Progress towards eliminating onchocerciasis in the WHO Region of the Americas: elimination of transmission in the north-east focus of the Bolivarian Republic of Venezuela Onchocerciasis (river blindness) is caused by the parasitic worm Onchocerca volvulus, which is transmitted by Simulium species black flies that breed in fast-flowing rivers and streams. In the human host, adult male and female O. volvulus worms become encapsulated in subcutaneous fibrous “nodules” and fertilized females produce embryonic microfilariae (mf) that migrate to the skin, where they are ingested by the black fly vectors during a blood-meal. In the vector, the microfilariae develop into the infectious L3 stage, at which time they can be transmitted to the next human host via subsequent bites. The parasite has no environmental reservoir or nonhuman hosts. Microfilariae cause severe itching and disfiguring skin disease, and may enter the eye,
Progrès vers l’élimination de l’onchocercose dans la Région OMS des Amériques: élimination de la transmission dans le foyer du nord-est de la République bolivarienne du Venezuela L’onchocercose (cécité des rivières) est provoquée par Onchocerca volvulus, un ver parasite transmis par certaines espèces de Simulium (simulies) qui se reproduisent dans les rivières et cours d’eau rapides. Chez l’hôte humain, les adultes mâles et femelles d’O. volvulus s’encapsulent dans des «nodules» fibreux sous-cutanés et les femelles fécondées produisent des microfilaires embryonnaires qui migrent vers la peau où elles sont ingérées par des simulies vectrices lors d’un repas de sang. À l’intérieur du vecteur, les microfilaires se développent jusqu’au stade infectieux L3; la simulie peut alors transmettre ces formes infectantes au prochain hôte humain par piqûres. Le parasite n’a ni réservoir environnemental, ni hôte non humain. Les microfilaires provoquent des démangeaisons sévères et des maladies cutanées défigurantes, et peuvent pénétrer dans
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causing visual loss and blindness in some individuals. Ivermectin (Mectizan) is a safe and effective oral microfilaricide which has been donated by Merck (through the Mectizan Donation Program) since 1987 to control or eliminate onchocerciasis through community-wide mass drug administration (MDA) programmes. The drug rapidly kills the microfilariae and through repeated rounds of treatment with good coverage can stop transmission and increase mortality in adult worms. In the Americas, the infection was initially prevalent in 13 endemic foci (transmission zones) in 6 countries: the Bolivarian Republic of Venezuela, Brazil, Colombia, Ecuador, Guatemala and Mexico. The Onchocerciasis Elimination Program for the Americas (OEPA) is a regional partnership whose goal (under the Pan American Health Organization [PAHO] Directing Council resolutions CD35.R14 [1991], CD48. R12 [2008], CD49.R19 [2009] and CD55.R9 [2016]) is to interrupt onchocerciasis transmission in the Americas. The OEPA strategy is based on MDA with Mectizan, administered twice or 4 times per year with at least 85% coverage of eligible populations in all endemic communities. The OEPA partnership includes the governments of countries where the disease is endemic, The Carter Center, PAHO, the United States Agency for International Development (USAID), Lions Clubs International Foundation and local Lions Clubs, the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Bill & Melinda Gates Foundation, the Carlos Slim Foundation, several universities/institutes, and the Merck/ Mectizan Donation Program. WHO verification guidelines for onchocerciasis stipulate that in areas where transmission has been interrupted and MDA has been halted, a post-treatment surveillance (PTS) period of at least 3 years is needed before O. volvulus transmission can be declared eliminated.1 When all onchocerciasis foci in a country have satisfactorily completed the PTS, the country may request a visit by a WHO international verification team. As of 2017, 4 of the 6 endemic countries in the region have successfully completed the WHO verification of elimination process: Colombia (in 2013), Ecuador (2014), Mexico (2015) and Guatemala (2016).
l’œil où elles entraînent une perte de vision, voire la cécité chez certains individus. L’ivermectine (Mectizan) est un microfilaricide par voie orale sûr et efficace offert par Merck & Co. Inc. (dans le cadre du Mectizan Donation Program) depuis 1987 pour lutter contre l’onchocercose par l’intermédiaire de programmes d’administration massive de médicaments (AMM) à l’échelle communautaire. Ce médicament tue rapidement les microfilaires et, grâce à des tournées répétées de traitement fournissant une couverture satisfaisante, peut interrompre la transmission et augmenter la mortalité chez les vers adultes. Dans la Région des Amériques, l’infection prédominait initialement dans 13 foyers d’endémie (zones de transmission) situés dans 6 pays: Brésil, Colombie, Équateur, Guatemala, Mexique et République bolivarienne du Venezuela. Le Programme pour l’élimination de l’onchocercose dans les Amériques (OEPA) est un partenariat régional dont l’objectif (conformément aux résolutions CD35.R14 [1991], CD48.R12 [2008] et CD49.R19 [2009] et CD55.R9 [2016] du Conseil directeur de l’Organisation panaméricaine de la Santé [OPS]) est d’interrompre la transmission dans la Région des Amériques. La stratégie de l’OEPA repose sur l’administration massive de Mectizan 2 ou 4 fois par an avec une couverture d’au moins 85% des populations pouvant bénéficier de ce traitement dans toutes les communautés des zones d’endémie. Ce partenariat rassemble les gouvernements des pays d’endémie de l’onchocercose, le Centre Carter, l’OPS, l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), la Fondation du Lions Clubs International (LCIF) et les Lions Clubs locaux, les Centers for Disease Control and Prevention des États Unis d’Amérique, la Fondation Bill & Melinda Gates, la Fondation Carlos Slim et plusieurs universités/instituts ainsi que le Mectizan Donation Program de Merck. Les lignes directrices de l’OMS relatives à la vérification de l’onchocercose stipulent que, dans les zones où la transmission a été interrompue et où l’on a cessé l’AMM, une surveillance post-thérapeutique (PTS) devra être menée pendant 3 ans au moins avant de pouvoir déclarer l’élimination de la transmission d’O. volvulus.1 Lorsque tous les foyers d’onchocercose d’un pays seront parvenus au terme de la PTS, ce pays pourra demander la visite d’une équipe internationale de vérification de l’OMS. En 2017, 4 des 6 pays d’endémie de la Région étaient parvenus avec succès au terme du processus de vérification de l’élimination: la Colombie (en 2013), l’Équateur (2014), le Mexique (2015) et le Guatemala (2016).
The Bolivarian Republic of Venezuela There are 2 foci of onchocerciasis in the north of the Bolivarian Republic of Venezuela, (Map 1) and 1 focus in the south. Transmission of onchocerciasis in the north-central focus was interrupted in 2010, when MDA was halted after 20 rounds of treatment. After completing PTS,
République bolivarienne du Venezuela Il existe 2 foyers d’onchocercose dans le nord de la République bolivarienne du Venezuela, (Carte 1) et 1 foyer dans le sud. La transmission de l’onchocercose dans le foyer du centrenord du pays a été interrompue en 2010 quand l’AMM a cessé après 20 tournées de traitement. Au terme de la surveillance
1
Guidelines for Stopping Mass Drug Administration and Verifying Elimination of Human Onchocerciasis: Criteria and Procedures. World Health Organization, Geneva, 2016. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204180/1/9789241510011_eng. pdf?ua=1, accessed September 2017.
1
Guidelines for Stopping Mass Drug Administration and Verifying Elimination of Human Onchocerciasis: Criteria and Procedures. Organisation mondiale de la Santé, Genève, 2016. Disponible à l’adresse: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204180/1/9789241510011_eng.pdf?ua=1, consulté en septembre 2017. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 41, 13 OCTOBER 2017
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Map 1 Onchocerciasis distribution in the Bolivarian Republic of Venezuela Carte 1 Répartition de l’onchocercose en République bolivarienne du Venezuela
Bolivarian Republic of Venezuela – République bolivarienne du Venezuela
Guyana – Guyane
Colombia – Colombie Brazil – Brésil
Onchocerciasis endemic foci: – Foyers d’endémie de l’onchocercose: 1 = north-east – nord-est; 2 = north-central – centre-nord; 3 = south – sud
transmission was declared eliminated in 2013 and the population of 14 385 in 45 communities was declared to be no longer at risk for the disease. The north-east focus is the largest focus in the country, with a population of 95 567 distributed in 465 communities, of which 233 were hypo-endemic (mf prevalence 1–20%), 197 meso-endemic (21–59%) and 35 hyperendemic (>60%). Semiannual MDA was launched in 2001 (Figure 1), but in an effort to hasten interruption of transmission, quarterly MDA was provided in 2010 in all hyper-endemic and 5 meso-endemic communities. During 2011–2012, a further 100 meso-endemic communities were added to the quarterly treatment approach.
post-thérapeutique, il a été déclaré en 2013 que la transmission était éliminée et que les 14 385 habitants des 45 communautés concernées n’étaient plus à risque d’onchocercose. Le foyer du nord-est est le plus grand foyer du pays, avec 95 567 habitants vivant dans 465 communautés, dont 233 se trouvaient en zone de faible endémie (prévalence des microfilaires de 1%-20%), 197 en zone d’endémie modérée (21%59%) et 35 en zone de forte endémie (>60%). Une AMM semestrielle a été instituée en 2001 (Figure 1), mais dans un effort visant à parvenir plus rapidement à l’interruption de la transmission, une AMM trimestrielle a été mise en place en 2010 dans toutes les communautés en zone de forte endémie et dans 5 communautés en zone d’endémie modérée. En 2011-2012,
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Figure 1 Ivermectin treatment history in the north-east focus of the Bolivarian Republic of Venezuela, 2001–2012 Figure 1 Historique des traitements par l’ivermectine dans le foyer du nord-est de la République bolivarienne du Venezuela 2001-2012 100
90 *85 80
Treatment coverage (%) – Couverture thérapeutique (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Treatment 2 times per year – Traitement 2 fois par an
Treatment 4 times per year – Traitement 4 fois par an
Treatment Treatment round approach – Tournée de – Schéma traitement thérapeutique 2 times per year – 2 fois par an 1st round – 1re tournée
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Population treated* – Population traitée* 48 597 50 008 74 884 79 288 79 106 78 079 79 437 78 647 80 600 81 726 83 278 77 840
2nd round – 2e tournée 4 times per year – 4 fois par an 1st round – 1re tournée
26 634
43 138
76 369
78 934
78 257
75 797
77 015
78 471
79 848
81 635
83 642
83 644
489
19 383
5830
2nd round – 2e tournée 3rd round – 3e tournée 4th round – 4e tournée
4126
19 292
19 755
3732
19 722
18 566
4154
19 656
19 753
* 85% is the minimum treatment coverage to be reached in order to interrupt transmission of the parasite. – 85% est le taux minimum de couverture thérapeutique à atteindre pour interrompre la transmission du parasite. 620 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 41, 13 OCTOBER 2017
Epidemiological, entomological and ophthalmological assessments (Table 1) conducted in 2012 indicated that transmission had been interrupted, and MDA was stopped and PTS launched in 2013. From 2015 to 2017, a PTS entomological assessment of the main vector (Simulium metallicum s.l.) was conducted. Results of this assessment showed that transmission of the parasite had reached the elimination phase according to WHO 2016 guidelines. However, while the overall infectivity rate (0.38/2000 [95% CI 0.22–0.73/2000]) and seasonal transmission potential (1.87 [95% CI 1.08–3.6]) of the focus were below the WHO threshold transmission indicators (infectivity <1/2000 and seasonal transmission potential <20), the Coordinating Committee (PCC) of the OEPA was concerned that 3 of the 8 sentinel communities assessed had infectivity rates whose 95% confidence intervals were above the threshold (all seasonal transmission potentials were below threshold, however). As a result, the PCC strongly recommended an entomological assessment be conducted, beginning in September 2019, as part of post-elimination surveillance activities.
100 communautés supplémentaires en zone d’endémie modérée ont été incluses dans le schéma thérapeutique trimestriel. Des évaluations épidémiologiques, entomologiques et ophtalmologiques (Tableau 1) conduites en 2012 ont montré que la transmission était interrompue; l’AMM a cessé et la surveillance post-thérapeutique a commencé en 2013. Entre 2015 et 2017, une évaluation entomologique du principal vecteur (Simulium metallicum s.l.) a été conduite dans le cadre de la PTS. Les résultats de cette évaluation ont montré que la transmission du parasite avait atteint la phase d’élimination selon les lignes directrices 2016 de l’OMS. Toutefois, même si le taux d’infectiosité global (0,38/2000 [IC à 95% = 0,2–0,73/2000]) et le potentiel de transmission saisonnière (1,87 [IC à 95% = 1,08–3,6]) du foyer étaient inférieurs aux seuils des indicateurs de transmission fixés par l’OMS (infectiosité <1/2000 et potentiel de transmission saisonnière <20), le Comité de coordination de l’OEPA était préoccupé par 3 des 8 communautés sentinelles évaluées qui présentaient des taux d’infectiosité dont l’intervalle de confiance à 95% était supérieur au seuil (toutes les valeurs de potentiel de transmission saisonnière étaient cependant inférieures au seuil). Le Comité a donc vivement recommandé de réaliser une évaluation entomologique à partir de septembre 2019 dans le cadre des activités de surveillance post-élimination. Le troisième foyer en République bolivarienne du Venezuela – le foyer du sud – est contigu au foyer brésilien de l’Amazonas; tous 2 forment la zone Yanomami, du nom du peuple autochtone nomade qui vit dans des communautés éparpillées sur environ 180 000 kilomètres carrés de savane et de forêt tropicale humide. Ce sont les seules communautés de la Région des Amériques à bénéficier encore d’AMM pour l’onchocercose. Le Brésil et la République bolivarienne du Venezuela ont signé un protocole d’accord en 2014 pour agir de manière coordonnée afin d’éliminer l’onchocercose de la zone Yanomami. Cependant, les programmes nationaux des 2 pays peinent à identifier et à acheminer les traitements dans ces communautés très difficiles à atteindre, essentiellement situées le long de la frontière internationale.
The third focus of the Bolivarian Republic of Venezuela (the south focus), is contiguous with the Brazilian Amazonas focus, and together they comprise the Yanomami Area, named after the nomadic indigenous people who live in communities scattered throughout approximately 180 000 square kilometers of savannah and Amazon rainforest. These are the sole people in the Region of the Americas continuing to receive MDA for onchocerciasis. Brazil and the Bolivarian Republic of Venezuela signed a Memorandum of Understanding in 2014 to work in a coordinated fashion to achieve elimination of onchocerciasis in the Yanomami Area. However, both national programmes struggle to identify and bring treatment to the very hard-to-reach communities located mostly along the international border.
Editorial note The elimination of onchocerciasis in the north-east focus in the Bolivarian Republic of Venezuela represents an important advance towards the regional goal of eliminating transmission. The population of this focus represents 76% of the overall endemic population of the country and nearly 17% of the entire endemic population in the Americas. In fact, the northeast focus of the Bolivarian Republic of Venezuela was the third largest in the Region of the Americas, after the Central Endemic Zone in Guatemala and the South Chiapas focus in Mexico. Elimination in the north-east focus reduces the regional number of persons still at risk for contracting onchocerciasis from 125 102 to 30 561. Although the upper 95% confidence intervals for both infectivity rate and seasonal transmission potential thresholds in the north-east focus were acceptable for
Note de la rédaction L’élimination de l’onchocercose dans le foyer du nord-est de la République bolivarienne du Venezuela constitue une avancée majeure vers l’objectif régional d’élimination de la transmission. La population de ce foyer représente 76% de la population globale des zones d’endémie dans le pays et près de 17% de la population totale des zones d’endémie dans les Amériques. En effet, le foyer du nord-est de la République bolivarienne du Venezuela était le troisième plus grand foyer de la Région des Amériques, après le foyer central au Guatemala et le foyer du sud de Chiapas au Mexique. L’élimination de ce foyer ramène le nombre de personnes à risque d’onchocercose dans la Région de 125 102 à 30 561.
Même si les valeurs supérieures des intervalles de confiance à 95% du taux d’infectiosité et du potentiel de transmission saisonnière du foyer du nord-est étaient acceptables pour
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Table 1 North-east focus of the Bolivarian Republic of Venezuela (fact sheet) Tableau 1 Foyer du nord-est en République bolivarienne du Venezuela (aide-mémoire) Population at risk – Population à risque Main vector – Principal vecteur Onchocerciasis transmission status – Situation de la transmission de l’onchocercose MDA years – Période d’AMM 95 567 in 465 communities – 95 567 réparties dans 465 communautés
Simulium metallicum s.l. Eliminated in 2017 – Éliminée en 2017
2001–2012
2 times-per-year treatment rounds since 2001 – Tournées semestrielles 24 (20 rounds >85%) – 24 (20 tournées >85%) de traitement depuis 2001 4 times-per-year treatment rounds (in selected areas) since 2010 – Tournées trimestrielles de traitement (dans certaines zones) depuis 2010 Treatment approaches – Schémas thérapeutiques Hyper-endemic communities – Communautés en zone de forte endémie Meso-endemic communities – Communautés en zone d’endémie modérée Hypo-endemic communities – Communautés en zone de faible endémie Sentinel communities – Communautés sentinelles Extra-sentinel communities – Communautés extra-sentinelles 12 (9 rounds >85%) – 12 (9 tournées >85%)
2 and 4 times per year – 2 et 4 fois par an 35 (all treated 4 times per year since 2010) – 35 (toutes traitées 4 fois par an depuis 2010) 197 (5 treated 4 times per year since 2010) – 197 (5 traitées 4 fois par an depuis 2010) 233
5 (hyper-endemic) – 5 (en zone de forte endémie) 8 (3 hyper-endemic and 5 meso-endemic) – 8 (3 en zone de forte endémie et 5 en zone d’endémie modérée) Microfilariae in skin: 0.3% – Microfilaires dans la peau: 0,3%
2012 parasitology – Parasitologie 2012 Nodules: 0% Microfilariae in the anterior chamber (MfAC): 0.2% – Microfilaires dans la chambre antérieure: 0,2% Microfilariae in cornea (MfC): 0.8% – Microfilaires dans la cornée: 0,8% 2012 serology in children (Ov16 IgG4 Antibodies by ELISA) – Sérologie chez l’enfant 2012 (anticorps IgG4 Ov16 par ELISA) 0% (upper 95% CI <0.1%) – 0% (valeur supérieure de l’IC à 95% <0,1%)
2012 ophthalmology – Ophtalmologie 2012
Infectivity rate: 0/2000 (95% CI 0–0.4) – Taux d’infectiosité: 0/2000 (IC à 95% = [0 ; 0,4]) 2012 entomology – Entomologie 2012 Seasonal transmission potential: 0 (95% CI 0–2.2) – Potentiel de transmission saisonnière: 0 (IC à 95% = [0; 2,2]) Post-treatment surveillance (PTS) – Surveillance post-thérapeutique (PTS) 2013–2017
Infectivity rate: 0.38/2000 (95% CI 0.22–0.73/2000) – Taux d’infectiosité: 0,38/2000 (IC à 95% = [0,22–0,73/2000) 2015-2017 Post PTS entomology – Entomologie post-PTS 2015-2017 Seasonal transmission potential: 1.87 (95% CI 1.08–3.6) – Potentiel de transmission saisonnière: 1,87 (IC à 95% = [1,08; 3,6]) CI: confidence interval; MDA: mass drug administration; PTS: post-treatment surveillance – IC: intervalle de confiance; AMM: administration massive de médicaments; PTS: surveillance postthérapeutique 622 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 41, 13 OCTOBER 2017
declaration of elimination, the PCC was concerned that there was PCR positivity for O. volvulus detected in vectors collected from some sentinel communities. The PCC therefore recommended close follow-up to confirm that elimination of transmission is maintained. The Region of the Americas now has 11 foci where transmission has been eliminated and 2 with ongoing transmission. These 2 foci form a single epidemiological transmission unit (the Yanomami Area) where onchocerciasis transmission must be eliminated in a coordinated manner. The guidelines state that WHO may decide not to grant a country verification of elimination until areas immediately surrounding that country have interrupted transmission. The border between the Bolivarian Republic of Venezuela and Brazil will certainly be such a case.
pouvoir déclarer l’élimination de la transmission, le Comité de coordination était préoccupé par des résultats de PCR positifs pour O. volvulus chez des vecteurs recueillis dans certaines communautés sentinelles. Le Comité a donc recommandé un suivi attentif pour pouvoir confirmer dans le temps l’élimination de la transmission. La Région des Amériques compte aujourd’hui 11 foyers où la transmission a été éliminée et 2 foyers où elle perdure. Ces 2 foyers forment une seule unité de transmission épidémiologique (la zone Yanomami) dans laquelle la transmission de l’onchocercose doit être éliminée de manière coordonnée. Les lignes directrices stipulent que l’OMS peut décider de ne pas accéder à la demande de vérification de l’élimination d’un pays tant que la transmission n’est pas interrompue dans les zones immédiatement limitrophes. Ce sera sans doute le cas pour la frontière entre la République bolivarienne du Venezuela et le Brésil.
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