Traitement dans les centres de sante  ruraux au Kenya : cou à ts projete  s des me  dicaments, calcule  s conforme  ment aux recommandations OMS/UNICEF pour la prise en charge inte  gre Âe des maladies de l'enfant (PCIME)V L. L. Boulanger,1 L. A. Lee2 et A. Odhacha3 L'OMS et l'UNICEF ont e  labore  des recommandations pour la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) dans les centres de sante  ruraux afin d'ame  liorer le diagnostic et le traitement des causes courantes de de  ce Á s. Pour e  valuer l'impact de ces recommandations sur le cou à t des traitements, nous avons compare  le cou à t des me  dicaments effectivement prescrits a Á un e  chantillon de 747 enfants malades de 2 a Á 59 mois dans des centres de sante  ruraux de l'ouest du Kenya, au cou à t des me  dicaments qui leur auraient e  te  prescrits s'ils avaient e  te  pris en charge selon les recommandations de la PCIME. Le cou à t moyen des me  dicaments effectivement prescrits e  tait de US $0,44 (valeur 1996) par enfant. Les antibiotiques constituaient l'e  le  ment le plus cou à teux, le sirop de phe  noxyme  thylpe  nicilline repre  sentant 59 % du cou Ãt de tous les me  dicaments prescrits. Sur les 295 prescriptions de phe  noxyme  thylpe  nicilline, 223 (76 %) e  taient destine  es a Á des enfants qui toussaient ou e  taient enrhume  s. Le cou à t des me  dicaments qui auraient e  te  prescrits si ces me à mes enfants avaient e  te  pris en charge selon les recommandations de la PCIME aurait e  te  compris, par patient, entre US $0,16 (avec des comprime  s fortement dose  s plus un reme Á de familial antitussif) et US $0,39 (avec des sirops ou des comprime  s pe  diatriques plus un antitussif du commerce). Ni les recommandations des autorite  s ke  nyennes ni celles de la PCIME ne pre  conisent de recourir aux antibiotiques pour traiter la toux et le rhume. L'observance des recommandations existantes pour le traitement des infections respiratoires aigue È s aurait diminue  de moitie  le cou à t des me  dicaments prescrits. Le cou à t estime  des me  dicaments ne  cessaires a Á la prise en charge des enfants conforme  ment aux recommandations de la PCIME e  tait infe  rieur a Á celui des me  dicaments effectivement prescrits, mais variait conside  rablement en fonction des formes gale  niques, ainsi que de l'utilisation ou non d'un antitussif du commerce. Article publie  en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (10) : 852-858.
Introduction Afin d'ame  liorer le diagnostic et le traitement des causes les plus courantes de mortalite  de l'enfant dans les pays en de  veloppement, l'OMS et l'UNICEF ont e  labore  des recommandations pour la prise en charge inte  gre  e des maladies de l'enfant (PCIME) dans les centres de sante  de premier niveau. Ces recommanV
Correspondance : Michael Deming, International Child Survival and Emerging Infections Program Support Activity, Mailstop F22, Division of Parasitic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333 (Etats-Unis d'Ame  rique). Division of Applied Public Health Training, Epidemiology Program Office, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA (Etats-Unis d'Ame  rique). International Child Survival and Emerging Infections Program Support Activity, Division of Parasitic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA (Etats-Unis d'Ame  rique). Ministe Á re de la Sante  , Nairobi (Kenya). Re  f. : 0061
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dations de  finissent l'e  valuation, la classification, le traitement, le conseil et le transfert des enfants malades. Par opposition aux recommandations ante  rieures concernant la prise en charge d'une pathologie unique, telle que la diarrhe  e de l'enfant ou les infections respiratoires aigue Â È s, les agents de sante utilisent les recommandations de la PCIME pour rechercher chez tous les enfants des signes de gravite Â, une infection des voies respiratoires, une diarrhe  e, un paludisme, une rougeole, une infection de l'oreille, une ane  mie ou une malnutrition. Les maladies sont classe  es en fonction de la pre  sence ou de l'absence de à mes cliniques simples ; a sympto Á ces classifications correspondent des traitements spe  cifiques qui recommandent des me  dicaments peu cou à teux et d'efficacite  reconnue. Une e  tude re  cente mene  e dans l'ouest du Kenya a montre  que les agents de sante  utilisant ces recommandations e  taient capables d'identifier correctement plus de 90 % des cas de pneumonie, de paludisme, de malnutrition et d'ane Âmie qui avaient e  te  diagnostique  s par un pe  diatre et #
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De la politique a Á l'action documente  s par le taux d'he  moglobine, le frottis sanguin et la radiographie thoracique (1). L'utilisation des recommandations de la Ãtre le cou PCIME risque d'accroõ à t du traitement Ãne l'identification soit me  dicamenteux si elle entraõ d'un plus grand nombre de maladies ne  cessitant un traitement, soit d'un plus grand nombre de maladies ne  cessitant un traitement par des me  dicaments plus chers. Inversement, elle est susceptible de diminuer ce cou  e de à t si elle diminue la prescription inapproprie me  dicaments ou conduit a Á l'utilisation de me  dicaments moins chers. Afin de de  terminer l'impact potentiel des recommandations PCIME sur le cou Ãt des traitements, nous avons calcule  le cou à t des me  dicaments prescrits a Á un e  chantillon d'enfants malades dans les centres de sante  ruraux de deux districts de la Province de l'Ouest, au Kenya, avant l'introduction des recommandations. Puis nous avons estime  le cou  dicaments qui auraient à t des me à mes enfants avaient e e  te  prescrits si les me  te  pris en charge conforme  ment a Á la politique nationale de traitement en vigueur au moment de l'e  tude, et le cou  dicaments s'ils avaient e  te  traite  s selon les à t des me recommandations de la PCIME. ont note  les pathologies diagnostique  es par l'agent de sante  . Avant que l'enfant ne quitte le centre, elles ont interroge  l'aidant et note  les informations de la prescription. L'enfant a ensuite e  te  re  examine  par un clinicien confirme  suivant les recommandations de la PCIME, lequel a porte  le diagnostic et de  termine  le traitement recommande Â. Les recommandations de la PCIME n'ayant pas encore e  te  introduites au moment de l'e  tude, nous avons calcule  le cou à t du traitement des maladies identifie  es apre Á s examen conforme  ment a Á la PCIME en fonction i ) des recommandations nationales en vigueur au moment de l'e  tude, et ii ) des recommandations de la version ge  ne  rique de la PCIME (4). D'apre Á s les recommandations nationales en vigueur en 1994, le traitement de la pneumonie reposait sur la pe  nicilline procaõ Ène et celui du paludisme sur la chloroquine. Le traitement du paludisme par la sulfadoxine-pyrime  thamine et celui de la pneumonie par le cotrimoxazole (5-7) e  taient pre  conise  s tant par les recommandations nationales actuelles que par celles de la PCIME. Un me  dicament pouvant figurer dans la liste des recommandations de la PCIME sous plusieurs formes gale  niques, nous avons proce  de  aux estimations suivant une hypothe Á se basse base  e sur l'utilisation des comprime  s les plus fortement dose Âs plus un reme Á de familial en cas de toux ou de rhume, et suivant une hypothe Á se haute base  e sur l'utilisation de sirop ou des comprime  s les plus faiblement dose Âs si le me  dicament n'existait pas en sirop, plus un antitussif du commerce. Nous avons calcule  le cou  dicaments en à t des me multipliant le nombre d'unite  s de chaque me  dicament prescrit par le cou  dicament à t unitaire de ce me tel qu'il figure dans la liste de l'International Dispensary Association (IDA) parue dans l'International drug price indicator guide, e  dition de 1996 (8), la dernie Á re a Á la date de l'e  tude. L'IDA est un organisme international be  ne  vole qui, au moment de l'e  tude, achetait des me  dicaments essentiels et les fournissait au Kenya dans le cadre de son programme des me  dicaments essentiels. Nous avons classe  les me  dicaments en antibiotiques, antipaludiques, antipyre  tiques, fer et vitamines, sirops antitussifs, sels de re  hydratation orale et autres me  dicaments. Les me  dicaments prescrits par les agents de sante  pour traiter les maladies qui n'e  taient pas explicitement couvertes par les recommandations de la PCIME, tels que le diaze  pam pour les convulsions ou la pommade a Á l'hydrocortisone pour les e  ruptions cutane  es, e  taient regroupe  s sous la de  nomination « autres ». La quantite  et le cou à t de chacun des « autres » me  dicaments e  taient suppose  s identiques dans toutes les estimations. Le cou à t d'un antitussif du commerce e  tait base  sur le traitement par 40 ml d'Histatussin (Carslile Laboratories Ltd, Bridgetown, la Barbade), qui est le seul antitussif de la liste cite  e ci-dessus. Le cou à t du traitement ne comprenait ni le cou à t de la distribution du me  dicament, ni celui des aiguilles et des seringues, ni celui du reconditionnement, pas plus que les cou à ts indirects. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Mate  riel et me  thodes L'e  tude a e  te  mene  e dans tous les centres de sante  ruraux des districts de Vihiga (600 000 habitants) et de Bungoma (880 000 habitants), dans la Province de l'Ouest, au Kenya. Le paludisme, la diarrhe  e, la pneumonie et la malnutrition sont ende  miques dans la re  gion et les taux de mortalite  des nourrissons et des enfants de moins de 5 ans ont e  te  estime Âs respectivement a Á 63,5 et 109,6 pour 1000 naissances vivantes (2). On estime que 95 % des femmes de la Province habitent a Á moins de 10 km d'un centre de sante  rural qui, au Kenya, est la structure de soins publique la plus pe  riphe  rique (2). Les me  dicaments utilise  s dans ces centres sont fournis par le programme ke  nyen des me  dicaments essentiels qui les envoie sous conditionnement pre  vu pour le traitement de 2000 a Á 3000 e  pisodes pathologiques (3). La politique nationale pre  voit la gratuite  des services de sante  de l'enfant et des me  dicaments essentiels destine Âs a Á l'enfant malade de moins de 5 ans, mais la plupart des centres imposent une contribution minimale fixe par enfant si celui-ci rec Ë oit un me  dicament. Les familles peuvent acheter dans les pharmacies prive  es les me  dicaments prescrits qui ne sont pas en stock. Pour obtenir des informations sur un e  chantillon repre  sentatif des consultations, une des quatre à teurs s'est rendue dans l'un des e  quipes d'enque 36 centres de sante  ruraux des deux districts un jour de semaine choisi au hasard entre le 26 juillet et le 5 aou Á 59 mois à t 1994. Tous les enfants malades de 2 a vus au centre le jour de la visite re  pondaient aux crite Á res d'inclusion dans l'e  tude. Les e  quipes ont assiste Âa Á toutes les consultations avec les patients de à ge puis, a cette classe d'a Á la fin de chaque consultation, 190
Cou à t des me  dicaments PCIME dans les centres de sante  ruraux au Kenya
Re  sultats Sur un total de 757 enfants malades re  pondant aux crite Á res d'inclusion dans l'e  tude, 747 (soit 99 %) y ont participe  . Les deux tiers de ces enfants avaient moins Ãmes les plus fre de 2 ans. Les cinq sympto  quents e  taient la fie Á vre, la toux, les vomissements, la diarrhe Âe et le refus de s'alimenter. Les agents de sante  ont identifie  un total de 1335 pathologies (moyenne : 1,8 par enfant), dont les plus communes e  taient le paludisme (562 enfants, soit 75 %) et la toux ou le rhume (413 enfants, soit 55 %) (Tableau 1). L'examen effectue  d'apre Á s les recommandations de la PCIME a permis d'identifier un total de 2068 pathologies (moyenne : 2,8 par enfant), dont 1291 (soit 62 %) cas de paludisme, de toux ou de rhume et d'ane  mie. Le plus grand nombre de maladies identifie  es avec les recommandations de la PCIME s'explique essentiellement par le plus grand nombre de cas d'ane  mies, de pneumonies ou de diarrhe  es de  cele  s. Le Tableau 2 pre  sente la quantite  et le cou à t des me  dicaments effectivement prescrits par les agents de sante  . Le cou  dicaments prescrits e  tait à t total des me de US $329,88 (moyenne : US $0,44 par enfant). Les antibiotiques, avec US $254,34 du cou à t total (soit 77 %), repre  sentaient la famille the  rapeutique la plus cou  noxyme  thylpe  nicilline en sirop, avec à teuse. La phe 59 % du cou  tait le me  dicament le plus à t total, e prescrit. Au total, 295 enfants sur 747 (soit 39 %) ont rec Ë u une prescription de phe  noxyme  thylpe  nicilline en sirop ; parmi ces prescriptions, 223 (soit 76 %) e  taient destine  es a Á des enfants ayant un diagnostic de toux ou de rhume. Le traitement des maladies non explicitement couvertes par les recommandations de la PCIME, telles que les e  ruptions cutane  es, repre  sentait US $20,95, soit 6 % du cou à t total des me  dicaments. Le Tableau 3 donne les cou  s du à ts estime traitement des maladies diagnostique  es d'apre Á s les recommandations de la PCIME, conforme  ment aux politiques nationales de traitement en vigueur en 1994 (US $169,12 ; moyenne US $0,23 par patient), ainsi que les estimations de cou  ment a Á à t, conforme l'hypothe Á se basse et a Á l'hypothe Á se haute, du traiteà mes maladies d'apre ment de ces me Á s les recommandations de la version ge  ne  rique de la PCIME. La diffe  rence entre le cou  dicaments effectiveà t des me ment prescrits et celui des me  dicaments qui auraient e  te  prescrits en appliquant la politique nationale de traitement est principalement due a Á l'absence de la phe  noxyme  thylpe  nicilline dans cette dernie Á re, ce me  dicament n'e  tant pas recommande  au niveau national pour le traitement des infections respiratoires aigue à t du traitement È s. L'estimation du cou conforme  ment a Á l'hypothe Á se basse d'apre Á s des recommandations de la PCIME ± comprime Âs fortement dose  s plus reme Á de familial antitussif ± e  tait de US $116,23 (moyenne US $0,16 par patient) ; dans cette hypothe Á se, les sels de re  hydratation orale et les antibiotiques repre  sentaient respectivement US $32,82 (soit 28 %) et US $28,72 (soit 25 %) du Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Tableau 1. Fre  quence de certaines pathologies chez 747 enfants malades de 2 a Á 59 mois, dans les centres de sante  ruraux des districts de Vihiga et de Bungoma (Kenya), identifie  es par les agents de sante  et par des cliniciens confirme  s utilisant les recommandations PCIME, 1994 Pathologie Nombre de pathologies identifie  es par les agents de sante  562 413 41 39 14 3 263 1335 Nombre de pathologies identifie  es par les cliniciens confirme  s utilisant les recommandations PCIME 655 299 176 247 337 16 338 2068
Paludisme Rhume ou toux Diarrhe Âe Pneumonie Ane  mie Dysenterie Autres Total
cou Âà t total. L'estimation haute du traitement pre conise  par les recommandations de la PCIME ± me  dicaments sous forme de sirop si possible, ou comprime  s plus faiblement dose  s plus un sirop antitussif du commerce ± e  tait de US $289,28 (moyenne US $0,39 par patient) ; avec cette hypothe Á se, le sirop de cotrimoxazole et le sirop antitussif repre  sentaient respectivement 48 % et 31 % du cou Ãt total des me  dicaments. La Figure 1 pre  sente, par famille the  rapeutique, le cou  dicaments effectià t moyen par patient des me à tre. La vement prescrits et de ceux qui auraient du à l'e diffe  rence entre les hypothe Á ses haute et basse est principalement due au cou  leve  du traitement à t plus e par le cotrimoxazole, le fer et le parace  tamol pre  sente  s en sirop par rapport aux comprime  s, ainsi qu'au surcou  a Á l'utilisation d'un antitussif du à t lie commerce au lieu d'un reme Á de familial comme traitement symptomatique de la toux et pour adoucir la gorge. Le cou  avec les hypothe Á ses à t total estime haute et basse conforme  ment aux recommandations de la PCIME, tout en permettant de traiter presque deux fois plus de pathologies, restait cependant infe  rieur a Á celui des me  dicaments effectivement prescrits.
Discussion Il ressort de cette e  tude que l'utilisation des recommandations de la PCIME permettrait d'identifier un plus grand nombre de pathologies ne  cessitant un traitement, mais que le cou à t du traitement de ces maladies additionnelles serait faible. L'ane  mie et les pneumonies repre  sentent la majorite  des maladies identifie  es en plus. Les recommandations de la PCIME pre  voient qu'un enfant souffrant d'ane  mie dans une zone ou  leve  soit Á le risque de paludisme est e traite  par un antipaludique oral et du fer, plus du me  bendazole s'il a plus de deux ans et n'a pas rec Ëu d'anthelminthique dans les six mois pre  ce  dents. 191
De la politique a Á l'action Tableau 2. Quantite  et cou à t de tous les me  dicaments prescrits par les agents de sante  pour traiter 747 enfants malades de 2 a Á 59 mois, dans les centres de sante  ruraux des districts de Vihiga et de Bungoma (Kenya), 1994 Famille the  rapeutique Antibiotiques Forme gale  nique Phe  noxyme  thylpe  nicilline, sirop a Á 25 mg/ml Pe  nicilline procaõÈne, sol. inj. a Á 400 000 unite  s/ml Benzylpe  nicilline, sol. inj. a Á 500 000 unite  s/ml Cotrimoxazole, sirop a Á 200 + 40 mg/5 ml Phe  noxyme  thylpe  nicilline, comprime Âs a Á 250 mg Cotrimoxazole, comprime Âs a Á 400 + 80 mg Chloroquine, phosphate, sirop a Á 10 mg/ml Chloroquine, phosphate, sol. inj. a Á 50 mg/ml Chloroquine, phosphate, comprime Âs a Á 150 mg Quinine, sulfate, comprime Âs a Á 200 mg Quinine, dichlorhydrate, sol. inj. a Á 300 mg/ml Amodiaquine, comprime Âs a Á 200 mg Paquet pour 1 litre Me  bendazole, comprime Âs a Á 100 mg Le  vamisole, comprime Âs a Á 50 mg Sels de Fe(II), sirop a Á 20 mg de fer/ml Sels de Fe(II), comprime Âs a Á 60 mg de fer Parace  tamol, comprime Âs a Á 500 mg Parace  tamol, sirop a Á 24 mg/ml Acide ace  tylsalicylique, comprime Âs a Á 300 mg Quantite  prescrite 32 039 ml 899 ml 419 ml 845 ml 154 cp 100 cp Sous-total 11 062 ml 445 ml 265 cp 51 cp 9 ml 3 cp Sous-total 111 paquets 284 cp 39 cp Sous-total 284 ml 49 cp Sous-total 2666 cp 242 ml 33 cp Sous-total Cou à t (en US$ de 1996) 195,44 26,88 23,63 4,82 2,48 1,09 254,34 21,02 7,03 2,28 1,64 0,78 0,07 32,82
Antipaludiques
Solution de re  hydratation orale Anthelminthiques
8,74 1,90 0,21 2,11 0,44 0,08 0,52 9,60 0,73 0,07 10,40 20,95 329,88 0,44
Fer
Antipyre  tiques
Autres me  dicaments Cou à t total (US$) Cou à t moyen par patient (US$)
Chlorphe  namine, me  tronidazole, violet de gentiane, acide folique, vitamines, diaze  pam, diphe  nhydramine et pommades topiques
Comme dans cette e  tude la plupart des enfants avaient une maladie fe  brile correspondant aux crite Á res du paludisme, le seul surcou à t serait celui d'une cure martiale destine Âe a Á lutter contre l'ane  mie et e  ventuellement celui du me  bendazole, deux me  dicaments relativement bon marche  . Le cou à t du traitement de la pneumonie varie conside  rablement en fonction de la forme gale  nique de l'antibiotique utilise  et de l'emploi d'un antitussif du commerce a Á la place d'un reme Á de familial. Le cou à t individuel d'une cure de 5 jours par le cotrimoxazole en sirop et un antitussif du commerce varie entre US $0,27 et à ge de l'enfant. En comparaison, US $0,42 suivant l'a le cou à t d'une cure de 5 jours par le cotrimoxazole en comprime  s pour adulte, sans antitussif du commerce, varie entre US $0,06 et US $0,11 par patient. 192
Nous avons constate  que la phe  noxyme  thylpe  nicilline en sirop repre  sente plus de la moitie  du cou  dicaments prescrits pour traiter les à t des me maladies de l'enfant dans les centres de sante  ruraux. La majorite  de ces prescriptions de phe  noxyme  thylpe  nicilline en sirop e  taient destine  es au traitement de la toux ou du rhume et donc inapproprie  es ; en fait, les agents de sante  travaillant dans les centres à te enque  s l'appelaient couramment « sirop pour la toux ». Bien que le Ministe Á re ke  nyen de la Sante  de  conseille les antibiotiques dans le traitement de la toux et de la rhinite (7), les fiches d'information sur les me  dicaments accompagnant les envois de me  dicaments essentiels citent les infections respiratoires parmi les indications de la phe  noxyme  thylpe  nicilline en sirop (9). Cette dernie Á re n'est pas recommande  e pour le traitement des maladies Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Cou à t des me  dicaments PCIME dans les centres de sante  ruraux au Kenya Tableau 3. Evaluation de la quantite  et du cou à t des me  dicaments ne  cessaires pour traiter 747 enfants malades de 2 a Á 59 mois, dans les centres de sante  ruraux des districts de Vihiga et de Bungoma (Kenya), 1994, en suivant les recommandations de la PCIME Recommandations nationales de 1994 Recommandations conformes a Á l'hypothe Á se basse de la PCIME Recommandations conformes a Á l'hypothe Á se haute de la PCIME Chloramphe  nicol 1000 mg/flacon 28 620 mg 6,87 Cotrimoxazole, sirop a Á 200 + 40 mg/5 ml 17 125 ml 97,.61 Quinine, dichlorhydrate, sol. inj. a Á 300 mg/ml 7 ml 0,61 Sulfadoxine-pyrime  thamine, 353 cp 11,75 comprime Âs a Á 500 + 25 mg Paquet pour 1 litre Me  bendazole, comprime Âs a Á 100 mg Sels de Fe(II), sirop a Á 20 mg/ml Vitamine A, comprime Âs a Á 50 000 unite Âs Parace  tamol, comprime Âs a Á 100 mg Sirop antitussif du commerce Autres me  dicamentsa 417 p. 32,82 495 cp 3,32
Antibiotiques Benzylpe  nicilline, sol. inj. a Á 500 000 unite  s/ml 63 ml 3,55 Chloramphe  nicol, 1000 mg/flacon 28 620 mg 6,87 Pe  nicilline procaõÈne, sol. inj. a Á 400 000 unite  s/ml 2005 ml 59,95 Cotrimoxazole, comprime Âs a Á 400 + 80 mg 2005 cp 21,85 Cotrimoxazole, comprime Âs a Á 400 + 80 mg 140 cp 1,53 Antipaludiques Chloroquine, phosphate, sol. inj. a Á 50 mg/ml 185 ml 2,92 Quinine, dichlorhydrate, sol. inj. a Á 300 mg/ml 7 ml 0,61 Chloroquine, phosphate, sirop a Á 10 mg/ml 15 205 ml 28,89 Sulfadoxine-pyrime  thamine, 353 cp 11,75 comprime Âs a Á 500 + 25 mg Chloroquine, phosphate, comprime Âs a Á 150 mg 501 cp 4,31 Sels de re  hydratation orale Paquet pour 1 litre 417 p. 32,82 Paquet pour 1 litre 417 p. 32,82 Anthelminthiques Me  bendazole, comprime Âs a Á 100 mg 495 cp 3,32 Me  bendazole, comprime Âs a Á 100 mg 495 cp 3,32 Vitamines et sels mine  raux Sels de Fe(II), comprime Âs a Á 60 mg 1407 cp 2,25 Sels de Fe(II), comprime Âs a Á 60 mg 1407 cp 2,25 3 cp 0,08 Sels de Fe(II), sirop a Á 20 mg/ml 2282 ml 6,62 Vitamine A, comprime Âs a Á 100 000 unite Âs Vitamine A, comprime Âs a Á 200 000 unite Âs 23 cp 0,60 Vitamin A, comprime Âs a Á 50 000 unite Âs 3 cp 0,04 Antipyre  tiques Parace  tamol, comprime Âs a Á 500 mg 2376 cp 8,55 Parace  tamol, comprime Âs a Á 500 mg 2 376 cp 8,55 Antitussif Reme Á de familial pour adoucir la gorge Pas de cou à t Reme Á de familial pour adoucir la gorge Pas de cou Ãt Autres me  dicamentsa 20,95 Autres me  dicamentsa 20,95 Cou à t total (US$) Cou à t moyen par patient (US$) a
8281 ml 24,01 73 cp 1,07
8682 cp 22,57 21 840 ml 67,70 20,95 289,28 0,39
169,12 0,23
116,23 0,16
Notamment Piriton, me  tronidazole, violet de gentiane, acide folique, polyvitamines, diaze  pam, diphe  nhydramine, benzoate de benzyle en topique, acides benzoõ Èque et salicylique, hydrocortisone.
explicitement couvertes par les recommandations de la PCIME et, en raison de ses indications limite  es, de son cou  leve  et de son emploi fre  quemment Ãt e injustifie  , on pourrait envisager de la retirer des envois de me  dicaments essentiels adresse  s aux centres de sante  ruraux. Les avantages et les inconve  nients de son remplacement par un sirop antitussif pre  conditionne  approprie  seront soigneusement pese  s : la fourniture d'un sirop antitussif du commerce augmenterait nettement le cou à t total des me  dicaments ; en revanche, en ne fournissant pas de Ãtre des substitut approprie  , on risque de voir apparaõ effets ne  gatifs non recherche  s, par exemple d'acÃtre l'utilisation errone croõ  e du cotrimoxazole en sirop pour traiter le rhume et la toux. Aux EtatsUnis, lorsque Medicaid a cesse  de payer certains me  dicaments d'efficacite  conteste  e, leur fre  quence de prescription a chute  de manie Á re spectaculaire (10 ). Mais cette diminution a e  te  largement compense  e par la prescription accrue d'autres produits qui, pour beaucoup, n'auraient apporte  qu'une ame  lioration douteuse, voire peu probable, du traitement. Le cou  dicaments ne  cessaires à t total des me pour traiter les maladies identifie  es par les recommandations de la PCIME a e  te  , dans notre hypothe Á se basse, infe  rieur a Á la moite  du cou  avec notre à t calcule Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante  Recueil d'articles No 2, 2000
Fig. 1. Cou à t des me  dicaments utilise  s pour traiter 747 enfants malades dans les centres de sante  ruraux des districts de Vihiga et Bungoma (Kenya), 1994
hypothe Á se haute. Si un traitement a Á base de comprime  s fortement dose  s est moins cou à teux qu'un traitement a Á base de comprime  s plus faible193
De la politique a Á l'action ment dose  s ou de sirop, il n'est pas toujours facile de casser les gros comprime  s, ce qui risque de modifier la posologie s'ils ne sont pas se  cables. Dans tous les cas, l'observance est, pour le jeune enfant, nettement moins bonne avec des comprime  s qu'avec un sirop. Dans une e  tude portant sur des enfants atteints de pneumonie et traite  s par diffe  rentes formes gale  niques de cotrimoxazole, 82 % de ceux qui recevaient le sirop le prenaient encore au quatrie Á me jour de la maladie, contre seulement 55 % de ceux traite  s avec des comprime  s (11). Cette e  tude sur l'application des recommandations de la PCIME a fourni des informations utiles sur le cou  dicaments, mais elle comporte à t des me plusieurs limites. Notre projection des cou à ts reposait sur les conditions suivantes : prise en charge optimale des enfants malades, pas de prescription de me  dicaments inapproprie  s et comparaison base  e sur les re  sultats de l'examen a Á la sortie du centre. En pratique, il y a peu de chances pour que les agents de sante  identifient correctement toutes les maladies et cessent de prescrire des me  dicaments inapproprie  s. Il serait donc utile de re  pe  ter cette e  tude dans d'autres conditions afin de de  terminer l'impact des recommandations de la PCIME, une fois qu'elles auront e  te  mises en place, sur le cou  el des traitements. à t re Comme nous voulions obtenir une approximation aussi pre  cise que possible des frais effectivement lie Âs a Á l'achat des me  dicaments au Kenya, nous avons base  nos hypothe Á ses sur la liste de prix de l'IDA, organisme international charge  de fournir les me  dicaments essentiels au moment de l'e  tude. Mais le prix des me  dicaments varie avec le fournisseur, si bien que nos hypothe Á ses seraient sans doute diffe  rentes avec un autre fournisseur. L'utilisation d'un antitussif du commerce a Á la place d'un reme Á de familial a e  galement accru le cou  dicaments administre  s aux à t des me à te. Nous nous sommes enfants durant notre enque base  s, pour le cou à t de cet antitussif, sur une pre  paration figurant dans la liste de l'International drug price indicator guide, mais d'autres pre  parations antià tre moins che tussives du commerce sont peut-e Á res. Cependant, les me  dicaments en sirop sont ge  ne  ralement plus chers, quel que soit le principe actif, en raison des ne  cessite  s du conditionnement et du stockage, de la dure  e d'utilisation et du surcou Âa Á à t lie l'excipient. L'e  valuation des cou à ts indirects n'entrant pas dans le cadre de cette e  tude, nos estimations couvraient uniquement le cou  dicaments. Les à t des me cou  et les à ts indirects, tels que le cou à t d'opportunite Ãne frais de transport entraõ  s par les visites re  pe  te  es au centre de sante  pour suivre un traitement antibiotique à me que les frais supporte par injection, de me  s par les aidants pour fournir un reme Á de familial destine  a Á adoucir la gorge et a Á calmer la toux, n'e  taient pas à tre conside compris, alors qu'ils peuvent e  rables. Notre e  tude montre que l'on peut re  aliser d'importantes e  conomies si l'on diminue la prescription de me  dicaments inapproprie  s en suivant les recommandations nationales existantes en matie Á re de traitement, notamment si l'on supprime le recours a Á la phe  noxyme  thylpe  nicilline en sirop pour traiter la toux et le rhume. Le contenu des envois de me  dicaments à tre en accord avec les essentiels et les notices doivent e politiques de traitement nationales, et des efforts sont ne  cessaires pour que tous les agents de sante  des centres de sante  ruraux comprennent bien les indications de tous les me  dicaments fournis. Si les recommandations de la PCIME ont permis de pratiquement doubler le nombre de pathologies identifie  es par les agents de sante  , notre hypothe Á se haute, correspondant a Á une utilisation optimale de ces recommandations, reste toutefois infe  rieure au cou Ãt des me  dicaments effectivement prescrits. Le cou Ãt total des me  dicaments variait conside  rablement avec à me si un traitement par des la forme gale  nique. Me comprime  s fortement dose  s est ge  ne  ralement beaucoup moins cou à teux qu'un traitement en sirop ou avec des comprime  s moins fortement dose  s, le choix de la forme gale  nique doit e  galement prendre en compte la facilite  d'administration et l'observance attendue de la part des patients. Etant donne  le grand nombre d'enfants malades qui toussaient et l'habitude d'utiliser la phe  noxyme  thylpe  nicilline en sirop comme antitussif, il faudrait envisager une e  tude plus pousse  e pour de  terminer si, en supprimant ce sirop des envois de me  dicaments essentiels, et en demandant aux aidants de pre  parer un reme Á de familial pour adoucir la gorge et calmer la toux, on obtiendrait un meilleur rapport cou  qu'en à t/efficacite le remplac Ë ant par un sirop contre la toux pre  conditionne  approprie Â. n
Remerciements Cette e  tude a e  te  finance  e par le Health and Human Resources Analysis for Africa Project et par l'Africa Integrated Malaria Initiative, de l'AID des Etats-Unis d'Ame  rique. Nous remercions Julie McFadyen, Management Sciences for Health, de nous avoir aide Âs a Á consulter l'International Drug Price Indicator Guide, et le Dr Michael Deming, Centers for Disease Control and Prevention, de ses remarques constructives sur les versions ante  rieures du manuscrit.
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