Relier les classifications de la prise en charge intégrée des maladies de l' enfant (PCIME) et des systèmes d' information sanitaire (SIS) : problèmes et solutions / A. K. Rowe ... [et al.]

De la politique a Á l'action

Relier les classifications de la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) et des syste Á mes d'information sanitaire (SIS) : proble Á mes et solutions A. K. Rowe,1 G. Hirnschall,2 T. Lambrechts2 et J. Bryce3 La diffe  rence de termes employe  s pour la classification aux fins de la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) et de la surveillance dans les syste Á mes d'information sanitaire (SIS) peut jeter la confusion dans l'esprit des agents de sante  . Si l'e  quivalence des termes utilise  s dans les deux classifications ne leur apparaõÃt pas clairement, les agents de sante  qui appliquent les recommandations de la PCIME risquent d'e  prouver des difficulte Âs a Á remplir leur double fonction de prise en charge des cas et de surveillance des maladies. De telles difficulte  s pourraient compromettre leur travail ainsi que l'efficacite  globale de la strate  gie PCIME, ou les activite  s de surveillance des SIS, ou encore les deux. Nous avons interroge  des spe  cialistes de la question afin de de  terminer les conse  quences des diffe  rences entre les deux classifications dans les pays qui mettent en úuvre la PCIME. Nous avons ainsi de  gage  quatre grandes approches pour reme  dier au proble Á me : convertir les classes PCIME en classes SIS ; changer les syste Á mes d'information sanitaire afin d'y inclure la classification PCIME ; utiliser a Á la fois la classification PCIME et la classification SIS au moment de la consultation ; enfin, laisser les choses en l'e  tat. Aucune solution ne saurait re  pondre a Á elle seule aux besoins de tous les pays. Cependant, si, a Á court ou moyen terme, les responsables de la PCIME souhaitent une formule qui atte  nue les difficulte  s des agents de sante  et soit facile a Á appliquer, la solution offrant les meilleures garanties de succe Á s est de convertir les classes PCIME en classes SIS. Les pays qui sont en mesure de modifier leur syste Á me d'information sanitaire peuvent aussi envisager d'ajouter la classification PCIME a Á la liste SIS. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (12) : 988-995.

Ge  ne  ralite Âs Dans bon nombre de pays, la strate  gie OMS/ UNICEF de prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) est de  sormais applique  e par les agents de sante  au domicile des malades et dans les centres de sante  . Son but est de re  duire les taux de morbidite  , d'incapacite  s et de mortalite  chez les enfants et de contribuer a Á ame  liorer la croissance et le de  veloppement des enfants dans les pays en de  veloppement. L'un des e  le  ments importants de cette strate  gie consiste a Á appliquer des recommandations cliniques codifie  es a Á la prise en charge des enfants malades amene Âs a Á un centre de sante  . Dans leur version actuelle, ces recommandations, qui

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Epide  miologiste me  dical, International Child Survival and Emerging Infections Program Support Activity, Division of Parasitic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA (Etats-Unis d'Ame  rique).

à ge s'appliquent aux enfants a  s d'une semaine a Á cinq ans, sont axe  es sur la de  tection de signes cliniques simples sans tests de laboratoire, suivie d'un traitement empirique. L'agent de sante  qui suit ces recommandations examine les enfants malades de fac Ë on syste  matique pour de  terminer s'il faut tout de suite mettre en route un traitement et les transfe  rer d'urgence vers un centre de transfert, s'ils ont besoin d'un traitement me  dical et de conseils spe  cifiques, ou si de simples conseils et des soins a Á domicile suffisent. La strate  gie pre  voit d'autres interventions dans le syste Á me de sante  et vise a Á ame  liorer les pratiques familiales et communautaires. En juin 1999, 63 pays au total avaient commence  a Á appliquer la strate  gie PCIME ; 12 d'entre eux en e  taient de  ja Á a Á la phase d'extension et se heurtaient a Á des proble Á mes de compatibilite  entre leur syste Á me d'information sanitaire (SIS), destine Âa Á la surveillance des maladies, et la classification PCIME. Lorsqu'un pays applique les recommandations de la PCIME, les diagnostics courants chez l'enfant, comme la bronchite et la me  ningite, sont remplace Âs par les termes utilise  s dans la classification PCIME. Un proble Á me se pose quand les termes employe  s pour la surveillance des maladies ne correspondent pas a Á ceux de la classification PCIME. Par exemple, quand un enfant a de la fie Á vre et une raideur de la nuque, Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Me  decin, Sante  et de  veloppement de l'enfant et de l'adolescent, Sante  familiale et communautaire, Organisation mondiale de la Sante Â, 1211 Gene Á ve 27 (Suisse). 3

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Expert scientifique, Sante  et de  veloppement de l'enfant et de l'adolescent, Sante  familiale et communautaire, Organisation mondiale de la Sante  , 1211 Gene Á ve 27 (Suisse). (Correspondance)

Re  f. : 0264 196 #

Organisation mondiale de la Sante  , 2000

Classifications PCIME et SIS l'agent de sante  soupc Ë onnera une me  ningite, maladie a Á de  claration obligatoire dans la plupart des pays ; or, dans la classification PCIME, cette maladie est range Âe dans la classe « maladie fe  brile tre Á s grave », (de  finition qui n'est pas susceptible de figurer dans la liste SIS des maladies a Á de  clarer). Dans cet exemple, la classification PCIME n'est pas compatible avec le diagnostic SIS. Il s'ensuit que les agents de sante  peuvent avoir du mal a Á de  cider s'il faut signaler ce cas comme un cas de « me  ningite » ou de « maladie fe  brile tre Á s grave ». De semblables confusions peuvent facilement compromettre le travail des agents de sante Â. à tre applique Avant d'e  es dans un pays, les à tre adapte recommandations ge  ne  riques doivent e  es au contexte local par un groupe de travail PCIME national. S'il constate des incompatibilite  s, celui-ci pourra adapter les recommandations de fac Ë on a Á pre  venir les proble Á mes avant qu'ils ne se posent. L'OMS a publie  un guide pour aider les pays a Á faire cette adaptation, mais dans sa version actuelle, ce guide n'explique pas comment reme  dier aux incompatibilite  s entre PCIME et SIS (1). Le pre  sent article expose certains des proble Á mes lie  s aux diffe  rences entre les deux syste Á mes et e  tudie les avantages et les inconve  nients des solutions possibles. Ce type de syste Á me est souvent informel : par exemple, un agent de sante  signale un cas de chole  ra par te  le  phone au responsable de son district.

Hypothe Á ses Etant donne  que les syste Á mes de surveillance des maladies varient e  norme  ment d'un pays a Á l'autre, on a choisi un syste Á me de surveillance type pour faciliter l'e  tude. On suppose que, pendant la consultation, l'agent de sante  note le diagnostic ou la classe a Á laquelle appartient la maladie dans un ou plusieurs registres de patients. Les renseignements consigne Âs dans ces registres sont re  gulie Á rement reporte  s sur une fiche re  sume  e de de  claration syste  matique. Tous les mois, les centres de sante  transmettent cette fiche a Á un niveau administratif supe  rieur. On suppose qu'il existe un syste Á me formel ou informel de de  claration imme  diate des maladies qui ont d'importantes re  percussions sur la sante  publique et que la classification des maladies utilise  e par le SIS est typique des syste Á mes de surveillance des pays en de  veloppement (Tableau 1). Les cas entrant dans les diffe  rentes classes ont e  te  de  finis d'apre Á s les recommandations de l'OMS (3). Sauf pour la tuberculose, toutes les de  finitions de cette liste ge  ne  rique reposent uniquement sur des crite Á res à tre utilise cliniques et peuvent donc e  es par les services ambulatoires ayant peu d'instruments diagnostiques et pas de laboratoire a Á leur disposition. On suppose en outre que les agents de sante  forme Âs a Á la PCIME sont capables de classer les enfants selon les recommandations PCIME avec une grande exactitude.

Me  thodes Collecte des donne  es et de  finitions Entre de  cembre 1997 et janvier 1998, on a interroge  au total 14 spe  cialistes de la question a Á l'OMS, a Á Gene Á ve (Suisse) et aux Centers for Disease Control and Prevention, a Á Atlanta (Etats-Unis d'Ame  rique) sur la mise en úuvre de la PCIME dans neuf pays (Egypte, Ethiopie, Kenya, Madagascar, Maroc, Ouganda, Pe  rou, Re  publique-Unie de Tanzanie et Viet Nam) et sur leur expe  rience de terrain en ge  ne  ral dans les pays en de  veloppement. On a e  galement consulte  des rapports non publie  s sur la mise en úuvre de la PCIME dans les pays. Pour cette e  tude, on a de  fini une classe comme une de  nomination pratique englobant tout un à mes, de signes, de re ensemble de sympto  sultats d'analyses en laboratoire ou d'examens effectue  s par imagerie me  dicale. Le diagnostic a e  te  de  fini comme un terme nosologique de  signant la maladie dont est atteint un individu. S'agissant d'un cas symptomatique d'infection a Á Vibrio cholerae par exemple, « diarrhe  e » signifie au moins trois selles liquides en 24 heures, tandis que « chole  ra » est le terme employe  pour le diagnostic. D'apre Á s les recommandations de la PCIME, il faut conside  rer comme des signes de danger l'incapacite Âa Á boire, le fait que l'enfant vomisse tout ce qu'il consomme, les convulsions, la le  thargie ou l'inconscience (2). ÂmaOn entend par syste Á me de de  claration syste tique des maladies un syste Á me de surveillance fonde  sur la collecte de donne  es a Á intervalle re  gulier, normalement tous les 1 a Á 3 mois. Un syste Á me de Âdiate repose sur la collecte de donne de  claration imme  es dans les jours qui suivent le de  pistage de la maladie. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Incompatibilite  entre les classifications PCIME et SIS Explication Les classifications PCIME et SIS n'utilisent pas les à mes termes parce que leurs objectifs sont me diffe  rents. La strate  gie PCIME vise avant tout a Á à ce a e  viter les de  ce Á s et les incapacite  s gra Á une meilleure prise en charge des enfants malades dans les services ambulatoires. Les recommandations portent donc sur le traitement des cas pris individuellement. A l'inverse, la classification SIS sert a Á rassembler des à ter la donne  es de surveillance qui permettront d'arre politique de sante  publique ; elle est donc axe  e sur la sante  des populations. à mes objectifs, les classificaN'ayant pas les me tions PCIME et SIS sont conc Ë ues diffe  remment. La premie Á re est destine Âe a Á aider les agents de sante  a Á suivre un plan the  rapeutique quand un enfant malade Ãpre  sente une se  rie de  termine  e de signes et sympto mes. La classification PCIME a quatre grandes caracte  ristiques : . à tre utilise Elle est destine Âe a Áe  e dans les centres de sante  ayant peu d'outils diagnostiques et ou Á il n'y a pas de laboratoire ou d'appareils d'imagerie me  dicale. 197

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Les classes doivent avoir une sensibilite  relativement grande pour les maladies responsables de la majeure partie de la mortalite  de l'enfant. On a regroupe  des diagnostics e  tiologiquement à me. Par distincts quand le traitement e  tait le me exemple, la classe « pneumonie » englobe les infections a Á Streptococcus pneumoniae et a Á Haemophilus influenzae car toutes deux se soignent par un traitement antibiotique de cinq jours par voie orale. à me diagnostic correspondent des classes A un me distinctes quand la maladie a diffe  rents degre  s de gravite  . Par exemple, la pneumonie a Á pneumocoques qui ne se manifeste que par une toux et une tachypne  e est classe  e comme « pneumonie », alors que la pneumonie a Á pneumocoques qui provoque toux et stridor est classe  e comme « pneumonie grave ou maladie tre Á s grave ».

Conse  quence importante de cette organisation : certaines classes PCIME sont peu re  ve  latrices du diagnostic de fond. Par exemple, la classe « maladie fe  brile tre Á s grave » peut correspondre a Á une me  ningite (d'origine virale ou bacte  rienne), une septice  mie à tre due a (pouvant e Á diffe  rents agents pathoge Á nes) ou un neuropaludisme. A l'inverse, les classes (ou de  finitions du cas) utilise  es dans le syste Á me d'information sanitaire sont conc Ë ues pour de  celer des maladies e  tiologiquement distinctes. Dans le syste Á me d'information sanitaire d'un pays d'Afrique de l'Ouest par exemple, le dispositif de de  claration imme  diate serait probablement conc Ë u pour identifier le chole  ra, et pas seulement des cas de diarrhe  e. A cause de l'imporà t la de tance que reve  tection de certaines maladies pour la sante  publique (et dans les domaines politique et e  conomique), certaines de  finitions SIS sont en fait si pre  cises qu'elles posent le diagnostic. Par exemple, la de  finition des cas sporadiques de fie Á vre he  morragique a Á Ebola recommande  e par l'OMS pre  voit la à mes tests en laboratoire que confirmation par les me ceux utilise  s pour le diagnostic en cas d'hospitalisation (3). Comme le syste Á me d'information sanitaire a e  te  conc Ë u en tenant compte du fait que les agents de sante  des services ambulatoires ne peuvent que rarement e  tablir un diagnostic, on peut simplifier la classification a Á l'usage desdits services. Simplifie  es ces classes sont utiles pour de  pister les cas pre  sume  s de maladie faisant l'objet d'une surveillance (3, 4). Ces diffe  renÃnent des incompatibilite ces de conception entraõ Âs entre les classifications PCIME et SIS.

Exemples d'incompatibilite  entre les classifications PCIME et SIS Certains exemples d'incompatibilite  entre les deux classifications sont donne  s ci-apre Á s. . Les deux classifications emploient souvent des termes diffe  rents, encore que la diffe  rence soit parfois mineure ± « pneumonie grave » (PCIME) au lieu de « pneumonie » (SIS). Seules quatre classes sont identiques dans les deux listes : 198

ane  mie, paludisme, rougeole et pneumonie (Tableau 1). . Certaines classes PCIME correspondent a Á deux de  finitions, voire plus, dans la classification SIS (Tableau 2). Par exemple, la classe PCIME « maladie fe  brile tre Á s grave », qui de  signe le cas d'un enfant fie  vreux pre  sentant soit une raideur de la nuque, soit un signe de danger, correspond a Á la fois a Á la de  finition de la « me  ningite » et a Á celle du « paludisme » dans la classification SIS. à tre tre à nant Ce type d'incompatibilite  peut e Á s ge pour les agents de sante  et les responsables du SIS et de la PCIME. Il pose un dilemme aux agents de sante Â, qui doivent choisir entre deux diagnostics SIS à mement diffe extre  rents (me  ningite ou paludisme à te par exemple). De leur co  , les responsables du SIS peuvent craindre que la valeur pre  dictive positive du syste Á me de surveillance ne s'en trouve diminue  e pour certaines maladies. Dans un pays ou Á le paludisme est ende  mique par exemple, tous les enfants ayant de la fie Á vre seront classe  s dans « paludisme » selon la classification PCIME, que la fie Á vre ait pour cause re  elle le paludisme, une infection respiratoire ou la dysenterie. Il peut donc devenir difficile d'interpre  ter les tendances du paludisme une fois la PCIME mise en place. La difficulte  sera d'autant plus grande pendant la saison de la me  ningite me  ningococcique, quand les e  pide  miologistes se fient aux donne  es de surveillance pour savoir si une e  pide  mie s'est de  clare Âe et s'il faut entreprendre une campagne de vaccination. Cependant, le diagnostic fait par les agents de sante  des services ambulatoires est probablement rarement exact quand il s'agit de maladies sans à mes spe sympto  cifiques. Dans la pratique, ce type d'incompatibilite  entre PCIME et SIS a donc une incidence limite  e sur la qualite  des donne  es de surveillance syste  matique des maladies. . Certaines classes PCIME n'ont aucun e  quivalent SIS : « pas de pneumonie : toux ou rhume », « fie Á vre ± paludisme peu probable », « mastoõ Èdite », « pas d'infection de l'oreille » et « pas d'ane  mie et pas de poids tre Á s faible ». Ce type d'incompatibilite  ne pose pas de proble Á me grave puisqu'on ne notifie pas l'absence de maladie (« pas d'infection de l'oreille » par exemple) ; d'autres termes utilise  s dans la classification PCIME pourraient entrer dans la classe SIS « autres maladies ». . Certains diagnostics SIS ne correspondent a Á aucune classe PCIME : « affections dentaires », « dracunculose », « te  tanos ne  onatal », « poliomye Âlite » et « traumatisme ». Cette diffe  rence tient au fait que la classification et les recommandations PCIME ne concernent que les enfants qui à me pre  sentent un signe de danger ou un sympto principal (toux ou difficulte  s respiratoires, diarrhe  e, fie Á vre). Pour les affections qui ne se manifestent par aucun signe de danger ou à me principal, comme les traumatismes, sympto les agents de sante  doivent passer directement a Á la classification SIS. . Certains diagnostics SIS comme la tuberculose à tre confirme doivent e  s en laboratoire. Etant Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Classifications PCIME et SIS donne  que la plupart des services ambulatoires n'ont pas les moyens de faire cette ve  rification, la tuberculose n'est pas une cause d'incompatibilite  entre les deux syste Á mes de classification. Cet argument vaut pour toutes les classes SIS quand la de  finition du cas pre  voit des analyses en laboratoire ou une radiographie. Certaines incompatibilite  s ne de  coulent pas directement des diffe  rences entre les deux syste Á mes de classification mais peuvent ne  anà tre une source de confusion pour les moins e agents de sante  charge Âs a Á la fois de la prise en charge des cas et de la surveillance des maladies. à ge de l'enfant n'est pas toujours Par exemple, l'a à me fac note  de la me Ë on dans les deux syste Á mes. D'apre Á s les recommandations PCIME, si l'enfant à ge doit e à tre indique a moins de 2 mois, l'a  en à ge se compte semaines ; a Á partir de deux mois, l'a à ge de en mois. Dans la classification SIS, on note l'a plusieurs fac Ë ons, en mois si l'enfant a moins de 12 mois, et en anne  es a Á partir de 12 mois. La à me PCIME et le SIS ne suivent pas non plus la me politique concernant la de  claration de la maladie de l'enfant ramene  au centre de sante  pour une à pital, et le nombre visite de suivi et transfe  re Âa Á l'ho de maladies qu'on peut de  clarer par enfant. Tableau 1. Comparaison entre la classification recommande  e pour la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) et la classification d'un syste Á me type de surveillance des maladies Type de pathologies Maladies respiratoires Classification PCIME Classification pour la surveillance des maladiesa

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Pneumonie grave Coqueluche Pneumonie Diphte  rie Pas de pneumonie : toux ou rhume Pneumonie Tuberculose De  shydratation avec de  shydratation se  ve Á re Diarrhe  e avec signes e  vidents de de  shydratation Diarrhe  e sans de  shydratation Diarrhe  e persistante se  ve Á re Diarrhe  e persistante Dysenterie Maladie fe  brile tre Á s grave Paludisme Fie Á vre : paludisme peu probable Rougeole grave et complique Âe Rougeole avec complications aux yeux ou a Á la bouche Rougeole MastoõÈdite Infection aigue È de l'oreille Infection chronique de l'oreille Pas d'infection de l'oreille Malnutrition se  ve Á re ou ane  mie grave Ane  mie ou poids tre Á s faible Pas d'ane  mie et pas de poids tre Á s faible Chole  ra Diarrhe  e non sanglante Dysenterie bacillaire

Maladies diarrhe Âõ Èques

Maladies fe  briles

Dengue Fie Á vre jaune Me  ningite Paludisme Peste Rougeole Infection de l'oreille

Solutions aux incompatibilite Âs entre PCIME et SIS Il existe plusieurs solutions pour re  soudre les incompatibilite  s entre PCIME et SIS : 1) convertir les classes PCIME en classes SIS ; 2) changer la liste SIS afin d'y inclure les classes PCIME ; 3) utiliser a Á la fois la classification PCIME et la classification SIS au moment de la consultation ; 4) laisser les choses en l'e  tat. Si l'on opte pour la premie Á re solution, l'agent de sante  classe les enfants selon la classification PCIME lors de la consultation et indique la classe dont rele Á ve le cas dans un registre des patients. A la fin de chaque journe  e, l'agent de sante  (ou un autre membre du personnel) convertit les classes PCIME en classes SIS a Á l'aide d'un tableau de conversion (Tableau 3) et notifie les re  sultats ainsi obtenus. Le principal avantage de cette solution est qu'elle simplifie la à che de l'agent de sante ta  au moment de la consultation. Son autre avantage est qu'il n'est pas ne  cessaire de modifier les modalite  s de collecte des donne  es de surveillance dans le syste Á me d'information sanitaire. Elle a aussi des inconve  nients : la Ãt de travail et ne conversion impose un surcroõ  cessite une formation spe  ciale, des erreurs sont possibles et, selon la manie Á re dont est conc Ë u le tableau de conversion, il se peut que certaines classes SIS n'y figurent pas, de sorte que les centres de sante  de premier niveau risquent de ne plus de  clarer les maladies concerne  es chez les enfants de moins de cinq ans. De plus, vu que les classes PCIME regroupent souvent des diagnostics distincts, leur conversion en classes SIS peut profonde  ment modifier la fac Ë on dont on interpre Á te et utilise les Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Infections de l'oreille

Troubles nutritionnels

Ane  mie Malnutrition

Autres affections

Affections dentaires Autre maladieb Dracunculose Poliomye  lite Te  tanos ne  onatal Traumatisme

a Les classes sont pre  sente  es par ordre alphabe  tique pour chaque type de pathologies ; il ne faut voir aucune correspondance entre la classe de  finie aux fins de surveillance des maladies et la classe PCIME qui figure sur la me à me ligne. b

Classe regroupant toutes les maladies qui ne sont pas encore classe  es.

donne  es de surveillance. Par exemple, si l'on fait correspondre a Á la classe PCIME « maladie fe  brile tre Ás grave » la classe SIS « me  ningite », il devient difficile de savoir si une augmentation du nombre des cas de me  ningite signale  s est due a Á une e  pide  mie de dengue, de paludisme, de me  ningite ou de peste. Il existe une variante qui consiste a Á faire la conversion par ordinateur au niveau du district ou au niveau national. L'avantage est qu'on supprime le risque d'erreur humaine et que, n'ayant pas a Á faire la conversion, les agents de sante  n'ont pas besoin de 199

De la politique a Á l'action Tableau 2. Incompatibilite  s entre la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) et le syste Á me d'information sanitaire (SIS) (les sympto à mes et signes correspondant a Á une classe PCIME re  pondent a Á la de  finition de deux ou plusieurs diagnostics dans la classification SIS) Seuls sympto à mes et signes chez l'enfant 1. Toux ou respiration difficile 2. Toux et stridor 3. Respiration difficile et tirage sous-costal 4. Respiration difficile et le  thargie ou inconscience 5. Diarrhe  e aqueuse aigue È Classification PCIME Classification SISa

d'inse  rer les classes PCIME dans la liste SIS peut aussi mettre en valeur la PCIME et contribuer a Á une meilleure application des recommandations. En outre, du point de vue de la surveillance des maladies, la classification PCIME par syndrome pre  sente un avantage double : elle est sans doute plus fiable que les diagnostics pose  s par les agents de sante  car la part de jugement clinique est moindre, et sa spe  cificite  est plus grande concernant la gravite  de la maladie. Cette deuxie Á me solution a aussi d'importants inconve  nients. D'abord, l'ajout d'une douzaine de classes PCIME rendra le syste Á me d'information sanitaire plus complexe, ce qui peut donner lieu a Á des dysfonctionnements. Ensuite, comme avec la premie Á re solution, les classes PCIME, qui sont souvent un pie Á tre indicateur du diagnostic pre  cis, peuvent profonde  ment modifier la fac Ë on dont on interpre Á te et utilise les donne  es de surveillance. Autre inconve  nient encore : si l'on modifie le syste Á me d'information sanitaire avant d'avoir forme  la plupart des agents de sante Âa Á la PCIME, il sera plus difficile d'interpre  ter les donne  es transmises par le personnel non forme  . Si les agents de sante  non forme Âs de  clarent les maladies selon la classification SIS, le syste Á me d'information sanitaire fonctionnera selon les deux modes de classification, et s'ils essaient d'utiliser la classification PCIME, la plupart des re  sultats seront faux. Enfin, il se peut que les administrateurs du SIS rechignent a Á modifier profonde  ment la manie Á re dont les donne  es sont rassemble  es et interpre  te  es ; or, sans leur soutien actif, cette solution n'est pas applicable. Si l'on opte pour la troisie Á me solution, l'agent de sante  classe les enfants selon deux syste Á mes au moment de la consultation. La classification PCIME sert au choix du traitement, et la classification SIS, a Á la de  claration. Les avantages de cette solution sont qu'elle e  vite les incompatibilite  s et qu'il n'est pas ne  cessaire de modifier le syste Á me d'information sanitaire. Ses principaux inconve  nients sont que l'agent de sante  à tre de peut e  soriente  par l'utilisation simultane  e des deux syste Á mes et qu'il devra classer certains enfants deux fois. L'e  nergie et le temps consacre Âs a Á cette double e  valuation peuvent a Á la longue compromettre l'utilisation correcte des deux classifications. Il existe une variante : l'agent de sante  classe les enfants selon les deux syste Á mes au moment de la consultation et notifie les re  sultats de la classification selon deux dispositifs paralle Á les. Cette me  thode est la à me que celle utilise me  e dans de nombreux programmes de lutte verticaux et qui consiste a Á adopter un syste Á me de surveillance distinct pour la maladie vise  e par le programme. Les avantages sont essenà mes que pour les deuxie tiellement les me Á me et troisie Á me options : il n'y a pas de proble Á mes d'incompatibilite  et les administrateurs de la PCIME obtiennent des donne  es de classification qui serviront à le et a au contro Á la planification. Les inconve  nients à mes, a sont aussi les me Á savoir une plus grande Ãt de travail pour les agents de complexite  , un surcroõ sante  et plus de temps consacre Âa Á chaque enfant. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Pas de pneumonie : toux ou rhume Pneumonie grave Pneumonie grave Pneumonie graveb Diarrhe  e sans de  shydratation, avec signes e  vidents de de  shydratation ou avec de  shydratation se  ve Á re Maladie fe  brile tre Á s grave Maladie fe  brile tre Á s grave

Diphte  rie, ou coqueluche Pneumonie, ou coqueluche Pneumonie, ou diphte  rie Pneumonie, ou peste Diarrhe  e non sanglante, ou chole  rac Me  ningite, ou paludisme Me  ningite, ou paludisme, ou peste Pneumonie, ou coqueluche, ou peste, ou paludisme, ou me  ningite Malnutrition, ou ane  mie

6. Fie Á vre et raideur de la nuque 7. Fie Á vre et inconscience

8. Fie Á vre, respiration Maladie fe  brile tre Á s grave difficile et inconscience et pneumonie graveb 9. Amaigrissement visible Malnutrition se  ve Á re et et se  ve Á re ou pa à leur ane  mie grave, ou poids palmaire se  ve Á re, ou tre Á s faible et ane  mie poids tre Á s faible et pa à leur palmaire le  ge Á re a b

De  finition des cas d'apre Á s les recommandations de l'OMS (3).

Juste avant le de  ce Á s, la plupart des maladies se manifestent par une respiration difficile et un degre  de conscience re  duit (la classification PCIME pour tous ces sce  narios serait « pneumonie grave »). Dans l'hypothe Á se ou Á la de  finition du chole  ra peut s'appliquer aux enfants de moins de 5 ans.

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suivre une formation spe  ciale. L'inconve  nient est qu'il faut notifier les re  sultats de la classification au niveau du district ou au niveau national, ce qui suppose de de  velopper le syste Á me de de  claration existant ± et que les modalite  s de notification des classes PCIME (report des renseignements contenus dans les registres sur des fiches de de  claration) et la saisie des donne  es à tre a peuvent e Á l'origine d'erreurs de conversion. La deuxie Á me solution consiste a Á modifier le syste Á me d'information sanitaire afin d'y inte  grer la classification PCIME. Les maladies qui n'apparaissent pas dans cette dernie Á re, telles que les traumatismes et la paralysie flasque aigue  es È , sont notifie selon le dispositif SIS pre  existant. Cette solution a pour avantage de supprimer toutes les incompatibilite  s entre les deux classifications et de permettre aux administrateurs du programme PCIME d'avoir acce Ás aux donne  es de cette classification par l'interme  diaire du syste Á me d'information sanitaire. Ces donne  es à tre utiles pour la planification (par exemple, peuvent e pour pre  voir les besoins en me  dicaments) et pour à ler et ame contro  liorer la prise en charge. Le fait 200

Classifications PCIME et SIS Quatrie Á me option : on laisse les choses en l'e  tat sans donner aucune instruction aux agents de sante  sur la manie Á re de re  soudre les incompatibilite  s entre PCIME et SIS. Ne rien faire au stade de la planification de la PCIME pour e  viter ces incompatibilite Âs e  quivaut clairement a Á une solution par de  faut. Le gros inconve  nient est que les agents de sante  , de  soriente Âs et de  courage  s, cesseront d'utiliser la classification PCIME ou de de  clarer les maladies. En outre, d'apre Ás l'expe  rience des pays qui ont de  ja Á commence  a Á appliquer la PCIME, en l'absence de politique pour re  soudre les incompatibilite  s, les agents de sante  inventent toutes sortes de solutions qui rendent les donne  es SIS difficilement interpre  tables. Dans l'un de ces pays, par exemple, certains employe  s charge  s de recopier les donne  es des registres sur une fiche mensuelle de de  claration SIS inscrivaient tous les diagnostics incompatibles (par exemple « maladie fe  brile tre Á s grave ») dans la classe « autres maladies », ce qui explique que l'incidence de certaines maladies a Á de  claration obligatoire comme la me  ningite ait brusquement chute  apre Á s la mise en place de la PCIME. Tableau 3. Exemples de conversion des classes de la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) en classes du syste Á me d'information sanitaire (SIS) Classification PCIME Pneumonie grave ou maladie tre Á s grave Pneumonie Pas de pneumonie : toux ou rhume Diarrhe  e avec de  shydratation se  ve Á re Diarrhe  e avec signes e  vidents de de  shydratation Diarrhe  e sans de  shydratation Diarrhe  e persistante se  ve Á re Diarrhe  e persistante Dysenterie Maladie fe  brile tre Á s grave Paludisme Fie Á vre ± paludisme peu probable Rougeole grave et complique Âe Rougeole avec complications aux yeux ou a Á la bouche Rougeole MastoõÈdite Infection aigue È de l'oreille Infection chronique de l'oreille Pas d'infection de l'oreille Malnutrition se  ve Á re ou ane  mie grave Ane  mie ou poids tre Á s faible Pas d'ane  mie et pas de poids tre Á s faible a b

Classification SIS Pneumonie Pneumonie Autres maladies Diarrhe  e non sanglante Diarrhe  e non sanglante Diarrhe  e non sanglante Diarrhe  e non sanglante Diarrhe  e non sanglante Dysenterie bacillaire Paludisme ou me  ningitea Paludisme Autres maladies Rougeole Rougeole Rougeole Infection de l'oreille Infection de l'oreille Infection de l'oreille Pas de notification Malnutrition ou ane  mieb Malnutrition ou ane  mieb Pas de notification

Discussion La PCIME et le SIS ayant des objectifs diffe  rents, les à me fac classifications ne sont pas conc Ë ues de la me Ë on. Les deux syste Á mes ne sont donc pas toujours compatibles. En l'absence, entre ces deux classifications, de lien clairement e  tabli ou d'interface, les agents de sante  qui appliquent les recommandations PCIME risquent d'e  prouver des difficulte Âs a Á remplir leur double fonction de prise en charge des cas et de surveillance des maladies. De telles difficulte  s pourraient compromettre leur travail ainsi que l'efficacite  globale de la strate  gie PCIME, ou les activite  s de surveillance des maladies des SIS, ou encore les deux. Lors de la phase de planification de la PCIME, on peut anticiper et re  soudre les incompatibilite Âs avant qu'elles ne posent des difficulte  s aux agents de sante  . Dans le monde, les diffe  rences entre les infrastructures de sante  , les adaptations de la PCIME et les syste Á mes d'information sanitaire sont telles qu'aucune solution ne saurait re  pondre a Á elle seule aux besoins de tous les pays. Toutefois, si, a Á court ou moyen terme, les planificateurs de la PCIME souhaitent une formule qui atte  nue les difficulte Âs des agents de sante  et soit facile a Á appliquer, la solution offrant les meilleures garanties de succe Á s est de convertir les classes PCIME en classes SIS (premie Á re option ci-dessus). Elle est particulie Á rement indique Âe aux premiers stades de la PCIME, a Á un moment ou Á les administrateurs et les agents de sante  se familiarisent avec la classification PCIME et ou Á tous les agents de sante  n'ont pas encore e  te  forme  s. Dans les pays ou Á les responsables du SIS sont dispose Âs a Á modifier le syste Á me, on peut envisager d'ajouter la classification PCIME a Á liste SIS (deuxie Á me option). Le meilleur argument en faveur des premie Á re et deuxie Á me solutions est que les agents de sante  ne à ne seront pas ge  s par des proble Á mes d'incompatibilite  Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000

Dans un pays donne  , seule l'une de ces maladies figurerait dans le tableau de conversion.

Les deux classes sont notifie  es si l'enfant souffre de malnutrition et d'ane  mie. Sinon, l'agent de  mie). sante  ne notifie que la classe concerne  e (malnutrition ou ane

pendant la consultation et que la qualite  de la prise en charge ne sera donc pas compromise. Les avantages de la premie Á re option sont qu'il n'est pas ne  cessaire de revoir la classification du syste Á me d'information sanitaire et qu'on peut re  soudre d'autres incompatià ge bilite  s (concernant par exemple l'indication de l'a de l'enfant et la de  claration de la maladie apre Ás transfert ou lors d'une visite de suivi) au moment ou Á à me s'il est l'on fait la conversion. Par ailleurs, me possible de modifier le syste Á me d'information à tre une solution sanitaire, la conversion peut e provisoire, le temps que les responsables de la PCIME se fassent au dispositif et que la direction du SIS de  cide de la meilleure fac Ë on d'ope  rer les changements ne  cessaires. Les autres options expose  es dans cet article pre  sentent des inconve  nients majeurs. Comme il a e  te  dit plus haut, la solution qui consiste a Á modifier la liste SIS afin d'y inclure les classes PCIME (deuxie Á me option) n'est gue Á re re  aliste car elle exige un profond remaniement du syste Á me d'information sanitaire. On notera cependant qu'au titre de l'initiative pour la surveillance inte  gre  e des maladies en Afrique, on s'est efforce  d'assouplir le syste Á me d'information sanitaire 201

De la politique a Á l'action pour qu'il re  ponde mieux aux besoins des programmes (4). A ce jour, le Maroc est le seul pays a Á avoir adopte  cette approche, et il sera inte  ressant de suivre l'e  volution de son syste Á me d'information sanitaire pour voir s'il fonctionne bien et si la surveillance sur la base de la classification PCIME est utile pour l'e  laboration de la politique de sante  publique. Le fait d'utiliser les deux classifications a Á la fois lors de la consultation (troisie Á me option) demande à te a plus de travail aux agents de sante  et pre Á confusion. Si l'on ne fait rien (quatrie Á me option), les agents de sante  ne seront pas plus e  claire  s au moment de la consultation et s'efforceront de re  soudre les incompatibilite  s en inventant de multiples solutions qu'il est impossible de pre  voir. Etant donne  que la classification SIS sera applique  e de diffe  rentes fac Ë ons, il peut devenir impossible d'interpre  ter les donne  es de surveillance. La conversion n'a pas que des avantages. Il se peut en effet que les centres de sante  de premier niveau cessent de notifier certaines classes SIS chez les enfants de moins de cinq ans (proble Á me qui se pose e  galement avec la deuxie Á me option). Par exemple, dans le Tableau 3, la diphte  rie, la coqueluche, la tuberculose et la peste sont omises, et ce pour deux raisons : a Á chaque classe PCIME ne peut correspondre qu'une classe SIS et le syste Á me d'e  valuation et de classification PCIME ne fournit pas assez de renseignements pour distinguer ces classes SIS des autres cate  gories plus ge  ne  rales de maladies respiratoires qui figurent dans le Tableau 3. L'absence de notification syste  matique de ces classes chez les enfants de moins de cinq ans dans les centres de premier niveau trouve sa justification dans le fait que certains enfants gravement malades seront à pital, ou envoye Âs a Á l'ho Âe Á la maladie sera diagnostique et de  clare  e ; la capacite  du syste Á me d'information sanitaire a Á de  celer les e  pide  mies, sauf les e  pide  mies de te  tanos ne  onatal, ne sera pas compromise car les maladies potentiellement e  pide  miques frappent à ge presque toujours les enfants plus a  s et les adultes, groupes dans lesquels la surveillance se poursuivra ; par ailleurs, les agents de sante  peuvent toujours avoir recours a Á un syste Á me formel ou informel de de  claration imme  diate pour signaler les cas pre  sume Âs de maladies ayant une importance spe  ciale pour la sante  publique. L'autre inconve  nient de cette solution est qu'il faut non seulement s'occuper de convertir la classification PCIME en classification SIS, mais encore apprendre aux agents de sante  a Á faire la conversion. A l'e  chelle mondiale, elle pre  sente comme inconve  nient supple  mentaire que si les pays adoptent des syste Á mes de conversion diffe  rents, il devient plus complique  d'interpre  ter les donne  es de surveillance. En conclusion, la mise en úuvre de la PCIME est complexe et pose bien des difficulte  s. Si les administrateurs de la PCIME pouvaient anticiper les incompatibilite  s entre leur programme et le syste Á me d'information sanitaire de leur pays, ils pourraient, sans que cela ne leur demande trop de temps ni de travail, analyser le proble Á me et communiquer avec la direction du SIS afin de lever les ambiguõ Ète  s qui à nent les agents de sante ge  charge  s d'exe  cuter les activite  s de surveillance tout en appliquant les recommandations de la PCIME sur le terrain. n

Remerciements Nous remercions les personnes suivantes : Samira Aboubaker, Maureen Birmingham, Bernadette Daelmans, Michael Deming, Antonio Gerbase, Mary Hamel, Jane Lucas, Jose Martines, Yuki Nose, Anne Petitgirard, Gue  nae È l Rodier, Mike Ryan, Steve Sapirie et Suzanne Verver.

Bibliographie 1. IMCI adaptation guide. Version no 4. Gene Á ve, Organisation, mondiale de la Sante  , octobre 1998 (document non publie Â, disponible sur demande au De  partement Sante  et de  veloppement de l'enfant et de l'adolescent, Organisation mondiale de la Sante Â, 1211 Gene Á ve 27, Suisse). 2. Prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant. Evaluer et Classer l'Enfant Malade Age  de 2 mois a Á 5 ans. Gene Á ve, Organisation mondiale de la Sante  , 1997 (document non publie  WHO/CHD/97.3.B, disponible sur demande au De  partement Sante  et de  veloppement de l'enfant et de l'adolescent, Organisation mondiale de la Sante  , 1211 Gene Á ve 27, Suisse). 3. Normes recommande  es par l'OMS pour la surveillance. Gene Á ve, Organisation mondiale de la Sante  , 1999 (document non publie  WHO/EMC/DIS/97.1, disponible sur demande au Groupe Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante Â, 1211 Gene Á ve 27, Suisse). 4. Surveillance inte  gre  e de la maladie en Afrique : strate  gie re  gionale 1999-2003. Harare (Zimbabwe), Organisation mondiale de la Sante  , Bureau re  gional de l'Afrique, 13 mai 1998 (document non publie  AFR/RC48/8).

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