Global Polio Eradication Initiative: 8th meeting of the Independent Monitoring Board The Independent Monitoring Board (IMB) was established in November 2010, at the request of the World Health Assembly, to monitor and guide the progress of the Global Polio Eradication Initiative (GPEI). The goal of the GPEI programme is to interrupt polio transmission globally by the end of 2014. The IMB held its 8th meeting on 7–9 May 2013 in London, United Kingdom. Following this meeting, the IMB issued its 7th report1 to the heads of WHO, the US Centers for Disease Control and Prevention, UNICEF, Rotary International, the Bill & Melinda Gates Foundation’s Global Health Program and the governments of the remaining 3 polio-endemic countries. This article summarizes the discussions and conclusions of the IMB. The 8th meeting of the IMB was the first since the target for interrupting polio transmission by the end of 2012 (as stipulated in the GPEI 2010–2012 Strategic Plan) was missed. It was also the first meeting since the tragic killings of polio workers in Pakistan and northern Nigeria. Their personal sacrifice in service to public health will forever be recorded in the annals of polio eradication, and the greatest honour to them would be to rapidly achieve the goal of eradication. The IMB considered that the missed target for interruption of transmission is not a reason for pessimism. The programme’s achievements in the last 3 years have been formidable. After a decade-long plateau – there was no significant reduction in the number of wild polio virus cases between 2001 and 2010 – case numbers have dropped substantially since 2010. In 2012 there were (i) 3 endemic countries (down from 4 in 2010); (ii) cases in just 2 other countries (down from 16 in 2010); and (iii) 223 cases of paralytic polio due to wild polio virus, mainly in children (down from 1352 in 2010). The latest data at the time of the IMB meeting recorded 26 cases of poliomyelitis due to wild polio virus in 2013, compared with 53 at the same point in time last year. While this represents considerable progress, it also reflects the fact that the polio virus has not been eradicated. In each of its previous reports, the IMB has set out a consistent analysis of the reasons why the programme is performing suboptimally. Major areas of dysfunction identified included:
Huitième réunion du Comité de suivi indépendant de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite Le Comité de suivi indépendant a été créé en novembre 2010 à la demande de l’Assemblée mondiale de la Santé pour suivre et orienter les progrès de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (IMEP). Celle-ci a pour but d’interrompre la transmission de la poliomyélite dans le monde entier d’ici à la fin de 2014. Le Comité a tenu sa huitième réunion du 7 au 9 mai 2013 à Londres (Royaume-Uni). Suite à celle-ci, il a publié son septième rapport destiné aux responsables de l’OMS, des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, de l’UNICEF, du Rotary International, du Global Health Program de la Fondation Bill & Melinda Gates et des gouvernements des 3 derniers pays d’endémie de la poliomyélite. Le présent article récapitule les discussions et les conclusions du Comité. La huitième réunion du Comité est la première depuis que la cible visant l’interruption de la transmission de la poliomyélite au plus tard à la fin de 2012 (comme le stipulait le Plan stratégique 2010-2012 de l’IMEP) n’a pas été atteinte. C’était aussi la première réunion après les meurtres d’agents de lutte contre la poliomyélite au Pakistan et dans le nord du Nigéria. Le sacrifice de leur vie au service de la santé publique restera à jamais marqué dans les annales de l’éradication de la poliomyélite et le plus bel hommage que nous puissions leur rendre, c’est d’obtenir l’éradication mondiale de la maladie. Le Comité considère que le fait d’avoir manqué la cible de l’interruption de la transmission ne doit pas donner lieu au pessimisme, car le programme a connu des succès formidables ces 3 dernières années. Après avoir stagné pendant une décennie, le nombre des cas d’infection par le poliovirus sauvage n’ayant pas diminué sensiblement de 2001 à 2010, il y a eu une forte baisse depuis 2010. En 2012, il y avait: i) 3 pays d’endémie (contre 4 en 2010); ii) des cas d’infection dans seulement 2 autres pays (alors qu’ils étaient 16 en 2010); et iii) 223 personnes paralysées par le poliovirus sauvage, principalement des enfants (au lieu de 1352 en 2010). Les dernières données au moment de la réunion du Comité faisaient état de 26 cas d’infection par le poliovirus sauvage en 2013, contre 53 à la même période de l’année précédente. Bien qu’il s’agisse de progrès satisfaisants, cela montre également que le poliovirus n’a pas été éradiqué. À chacun de ses précédents rapports, le Comité a exposé une analyse cohérente des raisons pour lesquelles le programme n’obtient pas des résultats optimaux. Les principaux domaines de dysfonctionnement qui ont été décrits sont les suivants:
failure to focus sufficiently intensively on why children were not being vaccinated; failure to ensure accountability; inability to transfer methods of programme excellence rapidly and reliably to areas where performance is mediocre or poor; and failure to put continuous quality improvement at the heart of the programme.
incapacité à cibler suffisamment les raisons pour lesquelles incapacité à assurer la responsabilisation; incapacité à transférer rapidement et de manière fiable les méthodes d’excellence du programme dans les zones où les résultats sont médiocres ou mauvais; et incapacité à mettre l’amélioration continuelle de la qualité au cœur du programme. les enfants ne sont pas vaccinés;
The programme has made major progress in dealing with these problems. A global emergency has been declared, and a rapid increase in staff numbers implemented. Accountability has been strengthened in many 1
Le programme a accompli des progrès majeurs pour résoudre ces problèmes. L’urgence mondiale a été déclarée et le nombre des effectifs a rapidement augmenté. La responsabilisation s’est renforcée dans de nombreux domaines, de même que le salaire 1
Independent Monitoring Board of the Global Polio Eradication Initiative. Seventh report – May 2013. (Available at www.polioeradication.org/imb.aspx, accessed June 2013.)
Independent Monitoring Board of the Global Polio Eradication Initiative. Seventh report – Mai 2013. (Disponible sur www.polioeradication.org/imb.aspx, consulté en juin 2013.) 297
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areas, and vaccinator pay and selection improved. There has been a sharper focus on finding missed children and on the key endemic areas (“sanctuaries”). These changes, and many others, have enabled the programme to make substantial gains. In the IMB’s 7th report, a “system map” for polio eradication was created. Some parts of this system have been designed and built over many years by the programme. Others represent the complex natural environment in which the programme operates – with political, financial and security factors affecting its work in many ways. In its previous 2 reports, the IMB strongly recommended the introduction of mandatory polio vaccination certification for people travelling out of endemic countries. The IMB continues to believe that this would powerfully underpin the eradication effort. It is one of a number of new actions that could help overcome the continuing survival of the polio virus. The complexity of the system map is a stark reminder that each domain of activity – political, technical operations, security, financial, strategic – has an important bearing on local communities where vaccination programmes succeed or fail. Moreover, the factors within these domains of the system map can interact with others in ways that are not always possible to predict or control. It is also clear from the system map that the programme is only as strong as its weakest point and that the complex forces affecting communities cannot be completely controlled. A regrettable challenge remains the very negative perception of the programme – and the polio vaccine in particular – in many of the places where the virus still circulates. Many communities regard the vaccine as being imposed from the outside and do not understand the benefit that it brings. Parents ask, “Why so many doses?”, and often receive unsatisfactory answers. When anti-programme campaigners recently produced a series of compact disks for dissemination in Nigeria, they found a receptive audience, their messages spreading rapidly across the north of the country. The IMB is deeply concerned at the programme’s weak grip on communications and social mobilization, activities that could not only counteract communities’ negativity but also generate more genuine demand. Within the programme, communication is, undeservedly, of much lower priority than vaccine delivery. Communications expertise is sparse throughout. UNICEF, the lead agency for communications, is underpowered. Communications is everybody’s business and should be more prominently at the heart of the programme’s concerns. The IMB has drawn attention to this weakness for some time; it has not been addressed and is now a serious threat to eradication. In areas where communication capability is strong the IMB sees:
et la sélection des agents de vaccination se sont améliorés. L’accent a davantage été mis sur la recherche d’enfants ayant échappé à la vaccination et sur les zones clés d’endémie (les «sanctuaires»). Ces changements, ainsi que de nombreux autres, ont permis au programme de beaucoup progresser. Pour le septième rapport du Comité, une «cartographie du système» a été créée pour l’éradication de la poliomyélite. Certaines parties de ce système ont été conçues et mises en place au cours des nombreuses années de fonctionnement du programme. D’autres représentent l’environnement naturel complexe dans lequel le programme opère, avec des facteurs politiques, financiers et sécuritaires affectant son travail de multiples façons. Dans ses 2 précédents rapports, le Comité a fortement recommandé d’introduire l’obligation de présenter un certificat de vaccination antipoliomyélitique pour les voyageurs en provenance des pays d’endémie. Il continue de croire que cette mesure serait un appui solide à l’effort d’éradication. Elle fait partie des nouvelles actions qui pourraient contribuer à vaincre la persistance du poliovirus. La complexité de la cartographie du système rappelle fortement que chaque domaine d’activité (politique, opérations techniques, sécurité, financement, stratégie) a des liens importants avec les communautés locales, théâtre du succès ou de l’échec des programmes de vaccination. De plus, parmi ces domaines, les facteurs peuvent interagir de diverses manières qu’il n’est pas toujours possible de prédire ou de contrôler. Il apparaît aussi clairement que la puissance du programme se détermine à l’aune de son point le plus faible et qu’on ne peut maîtriser complètement les forces complexes agissant sur les communautés. Une difficulté regrettable demeure: la perception très négative du programme en général, et du vaccin en particulier, dans de nombreux endroits où le virus continue de circuler. De nombreuses communautés considèrent que le vaccin leur est imposé de l’extérieur et ne comprennent pas les avantages qu’il apporte. Quand les parents posent la question: «Pourquoi tant de doses?» souvent ils n’obtiennent pas de réponses satisfaisantes. Lorsque les opposants au programme ont récemment produit une série de disques compacts à diffuser au Nigéria, ils ont trouvé un public réceptif et leurs messages se sont propagés rapidement dans le nord du pays. Le Comité s’inquiète vivement de la faible emprise du programme sur la communication et la mobilisation sociale, 2 activités qui pourraient contrebalancer l’attitude négative des communautés mais aussi générer une demande plus authentique. Au sein du programme, la communication reçoit, à tort, beaucoup moins d’attention que la distribution des vaccins. L’expertise dans ce domaine est globalement faible. L’UNICEF, première agence dans le domaine, manque de moyens. Or, la communication est l’affaire de chacun et devrait occuper une position plus proéminente au cœur des préoccupations du programme. Le Comité a, depuis un certain temps, attiré l’attention sur cette faiblesse, mais on ne s’est pas occupé du problème et il fait désormais peser une menace sérieuse sur l’éradication. Dans les zones disposant de puissants moyens de communication, le Comité observe:
rapid rebuttal of unfounded and unscientific claims about the vaccine; engagement in dialogue with communities and local groups to achieve widespread community support, particularly with women’s groups and religious leaders;
une réfutation rapide des allégations infondées et non scien un engagement dans le dialogue avec les communautés et tifiques sur le vaccin; les groupes locaux pour obtenir un appui général de la communauté, notamment auprès des groupes de femmes et des chefs religieux; Weekly epidemiological record, No. 28, 12 july 2013
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education of and explanation to parents and communities, as well as to vaccinators themselves (so that they are able to answer all questions in an informative and reassuring way); incorporation of polio vaccine delivery with other health and social benefits that communities value; and consistent and effective advocacy of the benefits of the vaccine.
une éducation et des explications données aux pays et aux
communautés, ainsi qu’aux agents de vaccination euxmêmes (de façon à ce qu’ils soit capables de répondre à toutes les questions d’une manière informative et rassurante); une intégration de l’administration du vaccin antipoliomyélitique avec d’autres avantages sanitaires et sociaux appréciés par les communautés; et un plaidoyer constant et efficace sur les avantages procurés par le vaccin. Toutefois, cette bonne pratique n’est mise en œuvre ni à l’échelle requise, ni avec l’énergie et l’attention nécessaires. Le Plan stratégique de l’Initiative énonce que «l’expérience acquise tout au long des années de mise en œuvre de l’IMEP a montré que le poliovirus a peu de risques de continuer à circuler dans les communautés pleinement mobilisées, même dans les contextes les plus difficiles». Le Comité est entièrement d’accord avec ce point de vue et considèrent que ceux qui dirigent le programme doivent faire de cette affirmation une réalité, ce qui n’est pas le cas actuellement. Si aucune solution n’est apportée les lacunes actuelles feront peser une grave menace sur le programme. En revanche, si le défi est relevé et géré avec ambition, le renforcement de la communication a le potentiel pour transformer l’évolution du programme. Si un programme d’urgence pour la santé mondiale, avec un budget d’un milliard de dollars par an, était implanté aujourd’hui, sa structure administrative ne ressemblerait pas à celle de l’IMEP. Il aurait probablement un secrétariat central qui en assurerait la direction au nom des partenaires et agirait avec clarté et rapidité. Ce n’est sans doute pas le moment d’un remaniement structurel radical, mais la structure complexe de l’IMEP, avec de multiples partenaires, crée de sérieux problèmes qui doivent être résolus. S’ils jugent qu’une restructuration majeure serait trop déstabilisante à ce stade du programme, les partenaires mondiaux doivent à la place atténuer les problèmes structurels actuels qui constituent un obstacle majeur au progrès. Lorsque les partenaires ne sont pas d’accord sur des questions importantes, comme les échanges de données ou le rôle du vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI), il en résulte trop souvent des débats sans fin qui peuvent tourner en rond pendant plusieurs années. La stagnation et le statu quo qui en découlent entretiennent la persistance du virus. De même, les partenaires principaux de l’IMEP consacrent beaucoup trop d’énergie à eux mêmes plutôt que de répondre précisément à ce que les pays affectés attendent d’eux en tant que groupe. L’impasse actuelle concernant l’utilité du VPI dans les pays d’endémie est l’exemple type de l’obstacle constitué par les désaccords internes du partenariat. Cela fait maintenant plus de 2 ans que l’on discute de cette idée. Selon le plan pour la phase finale, le VPI sera introduit dans les 3 pays d’endémie (et 137 autres) en 2015. Certains partenaires sont favorables à une introduction plus rapide dans les pays d’endémie, estimant qu’il pourrait contribuer à interrompre la transmission. La discussion a tourné en rond parce qu’il n’y a pas de données d’essais opérationnels ayant testé les hypothèses confirmant ou invalidant cette idée. Un essai au Pakistan, prévu d’ici à la fin de l’année, doit répondre de manière définitive aux questions immunologiques, opérationnelles et à celles liées à la communication afin que le débat prenne fin. C’est pourquoi le programme a besoin d’ici à la fin de 2013 d’un plan clair fondé sur des données probantes. 299
However, this good practice is not being implemented at the the scale and with the energy and focus needed. The GPEI Strategic Plan states that “experience throughout the GPEI has shown that polio virus circulation stands little chance of surviving in fully mobilized communities, even in the most difficult contexts”. The IMB fully endorses this view and considers that the leaders of the programme need to make it a reality, which currently it is not. If not successfully remedied, the current communications shortfall will become a grave impediment for the programme. However, if the challenge is seized and managed with ambition, stronger communications have the potential to transform the programme’s progress. If a billion-dollar-a-year emergency global health programme were newly established today, its management structure would not resemble that of the GPEI. It would probably have a central secretariat authorized to provide a single source of clear and rapid leadership on behalf of the partners. Now is probably not the time for a radical structural overhaul but the complex multipartner GPEI structure is creating serious problems that need to be addressed. If major restructuring is deemed too disruptive at this stage of the programme, the global partners instead need to mitigate these current structural problems, which are a major impediment to progress. When the partners disagree on important issues, such as data sharing or the role of inactivated polio vaccine (IPV), the result is too often a protracted and circular debate that can last for years. This stagnation and maintenance of the status quo allows the virus to live on. Similarly, GPEI core partners expend too much energy focused inwards, rather than being sharply responsive to what the polio-affected countries need from them as a group. The hindrance caused by intra-partnership disagreement is exemplified by the current stalemate on the utility of IPV in endemic countries. This idea has been discussed for more than 2 years. According to the endgame plan, IPV will be introduced in the 3 endemic countries (and 137 others) in 2015. Some partners favour earlier introduction to the endemic countries, believing IPV would help stop transmission. Discussion of this idea has been circular because there are no operational trial data to test the hypotheses advanced in support of, and against, the concept. A trial in Pakistan, planned for later this year, needs to provide definitive answers to all of the unresolved immunological, operational and communications questions so that the circular debate can be terminated. The programme needs to have a clear and evidence-based plan on this issue by the end of 2013. releve epidemiologique hebdomadaire, No 28, 12 juillet 2013
Afghanistan is on the brink of stopping polio transmission but has been at this point for some time. The country needs a final major push to resolve the basic errors still plaguing its vaccination campaigns. The ability to access “inaccessible” areas is a real strength but sizeable communities still need to be reached. From the top of government downwards, the need to stop transmission by the end of 2014 must be more clearly expressed, and acted on, by all. Nigeria’s programme has surged forward over the last year, in most areas and in many different ways. Nevertheless, progress in a number of Local Government Areas is stagnant, presenting an ongoing impediment for the overall country programme. Insecurity is more significant than ever, and the programme’s approach to address this challenge has not yet been optimized. Despite recent progress, Nigeria remains the country most in need of greater strategic focus on communications. Pakistan transformed its programme in 2012. Heightened political commitment drove through a raft of programmatic improvements. These had real impact, significantly reducing circulation of the virus. The country held elections in the days following the IMB meeting. Strong leadership of the programme from those coming into power will now be crucial. Interruption of transmission in Pakistan has never been simple or straightforward and recent events have increased the difficulties. Pakistan’s programme is strong but there needs to be recognition of the considerable challenges that lie ahead. In all 3 endemic countries, there has been clear evidence of absolute commitment to eradicating polio from the highest political levels. Sustained high-level support in each country will be crucial to stopping transmission. Cases of poliomyelitis in Somalia and Kenya, reported in the days since the IMB’s meeting, are deeply worrying, and a reminder that no country is safe from polio until it has been eradicated from all countries worldwide. The IMB judges that stopping polio transmission by the end of 2014 is a realistic goal provided there is clear understanding of what is required to attain it. Over the last 2 years, all aspects of the programme have been vastly improved. Transmission can be stopped if the programme recognizes the absolute need to continually improve, and does so effectively and as a matter of urgency. The programme that finally stops transmission will not be the programme as it exists today, but one that has rapidly and purposefully evolved from it. It will be a programme that truly puts communities at its centre, and that sees communications as being key to its success, rather than as a mitigating measure in a programme driven by supply. It will be a programme that seizes the opportunity to tackle every weakness as it arises, continually scanning the polio eradication system to turn every element in its favour. The IMB will continue to provide a frank and independent assessment of the progress being made towards global interruption of polio transmission. The next IMB meeting will be held in London, United Kingdom, on 1–3 October 2013. 300
L’Afghanistan est sur le point d’interrompre la transmission de la poliomyélite mais cette situation perdure depuis un certain temps. Il a besoin d’une dernière impulsion majeure pour résoudre les erreurs fondamentales qui continuent de nuire à ses campagnes de vaccination. La possibilité d’accéder aux zones «inaccessibles» est un atout réel mais il reste des communautés de taille appréciable qui n’ont pas encore été couvertes. Toutes les autorités, du sommet à la base, doivent exprimer plus clairement la nécessité d’interrompre la transmission d’ici à la fin de 2014 et agir en conséquence. Au Nigéria, le programme a fait un bond en avant au cours de l’année écoulée, dans la plupart des régions et de nombreuses manières. Pourtant, les progrès stagnent dans de nombreuses zones d’administration locale, ce qui représente un obstacle majeur pour le programme dans tout le pays. L’insécurité est plus grande que jamais et l’approche du programme n’a pas encore été optimisée pour remédier à cette difficulté. Malgré ses progrès récents, le Nigéria reste le pays qui a le plus besoin de mettre davantage un accent stratégique sur la communication. Le Pakistan a transformé son programme en 2012. Le renforcement de la volonté politique a conduit à toute une série d’améliorations programmatiques qui ont eu un impact réel et réduit sensiblement la circulation du virus. Des élections ont eu lieu dans les jours qui ont suivi la réunion du Comité. Une direction puissante du programme assurée par ceux qui arrivent au pouvoir sera cruciale. L’interruption de la transmission a toujours été un défi au Pakistan et les événements récents ont accru les difficultés. Le programme est puissant dans ce pays mais, indubitablement, il reste des problèmes considérables à résoudre. Les 3 pays d’endémie ont clairement manifesté un engagement politique résolu au plus haut niveau pour l’éradication de la poliomyélite. Dans chaque pays, l’appui à haut niveau est crucial pour interrompre la transmission. Les cas de poliomyélite en Somalie et au Kenya, notifiés depuis la réunion du Comité, sont très préoccupants et rappellent qu’aucun pays n’est à l’abri tant que cette maladie n’aura pas été éradiquée dans le monde entier. Le Comité juge réaliste la perspective d’interrompre la transmission de la poliomyélite d’ici à la fin de 2014. Il est important de comprendre ce qui est nécessaire pour atteindre ce but. Ces 2 dernières années, tous les aspects du programme ont été grandement améliorés. La transmission pourra être interrompue à condition que le programme reconnaisse le besoin absolu de s’améliorer en permanence et qu’il procède à ces améliorations efficacement et le plus urgemment possible. Le programme qui arrivera finalement à interrompre la transmission n’est pas celui qui existe aujourd’hui. Il aura d’abord dû évoluer rapidement et résolument. Il devra mettre véritablement les communautés au cœur de son action, faire de la communication la clé de son succès, plutôt qu’une mesure d’atténuation dans un programme axé sur la fourniture. Il relèvera le défi de résoudre chaque difficulté, quand elle apparaît, en examinant continuellement le système d’éradication pour tourner chaque élément à son avantage. Le Comité continuera de faire une évaluation franche et indépendante des progrès accomplis en vue de l’interruption mondiale de la transmission de la poliomyélite. Il tiendra sa prochaine réunion à Londres (Royaume-Uni), du 1er au 3 octobre 2013. Weekly epidemiological record, No. 28, 12 july 2013