Последствия прогнозируемых тенденций ожирения для здравоохранения и экономики на Мальте

789 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Распространенность ожирения продолжает увеличивать- ся, что делает его одной из важнейших проблем обществен- ного здравоохранения во всем мире (1). Мальта, небольшой остров в Средиземном море с населением менее полумил- лиона человек (2), лидирует в европейских рейтингах рас- пространенности избыточного веса и  ожирения  (3). По итогам недавнего исследования, в  рамках которого был измерен индекс массы тела (ИМТ) практически у всех де- тей школьного возраста на Мальте, обнаружилось, что примерно у  41% из них наблюдается избыточный вес или ожирение, определяемые согласно стандартам ВОЗ, причем доля детей с ожирением (26%) выше, чем доля детей с избы- точным весом (15%) (4). Проблема ожирения также затраги- вает взрослых мальтийцев: согласно недавно проведенному репрезентативному в масштабе страны исследованию, 36% взрослых имеют избыточный вес, а 34% – страдают ожире- нием (5). Те же авторы сообщают о том, что распространен- ность сахарного диабета II типа среди взрослого населения Мальты составляет 10,4%. ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Последствия прогнозируемых тенденций ожирения для здравоохранения и экономики на Мальте Daniel Cauchi1, Laura Webber2, Cecile Knai1, Dorothy Gauci3, Zaid Chalabi1, Neville Calleja3 1 Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Соединенное Королевство 2 Организация UK Health Forum, Лондон, Соединенное Королевство 3 Директорат информации здравоохранения и научных исследований, Мальта Автор, отвечающий за переписку: Daniel Cauchi (адрес электронной почты: Daniel.Cauchi@lshtm.ac.uk) АННОТАЦИЯ Общая информация: Во всем мире потенциальные последствия текущих тенденций в  области ожирения для здравоохранения и  экономики вы- зывают нарастающее беспокойство. В настоящем исследовании дается оценка последствий неконтролируемого распространения ожирения и той пользы, которую инициативы по снижению массы тела могут прине- сти для населения Мальты. Методы: С помощью двухэтапного имитационного микромоделирования были спроецированы, на период до 2035 г., показатели индекса массы тела, бремени болезней и прямых затрат на медицинское обслуживание в связи с раком молочной железы и раком толстого кишечника и прямой кишки, ише- мической болезнью сердца, диабетом, гипертонией и инсультом на Мальте. Были смоделированы два сценария снижения массы тела у населения. Исследование: По прогнозу, к  2035 г. неконтролируемое распростра- нение избыточной массы тела и  ожирения приведут к  повышению распространенности инсультов на 62%, связанных с ожирением онкологи- ческих заболеваний – на 27% и гипертонии – на 16%. Распространенность ишемической болезни сердца, возникающей в результате ожирения, как ожидается, за ближайшие два десятилетия удвоится. Связанные с этим суммарные прямые затраты на медицинское обслуживание к 2035 г. вы- растут приблизительно до 814 млн евро. Вместе с тем, снижение среднего индекса массы тела среди населения на 5% к 2035 г. позволит в ближай- шие 20 лет снизить расходы системы здравоохранения, связанные с про- блемой ожирения, на 141 млн евро. Вывод: Результаты исследования важны для разработки стратегий борь- бы с ожирением на Мальте и в других европейских странах со схожими системами здравоохранения и  аналогичной распространенностью ожи- рения. Полученные данные подчеркивают необходимость эффективных стратегий профилактики на уровне всего населения. Ключевые слова: МАЛЬТА, ПРОГНОЗЫ ПО ОЖИРЕНИЮ, ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЭКОНОМИКИ, ИМИТАЦИОННОЕ МИКРОМОДЕЛИРОВАНИЕ 790 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ Такие данные вызывают серьезное беспокойство структур, ответственных за выработку политики в стране, посколь- ку ожирение является одним из основных факторов риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая ишемиче- скую болезнь сердца (ИБС), диабет, гипертонию, инсульт и некоторые виды рака; кроме того, существует четко уста- новленная связь между ожирением, неблагоприятными показателями здоровья и смертностью от всех причин (6). Учитывая тот факт, что услуги здравоохранения на Маль- те в  основном предоставляются государством бесплатно для получателей (хотя в стране существует и параллельная система частных учреждений, обеспечивающих дополни- тельное медицинское обслуживание), прямые и косвенные последствия избыточного веса и ожирения для экономики представляются весьма значительными (7). В  последние годы в  стране уверенно растут расходы на здравоохране- ние, опережая рост валового внутреннего продукта (ВВП) (8). По самым скромным оценкам, в 2016 г. расходы, обус- ловенные проблемой ожирения, составили на Мальте око- ло 36,3 млн евро, или 5,6% от общих расходов на здраво- охранение (9). Ожирение, развившееся у детей, сохраняется и во взрослой жизни, тем самым лишь усугубляя бремя для системы здравоохранения. Именно эти соображения и ста- ли причиной для публикации национальной стратегии по профилактике ожирения (10). В этой стратегии признается, что ожирение становятся для страны все более серьезным бременем, и  подчеркивается необходимость общенацио- нального подхода к воздействию на его ключевые детерми- нанты силами широкого круга заинтересованных сторон из различных секторов. Тем не менее в целях достижения устойчивого снижения массы тела среди населения основ- ной акцент делается на такие подходы к борьбе с ожирени- ем, особенно среди детей, как воздействие на поведение, пропаганда и просвещение, нежели на меры по изменению общей ситуации, приводящей к ожирению (11). Моделирование будущего бремени ожирения поможет ли- цам, формирующим политику, которые могут столкнуться с  необходимостью принятия политически неоднозначных мер, противостоять росту связанных с  ожирением нега- тивных последствий для здоровья и  повышению затрат (12). Задачами данного исследования являются модели- рование потенциальных тенденций в  неконтролируемом распространении ожирения на Мальте, оценка его послед- ствий для экономики и  здравоохранения в  период с  2015 по 2035 гг., а также оценка потенциальной пользы от сни- жения среднего для населения страны ИМТ на 1% и  на 5%. Результаты исследования помогут повлиять на рас- пределение ресурсов в  масштабах страны и  предоставить эффективную аргументацию в пользу того, что внедрение профилактических мер приведет к положительным резуль- татам для здравоохранения и экономики как на Мальте, так и в других странах с аналогичными уровнями распростра- ненности избыточного веса среди населения. МЕТОДЫ МИКРОИМИТАЦИОННОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ Для прогнозирования будущего бремени связанных с ожи- рением болезней на Мальте использовался двухэтапный процесс моделирования, разработанный рабочей группой по прогнозированию в  Соединенном Королевстве и  под- робно описанный в соответствующих работах (13). Опира- ясь на предположение о том, что ИМТ отдельного человека с  течением времени не меняется, исследователи исполь- зовали перекрестные данные для моделирования долго- срочных тенденций для ИМТ на период с 2015 по 2035 гг. Первый модуль соответствует многофакторным категори- альным регрессионным моделям перекрестных данных по ИМТ. В рамках модели виртуальным индивидуумам, исхо- дя из возраста, пола и календарного года, на вероятностной и  стохастической основе присваивалось значение ИМТ, с  сохранением прогнозируемой доли населения в  каждой категории ИМТ, что позволило составить долгосрочную модель роста для популяции. Предполагалось, что про- центиль ИМТ индивидуума в  одной и  той же возрастной когорте с течением времени не меняется. Распределение по размерам категорий и возрасту было основано на среднева- риантных прогнозах из базы данных Организации Объеди- ненных Наций по населению (14). Наличие данных о забо- леваниях, связанных с ожирением, позволило определить последствия таких тенденций для ИМТ и тем самым смо- делировать для каждого виртуального индивидуума риск заболеть, выжить или умереть в заданных обстоятельствах. После этого стало возможным рассчитать последующие за- траты на медицинское обслуживание, связанные с  этими тенденциями. Кроме того, было смоделировано влияние ограничивающих факторов на рост ИМТ в  будущем, что позволило предположить, каким образом изменится рас- пространенность вызванных ожирением хронических за- болеваний, смертность от них и  затраты на медицинское обслуживание при трех различных сценариях: • сценарий 0 – базовый, т. е. неконтролируемое продолже- ние существующих тенденций ожирения; • сценарий 1 – снижение среднего ИМТ населения на 1%; и 791 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ • сценарий 2 – снижение среднего ИМТ населения на 5%. Для каждого сценария было проведено в общей сложности по 20 млн циклов имитационного моделирования методом Монте-Карло, причем снижение среднего ИМТ населения применялось к году отсчета (т. е. к 2015 г.). В качестве базо- вого показателя для модели было принято, что снижение средней массы тела в любой популяции на 1,25% (т. е. менее чем на 1 кг для человека массой 70 кг) снижает распростра- ненность ожирения на 25% (15). Источники данных для мо- дели указаны в таблице 1. ДАННЫЕ ПО ИМТ Базы данных включались в  расчеты, если в  них содер- жались репрезентативные для страны данные по ИМТ. Данные для взрослых разбивались на категории согласно классификации ВОЗ, где нормальному весу соответствует ИМТ <25 кг/м2, состоянию предожирения – 25–29,99 кг/м2, а ожирению – ≥30 кг/м2. Данные о росте и весе детей кон- вертировались в эквиваленты для ИМТ с использованием классификации Международной рабочей группы по изуче- нию ожирения (16). При проведении микроимитационно- го моделирования в  2014 г. единственными источниками репрезентативных для страны данных по тенденциям для ТАБЛИЦА 1. ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ ДЛЯ МИКРОИМИТАЦИОННОЙ МОДЕЛИ Категория Источник (год, к которому относятся данные) Характеристики населения Распределение ИМТ EHIS (2002, 2008 гг.) (17, 18) Школьная служба здравоохранения Мальты (2007–2010, 2013 гг.)a HBSC (2002, 2006, 2010, 2014 гг.) (19, 20, 21, 22) Численность населения Государственное бюро статистики (2012 г.) (23) Встречаемость/распространенность ИБС, диабет, гипертония EHIS (2008 г.) (18) Инсульт DHIR & CPU (2013 г.)b Рак Государственный реестр случаев онкологических заболеваний (2013 г.) (24) Относительный риск возникновения заболевания, связанный с ожирением Международная ассоциация исследований в области ожирения (2010 г.) (25) Выживаемость ИБС DHIR & CPU (2013 г.)b Инсульт DHIR & CPU (2013 г.)b Рак Исследование EUROCARE-5 (2017 г.) (26) Прямые затраты ИБС, диабет, гипертония, инсульт DHIR (2013 г.)c Ракd Luengo-Fernandez et al. (2009 г.) (27) Смертность от конкретных заболеваний ИБС, диабет, инсульт Государственный реестр случаев смерти (2013 г.) (28) Рак Государственный реестр случаев онкологических заболеваний (2013 г.) (24) a Victoria Farrugia Sant’Angelo, Отдел иммунизации и оказания первой медицинской помощи детям и молодежи, Управление первичной медико- санитарной помощи, Министерство здравоохранения Мальты, личное общение в июле 2015 г. b Kathleen England and Alexandra Distefano, Директорат информации здравоохранения и научных исследований, личное общение в июле 2015 г. c Согласно расчетам Dorothy Gauci. d Только рак молочной железы и прямой кишки. CPU – Отдел клинической эффективности, больница Mater Dei, Мсида, Мальта; HBSC – исследование «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья»; EHIS – Европейское опросное обследование в области здравоохранения; DHIR – Директорат информации здравоохранения и научных исследований 792 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ ИМТ среди взрослых мальтийцев стали два цикла Евро- пейского опросного обследования в  области здравоохра- нения (EHIS), проведенные в  2002 и  2008 гг. (17, 18). Для микроимитационного моделирования использовались как измерения, так и  данные опросов для нескольких когорт мальтийских детей. Кроме того, служба охраны здоровья в школах при Министерстве здравоохранения Мальты пре- доставила данные антропометрических измерений по трем национальным когортам школьников 2001, 2003 и 2005 года рождения, сделанные приблизительно в 7-летнем возрасте. Антропометрические измерения детей, рожденных в 2001 г., повторно проводились в 2009 и 2010 гг., когда средний воз- раст детей составлял соответственно 9 и  10 лет. Помимо этого, для детей в возрасте 11, 13 и 15 лет были доступны данные по ИМТ, полученные с их же слов в ходе исследо- вания «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья», которое проводилось на Мальте в  2002, 2006, 2010 и 2014 гг. (19, 20, 21, 22). Отклонения значений, выхо- дящие за рамки 95%-ного доверительного интервала, были удалены. Данные были введены в модель, после чего была произведена оценка распределения ИМТ по популяции с использованием регрессионного анализа со стратифика- цией по половозрастным группам. На момент проведения исследования эти данные были наиболее современными. ДАННЫЕ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В 2014 г. был проведен анализ национальных эпидемио- логических исследований и стандартных баз данных с це- лью выявления частоты и распространенности следующих связанных с  ожирением заболеваний в  разбивке по полу и возрасту: ИБС, гипертония, связанные с ожирением он- кологические заболевания (рак молочной железы, толсто- го кишечника и прямой кишки, пищевода, матки, печени, почек и поджелудочной железы), инсульт и диабет II типа. Показатели частоты по ИБС, диабету и  гипертонии были выведены из данных о  распространенности, полученных из исследования EHIS за 2008 г. (18) с  помощью модели DisMod II ВОЗ (28). Отдел клинической эффективности больницы Mater Dei – главной больницы Мальты – предо- ставил данные о  распространенности, частоте и  выжива- емости для инсульта, а  Директорат информации здраво- охранения и  научных исследований (DHIR) предоставил данные о распространенности и частоте связанных с ожи- рением онкологических заболеваний (24). Помимо этого, был проведен сбор данных о смертности и выживаемости по ИБС, связанным с ожирением онкологическим заболе- ваниям и инсульту (26, 28). Данные по сравнительным ри- скам развития сопутствующих заболеваний при избыточ- ном весе или ожирении для каждого из вышеуказанных заболеваний были получены от Международной ассоциа- ции исследований проблемы ожирения (29). ДАННЫЕ О ЗАТРАТАХ Прямые затраты на лечение неонкологических заболеваний включают стоимость стационарного лечения, пребывания в дневном стационаре и консультаций врачей общей прак- тики и  специалистов. Ориентировочные применимые за- траты на 2013 г. были рассчитаны DHIR на основе оценок распространенности заболеваний за 2008 г. При расчетах исследователи исходили из того, что распространенность заболеваний не изменилась с 2008 г., а любое увеличение за- трат обусловлено инфляцией (2% в год) и старением населе- ния. Провести оценку расходов, связанных с лекарственным обеспечением, хирургическими операциями и  вспомога- тельными услугами, оказалось невозможно. Приблизитель- ные прямые затраты на медицинское обслуживание в свя- зи с раком молочной железы и раком толстого кишечника и  прямой кишки за 2009 г. были получены на основании анализа затрат, проведенного Европейским союзом с  уче- том смешанных данных по стране и косвенных данных (27); данные по затратам на другие конкретные виды рака, свя- занные с  ожирением, отсутствовали. Помимо этого, в  ис- следование также не были включены косвенные затраты, связанные с  преждевременной смертностью, снижением трудоспособности и  убытками от отсутствия сотрудников на рабочем месте, поскольку на момент проведения исследо- вания страновых данных по этим темам не было. РЕЗУЛЬТАТЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИМТ Прогноз распространенности избыточного веса и  ожире- ния (≥ 25 кг/м2) среди населения Мальты к 2035 г. (сцена- рий 0) показан на рис. 1: ожидается, что в течение данного периода распространенность у мужчин увеличится до 79%, а распространенность у женщин (составляющая на данный момент около 50%) снизится примерно до 48%. В  целом предполагается, что доля взрослых с  избыточным весом увеличится за счет категорий людей с нормальной массой тела и с ожирением, за исключением категорий молодежи (25–34 года) и  пожилых людей (старше 70 лет), среди ко- торых, как ожидается, распространенность ожирения вы- растет. Кроме того, согласно полученным данным, к 2035 г. распространенность избыточного веса и  ожирения среди детей в возрасте до 14 лет увеличится до 17% и 3% у девочек и у мальчиков соответственно. 793 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ ИСХОДЫ При беспрепятственном продолжении существующих тен- денций в  отношении ожирения ожидается, что распро- страненность практически всех связанных с ним явлением заболеваний будет расти. Исключением является диабет II типа: ожидается, что его распространенность будет расти приблизительно до 2025 г., после чего начнется медленный спад (в настоящей статье данные не представлены). Любое снижение ИМТ для населения приведет к  значительному сокращению распространенности и  частоты заболеваний. На рис. 2 показано число случаев связанных с ожирением заболеваний, которые удастся предотвратить к 2035 г. при реализации сценария 1 (снижение среднего ИМТ населе- ния на 1%) и сценария 2 (на 5%). Если руководствоваться прогнозами для численности насе- ления Мальты, составленными Организацией Объединен- ных Наций, то к 2025 г. при реализации сценария 1 число случаев ИБС и  инсульта сократится на 2037, диабета  – на 3264, а всех видов рака – на 554. Результаты сценария 2 бу- дут более весомыми: к 2025 г. число случаев ИБС и инсульта сократится на 6025, диабета – на 7674, а всех видов рака – на 1743. Кроме того, реализация сценариев 1 и 2 будет способ- ствовать прогнозируемому снижению числа случаев гипер- тонии на 3566 и 9847 соответственно. На рис. 2 представле- ны оценки для снижения суммарной частоты заболеваний в период с 2015 по 2035 гг. ЭКОНОМИКА Согласно консервативным оценкам за 2015 г., прямые рас- ходы на медицинское обслуживание в связи с болезнями, обусловленными ожирением (в т.ч. раком молочной железы и раком толстого кишечника и прямой кишки как наибо- лее распространенными видами рака, связанными с ожи- рением, но не включая рак матки, почек, печени, пищевода и поджелудочной железы, для которых данные о затратах были недоступны), составляют около 32 млн евро. В 2015 г. на ведение гипертонии было потрачено 34% от этой суммы, диабета – 28%, а инсульта и ИБС – 25%. Прогнозируемый рост распространенности связанных с ожирением заболе- ваний окажет значительное влияние на расходы на меди- цинское обслуживание: при сохранении существующих тенденций консервативный прогноз на 2035 г. предполагает рост прямых затрат на медицинское обслуживание до 43,6 млн евро в год. К 2035 г. доля прямых затрат на медицин- ское обслуживаниев связи с ИБС и инсультом вырастет до 35%, а доля, связанная с ведением рака молочной железы, рака толстого кишечника и прямой кишки и артрита, уве- личится незначительно. В  свою очередь, доля, связанная с  гипертонией и  диабетом, снизится на 5% и  8% соответ- ственно. Этот результат соответствует итогам моделирова- ния для других стран Европейского региона, согласно ко- торым рост распространенности ИБС и инсульта приведет к  непропорциональному увеличению расходов на ведение РИСУНОК 1. ПРОГНОЗИРУЕМАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА И ОЖИРЕНИЯ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ МАЛЬТЫ К 2035 Г. 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 2015 2025 2035 Из бы то чн ы й ве с и ож ир ен ие н а М ал ьт е (н а 10 0 00 0 на се ле ни я) Мужчины Женщины Девочки Мальчики Годы РИСУНОК 2. ОЦЕНКА СУММАРНОГО СОКРАЩЕНИЯ ЧИСЛА СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ ПО СЦЕНАРИЮ 1 (т. е. при снижении среднего ИМТ населения на 1%) и ПО СЦЕНАРИЮ 2 (т. е. при снижении среднего ИМТ населения на 5%) по сравнению со сценарием 0 (т. е. неконтролируемым сохранением тенденций ожирения) Оц ен ка с ум ма рн ог о сн иж ен ия ч ис ла с лу ча ев (н а 10 0 00 0 на се ле ни я) 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Ги пе рт он ия Ди аб ет ИБ С + ин су ль т Ра к м ол оч но й же ле зы Ра к т ол ст . к иш -к а и пр . к иш ки Др . р ак Ги пе рт он ия Ди аб ет ИБ С + ин су ль т Ра к м ол оч но й же ле зы Ра к т ол ст . к иш -к а и пр . к иш ки Др . р ак Сценарий 1 Сценарий 2 2025 2035 794 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ этих заболеваний в общей структуре затрат (30–33). В табл. 2 показано, что снижение ИМТ среди населения на 1% будет способствовать снижению ежегодных расходов, связанных с вызванными ожирением заболеваниями, на 2,9 млн евро к 2025 г. и на 7,1 млн евро – к 2035 г. Таким образом, сум- марное снижение расходов к 2035 г. составит 65,5 млн евро. Очевидно, что снижение ИМТ населения на 5% приведет к еще большему эффекту: в связи со снижением ежегодных прямых затрат на медицинское обслуживание на 7,8 млн евро и 12,2 млн евро к 2025 и 2035 гг., соответственно, сум- марное снижение расходов к 2035 г. составит 141 млн евро. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В рамках настоящего исследования была составлена мо- дель воздействия потенциального снижения среднего ИМТ у населения на будущее бремя болезней, связанных с ожи- рением. В исследовании впервые приведена оценка прямых затрат на медицинское обслуживание, связанных с пятью ключевыми состояниями, имеющими отношение к ожире- нию, на Мальте. Полученные результаты соответствуют результатам, по- лученным для других стран Европейского региона (34). Во всех случаях прогнозируемый рост показателей избыточ- ного веса и  ожирения приводит к  значительному увели- чению как бремени НИЗ, так и связанных с ним расходов на медицинское обслуживание. Принимая во внимание организацию системы здравоохранения на Мальте, можно сделать вывод о том, что значительная часть этого бреме- ни будет возложена на государство: в 2014 г. государствен- ные затраты в  структуре расходов на здравоохранение составляли почти 69%, а  большая часть оставшихся за- трат приходилась на выплаты из личных средств пациен- тов и добровольное медицинское страхование (8). В 2014 г. общие затраты на здравоохранение на Мальте составили 9,75% от ВВП (8), что по текущим рыночным ценам экви- валентно приблизительно 678 млн евро. Согласно резуль- татам настоящего исследования, на ведение заболеваний, связанных с ожирением, сегодня расходуется не менее 4,7% от этой суммы, или 0,43% от ВВП. Вероятно, при более точ- ном подсчете прямых затрат и косвенных затрат это финан- совое бремя оказалось бы существенно тяжелее. В недавно опубликованный отчет о связанных с ожирением затратах на Мальте, основанный на данных об ИМТ из исследования EHIS, также были включены некоторые косвенные затраты (например, отсутствие сотрудников на рабочем месте, вы- ход на работу во время болезни, государственные пособия по вызванной ожирением инвалидности, потеря источника заработка и снижение налоговых поступлений). По состоя- нию на 2016 г., суммарные затраты, связанные с ожирением среди взрослых, оценивались приблизительно в  36,3 млн евро: из них 23,8 млн евро относились к прямым затратам и 12,5 млн евро – к косвенным (9). Согласно нашим оценкам, прямые затраты оказались выше  – 33,2 млн евро в  2016 г. Возможно, это связано с использованием нами другого ме- тода построения модели, включающего относительные ри- ски сопутствующих заболеваний, связанных с избыточным весом или ожирением. Микроимитационная модель указывает на то, что повы- шение частоты ИБС и  инсульта будет оказывать на си- стему здравоохранения наибольшее влияние, поскольку с возрастом риск развития сердечно-сосудистых заболева- ний увеличивается. К  неожиданному результату привело ТАБЛИЦА 2. ПРЯМЫЕ ЕЖЕГОДНЫЕ ЗАТРАТЫ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ (В МЛН ЕВРО), ПО ГОДУ И ЗАБОЛЕВАНИЮ НИЗ Сценарий 0 Сценарий 1 Сценарий 2 2015 2025 2035 2025a 2035a 2025a 2035a Гипертония 11,0 12,2 13,0 11,7 (0,5) 11,6 (1,4) 10,9 (1,3) 10,4 (2,6) Диабет 9,0 9,2 8,8 8,1 (1,0) 6,4 (2,5) 6,8 (2,3) 5,0 (3,9) Рак молочной железы + рак толстого кишечника и прямой кишки 4,0 5,8 6,6 5,5 (0,3) 5,9 (0,7) 5,0 (0,9) 5,5 (1,1) ИБС + инсульт 8,0 12,1 15,2 11,0 (1,0) 12,7 (2,5) 10,3 (1,8) 12,8 (2,4) Итого 32,0 39,2 43,6 36,3 (2,9) 36,5 (7,1) 31,4 (7,8) 31,4 (12,2) a Значения в скобках представляют собой предполагаемое сокращение ежегодных затрат на медицинское обслуживание (в млн евро) по сравнению со сценарием 0 (т. е. неконтролируемым продолжением существующих тенденций ожирения). 795 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ моделирование частоты и  распространенности диабета: эти показатели достигли стабильно высокого уровня, а за- тем постепенно снижались на протяжении следующих двух десятилетий. Возможно, к такому результату привело соче- тание смертности среди людей с  диабетом и  прогнозиру- емого снижения рождаемости, вследствие чего снизилось число людей, потенциально способных заболеть. Прогно- зы, составленные на основе точных антропометрических данных, зафиксированных за предыдущее десятилетие, показали, что распространенность ожирения среди детей, в  особенности девочек, будет значительно расти (данные не представлены). Тем не менее такие данные противоре- чат прогнозируемому небольшому росту распространен- ности избыточного веса и  ожирения среди мужчин и  ее сокращению для женщин. Скорее всего, подобный резуль- тат вызван скудостью данных об ИМТ у  взрослого насе- ления Мальты, использованных при моделировании (на момент исследования были доступны лишь два источника данных), или неизбежной неточностью данных по ИМТ, сообщенных самими респондентами и  использованных для составления прогноза по взрослым. Согласно данным общенационального репрезентативного перекрестного ис- следования данных по измерению ИМТ у взрослых, прове- денного Cuschieri и его коллегами, 70% взрослого населения Мальты имеют избыточный вес или страдают ожирением (5). У мужчин отмечается значительно более высокий уро- вень избыточного веса (39%) и  ожирения (37%), нежели у женщин (32% и 31% соответственно). Для мужчин данные измерений оказались аналогичными данным, полученным со слов респондентов в рамках исследования EHIS, однако реальные уровни распространенности избыточного веса и  ожирения среди женщин в  EHIS были значительно за- нижены. С большой долей вероятности это несоответствие сказывается на точности прогнозов; таким образом, в буду- щем для построения моделей необходимо будет обеспечить данные измерений ИМТ для детей (4) и взрослых (5). Учитывая долгосрочные последствия НИЗ для функцио- нальных способностей пациентов и  потребностей в  ус- лугах здравоохранения, количественная оценка бремени этих болезней важна и  для пациентов, и  для работников общественного здравоохранения. Подобные данные имеют ключевое значение для объективной оценки националь- ных стратегий по борьбе с НИЗ. В настоящем исследовании были существенно дополнены данные по Мальте, опубли- кованные в общеевропейском микроимитационном иссле- довании ВОЗ (34), в  котором, однако, не учитывались за- траты, связанные с ожирением. Мы стремились расширить имеющиеся данные, используя новейшие сведения, имею- щиеся на момент проведения исследования, и рассчитали связанные с  болезнями затраты, по возможности избегая использования косвенных данных. По сравнению с  моде- лью ВОЗ, результаты нашего исследования показывают, что можно добиться гораздо более значительного суммарного сокращения числа случаев всех заболеваний, связанных с ожирением. Суммарная частота диабета и всех видов рака на 100 000 населения в обоих исследованиях в целом совпа- дает, но наши данные указывают на то, что осуществление вмешательств позволит снизить суммарную частоту ИБС, инсульта и гипертонии. Наблюдались различия и в оценке уровней распространенности: по результатам нашего ис- следования, общий прогноз для распространенности рака оказался несколько ниже, а ИБС, диабета и инсульта – су- щественно ниже по сравнению с  расчетами ВОЗ. Оценки распространенности гипертонии в  обоих исследованиях в целом совпали. В оценки ВОЗ были включены прогнозы по артриту (который также бывает обусловлен ожирени- ем) на основе косвенных данных по Соединенному Коро- левству; однако данные о  распространенности артрита, установленные со слов участников опроса EHIS-2008, были признаны недостаточно точными для того, чтобы вклю- чить это заболевание в настоящее исследование. ОГРАНИЧЕНИЯ Как и  в случае с  любыми другими моделями, результаты микроимитационного моделирования зависят от точно- сти данных эпиднадзора и  от исходных установок модели. Ограничения настоящей модели уже описывались в других источниках (13). Например, ожирение не может рассматри- ваться как единственный фактор прогнозируемого роста распространенности НИЗ; кроме того, оказалось невозмож- ным включить в анализ влияние экономического роста или повышения стоимости медицинского обслуживания в  бу- дущем. Прогнозы по ИМТ для взрослых должны интерпре- тироваться с осторожностью, так как исследователям были доступны лишь две точки данных. Данные о  распростра- ненности заболеваний и  данные об ИМТ, использованные в этом исследовании, были получены со слов самих респон- дентов и поэтому, скорее всего, необъективны. Кроме того, хотя перекрестные данные, использованные для построения кривых ИМТ, могут быть неприменимы к  будущим поко- лениям, данная модель предполагает, что изменения ИМТ в результате вмешательств будут оставаться единообразны- ми. Также мы столкнулись с трудностями при поиске высо- кокачественных данных о медицинском обслуживании, что ограничило точность полученных выводов. Бариатрическая хирургия на Мальте только зарождается и поэтому едва ли существенно скажется на общем объеме затрат, главным 796 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ ограничением для настоящего исследования является не- хватка данных о дополнительных услугах и лекарствах, на- значаемых в связи с заболеваниями, обусловленными ожи- рением. Ввиду нехватки данных в  исследование не были включены прямые затраты на лечение рака матки, почек, печени, пищевода и поджелудочной железы, поэтому наши оценки могут оказаться существенно ниже реальных затрат. С  другой стороны, затраты, обусловленные такими взаи- мосвязанными болезнями, как сердечно-сосудистые забо- левания, диабет, гипертония и инсульт, могут частично пе- рекрывать друг друга и потому их сложно четко разделить, поэтому наша оценка затрат может содержать ошибки. На- конец, на момент написания данной работы для Мальты не существовало данных по косвенным затратам, поэтому мы не смогли включить их в исследование. С учетом вышепри- веденных ограничений полученные результаты необходимо интерпретировать с  осторожностью, так как фактические затраты по заболеваниям, связанным с  ожирением, скорее всего будут значительно выше, чем указано в нашем исследо- вании. В аналогичном исследовании, проведенном частной компанией с использованием данных об измерении ИМТ из исследования Cuschieri и его коллег (5) (на момент проведе- ния нашего имитационного моделирования эти материалы отсутствовали), прямые затраты на медицинское обслужи- вание, рассчитанные DHIR (эти данные мы использовали в своей модели) были дополнены оценочными косвенными затратами. Анализ показал, что при использовании данных об ИМТ, полученных со слов респондентов, общие затраты, связанные с ожирением, недооцениваются приблизительно на 20 млн евро в год, причем бóльшая часть этих дополни- тельных затрат приходится на косвенные затраты (9). Потребность в  более точной оценке распространенности связанных с  ожирением заболеваний на Мальте, а  также обусловленных ими прямых и косвенных затрат по-преж- нему остается актуальной. После проведения настоящего исследования появились новые данные, которые, веро- ятно, позволят избавиться от описанных выше ограниче- ний. В будущем при микроимитационном моделировании ожирения на Мальте необходимо использовать недавно опубликованные результаты измерений ИМТ у  детей (4) и взрослых (5), а также данные о косвенных затратах, свя- занных с ожирением (9). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несмотря на то, что правительство Мальты разработало национальный стратегический план по улучшению рацио- на питания и стимулированию физической активности для населения, превращение этого плана в  практические дей- ствия вряд ли окажется легкой задачей. Работникам здра- воохранения может быть непросто убедить формирующих политику лиц, которые вынуждены действовать перед ли- цом бюджетных ограничений, принять профилактические меры, результаты которых могут проявиться не уже через несколько месяцев, а лишь через годы. Данное исследова- ние с  помощью общепринятой модели прогнозирования позволило получить данные о  предотвратимых прямых затратах на медицинское обслуживание в  связи с  пятью основными заболеваниями, обусловленными ожирением. Эти данные могут стимулировать лиц, формирующих по- литику, преследовать долгосрочные цели. Любое снижение распространенности избыточного веса и  ожирения сре- ди населения приведет к  значительной экономии средств в масштабе многих десятилетий. В настоящее время нацио- нальная стратегия Мальты по борьбе с ожирением в основ- ном предусматривает воздействие на поведение и просве- тительские меры для снижения бремени ожирения, однако наибольшую эффективность, вероятнее всего, будут иметь многоотраслевые популяционные меры по воздействию на порождающие ожирение факторы на многих уровнях (например, меры налогово-бюджетного характера) (35,36). Сбор дезагрегированных данных эпиднадзора касательно затрат, обусловленных заболеваниями и связанных с ожи- рением косвенных затрат, а также использование этих дан- ных в совокупности с недавно опубликованными данными измерений ИМТ помогут повысить точность моделирова- ния в будущем. Выражение благодарности: авторы выражают благодар- ность за помощь в  проведении исследования Alexandra Distefano (Отдел клинической эффективности, больни- ца Mater Dei, Мальта), Kathleen England (DHIR, Мальта), Victoria Farrugia Sant’Angelo (Служба охраны здоровья в школах, Управление первичной медико-санитарной по- мощи, Мальта), Abbygail Jaccard (Public Health Modelling, организация UK Health Forum) и  Joanne Farrugia и  Charmaine Gauci (главные исследователи, исследова- ние «Поведение детей школьного возраста в  отношении здоровья»). Исследование «Поведение детей школьного возраста в  отношении здоровья»  – международное ис- следование, которое проводится в  сотрудничестве с  Ев- ропейским региональным бюро ВОЗ. Международный координатор обследования в 2014 г. – Candace Currie, ад- министратор банка данных – Oddrun Samdal. Источники финансирования: настоящее исследова- ние прошло при поддержке Инициативы (grant MEDE 96/2012/4). 797 ТОМ 3 | ВЫПУСК 4 | ДЕКАБРЬ 2017 Г. | 537-820ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ Конфликты интересов: не указано. Ограничение ответственности: авторы несут самостоя- тельную ответственность за мнения, выраженные в  на- стоящей публикации, которые необязательно представ- ляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014; 384(9945):766–81. 2. World population day: 2017 [website]. Valletta: National Statistics Office of Malta; 2017. 3. Доклад о  состоянии здравоохранения в  Европе 2015. Целевые ориентиры и  более широкая перспектива  – новые рубежи в  работе с  фактическими данными. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/ru/data-and-evidence/european- health-report/european-health-report-2015/european-health- report-2015-the.-targets-and-beyond-reaching-new-frontiers- in-evidence.-highlights, по состоянию на 13 декабря 2017 г.). 4. Grech V, Aquilina S, Camilleri E, Spiteri K, Busuttil ML, Farrugia Sant’Angelo V et al. The Malta Childhood National Body Mass Index Study – a population study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 65(3):327–31. 5. Cuschieri S, Vassallo J, Calleja N, Camilleri R, Borg A, Bonnici G et al. Prevalence of obesity in Malta. Obes Sci Pract. 2016; 2(4):466–70. 6. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all- cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta- analysis. JAMA. 2013; 309(1):71–82. 7. Knai C, Suhrcke M, Lobstein T. Obesity in Eastern Europe: an overview of its health and economic implications. Econ Hum Biol. 2007; 5(3):392–408. 8. Azzopardi-Muscat N, Buttigieg S, Calleja N, Makur S. Malta: health system review. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017 (Health Systems in Transition. Vol. 19 No. 1 2017). 9. Weighing the costs of obesity in Malta [website]. Qormi, Malta: PwC Malta; 2017 (https://www.pwc.com/mt/en/publications/ weighing-the-costs-of-obesity.html, accessed 1 March 2017). 10. A healthy weight for life: a national strategy for Malta. 2012– 2020. Msida, Malta: Superintendence of Public Health; 2012. 11. Cauchi D, Rutter H, Knai C  An obesogenic island in the Mediterranean: mapping potential drivers of obesity in Malta. Public Health Nutr. 2015; 18:3211–23. 12. Levy DT, Mabry PL, Wang YC, Gortmaker S, Huang TT, Marsh T et al. Simulation models of obesity: a review of the literature and implications for research and policy. Obes Rev. 2011; 12:378–94. 13. McPherson K, Marsh T, Brown M. Tackling obesities: future choices – modelling future trends in obesity and the impact on health. London: Foresight, Government Office for Science; 2007. 14. The world population prospects: the 2015 revision. United Nations Department of Economic and Social Affairs; 2015 (http://www.un.org/en/development/desa/publications/ world-population-prospects-2015-revision.html, accessed 4 December 2017). 15. Organization for Economic Co-operation and Development. Obesity and the economics of prevention: fit not fat. Paris: OECD Publishing; 2010. 16. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes. 2012; 7:284–94. 17. Asciak Dalmas M, Gatt M, Muscat N, Calleja N. The first national health interview survey. Msida, Malta: Department of Health Information and Research; 2003. 18. European Health Interview Survey 2008. Summary statistics. Msida, Malta: Department of Health Information and Research, Malta; 2008. 19. Young people’s health in context. Health Behaviour in Schoolaged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2004 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 4). 20. Inequalities in young people’s health. HBSC international report from the 2005/2006 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2008. (Health Policy for Children and Adolescents, No. 5). 21. Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (Health Policy for Children and Adolescents, No. 6). 22. Growing up unequal: gender and socioeconomic differences in young people’s health and well-being. Health Behaviour in Schoolaged Children (HBSC) study: international report from the 2013/2014 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016. 23. Demographic review: 2005–2012: post-census revisions. Valletta: National Statistics Office, Malta; 2015. 24. National Cancer Registry. Msida, Malta: Department of Health Information and Research; 2013. 798 VOLUME 3 | ISSUE 4 | DECEMBER 2017 | 537-820PUBLIC HEALTH PANORAMA ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОГНОЗИРУЕМЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ОЖИРЕНИЯ ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИКИ НА МАЛЬТЕ 25. Lobstein T, Leach R. Dynamic Modelling for Health Impact Assessment. Workpackage 7: Overweight and obesity. Report on data collection for overweight and obesity prevalence and related relative risks. London: International Association for the Study of Obesity; 2010. 26. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE-5 study. Rome: Istituto Superiore di Sanità; 2017 (https://w3.iss.it/ site/EU5Results/, accessed 1 February 2017). 27. Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Sullivan R. Economic burden of cancer across the European Union: a population- based cost analysis. Lancet Oncol. 2013; 14:1165–74. 28. Annual mortality report: National Mortality Register. Msida, Malta: Department of Health Information and Research; 2013. 29. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. PediatrObes. 2012; 7:284–94. 30. Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJ. A generic model for the assessment of disease epidemiology: the computational basis of DisMod II. Popul Health Metr. 2003; 1(1):4. 31. Keaver L, Webber L, Dee A, Shiely F, Marsh T, Balanda K et al. Application of the UK foresight obesity model in Ireland: The health and economic consequences of projected obesity trends in Ireland. PLoS One. 2013; 8(11):e79827. 32. Rtveladze K, Marsh T, Webber L, Kilpi F, Goryakin Y, Kontsevaya A et al. Obesity trends in Russia. The impact on health and healthcare costs. Health. 2012; 4:1471–84. 33. Webber L, Kilpi F, Marsh T, Rtveladze K, McPherson K, Brown M.. Modelling obesity trends and related diseases in eastern Europe. Obes Rev. 2012; 13(8):744–51. 34. Webber L, Divajeva D, Marsh T, McPherson K, Brown M, Galea G et al. The future burden of obesity-related diseases in the 53 WHO European-Region countries and the impact of effective interventions: a modelling study. BMJ Open. 2014; 4(7):e004787. 35. Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev, 2011;(12):CD001871. 36. Moodie M, Sheppard L, Sacks G, Keating C, Flego A. Cost– effectiveness of fiscal policies to prevent obesity. Curr Obes Rep. 2013; 2:211–24. n