WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women

Comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women WHO GUIDANCE NOTE March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150514 7 (NLM classification: WP 480) © World Health Organization 2013 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO web site (www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Layout L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Printed in Switzerland. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 CONTENT 1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Cervical.cancer.prevention.and.control:.A.comprehensive.approach.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 PRIMARY.PREVENTION.—.HPV.vaccination:.Opportunities.and.challenges. . . . . . . . . . . . . . . . . 4 SECONDARY.PREVENTION.—.Screening.and.treatment.of.precancerous.lesions. . . . . . . . . . . . 6 TERTIARY.PREVENTION.—.Treatment.of.cervical.cancer.and.palliative.care. . . . . . . . . . . . . . . . 8 Monitoring.and.evaluating.comprehensive.cervical.cancer.prevention.and.control. . . . . . . . . . . 9 Introduction.of.HPV.vaccines:.A.catalyst.for.programme.synergy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Collaboration.with.partners.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Further.information.and.resources. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 2INTRODUCTION Women’s cancers, including breast, cervical and ovarian cancer, lead to hundreds of thousands of premature deaths among women. Investments and programmes to prevent and treat women’s cancers such as cervical cancer have improved and led to strong reductions in high income countries. Cervical cancer is the second most common cancer in women worldwide. Yet, because of poor access to screening and treatment services, the vast majority of deaths occur in women living in low- and middle-income countries. Effective methods for early detection of precancerous lesions using cytology (Pap smear) exist and have been shown to be successful in high income countries. However, competing health care priorities, insufficient financial resources, weak health systems, and limited numbers of trained providers have made high coverage for cervical cancer screening in most low- and middle-income countries difficult to achieve. New technological developments offer the potential to tackle cervical cancer in a more comprehensive way and build a healthier future for girls and women. The increasing availability of an alternative screening technology called VIA1, and new vaccines against the Human papillomavirus (HPV) may help prevent cervical cancer further. Moreover, because HPV vaccination targets 9–13 year old girls, there is the opportunity to catalyse a life course approach to cervical cancer prevention and control from childhood and through adulthood. Implementation of cervical cancer prevention and control programmes contributes to the attainment of the Millennium Development Goals through universal access to sexual and reproductive health services to improve women’s health, to the 2010 UN Secretary-General’s Global Strategy for Women and Children’s Health and to the 2011 Political Declaration of the UN General Assembly High level Meeting on Non- Communicable Diseases. Cervical cancer is highlighted in the “Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases” as well as in the “comprehensive global monitoring framework” under development which includes key indicators, and a set of global targets for the prevention and control of non-communicable diseases. This WHO Guidance Note, that is part of the overall guidance WHO is issuing on Women’s cancers, is aimed at senior policy-makers and programme managers. It gives a broad vision of what a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control means. It is not new guidance but summarizes existing WHO publications. In particular, it outlines the complementary strategies for comprehensive cervical cancer prevention and control, and highlights the need for collaboration across programmes, organizations, and partners. 1 Visual inspection with acetic acid (VIA). KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER • Every year more than 270 000 women die from cervical cancer, more than 85% of these deaths are in low and middle income countries. • Cervical cancer is caused by sexually-acquired infection with Human papillomavirus (HPV). Most people are infected with HPV shortly after onset of sexual activity. • Vaccination against HPV in girls 9 to 13 years old combined with regular screening in women over age 30 for precancerous lesions followed by adequate treatment are key tools to prevent the 530 000 new cervical cancer cases diagnosed every year. • Survival rates for cervical cancer can be further improved by establishing effective cancer treatment programmes. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 3CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL: A COMPREHENSIVE APPROACH Cervical cancer is caused by the sexually transmitted HPV, which is the most common viral infection of the reproductive tract. Almost all sexually active individuals will be infected with HPV at some point in their lives and some may be repeatedly infected. The peak time for infection is shortly after becoming sexual active. The majority of HPV infections resolve spontaneously and do not cause symptoms or disease. However, persistent infection with specific types of HPV (most frequently, types 16 and 18) may lead to precancerous lesions. If untreated, these lesions may progress to cervical cancer. The core principle of a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control is to act across the life course using the natural history of the disease to identify opportunities in relevant age groups to deliver effective interventions (Figure 1). At the national level, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control benefits from being multidisciplinary. As this approach is made up of several key components ranging from community education, social mobilization, vaccination, screening, and treatment to palliative care, it is important to involve representatives from various disciplines and national health programmes such as immunization, reproductive health, cancer control and adolescent health. HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes will need to be developed or strengthened. FIGURE 1: OVERVIEW OF PROGRAMMATIC INTERVENTIONS OVER THE LIFE COURSE TO PREVENT HPV INFECTION AND CERVICAL CANCER SECONDARY PREVENTION Women >30 years of age Screening and treatment as needed • “Screen and treat” with low cost technology VIA followed by cryotherapy • HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16, 18 and others) TERTIARY PREVENTION All women as needed Treatment of invasive cancer at any age • Ablative surgery • Radiotherapy • Chemotherapy 9 years 15 years 30 years 45 years 60 years PRIMARY PREVENTION Girls 9-13 years • HPV vaccination Girls and boys, as appropriate • Health information and warnings about tobacco use* • Sexuality education tailored to age & culture • Condom promotion/provision for those engaged in sexual activity • Male circumcision Po pu lat io n pr ev ale nc e (n ot to sc ale ) HPV infection Precancer Cancer * Tobacco use is an additional risk factor for cervical cancer. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 3 27/02/2013 20:39 4PRIMARY PREVENTION HPV VACCINATION: OPPORTUNITIES AND CHALLENGES HPV vaccination is targeted at girls 9–13 years of age. The fact that this age group is a different target population from the infants who routinely receive vaccines through the national immunization programme presents both opportunities and challenges: ❱❱ Choice of delivery strategy: Effective, affordable and equitable delivery strategies to reach girls 9–13 years of age three times during a 6 month period are required. Where school enrolment of girls is high, school- based vaccination is a possibility; however, different approaches are needed to reach girls not in school and who may be particularly vulnerable (e.g. street children, migrants). Attracting young girls to repeatedly come to health facilities and outreach sessions is likely to take special efforts. Prior to national introduction, countries are encouraged to pilot and assess vaccine delivery strategies in order to determine how to achieve affordable and high HPV vaccination coverage. At the same time, reaching these girls with HPV vaccine offers a huge opportunity to provide them with other health interventions (Figure 1). ❱❱ Communication: National educational campaigns for vaccine introduction should be used to increase community awareness about cervical cancer and its prevention. Carefully designed messages are essential to educate communities, parents, teachers, adolescents and other stakeholders about the HPV vaccine, HPV infection and cervical cancer and the availability of services. Programmes can be quickly undermined by rumours and misinformation if the reasons for targeting girls only are not fully and sensitively communicated. Educating men, including fathers and boys, about HPV vaccines and cervical cancer is particularly important in this regard. Providing cervical cancer information to older women and mothers of the girls being offered vaccination is a potential way to involve parents. Informed consent for HPV vaccination can be another communication opportunity to educate parents and girls about adolescent health issues or cervical cancer screening. ❱❱ Monitoring and evaluation: It is important to have strong systems in place to monitor national vaccination programmes. Existing systems for monitoring vaccine coverage need to be adapted for HPV vaccines. HPV vaccine coverage data need to be collected by dose number and by year of age of the girl receiving the vaccine. This requires the redesign of tally sheets and registers. As for any new vaccine, WHO recommends that a post-introduction evaluation (PIE) of an HPV vaccination programme be undertaken 6–12 months after the vaccine has been introduced. KEY FACTS ABOUT HPV VACCINES • Seventy-percent (70%) of cervical cancers worldwide are caused by only two HPV types (16 and 18). • Two vaccines against HPV are licensed in most countries. • Both vaccines prevent over 95% of HPV infections caused by HPV types 16 and 18, and may have some cross-protection against other less common HPV types which cause cervical cancer. One of the vaccines also protects against HPV types 6 and 11 which cause anogenital warts. • Both vaccines work best if administered prior to exposure to HPV. • The vaccines cannot treat HPV infection or HPV- associated disease. • The WHO recommended target group for vaccination is 9–13 year old girls who have not yet become sexually active. • Both vaccines require 3-doses administered over a period of 6 months. • Safety of these vaccines is being closely monitored, and thus far, is very reassuring. • HIV-infected individuals can be vaccinated. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 4 27/02/2013 20:39 5❱❱ Affordability and sustainability: Current market prices of HPV vaccines range from more than US$100 to below US$10 a dose. In addition to vaccine costs, there are operational costs for delivery that need to be calculated and financed. Careful analysis of the financial costs of both the vaccine and the delivery strategy will be a critical step in the decision-making process. Support by GAVI and industry donation12 programmes provide opportunities for some of the poorest countries to access HPV vaccine, but many low- and middle-income countries are not able to benefit from these mechanisms. To be affordable and sustainable in low income countries, WHO estimates a negotiated price considerably less than US$5 per fully vaccinated girl will be necessary. However, this does not include the full vaccine delivery costs (see box for more details) that require substantial additional financial resources which countries need to secure. 2 For guidance on “Good Donations Practice” see WHO-UNICEF Joint Statement on Vaccine Donations August 7, 2010 http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf 2 HPV VACCINE DELIVERY COSTS (EXCLUDING VACCINE COSTS) Costs vary by country and whether HPV vaccine is administered monthly or in campaign mode; in urban, rural, or mountainous areas; via health facility, school or integrated community outreach; and by the number of girls per vaccination session. Currently available data suggest that for GAVI-eligible countries: • Start-up costs for HPV vaccine introduction are ~US$3/girl. • Operational costs for delivering 3 doses is ~US$4.20/girl. • During the first year, total start-up and operational costs for delivering 3 doses of HPV vaccine is ~US$7.20/girl (not including the cost of the vaccine). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 5 27/02/2013 20:39 6SECONDARY PREVENTION SCREENING AND TREATMENT OF PRECANCEROUS LESIONS Cervical cancer screening is the systematic application of a test to identify cervical abnormalities in an asymptomatic population. Women targeted for screening may actually feel perfectly healthy and see no reason to visit health facilities. Screening services may be provided either as organized or opportunistic (i.e. taking advantage of a woman’s visit to the health facility for another purpose) services or a combination of both. It is generally accepted that organized screening is more cost-effective than opportunistic screening, making better use of available resources and ensuring that the greatest number of women will benefit. For treatment of precancerous lesions, the technology of choice is loop electrosurgical excision procedure (LEEP). For settings where LEEP cannot be performed or in low resource settings, recent WHO guidelines recommend cryotherapy as a good alternative treatment for eligible VIA positive lesions. In high-resource settings, other techniques such as cold knife conisation can be used. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 6 27/02/2013 20:39 7The current options for providing services for screening and treatment of precancerous lesions include the following: ❱❱ ‘Screen and treat’ – using a screening test that gives immediate results (like visual methods, VIA) followed by “on the spot” treatment (e.g. using cryotherapy) of detected lesions, without any further tests unless a suspected cancer is found. ❱❱ ‘Sequential testing’ – carrying out a second screening test (triage test) for those who had a positive first screening test result, and if pre- cancer lesion is re-confirmed this is followed by treatment. ❱❱ Screening and, for those women who tested positive, carry out colposcopy and biopsy with treatment based on the biopsy result. The first option can be provided as a ‘single visit approach’, while the others need a ‘multi visit’ approach, which has important programmatic implications. Women in many countries, particularly women living in rural and remote areas, have limited access to health services due to long distances, transportation and other costs, family and work responsibilities and other access barriers. Strategies that reduce the number of clinic visits required for screening and treatment make it easier for women to receive the care they need, to increase follow-up and reduce programme costs. Single visit and multiple visit approaches both have their limitations and “trade-offs” based on the screening test and treatment used. In some settings, it may be important to accept a screening test with lower performance characteristics if it reduces barriers to access and leads to increased screening test coverage. Any positive test has to be followed by adequate treatment. Availability of, and access to, health services, may mean that countries decide to use more than one approach for screening and treatment of pre-cancer. KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER SCREENING AND TREATMENT • Cervical cancer screening is the testing for precancer and cancer of women at risk, most of whom will be without symptoms. • At a minimum, screening is recommended for every woman 30–49 years of age at least once in a life time. • Globally, in 2012, there were nearly a billion women between 30 and 49 years old, most of whom have never been screened even once in their life. • Early detection and treatment of precancerous lesions can prevent the majority of cervical cancers. • Three different types of tests are currently available: — Conventional (Pap) and liquid based cytology (LBC) — Visual inspection with Acetic Acid (VIA) — HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16 and 18). • HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes may need to be developed or strengthened. CRITERIA FOR AGE AND FREQUENCY OF CERVICAL CANCER SCREENING • Women younger than 30 years of age should not undergo screening except for women known to be HIV-infected or living in a high HIV prevalence area. • At a minimum, a national programme should prioritize women who are between 30–49 years old for screening. • The screening interval (frequency) should not be less than 5 years (and not less than 10 years, if using an HPV test). • Priority should be given to maximizing coverage within the at-risk target age group and assuring complete follow-up of those women with abnormal screening test results rather than maximizing the number of tests performed in a woman’s lifetime. • In high HIV prevalence countries, women who screen positive for cervical cancer should be offered HIV testing and counselling. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 7 27/02/2013 20:39 8TERTIARY PREVENTION TREATMENT OF CERVICAL CANCER AND PALLIATIVE CARE Each year, some 530 000 new cases of cervical cancer are diagnosed globally that need treatment. Invasive cervical cancer is treated by surgery and/or radiotherapy. Chemotherapy can complement the treatment regime in late stages. In many countries there is insufficient capacity to provide these services or the existing services are not accessible and affordable to the majority of affected women. The main challenges faced in establishing well-functioning treatment systems are: ❱❱ Establishing and maintaining a treatment referral network: The main challenge faced in the provision of treatment is to establish and maintain an effective referral network to enable timely access and continuity of care by linking the service facility to the referral facility, laboratory, diagnostic and treatment centres for cervical cancer. A referral protocol and functioning communication system need to be in place to ensure an effective referral system. Referral networks can vary from country to country and depend on the structure of the health system in the country. ❱❱ Compliance with treatment: Another important challenge is ensuring completion of treatment which requires a long stay at a treatment centre located at the regional or national level. Geographic, financial, and social barriers often result in non-compliance with treatment, especially for radiotherapy. Providing support for housing, cost of travel and/or disability grants for lost work hours can play an important role in enabling the woman and her family to cope during the treatment period. In countries which do not have the capacity to provide cancer treatment services, it is useful to be aware of intergovernmental arrangements for referral to neighbouring countries and avail of this arrangement. ❱❱ Palliative care: Ensuring that patients with life-threatening cervical cancer are provided with relief from pain and suffering (both physical and psychological) requires resources, special skills, and supervision. Effective palliative care engages a team of doctors, nurses, other specialists, and community members who work together in health facilities, the community, and homes. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 8 27/02/2013 20:39 9It is important to monitor and assess progress of the objectives and targets of the overall national strategy. Key programme indicators for primary, secondary and tertiary prevention within the cervical cancer prevention and control approach are: ❱❱ HPV vaccination: Vaccination coverage, by year of age and by dose. ❱❱ Screening and treatment of precancers: Screening coverage, screening test positivity rate, and treatment rate. ❱❱ Treatment of cancers: Proportion of curable cancer patients who get adequate treatment and survival rates. ❱❱ Palliative care: Opioid access for women with advanced cervical cancer. Essential impact indicators are incidence and mortality of cervical cancer. Given that the aim of a comprehensive cervical cancer prevention and control programme is to reduce the incidence of cervical cancer deaths, countries are advised to establish or improve reporting to cancer registries to monitor long- term trends in disease incidence and mortality rate. This registry will enable countries to assess the long-term impact of both HPV vaccination and cervical cancer screening and treatment programmes. MONITORING AND EVALUATING COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 9 27/02/2013 20:39 10 INTRODUCTION OF HPV VACCINES: A CATALYST FOR PROGRAMME SYNERGY Introducing and scaling up delivery of HPV vaccine to girls who are 9 to 13 years old is a unique opportunity to develop synergies between national programmes of immunization, cancer control, sexual and reproductive health, HIV and other sexually transmitted infections, adolescent health, and women’s health. HPV vaccine introduction can be a potential catalyst for action in the following ways: ❱❱ Development of a National Cervical Cancer Prevention and Control Strategy: • HPV vaccine introduction can serve as an impetus for governments to design and cost a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control and to develop national policies and guidelines based on WHO standards. • Continued screening will be needed for older women who are unable to benefit from vaccination due to previous HPV infection, as well as for vaccinated women to prevent cancer from HPV types not included in the current vaccines. Therefore, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control across the life-course involves health education to all age groups, vaccinating girls 9 to 13 years old before initiation of sexual activity, screening women for precancerous lesions, and treatment before progression to invasive disease. • In order to be able to monitor cancer incidence and mortality, establishing cancer registries is a key area for collaboration between national immunization and cancer control programmes. Strengthened cancer registries can provide an opportunity to strengthen National Cancer Control Programmes to more broadly address other cancers. ❱❱ Delivery of a broader set of health interventions for 9 to 13 year old children and adolescents: • Traditionally, few health services are provided to this age group. Linking HPV vaccination to the delivery of a broader set of effective health interventions could serve as a platform to increase the coverage of adolescent and school health programmes. • Interventions that address risk factors for the health of adolescents31 such as nutritional status, physical inactivity, under- and over-nutrition, tobacco use, and early and unprotected sexual activity, also deal with some of the co-risk factors for cervical cancer. • The delivery of these interventions requires new partnerships with adolescent and school health programmes involving ministries of health and education, as well as non-governmental organizations. ❱❱ Experience gained with HPV vaccine introduction targeting 9 to 13 year old children and adolescents can serve as a model for future vaccines against sexually transmitted infections that are under development, such as HIV and Herpes simplex virus (HSV2) vaccines. 3 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 10 27/02/2013 20:39 11 COLLABORATION WITH PARTNERS ❱❱ Address cervical cancer prevention and control in a comprehensive manner that also promotes the sexual and reproductive health of girls and women over the life course and together with a package of other key health interventions. ❱❱ Support countries to: • Develop National Cervical Cancer Prevention and Control strategic plans. • Undergo a decision-making process to determine if introducing HPV vaccination is programmatically feasible, financially sustainable, and cost-effective, and to determine which screening and treatment algorithms will be the most appropriate and cost-effective. • Conduct HPV vaccine demonstration projects to determine best delivery strategy and estimate cost. • Make better use of sexual and reproductive health and HIV services to initiate or increase coverage of cervical cancer screening. • Develop culturally specific communication campaigns, social mobilization and education efforts to raise awareness of cervical cancer, risk factors and methods of prevention. ❱❱ Ensure coordination between immunization, health education and cancer control programmes as well as other relevant public health programmes, with collaboration between the public and private sector as appropriate. ❱❱ Generate support and advocacy for new financing mechanisms and resource mobilization for cervical cancer prevention and control. 1 A functional multi-disciplinary platform to foster partnership and collaboration and set the national agenda ✔ 2 A comprehensive national policy or plan on cervical cancer prevention and control ✔ 3 National guidelines for health workers for all components of comprehensive cervical cancer prevention and control ✔ 4 Financial and technical resources to implement the policy/plan and ensure that services are accessible and affordable to girls and women ✔ 5 Communication strategies to educate the community and advocate for support of national policies ✔ 6 A training plan in place, as well as supervisory mechanisms for quality control and assurance of the programme ✔ 7 HPV vaccination as a population based strategy to an appropriate cohort in the target age group of 9 and 13 year old girls ✔ 8 Cervical cancer programme to ‘screen and treat’ every women between 30 and 49 years old at least once in her life time ✔ 9 A functioning referral system that links screening services with the treatment of precancerous lesions and invasive cancer ✔ 10 Functioning monitoring systems to track coverage of HPV vaccination, screening and follow-up treatment ✔ 11 Existence of a cancer registry as part of the health information system to monitor cervical cancer incidence and mortality ✔ A CHECKLIST FOR A COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL PROGRAMME March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 11 27/02/2013 20:39 12 FURTHER INFORMATION AND RESOURCES Burden of cervical cancer disease by country http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ HPV vaccination http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html GAVI web link http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Reproductive Health/Cervical cancer http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Adolescent health http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Cancer control http://www.who.int/cancer/detection/en/ Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases, and the Report of the Formal Meeting of Member States on the comprehensive global monitoring framework http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 12 27/02/2013 20:39

Prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres NOTA DE ORIENTAÇÃO DA OPAS/OMS Edição original en inglês: WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. © Organização Mundial da Saúde, 2013 ISBN 978-92-4-150514-7 Catalogação na Fonte, Biblioteca da Sede da OPAS ******************************************************************************************************************** Organização Pan-Americana da Saúde. Nota de orientação da OPAS/OMS: prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres. Washington, DC : OPAS, 2013. 1. Neoplasias do colo do útero – prevenção e controle. 2. Neoplasias do colo do útero – diagnóstico. 3. Neoplasias do colo do útero – tratamento. 4. Infecções por Papillomavirus. 5. Vacinas contra Papillomavirus. I. Título. II. Organização Mundial da Saúde. ISBN 978-92-75-71747-9 (Classificação NLM: WP 480) A edição em Português foi realizada pela Organização Pan-Americana da Saúde. Os pedidos de permissão para reprodução ou tradução de suas publicações, parcial ou devem ser enviados para Serviço Editorial, Área de Gestão do Conhecimento e Comunicação (KMC), Organização Pan-Americana da Saúde, Washington, D.C., E.U.A. (pubrights@paho.org). A Área Técnica de Prevenção e Controle de Doeças Crônicas da Organização Pan-Americana da Saúde NCD@paho.org pode fornecer informações mais recentes sobre alterações no texto, planejamento de novas edições, e reproduções e traduções disponíveis. © Organização Mundial da Saúde, 2013. Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Pan-Americana da Saúde contam com a proteção de direitos autorais segundo os dispositivos do Protocolo 2 da Convenção Universal de Direitos Autorais. As designações empregadas e a apresentação do material na presente publicação não implicam a expressão de uma opinião por parte da Organização Pan-Americana da Saúde no que se refere à situação de um país, território, cidade ou área ou de suas autoridades ou no que se refere à delimitação de seus limites ou fronteiras. A menção de companhias específicas ou dos produtos de determinados fabricantes não significa que sejam apoiados ou recomendados pela Organização Pan-Americana da Saúde em detrimento de outros de natureza semelhante que não tenham sido mencionados. Salvo erros e omissões, o nome dos produtos patenteados é distinguido pela inicial maiúscula. Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela Organização Pan-Americana da Saúde para confirmar as informações contidas na presente publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem garantias de qualquer tipo, sejam elas explícitas ou implícitas. A responsabilidade pela interpretação e uso do material cabe ao leitor. Em nenhuma hipótese a Organização Pan-Americana da Saúde deverá ser responsabilizada por danos resultantes do uso do referido material. Capa: Djodi Deutsch, Photoshare Composto nas fontes L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suíça. SUMÁRIO 1 Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Prevenção.e.controle.do.câncer.do.colo.do.útero:.um.enfoque.de.amplo.alcance.. . . . . . . . . . . . 3 PREVENÇÃO.PRIMÁRIA.—.Vacinação.contra.o.HPV:.oportunidades.e.desafios.. . . . . . . . . . . . . . 4 PREVENÇÃO.SECUNDÁRIA.—.Detecção.precoce.e.tratamento.de.lesões.pré-cancerosas.. . . . . 6 PREVENÇÃO.TERCIÁRIA.—.Tratamento.do.câncer.do.colo.do.útero.e.cuidados.paliativos.. . . . . 8 Monitoramento.e.avaliação.da.prevenção.e.controle.de.amplo.alcance.do.câncer.do.colo.do.útero . . . 9 Introdução.das.vacinas.contra.o.HPV:.um.catalisador.para.sinergia.de.programas. . . . . . . . . . 10 Colaboração.com.parceiros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Outras.informações.e.recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2INTRODUÇÃO Ocâncer da mulher, como câncer da mama, colo do útero e ovário, causa centenas de milhares de mortes prematuras em mulheres. A melhora de investimentos e programas para prevenir e tratar os tipos de câncer da mulher, como o câncer do colo do útero, levou a grande redução desta doença nos países de alta renda. O câncer do colo do útero é o segundo câncer mais comum em mulheres em todo o mundo. Não entanto, devido ao acesso precário a serviços de detecção precoce e tratamento, a grande maioria das mortes ocorre em mulheres que vivem em países de baixa e média renda. Existem métodos eficazes para detecção precoce de lesões pré-cancerosas com o uso de citologia (exame de Papanicolaou) que comprovadamente têm bons resultados em países de renda alta. Porém, prioridades concorrentes da saúde, recursos financeiros insuficientes, sistemas de saúde deficientes e número limitado de provedores qualificados dificultam atingir uma ampla cobertura para detecção precoce do câncer do colo do útero na maioria dos países de baixa e média renda. Novos avanços tecnológicos têm o potencial de combater o câncer do colo do útero de modo mais integral e proporcionar um futuro mais saudável para meninas e mulheres. A disponibilidade cada vez maior de uma tecnologia alternativa de detecção precoce denominada IVAA1 e de novas vacinas contra o papilomavírus humano (HPV) contribui para prevenir o câncer do colo do útero. Além disso, como a vacinação contra o HPV é dirigida a meninas de 9–13 anos de idade, há a oportunidade de catalisar um enfoque de curso de vida para prevenção e controle do câncer do colo do útero da infância à vida adulta. A implementação de programas de prevenção e controle do câncer do colo do útero contribui para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio por meio do acesso universal a serviços de saúde sexual e reprodutiva para melhorar a saúde da mulher, para a Estratégia Mundial para Saúde da Mulher e da Criança, lançada pelo Secretário-Geral das Nações Unidas em 2010, e para a Declaração Política da Reunião de Alto Nível de Assembleia Geral das Nações Unidas de 2011sobre Doenças Não Transmissíveis. O câncer do colo do útero é destacado na Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis assim como na “estrutura global de monitoramento de amplo alcance” em desenvolvimento que compreende indicadores importantes e uma série de metas globais para prevenção e controle de doenças não transmissíveis. Esta Nota de Orientação da OMS, que faz parte das orientações gerais que a OMS está divulgando sobre câncer da mulher, é dirigida aos principais responsáveis por políticas e a gerentes de programas. Apresenta uma visão de grande alcance do que significa um enfoque amplo para prevenção e controle do câncer do colo do útero. Não se trata de uma nova orientação, mas resume as publicações existentes da OMS. Em particular, expõe as estratégias subsidiárias para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero e destaca a necessidade de colaboração entre programas, organizações e parcerias. 1 Inspeção visual com ácido acético (IVAA) PRINCIPAIS DADOS SOBRE O CÂNCER DO COLO UTERINO • Todos os anos mais de 270 mil mulheres morrem de câncer do colo do útero, sendo que mais de 85% dessas mortes ocorrem nos países de baixa e média renda. • O câncer do colo do útero é causado pela infecção sexualmente adquirida pelo papilomavírus humano (HPV). A maioria é infectada pelo HPV logo após o início da sua vida sexual. • A vacinação contra o HPV de meninas 9 a 13 anos de idade combinada a exames períodos em mulheres com mais de 30 para detecção precoce de lesões pré- cancerosas, com subsequente tratamento adequado, são fundamentais para prevenir 530 mil novos casos de câncer do colo do útero diagnosticados todos os anos. • As taxas de sobrevida do câncer do colo do útero podem ser melhoradas com a implantação de programas eficazes de tratamento de câncer. 3PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO: UM ENFOQUE DE AMPLO ALCANCE O câncer do colo do útero é causado pelo HPV transmitido por via sexual, que é a infecção viral mais comum do aparelho reprodutor. Praticamente todas as pessoas com vida sexual ativa serão infectadas pelo HPV em algum momento da vida e algumas destas pessoas serão infectadas repetidas vezes. O ponto máximo para infecção é logo após o início da vida sexual. A maioria das infecções pelo HPV se resolve espontaneamente e não causa sintomas nem doença. Porém, a infecção persistente por tipos específicos de HPV (mais comumente tipos 16 e 18) pode trazer como consequência lesões pré-cancerosas. Se não forem tratadas, essas lesões podem evoluir até o câncer do colo do útero. O princípio básico de um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero é atuar ao longo do curso de vida baseando-se na história natural da doença para identificar as oportunidades de realizar intervenções eficazes nas respectivas faixas etárias para (figura 1). No âmbito nacional, o enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero deve ser multidisciplinar. Como este enfoque compreende vários componentes-chave, como educação da comunidade, mobilização social, vacinação, detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos, é importante contar com representantes de várias disciplinas e programas nacionais de saúde como programa de vacinação, saúde reprodutiva, controle do câncer e saúde do adolescente. A vacinação contra o HPV não substitui o programas de prevenção do câncer do colo do útero. Nos países em que a vacina contra o HPV for introduzida, será preciso elaborar ou fortalecer estes programas. FIGURA 1: PANORAMA DAS INTERVENÇÕES PROGRAMÁTICAS NO CURSO DE VIDA PARA PREVENIR A INFECÇÃO PELO HPV E O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Mulheres >30 anos de idade Detecção precoce e tratamento conforme necessário • “Detectar e tratar” com tecnologia de baixo custo (IVAA) seguido de crioterapia • Identificação dos tipos de HPV de alto risco (ex., tipos 16, 18 e outros) PREVENÇÃO TERCIÁRIA Todas as mulheres conforme necessário Tratamento do câncer invasivo em qualquer idade • Cirurgia ablativa • Radioterapia • Quimioterapia 9 anos 15 anos 30 anos 45 anos 60 anos PREVENÇÃO PRIMÁRIA Meninas de 9–13 anos • Vacinação contra o HPV Meninas e meninos, se apropriado • Informações de saúde e advertências sobre o tabagismo* • Educação sexual adaptada à idade e à cultura • Promoção/provisão de preservativos para quem é sexualmente ativo • Circuncisão masculina Pr ev alê nc ia na p op ula çã o (fo ra d e es ca la) Infecção pelo HPV Pré-câncer Câncer * O tabagismo é um fator de risco adicional para câncer do colo do útero. 4PREVENÇÃO PRIMÁRIA VACINAÇÃO CONTRA O HPV: OPORTUNIDADES E DESAFIOS A vacinação contra o HPV é dirigida a meninas com 9–13 anos de idade. O fato de que este grupo etário compreende outra população-alvo que não faz parte das crianças habitualmente vacinadas nos atuais programa nacionais de vacinação representa tanto oportunidades como desafios: ❱❱ Escolha da estratégia: são necessárias estratégias acessíveis, equitativas e eficazes para alcançar meninas de 9–13 anos três vezes em um período de 6 meses. Nos locais onde é elevada a proporção de meninas matriculadas em escolas, a vacinação na escola é uma possibilidade; porém, são necessários outros enfoques para dar cobertura às meninas que não estão na escola e que são particularmente vulneráveis (ex., meninas de rua, migrantes). Atrair as meninas para retornar diversas vezes aos serviços de saúde e aulas de prevenção pode requerer esforços especiais. Antes introduzirem em nível nacional, recomenda-se aos países que testem e avaliem as estratégias de vacinação para determinarem como atingir elevada cobertura vacinal de HPV a um custo viável. Mas levar a vacina contra o HPV a estas meninas proporciona também uma grande oportunidade de realizar outras intervenções de saúde (figura 1). ❱❱ Comunicação: campanhas nacionais educativas sobre a introdução da vacina devem ser realizadas para conscientizar a comunidade sobre o câncer do colo do útero e sua prevenção. Mensagens bem elaboradas são essenciais para ensinar comunidades, pais, professores, adolescentes e outros interessados diretos sobre a vacina contra o HPV, a infecção pelo HPV e o câncer do colo do útero e a disponibilidade de serviços. Programas podem ser rapidamente prejudicados por rumores e desinformação se os motivos para concentrar os esforços exclusivamente em meninas não forem informados plenamente considerando a natureza sensível da questão. Instruir o sexo masculino, como pais e meninos, sobre as vacinas contra o HPV e o câncer do colo do útero é especialmente importante. Ensinar sobre o câncer do colo do útero as mulheres mais velhas e as mães das meninas a quem se destina a vacinação é uma forma em potencial de envolver os pais. O consentimento esclarecido para a vacinação contra o HPV pode ser outra oportunidade de comunicação para educar os pais e as meninas sobre questões da saúde do adolescente ou prevenção do câncer do colo do útero. ❱❱ Monitoramento e avaliação: é importante ter sistemas sólidos implantados para monitorar os programas nacionais de vacinação. Os sistemas existentes para monitorar a cobertura vacinal precisam ser adaptados à vacinação contra o HPV. Dados de cobertura de vacinação contra o HPV devem ser PRINCIPAIS DADOS SOBRE AS VACINAS CONTRA O HPV • Setenta por cento (70%) dos casos de câncer do colo do útero no mundo todo são causados por dois tipos de HPV (16 e 18). • Duas vacinas contra o HPV são aprovadas para uso na maioria dos países. • Estas duas vacinas previnem mais de 95% das infecções pelo HPV causadas pelos tipos 16 e 18 e podem produzir proteção cruzada contra outros tipos de HPV menos comuns que causam câncer do colo do útero. Uma das vacinas também protege contra o HPV tipos 6 e 11 que causam verrugas anogenitais. • Ambas as vacinas funcionam melhor se forem administradas antes da exposição ao HPV. • As vacinas não tratam a infecção pelo HPV ou doença associada ao HPV. • O grupo-alvo recomendado pela OMS para vacinação são meninas de 9–13 anos de idade que ainda não são sexualmente ativas. • Ambas as vacinas requerem a administração de 3 doses em um período de 6 meses. • A segurança das vacinas está sendo monitorada atentamente e os dados obtidos até o momento não inspiram preocupação. • Pessoas infectadas pelo HIV podem ser vacinadas. 5coletados por número de doses e idade das meninas vacinadas. Para tal, é preciso reformular as fichas de tabulação e cadastros. Como para qualquer nova vacina, a OMS recomenda que seja realizada uma avaliação pós-introdução do programa de vacinação contra o HPV nos 6–12 meses seguintes. ❱❱ Preços acessíveis e sustentabilidade: os preços atuais de mercado das vacinas contra o HPV variam de menos de US$ 10 a mais de US$ 100 a dose. Além dos custos da vacina, existem custos operacionais que precisam ser estimados e financiados. Uma análise cuidadosa dos custos financeiros das vacinas e da estratégia de vacinação é fundamental no processo decisório. O apoio de programas da GAVI e de doação por empresas do setor1 possibilitam a alguns dos países mais pobres terem acesso à vacina contra o HPV, mas muitos países de baixa e média renda não se beneficiam desses mecanismos. Para a vacina ter preço acessível e ser sustentável em países de baixa renda, a OMS estima que seria necessário um custo negociado consideravelmente menor de US$ 5 para vacinação completa por menina. Porém, isto não inclui os custos totais da vacinação (consulte o quadro para mais informações) que requer que os países assegurem mais recursos financeiros substanciais. 1 Para orientação sobre “Boas Práticas de Doações”, consultar a Declaração Conjunta da OMS-UNICEF sobre Doações de Vacinas. 7 de agosto de 2010. http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf. CUSTOS DA VACINAÇÃO CONTRA O HPV (EXCLUINDO CUSTOS DA VACINA) Os custos variam segundo o país e o modo como a vacinação contra o HPV é realizada, se mensal ou por campanha; segundo a área, se urbana, rural ou região montanhosa; segundo o local em que é realizada, como serviço de saúde, escola ou parte de campanha comunitária integrada; e segundo o número de meninas por sessão de vacinação. Os dados atualmente disponíveis indicam que, nos países candidatos ao auxílio da GAVI: • Os custos de introdução da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 3 por menina. • Os custos operacionais para administrar 3 doses da vacina são de cerca de US$ 4,20 por menina. • No primeiro ano, os custos totais operacionais e de introdução de 3 doses da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 7,20 por menina (excluído o custo da vacina). © .C hr is tin e. M cN ab 6PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DE LESÕES PRÉ-CANCEROSAS A detecção precoce do câncer do colo do útero consiste na realização sistemática de exame para identificar alterações no colo do útero em uma população assintomática. As mulheres sendo examinadas podem se sentir com saúde perfeita e não ver nenhuma razão para consultar-se nos serviços de saúde. Serviços de prevenção e detecção precoce podem ser prestados de forma organizada ou conveniente (ou seja, aproveitando-se o atendimento da mulher no serviço de saúde por outra finalidade) ou de forma combinada. Em geral, acredita-se que o custo-benefício seja melhor com a prevenção/detecção precoce de forma organizada que a de forma conveniente, pois há melhor uso dos recursos e assegura-se que um maior número de mulheres seja beneficiado. Para o tratamento de lesões pré-cancerosas, a tecnologia de escolha é o procedimento de cirurgia de alta frequência (CAF). De acordo com as últimas diretrizes da OMS, nos locais de poucos recursos ou onde a CAF não pode ser realizada, recomenda-se a realização de crioterapia como um bom tratamento alternativo, quando indicado, para lesões positivas na IVAA. Nos locais com recursos, podem ser usadas outras técnicas como a conização a frio. São as seguintes as opções atuais para prestar serviços de prevenção/detecção precoce para o tratamento de lesões pré-cancerosas: © .W H O /P A I 7❱❱ “Detectar e tratar” – uso de exame de detecção que dá resultados imediatos (como métodos visuais, IVAA) seguido de tratamento “no ato” (ex., crioterapia) das lesões detectadas, sem outros exames a menos se houver suspeita de câncer. ❱❱ “Exame seqüencial” – é realizado um segundo exame de detecção para quem apresentou resultado positivo no primeiro exame e, se a lesão pré-cancerosa for reconfirmada, segue- se o tratamento. ❱❱ Exame de detecção e, se o resultado for positivo, colposcopia e biopsia com o tratamento são realizados com base no resultado das biópsias. A primeira opção pode ser instituída como “estratégia de consulta única” e as outras opções requerem “estratégia de várias consultas”, que tem importantes implicações programáticas. Em muitos países as mulheres, especialmente as que vivem em áreas rurais e remotas, têm acesso limitado aos serviços de saúde devido a grandes distâncias, custos de transporte e outros, responsabilidades familiares e trabalho e outras barreiras de acesso. As estratégias que reduzem o número de consultas ambulatoriais para prevenção/detecção precoce e tratamento facilitam às mulheres receber a atenção de que necessitam, melhoram o acompanhamento e reduzem os custos de programas. Estratégias de consulta única ou de várias consultas têm suas limitações e “compensações” com base nos exames de detecção precoce e tratamentos usados. Em alguns locais, deve-se aceitar um exame de detecção precoce com características de desempenho inferiores se ele reduz as barreiras ao acesso e aumenta a cobertura do exame. Exames com resultado positivo precisam ser seguido por tratamento adequado. A disponibilidade e o acesso a serviços de saúde podem requerer que os países optem por usar mais de uma estratégia de prevenção/detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas. PRINCPAIS DADOS SOBRE DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO • O exame de detecção precoce do câncer do colo do útero detecta lesões pré-cancerosas e cancerosas em mulheres de risco, sendo que a maioria não tem sintomas. • Recomenda-se, no mínimo, detecção precoce em todas as mulheres com 30–49 anos de idade pelo menos uma vez na vida. • No mundo todo, em 2012, havia quase um bilhão de mulheres entre 30 e 49 anos de idade, sendo que a maioria nunca tinha feito exame de detecção precoce uma vez na vida. • A detecção precoce e o tratamento das lesões pré- cancerosas podem prevenir a maioria dos tipos de câncer do colo do útero. • Existem 3 tipos de exames atualmente: — Citologia cervical em base líquida e citologia convencional (Papanicolaou) — Inspeção visual com ácido acético (IVAA) — Exame de HPV de tipos de alto risco (ex., tipos 16 e 18) • A vacinação contra o HPV não substitui a detecção precoce do câncer do colo do útero. Nos países onde foi introduzida a vacina contra o HPV, deve-se elaborar ou fortalecer os programas de prevenção/detecção precoce. CRITÉRIOS DE IDADE E FREQUÊNCIA DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO • Mulheres com menos de 30 anos de idade não devem fazer detecção precoce exceto se comprovadamente estiverem infectadas pelo HIV ou viverem em área de alta prevalência de infecção pelo HIV. • Um programa nacional de prevenção/detecção precoce deve, pelo menos, dar prioridade às mulheres entre 30–49 anos. • O intervalo de detecção precoce (frequência) não deve ser inferior a 5 anos (e não deve ser inferior a 10 anos se for usado exame de HPV). • Deve-se priorizar ampliar ao máximo a cobertura no grupo etário de risco em questão e assegurar o acompanhamento completo das mulheres com resultados alterados no exame de detecção em vez de maximizar o número de exames realizados durante a vida de uma mulher. • Nos países com elevada prevalência de HIV, deve-se oferecer teste anti-HIV e orientação às mulheres com exame positivo para câncer do colo do útero. 8PREVENÇÃO TERCIÁRIA TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E CUIDADOS PALIATIVOS Todos os anos, cerca de 530 mil novos casos de câncer do colo do útero são diagnosticados em escala mundial e requerem tratamento. O câncer invasivo do colo do útero é tratado com cirurgia e/ou radioterapia. Pode-se complementar o esquema de tratamento com quimioterapia nos estágios mais avançados. Diversos países não têm infraestrutura suficiente para prestar serviços ou a maioria das mulheres afetadas não tem acesso ou condições financeiras para usar estes serviços. Os principais desafios para instituir sistemas de tratamento que funcionam bem são: ❱❱ Instituir e manter uma rede de referência de tratamento: o principal desafio na prestação do tratamento é instituir e manter uma rede eficaz de referência para possibilitar acesso oportuno e continuidade da assistência vinculando o serviço prestado em um local de atendimento a serviços de referência, laboratórios e centros de diagnóstico e tratamento para o câncer do colo do útero. Devem ser implantados um protocolo de referência/encaminhamento e um sistema de comunicação ativo para garantir o funcionamento eficaz de um sistema de referência/encaminhamento. As redes de referência variam entre os países, dependendo a estrutura do sistema de saúde do país. ❱❱ Adesão ao tratamento: outro grande desafio é assegurar a realização de todo o tratamento, que requer um longo comparecimento a um centro de tratamento regional ou nacional. Barreiras geográficas, financeiras e sociais em geral contribuem para a falta de adesão ao tratamento, principalmente no caso de radioterapia. Dar auxílio-moradia, cobrir custos de locomoção e/ou dar subvenções por invalidez para horas perdidas de trabalho podem ser de grande importância, dando condições à mulher e à sua família para enfrentar o período de tratamento. Nos países em que não há infraestrutura para prestar serviços de tratamento de câncer, convém conhecer e fazer uso de acordos intergovernamentais para encaminhamento para tratamento nos países vizinhos. ❱❱ Cuidados paliativos: é preciso dispor de recursos, pessoal qualificado e supervisão para garantir às pacientes com câncer do colo do útero potencialmente fatal alívio da dor e sofrimento (tanto físico e psicológico). A boa provisão de cuidados paliativos requer uma equipe de médicos, enfermeiros, outros especialistas e membros da comunidade trabalhando juntos nos serviços de saúde, na comunidade e em casa. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e 9É importante monitorar e avaliar o progresso dos objetivos e metas da estratégia nacional. Entre os principais indicadores de programas para prevenção primária, secundária e terciária em uma estratégia de prevenção e controle do câncer do colo do útero estão: ❱❱ Vacinação contra o HPV: cobertura de vacinação por idade e dose. ❱❱ Detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas: cobertura da detecção precoce, taxa de positividade nos exames de detecção precoce e taxa de tratamento. ❱❱ Tratamento dos casos de câncer: proporção de pacientes com câncer curável que recebe tratamento adequado e taxas de sobrevida. ❱❱ Cuidados paliativos: acesso a opioides nas mulheres com câncer do colo do útero avançado. Os indicadores de impacto essenciais são a incidência e a mortalidade do câncer do colo do útero. Como o objetivo de um programa de prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero é reduzir a incidência de mortes por ao câncer do colo do útero, orientam-se os países a instituir ou melhorar a notificação de casos aos registros de câncer a fim de monitorar as tendências a longo prazo de incidência e taxa de mortalidade. Este registro possibilita aos países avaliar o impacto a longo prazo tanto da vacinação contra o HPV e prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero como de programas de tratamento. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA PREVENÇÃO E CONTROLE DE AMPLO ALCANCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO © .W H O /P A I. 10 INTRODUÇÃO DAS VACINAS CONTRA O HPV: UM CATALISADOR PARA SINERGIA DE PROGRAMAS A introdução e expansão da vacinação contra o HPV em meninas de 9–13 anos de idade é uma oportunidade única para criar sinergias entre programas nacionais de vacinação, controle do câncer, saúde sexual e reprodutiva, HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis, saúde do adolescente e saúde da mulher. A introdução de vacina contra o HPV pode ser um potencial catalisador para ação das seguintes maneiras: ❱❱ Desenvolvimento de uma estratégia nacional de prevenção e controle do câncer do colo do útero: • A introdução da vacina contra o HPV pode incentivar os governos a planejar e custear um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero e elaborar políticas e diretrizes nacionais com base nos padrões da OMS. • Faz-se necessária um programa contínuo de detecção precoce para mulheres de mais idade que não se beneficiam com a vacinação por terem tido infecção anterior por HPV assim como para mulheres vacinadas a fim de prevenir o câncer de tipos de HPV não incluídos nas vacinas atuais. Portanto, um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero no ciclo de vida deve compreender educação em saúde para todas as faixas etárias, vacinação de meninas de 9 a 13 anos de idade antes do início da vida sexual, detecção precoce de lesões pré-cancerosas e tratamento antes da progressão à doença invasiva. • Para monitorar a incidência e mortalidade por câncer, é fundamental instituir registros de câncer para que exista colaboração entre programas nacionais de vacinação e programas de controle do câncer. Registros de câncer robustos contribuem para fortalecer os Programas Nacionais de Controle do Câncer e a ampliar o controle de outros tipos de câncer. ❱❱ Execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde em crianças de 9 a 13 anos e adolescentes: • Tradicionalmente, são prestados poucos serviços de saúde a este grupo etário. Vincular a vacinação contra o HPV à execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde eficazes poderia servir de plataforma para melhorar a cobertura de programas de saúde escolar e saúde do adolescente. • Intervenções para combater os fatores de risco para a saúde do adolescente1, como estado nutricional, sedentarismo, desnutrição e excesso de peso, tabagismo e atividade sexual precoce e sem proteção, também envolvem alguns dos fatores de risco do câncer do colo do útero. • A execução dessas intervenções requer novas parcerias com programas de saúde escola e saúde do adolescente envolvendo os ministérios da saúde e educação assim como organizações não governamentais. ❱❱ A experiência adquirida com a introdução das vacinas do HPV em meninas de 9 a 13 anos e adolescentes serve de modelo para futuras vacinas contra infecções sexualmente transmissíveis que estão sendo desenvolvidas, como as vacinas contra o HIV e contra o vírus Herpes simplex (HSV2). 1 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks 11 COLABORAÇÃO COM PARCEIROS ❱❱ Considerar a prevenção e o controle do câncer do colo do útero com um enfoque de amplo alcance de modo a promover a saúde sexual e reprodutiva de meninas e mulheres durante o curso de vida e junto com um pacote de outras intervenções de saúde importantes. ❱❱ Apoiar os países a: • Elaborar planos estratégicos nacionais de prevenção e controle do câncer do colo do útero. • Conduzir um processo decisório para estabelecer se a introdução da vacinação contra o HPV é viável do ponto de vista programático, economicamente sustentável e eficiente em termos de custos e para determinar quais os algoritmos de detecção e tratamento seriam os mais apropriados e de melhor custo-benefício. • Realizar projetos de demonstração da vacina contra o HPV para estabelecer a melhor estratégia de vacinação e estimar custos. • Fazer melhor uso dos serviços de saúde sexual e reprodutiva e HIV a fim de iniciar ou ampliar a cobertura de prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero. • Planejar campanhas de comunicação adaptadas à cultura, esforços de mobilização social e de educação para conscientizar z população sobre o câncer do colo do útero, fatores de risco e métodos de prevenção. ❱❱ Assegurar coordenação entre programas de vacinação, educação em saúde e controle do câncer, assim como entre outros programas relevantes de saúde pública, com colaboração entre o setor público e privado se for apropriado. ❱❱ Angariar apoio e defender novos mecanismos de financiamento e captação de recursos para prevenção e controle do câncer do colo do útero. 1 Uma plataforma funcional multidisciplinar para incentivar parcerias e colaboração e estabelecer a agenda nacional ✔ 2 Uma política ou plano nacional amplo de prevenção e controle do câncer do colo do útero ✔ 3 Diretrizes nacionais para profissionais de saúde com relação a todos os componentes para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero ✔ 4 Recursos financeiros e técnicos para implementar a política/plano e assegurar que meninas e mulheres tenham acesso a serviços e condições de pagar pelos serviços ✔ 5 Estratégias de comunicação para educar a comunidade e defender o apoio de políticas nacionais ✔ 6 Implantação de um plano de formação profissional assim como de mecanismos de supervisão para controle de qualidade e garantia do programa ✔ 7 Vacinação contra o HPV como estratégia populacional em uma coorte apropriada no grupo de meninas de 9–13 anos de idade ✔ 8 Programa de prevenção do câncer do colo do útero para “detectar e tratar” todas as mulheres entre 30 e 49 anos de idade pelo menos uma vez na vida ✔ 9 Um sistema ativo de encaminhamento/referência que vincula serviços de prevenção/detecção precoce com o tratamento de lesões pré-cancerosas e câncer invasivo ✔ 10 Sistemas ativos de monitoramento para monitorar a cobertura da vacinação contra o HPV e detecção e acompanhar o tratamento ✔ 11 Existência de um registro de câncer como parte do sistema de informação de saúde para monitorar a incidência e mortalidade por câncer do colo do útero ✔ LISTA PARA UM PROGRAMA DE AMPLO ALCANCE DE PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO UTERINO 12 OUTRAS INFORMAÇÕES E RECURSOS Carga do câncer do colo do útero por país http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Vacinação contra o HPV http:/www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Link ao site da GAVI http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papilomavírus-vacina-support/ Saúde reprodutiva/câncer do colo do útero http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Saúde do adolescente http:/www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Controle do câncer http:/www.who.int/cancer/detection/en/ Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis e Relatório da Reunião Formal dos Estados Membros sobre a Estrutura Global de Monitoramento de Amplo Alcance http://www.who.int/nmh/en/

14 CONTATO Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa (FWC/RHR) Departamento de Imunização, Vacinas e Produtos Biológicos (FWC/IVB) Departamento de Saúde Materna e Saúde do Recém-nascido, da Criança e do Adolescente (FWC/MCA) Departamento de Doenças Não-transmissíveis (NMH/MND) Organização Mundial da Saúde 20, avenue Appia 1211 Genebra 27 Suíça Março de 2013 © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 7 571747 9

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗАПИСКА ВОЗ Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним — здоровое будущее для девочек и женщин March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450514 4 (NLM classification: WP 480) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@ who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Макет: L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Напечатано в Швейцарии. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 СОДЕРЖАНИЕ 1 Введение.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Профилактика рака шейки матки и борьба с ним: комплексный подход. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Вакцинация против ВПЧ: возможности и задачи. . . . . . . . . . . . 4 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Скрининг и лечение предраковых состояний.. . . . . . . . . . . . . . 6 ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Лечение рака шейки матки и паллиативная помощь.. . . . . . . . . 8 Мониторинг и оценка комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним.. . . . . . . . 9 Внедрение вакцинации против ВПЧ — Катализатор синергизма программ.. . . . . . . . . . . . . . . . 10 Сотрудничество с партнерами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Дополнительная информация и ресурсы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 2ВВЕДЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ • Ежегодно от рака шейки матки умирают более 270 000 женщин. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем доходов. • Рак шейки матки вызывает инфекция, передающаяся половым путем и вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ). Большинство лиц инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. • Вакцинация против ВПЧ девочек 9-13 лет и регулярное обследование женщин старше 30 лет в рамках скрининга предраковых заболеваний с последующим их адекватным лечением — основные методы предупреждения 530 000 новых случаев рака шейки матки, диагностируемых ежегодно. • Выживаемость больных раком шейки матки может быть дополнительно улучшена с помощью эффективных программ лечения этого заболевания. Раковые заболевания у женщин, включая рак молочной железы, шейки матки и яич- ников, являются причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Инвестиции и про- граммы, направленные на профилактику и лече- ние раковых заболеваний у женщин, таких как рак шейки матки, улучшили ситуацию и существенно снизили смертность от онкологических заболева- ний в странах с высоким уровнем доходов. Рак шейки матки — второй самый распростра- ненный вид рака у женщин в мире. Вследствие низкой доступности скрининга и лечения боль- шинство смертей от этого заболевания прихо- дится на страны с низким и средним уровнем до- ходов. Существуют эффективные методы ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки (цитологическое исследование мазков с шейки матки), что доказано в странах с высоким уровнем доходa. Тем не менее конкурирующие приоритеты в области здравоохранения, недостаточные финансовые ресурсы, слабость систем здравоохранения и ограниченное число имеющих подготовку провайдеров медицинских услуг сделали трудным достижение высокого охвата женского населения скринингом на рак шейки матки в странах с низким и средним уровнем дохода. Новые технологии создают возможности для более комплексной борьбы с раком шейки матки и построения более здорового будущего для девочек и женщин. Повышение доступности альтернативного метода скрининга, называемого VIA1, и новые вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) еще более способствуют профилактике рака шейки матки. Кроме того, поскольку целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, имеется возможность применить основанный на всем жизненном цикле подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним начиная с детства и на протяжении взрослой жизни. Осуществление программ профилактики рака шейки матки и борьбы с ним способствует достижению Целей тысячелетия в области развития посредством обеспечения всеобщего доступа к службам охраны сексуального и репродуктивного здоровья с целью улучшения здоровья женщин, а также осуществле- нию предложенной Генеральным cекретарем ООН в 2010 г. Глобальной стратегии по охране здоровья женщин и детей и Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по неинфекционным заболеваниям, состоявшегося в 2011 году. На рак шейки матки обращается особое внимание в «Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними» и в разрабатываемой «комплексной системе глобального мониторинга», которая включает основные показатели и группу глобальных целей по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Данная Информационная записка ВОЗ, являющаяся частью общего Руководства ВОЗ, посвященного раковым заболеваниям у женщин, предназначена для политиков, руководителей старшего уровня и руководителей программ. Она дает общее представление о том, что такое комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним. Она не содержит новых рекомендаций. Документ резюмирует существующие публикации ВОЗ. Он, в частности, очерчивает дополняющие друг друга стратегии комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним и придает большое значение необходимости взаимодействия разных программ, организаций и партнеров. 1 VIA (visual inspection with acetic acid) — осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 3ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБА С НИМ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД Рак шейки матки вызывает ВПЧ, который передается половым путем и вызывает самую частую вирусную инфекцию половых органов. В какой-то момент жизни ВПЧ инфицируются почти все лица, ведущие половую жизнь. У некоторых из них инфекция возникает повторно. Пик заболеваемости наступает вскоре после начала половой жизни. В большинстве случаев инфекции, вызываемой ВПЧ, наступает самопроизвольное излечение, а сама инфекция не проявляется клинически. Однако персистирующая инфекция, вызываемая определенны- ми типами ВПЧ (чаще всего 16 и 18), может вызывать предраковые заболевания, которые в отсутствие лечения могут прогрессировать и приводить к раку шейки матки. Основной принцип комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним — действие на протяжении жизни женщины с учетом знания естественного течения болезни: это позволяет определить эффективные мероприятия в соответствующих возрастных группах (Рисунок 1). На национальном уровне комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним выигрывает, если является многодисциплинарным. Поскольку этот подход включает несколько основ- ных компонентов, начиная от санитарного просвещения в общинах, мобилизации общественности, вакцинации, скрининга, лечения и заканчивая паллиативной помощью, важно привлекать к работе представителей разных специальностей и национальных программ здравоохранения, таких как программы иммунизации, охраны репродуктивного здоровья, противораковой борьбы и охраны здоровья подростков. Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо развивать и укреплять программы скрининга. РИСУНОК 1. ОБЗОР ПРОГРАММНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ЖИЗНИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВПЧ, И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Женщины старше 30 лет Скрининг и лечение (при необходимости) • Тактика «скрининг—лечение» с применением недорогой методики VIA и последующей криотерапии • Выявление онкогенных типов ВПЧ (например, типы 16, 18 и другие) ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Все женщины (при необходимости) Лечение рака шейки матки в любом возрасте • Хирургическое лечение • Лучевая терапия • Химиотерапия 9 лет 15 лет 30 лет 45 лет 60 лет ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Девочки 9—13 лет • Вакцинация против ВПЧ Девочки и мальчики, если применимо • Санитарное просвещение и предупреждения о вреде употребления табака* • Половое воспитание с учетом возраста и культурных особенностей • Пропаганда использования презервативов и их распространение среди ведущих половую жизнь • Обрезание (у мальчиков) Ра сп ро ст ра не нн ос ть ср ед и на се ле ни я (б ез со бл ю де ни я м ас ш та ба ) Инфекция, вызываемая ВПЧ Предраковые заболевания Рак * Употребление табака — дополнительный фактор риска рака шейки матки. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 3 12.06.13 10:25 4ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВПЧ: ВОЗМОЖНОСТИ И ЗАДАЧИ Целевой группой вакцинации против ВПЧ яв- ляются девочки в возрасте 9-13 лет. Тот факт, что эта возрастная группа является целевой группой, отдельной от детей младшего возраста, которые получают вакцинацию в рамках национальной программы иммунизации, как предоставляет возможности, так и ставит определенные задачи: ❱❱ Выбор стратегии вакцинации. Необходима эффективная, доступная с финансовой точки зрения и справедливая стратегия трехкратной вакцинации девочек 9-13 лет на протяже- нии 6 месяцев. Если большое число дево- чек учатся в школах, то вакцинация может проводиться на базе школ. Чтобы охватить девочек, которые не посещают школу и могут быть особенно уязвимы (например, беспри- зорные дети, мигранты), необходим другой подход. Привлечение девочек к повторно- му посещению лечебно-профилактических учреждений и мероприятий в рамках прог- рамм, по-видимому, потребует дополнитель- ных усилий. До внедрения вакцинации про- тив ВПЧ на национальном уровне следует провести пилотные исследования и оценить разные стратегии вакцинации, чтобы опре- делить наиболее доступную с финансовой точки и обеспечивающую наиболее высокий охват населения. В то же время вакцинация девочек против ВПЧ предоставляет огромные воз- можности для проведения в этой целевой группе других мероприятий по охране здоровья (Рисунок 1). ❱❱ Предоставление информации. Для повышения осведомленности населения о раке шейки матки и его профилактике необходимы национальные кампании санитарного просвещения, направленные на внедрение вакцинации. Тщательно сформулированная информация необходима для санитарного просвещения общин, родителей, преподавателей, подростков и других заинтересованных сторон о вакцинации против ВПЧ, инфекции, вызываемой ВПЧ, раке шейки матки и доступности медицинской помощи. Если причины включения в целевую группу только девочек переданы неточно или не пол- ностью, слухи и неправильная информация могут быстро подорвать репутацию программ. В этом отношении особенно важно санитарное просвещение мужчин, в том числе отцов и мальчиков, по проблемам вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки. Потенциальный путь привлечения роди- телей — предоставление информации о раке шейки матки женщинам старшего возраста и матерям девочек, которым предлагается вакцинация. Еще одной возможностью просвещения родителей и девочек по проблемам здоровья подростков и скрининга рака шейки матки является информиро- ванное согласие на вакцинацию против ВПЧ. ❱❱ Мониторинг и оценка. Важно иметь мощную систему мониторинга национальных программ им- мунизации. Существующие системы мониторинга охвата населения должны быть адаптированы для вакцинации против ВПЧ. Данные об охвате вакцинацией против ВПЧ должны включать сведения о ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ • Семьдесят процентов (70%) случаев рака шейки матки в мире вызваны всего двумя типами ВПЧ (16 и 18). • В большинстве стран одобрены к применению две вакцины против ВПЧ. • Обе вакцины предупреждают более 95% случаев инфекции, вызываемой ВПЧ 16 и 18 типов, и могут создавать некоторый перекрестный иммунитет против других менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Одна из вакцин защищает также от ВПЧ 6 и 11 типов, вызывающих остроконечные кондиломы. • Обе вакцины наиболее эффективны, если применяются до контакта с ВПЧ. • Вакцины не лечат инфекцию, вызываемую ВПЧ, и связанные с ней заболевания. • Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, не ведущие половую жизнь. • Обе вакцины требуют введения трех доз на протяжении 6 месяцев. • Безопасность вакцин тщательно контролируется и на сегодняшний день выглядит очень убедительно. • Возможна вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 4 12.06.13 10:25 5числе доз введений вакцины и возрасте вакцинируемых. Это требует переработки учетных листов и журналов регистрации. Как и для любой другой новой вакцины, ВОЗ рекомендует проводить через 6-12 месяцев оценку после введения вакцины. ❱❱ Доступность и устойчивость. Существующие рыночные цены на вакцины против ВПЧ варьируются от менее чем 10 долл. США до более чем 100 долл. США за дозу. Помимо стоимости вакцины необхо- димо оценивать и покрывать расходы на проведение вакцинации. Тщательный анализ стоимости вак- цин и стратегии вакцинации является критическим этапом процесса принятия решения. Поддержка Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и программы передачи вакцин компаниями в дар предоставляют возможности самым бедным странам получить доступ к вакцинации против ВПЧ. Однако эти механизмы невозможны в многочисленных странах с низким и средним уровнем доходов. По оценкам ВОЗ, для обеспечения доступности и устойчивости вакцинации в странах с низким уровнем дохода договорная цена полного курса вакцинации одной девочки должна быть существенно ниже 5 долл. США. Однако эта сумма не учитывает стоимость проведения полного курса вакцинации (более подробная информация представлена в рамке). Это требует значительных дополнительных финансовых ресурсов, которые должны обеспечивать сами страны. СТОИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ (ИСКЛЮЧАЯ СТОИМОСТЬ ВАКЦИН) Расходы на проведение вакцинации зависят от страны; от того, где (в городских, сельских или горных районах) и как (ежемесячно или в рамках кампаний; в лечебно-профилактических учреждениях, школах либо в рамках интегрированных общинных программ) она проводится; а также от числа девочек, которым одновременно проводят вакцинацию. Согласно имеющимся на данный момент данным, для стран, удовлетворяющих требованиям ГАВИ: • затраты на внедрение вакцинации против ВПЧ составляют примерно 3 долл. США на одну девочку; • затраты на введение 3 доз вакцины составляют примерно 4,20 долл. США на одну девочку. • В течение первого года общие начальные и операционные расходы вакцинации тремя дозами вакцины против ВПЧ составляют приблизительно 7,20 долл. США на девочку (исключая стоимость самой вакцины). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 5 12.06.13 10:26 6ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ Скрининг рака шейки матки — это систематическое проведение тестирования с целью выяв-ления патологии шейки матки у бессимптомных женщин. Женщины, входящие в целевую группу скрининга, могут чувствовать себя абсолютно здоровыми и не видеть причин для посещения меди- цинского учреждения. Услуги по скринингу могут оказываться либо специально организованным способом, либо исполь- зовать посещение женщиной медицинского учреждения по другому поводу, либо представлять собой сочетание обоих способов. Широко признано, что организованный скрининг является более эффективным с точки зрения затрат, чем использующий посещение женщиной медицинского учреж- дения, позволяет лучше использовать имеющиеся ресурсы и обеспечивает получение преимуществ большим количеством женщин. Предпочтительным методом для лечения предраковых состояний является петлевая электроэксцизия (метод LEEP). В местах, где метод LEEP не может быть выполнен, или в местах с ограниченными ресур- сами последние руководящие принципы ВОЗ рекомендуют криотерапию в качестве альтернативного метода лечения подходящих по критериям изменений шейки матки с положительным результатом VIA. В местах с неограниченными ресурсами возможны другие методы лечения, например ножевая конизация шейки матки. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 6 12.06.13 10:26 7Ниже представлены существующие в настоящее время варианты оказания услуг по скринингу и лечению предраковых состояний шейки матки. ❱❱ «Обследование и лечение» использует тест, дающий немедленные результаты (подобно визуальному обследованию, VIA), с после- дующим лечением выявленной патологии (например, с помощью криотерапии) без дополнительных тестов кроме случаев по- дозрения на рак. ❱❱ «Последовательные тесты» - проведение второго (сортировочного) теста для женщин с положительным результатом первого теста и, если диагноз предракового состояния подтверждается, проводится лечение. ❱❱ Скрининг, а для женщин с положительным результатом тестирования – кольпоскопия, биопсия с проведением лечения по резуль- татам биопсии. Первый вариант может применяться в рамках одного посещения медицинского учреждения, в то время как остальные требуют нескольких по- сещений, что имеет существенные последствия для программы. Во многих странах женщины, особенно живущие в сельских и отдаленных районах, имеют ограниченный доступ к меди- цинской помощи вследствие больших расстоя- ний, транспортных и других расходов, домашних и служебных обязанностей, а также других препятствий к получению медицинской помощи. Стратегии, уменьшающие число посещений клиники, необходимых для проведения скрининга и ле- чения, облегчают для женщин получение необходимой помощи, увеличение контроля и снижение программных расходов. Как подходы, основанные на одном посещении, так и подходы, основанные на нескольких посещениях, имеют свои ограничения и подразумевают определенные компромис- сы, связанные с используемыми методами скрининга и лечения. В некоторых условиях приходится выбирать менее эффективный метод скрининга, если он уменьшает препятствия к доступу и ведет к увеличению охвата населения скринингом. Любой положительный результат тестирования должен сопровождаться адекватным лечением. Наличие и доступность медицинской помощи могут означать, что страны будут использовать более одного подхода к скринингу и лечению предраковых состояний. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О СКРИНИНГЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг рака шейки матки — это обследование для исключения предраковых заболеваний и рака шейки матки у женщин, относящихся к группе риска, большинство из которых не имеют симптомов. • Обследование в рамках скрининга рака шейки матки проводят как минимум каждой женщине 30-49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни. • В 2012 г. в мире проживал почти миллиард женщин 30-49 лет, большинство из которых никогда в жизни не обследовались на рак шейки матки. • Раннее выявление и лечение предраковых состояний может предупредить большинство случаев рака шейки матки. • В настоящее время существуют три разных исследования, используемых для скрининга рака шейки матки: – обычная (РАР) и жидкостная цитология; – осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты (VIA); – тестирование на онкогенные типы ВПЧ (например, типы 16 и 18). • Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо разработать или укрепить программы скрининга. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗРАСТА И ЧАСТОТЫ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА НА РАК ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг не проводят у женщин моложе 30 лет, за исключением ВИЧ-инфицированных и женщин, живущих в местностях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. • В национальную программу скрининга следует включать как минимум женщин 30-49 лет. • Интервалы между обследованиями в рамках скрининга рака шейки матки (частота проведения) должны быть не менее 5 лет (не менее 10 лет, если применяется выявление онкогенных типов ВПЧ). • Приоритет следует отдавать максимальному охвату целевой возрастной группы и обеспечению полноценного наблюдения и лечения женщин, у которых в рамках скрининга выявлена патология, а не увеличению числа исследований на протяжении жизни женщины. • В странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции при выявлении патологии в рамках скрининга женщинам следует предлагать обследование для исключения ВИЧ-инфекции и соответствующее консультирование. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 7 12.06.13 10:26 8ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Ежегодно в мире диагностируется около 530 000 новых случаев рака шейки матки, которые требуют лечения. Для лечения рака шейки матки применяют хирургический метод и/или лучевую терапию. В качестве дополнительного метода на поздних стадиях заболевания может применяться химиотерапия. Многие страны не имеют возможностей для оказания этих видов медицинской помощи или сущест- вующая медицинская помощь недостижима или недоступна с финансовой точки зрения для большинства больных. Ниже представлены основные трудности, с которыми сталкиваются при создании хорошо функционирующей системы лечения. ❱❱ Создание и поддержание системы направления на лечение. Основная трудность оказания медицинской помощи состоит в создании и поддержании эффективной системы направления на лечение, облегчающей своевременный доступ к медицинской помощи и непрерывность ее оказа- ния за счет создания связей между лечебно-профилактическими учреждениями разных уровней, лабораториями, диагностическими службами и центрами, занимающимися лечением рака шейки матки. Чтобы гарантировать эффективность системы направления на лечение, необходимы протокол направления и функционирующая система обмена информацией. Системы направления на лечение различаются в разных странах и зависят от структуры системы здравоохранения. ❱❱ Соблюдение схемы лечения. Еще одну трудность представляет обеспечение завершения ле- чения, которое требует длительного пребывания в центре, находящемся на региональном или национальном уровне. Географические, финансовые и социальные препятствия часто приводят к несоблюдению схемы лечения, особенно по лучевой терапии. Оказание помощи по размещению, оплата транспортных расходов и/или выплаты в связи с нетрудоспособностью могут существенно помочь женщине и ее семье справиться с ее лечением. В странах, не имеющих возможностей для оказания онкологической помощи, необходимо знать о наличии межправительственных соглашений по направлению больных в соседние страны и использовать их. ❱❱ Паллиативная помощь. Обеспечение того, что неизлечимые больные раком шейки матки свободны от боли и страданий (как физических, так и психологических), требует ресурсов, специальных на- выков и контроля. Для эффективного оказания паллиативной помощи необходима команда врачей, медицинских сестер, других специалистов и представителей общины, которая работает вместе в медицинских учреждениях, общине и на дому. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 8 12.06.13 10:26 9Важно отслеживать и оценивать достижение целей и решение задач, поставленных в общей национальной стратегии. Ниже представлены основные показатели первичной, вторичной и третичной профилактики в рамках подхода к профилактике рака шейки матки и борьбы с ним. ❱❱ Вакцинация против ВПЧ: охват вакцинацией с учетом возраста проведения и числа введенных доз. ❱❱ Скрининг и лечение предраковых состояний: охват скринингом; частота положительных резуль- татов тестирования; доля лиц, которым проведено лечение. ❱❱ Лечение рака шейки матки: доля излечимых больных раком, получивших адекватное лечение, и выживаемость. ❱❱ Паллиативная помощь: доступ к опиоидным средствам для женщин, больных раком шейки матки на поздней стадии. Важными показателями воздействия являются заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. С учетом того, что целью программы комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним является снижение смертности от рака шейки матки, странам рекомендуется создать или улучшить канцер-регистры для мониторинга за долгосрочными тенденциями заболеваемости и смертности. Такой регистр предоставит странам возможность оценить долгосрочное воздействие как программ вакцинации против ВПЧ, так и программ скрининга и лечения рака шейки матки. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 9 12.06.13 10:26 10 ВНЕДРЕНИЕ ВАКЦИН ПРОТИВ ВПЧ — КАТАЛИЗАТОР СИНЕРГИЗМА ПРОГРАММ Внедрение и распространение вакцинации девочек 9-13 лет против ВПЧ создает уникальную возможность обеспечить синергизм между национальными программами иммунизации, противораковой борьбы, охраны сексуального и репродуктивного здоровья, борьбы с ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями, передающимися половым путем, охраны здоровья подростков и здоровья женщин. Внедрение вакцин против ВПЧ может быть потенциальным катализатором действий следующим образом. ❱❱ Разработка национальной стратегии профилактики рака шейки матки и борьбы с ним включает следующее: • Внедрение вакцинации против ВПЧ может стимулировать правительства к разработке и оценке стоимости комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним, а также к разработке национальных стратегии и рекомендаций, основанных на стандартах ВОЗ. • Постоянный скрининг необходимо будет проводить среди женщин более старшего возраста, которые не могут получить пользу от вакцинации против ВПЧ из-за предшествующего инфицирования ВПЧ, а также среди вакцинированных женщин для профилактики рака шейки матки, вызванного типами ВПЧ, не включенными в существующие вакцины. Следовательно, комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним на протяжении всей жизни женщины предусматривает санитарное просвещение во всех возрастных группах, вакцинацию девочек 9-13 лет до начала половой жизни, скрининг предраковых состояний и их лечение до развития инвазивного рака. • Важнейшей областью сотрудничества национальной программы иммунизации и национальной противораковой программы является создание канцер-регистров, позволяющих осуществлять мониторинг за заболеваемостью онкологическими заболеваниями и смертностью от них. Совершенствование канцер-регистров создает возможности для укрепления национальных программ борьбы против рака в результате более широкого включения других видов рака. ❱❱ Проведение более широкого спектра мероприятий по охране здоровья среди девочек и девушек 9—13 лет: • Объем медицинских услуг, оказываемых в этой возрастной группе, обычно является небольшим. Увязывание вакцинации против ВПЧ с другими эффективными мероприятиями может служить основой для увеличения охвата программами по охране здоровья подростков и школьников. • Мероприятия, направленные на устранение факторов риска заболеваний у подростков3, таких как нутритивный статус, отсутствие физической активности, недостаточное и избыточное питание, употребление табака, раннее начало половой жизни и отсутствие контрацепции, также влияют на некоторые кофакторы развития рака шейки матки. • Проведение этих мероприятий требует новых партнерств с программами охраны здоровья подростков и школьников, включающими участие министерств здравоохранения и образования, а также неправительственных организаций. ❱❱ Опыт, накопленный при внедрении вакцинации против ВПЧ у детей и подростков 9-13 лет, может служить моделью для внедрения вакцин против других инфекций, передающихся половым путем, которые разрабатываются в настоящее время, таких как вакцины против ВИЧ и вируса простого герпеса (HSV2). 3 WHA 64.25 (2011 г.) Молодежь и риски для здоровья. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 10 12.06.13 10:26 11 СОТРУДНИЧЕСТВО С ПАРТНЕРАМИ ❱❱ Подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним должен быть комплексным, включающим также пропаганду сексуального и репродуктивного здоровья девочек и женщин на протяжении всей жизни, а также ряд других мероприятий по охране здоровья. ❱❱ Оказывать поддержку странам, с тем чтобы они: • разработали национальные стратегические планы профилактики рака шейки матки и борьбы с ним; • проанализировали осуществимость внедрения вакцинации против ВПЧ в рамках программы, финансовую стабильность и рентабельность этого мероприятия, а также определили наиболее подходящие и эффективные с точки зрения затрат алгоритмы скрининга и лечения; • проводили демонстрационные проекты по вакцинации против ВПЧ с целью определения наилучшей стратегии вакцинации и оценки ее стоимости; • лучше использовали имеющиеся службы по охране сексуального и репродуктивного здоровья, а также помощи ВИЧ-инфицированным с целью внедрения скрининга рака шейки матки или повышения охвата населения скринингом; • с учетом культурных особенностей разрабатывали кампании по распространению информации, проводили мобилизацию общественности и санитарное просвещение с целью повышения осведомленности о проблемах рака шейки матки, факторах его риска и методах профилактики. ❱❱ Обеспечивать координацию между программами по иммунизации, санитарному просвещению и борьбе против рака с соответствующими программами общественного здравоохранения по возможности в сотрудничестве между государственным и частным сектором. ❱❱ Оказывать поддержку и пропагандировать новые механизмы финансирования и мобилизации ресурсов для профилактики рака шейки матки и борьбы с ним. 1 Функциональная многодисциплинарная платформа, способствующая партнерству и сотрудничеству и являющаяся базой для национальной программы ✔ 2 Комплексные национальные стратегия или план профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 3 Национальные руководящие принципы для медицинских работников по всем компонентам комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 4 Финансовые и технические ресурсы для внедрения стратегии / плана, гарантирующие достижимость и финансовую доступность медицинской помощи для девочек и женщин ✔ 5 Стратегия обмена информацией, обеспечивающая санитарное просвещение и поддержку национальной программы ✔ 6 План обучения, а также механизмы контроля и обеспечения качества в рамках программы ✔ 7 Вакцинация против ВПЧ как популяционная стратегия для соответствующей когорты лиц в целевой возрастной группе девочек 9—13 лет ✔ 8 Участие в программе скрининга лечения рака шейки матки каждой женщины 30—49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни ✔ 9 Функционирующая система направления больных, связывающая учреждения, проводящие скрининг рака шейки матки, с учреждениями по лечению предраковых состояний и рака шейки матки и ✔ 10 Функционирующие системы мониторинга охвата населения вакцинацией против ВПЧ, скринингом и последующим лечением ✔ 11 Наличие канцер-регистра как части информационной системы для наблюдения за заболеваемостью раком шейки матки и смертностью от него ✔ КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДЛЯ ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 11 12.06.13 10:26 12 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И РЕСУРСЫ Бремя рака шейки матки в разных странах http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Вакцинация против ВПЧ http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Сайт ГАВИ http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Репродуктивное здоровье / Рак шейки матки http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Здоровье подростков http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Борьба против рака http://www.who.int/cancer/detection/en/ Политическая декларация Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними и Отчет официального совещания государств- членов по комплексной системе глобального мониторинга http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 12 12.06.13 10:26 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 13 12.06.13 10:26 14 КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований (FWC/RHR) Департамент по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам (FWC/IVB) Департамент по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (FWC/MCA) Департамент по неинфекционных заболеваниям (NMH/MND) Всемирная организация здравоохранения 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Март 2013 г. © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 4 150514 7 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 14 12.06.13 10:26

Comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women WHO GUIDANCE NOTE March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150514 7 (NLM classification: WP 480) © World Health Organization 2013 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO web site (www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Layout L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Printed in Switzerland. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 CONTENT 1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Cervical.cancer.prevention.and.control:.A.comprehensive.approach.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 PRIMARY.PREVENTION.—.HPV.vaccination:.Opportunities.and.challenges. . . . . . . . . . . . . . . . . 4 SECONDARY.PREVENTION.—.Screening.and.treatment.of.precancerous.lesions. . . . . . . . . . . . 6 TERTIARY.PREVENTION.—.Treatment.of.cervical.cancer.and.palliative.care. . . . . . . . . . . . . . . . 8 Monitoring.and.evaluating.comprehensive.cervical.cancer.prevention.and.control. . . . . . . . . . . 9 Introduction.of.HPV.vaccines:.A.catalyst.for.programme.synergy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Collaboration.with.partners.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Further.information.and.resources. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 2INTRODUCTION Women’s cancers, including breast, cervical and ovarian cancer, lead to hundreds of thousands of premature deaths among women. Investments and programmes to prevent and treat women’s cancers such as cervical cancer have improved and led to strong reductions in high income countries. Cervical cancer is the second most common cancer in women worldwide. Yet, because of poor access to screening and treatment services, the vast majority of deaths occur in women living in low- and middle-income countries. Effective methods for early detection of precancerous lesions using cytology (Pap smear) exist and have been shown to be successful in high income countries. However, competing health care priorities, insufficient financial resources, weak health systems, and limited numbers of trained providers have made high coverage for cervical cancer screening in most low- and middle-income countries difficult to achieve. New technological developments offer the potential to tackle cervical cancer in a more comprehensive way and build a healthier future for girls and women. The increasing availability of an alternative screening technology called VIA1, and new vaccines against the Human papillomavirus (HPV) may help prevent cervical cancer further. Moreover, because HPV vaccination targets 9–13 year old girls, there is the opportunity to catalyse a life course approach to cervical cancer prevention and control from childhood and through adulthood. Implementation of cervical cancer prevention and control programmes contributes to the attainment of the Millennium Development Goals through universal access to sexual and reproductive health services to improve women’s health, to the 2010 UN Secretary-General’s Global Strategy for Women and Children’s Health and to the 2011 Political Declaration of the UN General Assembly High level Meeting on Non- Communicable Diseases. Cervical cancer is highlighted in the “Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases” as well as in the “comprehensive global monitoring framework” under development which includes key indicators, and a set of global targets for the prevention and control of non-communicable diseases. This WHO Guidance Note, that is part of the overall guidance WHO is issuing on Women’s cancers, is aimed at senior policy-makers and programme managers. It gives a broad vision of what a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control means. It is not new guidance but summarizes existing WHO publications. In particular, it outlines the complementary strategies for comprehensive cervical cancer prevention and control, and highlights the need for collaboration across programmes, organizations, and partners. 1 Visual inspection with acetic acid (VIA). KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER • Every year more than 270 000 women die from cervical cancer, more than 85% of these deaths are in low and middle income countries. • Cervical cancer is caused by sexually-acquired infection with Human papillomavirus (HPV). Most people are infected with HPV shortly after onset of sexual activity. • Vaccination against HPV in girls 9 to 13 years old combined with regular screening in women over age 30 for precancerous lesions followed by adequate treatment are key tools to prevent the 530 000 new cervical cancer cases diagnosed every year. • Survival rates for cervical cancer can be further improved by establishing effective cancer treatment programmes. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 3CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL: A COMPREHENSIVE APPROACH Cervical cancer is caused by the sexually transmitted HPV, which is the most common viral infection of the reproductive tract. Almost all sexually active individuals will be infected with HPV at some point in their lives and some may be repeatedly infected. The peak time for infection is shortly after becoming sexual active. The majority of HPV infections resolve spontaneously and do not cause symptoms or disease. However, persistent infection with specific types of HPV (most frequently, types 16 and 18) may lead to precancerous lesions. If untreated, these lesions may progress to cervical cancer. The core principle of a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control is to act across the life course using the natural history of the disease to identify opportunities in relevant age groups to deliver effective interventions (Figure 1). At the national level, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control benefits from being multidisciplinary. As this approach is made up of several key components ranging from community education, social mobilization, vaccination, screening, and treatment to palliative care, it is important to involve representatives from various disciplines and national health programmes such as immunization, reproductive health, cancer control and adolescent health. HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes will need to be developed or strengthened. FIGURE 1: OVERVIEW OF PROGRAMMATIC INTERVENTIONS OVER THE LIFE COURSE TO PREVENT HPV INFECTION AND CERVICAL CANCER SECONDARY PREVENTION Women >30 years of age Screening and treatment as needed • “Screen and treat” with low cost technology VIA followed by cryotherapy • HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16, 18 and others) TERTIARY PREVENTION All women as needed Treatment of invasive cancer at any age • Ablative surgery • Radiotherapy • Chemotherapy 9 years 15 years 30 years 45 years 60 years PRIMARY PREVENTION Girls 9-13 years • HPV vaccination Girls and boys, as appropriate • Health information and warnings about tobacco use* • Sexuality education tailored to age & culture • Condom promotion/provision for those engaged in sexual activity • Male circumcision Po pu lat io n pr ev ale nc e (n ot to sc ale ) HPV infection Precancer Cancer * Tobacco use is an additional risk factor for cervical cancer. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 3 27/02/2013 20:39 4PRIMARY PREVENTION HPV VACCINATION: OPPORTUNITIES AND CHALLENGES HPV vaccination is targeted at girls 9–13 years of age. The fact that this age group is a different target population from the infants who routinely receive vaccines through the national immunization programme presents both opportunities and challenges: ❱❱ Choice of delivery strategy: Effective, affordable and equitable delivery strategies to reach girls 9–13 years of age three times during a 6 month period are required. Where school enrolment of girls is high, school- based vaccination is a possibility; however, different approaches are needed to reach girls not in school and who may be particularly vulnerable (e.g. street children, migrants). Attracting young girls to repeatedly come to health facilities and outreach sessions is likely to take special efforts. Prior to national introduction, countries are encouraged to pilot and assess vaccine delivery strategies in order to determine how to achieve affordable and high HPV vaccination coverage. At the same time, reaching these girls with HPV vaccine offers a huge opportunity to provide them with other health interventions (Figure 1). ❱❱ Communication: National educational campaigns for vaccine introduction should be used to increase community awareness about cervical cancer and its prevention. Carefully designed messages are essential to educate communities, parents, teachers, adolescents and other stakeholders about the HPV vaccine, HPV infection and cervical cancer and the availability of services. Programmes can be quickly undermined by rumours and misinformation if the reasons for targeting girls only are not fully and sensitively communicated. Educating men, including fathers and boys, about HPV vaccines and cervical cancer is particularly important in this regard. Providing cervical cancer information to older women and mothers of the girls being offered vaccination is a potential way to involve parents. Informed consent for HPV vaccination can be another communication opportunity to educate parents and girls about adolescent health issues or cervical cancer screening. ❱❱ Monitoring and evaluation: It is important to have strong systems in place to monitor national vaccination programmes. Existing systems for monitoring vaccine coverage need to be adapted for HPV vaccines. HPV vaccine coverage data need to be collected by dose number and by year of age of the girl receiving the vaccine. This requires the redesign of tally sheets and registers. As for any new vaccine, WHO recommends that a post-introduction evaluation (PIE) of an HPV vaccination programme be undertaken 6–12 months after the vaccine has been introduced. KEY FACTS ABOUT HPV VACCINES • Seventy-percent (70%) of cervical cancers worldwide are caused by only two HPV types (16 and 18). • Two vaccines against HPV are licensed in most countries. • Both vaccines prevent over 95% of HPV infections caused by HPV types 16 and 18, and may have some cross-protection against other less common HPV types which cause cervical cancer. One of the vaccines also protects against HPV types 6 and 11 which cause anogenital warts. • Both vaccines work best if administered prior to exposure to HPV. • The vaccines cannot treat HPV infection or HPV- associated disease. • The WHO recommended target group for vaccination is 9–13 year old girls who have not yet become sexually active. • Both vaccines require 3-doses administered over a period of 6 months. • Safety of these vaccines is being closely monitored, and thus far, is very reassuring. • HIV-infected individuals can be vaccinated. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 4 27/02/2013 20:39 5❱❱ Affordability and sustainability: Current market prices of HPV vaccines range from more than US$100 to below US$10 a dose. In addition to vaccine costs, there are operational costs for delivery that need to be calculated and financed. Careful analysis of the financial costs of both the vaccine and the delivery strategy will be a critical step in the decision-making process. Support by GAVI and industry donation12 programmes provide opportunities for some of the poorest countries to access HPV vaccine, but many low- and middle-income countries are not able to benefit from these mechanisms. To be affordable and sustainable in low income countries, WHO estimates a negotiated price considerably less than US$5 per fully vaccinated girl will be necessary. However, this does not include the full vaccine delivery costs (see box for more details) that require substantial additional financial resources which countries need to secure. 2 For guidance on “Good Donations Practice” see WHO-UNICEF Joint Statement on Vaccine Donations August 7, 2010 http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf 2 HPV VACCINE DELIVERY COSTS (EXCLUDING VACCINE COSTS) Costs vary by country and whether HPV vaccine is administered monthly or in campaign mode; in urban, rural, or mountainous areas; via health facility, school or integrated community outreach; and by the number of girls per vaccination session. Currently available data suggest that for GAVI-eligible countries: • Start-up costs for HPV vaccine introduction are ~US$3/girl. • Operational costs for delivering 3 doses is ~US$4.20/girl. • During the first year, total start-up and operational costs for delivering 3 doses of HPV vaccine is ~US$7.20/girl (not including the cost of the vaccine). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 5 27/02/2013 20:39 6SECONDARY PREVENTION SCREENING AND TREATMENT OF PRECANCEROUS LESIONS Cervical cancer screening is the systematic application of a test to identify cervical abnormalities in an asymptomatic population. Women targeted for screening may actually feel perfectly healthy and see no reason to visit health facilities. Screening services may be provided either as organized or opportunistic (i.e. taking advantage of a woman’s visit to the health facility for another purpose) services or a combination of both. It is generally accepted that organized screening is more cost-effective than opportunistic screening, making better use of available resources and ensuring that the greatest number of women will benefit. For treatment of precancerous lesions, the technology of choice is loop electrosurgical excision procedure (LEEP). For settings where LEEP cannot be performed or in low resource settings, recent WHO guidelines recommend cryotherapy as a good alternative treatment for eligible VIA positive lesions. In high-resource settings, other techniques such as cold knife conisation can be used. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 6 27/02/2013 20:39 7The current options for providing services for screening and treatment of precancerous lesions include the following: ❱❱ ‘Screen and treat’ – using a screening test that gives immediate results (like visual methods, VIA) followed by “on the spot” treatment (e.g. using cryotherapy) of detected lesions, without any further tests unless a suspected cancer is found. ❱❱ ‘Sequential testing’ – carrying out a second screening test (triage test) for those who had a positive first screening test result, and if pre- cancer lesion is re-confirmed this is followed by treatment. ❱❱ Screening and, for those women who tested positive, carry out colposcopy and biopsy with treatment based on the biopsy result. The first option can be provided as a ‘single visit approach’, while the others need a ‘multi visit’ approach, which has important programmatic implications. Women in many countries, particularly women living in rural and remote areas, have limited access to health services due to long distances, transportation and other costs, family and work responsibilities and other access barriers. Strategies that reduce the number of clinic visits required for screening and treatment make it easier for women to receive the care they need, to increase follow-up and reduce programme costs. Single visit and multiple visit approaches both have their limitations and “trade-offs” based on the screening test and treatment used. In some settings, it may be important to accept a screening test with lower performance characteristics if it reduces barriers to access and leads to increased screening test coverage. Any positive test has to be followed by adequate treatment. Availability of, and access to, health services, may mean that countries decide to use more than one approach for screening and treatment of pre-cancer. KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER SCREENING AND TREATMENT • Cervical cancer screening is the testing for precancer and cancer of women at risk, most of whom will be without symptoms. • At a minimum, screening is recommended for every woman 30–49 years of age at least once in a life time. • Globally, in 2012, there were nearly a billion women between 30 and 49 years old, most of whom have never been screened even once in their life. • Early detection and treatment of precancerous lesions can prevent the majority of cervical cancers. • Three different types of tests are currently available: — Conventional (Pap) and liquid based cytology (LBC) — Visual inspection with Acetic Acid (VIA) — HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16 and 18). • HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes may need to be developed or strengthened. CRITERIA FOR AGE AND FREQUENCY OF CERVICAL CANCER SCREENING • Women younger than 30 years of age should not undergo screening except for women known to be HIV-infected or living in a high HIV prevalence area. • At a minimum, a national programme should prioritize women who are between 30–49 years old for screening. • The screening interval (frequency) should not be less than 5 years (and not less than 10 years, if using an HPV test). • Priority should be given to maximizing coverage within the at-risk target age group and assuring complete follow-up of those women with abnormal screening test results rather than maximizing the number of tests performed in a woman’s lifetime. • In high HIV prevalence countries, women who screen positive for cervical cancer should be offered HIV testing and counselling. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 7 27/02/2013 20:39 8TERTIARY PREVENTION TREATMENT OF CERVICAL CANCER AND PALLIATIVE CARE Each year, some 530 000 new cases of cervical cancer are diagnosed globally that need treatment. Invasive cervical cancer is treated by surgery and/or radiotherapy. Chemotherapy can complement the treatment regime in late stages. In many countries there is insufficient capacity to provide these services or the existing services are not accessible and affordable to the majority of affected women. The main challenges faced in establishing well-functioning treatment systems are: ❱❱ Establishing and maintaining a treatment referral network: The main challenge faced in the provision of treatment is to establish and maintain an effective referral network to enable timely access and continuity of care by linking the service facility to the referral facility, laboratory, diagnostic and treatment centres for cervical cancer. A referral protocol and functioning communication system need to be in place to ensure an effective referral system. Referral networks can vary from country to country and depend on the structure of the health system in the country. ❱❱ Compliance with treatment: Another important challenge is ensuring completion of treatment which requires a long stay at a treatment centre located at the regional or national level. Geographic, financial, and social barriers often result in non-compliance with treatment, especially for radiotherapy. Providing support for housing, cost of travel and/or disability grants for lost work hours can play an important role in enabling the woman and her family to cope during the treatment period. In countries which do not have the capacity to provide cancer treatment services, it is useful to be aware of intergovernmental arrangements for referral to neighbouring countries and avail of this arrangement. ❱❱ Palliative care: Ensuring that patients with life-threatening cervical cancer are provided with relief from pain and suffering (both physical and psychological) requires resources, special skills, and supervision. Effective palliative care engages a team of doctors, nurses, other specialists, and community members who work together in health facilities, the community, and homes. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 8 27/02/2013 20:39 9It is important to monitor and assess progress of the objectives and targets of the overall national strategy. Key programme indicators for primary, secondary and tertiary prevention within the cervical cancer prevention and control approach are: ❱❱ HPV vaccination: Vaccination coverage, by year of age and by dose. ❱❱ Screening and treatment of precancers: Screening coverage, screening test positivity rate, and treatment rate. ❱❱ Treatment of cancers: Proportion of curable cancer patients who get adequate treatment and survival rates. ❱❱ Palliative care: Opioid access for women with advanced cervical cancer. Essential impact indicators are incidence and mortality of cervical cancer. Given that the aim of a comprehensive cervical cancer prevention and control programme is to reduce the incidence of cervical cancer deaths, countries are advised to establish or improve reporting to cancer registries to monitor long- term trends in disease incidence and mortality rate. This registry will enable countries to assess the long-term impact of both HPV vaccination and cervical cancer screening and treatment programmes. MONITORING AND EVALUATING COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 9 27/02/2013 20:39 10 INTRODUCTION OF HPV VACCINES: A CATALYST FOR PROGRAMME SYNERGY Introducing and scaling up delivery of HPV vaccine to girls who are 9 to 13 years old is a unique opportunity to develop synergies between national programmes of immunization, cancer control, sexual and reproductive health, HIV and other sexually transmitted infections, adolescent health, and women’s health. HPV vaccine introduction can be a potential catalyst for action in the following ways: ❱❱ Development of a National Cervical Cancer Prevention and Control Strategy: • HPV vaccine introduction can serve as an impetus for governments to design and cost a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control and to develop national policies and guidelines based on WHO standards. • Continued screening will be needed for older women who are unable to benefit from vaccination due to previous HPV infection, as well as for vaccinated women to prevent cancer from HPV types not included in the current vaccines. Therefore, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control across the life-course involves health education to all age groups, vaccinating girls 9 to 13 years old before initiation of sexual activity, screening women for precancerous lesions, and treatment before progression to invasive disease. • In order to be able to monitor cancer incidence and mortality, establishing cancer registries is a key area for collaboration between national immunization and cancer control programmes. Strengthened cancer registries can provide an opportunity to strengthen National Cancer Control Programmes to more broadly address other cancers. ❱❱ Delivery of a broader set of health interventions for 9 to 13 year old children and adolescents: • Traditionally, few health services are provided to this age group. Linking HPV vaccination to the delivery of a broader set of effective health interventions could serve as a platform to increase the coverage of adolescent and school health programmes. • Interventions that address risk factors for the health of adolescents31 such as nutritional status, physical inactivity, under- and over-nutrition, tobacco use, and early and unprotected sexual activity, also deal with some of the co-risk factors for cervical cancer. • The delivery of these interventions requires new partnerships with adolescent and school health programmes involving ministries of health and education, as well as non-governmental organizations. ❱❱ Experience gained with HPV vaccine introduction targeting 9 to 13 year old children and adolescents can serve as a model for future vaccines against sexually transmitted infections that are under development, such as HIV and Herpes simplex virus (HSV2) vaccines. 3 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 10 27/02/2013 20:39 11 COLLABORATION WITH PARTNERS ❱❱ Address cervical cancer prevention and control in a comprehensive manner that also promotes the sexual and reproductive health of girls and women over the life course and together with a package of other key health interventions. ❱❱ Support countries to: • Develop National Cervical Cancer Prevention and Control strategic plans. • Undergo a decision-making process to determine if introducing HPV vaccination is programmatically feasible, financially sustainable, and cost-effective, and to determine which screening and treatment algorithms will be the most appropriate and cost-effective. • Conduct HPV vaccine demonstration projects to determine best delivery strategy and estimate cost. • Make better use of sexual and reproductive health and HIV services to initiate or increase coverage of cervical cancer screening. • Develop culturally specific communication campaigns, social mobilization and education efforts to raise awareness of cervical cancer, risk factors and methods of prevention. ❱❱ Ensure coordination between immunization, health education and cancer control programmes as well as other relevant public health programmes, with collaboration between the public and private sector as appropriate. ❱❱ Generate support and advocacy for new financing mechanisms and resource mobilization for cervical cancer prevention and control. 1 A functional multi-disciplinary platform to foster partnership and collaboration and set the national agenda ✔ 2 A comprehensive national policy or plan on cervical cancer prevention and control ✔ 3 National guidelines for health workers for all components of comprehensive cervical cancer prevention and control ✔ 4 Financial and technical resources to implement the policy/plan and ensure that services are accessible and affordable to girls and women ✔ 5 Communication strategies to educate the community and advocate for support of national policies ✔ 6 A training plan in place, as well as supervisory mechanisms for quality control and assurance of the programme ✔ 7 HPV vaccination as a population based strategy to an appropriate cohort in the target age group of 9 and 13 year old girls ✔ 8 Cervical cancer programme to ‘screen and treat’ every women between 30 and 49 years old at least once in her life time ✔ 9 A functioning referral system that links screening services with the treatment of precancerous lesions and invasive cancer ✔ 10 Functioning monitoring systems to track coverage of HPV vaccination, screening and follow-up treatment ✔ 11 Existence of a cancer registry as part of the health information system to monitor cervical cancer incidence and mortality ✔ A CHECKLIST FOR A COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL PROGRAMME March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 11 27/02/2013 20:39 12 FURTHER INFORMATION AND RESOURCES Burden of cervical cancer disease by country http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ HPV vaccination http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html GAVI web link http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Reproductive Health/Cervical cancer http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Adolescent health http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Cancer control http://www.who.int/cancer/detection/en/ Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases, and the Report of the Formal Meeting of Member States on the comprehensive global monitoring framework http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 12 27/02/2013 20:39

Prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres NOTA DE ORIENTAÇÃO DA OPAS/OMS Edição original en inglês: WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. © Organização Mundial da Saúde, 2013 ISBN 978-92-4-150514-7 Catalogação na Fonte, Biblioteca da Sede da OPAS ******************************************************************************************************************** Organização Pan-Americana da Saúde. Nota de orientação da OPAS/OMS: prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres. Washington, DC : OPAS, 2013. 1. Neoplasias do colo do útero – prevenção e controle. 2. Neoplasias do colo do útero – diagnóstico. 3. Neoplasias do colo do útero – tratamento. 4. Infecções por Papillomavirus. 5. Vacinas contra Papillomavirus. I. Título. II. Organização Mundial da Saúde. ISBN 978-92-75-71747-9 (Classificação NLM: WP 480) A edição em Português foi realizada pela Organização Pan-Americana da Saúde. Os pedidos de permissão para reprodução ou tradução de suas publicações, parcial ou devem ser enviados para Serviço Editorial, Área de Gestão do Conhecimento e Comunicação (KMC), Organização Pan-Americana da Saúde, Washington, D.C., E.U.A. (pubrights@paho.org). A Área Técnica de Prevenção e Controle de Doeças Crônicas da Organização Pan-Americana da Saúde NCD@paho.org pode fornecer informações mais recentes sobre alterações no texto, planejamento de novas edições, e reproduções e traduções disponíveis. © Organização Mundial da Saúde, 2013. Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Pan-Americana da Saúde contam com a proteção de direitos autorais segundo os dispositivos do Protocolo 2 da Convenção Universal de Direitos Autorais. As designações empregadas e a apresentação do material na presente publicação não implicam a expressão de uma opinião por parte da Organização Pan-Americana da Saúde no que se refere à situação de um país, território, cidade ou área ou de suas autoridades ou no que se refere à delimitação de seus limites ou fronteiras. A menção de companhias específicas ou dos produtos de determinados fabricantes não significa que sejam apoiados ou recomendados pela Organização Pan-Americana da Saúde em detrimento de outros de natureza semelhante que não tenham sido mencionados. Salvo erros e omissões, o nome dos produtos patenteados é distinguido pela inicial maiúscula. Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela Organização Pan-Americana da Saúde para confirmar as informações contidas na presente publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem garantias de qualquer tipo, sejam elas explícitas ou implícitas. A responsabilidade pela interpretação e uso do material cabe ao leitor. Em nenhuma hipótese a Organização Pan-Americana da Saúde deverá ser responsabilizada por danos resultantes do uso do referido material. Capa: Djodi Deutsch, Photoshare Composto nas fontes L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suíça. SUMÁRIO 1 Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Prevenção.e.controle.do.câncer.do.colo.do.útero:.um.enfoque.de.amplo.alcance.. . . . . . . . . . . . 3 PREVENÇÃO.PRIMÁRIA.—.Vacinação.contra.o.HPV:.oportunidades.e.desafios.. . . . . . . . . . . . . . 4 PREVENÇÃO.SECUNDÁRIA.—.Detecção.precoce.e.tratamento.de.lesões.pré-cancerosas.. . . . . 6 PREVENÇÃO.TERCIÁRIA.—.Tratamento.do.câncer.do.colo.do.útero.e.cuidados.paliativos.. . . . . 8 Monitoramento.e.avaliação.da.prevenção.e.controle.de.amplo.alcance.do.câncer.do.colo.do.útero . . . 9 Introdução.das.vacinas.contra.o.HPV:.um.catalisador.para.sinergia.de.programas. . . . . . . . . . 10 Colaboração.com.parceiros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Outras.informações.e.recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2INTRODUÇÃO Ocâncer da mulher, como câncer da mama, colo do útero e ovário, causa centenas de milhares de mortes prematuras em mulheres. A melhora de investimentos e programas para prevenir e tratar os tipos de câncer da mulher, como o câncer do colo do útero, levou a grande redução desta doença nos países de alta renda. O câncer do colo do útero é o segundo câncer mais comum em mulheres em todo o mundo. Não entanto, devido ao acesso precário a serviços de detecção precoce e tratamento, a grande maioria das mortes ocorre em mulheres que vivem em países de baixa e média renda. Existem métodos eficazes para detecção precoce de lesões pré-cancerosas com o uso de citologia (exame de Papanicolaou) que comprovadamente têm bons resultados em países de renda alta. Porém, prioridades concorrentes da saúde, recursos financeiros insuficientes, sistemas de saúde deficientes e número limitado de provedores qualificados dificultam atingir uma ampla cobertura para detecção precoce do câncer do colo do útero na maioria dos países de baixa e média renda. Novos avanços tecnológicos têm o potencial de combater o câncer do colo do útero de modo mais integral e proporcionar um futuro mais saudável para meninas e mulheres. A disponibilidade cada vez maior de uma tecnologia alternativa de detecção precoce denominada IVAA1 e de novas vacinas contra o papilomavírus humano (HPV) contribui para prevenir o câncer do colo do útero. Além disso, como a vacinação contra o HPV é dirigida a meninas de 9–13 anos de idade, há a oportunidade de catalisar um enfoque de curso de vida para prevenção e controle do câncer do colo do útero da infância à vida adulta. A implementação de programas de prevenção e controle do câncer do colo do útero contribui para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio por meio do acesso universal a serviços de saúde sexual e reprodutiva para melhorar a saúde da mulher, para a Estratégia Mundial para Saúde da Mulher e da Criança, lançada pelo Secretário-Geral das Nações Unidas em 2010, e para a Declaração Política da Reunião de Alto Nível de Assembleia Geral das Nações Unidas de 2011sobre Doenças Não Transmissíveis. O câncer do colo do útero é destacado na Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis assim como na “estrutura global de monitoramento de amplo alcance” em desenvolvimento que compreende indicadores importantes e uma série de metas globais para prevenção e controle de doenças não transmissíveis. Esta Nota de Orientação da OMS, que faz parte das orientações gerais que a OMS está divulgando sobre câncer da mulher, é dirigida aos principais responsáveis por políticas e a gerentes de programas. Apresenta uma visão de grande alcance do que significa um enfoque amplo para prevenção e controle do câncer do colo do útero. Não se trata de uma nova orientação, mas resume as publicações existentes da OMS. Em particular, expõe as estratégias subsidiárias para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero e destaca a necessidade de colaboração entre programas, organizações e parcerias. 1 Inspeção visual com ácido acético (IVAA) PRINCIPAIS DADOS SOBRE O CÂNCER DO COLO UTERINO • Todos os anos mais de 270 mil mulheres morrem de câncer do colo do útero, sendo que mais de 85% dessas mortes ocorrem nos países de baixa e média renda. • O câncer do colo do útero é causado pela infecção sexualmente adquirida pelo papilomavírus humano (HPV). A maioria é infectada pelo HPV logo após o início da sua vida sexual. • A vacinação contra o HPV de meninas 9 a 13 anos de idade combinada a exames períodos em mulheres com mais de 30 para detecção precoce de lesões pré- cancerosas, com subsequente tratamento adequado, são fundamentais para prevenir 530 mil novos casos de câncer do colo do útero diagnosticados todos os anos. • As taxas de sobrevida do câncer do colo do útero podem ser melhoradas com a implantação de programas eficazes de tratamento de câncer. 3PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO: UM ENFOQUE DE AMPLO ALCANCE O câncer do colo do útero é causado pelo HPV transmitido por via sexual, que é a infecção viral mais comum do aparelho reprodutor. Praticamente todas as pessoas com vida sexual ativa serão infectadas pelo HPV em algum momento da vida e algumas destas pessoas serão infectadas repetidas vezes. O ponto máximo para infecção é logo após o início da vida sexual. A maioria das infecções pelo HPV se resolve espontaneamente e não causa sintomas nem doença. Porém, a infecção persistente por tipos específicos de HPV (mais comumente tipos 16 e 18) pode trazer como consequência lesões pré-cancerosas. Se não forem tratadas, essas lesões podem evoluir até o câncer do colo do útero. O princípio básico de um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero é atuar ao longo do curso de vida baseando-se na história natural da doença para identificar as oportunidades de realizar intervenções eficazes nas respectivas faixas etárias para (figura 1). No âmbito nacional, o enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero deve ser multidisciplinar. Como este enfoque compreende vários componentes-chave, como educação da comunidade, mobilização social, vacinação, detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos, é importante contar com representantes de várias disciplinas e programas nacionais de saúde como programa de vacinação, saúde reprodutiva, controle do câncer e saúde do adolescente. A vacinação contra o HPV não substitui o programas de prevenção do câncer do colo do útero. Nos países em que a vacina contra o HPV for introduzida, será preciso elaborar ou fortalecer estes programas. FIGURA 1: PANORAMA DAS INTERVENÇÕES PROGRAMÁTICAS NO CURSO DE VIDA PARA PREVENIR A INFECÇÃO PELO HPV E O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Mulheres >30 anos de idade Detecção precoce e tratamento conforme necessário • “Detectar e tratar” com tecnologia de baixo custo (IVAA) seguido de crioterapia • Identificação dos tipos de HPV de alto risco (ex., tipos 16, 18 e outros) PREVENÇÃO TERCIÁRIA Todas as mulheres conforme necessário Tratamento do câncer invasivo em qualquer idade • Cirurgia ablativa • Radioterapia • Quimioterapia 9 anos 15 anos 30 anos 45 anos 60 anos PREVENÇÃO PRIMÁRIA Meninas de 9–13 anos • Vacinação contra o HPV Meninas e meninos, se apropriado • Informações de saúde e advertências sobre o tabagismo* • Educação sexual adaptada à idade e à cultura • Promoção/provisão de preservativos para quem é sexualmente ativo • Circuncisão masculina Pr ev alê nc ia na p op ula çã o (fo ra d e es ca la) Infecção pelo HPV Pré-câncer Câncer * O tabagismo é um fator de risco adicional para câncer do colo do útero. 4PREVENÇÃO PRIMÁRIA VACINAÇÃO CONTRA O HPV: OPORTUNIDADES E DESAFIOS A vacinação contra o HPV é dirigida a meninas com 9–13 anos de idade. O fato de que este grupo etário compreende outra população-alvo que não faz parte das crianças habitualmente vacinadas nos atuais programa nacionais de vacinação representa tanto oportunidades como desafios: ❱❱ Escolha da estratégia: são necessárias estratégias acessíveis, equitativas e eficazes para alcançar meninas de 9–13 anos três vezes em um período de 6 meses. Nos locais onde é elevada a proporção de meninas matriculadas em escolas, a vacinação na escola é uma possibilidade; porém, são necessários outros enfoques para dar cobertura às meninas que não estão na escola e que são particularmente vulneráveis (ex., meninas de rua, migrantes). Atrair as meninas para retornar diversas vezes aos serviços de saúde e aulas de prevenção pode requerer esforços especiais. Antes introduzirem em nível nacional, recomenda-se aos países que testem e avaliem as estratégias de vacinação para determinarem como atingir elevada cobertura vacinal de HPV a um custo viável. Mas levar a vacina contra o HPV a estas meninas proporciona também uma grande oportunidade de realizar outras intervenções de saúde (figura 1). ❱❱ Comunicação: campanhas nacionais educativas sobre a introdução da vacina devem ser realizadas para conscientizar a comunidade sobre o câncer do colo do útero e sua prevenção. Mensagens bem elaboradas são essenciais para ensinar comunidades, pais, professores, adolescentes e outros interessados diretos sobre a vacina contra o HPV, a infecção pelo HPV e o câncer do colo do útero e a disponibilidade de serviços. Programas podem ser rapidamente prejudicados por rumores e desinformação se os motivos para concentrar os esforços exclusivamente em meninas não forem informados plenamente considerando a natureza sensível da questão. Instruir o sexo masculino, como pais e meninos, sobre as vacinas contra o HPV e o câncer do colo do útero é especialmente importante. Ensinar sobre o câncer do colo do útero as mulheres mais velhas e as mães das meninas a quem se destina a vacinação é uma forma em potencial de envolver os pais. O consentimento esclarecido para a vacinação contra o HPV pode ser outra oportunidade de comunicação para educar os pais e as meninas sobre questões da saúde do adolescente ou prevenção do câncer do colo do útero. ❱❱ Monitoramento e avaliação: é importante ter sistemas sólidos implantados para monitorar os programas nacionais de vacinação. Os sistemas existentes para monitorar a cobertura vacinal precisam ser adaptados à vacinação contra o HPV. Dados de cobertura de vacinação contra o HPV devem ser PRINCIPAIS DADOS SOBRE AS VACINAS CONTRA O HPV • Setenta por cento (70%) dos casos de câncer do colo do útero no mundo todo são causados por dois tipos de HPV (16 e 18). • Duas vacinas contra o HPV são aprovadas para uso na maioria dos países. • Estas duas vacinas previnem mais de 95% das infecções pelo HPV causadas pelos tipos 16 e 18 e podem produzir proteção cruzada contra outros tipos de HPV menos comuns que causam câncer do colo do útero. Uma das vacinas também protege contra o HPV tipos 6 e 11 que causam verrugas anogenitais. • Ambas as vacinas funcionam melhor se forem administradas antes da exposição ao HPV. • As vacinas não tratam a infecção pelo HPV ou doença associada ao HPV. • O grupo-alvo recomendado pela OMS para vacinação são meninas de 9–13 anos de idade que ainda não são sexualmente ativas. • Ambas as vacinas requerem a administração de 3 doses em um período de 6 meses. • A segurança das vacinas está sendo monitorada atentamente e os dados obtidos até o momento não inspiram preocupação. • Pessoas infectadas pelo HIV podem ser vacinadas. 5coletados por número de doses e idade das meninas vacinadas. Para tal, é preciso reformular as fichas de tabulação e cadastros. Como para qualquer nova vacina, a OMS recomenda que seja realizada uma avaliação pós-introdução do programa de vacinação contra o HPV nos 6–12 meses seguintes. ❱❱ Preços acessíveis e sustentabilidade: os preços atuais de mercado das vacinas contra o HPV variam de menos de US$ 10 a mais de US$ 100 a dose. Além dos custos da vacina, existem custos operacionais que precisam ser estimados e financiados. Uma análise cuidadosa dos custos financeiros das vacinas e da estratégia de vacinação é fundamental no processo decisório. O apoio de programas da GAVI e de doação por empresas do setor1 possibilitam a alguns dos países mais pobres terem acesso à vacina contra o HPV, mas muitos países de baixa e média renda não se beneficiam desses mecanismos. Para a vacina ter preço acessível e ser sustentável em países de baixa renda, a OMS estima que seria necessário um custo negociado consideravelmente menor de US$ 5 para vacinação completa por menina. Porém, isto não inclui os custos totais da vacinação (consulte o quadro para mais informações) que requer que os países assegurem mais recursos financeiros substanciais. 1 Para orientação sobre “Boas Práticas de Doações”, consultar a Declaração Conjunta da OMS-UNICEF sobre Doações de Vacinas. 7 de agosto de 2010. http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf. CUSTOS DA VACINAÇÃO CONTRA O HPV (EXCLUINDO CUSTOS DA VACINA) Os custos variam segundo o país e o modo como a vacinação contra o HPV é realizada, se mensal ou por campanha; segundo a área, se urbana, rural ou região montanhosa; segundo o local em que é realizada, como serviço de saúde, escola ou parte de campanha comunitária integrada; e segundo o número de meninas por sessão de vacinação. Os dados atualmente disponíveis indicam que, nos países candidatos ao auxílio da GAVI: • Os custos de introdução da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 3 por menina. • Os custos operacionais para administrar 3 doses da vacina são de cerca de US$ 4,20 por menina. • No primeiro ano, os custos totais operacionais e de introdução de 3 doses da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 7,20 por menina (excluído o custo da vacina). © .C hr is tin e. M cN ab 6PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DE LESÕES PRÉ-CANCEROSAS A detecção precoce do câncer do colo do útero consiste na realização sistemática de exame para identificar alterações no colo do útero em uma população assintomática. As mulheres sendo examinadas podem se sentir com saúde perfeita e não ver nenhuma razão para consultar-se nos serviços de saúde. Serviços de prevenção e detecção precoce podem ser prestados de forma organizada ou conveniente (ou seja, aproveitando-se o atendimento da mulher no serviço de saúde por outra finalidade) ou de forma combinada. Em geral, acredita-se que o custo-benefício seja melhor com a prevenção/detecção precoce de forma organizada que a de forma conveniente, pois há melhor uso dos recursos e assegura-se que um maior número de mulheres seja beneficiado. Para o tratamento de lesões pré-cancerosas, a tecnologia de escolha é o procedimento de cirurgia de alta frequência (CAF). De acordo com as últimas diretrizes da OMS, nos locais de poucos recursos ou onde a CAF não pode ser realizada, recomenda-se a realização de crioterapia como um bom tratamento alternativo, quando indicado, para lesões positivas na IVAA. Nos locais com recursos, podem ser usadas outras técnicas como a conização a frio. São as seguintes as opções atuais para prestar serviços de prevenção/detecção precoce para o tratamento de lesões pré-cancerosas: © .W H O /P A I 7❱❱ “Detectar e tratar” – uso de exame de detecção que dá resultados imediatos (como métodos visuais, IVAA) seguido de tratamento “no ato” (ex., crioterapia) das lesões detectadas, sem outros exames a menos se houver suspeita de câncer. ❱❱ “Exame seqüencial” – é realizado um segundo exame de detecção para quem apresentou resultado positivo no primeiro exame e, se a lesão pré-cancerosa for reconfirmada, segue- se o tratamento. ❱❱ Exame de detecção e, se o resultado for positivo, colposcopia e biopsia com o tratamento são realizados com base no resultado das biópsias. A primeira opção pode ser instituída como “estratégia de consulta única” e as outras opções requerem “estratégia de várias consultas”, que tem importantes implicações programáticas. Em muitos países as mulheres, especialmente as que vivem em áreas rurais e remotas, têm acesso limitado aos serviços de saúde devido a grandes distâncias, custos de transporte e outros, responsabilidades familiares e trabalho e outras barreiras de acesso. As estratégias que reduzem o número de consultas ambulatoriais para prevenção/detecção precoce e tratamento facilitam às mulheres receber a atenção de que necessitam, melhoram o acompanhamento e reduzem os custos de programas. Estratégias de consulta única ou de várias consultas têm suas limitações e “compensações” com base nos exames de detecção precoce e tratamentos usados. Em alguns locais, deve-se aceitar um exame de detecção precoce com características de desempenho inferiores se ele reduz as barreiras ao acesso e aumenta a cobertura do exame. Exames com resultado positivo precisam ser seguido por tratamento adequado. A disponibilidade e o acesso a serviços de saúde podem requerer que os países optem por usar mais de uma estratégia de prevenção/detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas. PRINCPAIS DADOS SOBRE DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO • O exame de detecção precoce do câncer do colo do útero detecta lesões pré-cancerosas e cancerosas em mulheres de risco, sendo que a maioria não tem sintomas. • Recomenda-se, no mínimo, detecção precoce em todas as mulheres com 30–49 anos de idade pelo menos uma vez na vida. • No mundo todo, em 2012, havia quase um bilhão de mulheres entre 30 e 49 anos de idade, sendo que a maioria nunca tinha feito exame de detecção precoce uma vez na vida. • A detecção precoce e o tratamento das lesões pré- cancerosas podem prevenir a maioria dos tipos de câncer do colo do útero. • Existem 3 tipos de exames atualmente: — Citologia cervical em base líquida e citologia convencional (Papanicolaou) — Inspeção visual com ácido acético (IVAA) — Exame de HPV de tipos de alto risco (ex., tipos 16 e 18) • A vacinação contra o HPV não substitui a detecção precoce do câncer do colo do útero. Nos países onde foi introduzida a vacina contra o HPV, deve-se elaborar ou fortalecer os programas de prevenção/detecção precoce. CRITÉRIOS DE IDADE E FREQUÊNCIA DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO • Mulheres com menos de 30 anos de idade não devem fazer detecção precoce exceto se comprovadamente estiverem infectadas pelo HIV ou viverem em área de alta prevalência de infecção pelo HIV. • Um programa nacional de prevenção/detecção precoce deve, pelo menos, dar prioridade às mulheres entre 30–49 anos. • O intervalo de detecção precoce (frequência) não deve ser inferior a 5 anos (e não deve ser inferior a 10 anos se for usado exame de HPV). • Deve-se priorizar ampliar ao máximo a cobertura no grupo etário de risco em questão e assegurar o acompanhamento completo das mulheres com resultados alterados no exame de detecção em vez de maximizar o número de exames realizados durante a vida de uma mulher. • Nos países com elevada prevalência de HIV, deve-se oferecer teste anti-HIV e orientação às mulheres com exame positivo para câncer do colo do útero. 8PREVENÇÃO TERCIÁRIA TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E CUIDADOS PALIATIVOS Todos os anos, cerca de 530 mil novos casos de câncer do colo do útero são diagnosticados em escala mundial e requerem tratamento. O câncer invasivo do colo do útero é tratado com cirurgia e/ou radioterapia. Pode-se complementar o esquema de tratamento com quimioterapia nos estágios mais avançados. Diversos países não têm infraestrutura suficiente para prestar serviços ou a maioria das mulheres afetadas não tem acesso ou condições financeiras para usar estes serviços. Os principais desafios para instituir sistemas de tratamento que funcionam bem são: ❱❱ Instituir e manter uma rede de referência de tratamento: o principal desafio na prestação do tratamento é instituir e manter uma rede eficaz de referência para possibilitar acesso oportuno e continuidade da assistência vinculando o serviço prestado em um local de atendimento a serviços de referência, laboratórios e centros de diagnóstico e tratamento para o câncer do colo do útero. Devem ser implantados um protocolo de referência/encaminhamento e um sistema de comunicação ativo para garantir o funcionamento eficaz de um sistema de referência/encaminhamento. As redes de referência variam entre os países, dependendo a estrutura do sistema de saúde do país. ❱❱ Adesão ao tratamento: outro grande desafio é assegurar a realização de todo o tratamento, que requer um longo comparecimento a um centro de tratamento regional ou nacional. Barreiras geográficas, financeiras e sociais em geral contribuem para a falta de adesão ao tratamento, principalmente no caso de radioterapia. Dar auxílio-moradia, cobrir custos de locomoção e/ou dar subvenções por invalidez para horas perdidas de trabalho podem ser de grande importância, dando condições à mulher e à sua família para enfrentar o período de tratamento. Nos países em que não há infraestrutura para prestar serviços de tratamento de câncer, convém conhecer e fazer uso de acordos intergovernamentais para encaminhamento para tratamento nos países vizinhos. ❱❱ Cuidados paliativos: é preciso dispor de recursos, pessoal qualificado e supervisão para garantir às pacientes com câncer do colo do útero potencialmente fatal alívio da dor e sofrimento (tanto físico e psicológico). A boa provisão de cuidados paliativos requer uma equipe de médicos, enfermeiros, outros especialistas e membros da comunidade trabalhando juntos nos serviços de saúde, na comunidade e em casa. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e 9É importante monitorar e avaliar o progresso dos objetivos e metas da estratégia nacional. Entre os principais indicadores de programas para prevenção primária, secundária e terciária em uma estratégia de prevenção e controle do câncer do colo do útero estão: ❱❱ Vacinação contra o HPV: cobertura de vacinação por idade e dose. ❱❱ Detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas: cobertura da detecção precoce, taxa de positividade nos exames de detecção precoce e taxa de tratamento. ❱❱ Tratamento dos casos de câncer: proporção de pacientes com câncer curável que recebe tratamento adequado e taxas de sobrevida. ❱❱ Cuidados paliativos: acesso a opioides nas mulheres com câncer do colo do útero avançado. Os indicadores de impacto essenciais são a incidência e a mortalidade do câncer do colo do útero. Como o objetivo de um programa de prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero é reduzir a incidência de mortes por ao câncer do colo do útero, orientam-se os países a instituir ou melhorar a notificação de casos aos registros de câncer a fim de monitorar as tendências a longo prazo de incidência e taxa de mortalidade. Este registro possibilita aos países avaliar o impacto a longo prazo tanto da vacinação contra o HPV e prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero como de programas de tratamento. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA PREVENÇÃO E CONTROLE DE AMPLO ALCANCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO © .W H O /P A I. 10 INTRODUÇÃO DAS VACINAS CONTRA O HPV: UM CATALISADOR PARA SINERGIA DE PROGRAMAS A introdução e expansão da vacinação contra o HPV em meninas de 9–13 anos de idade é uma oportunidade única para criar sinergias entre programas nacionais de vacinação, controle do câncer, saúde sexual e reprodutiva, HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis, saúde do adolescente e saúde da mulher. A introdução de vacina contra o HPV pode ser um potencial catalisador para ação das seguintes maneiras: ❱❱ Desenvolvimento de uma estratégia nacional de prevenção e controle do câncer do colo do útero: • A introdução da vacina contra o HPV pode incentivar os governos a planejar e custear um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero e elaborar políticas e diretrizes nacionais com base nos padrões da OMS. • Faz-se necessária um programa contínuo de detecção precoce para mulheres de mais idade que não se beneficiam com a vacinação por terem tido infecção anterior por HPV assim como para mulheres vacinadas a fim de prevenir o câncer de tipos de HPV não incluídos nas vacinas atuais. Portanto, um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero no ciclo de vida deve compreender educação em saúde para todas as faixas etárias, vacinação de meninas de 9 a 13 anos de idade antes do início da vida sexual, detecção precoce de lesões pré-cancerosas e tratamento antes da progressão à doença invasiva. • Para monitorar a incidência e mortalidade por câncer, é fundamental instituir registros de câncer para que exista colaboração entre programas nacionais de vacinação e programas de controle do câncer. Registros de câncer robustos contribuem para fortalecer os Programas Nacionais de Controle do Câncer e a ampliar o controle de outros tipos de câncer. ❱❱ Execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde em crianças de 9 a 13 anos e adolescentes: • Tradicionalmente, são prestados poucos serviços de saúde a este grupo etário. Vincular a vacinação contra o HPV à execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde eficazes poderia servir de plataforma para melhorar a cobertura de programas de saúde escolar e saúde do adolescente. • Intervenções para combater os fatores de risco para a saúde do adolescente1, como estado nutricional, sedentarismo, desnutrição e excesso de peso, tabagismo e atividade sexual precoce e sem proteção, também envolvem alguns dos fatores de risco do câncer do colo do útero. • A execução dessas intervenções requer novas parcerias com programas de saúde escola e saúde do adolescente envolvendo os ministérios da saúde e educação assim como organizações não governamentais. ❱❱ A experiência adquirida com a introdução das vacinas do HPV em meninas de 9 a 13 anos e adolescentes serve de modelo para futuras vacinas contra infecções sexualmente transmissíveis que estão sendo desenvolvidas, como as vacinas contra o HIV e contra o vírus Herpes simplex (HSV2). 1 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks 11 COLABORAÇÃO COM PARCEIROS ❱❱ Considerar a prevenção e o controle do câncer do colo do útero com um enfoque de amplo alcance de modo a promover a saúde sexual e reprodutiva de meninas e mulheres durante o curso de vida e junto com um pacote de outras intervenções de saúde importantes. ❱❱ Apoiar os países a: • Elaborar planos estratégicos nacionais de prevenção e controle do câncer do colo do útero. • Conduzir um processo decisório para estabelecer se a introdução da vacinação contra o HPV é viável do ponto de vista programático, economicamente sustentável e eficiente em termos de custos e para determinar quais os algoritmos de detecção e tratamento seriam os mais apropriados e de melhor custo-benefício. • Realizar projetos de demonstração da vacina contra o HPV para estabelecer a melhor estratégia de vacinação e estimar custos. • Fazer melhor uso dos serviços de saúde sexual e reprodutiva e HIV a fim de iniciar ou ampliar a cobertura de prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero. • Planejar campanhas de comunicação adaptadas à cultura, esforços de mobilização social e de educação para conscientizar z população sobre o câncer do colo do útero, fatores de risco e métodos de prevenção. ❱❱ Assegurar coordenação entre programas de vacinação, educação em saúde e controle do câncer, assim como entre outros programas relevantes de saúde pública, com colaboração entre o setor público e privado se for apropriado. ❱❱ Angariar apoio e defender novos mecanismos de financiamento e captação de recursos para prevenção e controle do câncer do colo do útero. 1 Uma plataforma funcional multidisciplinar para incentivar parcerias e colaboração e estabelecer a agenda nacional ✔ 2 Uma política ou plano nacional amplo de prevenção e controle do câncer do colo do útero ✔ 3 Diretrizes nacionais para profissionais de saúde com relação a todos os componentes para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero ✔ 4 Recursos financeiros e técnicos para implementar a política/plano e assegurar que meninas e mulheres tenham acesso a serviços e condições de pagar pelos serviços ✔ 5 Estratégias de comunicação para educar a comunidade e defender o apoio de políticas nacionais ✔ 6 Implantação de um plano de formação profissional assim como de mecanismos de supervisão para controle de qualidade e garantia do programa ✔ 7 Vacinação contra o HPV como estratégia populacional em uma coorte apropriada no grupo de meninas de 9–13 anos de idade ✔ 8 Programa de prevenção do câncer do colo do útero para “detectar e tratar” todas as mulheres entre 30 e 49 anos de idade pelo menos uma vez na vida ✔ 9 Um sistema ativo de encaminhamento/referência que vincula serviços de prevenção/detecção precoce com o tratamento de lesões pré-cancerosas e câncer invasivo ✔ 10 Sistemas ativos de monitoramento para monitorar a cobertura da vacinação contra o HPV e detecção e acompanhar o tratamento ✔ 11 Existência de um registro de câncer como parte do sistema de informação de saúde para monitorar a incidência e mortalidade por câncer do colo do útero ✔ LISTA PARA UM PROGRAMA DE AMPLO ALCANCE DE PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO UTERINO 12 OUTRAS INFORMAÇÕES E RECURSOS Carga do câncer do colo do útero por país http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Vacinação contra o HPV http:/www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Link ao site da GAVI http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papilomavírus-vacina-support/ Saúde reprodutiva/câncer do colo do útero http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Saúde do adolescente http:/www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Controle do câncer http:/www.who.int/cancer/detection/en/ Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis e Relatório da Reunião Formal dos Estados Membros sobre a Estrutura Global de Monitoramento de Amplo Alcance http://www.who.int/nmh/en/

14 CONTATO Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa (FWC/RHR) Departamento de Imunização, Vacinas e Produtos Biológicos (FWC/IVB) Departamento de Saúde Materna e Saúde do Recém-nascido, da Criança e do Adolescente (FWC/MCA) Departamento de Doenças Não-transmissíveis (NMH/MND) Organização Mundial da Saúde 20, avenue Appia 1211 Genebra 27 Suíça Março de 2013 © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 7 571747 9

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗАПИСКА ВОЗ Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним — здоровое будущее для девочек и женщин March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450514 4 (NLM classification: WP 480) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@ who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Макет: L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Напечатано в Швейцарии. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 СОДЕРЖАНИЕ 1 Введение.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Профилактика рака шейки матки и борьба с ним: комплексный подход. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Вакцинация против ВПЧ: возможности и задачи. . . . . . . . . . . . 4 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Скрининг и лечение предраковых состояний.. . . . . . . . . . . . . . 6 ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Лечение рака шейки матки и паллиативная помощь.. . . . . . . . . 8 Мониторинг и оценка комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним.. . . . . . . . 9 Внедрение вакцинации против ВПЧ — Катализатор синергизма программ.. . . . . . . . . . . . . . . . 10 Сотрудничество с партнерами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Дополнительная информация и ресурсы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 2ВВЕДЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ • Ежегодно от рака шейки матки умирают более 270 000 женщин. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем доходов. • Рак шейки матки вызывает инфекция, передающаяся половым путем и вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ). Большинство лиц инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. • Вакцинация против ВПЧ девочек 9-13 лет и регулярное обследование женщин старше 30 лет в рамках скрининга предраковых заболеваний с последующим их адекватным лечением — основные методы предупреждения 530 000 новых случаев рака шейки матки, диагностируемых ежегодно. • Выживаемость больных раком шейки матки может быть дополнительно улучшена с помощью эффективных программ лечения этого заболевания. Раковые заболевания у женщин, включая рак молочной железы, шейки матки и яич- ников, являются причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Инвестиции и про- граммы, направленные на профилактику и лече- ние раковых заболеваний у женщин, таких как рак шейки матки, улучшили ситуацию и существенно снизили смертность от онкологических заболева- ний в странах с высоким уровнем доходов. Рак шейки матки — второй самый распростра- ненный вид рака у женщин в мире. Вследствие низкой доступности скрининга и лечения боль- шинство смертей от этого заболевания прихо- дится на страны с низким и средним уровнем до- ходов. Существуют эффективные методы ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки (цитологическое исследование мазков с шейки матки), что доказано в странах с высоким уровнем доходa. Тем не менее конкурирующие приоритеты в области здравоохранения, недостаточные финансовые ресурсы, слабость систем здравоохранения и ограниченное число имеющих подготовку провайдеров медицинских услуг сделали трудным достижение высокого охвата женского населения скринингом на рак шейки матки в странах с низким и средним уровнем дохода. Новые технологии создают возможности для более комплексной борьбы с раком шейки матки и построения более здорового будущего для девочек и женщин. Повышение доступности альтернативного метода скрининга, называемого VIA1, и новые вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) еще более способствуют профилактике рака шейки матки. Кроме того, поскольку целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, имеется возможность применить основанный на всем жизненном цикле подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним начиная с детства и на протяжении взрослой жизни. Осуществление программ профилактики рака шейки матки и борьбы с ним способствует достижению Целей тысячелетия в области развития посредством обеспечения всеобщего доступа к службам охраны сексуального и репродуктивного здоровья с целью улучшения здоровья женщин, а также осуществле- нию предложенной Генеральным cекретарем ООН в 2010 г. Глобальной стратегии по охране здоровья женщин и детей и Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по неинфекционным заболеваниям, состоявшегося в 2011 году. На рак шейки матки обращается особое внимание в «Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними» и в разрабатываемой «комплексной системе глобального мониторинга», которая включает основные показатели и группу глобальных целей по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Данная Информационная записка ВОЗ, являющаяся частью общего Руководства ВОЗ, посвященного раковым заболеваниям у женщин, предназначена для политиков, руководителей старшего уровня и руководителей программ. Она дает общее представление о том, что такое комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним. Она не содержит новых рекомендаций. Документ резюмирует существующие публикации ВОЗ. Он, в частности, очерчивает дополняющие друг друга стратегии комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним и придает большое значение необходимости взаимодействия разных программ, организаций и партнеров. 1 VIA (visual inspection with acetic acid) — осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 3ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБА С НИМ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД Рак шейки матки вызывает ВПЧ, который передается половым путем и вызывает самую частую вирусную инфекцию половых органов. В какой-то момент жизни ВПЧ инфицируются почти все лица, ведущие половую жизнь. У некоторых из них инфекция возникает повторно. Пик заболеваемости наступает вскоре после начала половой жизни. В большинстве случаев инфекции, вызываемой ВПЧ, наступает самопроизвольное излечение, а сама инфекция не проявляется клинически. Однако персистирующая инфекция, вызываемая определенны- ми типами ВПЧ (чаще всего 16 и 18), может вызывать предраковые заболевания, которые в отсутствие лечения могут прогрессировать и приводить к раку шейки матки. Основной принцип комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним — действие на протяжении жизни женщины с учетом знания естественного течения болезни: это позволяет определить эффективные мероприятия в соответствующих возрастных группах (Рисунок 1). На национальном уровне комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним выигрывает, если является многодисциплинарным. Поскольку этот подход включает несколько основ- ных компонентов, начиная от санитарного просвещения в общинах, мобилизации общественности, вакцинации, скрининга, лечения и заканчивая паллиативной помощью, важно привлекать к работе представителей разных специальностей и национальных программ здравоохранения, таких как программы иммунизации, охраны репродуктивного здоровья, противораковой борьбы и охраны здоровья подростков. Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо развивать и укреплять программы скрининга. РИСУНОК 1. ОБЗОР ПРОГРАММНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ЖИЗНИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВПЧ, И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Женщины старше 30 лет Скрининг и лечение (при необходимости) • Тактика «скрининг—лечение» с применением недорогой методики VIA и последующей криотерапии • Выявление онкогенных типов ВПЧ (например, типы 16, 18 и другие) ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Все женщины (при необходимости) Лечение рака шейки матки в любом возрасте • Хирургическое лечение • Лучевая терапия • Химиотерапия 9 лет 15 лет 30 лет 45 лет 60 лет ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Девочки 9—13 лет • Вакцинация против ВПЧ Девочки и мальчики, если применимо • Санитарное просвещение и предупреждения о вреде употребления табака* • Половое воспитание с учетом возраста и культурных особенностей • Пропаганда использования презервативов и их распространение среди ведущих половую жизнь • Обрезание (у мальчиков) Ра сп ро ст ра не нн ос ть ср ед и на се ле ни я (б ез со бл ю де ни я м ас ш та ба ) Инфекция, вызываемая ВПЧ Предраковые заболевания Рак * Употребление табака — дополнительный фактор риска рака шейки матки. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 3 12.06.13 10:25 4ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВПЧ: ВОЗМОЖНОСТИ И ЗАДАЧИ Целевой группой вакцинации против ВПЧ яв- ляются девочки в возрасте 9-13 лет. Тот факт, что эта возрастная группа является целевой группой, отдельной от детей младшего возраста, которые получают вакцинацию в рамках национальной программы иммунизации, как предоставляет возможности, так и ставит определенные задачи: ❱❱ Выбор стратегии вакцинации. Необходима эффективная, доступная с финансовой точки зрения и справедливая стратегия трехкратной вакцинации девочек 9-13 лет на протяже- нии 6 месяцев. Если большое число дево- чек учатся в школах, то вакцинация может проводиться на базе школ. Чтобы охватить девочек, которые не посещают школу и могут быть особенно уязвимы (например, беспри- зорные дети, мигранты), необходим другой подход. Привлечение девочек к повторно- му посещению лечебно-профилактических учреждений и мероприятий в рамках прог- рамм, по-видимому, потребует дополнитель- ных усилий. До внедрения вакцинации про- тив ВПЧ на национальном уровне следует провести пилотные исследования и оценить разные стратегии вакцинации, чтобы опре- делить наиболее доступную с финансовой точки и обеспечивающую наиболее высокий охват населения. В то же время вакцинация девочек против ВПЧ предоставляет огромные воз- можности для проведения в этой целевой группе других мероприятий по охране здоровья (Рисунок 1). ❱❱ Предоставление информации. Для повышения осведомленности населения о раке шейки матки и его профилактике необходимы национальные кампании санитарного просвещения, направленные на внедрение вакцинации. Тщательно сформулированная информация необходима для санитарного просвещения общин, родителей, преподавателей, подростков и других заинтересованных сторон о вакцинации против ВПЧ, инфекции, вызываемой ВПЧ, раке шейки матки и доступности медицинской помощи. Если причины включения в целевую группу только девочек переданы неточно или не пол- ностью, слухи и неправильная информация могут быстро подорвать репутацию программ. В этом отношении особенно важно санитарное просвещение мужчин, в том числе отцов и мальчиков, по проблемам вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки. Потенциальный путь привлечения роди- телей — предоставление информации о раке шейки матки женщинам старшего возраста и матерям девочек, которым предлагается вакцинация. Еще одной возможностью просвещения родителей и девочек по проблемам здоровья подростков и скрининга рака шейки матки является информиро- ванное согласие на вакцинацию против ВПЧ. ❱❱ Мониторинг и оценка. Важно иметь мощную систему мониторинга национальных программ им- мунизации. Существующие системы мониторинга охвата населения должны быть адаптированы для вакцинации против ВПЧ. Данные об охвате вакцинацией против ВПЧ должны включать сведения о ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ • Семьдесят процентов (70%) случаев рака шейки матки в мире вызваны всего двумя типами ВПЧ (16 и 18). • В большинстве стран одобрены к применению две вакцины против ВПЧ. • Обе вакцины предупреждают более 95% случаев инфекции, вызываемой ВПЧ 16 и 18 типов, и могут создавать некоторый перекрестный иммунитет против других менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Одна из вакцин защищает также от ВПЧ 6 и 11 типов, вызывающих остроконечные кондиломы. • Обе вакцины наиболее эффективны, если применяются до контакта с ВПЧ. • Вакцины не лечат инфекцию, вызываемую ВПЧ, и связанные с ней заболевания. • Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, не ведущие половую жизнь. • Обе вакцины требуют введения трех доз на протяжении 6 месяцев. • Безопасность вакцин тщательно контролируется и на сегодняшний день выглядит очень убедительно. • Возможна вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 4 12.06.13 10:25 5числе доз введений вакцины и возрасте вакцинируемых. Это требует переработки учетных листов и журналов регистрации. Как и для любой другой новой вакцины, ВОЗ рекомендует проводить через 6-12 месяцев оценку после введения вакцины. ❱❱ Доступность и устойчивость. Существующие рыночные цены на вакцины против ВПЧ варьируются от менее чем 10 долл. США до более чем 100 долл. США за дозу. Помимо стоимости вакцины необхо- димо оценивать и покрывать расходы на проведение вакцинации. Тщательный анализ стоимости вак- цин и стратегии вакцинации является критическим этапом процесса принятия решения. Поддержка Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и программы передачи вакцин компаниями в дар предоставляют возможности самым бедным странам получить доступ к вакцинации против ВПЧ. Однако эти механизмы невозможны в многочисленных странах с низким и средним уровнем доходов. По оценкам ВОЗ, для обеспечения доступности и устойчивости вакцинации в странах с низким уровнем дохода договорная цена полного курса вакцинации одной девочки должна быть существенно ниже 5 долл. США. Однако эта сумма не учитывает стоимость проведения полного курса вакцинации (более подробная информация представлена в рамке). Это требует значительных дополнительных финансовых ресурсов, которые должны обеспечивать сами страны. СТОИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ (ИСКЛЮЧАЯ СТОИМОСТЬ ВАКЦИН) Расходы на проведение вакцинации зависят от страны; от того, где (в городских, сельских или горных районах) и как (ежемесячно или в рамках кампаний; в лечебно-профилактических учреждениях, школах либо в рамках интегрированных общинных программ) она проводится; а также от числа девочек, которым одновременно проводят вакцинацию. Согласно имеющимся на данный момент данным, для стран, удовлетворяющих требованиям ГАВИ: • затраты на внедрение вакцинации против ВПЧ составляют примерно 3 долл. США на одну девочку; • затраты на введение 3 доз вакцины составляют примерно 4,20 долл. США на одну девочку. • В течение первого года общие начальные и операционные расходы вакцинации тремя дозами вакцины против ВПЧ составляют приблизительно 7,20 долл. США на девочку (исключая стоимость самой вакцины). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 5 12.06.13 10:26 6ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ Скрининг рака шейки матки — это систематическое проведение тестирования с целью выяв-ления патологии шейки матки у бессимптомных женщин. Женщины, входящие в целевую группу скрининга, могут чувствовать себя абсолютно здоровыми и не видеть причин для посещения меди- цинского учреждения. Услуги по скринингу могут оказываться либо специально организованным способом, либо исполь- зовать посещение женщиной медицинского учреждения по другому поводу, либо представлять собой сочетание обоих способов. Широко признано, что организованный скрининг является более эффективным с точки зрения затрат, чем использующий посещение женщиной медицинского учреж- дения, позволяет лучше использовать имеющиеся ресурсы и обеспечивает получение преимуществ большим количеством женщин. Предпочтительным методом для лечения предраковых состояний является петлевая электроэксцизия (метод LEEP). В местах, где метод LEEP не может быть выполнен, или в местах с ограниченными ресур- сами последние руководящие принципы ВОЗ рекомендуют криотерапию в качестве альтернативного метода лечения подходящих по критериям изменений шейки матки с положительным результатом VIA. В местах с неограниченными ресурсами возможны другие методы лечения, например ножевая конизация шейки матки. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 6 12.06.13 10:26 7Ниже представлены существующие в настоящее время варианты оказания услуг по скринингу и лечению предраковых состояний шейки матки. ❱❱ «Обследование и лечение» использует тест, дающий немедленные результаты (подобно визуальному обследованию, VIA), с после- дующим лечением выявленной патологии (например, с помощью криотерапии) без дополнительных тестов кроме случаев по- дозрения на рак. ❱❱ «Последовательные тесты» - проведение второго (сортировочного) теста для женщин с положительным результатом первого теста и, если диагноз предракового состояния подтверждается, проводится лечение. ❱❱ Скрининг, а для женщин с положительным результатом тестирования – кольпоскопия, биопсия с проведением лечения по резуль- татам биопсии. Первый вариант может применяться в рамках одного посещения медицинского учреждения, в то время как остальные требуют нескольких по- сещений, что имеет существенные последствия для программы. Во многих странах женщины, особенно живущие в сельских и отдаленных районах, имеют ограниченный доступ к меди- цинской помощи вследствие больших расстоя- ний, транспортных и других расходов, домашних и служебных обязанностей, а также других препятствий к получению медицинской помощи. Стратегии, уменьшающие число посещений клиники, необходимых для проведения скрининга и ле- чения, облегчают для женщин получение необходимой помощи, увеличение контроля и снижение программных расходов. Как подходы, основанные на одном посещении, так и подходы, основанные на нескольких посещениях, имеют свои ограничения и подразумевают определенные компромис- сы, связанные с используемыми методами скрининга и лечения. В некоторых условиях приходится выбирать менее эффективный метод скрининга, если он уменьшает препятствия к доступу и ведет к увеличению охвата населения скринингом. Любой положительный результат тестирования должен сопровождаться адекватным лечением. Наличие и доступность медицинской помощи могут означать, что страны будут использовать более одного подхода к скринингу и лечению предраковых состояний. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О СКРИНИНГЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг рака шейки матки — это обследование для исключения предраковых заболеваний и рака шейки матки у женщин, относящихся к группе риска, большинство из которых не имеют симптомов. • Обследование в рамках скрининга рака шейки матки проводят как минимум каждой женщине 30-49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни. • В 2012 г. в мире проживал почти миллиард женщин 30-49 лет, большинство из которых никогда в жизни не обследовались на рак шейки матки. • Раннее выявление и лечение предраковых состояний может предупредить большинство случаев рака шейки матки. • В настоящее время существуют три разных исследования, используемых для скрининга рака шейки матки: – обычная (РАР) и жидкостная цитология; – осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты (VIA); – тестирование на онкогенные типы ВПЧ (например, типы 16 и 18). • Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо разработать или укрепить программы скрининга. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗРАСТА И ЧАСТОТЫ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА НА РАК ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг не проводят у женщин моложе 30 лет, за исключением ВИЧ-инфицированных и женщин, живущих в местностях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. • В национальную программу скрининга следует включать как минимум женщин 30-49 лет. • Интервалы между обследованиями в рамках скрининга рака шейки матки (частота проведения) должны быть не менее 5 лет (не менее 10 лет, если применяется выявление онкогенных типов ВПЧ). • Приоритет следует отдавать максимальному охвату целевой возрастной группы и обеспечению полноценного наблюдения и лечения женщин, у которых в рамках скрининга выявлена патология, а не увеличению числа исследований на протяжении жизни женщины. • В странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции при выявлении патологии в рамках скрининга женщинам следует предлагать обследование для исключения ВИЧ-инфекции и соответствующее консультирование. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 7 12.06.13 10:26 8ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Ежегодно в мире диагностируется около 530 000 новых случаев рака шейки матки, которые требуют лечения. Для лечения рака шейки матки применяют хирургический метод и/или лучевую терапию. В качестве дополнительного метода на поздних стадиях заболевания может применяться химиотерапия. Многие страны не имеют возможностей для оказания этих видов медицинской помощи или сущест- вующая медицинская помощь недостижима или недоступна с финансовой точки зрения для большинства больных. Ниже представлены основные трудности, с которыми сталкиваются при создании хорошо функционирующей системы лечения. ❱❱ Создание и поддержание системы направления на лечение. Основная трудность оказания медицинской помощи состоит в создании и поддержании эффективной системы направления на лечение, облегчающей своевременный доступ к медицинской помощи и непрерывность ее оказа- ния за счет создания связей между лечебно-профилактическими учреждениями разных уровней, лабораториями, диагностическими службами и центрами, занимающимися лечением рака шейки матки. Чтобы гарантировать эффективность системы направления на лечение, необходимы протокол направления и функционирующая система обмена информацией. Системы направления на лечение различаются в разных странах и зависят от структуры системы здравоохранения. ❱❱ Соблюдение схемы лечения. Еще одну трудность представляет обеспечение завершения ле- чения, которое требует длительного пребывания в центре, находящемся на региональном или национальном уровне. Географические, финансовые и социальные препятствия часто приводят к несоблюдению схемы лечения, особенно по лучевой терапии. Оказание помощи по размещению, оплата транспортных расходов и/или выплаты в связи с нетрудоспособностью могут существенно помочь женщине и ее семье справиться с ее лечением. В странах, не имеющих возможностей для оказания онкологической помощи, необходимо знать о наличии межправительственных соглашений по направлению больных в соседние страны и использовать их. ❱❱ Паллиативная помощь. Обеспечение того, что неизлечимые больные раком шейки матки свободны от боли и страданий (как физических, так и психологических), требует ресурсов, специальных на- выков и контроля. Для эффективного оказания паллиативной помощи необходима команда врачей, медицинских сестер, других специалистов и представителей общины, которая работает вместе в медицинских учреждениях, общине и на дому. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 8 12.06.13 10:26 9Важно отслеживать и оценивать достижение целей и решение задач, поставленных в общей национальной стратегии. Ниже представлены основные показатели первичной, вторичной и третичной профилактики в рамках подхода к профилактике рака шейки матки и борьбы с ним. ❱❱ Вакцинация против ВПЧ: охват вакцинацией с учетом возраста проведения и числа введенных доз. ❱❱ Скрининг и лечение предраковых состояний: охват скринингом; частота положительных резуль- татов тестирования; доля лиц, которым проведено лечение. ❱❱ Лечение рака шейки матки: доля излечимых больных раком, получивших адекватное лечение, и выживаемость. ❱❱ Паллиативная помощь: доступ к опиоидным средствам для женщин, больных раком шейки матки на поздней стадии. Важными показателями воздействия являются заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. С учетом того, что целью программы комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним является снижение смертности от рака шейки матки, странам рекомендуется создать или улучшить канцер-регистры для мониторинга за долгосрочными тенденциями заболеваемости и смертности. Такой регистр предоставит странам возможность оценить долгосрочное воздействие как программ вакцинации против ВПЧ, так и программ скрининга и лечения рака шейки матки. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 9 12.06.13 10:26 10 ВНЕДРЕНИЕ ВАКЦИН ПРОТИВ ВПЧ — КАТАЛИЗАТОР СИНЕРГИЗМА ПРОГРАММ Внедрение и распространение вакцинации девочек 9-13 лет против ВПЧ создает уникальную возможность обеспечить синергизм между национальными программами иммунизации, противораковой борьбы, охраны сексуального и репродуктивного здоровья, борьбы с ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями, передающимися половым путем, охраны здоровья подростков и здоровья женщин. Внедрение вакцин против ВПЧ может быть потенциальным катализатором действий следующим образом. ❱❱ Разработка национальной стратегии профилактики рака шейки матки и борьбы с ним включает следующее: • Внедрение вакцинации против ВПЧ может стимулировать правительства к разработке и оценке стоимости комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним, а также к разработке национальных стратегии и рекомендаций, основанных на стандартах ВОЗ. • Постоянный скрининг необходимо будет проводить среди женщин более старшего возраста, которые не могут получить пользу от вакцинации против ВПЧ из-за предшествующего инфицирования ВПЧ, а также среди вакцинированных женщин для профилактики рака шейки матки, вызванного типами ВПЧ, не включенными в существующие вакцины. Следовательно, комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним на протяжении всей жизни женщины предусматривает санитарное просвещение во всех возрастных группах, вакцинацию девочек 9-13 лет до начала половой жизни, скрининг предраковых состояний и их лечение до развития инвазивного рака. • Важнейшей областью сотрудничества национальной программы иммунизации и национальной противораковой программы является создание канцер-регистров, позволяющих осуществлять мониторинг за заболеваемостью онкологическими заболеваниями и смертностью от них. Совершенствование канцер-регистров создает возможности для укрепления национальных программ борьбы против рака в результате более широкого включения других видов рака. ❱❱ Проведение более широкого спектра мероприятий по охране здоровья среди девочек и девушек 9—13 лет: • Объем медицинских услуг, оказываемых в этой возрастной группе, обычно является небольшим. Увязывание вакцинации против ВПЧ с другими эффективными мероприятиями может служить основой для увеличения охвата программами по охране здоровья подростков и школьников. • Мероприятия, направленные на устранение факторов риска заболеваний у подростков3, таких как нутритивный статус, отсутствие физической активности, недостаточное и избыточное питание, употребление табака, раннее начало половой жизни и отсутствие контрацепции, также влияют на некоторые кофакторы развития рака шейки матки. • Проведение этих мероприятий требует новых партнерств с программами охраны здоровья подростков и школьников, включающими участие министерств здравоохранения и образования, а также неправительственных организаций. ❱❱ Опыт, накопленный при внедрении вакцинации против ВПЧ у детей и подростков 9-13 лет, может служить моделью для внедрения вакцин против других инфекций, передающихся половым путем, которые разрабатываются в настоящее время, таких как вакцины против ВИЧ и вируса простого герпеса (HSV2). 3 WHA 64.25 (2011 г.) Молодежь и риски для здоровья. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 10 12.06.13 10:26 11 СОТРУДНИЧЕСТВО С ПАРТНЕРАМИ ❱❱ Подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним должен быть комплексным, включающим также пропаганду сексуального и репродуктивного здоровья девочек и женщин на протяжении всей жизни, а также ряд других мероприятий по охране здоровья. ❱❱ Оказывать поддержку странам, с тем чтобы они: • разработали национальные стратегические планы профилактики рака шейки матки и борьбы с ним; • проанализировали осуществимость внедрения вакцинации против ВПЧ в рамках программы, финансовую стабильность и рентабельность этого мероприятия, а также определили наиболее подходящие и эффективные с точки зрения затрат алгоритмы скрининга и лечения; • проводили демонстрационные проекты по вакцинации против ВПЧ с целью определения наилучшей стратегии вакцинации и оценки ее стоимости; • лучше использовали имеющиеся службы по охране сексуального и репродуктивного здоровья, а также помощи ВИЧ-инфицированным с целью внедрения скрининга рака шейки матки или повышения охвата населения скринингом; • с учетом культурных особенностей разрабатывали кампании по распространению информации, проводили мобилизацию общественности и санитарное просвещение с целью повышения осведомленности о проблемах рака шейки матки, факторах его риска и методах профилактики. ❱❱ Обеспечивать координацию между программами по иммунизации, санитарному просвещению и борьбе против рака с соответствующими программами общественного здравоохранения по возможности в сотрудничестве между государственным и частным сектором. ❱❱ Оказывать поддержку и пропагандировать новые механизмы финансирования и мобилизации ресурсов для профилактики рака шейки матки и борьбы с ним. 1 Функциональная многодисциплинарная платформа, способствующая партнерству и сотрудничеству и являющаяся базой для национальной программы ✔ 2 Комплексные национальные стратегия или план профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 3 Национальные руководящие принципы для медицинских работников по всем компонентам комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 4 Финансовые и технические ресурсы для внедрения стратегии / плана, гарантирующие достижимость и финансовую доступность медицинской помощи для девочек и женщин ✔ 5 Стратегия обмена информацией, обеспечивающая санитарное просвещение и поддержку национальной программы ✔ 6 План обучения, а также механизмы контроля и обеспечения качества в рамках программы ✔ 7 Вакцинация против ВПЧ как популяционная стратегия для соответствующей когорты лиц в целевой возрастной группе девочек 9—13 лет ✔ 8 Участие в программе скрининга лечения рака шейки матки каждой женщины 30—49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни ✔ 9 Функционирующая система направления больных, связывающая учреждения, проводящие скрининг рака шейки матки, с учреждениями по лечению предраковых состояний и рака шейки матки и ✔ 10 Функционирующие системы мониторинга охвата населения вакцинацией против ВПЧ, скринингом и последующим лечением ✔ 11 Наличие канцер-регистра как части информационной системы для наблюдения за заболеваемостью раком шейки матки и смертностью от него ✔ КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДЛЯ ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 11 12.06.13 10:26 12 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И РЕСУРСЫ Бремя рака шейки матки в разных странах http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Вакцинация против ВПЧ http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Сайт ГАВИ http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Репродуктивное здоровье / Рак шейки матки http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Здоровье подростков http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Борьба против рака http://www.who.int/cancer/detection/en/ Политическая декларация Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними и Отчет официального совещания государств- членов по комплексной системе глобального мониторинга http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 12 12.06.13 10:26 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 13 12.06.13 10:26 14 КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований (FWC/RHR) Департамент по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам (FWC/IVB) Департамент по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (FWC/MCA) Департамент по неинфекционных заболеваниям (NMH/MND) Всемирная организация здравоохранения 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Март 2013 г. © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 4 150514 7 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 14 12.06.13 10:26

Comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women WHO GUIDANCE NOTE March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150514 7 (NLM classification: WP 480) © World Health Organization 2013 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO web site (www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Layout L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Printed in Switzerland. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 CONTENT 1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Cervical.cancer.prevention.and.control:.A.comprehensive.approach.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 PRIMARY.PREVENTION.—.HPV.vaccination:.Opportunities.and.challenges. . . . . . . . . . . . . . . . . 4 SECONDARY.PREVENTION.—.Screening.and.treatment.of.precancerous.lesions. . . . . . . . . . . . 6 TERTIARY.PREVENTION.—.Treatment.of.cervical.cancer.and.palliative.care. . . . . . . . . . . . . . . . 8 Monitoring.and.evaluating.comprehensive.cervical.cancer.prevention.and.control. . . . . . . . . . . 9 Introduction.of.HPV.vaccines:.A.catalyst.for.programme.synergy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Collaboration.with.partners.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Further.information.and.resources. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 2INTRODUCTION Women’s cancers, including breast, cervical and ovarian cancer, lead to hundreds of thousands of premature deaths among women. Investments and programmes to prevent and treat women’s cancers such as cervical cancer have improved and led to strong reductions in high income countries. Cervical cancer is the second most common cancer in women worldwide. Yet, because of poor access to screening and treatment services, the vast majority of deaths occur in women living in low- and middle-income countries. Effective methods for early detection of precancerous lesions using cytology (Pap smear) exist and have been shown to be successful in high income countries. However, competing health care priorities, insufficient financial resources, weak health systems, and limited numbers of trained providers have made high coverage for cervical cancer screening in most low- and middle-income countries difficult to achieve. New technological developments offer the potential to tackle cervical cancer in a more comprehensive way and build a healthier future for girls and women. The increasing availability of an alternative screening technology called VIA1, and new vaccines against the Human papillomavirus (HPV) may help prevent cervical cancer further. Moreover, because HPV vaccination targets 9–13 year old girls, there is the opportunity to catalyse a life course approach to cervical cancer prevention and control from childhood and through adulthood. Implementation of cervical cancer prevention and control programmes contributes to the attainment of the Millennium Development Goals through universal access to sexual and reproductive health services to improve women’s health, to the 2010 UN Secretary-General’s Global Strategy for Women and Children’s Health and to the 2011 Political Declaration of the UN General Assembly High level Meeting on Non- Communicable Diseases. Cervical cancer is highlighted in the “Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases” as well as in the “comprehensive global monitoring framework” under development which includes key indicators, and a set of global targets for the prevention and control of non-communicable diseases. This WHO Guidance Note, that is part of the overall guidance WHO is issuing on Women’s cancers, is aimed at senior policy-makers and programme managers. It gives a broad vision of what a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control means. It is not new guidance but summarizes existing WHO publications. In particular, it outlines the complementary strategies for comprehensive cervical cancer prevention and control, and highlights the need for collaboration across programmes, organizations, and partners. 1 Visual inspection with acetic acid (VIA). KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER • Every year more than 270 000 women die from cervical cancer, more than 85% of these deaths are in low and middle income countries. • Cervical cancer is caused by sexually-acquired infection with Human papillomavirus (HPV). Most people are infected with HPV shortly after onset of sexual activity. • Vaccination against HPV in girls 9 to 13 years old combined with regular screening in women over age 30 for precancerous lesions followed by adequate treatment are key tools to prevent the 530 000 new cervical cancer cases diagnosed every year. • Survival rates for cervical cancer can be further improved by establishing effective cancer treatment programmes. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 3CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL: A COMPREHENSIVE APPROACH Cervical cancer is caused by the sexually transmitted HPV, which is the most common viral infection of the reproductive tract. Almost all sexually active individuals will be infected with HPV at some point in their lives and some may be repeatedly infected. The peak time for infection is shortly after becoming sexual active. The majority of HPV infections resolve spontaneously and do not cause symptoms or disease. However, persistent infection with specific types of HPV (most frequently, types 16 and 18) may lead to precancerous lesions. If untreated, these lesions may progress to cervical cancer. The core principle of a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control is to act across the life course using the natural history of the disease to identify opportunities in relevant age groups to deliver effective interventions (Figure 1). At the national level, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control benefits from being multidisciplinary. As this approach is made up of several key components ranging from community education, social mobilization, vaccination, screening, and treatment to palliative care, it is important to involve representatives from various disciplines and national health programmes such as immunization, reproductive health, cancer control and adolescent health. HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes will need to be developed or strengthened. FIGURE 1: OVERVIEW OF PROGRAMMATIC INTERVENTIONS OVER THE LIFE COURSE TO PREVENT HPV INFECTION AND CERVICAL CANCER SECONDARY PREVENTION Women >30 years of age Screening and treatment as needed • “Screen and treat” with low cost technology VIA followed by cryotherapy • HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16, 18 and others) TERTIARY PREVENTION All women as needed Treatment of invasive cancer at any age • Ablative surgery • Radiotherapy • Chemotherapy 9 years 15 years 30 years 45 years 60 years PRIMARY PREVENTION Girls 9-13 years • HPV vaccination Girls and boys, as appropriate • Health information and warnings about tobacco use* • Sexuality education tailored to age & culture • Condom promotion/provision for those engaged in sexual activity • Male circumcision Po pu lat io n pr ev ale nc e (n ot to sc ale ) HPV infection Precancer Cancer * Tobacco use is an additional risk factor for cervical cancer. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 3 27/02/2013 20:39 4PRIMARY PREVENTION HPV VACCINATION: OPPORTUNITIES AND CHALLENGES HPV vaccination is targeted at girls 9–13 years of age. The fact that this age group is a different target population from the infants who routinely receive vaccines through the national immunization programme presents both opportunities and challenges: ❱❱ Choice of delivery strategy: Effective, affordable and equitable delivery strategies to reach girls 9–13 years of age three times during a 6 month period are required. Where school enrolment of girls is high, school- based vaccination is a possibility; however, different approaches are needed to reach girls not in school and who may be particularly vulnerable (e.g. street children, migrants). Attracting young girls to repeatedly come to health facilities and outreach sessions is likely to take special efforts. Prior to national introduction, countries are encouraged to pilot and assess vaccine delivery strategies in order to determine how to achieve affordable and high HPV vaccination coverage. At the same time, reaching these girls with HPV vaccine offers a huge opportunity to provide them with other health interventions (Figure 1). ❱❱ Communication: National educational campaigns for vaccine introduction should be used to increase community awareness about cervical cancer and its prevention. Carefully designed messages are essential to educate communities, parents, teachers, adolescents and other stakeholders about the HPV vaccine, HPV infection and cervical cancer and the availability of services. Programmes can be quickly undermined by rumours and misinformation if the reasons for targeting girls only are not fully and sensitively communicated. Educating men, including fathers and boys, about HPV vaccines and cervical cancer is particularly important in this regard. Providing cervical cancer information to older women and mothers of the girls being offered vaccination is a potential way to involve parents. Informed consent for HPV vaccination can be another communication opportunity to educate parents and girls about adolescent health issues or cervical cancer screening. ❱❱ Monitoring and evaluation: It is important to have strong systems in place to monitor national vaccination programmes. Existing systems for monitoring vaccine coverage need to be adapted for HPV vaccines. HPV vaccine coverage data need to be collected by dose number and by year of age of the girl receiving the vaccine. This requires the redesign of tally sheets and registers. As for any new vaccine, WHO recommends that a post-introduction evaluation (PIE) of an HPV vaccination programme be undertaken 6–12 months after the vaccine has been introduced. KEY FACTS ABOUT HPV VACCINES • Seventy-percent (70%) of cervical cancers worldwide are caused by only two HPV types (16 and 18). • Two vaccines against HPV are licensed in most countries. • Both vaccines prevent over 95% of HPV infections caused by HPV types 16 and 18, and may have some cross-protection against other less common HPV types which cause cervical cancer. One of the vaccines also protects against HPV types 6 and 11 which cause anogenital warts. • Both vaccines work best if administered prior to exposure to HPV. • The vaccines cannot treat HPV infection or HPV- associated disease. • The WHO recommended target group for vaccination is 9–13 year old girls who have not yet become sexually active. • Both vaccines require 3-doses administered over a period of 6 months. • Safety of these vaccines is being closely monitored, and thus far, is very reassuring. • HIV-infected individuals can be vaccinated. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 4 27/02/2013 20:39 5❱❱ Affordability and sustainability: Current market prices of HPV vaccines range from more than US$100 to below US$10 a dose. In addition to vaccine costs, there are operational costs for delivery that need to be calculated and financed. Careful analysis of the financial costs of both the vaccine and the delivery strategy will be a critical step in the decision-making process. Support by GAVI and industry donation12 programmes provide opportunities for some of the poorest countries to access HPV vaccine, but many low- and middle-income countries are not able to benefit from these mechanisms. To be affordable and sustainable in low income countries, WHO estimates a negotiated price considerably less than US$5 per fully vaccinated girl will be necessary. However, this does not include the full vaccine delivery costs (see box for more details) that require substantial additional financial resources which countries need to secure. 2 For guidance on “Good Donations Practice” see WHO-UNICEF Joint Statement on Vaccine Donations August 7, 2010 http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf 2 HPV VACCINE DELIVERY COSTS (EXCLUDING VACCINE COSTS) Costs vary by country and whether HPV vaccine is administered monthly or in campaign mode; in urban, rural, or mountainous areas; via health facility, school or integrated community outreach; and by the number of girls per vaccination session. Currently available data suggest that for GAVI-eligible countries: • Start-up costs for HPV vaccine introduction are ~US$3/girl. • Operational costs for delivering 3 doses is ~US$4.20/girl. • During the first year, total start-up and operational costs for delivering 3 doses of HPV vaccine is ~US$7.20/girl (not including the cost of the vaccine). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 5 27/02/2013 20:39 6SECONDARY PREVENTION SCREENING AND TREATMENT OF PRECANCEROUS LESIONS Cervical cancer screening is the systematic application of a test to identify cervical abnormalities in an asymptomatic population. Women targeted for screening may actually feel perfectly healthy and see no reason to visit health facilities. Screening services may be provided either as organized or opportunistic (i.e. taking advantage of a woman’s visit to the health facility for another purpose) services or a combination of both. It is generally accepted that organized screening is more cost-effective than opportunistic screening, making better use of available resources and ensuring that the greatest number of women will benefit. For treatment of precancerous lesions, the technology of choice is loop electrosurgical excision procedure (LEEP). For settings where LEEP cannot be performed or in low resource settings, recent WHO guidelines recommend cryotherapy as a good alternative treatment for eligible VIA positive lesions. In high-resource settings, other techniques such as cold knife conisation can be used. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 6 27/02/2013 20:39 7The current options for providing services for screening and treatment of precancerous lesions include the following: ❱❱ ‘Screen and treat’ – using a screening test that gives immediate results (like visual methods, VIA) followed by “on the spot” treatment (e.g. using cryotherapy) of detected lesions, without any further tests unless a suspected cancer is found. ❱❱ ‘Sequential testing’ – carrying out a second screening test (triage test) for those who had a positive first screening test result, and if pre- cancer lesion is re-confirmed this is followed by treatment. ❱❱ Screening and, for those women who tested positive, carry out colposcopy and biopsy with treatment based on the biopsy result. The first option can be provided as a ‘single visit approach’, while the others need a ‘multi visit’ approach, which has important programmatic implications. Women in many countries, particularly women living in rural and remote areas, have limited access to health services due to long distances, transportation and other costs, family and work responsibilities and other access barriers. Strategies that reduce the number of clinic visits required for screening and treatment make it easier for women to receive the care they need, to increase follow-up and reduce programme costs. Single visit and multiple visit approaches both have their limitations and “trade-offs” based on the screening test and treatment used. In some settings, it may be important to accept a screening test with lower performance characteristics if it reduces barriers to access and leads to increased screening test coverage. Any positive test has to be followed by adequate treatment. Availability of, and access to, health services, may mean that countries decide to use more than one approach for screening and treatment of pre-cancer. KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER SCREENING AND TREATMENT • Cervical cancer screening is the testing for precancer and cancer of women at risk, most of whom will be without symptoms. • At a minimum, screening is recommended for every woman 30–49 years of age at least once in a life time. • Globally, in 2012, there were nearly a billion women between 30 and 49 years old, most of whom have never been screened even once in their life. • Early detection and treatment of precancerous lesions can prevent the majority of cervical cancers. • Three different types of tests are currently available: — Conventional (Pap) and liquid based cytology (LBC) — Visual inspection with Acetic Acid (VIA) — HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16 and 18). • HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes may need to be developed or strengthened. CRITERIA FOR AGE AND FREQUENCY OF CERVICAL CANCER SCREENING • Women younger than 30 years of age should not undergo screening except for women known to be HIV-infected or living in a high HIV prevalence area. • At a minimum, a national programme should prioritize women who are between 30–49 years old for screening. • The screening interval (frequency) should not be less than 5 years (and not less than 10 years, if using an HPV test). • Priority should be given to maximizing coverage within the at-risk target age group and assuring complete follow-up of those women with abnormal screening test results rather than maximizing the number of tests performed in a woman’s lifetime. • In high HIV prevalence countries, women who screen positive for cervical cancer should be offered HIV testing and counselling. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 7 27/02/2013 20:39 8TERTIARY PREVENTION TREATMENT OF CERVICAL CANCER AND PALLIATIVE CARE Each year, some 530 000 new cases of cervical cancer are diagnosed globally that need treatment. Invasive cervical cancer is treated by surgery and/or radiotherapy. Chemotherapy can complement the treatment regime in late stages. In many countries there is insufficient capacity to provide these services or the existing services are not accessible and affordable to the majority of affected women. The main challenges faced in establishing well-functioning treatment systems are: ❱❱ Establishing and maintaining a treatment referral network: The main challenge faced in the provision of treatment is to establish and maintain an effective referral network to enable timely access and continuity of care by linking the service facility to the referral facility, laboratory, diagnostic and treatment centres for cervical cancer. A referral protocol and functioning communication system need to be in place to ensure an effective referral system. Referral networks can vary from country to country and depend on the structure of the health system in the country. ❱❱ Compliance with treatment: Another important challenge is ensuring completion of treatment which requires a long stay at a treatment centre located at the regional or national level. Geographic, financial, and social barriers often result in non-compliance with treatment, especially for radiotherapy. Providing support for housing, cost of travel and/or disability grants for lost work hours can play an important role in enabling the woman and her family to cope during the treatment period. In countries which do not have the capacity to provide cancer treatment services, it is useful to be aware of intergovernmental arrangements for referral to neighbouring countries and avail of this arrangement. ❱❱ Palliative care: Ensuring that patients with life-threatening cervical cancer are provided with relief from pain and suffering (both physical and psychological) requires resources, special skills, and supervision. Effective palliative care engages a team of doctors, nurses, other specialists, and community members who work together in health facilities, the community, and homes. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 8 27/02/2013 20:39 9It is important to monitor and assess progress of the objectives and targets of the overall national strategy. Key programme indicators for primary, secondary and tertiary prevention within the cervical cancer prevention and control approach are: ❱❱ HPV vaccination: Vaccination coverage, by year of age and by dose. ❱❱ Screening and treatment of precancers: Screening coverage, screening test positivity rate, and treatment rate. ❱❱ Treatment of cancers: Proportion of curable cancer patients who get adequate treatment and survival rates. ❱❱ Palliative care: Opioid access for women with advanced cervical cancer. Essential impact indicators are incidence and mortality of cervical cancer. Given that the aim of a comprehensive cervical cancer prevention and control programme is to reduce the incidence of cervical cancer deaths, countries are advised to establish or improve reporting to cancer registries to monitor long- term trends in disease incidence and mortality rate. This registry will enable countries to assess the long-term impact of both HPV vaccination and cervical cancer screening and treatment programmes. MONITORING AND EVALUATING COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 9 27/02/2013 20:39 10 INTRODUCTION OF HPV VACCINES: A CATALYST FOR PROGRAMME SYNERGY Introducing and scaling up delivery of HPV vaccine to girls who are 9 to 13 years old is a unique opportunity to develop synergies between national programmes of immunization, cancer control, sexual and reproductive health, HIV and other sexually transmitted infections, adolescent health, and women’s health. HPV vaccine introduction can be a potential catalyst for action in the following ways: ❱❱ Development of a National Cervical Cancer Prevention and Control Strategy: • HPV vaccine introduction can serve as an impetus for governments to design and cost a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control and to develop national policies and guidelines based on WHO standards. • Continued screening will be needed for older women who are unable to benefit from vaccination due to previous HPV infection, as well as for vaccinated women to prevent cancer from HPV types not included in the current vaccines. Therefore, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control across the life-course involves health education to all age groups, vaccinating girls 9 to 13 years old before initiation of sexual activity, screening women for precancerous lesions, and treatment before progression to invasive disease. • In order to be able to monitor cancer incidence and mortality, establishing cancer registries is a key area for collaboration between national immunization and cancer control programmes. Strengthened cancer registries can provide an opportunity to strengthen National Cancer Control Programmes to more broadly address other cancers. ❱❱ Delivery of a broader set of health interventions for 9 to 13 year old children and adolescents: • Traditionally, few health services are provided to this age group. Linking HPV vaccination to the delivery of a broader set of effective health interventions could serve as a platform to increase the coverage of adolescent and school health programmes. • Interventions that address risk factors for the health of adolescents31 such as nutritional status, physical inactivity, under- and over-nutrition, tobacco use, and early and unprotected sexual activity, also deal with some of the co-risk factors for cervical cancer. • The delivery of these interventions requires new partnerships with adolescent and school health programmes involving ministries of health and education, as well as non-governmental organizations. ❱❱ Experience gained with HPV vaccine introduction targeting 9 to 13 year old children and adolescents can serve as a model for future vaccines against sexually transmitted infections that are under development, such as HIV and Herpes simplex virus (HSV2) vaccines. 3 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 10 27/02/2013 20:39 11 COLLABORATION WITH PARTNERS ❱❱ Address cervical cancer prevention and control in a comprehensive manner that also promotes the sexual and reproductive health of girls and women over the life course and together with a package of other key health interventions. ❱❱ Support countries to: • Develop National Cervical Cancer Prevention and Control strategic plans. • Undergo a decision-making process to determine if introducing HPV vaccination is programmatically feasible, financially sustainable, and cost-effective, and to determine which screening and treatment algorithms will be the most appropriate and cost-effective. • Conduct HPV vaccine demonstration projects to determine best delivery strategy and estimate cost. • Make better use of sexual and reproductive health and HIV services to initiate or increase coverage of cervical cancer screening. • Develop culturally specific communication campaigns, social mobilization and education efforts to raise awareness of cervical cancer, risk factors and methods of prevention. ❱❱ Ensure coordination between immunization, health education and cancer control programmes as well as other relevant public health programmes, with collaboration between the public and private sector as appropriate. ❱❱ Generate support and advocacy for new financing mechanisms and resource mobilization for cervical cancer prevention and control. 1 A functional multi-disciplinary platform to foster partnership and collaboration and set the national agenda ✔ 2 A comprehensive national policy or plan on cervical cancer prevention and control ✔ 3 National guidelines for health workers for all components of comprehensive cervical cancer prevention and control ✔ 4 Financial and technical resources to implement the policy/plan and ensure that services are accessible and affordable to girls and women ✔ 5 Communication strategies to educate the community and advocate for support of national policies ✔ 6 A training plan in place, as well as supervisory mechanisms for quality control and assurance of the programme ✔ 7 HPV vaccination as a population based strategy to an appropriate cohort in the target age group of 9 and 13 year old girls ✔ 8 Cervical cancer programme to ‘screen and treat’ every women between 30 and 49 years old at least once in her life time ✔ 9 A functioning referral system that links screening services with the treatment of precancerous lesions and invasive cancer ✔ 10 Functioning monitoring systems to track coverage of HPV vaccination, screening and follow-up treatment ✔ 11 Existence of a cancer registry as part of the health information system to monitor cervical cancer incidence and mortality ✔ A CHECKLIST FOR A COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL PROGRAMME March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 11 27/02/2013 20:39 12 FURTHER INFORMATION AND RESOURCES Burden of cervical cancer disease by country http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ HPV vaccination http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html GAVI web link http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Reproductive Health/Cervical cancer http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Adolescent health http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Cancer control http://www.who.int/cancer/detection/en/ Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases, and the Report of the Formal Meeting of Member States on the comprehensive global monitoring framework http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 12 27/02/2013 20:39

Comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women WHO GUIDANCE NOTE March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150514 7 (NLM classification: WP 480) © World Health Organization 2013 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO web site (www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Layout L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Printed in Switzerland. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 CONTENT 1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Cervical.cancer.prevention.and.control:.A.comprehensive.approach.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 PRIMARY.PREVENTION.—.HPV.vaccination:.Opportunities.and.challenges. . . . . . . . . . . . . . . . . 4 SECONDARY.PREVENTION.—.Screening.and.treatment.of.precancerous.lesions. . . . . . . . . . . . 6 TERTIARY.PREVENTION.—.Treatment.of.cervical.cancer.and.palliative.care. . . . . . . . . . . . . . . . 8 Monitoring.and.evaluating.comprehensive.cervical.cancer.prevention.and.control. . . . . . . . . . . 9 Introduction.of.HPV.vaccines:.A.catalyst.for.programme.synergy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Collaboration.with.partners.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Further.information.and.resources. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 1 27/02/2013 20:39 2INTRODUCTION Women’s cancers, including breast, cervical and ovarian cancer, lead to hundreds of thousands of premature deaths among women. Investments and programmes to prevent and treat women’s cancers such as cervical cancer have improved and led to strong reductions in high income countries. Cervical cancer is the second most common cancer in women worldwide. Yet, because of poor access to screening and treatment services, the vast majority of deaths occur in women living in low- and middle-income countries. Effective methods for early detection of precancerous lesions using cytology (Pap smear) exist and have been shown to be successful in high income countries. However, competing health care priorities, insufficient financial resources, weak health systems, and limited numbers of trained providers have made high coverage for cervical cancer screening in most low- and middle-income countries difficult to achieve. New technological developments offer the potential to tackle cervical cancer in a more comprehensive way and build a healthier future for girls and women. The increasing availability of an alternative screening technology called VIA1, and new vaccines against the Human papillomavirus (HPV) may help prevent cervical cancer further. Moreover, because HPV vaccination targets 9–13 year old girls, there is the opportunity to catalyse a life course approach to cervical cancer prevention and control from childhood and through adulthood. Implementation of cervical cancer prevention and control programmes contributes to the attainment of the Millennium Development Goals through universal access to sexual and reproductive health services to improve women’s health, to the 2010 UN Secretary-General’s Global Strategy for Women and Children’s Health and to the 2011 Political Declaration of the UN General Assembly High level Meeting on Non- Communicable Diseases. Cervical cancer is highlighted in the “Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases” as well as in the “comprehensive global monitoring framework” under development which includes key indicators, and a set of global targets for the prevention and control of non-communicable diseases. This WHO Guidance Note, that is part of the overall guidance WHO is issuing on Women’s cancers, is aimed at senior policy-makers and programme managers. It gives a broad vision of what a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control means. It is not new guidance but summarizes existing WHO publications. In particular, it outlines the complementary strategies for comprehensive cervical cancer prevention and control, and highlights the need for collaboration across programmes, organizations, and partners. 1 Visual inspection with acetic acid (VIA). KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER • Every year more than 270 000 women die from cervical cancer, more than 85% of these deaths are in low and middle income countries. • Cervical cancer is caused by sexually-acquired infection with Human papillomavirus (HPV). Most people are infected with HPV shortly after onset of sexual activity. • Vaccination against HPV in girls 9 to 13 years old combined with regular screening in women over age 30 for precancerous lesions followed by adequate treatment are key tools to prevent the 530 000 new cervical cancer cases diagnosed every year. • Survival rates for cervical cancer can be further improved by establishing effective cancer treatment programmes. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 2 27/02/2013 20:39 3CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL: A COMPREHENSIVE APPROACH Cervical cancer is caused by the sexually transmitted HPV, which is the most common viral infection of the reproductive tract. Almost all sexually active individuals will be infected with HPV at some point in their lives and some may be repeatedly infected. The peak time for infection is shortly after becoming sexual active. The majority of HPV infections resolve spontaneously and do not cause symptoms or disease. However, persistent infection with specific types of HPV (most frequently, types 16 and 18) may lead to precancerous lesions. If untreated, these lesions may progress to cervical cancer. The core principle of a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control is to act across the life course using the natural history of the disease to identify opportunities in relevant age groups to deliver effective interventions (Figure 1). At the national level, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control benefits from being multidisciplinary. As this approach is made up of several key components ranging from community education, social mobilization, vaccination, screening, and treatment to palliative care, it is important to involve representatives from various disciplines and national health programmes such as immunization, reproductive health, cancer control and adolescent health. HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes will need to be developed or strengthened. FIGURE 1: OVERVIEW OF PROGRAMMATIC INTERVENTIONS OVER THE LIFE COURSE TO PREVENT HPV INFECTION AND CERVICAL CANCER SECONDARY PREVENTION Women >30 years of age Screening and treatment as needed • “Screen and treat” with low cost technology VIA followed by cryotherapy • HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16, 18 and others) TERTIARY PREVENTION All women as needed Treatment of invasive cancer at any age • Ablative surgery • Radiotherapy • Chemotherapy 9 years 15 years 30 years 45 years 60 years PRIMARY PREVENTION Girls 9-13 years • HPV vaccination Girls and boys, as appropriate • Health information and warnings about tobacco use* • Sexuality education tailored to age & culture • Condom promotion/provision for those engaged in sexual activity • Male circumcision Po pu lat io n pr ev ale nc e (n ot to sc ale ) HPV infection Precancer Cancer * Tobacco use is an additional risk factor for cervical cancer. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 3 27/02/2013 20:39 4PRIMARY PREVENTION HPV VACCINATION: OPPORTUNITIES AND CHALLENGES HPV vaccination is targeted at girls 9–13 years of age. The fact that this age group is a different target population from the infants who routinely receive vaccines through the national immunization programme presents both opportunities and challenges: ❱❱ Choice of delivery strategy: Effective, affordable and equitable delivery strategies to reach girls 9–13 years of age three times during a 6 month period are required. Where school enrolment of girls is high, school- based vaccination is a possibility; however, different approaches are needed to reach girls not in school and who may be particularly vulnerable (e.g. street children, migrants). Attracting young girls to repeatedly come to health facilities and outreach sessions is likely to take special efforts. Prior to national introduction, countries are encouraged to pilot and assess vaccine delivery strategies in order to determine how to achieve affordable and high HPV vaccination coverage. At the same time, reaching these girls with HPV vaccine offers a huge opportunity to provide them with other health interventions (Figure 1). ❱❱ Communication: National educational campaigns for vaccine introduction should be used to increase community awareness about cervical cancer and its prevention. Carefully designed messages are essential to educate communities, parents, teachers, adolescents and other stakeholders about the HPV vaccine, HPV infection and cervical cancer and the availability of services. Programmes can be quickly undermined by rumours and misinformation if the reasons for targeting girls only are not fully and sensitively communicated. Educating men, including fathers and boys, about HPV vaccines and cervical cancer is particularly important in this regard. Providing cervical cancer information to older women and mothers of the girls being offered vaccination is a potential way to involve parents. Informed consent for HPV vaccination can be another communication opportunity to educate parents and girls about adolescent health issues or cervical cancer screening. ❱❱ Monitoring and evaluation: It is important to have strong systems in place to monitor national vaccination programmes. Existing systems for monitoring vaccine coverage need to be adapted for HPV vaccines. HPV vaccine coverage data need to be collected by dose number and by year of age of the girl receiving the vaccine. This requires the redesign of tally sheets and registers. As for any new vaccine, WHO recommends that a post-introduction evaluation (PIE) of an HPV vaccination programme be undertaken 6–12 months after the vaccine has been introduced. KEY FACTS ABOUT HPV VACCINES • Seventy-percent (70%) of cervical cancers worldwide are caused by only two HPV types (16 and 18). • Two vaccines against HPV are licensed in most countries. • Both vaccines prevent over 95% of HPV infections caused by HPV types 16 and 18, and may have some cross-protection against other less common HPV types which cause cervical cancer. One of the vaccines also protects against HPV types 6 and 11 which cause anogenital warts. • Both vaccines work best if administered prior to exposure to HPV. • The vaccines cannot treat HPV infection or HPV- associated disease. • The WHO recommended target group for vaccination is 9–13 year old girls who have not yet become sexually active. • Both vaccines require 3-doses administered over a period of 6 months. • Safety of these vaccines is being closely monitored, and thus far, is very reassuring. • HIV-infected individuals can be vaccinated. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 4 27/02/2013 20:39 5❱❱ Affordability and sustainability: Current market prices of HPV vaccines range from more than US$100 to below US$10 a dose. In addition to vaccine costs, there are operational costs for delivery that need to be calculated and financed. Careful analysis of the financial costs of both the vaccine and the delivery strategy will be a critical step in the decision-making process. Support by GAVI and industry donation12 programmes provide opportunities for some of the poorest countries to access HPV vaccine, but many low- and middle-income countries are not able to benefit from these mechanisms. To be affordable and sustainable in low income countries, WHO estimates a negotiated price considerably less than US$5 per fully vaccinated girl will be necessary. However, this does not include the full vaccine delivery costs (see box for more details) that require substantial additional financial resources which countries need to secure. 2 For guidance on “Good Donations Practice” see WHO-UNICEF Joint Statement on Vaccine Donations August 7, 2010 http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf 2 HPV VACCINE DELIVERY COSTS (EXCLUDING VACCINE COSTS) Costs vary by country and whether HPV vaccine is administered monthly or in campaign mode; in urban, rural, or mountainous areas; via health facility, school or integrated community outreach; and by the number of girls per vaccination session. Currently available data suggest that for GAVI-eligible countries: • Start-up costs for HPV vaccine introduction are ~US$3/girl. • Operational costs for delivering 3 doses is ~US$4.20/girl. • During the first year, total start-up and operational costs for delivering 3 doses of HPV vaccine is ~US$7.20/girl (not including the cost of the vaccine). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 5 27/02/2013 20:39 6SECONDARY PREVENTION SCREENING AND TREATMENT OF PRECANCEROUS LESIONS Cervical cancer screening is the systematic application of a test to identify cervical abnormalities in an asymptomatic population. Women targeted for screening may actually feel perfectly healthy and see no reason to visit health facilities. Screening services may be provided either as organized or opportunistic (i.e. taking advantage of a woman’s visit to the health facility for another purpose) services or a combination of both. It is generally accepted that organized screening is more cost-effective than opportunistic screening, making better use of available resources and ensuring that the greatest number of women will benefit. For treatment of precancerous lesions, the technology of choice is loop electrosurgical excision procedure (LEEP). For settings where LEEP cannot be performed or in low resource settings, recent WHO guidelines recommend cryotherapy as a good alternative treatment for eligible VIA positive lesions. In high-resource settings, other techniques such as cold knife conisation can be used. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 6 27/02/2013 20:39 7The current options for providing services for screening and treatment of precancerous lesions include the following: ❱❱ ‘Screen and treat’ – using a screening test that gives immediate results (like visual methods, VIA) followed by “on the spot” treatment (e.g. using cryotherapy) of detected lesions, without any further tests unless a suspected cancer is found. ❱❱ ‘Sequential testing’ – carrying out a second screening test (triage test) for those who had a positive first screening test result, and if pre- cancer lesion is re-confirmed this is followed by treatment. ❱❱ Screening and, for those women who tested positive, carry out colposcopy and biopsy with treatment based on the biopsy result. The first option can be provided as a ‘single visit approach’, while the others need a ‘multi visit’ approach, which has important programmatic implications. Women in many countries, particularly women living in rural and remote areas, have limited access to health services due to long distances, transportation and other costs, family and work responsibilities and other access barriers. Strategies that reduce the number of clinic visits required for screening and treatment make it easier for women to receive the care they need, to increase follow-up and reduce programme costs. Single visit and multiple visit approaches both have their limitations and “trade-offs” based on the screening test and treatment used. In some settings, it may be important to accept a screening test with lower performance characteristics if it reduces barriers to access and leads to increased screening test coverage. Any positive test has to be followed by adequate treatment. Availability of, and access to, health services, may mean that countries decide to use more than one approach for screening and treatment of pre-cancer. KEY FACTS ABOUT CERVICAL CANCER SCREENING AND TREATMENT • Cervical cancer screening is the testing for precancer and cancer of women at risk, most of whom will be without symptoms. • At a minimum, screening is recommended for every woman 30–49 years of age at least once in a life time. • Globally, in 2012, there were nearly a billion women between 30 and 49 years old, most of whom have never been screened even once in their life. • Early detection and treatment of precancerous lesions can prevent the majority of cervical cancers. • Three different types of tests are currently available: — Conventional (Pap) and liquid based cytology (LBC) — Visual inspection with Acetic Acid (VIA) — HPV testing for high risk HPV types (e.g. types 16 and 18). • HPV vaccination does not replace cervical cancer screening. In countries where HPV vaccine is introduced, screening programmes may need to be developed or strengthened. CRITERIA FOR AGE AND FREQUENCY OF CERVICAL CANCER SCREENING • Women younger than 30 years of age should not undergo screening except for women known to be HIV-infected or living in a high HIV prevalence area. • At a minimum, a national programme should prioritize women who are between 30–49 years old for screening. • The screening interval (frequency) should not be less than 5 years (and not less than 10 years, if using an HPV test). • Priority should be given to maximizing coverage within the at-risk target age group and assuring complete follow-up of those women with abnormal screening test results rather than maximizing the number of tests performed in a woman’s lifetime. • In high HIV prevalence countries, women who screen positive for cervical cancer should be offered HIV testing and counselling. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 7 27/02/2013 20:39 8TERTIARY PREVENTION TREATMENT OF CERVICAL CANCER AND PALLIATIVE CARE Each year, some 530 000 new cases of cervical cancer are diagnosed globally that need treatment. Invasive cervical cancer is treated by surgery and/or radiotherapy. Chemotherapy can complement the treatment regime in late stages. In many countries there is insufficient capacity to provide these services or the existing services are not accessible and affordable to the majority of affected women. The main challenges faced in establishing well-functioning treatment systems are: ❱❱ Establishing and maintaining a treatment referral network: The main challenge faced in the provision of treatment is to establish and maintain an effective referral network to enable timely access and continuity of care by linking the service facility to the referral facility, laboratory, diagnostic and treatment centres for cervical cancer. A referral protocol and functioning communication system need to be in place to ensure an effective referral system. Referral networks can vary from country to country and depend on the structure of the health system in the country. ❱❱ Compliance with treatment: Another important challenge is ensuring completion of treatment which requires a long stay at a treatment centre located at the regional or national level. Geographic, financial, and social barriers often result in non-compliance with treatment, especially for radiotherapy. Providing support for housing, cost of travel and/or disability grants for lost work hours can play an important role in enabling the woman and her family to cope during the treatment period. In countries which do not have the capacity to provide cancer treatment services, it is useful to be aware of intergovernmental arrangements for referral to neighbouring countries and avail of this arrangement. ❱❱ Palliative care: Ensuring that patients with life-threatening cervical cancer are provided with relief from pain and suffering (both physical and psychological) requires resources, special skills, and supervision. Effective palliative care engages a team of doctors, nurses, other specialists, and community members who work together in health facilities, the community, and homes. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 8 27/02/2013 20:39 9It is important to monitor and assess progress of the objectives and targets of the overall national strategy. Key programme indicators for primary, secondary and tertiary prevention within the cervical cancer prevention and control approach are: ❱❱ HPV vaccination: Vaccination coverage, by year of age and by dose. ❱❱ Screening and treatment of precancers: Screening coverage, screening test positivity rate, and treatment rate. ❱❱ Treatment of cancers: Proportion of curable cancer patients who get adequate treatment and survival rates. ❱❱ Palliative care: Opioid access for women with advanced cervical cancer. Essential impact indicators are incidence and mortality of cervical cancer. Given that the aim of a comprehensive cervical cancer prevention and control programme is to reduce the incidence of cervical cancer deaths, countries are advised to establish or improve reporting to cancer registries to monitor long- term trends in disease incidence and mortality rate. This registry will enable countries to assess the long-term impact of both HPV vaccination and cervical cancer screening and treatment programmes. MONITORING AND EVALUATING COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 9 27/02/2013 20:39 10 INTRODUCTION OF HPV VACCINES: A CATALYST FOR PROGRAMME SYNERGY Introducing and scaling up delivery of HPV vaccine to girls who are 9 to 13 years old is a unique opportunity to develop synergies between national programmes of immunization, cancer control, sexual and reproductive health, HIV and other sexually transmitted infections, adolescent health, and women’s health. HPV vaccine introduction can be a potential catalyst for action in the following ways: ❱❱ Development of a National Cervical Cancer Prevention and Control Strategy: • HPV vaccine introduction can serve as an impetus for governments to design and cost a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control and to develop national policies and guidelines based on WHO standards. • Continued screening will be needed for older women who are unable to benefit from vaccination due to previous HPV infection, as well as for vaccinated women to prevent cancer from HPV types not included in the current vaccines. Therefore, a comprehensive approach to cervical cancer prevention and control across the life-course involves health education to all age groups, vaccinating girls 9 to 13 years old before initiation of sexual activity, screening women for precancerous lesions, and treatment before progression to invasive disease. • In order to be able to monitor cancer incidence and mortality, establishing cancer registries is a key area for collaboration between national immunization and cancer control programmes. Strengthened cancer registries can provide an opportunity to strengthen National Cancer Control Programmes to more broadly address other cancers. ❱❱ Delivery of a broader set of health interventions for 9 to 13 year old children and adolescents: • Traditionally, few health services are provided to this age group. Linking HPV vaccination to the delivery of a broader set of effective health interventions could serve as a platform to increase the coverage of adolescent and school health programmes. • Interventions that address risk factors for the health of adolescents31 such as nutritional status, physical inactivity, under- and over-nutrition, tobacco use, and early and unprotected sexual activity, also deal with some of the co-risk factors for cervical cancer. • The delivery of these interventions requires new partnerships with adolescent and school health programmes involving ministries of health and education, as well as non-governmental organizations. ❱❱ Experience gained with HPV vaccine introduction targeting 9 to 13 year old children and adolescents can serve as a model for future vaccines against sexually transmitted infections that are under development, such as HIV and Herpes simplex virus (HSV2) vaccines. 3 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 10 27/02/2013 20:39 11 COLLABORATION WITH PARTNERS ❱❱ Address cervical cancer prevention and control in a comprehensive manner that also promotes the sexual and reproductive health of girls and women over the life course and together with a package of other key health interventions. ❱❱ Support countries to: • Develop National Cervical Cancer Prevention and Control strategic plans. • Undergo a decision-making process to determine if introducing HPV vaccination is programmatically feasible, financially sustainable, and cost-effective, and to determine which screening and treatment algorithms will be the most appropriate and cost-effective. • Conduct HPV vaccine demonstration projects to determine best delivery strategy and estimate cost. • Make better use of sexual and reproductive health and HIV services to initiate or increase coverage of cervical cancer screening. • Develop culturally specific communication campaigns, social mobilization and education efforts to raise awareness of cervical cancer, risk factors and methods of prevention. ❱❱ Ensure coordination between immunization, health education and cancer control programmes as well as other relevant public health programmes, with collaboration between the public and private sector as appropriate. ❱❱ Generate support and advocacy for new financing mechanisms and resource mobilization for cervical cancer prevention and control. 1 A functional multi-disciplinary platform to foster partnership and collaboration and set the national agenda ✔ 2 A comprehensive national policy or plan on cervical cancer prevention and control ✔ 3 National guidelines for health workers for all components of comprehensive cervical cancer prevention and control ✔ 4 Financial and technical resources to implement the policy/plan and ensure that services are accessible and affordable to girls and women ✔ 5 Communication strategies to educate the community and advocate for support of national policies ✔ 6 A training plan in place, as well as supervisory mechanisms for quality control and assurance of the programme ✔ 7 HPV vaccination as a population based strategy to an appropriate cohort in the target age group of 9 and 13 year old girls ✔ 8 Cervical cancer programme to ‘screen and treat’ every women between 30 and 49 years old at least once in her life time ✔ 9 A functioning referral system that links screening services with the treatment of precancerous lesions and invasive cancer ✔ 10 Functioning monitoring systems to track coverage of HPV vaccination, screening and follow-up treatment ✔ 11 Existence of a cancer registry as part of the health information system to monitor cervical cancer incidence and mortality ✔ A CHECKLIST FOR A COMPREHENSIVE CERVICAL CANCER PREVENTION AND CONTROL PROGRAMME March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 11 27/02/2013 20:39 12 FURTHER INFORMATION AND RESOURCES Burden of cervical cancer disease by country http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ HPV vaccination http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html GAVI web link http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Reproductive Health/Cervical cancer http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Adolescent health http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Cancer control http://www.who.int/cancer/detection/en/ Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases, and the Report of the Formal Meeting of Member States on the comprehensive global monitoring framework http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer prevention and control.indd 12 27/02/2013 20:39

Prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres NOTA DE ORIENTAÇÃO DA OPAS/OMS Edição original en inglês: WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. © Organização Mundial da Saúde, 2013 ISBN 978-92-4-150514-7 Catalogação na Fonte, Biblioteca da Sede da OPAS ******************************************************************************************************************** Organização Pan-Americana da Saúde. Nota de orientação da OPAS/OMS: prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres. Washington, DC : OPAS, 2013. 1. Neoplasias do colo do útero – prevenção e controle. 2. Neoplasias do colo do útero – diagnóstico. 3. Neoplasias do colo do útero – tratamento. 4. Infecções por Papillomavirus. 5. Vacinas contra Papillomavirus. I. Título. II. Organização Mundial da Saúde. ISBN 978-92-75-71747-9 (Classificação NLM: WP 480) A edição em Português foi realizada pela Organização Pan-Americana da Saúde. Os pedidos de permissão para reprodução ou tradução de suas publicações, parcial ou devem ser enviados para Serviço Editorial, Área de Gestão do Conhecimento e Comunicação (KMC), Organização Pan-Americana da Saúde, Washington, D.C., E.U.A. (pubrights@paho.org). A Área Técnica de Prevenção e Controle de Doeças Crônicas da Organização Pan-Americana da Saúde NCD@paho.org pode fornecer informações mais recentes sobre alterações no texto, planejamento de novas edições, e reproduções e traduções disponíveis. © Organização Mundial da Saúde, 2013. Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Pan-Americana da Saúde contam com a proteção de direitos autorais segundo os dispositivos do Protocolo 2 da Convenção Universal de Direitos Autorais. As designações empregadas e a apresentação do material na presente publicação não implicam a expressão de uma opinião por parte da Organização Pan-Americana da Saúde no que se refere à situação de um país, território, cidade ou área ou de suas autoridades ou no que se refere à delimitação de seus limites ou fronteiras. A menção de companhias específicas ou dos produtos de determinados fabricantes não significa que sejam apoiados ou recomendados pela Organização Pan-Americana da Saúde em detrimento de outros de natureza semelhante que não tenham sido mencionados. Salvo erros e omissões, o nome dos produtos patenteados é distinguido pela inicial maiúscula. Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela Organização Pan-Americana da Saúde para confirmar as informações contidas na presente publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem garantias de qualquer tipo, sejam elas explícitas ou implícitas. A responsabilidade pela interpretação e uso do material cabe ao leitor. Em nenhuma hipótese a Organização Pan-Americana da Saúde deverá ser responsabilizada por danos resultantes do uso do referido material. Capa: Djodi Deutsch, Photoshare Composto nas fontes L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suíça. SUMÁRIO 1 Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Prevenção.e.controle.do.câncer.do.colo.do.útero:.um.enfoque.de.amplo.alcance.. . . . . . . . . . . . 3 PREVENÇÃO.PRIMÁRIA.—.Vacinação.contra.o.HPV:.oportunidades.e.desafios.. . . . . . . . . . . . . . 4 PREVENÇÃO.SECUNDÁRIA.—.Detecção.precoce.e.tratamento.de.lesões.pré-cancerosas.. . . . . 6 PREVENÇÃO.TERCIÁRIA.—.Tratamento.do.câncer.do.colo.do.útero.e.cuidados.paliativos.. . . . . 8 Monitoramento.e.avaliação.da.prevenção.e.controle.de.amplo.alcance.do.câncer.do.colo.do.útero . . . 9 Introdução.das.vacinas.contra.o.HPV:.um.catalisador.para.sinergia.de.programas. . . . . . . . . . 10 Colaboração.com.parceiros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Outras.informações.e.recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2INTRODUÇÃO Ocâncer da mulher, como câncer da mama, colo do útero e ovário, causa centenas de milhares de mortes prematuras em mulheres. A melhora de investimentos e programas para prevenir e tratar os tipos de câncer da mulher, como o câncer do colo do útero, levou a grande redução desta doença nos países de alta renda. O câncer do colo do útero é o segundo câncer mais comum em mulheres em todo o mundo. Não entanto, devido ao acesso precário a serviços de detecção precoce e tratamento, a grande maioria das mortes ocorre em mulheres que vivem em países de baixa e média renda. Existem métodos eficazes para detecção precoce de lesões pré-cancerosas com o uso de citologia (exame de Papanicolaou) que comprovadamente têm bons resultados em países de renda alta. Porém, prioridades concorrentes da saúde, recursos financeiros insuficientes, sistemas de saúde deficientes e número limitado de provedores qualificados dificultam atingir uma ampla cobertura para detecção precoce do câncer do colo do útero na maioria dos países de baixa e média renda. Novos avanços tecnológicos têm o potencial de combater o câncer do colo do útero de modo mais integral e proporcionar um futuro mais saudável para meninas e mulheres. A disponibilidade cada vez maior de uma tecnologia alternativa de detecção precoce denominada IVAA1 e de novas vacinas contra o papilomavírus humano (HPV) contribui para prevenir o câncer do colo do útero. Além disso, como a vacinação contra o HPV é dirigida a meninas de 9–13 anos de idade, há a oportunidade de catalisar um enfoque de curso de vida para prevenção e controle do câncer do colo do útero da infância à vida adulta. A implementação de programas de prevenção e controle do câncer do colo do útero contribui para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio por meio do acesso universal a serviços de saúde sexual e reprodutiva para melhorar a saúde da mulher, para a Estratégia Mundial para Saúde da Mulher e da Criança, lançada pelo Secretário-Geral das Nações Unidas em 2010, e para a Declaração Política da Reunião de Alto Nível de Assembleia Geral das Nações Unidas de 2011sobre Doenças Não Transmissíveis. O câncer do colo do útero é destacado na Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis assim como na “estrutura global de monitoramento de amplo alcance” em desenvolvimento que compreende indicadores importantes e uma série de metas globais para prevenção e controle de doenças não transmissíveis. Esta Nota de Orientação da OMS, que faz parte das orientações gerais que a OMS está divulgando sobre câncer da mulher, é dirigida aos principais responsáveis por políticas e a gerentes de programas. Apresenta uma visão de grande alcance do que significa um enfoque amplo para prevenção e controle do câncer do colo do útero. Não se trata de uma nova orientação, mas resume as publicações existentes da OMS. Em particular, expõe as estratégias subsidiárias para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero e destaca a necessidade de colaboração entre programas, organizações e parcerias. 1 Inspeção visual com ácido acético (IVAA) PRINCIPAIS DADOS SOBRE O CÂNCER DO COLO UTERINO • Todos os anos mais de 270 mil mulheres morrem de câncer do colo do útero, sendo que mais de 85% dessas mortes ocorrem nos países de baixa e média renda. • O câncer do colo do útero é causado pela infecção sexualmente adquirida pelo papilomavírus humano (HPV). A maioria é infectada pelo HPV logo após o início da sua vida sexual. • A vacinação contra o HPV de meninas 9 a 13 anos de idade combinada a exames períodos em mulheres com mais de 30 para detecção precoce de lesões pré- cancerosas, com subsequente tratamento adequado, são fundamentais para prevenir 530 mil novos casos de câncer do colo do útero diagnosticados todos os anos. • As taxas de sobrevida do câncer do colo do útero podem ser melhoradas com a implantação de programas eficazes de tratamento de câncer. 3PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO: UM ENFOQUE DE AMPLO ALCANCE O câncer do colo do útero é causado pelo HPV transmitido por via sexual, que é a infecção viral mais comum do aparelho reprodutor. Praticamente todas as pessoas com vida sexual ativa serão infectadas pelo HPV em algum momento da vida e algumas destas pessoas serão infectadas repetidas vezes. O ponto máximo para infecção é logo após o início da vida sexual. A maioria das infecções pelo HPV se resolve espontaneamente e não causa sintomas nem doença. Porém, a infecção persistente por tipos específicos de HPV (mais comumente tipos 16 e 18) pode trazer como consequência lesões pré-cancerosas. Se não forem tratadas, essas lesões podem evoluir até o câncer do colo do útero. O princípio básico de um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero é atuar ao longo do curso de vida baseando-se na história natural da doença para identificar as oportunidades de realizar intervenções eficazes nas respectivas faixas etárias para (figura 1). No âmbito nacional, o enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero deve ser multidisciplinar. Como este enfoque compreende vários componentes-chave, como educação da comunidade, mobilização social, vacinação, detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos, é importante contar com representantes de várias disciplinas e programas nacionais de saúde como programa de vacinação, saúde reprodutiva, controle do câncer e saúde do adolescente. A vacinação contra o HPV não substitui o programas de prevenção do câncer do colo do útero. Nos países em que a vacina contra o HPV for introduzida, será preciso elaborar ou fortalecer estes programas. FIGURA 1: PANORAMA DAS INTERVENÇÕES PROGRAMÁTICAS NO CURSO DE VIDA PARA PREVENIR A INFECÇÃO PELO HPV E O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Mulheres >30 anos de idade Detecção precoce e tratamento conforme necessário • “Detectar e tratar” com tecnologia de baixo custo (IVAA) seguido de crioterapia • Identificação dos tipos de HPV de alto risco (ex., tipos 16, 18 e outros) PREVENÇÃO TERCIÁRIA Todas as mulheres conforme necessário Tratamento do câncer invasivo em qualquer idade • Cirurgia ablativa • Radioterapia • Quimioterapia 9 anos 15 anos 30 anos 45 anos 60 anos PREVENÇÃO PRIMÁRIA Meninas de 9–13 anos • Vacinação contra o HPV Meninas e meninos, se apropriado • Informações de saúde e advertências sobre o tabagismo* • Educação sexual adaptada à idade e à cultura • Promoção/provisão de preservativos para quem é sexualmente ativo • Circuncisão masculina Pr ev alê nc ia na p op ula çã o (fo ra d e es ca la) Infecção pelo HPV Pré-câncer Câncer * O tabagismo é um fator de risco adicional para câncer do colo do útero. 4PREVENÇÃO PRIMÁRIA VACINAÇÃO CONTRA O HPV: OPORTUNIDADES E DESAFIOS A vacinação contra o HPV é dirigida a meninas com 9–13 anos de idade. O fato de que este grupo etário compreende outra população-alvo que não faz parte das crianças habitualmente vacinadas nos atuais programa nacionais de vacinação representa tanto oportunidades como desafios: ❱❱ Escolha da estratégia: são necessárias estratégias acessíveis, equitativas e eficazes para alcançar meninas de 9–13 anos três vezes em um período de 6 meses. Nos locais onde é elevada a proporção de meninas matriculadas em escolas, a vacinação na escola é uma possibilidade; porém, são necessários outros enfoques para dar cobertura às meninas que não estão na escola e que são particularmente vulneráveis (ex., meninas de rua, migrantes). Atrair as meninas para retornar diversas vezes aos serviços de saúde e aulas de prevenção pode requerer esforços especiais. Antes introduzirem em nível nacional, recomenda-se aos países que testem e avaliem as estratégias de vacinação para determinarem como atingir elevada cobertura vacinal de HPV a um custo viável. Mas levar a vacina contra o HPV a estas meninas proporciona também uma grande oportunidade de realizar outras intervenções de saúde (figura 1). ❱❱ Comunicação: campanhas nacionais educativas sobre a introdução da vacina devem ser realizadas para conscientizar a comunidade sobre o câncer do colo do útero e sua prevenção. Mensagens bem elaboradas são essenciais para ensinar comunidades, pais, professores, adolescentes e outros interessados diretos sobre a vacina contra o HPV, a infecção pelo HPV e o câncer do colo do útero e a disponibilidade de serviços. Programas podem ser rapidamente prejudicados por rumores e desinformação se os motivos para concentrar os esforços exclusivamente em meninas não forem informados plenamente considerando a natureza sensível da questão. Instruir o sexo masculino, como pais e meninos, sobre as vacinas contra o HPV e o câncer do colo do útero é especialmente importante. Ensinar sobre o câncer do colo do útero as mulheres mais velhas e as mães das meninas a quem se destina a vacinação é uma forma em potencial de envolver os pais. O consentimento esclarecido para a vacinação contra o HPV pode ser outra oportunidade de comunicação para educar os pais e as meninas sobre questões da saúde do adolescente ou prevenção do câncer do colo do útero. ❱❱ Monitoramento e avaliação: é importante ter sistemas sólidos implantados para monitorar os programas nacionais de vacinação. Os sistemas existentes para monitorar a cobertura vacinal precisam ser adaptados à vacinação contra o HPV. Dados de cobertura de vacinação contra o HPV devem ser PRINCIPAIS DADOS SOBRE AS VACINAS CONTRA O HPV • Setenta por cento (70%) dos casos de câncer do colo do útero no mundo todo são causados por dois tipos de HPV (16 e 18). • Duas vacinas contra o HPV são aprovadas para uso na maioria dos países. • Estas duas vacinas previnem mais de 95% das infecções pelo HPV causadas pelos tipos 16 e 18 e podem produzir proteção cruzada contra outros tipos de HPV menos comuns que causam câncer do colo do útero. Uma das vacinas também protege contra o HPV tipos 6 e 11 que causam verrugas anogenitais. • Ambas as vacinas funcionam melhor se forem administradas antes da exposição ao HPV. • As vacinas não tratam a infecção pelo HPV ou doença associada ao HPV. • O grupo-alvo recomendado pela OMS para vacinação são meninas de 9–13 anos de idade que ainda não são sexualmente ativas. • Ambas as vacinas requerem a administração de 3 doses em um período de 6 meses. • A segurança das vacinas está sendo monitorada atentamente e os dados obtidos até o momento não inspiram preocupação. • Pessoas infectadas pelo HIV podem ser vacinadas. 5coletados por número de doses e idade das meninas vacinadas. Para tal, é preciso reformular as fichas de tabulação e cadastros. Como para qualquer nova vacina, a OMS recomenda que seja realizada uma avaliação pós-introdução do programa de vacinação contra o HPV nos 6–12 meses seguintes. ❱❱ Preços acessíveis e sustentabilidade: os preços atuais de mercado das vacinas contra o HPV variam de menos de US$ 10 a mais de US$ 100 a dose. Além dos custos da vacina, existem custos operacionais que precisam ser estimados e financiados. Uma análise cuidadosa dos custos financeiros das vacinas e da estratégia de vacinação é fundamental no processo decisório. O apoio de programas da GAVI e de doação por empresas do setor1 possibilitam a alguns dos países mais pobres terem acesso à vacina contra o HPV, mas muitos países de baixa e média renda não se beneficiam desses mecanismos. Para a vacina ter preço acessível e ser sustentável em países de baixa renda, a OMS estima que seria necessário um custo negociado consideravelmente menor de US$ 5 para vacinação completa por menina. Porém, isto não inclui os custos totais da vacinação (consulte o quadro para mais informações) que requer que os países assegurem mais recursos financeiros substanciais. 1 Para orientação sobre “Boas Práticas de Doações”, consultar a Declaração Conjunta da OMS-UNICEF sobre Doações de Vacinas. 7 de agosto de 2010. http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf. CUSTOS DA VACINAÇÃO CONTRA O HPV (EXCLUINDO CUSTOS DA VACINA) Os custos variam segundo o país e o modo como a vacinação contra o HPV é realizada, se mensal ou por campanha; segundo a área, se urbana, rural ou região montanhosa; segundo o local em que é realizada, como serviço de saúde, escola ou parte de campanha comunitária integrada; e segundo o número de meninas por sessão de vacinação. Os dados atualmente disponíveis indicam que, nos países candidatos ao auxílio da GAVI: • Os custos de introdução da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 3 por menina. • Os custos operacionais para administrar 3 doses da vacina são de cerca de US$ 4,20 por menina. • No primeiro ano, os custos totais operacionais e de introdução de 3 doses da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 7,20 por menina (excluído o custo da vacina). © .C hr is tin e. M cN ab 6PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DE LESÕES PRÉ-CANCEROSAS A detecção precoce do câncer do colo do útero consiste na realização sistemática de exame para identificar alterações no colo do útero em uma população assintomática. As mulheres sendo examinadas podem se sentir com saúde perfeita e não ver nenhuma razão para consultar-se nos serviços de saúde. Serviços de prevenção e detecção precoce podem ser prestados de forma organizada ou conveniente (ou seja, aproveitando-se o atendimento da mulher no serviço de saúde por outra finalidade) ou de forma combinada. Em geral, acredita-se que o custo-benefício seja melhor com a prevenção/detecção precoce de forma organizada que a de forma conveniente, pois há melhor uso dos recursos e assegura-se que um maior número de mulheres seja beneficiado. Para o tratamento de lesões pré-cancerosas, a tecnologia de escolha é o procedimento de cirurgia de alta frequência (CAF). De acordo com as últimas diretrizes da OMS, nos locais de poucos recursos ou onde a CAF não pode ser realizada, recomenda-se a realização de crioterapia como um bom tratamento alternativo, quando indicado, para lesões positivas na IVAA. Nos locais com recursos, podem ser usadas outras técnicas como a conização a frio. São as seguintes as opções atuais para prestar serviços de prevenção/detecção precoce para o tratamento de lesões pré-cancerosas: © .W H O /P A I 7❱❱ “Detectar e tratar” – uso de exame de detecção que dá resultados imediatos (como métodos visuais, IVAA) seguido de tratamento “no ato” (ex., crioterapia) das lesões detectadas, sem outros exames a menos se houver suspeita de câncer. ❱❱ “Exame seqüencial” – é realizado um segundo exame de detecção para quem apresentou resultado positivo no primeiro exame e, se a lesão pré-cancerosa for reconfirmada, segue- se o tratamento. ❱❱ Exame de detecção e, se o resultado for positivo, colposcopia e biopsia com o tratamento são realizados com base no resultado das biópsias. A primeira opção pode ser instituída como “estratégia de consulta única” e as outras opções requerem “estratégia de várias consultas”, que tem importantes implicações programáticas. Em muitos países as mulheres, especialmente as que vivem em áreas rurais e remotas, têm acesso limitado aos serviços de saúde devido a grandes distâncias, custos de transporte e outros, responsabilidades familiares e trabalho e outras barreiras de acesso. As estratégias que reduzem o número de consultas ambulatoriais para prevenção/detecção precoce e tratamento facilitam às mulheres receber a atenção de que necessitam, melhoram o acompanhamento e reduzem os custos de programas. Estratégias de consulta única ou de várias consultas têm suas limitações e “compensações” com base nos exames de detecção precoce e tratamentos usados. Em alguns locais, deve-se aceitar um exame de detecção precoce com características de desempenho inferiores se ele reduz as barreiras ao acesso e aumenta a cobertura do exame. Exames com resultado positivo precisam ser seguido por tratamento adequado. A disponibilidade e o acesso a serviços de saúde podem requerer que os países optem por usar mais de uma estratégia de prevenção/detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas. PRINCPAIS DADOS SOBRE DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO • O exame de detecção precoce do câncer do colo do útero detecta lesões pré-cancerosas e cancerosas em mulheres de risco, sendo que a maioria não tem sintomas. • Recomenda-se, no mínimo, detecção precoce em todas as mulheres com 30–49 anos de idade pelo menos uma vez na vida. • No mundo todo, em 2012, havia quase um bilhão de mulheres entre 30 e 49 anos de idade, sendo que a maioria nunca tinha feito exame de detecção precoce uma vez na vida. • A detecção precoce e o tratamento das lesões pré- cancerosas podem prevenir a maioria dos tipos de câncer do colo do útero. • Existem 3 tipos de exames atualmente: — Citologia cervical em base líquida e citologia convencional (Papanicolaou) — Inspeção visual com ácido acético (IVAA) — Exame de HPV de tipos de alto risco (ex., tipos 16 e 18) • A vacinação contra o HPV não substitui a detecção precoce do câncer do colo do útero. Nos países onde foi introduzida a vacina contra o HPV, deve-se elaborar ou fortalecer os programas de prevenção/detecção precoce. CRITÉRIOS DE IDADE E FREQUÊNCIA DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO • Mulheres com menos de 30 anos de idade não devem fazer detecção precoce exceto se comprovadamente estiverem infectadas pelo HIV ou viverem em área de alta prevalência de infecção pelo HIV. • Um programa nacional de prevenção/detecção precoce deve, pelo menos, dar prioridade às mulheres entre 30–49 anos. • O intervalo de detecção precoce (frequência) não deve ser inferior a 5 anos (e não deve ser inferior a 10 anos se for usado exame de HPV). • Deve-se priorizar ampliar ao máximo a cobertura no grupo etário de risco em questão e assegurar o acompanhamento completo das mulheres com resultados alterados no exame de detecção em vez de maximizar o número de exames realizados durante a vida de uma mulher. • Nos países com elevada prevalência de HIV, deve-se oferecer teste anti-HIV e orientação às mulheres com exame positivo para câncer do colo do útero. 8PREVENÇÃO TERCIÁRIA TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E CUIDADOS PALIATIVOS Todos os anos, cerca de 530 mil novos casos de câncer do colo do útero são diagnosticados em escala mundial e requerem tratamento. O câncer invasivo do colo do útero é tratado com cirurgia e/ou radioterapia. Pode-se complementar o esquema de tratamento com quimioterapia nos estágios mais avançados. Diversos países não têm infraestrutura suficiente para prestar serviços ou a maioria das mulheres afetadas não tem acesso ou condições financeiras para usar estes serviços. Os principais desafios para instituir sistemas de tratamento que funcionam bem são: ❱❱ Instituir e manter uma rede de referência de tratamento: o principal desafio na prestação do tratamento é instituir e manter uma rede eficaz de referência para possibilitar acesso oportuno e continuidade da assistência vinculando o serviço prestado em um local de atendimento a serviços de referência, laboratórios e centros de diagnóstico e tratamento para o câncer do colo do útero. Devem ser implantados um protocolo de referência/encaminhamento e um sistema de comunicação ativo para garantir o funcionamento eficaz de um sistema de referência/encaminhamento. As redes de referência variam entre os países, dependendo a estrutura do sistema de saúde do país. ❱❱ Adesão ao tratamento: outro grande desafio é assegurar a realização de todo o tratamento, que requer um longo comparecimento a um centro de tratamento regional ou nacional. Barreiras geográficas, financeiras e sociais em geral contribuem para a falta de adesão ao tratamento, principalmente no caso de radioterapia. Dar auxílio-moradia, cobrir custos de locomoção e/ou dar subvenções por invalidez para horas perdidas de trabalho podem ser de grande importância, dando condições à mulher e à sua família para enfrentar o período de tratamento. Nos países em que não há infraestrutura para prestar serviços de tratamento de câncer, convém conhecer e fazer uso de acordos intergovernamentais para encaminhamento para tratamento nos países vizinhos. ❱❱ Cuidados paliativos: é preciso dispor de recursos, pessoal qualificado e supervisão para garantir às pacientes com câncer do colo do útero potencialmente fatal alívio da dor e sofrimento (tanto físico e psicológico). A boa provisão de cuidados paliativos requer uma equipe de médicos, enfermeiros, outros especialistas e membros da comunidade trabalhando juntos nos serviços de saúde, na comunidade e em casa. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e 9É importante monitorar e avaliar o progresso dos objetivos e metas da estratégia nacional. Entre os principais indicadores de programas para prevenção primária, secundária e terciária em uma estratégia de prevenção e controle do câncer do colo do útero estão: ❱❱ Vacinação contra o HPV: cobertura de vacinação por idade e dose. ❱❱ Detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas: cobertura da detecção precoce, taxa de positividade nos exames de detecção precoce e taxa de tratamento. ❱❱ Tratamento dos casos de câncer: proporção de pacientes com câncer curável que recebe tratamento adequado e taxas de sobrevida. ❱❱ Cuidados paliativos: acesso a opioides nas mulheres com câncer do colo do útero avançado. Os indicadores de impacto essenciais são a incidência e a mortalidade do câncer do colo do útero. Como o objetivo de um programa de prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero é reduzir a incidência de mortes por ao câncer do colo do útero, orientam-se os países a instituir ou melhorar a notificação de casos aos registros de câncer a fim de monitorar as tendências a longo prazo de incidência e taxa de mortalidade. Este registro possibilita aos países avaliar o impacto a longo prazo tanto da vacinação contra o HPV e prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero como de programas de tratamento. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA PREVENÇÃO E CONTROLE DE AMPLO ALCANCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO © .W H O /P A I. 10 INTRODUÇÃO DAS VACINAS CONTRA O HPV: UM CATALISADOR PARA SINERGIA DE PROGRAMAS A introdução e expansão da vacinação contra o HPV em meninas de 9–13 anos de idade é uma oportunidade única para criar sinergias entre programas nacionais de vacinação, controle do câncer, saúde sexual e reprodutiva, HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis, saúde do adolescente e saúde da mulher. A introdução de vacina contra o HPV pode ser um potencial catalisador para ação das seguintes maneiras: ❱❱ Desenvolvimento de uma estratégia nacional de prevenção e controle do câncer do colo do útero: • A introdução da vacina contra o HPV pode incentivar os governos a planejar e custear um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero e elaborar políticas e diretrizes nacionais com base nos padrões da OMS. • Faz-se necessária um programa contínuo de detecção precoce para mulheres de mais idade que não se beneficiam com a vacinação por terem tido infecção anterior por HPV assim como para mulheres vacinadas a fim de prevenir o câncer de tipos de HPV não incluídos nas vacinas atuais. Portanto, um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero no ciclo de vida deve compreender educação em saúde para todas as faixas etárias, vacinação de meninas de 9 a 13 anos de idade antes do início da vida sexual, detecção precoce de lesões pré-cancerosas e tratamento antes da progressão à doença invasiva. • Para monitorar a incidência e mortalidade por câncer, é fundamental instituir registros de câncer para que exista colaboração entre programas nacionais de vacinação e programas de controle do câncer. Registros de câncer robustos contribuem para fortalecer os Programas Nacionais de Controle do Câncer e a ampliar o controle de outros tipos de câncer. ❱❱ Execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde em crianças de 9 a 13 anos e adolescentes: • Tradicionalmente, são prestados poucos serviços de saúde a este grupo etário. Vincular a vacinação contra o HPV à execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde eficazes poderia servir de plataforma para melhorar a cobertura de programas de saúde escolar e saúde do adolescente. • Intervenções para combater os fatores de risco para a saúde do adolescente1, como estado nutricional, sedentarismo, desnutrição e excesso de peso, tabagismo e atividade sexual precoce e sem proteção, também envolvem alguns dos fatores de risco do câncer do colo do útero. • A execução dessas intervenções requer novas parcerias com programas de saúde escola e saúde do adolescente envolvendo os ministérios da saúde e educação assim como organizações não governamentais. ❱❱ A experiência adquirida com a introdução das vacinas do HPV em meninas de 9 a 13 anos e adolescentes serve de modelo para futuras vacinas contra infecções sexualmente transmissíveis que estão sendo desenvolvidas, como as vacinas contra o HIV e contra o vírus Herpes simplex (HSV2). 1 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks 11 COLABORAÇÃO COM PARCEIROS ❱❱ Considerar a prevenção e o controle do câncer do colo do útero com um enfoque de amplo alcance de modo a promover a saúde sexual e reprodutiva de meninas e mulheres durante o curso de vida e junto com um pacote de outras intervenções de saúde importantes. ❱❱ Apoiar os países a: • Elaborar planos estratégicos nacionais de prevenção e controle do câncer do colo do útero. • Conduzir um processo decisório para estabelecer se a introdução da vacinação contra o HPV é viável do ponto de vista programático, economicamente sustentável e eficiente em termos de custos e para determinar quais os algoritmos de detecção e tratamento seriam os mais apropriados e de melhor custo-benefício. • Realizar projetos de demonstração da vacina contra o HPV para estabelecer a melhor estratégia de vacinação e estimar custos. • Fazer melhor uso dos serviços de saúde sexual e reprodutiva e HIV a fim de iniciar ou ampliar a cobertura de prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero. • Planejar campanhas de comunicação adaptadas à cultura, esforços de mobilização social e de educação para conscientizar z população sobre o câncer do colo do útero, fatores de risco e métodos de prevenção. ❱❱ Assegurar coordenação entre programas de vacinação, educação em saúde e controle do câncer, assim como entre outros programas relevantes de saúde pública, com colaboração entre o setor público e privado se for apropriado. ❱❱ Angariar apoio e defender novos mecanismos de financiamento e captação de recursos para prevenção e controle do câncer do colo do útero. 1 Uma plataforma funcional multidisciplinar para incentivar parcerias e colaboração e estabelecer a agenda nacional ✔ 2 Uma política ou plano nacional amplo de prevenção e controle do câncer do colo do útero ✔ 3 Diretrizes nacionais para profissionais de saúde com relação a todos os componentes para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero ✔ 4 Recursos financeiros e técnicos para implementar a política/plano e assegurar que meninas e mulheres tenham acesso a serviços e condições de pagar pelos serviços ✔ 5 Estratégias de comunicação para educar a comunidade e defender o apoio de políticas nacionais ✔ 6 Implantação de um plano de formação profissional assim como de mecanismos de supervisão para controle de qualidade e garantia do programa ✔ 7 Vacinação contra o HPV como estratégia populacional em uma coorte apropriada no grupo de meninas de 9–13 anos de idade ✔ 8 Programa de prevenção do câncer do colo do útero para “detectar e tratar” todas as mulheres entre 30 e 49 anos de idade pelo menos uma vez na vida ✔ 9 Um sistema ativo de encaminhamento/referência que vincula serviços de prevenção/detecção precoce com o tratamento de lesões pré-cancerosas e câncer invasivo ✔ 10 Sistemas ativos de monitoramento para monitorar a cobertura da vacinação contra o HPV e detecção e acompanhar o tratamento ✔ 11 Existência de um registro de câncer como parte do sistema de informação de saúde para monitorar a incidência e mortalidade por câncer do colo do útero ✔ LISTA PARA UM PROGRAMA DE AMPLO ALCANCE DE PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO UTERINO 12 OUTRAS INFORMAÇÕES E RECURSOS Carga do câncer do colo do útero por país http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Vacinação contra o HPV http:/www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Link ao site da GAVI http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papilomavírus-vacina-support/ Saúde reprodutiva/câncer do colo do útero http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Saúde do adolescente http:/www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Controle do câncer http:/www.who.int/cancer/detection/en/ Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis e Relatório da Reunião Formal dos Estados Membros sobre a Estrutura Global de Monitoramento de Amplo Alcance http://www.who.int/nmh/en/

14 CONTATO Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa (FWC/RHR) Departamento de Imunização, Vacinas e Produtos Biológicos (FWC/IVB) Departamento de Saúde Materna e Saúde do Recém-nascido, da Criança e do Adolescente (FWC/MCA) Departamento de Doenças Não-transmissíveis (NMH/MND) Organização Mundial da Saúde 20, avenue Appia 1211 Genebra 27 Suíça Março de 2013 © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 7 571747 9

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗАПИСКА ВОЗ Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним — здоровое будущее для девочек и женщин March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450514 4 (NLM classification: WP 480) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@ who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Макет: L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Напечатано в Швейцарии. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 СОДЕРЖАНИЕ 1 Введение.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Профилактика рака шейки матки и борьба с ним: комплексный подход. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Вакцинация против ВПЧ: возможности и задачи. . . . . . . . . . . . 4 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Скрининг и лечение предраковых состояний.. . . . . . . . . . . . . . 6 ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Лечение рака шейки матки и паллиативная помощь.. . . . . . . . . 8 Мониторинг и оценка комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним.. . . . . . . . 9 Внедрение вакцинации против ВПЧ — Катализатор синергизма программ.. . . . . . . . . . . . . . . . 10 Сотрудничество с партнерами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Дополнительная информация и ресурсы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 2ВВЕДЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ • Ежегодно от рака шейки матки умирают более 270 000 женщин. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем доходов. • Рак шейки матки вызывает инфекция, передающаяся половым путем и вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ). Большинство лиц инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. • Вакцинация против ВПЧ девочек 9-13 лет и регулярное обследование женщин старше 30 лет в рамках скрининга предраковых заболеваний с последующим их адекватным лечением — основные методы предупреждения 530 000 новых случаев рака шейки матки, диагностируемых ежегодно. • Выживаемость больных раком шейки матки может быть дополнительно улучшена с помощью эффективных программ лечения этого заболевания. Раковые заболевания у женщин, включая рак молочной железы, шейки матки и яич- ников, являются причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Инвестиции и про- граммы, направленные на профилактику и лече- ние раковых заболеваний у женщин, таких как рак шейки матки, улучшили ситуацию и существенно снизили смертность от онкологических заболева- ний в странах с высоким уровнем доходов. Рак шейки матки — второй самый распростра- ненный вид рака у женщин в мире. Вследствие низкой доступности скрининга и лечения боль- шинство смертей от этого заболевания прихо- дится на страны с низким и средним уровнем до- ходов. Существуют эффективные методы ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки (цитологическое исследование мазков с шейки матки), что доказано в странах с высоким уровнем доходa. Тем не менее конкурирующие приоритеты в области здравоохранения, недостаточные финансовые ресурсы, слабость систем здравоохранения и ограниченное число имеющих подготовку провайдеров медицинских услуг сделали трудным достижение высокого охвата женского населения скринингом на рак шейки матки в странах с низким и средним уровнем дохода. Новые технологии создают возможности для более комплексной борьбы с раком шейки матки и построения более здорового будущего для девочек и женщин. Повышение доступности альтернативного метода скрининга, называемого VIA1, и новые вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) еще более способствуют профилактике рака шейки матки. Кроме того, поскольку целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, имеется возможность применить основанный на всем жизненном цикле подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним начиная с детства и на протяжении взрослой жизни. Осуществление программ профилактики рака шейки матки и борьбы с ним способствует достижению Целей тысячелетия в области развития посредством обеспечения всеобщего доступа к службам охраны сексуального и репродуктивного здоровья с целью улучшения здоровья женщин, а также осуществле- нию предложенной Генеральным cекретарем ООН в 2010 г. Глобальной стратегии по охране здоровья женщин и детей и Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по неинфекционным заболеваниям, состоявшегося в 2011 году. На рак шейки матки обращается особое внимание в «Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними» и в разрабатываемой «комплексной системе глобального мониторинга», которая включает основные показатели и группу глобальных целей по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Данная Информационная записка ВОЗ, являющаяся частью общего Руководства ВОЗ, посвященного раковым заболеваниям у женщин, предназначена для политиков, руководителей старшего уровня и руководителей программ. Она дает общее представление о том, что такое комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним. Она не содержит новых рекомендаций. Документ резюмирует существующие публикации ВОЗ. Он, в частности, очерчивает дополняющие друг друга стратегии комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним и придает большое значение необходимости взаимодействия разных программ, организаций и партнеров. 1 VIA (visual inspection with acetic acid) — осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 3ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБА С НИМ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД Рак шейки матки вызывает ВПЧ, который передается половым путем и вызывает самую частую вирусную инфекцию половых органов. В какой-то момент жизни ВПЧ инфицируются почти все лица, ведущие половую жизнь. У некоторых из них инфекция возникает повторно. Пик заболеваемости наступает вскоре после начала половой жизни. В большинстве случаев инфекции, вызываемой ВПЧ, наступает самопроизвольное излечение, а сама инфекция не проявляется клинически. Однако персистирующая инфекция, вызываемая определенны- ми типами ВПЧ (чаще всего 16 и 18), может вызывать предраковые заболевания, которые в отсутствие лечения могут прогрессировать и приводить к раку шейки матки. Основной принцип комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним — действие на протяжении жизни женщины с учетом знания естественного течения болезни: это позволяет определить эффективные мероприятия в соответствующих возрастных группах (Рисунок 1). На национальном уровне комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним выигрывает, если является многодисциплинарным. Поскольку этот подход включает несколько основ- ных компонентов, начиная от санитарного просвещения в общинах, мобилизации общественности, вакцинации, скрининга, лечения и заканчивая паллиативной помощью, важно привлекать к работе представителей разных специальностей и национальных программ здравоохранения, таких как программы иммунизации, охраны репродуктивного здоровья, противораковой борьбы и охраны здоровья подростков. Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо развивать и укреплять программы скрининга. РИСУНОК 1. ОБЗОР ПРОГРАММНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ЖИЗНИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВПЧ, И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Женщины старше 30 лет Скрининг и лечение (при необходимости) • Тактика «скрининг—лечение» с применением недорогой методики VIA и последующей криотерапии • Выявление онкогенных типов ВПЧ (например, типы 16, 18 и другие) ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Все женщины (при необходимости) Лечение рака шейки матки в любом возрасте • Хирургическое лечение • Лучевая терапия • Химиотерапия 9 лет 15 лет 30 лет 45 лет 60 лет ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Девочки 9—13 лет • Вакцинация против ВПЧ Девочки и мальчики, если применимо • Санитарное просвещение и предупреждения о вреде употребления табака* • Половое воспитание с учетом возраста и культурных особенностей • Пропаганда использования презервативов и их распространение среди ведущих половую жизнь • Обрезание (у мальчиков) Ра сп ро ст ра не нн ос ть ср ед и на се ле ни я (б ез со бл ю де ни я м ас ш та ба ) Инфекция, вызываемая ВПЧ Предраковые заболевания Рак * Употребление табака — дополнительный фактор риска рака шейки матки. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 3 12.06.13 10:25 4ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВПЧ: ВОЗМОЖНОСТИ И ЗАДАЧИ Целевой группой вакцинации против ВПЧ яв- ляются девочки в возрасте 9-13 лет. Тот факт, что эта возрастная группа является целевой группой, отдельной от детей младшего возраста, которые получают вакцинацию в рамках национальной программы иммунизации, как предоставляет возможности, так и ставит определенные задачи: ❱❱ Выбор стратегии вакцинации. Необходима эффективная, доступная с финансовой точки зрения и справедливая стратегия трехкратной вакцинации девочек 9-13 лет на протяже- нии 6 месяцев. Если большое число дево- чек учатся в школах, то вакцинация может проводиться на базе школ. Чтобы охватить девочек, которые не посещают школу и могут быть особенно уязвимы (например, беспри- зорные дети, мигранты), необходим другой подход. Привлечение девочек к повторно- му посещению лечебно-профилактических учреждений и мероприятий в рамках прог- рамм, по-видимому, потребует дополнитель- ных усилий. До внедрения вакцинации про- тив ВПЧ на национальном уровне следует провести пилотные исследования и оценить разные стратегии вакцинации, чтобы опре- делить наиболее доступную с финансовой точки и обеспечивающую наиболее высокий охват населения. В то же время вакцинация девочек против ВПЧ предоставляет огромные воз- можности для проведения в этой целевой группе других мероприятий по охране здоровья (Рисунок 1). ❱❱ Предоставление информации. Для повышения осведомленности населения о раке шейки матки и его профилактике необходимы национальные кампании санитарного просвещения, направленные на внедрение вакцинации. Тщательно сформулированная информация необходима для санитарного просвещения общин, родителей, преподавателей, подростков и других заинтересованных сторон о вакцинации против ВПЧ, инфекции, вызываемой ВПЧ, раке шейки матки и доступности медицинской помощи. Если причины включения в целевую группу только девочек переданы неточно или не пол- ностью, слухи и неправильная информация могут быстро подорвать репутацию программ. В этом отношении особенно важно санитарное просвещение мужчин, в том числе отцов и мальчиков, по проблемам вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки. Потенциальный путь привлечения роди- телей — предоставление информации о раке шейки матки женщинам старшего возраста и матерям девочек, которым предлагается вакцинация. Еще одной возможностью просвещения родителей и девочек по проблемам здоровья подростков и скрининга рака шейки матки является информиро- ванное согласие на вакцинацию против ВПЧ. ❱❱ Мониторинг и оценка. Важно иметь мощную систему мониторинга национальных программ им- мунизации. Существующие системы мониторинга охвата населения должны быть адаптированы для вакцинации против ВПЧ. Данные об охвате вакцинацией против ВПЧ должны включать сведения о ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ • Семьдесят процентов (70%) случаев рака шейки матки в мире вызваны всего двумя типами ВПЧ (16 и 18). • В большинстве стран одобрены к применению две вакцины против ВПЧ. • Обе вакцины предупреждают более 95% случаев инфекции, вызываемой ВПЧ 16 и 18 типов, и могут создавать некоторый перекрестный иммунитет против других менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Одна из вакцин защищает также от ВПЧ 6 и 11 типов, вызывающих остроконечные кондиломы. • Обе вакцины наиболее эффективны, если применяются до контакта с ВПЧ. • Вакцины не лечат инфекцию, вызываемую ВПЧ, и связанные с ней заболевания. • Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, не ведущие половую жизнь. • Обе вакцины требуют введения трех доз на протяжении 6 месяцев. • Безопасность вакцин тщательно контролируется и на сегодняшний день выглядит очень убедительно. • Возможна вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 4 12.06.13 10:25 5числе доз введений вакцины и возрасте вакцинируемых. Это требует переработки учетных листов и журналов регистрации. Как и для любой другой новой вакцины, ВОЗ рекомендует проводить через 6-12 месяцев оценку после введения вакцины. ❱❱ Доступность и устойчивость. Существующие рыночные цены на вакцины против ВПЧ варьируются от менее чем 10 долл. США до более чем 100 долл. США за дозу. Помимо стоимости вакцины необхо- димо оценивать и покрывать расходы на проведение вакцинации. Тщательный анализ стоимости вак- цин и стратегии вакцинации является критическим этапом процесса принятия решения. Поддержка Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и программы передачи вакцин компаниями в дар предоставляют возможности самым бедным странам получить доступ к вакцинации против ВПЧ. Однако эти механизмы невозможны в многочисленных странах с низким и средним уровнем доходов. По оценкам ВОЗ, для обеспечения доступности и устойчивости вакцинации в странах с низким уровнем дохода договорная цена полного курса вакцинации одной девочки должна быть существенно ниже 5 долл. США. Однако эта сумма не учитывает стоимость проведения полного курса вакцинации (более подробная информация представлена в рамке). Это требует значительных дополнительных финансовых ресурсов, которые должны обеспечивать сами страны. СТОИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ (ИСКЛЮЧАЯ СТОИМОСТЬ ВАКЦИН) Расходы на проведение вакцинации зависят от страны; от того, где (в городских, сельских или горных районах) и как (ежемесячно или в рамках кампаний; в лечебно-профилактических учреждениях, школах либо в рамках интегрированных общинных программ) она проводится; а также от числа девочек, которым одновременно проводят вакцинацию. Согласно имеющимся на данный момент данным, для стран, удовлетворяющих требованиям ГАВИ: • затраты на внедрение вакцинации против ВПЧ составляют примерно 3 долл. США на одну девочку; • затраты на введение 3 доз вакцины составляют примерно 4,20 долл. США на одну девочку. • В течение первого года общие начальные и операционные расходы вакцинации тремя дозами вакцины против ВПЧ составляют приблизительно 7,20 долл. США на девочку (исключая стоимость самой вакцины). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 5 12.06.13 10:26 6ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ Скрининг рака шейки матки — это систематическое проведение тестирования с целью выяв-ления патологии шейки матки у бессимптомных женщин. Женщины, входящие в целевую группу скрининга, могут чувствовать себя абсолютно здоровыми и не видеть причин для посещения меди- цинского учреждения. Услуги по скринингу могут оказываться либо специально организованным способом, либо исполь- зовать посещение женщиной медицинского учреждения по другому поводу, либо представлять собой сочетание обоих способов. Широко признано, что организованный скрининг является более эффективным с точки зрения затрат, чем использующий посещение женщиной медицинского учреж- дения, позволяет лучше использовать имеющиеся ресурсы и обеспечивает получение преимуществ большим количеством женщин. Предпочтительным методом для лечения предраковых состояний является петлевая электроэксцизия (метод LEEP). В местах, где метод LEEP не может быть выполнен, или в местах с ограниченными ресур- сами последние руководящие принципы ВОЗ рекомендуют криотерапию в качестве альтернативного метода лечения подходящих по критериям изменений шейки матки с положительным результатом VIA. В местах с неограниченными ресурсами возможны другие методы лечения, например ножевая конизация шейки матки. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 6 12.06.13 10:26 7Ниже представлены существующие в настоящее время варианты оказания услуг по скринингу и лечению предраковых состояний шейки матки. ❱❱ «Обследование и лечение» использует тест, дающий немедленные результаты (подобно визуальному обследованию, VIA), с после- дующим лечением выявленной патологии (например, с помощью криотерапии) без дополнительных тестов кроме случаев по- дозрения на рак. ❱❱ «Последовательные тесты» - проведение второго (сортировочного) теста для женщин с положительным результатом первого теста и, если диагноз предракового состояния подтверждается, проводится лечение. ❱❱ Скрининг, а для женщин с положительным результатом тестирования – кольпоскопия, биопсия с проведением лечения по резуль- татам биопсии. Первый вариант может применяться в рамках одного посещения медицинского учреждения, в то время как остальные требуют нескольких по- сещений, что имеет существенные последствия для программы. Во многих странах женщины, особенно живущие в сельских и отдаленных районах, имеют ограниченный доступ к меди- цинской помощи вследствие больших расстоя- ний, транспортных и других расходов, домашних и служебных обязанностей, а также других препятствий к получению медицинской помощи. Стратегии, уменьшающие число посещений клиники, необходимых для проведения скрининга и ле- чения, облегчают для женщин получение необходимой помощи, увеличение контроля и снижение программных расходов. Как подходы, основанные на одном посещении, так и подходы, основанные на нескольких посещениях, имеют свои ограничения и подразумевают определенные компромис- сы, связанные с используемыми методами скрининга и лечения. В некоторых условиях приходится выбирать менее эффективный метод скрининга, если он уменьшает препятствия к доступу и ведет к увеличению охвата населения скринингом. Любой положительный результат тестирования должен сопровождаться адекватным лечением. Наличие и доступность медицинской помощи могут означать, что страны будут использовать более одного подхода к скринингу и лечению предраковых состояний. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О СКРИНИНГЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг рака шейки матки — это обследование для исключения предраковых заболеваний и рака шейки матки у женщин, относящихся к группе риска, большинство из которых не имеют симптомов. • Обследование в рамках скрининга рака шейки матки проводят как минимум каждой женщине 30-49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни. • В 2012 г. в мире проживал почти миллиард женщин 30-49 лет, большинство из которых никогда в жизни не обследовались на рак шейки матки. • Раннее выявление и лечение предраковых состояний может предупредить большинство случаев рака шейки матки. • В настоящее время существуют три разных исследования, используемых для скрининга рака шейки матки: – обычная (РАР) и жидкостная цитология; – осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты (VIA); – тестирование на онкогенные типы ВПЧ (например, типы 16 и 18). • Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо разработать или укрепить программы скрининга. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗРАСТА И ЧАСТОТЫ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА НА РАК ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг не проводят у женщин моложе 30 лет, за исключением ВИЧ-инфицированных и женщин, живущих в местностях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. • В национальную программу скрининга следует включать как минимум женщин 30-49 лет. • Интервалы между обследованиями в рамках скрининга рака шейки матки (частота проведения) должны быть не менее 5 лет (не менее 10 лет, если применяется выявление онкогенных типов ВПЧ). • Приоритет следует отдавать максимальному охвату целевой возрастной группы и обеспечению полноценного наблюдения и лечения женщин, у которых в рамках скрининга выявлена патология, а не увеличению числа исследований на протяжении жизни женщины. • В странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции при выявлении патологии в рамках скрининга женщинам следует предлагать обследование для исключения ВИЧ-инфекции и соответствующее консультирование. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 7 12.06.13 10:26 8ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Ежегодно в мире диагностируется около 530 000 новых случаев рака шейки матки, которые требуют лечения. Для лечения рака шейки матки применяют хирургический метод и/или лучевую терапию. В качестве дополнительного метода на поздних стадиях заболевания может применяться химиотерапия. Многие страны не имеют возможностей для оказания этих видов медицинской помощи или сущест- вующая медицинская помощь недостижима или недоступна с финансовой точки зрения для большинства больных. Ниже представлены основные трудности, с которыми сталкиваются при создании хорошо функционирующей системы лечения. ❱❱ Создание и поддержание системы направления на лечение. Основная трудность оказания медицинской помощи состоит в создании и поддержании эффективной системы направления на лечение, облегчающей своевременный доступ к медицинской помощи и непрерывность ее оказа- ния за счет создания связей между лечебно-профилактическими учреждениями разных уровней, лабораториями, диагностическими службами и центрами, занимающимися лечением рака шейки матки. Чтобы гарантировать эффективность системы направления на лечение, необходимы протокол направления и функционирующая система обмена информацией. Системы направления на лечение различаются в разных странах и зависят от структуры системы здравоохранения. ❱❱ Соблюдение схемы лечения. Еще одну трудность представляет обеспечение завершения ле- чения, которое требует длительного пребывания в центре, находящемся на региональном или национальном уровне. Географические, финансовые и социальные препятствия часто приводят к несоблюдению схемы лечения, особенно по лучевой терапии. Оказание помощи по размещению, оплата транспортных расходов и/или выплаты в связи с нетрудоспособностью могут существенно помочь женщине и ее семье справиться с ее лечением. В странах, не имеющих возможностей для оказания онкологической помощи, необходимо знать о наличии межправительственных соглашений по направлению больных в соседние страны и использовать их. ❱❱ Паллиативная помощь. Обеспечение того, что неизлечимые больные раком шейки матки свободны от боли и страданий (как физических, так и психологических), требует ресурсов, специальных на- выков и контроля. Для эффективного оказания паллиативной помощи необходима команда врачей, медицинских сестер, других специалистов и представителей общины, которая работает вместе в медицинских учреждениях, общине и на дому. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 8 12.06.13 10:26 9Важно отслеживать и оценивать достижение целей и решение задач, поставленных в общей национальной стратегии. Ниже представлены основные показатели первичной, вторичной и третичной профилактики в рамках подхода к профилактике рака шейки матки и борьбы с ним. ❱❱ Вакцинация против ВПЧ: охват вакцинацией с учетом возраста проведения и числа введенных доз. ❱❱ Скрининг и лечение предраковых состояний: охват скринингом; частота положительных резуль- татов тестирования; доля лиц, которым проведено лечение. ❱❱ Лечение рака шейки матки: доля излечимых больных раком, получивших адекватное лечение, и выживаемость. ❱❱ Паллиативная помощь: доступ к опиоидным средствам для женщин, больных раком шейки матки на поздней стадии. Важными показателями воздействия являются заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. С учетом того, что целью программы комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним является снижение смертности от рака шейки матки, странам рекомендуется создать или улучшить канцер-регистры для мониторинга за долгосрочными тенденциями заболеваемости и смертности. Такой регистр предоставит странам возможность оценить долгосрочное воздействие как программ вакцинации против ВПЧ, так и программ скрининга и лечения рака шейки матки. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 9 12.06.13 10:26 10 ВНЕДРЕНИЕ ВАКЦИН ПРОТИВ ВПЧ — КАТАЛИЗАТОР СИНЕРГИЗМА ПРОГРАММ Внедрение и распространение вакцинации девочек 9-13 лет против ВПЧ создает уникальную возможность обеспечить синергизм между национальными программами иммунизации, противораковой борьбы, охраны сексуального и репродуктивного здоровья, борьбы с ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями, передающимися половым путем, охраны здоровья подростков и здоровья женщин. Внедрение вакцин против ВПЧ может быть потенциальным катализатором действий следующим образом. ❱❱ Разработка национальной стратегии профилактики рака шейки матки и борьбы с ним включает следующее: • Внедрение вакцинации против ВПЧ может стимулировать правительства к разработке и оценке стоимости комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним, а также к разработке национальных стратегии и рекомендаций, основанных на стандартах ВОЗ. • Постоянный скрининг необходимо будет проводить среди женщин более старшего возраста, которые не могут получить пользу от вакцинации против ВПЧ из-за предшествующего инфицирования ВПЧ, а также среди вакцинированных женщин для профилактики рака шейки матки, вызванного типами ВПЧ, не включенными в существующие вакцины. Следовательно, комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним на протяжении всей жизни женщины предусматривает санитарное просвещение во всех возрастных группах, вакцинацию девочек 9-13 лет до начала половой жизни, скрининг предраковых состояний и их лечение до развития инвазивного рака. • Важнейшей областью сотрудничества национальной программы иммунизации и национальной противораковой программы является создание канцер-регистров, позволяющих осуществлять мониторинг за заболеваемостью онкологическими заболеваниями и смертностью от них. Совершенствование канцер-регистров создает возможности для укрепления национальных программ борьбы против рака в результате более широкого включения других видов рака. ❱❱ Проведение более широкого спектра мероприятий по охране здоровья среди девочек и девушек 9—13 лет: • Объем медицинских услуг, оказываемых в этой возрастной группе, обычно является небольшим. Увязывание вакцинации против ВПЧ с другими эффективными мероприятиями может служить основой для увеличения охвата программами по охране здоровья подростков и школьников. • Мероприятия, направленные на устранение факторов риска заболеваний у подростков3, таких как нутритивный статус, отсутствие физической активности, недостаточное и избыточное питание, употребление табака, раннее начало половой жизни и отсутствие контрацепции, также влияют на некоторые кофакторы развития рака шейки матки. • Проведение этих мероприятий требует новых партнерств с программами охраны здоровья подростков и школьников, включающими участие министерств здравоохранения и образования, а также неправительственных организаций. ❱❱ Опыт, накопленный при внедрении вакцинации против ВПЧ у детей и подростков 9-13 лет, может служить моделью для внедрения вакцин против других инфекций, передающихся половым путем, которые разрабатываются в настоящее время, таких как вакцины против ВИЧ и вируса простого герпеса (HSV2). 3 WHA 64.25 (2011 г.) Молодежь и риски для здоровья. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 10 12.06.13 10:26 11 СОТРУДНИЧЕСТВО С ПАРТНЕРАМИ ❱❱ Подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним должен быть комплексным, включающим также пропаганду сексуального и репродуктивного здоровья девочек и женщин на протяжении всей жизни, а также ряд других мероприятий по охране здоровья. ❱❱ Оказывать поддержку странам, с тем чтобы они: • разработали национальные стратегические планы профилактики рака шейки матки и борьбы с ним; • проанализировали осуществимость внедрения вакцинации против ВПЧ в рамках программы, финансовую стабильность и рентабельность этого мероприятия, а также определили наиболее подходящие и эффективные с точки зрения затрат алгоритмы скрининга и лечения; • проводили демонстрационные проекты по вакцинации против ВПЧ с целью определения наилучшей стратегии вакцинации и оценки ее стоимости; • лучше использовали имеющиеся службы по охране сексуального и репродуктивного здоровья, а также помощи ВИЧ-инфицированным с целью внедрения скрининга рака шейки матки или повышения охвата населения скринингом; • с учетом культурных особенностей разрабатывали кампании по распространению информации, проводили мобилизацию общественности и санитарное просвещение с целью повышения осведомленности о проблемах рака шейки матки, факторах его риска и методах профилактики. ❱❱ Обеспечивать координацию между программами по иммунизации, санитарному просвещению и борьбе против рака с соответствующими программами общественного здравоохранения по возможности в сотрудничестве между государственным и частным сектором. ❱❱ Оказывать поддержку и пропагандировать новые механизмы финансирования и мобилизации ресурсов для профилактики рака шейки матки и борьбы с ним. 1 Функциональная многодисциплинарная платформа, способствующая партнерству и сотрудничеству и являющаяся базой для национальной программы ✔ 2 Комплексные национальные стратегия или план профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 3 Национальные руководящие принципы для медицинских работников по всем компонентам комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 4 Финансовые и технические ресурсы для внедрения стратегии / плана, гарантирующие достижимость и финансовую доступность медицинской помощи для девочек и женщин ✔ 5 Стратегия обмена информацией, обеспечивающая санитарное просвещение и поддержку национальной программы ✔ 6 План обучения, а также механизмы контроля и обеспечения качества в рамках программы ✔ 7 Вакцинация против ВПЧ как популяционная стратегия для соответствующей когорты лиц в целевой возрастной группе девочек 9—13 лет ✔ 8 Участие в программе скрининга лечения рака шейки матки каждой женщины 30—49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни ✔ 9 Функционирующая система направления больных, связывающая учреждения, проводящие скрининг рака шейки матки, с учреждениями по лечению предраковых состояний и рака шейки матки и ✔ 10 Функционирующие системы мониторинга охвата населения вакцинацией против ВПЧ, скринингом и последующим лечением ✔ 11 Наличие канцер-регистра как части информационной системы для наблюдения за заболеваемостью раком шейки матки и смертностью от него ✔ КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДЛЯ ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 11 12.06.13 10:26 12 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И РЕСУРСЫ Бремя рака шейки матки в разных странах http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Вакцинация против ВПЧ http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Сайт ГАВИ http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Репродуктивное здоровье / Рак шейки матки http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Здоровье подростков http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Борьба против рака http://www.who.int/cancer/detection/en/ Политическая декларация Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними и Отчет официального совещания государств- членов по комплексной системе глобального мониторинга http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 12 12.06.13 10:26 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 13 12.06.13 10:26 14 КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований (FWC/RHR) Департамент по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам (FWC/IVB) Департамент по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (FWC/MCA) Департамент по неинфекционных заболеваниям (NMH/MND) Всемирная организация здравоохранения 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Март 2013 г. © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 4 150514 7 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 14 12.06.13 10:26

Prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres NOTA DE ORIENTAÇÃO DA OPAS/OMS Edição original en inglês: WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. © Organização Mundial da Saúde, 2013 ISBN 978-92-4-150514-7 Catalogação na Fonte, Biblioteca da Sede da OPAS ******************************************************************************************************************** Organização Pan-Americana da Saúde. Nota de orientação da OPAS/OMS: prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero: um futuro mais saudável para meninas e mulheres. Washington, DC : OPAS, 2013. 1. Neoplasias do colo do útero – prevenção e controle. 2. Neoplasias do colo do útero – diagnóstico. 3. Neoplasias do colo do útero – tratamento. 4. Infecções por Papillomavirus. 5. Vacinas contra Papillomavirus. I. Título. II. Organização Mundial da Saúde. ISBN 978-92-75-71747-9 (Classificação NLM: WP 480) A edição em Português foi realizada pela Organização Pan-Americana da Saúde. Os pedidos de permissão para reprodução ou tradução de suas publicações, parcial ou devem ser enviados para Serviço Editorial, Área de Gestão do Conhecimento e Comunicação (KMC), Organização Pan-Americana da Saúde, Washington, D.C., E.U.A. (pubrights@paho.org). A Área Técnica de Prevenção e Controle de Doeças Crônicas da Organização Pan-Americana da Saúde NCD@paho.org pode fornecer informações mais recentes sobre alterações no texto, planejamento de novas edições, e reproduções e traduções disponíveis. © Organização Mundial da Saúde, 2013. Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Pan-Americana da Saúde contam com a proteção de direitos autorais segundo os dispositivos do Protocolo 2 da Convenção Universal de Direitos Autorais. As designações empregadas e a apresentação do material na presente publicação não implicam a expressão de uma opinião por parte da Organização Pan-Americana da Saúde no que se refere à situação de um país, território, cidade ou área ou de suas autoridades ou no que se refere à delimitação de seus limites ou fronteiras. A menção de companhias específicas ou dos produtos de determinados fabricantes não significa que sejam apoiados ou recomendados pela Organização Pan-Americana da Saúde em detrimento de outros de natureza semelhante que não tenham sido mencionados. Salvo erros e omissões, o nome dos produtos patenteados é distinguido pela inicial maiúscula. Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela Organização Pan-Americana da Saúde para confirmar as informações contidas na presente publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem garantias de qualquer tipo, sejam elas explícitas ou implícitas. A responsabilidade pela interpretação e uso do material cabe ao leitor. Em nenhuma hipótese a Organização Pan-Americana da Saúde deverá ser responsabilizada por danos resultantes do uso do referido material. Capa: Djodi Deutsch, Photoshare Composto nas fontes L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suíça. SUMÁRIO 1 Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Prevenção.e.controle.do.câncer.do.colo.do.útero:.um.enfoque.de.amplo.alcance.. . . . . . . . . . . . 3 PREVENÇÃO.PRIMÁRIA.—.Vacinação.contra.o.HPV:.oportunidades.e.desafios.. . . . . . . . . . . . . . 4 PREVENÇÃO.SECUNDÁRIA.—.Detecção.precoce.e.tratamento.de.lesões.pré-cancerosas.. . . . . 6 PREVENÇÃO.TERCIÁRIA.—.Tratamento.do.câncer.do.colo.do.útero.e.cuidados.paliativos.. . . . . 8 Monitoramento.e.avaliação.da.prevenção.e.controle.de.amplo.alcance.do.câncer.do.colo.do.útero . . . 9 Introdução.das.vacinas.contra.o.HPV:.um.catalisador.para.sinergia.de.programas. . . . . . . . . . 10 Colaboração.com.parceiros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Outras.informações.e.recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2INTRODUÇÃO Ocâncer da mulher, como câncer da mama, colo do útero e ovário, causa centenas de milhares de mortes prematuras em mulheres. A melhora de investimentos e programas para prevenir e tratar os tipos de câncer da mulher, como o câncer do colo do útero, levou a grande redução desta doença nos países de alta renda. O câncer do colo do útero é o segundo câncer mais comum em mulheres em todo o mundo. Não entanto, devido ao acesso precário a serviços de detecção precoce e tratamento, a grande maioria das mortes ocorre em mulheres que vivem em países de baixa e média renda. Existem métodos eficazes para detecção precoce de lesões pré-cancerosas com o uso de citologia (exame de Papanicolaou) que comprovadamente têm bons resultados em países de renda alta. Porém, prioridades concorrentes da saúde, recursos financeiros insuficientes, sistemas de saúde deficientes e número limitado de provedores qualificados dificultam atingir uma ampla cobertura para detecção precoce do câncer do colo do útero na maioria dos países de baixa e média renda. Novos avanços tecnológicos têm o potencial de combater o câncer do colo do útero de modo mais integral e proporcionar um futuro mais saudável para meninas e mulheres. A disponibilidade cada vez maior de uma tecnologia alternativa de detecção precoce denominada IVAA1 e de novas vacinas contra o papilomavírus humano (HPV) contribui para prevenir o câncer do colo do útero. Além disso, como a vacinação contra o HPV é dirigida a meninas de 9–13 anos de idade, há a oportunidade de catalisar um enfoque de curso de vida para prevenção e controle do câncer do colo do útero da infância à vida adulta. A implementação de programas de prevenção e controle do câncer do colo do útero contribui para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio por meio do acesso universal a serviços de saúde sexual e reprodutiva para melhorar a saúde da mulher, para a Estratégia Mundial para Saúde da Mulher e da Criança, lançada pelo Secretário-Geral das Nações Unidas em 2010, e para a Declaração Política da Reunião de Alto Nível de Assembleia Geral das Nações Unidas de 2011sobre Doenças Não Transmissíveis. O câncer do colo do útero é destacado na Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis assim como na “estrutura global de monitoramento de amplo alcance” em desenvolvimento que compreende indicadores importantes e uma série de metas globais para prevenção e controle de doenças não transmissíveis. Esta Nota de Orientação da OMS, que faz parte das orientações gerais que a OMS está divulgando sobre câncer da mulher, é dirigida aos principais responsáveis por políticas e a gerentes de programas. Apresenta uma visão de grande alcance do que significa um enfoque amplo para prevenção e controle do câncer do colo do útero. Não se trata de uma nova orientação, mas resume as publicações existentes da OMS. Em particular, expõe as estratégias subsidiárias para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero e destaca a necessidade de colaboração entre programas, organizações e parcerias. 1 Inspeção visual com ácido acético (IVAA) PRINCIPAIS DADOS SOBRE O CÂNCER DO COLO UTERINO • Todos os anos mais de 270 mil mulheres morrem de câncer do colo do útero, sendo que mais de 85% dessas mortes ocorrem nos países de baixa e média renda. • O câncer do colo do útero é causado pela infecção sexualmente adquirida pelo papilomavírus humano (HPV). A maioria é infectada pelo HPV logo após o início da sua vida sexual. • A vacinação contra o HPV de meninas 9 a 13 anos de idade combinada a exames períodos em mulheres com mais de 30 para detecção precoce de lesões pré- cancerosas, com subsequente tratamento adequado, são fundamentais para prevenir 530 mil novos casos de câncer do colo do útero diagnosticados todos os anos. • As taxas de sobrevida do câncer do colo do útero podem ser melhoradas com a implantação de programas eficazes de tratamento de câncer. 3PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO: UM ENFOQUE DE AMPLO ALCANCE O câncer do colo do útero é causado pelo HPV transmitido por via sexual, que é a infecção viral mais comum do aparelho reprodutor. Praticamente todas as pessoas com vida sexual ativa serão infectadas pelo HPV em algum momento da vida e algumas destas pessoas serão infectadas repetidas vezes. O ponto máximo para infecção é logo após o início da vida sexual. A maioria das infecções pelo HPV se resolve espontaneamente e não causa sintomas nem doença. Porém, a infecção persistente por tipos específicos de HPV (mais comumente tipos 16 e 18) pode trazer como consequência lesões pré-cancerosas. Se não forem tratadas, essas lesões podem evoluir até o câncer do colo do útero. O princípio básico de um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero é atuar ao longo do curso de vida baseando-se na história natural da doença para identificar as oportunidades de realizar intervenções eficazes nas respectivas faixas etárias para (figura 1). No âmbito nacional, o enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero deve ser multidisciplinar. Como este enfoque compreende vários componentes-chave, como educação da comunidade, mobilização social, vacinação, detecção precoce, tratamento e cuidados paliativos, é importante contar com representantes de várias disciplinas e programas nacionais de saúde como programa de vacinação, saúde reprodutiva, controle do câncer e saúde do adolescente. A vacinação contra o HPV não substitui o programas de prevenção do câncer do colo do útero. Nos países em que a vacina contra o HPV for introduzida, será preciso elaborar ou fortalecer estes programas. FIGURA 1: PANORAMA DAS INTERVENÇÕES PROGRAMÁTICAS NO CURSO DE VIDA PARA PREVENIR A INFECÇÃO PELO HPV E O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Mulheres >30 anos de idade Detecção precoce e tratamento conforme necessário • “Detectar e tratar” com tecnologia de baixo custo (IVAA) seguido de crioterapia • Identificação dos tipos de HPV de alto risco (ex., tipos 16, 18 e outros) PREVENÇÃO TERCIÁRIA Todas as mulheres conforme necessário Tratamento do câncer invasivo em qualquer idade • Cirurgia ablativa • Radioterapia • Quimioterapia 9 anos 15 anos 30 anos 45 anos 60 anos PREVENÇÃO PRIMÁRIA Meninas de 9–13 anos • Vacinação contra o HPV Meninas e meninos, se apropriado • Informações de saúde e advertências sobre o tabagismo* • Educação sexual adaptada à idade e à cultura • Promoção/provisão de preservativos para quem é sexualmente ativo • Circuncisão masculina Pr ev alê nc ia na p op ula çã o (fo ra d e es ca la) Infecção pelo HPV Pré-câncer Câncer * O tabagismo é um fator de risco adicional para câncer do colo do útero. 4PREVENÇÃO PRIMÁRIA VACINAÇÃO CONTRA O HPV: OPORTUNIDADES E DESAFIOS A vacinação contra o HPV é dirigida a meninas com 9–13 anos de idade. O fato de que este grupo etário compreende outra população-alvo que não faz parte das crianças habitualmente vacinadas nos atuais programa nacionais de vacinação representa tanto oportunidades como desafios: ❱❱ Escolha da estratégia: são necessárias estratégias acessíveis, equitativas e eficazes para alcançar meninas de 9–13 anos três vezes em um período de 6 meses. Nos locais onde é elevada a proporção de meninas matriculadas em escolas, a vacinação na escola é uma possibilidade; porém, são necessários outros enfoques para dar cobertura às meninas que não estão na escola e que são particularmente vulneráveis (ex., meninas de rua, migrantes). Atrair as meninas para retornar diversas vezes aos serviços de saúde e aulas de prevenção pode requerer esforços especiais. Antes introduzirem em nível nacional, recomenda-se aos países que testem e avaliem as estratégias de vacinação para determinarem como atingir elevada cobertura vacinal de HPV a um custo viável. Mas levar a vacina contra o HPV a estas meninas proporciona também uma grande oportunidade de realizar outras intervenções de saúde (figura 1). ❱❱ Comunicação: campanhas nacionais educativas sobre a introdução da vacina devem ser realizadas para conscientizar a comunidade sobre o câncer do colo do útero e sua prevenção. Mensagens bem elaboradas são essenciais para ensinar comunidades, pais, professores, adolescentes e outros interessados diretos sobre a vacina contra o HPV, a infecção pelo HPV e o câncer do colo do útero e a disponibilidade de serviços. Programas podem ser rapidamente prejudicados por rumores e desinformação se os motivos para concentrar os esforços exclusivamente em meninas não forem informados plenamente considerando a natureza sensível da questão. Instruir o sexo masculino, como pais e meninos, sobre as vacinas contra o HPV e o câncer do colo do útero é especialmente importante. Ensinar sobre o câncer do colo do útero as mulheres mais velhas e as mães das meninas a quem se destina a vacinação é uma forma em potencial de envolver os pais. O consentimento esclarecido para a vacinação contra o HPV pode ser outra oportunidade de comunicação para educar os pais e as meninas sobre questões da saúde do adolescente ou prevenção do câncer do colo do útero. ❱❱ Monitoramento e avaliação: é importante ter sistemas sólidos implantados para monitorar os programas nacionais de vacinação. Os sistemas existentes para monitorar a cobertura vacinal precisam ser adaptados à vacinação contra o HPV. Dados de cobertura de vacinação contra o HPV devem ser PRINCIPAIS DADOS SOBRE AS VACINAS CONTRA O HPV • Setenta por cento (70%) dos casos de câncer do colo do útero no mundo todo são causados por dois tipos de HPV (16 e 18). • Duas vacinas contra o HPV são aprovadas para uso na maioria dos países. • Estas duas vacinas previnem mais de 95% das infecções pelo HPV causadas pelos tipos 16 e 18 e podem produzir proteção cruzada contra outros tipos de HPV menos comuns que causam câncer do colo do útero. Uma das vacinas também protege contra o HPV tipos 6 e 11 que causam verrugas anogenitais. • Ambas as vacinas funcionam melhor se forem administradas antes da exposição ao HPV. • As vacinas não tratam a infecção pelo HPV ou doença associada ao HPV. • O grupo-alvo recomendado pela OMS para vacinação são meninas de 9–13 anos de idade que ainda não são sexualmente ativas. • Ambas as vacinas requerem a administração de 3 doses em um período de 6 meses. • A segurança das vacinas está sendo monitorada atentamente e os dados obtidos até o momento não inspiram preocupação. • Pessoas infectadas pelo HIV podem ser vacinadas. 5coletados por número de doses e idade das meninas vacinadas. Para tal, é preciso reformular as fichas de tabulação e cadastros. Como para qualquer nova vacina, a OMS recomenda que seja realizada uma avaliação pós-introdução do programa de vacinação contra o HPV nos 6–12 meses seguintes. ❱❱ Preços acessíveis e sustentabilidade: os preços atuais de mercado das vacinas contra o HPV variam de menos de US$ 10 a mais de US$ 100 a dose. Além dos custos da vacina, existem custos operacionais que precisam ser estimados e financiados. Uma análise cuidadosa dos custos financeiros das vacinas e da estratégia de vacinação é fundamental no processo decisório. O apoio de programas da GAVI e de doação por empresas do setor1 possibilitam a alguns dos países mais pobres terem acesso à vacina contra o HPV, mas muitos países de baixa e média renda não se beneficiam desses mecanismos. Para a vacina ter preço acessível e ser sustentável em países de baixa renda, a OMS estima que seria necessário um custo negociado consideravelmente menor de US$ 5 para vacinação completa por menina. Porém, isto não inclui os custos totais da vacinação (consulte o quadro para mais informações) que requer que os países assegurem mais recursos financeiros substanciais. 1 Para orientação sobre “Boas Práticas de Doações”, consultar a Declaração Conjunta da OMS-UNICEF sobre Doações de Vacinas. 7 de agosto de 2010. http://whqlibdoc. who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.09_eng.pdf. CUSTOS DA VACINAÇÃO CONTRA O HPV (EXCLUINDO CUSTOS DA VACINA) Os custos variam segundo o país e o modo como a vacinação contra o HPV é realizada, se mensal ou por campanha; segundo a área, se urbana, rural ou região montanhosa; segundo o local em que é realizada, como serviço de saúde, escola ou parte de campanha comunitária integrada; e segundo o número de meninas por sessão de vacinação. Os dados atualmente disponíveis indicam que, nos países candidatos ao auxílio da GAVI: • Os custos de introdução da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 3 por menina. • Os custos operacionais para administrar 3 doses da vacina são de cerca de US$ 4,20 por menina. • No primeiro ano, os custos totais operacionais e de introdução de 3 doses da vacina contra o HPV são de cerca de US$ 7,20 por menina (excluído o custo da vacina). © .C hr is tin e. M cN ab 6PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DE LESÕES PRÉ-CANCEROSAS A detecção precoce do câncer do colo do útero consiste na realização sistemática de exame para identificar alterações no colo do útero em uma população assintomática. As mulheres sendo examinadas podem se sentir com saúde perfeita e não ver nenhuma razão para consultar-se nos serviços de saúde. Serviços de prevenção e detecção precoce podem ser prestados de forma organizada ou conveniente (ou seja, aproveitando-se o atendimento da mulher no serviço de saúde por outra finalidade) ou de forma combinada. Em geral, acredita-se que o custo-benefício seja melhor com a prevenção/detecção precoce de forma organizada que a de forma conveniente, pois há melhor uso dos recursos e assegura-se que um maior número de mulheres seja beneficiado. Para o tratamento de lesões pré-cancerosas, a tecnologia de escolha é o procedimento de cirurgia de alta frequência (CAF). De acordo com as últimas diretrizes da OMS, nos locais de poucos recursos ou onde a CAF não pode ser realizada, recomenda-se a realização de crioterapia como um bom tratamento alternativo, quando indicado, para lesões positivas na IVAA. Nos locais com recursos, podem ser usadas outras técnicas como a conização a frio. São as seguintes as opções atuais para prestar serviços de prevenção/detecção precoce para o tratamento de lesões pré-cancerosas: © .W H O /P A I 7❱❱ “Detectar e tratar” – uso de exame de detecção que dá resultados imediatos (como métodos visuais, IVAA) seguido de tratamento “no ato” (ex., crioterapia) das lesões detectadas, sem outros exames a menos se houver suspeita de câncer. ❱❱ “Exame seqüencial” – é realizado um segundo exame de detecção para quem apresentou resultado positivo no primeiro exame e, se a lesão pré-cancerosa for reconfirmada, segue- se o tratamento. ❱❱ Exame de detecção e, se o resultado for positivo, colposcopia e biopsia com o tratamento são realizados com base no resultado das biópsias. A primeira opção pode ser instituída como “estratégia de consulta única” e as outras opções requerem “estratégia de várias consultas”, que tem importantes implicações programáticas. Em muitos países as mulheres, especialmente as que vivem em áreas rurais e remotas, têm acesso limitado aos serviços de saúde devido a grandes distâncias, custos de transporte e outros, responsabilidades familiares e trabalho e outras barreiras de acesso. As estratégias que reduzem o número de consultas ambulatoriais para prevenção/detecção precoce e tratamento facilitam às mulheres receber a atenção de que necessitam, melhoram o acompanhamento e reduzem os custos de programas. Estratégias de consulta única ou de várias consultas têm suas limitações e “compensações” com base nos exames de detecção precoce e tratamentos usados. Em alguns locais, deve-se aceitar um exame de detecção precoce com características de desempenho inferiores se ele reduz as barreiras ao acesso e aumenta a cobertura do exame. Exames com resultado positivo precisam ser seguido por tratamento adequado. A disponibilidade e o acesso a serviços de saúde podem requerer que os países optem por usar mais de uma estratégia de prevenção/detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas. PRINCPAIS DADOS SOBRE DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO • O exame de detecção precoce do câncer do colo do útero detecta lesões pré-cancerosas e cancerosas em mulheres de risco, sendo que a maioria não tem sintomas. • Recomenda-se, no mínimo, detecção precoce em todas as mulheres com 30–49 anos de idade pelo menos uma vez na vida. • No mundo todo, em 2012, havia quase um bilhão de mulheres entre 30 e 49 anos de idade, sendo que a maioria nunca tinha feito exame de detecção precoce uma vez na vida. • A detecção precoce e o tratamento das lesões pré- cancerosas podem prevenir a maioria dos tipos de câncer do colo do útero. • Existem 3 tipos de exames atualmente: — Citologia cervical em base líquida e citologia convencional (Papanicolaou) — Inspeção visual com ácido acético (IVAA) — Exame de HPV de tipos de alto risco (ex., tipos 16 e 18) • A vacinação contra o HPV não substitui a detecção precoce do câncer do colo do útero. Nos países onde foi introduzida a vacina contra o HPV, deve-se elaborar ou fortalecer os programas de prevenção/detecção precoce. CRITÉRIOS DE IDADE E FREQUÊNCIA DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO • Mulheres com menos de 30 anos de idade não devem fazer detecção precoce exceto se comprovadamente estiverem infectadas pelo HIV ou viverem em área de alta prevalência de infecção pelo HIV. • Um programa nacional de prevenção/detecção precoce deve, pelo menos, dar prioridade às mulheres entre 30–49 anos. • O intervalo de detecção precoce (frequência) não deve ser inferior a 5 anos (e não deve ser inferior a 10 anos se for usado exame de HPV). • Deve-se priorizar ampliar ao máximo a cobertura no grupo etário de risco em questão e assegurar o acompanhamento completo das mulheres com resultados alterados no exame de detecção em vez de maximizar o número de exames realizados durante a vida de uma mulher. • Nos países com elevada prevalência de HIV, deve-se oferecer teste anti-HIV e orientação às mulheres com exame positivo para câncer do colo do útero. 8PREVENÇÃO TERCIÁRIA TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO E CUIDADOS PALIATIVOS Todos os anos, cerca de 530 mil novos casos de câncer do colo do útero são diagnosticados em escala mundial e requerem tratamento. O câncer invasivo do colo do útero é tratado com cirurgia e/ou radioterapia. Pode-se complementar o esquema de tratamento com quimioterapia nos estágios mais avançados. Diversos países não têm infraestrutura suficiente para prestar serviços ou a maioria das mulheres afetadas não tem acesso ou condições financeiras para usar estes serviços. Os principais desafios para instituir sistemas de tratamento que funcionam bem são: ❱❱ Instituir e manter uma rede de referência de tratamento: o principal desafio na prestação do tratamento é instituir e manter uma rede eficaz de referência para possibilitar acesso oportuno e continuidade da assistência vinculando o serviço prestado em um local de atendimento a serviços de referência, laboratórios e centros de diagnóstico e tratamento para o câncer do colo do útero. Devem ser implantados um protocolo de referência/encaminhamento e um sistema de comunicação ativo para garantir o funcionamento eficaz de um sistema de referência/encaminhamento. As redes de referência variam entre os países, dependendo a estrutura do sistema de saúde do país. ❱❱ Adesão ao tratamento: outro grande desafio é assegurar a realização de todo o tratamento, que requer um longo comparecimento a um centro de tratamento regional ou nacional. Barreiras geográficas, financeiras e sociais em geral contribuem para a falta de adesão ao tratamento, principalmente no caso de radioterapia. Dar auxílio-moradia, cobrir custos de locomoção e/ou dar subvenções por invalidez para horas perdidas de trabalho podem ser de grande importância, dando condições à mulher e à sua família para enfrentar o período de tratamento. Nos países em que não há infraestrutura para prestar serviços de tratamento de câncer, convém conhecer e fazer uso de acordos intergovernamentais para encaminhamento para tratamento nos países vizinhos. ❱❱ Cuidados paliativos: é preciso dispor de recursos, pessoal qualificado e supervisão para garantir às pacientes com câncer do colo do útero potencialmente fatal alívio da dor e sofrimento (tanto físico e psicológico). A boa provisão de cuidados paliativos requer uma equipe de médicos, enfermeiros, outros especialistas e membros da comunidade trabalhando juntos nos serviços de saúde, na comunidade e em casa. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e 9É importante monitorar e avaliar o progresso dos objetivos e metas da estratégia nacional. Entre os principais indicadores de programas para prevenção primária, secundária e terciária em uma estratégia de prevenção e controle do câncer do colo do útero estão: ❱❱ Vacinação contra o HPV: cobertura de vacinação por idade e dose. ❱❱ Detecção precoce e tratamento de lesões pré-cancerosas: cobertura da detecção precoce, taxa de positividade nos exames de detecção precoce e taxa de tratamento. ❱❱ Tratamento dos casos de câncer: proporção de pacientes com câncer curável que recebe tratamento adequado e taxas de sobrevida. ❱❱ Cuidados paliativos: acesso a opioides nas mulheres com câncer do colo do útero avançado. Os indicadores de impacto essenciais são a incidência e a mortalidade do câncer do colo do útero. Como o objetivo de um programa de prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero é reduzir a incidência de mortes por ao câncer do colo do útero, orientam-se os países a instituir ou melhorar a notificação de casos aos registros de câncer a fim de monitorar as tendências a longo prazo de incidência e taxa de mortalidade. Este registro possibilita aos países avaliar o impacto a longo prazo tanto da vacinação contra o HPV e prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero como de programas de tratamento. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA PREVENÇÃO E CONTROLE DE AMPLO ALCANCE DO CÂNCER DO COLO UTERINO © .W H O /P A I. 10 INTRODUÇÃO DAS VACINAS CONTRA O HPV: UM CATALISADOR PARA SINERGIA DE PROGRAMAS A introdução e expansão da vacinação contra o HPV em meninas de 9–13 anos de idade é uma oportunidade única para criar sinergias entre programas nacionais de vacinação, controle do câncer, saúde sexual e reprodutiva, HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis, saúde do adolescente e saúde da mulher. A introdução de vacina contra o HPV pode ser um potencial catalisador para ação das seguintes maneiras: ❱❱ Desenvolvimento de uma estratégia nacional de prevenção e controle do câncer do colo do útero: • A introdução da vacina contra o HPV pode incentivar os governos a planejar e custear um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero e elaborar políticas e diretrizes nacionais com base nos padrões da OMS. • Faz-se necessária um programa contínuo de detecção precoce para mulheres de mais idade que não se beneficiam com a vacinação por terem tido infecção anterior por HPV assim como para mulheres vacinadas a fim de prevenir o câncer de tipos de HPV não incluídos nas vacinas atuais. Portanto, um enfoque de amplo alcance para prevenção e controle do câncer do colo do útero no ciclo de vida deve compreender educação em saúde para todas as faixas etárias, vacinação de meninas de 9 a 13 anos de idade antes do início da vida sexual, detecção precoce de lesões pré-cancerosas e tratamento antes da progressão à doença invasiva. • Para monitorar a incidência e mortalidade por câncer, é fundamental instituir registros de câncer para que exista colaboração entre programas nacionais de vacinação e programas de controle do câncer. Registros de câncer robustos contribuem para fortalecer os Programas Nacionais de Controle do Câncer e a ampliar o controle de outros tipos de câncer. ❱❱ Execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde em crianças de 9 a 13 anos e adolescentes: • Tradicionalmente, são prestados poucos serviços de saúde a este grupo etário. Vincular a vacinação contra o HPV à execução de uma série mais ampla de intervenções de saúde eficazes poderia servir de plataforma para melhorar a cobertura de programas de saúde escolar e saúde do adolescente. • Intervenções para combater os fatores de risco para a saúde do adolescente1, como estado nutricional, sedentarismo, desnutrição e excesso de peso, tabagismo e atividade sexual precoce e sem proteção, também envolvem alguns dos fatores de risco do câncer do colo do útero. • A execução dessas intervenções requer novas parcerias com programas de saúde escola e saúde do adolescente envolvendo os ministérios da saúde e educação assim como organizações não governamentais. ❱❱ A experiência adquirida com a introdução das vacinas do HPV em meninas de 9 a 13 anos e adolescentes serve de modelo para futuras vacinas contra infecções sexualmente transmissíveis que estão sendo desenvolvidas, como as vacinas contra o HIV e contra o vírus Herpes simplex (HSV2). 1 WHA 64.25 (2011) Youth and health risks 11 COLABORAÇÃO COM PARCEIROS ❱❱ Considerar a prevenção e o controle do câncer do colo do útero com um enfoque de amplo alcance de modo a promover a saúde sexual e reprodutiva de meninas e mulheres durante o curso de vida e junto com um pacote de outras intervenções de saúde importantes. ❱❱ Apoiar os países a: • Elaborar planos estratégicos nacionais de prevenção e controle do câncer do colo do útero. • Conduzir um processo decisório para estabelecer se a introdução da vacinação contra o HPV é viável do ponto de vista programático, economicamente sustentável e eficiente em termos de custos e para determinar quais os algoritmos de detecção e tratamento seriam os mais apropriados e de melhor custo-benefício. • Realizar projetos de demonstração da vacina contra o HPV para estabelecer a melhor estratégia de vacinação e estimar custos. • Fazer melhor uso dos serviços de saúde sexual e reprodutiva e HIV a fim de iniciar ou ampliar a cobertura de prevenção/detecção precoce do câncer do colo do útero. • Planejar campanhas de comunicação adaptadas à cultura, esforços de mobilização social e de educação para conscientizar z população sobre o câncer do colo do útero, fatores de risco e métodos de prevenção. ❱❱ Assegurar coordenação entre programas de vacinação, educação em saúde e controle do câncer, assim como entre outros programas relevantes de saúde pública, com colaboração entre o setor público e privado se for apropriado. ❱❱ Angariar apoio e defender novos mecanismos de financiamento e captação de recursos para prevenção e controle do câncer do colo do útero. 1 Uma plataforma funcional multidisciplinar para incentivar parcerias e colaboração e estabelecer a agenda nacional ✔ 2 Uma política ou plano nacional amplo de prevenção e controle do câncer do colo do útero ✔ 3 Diretrizes nacionais para profissionais de saúde com relação a todos os componentes para prevenção e controle de amplo alcance do câncer do colo do útero ✔ 4 Recursos financeiros e técnicos para implementar a política/plano e assegurar que meninas e mulheres tenham acesso a serviços e condições de pagar pelos serviços ✔ 5 Estratégias de comunicação para educar a comunidade e defender o apoio de políticas nacionais ✔ 6 Implantação de um plano de formação profissional assim como de mecanismos de supervisão para controle de qualidade e garantia do programa ✔ 7 Vacinação contra o HPV como estratégia populacional em uma coorte apropriada no grupo de meninas de 9–13 anos de idade ✔ 8 Programa de prevenção do câncer do colo do útero para “detectar e tratar” todas as mulheres entre 30 e 49 anos de idade pelo menos uma vez na vida ✔ 9 Um sistema ativo de encaminhamento/referência que vincula serviços de prevenção/detecção precoce com o tratamento de lesões pré-cancerosas e câncer invasivo ✔ 10 Sistemas ativos de monitoramento para monitorar a cobertura da vacinação contra o HPV e detecção e acompanhar o tratamento ✔ 11 Existência de um registro de câncer como parte do sistema de informação de saúde para monitorar a incidência e mortalidade por câncer do colo do útero ✔ LISTA PARA UM PROGRAMA DE AMPLO ALCANCE DE PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DO COLO UTERINO 12 OUTRAS INFORMAÇÕES E RECURSOS Carga do câncer do colo do útero por país http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Vacinação contra o HPV http:/www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Link ao site da GAVI http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papilomavírus-vacina-support/ Saúde reprodutiva/câncer do colo do útero http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Saúde do adolescente http:/www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http:/www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Controle do câncer http:/www.who.int/cancer/detection/en/ Declaração Política da Reunião de Alto Nível da Assembleia Geral sobre Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis e Relatório da Reunião Formal dos Estados Membros sobre a Estrutura Global de Monitoramento de Amplo Alcance http://www.who.int/nmh/en/

14 CONTATO Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa (FWC/RHR) Departamento de Imunização, Vacinas e Produtos Biológicos (FWC/IVB) Departamento de Saúde Materna e Saúde do Recém-nascido, da Criança e do Adolescente (FWC/MCA) Departamento de Doenças Não-transmissíveis (NMH/MND) Organização Mundial da Saúde 20, avenue Appia 1211 Genebra 27 Suíça Março de 2013 © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 7 571747 9

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗАПИСКА ВОЗ Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним — здоровое будущее для девочек и женщин March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 1.Uterine cervical neoplasms – prevention and control. 2.Uterine cervical neoplasm – diagnosis. 3.Uterine cervical neoplasm – therapy. 4.Papillomavirus infections. 5.Papillomavirus vaccines. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450514 4 (NLM classification: WP 480) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@ who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Макет: L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland. Напечатано в Швейцарии. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 СОДЕРЖАНИЕ 1 Введение.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Профилактика рака шейки матки и борьба с ним: комплексный подход. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Вакцинация против ВПЧ: возможности и задачи. . . . . . . . . . . . 4 ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Скрининг и лечение предраковых состояний.. . . . . . . . . . . . . . 6 ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.—.Лечение рака шейки матки и паллиативная помощь.. . . . . . . . . 8 Мониторинг и оценка комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним.. . . . . . . . 9 Внедрение вакцинации против ВПЧ — Катализатор синергизма программ.. . . . . . . . . . . . . . . . 10 Сотрудничество с партнерами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Дополнительная информация и ресурсы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 1 12.06.13 10:25 2ВВЕДЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ • Ежегодно от рака шейки матки умирают более 270 000 женщин. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем доходов. • Рак шейки матки вызывает инфекция, передающаяся половым путем и вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ). Большинство лиц инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. • Вакцинация против ВПЧ девочек 9-13 лет и регулярное обследование женщин старше 30 лет в рамках скрининга предраковых заболеваний с последующим их адекватным лечением — основные методы предупреждения 530 000 новых случаев рака шейки матки, диагностируемых ежегодно. • Выживаемость больных раком шейки матки может быть дополнительно улучшена с помощью эффективных программ лечения этого заболевания. Раковые заболевания у женщин, включая рак молочной железы, шейки матки и яич- ников, являются причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Инвестиции и про- граммы, направленные на профилактику и лече- ние раковых заболеваний у женщин, таких как рак шейки матки, улучшили ситуацию и существенно снизили смертность от онкологических заболева- ний в странах с высоким уровнем доходов. Рак шейки матки — второй самый распростра- ненный вид рака у женщин в мире. Вследствие низкой доступности скрининга и лечения боль- шинство смертей от этого заболевания прихо- дится на страны с низким и средним уровнем до- ходов. Существуют эффективные методы ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки (цитологическое исследование мазков с шейки матки), что доказано в странах с высоким уровнем доходa. Тем не менее конкурирующие приоритеты в области здравоохранения, недостаточные финансовые ресурсы, слабость систем здравоохранения и ограниченное число имеющих подготовку провайдеров медицинских услуг сделали трудным достижение высокого охвата женского населения скринингом на рак шейки матки в странах с низким и средним уровнем дохода. Новые технологии создают возможности для более комплексной борьбы с раком шейки матки и построения более здорового будущего для девочек и женщин. Повышение доступности альтернативного метода скрининга, называемого VIA1, и новые вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) еще более способствуют профилактике рака шейки матки. Кроме того, поскольку целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, имеется возможность применить основанный на всем жизненном цикле подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним начиная с детства и на протяжении взрослой жизни. Осуществление программ профилактики рака шейки матки и борьбы с ним способствует достижению Целей тысячелетия в области развития посредством обеспечения всеобщего доступа к службам охраны сексуального и репродуктивного здоровья с целью улучшения здоровья женщин, а также осуществле- нию предложенной Генеральным cекретарем ООН в 2010 г. Глобальной стратегии по охране здоровья женщин и детей и Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по неинфекционным заболеваниям, состоявшегося в 2011 году. На рак шейки матки обращается особое внимание в «Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними» и в разрабатываемой «комплексной системе глобального мониторинга», которая включает основные показатели и группу глобальных целей по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Данная Информационная записка ВОЗ, являющаяся частью общего Руководства ВОЗ, посвященного раковым заболеваниям у женщин, предназначена для политиков, руководителей старшего уровня и руководителей программ. Она дает общее представление о том, что такое комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним. Она не содержит новых рекомендаций. Документ резюмирует существующие публикации ВОЗ. Он, в частности, очерчивает дополняющие друг друга стратегии комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним и придает большое значение необходимости взаимодействия разных программ, организаций и партнеров. 1 VIA (visual inspection with acetic acid) — осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 2 12.06.13 10:25 3ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБА С НИМ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД Рак шейки матки вызывает ВПЧ, который передается половым путем и вызывает самую частую вирусную инфекцию половых органов. В какой-то момент жизни ВПЧ инфицируются почти все лица, ведущие половую жизнь. У некоторых из них инфекция возникает повторно. Пик заболеваемости наступает вскоре после начала половой жизни. В большинстве случаев инфекции, вызываемой ВПЧ, наступает самопроизвольное излечение, а сама инфекция не проявляется клинически. Однако персистирующая инфекция, вызываемая определенны- ми типами ВПЧ (чаще всего 16 и 18), может вызывать предраковые заболевания, которые в отсутствие лечения могут прогрессировать и приводить к раку шейки матки. Основной принцип комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним — действие на протяжении жизни женщины с учетом знания естественного течения болезни: это позволяет определить эффективные мероприятия в соответствующих возрастных группах (Рисунок 1). На национальном уровне комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним выигрывает, если является многодисциплинарным. Поскольку этот подход включает несколько основ- ных компонентов, начиная от санитарного просвещения в общинах, мобилизации общественности, вакцинации, скрининга, лечения и заканчивая паллиативной помощью, важно привлекать к работе представителей разных специальностей и национальных программ здравоохранения, таких как программы иммунизации, охраны репродуктивного здоровья, противораковой борьбы и охраны здоровья подростков. Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо развивать и укреплять программы скрининга. РИСУНОК 1. ОБЗОР ПРОГРАММНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ЖИЗНИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВПЧ, И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Женщины старше 30 лет Скрининг и лечение (при необходимости) • Тактика «скрининг—лечение» с применением недорогой методики VIA и последующей криотерапии • Выявление онкогенных типов ВПЧ (например, типы 16, 18 и другие) ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Все женщины (при необходимости) Лечение рака шейки матки в любом возрасте • Хирургическое лечение • Лучевая терапия • Химиотерапия 9 лет 15 лет 30 лет 45 лет 60 лет ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Девочки 9—13 лет • Вакцинация против ВПЧ Девочки и мальчики, если применимо • Санитарное просвещение и предупреждения о вреде употребления табака* • Половое воспитание с учетом возраста и культурных особенностей • Пропаганда использования презервативов и их распространение среди ведущих половую жизнь • Обрезание (у мальчиков) Ра сп ро ст ра не нн ос ть ср ед и на се ле ни я (б ез со бл ю де ни я м ас ш та ба ) Инфекция, вызываемая ВПЧ Предраковые заболевания Рак * Употребление табака — дополнительный фактор риска рака шейки матки. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 3 12.06.13 10:25 4ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВПЧ: ВОЗМОЖНОСТИ И ЗАДАЧИ Целевой группой вакцинации против ВПЧ яв- ляются девочки в возрасте 9-13 лет. Тот факт, что эта возрастная группа является целевой группой, отдельной от детей младшего возраста, которые получают вакцинацию в рамках национальной программы иммунизации, как предоставляет возможности, так и ставит определенные задачи: ❱❱ Выбор стратегии вакцинации. Необходима эффективная, доступная с финансовой точки зрения и справедливая стратегия трехкратной вакцинации девочек 9-13 лет на протяже- нии 6 месяцев. Если большое число дево- чек учатся в школах, то вакцинация может проводиться на базе школ. Чтобы охватить девочек, которые не посещают школу и могут быть особенно уязвимы (например, беспри- зорные дети, мигранты), необходим другой подход. Привлечение девочек к повторно- му посещению лечебно-профилактических учреждений и мероприятий в рамках прог- рамм, по-видимому, потребует дополнитель- ных усилий. До внедрения вакцинации про- тив ВПЧ на национальном уровне следует провести пилотные исследования и оценить разные стратегии вакцинации, чтобы опре- делить наиболее доступную с финансовой точки и обеспечивающую наиболее высокий охват населения. В то же время вакцинация девочек против ВПЧ предоставляет огромные воз- можности для проведения в этой целевой группе других мероприятий по охране здоровья (Рисунок 1). ❱❱ Предоставление информации. Для повышения осведомленности населения о раке шейки матки и его профилактике необходимы национальные кампании санитарного просвещения, направленные на внедрение вакцинации. Тщательно сформулированная информация необходима для санитарного просвещения общин, родителей, преподавателей, подростков и других заинтересованных сторон о вакцинации против ВПЧ, инфекции, вызываемой ВПЧ, раке шейки матки и доступности медицинской помощи. Если причины включения в целевую группу только девочек переданы неточно или не пол- ностью, слухи и неправильная информация могут быстро подорвать репутацию программ. В этом отношении особенно важно санитарное просвещение мужчин, в том числе отцов и мальчиков, по проблемам вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки. Потенциальный путь привлечения роди- телей — предоставление информации о раке шейки матки женщинам старшего возраста и матерям девочек, которым предлагается вакцинация. Еще одной возможностью просвещения родителей и девочек по проблемам здоровья подростков и скрининга рака шейки матки является информиро- ванное согласие на вакцинацию против ВПЧ. ❱❱ Мониторинг и оценка. Важно иметь мощную систему мониторинга национальных программ им- мунизации. Существующие системы мониторинга охвата населения должны быть адаптированы для вакцинации против ВПЧ. Данные об охвате вакцинацией против ВПЧ должны включать сведения о ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ • Семьдесят процентов (70%) случаев рака шейки матки в мире вызваны всего двумя типами ВПЧ (16 и 18). • В большинстве стран одобрены к применению две вакцины против ВПЧ. • Обе вакцины предупреждают более 95% случаев инфекции, вызываемой ВПЧ 16 и 18 типов, и могут создавать некоторый перекрестный иммунитет против других менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Одна из вакцин защищает также от ВПЧ 6 и 11 типов, вызывающих остроконечные кондиломы. • Обе вакцины наиболее эффективны, если применяются до контакта с ВПЧ. • Вакцины не лечат инфекцию, вызываемую ВПЧ, и связанные с ней заболевания. • Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет, не ведущие половую жизнь. • Обе вакцины требуют введения трех доз на протяжении 6 месяцев. • Безопасность вакцин тщательно контролируется и на сегодняшний день выглядит очень убедительно. • Возможна вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 4 12.06.13 10:25 5числе доз введений вакцины и возрасте вакцинируемых. Это требует переработки учетных листов и журналов регистрации. Как и для любой другой новой вакцины, ВОЗ рекомендует проводить через 6-12 месяцев оценку после введения вакцины. ❱❱ Доступность и устойчивость. Существующие рыночные цены на вакцины против ВПЧ варьируются от менее чем 10 долл. США до более чем 100 долл. США за дозу. Помимо стоимости вакцины необхо- димо оценивать и покрывать расходы на проведение вакцинации. Тщательный анализ стоимости вак- цин и стратегии вакцинации является критическим этапом процесса принятия решения. Поддержка Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и программы передачи вакцин компаниями в дар предоставляют возможности самым бедным странам получить доступ к вакцинации против ВПЧ. Однако эти механизмы невозможны в многочисленных странах с низким и средним уровнем доходов. По оценкам ВОЗ, для обеспечения доступности и устойчивости вакцинации в странах с низким уровнем дохода договорная цена полного курса вакцинации одной девочки должна быть существенно ниже 5 долл. США. Однако эта сумма не учитывает стоимость проведения полного курса вакцинации (более подробная информация представлена в рамке). Это требует значительных дополнительных финансовых ресурсов, которые должны обеспечивать сами страны. СТОИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВПЧ (ИСКЛЮЧАЯ СТОИМОСТЬ ВАКЦИН) Расходы на проведение вакцинации зависят от страны; от того, где (в городских, сельских или горных районах) и как (ежемесячно или в рамках кампаний; в лечебно-профилактических учреждениях, школах либо в рамках интегрированных общинных программ) она проводится; а также от числа девочек, которым одновременно проводят вакцинацию. Согласно имеющимся на данный момент данным, для стран, удовлетворяющих требованиям ГАВИ: • затраты на внедрение вакцинации против ВПЧ составляют примерно 3 долл. США на одну девочку; • затраты на введение 3 доз вакцины составляют примерно 4,20 долл. США на одну девочку. • В течение первого года общие начальные и операционные расходы вакцинации тремя дозами вакцины против ВПЧ составляют приблизительно 7,20 долл. США на девочку (исключая стоимость самой вакцины). © .C hr is tin e. M cN ab March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 5 12.06.13 10:26 6ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА: СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ Скрининг рака шейки матки — это систематическое проведение тестирования с целью выяв-ления патологии шейки матки у бессимптомных женщин. Женщины, входящие в целевую группу скрининга, могут чувствовать себя абсолютно здоровыми и не видеть причин для посещения меди- цинского учреждения. Услуги по скринингу могут оказываться либо специально организованным способом, либо исполь- зовать посещение женщиной медицинского учреждения по другому поводу, либо представлять собой сочетание обоих способов. Широко признано, что организованный скрининг является более эффективным с точки зрения затрат, чем использующий посещение женщиной медицинского учреж- дения, позволяет лучше использовать имеющиеся ресурсы и обеспечивает получение преимуществ большим количеством женщин. Предпочтительным методом для лечения предраковых состояний является петлевая электроэксцизия (метод LEEP). В местах, где метод LEEP не может быть выполнен, или в местах с ограниченными ресур- сами последние руководящие принципы ВОЗ рекомендуют криотерапию в качестве альтернативного метода лечения подходящих по критериям изменений шейки матки с положительным результатом VIA. В местах с неограниченными ресурсами возможны другие методы лечения, например ножевая конизация шейки матки. © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 6 12.06.13 10:26 7Ниже представлены существующие в настоящее время варианты оказания услуг по скринингу и лечению предраковых состояний шейки матки. ❱❱ «Обследование и лечение» использует тест, дающий немедленные результаты (подобно визуальному обследованию, VIA), с после- дующим лечением выявленной патологии (например, с помощью криотерапии) без дополнительных тестов кроме случаев по- дозрения на рак. ❱❱ «Последовательные тесты» - проведение второго (сортировочного) теста для женщин с положительным результатом первого теста и, если диагноз предракового состояния подтверждается, проводится лечение. ❱❱ Скрининг, а для женщин с положительным результатом тестирования – кольпоскопия, биопсия с проведением лечения по резуль- татам биопсии. Первый вариант может применяться в рамках одного посещения медицинского учреждения, в то время как остальные требуют нескольких по- сещений, что имеет существенные последствия для программы. Во многих странах женщины, особенно живущие в сельских и отдаленных районах, имеют ограниченный доступ к меди- цинской помощи вследствие больших расстоя- ний, транспортных и других расходов, домашних и служебных обязанностей, а также других препятствий к получению медицинской помощи. Стратегии, уменьшающие число посещений клиники, необходимых для проведения скрининга и ле- чения, облегчают для женщин получение необходимой помощи, увеличение контроля и снижение программных расходов. Как подходы, основанные на одном посещении, так и подходы, основанные на нескольких посещениях, имеют свои ограничения и подразумевают определенные компромис- сы, связанные с используемыми методами скрининга и лечения. В некоторых условиях приходится выбирать менее эффективный метод скрининга, если он уменьшает препятствия к доступу и ведет к увеличению охвата населения скринингом. Любой положительный результат тестирования должен сопровождаться адекватным лечением. Наличие и доступность медицинской помощи могут означать, что страны будут использовать более одного подхода к скринингу и лечению предраковых состояний. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ О СКРИНИНГЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг рака шейки матки — это обследование для исключения предраковых заболеваний и рака шейки матки у женщин, относящихся к группе риска, большинство из которых не имеют симптомов. • Обследование в рамках скрининга рака шейки матки проводят как минимум каждой женщине 30-49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни. • В 2012 г. в мире проживал почти миллиард женщин 30-49 лет, большинство из которых никогда в жизни не обследовались на рак шейки матки. • Раннее выявление и лечение предраковых состояний может предупредить большинство случаев рака шейки матки. • В настоящее время существуют три разных исследования, используемых для скрининга рака шейки матки: – обычная (РАР) и жидкостная цитология; – осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты (VIA); – тестирование на онкогенные типы ВПЧ (например, типы 16 и 18). • Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг рака шейки матки. В странах, где внедрена вакцинация против ВПЧ, необходимо разработать или укрепить программы скрининга. КРИТЕРИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗРАСТА И ЧАСТОТЫ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА НА РАК ШЕЙКИ МАТКИ • Скрининг не проводят у женщин моложе 30 лет, за исключением ВИЧ-инфицированных и женщин, живущих в местностях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. • В национальную программу скрининга следует включать как минимум женщин 30-49 лет. • Интервалы между обследованиями в рамках скрининга рака шейки матки (частота проведения) должны быть не менее 5 лет (не менее 10 лет, если применяется выявление онкогенных типов ВПЧ). • Приоритет следует отдавать максимальному охвату целевой возрастной группы и обеспечению полноценного наблюдения и лечения женщин, у которых в рамках скрининга выявлена патология, а не увеличению числа исследований на протяжении жизни женщины. • В странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции при выявлении патологии в рамках скрининга женщинам следует предлагать обследование для исключения ВИЧ-инфекции и соответствующее консультирование. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 7 12.06.13 10:26 8ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Ежегодно в мире диагностируется около 530 000 новых случаев рака шейки матки, которые требуют лечения. Для лечения рака шейки матки применяют хирургический метод и/или лучевую терапию. В качестве дополнительного метода на поздних стадиях заболевания может применяться химиотерапия. Многие страны не имеют возможностей для оказания этих видов медицинской помощи или сущест- вующая медицинская помощь недостижима или недоступна с финансовой точки зрения для большинства больных. Ниже представлены основные трудности, с которыми сталкиваются при создании хорошо функционирующей системы лечения. ❱❱ Создание и поддержание системы направления на лечение. Основная трудность оказания медицинской помощи состоит в создании и поддержании эффективной системы направления на лечение, облегчающей своевременный доступ к медицинской помощи и непрерывность ее оказа- ния за счет создания связей между лечебно-профилактическими учреждениями разных уровней, лабораториями, диагностическими службами и центрами, занимающимися лечением рака шейки матки. Чтобы гарантировать эффективность системы направления на лечение, необходимы протокол направления и функционирующая система обмена информацией. Системы направления на лечение различаются в разных странах и зависят от структуры системы здравоохранения. ❱❱ Соблюдение схемы лечения. Еще одну трудность представляет обеспечение завершения ле- чения, которое требует длительного пребывания в центре, находящемся на региональном или национальном уровне. Географические, финансовые и социальные препятствия часто приводят к несоблюдению схемы лечения, особенно по лучевой терапии. Оказание помощи по размещению, оплата транспортных расходов и/или выплаты в связи с нетрудоспособностью могут существенно помочь женщине и ее семье справиться с ее лечением. В странах, не имеющих возможностей для оказания онкологической помощи, необходимо знать о наличии межправительственных соглашений по направлению больных в соседние страны и использовать их. ❱❱ Паллиативная помощь. Обеспечение того, что неизлечимые больные раком шейки матки свободны от боли и страданий (как физических, так и психологических), требует ресурсов, специальных на- выков и контроля. Для эффективного оказания паллиативной помощи необходима команда врачей, медицинских сестер, других специалистов и представителей общины, которая работает вместе в медицинских учреждениях, общине и на дому. © .D an te .P as ca li, .P ho to sh ar e March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 8 12.06.13 10:26 9Важно отслеживать и оценивать достижение целей и решение задач, поставленных в общей национальной стратегии. Ниже представлены основные показатели первичной, вторичной и третичной профилактики в рамках подхода к профилактике рака шейки матки и борьбы с ним. ❱❱ Вакцинация против ВПЧ: охват вакцинацией с учетом возраста проведения и числа введенных доз. ❱❱ Скрининг и лечение предраковых состояний: охват скринингом; частота положительных резуль- татов тестирования; доля лиц, которым проведено лечение. ❱❱ Лечение рака шейки матки: доля излечимых больных раком, получивших адекватное лечение, и выживаемость. ❱❱ Паллиативная помощь: доступ к опиоидным средствам для женщин, больных раком шейки матки на поздней стадии. Важными показателями воздействия являются заболеваемость раком шейки матки и смертность от него. С учетом того, что целью программы комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним является снижение смертности от рака шейки матки, странам рекомендуется создать или улучшить канцер-регистры для мониторинга за долгосрочными тенденциями заболеваемости и смертности. Такой регистр предоставит странам возможность оценить долгосрочное воздействие как программ вакцинации против ВПЧ, так и программ скрининга и лечения рака шейки матки. МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ © .W H O /E P I March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 9 12.06.13 10:26 10 ВНЕДРЕНИЕ ВАКЦИН ПРОТИВ ВПЧ — КАТАЛИЗАТОР СИНЕРГИЗМА ПРОГРАММ Внедрение и распространение вакцинации девочек 9-13 лет против ВПЧ создает уникальную возможность обеспечить синергизм между национальными программами иммунизации, противораковой борьбы, охраны сексуального и репродуктивного здоровья, борьбы с ВИЧ-инфекцией и другими инфекциями, передающимися половым путем, охраны здоровья подростков и здоровья женщин. Внедрение вакцин против ВПЧ может быть потенциальным катализатором действий следующим образом. ❱❱ Разработка национальной стратегии профилактики рака шейки матки и борьбы с ним включает следующее: • Внедрение вакцинации против ВПЧ может стимулировать правительства к разработке и оценке стоимости комплексного подхода к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним, а также к разработке национальных стратегии и рекомендаций, основанных на стандартах ВОЗ. • Постоянный скрининг необходимо будет проводить среди женщин более старшего возраста, которые не могут получить пользу от вакцинации против ВПЧ из-за предшествующего инфицирования ВПЧ, а также среди вакцинированных женщин для профилактики рака шейки матки, вызванного типами ВПЧ, не включенными в существующие вакцины. Следовательно, комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним на протяжении всей жизни женщины предусматривает санитарное просвещение во всех возрастных группах, вакцинацию девочек 9-13 лет до начала половой жизни, скрининг предраковых состояний и их лечение до развития инвазивного рака. • Важнейшей областью сотрудничества национальной программы иммунизации и национальной противораковой программы является создание канцер-регистров, позволяющих осуществлять мониторинг за заболеваемостью онкологическими заболеваниями и смертностью от них. Совершенствование канцер-регистров создает возможности для укрепления национальных программ борьбы против рака в результате более широкого включения других видов рака. ❱❱ Проведение более широкого спектра мероприятий по охране здоровья среди девочек и девушек 9—13 лет: • Объем медицинских услуг, оказываемых в этой возрастной группе, обычно является небольшим. Увязывание вакцинации против ВПЧ с другими эффективными мероприятиями может служить основой для увеличения охвата программами по охране здоровья подростков и школьников. • Мероприятия, направленные на устранение факторов риска заболеваний у подростков3, таких как нутритивный статус, отсутствие физической активности, недостаточное и избыточное питание, употребление табака, раннее начало половой жизни и отсутствие контрацепции, также влияют на некоторые кофакторы развития рака шейки матки. • Проведение этих мероприятий требует новых партнерств с программами охраны здоровья подростков и школьников, включающими участие министерств здравоохранения и образования, а также неправительственных организаций. ❱❱ Опыт, накопленный при внедрении вакцинации против ВПЧ у детей и подростков 9-13 лет, может служить моделью для внедрения вакцин против других инфекций, передающихся половым путем, которые разрабатываются в настоящее время, таких как вакцины против ВИЧ и вируса простого герпеса (HSV2). 3 WHA 64.25 (2011 г.) Молодежь и риски для здоровья. March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 10 12.06.13 10:26 11 СОТРУДНИЧЕСТВО С ПАРТНЕРАМИ ❱❱ Подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним должен быть комплексным, включающим также пропаганду сексуального и репродуктивного здоровья девочек и женщин на протяжении всей жизни, а также ряд других мероприятий по охране здоровья. ❱❱ Оказывать поддержку странам, с тем чтобы они: • разработали национальные стратегические планы профилактики рака шейки матки и борьбы с ним; • проанализировали осуществимость внедрения вакцинации против ВПЧ в рамках программы, финансовую стабильность и рентабельность этого мероприятия, а также определили наиболее подходящие и эффективные с точки зрения затрат алгоритмы скрининга и лечения; • проводили демонстрационные проекты по вакцинации против ВПЧ с целью определения наилучшей стратегии вакцинации и оценки ее стоимости; • лучше использовали имеющиеся службы по охране сексуального и репродуктивного здоровья, а также помощи ВИЧ-инфицированным с целью внедрения скрининга рака шейки матки или повышения охвата населения скринингом; • с учетом культурных особенностей разрабатывали кампании по распространению информации, проводили мобилизацию общественности и санитарное просвещение с целью повышения осведомленности о проблемах рака шейки матки, факторах его риска и методах профилактики. ❱❱ Обеспечивать координацию между программами по иммунизации, санитарному просвещению и борьбе против рака с соответствующими программами общественного здравоохранения по возможности в сотрудничестве между государственным и частным сектором. ❱❱ Оказывать поддержку и пропагандировать новые механизмы финансирования и мобилизации ресурсов для профилактики рака шейки матки и борьбы с ним. 1 Функциональная многодисциплинарная платформа, способствующая партнерству и сотрудничеству и являющаяся базой для национальной программы ✔ 2 Комплексные национальные стратегия или план профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 3 Национальные руководящие принципы для медицинских работников по всем компонентам комплексной профилактики рака шейки матки и борьбы с ним ✔ 4 Финансовые и технические ресурсы для внедрения стратегии / плана, гарантирующие достижимость и финансовую доступность медицинской помощи для девочек и женщин ✔ 5 Стратегия обмена информацией, обеспечивающая санитарное просвещение и поддержку национальной программы ✔ 6 План обучения, а также механизмы контроля и обеспечения качества в рамках программы ✔ 7 Вакцинация против ВПЧ как популяционная стратегия для соответствующей когорты лиц в целевой возрастной группе девочек 9—13 лет ✔ 8 Участие в программе скрининга лечения рака шейки матки каждой женщины 30—49 лет по крайней мере один раз на протяжении ее жизни ✔ 9 Функционирующая система направления больных, связывающая учреждения, проводящие скрининг рака шейки матки, с учреждениями по лечению предраковых состояний и рака шейки матки и ✔ 10 Функционирующие системы мониторинга охвата населения вакцинацией против ВПЧ, скринингом и последующим лечением ✔ 11 Наличие канцер-регистра как части информационной системы для наблюдения за заболеваемостью раком шейки матки и смертностью от него ✔ КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДЛЯ ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБЫ С НИМ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 11 12.06.13 10:26 12 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И РЕСУРСЫ Бремя рака шейки матки в разных странах http://www.who.int/hpvcentre/ http://globocan.iarc.fr/ Вакцинация против ВПЧ http://www.who.int/nuvi/hpv/resources/en/index.html Сайт ГАВИ http://www.gavialliance.org/support/nvs/human-papillomavirus-vaccine-support/ Репродуктивное здоровье / Рак шейки матки http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/9789241502856/en/index.html Здоровье подростков http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/en/index.html http://www.who.int/reproductivehealth/topics/adolescence/en/index.html Борьба против рака http://www.who.int/cancer/detection/en/ Политическая декларация Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними и Отчет официального совещания государств- членов по комплексной системе глобального мониторинга http://www.who.int/nmh/en/ March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 12 12.06.13 10:26 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 13 12.06.13 10:26 14 КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований (FWC/RHR) Департамент по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам (FWC/IVB) Департамент по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (FWC/MCA) Департамент по неинфекционных заболеваниям (NMH/MND) Всемирная организация здравоохранения 20, avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Март 2013 г. © .C ov er :.D jo di .D eu ts ch ,.P ho to sh ar e ISBN 978 92 4 150514 7 March 2013 edition Comprehensive cervical cancer-RU.indd 14 12.06.13 10:26