CONSEIL EXÉCUTIF Cent vingt-sixième session Point 4.4 de l’ordre du jour provisoire
EB126/7 17 décembre 2009
Suivi de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé Rapport du Secrétariat
1. Cinq ans seulement avant la date butoir de 2015, on observe dans de nombreux pays des signes positifs en vue de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé. Ailleurs, cependant, les progrès sont restés limités en raison d’une situation de conflit, de problèmes de gouvernance, de crises économiques ou humanitaires ou encore de ressources insuffisantes. Les crises alimentaire, énergétique, financière et économique mondiales auront encore des effets sur la santé, mais des mesures s’imposent déjà pour maintenir le niveau des ressources consacrées à la santé aussi bien par les gouvernements que par les donateurs.
SITUATION ACTUELLE ET ÉVOLUTION 2. La dénutrition est une cause sous-jacente de plus d’un tiers des décès d’enfants. Au cours de l’année écoulée, l’augmentation des prix des denrées alimentaires et la baisse des revenus ont accru le risque de malnutrition, surtout chez l’enfant. Si la proportion des enfants malnutris de moins de cinq ans (selon les normes OMS de croissance de l’enfant) a été ramenée de 27 % en 1990 à 20 % en 2005, les progrès ont été irréguliers depuis. La prévalence de la dénutrition a augmenté dans certains pays et 178 millions d’enfants de moins de cinq ans dans le monde souffrent encore d’un retard de croissance. 3. Au niveau mondial, la mortalité de l’enfant continue de baisser. En 2008, le nombre total de décès d’enfants dans le monde a été ramené à 8,8 millions, ce qui correspond à une diminution de 30 % par rapport à l’estimation de 12,5 millions de décès en 1990. Le taux de mortalité des moins de cinq ans en 2008 a été estimé à 65 pour 1000 naissances vivantes. Malgré ces tendances encourageantes, de nouveaux efforts seront nécessaires pour atteindre en 2015 la cible d’une réduction de 66 % par rapport aux niveaux de 1990, surtout dans les pays confrontés à des crises économiques ou à des conflits. La réduction de la mortalité de l’enfant dépend toujours plus de celle de la mortalité néonatale ; on estime que 40 % environ des décès d’enfants de moins de cinq ans surviennent au cours du premier mois de la vie, le plus souvent au cours de la première semaine. Les moyennes régionales et nationales masquent des inégalités, les réductions les plus fortes de la mortalité de l’enfant ayant été enregistrées dans les familles les plus aisées et en milieu urbain. 4. Dans l’ensemble, la couverture par certaines interventions visant à réduire la mortalité de l’enfant s’améliore ; ces interventions comprennent la vaccination, l’utilisation de moustiquaires de lit imprégnées d’insecticide, l’accès aux traitements par associations médicamenteuses contenant de
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l’artémisinine, le traitement de la malnutrition aiguë sévère, la fourniture de micronutriments et les efforts visant à supprimer l’infection à Haemophilus influenzae type b. L’amélioration de l’accès à l’eau potable et aux moyens d’assainissement favorise également les progrès. Mais malgré cela, la couverture par certaines interventions essentielles, comme la thérapie par réhydratation orale en cas de diarrhée et la prise en charge des infections respiratoires aiguës au moyen d’antibiotiques, reste insuffisante, la diarrhée et la pneumonie étant encore à l’origine de plus de trois millions de décès annuels d’enfants de moins de cinq ans. 5. Un demi-million de femmes meurent chaque année de complications de la grossesse ou de l’accouchement, la plupart dans les pays en développement. Entre 1990 et 2005, aucune Région n’est parvenue au niveau annuel de 5,5 % de diminution de la mortalité maternelle nécessaire pour atteindre la cible 5.A de l’objectif du Millénaire pour le développement 5 (Améliorer la santé maternelle). La région des Nations Unies de l’Asie orientale est celle qui s’en est rapprochée le plus avec une diminution annuelle de 4,2 % alors qu’en Afrique subsaharienne, la réduction est d’à peine 0,1 %. Les interventions visant à réduire la mortalité maternelle doivent notamment garantir à toutes les femmes enceintes l’accès à des services de planification familiale ainsi qu’à des soins dispensés par un personnel qualifié pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum, y compris à des soins obstétricaux d’urgence en cas de complications. Au niveau mondial, la proportion des naissances en présence de personnel de santé qualifié a augmenté, mais dans la Région africaine et dans celle de l’Asie du Sud-Est elle reste inférieure à 50 %. Moins de la moitié des femmes enceintes dans le monde bénéficient de quatre visites prénatales, le nombre minimum recommandé par l’OMS. Or les soins prénatals offrent de multiples occasions d’améliorer la santé de la femme et notamment la prévention et la prise en charge de l’infection par le VIH et du paludisme, le dépistage et la prise en charge de l’éclampsie, ainsi que la supplémentation en fer et en acide folique – particulièrement importante dans les pays à revenu faible ou intermédiaire dans lesquels les carences en micronutriments sont monnaie courante. 6. Le taux de prévalence de l’emploi de la contraception dans les pays en développement est passé de 50 % en 1990 à 62 % en 2005. En Afrique subsaharienne, 25 % des femmes qui souhaitent retarder la prochaine grossesse ou ne plus avoir d’enfants n’utilisent pas de méthode de planification familiale. Le taux de fécondité des adolescentes reste élevé et l’on a compté 48 naissances pour 1000 femmes âgées de 15 à 19 ans en 2007, une diminution encore faible par rapport aux 51 pour 1000 en 2000. Le pouvoir de décision insuffisant des femmes et le fait que les services de santé ne répondent pas à leurs besoins spécifiques, et notamment aux besoins des adolescentes, sont deux exemples des facteurs qui contribuent aux carences en matière de planification familiale. 7. En 2008, on estimait à 247 millions le nombre de cas de paludisme qui ont provoqué 863 000 décès, la plupart touchant des enfants de moins de cinq ans. Malgré l’offre accrue de moustiquaires de lit imprégnées d’insecticide, les stocks disponibles en 2008 étaient presque partout encore loin de couvrir les besoins. Les services de santé publique ont pu se procurer davantage d’antipaludéens, mais l’accès au traitement, surtout aux associations médicamenteuses contenant de l’artémisinine, est resté insuffisant dans tous les pays étudiés en 2007 et 2008. Bien que les données définitives ne soient pas encore disponibles, les indications montrent que neuf pays africains et 29 autres pays devraient pouvoir atteindre les cibles de la réduction de la charge de morbidité palustre pour 2010.1
Cible 6.C : D’ici à 2015, avoir maîtrisé le paludisme et d’autres grandes maladies, et avoir commencé à inverser la tendance actuelle.
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8. Le nombre de cas de tuberculose a continué de diminuer depuis 2004 avec une lente réduction de moins de 1 % par an. Les taux de prévalence et de mortalité baissent dans les six Régions de l’OMS. À l’échelle mondiale, le taux de détection des cas de tuberculose chez les cas à frottis positif dans le cadre de l’approche DOTS est passé de 11 % en 1995, selon les estimations, à 61 % en 2008. Le taux de guérison des cas à frottis positif dans le cadre de l’approche DOTS fait apparaître une amélioration constante, passant de 77 % en 1994 à 87 % en 2007. La tuberculose multirésistante et la tuberculose associée au VIH posent cependant toujours des problèmes. On estimait à 511 000 le nombre de cas de tuberculose multirésistante en 2007 dont 85 % touchaient 27 pays.1 9. Le nombre de nouvelles infections par le VIH dans le monde a baissé de 17 % entre 2000 et 2008, en partie au moins grâce aux efforts de prévention du VIH qui ont porté leurs fruits. En 2008, on a compté 2,7 millions de nouvelles infections par le VIH et deux millions de décès liés au sida. L’existence d’interventions prioritaires du secteur de la santé pour la prévention, le traitement et les soins du VIH, et la couverture par ces interventions ont poursuivi leur progression. En 2008, sur 1,4 million de femmes enceintes VIH-positives ayant besoin d’un traitement, plus de 628 000 ont reçu un traitement antirétroviral pour éviter la transmission du VIH à l’enfant, et la couverture a augmenté de 10 % par rapport à 2007 pour atteindre 45 %. À fin 2008, on estimait que plus de quatre millions de personnes dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire recevaient un traitement antirétroviral, c’est-à-dire plus d’un million de plus qu’en 2007 et dix fois plus qu’il y a cinq ans, l’amélioration la plus importante étant enregistrée en Afrique subsaharienne. Il n’en reste pas moins que plus de cinq millions des quelque 9,5 millions de personnes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ayant besoin d’un traitement antirétroviral n’y ont toujours pas accès. 10. Plus d’un milliard de personnes sont touchées par les maladies tropicales négligées. En 2008, 496 millions ont reçu un traitement contre la filariose lymphatique sur un total de 695 millions. En 2008, seuls 4619 cas de dracunculose ont été signalés alors qu’au milieu des années 1980 le nombre de cas était estimé à 3,5 millions. Au début de 2009, on comptait 213 036 cas signalés de lèpre contre 5,2 millions en 1985. 11. La proportion de la population mondiale ayant accès à des sources d’eau potable de meilleure qualité est passée de 77 % à 87 % entre 1990 et 2006, une amélioration suffisante pour atteindre la cible de l’objectif du Millénaire pour le développement 7,2 sauf en Afrique subsaharienne où, malgré l’augmentation de la couverture de 49 % en 1990 à 58 % en 2006, on reste encore loin des 65 % nécessaires pour atteindre la cible des objectifs du Millénaire pour le développement. En matière d’assainissement, toutefois, les progrès actuels sont insuffisants. En 2006, la défécation sauvage concernait encore 1,2 milliard de personnes, ce qui entraînait des taux élevés de contamination de l’environnement et d’exposition aux risques d’infections microbiennes, de maladies diarrhéiques, de choléra, d’infestations par les vers, de trachome, de schistosomiase et d’hépatite. 12. La quasi-totalité des pays publient une liste de médicaments essentiels, mais les produits ne sont pas toujours disponibles dans les centres de santé publique. Les enquêtes effectuées dans une trentaine de pays à faible revenu révèlent que la disponibilité de certains médicaments génériques dans les centres de santé n’atteint que 38 % dans le secteur public et 63 % dans le secteur privé. Faute de trouver ce dont ils ont besoin dans le secteur public, les patients doivent s’approvisionner dans le secteur privé où les médicaments génériques coûtent en moyenne 610 % de plus que le prix
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Voir le document EB126/14 pour des informations plus détaillées.
Réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui n’a pas d’accès à un approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de base.
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international de référence, les produits de marque étant généralement plus chers encore. Le prix d’un traitement courant dans un pays en développement équivaut à plusieurs journées de salaire d’un fonctionnaire subalterne. L’OMS s’efforce, avec ses partenaires, de surveiller les modifications apportées au prix des médicaments et à leur consommation, ce qui constitue un des moyens de suivre les effets de la crise économique.
La transition émergente en matière de santé 13. On estime que les maladies non transmissibles et les traumatismes ont entraîné 33 millions de décès dans les pays en développement en 2004 et que la proportion des décès qu’ils provoquent est appelée à augmenter. Les affections chroniques à long terme, les troubles sensoriels et mentaux et les actes de violence affectent eux aussi la santé. Pour réduire les facteurs de risque comme le tabagisme, les régimes malsains, la sédentarité et l’usage nocif de l’alcool et pour diminuer l’impact socio-économique des maladies cardio-vasculaires, des cancers, des maladies respiratoires chroniques et du diabète, il faut non seulement disposer de services de soins de santé efficaces, mais aussi prendre des mesures dans toute une série de domaines politiques. Les pays doivent accroître leurs efforts de prévention et améliorer l’accès aux services en matière de dépistage rapide et de soins aux blessés, par exemple. Les systèmes de surveillance renforcés joueront un rôle crucial. Des efforts sont actuellement consentis pour renforcer les systèmes de surveillance des maladies non transmissibles, notamment en définissant des indicateurs de base et en utilisant des méthodes standardisées de collecte de données sur les facteurs de risque et les déterminants, l’incidence des maladies, la mortalité par cause, les indicateurs des systèmes de santé et la couverture par des interventions essentielles.
TIRER LES ENSEIGNEMENTS DES SUCCÈS ENREGISTRÉS 14. Les programmes de lutte contre des maladies qui sont couronnés de succès contribuent à la réalisation de progrès en vue de plusieurs objectifs du Millénaire pour le développement. Ainsi le nombre des succès signalés par des pays africains dans la lutte antipaludique augmente. La lutte antipaludique est un élément de la réduction de la pauvreté (objectif du Millénaire pour le développement 1) et contribue à améliorer la santé de l’enfant (objectif du Millénaire pour le développement 4) et de la mère (objectif du Millénaire pour le développement 5), ainsi qu’à réduire la morbidité et la mortalité palustres (objectif du Millénaire pour le développement 6). De même, un meilleur accès des personnes vivant avec le VIH/sida au traitement antirétroviral a toute une série d’effets positifs. 15. De nombreux pays qui ont réalisé des progrès rapides en matière de santé de l’enfant présentaient déjà en 2000 un taux de mortalité de l’enfant relativement bas (moins de 100 pour 1000 naissances vivantes). Plus récemment, on a pu observer des signes de progrès plus rapides dans des pays présentant certains des taux les plus élevés de mortalité de l’enfant, comme l’Éthiopie, le Malawi, le Niger et la République-Unie de Tanzanie, qui tous ont vu diminuer la mortalité de l’enfant de 20 % ou plus entre 2000 et 2007. 16. Les expériences faites dans ce type de situation permettent de tirer des enseignements importants et de faire ressortir combien il est utile de renforcer le système de santé pour fournir un module intégré de services. 17. Sans un engagement politique de haut niveau et un appui durable des partenaires du développement, ce genre d’approche intégrée restera probablement illusoire. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies ou qu’il faut faire face à des difficultés économiques et à la pauvreté, à une 4
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situation de conflit ou à une gouvernance qui laisse à désirer, ainsi qu’à des inégalités socioéconomiques et notamment à une inégalité entre les sexes, les progrès risquent de rester limités. 18. Les améliorations apportées aux indicateurs sanitaires sont également liées à d’autres aspects du développement socio-économique. De nombreux éléments indiquent que les progrès en matière d’éducation des filles et des femmes sont associés à une amélioration de la santé et à une réduction de la mortalité de l’enfant.
RÉALISATIONS ET DÉFIS : LE PROGRAMME JUSQU’EN 2015 Maintenir l’élan politique 19. Le risque au sortir de la crise économique actuelle sera de voir l’attention du monde détournée de l’objectif de la réduction de la pauvreté et de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement. Les pays riches remettront en cause le maintien de l’aide publique au développement alors qu’ils sont aux prises avec une dette croissante. Les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire auront quant à eux du mal à faire face à une demande accrue de soins de santé financés par le secteur public alors que les recettes nationales diminuent. 20. Il s’agit donc de relever de nouveaux défis en matière de santé – à commencer par ceux liés à la grippe pandémique A (H1N1) 2009 – et de reconnaître les préoccupations sanitaires croissantes liées au changement climatique, tout en maintenant l’élan politique et financier. L’accent mis sur la santé dans l’examen ministériel annuel du Conseil économique et social des Nations Unies constitue à cet égard une première étape essentielle. La déclaration des pays du G20 à Pittsburgh, Pennsylvanie (États-Unis d’Amérique) en septembre 2009, qui a confirmé le soutien des objectifs du Millénaire pour le développement, et l’adhésion des membres du G8 aux engagements pour 2010 pris au Sommet de Gleneagles en 2005, est encourageante à la veille du Sommet qui devra faire le point en 2010 de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement.
Plus d’argent pour la santé … 21. Pour maintenir les engagements en matière de dépenses, des mesures doivent être prises aux niveaux national et international. S’il est crucial de ne pas réduire le montant de l’aide publique au développement au moment où on en a le plus besoin, il faut aussi que les pays maintiennent leurs cibles qu’ils ont acceptées en matière de dépenses. 22. Depuis le dernier rapport au Conseil exécutif,1 le Groupe spécial sur le financement novateur des systèmes de santé a terminé ses travaux. À la soixante-quatrième session de l’Assemblée générale des Nations Unies en 2009, le Groupe spécial a annoncé une série de nouvelles mesures de financement d’un montant total de US $5,3 milliards visant à sauver des millions de femmes et d’enfants dans les pays en développement dont la vie est toujours plus menacée à cause de la crise économique mondiale.
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Document EB124/10.
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23. On a cruellement besoin de ces ressources à l’heure où les déficits de financement subsistent, notamment dans les programmes à appliquer pour atteindre l’objectif du Millénaire pour le développement 5 (Améliorer la santé maternelle). Les données récentes sur les tendances de l’aide publique au développement par habitant pour la santé concernant les 46 pays de la Région africaine montrent que les fonds affectés à la réalisation de l’objectif du Millénaire pour le développement 6 (Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies) ont sensiblement augmenté, mais que ceux consacrés à la réalisation des autres objectifs sont restés inchangés. En outre, un tiers de ceux qui se trouvent dans le dénuement le plus complet vivent dans des États dits fragiles qui reçoivent jusqu’à 40 % d’aide de moins par habitant que les autres pays à faible revenu.
… Plus de santé pour son argent 24. L’OMS continuera d’appuyer la mise en œuvre de la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide (2005) en ce qui concerne l’engagement, l’harmonisation, l’alignement, les résultats et la responsabilité mutuelle, ainsi que le Programme d’action d’Accra (2008). L’appui apporté par l’OMS aux engagements internationaux en faveur du renforcement des systèmes de santé – le Partenariat international pour la santé et l’Initiative assurer la santé – favorisera l’élaboration et l’utilisation de stratégies et de plans sanitaires au niveau national en tant que moyen d’améliorer l’alignement avec les priorités nationales, ainsi que des conseils plus cohérents sur les politiques de financement nationales. 25. L’OMS a également collaboré avec l’Alliance GAVI, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et la Banque mondiale pour mettre sur pied une base commune pour le financement des systèmes de santé, conformément aux recommandations du Groupe spécial de haut niveau sur le financement international novateur des systèmes de santé. Un nouveau mécanisme qui sera éprouvé en 2010 visera à réduire les frais des transactions et à rationaliser le financement pour les stratégies et les plans nationaux de santé.
Des systèmes de santé plus robustes 26. Déjà dans les précédents rapports sur les objectifs du Millénaire pour le développement, on a souligné la nécessité de renforcer les systèmes de santé. En plus des préoccupations persistantes concernant les ressources humaines pour la santé, deux autres priorités s’imposent : 1) réduire la dépendance à l’égard des paiements directs au point où les services sont dispensés, et 2) remplacer ces paiements par des formes de prépaiement et de mise en commun des ressources. Des solutions à cet égard contribueront à accélérer la transition vers la couverture universelle. La crise économique et financière a souligné la nécessité d’accroître la couverture de la protection sociale en matière de santé. Ceux qui sont dans le besoin n’ont pas accès aux services nécessaires et ne peuvent poursuivre leur traitement si les obstacles financiers restent élevés. L’amélioration des services de diagnostic grâce à des réseaux de laboratoires nationaux, les progrès dans la lutte contre les infections en milieu clinique et les lignes directrices sur l’usage rationnel des médicaments figurent aussi parmi les moyens de renforcer les systèmes de santé. 27. Les technologies de l’information et de la communication devraient avoir une influence profonde sur les systèmes de santé et la surveillance sanitaire. Les systèmes d’information électroniques et les applications de cybersanté pourraient assurer un plus large accès à des soins de meilleure qualité par l’utilisation appropriée de dossiers électroniques et de dispositifs mobiles. Ces technologies sont aussi en train de modifier le modèle de l’information sanitaire, en favorisant l’engagement local et l’accès aux données à tous les niveaux des systèmes de santé. L’OMS jouera un rôle de pivot pour assurer l’application de normes appropriées et de politiques nationales progressives afin qu’on puisse tirer le maximum des nouvelles possibilités qui se présentent.
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Une meilleure information 28. Les activités visant à suivre les effets du ralentissement économique sur la santé se heurtent au manque de données régulières et récentes sur les populations vulnérables. Actuellement, les conclusions doivent être fondées sur des informations fragmentaires provenant de sources administratives, d’évaluations qualitatives rapides et d’enquêtes sur les ménages. Or de telles informations sont indispensables face au faisceau cumulé des impacts différentiels selon le sexe et selon le groupe socio-économique. 29. L’OMS continuera de faire rapport sur les estimations les plus récentes pour les statistiques liées à la santé dans sa publication annuelle Statistiques sanitaires mondiales. Mais, la qualité des données notifiées dépend surtout de la qualité des systèmes d’information sanitaire des pays qui, dans bien des cas, laisse à désirer. L’OMS collabore avec ses partenaires et le Réseau de métrologie sanitaire pour appuyer les efforts des pays visant à améliorer la disponibilité et la qualité des données concernant les objectifs du Millénaire pour le développement et d’autres indicateurs. 30. En novembre 2009, l’OMS a publié un rapport sur les femmes et la santé, qui donne une vue d’ensemble des connaissances concernant la santé de la femme dans le monde tout au long de la vie.1 Le rapport, qui constitue une étude analytique et transversale de l’observatoire mondial de la santé de l’OMS, reflète la priorité accordée par l’Organisation à la santé de la femme. Il conclut que, malgré les importants progrès réalisés au cours des deux dernières décennies, les sociétés continuent de délaisser les femmes à des moments décisifs de leur vie. Ce manque de soutien est plus notable encore dans les pays pauvres et chez les femmes les plus pauvres, tous pays confondus. Le rapport souligne le rôle de l’inégalité entre les sexes qui accroît l’exposition et la vulnérabilité face au risque et aux pratiques dangereuses, limite l’accès aux soins de santé et à l’information concernant la santé, et affecte les résultats sanitaires. Il apporte une contribution aux efforts en vue d’atteindre l’objectif du Millénaire pour le développement 3 (Promouvoir l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes), ainsi qu’à la santé de la femme en général et aux objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé en particulier.
MESURES À PRENDRE PAR LE CONSEIL EXÉCUTIF 31. Le Conseil est invité à prendre note du rapport.
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Les femmes et la santé : la réalité d’aujourd’hui, le programme de demain. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009.
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