Signes d’e ´ volution des comportements suite a ` un programme de promotion de l’hygie ` ne au Burkina Faso Valerie Curtis,1 Bernadette Kanki,2 Simon Cousens,3 Ibrahim Diallo,4 Alphonse Kpozehouen,5 Morike Sangare ´ 6 et Michel Nikiema7
Objectif De ´ terminer si un vaste programme triennal de promotion de l’hygie ` ne mene ´ a ` Bobo-Dioulasso (Burkina Faso) est effectivement parvenu a ` modifier les comportements associe ´s a ` la propagation des maladies diarrhe ´ iques. Le programme, adapte ´ aux coutumes locales et cible ´ sur certains types de comportements, prenait appui sur une motivation de la population en faveur de l’hygie ` ne et utilisait des filie ` res de communication convenant a ` la situation locale. Me ´ thodes Deux enque ˆ tes dans la population ont constate ´ la couverture du programme parmi les publics cibles (me ` res d’enfants de 0 a ` 35 mois). Quatre enque ˆ tes ont e ´ te ´ mene ´ es – trois avant le de ´ but du programme et une en 1998, soit au bout de trois ans – par observation structure ´ e des comportements en matie ` re d’hygie ` ne au domicile des participantes, afin de recueillir des donne ´ es sur l’e ´ volution des comportements vise ´ s. Re ´ sultats Trois ans apre ` s le de ´ but du programme, les trois quarts des participantes avaient eu un contact avec ses activite ´ s. La moitie ´ pouvaient citer correctement les deux principaux messages du programme. Bien que l’e ´ limination hygie ´ nique des selles des enfants ait peu change ´ entre 1995 et 1998 (80 % avant l’intervention et 84 % apre ` s celle-ci), le lavage des mains au savon apre ` s avoir essuye ´ l’enfant est passe ´ de 13 % a ` 31 %. La proportion des me ` res qui se lavaient les mains au savon apre `s e ˆ tre alle ´ es aux latrines est passe ´ e de 1 % a ` 17 %. Conclusion Les programmes de promotion de l’hygie ` ne peuvent modifier les comportements et risquent d’e ˆ tre d’autant plus efficaces qu’ils s’appuient sur des recherches locales et utilisent, de fac ¸ on re ´ pe ´ te ´ e et prolonge ´ e, des filie ` res de communication convenant a ` la situation locale. Mots cle ´ s Lavage mains ; Toilettes publiques ; Hygie ` ne ; Promotion sante ´ ; Diarrhe ´ e/pre ´ vention et contro ˆ le ; Collecte donne ´ es ; Burkina Faso (source : INSERM). Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (6) : 518-527.
Introduction Pour pre ´ venir la maladie, les programmes de promotion de la sante ´ tentent de susciter des modifications dans les comportements lie ´s a ` la sante ´ . Si la promotion 1
Lecturer in Hygiene Promotion, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, Londres WC1E 7HT (Angleterre) (me ´ l. : val.curtis@lshtm.ac.uk). (Correspondance) Coordonnatrice du Programme Saniya, Centre Muraz, Organisation de collaboration et de coordination dans la lutte contre les grandes ende ´ mies, Bobo-Dioulasso (Burkina Faso). Reader in Epidemiology and Medical Statistics, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres (Angleterre).
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Gestionnaire des donne ´ es du Programme Saniya, Centre Muraz, Organisation de collaboration et de coordination dans la lutte contre les grandes ende ´ mies, Bobo-Dioulasso (Burkina Faso). Etudiant de doctorat, Centre Muraz, Organisation de collaboration et de coordination dans la lutte contre les grandes ende ´ mies, Bobo-Dioulasso (Burkina Faso).
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6 Administrateur du Programme Saniya, Ministe ` re de la Sante ´ du Burkina Faso, Ouagadougou (Burkina Faso). 7
de la sante ´ a valeur d’axiome dans bon nombre de programmes d’action sanitaire, on peut cependant s’interroger sur son efficacite ´ . Le de ´ pouillement de plus de 500 articles sur l’e ´ ducation pour la sante ´ dans les pays en de ´ veloppement, parus en 1987, n’a permis de n’en recenser que trois faisant e ´ tat de signes satisfaisants d’une e ´ volution des comportements ou ˆ mes n’avons d’un impact sur la sante ´ (1). Nous-me releve ´ que trois articles publie ´ s depuis 1987 de ´ crivant des signes manifestes de l’impact d’un programme de sante ´ sur les comportements ou sur la sante ´ dans des pays en de ´ veloppement (2-4). De ` s lors, comment s’e ´ tonner que des responsables politiques s’interrogent sur l’opportunite ´ de consacrer des ressources de ´ ja ` maigres a ` la promotion de la sante ´ dans le tiers monde. On a longtemps pre ´ conise ´ que les programmes de promotion de la sante ´ soient conc ¸ us en fonction des pratiques et de la culture locales (5), mais il se peut que l’absence d’exemples concrets validant la faisabilite ´ et l’efficacite ´ de telles de ´ marches ait e ´ te ´ dissuasive. Chaque anne ´ e, la diarrhe ´ e provoque la mort de plus de trois millions d’enfants (6). Or le groupe des maladies diarrhe ´ iques est l’un de ceux qui re ´ agissent facilement aux modifications du comportement #
Directeur de la Me ´ decine du Travail, Ministe ` re de la Sante ´ du Burkina Faso, Ouagadougou (Burkina Faso). Re ´ f. : 00-0652
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Organisation mondiale de la Sante ´ , 2001
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Recherche humain e ´ tant donne ´ que des mesures d’hygie ` ne simples peuvent the ´ oriquement interrompre l’essentiel, sinon la totalite ´ , de la transmission des agents infectieux. Dans l’analyse a ` laquelle il s’est livre ´ des signes de l’efficacite ´ des interventions tendant a ` pre ´ venir la diarrhe ´ e chez l’enfant et dont les re ´ sultats ont e ´ te ´ publie ´ s en 1984, Feachem a conclu que la promotion de l’hygie ` ne personnelle et domestique ˆ tre efficace et qu’elle e avait de grandes chances d’e ´ tait tout a ` fait re ´ alisable (7). Bien que la promotion de l’hygie ` ne ait ensuite eu sa place dans la plupart des programmes de lutte contre les maladies diarrhe ´ iques ainsi que dans les projets d’adduction d’eau et d’assainissement entrepris dans l’ensemble des pays en de ´ veloppement, les manifestations convaincantes de son efficacite ´ restent peu nombreuses (2, 8). Nous dressons le constat du Programme Saniya, c’est-a ` -dire d’un programme de promotion de l’hygie ` ne mene ´ d’aou ` juillet 1998 dans la ville de ˆ t 1995 a Bobo-Dioulasso (Burkina Faso, Afrique de l’Ouest). ˆ tir. Ces latrines sont le plus souvent de pre ´ vu de ba simples fosses munies d’une dalle en be ´ ton et de murs en dur, qui doublent souvent une buanderie ou en partagent l’espace. Dans certains vieux quartiers de la ville, des latrines mal entretenues se de ´ versent dans les caniveaux a ` ciel ouvert. L’encadre ´ 1 donne les caracte ´ ristiques de la ville.
Me ´ thodes Le cadre ge ´ ographique Bobo-Dioulasso, deuxie ` me ville du Burkina Faso, est situe ´e a ` la croise ´ e des voies d’e ´ changes commerciaux ˆ te d’Ivoire, le Ghana, le Mali et le Niger. Les entre la Co deux plus grands des divers groupes ethniques qui y vivent sont les Bobo et les Bwaba, de ´ sormais moins nombreux que les Mossi d’installation plus re ´ cente. La langue ve ´ hiculaire est le dioula, la langue du marche ´ , parle ´ e par presque toutes les femmes et une majorite ´ d’hommes. L’espace re ´ sidentiel est divise ´ en concessions dans lesquelles les maisons de plusieurs familles donnent sur une cour centrale. Bien ge ´ re ´, l’approvisionnement public en eau est ge ´ ne ´ ralement fiable, sauf dans les secteurs en expansion rapide des nouvelles zones urbanise ´ es. Des parcelles constructibles sont attribue ´ es par les autorite ´ s locales et la construction de latrines est obligatoire lorsqu’il est
Planification des interventions Au cours de la pe ´ riode 1989-1994, un certain nombre d’e ´ tudes ont e ´ te ´ mene ´ es sur la diarrhe ´ e infantile au Burkina Faso a ` l’aide de me ´ thodes tant qualitatives que quantitatives (10-13). A partir des re ´ sultats de ces e ´ tudes pre ´ paratoires, nous avons e ´ labore ´ une strate ´ gie visant a ` promouvoir des pratiques d’hygie ` ne plus su ˆ res, en se fondant sur l’engouement local pour l’hygie ` ne et en utilisant des filie ` res de communication approprie ´ es pour atteindre les groupes cibles. L’encadre ´ 2 expose les caracte ´ ristiques du programme ainsi e ´ labore ´ (Programme Saniya). Le petit nombre de pratiques vise ´ es correspondait aux comportements que nous avions recense ´ s comme pre ´ sentant le plus grand risque de transmission d’agents pathoge ` nes de la diarrhe ´ e ainsi qu’au choix que nous avions fait de nous concentrer exclusivement sur quelques messages qui seraient transmis de fac ¸ on re ´ pe ´ titive et en maints endroits (1). Des essais de comportement ont e ´ te ´ effectue ´ s dans un secteur de la ville pendant six mois avec l’aide de quarante me ` res volontaires, afin de s’assurer que les pratiques que l’on entendait inculquer e ´ taient acceptables et re ´ alisables dans un tel cadre. Groupes cibles. Les groupes primaires cible ´s pour l’intervention e ´ taient constitue ´ s de me ` res, de ˆne sœurs aı ´ es et de « bonnes » (fillettes qui aident aux ˆches me ta ´ nage ` res) – c’est-a ` -dire de personnes qui, au Burkina Faso, s’occupent principalement des jeunes enfants (10). Toutefois, les essais ont re ´ ve ´ le ´ que des ˆge scolaire tenaient e enfants d’a ´ galement a ` participer et, du coup, un plan d’e ´ tudes pour l’enseignement
Encadre ´ 1. Caracte ´ ristiques de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso) Population Principaux groupes ethniques Langues Emploi Structure familiale 309 771 habitants en 1996 (9) ; en augmentation de 6,5 % par an. Mossi, Bobo, Bwaba, Peul, Senoufo, Dagara, Bambara. Dioula, more ´ , bobo, foulfoulde, franc ¸ ais. Le cho ˆ mage masculin est e ´ leve ´ , l’emploi est pour une bonne part informel. Environ 60 % des femmes ont une occupation re ´ mune ´ re ´ e formelle ou informelle. Les familles e ´ largies, traditionnellement patriline ´ aires, vivent dans des concessions communes. Des proportions croissantes de familles nucle ´ aires d’installation re ´ cente louent des logements dans des concessions. Environ 30 % des femmes vivent en situation de polygamie. 25 secteurs administratifs ; un conseil municipal dirige ´ par un maire e ´ lu. Robinet dans la concession : 31 %. Borne publique hors de la concession : 44 %. Puits ouvert prive ´ dans la concession : 19 %. Puits ouvert public hors de la concession : 6 %. 91 % des concessions e ´ taient e ´ quipe ´ es de latrines. 13 centres de sante ´ publics, 13 dispensaires prive ´ s, 1 ho ˆ pital de recours tertiaire ; secteur sanitaire traditionnel en plein essor.
Administration locale Adduction d’eau
Assainissement Services de sante ´
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
Evolution des comportements et promotion de l’hygie ` ne au Burkina Faso
Encadre ´ 2. Grandes lignes du Programme Saniya, Bobo-Dioulasso (Burkina Faso) Principaux messages Groupes cibles primaires . .
Se laver les mains apre ` s tout contact avec des selles. Vider hygie ´ niquement les petits pots dans les latrines. Les me ` res d’enfants de 0 a ` 35 mois (estimation : 40 000). Les « bonnes » et autres personnes s’occupant d’enfants de 0 a ` 35 mois (estimation : 15 000). Les enfants de l’a ˆ ge de l’e ´ cole primaire (estimation : 20 000). Les me ` res : l’hygie ` ne est esthe ´ tiquement et socialement souhaitable. Les enfants : l’hygie ` ne est socialement souhaitable et prote ` ge contre les microbes de la diarrhe ´ e. Commission d’hygie ` ne de quartier avec visites a ` domicile. Groupes de discussion dans les centres de sante ´ et dans la communaute ´. The ´a ˆ tre de rue. Messages et e ´ missions a ` la radio locale. Programme d’hygie ` ne dans les e ´ coles primaires.
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Motivation en faveur du changement de comportement propose ´ aux participants Filie ` res de communication
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primaire a e ´ te ´ ajoute ´ au programme. Les groupes cibles secondaires se situaient dans le cercle social constituant l’entourage imme ´ diat du groupe primaire (bellesme ` res, pe ` res et voisins) et susceptibles d’influer sur les groupes primaires. Un groupe cible tertiaire, constitue ´ de meneurs d’opinion, de de ´ cideurs et de personnes qui pourraient e ´ ventuellement fournir des fonds pour le programme, a e ´ galement e ´ te ´ identifie ´ au cours des recherches pre ´ paratoires. Teneur des messages. Les messages ont e ´ te ´ conc ¸ us en fonction des re ´ sultats des recherches qualitatives, lesquels ont incite ´ a ` conclure que les me ` res e ´ taient attache ´ es a ` l’hygie ` ne, non par souci d’e ´ viter la diarrhe ´ e mais pour des raisons a ` la fois esthe ´ tiques et sociales. Les messages ont donc e ´ te ´ e ´ labore ´ s en partant de l’ide ´ e que des pratiques hygie ´ niques pourraient inspirer le respect et que la qualite ´ de la vie s’en trouverait ame ´ liore ´ e si, les matie ` res fe ´ cales e ´ tant e ´ limine ´ es, on ne pourrait ainsi plus les voir ni les sentir. Si la notion de contamination microbienne e ´ tait absente des messages destine ´ s aux adultes, elle faisait cependant partie des cours d’hygie ` ne donne ´ s dans les e ´ coles. ` res de communication. Des discussions Filie ˆ te par the ´ matiques en groupes et une petite enque questionnaire mene ´ e dans la population ont permis de de ´ terminer les filie ` res de communication locales convenant aux diffe ´ rents groupes cibles. Bien que deux tiers des me ` res soient re ´ gulie ` rement a ` l’e ´ coute ˆ tede la radio locale, on de ´ cida que des entretiens en te ˆ te a a ` -te ` domicile seraient e ´ galement ne ´ cessaires e ´ tant donne ´ que d’autres personnes qui s’occupaient des enfants n’e ´ taient gue ` re en contact avec un mode de communication autre que le bouche a ` oreille. Les re ´ sultats des recherches pre ´ paratoires ont e ´ te ´ re ´ sume ´ s dans un opuscule dont le Ministe ` re de la Sante ´ s’est servi au cours d’une se ´ rie d’ateliers organise ´ s avec des repre ´ sentants d’organismes partenaires et de groupes communautaires, notamment des organisations fe ´ minines, afin de pre ´ parer l’intervention. Des e ´ quipes comprenant notamment des artistes et des e ´ crivains locaux ont conc ¸ u du mate ´ riel d’appui qui a e ´ te ´ ensuite essaye ´, e ´ value ´ et perfectionne ´ dans le cadre du programme pilote. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
Processus d’intervention : le Programme Saniya Le lancement de l’intervention, baptise ´ e Programme Saniya (saniya signifie proprete ´ en dioula) a e ´ te ´ marque ´ par une ce ´ re ´ monie a ` la mairie, une ope ´ ration « espaces publics propres » et une e ´ mission avec appels d’auditeurs a ` la radio locale, en aou ˆ t 1995. L’intervention se composait d’un certain nombre d’e ´ le ´ ments. Des visites de porte-a ` -porte e ´ taient faites chaque mois par des volontaires communautaires qui avaient rec ¸ u une formation en hygie ` ne et en communication apre ` s avoir e ´ te ´ choisis par les habitants de leur quartier lors d’une djandjoba (re ´ union musicale et dansante). Les e ´ quipes de quartier e ´ taient connues sous le nom de « commissions Saniya ». Le personnel des centres de sante ´ ae ´ te ´ initie ´ aux techniques de discussion participative et a ajoute ´ un de ´ bat sur le Programme Saniya au programme des discussions ayant normalement lieu au centre de sante ´ . Des volontaires communautaires ont e ´ galement organise ´ des re ´ unions dans leur quartier avec l’aide d’agents du service de sante ´. Une troupe de jeunes come ´ diens a monte ´ un ˆ t social de la spectacle comique sur le the ` me de l’inte ´ re proprete ´ et de l’exclusion de tout contact avec les matie ` re fe ´ cales. La pie ` ce a e ´ te ´ joue ´ e une fois par semaine dans les rues de la ville, attirant un public nombreux. Un ensemble de douze messages puˆnant en un feuilleton, a blicitaires amusants s’enchaı ˆ tre diffuse e ´ te ´ mis au point et teste ´ avant d’e ´ par les trois stations radiophoniques locales e ´ mettant en dioula, en more ´ et en franc ¸ ais aux heures de grande e ´ coute fe ´ minine. Un programme d’e ´ tudes et des mate ´ riels pe ´ dagogiques pour six lec ¸ ons d’hygie ` ne a ` l’e ´ cole primaire ont e ´ te ´ pre ´ pare ´ s au cours d’ateliers dirige ´s par des inspecteurs de l’enseignements entoure ´s d’enseignants, d’agents de sante ´ et de personnels du projet. On a ensuite donne ´ une formation aux enseignants et on leur a remis des guides pe ´ dagogiques ainsi qu’une se ´ rie de six affiches. Les e ´ coles particiˆte de savon pantes ont e ´ galement rec ¸ u une premie ` re boı 57
Recherche et deux seaux par classe afin de permettre aux enfants ˆ tre alle de se laver les mains apre `s e ´ s aux latrines. Les interventions ont commence ´ dans le centre-ville en aou ´ au ˆ t 1995 et ont ensuite essaime cours des trois anne ´ es du programme. ont e ´ te ´ donne ´ es dans d’autres publications (10, 14). En re ´ sume ´ , on s’est livre ´ a ` des observations structure ´ es de jeunes enfants et des personnes qui s’occupaient d’eux en utilisant un formulaire code ´a ` l’avance pour recenser les pratiques pre ´ sentant un ˆ t particulier, au cours d’une pe inte ´ re ´ riode de trois heures se situant entre environ 6 et 9 heures du matin. Pour les e ´ tudes d’observation de 1995 et 1998, l’e ´ chantillonnage s’est effectue ´ en choisissant des rues au hasard dans neuf secteurs administratifs de la ville ˆ mes choisis au hasard. Une concession sur trois eux-me ae ´ te ´ visite ´ e et le choix de la personne a ` observer s’est ensuite porte ´ sur la premie ` re femme ayant un enfant de moins de 36 mois, en faisant le tour des maisons dans le sens des aiguilles d’une montre, a ` partir de l’entre ´ e de la concession. Le nombre des paires me ` re-enfant ainsi ˆ ges me que les a ´ dians des enfants observe ´s a ` l’occasion ˆ te sont indique de chaque enque ´ s au Tableau 1. Trois familles ont refuse ´ de prendre part a ` chacune des ˆ tes de 1995 et 1998. enque
Mesure des re ´ sultats Les activite ´ s de terrain ont e ´ te ´ observe ´ es de toutes sortes de fac ¸ ons. Cinq agents du projet ont accompaˆ le des volontaires communautaires gne ´ a ` tour de ro dans un programme tournant de visites a ` domicile et ˆ trales. Des centres ont rendu compte des activite ´ s the ´a de sante ´ ont rempli des formulaires portant sur leurs activite ´ s et des volontaires ont e ´ coute ´ un e ´ chantillon d’e ´ missions diffuse ´ es par les radios locales. Des inspecteurs de l’enseignement primaire ont effectue ´ des visites pour suivre l’e ´ volution des choses. La couverture de la population par le programme a e ´ te ´e ´ value ´ e en de ´ cembre 1996 et en juillet/ ˆ te aupre aou ` s des me ´ nages portant ˆ t 1998. Une enque sur les publics cibles a e ´ te ´ effectue ´ e selon la technique de l’e ´ chantillonnage par grappes. La premie ` re ˆ te a e enque ´ te ´ limite ´ e au centre-ville ou ` l’intervention ˆ te finale a s’e ´ tait initialement concentre ´ e ; l’enque couvert les secteurs tant inte ´ rieurs qu’exte ´ rieurs. On a proce ´ de ´ a ` un certain nombre de mesures de la couverture : on a notamment demande ´ aux personnes interroge ´ es si elles avaient connaissance de l’existence du programme, si elles avaient rec ¸ u des visites a ` domicile, si elles avaient pris part a ` des activite ´ s du programme et si elles e ´ taient capables de se rappeler les principaux messages du programme. Les objectifs du Programme Saniya en matie ` re d’e ´ volution des comportements ont e ´ te ´ de ´ finis de manie ` re a ` constituer les cibles quantitatives figurant ˆ tent dans l’encadre ´ 3. Les essais randomise ´ s se pre ge ´ ne ´ ralement mal a ` l’e ´ valuation de grands programmes faisant appel aux me ´ dias. En pareil cas, on ˆt le recours aux se pre ´ conise pluto ´ ries chronologiques (1). Comme deux e ´ tudes d’observation distinctes portant sur les pratiques pertinentes avaient e ´ te ´ effectue ´ es dans le cadre d’un projet ante ´ rieur en 1990-1991 et 1993-1994, c’est cette formule qui a e ´ te ´ ˆ tes d’observation, employant adopte ´ e. Des enque ˆ mes me les me ´ thodes, ont e ´ te ´ mene ´ es (en juinjuillet 1995), juste avant le de ´ but de l’intervention (aou ` ˆ t 1995) ainsi que trois ans plus tard (de juin a aou ´ cisions sur les me ´ thodes d’obˆ t 1998). Des pre servation ainsi que sur l’e ´ valuation de leur re ´ pe ´ titivite ´ Encadre ´ 3. Objectifs du Programme Saniya Le Programme Saniya visait a `: .
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faire passer de 74 % a ` 85 % le pourcentage d’enfants (de 0 a ` 35 mois) qui de ´ fe ` quent dans un petit pot ; faire passer de 80 % a ` 90 % la proportion des cas dans lesquels les selles des enfants sont jete ´ es dans les latrines ; faire passer de 13 % a ` 30 % la proportion des cas dans lesquels les me ` res se lavent les mains au savon apre ` s avoir essuye ´ leur enfant ; faire passer de 1 % a ` 15 % la proportion des cas dans lesquels les me ` res se lavent les mains au savon apre `s e ˆ tre alle ´ es aux latrines.
Taille de l’e ´ chantillon et me ´ thodes statistiques Il a fallu un total de 190 observations pour de ´ celer un changement dans la proportion des situations dans lesquelles les enfants de ´ fe ´ quaient dans un petit pot, en partant d’une situation initiale de 74 % pour obtenir un re ´ sultat de 85 %, avec une puissance de 90 % et un degre ´ de signification de 95 %. Vu qu’on ne pouvait s’attendre que dans 60 % des cas a ` trouver l’enfant en train de de ´ fe ´ quer pendant la pe ´ riode d’observation, et qu’il fallait tenir compte d’un effet de structure estime ´a ` 1,6, re ´ sultant du sondage par grappes, le nombre total d’observations ne ´ cessaires e ´ tait d’environ 500 (15). Les donne ´ es ont e ´ te ´ analyse ´ es a ` l’aide des versions 5.0 et 6.0 du logiciel Stata (16). L’analyse des crite ` res de comportement s’est faite au moyen d’un ˆ ge de mode ` le logistique, en tenant compte de l’a l’enfant. L’estimateur dit « sandwich » de HuberWhite (17, 18), qui tient compte de la structure de l’e ´ tude (sondage par grappes), a permis d’obtenir une estimation de l’impact de l’intervention avec une erreur type robuste ainsi que les valeurs de p. Trois analyses ont e ´ te ´ effectue ´ es. D’abord, on a compare ´ les donne ´ es post-intervention (1998) aux donne ´ es ˆ tes pre des trois enque ´ -intervention associe ´ es (19901995). Ensuite, les donne ´ es post-intervention (1998) ont e ´ te ´ compare ´ es aux donne ´ es recueillies juste avant l’intervention (1995). Enfin, on a construit un mode ` le adapte ´ dans lequel le logarithme de la probabilite ´ de chaque comportement au cours du temps est line ´ aire et qui comporte une variable indicatrice permettant ˆ te post-intervention (1998) des de distinguer l’enque ˆ tes pre enque ´ -intervention (1990-1995).
Re ´ sultats Activite ´ s programmatiques Les activite ´ s du Programme Saniya au cours des trois anne ´ es sont re ´ sume ´ es au Tableau 2. Apre ` s un bon de ´ but, le programme a connu des difficulte ´ s de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
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Evolution des comportements et promotion de l’hygie ` ne au Burkina Faso Tableau 1. Re ´ capitulation des enque ˆ tes d’observation Observation Dates des enque ˆ tes Pre ´ -intervention juillet 1990avril 1991a Nombre d’enfants de ´ fe ´ quant Nombre d’enfants de ´ fe ´ quant dans un petit pot Nombre d’enfants dont les selles ont e ´ te ´ jete ´ es dans les latrines Nombre de fois ou ` les enfants ont e ´ te ´ essuye ´s Nombre de fois ou ` les me ` res se sont lave ´ les mains au savon apre ` s avoir essuye ´ leur enfant Nombre de me ` res allant aux latrines Nombre de fois ou ` des me ` res se sont lave ´ les mains au savon apre `s e ˆ tre alle ´ es aux latrines Nombre de paires me ` re-enfant Age me ´ dian de l’enfant (en mois) a b c d e
Post-intervention juin 1995juillet 1995b 306 225 (74) juin 1998aou ˆ t 1998c 289 236 (82)
juillet 1993janvier 1994a 107
277 183 (66) d
74 (69)
154 (66)e
76 (83)e
220 (80)e
229 (84)e
256
104
259
275
22 (9)
13 (13)
33 (13)
86 (31)
208 0 (0)
90 1 (1)
206 3 (1)
199 34 (17)
549 12
213 17
506 16
616 15
Enque ˆ tes effectue ´ es inde ´ pendamment du Programme Saniya. Enque ˆ te de re ´ fe ´ rence effectue ´ e avant le de ´ but du programme. Enque ˆ te finale du programme. Les chiffres entre parenthe ` ses sont des pourcentages.
Le de ´ nominateur est le nombre d’enfants pour lesquels l’e ´ vacuation des selles a e ´ te ´ observe ´ e. Ce chiffre est infe ´ rieur au nombre total d’enfants vus en train de de ´ fe ´ quer parce que, pour certains enfants, les selles e ´ taient toujours la ` (dans le petit pot, par exemple) au moment ou ` l’observation a cesse ´.
financement re ´ currentes qui ont ramene ´ les activite ´s des deuxie ` me et troisie ` me anne ´ es en-dessous de la moitie ´ de ce qui avait e ´ te ´ initialement pre ´ vu, obligeant a ` interrompre et a ` rede ´ marrer certaines activite ´ s. En outre, d’abord tre ` s motive ´ s, les volontaires communautaires et le personnel des centres de sante ´ ont ˆ che rela ´ leurs efforts lorsqu’il est apparu clairement qu’ils ne seraient pas re ´ mune ´ re ´ s. Les activite ´ s mene ´ es ˆ me dans les e ´ coles se sont re ´ ve ´ le ´ es plus durables et, me en l’absence d’un financement supple ´ mentaire, elles ont continue ´a ` avoir beaucoup de succe ` s aupre ` s des enseignants et des associations de parents d’e ´ le ` ves.
Couverture ˆ tes de couverture sont Les re ´ sultats des enque donne ´ es au Tableau 3. La couverture ne s’est pas beaucoup ame ´ liore ´ e apre ` s la premie ` re anne ´ e d’activite ´ (1996). Au bout des trois ans, la moitie ´ environ des me ` res d’enfants de 0 a ` 35 mois pouvaient citer correctement les deux principaux messages du programme (se laver les mains apre ` s tout contact avec des selles et comment jeter hygie ´ niquement les petits pots dans les latrines). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
C’e ´ tait la radio qui, semble-t-il, assurait la meilleure couverture : 60 % des me ` res interroge ´ es dans toute la ville se rappelaient des messages publicitaires. Pendant la premie ` re anne ´ e du programme, les volontaires communautaires Saniya e ´ taient tre `s motive ´ s mais le nombre de leurs visites a ` domicile a ensuite progressivement diminue ´ (donne ´ es non indique ´ es). Ne ´ anmoins, pre ` s de la moitie ´ des me ` res vivant dans des zones relevant d’une commission Saniya se souvenaient d’avoir eu la visite d’un volontaire du programme. Moins de 20 % des me ` res ˆ trale signalaient avoir assiste ´a ` une repre ´ sentation the ´a Saniya ou avoir entendu parler du programme dans un centre de sante ´.
Evolution des comportements Le Tableau 1 rele ` ve la fre ´ quence des comportements ˆ tes, cibles observe ´s a ` l’occasion de chacune des enque et la Figure 1 repre ´ sente leur e ´ volution en l’espace de huit ans en utilisant des donne ´ es provenant des trois ˆ tes mene enque ´ es avant le lancement du programme ˆ te finale effectue ainsi que de l’enque ´ e apre ` s trois 59
Recherche Tableau 2. Etendue des activite ´ s du Programme Saniya Activite ´s Nombre de secteurs ou ` des commissions de quartier ont e ´ te ´ mises en place Nombre de volontaires forme ´s Nombre de centres de sante ´ adhe ´ rant au programme Nombre d’agents de sante ´ forme ´s Nombre de repre ´ sentations the ´a ˆ trales Nombre de messages radiophoniques diffuse ´s Station A Station B Station C Nombre d’e ´ coles primaires ayant rec ¸u du savon et des seaux Nombre d’enseignants du primaire forme ´s 170 240 0 17 159 300 420 0 17 151 430 600 420 30 126 Anne ´e 1 1995-96 6 80 3 10 22 Anne ´e 2 1996-97 13 13 2 6 22 Anne ´e 3 1997-98 15 15 3 10 (plus 8 remplac ¸ ants) 38 Total 11 108 (50 maintenus) 8 34 82 2580 900 1260 420 64 436
anne ´ es d’activite ´ du programme. Apre ` s les trois anne ´ es d’intervention, 82 % des enfants observe ´s utilisaient un petit pot ; c’e ´ tait en-dessous de la cible de 85 %. L’emploi des latrines pour l’e ´ vacuation des selles n’avait gue ` re change ´ par rapport au niveau releve ´ avant l’intervention et demeurait en-dessous de la cible de 90 %. Les donne ´ es incitent a ` penser qu’apre ` s le lancement du programme, le lavage des mains au savon s’est fortement intensifie ´ . Apre ` s le programme, on a observe ´ que 31 % des me ` res utilisaient du savon apre ` s avoir e ´ te ´ en contact avec les selles des enfants, contre 13 % avant l’intervention. La proportion des me ` res qui se lavaient les mains ˆ tre alle apre `s e ´ es aux latrines s’est e ´ leve ´ e de 1 % a ` 17 %. La proportion des me ` res qui se lavaient les mains a ` l’eau sans savon – bien que ce ne soit pas une pratique cible – a double ´ au cours de la pe ´ riode e ´ tudie ´ e, passant de 35 % a ` 74 % apre ` s avoir essuye ´ ˆ tre alle leur enfant et de 33 % a ` 67 % apre `s e ´ es aux latrines (donne ´ es non indique ´ es). Le Tableau 4 indique les odds ratios et les intervalles de confiance a ` 95 % pour les modifications intervenues dans les pratiques cibles observe ´ es au ˆ te effectue cours de l’enque ´ e juste avant le programme et celle mene ´ e apre ` s trois ans d’intervention, ainsi qu’entre les re ´ sultats associe ´ s de 1990-1995 et ˆ ge de l’enfant au 1998. Nous avons tenu compte de l’a moyen d’un mode ` le logistique avec des erreurs types robustes ajuste ´ es sur la structure en grappes par secteurs de la ville. Lorsque les re ´ sultats pour 1995 ont e ´ te ´ compare ´s a ` ceux pour 1998, on a constate ´ des modifications statistiquement significatives dans toutes les pratiques cibles, exception faite de l’e ´ vacuation des selles dans les latrines. Les changements e ´ taient tre ` s significatifs pour toutes les pratiques lorsqu’on combinait les re ´ sultats pour 60
1990-1995 et qu’on les comparait aux valeurs finales de 1998. Toutefois, ces analyses ne font pas la part entre une tendance a ` l’ame ´ lioration qui aurait pre ´ existe ´ dans les pratiques cibles et l’impact des interventions. ˆtre l’e Le Tableau 4 fait e ´ galement apparaı ´ cart entre les re ´ sultats de 1998 et une certaine tendance sousˆ me en jacente au cours des anne ´ es pre ´ ce ´ dentes. Me tenant compte des tendances sous-jacentes, certains signes n’en montraient pas moins que la fre ´ quence avec laquelle les me ` res se lavaient les mains au savon apre ` s avoir essuye ´ leur enfant avait augmente ´ apre `s l’intervention. Il n’y avait pas de signes d’un changement dans les fre ´ quences avec lesquelles les enfants de ´ fe ´ quaient dans des petits pots ou les me ` res jetaient leurs selles dans les latrines. Si le plus grand ˆ tre changement relatif de comportement semblait e ˆ tre que les me ` res se lavaient les mains au savon apre `s e alle ´ es aux latrines, il ne nous a pas e ´ te ´ possible de mettre en e ´ vidence un changement par rapport a ` la tendance de fond. Cela peut te ´ moigner d’une incapacite ´ d’estimer la tendance de fond avant l’intervention due au petit nombre de femmes qui se lavaient les mains au savon avant celle-ci.
Discussion Le Programme Saniya s’est poursuivi pendant trois ˆ me e ans et a me ´ te ´ prolonge ´ d’une quatrie ` me anne ´e ˆ ce au soutien de donateurs. Certains de ces gra e ´ le ´ ments, tels que le programme d’enseignement dans les e ´ coles et les activite ´ s de la commission Saniya locale dans un secteur bien organise ´ de la ville, ont semble ´ pouvoir se poursuivre sans nouveau financement exte ´ rieur. Ce ne fut pas le cas pour les messages Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
Evolution des comportements et promotion de l’hygie ` ne au Burkina Faso Tableau 3. Enque ˆ tes sur la couverture du Programme Saniya Indicateur Pourcentage de me ` res signalant un contact avec le programme de ´ c. 1996a (n = 179)c Se rappelaient avoir entendu parler du Programme Saniya Pouvaient citer les deux principaux messages du programme Avaient entendu des informations a ` la radio Se rappelaient de la visite d’un volontaire du programme Avaient vu une pie ` ce de the ´a ˆ tre du Programme Saniya Avaient entendu parler du programme dans un centre de sante ´ Avaient eu un contact avec les activite ´s du programme a b c
juillet 1998a (n = 376)c 67 45 60 47 18 14 81
juillet 1998b (n = 614)c 60 48 60 31 12 12 74
77 56 59 53 19 18 82
Centre ville seulement. Ensemble des secteurs. Nombre total de me ` res interroge ´ es.
ˆpublicitaires a ` la radio ou les repre ´ sentations the ´a trales. Une e ´ tude sur la rapport cou ´ du ˆ t-efficacite programme sortira prochainement.
Limites du programme Normalement, un essai d’intervention doit re ´ unir plusieurs communaute ´ s qui be ´ ne ´ ficient de l’intervention et plusieurs communaute ´ s qui jouent simultaˆ le de te ne ´ ment le ro ´ moins (19, 20). En l’occurrence, cela n’a pas e ´ te ´ possible puisque notre intervention en communaute ´ faisait appel aux me ´ dias. L’existence de donne ´ es recueillies a ` plusieurs reprises avant le de ´ but de l’intervention nous a amene ´s a ` adopter une de ´ marche de type avant-apre ` s. Nos donne ´ es ont e ´ te ´ obtenues par observation directe structure ´ e. Cette technique a des limites en tant que moyen d’obtenir des donne ´ es sur le comportement humain. Cou ˆ teuse et inquisitrice, elle pre ´ sente aussi l’inconve ´ nient, du fait de la pre ´ sence d’un observateur, d’influer sur les comportements e ´ tudie ´ s, notamment si le participant sait ce qui est observe ´ . Toutefois, il n’existe aucune me ´ thode de mesure du comportement en matie ` re d’hygie ` ne qui soit parfaite et nous pensons que l’observation directe structure ´e e ´ tait en l’occurrence la meilleure option possible. En effet, cette me ´ thode est certainement plus valable que de s’en remettre a ` des te ´ moignages verbaux pour des pratiques aussi lourdes d’implications morales que celles relatives a ` l’hygie ` ne personnelle. Les questionnaires surrepre ´sentent toujours les « bonnes » pratiques comportementales et n’ont qu’une validite ´ limite ´ e, en Afrique comme ailleurs (10, 14, 21). Les donne ´ es que nous avons recueillies indiquent que la fre ´ quence du lavage des mains Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
pre ´ conise ´a ` Bobo-Dioulasso s’est nettement ame ´ liore ´ e pendant la dure ´ e de l’intervention. Elles font ˆtre une ame apparaı ´ lioration statistiquement significative allant au-dela ` de la tendance ascendante pre ´ existante pour ce qui est du lavage des mains au savon apre ` s avoir essuye ´ l’enfant. La proportion des ˆ tre me ` res qui se lavent les mains au savon apre `s e alle ´ es aux latrines a e ´ galement sensiblement progresse ´ , passant de la quasi-inexistence, avant 61
Recherche Tableau 4. Odds ratios de la pre ´ sence des comportements cibles apre ` s intervention Donne ´ es d’enque ˆ te Les enfants de ´ fe ´ quaient dans un petit pot 1990-95/1998 1,79 (1,33-2,42)a p < 0,001 1,58 (1,12-2,23) p = 0,009 1,41 (0,84-2,34) p = 0,19 Comportements cibles Les selles des enfants e ´ taient jete ´ es dans les latrines 1,61 (1,12-2,30) p = 0,01 1,26 (0,83-1,91) p = 0,27 0,79 (0,42-1,47) p = 0,45 Les me ` res se lavaient les mains au savon apre `s avoir essuye ´ l’enfant 3,81 (2,57-5,64) p < 0,001 3,15 (1,87-5,33) p < 0,001 2,22 (1,03-4,79) p = 0,04 Les me ` res se lavaient les mains au savon apre `s e ˆ tre alle ´ es aux latrines 25,4 (8,07-80,0) p < 0,001 14,4 (3,48-59,5) p < 0,001 1,74 (0,11-28,7) p = 0,70
1995/1998
Ecart par rapport a ` la tendance de fond a
Les intervalles de confiance a ` 95 % sont indique ´ s entre parenthe ` ses.
l’intervention, a ` 17 % apre ` s celle-ci. Si nous ne pouvons pas formellement exclure que de tels changements aient pu se produire inde ´ pendamment du Programme Saniya, nous estimons qu’ils lui sont, au moins en partie, imputables. Parvenir a ` des changements comportementaux aussi importants en un laps de temps aussi bref ne ´ cessite ge ´ ne ´ ralement une intense action de promotion. Or aucune autre action importante visant l’hygie ` ne dans la ville n’a eu lieu pendant la pe ´ riode e ´ tudie ´ e et l’action mene ´ e dans les me ´ dias nationaux – e ´ manant d’ailleurs en partie du programme – a e ´ te ´ limite ´ e. Dans l’interpre ´ tation de ces progressions, l’une des pre ´ occupations majeures tient au fait que si les me ` res ignoraient tout du motif des observations, elles ˆ me pu, lors de la dernie ˆ te, en avaient quand me ` re enque avoir suffisamment appris sur les buts du programme pour veiller tout spe ´ cialement a ` « bien » se comporter, de telle sorte que le changement de comportement suscite ´ chez elles par le Programme Saniya pourrait s’expliquer par la pre ´ sence d’un observateur. Pour re ´ duire au minimum un tel effet, on s’est servi, pour la dernie ` re tourne ´ e d’observation, de nouveaux observateurs sans aucun lien avec le programme et qui donnaient une explication de leur pre ´ sence sans aucun rapport avec celui-ci. Certes, nous ne pouvons exclure la possibilite ´ que la plus grande fre ´ quence de lavage des mains au savon observe ´ e apre ` s l’intervention puisse s’expliquer, tout au moins en partie, par une plus grande sensibilisation a ` l’opportunite ´ d’un ˆt que par un changement tel comportement pluto dans la pratique quotidienne. Quoi qu’il en soit, une telle explication impliquerait, et c’est le moins qu’on puisse dire, que le programme a eu un effet sur l’ide ´e que les me ` res se faisaient d’un comportement ˆ me si cette socialement souhaitable, et cela me nouvelle vision des choses ne se concre ´ tisait pas encore par une modification du comportement. Nous n’avons observe ´ aucun signe d’une e ´ volution des fre ´ quences avec lesquelles les enfants de ´ fe ´ quaient dans des petits pots ou avec lesquelles leurs selles e ´ taient jete ´ es dans les latrines. On s’en 62
e ´ tonnera d’autant moins que les pratiques recommande ´ es e ´ taient de ´ ja ` courantes dans la population alors que le lavage des mains au savon e ´ tait encore relativement rare. En ge ´ ne ´ ral, il est plus facile de faire ˆtre des changements convaincants lorsqu’on apparaı part d’un niveau assez bas. Il se peut que les personnes re ´ ticentes au changement appartiennent a ` un groupe cible diffe ´ rent qui ne ´ cessite des strate ´ gies de promotion, elles aussi, diffe ´ rentes.
Promotion de l’hygie ` ne : une de ´ marche syste ´ matique L’absence de signes manifestes des effets des programmes de promotion de l’hygie ` ne en ge ´ ne ´ ral peut s’expliquer par l’une des raisons suivantes : d’abord, on ne peut s’attendre a ` aucun impact d’un programme mal conc ¸ u ; ensuite, un programme bien conc ¸ u n’a gue ` re de chances d’avoir des effets mesurables si ses activite ´ s sont insuffisantes ou ne durent pas assez longtemps ; enfin, des difficulte ´ s de mesure peuvent rendre impossible la mise en e ´ vidence d’un effet. Nous allons maintenant examiner en de ´ tail chacune de ces raisons, en nous rapportant spe ´ cifiquement au Programme Saniya. Concevoir un programme. Une intervention de ˆ tre correctement promotion de la sante ´ se doit d’e conc ¸ ue et, de pre ´ fe ´ rence, fonde ´ e sur des recherches approfondies relatives aux pratiques, aux motivations et aux installations locales (22-24). Le Programme Saniya avait e ´ te ´ pre ´ ce ´ de ´ de nombreuses recherches qui ont e ´ te ´ ulte ´ rieurement synthe ´ tise ´ es en un protocole applicable aux recherches pre ´ liminaires en vue de faciliter des interventions de promotion de l’hygie ` ne entreprises ailleurs (25). Les principales questions ont e ´ te ´ formule ´ es et on y a ensuite re ´ pondu a ` l’aide d’une combinaison de me ´ thodes quantitatives et qualitatives. Quelques-unes d’entre elles e ´ taient ainsi formule ´ es : quelles sont les pratiques a ` risque ? Qui sont les publics cibles ? Qu’est-ce qui pourrait motiver un changement dans les pratiques d’hygie ` ne ? Quels sont les filie ` res de communication qui Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
Evolution des comportements et promotion de l’hygie ` ne au Burkina Faso conviennent et sont adapte ´ es aux messages d’hygie ` ne ? Pendant la phase de conception du programme, on a largement eu recours aux essais pour faire en sorte que les strate ´ gies et les mate ´ riels conviennent au cadre dans lesquels ils seraient utilise ´ s. ´ cuter un programme. Aussi bien conc Exe ¸u soit-il, un programme donne toujours des re ´ sultats qui sont fonction de la qualite ´ de son exe ´ cution. Si les messages ne sont pas diffuse ´ s assez souvent, par un nombre suffisant de filie ` res et assez longtemps d’une manie ` re a ` la fois attirante et marquante, il ne se produira aucune e ´ volution mesurable du comporˆ tre fatale au tement. Cette exigence a bien failli e Programme Saniya puisque le taux d’exe ´ cution des activite ´ s du programme s’est situe ´ a ` moins de la ˆ tre moitie ´ de ce qui avait e ´ te ´ initialement pre ´ vu. Peut-e ˆ me surprenant qu’un programme au de est-il me ´ roulement aussi saccade ´ ait semble ´ avoir eu quelque impact. Quoi qu’il en soit, le recours a ` des messages re ´ pe ´ titifs et localement acceptables, diffuse ´ s par de multiples filie ` res de communication, semble effectivement avoir e ´ te ´ suffisant pour susciter une certaine modification des comportements. Comme d’autres auteurs l’ont avance ´ (26-29), il se peut que se laver les mains au savon soit une pratique particulie ` rement acceptable et facile a ` cibler. Un autre proble ` me qui s’est pose ´ lors de la mise en œuvre du Programme Saniya a e ´ te ´ la difficulte ´ de faire en sorte que les messages convenus soient effectivement diffuse ´ s. En effet, le personnel du projet et les agents de sante ´ , initialement forme ´s a ` l’e ´ cole de l’e ´ ducation sanitaire traditionnelle, enseignaient plus volontiers la the ´ orie de la contagion que les messages positifs choisis au cours des recherches pre ´ liminaires. Il a fallu un se ´ rieux effort de surveillance et de recyclage pour faire en sorte que le programme conserve son particularisme. Evaluer un programme. Si la mesure des re ´ sultats est mauvaise, on pourra en tirer des ˆ tre conclusions inopportunes. Ainsi, il pourra e irre ´ aliste de de ´ celer des modifications dans les taux de diarrhe ´ e en employant des techniques e ´ pide ´ miologiques classiques, puis d’imputer ces changements a ` l’intervention qui aura e ´ te ´ tente ´ e. De telles e ´ tudes pourront ne ´ cessiter des investissements importants tout en donnant des re ´ sultats de ´ concertants ou ne de ´ bouchant sur aucune conclusion (30). Il est souvent difficile, voire impossible, de distinguer l’impact de l’intervention des circonstances qui l’entourent : e ´ pide ´ mies, fluctuations climatiques, etc. Mesurer les comportements est un moyen d’e ´ valuation de l’impact plus direct, plus imme ´ diat et plus utile (31). Toutefois, de nombreuses pratiques ˆ tent un caracte reve ` re prive ´ ou ont une dimension ˆ tre mesure morale, de telle sorte qu’elles doivent e ´ es d’une fac ¸ on a ` la fois rigoureuse et sensible si l’on veut aboutir a ` des re ´ sultats utiles. La ve ´ ritable mesure de la re ´ ussite du Programme Saniya consistera a ` se demander si l’e ´ volution des comportements est de longue dure ´ e.
Conclusion Si de bonnes pratiques d’hygie ` ne sont the ´ oriquement capables d’enrayer la plupart, sinon la totalite ´ , des cas d’infection par des agents pathoge ` nes transmis par la voie oro-fe ´ cale, faire e ´ voluer les comportements lie ´s a ` la sante ´ n’en demeure pas moins une entreprise complexe et d’issue incertaine. Le manque d’e ´ tudes convaincantes et le caracte ` re de ´ cevant de leurs re ´ sultats sont un sujet de pre ´ occupation, mais la pre ´ sente e ´ tude incite a ` penser que les interventions qui visent a ` promouvoir une bonne hygie ` ne peuvent ˆ tre me donner de bons re ´ sultats a ` condition d’e ´thodiquement conc ¸ ues, exe ´ cute ´ es et e ´ value ´ es. D’ailleurs, il est a ` la fois possible et efficace de fonder des interventions sur les pratiques et la culture locales. C’est ainsi qu’inciter la population a ` se laver les mains au savon apre ` s tout contact avec des selles est une intervention simple et acceptable qui est susceptible d’offrir de grands avantages (32). Il est urgent de pouvoir disposer d’e ´ le ´ ments d’appre ´ ciation plus nombreux et de meilleure qualite ´ , ainsi que de donne ´ es relatives aux cou ` la durabilite ´a ` long ˆ ts et a ˆ le et de terme, afin d’informer les de ´ cideurs du ro l’importance de la promotion de l’hygie ` ne dans les pays en de ´ veloppement. n
Remerciements Les auteurs regrettent le de ´ ce ` s inopine ´ de leur colle ` gue Mme Bernadette Kanki qui a dirige ´ avec tant de compe ´ tence le programme dont il est question dans le pre ´ sent article. Ils tiennent a ` remercier Mmes Millogo, Ouedraogo, Sanou, Sore ´ , Traore ´ et leurs colle ` gues du Ministe ` re burkinabe ´ de la Sante ´ et du Centre Muraz de Bobo-Dioulasso. Le Professeur Cairncross leur a fourni aide et conseils. Les auteurs remercient l’UNICEF de son soutien financier et l’OMS et le Department for International Development du Royaume-Uni de leurs contributions. Conflit d’inte ´ re ˆ ts : aucun de ´ clare ´.
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Recherche
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