EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Global Advisory Group The eighth meeting of the Expanded Programme on Immuni zation (EPI) Global Advisory Group took place from 4 to 8 November 1985 at the WHO Regional Office for Europe in Copenhagen. In addition to reviewing global progress, based on the reports from all Regions, the Group made a special review o f the programme in Europe, the host Region. Conclusions and recommendations were formulated for the global programme as well as for the programme in Europe. The former are summarized below. L Global programme The Global Advisory Group recommends that, in furtherance o f the Five Point Action Programme endorsed by the World Health Assembly in 1983, 3 general and 4 specific actions be taken by national immunization programmes with the support of WHO, to accelerate EPI progress. These recommendations reflect optimism that the 1990 goal of reducing morbidity and mortality by pro viding immunizations for all children of the world can be achieved, but also acknowledge that many fundamental problems of national programme management remain to be resolved. As programmes achieve greater levels o f immunization cov erage, it becomes increasingly important for targets to be set for reductions in morbidity and mortality. The 3 general actions needed are: (1) Promote the achievement o f the 1990 immunization goal at national and international levels through collaboration among ministries, organizations and individuals in both the public and private sectors. Mobilize social action which creates effective con sumer demand and which provides the sustained resources and mcentives to assure that this demand is met rapidly and effec tively. (2) Adopt a m ix o f complementary strategies for programme acceleration. In countries where coverage is unsatisfactory or disease transmission persists, use intensified approaches to strengthen existing services and bring about rapid and sustained increases in immunization coverage. Such approaches (including national immunization days) should use all EPI antigens whenever possible and should also consider provision of tetanus toxoid to women of childbearing age. (3) Ensure that rapid increases in coverage can be sustained through mechanisms which strengthen the delivery o f other primary health care interventions. Accelerated efforts often represent extraordinary efforts. A major challenge will be to ensure that the progress made is maintained and that all immunization activities serve to strengthen the development o f primary health care.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Groupe consultatif mondial Le groupe consultatif mondial du programme élargi de vaccination (PEV) a tenu sa huitième réunion du 4 au 8 novembre 1985 au Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, à Copenhague. Outre son examen de la situation à l’échelle mondiale, fondé sur les rapports en provenance de toutes les Régions, le Groupe a consacré une étude spéciale au programme en Europe, la Région hôte. Des conclusions et recommandations ont été formulées pour le programme mondial aussi bien que pour le programme en Europe. Les premières sont récapitulées ci-après. I. Programme mondial Pour donner suite au programme d’action en cinq points approuvé par l'Assemblée mondiale de la Santé en 1983, le Groupe consultatif mondial recommande que 3 actions générales et 4 actions spécifiques soient entre prises par les programmes nationaux de vaccination avec l’appui de l’OMS en vue d’accélérer l’exécution du PEV. Ces recommandations reflètent une vue optimiste, à savoir qu'il sera possible d'atteindre le but fixé pour 1990, c’est-à-dire la réduction de la morbidité et de la mortalité grâce à la vaccination de tous les enfants du monde, mais elles recon naissent aussi qu’il reste à résoudre nombre de problèmes fondamentaux concernant la gestion des programmes nationaux. A mesure que les programmes parviennent à un plus haut niveau de couverture vaccinale, d importe de plus en plus de fixer des objectifs pour la réduction de la morbidité et de la mortalité. Les 3 actions d’ordre général nécessaires sont les suivantes: 1) Promouvoir la réalisation de l'objectif de vaccination de 1990 aux niveaux national et international grâce à la collaboration des ministères, des organisations et des particuliers dans Je secteur public et dans le secteur privé. Mobiliser une action sociale conduisant à une demande effective chez le consommateur et garantissant d’une manière soutenue les res sources et les stimulants nécessaires pour assurer que cette demande soit satisfaite rapidement et efficacement. 2) Adopter un assortiment de stratégies complémentaires en vue d ’ accé lérer les programmes. Dans les pays où la couverture vaccinale n’est pas satisfaisante ou bien où la transmission des maladies persiste, utiliser des approches plus poussées afin de renforcer les services existants et de parvenir à un accroissement rapide et soutenu de la couverture vaccinale. Ces approches (comprenant notamment des journées nationales de vac cination) doivent faire appel à tous les antigènes du PEV chaque fois que c’est possible, et elles doivent aussi envisager l'administration d’ana toxine tétanique aux femmes en âge de procréer. 3) S'assurer qu 'un accroissement rapide de la couverture vaccinale peut être obtenu grâce à des mécanismes propres à renforcer les autres inter ventions au niveau des soins de santé primaires. Des efforts accélérés représentent souvent des efforts extraordinaires. Le grand défi consistera à s'assurer que les progrès obtenus soient maintenus et que toutes les activités de vaccination servent à renforcer le développement des soins de santé primaires. Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro :
Epidemiological notes contained m tins issue :
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS), Expanded Programme on Immunization, influenza, Japanese en cephalitis, Neisseria gonorrhoeae, whooping cough, yellowfever vaccinating centres. List of newly infected areas, p. 20.
Centres de vaccination contre la fièvre jaune, coqueluche, encéphalite japonaise, grippe. Neisseria gonorrhoeae, programme élargi de vaccination, syndrome d’immunodéficit acquis (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 20.
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The 4 specific actions needed are : (1 ) Provide immunization at every contact point. Immunization should be offered by all curative and preventive health services, even to children suffering from malnutrition or minor illness. Health workers should review the immunization needs of mother and child and provide the right immunizations at the right time. Excessive contraindications should be removed.1 (2) Reduce drop-out rates betweenfirst and last immunizations. The measures recommended are to: • determine the drop-out rate through systematic review of health facility records or surveys; • identify reasons for non-participation and adopt measures to solve problems. Actions may include: — strengthening the participation o f communities in immu nization programmes, including the public, private and voluntary sectors and schools; — providing immunization services at more convenient times and places and increasing the use o f regularly sched uled “outreach" clinics; — better informing parents o f the need to return for further immunizations and o f the times and places for doing so; and — better identifying children who are eligible for immuniza tion and actively seeking out those who are missed. (3) Improve immunization services to the disadvantaged in urban areas. Half the population of the world is expected to live in large urban areas by the year 2000. Despite the relative abundance of health facilities and health personnel in urban as compared with rural areas, immunization coverage in the disadvantaged popu lations surrounding major cities is typically poor. Nonetheless, accessible services can be provided with few financial or logistic problems. (4) Increase priorityfor the control o f measles, poliomyelitis and neonatal tetanus. • Measles causes the highest worldwide mortality among the EP1 target diseases. In some areas, however, coverage with measles vaccine is lower than with DPT or polio vaccine. Children in the age group at highest risk for measles often have limited access to health facilities and health facilities themselves can be major sources of measles transmission. All sick and well children attending health facilities should be screened for measles vaccine eligibility and immunized on the spot if indicated. Efforts should be made to assure that mea sles vaccine is available on a daily basis at all health facilities seeing eligible children. A vial of vaccine should be opened even if only a single child presents himself.
Les 4 actions spécifiques nécessaires sont les suivantes : 1) Assurer la vaccination à chaque point de contact. La vaccination doit être offerte par tous les services de santé curatifs et préventifs, même aux enfants qui souffrent de malnutrition ou de troubles mineurs. Les agents de santé doivent examiner les besoins des mères et des enfants en matière de vaccination et administrer les vaccinations requises au moment opportun. Il faut supprimer les contre-indications excessives.1 2) Réduire les taux de défection entre la première et les dernières vac cinations. Les mesures recommandées sont les suivantes: • déterminer le taux de défection grâce à un examen systématique des relevés des établissements sanitaires ou des résultats d'enquête; • rechercher les raisons de cette absence de participation et prendre des mesures pour résoudre les problèmes. Celles-ci pourraient être les suivantes: — renforcer la participation des collectivités aux programmes de vaccination, y compris les secteurs public, privé et bénévole et les établissements d’enseignement; — assurer les services de vaccination à des époques et en des lieux plus commodes et développer l’emploi d’antennes périphériques observant un calendrier régulier; — mieux informer les parents de la nécessité de revenir pour d’autres vaccinations en leur indiquant l’heure et le lieu à cet effet; et — mieux recenser les enfants qui doivent être vaccinés et rechercher activement ceux qu’on a négligés. 3) Améliorer les services de vaccination au profit des couches défavori sées de la population urbaine. On pense que la moitié de la population du globe habitera dans de grandes agglomérations urbaines d’ici à l'an 2000. Malgré l’abondance relative des établissements sanitaires et des person nels de santé dans les zones urbaines par rapport aux zones rurales, le plus souvent la couverture vaccinale des populations défavorisées qui vivent à la périphérie des grandes villes est très médiocre. Pourtant, des services accessibles peuvent être fournis sans qu’il se pose trop de problèmes d’ordre financier ou logistique. 4) Accorder une plus grande priorité à la lutte contre la rougeole, la poliomyélite et te tétanos du nouveau-né. • De toutes les maladies visées par le PEV, c’est la rougeole qui pro voque la plus forte mortalité dans le monde entier. Néanmoins, dans certaines régions, la couverture avec le vaccin antirougeoleux est inférieure à ce qu’elle est avec le vaccin DTC ou le vaccin antipo liomyélitique. Bien souvent, les enfants du groupe d’âge le plus exposé au risque de rougeole n’ont qu’un accès restreint aux établis sements sanitaires et ceux-ci peuvent eux-mêmes devenir l’une des principales sources de transmission de la rougeole. Tous les enfants malades ou bien portants qui fréquentent des établissements sani taires doivent être examinés pour vénfier s’il convient de leur admi nistrer le vaccin antirougeoleux et, si c’est indiqué, cette vaccination doit être pratiquée immédiatement. Il faut s’efforcer de faire en sorte que tous les établissements sanitaires fréquentés par des enfants susceptibles d’être vaccinés disposent de vaccin antirougeoleux sur une base quotidienne. Il faut ouvrir une fiole de vaccin même si un seul enfant se présente. • Les effets paralysants de la poliomyélite sont connus et redoutés dans la plupart des collectivités où cette maladie persiste. L’administra tion de vaccin antipoliomyélitique buccal dès la naissance peut con tribuer à accélérer une réduction de cette maladie. Des objectifs régionaux pour l’élimination de la poliomyélite d’ici à 1990 ont été fixés dans la Région européenne et la Région des Amériques. • Très peu de progrès ont été réalisés dans la lutte contre le tétanos du nouveau-né, qui demeure une maladie négligée bien qu’elle pro voque près d’un million de décès par an. Ces cas peuvent être évités tant par le respect des règles d’hygiène lors de l’accouchement et des soins postnatals que par la vaccination des futures mères. Chaque cas témoigne de multiples négligences en matière de soins de santé maternelle et infantile. Cette maladie a disparu dans les pays indus trialisés et elle ne devrait plus être tolérée où que ce soit dans le monde. Des efforts doivent aussi se poursuivre pour: • Renforcer la surveillance des maladies et la lutte contre les poussées épidémiques. Dans les cas où la surveillance systématique est insuf fisante du point de vue de la gestion du programme, il convient de poursuivre énergiquement la surveillance par un dispositifde guet II faut de plus en plus promouvoir les enquêtes sur les flambées à mesure que l’on parvient à circonscrire les maladies visées par le PEV. • Assurer la qualité de la production, de la gestion et de l’administra tion des vaccins. Tous les vaccins utilisés doivent être conformes aux normes de l’OMS ; il convient de renforcer les éléments composant la 1V o ir N ° 3 .1984, pp. 13-15
• The crippling effects of poliomyelitis are known and feared in most communities where this disease persists. Administra tion of OPV as early as birth may assist in accelerating the reduction of the incidence of this disease. Regional targets for elimination of poliomyelitis by 1990 have been set in the European and American Regions. • Very little progress has yet been achieved in the control of neonatal tetanus, which remains a neglected disease although it causes almost a million deaths a year. Cases can be pre vented both by ensuring clean delivery and postnatal care and by maternal immunization. Each case testifies to multiple failures in maternal and child health care. This disease has disappeared from industrialized countries and should no longer be tolerated anywhere in the world. Continued efforts are also required to: • Strengthen disease surveillance and outbreak control. In cases where routine surveillance systems are not adequate for pro gramme management, sentinel surveillance should be vigor ously pursued. Outbreak investigations should be increas ingly promoted as the EPI target diseases are brought under control. • Ensure quality o f vaccine production, management, and administration. All vaccines used should meet WHO require ments ; cold chain systems should be strengthened ; and efforts ■SecNo 3, 1984, pp 13-13.
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must be made to ensure that each person to be immunized receives a vaccine properly administered (usine a sterile needle and a sterile syringe, if an injectable product). U. Collaboration with UNICEF WHO and UNICEF have actively collaborated in support of the EPI since the early days o f the programme. The acceleration of national efforts heightens the importance o f this collaboration, particularly at national level. It may be further facilitated by the provision of policy guidance from global and regional levels (as exemplified by the Planning Principles for Accelerated Immuni zation Activities), by WHO and UNICEF collaborative agree ments at regional level (as has been done in AFRO, AMRO and EMRO) and by country agreements jointly signed by govern ments, WHO, UNICEF and other major partners in the immuni zation effort. III. Collaboration with nongovernmental organizations (NGOs)
chaîne de froid; on devra s’efforcer de frire en sorte que chaque personne à vacciner reçoive un vaccin administré de façon correcte (c’est-à-dire, s’il s’agit d’un produit injectable, avec utilisation d’une aiguille stérile et d’une seringue stérile).
IL Collaboration avec le FISE L’OMS et le HSE ont collaboré activement au soutien du PEV dès les premiers jours d’exécution de ce programme. L’accélération des efforts déployés à l’échelon national accentue l’importance de cette collabora tion, notamment dans les pays. Elle pourra être encore facilitée par la fourniture de directives de politique générale aux niveaux mondial et régional (on peut citer comme exemple les Principes de planification pour les activités accélérées de vaccination), par des accords de collaboration entre l’OMS et le FISE à l’échelon régional (comme cela a été fait à AFRO, AMRO et EMRO) et par des accords dans les pays signés conjointement par le gouvernement, l’OMS, le FISE et d’autres partenaires importants participant à l’effort de vaccination. HI. Collaboration avec les organisations non gouvernementales (ONG) Eu égard à l'accélération actuelle des activités en matière de vaccina tion, la participation des ONG revêt une importance particulière. Les recommandations ci-après ont été formulées: 1) Les ONG ont un rôle capital à jouer dans le PEV. 1 1faut que ce rôle soit clairement défini dans le programme de chaque pays afin que le potentiel de chaque institution soit utilisé de façon optimale en évitant les doubles emplois. 2) Il faut élaborer des plans d’action nationaux, toutes les parties en cause se mettant d’accord quant à leurs responsabilités individuelles dans le cadre du programme. Il faut former des comités de coordi nation groupant toutes les institutions compétentes. 3) La reconnaissance appropriée de la participation des ONG est essentielle pour assurer le succès des efforts qu’elles déploient pour recueillir des fonds et assurer la mobilisation sociale. IV. Stratégies en matière de formation Dans toutes les Régions de l’OMS, de nombreux agents de santé ont reçu une formation au PEV lors de stages organisés sur une base mterpays ou nationale avec utilisation du matériel prototype du PEV adapté en fonction des circonstances. Pour les stratégies futures la priorité devra porter sur la diffusion de ces matériels, sous une forme et avec un contenu appropriés, parmi les catégories de personnels de santé ci-après: — personnel à l’échelon des prestations sanitaires; — agents communautaires bénévoles; — étudiants recevant une formation dans des établissements natio naux y compris les facultés de médecine; — praticiens travaillant en dehors du système de santé publique. Pour le personnel périphérique et les bénévoles, il faut déterminer les besoins nationaux en matière de formation, et adapter ou mettre au point du matériel pédagogique répondant expressément aux besoms locaux, tant pour les services de vaccination systématique que pour des activités spéciales accélérées de vaccination. Il convient d’améliorer la formation à la vaccination dans les écoles où sont instruits les personnels de santé. Le contenu de l’enseignement peut être amélioré si l’on veille à ce que soient disponibles des auxiliaires pédagogiques fournissant des informations à jour sur les schémas de vaccination, sur l’administration des vaccins, sur les indications et contre-indications relatives aux vaccins, et sur les besoins en matière de stockage et de transport des vaccins. Les méthodes de formation peuvent être améliorées si l’on insiste davantage sur les travaux pratiques que sur les cours magistraux. Les responsables des programmes nationaux de vaccination doivent collaborer activement avec les écoles de médecine, les écoles d’infirmières, et les associations de pédiatres et de personnel infirmier. H convient d’autre part de promouvoir l’éducation permanente pour les praticiens qui ne font pas partie du système de santé publique, afin que le personnel médical du secteur privé apporte son soutien au PEV. Y. Recherche opérationnelle Il existe des technologies qui devraient permettre d’atteindre les objec tifs fixés pour 1990 en matière de réduction des maladies et de couverture vaccinale. Toutefois, pour être mises en œuvre de façon efficace, il faudra que ces technologies soient adaptées aux réalités épidémiologiques, logis tiques, culturelles et économiques de chaque pays. Voici quelques exemples de problèmes opérationnels nécessitant des travaux de recherche: — apparition de la maladie chez les enfants vaccinés; — efficacité des vaccins (une attention particulière étant accordée, en ce qui concerne le vaccin antirougeoleux, à l’efficacité spécifique de l’âge dans les différents pays);
In the light of the current accelerated immunization activities, involvement of NGOs is of special importance. The following is recommended: (1) NGOs have a vital role to play in EPI. That role needs to be clearly defined within each country programme. This will ensure optimum use o f each agency’s strength whilst avoiding duplication of effort. (2) National action plans should be drawn up with agreement between all parties concerned as to their individual respon sibilities within the programme. Coordinating committees of all concerned agencies should be established. (3) Appropnate recognition of the involvement of NGOs is essential to their fund-raising and social mobilisation efforts. IV. Training strategies Significant numbers o f health workers in all of the WHO Regions have received EPI training in courses organized on an inter-country or national basis, using adaptations o f EPI prototype materials. The priority for future strategies must be to concentrate on the dissemination o f these materials, in appropriate form and content, to the following categories of health workers: — staff at the health services delivery level; — volunteer community workers; — students being trained in national health training institu tions, including those in medical faculties; — practitioners outside the public health system. For peripheral staff and volunteer workers national training requirements must be assessed and training materials adapted or designed to meet specific local needs, both for routine immuniza tion services and for special accelerated immunization efforts. Immunization training in schools for health personnel needs to be improved. Teaching content can be improved by assuring that teaching aids are available which provide current information on immunization schedules, on vaccine administration, on vaccine indications and contraindications, and on requirements for vac cine storage and transport. Teaching methods can be improved by stressing practice rather than lectures. National immunization programmes should develop active collaboration with medical schools, schools of nursing, and paediatric and nursing associa tions.
Continuing education should also be promoted for practitioners who are not in the public health system to obtain support for EPI in the private medical sector. V. Operational research
Technologies are available to achieve the 1990 disease reduction and coverage targets. Their effective implementation will, however, require the adaptation of these technologies to the epidemiological, logistic, cultural, and economic realities at the country level. Examples of operational problems requiring research include: — occurrence of disease in immunized children; — vaccine efficacy (with special attention to age-specific effi cacy for measles vaccine in individual countries);
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— identification of non-covered populations, barriers to cov erage, and approaches to facilitate immunization; — identification and solution of problems (equipment, training, supervision) to ensure the delivery o f every injec tion with a sterile needle and sterile syringe; — approaches to improve mobilization o f political and com munity commitment; — optimum approaches to training/retraimng; — cost-effective methods o f vaccine delivery. VI. Administration of vaccines The discovery of LAV/HTLV-III virus as the cause o f acquired immune deficiency syndrome (AIDS), coupled with the increasing recognition that retroviruses are circulating in many countries, has raised the question whether unsterile immunization techniques might contribute to LAV/HTLV-III transmission. Thus far, there has been no demonstrated transmission of LAV/HTLV-III as a result of immunization. Since the possibility exists that unsterile needles and unstenle syringes can transmit not only LAV/HTLVIII, but other infectious agents including hepatitis viruses, immu nization programmes have the obligation to ensure that a sterile needle and a sterile syringe are used with each injection. Research and development efforts which facilitate sterile injec tion practices are an urgent need and deserve strong support. VII. Acute respiratory infections (ARI) The EP1 and the ARI programme share common objectives with other components of primary health care. These common objectives provide incentives for collaboration between the pro grammes. The present EPI collaboration with other primary health care components should be extended to the ARI pro gramme as it evolves towards full-fledged implementation.
— recensement des populations échappant à la couverture vaccinale, obstacles s’opposant à celle-ci et approches permettant de faciliter la vaccination; — recensement et solution des problèmes (matériel, formation, enca drement) pour garantir que chaque injection soit pratiquée avec une aiguille stérile et une seringue stérile; — approches nécessaires pour assurer un meilleur engagement sur le plan politique et communautaire; — approches optimales pour la formation et le recyclage; — méthodes de distribution des vaccins satisfaisantes sur le plan coûtefficacité. VL Administration des vaccins La découverte que le virus LAV/HTLV-IH était la cause du syndrome d'immunodéficit acquis (SIDA), jointe au fait qu’il est de plus en plus constaté que des retrovirus circulent dans de nombreux pays, a soulevé la question de savoir si des techniques de vaccination non stériles ne ris quaient pas de contribuer à une transmission du virus LAV/HTLV-III. Jusqu’à présent, il n’a pas été démontré que la vaccination contribuait à la transmission du virus LAV/HTLV-IIL Puisqu’il existe la possibilité que des aiguilles non stériles et des seringues non stériles risquent de trans mettre non seulement le virus LAV/HTLV-III mais aussi d’autres agents infectieux, dont les virus de l’hépatite, les responsables des programmes de vaccination ont l’obligation de veiller à ce qu’une aiguille stérile et une seringue stérile soient utilisées pour chaque injection. Il est nécessaire de toute urgence de poursuivre les travaux de recherche et de développement qui faciliteront les pratiques d’injection stérile, et les efforts déployés à cet effet doivent être soutenus énergiquement VU. Infections aiguës des voies respiratoires (ARI) Le PEV et le programme ARI partagent des objectifs communs avec d’autres composantes des soins de santé primaires. Ces objectifs com muns offrent des stimulants en vue d’une collaboration entre les pro grammes. La collaboration qui existe actuellement entre le PEV et d’autres composantes des soins de santé primaires devra être étendue au programme ARI à mesure que celui-ci est pleinement mis en œuvre.