Consultation informelle sur l'élimination de la transmission de l'onchocercose en Afrique avec les outils actuellement disponibles : " rétrécir la carte"

& m [ril^r, t9l. liii- +ia@W" wHo/APOC/MG/09.1 O Copyright Programme africain de lutte contre l'onchocercose (OMS/APOC),2009. Tous droits réservés. Les publications de I'OMS/APOC bénéficient de la protection du droit d'auteur conformément à la Convention Universelle sur les droits d'auteur. Toute utilisation des informations contenues dans le présent document doit mentionner la reconnaissance de OMS/APOC comme étant la source. Pour les droits de reproduction ou de traduction partielle ou totale du document, une demande doit être adressée au Bureau de la Directrice dAPOC, OMS/APOC, 01 B.P. 549 Ouaqadougou, Burkina Faso, dirapocponcho.afro.who.int. De telles demandes sont les bienvenues. Graphisme: Lisa Schwarb / Mise en page: Sabine de Jonckheere / Photographies: Hannah Brown, Andy Crump, Peter Williams rlrl H := u LTflTIrl r-{ Ir-{ Fr:r I,.t l"l E LLE :j U I,; u L,ELII{IH fiTI'] H IIE Lft TI';ft H5I'IIESII] T.{ trE L',r_t H rlH':t rlE F:rlrl:jE E r'{ ff FF':Irf U E Itr.,rEr:: LE= rl UTILS fi TITUELLEI-IEHT trI:iI,rJI'{IELE= - r,l I'.tiTf':illlf': Lfi l::rll';Jrl F OUAGADOUGOU, BURKINA FASO zs - 27 rivRrEn zoag î*§'Lü tsüË; ffi iiîTtF:Ë:l Résumé analytique I ntroduction et justification Ouverture Déf initions ÉuurnlnoN DE uoNcHocERcosE ZONE DE TRANSMISSION 10 10 12 Session 1: Élimination par I'ivermectine: état des connaissances Élimination dans les Amériques, données actuelles/ questions critiques - Frank Richards Élimination en Afrique, données actuelles/ questions critiques - Hans Remme Session 2 : prédicteurs d'élimination par l'ivermectine lmpact à Iong terme du traitement à l'ivermectine sur la survie et !e taux de fécondité du parasite - Kwablah Awadzi lmpact à long terme du traitement à l'ivermectine sur Ia survie et Ie taux de fécondité du parasite - ED Cupp Prédictions modélisées de l'élimination: stratégies, évaluation et facteurs critiques - Hans Peter Duerr et Wilma Stolk Session 3: Facteurs spatiaux dans l'élimination Migration du vecteur et complexes du vecteur/ parasite, questions liées aux migrations humaines - Franck Walsh Migration du vecteur et complexes du vecteur/ parasite, questions liées aux migrations humaines - Daniel Boakye Zonesl populations cibles pour le traitement à !'ivermectine et zones non-éligibles pour !e traitement - Mounkaila Noma, Hans Remme et Franck Richards 13 13 14 16 16 16 17 21 Session 4: Evaluation de l'infection et de la transmission L'Onchocercose : anciennes et nouvelles méthodes de diagnostic - Iom Unnasch Outils de diagnostic, évaluation et stratégies de surveillance post-traitement - Laurent Toe 24 24 25 Session 5: Traitement à l'ivermectine: traitement annuel ou semestriel ? Session 6: Conclusions et recommandations État des connaissances sur l'élimination de la transmission de l'onchocercose en Afrique avec les outils actuellement disponibles et identification des facteurs favorables et défavorables, évaluation de la faisabilité de l'élimination dans différentes parties du continent DOMAINES DACTION POUR AVANCER VERS UÉLIMINATTON LES BESOINS ET PRTORITÉS DE RECHERCHE Remerciements 28 31 31 33 Références Appendix l: ordre du jour de la réunion Appendix ll: tiste des participants 42 Ir{,:,7 _{ ,tia -::te H j,=' i&æà: re '1.f,,Ë iI tI: ': {; il < { .**.. ah,F re f'{ ri L:-{ TI ü §J t Le Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC) a été lancé en 1995 dans le but de « mettre en place un traitement à l'ivermectine sous directives communautaires efficace et durable dans toutes les réqions endémrques de l'aire géographique du programme, et, si posslble, éradiquer le vecteur dans certains foyers choisis et isolés en utilisant des méthodes sûres et sans danger pour l'envlronnement». latteinte de cet objectlf devrait contribuer à l'élimination de l'onchocercose en tant que maladie d'importance pour la santé publique et obstacle au développement socio-économique à travers toute lAfrique et contribuer à améliorer le bien-être de ses populations. tobjectif de IAPOC reflète les espérances en l'efflcacité des stratégies de lutte actuelle- ment disponibles. Depuis que léradication du vecteur n'a plus été estimée être une solution viable, sauf dans certains foyers choisis et isolés, le traitement de masse à l'ivermectine a été définicomme la prin- cipale stratégie de lutte dans la majeure partie de l'aire du programme. [ivermectine tue effectivement les microfilarres qui sont à l'origine des manifestations graves de la maladie, mais a un impact limité sur les vers adultes. Un retraitement régulrer est donc nécessaire pendant la durée de vie des vers adultes. En conséquence, le traitement de masse annuel à l'ivermectine réduit mais n'arrête pas la transmissron pendant les pre- mières années de l'intervention. ll a donc été conc u que le traitement de masse devait être poursuivi pendant très longtemps. La recherche soutenue par IAPOC/TDR a montré que le traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC) était un mécanisme vlable et efficace pour une administration durable de l'ivermectine. La question de savoir sl l'on pourrait éven- tuellement élimlner la transmission du parasite et arrêter le traitement de masse à l'ivermectine est restée sans réponse. Cependant, récemment, des données probantes ont été fournies par le Sénégal et le Mali, montrant qu'il était possible d'éliminer la maladie dans certains contextes en Afrique. Cela a amené IAPOC à adopter comme l'un de ses nouveaux objectlfs pour sa période de désengagement progressif (2008-20.15) celui de « déterminer quand et où le traitement à l'ivermectine peut être arrêté sans risque et donner des conseils aux pays sur la manière de se préparer à arrêter le traitement à l'ivermectine là où cela est faisable ». Afin d'affiner la stratéoie de IAPOC dans sa réorientation vers l-élimination de l'onchocercose, des experts de différents domarnes ayant trait à lbnchocercose ont été invités à une réunron à Ouagadougou intitulée « consultation informelle sur lélimination de la transmission de lbnchocercose en afrique avec les outils actuellement disponibles». Cette réunion a été organisée par le Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC), en collaboration avec la Fondation Bill & Melinda Gates et le Programme de Donation du Mectizan. Les objectifs de !a réunion étaient de: l. Passer en revue létat des connaissances sur lélimination de la transmission de l'onchocercose en Afrique avec les outils actuellement disponibles, et prédire la faisabllité de lélimination dans dlfférentes parties du continent 2. ldentifier les obstacles critiques à la faisabillté et les stratégies optrmales pour arrlver à l'élimination dans différents con- textes épidémiologiques. 3. ldentifler les besoins et les priorités de recherche nécessaire pour farre face aux principales difficultés liées à lélimination de l'onchocercose. [élimination a été définie comme étant la réduction de l'infection et de la transmission à des niveaux où les interventions peuvent être arrêtées, mais où la surveillance post- intervention reste nécessaire. La réunion a conclu que l'étude du Mali/ Senégal a fourni des preuves convaincantes que lélimination de l'onchocercose est possible en Afrrque avec les outtls actuel- lement disponibles, ce qui est soutenu par des résultats prometteurs dans d'autres pays. Cependant, ces preuves sont encore insuffrsantes pour définir les circonstances précises dans lesquelles lélimination est ou n'est pas possible et les interventions néces- saires pour atteindre ce but. En particulier, on ne dispose toujours pas d'informations précises en ce qur concerne les zones de forêt, qui constituent la plus grande partie de laire cible de IAPOC. La faisabilité de lélimination et les efforts nécessaires pour atteindre ce but dépendent des facteurs suivants: l. Conditions locales: transmission sai- sonnière, étendue des zones et niveau maximum d'endémicité avant le début des interventions, étendue des zones de transmission, niveau hyper-endémique de transmisslon de l'onchocercose dans les zones environnantes (y compris les zones hypo-endémiques actuellement non traitées), capacité vectorielle, mouches immig rantes, migration humaine, et accessibilité. 2. Facteurs opérationnels : couverture géog raphiq ue, couverture thérapeutrque, nombre d'années de distribution de l'ivermectine, nombre de cycles de traitement par an. 3. Obstacles locaux au traitement: lnstabilité/ conflit politique, co-endémicité avec la loase. Un cadre d'évaluation de la possibilité délimination dans dlfférentes parties du continent a eté adopte. graduellement, en visant lélimination là où cela est considéré réalisable. Une évaluatron critrque de la situation épidémiologique et opérationnelle dans chaque pays est nécessaire avant l'adoption de l'objectif d'élimination. Cela est particulièrement im- portant dans la mesure où un changement de stratégie peut nécessiter des modifications dans le programme qui peuvent avoir des implications de grande envergure pour les communautés quijouent un rôle clé dans le programme O" ,r,:". . . . Les points détape pour avancer vers lélimination comprennent les suivants : 1. Collecte de plus de données empiriques sur la faisabilité de léllmination et les interventions req uises dans différents contextes 2. Elaboration de directives à l'intention des pays sur ce qui doit être fait pour réalrser, démontrer et préserver lélimination de l'infection de lbnchocercose et de sa transmission. 3. Passage en revue des zones cibles pour le traitement de masse et délimitation des zones de transmission. 4. Définition de ce qui a été accom- plijusqu'ici dans les zones de projet et préparatron de projets délimination là où cela est réalisable. 5. Poursurte des investissements dans la recherche de meilleurs outtls pour lélimination de lbnchocercose, y compris: a. des outils pour tuer ou stériliser les vers adultes viables; b. des outils diagnostiques pour mesurer la présence et le nombre de parasites chez l'hôte humain, en particulier les vers adultes viables. 6. Examen des possibilltés d'intégration avec les programmes délimination de la FL. La réunron a conclu qu'il sera difflcile de réaliser lélimination dans la totallté de lAfrlque. Par conséquent, IAPOC devrait procéder Sur la base de cette liste, les besoins de recherche et les priorités ont été déflnls. lls sont decrits dans le présent rapport. I f'{ T F; tl t' U rlïIr_l f'{ F:î ._l U :=TI FI'_: flTIr_r f'{ Le Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC) a été lancé en 1995 avec pourobjectif de«mettreen place un traitement à l'ivermectine sous directives communautaires efficace et durable dans toutes les régions endémiques de l'aire géographique du programme, et, si possible, éradiquer le vecteur dans certains foyers choisis et isolés en utilisant des méthodes sûres et sans danger pour l'environnement». llon s attend à ce que la réalisation de cet objectif contribue à lélimination de lbnchocercose en tant que maladie d'importance pour la santé publique et obstacle au développement socio-économique à travers toute lAfrique et contribuer à améliorer le bien-être de ses populations. lJobjectif de IAPOC reflète les espérances en lêfficacité des stratégies de lutte actuelle- ment disponibles. Depuis que léradication du vecteur n'a plus été estimée être une solution viable, sauf dans certains foyers choisis et isolés, le traitement de masse à l'ivermectine a été défini comme la principale stratégie de lutte dans la majeure partie de l'aire du pro- gramme. [ivermectine tue effectivement les microfilaires qui sont à l'origine des manifesta- tions graves de la maladie, mais a un impact limité sur les vers adultes. Un retraitement régulier est donc nécessaire pendant la durée de vie des vers adultes. En conséquence, le traitement de masse annuel à l'ivermectine réduit mais n'arrête pas la transmission pen- dant les premières années de l'intervention. ll a donc été conclu que le traitement de masse devait être poursuivi pendant très longtemps. La recherche soutenue par IAPOC a montré que le traitement à l'ivermectine sous direc- tives communautaires (TIDC) était un mécan- isme viable et efficace pour une administration durable de l'ivermectine. Cependant, lbn ne savait pas si éventuellement lbn pourrait éliminer la transmission du parasite et par conséquent arrêter le traitement de masse à l'ivermectine. Lors d'une conférence sur léradicabilité de lbnchocercose tenue à Atlanta en 2002, il a été conclu que l'onchocercose nétait pas éradicable au plan mondial avec les outils disponibles à lépoque, en raison des barrières importantes rencontrées en Afrique (Dadzie et al.2003). Cependant, dans la majeure partie, sinon dans toutes les parties, des Amériques, et probablement au Yémen et dans quelques sites en Afrique, lbn pensait que lélimination de la transmission de lbnchocercose était pos- sible avec les outils alors disponibles. Depuis lors, lbrganisation panaméricaine de la santé a résolu d'éliminer l'onchocercose dans les Amériques et le programme délimination de l'onchocercose dans les Amériques (OEPA) fut mis en place en 1992 à cet effet. IIOEPA a fait des progrès réguliers et dans plusieurs sites la transmission de lbnchocercose semble avoir été arrêtée (Sauerbrey 2008). En 2008, I'OEPA a adopté une nouvelle résolution appelant à lélimination de la morbidité due à lbnchocercose et à l'interruption de la trans- mission d'ici2012. La preuve qu'ilest possible déliminer la maladie dans quelques sites en Afrique avec le seul traitement à l'ivermectine a récemment été fournie par le Sénégalet le Mali (Diawara et al.2009), et est corroborée par des résultats prometteurs en provenance de la Guinée Bissau et de l'Etat de Kaduna au Nigéria. Cette évolution a amené IAPOC à ajouter un objec- tif supplémentaire à son programme, à savoir constituer une base de données permettant de déterminer quand et où le traitement à l'ivermectine peut être arrêté, et de donner des conseils aux pays sur la manière de se pré- parer à et d'évaluer l'arrêt du traitement là où cela est faisable (APOC 2008). Cette décision a été approuvée par lbrgane directeur de IAPOC, le Forum dAction Commune, en décembre 2008. Afin d'affiner la stratégie de IAPOC dans sa réori- entation vers lélimination de lbnchocercose, des experts de différents domaines ayant trait à lbnchocercose ont été invités à une réunion à Ouagadougou intitulée «consultation in- formelle sur l'élimination de !a transmission de lbnchocercose en afrique avec les outils actuellement disponibles». Cette réunion a été organisée par le Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC), en collaboration avec la Fondation Bill & Melinda Gates et le Programme de Donation du Mectizan. l-'ordre du jour de la réunion et la liste des participants sont joints en annexes. Les objectifs de !a réunion étaient de: 1. Passeren revue létat des connaissances sur lélimination de la transmission de lbnchocercose en Afrique avec les outils actuellement disponibles, et prédire la faisabilité de lélimination dans différentes parties du continent. 2. ldentifier les obstacles critiques à la faisabilité et les stratégies optimales pour arriver à lélimination dans différents con- textes épidémiologiques. 3. ldentifier les besoins et les priorités de recherche nécessaire pour faire face aux principales difficultés liées à lélimination de lbnchocercose. La réunion a débuté par un rappel nos- talgique de l'histoire de la lutte contre l'onchocercose et du lancement de l'APOC. Plusieurs des participants à la réunion avaient joué un rôle important dans ces efforts, définissant la stratégie, mettant en æuvre les activités et évaluant les progrès. ll y avait des débats au sujet de la voie à suivre, mais l'approche innovatrice du TIDC, telle qu'elle a été initiée par l'APOC, s'est avérée un succès. Le rôle important de Merck & Co. lnc. dans ce succès par la donation sans précédent du mé- dicament et par son engagement, a été salué, de même que le rôle émergent de la Fondation Bill & Melinda Gates par la définition de la voie à suivre. 3 -Ë; -,^4.-E-I Les récentes études menées au Mali et au Sénégal montrent maintenant que l'approche du TIDC peut même conduire à l'élimination dans certains foyers spécifiques. Ces suc- cès doivent être célébrés et renforcés. Avec l'intérêt renouvelé pour les maladies tropi- cales négligées, les financements importants et la bonne volonté manifeste des bailleurs, il y a maintenant une opportunité unique de pousser plus loin ces avancées et d'explorer de nouveaux outils et stratégies. Le principal enjeu pour l'avenir est de « rétrécir la carte » de la prévalence de l'onchocercose en Afrique, en éliminant la transmission là ou cela est possible. Les participants ont été invités à explorer les options disponibles pour faire avancer la lutte et éliminer l'onchocercose, dans un débat ouvert et scientifique. r-- il h,ffi t' E FI T.{ ITI fi T.{ 5 llorgane directeur de IAPOC, le Forum dAction Commune, lors de sa r6union tenue en d6cembre 2008, a demand6 que la consul- tation informelle d6finisse clairement ce que lbn entend par 6limination. Les participants ont donc longuement d6battu de la question et sont parvenus i la d6finition suivante de I 6limination de lbnchocercose. ELIMINATION DE L'ONCHOCERCOSE: Ddf inition breve: R6duction de l'infection par O. volvulus el de sa transmission i un niveau tel que les interventions peuvent €tre arr6t6es, mais or) la surveillance post-intervention reste encore n6cessaire. D6f inition op6rationnelle : D6finir quand les interventions peuvent 6tre arr€t6es est une v6ritable gageure, et dans la pratique, la d6cision d'arr6t doit toujours 6tre 6valu6e aprds coup. Par consdquent, du point de vue op6rationnel, l€limination n6cessite qubn ait franchi les 6tapes suivantes: . Les interventions ont r6duit l'infection par O. volvulus et sa transmission au-dessous du seuiloir lbn pense que la population du parasite tend de manidre irr6versible vers sa disparition /son extinction dans une zone g6o9raphique donn6e; . Les interventions ont 6t6 arr6t6es; . La surveillance post-intervention pendant une p6riode appropri6e n'a d6montr6 aucune recrudescence de la transmission jusqu? un niveau pouvant Iaisser croire i une r6surgence de la population de O. volvulus; . Une surveillance suppl6mentaire est en- core n6cessaire pour la d6tection ir temps d'une infection r6currente, s'il subsiste un risque de r6introduction de l'infection i partir d'autres zones. Base th6orique de ces d6f initions: Dans les d6finitions ci-dessus, le terme intervention se rapporte aux mesures actives prises pour r6duire la population du parasite dans des zones pr6c6demment end6miques. Pour IAPOC, ces mesures comprennent actuellement le traitement (annuel) de masse i l'ivermectine et, dans certains foyers isol6s, la lutte antivectorielle. Le terme surveillance est utilis6 pour d6crire les activit6s visant i shssurer que la transmission de l'infection a 6t6 interrompue et qu'il n'y a aucune nouvelle infection. Les deux d6finitions sont bas6es sur les concepts issus des r6unions de l'lnternational Taskforce for Disease Eradication (ITFDE) et du Dahlem Workshop on the Eradication of lnfectious Diseases tenues en 1997, qui ont d6fini l€limination de l'infection th6orique- ment comme < la r6duction ir z6ro de l'incidence de l'infection caus6e par un agent specifique dans une zone 96o9raphique donn6e du fait d'efforts d6lib6r6s et des mesures durables sont requises pour emp6cher la reprise de la transmission > (Dowdle & Hopkins, 1998). La n6cessit6 de mesures durables pour empdcher la reprise se rapporte i la nature locale du concept: il y a un risque de r6introduction de l'infection i partir de lext6rieur. La d6finition op6rationnelle de l6limination de lbnchocercose refldte la pens6e actuelle sur l'impact des interventions, telle qu'illustr6e i la Figure 1. Fondamentalement, nous distinguons 4 phases dans les programmes d 6limination, qui diffdrent selon l6tat de la transmission et les besoins d'interventions/ de surveillance. . Phase 1 - Les interventions conduisent d une r6duction de la transmission et du nombre des parasites, mais n'arr6tent pas la transmission. 5i les interventions se poursuivent avec succds, ces deux mesures diminueront et a un certain point, la transmission r6siduelle peut 6tre de z6ro ou n6gligeable (14'" fldche). Ce r6sultat est fonction de la poursuite des interventions. Phase 2 - La transmission dans cette phase est négligeable ou zéro, tant que durent les interventions. Dans cette phase, la population des vers parasites adultes connaît une diminution accélérée en raison de la mort des vieux vers, qu'elle soit naturelle ou induite par le traitement, sans rétablissement de la population. Cette phase prend fin si la population de vers adultes est réduite à des niveaux si bas qu'elle évoluera irréversible- ment vers sa disparition/son extinction, même en l'absence d'autres interventions (2è" flèche). En termes de modélisation, on dit que: la densité parasitaire est en-dessous de son point critique. Phase 3 - Le nombre de parasites est maintenant si bas que toute transmission résiduelle est insuffisante pour une survie de la population de parasites: les survivants éventuels ont une chance de reproduction viable trop faible et en fin de compte, la population de parasites séteint. Les mesures d'intervention sont donc arrêtées. Cependant, la surveillance post-interven- tion demeure indispensable pour s'assurer que la population et la transmission des parasites ne reprennent pas après l'arrêt des interventions. Si la surveil la nce post-inter- vention confirme l'absence prolongée de la transmission, nous disons que lélimination a été réalisée (3è'" flèche). Les directives de l'OMS suggèrent une période de surveillance d'au moins 3 ans (OMS 2001). . Phase 4 - Après Ia réalisation de lélimination, un système régulier de surveillance doit être mis en place pour la détection à temps d'une possible réintroduction de l'infection à partir d'autres zones où elle a toujours cours. Théoriquement, cette phase se poursuit jusqu'à la réalisation de léradication totale. Nous avons délibérément évité d'attribuer une échelle de temps aux différentes phases, étant donné que leur durée dépend des stratégies de lutte choisies (lutte antivectorielle, traitement de masse, ou une combinaison des deux) et des circonstances locales. Population des vers aduhrs râiuite à des niveauxsi bas flimination qu'elleévolueverssa confirméede disparition / son extinction la transmission to o!â o E ! * Population de vers aduhes Phase2 . Néolioeable,dépeil tn ((x'rt de la poinüite des interventiom lntervention acÎive, destiné€ à réduire la (harge de vers ou la transmission (faitement de masse et / ou lutte antivectorielle) Monitoring etévaluation des progrès Phase l (Approchant inéversiblement de) zéro en nison du nombre imuffisantou de ïabsence & ver adultes Phase4 fnmmbshn lntervention Suruellhnce l&o .. Surveillancpurhdeterthn Survellhnce actNe -* .'-- ,;;. -:" .. à temP d'une PossiHepour prower lellmlnaton réintroduction de Iinftction Figure 1. Représentation schématique des différentes phases dans les programmes d élimination de la transmission de lbnchocercose, par rapport au point critique théorique de la population de vers adultes et du potentiel annuel de transmission (PAT). Les flèches marquent les principales réalisations, qui indiquent la transition entre les différentes phases et les changements requis dans les activités d'intervention ou de surveillance comme décrit plus haut. ZONE DE TRANSMISSION Une zone géographique où la transmission de O.volvulus se fait par la reproduction locale des vecteurs. Cette zone peut être considérée comme une unité écologique et épidémi- ologique naturelle pour les interventions. Une zone de transmission peut être «ouverte » ou «fermée», selon qu'il y a migration de mouches ou d'êtres humains (probablement infectés) vers ou en provenance de zones voisines. La fermeture complète se rencontre rarement dans la vie réelle. Pour des besoins pratiques, nous définissons les zones de trans- mission fermées comme étant des zones où l'immigration ou lémigration dêtres humains ou de mouches infectés est un événement relativement rare qui a normalement peu d'impact sur la dynamique de la transmission. Pour réaliser lélimination dans les zones de transmission fermées, les interventions peuvent se limiter à la zone de transmission elle-même. Cependant, la surveillance post- intervention est encore nécessaire s'il y a un risque de réintroduction de l'infection à partir de lêxtérieur. Pour éliminer lbnchocercose des zones de transmission ouvertes, des inter- ventions sont également nécessaires dans les zones-sources de mouches et dêtres humains infectés. ll sera donc important de définir les zones de transmission et de déterminer si ce sont des systèmes fermés ou ouverts. SEEEII-lH I: ir-lt{rHrlTrilH Fffr*i L' I U E I'; I'I E I] T I I.{ E : i T N T TI E :J C I-] H H f1 I 5 5 fi H I E E Elimination dans les Amdriques, donn6es actuelles / questions critiques - Frank Richards . Le programme d€limination de lbnchocer- cose dans les Am6riques (OEPA) a pour but d'6liminer lbnchocercose dans les Am6riques par le traitement de masse i l'ivermectine administr6 deux fois par an avec pour objectif une couverture de > 85 o/o de la population 6ligible. . l-'on pense que lbnchocercose a 6t6 introduite dans les Am6riques ir partir de lAfrique. Cependant, I 6pid6miologie de lbnchocercose dans les Am6riques a quelques caract6ristiques uniques: elle est limitde ir des foyers sp6cifiques, elle est rela- tivement statique et la plupart des vecteurs am6ricains ne sont pas aussi efficaces que ceux dAfrique. . Si lbn veut r6aliser l6limination, les inter- ventions (telles que la couverture du trai- tement) doivent 6tre poursuivies pendant une p6riode suffisante de temps indiqu6e. . UOEPA utilise un r6gime de traitement semestriel i l'ivermectine, parce que ce 169ime est cens6 maintenir la transmission i des niveaux n6gligeables tout au long de l'ann6e et r6duire la dur6e de vie des vers adultes. . Les donn6es 6pidemiologiques et entomo- logiques doivent 6tre contr6l6es dans des zones sentinelles: - les enqudtes auprds des populations sont importantes - la transmission doit 6tre mesur6e en regardant les taux d'infection chez les enfants - les seuils de PAT sont importants (concept du point critique/Ro) ' Les critdres de I'OEPA pour la certification de l€limination sont bas6s sur ceux publi6s par IOMS en 2001 (2001), mais le comit6 de pilotage de I'OEPA a fait quelques modi- fications bas6es sur des consid6rations op6rationnelles, statistiques, de co0t et programmatiques. ces critdres distinguent l'6limination de la morbidit6 et l6limination de la transmission. - 6limination de la morbidit6: . Prdvalence des microfiloires (mf) dons la cornde ou chambre ontdrieure de l'eil < 1 o/o - 6limination de la transmission: - Niveau de rdfdrence de I'OCP de stade Li chez les mouches < 0,05 o/o (0,1 o/o chez les mouches pores); . PAT infdrieur d 5-20 L3 par saison; . Absence d'infection ddtectable chez les dcoliers et prdvalence d'anticorps < 0,1 o/0. Selon les directives actuelles, une p6riode suffisamment longue de surveillance post- traitement (au moins 3 ans conform6ment aux directives de I'OMS (2001) est exig6e pour d6clarer qu'il y a 6limination. Les progrds vers l'6limination de lbncho- cercose dans les Am6riques sont 6valu6s en documentant lesquels des 13 foyers ont atteint les phases 2,3 et4 du processus d 6limination (voir la Figure 1): 6 sont dans la phase 3 (< interruption de la transmission >) et 1 autre a partiellement satisfait aux critdres pour cette phase; 1 a atteint la phase 2 (<<suppression de la transmission>) et les 5 foyers restants sont toujours dans la phase 1. Les groupes de foyers <i probldme> sont situ6s au Venezuela et au Br6sil. Ces r6sul- tats peuvent 6tre r6capitul6s sous forme de tableau, en regroupant les foyers par phase et en utilisant des codes en couleur pour illustrer les phases atteintes (<fanions onchocercose)). Cette cat6gorisation ou <classification en fanions> est maintenant 6galement utilis6e dans le programme d 6limination de l'Ouganda. N.B.: IIOMS certifie des pays, pas des <foyers> pour l'6limination. Le suivi des progrds r6alis6s au niveau des foyers est une 6tape importante vers l€limination, mais la certifi- cation de l€limination ne peut se faire qu'au niveau national lorsque tous les foyers ont 6t6 6limin6s. Une assistance technique externe est habituellement exig6e. . <En principe, on devrait utiliser les direc- tives de I'OMS mais il se peut qubn doive les modifier. Elles sont utiles pour guider la d6claration d 6limination, mais elles doivent 6tre constamment r66valu6es en tenant compte des conditions/r6alit6s du pays et des programmes. . La nouvelle r6solution de I'OEPA au sujet de l€limination de lbnchocercose, qui a 6t6 adopt6e en 2008, comprend maintenant explicitement un calendrier pour l€limina- tion: l6limination de la morbidit6 oculaire (nouveaux cas) et l'interruption de la trans- mission doivent 6tre r6alis6es d'ici2012. La faisabilit6 d'utiliser des mesures ento- mologiques telles que les PAT pour le suivi/6valuation et pour la certification de l6limination a 6t6 discut6e en raison des probldmes que posent la capture et le comptage des mouches. Les m6thodes actuelles, bas6es sur la capture des mouches lorsqu elles se posent sur des app6ts humains, sont chdres et souldvent des pr6occupations croissantes dbrdre 6thique. ll faut trouver un nouveau pidge efficace pour la capture des mouches qui r6solve le dilemme moral li6 i l'utilisation des m6thodes actuelles. L dlimination en Af rique, donn*es actuelles / questions critiques - Hans Remme . Le programme de lutte contre lbnchocer- cose en Afrique de l'Ouest (OCP)a 6limin6 lbnchocercose avec succds par la lutte antivectorielle dans la majeure partie de l'aire initiale de I'OCB et cet accomplisse- ment a 6t6 bien document6. Une publica- tion importante dans un journal de langue franEaise (Agoua et ol. 1995) a donn6 les r6sultats des 6tudes 6pid6miologiques et entomologiques aprds 14 ans de lutte antivectorielle. Dans 18 points de capture, les taux d'infectivit6 pr6-intervention qui 6taient de 60 - 90 pour 1000 femelles pares 6taient tomb6s i moins de 1 pour 1000; des niveaux auxquels lbn pensait qu'une recrudescence 6tait tout i fait im- probable. Ces r6sultats ont valid6 la cessation des traitements larvicides i l€poque. Lorsque I'OCP a arrdt6 la lutte antivectorielle, la pr6valence de l'infection et de la trans- mission n6taient pas 0, mais la transmission 6tait au-dessous des niveaux seuils exig6s pour arrEter la transmission de la maladie. Cela montre qu'il n'est pas n6cessaire de r6duire la transmission i z6ro. Bien que les critdres utilis6s par I'OCP 6taient g6n6ralement valid6s, la recru- descence de l'infection le long du fleuve Bougouriba a ir l'6poque d6montr6 une situation oir les 6valuations n'avaient pas d6tect6 une transmission r6siduelle le long d'un affluent of un nouveau barrage avait cr66 de nouveaux gites de reproduction. l-'exemple de I'OCP a montr6 que l'6limination (locale) 6tait faisable en Afrique par la lutte antivectorielle. Cependant, la question de savoir si elle pouvait €tre r6alis6e par le traitement i l'ivermectine 6tait rest6e sans r6ponse. On a donc accept6 d'effectuer une 6tude pour examiner la faisabilit6 de l6limi- nation dans 3 foyers au Mali et au S6n6gal, oir le traitement de masse d l'ivermectine a commenc6 vers la fin des ann6es 80 et est rest6 la seule stratdgie de lutte. Deux foyers recevaient un traitement annuel ; l'autre un traitement semestriel. Les r6sultats de cette 6tude ont montr6 que bien que la pr6valence variait, elle 6tait supdrieure i 7Oo/o dans beaucoup de villages avant l'intervention: - aprds 15 a 17 ans de traitement d l'iver- mectine, les niveaux d'infection et de transmission 6taient inf6rieurs aux seuils postul6s pour I 6limination (pr6valence de mf < I o/o dans 90olo des villages et < 5olo dans tous les villages;Taux de mouches ayant des L3 dans la t6te < 0,5 pour'1000 mouches) - le traitement a donc 6t6 arr€t6 dans les zones d€tude de 5 i 8 villages dans chaque foyer. - les 6valuations men6es 1,5 i 2 ans aprds le dernier traitement nbnt montrd aucune personne et aucune mouche infect6es dans les zones de l€tude. Par cons6quent, l€tude a fourni pour la premidre fois la preuve empirique que l€limination de lbnchocercose par le traitement i l'ivermectine est possible dans Ies foyers end6miques de I Afrique En Guin6e Bissau, les troubles civils ont interrompu le programme de MDA et ainsi fourni une exp6rience naturelle dans laquelle l'impact de seulement 6 traite- ments annuels i l'ivermectine ont pu 6tre 6valu6s. Les 6valuations 6pid6miolog iques et entomologiques entreprises 12 ans aprds le dernier cycle de traitement dans le foyer de la riviAre Geba ont montr6 que lbncho- cercose avait 6t6 6limin6e. [-'on ne sait pas clairement si ce r6sultat a 6t6 obtenu par le seul fait du traitement i l'ivermectine ou si d'autres facteurs ont 69alement jou6 un r6le car la zone n6tait que hypo-end6mi- que avant le d6but de la lutte, et la situation 6pid6miologique pourrait avoir 6t6 instable. En r6sum6, on a maintenant la preuve du S6n6gal, du Maliet de la Guin6e Bissau que l'6limination est possible dans des zones g6o9raphiques bien d6finies. En outre, lbn dispose de donn6es promet- teuses de deux foyers dans l'Etat de Kaduna au Nig6ria, qui 6taient m6so-end6miques avant le d6but de la lutte et dans lesquels, aprds 1G19 ans de traitement d l'ivermectine, la pr6valence des mf a 6t6 r6duite ir z6ro. Sur la base des r6sultats positifs des 6tudes ci-dessus mentionn6es, le Forum dAction Commune a adopt6 un nouvel objectif pour IAPOC, i savoir d6terminer quand et of le traitement i l'ivermectine peut Ctre arr6t6 et donner des conseils aux pays pour qu'ils se pr6parent ir un tel arr6t ld oi cela est faisable (APOC 2008). Les questions qui restent d examiner sont les suivantes: - Seuils requis pour l'6limination - critdres permettant l'arrdt . Fout-il que l'infection / la transmission soit de 0 pour orr€ter le troitement? . Sinon, quel est le niveou acceptable et d o ns quel I e situ ati o n dpi d dmiol og i q u e, vu le risque de recrudescence? . Comment mesurons-nous le niveou a ccepta bl e de l'i nfectio n (i n d i coteu r s, outils, strotdgies; niveau tronsversol ou tendances) ? - Recrudescence . Quel est le risque de recrudescence pour dlffdrents niveo ux d'i n d i cateu rs ? . Combien d'anndes aprds l'orr€t du troi- tement la recrudescence est-elle encore possible? . Qudle at lo dlnomique de lo rxrudacarce ? . Comment ddtecter la recrudescence d temps (outils, stratdgies protiques de surveillonce / de ddtection prdcoce) ? - Autres zones end6miques de lAfrique: . Quelle est la faisobilitd et le colendrier pour d'autres complexes du porasite vecteu r / n ivea ux d'end dmi citd ? - Dons quelle mesure les perspectives d6l i mi notio n sont- el I es i nfl uen cdes p a r les focteurs spatiaux (rd-invasion par le vecteur, focteurs de distance, schdmas de couvertu re, m i g ratio n h u m ai n e, etc...) - Strat6,gies alternatives d'intervention : . Frdquences du troitement : semestriel ou annuel ? . Lutte antivectorielle . Stratdgies finales Certaines de ces questions ont 6t6 discut6es lors de sessions ult6rieures, en se concentrant sur la question: quel deg16 de confiance avons-nous que les strat6gies d€limination qui fonctionnent dans une zone donn6e fonc- tionneront 69alement dans d'autres zones? . Nonobstant les succds remport6s par I'OCB il y a eu 6galement le revers temporaire subi au niveau de la Bougouriba. Des 6tudes cibl6es dans cette zone ont montrd que de nouveaux gites de reproduction s'y 6taient d6velopp6s, entrainant la recrudescence, qui a 6t6 combattue avec succds avant la cl6ture de I'OCP. Cet incident a soulign6 la n6cessit6 de poursuivre les 6valuations environnementales de manidre i ce que les risques de r6-infestation puissent 6tre identifi 6s et maitris6s. . Pour les programmes de traitement de masse i l'ivermectine il est 6galement im- portant de comprendre si quelques individus infect6s r6siduels aprds les traitements de masse peuvent constituer une menace pour l6limination. Y a-t-il des <super- propagateurs > de lbnchocercose ? r_. L r_. r_. I I t r.l ._r - .tl .t.r!!ttt r L'i LI r,rI H ft TI r-r H lmpact i long terme du traitement i I'ivermectine sur la survie et le taux de fdcondite du parasite - Kwablah Awadzi . llivermectine est un microfilaricide puissant. l-lon pense qu'il affecte 6galement les vers adultes de deux manidres: - effets sur la vitalit6 des vers femelles adultes; - effets sur l'activit6 reproductive du parasite. . En g6n6ral, llvermectine est considdr6 comme 6tant trds efficace. Cependant, quelques r6sultats laissent penser qu'il ne serait pas toujours aussi efficace qubn le pense; par exemple: - microfiladermies persistantes en d6pit de nombreux traitements ; - r6action sub-optimale des vers femelles adultes: . Pas d'effet embryostatique; . Pas dbffet embryostotique cumuld. - d6veloppement pr6sum6 de la r6sistance; - perte pr6sum6e de la capacit6 ir s&uestrer les mf dans l'ut6rus De longues discussions se sont poursuivies sur de possibles explications de ces observations. . Se basant sur ses 6tudes, le Dr. Awadzi a class6 les r6actions du ver femelle d l'iver- mectine comme suit: - cat6gorie 1 : sensibilit6 totale du ver femelle; - cat6gorie 2: sensibilit6 partielle ou incompldte du ver femelle; - cat6gorie 3: insensibilit6 du ver femelle. . En conclusion: il y a un accord g6n6ral sur les effets pleinement microfilaricides de l'ivermectine. llon est 6galement d'accord qu'il y a un effet sur la long6vit6 ou la fer- tilit6 des vers (femelles) adultes. Quelques 6tudes laissent penser que certains vers adultes ne sont pas sensibles ou sont seule- I-,F;iTIIITEU F;:J IIE I-, il I..l L' I l,l E I,.: l'l E rl TI H E ment partiellement sensibles au traitement, mais il y a eu de longs d6bats sur l'explication de tels r6sultats. La discussion a mis en 6vidence deux ques- tions importantes. Premidrement, la n6cessit6 de collecter davantage de donn6es sur les cas de faible r6action au traitement ir l'ivermectine. Les implications pour l6limination doivent 6tre 6valu6es et des plans de riposte d6finis. Deuxidmement, la recherche d'autres m6dica- ments ayant de bons effets macrofilaricides doit se poursuivre. lmpact i Iong terme du traitement a l'ivermectine sur la survie et le taux de f6condit6 du parasite - ED Cupp . Cette pr6sentation a rdcapitu16 les r6sultats de plusieurs essais cliniques effectu6s dans les Am6riques en vue d€tudier comment la fr6quence du traitement affecte son impact (Cupp & Cupp, 2005). . Ces essais ont compar6 les trois r6gimes de traitement suivants: - traitement mensuel pendant une p6riode de 4, 8 ou 12 mois - dose unique contre 4 doses semestrielles - traitementtrimestriel . D'autres 6valuations ont concern6 l'impact du traitement r6p6t6 i l'ivermectine d I 6chelle communautaire au Guatemala (Cupp etal., 2004) . Principales conclusions de ces 6tudes: - [ivermectine agit contre les vers adultes lorsqu'il est administr6 en traitements successifs (par exemple 2 ou 4x par an), parce qu'il r6duit le nombre de vers m6les et femelles qui se trouvent dans les nodules; - l'exposition au traitement semestriel i l'ivermectine sur une p6riode de 6 ans (1995-2001) a r6duit de manidre significative le nombre de vers m6les par nodule (p<0.0001)compa16 aux contr6les historiques et a sensiblement modifi6la capacit6 reproductive chez les vers femelles survivants produisdfit des microfi laires (p<0.0001 ). . Une consid6ration importante dans le choix de plusieurs traitements par an est la sup- pression de la transmission, de manidre i emp6cher la formation de nouvelles larves L3 et l'incidence de nouvelles infections. l-'effet accru sur les vers m6les et femelles adultes renforce 69alement les efforts d€limination. . Les 6tudes non publi6es ci-dessus mention- n6es laissent penser que l'effet de 5 ans de traitements semestriels i l'ivermectine est plus important que I2-13 ans d'interruption de la transmission par la lutte antivectorielle. Quelques discussions ont eu lieu sur l'interpr6tation des donn6es et l'effet renforcd des traitements sur les vers adultes. ll se pourrait que les donn6es de Duke soient encore disponibles i l'universit6 John Hopkins pour de nouvelles analyses. ll n'existe aucune 6tude quiait compa16 explicitement l'effet du traitement annuel par rapport au traitement semestriel. Pr6dictions rnoddlis6es de l'el imination : strateqies, evaluation et facteurs critiques - Hans Peter Duerr et Wilma Sfo/k . Le Dr. Duerr a expliqu6 la pens6e th6orique concernant l6limination par opposition ir la persistance de l'infection de lbnchocercose et a discut6 de quelques concepts impor- tants. Voir 6galement (Duerr et o1.2005) - une courbe de persistance montre com- ment la densit6 du parasite (par exemple mesur6e par le PAI, la CMFC, la pr6va- lence de mf, le nombre de vers adultes) d6pend du taux de piq0re annuel des simulies vectrices et ce qui se produit sous l'infl uence des interventions. - avec un taux de piq0re constant, la densit6 du parasite (6voluera vers, ou) demeurera dans un 6quilibre stable, qui d6pend du taux de piq0re. En g6n6ral, uri'taux de piq0re plus 6lev6 aura comme cons6quence un niveau plus 6lev6 d 6quilibre, mais avec une tendance vers le niveau maximal. - la lutte antivectorielle r6duit le taux de piq0re. Si le taux de piq0re annuel est abaiss6 au-dessous d'un seuil, appel6 taux de piq0re seuil, les parasites ne peuvent plus se reproduire efficacement parce qu'il y a trop peu de mouches pour transmettre l'infection d'une personne i l'autre. Si les taux de piq0re annuels demeurent en-dessous de ce seuil, la population de parasites diminuera et 6voluera au bout du compte vers l'extinction. - le traitement rep6t6 de masse ir l'iver- mectine r6duit la densit6 du parasite chez l'homme (par exemple mesur6e par la CMFC, la pr6valence de ml le nombre de vers adultes), et donc la densitd des mouches (par exemple mesur6e par le PAT), et le nombre de nouvelles infec- tions. Au-dessous d'une densit6 seuil du parasite, appel6e point critique, la pro- babilit6 d'accouplement et les chances de succds de la reproduction deviennent trop faibles: le nombre de nouvelles infections introduites dans la population humaine est trop petit pour maintenir la population de vers. Sans toute autre intervention, la population de parasites 6voluera vers l'extinction. La densit6 du niveau point critique d6pend du taux de piq0re annuel (TPA): plus IeTPA est 6lev6, plus bas sera le point critique. Le traitement de masse i l'ivermectine peut conduire ir l€limination si la densit6 du parasite est abaiss6e en-dessous du point critique. Cette th6orie explique pourquoi il n'est pas n6cessaire de ramener la densit6 du parasite ir z6ro pour r6aliser l6limination: il suffit de l'abaisser en-des- sous de ses points critiques. Si la lutte s'arr6te avant que le point critique ne soit atteint, la recrudescence se produit et la densit6 du parasite retourne i son niveau d'6quilibre. Le niveau du point critique d6pend duTPA: plus IeTPA est 6lev6, plus bas sera le point critique. Dans les zones ayant un TPA 6lev6, des interventions de plus longues dur6es ou plus intenses seront n6cessaires, parce que la densit6 initiale du parasite est plus 6lev6e et sa capacit6 reproductrice i de faibles densit6s est 6galement plus 6lev6e. Dans les zones ayant des taux de piq0re trds 6lev6s, l'approche standard du traitement de masse peut ne pas 6tre suffisante pour atteindre le point critique. Des mesures compl6mentaires peuvent 6tre n6cessairet telles que des efforts suppl6mentaires pour augmenter la couverture, des traitements de masse plus fr6quents, ou l'adjonction de la I utte antivectorielle. Enjeux pour IAPOC: - identifier des m6thodes de diagnostic appropri6es et ex6cutables pour surveiller la densit6 du parasitg l'intensit6 de l'infection, et la pr6valence. - d6terminer la courbe du point critique. - d6finir les conditions de lutte requises selon les situations sp6cifiques (par exemple lutte antivectorielle addition nelle dans les zones ir TPA trds 6lev6). Le Dr. Stolk a indiqu6 que les groupes de mod6lisation d Rotterdam, Tuebingen et lmperial College de Londres travaillent tous sur l'estimation des points critiques. Cette pr6sentation a r6capitul6 les r6sultats obtenus avec le moddle de simulation ONCHOSIM (Plaisier et al. 1990). Les estimations de la couverture et du nombre de cycles de traitement n6cessaires pour r6aliser l6limination dans diff6rents contextes environnementaux ont ddje 6t6 publi6es (Winnen et ol.2002). En r6sum6: - '10 cycles de traitements annuels de masse i l'ivermectine avec une couver- ture de 65olo ne sont habituellement pas suffisants pour r6aliser l'6limination dans un village ayant un niveau de CMFC = 30 avant-intervention. La probabilit6 d 6li- mination dans ce cas est d environ 5 o/o. - la probabilit6 d6limination augmente avec l'allongement de la dur6e du programme de traitement de masse, mais > 20 traitements annuels sont n6- cessaires pour une probabilitd ) = 9Oo/o d'6limination. - les facteurs qui d6terminent la dur6e requise du traitement de masse sont: . Les conditions locales de la transmission, y compris - le niveau d'enddmicite avant-intervention (qui ddpend principalement de la densiti des mouches/TPA) . l'hitdroginiiti entre individus dans l'ex- position (conduisant d une variabilitd des densitds du parasite) . Les focteurs lids au programme, tels que lo couverture, l'ompleur de lo non- a ssi d u itd sy std m otiq u e o u troi teme nt, la frdquence des troitements (N.8.: la durde requise du traitement de mosse est rdduite de moiti1 lorsque le traitement est odministrd semestriellement au lieu d'unefois por on). Les efforts se poursuivent pour estimer les < points critiques> (voir ci-dessus) et pour d6finir les critdres permettant de d6terminer quand arr6ter le traitement de masse i l'ivermectine dans diff6rentes situations. - ONCHOSIM d6termine les r6sultats des programmes de traitement de masse par des processus al6atoires. La m€me intervention appliqu6e dans des zones ayant des profils de transmission semblables peut parfois conduire i l'6li- mination et parfois i la recrudescence. - La probabilit6 d 6limination peut Ctre li6e i la densit6 r6siduelle du parasite aprds le dernier cycle de traitement, ici mesur6 par la CMFC ou la pr6valence de mf. Le tableau ci-dessous montre des estimations brutes des niveaux auxquels la CMFC et la pr6valence de mf doivent 6tre r6duits pour r6aliser une probabilit6 d6limination de >90olo Zones m6so-end6miques (simul6es avec les valeurs moyennes suivantes d'avant-interventidn : CMFC: 30 mf/b, pr6valence mf 52o/o) Zones hyper-end6miques (simul6es avec les valeurs moyennes suivantes d'avant-inter vention: CMFC:environ TOmf /b, pr6valence mf 75o/o\ - Notez de que les niveaux du < point critique > d6pendent de l'end6micit6 avant-intervention (infl uenc6e par les facteurs locaux tels que le taux de piq0re, l'h6t6rog6n6it6 da ns l'exposition, et autres facteurs) et du risque d 6chec encore consid616 comme accepta ble. Toutes les estimations pr6sent6es sont sujettes i des incertitudes, par exemple: . Les effets de l'ivermectine . La d€pendonce de la densitd dans diffd- rents processus du cycle de transmission . l! h dtd rog d n d itd d o n s l'expositi o n Les pr6dictions bas6es sur la mod6lisation restent d valider, en utilisant les donn6es disponibles sur les tendances de la pr6va- lence de l'infection/la CMFC pendant (et de pr6f6rence aprds !) un traitement de long terme i l'ivermectine. Questions critiques soulev6es pendant la discussion: - Des points critiques devraient 6tre d6ter- min6s pour diff6rents indicateurs de la densite du parasite chez les populations humaines ou du vecteur, par exemple mesur6e par leTPA, la CMFC, la pr6valence de mf, le nombre de vers adultes. Ceci est particulidrement important, dans la mesure of la biopsie cutan6e n'est plus populaire et est de plus en plus consid6r6e comme contraire ir l€thique. . Nous avons besoin de comprendre les co116lations qui existent entre diff6rents O.2mf ls 0.1 mf/s indicateurs de l'infection dans les situations proches de l€limination. ll existe d6jir une grande quantit6 de donn6es qui peuvent 6tre utilis6es pour la validation par mod6lisation et il se peut qu'il y ait des opportunites de collecte de nouvelles donn6es. Les approches statistiques (au lieu de la mod6l isation mathdmatique) peuvent 69alement aider i d6terminer comment la pr6valence de l'infection / la CMFC aprds traitement d6pend de facteurs li6s aux programmes. Ceci n6cessite la disponibi- lit6 d'une grande quantit6 de donn6es. ll pourrait 6tre utile de rassembler toutes les donn6es disponibles. AVo 3Vo :j E E EII-] T.{ 3 : Fft I]TEU I.';5 5I.,ATIfi UH TI ft H :J L' i LI I'I I H ft TI'-] H Miqration du vecteur et complexes vecteur / parasite, questions Ii6es i la migration humaine ' Frank Walsh . Avant I'OCB les entomologistes savaient que les simulies de l'espdce S. damnosum migraient. Pourtant, personne n'avait pr6vu l'ampleur du problAme. . Les principaux probldmes se sont produits dans les bassins de la L6raba et de la Volta blanche of l'infection recommencait avec le d6but de la saison des pluies. Aprds de nombreuses 6tudes, les entomologistes ont 6t6 convaincus que le programme fonctionnait bien, mais que les mouches venaient de l'ext6rieur (principalement du sud-ouest). Lorsque la lutte antivectorielle fut 6tendue dans une direction sud-ouest, les problAmes rencontr6s dans les zones centrales disparurent. . La leEon apprise: pour que les mesures de lutte soient efficacet les zones sources de migration des mouches doivent 6tre incluses dans la zone d'intervention. . La migration du vecteur peut expliquer le fait que les foyers dbnchocercose les plus infectueux n€taient pas situ6s sur les cours d'eau permanentt mais plut6t sur des cours d'eau temporaires. Lorsqu'il y a beaucoup de mouches immigrantes (plus 696es), les taux de mouches pares dans une zone envahie sont plus 6lev6s. Normalement ce taux est autour de 500/0, mais dans les zones envahies il peut atteindre 70 i 800/0. Si les mouches sont infect6es dans la zone source, elles arrivent avec des larves L3 m0res (qui ont un taux plus 6lev6 d'infectivit6). . Nous savons maintenant que chaque mouche peut parcourir des distances de 300-600 kilomdtres. Cette capacit6 est courante chez les mouches de savane (Simulium damnosum s.s., S. sovonnum), mais pas chez les mouches de for6t (qui vivent dans un environnement dcologique favorable et nbnt donc aucune raison de se d6placer). Ces constatations ont des implications pour IAPOC: - dans les zones nord de savane, IAPOC doit travailler i grande 6chelle, de faqon simultan6e, d cause des mouches immi- grantes: des traitements sont n6ces- saires dans les zones dbir viennent les mouches et dans celles oir elles vont. - il serait plus avantageux de commencer dans les zones sources des mouches migrantes et d'administrer le traitement de masse juste avant la p6riode de migration. Cela a de grands avantages pour les zones oir vont les mouches, particulierement lir oir le traitement est administr6 seulement une fois par an. Mais cela peut ne pas 6tre faisable dans la pratique, parce que d'autres facteurs co-d6terminent le moment choisi par les communaut6s pour le traitement. IAPOC travaille 6galement dans des zones de tra nsmission isol6es. - Le cas de Simulium neovei doit 6tre consid616 s6par6ment. Ces mouches vi- vent et se reproduisent dans des poches en zone de for€'t. Elles nbnt pas ten- dance ir s€lever dans les airs pour 6tre transportdes sur de longues distances par les vents. Elles sont vraiment isol6es. Dans des zones de ce type nous n'avons pas i nous inqui6ter du contr6le des zones avoisinantes (comme cela est n6- cessaire dans les zones nord de savane). Les mouches de l'espdce 5. neoveisont des vecteurs trds efficaces: ce sont des mouches extr6mement anthropophiles, ayant une longue dur6e de vie, et qui se reproduisent obligatoirement sur certaines espdces de crabes. Pour leur 6limination, la lutte antivectorielle serait trds rentable dans ce type de zone. - Les foyers isol6s de 5. damnosum sonl g6n6ralement 6tendus. ll y a eu des foyers dans lesquels le vecteur a 6t6 6limin6 par la lutte antivectorielle, m6me dans les zones oi S. domnosum s.s 6tait le principal vecteur. . Conclusion: si l6limination est lbbjectif vis6, il est important de v6rifier si la <zone de transmission > (voir les d6finitions) est une zone ouverte ou ferm6e. Principaux points de la discussion: . R6flexion sur le succds de l€limination de S. neavei: devons-nous toujours chercher i 6liminer le vecteur ou bien une p6riode de lutte antivectorielle serait-elle suffisante pour l'6limination de lbnchocercose ? La lutte antivectorielle a-t-elle un r6le dans les efforts d 6limination de IAPOC ? . Quelest l'impact de la migration des mouches et de la migration humaine entre le Nig6ria et le B6nin ? Nous avons une mi- gration de mouches, peut-Etre une disper- sion de mouches du Nig6ria vers le B6nin en juillet-septembre de chaque ann6e. Ce mouvement a 6t6 signa16 par des habitants du bassin de la Kara et est actuellement a l'6tude par IAPOC / MDSC. Migration du vecteur rt complexes vecteur / parasite, guestions lirfes i la migration humaine - Daniel Boakye . La migration est une question importante pour la transmission et l€limination. Nous devons comprendre: - l'infectivit6 des mouches migratrices - les distances couvertes et l'installation de colonies viables . les espdces du vecteur et leur rdpartition . la disponibilitd de gites de reproduction approprids - les migrations bi-directionnelles en raison des changements saisonniers. . Les sch6mas de migration des principales sous-espAces de savane sont compris, par exemple - la r6partition de S. damnosum en saison pluvieuse et en saison sdche; en saison sdche, on trouve les mouches beaucoup plus au sud. - S. sirbanum - en saison pluvieusg les mouches migrent vers le nord; en saison sdchg on les trouve beaucoup plus au sud. . Les gites de reproduction peuvent souvent contenir plusieurs espdces. La capacit6 vectorielle de ces espdces peut diff6rer. Dans les zones de transmission isol6es, les efforts de lutte antivectorielle se concen- trent sur l€limination du vecteur principal, mais d'autres vecteurs mineurs (ayant des gites de reproduction et un comportement diff6rents) peuvent subsister et devenir plus importants dans la transmission. . Bien que les vecteurs savanicoles soient meilleurs dans la transmission des parasites de savane, ils peuvent 69alement trans- mettre des parasites de for6t et vice versa. Des r6sultats non publi6s d exp6riences d'a li mentation effectu6es av ec S. so ncti po u I i ont 6t6 pr6sent6s. Principaux points de la discussion: . Les pr6dictions fournies par la mod6lisation suggdrent que les infections import6es (par exemple par l'interm6diaire de mouches migratrices) sont un facteur important i prendre en compte pour le succds des pr6dictions d 6limination. . Nous disposons d'une grande quantit6, de donn6es de I'OCP et de I'OEPA sur la transmission, mais peu de IAPOC, parce que IAPOC 6tait initialement conqu comme un programme de lutte contre la morbidit6. Cependant, lorsque nous parlons d€li- mination, nous avons diff6rents besoins de donn6es, qui doivent 6tre 6num6r6s et inclure des donn6es sur la migration du vecteur. . Les aires de projet ne sont pas strictement bas6es sur les zones (ferm6es) de trans- mission. Parfois, c'est seulement une partie d'une zone de transmission qui peut 6tre couverte par un projet, tandis qu'une autre partie nest pas couverte, (par exemple parce qu'elle est dans un autre pays). Cela pose des probldmes pour r6aliser l'interruption de la transmission. . La télédétection pourrait aider à identifier les gîtes de reproduction et les zones de dis- persion des différentes espèces du vecteur. . Lorsque IAPOC aura réussi à mettre en place le traitement dans toutes les zones concernées, l'importance des mouches migratrices sera alors limitée, du fait que les mouches immigrantes ne seront plus fortement infectées. Cependant, il nêst pas toujours possible de maintenir une cou- verture élevée du traitement (par exemple dans les zones de conflit). Par ailleurs, même de faibles taux d'infection chez les mouches immigrantes peuvent menacer lélimination. ïmnes cibles r" BopriÊætiuru:o é[iqi [ilff ffi fr:]ü["J[' fl r,, In"* Itwrnent ffi il-i'vg[rT]eütin* *t sîfiilps n*n-éliqihies pü{,lr I+ t r',* iternent - IvSot-ln ri*il** i\cr,T;#, H**ms ffie,t-lnlm *t Ë[ar:lq Ëlchards . Au début du programme APOC, les princi- pales questions étaient ; - quelle est l'importance et létendue de la maladie? - oir le traitement de masse à l'ivermectine est-il nécessaire? - qui a besoin du traitement de masse à l'ivermectine ? ll nêxistait pas de données à lépoque pour répondre à ces questions dans les zones d'intervention de IAPOC. Cêst pourquoi un comité dêxperts de l'OMS sur la lutte contre lbnchocercose a été mis en place pour faire des estimations. ll fut donc décidé de procéder à une cartographie épidémiologique rapide de lbnchocercose (REMO) plutôt que d'utiliser des techniques telles que la biopsie cutanée pour des raisons pratiques et déthique. Les principes du REMO (décrits dans Noma et al. 2000) sont les suivants : - Division du pays en zones - Choix des communautés à évaluer par zone - Evaluation épidémiologique rapide de lêndémicité dans les communautés choisies (par la palpation des nodules chez 50 hommes adultes) Le REMO a été utilisé pour délimiter les populations à gros risque de contracter lbnchocercose, où le traitement à l'iver- mectine serait nécessaire. ll donne égale- ment une certaine indication de la prévalence existante ava nt-intervention et de l'intensité de l'infection, qui peut être liée à d'autres indicateurs d'infection (par exemple la cécité, les troubles de la vision, les déman- geaisons) pour obtenir des estimations du fardeau de la maladie avant-intervention, et l'impact potentiel de IAPOC. La présentation du Dr. Remme s'est concen- trée sur la question de savoir si les zones de traitement doivent être élargies pour i nclure les zones hypo-endémiques. Le REMO avait pour but de délimiter les zones hyper- et méso-endémiques, où le traitement serait nécessaire. Les zones hypo-endémiques en principe ne devraient pas recevoir un traitement de masse, mais un traitement passif devrait y être stimulé. Si des villages hypo-endémiques étaient entourés par des villages ayant une endé- micité plus élevée, ils étaient également inclus dans la zone cible pour le traitement de masse. Dans la pratique, les frontières des zones cibles pour le traitement nétaient pas toujours claires et les frontières admi- nistratives jouaient également un rôle dans leur détermination. Dans la discussion sur la question de savoir si le traitement est nécessaire dans les zones hypo-endémiques actuellement non traitées, il est utile de distinguer deux types d'hypo-endémicité: - premièrement, nous pouvons avoir des prolongements hypo-endémiques des zones de transmission: dans la plupart des zones de transmission, l'infection est la plus intense au niveau du cours d'eau et diminue au fur et à mesure qubn séloigne de celui-ci. Les zones hypo-en- démiques ici représentent la «queue» de la zone de transmission. La zone hyper- ou méso-endémique principale est déjà comprise dans le programme de traitement. llon présume que les zones hypo-endémiques de prolongement existent uniquement en raison des infec- tions provenant de la zone principale et que l'infection disparaîtra de la zone de prolongement une fois qu'elle est maîtri- sée avec succès dans la zone principale. - deuxièmement, il peut y avoir des zones hypo-endémiques indépendants qui se perpétuent et ne disparaîtront pas à moins que la lutte soit instaurée dans ces zones spécifiques. Le Dr. Richards a fait observer que le raison- nement selon lequel il nêst pas nécessaire de traiter les zones hypo-endémiques «vraies» avait besoin dêtre réexaminé pour une stratégie d élimination (la poli- tique actuelle du traitement passif nêst pas largement mise en application). Pour empêcher la réintroduction de l'infection dans les zones de traitement à partir des zones hypo-endémiques, ces dernières de- vraient également être traitées. Aussi, une nouvelle carte de la transmission en Afrique est nécessaire, qui inclurait les zones hypo- endémiques dans les zones cibles pour le traitement. Les discussions de groupe se sont concentrées sur les questions suivantes: . Le terme « hypo-endémicité» a été in- troduit en raison de ses conséquences opérationnelles: il n'y avait aucun besoin de traitement de masse dans les zones hypo-endémiques pour les programmes de lutte contre la morbidité. Dans le contexte des programmes d'élimination, ce terme n'a plus de sens, du fait qu'il n'a plus aucune conséquence opérationnelle. Un consensus sêst dégagé lors de cette réunion pour l'abandon du terme. . Dans lélimination le terme zone de trans- mission devient plus approprié qu'une distinction entre zones hyper- méso- et hypo-endémiques. llenjeu est de définir la zone géographique appropriée à couvrir pour passer de la lutte à lélimination; c.-à-d. cette zone est-elle équivalente à celle défi- nie pour la lutte ou est-elle plus étendue ? Si elle est plus étendue, de combien lêst-elle ? . Les méthodes utilisées pour définir et délimiter les zones de transmission ne sont pas claires. Cêst là un sujet potentiel de recherche opérationnelle. La délimitation sera difficile du fait qu'il existe peu de données en dehors des zones de traitement pour guider lêxtension. Les données du REMO seront probablement d'une utilité limitée, en raison du gros risque de faux- positifs dans les zones de faible endémicité et d'une sensibilité limitée pour détecter des infections de faible intensité. . Le problème de la présence de la /oase dans les zones hypo-endémiques et les risques/ avantages du traitement à l'ivermectine doivent être pris en considération. :lË:lËIIlH 4: F:trÊLUriTIür'i trt L,IH FEI::TIÜ T.i ET tt. I-'q TI.;rr T.{5 I{I-q:]Iü H ill-"' u"l T "tl ffi il"1 m c * f- c ü i. Ë,: l fr ï-r { i Ê * i-r Ç s *î n*Lrr"re[Ëgs Ëfl-(î]fin r,il'l l'l*rl[ u:$tr m l;iu r:url mst Ë{. - î*-,' Lir-,-,3sci,= . Un test idéal pour le suivi de lélimination doit avoir les caractéristiques suivantes. - spécificité élevée - sensibilité élevée - haut débit - peu coûteux - utilisable directement sur le terrain (c.-à-d. pas besoin de chaîne de froid etc..) . Un facteur compliquant qui doit être pris en compte est lêxistence de O. ochengi, un parasite animal très semblable au parasite humain, transmis par le même vecteur, souvent impossible à distinguer morpholo- giquement et dont la présence peut causer de fausses estimations. Dans les zones où les deux parasites coexistent, une analyse doit pouvoir distinguer ces deux espèces d'Onchocerco. . O.volvulus existe seulement dans 2 hôtes - chez l'homme et la simulie - et il y a des avantages et des inconvénients dans léva- luation de l'un ou de l'autre: Limportance d'une spécificité élevée ne peut pas être suffisamment soulignée: dans les situations de faible prévalence, il est extrême- ment lmportant d'avoir une spécificité élevée pour détecter les phénomènes rares. Une faible spécificité implique beaucoup de faux- positifs, particulièrement dans les situations de faible prévalence. . Non seulement le choix du test, mais égale- ment les méthodes d'échantillonnage sont critiques pour la certification de lélimination. - Plus il y a d'accumulation de cas néga- tifs, plus forte sera la conclusion d'une absence de transmission => les résultats négatifs sont précieux - lléchantillonnage NE PEUT PAS être limité à une seule période de temps ou à une seule zone si lbn cherche à prouver l'absence de transmission ; - ll faut toujours calculer les intervalles de confiance: tout échantillonnage est soumis à des erreurs déchantillonnage et cela doit toujours être pris en compte ! UlÊ oE. 3 la population sentinelle fournira potentiellement des milliers de vecteurs par an les méthodes d'identification sont simples, peu coûteuses et bien documentées indication immédiate des niveaux de transmission . le processus d'infection est inefhcace . longue période d'attente avant le brevet . dans les zones soumises au traitement, les mouches infectées sont souvent rares . un grand nombre de mouches doivent être examinées pour détecter la transmission UI ot o E : r#rtr '., . ,,.; ;i t,- r,?. i[.::UlrJ_.i,-. * ir'* fl u c*t!t:u | üt 5 {:[',Et{iJ q ù o5 de sui t'\J {",J û I !*+ q'ltg F,nr ir- t u.r [ [,p- r'['. ûrr r-1i _. d.-frd.i i'trrl f Ii, * . De nombreux outils diagnostiques ont été mis au point pour la détection de lbnchocercose: Outils épidémiologiques pour mesurer les niveoux d'infection et pour la détection précoce chez les humoins: Parasitologie Sérologie (détection des anticorps) Tests ADN Test de pansement à la DEC Les méthodes utilisées pour évaluer l'impact de la lutte antivectorielle sur l'infection et la transmission à l'OCP étaient les suivantes: - campagnes de prélèvement de biopsies cutanées entreprises tous les trois ans dans des villages sentinelles afin déva- luer l'incidence et les tendances de la prévalence des mf - collecte de mouches à des points de capture choisis près des principaux gîtes de reproduction sur chaque rivière, et dissection des mouches pour la recherche de parasites afin dêstimer les indicateurs de densité et de trans- mission du vecteur, à savoir les taux de piqûre annuels, les potentiels annuels de transmission et les taux d'infectivité du vecteur. Pour la surveillance post-intervention, la stratégie suivante peut être envisagée: - Surveillance entomologique: détection des zones à risque de recrudescence de la transmission . Méthode: criblage de lots de mouches . Périodicité: tous les 3 ans sur les sites de surveillonce . lndicoteur: toux d'infectivité Surveillance épidémiologique : détection de nouvelles infections . Méthodes: - Biopsie cutonée . Test de pansement à lo DEC . Périodicité: tous les 3 ons sur les sites de surveillonce . lndicoteur: prévolence et incidence Biopsie cutanée Palpation des nodules Tricock 1 Tricock 2 c27 ov 16 Ov 3.6 Ov 9.4 o-150 PCR Scratch PCR «TEST OCP» LTS Outils entomologiques pour mesurer les niveaux de la transmission et pour la détection précoce de la recrudescence de l'infection: Parasitologie Dissection des mouches Criblage de lots de mouches Comparaison des techniques diagnostiques disponibles Biopsie cutanée Palpation nodules PCR biopsie PCR scarification Pansement DEC Ovl6 ELISA Dissection mouches criblage au PCR ->10006 modérée ->1OWo ->1$Wo variable ->1000/6 faible ->10006 faible faible ->100% ->100% variable + 6A0/0 faible ->1000É Principaux points de la discussion . Une spécificité élevée est vraiment cruciale pour la surveillance, parce que même avec une spécificité de99o/o, nous comptabi- liserons beaucoup de faux positifs dans notre exercice de surveillance. Ceci pose de grands problèmes pour les programmes d'élimination de la filariose lymphatique. En appliquant (séparément!) deux types différents de tests, nous pourrions peut-être améliorer la spécificitô si nous exigeons que les deux tests soient positifs pour passer à l'action. . Un débat a eu lieu au sujet de la recomman- dation d'utiliser le criblage de lots de mou- ches, parce qu'il y a eu de grands problèmes avec cet outil dans le passé: - la densité des mouches est souvent faible, rendant difficile la capture d'un nombre suffisant de mouches pour une évaluation fiable des taux d'infectivité. Dans de telles situations, l'infectivité du vecteur n'est également pas un bon indicateur de llntensité de la transmission. Le logiciel de criblage, mis au point pour analyser les données de criblage, a été ajusté pour tenir compte de telles situations: il calcule non seulement les taux d'infectivité, mais également le PAT et leTPA. Ce dernier est un meilleur indicateur de la transmission que le seul taux dInêctivité: un taux élevé d'infecti- vité ne pose pas problème tant que le PAT reste faible. - il y a eu des problèmes pratiques en ce qui concerne le transport des mouches et la capacité du laboratoire, mais ces problèmes ont été surmontés ou peuvent être surmontés avec des financements supplémentaires conséquents. - la capture des mouches (toujours basée sur la condition qu'elles se posent sur l'appât humain) continue à poser des problèmes. On a besoin d'un piège effi- cace. Un tel piège devrait probablement avoir les caractéristiques suivantes: on peut utiliser du Co, comme premier appât; lorsque la mouche est proche, un appât visuel est nécessaire pour attirer la mouche vers le piège; un appât biochi- mique est nécessaire pour obtenir une réaction d'appontage. Dans le passé, il y avait des problèmes pour identifier des appâts efficacet mais les méthodes biochimiques se sont améliorées et la mise au point de pièges pourrait réussir à présent. Une autre question relative à l'utilisation du criblage des lots de mouches concerne le stade de l'infection qui devrait être détectée: devons-nous viser la détection du stade L3 ou vaut- il mieux détecter tous les stades de non non non non non ???? yes non faible élevé Faible Faible Faible élevé faible élevé faible faible élevé élevé faible moyen moyen varies terrain terrain labo labo terrain labo terrain labo l'infection ? Du fait que les taux d'infection sont habituellement beaucoup plus élevés que les taux d'infectivité, la sensibilité des tests s'améliore lorsqubn examine les mou- ches à n'importe quel stade d'infection. ll y a eu également des discussions au sujet de l'utilisation possible du test d'anticorps OVl6 dans le contexte africain. Le test OVl6 est utiliséavec succès par IOEPA. l-1on s'attend à ce que le test fonctionne également pour l'espèce africaine de lbnchocercose, bien qu'il y ait une certaine incertitude au sujet de la specificité (en particulier pour distinguer l'exposition àO.volvulus et lêxposition à O.ochengi). ll y a eu des expériences avec un test de format carte, qui peut être facilement utilisé sur le terrain sans besoin d'ELlSA. Une étude de validation non publiée de ce test format carte effectuée en 2001 a montré: - une sensibilité de 800/o chez les sujets positifs de mf; - que 7o/odu personnelde I'OCP étaient positif ; - que dans les zones non couvertes par le programme, des enfants sont souvent trouvés positifs; cependant, la positivité ne se produit pas ou est peu fréquente dans cette catégorie d'âge après l'inter- ruption de la transmission; - que la corrélation entre la prévalence de mf et la positivité au test OVl6 format carte nêst pas trop mauvaise. . Quelques problèmes pratiques demeurent cependant: - problèmes avec les dates de péremption; - les composants sont toujours sous brevet; - le test format carte n'a jamais été com- mercialisé, en raison des incertitudes sur sa rentabilité. Des investissements subs- tantiels seraient donc nécessaires pour (re)développer un test format carte pour usage à grande échelle par IAPOC. Une expérience avec le test format carte pour la détection de l'antigène de la FL ne s'est pas avérée prometteuse. . ll y a eu des discussions au sujet des recom- mandations sur le type de test diagnostique à utiliser dans la surveillance post-traite- ment. ll existe un certain nombre de tests candidats dont chacun a des avantages et des inconvénients. Une évaluation de ce qu'il faut faire pour que ces tests soient utilisés dans la pratique est nécessaire. Ceci devrait comprendre : - davantage de validation du test de pansement à la DEC; - la mise au point de pièges pour la capture des mouches, pour permettre lêxécution à grande échelle du criblage de lots de mouches à la PCR; - la mise au point d'un test rapide de format carte pour la détection de l'anti- corps OV16, avec une sensibilité et une spécifi cité suffi santes. t . I t . t . t t I F-! I .tt .l.rttltt .t l-'I l,l E I-..1f'lE ITI l'{ E: I:IU TI-';ÊITEI{F-HT TI-.;ÈITEI{ET.iT à T F,.] ÈIT E I{ T HT 5 T I"I T5T FJIE L iiHT.{UEL? Le passage de l'accent sur la lutte à celui sur lélimination peut avoir des conséquences programmatiques et stratégiques. Une question importante est la fréquence du traitement: un traitement annuel sera-t-il suffisant pour réaliser lélimination ? IOEPA, qui dès le début a visé lélimination, a choisi d'administrer un traitement semestriel. [étude réalisée au Mali/Sénégal (voir session 1) montre que lélimination peut être réalisée par le traitement annuel de masse s'il est poursuivi pendant longtemps. Les résultats de Kaduna soutiennent également cette hypothèse, mais la stratégie peut ne pas être optimale. Des données du Cameroun et d'Ouganda laissent penser qu'un régime de traitement annuel pendant l0 - 12 ans ne réussira pas à inter- rompre la transmission (Katabarwa et o1.2008). llévaluation histologique de vers prélevés de nodules entre .l993 et 2005 a montré un premier effet de l'ivermectine - mais les vers femelles vivants ont persisté. De meilleurs effets pourraient être atteints par un traitement semestriel. Les avantages et les inconvénients du passage à un traitement semestriel sont énumérés ci-dessous. Avantages du traitement semestriel: 1. Conduit à une réduction plus soutenue des densités de mf sous-cutanés chez les individus traités 2. Plusieurs traitements par an auront pour conséquence une réduction plus forte des vers vivants et des reproducteurs adultes dans les nodules 3. Pourrait aider à accroître la proportion de gens traités au moins une fois par an 4. Pourrait accélérer l'atteinte du point auquel la transmission devient négligeable ou est de zéro, aussi longtemps que l'intervention se poursuit (voir la section définition: « suppression de la transmission ») 5. Pourrait réduire le temps nécessaire pour réaliser l'élimination, et donc rendre plus facile la proclamation d'un point final et le succès de lélimination. Renforce le passage du programme de la lutte à l'élimination 6. Pourrait réduire le risque de propagation de la résistance dans la population de vers. lnconvénients: 1. Conduira à un changement dans la philoso- phie du TIDC selon laquelle les commun- autés décident elles-mêmes du moment dhdministration du traitement 2. Les périodes de distribution du médicament seront nécessairement plus contrôlées par le niveau central 3. Lorsque l'intensité de la transmission est réduite à de faibles niveaux après plusieurs années de traitement de masse, les bénéfices supplémentaires du traitement semestriel pourraient être limités 4. Les surcoûts impliqués 5. Peut entraîner une pression supplémentaire sur les communautés et les volontaires 6. Nécessité de recyclage des volontaires communautaires et autres personnes impliquées 7. Plus de moyens logistiques requis dans le pays 8. Plus d'ivermectine requis Discussion . Lon s'accorde généralement que le temps nécessaire pour réaliser lélimination est plus court avec le traitement semestriel, bien qull ne solt pas certain qu'unefrâquence 2 fois plus élevée du traitement résulte en une durée 2 fois plus courte. Certains ont déclaré que le traitement semestriel peut ramener la durée requise du traitement à 6-7 ans, mais une telle déclaration ne peut pas être généralisée. Des données en provenance du foyer de la Gambie/Mako, ou un traitement semestriel à grande échelle à l'ivermectine a eu lieu depuis 1989, laissent penser que la prévalence de mf a rapidement baissé après les premiers traitements, mais était toujours de 'l 0-200/o après 6-7 ans; les traitements additionnels nbnt pas toujours conduit à une baisse supplémentaire. Néanmoins, la prévalence de mf était habituellement inférieure à celle des bassins où était pratiqué le traitement annuel. Données : (Borsboom et ol 2OO3). Un succès rapide est important si IAPOC veut progresser vers lélimination, particu- lièrement en raison du temps limité qui lui est imparti (clôture prévue en 201 5). Des preuves supplémentaires de la faisabilité de lélimination seront nécessaires pour fournir des directives aux pays sur le moment de passer à lbbjectif délimination et ce qu'il faut faire pour atteindre ce nouvel objectif. Elles peuvent également renforcer lênga- gement des décideurs, des directeurs de programme, des donateurs, etc,... Quelques questions demeurent concernant la réduction de la transmission et le temps qu'ilfaut pour lélimination qui serait réalisée en augmentant la fréquence du traitement. Mais il existe un avantage significatif potentiel dans un tel changement pour les programmes délimination, étant donné lêffet sur la charge de vers adultes, le gain potentiel en temps, l'effet psychologique d'atteindre les cibles définies plus tôt, et la réduction potentielle du risque d'apparition de la résistance. En raison de leurs répercussions sur les programmes, les changements de stratégie ne devraient pas être soudainement mis en application dans tous les pays. Une évalua- tion critique de la situation épidémiologique et du programme dans chaque pays devrait précéder toute décision de changement de stratégie. Les avantages attendus devraient être mis en balance avec lêfficacité d'accroître la fréquence du traitement. Par exemple, dans les programmes arrivés à maturité avec un long passé de traitement à l'ivermectine l'impact supplémentaire d'une augmen- tation de la fréquence peut être plutôt limité et ne pas valoir la peine de dépenses supplémentaires. ll en est de même pour les zones hypo-endémiques, où de bons résultats peuvent être attendus avec un traitement annuel. Mais dans les nouveaux programmes en zones hyper-endémiques, il peut être efficace de commencer directe- ment par le traitement semestriel. La recommandation est de procéder graduellement, en vérifiant prudemment les endroits où une fréquence accrue serait avantageuse et en évaluant l'impact des changements de stratégie. Le traitement annuel devrait, pour l'instant, être maintenu dans les contextes ci-dessous: - projets à maturité qui montrent de bons progrès vers lélimination ; - pays incapables de réaliser une bonne couverture annuelle: ils devraient utiliser les ressources actuelles pour élargir le traitement annuel. - zones hypo-endémiques, qui ne sont pas actuellement choisies pour leTlDC, où de bons résultats peuvent être attendus avec le traitement annuel. Le traitement semestriel devrait être envisagé dans les contextes suivants: - dans les projets plus jeunes, si les études dévaluation et/ou des projets de recherche ciblés semblent indiquer que la période totale du traitement de masse peut être réduite en augmentant la fréquence et si le traitement semes- triel semble faisable d'un point de vue programmatique; - dans d'autres projets ayant une bonne couverture, mais des résultats épidémio- logiques faibles; - dans les zones de transmission isolées; - pour des activités de nettoyage dans les zones ayant eu des interruptions de couverture adéquate; - dans les zones où il y a une réactlon sous-optimale au traitement à l'iver- mectine, laissant penser à une possible résistance naissante. *fi] .'i !i Ë; E=:=Itl H *.: ,::*r'-i'-:r-u§Irlt{§ ET Iq E rl r-l f,l H ii fi tr ii TI'l fi § Etat des connaissances sur l'élimination de la transmission de l'onchocercose en Afrique avec les outils actuellement disponibles et identification des facteurs favorables et défavorables, évaluation de la faisabilité de l'élimination dans différentes parties du continent Létude effectuée au Mali/Sénégala fourni la preuve convaincante que lélimination de l'onchocercose est en effet possible en Afrique avec les outils actuellement disponibles. Les rapports en provenance d'autres régions (Guinée Bissau, Nigéria) soutiennent également cette conclusion. Cependant, les données probantes sont encore insuffisantes pour définir les circonstances précises dans Iesquelles l'élimination est faisable ainsi que les interventions nécessaires pour réaliser cet objectif. En particulier, nous manquons toujours d'informations en provenance des zones de forêt, qui forment la majeure partie de l'aire cible de IAPOC. La faisabilité de l'élimination et les efforts requis pour réaliser cet objectif dépendent des facteurs suivants: La prédiction même de la faisabilité de lélimination par pays est une tâche ardue, qui nécessite un système permettant d'attribuer une note aux pays pour chacun de ces facteurs et de pondérer les différents facteurs pour arriver à une moyenne récapitulative de la faisabilité. Cela exige une bonne connaissance des situations dans les différentes régions de lAfrique. Une notation détaillée des pays ou des zones n'est pas du ressort de la présente réunion, mais nous pouvons tirer quelques conclusions préliminaires : . La co-endémicité avec la loase et / ou les situations de conflit sont des défis à lêxé- cution efficace du traitement de masse; les perspectives délimination sont actuellement faibles dans certains pays connaissant ces problèmes. " Cependant, bien qu'il soit difficile de réaliser lélimination dans la totalité de lAfrique, lélimination locale peut être possible dans certaines zones géographiquement défi nies et le rétrécissement de la carte régionale actuelle de lbnchocercose est faisable. Ampleur des zones de transmission Présence et étendue des zones hyper-endémiques Niveau maximum de lêndémicité avant le début des interventions Niveau de la transmission dans les zones avoisinantes (y compris les zones hypo-endémiques actuellement non-traitées) Capacité du vecteur Transmission saisonnière Mouches immigrantes Migration humaine Accessibilité de la zone endémique Couverture géographique Couverture thérapeutique Fréquence du traitement Nombre d'années de distribution de l'ivermectine I nstabilité politique I confl its Co-endémicité avec la loase " Pour d'autres pays, la faisabilité de lélimi- nation dépend principalement des circons- tances locales et des facteurs opérationnels énumérés ci-dessus. DOMAINES DACTION POUR AVANCER VERS I,Éu M INATION Les actions suivantes doivent être entreprises pour une progression vers lélimination: 1. Générer plus de données empiriques sur la faisabilité de lélimination et les interventions requises dans différents contextes. Ceci est important pour motiver les pays et les donateurs et pour conseiller les pays sur le renforcement des mesures de lutte ou l'ajustement de la stratégie. 2. Elaborer des directives pour les pays sur ce qu'il faut faire pour réaliser, démontrer et maintenir lélimination de l'infection et de la transmission de l'onchocercose. Ces directives devraient être élaborées à partir des données empiriques et peuvent être soutenues par des simulations issues de la modélisation. Des directives sont nécessaires pour: a. les changements de stratégie dans les programmes requis pour réaliser lélimination, selon les circonstances locales (par exemple le passage du traitement annuel au traitement semestriel). b. les directives disponibles pour décider de quand arrêter le traitement et pour la confirmation de lélimination devraient être affinées pour l'usage de IAPOC et testées/validées sur le terrain. c. la surveillance de routine après l'élimination, pour la détection à temps et la suppression d'une possible réintro- duction de l'infection. 3. Redéfinir les zones cibles pour le traitement de masse et délimiter les zones de transmission. a. la redéfinition des zones cibles est nécessaire parce qu'actuellement les zones hypo-endémiques ne sont pas visées pour le traitement. Le traitement est pourtant nécessaire dans les zones à faible niveau de transmission permanen- te. L'extension du traitement de masse aux zones qui sont hypo-endémiques en raison d'un afflux constant de l'infection en provenance de zones avoisinantes devrait également être envisagée. b. il est important de déterminer les endroits où des zones de transmis- sion empiètent sur des zones de projet avoisinantes ou traversent des frontières nationales, afin de coordonner les inter- ventions dans toute la zone pour réaliser les objectifs délimination. Définir ce qui a été accomplijusqu'ici dans les zones de projet et préparer les projets à l'élimination là où cela est faisable. Cette action comprend: a. une documentation de la situation épidémiologique dans chaque zone de projet; b. une évaluation de la faisabilité de lélimination (par exemple en ces termes: possible, faisable sur le long terme, faisable sur le relativement court terme) ; c. une identification des sites ou cela est faisable: définir la stratégie d'élimination et les zones cibles pour le lancement de lélimination avec un plan de travail clair, des étapes bien définies, et un plan de suivi/ évaluation; d. en partenariat avec le Ministère de la Santé et les communautés endémiques, entamer des plans délimination dans les pays visés. Toutes les données assemblées devraient être utilisées pour modifier la stratégie délimination comme il convient. Poursuivre les investissements pour la mise au point de meilleurs outils délimination de l'onchocercose, y compris: a. des outils pour tuer ou stériliser les vers adultes viables: bien qu'il ait été démontré que le traitement de masse répété à l'ivermectine peut être suffisant pour réaliser lélimination, la disponibilité d'un médicament macrofilaricide faciliterait beaucoup l'atteinte de ce but. b. des outils diagnostiques pour mesurer la présence et le nombre de parasites chez l'hôte humain, particulièrement des vers adultes viables. On a toujours besoin de 5. tests de diagnostic meilleurs, moins coû- teux ou plus spécifiques pour mesurer le nombre de parasites et la transmission. 6. Examiner les possibilités de couplage avec les programmes délimination de la FL. Les programmes de lutte contre la FL visent à distribuer l'ivermectine (en combinaison avec l'albendazole) à une grande partie de la population africaine. Les activités des deux programmes doivent donc être coor- données pour optimiser leur exécution. 7. Mettre en place un mécanisme d'actualisation régulière pour le retour d'information sur les actions à entreprendre ci-dessus, tel qu'une revue annuelle sur les perspectives délimination et la situation courante, afin d'assurer la liaison avec les principaux acteurs opérationnels et rendre compte de la progression vers les l'atteinte des objectifs. BESOINS ET PRIORITÉS EN MATIÈNT OE RECHERCHE LAPOC devrait engager les actions ci-dessus citées en vue de progresser vers lélimination là où cela est faisable. Cependant, pour assurer le succès des programmes, la recherche est nécessaire sur les points suivants. Action 1. Générer plus de données empirigues sur la faisabilité de l'élimination et les interventions requises dans différents contextes. 1. Créer une base de données pour recueillir les données disponibles concernant les effets à long terme du traitement de masse à l'ivermectine sur divers indicateurs de l'infection de lbnchocercose. La réactualiser chaque fois que de nouvelles données deviennent disponibles. Effectuer une analyse statistique de ces données et une analyse basée sur la modélisation pour mieux comprendre le rapport entre les caractéristiques des interventions, les circonstances locales, et les niveaux d'infection après le traitement de masse, ainsi que la façon dont les variables peuvent être modifiées pour accroître les chances délimination. 2. Choisir des projets pilotes dans lesquels la stratégie d'élimination sera changée, dans le but de fournir des exemples complé- mentaires délimination réussie. Choisir des zones de projet présumés être les plus proches de iéaliser lélimination et couvrant différents contextes épidémiologiques. Au besoin, renforcer/intensifier les efforts de lutte afin de s'assurer que les critères requis pour arrêter le traitement sont atteints avant 2012, de manière à ce que lélimination puisse être confirmée avant la clôture de IAPOC en 2015. 3. Commencer la recherche opérationnelle dans les zones de démonstration/de pro- jets pilotes afin délucider les nombreuses questions stratégiques et les incertitudes restantes, notamment: a. vérifier l'applicabilité des directives existantes ou ajustées concernant l'arrêt du traitement et la confirmation de lélimination dans différents contextes épidémiologiques. b. valider les différentes étapes de la surveillance post-intervention dans dif- férents contextes épidémiolog iques, en utilisant 3 ans comme point de départ - et là oir cela est possible - 3 autres années après ou plus, pour reconfirmer que l'infection n'a pas été réintroduite (là où on a un système « ouvert » (voir la section des définitions). c. procéder à une évaluation comparative de la valeur des tests de diagnostic disponibles et des stratégies déchantillonnage sur le terrain pour chacune des tâches suivantes: i. suivi et évoluotion à l'étope finole des programmes de traitement de masse ll. décision d'arrêt des interventions lll. confr rmotion de I éliminotion iv. surveillonce de routine d. définir le régime de traitement optimal pour les différentes zones de transmission, y compris la nécessité et la faisabilité d'accroître la fréquence du traitement à un intervalle de six-mois ou de faire d'autres ajustements à la stratégie de traitement (par exemple addition de la lutte antivectorielle), afin de réaliser plus tôt l'élimination. Ceci devrait inclure une évaluation des implications de ces changements au niveau communautaire et des capacités des pays à poursuivre ces programmes après la clôture de IAPOC (s'ils sont toujours nécessaires). e. évaluer l'ampleur du refus ou de la non-assid uité systématique aux traite- ments, l'existence de villages ou de hameaux non traités, les implications pour la réussite de l'élimination et les stratégies nécessaires pour aborder/ ré- soudre ces problèmes. f. identifier les individus qui hébergent toujours l'infection après une longue période de traitement de masse et rechercher les raisons de la persistance de leur infection (par exemple non- assiduité systématique, migration, faible réaction au traitement) et développer d'autres stratégies possibles de traitement. g. évaluer les hypothèses que le traitement dans les principales zones hyper- et méso-endémiques d'un bassin fluvial entraînera également l'élimination dans les zones hypo-endémiques non traitées avoisinantes, sans qu'on ait besoin d'étendre le traitement à ces zones. 4. Réaliser des études ciblées dans les zones où les gens ont une faible réaction au traitement, afin de savoir si cela est dû à une résistance et examiner les solutions possibles pour traiter ce problème. Action 2. Elaborer des directives pour Ies pays sur ce qu'il faut faire pour réaliser, démontrer et maintenir I'élimination de l'infection et de la transmission de l'onchocercose. 1. Définir l'utilisation optimale des outils diagnostiques et des critères pour mesurer la transmission et la population de vers adultes pour: a. délimiter les zones de transmission b. décider quand arrêter le traitement dans différents contextes épidémiolog iques c. confirmer l'absence de transmission d. la surveillance post-élimination Cette démarche peut comprendre des com- binaisons d'un test de criblage rapide/ peu cher (par exemple le test de pansement à la DEC) avec d'autres tests pour la confirmation. Les directives de I'OMS devraient être utilisées comme point de départ et être adaptées selon le besoin. 2. Évaluer, et au besoin améliorer, la validité des prédictions de la modélisation des effets du traitement de masse de longue durée sur la transmission et la densité du parasite, en utilisant les données disponibles sur les effets à long terme du traitement de masse à l'ivermectine sur divers indicateurs de l'infection de l'onchocercose (voir la re- commandation 1). ldentifier les principales incertitudes pour lesquelles de meilleures données restent nécessaires pour affiner et améliorer les modèles. 3. Utiliser des modèles appropriés de simulation pour une évaluation et une comparaison systématiques des résultats attendus des programmes d'élimination, en effectuant des changements dans la durée, la couver- ture et autres facteurs opérationnels), dans différents contextes épidémiolog iques : a. pour estimer les points critiques de la transmission avec les différents indica- teurs de l'infection (par exemple préva- lence des ml CMFC, test de pansement à la DEC, ou résultats du criblage de lots de mouches à la PCR). b. pour évaluer l'importance de l'infection importée par l'intermédiaire de la migration humaine ou les mouve- ments des simulies et déterminer les approches rentables pour empêcher la recrudescence. c. pour évaluer les avantages potentiels d'un changement de la fréquence du traitement de masse i.e. du traitement annuel au traitement semestriel, ou tout autre changement dans l'intervention, et si ces changements doivent être mis en application dès le début du traitement de masse ou après différentes périodes de traitement de masse annuel. d. pour évaluer la nécessité et les avan- tages potentiels d'une extension du traitement de masse à l'ivermectine aux zones hypo-endémiques qui entourent les zones actuellement choisies pour le traitement de masse. e. pour évaluer les efforts nécessaires pour éliminer l'onchocercose dans les zones de transmission ayant seulement une transmission de faible niveau (pas de foyer méso- ou hyper-endémique), qui ne sont pas actuellement pris en compte pour le traitement de masse à l'ivermectine. f. pour estimer le risque d'un échec de lélimination dans un délai raisonnable, par rapport aux outils diagnostiques et aux critères utilisés pour arrêter le traitement de masse et pour confirmer l'élimination. g. pour estimer la vitesse de la recrudes- cence en cas déchec de lélimination et pour déterminer les approches rentables pour la surveillance post-élimination h. pour évaluer la nécessité de change- ments de stratégies selon les zones couvertes par des programmes délimination de la FL. Action 3. Redéfinir les zones cibles pour le traitement de masse et délimiter les zones de transmission 1. Redéfinir les zones cibles pour le traitement de masse: a. identifier les zones pour lesquelles il n'y a aucune donnée et donc aucun traitement, et les zones à données insuffisantes. b. évaluer l'utilité et la fiabilité des données de REMO existantes en vue de redéfinir les zones cibles pour le traitement de masse. c. définir la façon dont les outils diagnos- tiques actuellement disponibles peuvent mieux être utilisés pour déterminer les zones à faible niveau de transmission, y compris les «zones de prolongement, des zones de projet déjà définies et les zones hypo-endémiques indépendantes qui auparavant n'ont pas été prises en compte pour le traitement de masse. 2. Mettre au point des méthodes pour la délimitation des zones de transmission sur le terrain, par exemple basées sur les données écologiques, entomolog iques, ou parasitologiques ou sur les résultats du test de pansement à la DEC ou les tests d'anticorps OV 16. Prendre en compte les circonstances spécifiques, par exemple en ce qui concerne la migration humaine ou la présence de gîtes de reproduction dans le voisinage immédiat. Action 4. Définir ce gui a été accompli dans les zones de projet jusqu'ici et préparer les projets à l'élimination là où cela est faisable (aucune activité spécifique de recherche liée à cette action) Action 5. Mise au point de meilleurs outils pour réaliser l'élimination. Ceci comprend : 1. La poursuite de l'investissement dans la recherche d'un médicament macrofilaricide. 2. La vérification de la précision et de l'utilité de différents outils diagnostiques servant à déterminer quand arrêter le traitement ou pour confirmer lélimination. a. validation des tests de diagnostic pour la détection des infections de faible niveau chez les individus, en se référant plus particulièrement à la spécificité (y compris les tests de pansement à la DEC, les biopsies cutanées de recherche de mf, et peut-être le test d'anticorps OV16, particulièrement chez les enfants) b. détermination de la précision et de la corrélation entre les résultats des dif- férentes méthodes disponibles pour la détection de la transmission de faible niveau et de la densité du parasite, par une comparaison systématique de toutes les méthodes dans différents contextes épidémiologiques. Ceci devrait comprendre des méthodes basées sur le test de pansement à la DEC, la biopsie cutanée de recherche de ml le test d'anticorps OVl6 et le criblage de lots de mouches à la PCR. Une atten- tion particulière est nécessaire pour le test d'anticorps OV]6, étant donné les incertitudes actuelles au sujet de son utilité et les investissements élevés encore nécessaires pour la mise au point d'un test de format rapide. 3. La poursuite de la mise au point de tests de diagnostic modernes qui paraissent utiles dans différentes phases du programme d'éli mi nation (suivi / évaluation, déter- mination de quand arrêter le traitement, conf irmation de l'élimination, surveillance post-élimination) a. pour la surveillance entomologique: i. nouveouxpiègesà mouches, pour lo collecte des mouches pores ll. recherche de moyens d'améliorer l'effrcocité des tests à lo PCR et d'ougmenter leur débit. b. test d'anticorps OVl6 de format rapide (test format carte ou à bandelette réac- tive), si les études complémentaires montrent que c'est un outil précis et utile pour déterminer quand arrêter le traitement ou confirmer l'élimination. c. nouvel outil diagnostique pour détecter les vers aduhes viables et/ou les vers femelles fertiles. Action 6. Examiner les possibilités de couplage avec Ies programmes d'élimination de la FL 2. Les cas de chevauchement dans certaines zones cibles, avec une attention par- ticulière pour les zones hypo-endémiques ou l'APOC n'a pas encore commencé ses opérations. Étudier l'avantage supplémentaire des traitements à l'albendazole combinés à la lutte contre l'onchocercose. Étudier les possibilités, la nécessité et la rentabilité d'un changement de stratégie pour synchroniser les calendriers des programmes FL et d'élimination de l'onchocercose- F: E I'I E T'.] I]I E I-I E T.{ T 5 Nous voudrions remercier le Dr Uche Amazigo, Directrice de IAPOC, pour avoir été l'initiateur de cette réunion; le Dr Julie Jacobson de la Fondation Bill & Melinda Gates et le Dr Adrian Hopkins, Directeur du Programme de Donation du Mectizan, pour leurs contri- butions inestimables à la planification et à lbrganisation de cette réunion. Nous sommes également très reconnaissants au Professeur Homeida, de l'University of Technology, Khartoum, pour avoir accepté de présider la réunion et les rapporteurs - Professeur Wilma Stolk et Dr Chikwe lhekweazu - pour leur excellent travail. Notre reconnais- sance va également à ceux qui ont co-facilité lbrganisation de cette réunion, en particulier, les Drs. Laurent Yaméogo, Mounkaila Noma, Stephen Leak et M. H. Zouré. Nous voudrions particulièrement remercier Mme Emily Wright de la Fondation Bill & Melinda Gates, Mlle Joni Lawrence du Programme de Donation du Mectizan pour leur soutien actif, M. Y. Aholou et Mme P. Mensah de IAPOC pour avoir effectué les dispositions administratives nécessaires et les arrangements de voyage. Cette réunion a été financée et cofinancée par le Programme africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC), la Fondation Bill& Melinda Gates et le Programme de Donation du Mectizan. I t I I r I t ! r-! I . ! t . t.- t I t l.- ! I E t - t - 5 African Programme for Onchocerciasis Control (APOC) (2008). Addendum for the plan of action and budget 2008-2015. Ouagadougou, African Programme for Onchocerciasis Control (APOCL World Health Organization. Agoua H, Alley E5, Hougard JM, Akpoboua KL, Boatin B and S6k6t6li A (1995). Etudes entomologiques de post-traitement dans le programme de lutte contre lbnchocercose en Afrique de l'Ouest. Porasite2:28'l-288. Borsboom GJ, Boatin BA, Nagelkerke NJ, Agoua H, Akpoboua KL, Alley EW, Bissan Y Renz A, Yameogo 1- Remme JH and Habbema JD (2003). lmpact of ivermectin on onchocer- ciasis transmission: assessing the empirical evidence that repeated ivermectin mass treatments may lead to elimination /eradication in West-Africa . Filaria J 2: 8. Cupp EW (1992). Treatment of onchocerciasis with ivermectin in Central America. Parasitology TodoyS:211-214. Cupp EW, Duke BO Mackenzie CD Guzman JR, Vieira JC, Mendez-Galvan J, Castro J, Richards F, Sauerbrey M, Dominguez A, Eversole RR and Cupp MS (2004). The effects of long-term community level treatment with ivermectin (Mectizan) on adult Onchocerco volvulus in Latin America. Am J Trop Med Hyg71:602-607. Cupp EW and Cupp MS (2005). lmpact of ivermectin community-level treatments on elimination of adult Onchocerca volvulus when individuals receive multiple treatments per year. Am J Trop Med Hyg 73: 1159-1161. Dadzie Y Neira M and Hopkins D (2003). Final report of the Conference on the eradicability of Onchocerciasis. Filaria J 2:2. Diawara L, Traore MO, Badji A, Bissan Y Doumbia K, Goita SE Konate L, Mounkoro K, Sarr MD Seck AF, Toe L, Toure S and Remme JHF (2009) Feasibility of onchocerciasis elimi- nation with ivermectin treatment in endemic foci in Africa: first evidence from studies in Mali and Senegal. PLoS Neglected Tropicol Diseases3:e497. Dowdle WR and Hopkins DR, Eds. 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BullWorld Health Orgon 8O: 384-39'1. 1 l ut-.t-.}.t.Jlt'.-.1Ilt I .-lll-rl'f'r .t ü I'j fi I'; f, Ir U -.IrJ U i;: trt l-Ë F;tur'li':r ri Objectifs de la réunion: 1. Passer en revue létat des connaissances sur lélimination de la transmission de lbnchocercose en Afrique avec les outils actuellement disponibles, et prédire la faisabilité de lélimination dans différentes parties du continent. 2. ldentifier les obstacles critiques à la faisabilité et les stratégies optimales pour arriver à lélimi nation da ns différents contextes épidémiologiques. 3. ldentifier les besoins et les priorités de recherche nécessaires pour faire face aux principales difficultés liées à lélimination de lbnchocercose. JOUR I - Mercredi 25 Février 2009 09:O0-12:40 Mot de bienvenue par: . Directeur, APOC, Dr Uche Amazigo . Représentant de I'OMS au Burkina Faso Remarques liminaires par : . Dr Julie Jacobson, Fondation Bill & Melinda Gates . Dr Adrian Hopkins, Programme de Donation du Mectizan . Professeur M. Homeida, Président de la réunion Présentation des participants ELIM!NATION PAR UIVERMECTINE : ETAT DES CONNAISSANCES (i) Elimination de l'Onchocercose dans les Amériques, données actuelles/questions critiques - Drs Frank Richord (l )min) / Mauricio Sauerbrey (10 min) (ii) Elimination en Afrique, données actuelles/ questions critiques - Drs Hans Remme(l1min)/ Richord Ndyomugyenyi (10 min) Pause café Discussion sur les présentations (i) et (ii) Résumé des questions clés Pause déjeuner 09:00-09:30 09:30-09:50 09:50-10:10 10:10-10:40 10:40{2:10 12:1O-12:40 12:40-15:00 JOUR I - Mercredi 25 Février 2009 15:00-18:10 O9:OO-12:30 (i) lmpact à long terme du traitement à l'ivermectine sur la survie et le taux de fécondité du parasite - Drs Kwabla Awodzi (l1min) et Ed Cupp (11min) (ii) Prédictions modélisées de lélimination : stratégies, évaluation et facteurs critiques - présentation conjointe par Dr Wilma Stolk (10 min) et Hans-Peter Duen (l 1min) Discussion sur les présentations (i) et (ii) Pause café Discussion sur les présentations (i)et (ii) (suite) Résumé des questions clés JOUR ll - Jeudi 26 Février 2OO9 (i) Migration du vecteur et complexes du vecteur/ parasite, questions liées aux migrations humaines - Drs FronkWolsh (10min)/DanielBoakye (10 min) (ii)Zones /populations cibles pour le traitement à l'ivermectine et zones non-éligibles pour le traitement - Drs Mounkoila Noma (10 min) / Hons Remme (10 min)/Fronk Richards (10 min) Discussion sur les présentations (i)et (ii) Pause café Discussion sur les présentations (i) et (ii) (suite) Résumé des questions clés Pause déjeuner 15:00-15:20 15:20{5:40 15:40-16:30 16:30-17:00 17:00-17:40 17:40-18:'10 09:00-09:20 09:20-09:40 09:40-10:30 10:30-11:00 11:00{1:40 11:40{210 12:40-15:00 t I I 1 t{I 15:OO-17:15 (i) Outils de diagnostic, évaluation et stratégies de surveillance post-traitement - DrTom Unnasch (10 min)/LourentToé (10 min) (ii) Discussions Pause café Résumé des questions clés Dîner 15:00-15:20 15:20{6:05 16:05-16:35 16:35-17:05 19:OO - 21:OO JOUR lll - Vendredi 27 Février 2009 08:30-13:00 (i) lntroduction par le Président (ii) Présentation des questions clés - Rapporteurs (iii) Conclusions et recommandations Pause café (iv) Conclusions et recommandations (suite) Clôture 08:30-08:35 08:35-08:50 08:50-10:30 '10:30{1:00 11:00-13:00 13:00 fiFFEHtIIii II: LISTE tt ES I,ff f-.rTIt::II-'* f'{TE Fru{" Arlenike ABl[]5[ P.O. Box 29771,Secretariat Main Office, lbadan, Oyo State, Nigeria f6l:234-2-7517329 or 234-8037865702 Fax:1-509-5628212 E-mail : adenikeabioseo@yahoo.com Frr.rf" Oladele Eenjamin AKOGUN Parasite and Tropical Health, Federal University of Technology, Yola, Nigeria T6l: (23a) 7s 627281 Mo bi le : (234) 8037 220460 E-mail : akoguno@yahoo.com Dr Uche Veronira AMAZIGC Director, African Programme for On- chocerciasis Control (APOC), N' 1473, Avenue Naba Zombr6,01 BP 549 Ouagadougou 0'1, Burkina Faso rel:(226) 50342277 Fax: (226) 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : dirapoc@oncho.afro.who.int Dr K,uvablalr AWAti;l Clinician, P.O. Box 2018 Mamprobi, Ghana fd: +233-21-40-22-50 Fax: +233-21-668871 or + 233-21-93-522-111 E-mail : awadzi@ghana.com ; ayodelel3@live.co.uk Prof" D.:nrel BOAI{Yf Head, Parasitology Department, Noguchi Memorial lnstitute for Medical Research, P.O. Box LG581, Legon, Accra, Ghana Mobile: +233266237 365 E-mail : dboakye@noguchi.mimcom.org or yawbadjei@yahoo.co.uk Dr Joseph Dossolr f,*ATfIAYE Zone des Ambassades, parcelle J,03 BP 2503, Cotonou, R6publique du B6nin T6l : (00229) 97188144 Fax : (00229) 21 33 6406 E-mail : jcatraye@basp96.org Dr ErJ Wayne {UPP Entomologist / Geneticist Tel:270-296-1559 E-mail : cuppedd@auburn.edu Dr l-'l;*rr:-Peter DUERR lnstitut fuer Medizinische Biometrie, Universitaet Tuebi ngen, Westbahnhofstr. 55, 72070 Tubingen, Germa ny T6l : ++49 (O) 707 1 29 78259 9. Fax: ++49 (0)7071 29 5075 E-ma il : hans-peter.duerr@uni-tuebingen.de Mr. PauiEJ|ME Communication Officer, African Programme for Onchocerciasis Control (APOC), N' 1473, Avenue Naba Zombr6, 01 BP 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso Tel:(226) s03429 53 Fax: (226\ 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : ejimep@oncho.afro.who.int ilr fir,icm [:()Bi Community Ownership and Partner- ship Officer, African Programme for Onchocerciasis Control (APOC), N" 1473, Avenue Naba Zombr6,01 BP 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso Tel: (226) s0 34 29 s3 Fax: (226) 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : fobig@oncho.afro.who.int f\4 s. hiatha lie GAliCf.j Senior Development Officer, Western and Central Africa Regional Program, Geographic Programmes Branch, Canadian lnternational Development Agency, 200 Promenade du Portage, Gatineau (Qu6bec), Canada KlA 0G4 T6l: +819-994-7088 Fax: +819-997-5453 E-mail : nathalie.ga ron@acdi-cida.gc.ca Pr*f. Manlurrni h1fifu'tr[: il[)l\ Professor of Medicine and Therapeutics, President, University of Medical Sciences & Technology, P.O. Box 12810, El Riyad, Khartoum, Republic of Sudan T6l:(002a9) 183224762 Fax: (00249) 183224799 E-mail : homeidam@umst-edu.org or amst33@hotmail.com Dr Ar]riar: l-{OPKlN5 Director, Mectizan@ Donation Program, 325 Swanton Way, Decatur, GA-3OO3O, USA T6l: +404-371-1460 Fax: +404-371-1138 E-mail : ahopkins@taskforce.org Dr ('Xrikwe I l"'1 EKWEAZU Consultant Regional Epidemiologist, South East of England, 7'h Floor, Holborn Gate,330 High Holborn, London WCIVPe United Kingdom 10. 11. 12. 13. T6l: +442077592856, (PA +442077592842) Mobile: +447961993056 E-mail : chikwe.ihekweazu@gmail.com Dr lulie IA.COB50N Bill& Melinda Gates Foundation, Seattle, USA E-mail : JulieJacobrcn@gatesfoundationorg Dr Arrnette Christiane KUESEL Scientist, TDR, World Health Organization (WHO),20 Avenue Appia, Ch-l211, Geneva 27, Switzerland T6l:+41 22791-1871 Fax: +41 22791-4774 E-mail : kuesela@who.int Dr Step:heri LIAK Technical Officer, African Programme for Onchocerciasis Control (APOC), N' 1473, Avenue Naba Zombr6,01 BP 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso Tel: (226\ 50 34 29 s3 Fax:(226) 50 34 28 75 or 50 343647 E-mail : leaks@oncho.afro.who.int Mr. r.rtoLrba NIAND0LT I nformation System Officer, African Programme for Onchocerciasis Control (APOC), N''1473, Avenue Naba Zombr6, 01 BP 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso f,6l:(226) 503429 53 Fax (226) 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : niandouy@oncho.afro.who.int Ur l\4r:urr hal la [t]{Jtu1& Chief Epidemiology and Vector Elimina- tion Unit, African Programme for Onchocerciasis Control (APOC), N" 1473, Avenue Naba Zombr6,01 BP 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso T6l: (226\ 50 34 29 53 Fax: (226) 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : nomam@oncho.afro.who.int Ur hiunnuth Nnarndi *PAfiP, Faculty of Science, Department of Zoology, University of Uyo, Nigeria E-mail : nkopara@yahoo.com Dr H;rns REMI,{E, Epidemiologist, 120 Rue des Campanules, 0'120 Ornex, France T6l:+33 645457404 E-mail : hansremme@gmail.com Er Frarrk RICHARDS Di rector, RiverBlindness Program, One Copenhill, 453 Freedom Parkway, Atlanta, GA 3O3OZ USA Tel: +770-488-451 1 /4502 direct Fax +770-488-4527 E-mail : frichOl @cdc.gov Dr Wilnra A, STOLK Department of Public Health, Erasmus MC University Medical Center Rotterdam, P.O. Box 2040,3000 CA Rotterdam, The Netherlands T6l:+31 1O7O4373O (dir) +31 10 7038460 (secretary) Fax: +31'10 7438474 E-mail : w.stolk@erasmusmc.nl Dr Laure ml TfiE Head of Molecular Biology Laboratory, Multi Diseases Surveillance Center (MDSC), N" 1473, Avenue Naba Zombr6,01 BP 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso Tel:(226) 503429 53 Fax: (226) 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : toel@oncho.afro.who.int Dr Thomas R. tJhINASCH Molecular Biologist / Diagnostics, Global lnfectious Diseases Research Program, Department of Global Health, College of Public Health, University of South Florida, 3720 Spectrum Blvd., Suite 304, Tampa, FL33612, Florida, USA T6l: 001-8i3-974-0507 Fax: 001-813-974-0992 Cell:001 205-807-2505 E-mail : tunnasch@health.usf.edu Dr Frank WAI-51-{ Chairman, Uganda Onchocerciasis Elimination, S0 Arwdel Road, Lytham St. Annes, Lancashire FY8 lBN, Great Britain T6l: +44 1253 737765 E-mail : frank@walsh.me.uk [lr Laurent YAMEOGO Coordinator Director's Office, African Programme for Onchocerciasis Control (APOC), N' 1473, Avenue Naba Zombr6, 01 BP 549, Ouagadougou 01, Burkina Faso Iel: (226) 50 3429 53 Fax: (226) 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : yameogol6oncho.afro.who.int Mr. F{onorat Gusta're ZOURE Responsible Biostatistics and Mapping, Africa n Programme for Onchocerciasis Control (APOC), N" 1473, Avenue Naba Zombr6,01 BP 549, Ouagadougou 0'1, Burkina Faso rel: (226) 50 34 29 53 Fax: (226) 50 34 28 75 or 50 34 36 47 E-mail : zoureh@oncho.afro.who.int 23. 15. 16. 20. 21. 24. 17. 25. 18. 19. 26. 27.