Diagnostic et traitement du paludisme cérébral en zone non endémique

Bull. Org. mond. Sante 11974, 50, 169-175Bull. Wld Hlth Org. Diagnostic et traitement du paludisme cerebral en zone non endemique* F. VACHON,' C. CARBON 2 & C. GIBERT 2 En zone non endemique, le paludisme pernicieux est, aujourd'hui, une cause de mort non exceptionnelle; le fait majeur est un retard dans le diagnostic. D'excellentes conditions de traitement en milieu de reanimation permettent d'assurer la guerison de la plupart de ces cas malgre leur gravite'. On observe une richesse semiologique clinique ou' peuvent dominer, outre le coma et les signes neurologiques en foyer, une insuffisance renale aigue ou une hemolyse aigue. Ces aspects cliniques, ainsi que les exigences the'rapeutiques, sont soulignis a' propos de 6 observations personnelles. INTRODUCTION Chaque annee, plusieurs adultes metropolitains meurent dans leur pays du fait du paludisme, maladie dont le diagnostic, comme le traitement, sont pour- tant simples (7, 9, 11, 17). La responsabilite premiere doit en etre situee dans le developpement considerable des moyens de trans- port, notamment par voie aerienne. Ceux-ci permet- tent en effet a quiconque d'acceder en quelques heures aux zones actuelles de 1'endemie palustre: ainsi, des sujets neufs vont pouvoir, meme A l'occa- sion d'une breve escale, se trouver confrontes avec le parasite; en 1'absence de chimioprophylaxie adequate, ils vont regagner la metropole pour y developper un etat febrile susceptible, non seulement d'egarer un temps le medecin inattentif, mais sur- tout, meme dfment etiquete, de ne pas etre traite avec la rapidite, voire, pour I'acces a Plasmodium falciparum, avec l'urgence necessaire pour eviter l'evolution pemicieuse. Ces conditions initiales sont extremement pro- pices au developpement d'une parasitemie intense A P. falciparum, qui detient 1'apanage des acces perni- cieux. Ainsi, en metropole, le paludisme des voya- geurs a remplace le paludisme des rapatries; leur nombre, sans cesse croissant, vient accentuer le danger medical. * Communication presentee au Symposium sur la Recherche sur le Paludisme, Rabat, Maroc, 1-5 avril 1974. 1 Professeur Agrege, Clinique de R6animation medicale (Professeur Vic-Dupont), Hopital Claude-Bernard, Paris, France. ' Chef de Clinique-Assistant, Clinique de Reanimation medicale. Le phenomene s'est exprime d'une maniere un peu particuliere aux Etats-Unis d'Amerique oii la guerre du Sud-Est asiatique a fait se multiplier ces cas (tableaux 1 et 2). Les cas sont plus epars en Europe; notre experience personnelle depuis 1967 porte sur 6 cas (tableau 3). DIAGNOSTIC ET ASPECTS CLINIQUES Si la gravite de l'acces pernicieux garde tous ses caracteres classiques, les conditions nouvelles d'ob- servation et de traitement ne vont pas manquer d'en modifier l'allure clinique et evolutive. Il reste vrai, comme le definissait Laveran en 1884, que l'acces pernicieux se termine toujours par la mort, en l'absence de traitement d'urgence. La bruta- lite d'installation d'un tableau febrile, vite domine par un coma, sont bien les traits principaux de cet acces encore denomme, pour cette raison, neuro- paludisme, paludisme cerebral, <(cerebral malaria )>. Neanmoins, sur le plan du diagnostic, mais surtout de la symptomatologie observee, les malades metro- politains vont se singulariser par rapport aux faits classiques des zones d'endemie. Une difficulte dans le diagnostic peut tenir 'a l'ignorance de l'antecedent de voyage, en regle moins de 6 mois auparavant, le plus souvent datant de moins d'un mois. Bien des hypotheses peuvent etre ainsi formulees a l'egard d'un coma ou d'un ictere febrile de l'adulte, jusqu'a la decouverte du parasite sur la goutte epaisse, pratiquement toujours tres posi- tive. Dans 5% des cas environ, selon Rey et al. (12), la goutte epaisse est negative. On eliminera ainsi 3176 - 169 F. VACHON ET AL. Tableau 1. Paludisme A Plasmodium falciparum (Arm6e des Etats-Unis d'Am6rique) Nombre de cas Nombre ou pourcentage d'accbs Nombregraves de d6cbs Guerre du Pacifique, 2,3 % 1944 (Etats-Unis et alli6s) 6 059 93 30 57 27 Guerre du Viet-Nam, 26 367 53 1965-1968 (militaires et personnel des Etats-Unis) Daroff 1 200 1,6 % 19 0 Sheehy 3 300 1,1 % 16 19 9 Blount 2 003 1,2 % 24 0 0 C6r6bral R6nal Source: Statistiques am6ricaines. aisement une hepatite virale ou une fievre typhoide; la ponction lombaire sera, ndanmoins, necessaire, moins pour eliminer un accident vasculaire cerebral qu'une meningo-encephalite (virale, tuberculeuse, ia trypanosomes...), voire une meningite purulente. L'absence d'une chimioprophylaxie bien conduite est un fait constant, sauf vis-'a-vis de quelques sou- ches resistantes a la chloroquine, en provenance du Sud-Est asiatique. L'origine post-transfusionnelle d'un acces pernicieux (2, 7), plus encore une conta- mination metropolitaine, sont des faits exceptionnels. L'utilisation des methodes modernes de reanima- tion medicale, notamment respiratoire, va permettre, en association avec le traitement specifique prescrit en urgence, d'obtenir dans les meilleurs cas, une guerison qui peut etre totale. Dans de telles condi- tions, par le seul jeu de la poursuite de 1'evolution, vont pouvoir apparaitre des phenomenes patholo- giques d'allure nouvelle. Ceci tient au fait que, si le cerveau est bien le site de la schizogonie profonde du parasite et le siege electif des lesions, la plupart des organes sont concernes par des phenomenes patholo- giques superposables. Le fait meme que ces malades soient des adultes accentue probablement encore cette richesse semiologique, cette expression polyviscerale de l'acces pernicieux par rapport au tableau classique endemique. C'est ainsi que vont pouvoir s'observer de nombreux signes neurologiques d'accompagne- Tableau 2. Paludisme a Plasmodium falciparum (population des Etats-Unis d'Am6rique) Ann6es Nombre do cas Nombre de cas de paludisme Nombre de d6cbsdo paludisme A P. falkiparum 1959-1965 ± 150 par an - D6Iai d'apparition aprbs le retour 1966 764 65 % <1 mois 97,8 % < 6 mois 1967 2 855 (157 civils) 960 15, %) 12 (12,5 %) 99,4 6 <12 mois 1968 2 610 (123 civils) 1 = 21 mois Sources: Statistiques am6ricaines. 170 DIAGNOSTIC ET TRAITEMEN1r DU PALUDISME CEREBRAL EN ZONE NON ENDEMIQUE ment, une insuffisance renale aigue, une hemolyse aigue; par contre, l'eventualite d'un collapsus reste rare, comme celle, plus originale, d'un aedeme aigu du poumon. Les signes neurologiques sont, comme dans les faits classiques, centres sur les troubles de conscience et le coma, avec tous leurs degres. La frequence des convulsions est tres grande; les troubles du tonus sont de type variable; les signes electro-encephalo- graphiques n'ont rien de specifique et la ponction lombaire est normale ou ne montre que de tres dis- cretes modifications. C'est surtout par la presence frequente de signes neurologiques focaux que se dis- tinguent ces malades (aphasie, hemiplegie, sont tres frequemment observees) (18), alors qu'ils restent plus rares chez l'enfant en zone endemique (12). Leur disparition sans sequelle est parfaitement possible, ce qui permet de les attribuer avant tout a des desor- dres d'ordre vasculaire. Les formes algides des classiques, dominees par un collapsus cardio-vasculaire, restent rares, si l'on met a part l'eventualite d'une intense deshydratation avec hypovolemie, relativement frequente. En son absence, il est bien difficile de reconnaitre le mecanisme d'un etat de choc, de pronostic tres severe. C'est egale- ment assez rarement que survient un cedeme aigu pulmonaire, volontiers dans le sillage d'une rehydra- tation ou de transfusions abondantes, mais manifes- tement lie a des phenomenes complexes qui peuvent permettre de le situer dans le groupe actuel des cedemes lesionnels avec trouble de la permeabilite capillaire. C'est surtout la frequence d'une insuffisance renale aigue et d'une hemolyse aigue qu'il faut mettre en relief. L'insuffisance renale aigui est un fait connu de longue date au cours du paludisme, mais sa frequence a longtemps ete evaluee a partir de la seule clinique, ne reconnaissant que l'anurie. On sait aujourd'hui la frequence des formes a diurese conservee. Sitprija et al. (15) notent, dans 22% des cas, une alteration des fonctions renales. Sheehy & Reba (14), sur 3 300 cas recenses au Viet-Nam entre 1964 et 1966, denombrent 19 cas, dont 14 avec anurie. Blount (1), sur 2 003 cas etudies en 2 ans dans les memes condi- tions, n'en releve aucune. Cette difference entre deux statistiques comparables, semble correspondre a la modification des methodes de chimioprophylaxie, resolvant partiellement, a partir de 1967, le pro- bleme de la chloroquinoresistance au Viet-Nam et diminuant de ce fait la gravite des acces declares. Yamaushi & Hanchett (19) ont rapporte 18 cas et fixe a 0,1 % l'incidence de cette complication dans le paludisme a P. falciparum. Dans sa forme habituelle, l'acces pernicieux s'accompagne en fait, presque constamment, d'une hyperazotemie, mais il s'agit, le plus souvent, d'une insuffisance renale fonctionnelle en rapport avec la deshydratation, la fievre, voire l'hemolyse. En ce qui conceme les atteintes organi- ques, avec ou sans anurie, 4 des 18 cas de Yamaushi & Hanchett ont comporte une anurie et la duree de l'insuffisance renale a ete de 10-82 jours. Dans la serie de Stone et al. (16), sur 42 cas, 29 ont necessite une epuration extra-renale. Trois de nos malades entrent dans ce groupe (17). Tous sont porteurs d'une intense parasitemie; le seul (observation 6) qui echappe a cette regle n'a justement pas presente d'insuffisance renale. Il avait suivi une chimiothe- rapie incorrecte apres un premier acces. Les etudes histologiques n'ont revele que de tres discretes lesions pour tous les auteurs, et la plupart classent ces cas dans le cadre des atteintes tubulo- interstitielles aigues dont ils suivent le profil evolutif regressif et sans sequelles. Les hypotheses physio- pathologiques mettent en cause des desordres de la micro-circulation renale avec anoxie cellulaire, iden- tiques a ceux admis pour expliquer les troubles cere- braux. Neanmoins, des desordres hemorragiques avec coagulation intravasculaire disseminee sont mis en cause par certains auteurs, mais contestes par d'autres. La thrombopenie, frequemment observee, serait, pour certains, d'ordre immunologique et contemporaine de l'apparition des anticorps anti- plasmodiaux et d'une chute du complement serique. Aucune argumentation ne permet de mettre en cause une atteinte glomerulaire suggeree par une observa- tion d'Hartenbower et al. (8). La participation even- tuelle de phenomenes immunitaires pourrait, cepen- dant, meriter des investigations plus poussees sur ce point particulier, en developpant par exemple les techniques immuno-histochimiques specifiques sur des biopsies renales. L'acces pernicieux avec hemolyse aigue severe et hemoglobinurie pose des problemes bien particuliers. Le principal est qu'il suscite, de par son mode d'expression clinique, une confusion largement entretenue dans la litterature anglo-saxonne par l'emploi du vocable de # blackwater fever )>. Sous ce terme image, sont regroupes par ces auteurs des cas oiu l'hemolyse aigue est tantot parasi- taire, tantot medicamenteuse, c'est-a-dire qu'elle releve de situations et probablement de mecanismes differents et d'une therapeutique radicalement distincte. 171 F. VACHON ET AL. Tableau 3. Acc6s pernicieux palustres. Observations personnelles a Chimiopro- D6Iai du Gut 6o -6aoObservations Circonstances phylaxie traitement Signes cliniques Goue H6mo- H6mato- IRAphlxe (jours) 6as ls rt Voyage aux 0 4 Coma ++ 0 43% + Za ... Comores Comitialit6 DC Homme, 55 ans H6mipI6ie 1967 2 Voyage en 0 3 Coma ++ 0 41 % + Ro ... C6te d'lvoire Ictbre DC Homme, 53 ans l6ger 1970 3 Voyage au ArrOt au 1 Collapsus ++ + 33 % + St ... Congo 8e jour aprbs Troubles de DC Homme, 54 ans le retour la conscience 1970 4 R6sident du Arrgt depuis 3 Ictbre ++ + 20 % + Ro ... Cameroun 2 mois H6moglobinurie Anurie Femme, 24 ans 1970 5 Voyage en 0 3 Coma ++ + 24 % + Al ... Ethiopie Ictbre DC Homme, 42 ans 1971 6 Voyage au Arrgt depuis 2 Coma 0 0 20 % 0 Gu ... Nig6ria 6 jours Comitialit6 Homme, 18 ans 1973 a Signification des abr6viations: IRA = insuffisance r6nale aigu8; TP = temps de prothrombine; II = facteur 11; V = facteurV; VII = facteur Il faut donc opposer l'acces pernicieux avec hemo- lyse et la fievre bilieuse hemoglobinurique. A cote de cette derniere eventualite, rare mais bien classique, se placent les autres hemolyses medicamenteuses. Un bon exemple d'acces pernicieux avec hemolyse est donne dans le travail de Donadio et al. (4). Les 4 observations concernent de jeunes soldats qui, au cours d'acces de primo-invasion, ont presente, avant toute prise medicamenteuse, une hemolyse intense avec hemoglobinurie et insuffisance renale aigue. La parasite'mie etait toujours elevee. Dans les 4 cas, l'evolution fut favorable sous l'influence du traite- ment symptomatique (l'epuration extra-renale par dialyse peritoneale s'etant imposee) et du traitement antiparasitaire. Chez nos malades, les observations 4 et 5 entrent typiquement dans ce groupe: on relevera l'impor- tance et l'urgence du traitement specifique, au mieux assure ici par la quinine. Dans ces cas, 1 hemolyse parait bien liee au deve- loppement intraglobulaire du parasite, la destruction des hematies etant parallele 'a l'intensite de la parasi- temie. Neanmoins, cette hemolyse spontanee peut etre plus intense que ne le voudrait l'infection. On peut alors faire appel 'a une stimulation accrue du systeme reticulo-endothelial, notamment de la rate, phagocytant les hematies normales aussi bien que parasitees, a un facteur physico-chimique accentuant la fragilite globulaire qui pourrait etre secondaire a des variations de concentration electrolytique intra- globulaire; on a egalement evoque l'intervention de phenomenes immunologiques (positivite du test de Coombs au cours d'acces severes a P. falciparum). Il fut negatif chez 2 de nos malades. Bien differentes sont les observations ou l'h6mo- lyse survient au cours d'acces pernicieux traites et ce secondairement au traitement (tels les cas 2, 3 et 5 de Dukes et al. (5) et le cas de Rosen et al. (13)). L'hemolyse peut alors relever de plusieurs even- tualites. Il peut s'agir d'un deficit en G6PD erythro- cytaire se manifestant surtout chez les sujets de race noire, essentiellement apres la prise d'amino-8 quinoleine, plus accessoirement de chloroquine et de quinine. Dans d'autres cas, il peut s'agir d'une sensi- bilisation anterieure comme dans l'observation de Rosen et al. (13) et de Canfield (3). La quinine est ici 172 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU PALUDISME CEREBRAL EN ZONE NON ENDEMIQUE Ur6e Coagulation Evolution Enqukte Sang Urine V E 6a muo(g/litre) Plaquettes TP 11 V VIl i VA EER S6quelles h6matologique(par MM3) (%) (% (% (% (g/litre)Squle hmaogiu 2,75 4 110 000 60 + 0 Gu6rison 6j. 42j. 1,10 35 40 000 60 + 0 D6cbs -(collapsus) 360 h. 3,30 15 100 000 60 58 33 41 1,85 0 0 Gu6rison 6j. 0 2,85 - 130 000 60 62 62 64 1,90 0 Dialyse Gu6rison N6gative p6riton6ale 21 j. 10j. 0 4 8 150 000 50 72 15 62 3 + Dialyse Gu6rison 2 j. p6riton6ale 30 j. N6gative 8j. 0 - - 212 000 66 + 0 Gu6rison 2j. 4j. VII; fib. = fibrogbne; VA = ventilation artificielle; EER = 6puration extra-r6nale; DC = diurbse conservde. tres souvent en cause, un episode anterieur d'intole- rance etant note frequemment et une eruption cutanee souvent associee. Dans tous ces cas, la parasitemie intense signe, chez les sujets neufs, l'acces pemicieux de primo- invasion. L'hemolyse rapportee a sa cause ne saurait neanmoins retarder la poursuite du traitement speci- fique indispensable: il faut alors s'adresser a un derive different de celui qui est a la base de l'hemolyse. Quant a la fievre bilieuse hemoglobinurique, elle realise une entite bien a part et fort distincte des cas precedents. Elle survient en effet dans des circons- tances radicalement opposees a I'acces pernicieux: sujets vivant de longue date en zone d'endemie, soumis a de nombreuses infections palustres ante- rieures; l'acces febrile qui survient est anonyme, mais il peut etre parasitaire; de toutes facons, la parasi- temie, si elle existe, n'est jamais tres elevee. Enfin, le declenchement d'une hemolyse aigue massive avec etat de choc et anurie succede directement a une nouvelle prise ainsi justifiee de quinine que le sujet consomme irregulierement de longue date. Le froid est susceptible d'un role adjuvant. Le traitement doit exclure la quinine et repose sur l'exsanguino-trans- fusion, le remplissage vasculaire, 1'epuration extra- renale. Le pronostic est severe. TRAITEMENT Le traitement de l'acces pernicieux est une urgence. On peut meme dire que toute manifestation a P. falciparum requiert une therapeutique immediate puisque a priori rien ne permet de juger de la benig- nite eventuelle de l'infection. Neanmoins, un taux eleve d'infection parasitaire superieur ou egal a 10% des hematies est un signe de gravite certain. Tout retard therapeutique est donc une faute grave. Dans les 12 cas dcede's (6), on peut relever que le delai entre le debut de la maladie et celui du traitement a ete en moyenne de 7 jours. La therapeutique doit associer une medication specifique toujours active a l'heure actuelle, la qui- nine, et les gestes symptomatiques necessaires de reanimation medicale, l'ensemble permettant d'espe- rer une guerison totale. 173 F. VACHON ET AL. La quinine Le recours a la quinine s'impose en raison de son action tres rapide, de sa diffusion viscerale large, notamment cerebrale, mais aussi de son administra- tion qui peut s'effectuer par voie veineuse, ce qui permet d'assurer au plus vite un taux serique eleve et constant. I1 est enfin important de rappeler qu'a l'heure actuelle l'activite de la quinine est encore constante sur toutes les souches de P. falciparum. La quinine sera utilisee en perfusion lente dans un flacon de 500 ml de solute isotonique (glucose 50 g/litre, sur 8 heures), a la dose de 0,50 g par flacon (1 a 2 g/24 heures) sous forme de quinine-urethane ou de quinine-antipyrine. Le relais specifique est assure le plus souvent par la nivaquine intramusculaire (300 mg/j), des le ler jour. Des le retour de la conscience, la quinine intraveineuse est arretee et le schema rejoint l'attitude classique. Lorsqu'on est en droit de supposer une souche resistante a la chloroquine, la majorite des auteurs utilisent alors la sulfadiazine (500 mg 4 fois par jour) pendant 7 jours, et/ou la pyrimethamine (25 mg 3 fois par jour) pendant 3 a 6 jours, ceci des que l'administration par voie digestive est possible, per os ou par sonde gastrique, et en l'absence d'in- suffisance renale. Les traitemnents symptomatiques Ils s'affirment comme d'interet capital au cours de 1'acces pernicieux, permettant au traitement speci- fique d'avoir le temps de s'exprimer. La statistique de Sheehy & Reba (14), au Viet-Nam, en 1967, n'envisageant que les cas graves ayant necessite la ventilation assistee et la dialyse peritoneale, compte environ 25% de morts. a) L'etat de coma est, le plus souvent, en cause. L'intubation tracheale puis/ou la tracheotomie per- mettent de pallier les troubles de la deglutition et d'utiliser la ventilation assistee avec un melange riche en 02 (50%). Ce role d'une excellente ventila- tion est souligne par tous les auteurs pour l'obten- tion d'une guerison. Le role d'une hyperventilation generatrice d'alcalose ventilatoire est peut-etre a retenir dans la lutte contre la vasodilatation cerebrale. En cas de convulsions, les barbituriques (gardenal, 0,20 g par voie intramusculaire ou per os), le diaze- pam par voie intraveineuse (10 mg), a la demande, sont susceptibles de controler la maladie; a notre experience, cela peut s'averer difficile. C'est a l'endroit des troubles de la conscience que s'adresse generalement la corticotherapie lorsqu'elle est preconisee. Pour de nombreux auteurs, ce traite- ment (par exemple le dexamethasone, 3 mg x 3) est susceptible d'exercer une action benefique contre l'cedeme cerebral ou sur le passage liquidien hors des capillaires. Notons que Maegraith attribue egale- ment un tel effet, dans l'acces pernicieux, aux drogues specifiques: quinine, nivaquine (11), et recuse, pour sa part, les corticoides. b) Les mesures de rihydratation, basees sur 1'etat clinique et les ionogrammes sanguins et urinaires, sont primordiales et doivent etre precocement adoptees. Leur importance tient notamment a ce qu'elles viennent aisement a bout des hyperazotemies liees a la seule deshydratation. Elles permettent aussi de minimiser au maximum les consequences d'une insuffisance renale aigue organique, voire de favo- riser la persistance d'une diurese satisfaisante. Tous les auteurs insistent sur l'importance de ce point, qui a permis de diminuer notablement la frdquence des cas oligoanuriques. L'interet du furosemide a hautes doses, a cette phase, precoce, doit etre souligne. Lorsque l'anurie est apparue et se maintient, l'indi- cation a 1'epuration extra-renale est claire. On peut I'assurer selon les conditions, soit par dialyse peritoneale, soit par hemodialyse. Dans tous les cas, ce traitement est indissociable du traitement antiparasitaire qui est l'element fonda- mental. Le choix se porte preferentiellement sur la dialyse peritoneale. methode simple et repondant largement aux imperatifs therapeutiques impliques par de tels cas. Etant donne la faible dialysance de la quinine, Donadio et al. (4) ont propose, chez le sujet anurique et dialyse, la reduction a 1/3 de la dose quotidienne de ce medicament pour eviter les accidents lies a des taux seriques eleves. Sous dialyse peritoneale, chez notre malade No 5 recevant 1,50 g/j de quinine, on relevait des taux de 6,6 itg/ml dans le sang, de 28 ,ug/ml dans la dialyse et de 30 jtg/ml dans les urines. c) En presence d'une anemie severe, I'exsanguino- transfusion s'impose au-dessous de 20% d'hemato- crite. Dans les hemolyses plus discretes, les transfu- sions suffisent, strictement isogroupes. L'utilisation de culot globulaire est souvent preferable dans ces anemies hemolytiques chez les sujets dont la tole- rance cardio-pulmonaire est volontiers alteree. d) L'heparine est volontiers preconisee au cours de I'acces pemicieux par les auteurs americains. Outre son r6le sur une eventuelle coagulation intravascu- laire, on lui attribue un effet contre le ralentissement circulatoire dii aux agregats d'hematies infectees. Une experimentation de Knisely et al. (10) semble 174 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU PALUDISME CEREBRAL EN ZONE NON ENDEMIQUE 175 mettre en evidence cet effet chez le singe infecte massivement. Les animaux traites meurent tous en moins de 6 heures avant meme que le taux d'infection ne depasse 30 %. A l'inverse, en cas d'heparinisation, on peut voir se developper des parasitemies totales, de 100%, avec survie 12 heures apres que le taux d'infection ait atteint 50%. A la lecture des publications concernant ces mala- des, il est impossible de reconnaltre, donc de discuter objectivement, les effets de cette therapeutique. SUMMARY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CEREBRAL MALARIA IN NONENDEMIC AREAS In these days of extensive international travel, perni- cious malaria is not an exceptional cause of death in nonendemic areas. The main factor in such cases is the delay in diagnosis, in spite of which most patients could be cured with the emergency treatment methods now available. Apart from the usual coma and neurological disturbances, the complex clinical picture in this grave disease is dominated by acute renal insufficiency and acute haemolysis. Treatment consists in a combination of specific medication, symptomatic reanimation procedures (tracheal intubation and/or tracheotomy, barbiturates, rehydration, blood transfusions, and heparin), and the administration of quinine. The paper describes the clinical features and treatment in six cases studied by the authors. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. BLouNT, R. E. Ann. intern. Med., 70,142-147 (1969). 2. BROOKS, M. H. & BARRY, K. G. Blood, 34, 806 (1969). 3. CANHELD, C. J. Bull. N.Y. Acad. Med., 45, 1043-1057 (1969). 4. DONADIO, J. V. et al. Lancet, 1, 375-379 (1968). 5. DUKES, D. S. et al. Amer. J. Med., 45, 899-903 (1968). 6. FISHER, G. U. Bull. N.Y. Acad. Med., 45, 1016-1025 (1969). 7. FISHER, G. U. & SCHULTZ, H. G. Lancet, 2, 716-718 (1969). 8. HARTENBOWER, D. L. et al. Milit. Med., 137, 74 (1972). 9. KHAN, M. A. et al. Postgrad. med. J., 46, 116 (1970). 10. KNISELY, M. H. et al. Angiology, 15, 411 (1964). 11. MAEGRAITH, B. G. Bull. N.Y. Acad. Med., 45, 1061- 1064 (1969). 12. REY, M. et al. L'annee en reanimation medicale, Paris, Flammarion, 1970, p. 138. 13. ROSEN, S. et al. Amer. J. clin. Path., 49, 358-370 (1968). 14. SHEEHY, T. W. & REBA, R. C. Ann. intern. Med., 66, 807-809 (1967). 15. 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Il correspond 'a des observations effectives d'infections qui ont evolue vers cet etat de gravite.