La lutte contre le paludisme en Afrique tropicale

Retrospective/Retrospective (The following article first appeared in: Bulletin of the World Health Organization, 1956, 15: 627-634) LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME EN AFRIQUE TROPICALE Medecin-Colonel P. M. BERNARD Chef du Bureau technique de la Direction du Service de Santo de la France d'Outre-Mer, Paris Expert de l'Organisation Mondiale de la Sante RdSUMA Dans aucune r6gion de l'Afrique tropicale, les pulverisations d'insecticides n'ont arrete completement la transmission du palu- disme. On commence donc a douter de leur efficacit6 et, partant, de l'utilite des depenses elevees qu'elles entra^nent. On craint aussi de voir apparaitre chez les anopheles une resistance aux insecticides. De l'avis de l'auteur, le seul remede est de mettre au point une strategie d'eradication du paludisme pour tout le continent africain. C'est la une aeuvre immense qui reclame tout d'abord une 6tude des problemes particuliers a l'Afrique: insuffisance de personnel, transports difficiles et couiteux, manque d'eau, modes de vie des populations, biologie des vecteurs. La lutte contre le paludisme, telle qu'elle a ete pratiquee depuis la d6couverte et la mise en application des insecticides de contact, a apporte d'immenses bienfaits dans les nombreux pays qui ont entrepris de combattre l'anophele adulte au moyen des pulverisations a effet remanent. La mise en ceuvre de cette methode a permis un recul souvent spectacu- laire du paludisme, et, dans certains pays favorises, on a meme pu enregistrer l'arret total de la transmission par les seules operations de pulverisations a l'int6rieur des habitations, menees avec une technique rigoureuse et une intensite suffisante. Le rythme des pulverisations et les doses d'insecticides a employer ont ete bien edudies et precises, entre autres dans les recommandations de la Conf6rence du Paludisme en Afrique equatoriale, tenue a Kampala (Ou- ganda) en 1950.a Ces doses, en ce qui concerne l'isom6re gamma de 1'HCH, ont meme ete par la suite augmentees apres de nouvelles experiences sur le terrain; on a aussi commence a utiliser la dieldrine. Cependant, dans tout le continent africain, bien que le benefice retire par les populations des regions traitees au moyen de pulverisations a effet remanent soit inde- aOrganisation Mondiale de la Sant6 (1951) Org. mond. Sante: Sir. Rapp. techn., 38, 54 Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (1): 3-10 0 Organisation mondiale de la SaM6 1998 3 P.M. Bernard 628 P. M. BERNARD niable, il n'est pas encore possible aujourd'hui d'affirmer que dans une seule region la transmission ait ete completement supprimee, et ceci, parfois, malgre des efforts poursuivis pendant plusieurs annees consecutives. I1 en resulte un certain malaise, une certaine inquietude quant a la valeur de la methode en Afrique tropicale et une incertitude sur la conduite a tenir dans les annees futures. Si dans les villes il apparait aise de supprimer la transmission et mleme d'eradiquer les vecteurs, certains commencent a douter qu'en milieu rural africain les pulverisations d'insecticides a effet remanent soient capables de couper la transmission et se demandent si les depenses qu'elles occasionnent sont bien justifiees. Le prix des campagnes imagocides est lourd pour les budgets, meme pour ceux qui bleneficient d'une assistance internationale, et, l'arret de la transmission n'etant pas obtenu, on ne voit pas de fin a ces depenses. Et pourtant il est certain que, meme si l'on ne reussit pas a supprimer le palu- disme, partout oiu on le combat par les pulverisations a l'interieur des habitations, aussi bien en milieu rural que dans les centres urbains, l'opera- tion est rentable. Les benefices enregistres partout dans le domaine de la sante publique retentissent sur la demographie, sur le niveau de vie des populations et sur le developpement economique du pays. Mais trop souvent on ne fait pas le rapprochement entre ces avantages progressivement obtenus et I'action antipaludique qui a permis de les obtenir. D'autre part, dans les pays oiu il a diminue d'intensite, le paludisme risque de ne plus devenir une preoccupation majeure, et beaucoup penseront que les credits qui sont alloues pour le combattre seraient plus utilement employes ailleurs, sans reflechir qu'un abandon ou meme seulement un relachement premature de la lutte permettrait un retour offensif de la maladie et ferait bien vite perdre tout le terrain conquis. Si cela est evident pour les paludologues, ce l'est beaucoup moins pour les pouvoirs publics ou pour les assemblees qui votent les credits et pour lesquelles la lutte contre le paludisme n'est qu'un chapitre parmi tant d'autres qui pesent sur l'equilibre d'un budget. Ce probleme, si difficile deja pour tous ceux dont la mission est de combattre le paludisme dans un pays ou une region, s'est etrangement complique par la notion de la resistance des anopheles aux insecticides de contact actuellement utilises. Cette notion nous fait craindre en effet d'avoir un jour a abandonner une methode sur laquelle les plus grands espoirs 'taient justement fondes, et nous resterions alors desarmes en face d'un danger renouvele jusqu'a ce que quelque chose d'autre ait ete trouve qui suppleerait a la carence des insecticides chlores. C'est pourquoi, sur le continent africain, la lutte contre le paludisme au moyen des pulverisations remanentes, qui deja paraissait etre une methode couteuse et de laquelle on ne pouvait pas dire quand elle serait terminee, WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 Lutte Antipaludique en Afrique Tropicale LUTTE ANTIPALUDIQUE EN AFRIQUE TROPICALE 629 pose aujourd'hui un probleme angoissant: celui de l'apparition d'anopheles vecteurs resistants avant que la transmission ait pu etre supprimee. Fort heureusement, jusqu'a ce jour il ne semble pas que l'on ait observe d'anopheles resistants en Afrique. Tout au plus peut-on soupqonner une resistance de comportement: les vecteurs, Anopheles gambiae en particulier, eviteraient de se poser sur les surfaces couvertes par les insecticides s'ils pouvaient trouver 'a l'exterieur des lieux de repos a proximite des habitations. Mais a ce sujet les informations sont assez contradictoires et l'etude de la biologie de A. gambiae est loin d'etre terminee. Quoi qu'il en soit, la crainte de l'apparition d'une resistance ne peut pas etre ecartee et pour parer a cette menace, justifiee par les observations faites dans d'autres continents, des modifications doivent etre apportees dans la strategie qui ordonne la lutte contre le paludisme. Les insecticides de contact dont on dispose actuellement ont une action remarquable. I1 faut s'efforcer de les utiliser au maximum pour obtenir l'arret de la transmission avant l'apparition de toute resistance. Viser a l'eradication du paludisme est la seule position logique que l'on puisse avoir maintenant en face du probleme. I1 ne s'agit pas, bien siur, d'envisager d'emblee l'eradication a l'echelon du continent africain. Mais, dans les secteurs oiu elles ont dej&a ete entreprises, les operations de lutte pourront etre transformees en operations d'&eradication par l'application d'une technique appropriee et rigoureuse et par le choix, pour delimiter les secteurs, de frontieres naturelles faisant de la zone traitee un tout qui puisse etre protege contre les reinfestations possibles par l'homme ou par l'anophele venant de l'exterieur. Tandis que les operations de lutte etaient sans limites dans le temps, on peut esperer fixer un terme aux operations d'eradication et, par la suite, les anoph6les pourront coexister avec l'homme sans dommages pour lui dans un pays d'oiu le paludisme aura ete extirpe. A la campagne d'eradication succedera une periode de surveillance et de protection des frontieres jusqu'a ce que, dans les territoires voisins, l'eradica- tion ait aussi ete obtenue. * * L'eradication du paludisme en Afrique, pour qui connait ce continent, peut paraitre a premiere vue une entreprise chimerique. Les operations de lutte conduites en differents points n'ont donne jusqu'& ce jour que des resultats incertains et assez discordants. On a fait reculer le paludisme, mais nulle part en Afrique la transmission n'a ete interrompue. Certes, le probleme du paludisme en Afrique est plus complique qu'en aucun autre continent, et les campagnes de pulverisations a l'interieur des habitations en milieu rural africain se heurtent a de nombreuses difficultes qui peuvent expliquer les echecs partiels rencontres ici et lia. WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 P.M. Bernard 630 P. M. BERNARD Mais tous les travaux, tous les efforts, tout l'argent d6pense jusqu'a present n'ont pas ete inutiles. Les insucces eux-memes doivent servir d'en- seignement, et etre etudies au meme titre que les r6ussites; on en tirera profit pour jeter les premieres bases d'une strategie africaine d'eradication du paludisme, c'est-a-dire pour etablir un programme qui permettrait aux techniciens d'etre, chacun dans son secteur, prets a progresser vers le but commun avec securite, lorsque les moyens materiels leur en auront et6 donnes. * * Les difficultes que l'on rencontre dans les campagnes imagocides sont communes A tous les pays avec des variantes locales, mais beaucoup d'entre elles se manifestent sur le continent africain avec une acuite qu'on ne rencontre pas ailleurs. II y a d'abord un probleme de personnel. En regard de l'immensite de l'Afrique, le personnel specialise' est en nombre insuffisant et cela 'a tous les echelons. II y a trop peu de paludologues et d'entomologistes, si bien que chacun d'eux doit souvent faire face a une tache ecrasante. Mais le manque de personnel qualifie se fait surtout sentir a l'echelon execution. L'agent qui est a la tete de chaque equipe ou groupe d'equipes travaillant ensemble dans la brousse est souvent seul avec ses manoeuvres, et c'est de sa conscience professionnelle et de sa technicite que depend la reussite de l'operation, car le paludologue, chef de secteur, ne peut le controler que de loin en loin. De nombreux insucces sont dus a l'incomp6tence de chefs d'equipe qui ne demandent i leurs hommes qu'un travail # a peu pres * sans se soucier des doses que l'on doit normalement pulveriser et en laissant de nombreuses surfaces vierges d'insecticides. On doit donc se montrer tres exigeant dans le choix des chefs d'equipe et leur donner une solide forma- tion; en contrepartie il faut leur faire une situation stable et les payer honorablement, car le travail qu'on leur demande est souvent penible et leur responsabilit6 tres grande. La question des insecticides en Afrique pose aussi des probl6mes parti- culiers. Le premier est celui des transports. De l'usine oiu est fabrique le produit au terrain otu il est utilise, il y a loin. C'est d'abord le transport par bateau, puis l'acheminement par terre, voie ferree ou route, et souvent pour finir c'est la piste ou le sentier impraticable aux vehicules. Tout ceci aug- mente considerablement le prix du produit rendu a pied d'oeuvre, et il s'agit de faire des previsions longtemps a l'avance en tenant compte des retards toujours possibles: bateaux deroutes, greves dans les ports, camions en panne. Toutes ces eventualites risquent d'arreter une campagne en pleine activite ou meme de l'ajourner pour de longs mois si la saison des pluies intervient entre temps et rend les communications impossibles. WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 Lutte Antipaludique en Afrique Tropicale LUTTE ANTIPALUDIQUE EN AFRIQUE TROPICALE 631 Pour avoir une reserve suffisante d'insecticides, il faut engager des sommes considerables, et alors se pose la question de leur conservation dans les differents centres oiu on les repartit. L'emballage et le conditionnement des produits insecticides constituent un point capital. Des magasins sont necessaires pour les tenir a l'abri de la chaleur et de l'humidit6. Des controles frequents, chimiques et biologiques, doivent permettre de s'assurer qu'ils ont conserve leurs propriete's en admettant deja qu'au depart l'usine a bien fourni un produit valable et conforme aux normes exigees lors du marche. La notion d'etendue du continent africain se repercute encore sur le materiel de transport. Non seulement les distances sont considerables, mais l'etat des pistes entraine une usure du materiel a laquelle on n'est pas accoutume. La vie des vehicules est courte et la nJecessit6 des reparations frequente, ce qui exige tout un stock de pieces et meme des vehicules de rechange si l'on ne veut pas etre arrete. Les techniciens de la mecanique aussi sont rares et souvent assez peu qualifies, ce qui occasionne de graves ennuis si l'on a un programme impe- ratif a suivre, par exemple traiter une region avant la poussee anophelienne qui coincide avec la periode de transmission annuelle. Un autre inconvenient qui interesse egalement les transports et les pulverisations elles-memes est le manque d'eau dans de vastes regions en saison seche alors qu'en saison des pluies dans ces memes regions toutes les communications sont coupees par les crues et les inondations. On doit alors, pendant la campagne, transporter non seulement le personnel et les insecticides mais encore l'eau necessaire pour les suspensions ou les emul- sions, d'oZu achat de camions supplementaires ou de citernes et augmenta- tion des depenses. Toutes ces difficultes mate-rielles a elles seules peuvent suffire a compro- mettre le resultat d'une campagne. Le remede en est a la fois simple et difficile: c'est uniquement une question d'argent. Mais il est d'autres difficultes, plus spe-cialement techniques, qu'il sera plus malaise de vaincre: ce sont d'une part celles qui resultent du genre de vie des differentes populations africaines et d'autre part celles inherentes 'a la biologie des vecteurs. Les populations africaines sont essentiellement rurales et, en dehors de certaines regions relativement riches oiu leur densite est satisfaisante, elles sont habituellement dispersees en une poussiere de petits villages groupant quelques cases seulement et souvent d'un acces difficile. Cet etat de choses complique les operations de pulverisations a l'interieur des maisons, ralentit leur progression et eleve considerablement le prix de revient par habitant protege, d'autant que le rapport entre les surfaces traitees et l'etendue des gites est tres defavorable et impose une technique sans defaillances. De plus, l'habitude de reconstruire frequemment les paillotes, d'en changer le toit, d'en badigeonner les murs a certaines saisons ou m8me de WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 7 P.M. Bernard 632 P. M. BERNARD deplacer completement les villages, ainsi que la poussiere ou la fumee qui se deposent sur les parois, compliquent singulierement les operations. Un plan de campagne bien etabli doit tenir compte de tous ces facteurs et etre suffisamment souple pour se plier 'a leurs exigences. II doit aussi tenir compte de la nature des differentes parois et de leur faculte d'absorption. Un autre obstacle provient des mouvements des populations. Si beaucoup d'entre elles en effet sont sedentaires et ne se deplacent que sur une aire limitee, il est des races nomades qui se deplacent avec leurs troupeaux, qui voyagent pour faire du commerce ou qui emigrent en masse 'a certaines epoques de l'annee pour fournir de la main-d'oeuvre dans d'autres regions insuffisamment peuplees qui ont besoin d'ouvriers pour l'agriculture ou dans les mines. I1 est evident que, si les personnes infectees ne sont pas traitees a leur entree dans une region protegee, ces brassages de population d'une region non protegee 'a la region protegee faussent les resultats que l'on est en droit d'attendre d'une campagne bien conduite. C'est ce qui se passe en plus petit dans une zone pilote ou experimentale si elle est de dimensions trop reduites. Et ici commence a apparaitre le role que peuvent jouer les medica- ments antipaludiques dans un programme d'eradication, tant que la lutte antipaludique n'aura pas ete developpee a l'echelle du continent. On voit aussi la necessite, pour les secteurs otu l'eradication est en cours, d'avoir des limites naturelles au long desquelles on pourra etablir un systeme de surveillance efficace. Chez les populations se-dentaires elles-memes surgit en de nombreuses regions d'Afrique une autre difficulte. A la saison des recoltes, une partie de la population abandonne les habitations pour surveiller les plantations, jour et nuit, sous de petits abris de fortune constitues habituellement par un simple toit pose sur des piquets, sans parois laterales. Ceux qui restent au village passent aussi souvent une partie de la nuit au dehors et sont ainsi exposes a la piqfire des anopheles. Toutes ces habitudes des populations sont sans doute l'obstacle le plus difficile 'a surmonter pour obtenir l'eradication du paludisme en Afrique, et c'est pourquoi, en de nombreuses regions, elle ne pourra vraisemblablement pas Wre obtenue par les seules pulverisations dans les maisons. En effet, dans les differentes zones experimentales, s'il en est ou l'insucc6s est duf 'a des fautes de technique evidentes, il en est d'autres oiu, malgre des operations correctement conduites avec des insecticides de qualite, les resultats sont assez discordants. On peut penser trouver la cause de ces divergences dans les rapports entre l'homme et l'anophele. L'etude de la biologie des vecteurs a fait de grands progr6s, mais le continent africain est tellement vaste et varie que ce qui est valable ici ne l'est pas plus loin. On ne doit pas se contenter d'etudier les grandes regions climatiques ou geographiques; c'est la mosaique des microclimats et le comportement des anopheles dans chacun d'eux qu'il importe de connaitre WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 Lutte Antipaludique en Afrique Tropicale LUTITE ANTIPALUDIQUE EN AFRIQUE TROPICALE 633 si l'on veut etablir un plan d'operations qui ne se trouve pas en defaut au moment de l'application. On ne peut pas s'attendre a la meme reponse aux insecticides selon que l'on aura affaire a un vecteur anthropophile et exclusivement endophile ou a un vecteur anthropophile mais exophile, surtout s'il est aussi exophage. Dans les regions ou les vecteurs peuvent piquer l'homme a l'ext6rieur ou en evitant de se poser sur les surfaces traitees, il est bien certain que, si l'on veut obtenir la suppression de la transmission avant que n'apparaisse la resistance aux insecticides, on devra, concurremment aux pulverisations dans les maisons, avoir recours a d'autres moyens. Dans certaines regions, on a associe a ces pulverisations la lutte anti- larvaire ou encore la lutte imagocide par des moyens exterieurs tels que le fogging par avion ou helicoptere. Mais Ia encore, si les indices paludo- metriques sont tombes trds bas, la transmission n'a pas ete completement interrompue en milieu rural. Les operations doivent etre frequemment renouvelees car les anopheles reparaissent tres rapidement, et l'on peut craindre que ces pulverisations repetees d'insecticides sur les gites larvaires, ou sur les lieux de repos exterieurs des anopheles, ne soient un facteur favorisant l'apparition de la resistance. En effet, apres l'effet de knock down spectaculaire, les anopheles sur- vivants ou les nouvelles generations se trouvent en contact avec des doses minimes d'insecticides qui, sous l'effet du soleil et de l'humidite, perdent rapidement leur activite. De plus, ces procedes sont tres onereux et si, dans certains cas exception- nels, lorsqu'il y a urgence, leur emploi peut paraitre justifie, par contre, dans une campagne qui se deroule dans les conditions habituelles, le benefice qu'ils apporteraient ne serait pas en rapport avec la depense. II est toutefois une autre maniere d'arriver a supprimer la transmission, c'est d'utiliser des antipaludiques de synthese; on est en droit de penser que la oiu les pulverisations ne permettent pas, a elles seules, d'obtenir ce resultat, l'administration de medicaments a l'homme peut remedier a leur insuffisance. La encore, ii s'agira d'etudier, dans les regions oui l'emploi des anti- paludiques de synthese aura ete reconnu necessaire, le rythme des distri- butions et les periodes de l'annqee auxquelles elles devront etre effectuees. Le choix du medicament lui-meme devra aussi etre determine ainsi que les doses a utiliser. En tout cas, avec ce procede, on ne risquera pas de hater l'apparition de la resistance des anopheles. On pourra cependant redouter une resistance des hematozoaires a certains medicaments. Mais la gamme des antipaludiques de synthese est assez riche pour que l'on puisse parer a cette eventualite. * * * De ces considerations, il ressort que de nombreuses difficultes, et aussi des inconnues, se dressent lorsqu'on envisage d'extirper le paludisme du WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 9 P.M. Bernard 634 P. M. BERNARD continent africain. On est encore loin d'etre pret A passer A l'action sur l'ensemble du continent, mais, qu'on le veuille ou non, chaque jour nous rapproche de ce moment. Lorsqu'on disposera de l'argent necessaire, lorsque les problemes parti- culiers A chaque r6gion auront ete bien etudies, on pourra esperer, en partant des zones d'eradication qui auront dej' ete instituees, etendre pro- gressivement l'action sUr tout le continent. Mais alors en plus de l'argent, en plus des solutions qu'auront trouvees les chercheurs pour mener a bien la lutte, il faudra une volonte implacable, alimentee par une foi sans reserves en la reussite, pour creer l'esprit d'equipe et l'enthousiasme qui seuls pourront triompher de toutes les difficultes. SUMMARY Although spraying with insecticides has caused a spectacular regression in malaria in many parts of Africa, it cannot be said that the transmission of the disease has been definitely interrupted in any large area on the mainland. There is therefore some un- easiness regarding the methods so far adopted and doubts as to whether the very consider- able expenditure involved is justified. There is, moreover, acute anxiety about the possible development of resistance to insecticides by the vector anopheles. Fortunately, so far there does not appear to be any in Africa, and the author considers that the logical aim should be complete eradication of malaria before resistance does appear to the powerful insecticides now available. Control measures must inevitably be continued indefinitely, but if the aim of eradica- tion is achieved, operations could cease and it would be possible for anopheles to co-exist with man without transmitting malaria. The author points out that before any continent-wide eradication campaign can be begun, there are, in addition to the problem of funds, a number of other problems which must be carefully studied. Among these are the lack of trained specialized staff at all levels, transport difficulties, shortage of water over vast areas in the dry season and floods during the rains, the differing habits of the various African populations, and the biology of the vector mosquitos. Despite these problems, however, the time for concerted action to achieve eradication in Africa draws nearer with each succeeding day. WHO Bulletin OMS. Vol 76 199810