebanon - Liban Pakistan . . . . . . Saudi Arabia - Arabie saoudite Syrian Arab Republic - Republique arabe syrienne Western Pacific - Pacifique occidental Australia - Australia . . . . . . . . . China - Chine . . . . . . . . . . . . Rep. populaire democratique de Democratic People's Rep. of Korea Coree .. Fiji- Fidji . . . . . . . . . . . . . . . . Hong Kong . . . . . . . . . . . . . . . Japan - Japon . . . . . . . . . . . . Lao People's Democratic Rep. - Rep. democratique populaire lao Malaysia - Malaisie . . . . . . . . . . . . . . . . . New Zealand - Nouvelle-Zelande . . . . . . . . . Papua New Guinea - Papouasie-Nouvelle-Guinee Philippines . . . . . . . . . . . . . . . . . Republic of Korea -Republique de Coree Singapore - Singapour VietNam . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Including hand-rolled - Y compris les cigarettes roulees b Estimate -
13 037 17 632 12420 25 202 6 357 6480 69 886 24 380b 118 051 15 300 22050 254 6 070 3 868 71 618 23 058 5 885a 69 193 8 724 26400 50494 8 975 16300 37 300 127 900 323 000 32072 12027 2 800 5 500 1500 3400 120 850 11900 6648 1600 2000 4000 22 400 6000 2430 25 938 600000 10000 389 6401 222 000 360 7 600 4 952 39 700 39 500 2 787 20000
15 640 16469 17 000 30000 8 781 6 800 106 417 31 500b 123 247 28 651 27 280 550 6400 6 725 112 824 19606 6 367a 92 454 13 804 36 200 79 138 11 320 16470 61 701 96 882 455 100 53000 52 850 5 500 13 890 1540 6 327 475 2020 15000 8 230 3100 3000 4800 37 259 13 500 11 150 32 675 1 180600 14 699 695 6 700 309 180 1 165 17 853 6 325 55 61914 75 434 4407 24 250
2 330 2 380 1920 2 330 1690 1 870 1 830 1 860b 2 510 2 320 2 740 1840 2 980 1940 1 770 2 430 2 010" 2 900 1410 1 750 2070 1620 3 470 1790 3040 1 870 2 170 630 2 560 690 190 1 230 15 2000 780 1330 1 280 4 700 2 890 630 1880 760 2 900 1200 1200 1 320 2 570 2 800 210 1440 2 570 1 120 2140 2190 830
2 560 1990 2410 2 550 2110 1720 2 400 2 340b 2 380 3 640 3 260 3100 2 560 2 310 2 460 1690 1 920" 3 300 1 730 2 110 2 740 1660 2 960 1 970 2120 2 170 3000 1860 2 850 1070 130 1470 50 4050 620 980 1 700 2 760 2 880 660 2 110 2050 2 720 1 590 1 180 1600 1 580 3 270 490 2 256 2 510 30 1910 2 660 2 280 670
a la main.
Estimation
cigarettes a augmente de 160%, passant de 24 milliards en 1970 a 39 milliards en 1980. En lnde, elle a progresse de 400% au cours de la meme periode. En PapouasieNouvelle-Guinee, la consommation a triple entre 1960 et 1980. En Republique islamique d'lran, la consommation totale de cigarettes est passee de 14 a 32 milliards entre 1980 et 1983.
Le tableau 3 reprend les chiffres les plus recents sur la prevalence du tabagisme. Dans de nombreux pays industrialises, la prevalence a commence a reculer, chez les hommes au moins. Ainsi, au Royaume-Uni, le pourcentage d'hommes qui fument est tombe de 65% a45% entre 1948 et 1985 et celui des femmes qui fument de 45% a 34% entre 1975 et 1985 (9). Aux Etats-Unis, la Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988)
TABLE 2. TABLEAU 2.
231 -
OVERALL CHANGES IN CONSUMPTION OF MANUFACTURED CIGARETTES BY MAJOR GEOGRAPHICAL AREAS,• 1970-1985 EVOLUTION GENERALE DE LA CONSOMMATION DE CIGARETTES MANUFACTUREES PAR GRANDES ZONES GEOGRAPHIQUES,8 1970-1985 Consumption of cigarettes in Number of countries considered Nombre de pays Percentage change in consumption,
Area- Zone
millions Consommation de cigarettes en millions
1970-1985 Evolution en pourcentage de la consommation,
1970-1985 Total Totale Per adult Par adulte
considlm§s 1970 1985
%
%
Africa - Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . Americasb - Ameriquesb . . . . . . . . . . . . . United States and Canada- Etats-Unis et Canada Asia- Asie . . . . Europe 0 Oceania - Oceanie
36 26 2 29 25 4 122
91 082 226 990 582 592 1 170449 1 100 738 31 279 3 203130
197 019 367 315 671 478 2 101 260 1411900 39 750 4 788 722
116 62 15 79 28 27 50
41.6 24.0 -9.3 22.1 11.0 -6.4 7.1
World total - Total mondial a
Countries are the same as in Table 1 but the geographical areas are not necessarily the same as the WHO Regions - les pays et territoires sont les mftmes que dans le tableau 1 mais ne sont pas groupes par Region de I"OMS. b Excluding United States and Canada - Etats-Unis et Canada exclus. ' Including USSR - URSS inclus.
FIG. 1 CHANGE IN THE TOTAL CONSUMPTION OF MANUFACTURED CIGARETTES IN SIX GEOGRAPHICAL AREAS, 1970-1985 EVOLUTION DE LA CONSOMMATION TOTALE DE CIGARETTES MANUFACTUREES DANS SIX ZONES GEOGRAPHIQUES, 1970-1985
120.-------------------------------------------------------------------~
110 100 90
1. Africa -
Afrique
2. Americas (excluding Canada and the United States) Ameriques (a rexclusion du Canada et des Etats-Unis) - - - - - - 3. Asia -
...........
Asie
4. Oceania - Oceanie 5. Europe
80
--
------
6. Canada and United States Canada et Etats-Unis
3
70 " c "" c <(
I
60 50
____.. •• 2
"' >"
/ / / ./
_,.----·
40
30 20 10 71 72 Percentage change - Pourcentage de variation
Wld h/th statist. quart., 41 (1988)
- 232 TABLE 3. SMOKING PREVALENCE AND ADULT PER CAPITA CIGARETTE CONSUMPTION IN THE YEAR SHOWN IN 84 COUNTRIES 8 PREVALENCE DU TABAGISME ET CONSOMMATION DE CIGARETTES PAR ADULTE POUR L'ANNEE INDIQUEE DANS 84 PAVS 8 Smoking prevalence (%) Prevalence du tabagisme (%) Date of prevalence survey
TABLEAU 3.
Country/area - Pays/territoire
Date de I' enqu~te
M+ F
M
de prevalence
Argentina - Argentine Australia - Australie Austria - Autriche Bangladesh . . . . . . Barbados - Barbade Belgium - Belgique Bolivia - Bolivie Brazil - Bresil Canada . . . . Chile - Chili China - Chine Colombia - Colombie Cook Islands - lies Cook Cote d'lvoire . . . . . . . Czechoslovakia - Tchecoslovaquie Denmark - Danemark Egypt - Egypte . . . . . . . . . . . Ethiopia - Ethiopie . . . . . . . . . Fiji (Melanesian) - Fidji (melanesiens) Fiji (Indian) - Fidji (indiens) ...... Finland - Finlande . . . . . . . . . . . France ................. French Polynesia (Maori) - Polynesie fran<;aise (maoris) Germany, Federal Republic of - Allemagne, Republique federale d' Ghana ...... Greece - Grece Guam . . . . . . Guatemala Guyana - Guyane Hong Kong .... Hungary - Hongrie India- lnde . . . . Indonesia - lndonesie Iraq . . . . . . . Ireland - lrlande Israel - Israel Italy - ltalie Japan - Japon Kiribati Kuwait - Kowert Malaysia - Malaisie Mauritius - Maurice Mexico - Mexique Nauru ........ Nepal - Nepal ... Netherlands - Pays-Bas New Zealand - Nouvelle-Zelande New Caledonia - Nouvelle-Caledonie Nigeria - Nigeria Niue ......... . Norway - Norvege Pakistan ...... Papua New Guinea - Papouasie-Nouvelle-Guinee Peru - Perou Philippines Poland - Pologne Portugal . . . . . . Republic of Korea - Republique de Coree Romania - Roumanie Senegal - Senegal Singapore - Singapour Spain - Espagne Sri Lanka . . . . . Swaziland . . . . . Sweden - Suede Switzerland - Suisse Thailand - Thai1ande Tonga ......... Trinidad and Tobago - Trinite-et-Tobago Tunisia - Tunisie Turkey - Turquie .............. Tuvalu .................... Uganda - Ouganda ............. United States of America - Etats-Unis d' Amerique
27 28 73
30 43
43 16 15 28 37 36 25 40 19
58 37 33 70 10 35 84 59 31 52 62 57 38 24 57 49 33 28 76 52 35 49 50 44 50 54 36 48 33 50 52 75 45 39 38 46 66 85 52 41 58 47 53 79 41 35 58 53 58 42 44 85 34 78 63 37 69 48 43 35 58 48 80 26 46 59 62 35 60 50 51 33 30
18 30 22 20 21 61 53 28 18 8 31 19 1 14 38 2 3 44 13 17 26 46 29 1 13 10 4 4 25 3 5 6 32 25 18 14 70 12 4 7 44 59 58 33 29 22 3 17 32 6 80 7 29 10 7 13 35 3 27 2
1983 1981 1984 1984 1986 1980 1981 1980 1980 1981 1984 1987 1981 1978 1980 1980 1985 1982 1984 1975 1985 1984 1984 1980 1984 1984 1986 1982 1987 1980 1984 1981 1984 1987 1984 1975 1981 1982 1981 1979 1980 1985 1982 1981 1971 1982 1983 1984 1981 1980 1985 1986 1984 1987 1986 1981 1981 1987 1987 1984 1976 1987
35 32 35
21 45
"""'
29 21
32 19 40 28 36 50 20
72 30 29 13 38 5 6 50 31 24
27
Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988)
-
233 Smoking prevalence (%) Prevalence du tabagisme (%) Date of prevalence survey
Country/area -
Pays/territoire
M+ F
M
Date de I' enqu~te de prevalence
United Kingdom - Royaume-Uni Uruguay . . . . . . ... . USSR- URSS . . . . . . . . . . . Venezuela . . . . . . . . . . . . . VietNam . . . . . . . . . . . . . . . . Western Samoa - Samoa occidental Yugoslavia - Yougoslavie . Zambia - Zambie . . . . . . . . . . . a
45 27 68 20 24
36 45 48 69 38 66 57 39
32 45 11 67 2 22 10 7
1984 1985 1984 1984 1978 1983
Data collected from numerous sources - Donnees provenant de diverses sources.
prevalence du tabagisme masculin est passee de 54% a 29% entre 1955 et 1986 et celle du tabagisme feminin de 36% a 24% entre 1944 et 1986 (10). En Norvege, la prevalence du tabagisme masculin est tombee de 53% a 42% entre 1974 et 1984 et en Australie, de 72% a 33% entre 1945 et 1985. Au Canada, le pourcentage d'hommes qui fument a recule de 44% a 35% entre 1981 et 1986 et celui de femmes qui fument de 35% a 31%(11). Si, comme il a deja ete indique, la consommation de cigarettes par habitant adulte est beaucoup plus faible dans la piu part des pays en developpement que dans les pays riches, la prevalence y est frequemment plus elevee. En Tunisie, par exemple, 60% des hommes fument et 75% des fumeurs consomment plus de 20 cigarettes par jour (H. Smaoui, these presentee a la Faculte de medecine et de pharmacie de Tunis, 1986, communication personnelle). Le nombre de cigarettes manufacturees consommees par adulte ne donne pas obligatoirement une idee exacte de !'importance de la consommation de tabac dans certains pays en developpement ou !'usage des bidis et d'autres formes de tabac de culture familiale est largement repandu et mal documente. Le Bangladesh, l'lnde, le Pakistan et Sri Lanka ont une importante industrie artisanale qui produit des bidis et du tabac a chiquer et ces activites sont difficiles a evaluer. En outre, les cigarettes et les bidis consommes dans les pays en developpement ont souvent des concentrations beaucoup plus elevees de goudron, nicotine, oxyde de carbone et autres substances nocives que les cigarettes commercialisees dans les pays industrialises ou les cigarettes a faible ou moyenne teneur en goudron et en nicotine sont de plus en plus courantes. Ainsi, le risque lie au tabagisme dans de nombreux pays en developpement est relativement plus eleve que ne l'indiquent les chiffres concernant la consommation de cigarettes. Ainsi, les cigarettes commercialisees en Chine et en lnde ont des teneurs elevees en goudron (21-33 mg et 1828 mg par cigarette respectivement) et en nicotine (0, 71,2 mg et 1-1,8 mg respectivement). Les cigarettes indonesiennes ont une teneur en goudron allant jusqu'a 55 mg et en nicotine (5 mg) encore plus importante, notamment les kretek, dont le tabac est parfume avec des clous de girofle.
pratiquement constante avec 1 900 cigarettes (12). Comme le montre le tableau 2, entre 1970 et 1985, la consommation par adulte a recule en Belgique, en Finlande, en lrlande, en Norvege. aux Pays-Bas, en Republique federale d' Allemagne, en Suisse et au RoyaumeUni, mais elle a augmente dans tous les autres pays, ce qui donne une faible augmentation, de 11% en moyenne.
c· est au debut des annees 50 que la prevalence du tabagisme a atteint son niveau le plus eleve; dans de nombreux pays. plus de 70% de la population adulte masculine fumait. Depuis lors, dans la majorite des pays, la prevalence du tabagisme est tombee a 35-40%. Parallelement a la prevalence de la consommation de cigarettes, la mortalite par cancer du poumon a sensiblement augmente chez les hommes au cours des 20 dernieres annees. Dans tousles pays, les taux de mortalite masculine sont importants, le taux le plus eleve etant de 121 pour 100 000 habitants en Ecosse. Le taux de mortalite par cancer du poumon chez les femmes reste faible mais il est en augmentation dans de nombreux pays, atteignant un maximum (38 pour 100 000) a nouveau en Ecosse. Les pays europeens ou sont observes des signes encourageants sont la Finlande, la Suede et le Royaume-Uni ou des programmes de prevention du tabagisme sont menes depuis plusieurs annees et ou les taux de mortalite par cancer du poumon chez les hommes ont aujourd'hui commence a reculer. Dans la population feminine, la prevalence du tabagisme a continue a progresser dans tous les pays europeens jusqu'au milieu des annees 70 et est demeuree, depuis lors, elevee. Dans plusieurs pays, elle depasse 40%. Pour les deux sexes, elle tend a atteindre un maximum dans le groupe d'§ge 20-30 ans. Dans les groupes d'§ge plus eleves, le nombre des femmes qui fument est moins important. Dans de nombreux pays, les jeunes fumeurs se repartissent equitablement entre les deux sexes, mais dans certains (Belgique, Danemark, France, lrlande, ltalie, Pays-Bas et Norvege par exemple), le pourcentage de jeunes femmes qui fument depasse celui des jeunes fumeurs. Dans les pays de la Communaute economique europeenne (CEE), en moyenne 41% des hommes (de 32% en Belgique a 61% en Grece) et 29% des femmes (de 14% au Portugal a 40% au Danemark) fument (13).
La situation en Europe Jusqu'au debut des annees 70. la consommation annuelle de cigarettes par habitant a progresse regulierement en Europe mais. depuis 1976, elle est demeuree Wld hlth statist. quart., 41 (1988)
Problemes de sante publique lies tabac
a l'usage
du
On estime qu'environ 2,5 millions de deces sont imputables tous les ans dans le monde a !'usage du
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234 On avance parfois que le besoin de fumer et les maladies liees a l'usage du tabac sont dus a une predisposition genetique sans relation de cause a effet. Des etudes consacrees a des jumeaux de sexe masculin dont l'un seulement fumait ant cependant montre que, s'ils avaient une vie relativement identique et ne differaient guere sur le plan psychologique, !'incidence de l'angine de poitrine et de l'infarctus du myocarde etait sensiblement plus elevee chez les fumeurs, ce qui confirme la conclusion selon laquelle la consommation de cigarettes est une cause de cardiopathie coronarienne (19). Cancer L'usage du tabac, sous forme de cigarettes ou de tabac a chiquer, joue un role dans I' apparition d'un tiers de taus les cas ce cancer.d La prevention du tabagisme serait done l'une des approches de la lutte centre le cancer offrant le meilleur rapport coOt/efficacite (20,21). Si la cigarette joue un role dans de nombreux types de cancer, sa responsabilite est particulierement frappante pour la grande majorite des cas de cancer du poumon dont le nombre a sensiblement augmente dans to us les pays ou les statistiques de mortalite sont fiables. Cette tendance n'est pas limitee aux pays industrialises; on !'observe aussi dans les pays en developpement. La preuve d'une relation de cause a effet est clairement etablie (1, 3, 7). Lorsqu'un fumeur cesse de fumer, le risque relatif de cancer du poumon decline lentement pour atteindre, apres plusieurs annees, presque le meme niveau que pour celui qui n'a jamais fume (1). Parallelement a la prevalence du tabagisme, la mortalite par cancer du poumon chez les femmes de 28 pays developpes a considerablement augmente entre 1960 et 1980 (22). Aux Etats-Unis et en Ecosse, le cancer du poumon est devenu, avec le cancer du sein, la premiere cause de mortalite par cancer chez les femmes (23). Un risque accru de cancer du sein et de cancer du col de l'uterus a egalement ete constate chez les femmes qui fument (24). D'apres des observations de plus en plus nombreuses, le taux de cancer du poumon est aussi en augmentation dans les pays en developpement, par example en Arabie saoudite, en A frique du Sud ( 18) et au Bangladesh ainsi qu'aux Fidji, en Malaisie et au Soudan, en relation avec I' augmentation de la consommation de cigarettes. En Arabie saoudite, ou, comme indique plus ha ut, les importations de tabac ant ete multipliees par 25 entre 1962 et 1984, le cancer du poumon vient en deuxieme place parmi les cancers les plus courants et augments egalement chez les femmes. Sans doute l'aspect le plus important dans le lien entre la consommation de cigarettes et le cancer du poumon est la correlation etroite entre la duree de la consommation reguliere de cigarettes et les taux ulterieurs de cancer du poumon. Si l'on double la duree de l'usage regulier de tabac, !'incidence du cancer du poumon est multiplies par 20 environ. Plus un individu commence a fumer tot, plus il court le risque de cancer du poumon : le risque est 3 fois plus eleve que pour un non-fumeur, pour celui qui commence a fumer a I' age de 24 ans, mais il est 15 fois plus eleve pour celui qui commence a !'adolescence. Tous ces liens subsistent lorsque d'autres facteurs, tels que le regime alimentaire, le stress, la pollution atmospherique et !'urbanisation, taus egalement lies aux maladies cardio-vasculaires et respiratoires, sont pris en compte, ce qui demontre la responsabilite du tabac. On a calcule que 600 000 cas nouveaux de cancer du poumon apparaissaient chaque an nee dans le monde, la plupart dus a l'usage du tabac (20). En l'an 2000, le nombre annuel des cas nouveaux de cancer du poumon pourrait atteindre 2 millions (25), dont pres de 900 000 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 (1988)
tabac (14). Selon Ravenholt, 485 000 deces, c'est-adire 25% de taus les deces enregistres aux Etats-Unis, sont dus aux consequences du tabagisme, centre 5% a l'alcool et 2% a l'usage d'autres substances engendrant la dependance (15). Les maladies liees a I' usage du tabac representant 7% de taus les deces au Chili et en Equateur, 24% au Venezuela (M. Adrianza, communication personnelle, 1988), 30% a Cuba (16), 10% en France, 17% au Canada (44), 1520% au Royaume-Uni (17), et jusqu'a 35% chez les blancs d' Afrique du Sud (18). Ainsi qu'il a ete indique lors d'un seminaire de I'OMS tenu en 1987 sur le tabagisme et la sante dans la Region du Pacifique accidental, les pourcentages de deces imputables aux consequences du tabagisme dans cete Region seraient les suivants: 5% aux Tonga, 10% a Hong Kong, 11% au Japan, 15% en Nouvelle-Zelande, 15-20% en Australia, 18% a Guam et 20% en Malaisie. Lors d'un seminaire semblable organise en Chine, il a ete indique que le pourcentage de fumeurs parmi les hommes s'echelonnait dans le pays entre 48% pour la province de Liaoning et 76% pour celle de Tianjin (pourcentage superieur a celui de la plupart des pays), mais que les taux de tabagisme feminin n'etaient que de 5-12%. Si la consommation generals de cigarettes de fabrication industrielle par habitant parait relativem ant faible du fait que les femmes fument peu, la consommation de tabac est en realite tres elevee, l'usage du tabac cultive par les families etant tres repandu et rarement official. Compte tenu du taux actuel de tabagisme, le nombre total des deces lies a I' usage du tabac pourrait atteindre pres de 2 millions par an en Chine au debut du siecle prochain (R. Peto, communication personnelle, 1987). Maladies cardio-vasculaires Les maladies cardio-vasculaires posent un problems de sante majeur dans les regions industrialisees du monde et commencent aussi a poser de graves problemes dans les pays en developpement. Aux Etats-Unis, au cours de la periode 1965-1980, plus de 3 millions de deces prematures par cardiopathie ant ete attribues a l'usage du tabac et, si l'habitude de fumer dans la population americaine ne change pas, jusqu'a 10% de toutes les personnes actuellement en vie risquent de mourir prematurement de maladies cardiaques imputables a leur tabagisme (4). Des tendances alarmantes se dessinent aujourd'hui dans de nombreux pays et zones en developpement et en Chine, a Fidji, a Guam, a Hong Kong, en Malaisie, a Maurice, aux Philippines, a Singapour, a Sri Lanka, aux Tonga et au Venezuela, par exemple, les maladies cardio-vasculaires sont devenues l'une des principales causes de deces. L'influence du tabagisme s'ajoute a celle d'autres facteurs de risque, tels que !'hypertension et une forte concentration serique en LDL cholesterol. Le risque relatif est d 'aut ant plus grand que les sujets sont jeunes; le risque pour le fumeur augmente avec le nombre de cigarettes fumees, mais il decroit lorsqu'il arrete de fumer, pour approcher, uncertain nombe d'annees plus tard, le niveau de ceux qui n'ont jamais fume. 11 semble que la cigarette joue un role particulierement important dans I' etiologie des maladies arterielles peripheriques et dans les deces soudains par cardiopathie coronarienne, en particulier chez les hommes de mains de 50 ans (1).
d Voir aussi Cancers de l'estomac, du poumon et du sein: tendances de la mortalite et strategies de lutte [resume], p. 113 du present numero.
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235 phage et de la vessie ainsi que d'autres cancers, les maladies du systeme vasculaire peripherique, l'ulcere gastrique, l'hemorragie sous-arachno"idienne, les infections bucco-dentaires et, en ce qui concerne les femmes, l'osteoporose postmenopause, les complications de la grossesse et les complications circulatoires chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux. L'usage du tabac est aussi la cause indirecte de deces et partes materielles. Chaque annee, aux Etats-Unis, 65 000 incendies d'habitations, dont 55% de tous les incendies con states dans les h6tels et motels, entrainant environ 2 000 deces (27% de tous les deces lies aux incendies) et 5 000 traumatismes par brOiure sont dus a des fumeurs negligeants, essentiellement de cigarettes (2 7, 29). On estime que les fumeurs negligeants sont responsables d'un tiers (29) des deces lies aux incendies d'habitations, de 50% en lrlande du Nord (30) et de 10% en Suisse.
pour la Chine seulement (R. Peto, communication personnelle, 1987). Le fait de fumer aggrave aussi le risque de cancer dans certains groupes professionnels, par example celui du cancer des branches chez les travailleurs exposes a l'amiante. D' apres des etudes epidemiologiques, la mise au point et la commercialisation de cigarettes afaible teneur en goudron pourraient avoir contribue a la reduction de la mortalite par cancer du poumon. Par contre, les effets du tabagisme comme I' alteration de la fonction cardio-vasculaire, les complications de la grossesse et les insuffisances respiratoires ne diminuent pas (26). 11 n'existe pas de cigarette inoffensive. D'autres formes de tabagisme ont aussi un lien avec le cancer. L'habitude de chiquer du tabac et des melanges contenant du tabac, tres repandue en Asie du Sud-Est, est responsable de 90% des cas de cancer de la cavite bucca le (21 ). La vogue du tabac a chiquer et a priser est retombee il y a plusieurs dizaines d'annees dans les pays industrialises, mais elle reapparait de nouveau et cette habitude, activement encouragee par l'industrie du tabac, redevient populaire. Un groupe de travail reuni en 1984 par le Centre international de recherche sur le cancer (CICR) de I'OMS a conclu que le tabac ainsi utilise etait cancerogene pour l'homme (6). Un rapport du Surgeon General des EtatsUnis parvient a des conclusions semblables. Un groupe d'etude de I'OMS sur le tabac sans fumee, reuni a Geneve en 1987, a m is au point des directives a I' intention des gouvernements. Parmi les mesures recommandees figurent une interdiction totale de la production, de !'importation et de la commercialisation du tabac sans fumee OU, dans les pays OU Cette interdiction ne peut etre appliquee, des mesures aussi strictes que pour les cigarettes, par example des mises en garde contre la nocivite de ce type de tabac, pour des restrictions a son usage dans les lieux publics, !'interdiction de vente aux mineurs, etc.
Tabagisme et reproduction Des donnees recentes tendent a montrer que les consequences du tabagisme sont particulierement netastes sur le plan de la reproduction (21, 24). Un tabagisme important affecte la conception, la grossesse, l'issue de la grossesse, la lactation et le developpement du jeune enfant; il peut aussi jouer un r61e dans I' apparition de cancers de I' appareil reproductif des hommes et des femmes. Ainsi, le risque d'infarctus du myocarde chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux est beaucoup plus important chez celles qui fument que chez celles qui ne fument pas (2) et les femmes qui consomment un nombre important de cigarettes ont egalement un risque accru de dereglement du cycle menstrual. Une forte consommation de cigarettes semble egalement avancer de 2 ou 3 ans l'age de la menopause. Un lien direct a ete etabli entre les troubles de la tecondite, les avortements spontanes, la mortalite fretale et perinatale et le fait que la mere fume en cours de grossesse (24). Des etudes montrent une augmentation de 20% du taux de mortalite perinatale chez les enfants de femmes fumant moins d'un paquet par jour et une augmentation de 35% en cas de consommation superieure. Chez les femmes qui fument pendant la grossesse, la proportion des enfants plus petits pour leur terme (moins de 2 500 g) est deux fois plus forte, cette proportion augmentant avec le nombre de cigarettes fumees (1, 2). Le deficit ponderal moyen est de 300 g. Le tabagisme de la mere peut egalement contribuer a une baisse de !'indice d' Apgar et favoriser la prematurite, 11% au moins des naissances avant terme etant imputables a la consommation de cigarettes. Le fait de fumer pendant la grossesse peut egalement nuire a la sante de !'enfant pendant ses premieres annees: une etude a montre que 65% des enfants de mares non fumeuses apparaissaient en excellente sante contre 52% seulement des enfants dont les mares fumaient. 7,4% des enfants du premier groupe avaient ete alites pendant huit jours au moins contre 12,6% des enfants du deuxieme groupe (24). Aux Etats-Unis, plus de 14% des cas d'insuffisance ponderale a la naissance sont attribuables au tabagisme pendant la grossesse, soit une depense de sante supplementaire d'environ US$ 180 millions par an. Le tabagisme pendant la grossesse est un probleme en Amerique latine ou des enquetes montrent que plus de 20% des femmes enceintes vivant en zone urbaine fument.e On estime qu'au Chili, 10% de tousles cas de mortalite non accidentelle de nourrissons sont imputables au tabagisme de la mere.
Maladies respiratoires aigues et chroniques L'usage de la cigarette agit independamment, mais en synergia avec les autres facteurs de risque qui contribuent aux maladies broncho-pulmonaires non neoplasiques. Dans les pays en developpement, elle est relativement plus importante que la pollution atmospherique et les expositions professionnelles en tant que cause de maladies respiratoires. L'usage du tabac augmente sensiblement le risque de bronchite chronique chez les mineurs et les travailleurs des hauts-fourneaux. En termes strictement economiques, la bronchite chronique est la plus coOteuse de toutes les maladies liees aI' usage du tabac (1).
Autres maladies et effets netastes sur la same Outre les maladies les plus meurtrieres - cancer du poumon, cardiopathies coronariennes, maladies respiratoires aigues et chroniques - plusieurs autres maladies sont provoquees ou aggravees par !'usage du tabac notamment: les cancers de la cavite bucca le, de I' reso-
• Belitsky, R. et al. [Etude sur les habitudes des femmes enceintes et leur recours aux substances pharmaceutiques. Description de huit maternites dans six pays latino-americains]. Washington, Bureau regional OMS des Ameriques, 1984. (En espagnol).
Wld hlth statist. quart., 41 (1988)
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Une consommation elevee de cigarettes peut avoir des effets netastes sur la fecondite masculine, y compris un dereglement de la spermatogenese, de la morphologie et de la motilite des spermatozordes et de la secretion d'androgene (24, 31). Mortalite g{merale 11 ressort clairement de ce qui precede que le risque de mortalite, toutes causes confondues, accidents y compris, est plus eleve chez les fumeurs que chez les nonfumeurs. Ainsi, le taux de mortalite global chez les fumeurs est d'environ 1,7 par rapport aux non-fumeurs, so it une surmortalite de 70% qui atteint 100% pour les personnes fumant 2 paquets de cigarettes par jour. Les taux de mortalite plus eleves sont particulierement trappants chez les fumeurs relativementjeunes. L'esperance de vie des fumeurs est inferieure d'environ 8 ansa celle des non-fumeurs du meme age (1). Chaque annee, le tabagisme est responsable de plus de 500 000 deces en Europe (ventiles par pays comme indique au tableau 4), d'au moins 630 000 deces en lnde (32), de 10 000 deces en Afrique du Sud, 23 000 en Australie (donnees provenant du Victorian Smoking and Health Programme, 1987), 30 000 au Canada (11), 19 000 au Venezuela (M. Adrianza, communication personnelle, 1988) et environ 400 000 deces aux Etats-Unis en 1980 ( 15) contre 300 000 en 1966 et 250 000 en 1962. Ces chiffres ont ete extrapoles a l'echelle mondiale et I' on estime que 2,5 millions de deces sont tous les ans imputables au tabagisme (14).
Autres formes d'usage du tabac Bien que de nos jours le tabac se consomme le plus souvent sous forme de cigarettes, il y a d'autres formes de tabagisme. Les pipes a eau, les goza, houkas, narguiles, bidis, etc., ainsi que le tabac a priser et les feuilles de tabac a chiquer' seules ou melangees ad' autres matieres vegetales ou minerales, sont des formes a la fois traditionnelles et repandues dans de nombreux pays en developpement, et des causes de maladies. On estime qu'environ 100 millions de personnes adultes chiquent dans le sous-continent indien (P. Gupta, communication personnelle, 1988) et 12 millions aux Etats-Unis (6). Les bid is ont une teneur tres elevee en oxyde de carbo ne, goudron (23-41 mg) et nicotine (1 ,7-2,9 mg); ils peuvent etre consideres comme une cause majeure de cardiopathies ischemiques et d'autres maladies cardio-vasculaires, de cancer du poumon et de I' oropharynx, de l'resophage et du larynx ainsi que de maladies pulmonaires obstructives chroniques dans les pays en developpement. Ces observations sont d'une importance capitale, non seulement pour ce qui est des formes traditionnelles d'usage du tabac dans les pays en developpement, mais aussi en raison de la tendance croissante, en particulier chez les jeunes femmes de certains pays industrialises, a utiliser du tabac autrement que sous forme de cigarettes, par exemple a chiquer et priser, et a fumer des bidis, croyant a tort eviter les effets netastes de la cigarette. Ces formes d'usage du tabac engendrent egalement une dependance a regard de la nicotine et sont tout aussi dangereuses que la cigarette.
TABLE 4.
ESTIMATED NUMBER OF DEATHS DUE TO TOBACCO USE IN 27 COUNTRIES OF THE WHO EUROPEAN REGION, REPRESENTING ABOUT 60% OF THE REGIONAL POPULATION 8
TABLEAU 4. NOMBRE ESTIMATIF DE DECES DUS A L'USAGE DU TABAC DANS 27 PAYS DE LA REGION OMS DE L'EUROPE REPRESENTANT ENVIRON 60% DE LA POPULATION REGIONALE 8 Country - Pays Year
Annee
M
F
Total
Austria - Autriche Belgium - Belgique Bulgaria - Bulgarie Czechoslovakia - Tchecoslovaquie Denmark - Danemark . . . . . . . . Finland - Finlande . . . . . . . . . . France . . . . . . . . . . . . . . . . . Gen;nan Democratic Republic - Republique democratique allemande Germany, Federal Republic of - Republique tederale d' Allemagne Greece - Grece .. Hungary - Hongrie Iceland - lslande Ireland - lrlande Israel - Israel Italy - ltalie Luxembourg .. Malta - Malte Netherlands - Pays-Bas Norway - Norvege Poland - Pologne .. Portugal . . . . . . . . Romania - Roumanie Spain - Espagne Sweden - Suede .. Switzerland - Suisse United Kingdom - Royaume-Uni Yugoslavia - Yougoslavie
1985 1984 1984 1984 1985 1984 1984 1984 1985 1984 1985 1984 1983 1984 1981 1985 1985 1985 1984 1985 1985 1984 1980 1985 1985 1984 1982
5 527 8905 6129 14693 5 531 4094 25 751 12 393 49 572 5 305 10742 115 2 754 1 416 39 489 298 115 12140 3046 23 858 3 656 12 178 14492 7104 4 299 60764 9 103 343469
3 354 2 664 3 215 7 363 3 311 1900 10102 6 178 26433 1 718 5 541 78 1449 859 15 324 121 54 3 892 1 553 7 337 1 778 7 907 5 738 4 339 1610 33 916 3 732 161 466
8 881 11 569 9 344 22 056 8 842 5 994 35 853 18 571 76005 7 023 16 283 193 4203 2 275 54 813 419 169 16 032 4 599 31 195 5434 20085 20230 11443 5 909 94680 12 835 504935
Total . . . . . . . . . . . .
' Estimate made by the WHO Regional Office for Europe, based on the fact that tobacco is held responsible for about 90% of all deaths from lung cancer, 75% of bronchitis/emphysema deaths and 25% of all deaths from ischaemic heart disease. The estimate for each country is based on the most current data provided to WHO by the
countries themselves. - Estimations du Bureau regional OMS de I' Europe, basees sur le fait que le tabac est tenu pour responsable d' environ 90% de I' ensemble des deces par cancer du poumon, de 75% des deces par bronchite ou emphysema et de 25% de I' ensemble des deces par cardiopathie ischemique. l'estimation pour chaque pays est fond8e sur les donnees les plus recentes communiqu8es tt rOMS par les pays eux-mAmes. Source: Reference (12)- Reference (12).
Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 ( 1988)
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237 d'Europe du Nord et de quelques pays arabes a climat aride. 11 est cultive dans les pays developpes comme dans les pays en developpement mais la contribution de ces derniers a la production mondiale de tabac a augmente regulierement depuis 20 ans, passant de 50% en 1963 a 63% en 1985 et la Banque mondiale estime que ce chiffre devrait atteindre 68% en 1995. Les principaux pays producteurs (et consommateurs) de tabac sont le Bresil, la Chine, les Etats-Unis, l'lnde, le Japon, la Turquie et I'URSS. A court terme, la production de tabac presente des avantages pour les economies de nombreux pays producteurs: la production, la transformation et le commerce du tabac font vivre des dizaines de milliers de families, et le tabac constitue une source de revenus et de devises pour les Etats producteurs, par le biais des exportations. Les gouvernements y trouvent pour leur part une source de dettes fiscales, faciles a obtenir, bien qu'il s'agisse davantage d'un transfert financier que d'un benefice economique net. Si la production et I' exportation de tabac contribuent a accroitre le produit national brut, dans un pays en developpement ces activites peuvent entrainer une diminution de la superficie disponible pour la production alimentaire et, par consequent, augmenter la dependance du pays vis-a-vis des importations alimentaires. En 1980, 0,3% environ de la terre arable mondiale, soit 4,36 millions d'hectares, dont 72% dans les pays en developpement, etait vouee a la culture du tabac. La grande majorite des produits de tabac manufactures, essentiellement des cigarettes, sont destines a la consommation interieure; environ 10% seulement entrant dans le commerce international et une petite partie (environ 10%) des exportations mondiales revient aux pays en developpement. La production mondiale s'eleve a environ 5 milliards de cigarettes par an, soit une consommation d'environ 3 cigarettes par jour et par an pour chaque homme, femme et enfant de la planete. L'une des consequences netastes de la culture du tabac dans la majorite des pays est I' augmentation de la demande au sein du pays producteur. Dans de nombrux pays en developpement, les importations de cigarettes etrangeres grevent fortement les precieuses reserves de devises etrangeres. Les consequences netastes de la production de tabac sur l'environnement sont nombreuses. L'un des arguments les plus souvent avances est que la production de tabac est une cause de deboisement, un nombre important d' arbres etant coupes chaque an nee pour consacrer des terres a la culture du tabac et obtenir du bois a brOier pour le sechage des feuilles de tabac (38). On estime que, au niveau mondial, 2,5 millions d'hectares de forets sont utilises chaque annee pour secher 2,5 millions de tonnes de tabac (39). lndependamment du deboisement, le bois ainsi utilise pour le sechage du tabac est perdu pour les utilisations traditionnelles comme la cuisine, le chauffage et la construction. 11 est difficile d'evaluer avec precision l'impact du sechage des feuilles de tabac sur le deboisement, mais la disparition des forets est manifests dans de nombreux pays. D'apres la Economist Intelligence Unit (40), dans de nombreux pays en developpement dont le Bangladesh, le Bresil, le Kenya, la Malaisie, le Malawi, le Pakistan, la Republique-Unie de Tanzania et la Sierra Leone, le bois a brOier est le seul combustible efficace pour le sechage du tabac. D'apres un rapport recent (41), il taut environ un hectare de foret pour secher un hectare de tabac. La plupart des
Effets compares de I' inhalation involontaire et de !'inhalation active de la fumee du tabac Si les effets pathologiques decrits ci-dessus sont souvent bien ad m is pour le fumeur direct, on n 'a pas accorde suffisamment d'attention a ce que l'on appelle le tabagisme «passif», c'est-a-dire a l'usage du tabac «impose» a autrui. La fumee du tabac est la principals source de pollution a l'interieur des habitations dans les pays riches; elle affecte non seulement directement le fumeur, mais aussi indirectement tous ceux qui sont obliges de respirer dans une atmosphere enfumee. D'apres plusieurs etudes, le risque de cancer du poumon serait plus eleve chez les non-fumeuses epouses de fumeurs que chez les non-fumeuses epouses de non-fumeurs (3335). D'apres une monographie recente du CIRC, !'inhalation passive de la fumee du tabac exposerait a un risque de cancer (8). Des signes precoces d'alteration de la fonction ventilatoire ont ete observes chez des non-fumeurs exposes de fac;:on continue a la fumee du tabac sur leur lieu de travail (36). On a constate un risque accru de maladie cardio-vasculaire chez les non-fumeurs exposes pendant une longue duree a une inhalation «passive» (37). Les personnes agees, les sujets cardiaques ou asthmatiques et les hypertendus peuvent etre affectes plus serieusement par la fumee presente dans leur environnement que les adultes en bonne sante. Une question importante est celle des effets netastes de !'inhalation passive de la fumee de cigarettes sur les enfants. 11 a ete prouve en particulier que !'incidence des infections aigu~s des voies respiratoires chez les jeunes enfants, c'est-a-dire le risque qu'un nourrisson contracts une bronchite ou une pneumonia dans la premiere annee de son existence, etait 2 fois plus eleve lorsque les parents fumaient. Les enfants dont les parents fument risquent davantage de fumer eux-memes plus tard et ils auront alors plus de symptomes respiratoires que ceux qui n'acquierent pas cette habitude. Chez les femmes enceintes qui fument, les composants toxiques de la fumee parviennent au moyen de la circulation jusqu'au fretus, ainsi soumis a une forte exposition passive au tabac. Ainsi qu'il est indique plus haut, les fumeuses ont plus de chances que les non-fumeuses d'avoir un enfant petit pour son terme (2, 24, 31 ). Un rapport du Surgeon General des Etats-Unis passe en revue de maniere exhaustive la question du tabagisme involontaire (33). Risques pour la sante mis a part, la fumee du tabac est une nuisance dans l'environnement; elle gene de nombreux non-fumeurs et est de plus en plus consideree comme socialement inacceptable. En consequence, on tend desormais a separer les fumeurs des non-fumeurs dans les aeronefs, les autres transports publics et les lieux publics clos.Un nombre croissant de compagnies aeriennes interdisent maintenant totalement de fumer sur nombre de leurs vols interieurs. De meme, un nombre croissant d'administrations, notamment aux Etats-Unis, adoptent aujourd'hui une politique de lutte contre le tabagisme sur le lieu de travail. Le 7 avril 1987 - Journee mondiale de la sante - !'Organisation mondiale de la Santa a egalement decide d'interdire de fumer dans ses locaux.
Avantages et couts economiques de la production et de la consommation de tabac Production de tabac Le tabac se cultive dans environ 120 pays situes dans le monde entier, a !'exception des pays a climat froid Wld hlth statist. quart., 41 (1988)
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238 le marche du tabac est evalue a Lstg 148 millions, mais son coOt pour le pays est de Lstg 179 millions (30). Au cours de la meme annee, on a calcule que les consequences economiques du tabagisme coOtaient aux Etats-Unis le montant considerable de US$ 53,7 milliards (42). D'apres une nouvelle evaluation de I'Office of Technology Assessment, qui est l'organe consultatif scientifique du Congres des Etats-Unis, les depenses de sante et les pertes de productivite liees au tabagisme s'elevent a US$ 65 milliards par an. En Australia, le coOt total des maladies liees au tabagisme depasse $A 2,5 milliards (communication personnelle des Health Promotion and Education Services, Perth, 1987). Au Canada, les pertes sont superieures d'environ $Can 2 milliards aux recettes liees au tabac (43, 44). Au Venezuela, les depenses liees a l'absenteisme et les depenses encourrues pour le traitement de maladies liees au tabac representaient I' equivalent de US$ 69 millions en 1978 et de US$ 110 millions en 1985 (M. Adrianza. communication personnelle, 1988). Le fait que les maladies liees au tabagisme reduisent le nombre de jours de travail signifie que le tabagisme entraine une baisse de la production nationale de biens et de services et reduit par consequent le produit national brut d'un pays. Certaines maladies liees au tabagisme, comme la bronchite chronique, donnent frequemment lieu a des maladies recurrentes qui peuvent bouleverser I' organisation du travail et constituer une charge administrative supplementaire, qui vient s'ajouter a l'absenteisme lui-meme. Les depenses de sante et l'absenteisme ne sont pas les seules consequences economiques negatives du tabac. Une analyse detaillee des repercussions economiques du tabagisme doit egalement tenir compte des pertes financieres suivantes: CoOts des incendies domestiques et de forets causes par les fumeurs. 15-20% des incendies qui ont lieu en zone urbaine dans le monde entier sont dus aux cigarettes. Aux Etats-Unis, la moitie environ des incendies d'habitations sont imputables a l'usage imprudent de produits du tabac allumes. En lrlande du Nord et en Suisse, 15% et 10% respectivement de to us les incendies seraient dus a cette meme cause. Le nombra des deces et traumatismes par incendie dO a la negligence des fumeurs a ete indique plus haut. Perte de pouvoir d'achat familial du fait des depenses consacrees au tabac. Dans de nombreux pays en developpement, on a calcule que la so m me depensee par un pere de familia pour I' achat de tabac entrain ait un deficit alimentaire pour les enfants. En Egypte, 5% environ du revenu familial est consacre a I' achat de cigarettes (S. Omar, communication personnelle). Au Bangladesh, en lnde, en Thal1ande et dans d'autres pays en developpement, un grand fumeur peut consacrer 20% de son revenu au tabac. Dans les pays en developpement qui font appel aux importations pour approvisionner le marcM interieur, comme en Egypte, il en resulte une perte de devises fortes. 11 est tres difficile de proceder a une analyse coOt/avantages qui mettrait en parallele les revenus lies au tabac et les coOts sanitaires et sociaux lies aux maladies causees par le tabagisme. On trouvera des references bibliographiques supplementaires dans un rapport interne de I'OMS ainsi que des procedures detaillees sur la maniere de calculer les coOts du tabagisme dans un ouvrage de Oster et al. (45). lndependamment des considerations economiques, la sante de la population ne peut etre comparee aux avantages monetaires que procure l'inRapp. trimest. statist. sanit. mond., 41 ( 1988)
pays en developpement qui utilisent le bois pour secher le tabac connaissent ou connaitront un deficit de bois a brOier. L'industrie du tabac utilise I' equivalent de 9,2 millions de metres cubes de bois a brOier par an. Meme si ce chiffre est relativement faible par rapport a la consommation totale de bois, les consequences du deboisement, notamment dans les regions arides et semi-arides, sont graves. Consommation de tabac Du point de vue economique, les avantages apparents de la consommation de tabac peuvent etre resumes comme suit: • recettes fiscales (qui pourraient cependant etre per~;:ues d'autres manieres); • benefices des detaillants et autres professions participant a la production et a la vente de tabac, a des activites publicitaires, etc. Des 1978, un Comite OMS d'experts de la lutte antitabac ( 1) soulignait que les maladies liees au tabac faisaient peser un lourd fardeau sur les services de soins de sante. Un certain nombre d'etudes ont ete faites dans plusieurs pays industrialises et en developpement pour comparer le coOt sanitaire et social du tabagisme et les avantages economiques de la production et de la consommation de tabac. Toutes ces analyses ont montre que les depenses encourrues pour le traitement des maladies liees au tabagisme, baisse de productivite et les autres pertes economiques resultant d'un nombre plus eleve de deces prematures et d'un surabsenteisme pour raison de maladies liees au tabac, ainsi que les pertes materielles et humaines liees aux incendies dus a la negligence des fumeurs, etaient considerables et bien superieurs a la valeur economique totale des produits du tabac. 11 est difficile d'evaluer les pertes economiques liees a la morbidite et a la mortalite prematurees dues au tabagisme. 11 est toutefois possible de faire quelques estimations pour certains pays (42, 46). Les coOts de la consommation du tabac sont essentiallament des coOts de traitement des maladies imputables au tabagisme. CoOts directs: perte de ressources nationales pour le traitement des maladies liees au tabac et la readaptation. Le traitement a long terme est coOteux. CoOts indirects: perte de la productivite, notamment absenteisme dO a des incapacites et deces prematures lies au tabagisme. 11 en resulte pour la collectivite une perte de capacites, de competences et de participation au travail pour de longues periodes. La surmorbidite des fumeurs entraine un besoin supplementaire en soins medicaux, c'est-a-dire soins hospitaliers et ambulatoires, medicaments, traitements chirurgicaux, etc. Les fumeurs sont plus frequemment malades que les non-fumeurs et I' on a calcule que le nombre de jours de travail perdus etait superieur de 25-50% chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs. Les maladies liees au tabac entrainent une perte de 140 millions de jours de travail aux Etats-Unis, de 50 millions au Royaume-Uni et de plus d'un million en lrlande du Nord (43% de toutes les journees de travail perdues). Quel est le coOt de toutes ces journees de travail perdues pour la societe? Si I' on multiplie le nombre de jours de travail perdus par la valeur monetaire de chacune de ces journees, la perte economique est considerable. Au Royaume-Uni, le traitement des maladies liees au tabac coOte Lstg 370 millions par an. En lrlande du Nord,
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239 developpement. non seulement du fait des depenses sanitaires et sociales considerables liees a la consommation de produits du tabac dans les pays eux-memes,f mais egalement parce que dans le systeme de commercialisation actuel du tabac, les pays en developpement sont totalement a I' ecart du processus de decision en matiere de commercialisation.9 Si les avantages financiers pour le pays sont aleatoires, en revanche, la charge supplementaire que les maladies liees au tabagisme feront peser sur les pays est evidente.
dustrie du tabac. La conclusion a laquelle on peut parvenir est que la production et l'usage du tabac ne peuvent etre consideres a long terme comme un veritable avantage economique pour les pays, notamment les pays en 1 Lewit, E. M. Tobacco in developing countries -An economic approach to policy formulation. Harvard University. Institute for the Study of Smoking Behaviour and Policy. (Paper S-88-19, March 1988). g Nations Unies, Commercialisation et distribution du tabac. Conference des Nations Unies sur le commerce et le developpement. (Document TD/B/c. 1/205, 1978).
RESUME Le tabagisme est sans conteste une cause majeure de maladie et de deces prematures. On peut lui attribuer jusqu'a 90% de tousles cas de cancer du poumon, 75% des cas de bronchite chronique et d'emphyseme et 25% des cas de cardiopathies ischemiques chez les hommes de moins de 65 ans; il est egalement responsable d'un certain nombre d'autres types de cancer et d'une augmentation de la frequence des troubles respiratoires chez les enfants dont les parents fument. En Asie du Sud-Est, on estime que l'usage du tabac a chiquer est responsable d'environ 90% des deces par cancer de la cavite buccale. La consommation de cigarettes par adulte dans le monde n'a que tres legerement augmente, de 7,1% entre 1970 et 1985. Elle a diminue dans de nombreux pays industrialises, par exemple, de 9% aux Etats-Unis d' Amerique et au Canada, de 6% en Australie et en Nouvelle-Zelande et meme de 25% au Royaume-Uni. Par contre, dans de nombreux pays en developpement, elle a fortement augmente: de 42% en Afrique, de 24% en Amerique latine et de 22% en Asie. Dans de nombreux pays industrialises la proportion des fumeurs a commence a regresser ces dernieres annees. Ainsi, au Royaume-Uni, le pourcentage d'hommes qui fument est tom be de 65% a 45% et celui des femmes qui fument de 45% a 34%. Aux Etats-Unis, la prevalence du tabagisme masculin est passee de 54% a 29% et celle du tabagisme teminin de 36% a 24%. La prevalence du tabagisme masculin a baisse en Norvege de 53% a 42%, en Australie de 72% a 33% et au Canada de 44% a 35%. En revanche, dans les pays en developpement elle est souvent plus elevee que dans les pays prosperes. En Tunisie, par exemple, 60% des hommes fument. Les maladies liees a l'usage du tabac representent 7% de tousles deces au Chili et en Equateur, 24% au Venezuela, 30% a Cuba, 10% en France, 17% au Canada, 15-20% au Royaume-Uni et jusqu'a 35% chez les sud-africains blancs. On a calcule qu'il se produit chaque an nee dans le monde 600 000 cas nouveaux de cancer du poumon dont la plupart sont dus a l'usage du tabac. Les projections montrent que d'ici l'an 2000 le nombre annuel de cas nouveaux de cancer du poumon dans le monde pourrait atteindre 2 millions. Le tabagisme a ete responsable en 1980 de 500 000 deces en Europe, d'au moins 630 000 en lnde (32), 10 000 en Afrique du Sud, 23 000 en Australie, 30 000 au Canada, 19 000 au Venezuela et environ 400 000 aux Etats-Unis. L'hypermorbidite des fumeurs entraine un besoin accru de soins medicaux. Les fumeurs sont plus souvent mala des que les non-fumeurs et I' on a calcule que le nombre des journees de travail perdues par les fumeurs etait de 25-50 fois superieur a ce qu'il est pour les non-fumeurs. Aux Etats-Unis, on a estime que les depenses de sante et le coOt des pertes de productivite par suite de maladies liees aI' usage du tabac atteignaient US$ 65 milliards par an.
SUMMARY Smoking trends and effects worldwide Smoking is undoubtedly a major cause of illness and premature death. lt is responsible for as much as 90% of all cases of lung cancer, 75% of chronic bronchitis and emphysema and 25% of cases of ischaemic heart disease in men under 65 years, as well as for a number of other types of cancer, pregnancy complications and more frequent respiratory ailments in children from smoking families. In South-East Asia, tobacco chewing is estimated to cause about 90% of the deaths due to oral cancer. Worldwide, cigarette consumption per adult has increased only very slightly, by 7.1 %, between 1970 and 1985. lt fell in many industrial countries, e.g. by 9% in the United States of America and Canada, 6% in Australia and New Zealand, and by as much as 25% in the United Kingdom. On the contrary, in many developing countries adult per capita cigarette consumption has increased markedly, e.g. by 42% in Africa, 24% in Latin America and 22% in Asia. In many industrialized countries, the percentage of smokers has started to fall in recent years. For instance, in the United Kingdom, the percentage of male smokers fell from 65% to 45% and Wld hlth statist. quan., 41 (1988)
that of female smokers from 45% to 34%. In the United States, male prevalence decreased from 54% to 29% and female prevalence from 36% to 24%. In Norway, male smoking prevalence decreased from 53% to 42%, in Australia from 72% to 33% and in Canada from 44% to 35%. On the contrary, in developing countries prevalence of smoking is frequently higher than in the affluent countries. In Tunisia, for instance, 60% of the men smoke. Smoking-related diseases account for 7% of all deaths in Chile and Ecuador and 24% in Venezuela, 30% in Cuba, 10% in France, 17% in Canada, 15-20% in the United Kingdom, and up to 35% among white South-Africans. lt has been calculated that 600 000 new cases of lung cancer occur worldwide every year, most of them due to smoking. Projections show that by the year 2000 the yearly number of new lung-cancer cases worldwide may be as high as 2 million.
500 000 deaths are attributable to smoking in Europe, at least 630 000 in India, 10 000 in South Africa, 23 000 in
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240 work of smokers is 25-50% higher than that of nonsmokers. In the United States, the health costs and productivity losses due to smoking-related diseases have been estimated to reach $ 65 000 million a year.
Australia, 30 000 in Canada, 19 000 in Venezuela and about 400 000 in the United States in 1980. The hypermorbidity of smokers causes an extra need for medical care. Smokers are sick more often than non-smokers, and it has been calculated that the number of lost days of
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