Rapport de la réunion entre les coordonnateurs nationaux du programme de lutte contre l'onchocercose et l'OMS/OCP : Ouagadougou, 20-23 mars 1995

WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDTATT' DE LA SANTE oNCHoCERCI^SISCoNTRoLPRoGRAMMEINWESTAFRICA PRoGRAMMEDELUTTECoNTREL'oNCHoCERCoSEENAFRIQUEDEL'oUEST COMITE CONSULTATIF D'EXPERTS Seizième session Ouaeadoueou. 5-9 juin 1995 OCP/EAC16.3 ORTGTNAL: FRANCAIS RAPPORT DE LA REUNION ENTRE LES COORDONNATEURS NATIONAUX DU PROGRAMME DELUTTECoNTREL,oNCHoCERCoSEETL,oMS/oCP Ouagadoug ov 20-23 mars 1995 I tWORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE ONCHOCERCIASIS CONTROL PROGRAMME IN WEST AFRICA PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE L'OUEST RAPPORT DE LA REUNION ENTRE LES COORDONNATEURS NATIONAUX DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE ET L'OMS/OCP Ouaeadougou. 20-23 Mars 1995 Orieinal : Français TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION 2. ADOPTION DE L'ORDRE DU JOUR REVUE DES RECOMMANDATIONS DE LA REUNION OCP/COORDONNATEURS NATIONAUX DE MARS 1994 . COMPTE RENDU DES REUNIONS VCU TENUES ENTRE MARS 1994 ET MARS 1995 . 5. DEVOLUTTON 5.1. Réflexions sur les discussions et décisions du CCPIS. relatives à la dévolution, à la distribution de l'iverrnectine et à Ia surveillance épidémiologique 5.2. Restructurati«in de I'unité de dévolution de I'OCP 5.3. Activitê de dévolution des Pays participants Page J 4 2 2 3 3 3 5 6 9 10 5.3.1. 5.3.2. 5.3.3. 5.3.4. 5.3.s. Plans de dévolution des Pays participants : Situation actuelle Activités des Comités nationaux de Dévolution de'l'Onchocercose (cNDO) Activités de dévolution liées à I'onchocercose . Activités relatives aux autres endémies incluses dans les plans de dévolution Efforts d'intégration des pays 5.4 Formation et recyclage 5.4.1. Bourses d'études 5.4.2. Projet PASE et activités de dévolution 5.4.3. Formation en épidémiologie selon I'approche pedagogique de résolution des problèmes (PRP) 5.4.4. Cours d'épidémiologie appliquée pour cadres supérieurs de la santé (Bamako, Nairobi) 5.4.5. Séminaires nationaux 5.4.6. Formation en analyse de données selon la méthodologie OCP . . . 10 l0 10 l1 1l t2 t2 ,j 1 1 1 6u ACTIVITES EPIDEMIOLOGIQUES ET DISTRIBUTION DE L'IVERMECTINE DANSLE CADRE DES ACTIVITES DE L'OCP 6.1. Introduction 6.2. Evaluations épidémiologiques 6.2.1. Aire initiale et extension sud en Côte d'Ivoire 6.2.2. Zones d'extension (études d'incidence) . . . . 6.2.3. Autres'évaluations (Sénégal er Mali) 6.3. Distribution de I'ivermectine 6.3.1. Traitement à grande échelle 6.3.2. Gestion de I'ivermectine . . 6.3.3. Différents intervenants 6.4. Recherche épidémiologique 6.4.1. Immunodiagnostic et autres tests . 6.4.2. Recherches sur les macrofilaricides et sur les doses élevées d'ivermectine 6.4.3. Effet à long terme du traitement pluri-annuel à I'ivermectine sur la ' transmission 6.4.4. Risque de résistance à I'ivermectine et moyens de détection . , . . t2 t2 t2 t2 l3 l3 6.5. Résultats de l'évaluation des programmes I'ivermectirie (Günée, Mali, Sénégal) de distribution de t6 l6 t8 l3 13 t4 15 l8 18 20 20 2t 7 6.6. Modalités du traitement communautaire dans les pays ANALYSE ET INTERPR.ETATION DES DONNEES . t9 t9 l9 19 l9 19 20 20 20 7.1. Modélisation épidémiologiquc 7.1.1. Durée de la distribution dans res zones uniquement traitées à I'ivernrectine 7.1.2. Durée de la combinaison ivermectine et traitement larvicide . . . . 7.2. Guide pour Ia surveillance et la lutte contre l'onchocercose dans le cadre de Ia dévolution 7.3. Equipements informatiques participants et leur utilisation dans les Pays 8. TRANSFE"RT DES ACTIVITES RESIDUELLES DE L'OCP 8.1. Nature des activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose 8. 1.1, Activités médicales 8.1.2. Activités entomologiques I 9. PROBLEMATIQUE DU TRANSFERT DES ACTIVITES OCP 2t 9.1 Acquis 9.1. l. 9.t.2. 9.1.3. 9.1.4. 9.1.5. llt Personnel formé et disponible (Tableaux 10 à 14) Manuels/guides disponibles . Activités déjà transférées sur le plan technique Logistique Financement . . . 2t 2t 27 27 28 28 9.2. Obstacles . . 9.2.1. Besoins en formation 9.2.2. Résistance face au processus de transfert 9.2.3. Coûts de la logistique 9.2.4. Per diem 9.3. Perspectives : Projet de calendrier de reprise des activites residuelles par les Pays participants 9.3.1. Retrait de I'OCP des activités d'évaluation épidémiologique et de distribution de I'ivermectine . 9.3.2. Arrêt des activités VCU dans I'aire initiale du Prograrnme et dans la zone d'extension sud en Côte d'Ivoire 9.3.3. Zones d'extension ouest et sud-est . . . . PREPARATIFS DE LA REUNION MINISTERIELLE SUR LA PROBLEMATIQUE DE L'INTEGRATION DES ACTIVITES RESIDUELLES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE DANS LES SYSTEMES DE SOTNS DE SANTE DES PAYS PARTICIPANTS 28 28 28 29 29 29 29 29 30 l0 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. r0.5. Contexte de la réunion Document à préparer Comité de rédaction du document . . . . . Identification des participants à la réunion Date et lieu de la réunion 30 30 30 30 31 31 1I. DIVERS 12. CONCLUSIONSETRECOMMANDATTONS ANNEXES 31 32 34 I I I. INTRODUCTION Sur invitation de I'OCP, la réunion annuelle entre les Coordonnateurs nationaux et I'oMS/OCp s'est tenue au siège du Programme à ouagadougou, du 20 au23 mars 1995. La session a été ouverte parle Dr A' Sékétéli, Chef de I'unité de dévolution de l'OCp et Directeur du programme a.i. qui a souhaitéla bienvenue à tous les participants. Etaient présents à Ia séance d'ouverture]les délégues aes ll paysparticipants, les représentants du Directeur régional de l'oMS pour I'Afrique, du comité consultatifd'Experts, de I'oNG HKI, du Projet PASE ainsi que des membrés de I'oCp (voir liste des participants en annexe l). Le Dr A' sékétéli a fait observer une minute de silence à Ia mémoire de notre très cher regretté,le Dr D. Quillévéré précédemment Chef VCU, avant de procéder aux présentations d,usage. Il a rippetÉ les objectifs de la réunion avant de remercier les coordonnateurs qui ont tous fait des efforts pour fournirà temps leurs contributions à la Direction du Programme dans Ie cadre de la réunion. Le Dr F.K.F' Wurapa et le Dr G._Traoré ont respectivement livré aux participants les messagesdu Directeur régional de I'OMS pour I'Afrique et du Représentant de I'OMS à Ouagadougou. 2. ADOPTION DE L'ORDRE DU JOUR L'ordre du jour de la réunion proposé par le président de séance (le Dr A. Sékétéli) a été adopté sans modification. En prévision de la présentation du rapport commun des activités de dévolution des paysparticipants au CCPl6 prévu en décembre 1995 à washington DC, le Dr L.A. Assogba, Coordonnateur national du Bénin, a été désigné comme rapporteur principal. Les Drs J.W. Cabofu, et J. Amankwa, respectivement Coordonnateurs nationaux du Burkina Fasô et du Ghana ont été désignés .or*. .o- rapporteurs. Quatre agents de I'oCP (Secrétariat de soutien) étaient chargés d'apporteileur appui à ces coordonnateurs pour l'élaboration du rapport. 3. REVUE DES RECOMMANDATIONS DE LA REUNION OCP/COORDONNATEURS NATIONAUX DE MARS 1994 La plupart des recommandations de la réunion OCP/Coordonnateurs nationaux de mars 1994 ontété réalisées. Celles qui n'ont été exécutées que partiellement ont fait I'objet de discussions dont le compte rendu figure dans les différentes sections concernées du présent rapport. 4. COMPTE RENDU DES REUNIONS VCU TENUES ENTRE MARS !gg4 ET MARS 1995 Le Chef vCU a.i. a informé la réunion de la restructuration de I'Unité de Lutte antivectorielle avec le remplacement des deux postes de Chef de Zone par des postes de Chefs des Services administratifs et techniques (CAT), la suppression des postes de Chefs d'évaluation entomologique, la création des postes "d'assistantsCAT" et de Coordonnateur de l'évaluation entomologique et hydioËiologique (CEEH). Il a fait un bref exposé sur les rencontres suivantes : réunion des Zones Est et Ouest, réunion desHydrobiologistes, réunion du Groupe écologique, réunion 'AREM"r, réunion sur les Insecticides. Il ressort de ces réunions les points suivants : a) Ie laboratoire ADN/OCP/Bouaké est fonctionnel et effectue des identifications par sonde ADN des parasites et des adultes des simulies ; a Applied and Research Environmental Monitoring Meeting 2b) le mandat du Groupe écologique aété élargi à l'étude des conséquences du repeuplement des vallées abandonnées sur l'environnement et l'écosystème aquatique ; c) avec la disponibilité d'un septième larvicide, les activités de I'lRU/Bouaké seront limitées à l'évaluation de nouvelles formulations de B.t. H-14, au contrôle de qualité des larvicides utilisés par le Programme et aussi au contrôle de la sensibilité des simulies aux différents produits ; d) après analyse des résultats entomologiques et épidémiologiques, il a été décidé d'arrêter les traitements larvicides et d'intensifier de la couverture ivermectine dans certains bassins en 1995 : il s'agit de I'Alibori, la Sota, le Kulpawn et le Mole en Zone Est ; le Baoulé, la Bagoe (à l'exception du Kankelaba) en Zone Ouest. 5. DEVOLUTION 5.1. Réflexions sur les discussions et decisions du CCP1S relatives à la dévolution, à la distribution de l'ivermectine et à la surveillance épidémiologique Se référant au document "sur le concept de la dévolution" (JPCI5/INF/DOC.6 présenté au CCPI5), le Dr A. Sékétéli a rappelé la définition du processus de dévolution comme étant le transfert par I'OCP aux Pays participants et la prise en charge par ces pays des activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose (Dévolution sensu stricto) ; il a également rappelé : - la stratégie de mise en oeuvre des activités résiduelles de I'OCP : Information/Education/Communication (I.E.C) ; surveillance épidémiologique de villages sentinelles ; chimiothérapie (traitement à l'ivermectine) ; - I'approche adoptée par les pays pour mener une action durable sur la base de cette stratégie (surveillance pluripathologique et intégration) ; - le rôle des différents intervenants dans la mise en oeuvre du processus de dévolution. L'annexe 2 résume les différents points de cette intervention. Il a ensuite présenté une série de critères d'appréciation de la capacité des Pays participants à assurer efficacement la détection et la maîtrise de* la recrudescence de I'onchocercose ainsi que les conditions à remplir pour accroître les chances de réussite du processus de la dévolution (voir annexe 3). La recommandation du rapport de l'évaluation prospective du CCE approuvée par le CCP15 stipulant que tout appui financier de I'OCP à la distribution de I'ivermectine et à l'évaluation épidémiologique devra cesser d'ici la fin de 1997 dans I'aire de I'OCP, a suscité un long débat au cours duquel tous les Coordonnateurs ont clairement expliqué les difficultés des pays à trouver les ressources nécessaires pour couvrir ces activités. D'autre part, si la distribution de I'ivermectine devait être inter-rompue après 1997, le Programme se verrait privé d'une des stratégies dont il dispose pour atteindre son objectif. Par conséquent, la réunion souhaite que le CCE revoie sa position concernant la poursuite au-delà de 1997 de I'appui financier et logistique de I'OCP aux pays dans ces domaines d'activités (distribution de I'ivermectine et évaluation épidémiologique) et qu'il veuille bien formuler une autre recommandation au CCP à ce sujet. Une note explicative a été préparée par la réunion sur cet important sujet et constitue l'annexe 4 du présent rapport. 35.2. Restructuration de I'unité de dévolution de t'OCp Le Chef de I'unité de dévolution a présenté I'actuel organigramme (voir annexe 5a) de l,unité qui comporte deux zones (Est et Ouest) et la version révisée por. ieeo (voir annexe 5b) qui prévoit la fusiondes trois unités actuelles (DEVO, BIS et EPI) en un. r.ui. unité : I'unité de Dévolutiondont la structure comporte quatre services qui sont : - Biostatistiques et Recherches opérationelles ; - Evaluation épidémiologique, Diagnostic et Traitemenr ; - Activités entomologiques ; - Intégration. Ce dernier service est créé pour stimuler et appuyer les pays dans leurs effortsd'intégration des activités résiduelles de I'OCP aux aurres àôtivités deioins de santé. 5.3. Activites de dévolution des pays participants 5.3.1. Plun, d. dérolution d.r pry, pr.ti.iEant, , ,ituutior r.tu.ll" Le tableau I montre la situation actuelle des plans de dévolution des I I pays participants : 4Tableau l. : Prêentation des plans de dévolution des Pays participants (mars 1995) l. Plan révisé et finalisé Pays Date de finalisation Maladies associées à I'onchocercose Coût pour 5 ans Bénin2 Juin 1993 - Trypanosomiase humaine africaine - Schistosomiases 635 985 887 FCFA Burkina Fasol Avril 1992 - Trypanosomiase humaine africaine - Dracunculose I 610 884 256 FCFA Côte d'Ivoirer Avril 1993 - Trypanosomiase humaine africaine - Schistosomiases - Dracunculose 976 660 630 FCFA Ghanar Juillet 1993 - Dracunculose - Paludisme - lêpre - Pian 3 197 000 us $ Guinée2 Août 1993 - Trypanosomiase humaine africaine - Schistosomiases 7 483 491 US $ Guinée-Bissau2 Avril 1992 - Schistosomiases - Paludisme 4 477 109 US $ Mali' Octobre 1993 - Trypanosomiase humaine africaine - Schistosomiases I 005 054 703 FCFA Nigerr Novembre 1994 - Schistosomiases - Dracunculose 75s 273 073 FCFA Sénégal2 Septembre 1994 - Schistosomiases - Dracunculose 550 953 375 FCFA Sierra Leond Juillet 1994 - Schistosomiases - Paludisme - Lèpre - Tuberculose 8 333 303 US $ Togo2 Avril 1994 - Trypanosomiase humaine africaine - Schistosomiases - Dracunculose 833 216 779 FCFA 2. Nouveau plan élaboré et finalisé 55.3.2. Activités des Comités nationaux de Dévolution de I'Onchocercose (CNDO) a) Bilan des actes officiels de création des CNDO A ce jour, des comités nationaux de dévolution ont été officiellement créés au Sénégal, au Burkina Faso, en Côte d'Ivoire, au Ghana, au Mali, au Niger et au Togo. Les textes officiels de création sont en cours d'adoption en Guinée, en Guinée-Bissau, au Bénin et en sierra Leone. b) contributions financières des Etats aux activités de dévolution En dehors des salaires et des contributions d'autres natures dont les montants sont certainement importants mais dont les calculs sont complexes, tous les pays participent au financement des activités de dévolution. Tableau 2. : contributions financières des Etats en l9g4 et prévisions 1995 Pays Contribution 94 de I'Etat Prévisions 95 Bénin 2.910.000 FCFA Burkina Faso* 16.857 $ Côte d'Ivoire 72.000 $ Ghana 34.367 $ Guinée t3.764 $ Guinée-Bissau Mali 4.773 $ 19.064 $ Niger 9.270.000 FCFA Sénégal Sierra Leone 33.334 $ Togo 4.700 s * Titre indicatif : Le plan du Burkina Faso est financé par un prêt du gouvernement auprès de la Banque mondiale. c) Mobilisation des ressources externes pour la dévolution - Financement des plans de dévolution Les Pays participants ont tous soumis leurs plans pour financement à la Banque mondiale. A cejour seul le plan du Burkina Faso a été financé par la Banque mondiale qui a également annoncé le financement prochain des plans de dévolution de la Guinée, de la Côte d'Ivoire, et du Sénégal. Le Mali et le Niger ont élaboré des plans d'action annuels intégrés qui ont été soumis au Royaume des Pays-Bas et à la Banque mondiale pour financement. 6L'ONG HKI a contribué au financement du volet lEC/Onchocercose des plans du Burkina Faso et du Niger, tandis que la Fondation PHOEBUS a manifesté son intention de financer le renforcement des infrastructures sanitaires, les évaluations épidémiologiques et la formation du personnel dans les zones onchocerquiennes du Niger. - Soutien de I'OCP A titre exceptionnel I'OCP a financé en 1994 la surveillance des villages sentinelles en Côte d'lvoire, au Ghana et l'évaluation complémentaire du Bassin de la Bougouriba (zone de Zoulo) au Burkina Faso. Il a apporté son appui logistique aux équipes du Mali, du Togo et du Niger pour la surveillance des villages sentinelles. - OMS/AFRO L'OMS, à travers les budgets AFROPOC appuie I'organisation des séminaires nationaux de formation, la surveillance épidémiologique des villages sentinelles et le traitement communautaire à I'ivermectine. - Les Comités nationaux de dévolution mènent des contacts bilatéraux pour rechercher d'autres sources de financement des plans. d) Autres réalisations des CNDO Le CNDO du Burkina Faso a organisé le premier atelier-bilan de son plan national de dévolution Le CNDO du Ghana a mis en place des comités Oncho dans quatre districts de la zone de forêt hors OCP et a proédé à l'évaluation de la siruation épidémiologique par la méthode d'évaluation rapide (REMO). Le CNDO du Sénégal a organisé, avec I'appui de I'OCP, une visite de travail des équipes cadres des districts de la zone du prograrnme onchocercose et procédé au lancement officiel du traitement communautaire à I'ivermectine dans la région de Tambacounda. Le CNDO du Mali a décidé d'élaborer un document de plan de dévolution qui prend en compte les aspects de développement socioéconomique dans les zones libérées de I'onchocercose. Tous les comités nationaux de dévolution ont continué à sensibiliser les autorités politico- administratives et les populations sur le programme de lutte. contre I'onchocercose. 5.3.3. Activités de dévolution liées à I'onchocercose 5.3.3. L. Inforrnation - Education' Communication L'IEC consritue la base du succès des activités de dévolution. La réunion a salué I'initiative de I'ONG HKI d'aider le Burkina Faso et le Niger à mettre en place des programmes IEC dans les zones d'onchocercose. Les autres coordonnateurs ont exprimé le souhait de bénéficier du même appuipour cette importante activité dans leurs pays respectifs. a) Enquêtes CAP (Connaissance, Attitudes, Pratiques) Les enquêtes CAP en marière d'onchocercose ont été réalisées au Burkina Faso et au Niger avec I'appui de I'O-I.IG HKI. Ces enquêtes CAP ont abouti à l'élaboration de nratériels éducatif's sur I'orrchocercose qui ont été testés et validés. La formation des forrnateurs à I'utilisation de ces matériels a été réalisée à travers des ateliers nationaux. t 7b) Activités de sensibilisation menées Les équipes nationales, les équipes VCU et les autres acteurs sur le terrain mènent régulièrement des activités d'lEC en utilisant différentes techniques de communication, supports et matériels d'information disponibles (causeries-débats, émissions radio-télévisées, projections de films sur I'onchocercose, affiches et boîtes à images). c) Inrpact L'impact de I'lEC est perceptible à tous les niveaux par une plus grande mobilisation comnlunautaire avec un taux de participation élevé au cours des campagnes de distribution de I'ivermectine et d'évaluations épidémiologiques. On note également un nombre de plus en plus grand de volontaires villageois dans les différentes activités de lutte contre I'onchocercose, de même qu'une adhésion de plus en plus marquée des autorités à ces mêmes activités. Les sociétés de développement continuent à assurer la prise en charge des traitements au sol pour contrôler la nuisance dans certains sites d'intérêt socio-économique au Mali et en Côte d'lvoire. 5.3.3.2. Surveillance épidéniologique des villages sentinelles : le point de la situation La carte présentée en annexe 6 indique, entre autres, les zones éligibles à la surveillance épidémiologique active dans les parties de I'aire initiale du Programme libérées de I'onchocercose. A ce jour un minimum de 253 villages sentinelles (annexes 7a et 7 b), sont retenus dans les zones assainies de I'aire initiale pour être suivis périodiquement, une fois tous les trois ans, à travers des enquêtes épidémiologiques en utilisant Ia pratique de la biopsie cutanée. Au cours des trois années écoulées (1992 - 1993 et 1994),175 villages sentinelles ont fait I'objet d'une évaluation parasitologique dont 83 en 1994. Le tableau 3 résume les résultats obtenus dans ces 175 villages. Dans la quasi-totalité de ces villages les résultats sont excellents avec des taux de prévalence oscillant entre 0 et 5% et des CMFC2 inférieures partout à 0,5 mf/b3. Cependant, les évaluations de 1994 ont révélé des taux de prévalence de plus de L0% dans deux villages : Tchri sur I'Oti Pendjari au Togo (taux brut de 10,8%) ; Zoulo sur la Bougouriba au.BuÉ*fuu Faso (taux standard de 10,7%). Les résultats sur la Bougouriba ont entraîné une investigation conrplémentaire dans l5 villages autour de Zoulo en février-mars 1995. Parmi les 180 sujets positifs détectés, au cours de cette évaluation complémentaire,29 avaient moins de 20 ans et trois étaient âgés respectivement de 4,6 et 8 ans sans notion de migration. L'analyse plus détaillée des données est en cours et la coordination nationale prévoit une autre évaluation pour mieux circonscrire la zone à risque et instaurer éventuellement un traitement de masse à I'ivermectine. Tous ces résultats du Togo et du Burkina Faso seront validés dès que possible par des contrôles de qualité des techniciens nationaux, à mener par I'OMS/OCP. CMFC : Charge microfilarienne communautaire mf/b : microfilaires par biopsie cutanéel 2 ço o\ G' .(u c ts O TL U U s- o âo o .o- oL ad r-q o âo (rl d I 8. o rrod Iôl o- o I I èR ..o >.2\c) ; o.Ë ,1. 9 =tn1- q) r- O I ôl I ç C.r IO c1 \o I cô Irr * æ Is I o) 98o -o cr, o>z c.l(.r ôr (ô \o Ôl \o c.)æ (?l o\ o\ q)9 É H- >EU- s C1 I U o\ o I O Io o\ôl o Iaq-ld ôl I O æ c1 I \o I(1O O ,UeË!! 5Eë -6.ô Ê $ rt I \o Io o c1 cô IO o c.l IO o ('I \o Io- o æ o\ I o\ co C.f I ôt q)0 €o,É o (n crl ætal ôlo\ o\ () .() l-' Ul&ÀU oo I sôr o Io o cîcl O IOôd I I I .sqÊE .ç 5Eë -cËü) tr \o I O râ I ôl t-- I r C)qË,& o\ $ O §c1 o(ÉtI «lÉ !H Êa (Ë è. (u .10 z !.) o ! (u <o U (n E(! o oo OF .0Jca E oF 8 o Cg th ct (u .o Ê, o an ê) qJ q) .r) tt) OJ à0 CE artq) 1' e) g èo o o 1qJE Ê.\q) q) I c, o) L (â (1 «tq) cEF t- .o x (ÉF * I 95.3.3.3. Traiîernerü à I'iverntectirte a) Traitement passif De mars 1994 à Février 1995,84.581 personnes ont été traitées passivement avec 119.558 conrprirnés d'ivermectine, représentant environ 4,1 % du nonrbre total de personnes traitées, toutes stratégies confondues. Ces chiffres sont sous-estimés étant donné que tous les centres n'ont pas envoyé leurs rapports de traitement. b) Traitement des cas positifs détectés activement Au cours des évaluations épidérniologiques des villages sentinelles en 1994, environ 400 personnes détectées ont été traitées à I'ivermectine avec environ 600 comprimés. 5.3.3.4. Traitement larvicide au sol a) Contre la nuisance simulidienne Les techniciens des équipes nationales et les villageois formés font des traitements au sol dans certaines zones sensibles où la nuisance simulidienne pose des problèmes (Mali, Côte d'Ivoire, Ghana, Togo, Bénin et Niger). Corrrpte tenu du corit élevé de I'opération et des risques de résistance, le traitement au sol doit être sélectif. Il ne doit être institué que lorsque les piqûres deviennent insupportables au risque de compronrettre les projets de développement. Les formations à cette technique doivent être poursuivies et I'lEC intensifiée pour sensibiliser les autorités et les populations sur le retour des simulies non infectées après I'arrêt des traitements larvicides. b) Pour interrompre la transmission Le traitenrent larvicide au sol pour interrompre la transmission a été essentiellement effectué durant toute I'année dans les bassins de la Dienkoa (Burkina Faso) et du Niger (Mali) ; et en saison sèche dans les bassins de la Sota (Bénin), du Bas-Bandama (Côte d'lvoire) et de la Kulpawn (Ghana). Sur les autres bassins fluviaux encore sous traitements larvicides héliportés, les traitements au sol sont effectués de façon ponctuelle comne traitement d'appoint. Il faut noter que les traiternents larvicides au sol effectués par OCP dans I'aire initiale du Programme seront arrêtés au plus tard en 1998. La distribution de I'ivermectine sera menée de façon intensive pour atteindre les objectifs de I'OCP dans les zones concernées. 5.3.4. Activités relatives aux autres endémies incluses dans les plans de dévolution Les endémies telles que la dracunculose, la trypanosomiase humaine africaine, la lèpre, la tuberculose, les schistosonriases, le paludisme et le pian font I'objet d'une surveillance épidérniologique active et passive plus ou moins satisfaisante dans la plupart des Pays participants. Seul le Burkina Faso dont le plan de dévolution est financé a pu planifier et exécuter concrètement une surveillance active et passive de la trypanosomiase, de la dracunculose et de I'onchocercose. L'élaboration et la mise en oeuvre d'un programme de surveillance pluripathologique se heurtent à I'absence d'un programme commun de lutte contre les endémies et à la faiblesse des systèmes nationaux de santé. Le Togo a mené une investigation sur trois cas suspects de trypanosomiase signalés par la GTZ Ces cas n'ont pas été confirnrés. 10 I-a Côte d'Ivoire a proéÀé à la formation de 192 ASC (agent de santé cornmunautaire) et deux infirmiers dans le cadre de la lutte contre la trypanosomiase. Ces ASC ont recensé @.043 personnes et 24.34 confétis ont été analysés. Sur 402 séropositifs, 34 malades ont été confirmés. La Côte d'Ivoire prévoit la mise en place d'un laboratoire d'une valeur de 2.500.000 FCFA pour le diagnostic et le suivi des malades aneints de trypanosomiase. læ Sénégal a fait une revue conjointe des activités de traiternent cornmunautaire et des activités d'éradication de la dracunculose. En général I'expertise nationale est insuffisante pour mener les activités de lutte contre les endémies associées à l'onchocercose dans les plars de dévolution. 5.3.5. Efforts d'intéeration des pal/s Cette intégration se fait déjà au niveau district et communautaire car les moyens sont limités et le personnel de terrain est utilisé communément par les divers programmes. C'est surtout aux niveaux central et régional que des problèmes subsistent à cause de la verticalité de certains prograrnmes. [s Pays participants font des progrès dans les efforts d'intégration notarnment par les programmes de formations intégrées. [æs agents de santé des zones onchocerquiennes participent effectivement aux activités de lutte contre I'onchocercose (évaluations épidémiologiques, traitement à I'ivermectine, traitement au sol pour lutter contre la nuisance et surtout campagnes d'IEC). D'une manière générale tous les Pays participants intègrent progressivement la lutte contre I'onchocercose dans le système national de santé basé sur la mise en oeuvre des soins de santé primaires (district sanitaire). Tous les pays ont commené à faire des évaluations épidémiologiques de I'onchocercose etlou des distributions d'ivermectine en même temps que des évaluations d'autres endémies (schistosomiase, dracunculose, pian) et des enquêtes sur les cécités non onchocerquiennes. Il a été noté que pour les endémies à intégrer, telle que la trypanosomiase humaine africaine, il faudrait former du personnel en priorité et avoir des médicaments disponibles pour le traitement des malades. 5.4. Formation et recydage 5.4.1. Bourses d'érudes - L'OCP continue d'octroyer des bourses en mettant I'accent sur la formation en épidémiologie et en santé publique dans les centres de formation de la Région africaine. De 1974 à mars 1995 le nombre de ressortissants des ll Pays participants ayant Enéficié de bourse d'érudes OCP dans les différents domaines liés à la dévolution, s'élève à 433 (voir annexe 8). - Le Coordonnateur national du Ghana a benéficié d'une bourse d'études de I'OMS/AFRO et a terminé sa formation en santé publique en septembre 1994 au Royame-Uni. 5.4.2. Projet PASE et activités de dévolution Le Burkina Faso, la Côte d'Ivoire, le Mali et le Niger ont benéf,rcié de formation dispensée par le Projet d'Appui à la Surveillance Epidémiologique (PASE). Au Burkina Faso, l4 nouveaux responsables de Centres d'lnformation Sanitaire et de surveillance épidémiologique ont été formés. ll Il existe 13 centres PASE (Centres de Surveillance Epidémiologique) au Mali et 2g en Côted'lvoire. Le Niger a terminé le cycle de formation dans les huits départements dont deux font partie de la zone onchocerquienne (Tillabery et Dosso), Il est prévu I'introduction du module "Oncho" dans la quatrième phase de formation pASE qui débute en septembre 1995 au Burkina Faso et en Côte d'lvoire. I-!e problème de délivrance de diplôme à I'issue de la formation PASE a été discuté lors de la réunion. Il a été signalé que les négociations sont en cours à ce sujet avec les institutions concernées. lres participants ont reconnu que la formation PASE est bien appropriée pour le contexte 'Dévolution" car elle s'adresse aux agents du niveau périphérique en cours â;emploi qui, dèr le départ, sont dotés d'outils informatiques pour I'analyse des données en vue d'une prise dt décision Le Projet de formation "DEVO-ONCHOBAD" qui esr un projet de formation en épidémiologie et en gestion opérationnelles pour les I I pays de I'OCP axé sur la méthodologie PASE devrait, s'il ést financé, pennettre aux pays qui n'ont pas encore eu cette formation PASE d'en bénéficier et à ceux qui ont eu les premières formations d'en faire I'extension. 5.4.3. Formation en épidémioloeie selon I'approche pédagoeique de résolution des problèmes(PRP) L'OMS-AFRO continue à appuyer les pays dans I'organisation de la formation sur la surveillance épidémiologique des maladies cibles au niveau des districts sanitaires. Des ateliers de formation des formateurs selon les modules "PRP' ont été organisés au Togo, au Niger, au Burkina Faso, au Mali et en Côte d'lvoire. L'exemple du Togo qui mène des activités régulières de formation du personnel de santé au niveau district sur la base des l0 modules 'AFRO' d'épidémiologie, a été vivement conseillé aux autres pays. Il convient de noter que.I'OCP contribue financièrement à cette formation au Togo et est disposé à en faire autant pour les autres pays conformément aux instructions données par le Èirecteur régional depuis trois à quatre ans aux Représentants de I'oMS dans ces pays. 5.4.4. Cours d'épidémiolosie appliquée pour cadres supérieurs de la santé (Bamako. Nairobi) L'OCP, conformément à sa politique de formation axée entre autres sur l'épidémiologie pour garantir le succès de la dévolution, a financé la participation des Coordonnateurs de cinq pays-(Bé-nin, Mali, Niger, Sénégal et Togo) et du Coordonnateur adjoint de la Guinée au cours O epiàemiologie appliquée pour cadres supérieurs de la santé à Bamako. L'OMS-AFRO a financé la participation à ce cours du Coordonnateur du Burkina Faso. Les Coordonnateurs ont proposé la révision des modules et I'insertion du volet informatique dans le programme de ce cours de Bamako. I-a réunion a été informée que le cours d'épidémiologie appliquée pour cadres supérieurs de la santé de Barnako se tiendra désormais tous les deux ans et que celui de Nairobi demeure fonctionnel. Le Coordonnateur national adjoint du Ghana a bénéfrcié d'une formation en épidémiologie appliquée à Nairobi frnancée par I'OMS-AFRO. 12 5.4.5. Séminaires nationaux Tous les Pays participants organisent régulièrement des séminaires nationaux de formation etlou de récyclage à I'intention des différents acteurs sur le terrain (medécins, agents de santé de niveau périphérique, enseignants, agents d'autres secteurs...). [æs thèmes développés se rapportent essentiellement à I'IEC, à divers ispects de la surveillancc de I'onchocercose et d'autres maladies endémigues. [: réunion encourage c€ rype de formation pour rendre les équipes nationales plus performantes. 5.4.6. Formation en anallrse de données selon la méthodoloeie OCP L'OCP a poursuivi la formation de certains coordonnateurs et de leurs collaborateurs en informatique et analyse des données des évaluations épidémiologiques en we de consolider les acquis de 1993. Ont participe aux sessions de consolidation de 1994 les Coordonnateurs du Burkina Faso, du Bénin, de la Côte d'Ivoire, du Sénégal, du Niger et du Mali ainsi que les chefs EPI des équipes nationales du Mali et de la Guinee. Deux techniciens des equipes nationales de la Côte d'lvoire et du Niger ont quant à eux suivi des cours d'initiation en informarique et saisie des donrÉes. Iæ Directeur exécutif du NOS du Ghana a suivi des cours de perfectionnerne-nt en traitement de texte et utilisation des tableurs. En février-mars 1995, les nouveaux Coordonnateurs nationaux du Ghana, de la Sierra Leone et du Togo ont été également initiés en informatique a analyse des données et ont bénéficié d'une mise au courant sur les activités de I'OCP. . Pour clore ce chapitre "Formation et recyclage", il faut noter que tous les participants ont insisté sur la nécessité de renforcer la formation des agents des niveaux intermédiaire et district en vtte de rendre les équipes nationales plus autonomes. 6 ACTTVITES EPIDEMIOLOGIQUES ET DISTRIBUTION DE L'IVERMECTINE DANS LE CADRE DES OPERATIONS DE LUTTE DE L'OCP 6.1. Introduction Les activités passées en rewe sous ce chapitre par la réunion se déroulent dans les zones où I'OCP poursuit encore ses opérations de lutte. Ces zones (extensions ouest, sud et sud-est, "zones d'ombre" de I'aire initiale) ne sont donc pas rpeuq.-"lgr'ünoment, le théâtre d'activités dc dévolution à proprement parler. Cependant, toutes les activités qui s'y déroulent sont exécutées soit presque exclusivement par les équipes nationales (distribution de I'ivermectine) ou avec une forte participation de ces équipes (évaluations épidémiologiques). Cette prise en charge technique des activités de l'OCP dans ces zones par les nationaux est un pas important vers la dévolution aux Pays participants des activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose. Mais il convient, par souci de clarification, d'insister sur le fait que la dévolution ne prendra son sens dans ces zones que lorsque I'OCP y aura cessé définitivement ses activités comme c'est aujourd'hui le cas dans la quasi totalité de I'aire initiale du Programme. En attendant, le soutien technique, logistique et financier de I'OMS/OCP aux opérations de lutte dans ces zones se poursuit et devrait se poursuivre jusqu'à c€ que les objectifs du Programme soient atteints (voir également annexe 4). 6.2. Evaluations épidémiologiques 6.2.1. Aire initiale et extension sud en Côte d'lvoire Les évaluations épidémiologiques ont éré effectuées dans certains bassins fluviaux de I'aire initiale et de Ia zone d'extension iud en Côte d'lvoire : bassins du Baoulé et de la Bagoé au Mali, de la Marahoué en Côte d'Ivoire, de la Kulpawn au Ghana, de la Sota au Bénin. Une évaluation complémentaire a été effectuée dans la Dienkoa au Burkina Faso. l3 Les résultats de ces différentes évaluations ont fait t'objet de discussions lors de la réunion "Recherches opérationnelles et stratégies" qui s'est tenue à Ouagadougou les 16 et 17 mars 1995. Le rapPort de cette réunion rend compte en détail des résultats de ces évaluations épidémiologiques ainsi que des décisions d'arrêt des épandages larvicides qui en découlent. 6.2.2. Zones d'extension (études d'incidence) Les premiers résultats des études d'incidence en cours depuis 1992 dans sept villages des bassins du Milo, Niandan, Mafou et Sankarani-Dion (Guinée) ont montré un taux d'incidénce nul. Les études similaires sont en cours en Côte d'Ivoire, Togo, Bénin et Sierra Leone. 6.2.3. Autres évaluations (Sénéqal et Mali) Le bassin de la Gambie, traité deux fois par an à I'ivermectine pendant cinq ans, a fait I'objet d'une évaluation épidémiologique douze mois après le dernier traitemenr. Aucune infection n'a été détectée chez les enfants âgés de moins de cinq ans (amais traités à I'ivermectine) ; les taux de prévalence ont subi une réduction qui varie entre 71,2 et93,8%. Un contrôle de qualité entre les microscopistes de l'équipe nationale et de I'OCP a montré une bonne concordance des résultats entre les deux groupes de lecteurs. La réunion a recommandé que les résultats de cette évaluation soient publiés. Dans le bassin du Bakoye au Mali, traité uniquement à I'ivermectine une fois par an pendant cinq ans, l'évaluation effectuée sans contrôle de qualité a montré également un taux d'incidence nul. Des études similaires seront menées dans les bassins de la Koulountou (Guinée) et du Rio Geba (Guinée- Bissau) avec contrôle de qualité. 6.3. Distribution de I'ivermectine 6.3.1. Traitement à grande échelle Le traitement à grande échelle est effectué soit par les équipes mobiles appuyées par I'OCP soit par les êorffnunautés soutenues ou non par des ONG. Les tableaux 4 et 5 cidessous résument respectivement les résultats de la distribution à grande échelle de I'ivermectine et les résultats globaux (tous modes de traitement confondus) du traitement à I'ivermectine, opéré durant la période écoulée (mars 1994-février 1995). Les annexes 9 et l0 illustrent ces mêmes résultats en présentant leur évolution durant les quatre dernières années (1991-1995). l4 Tableau 4 : Récapitulatif de Ia distribüion à grande échelle de I'ivennectine-selon les intervenants dans ltaire de I'OCP : mani 94 - février 95 Tableau 5. : Récapitulatif de la distribrûion de l'ivermectins rlrns l'aire de I'OCP (mars 94 - février 99 Modes de traitement Nbre de villages Populations recensées Populations traitées Proportion des traités/total o,/o Nbre de comprimés Equipes mobiles/ ocP 8.892 1.884.110 t.3@.341 66,6 r.696.230 Communautaires ONG 1.680 7@.398 597.959 29,3 939.379 Autres traitemens (passifs) et cas détectés activement 84981 4,1 120.158 TOTAL 2.M3.281 100 2.755.767 Dans la zone de forêt du Ghana hors OCP, I'ONG Sight Savers appuie la distribution cornrnunautaire de I'ivermectine. Dans cette zone 62.211 personnes ont été traitées avec 98.961 comprimés. Au total, dans les I I Pays participants du Programme. 2.105.492 personnes ont été traitées avec environ 2.854.728 comprimés (y compris la zone de forêt hors OCP du Ghana). 6.3.2. Gestion de I'ivermectine Tous les ll Pays participants utilisent uniformément la même procâCure d'acquisition de I'ivermectine auprès de I;OCP. Les coordinations nationales approvisionnent à leur tour les intervenants dans la distributionde t'ivermecrine au niveau des pays (ONG, formations sanitaires, institutions privées)' Intervenants Nbre de villages Populuion recensée Populuion traitée Taux de couverture % Nbre de comprimés Equipes mobiles/ OCP 8.892 1.884.110 1.360.341 72,2 1.696.230 Communautés, Equipes Nationales et ONGs 1.680 760.398 597.959 78,6 939.379 TOTAL t0.572 2.ffi.508 1.958.300 74,1 2.63s.æ9 l5 Les besoilts pour le traiteltrent à grande échelle par les équipes nationales sont exprintés de façon satisfaisante tandis que pour le traiternent communautaire il existe encore quelques problèmes. Les besoins annuels ayant été calculés à I'OCP selon le poids, I'estimation des doses sur le terrain par la taille voire par l'âge a créé en 1994 une pénurie temporaire en ivermectine. Pour éviter cette situation à I'avenir et pour mieux uniformiser la méthode d'estimation des besoins, il est recommandé d'utiliser la taille en se basant sur les différentes proportions retenues pour une population standard selon une étude effectuée au Nigéria (voir tableau 6 ci-dessous) : Tableau 6. : Méthode d'estintation des besoins en ivermectine en utilisant la taille TAILLE (CM) NOMBRE DE PERSONNES NOMBRE DE COMPRIMES 90-r l9 13 % de X = A 4x0.5: Yl l 20- 140 18%deX:B B x 1.0 : Y2 l4l-158 34%deX:C Cxl.5=Y3 159 et plus 35%deX=D Dx2.0:Y4 Population éligible au traitement : X X : 83 % de la Population recensée Total comprimés : Y : Yl+Y2+Y3+ Y4 6.3.3. Différents intervenants Les différents intervenants dans la distribution de I'ivermectine sont nationales, les ONG, les lnstitutions privées et les Communautés villageoises. I'OCP, les Equipes Le tableau 7 ci-dessous présente la liste des ONG impliquées dans la distributionde I'ivermectine dans I'aire de I'OCP. BMRC CBM : CFAR OPC: GTZ: l6 Tableau 7. : ONG impliquées dans la distribution de I'ivermectine dans I'aire de I'OCP British Medical research Council Christoffel Blinden Mission Centre de Formation des Animatrices rurales Organisation pour la prévention de la cncité. Cooperation allemande Il a été demandé aux coordonnateurs nationaux de fournir désormais le taux d'assiduité au traitement à I'ivermectine. De même, ils devront informer très tôt I'OCP de la prograrnmation du traitement corununautaire et des besoins en ivermectine. 6.4. Recherche épidémiologique La recherche d'un nouveau test diagnostique plus sersible, bien accepté par les communautés et plus maniable revêt une importance particulière dans la mise en oeuvre du processus de dévolution. 6.4.1. Immunodiasnostic et autres tests - Immunodiasnostic La recherche sur I'inmunodiagnostic aété menée sur I 200échantillons prélevés au Burkina Faso et au Niger (aires assainres) et au Ghana (aire avec transmission). Des échantillons ont aussi été prélevés en Guinée. spécialement sur une cohorte de 5-1,5 ans traitée une seule fois à I'ivermectine. Un second antigène C27 a été aussi testé en parallèle avec le tri-cocktail. Pour la prise de décision, les critères suivants ont été retenus : (densité optique (O D) > 0'179 pour le tri-cocktail et 0,274 pour I'Ag C.27). ORGANISATIONS PAYS MODE DE TRAITEMENT BMRC Sierra Leone Traitement à large échelle par les équipes mobiles CBM LUNSAR Sierra Leone Traitement à large échelle par les équipes mobiles CFAR Mali Auto-traitement corrrmunauta i re OPC Sénégal, Mali, Guinée Auto-traitement communautaire Philafricaine Suisse Guinée Passif Sight Savers Sierra Leone, Mali, Ghana, Guinée Auto-traitement communautaire GTZ Togo Passif et communautaire t7 - si la séroprévalence < r0 %, pas d'infection ou pas d'ararme ; - si la séroprévalence : ll %, zone linrite douteuse (borderline) ; - Si Ia séroprévalence > 12 %, risque élevé d'infection. En utilisant ces critères à la fois pour le tri-cocktail et I'Ag C.27,les résultats suivants ont été obtenus (Tableau 8). Tableau 8. : Recapitulatif des résultats des tests d'immunodiagnostic SERO- PREVALENCE < t0% tt% > L2% Pays/Villages Pas de transmission Zone limite douteuse Risque élevé de transmission Burkina Faso (8)' 7 I 0 Zone assainie Niger (3) 3 0 0 Zone assainie Ghana (5) I 0 4 Zone avec transmission Guinée (8) 4 I 5 Zone traitée une seule fois à I'ivermectine '( ) : = Nontbre de villages utilisés pour le resr Les résultats préliminaires sont encourageants et leur analyse se poursuit. Il y a une concordance assez nette entre I'antigène tri-cocktailet I'antigène C.27. Bien qu'aucun test ne soit encore opérationnet sur le terrain. ces tests pourraient être utiles pour la dévolution dans la mesure où les biopsiès cutanées sont de moins en moins bien acceptées par les communautés. D'autre part, les biopsies cuianées perdent Ieur sensibilité dans les cas où les charges microfrlariennes dermiques sont trop faibles. - Test de pansement à la Diethylcarbamazine (DEC) Cette étude a été entreprise dans cinq villages dans la zone du Bui au Ghana. Elle utilise Z % de DEC dans une solution de "nivea" appliquée en pansement sur les deux crêtes iliaques. La lecture des réactions cutanées devrait s'effectuer 8 heures, l2 heures, 24 heures et 48 heures ajrès I'application. La lecture des 12 heures n'a pas été effectuée, n'étant pas très pratique sur le terrain. Le résumé des résultats (sensibilité et spécificité par rapport à la biopsie cutanée) se trouve dans le tableau 9 ci- dessous : 18 Tableau 9. : Résumé des résultats du test de pansement à la diethylcarbamazine LECTURE APRES 8 HEURES 24 HEURES 48 HEURES Sensibilité l4,l vo 37,2 % 75,6 70 Spécificité 88,1 % 92,6 Vo 81,28 % Valeur prédictive posittve 0,29 o,43 0,59 Valeur prédictive négative 0,74 o,79 0,90 La prévalence de l'infection utilisée dans le calcul de la valeur prédictive était de 26,3 % ' Comme le montre le tableau ci-dessus, la spécificité est élevée (81-88 %) mais la sensibilité est très faible sauf dans le seul cas où la lecture a été effectuée après 48 heures, ce qui n'est pas pratique dans les conditions de travail sur le terrain' 6.4.2. R.rh..ches sur les macrofilaricides et sur les doses élevées d'ivermectine La découverte d,un macrofilaricide serait bénéfique aussi bien pour I'OCP dont la stratégie serait alorsmodifiée,quepourleprocessusdedévolutionauniveaudespays. L,Amocarzine est actuellement à la phase des derniers essais à I'OCRC4 (Hohoe) au Ghana' Il serait souhaitable, si res résultats des essais s'àveraient satisfaisants, que ce produit soit au moins utilisable en clinique à défaut de pouvoir l'être en traitement de masse' Les essais de fortes doses d'ivermectine (800pg/kg) ont montré qu'elles n'entraînent pas d'effets secondaires intolérables. Les études se poursuirent poùr savoir si ces doses élevées d'ivermectine pourraient avoir un effet sur les vers adultes' 6.4.3 Les traitements pluri-annuels (deux à quatre fois par an) sont en cours dans certains bassins fluviaux pour étudier les effets à long terme de I'ivermectine sur la transmission' Lerisquederésistanceéventuelleàl'ivermectinedemeure,bienquelaprobabilitésoit relativement faible. Il faudrait donc prêter une attention particulière à cet aspect au cours des traitements sur le terrain pour ne pas induire ,n. ,erirt n... c.p.nd"nt, les doses élevées d'ivermectine étant bien totérées, elles pourraiàt être utilisées .o*rn, ,n**ur. palliative contre des cas éventuels de résistance' pour les détails des résultats sur la recherche épidémiologique, il faudrait se référer au rapport de la réunion "R..n"rlfres operationnelles et stratégies" tenue en mars 1995' Onchocerciasis Chemotherapy Research Centre4 19 6.5. Resultats de l'évaluation des programmes de dlstribution de I'ivermectine (Guinée, Mali, Sénégal). La réunion a été informée des résultats de l'évaluation des programmes de distribution de I'ivermectine effectuée en Guinée, au Mali et au Sénégal par un groupe de consultants OCP. Cette étude qui a été menée en janvier 1995 à I'initiative du Dr E.M. Samba, alors Directeur du Programtne, a permis d'apprécier de façon plus objective les modalités opérationnelles des programmes de distribution dans les trois pays sus-cités. L'évaluation confirme le taux de couverture par le traitement à I'ivermectine de plus de 70 % rapporté par I'OCP ainsi que la bonne acceptabilité de l'ivermectine par les communautés villageoises. L'enquête a montré que la couverture globale obtenue par les équipes mobiles/OCP est plus élevée (80,8 %) que celle obtenue par le traitement cornrnunautaire (74,5 %). Par contre le taux de suivi de tous les cycles de traitement par les individus est nettement plus élevé dans le traitement communautaire (52,3 %) que dans le traitement par les équipes mobiles/OCP (19,5 %). Certaines insuffisances ont été relevées notamment au niveau de I'IEC, de la participation réelle des communautés aux activités de distribution de l'ivermectine, de la supervision de ces activités et de la gestion du nrédicament. 6.6. Modalités du traitement communautaire dans les pays La réunion a passé en revue les modalités du traitement communautaire dans les Pays participants. ll a été constaté qu'il existait beaucoup de points communs dans l'approche globale: sensibilisation, choix et formation des volontaires villageois, suivi et recueil des résultats des traitements. Dans tous les cas, les communautés sont impliquées dans la chaîne de distribution de I'ivermectine. Les Coordonnateurs ont été encouragés à poursuivre la recherche et I'utilisation de solutions de rechange (cas des illetrés par exemple pour le remplissage des cahiers de traitement) et à ne pas rechercher à tous prix la standardisation des méthodes. lls doivent s'appuyer sur des plans opérationnels de traitement couununautaire avec une flexibilité au niveau de l'exécution et procéder à des évaluations tant internes (auto-évaluations) qu'externes. 7. ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES 7.1. Modélisation épidémiologique 7.1.1. Durée de la distribution dans les zones uniquement traitées à I'ivermectine Dans les zones traitées uniquement à I'ivermectine, les simulations indiquent que deux traitements par an sont nécessaires pendant l0 ans pour réduire le risque de recrudescence à environ 4 % ; tandis que dans les zones où le traitement est effectué une fois par an, il faudrait une période d'au moins l5 ans pour obtenir les mêmes résultats à condition qu'un taux moyen de couverture de 65 % soit garanti. 7.1.2. Durée do la comhinaison ivermectine et traitemenl larvicide La conclusion la plus importante de I'analyse des simulations est que l2 ans de combinaison de la lutte antivectorielle et du traitement annuel à I'ivermectine avec une couverture de 65 % en moyenne, pourraient réduire le risque de recrudescence à moins de | % 820 7.2. Guide pour la surveillance et la lutte contre I'onchocercose dars le cadre de la dévolution Les points relatifs à I'analyse longitudinale des données épidémiologiques, à la surveillance entomologique dans le cadre de la dévolution et au transfert des données épidémiologiques aux Pays participants sont discutés brièvement dans un projet de guide présenté à la réunion. 7.3. Equipements informatiques et leur utilisation dans les Pays participants Huit pays sur onze ont doté leurs équipes nationales d'équipements informatiques (Bénin, Burkina Faso, Côte d'lvoire, Ghana, Mali, Niger, Sénégal et Togo). Le Burkina Faso, la Côte d'lvoire et le Nrger ont des ordinateurs de capacité assez grande pour le transfert et I'analyse de toutes les données épidémiologiques de I'OCP. TRANSFERT DES ACTIVITES RESIDUELLES DE L'OCP 8.1. Nature des activitê résiduelles de lutte contre I'onchocercose Ce paragraphe fera I'objet d'un document détaillé à rédiger par I'OMS/OCP 8. l. l. Activités médicales a) IEC Il apparaît plus que jamais important de poursuivre et d'intensifier les activités de sensibilisation à travers I'information, l'éducation et la communication à tous les niveaux (central, district, periphérique et surtout communautaire) pour la détection et le contrôle de la recrudescence de I'onchocercose ainsi que la prise régulière de I'ivermectine. Les messages IEC doivent être adaptés aux stratégies de lutte en place. Les enquêtes CAP doivent être réalisées pour corriger les lacunes et améliorer la perception des messages au niveau des communautés villageoises. b) Surveillance épidémiologique Dans les zones assainies, la surveillance épidémiologique active des villages sentinelles est menée par les équipes nationales, I'OCP n'intervenant que dans le contrôle de qualité. Pour le moment ce sont les enquêtes parasitologiques basées sur la biopsie cutanée qui sont effectuées dans des villages sentinelles tous les trois ans. Une enquête de migration est menée pour tout cas positif détecté. - Dans les zones d'extension sous pression larvicrde et ivermectine, la surveillance épidémiologique sera basée sur l'étude de I'incidence - Dans les zones d'extension uniquement rraitées à l'ir erntcctine. la surveillance épidémiologique sera également basée sur l'étude de I'incidence. La surveillance épidérniologique passive sera nrenée par les tbrntations sanitatres ct les corTrmunautés notamment pour les cas suspects d'onchocercosc (llllgrants ou autochtones)' c) Traitement à I'iverntectine - Dans I'aire initiale. les cas posrtrt's dc;tectcls ct lcs eus suspccts rJ'oncltocercose dtltrcttt ôtrc traités à I'ivermecttne. 2t - Dans les zoncs d'extensiolt sous pression larvicide et ivernrectine tous les sujets vivant clans les zones à risque nrodéré et à risque élevé doivent être traités à I'ivermectine (voir cartes en annexes I la et I lb). - Datts les zones d'extension uniquentent traitées à I'ivermectine, le traitement communautaire et le traitenrent passif sont à er.lcourager. 8. 1.2. Acrivités entonroloqiques a) Dans I'aire initiale du Progranutre - Traitelnent larvicide au sol pour lutter contre la nuisance : les pays devront prendre en charge les traiteltrents au sol dans les zones de développenlcnt socio-économique. L'OCp u.rr..l. fornration des fornrateurs. - Traitenlent au sol pour interrontpre Ia transmission : à part Ia Dienkoa et le Niger où I'OCp soutient le traitentent pour contrôler la transmission, il n'existe pas d'autres exemples où ce genre d'opération est envisagé pour le moment. b) Dans les zones d'extension sous pression larvicideet ivermectine, le traitement au solpeut être effectué pour lutter contre la nuisance dans les zones de développement socio-économique. c) Dans les zottes d'extension uniqucment traitées à I'ivernrectine, les activités de traitentent au sol pour lutter cotttre la nuisance pourraient égalenrent être justifiées dans les régions de développement socio-écononrique. 9 PROBLEMATIQUE DU TRANSFERT DES ACTIVITES OCP 9.1. r\cquis 9.1.1. Personnel fornré et disponible (Tableaux l0 à l4) L'OCP a rert'tis à chaque pays la liste nonrinative de toutes les personnes dont elle a financé la fornration, de 1974 à ce jour, soir un total de 433 agents (voir annexe 9). Cependant, la grande nrajorité de ce personnel n'est pas disponible dans les équipes nationales des différents pays pour directentent prendre part aux activités de dévolution. Les coordonnateurs nationaux ont été invités à faire Ie point de la situation pour savoir dans quelles structures ces personnes fbrmées évoluent actuellenrent. Des efforts ont également été faits dans les pays pour la formation des agents au niveau <listrict. 22 .9 c.U C)q o .eb otr(.) a1 ol L o..o .9 .!i -L*H =eoq.or+?+IO ere .ÉoE = dJ'= 6)È4Lé(l)tsLEtro)o.)ô2+2 = C) o-c)Q 8.8 8E; LoçL6)C)0) ,.LLLu.-.-.-Ld(É«l .Er-ççço)o)o) 6)VvvE aI -ô «, o.(! o o .9- o() 0) .q) J.- c,§qe -o q) -E -:o .2,- : : O ll il il ll'E <Êouo I o ôl ôl cî § ôl ôl î.) ôt (-) C'l c.l a.l cî v ôl cl c.r ô.1 ôl c1 § ô.1 cî O câ s \o t ÔI § r-^ t+ $ ôl E oF \o \o \o \o \o \o \o o\ \o § r- U'(l) t) 0. o C)0o o z ôl C.l *C.l ôl ôl ôl ôr C.l ôl c'l oL (,) o.a. q) c.l ôl e.l ôt ôt ôl ôl |r) $ c.r ü) oâtr(u o C)& ôl *c.r r.l (..l C.f c1 ô{ ôr * c1 C(! lJ.(! JZ c0 (ËÀ o) '6 -! c) .o(J (! (g o oèo oF \c)c0 (u .10 z (,)\c) o E@\()É\()(r) (! ca a)\() o C) 0')J(! 0.) U) q) o, <C) o U) c) fr e ê,)a q, * o(J (J tt) c!Ê (J t 60 tô§gËlo r9 EOJ üo15€ ql É Ed,É8 .t=9E .i'Eb =ôroE o'iAê) :{ €i: .- GlËÈq) o c) 6.) I o E cÉÀ\o) q) o ar, oU o q) c§F * c) Ê. ooo .eb &totr(-)tt) tob 0., o. ':'- '_c o.Et^o '=+ô+ =!.<ts,rurt 6J'= 0)sÿF cC)0,)C-)q+ql UHH C) O-q)u (J.- O9!OEOçÿauli o.r o.r o.rXLLLÿ.r.-.-E(ü(ld c)q(Fr! .=()a)o «i!!E o)! o() -o «l a. «,o C) .9 o C) (l) v_ o') -o E z. : : llttllll <CAUâ o c1 O U c7) cî O ca O Ë oF æ c1 C.f ô.1 o IgE ou) .ba 2. tr) r,1 O O -0) o. c- "/) o O C) 0)o() d c.l a O O 6 >.(! a)ôo o € (n .Y ca (É è. 0-) !() .o(-) (! od) oF \c)ca C)@ z (.)\() a(J (! ôo .() \c) U) (n o ca C) .() a o (") 0.)J (! L(lJ U) a t) èo o q C§ G tô êJ <q) 0) n th( 6 e) 0t .2 0. ,aL G)iOJ l- .(§ 8. tâ a)trË9à '& o. OGeÈ !<ËÉE9? é) v1 Ge) cq q)Ét ks (J:- t^ a r§ tt) q) o tt) ê) (! o) c§F 2.1 t 24 q .c) o oq) (J U) ê) q,) ô\, qa ^G 'za Oq, ,x9c!É 9E O) tt '*& .c)ç ô(, (,= otr ro) \c) LÈ .O .e,l =: o>è'cl 6 \9 ôl ct 0) !.) .() = a 7) L) a q.) .E 0)^ oO. z>0).Ü L o O C c o 0) -o tâ É, (J* .ô§ Z .oJ .o cî ôl cî c1 c.l c.r c.) c.l () @ o ,= .c') c- trl o()ÿ= EÔ «tx .) Ù; ??E -\o<E o o O o ô() EqCÉc) é.2 'uf,\oJ -< Z .o) E c ÔI ôl ôl ôl C c) L lJ I! -52L co 2. a.) .: o L c)(o (-) èo F .c.) i) .:p z c-)\i') .= (, èo .q) .0.)(u ()\() 9 9 dÉ c) U) 25 C) o o. t^ C) I -ô o c.l O 'i'rf, O \() tJ. ôl O O § .t ô] O q 0) @(! 6() .E o o -o o o. .2 \o\ô c.i \o \o rô oo\o r- oo \o o or- \o \a) ô.1 ô \q) L II ôl\o c.i \o \o ôr(.I æ r-. oo \o o t-- \otr) ôl \ôr- 0) t-t: q () (,) c ooF c) -o c. (J co tr)tr) o\tr) \olr) rat cl ô.1 æ o\\o ôlcî ra) ôt \q) oII ôl cl o\ o\tr) ta) oo c1 .d' ôl æ r- ôlc1 (ô Oôl a) o C)!\() z a 0.) -o o. § c-l(^.l (..lc.l oo o\ co§ rir ÿ C.l æ .0) L Ir t-- §c1 ôlN oo c1ô1 oo.{l \o \o ôl oo F q) 0.) ot) .üII (! .v (! à C) .! o :- '(, C) .o U cd cd o oôo F \a)c0 oèo z (u .c) o (n èo\0) \0)(/) a(Ë 0 cÊ C)\c) '3 o C) oq{ «llr q) çn a Iq) tâ V) o I cl\6) Tr I 0)I (! e) art ê) q) Uo Eq) q) o Ëa ;Y Eq) êJ >, vx q) tr-(! .^eü c! C) x th q) \q) o q) o v1 fl o (! \ê) & rl Gq) (§F q() o c.) a. 1) 0..) ! a. â ôl a.t O O \0) E o rl. cr (^l ô a) ào 0() É o 0 o) -o ô.. c.l !f, rôr- \o rr)\c æ q)\() EL oIr c1 c.l § tôr- \o ra)\o û o() L 6 () o o C)F 6() -o oaa c1 v rô c.r c.r \oc.l ôl C.l r- ah\q) EL tI. c1 .+ (ô ôl o.l \oc.l I ô{ C.l r-- (â 0.) .2 èo o o -o d o '5 0.)!\() an() .ô a.û â o t'- s ôl \() ÉL tt O t-- v O aq o «, o. 0) q C) o- o c6E (! ! ca (! è. 0) '5 :- () .o U (! (! o o ào F .c) c.) ?p z 30 .0) .c) U) o\() '= = ca 0)\q) 0) oq) J (! .9(n 26 q] râ c) (D a§ cl I CE qJ 0) 6H!H -, q) Cq >r9cÉ q)É !a Gl(1, q) .r, o (h q) .{) o q) 0 I \9É ç 6q) G 27 9. I .2. Manuels/guides disponibles Les nranuels et guides suivants ont été mis à la disposition des Coordonnateurs a) VCU Traitement larvicide au sol. Technique de contrôle au sol des gîtes larvaires de simulies. OCP, Octobre 1991 (en français et anglais). L'inrportance et le rôle des épandages larvicides au sol dans I'aire du Programme de lutte corltre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest. Bull. Soc. Path. Ex. 87, L994, 278-282 (français). Traitentettt au sol des gîtes larvaires de sinrulies. Exenrples de sites d'intérêt socio- écorroruique à traiter éventuellenrent au sol. No.392/VCU TEC/3-15 (1992) (français et lrrglais). b) EPr Manuel de procédure de distribution de I'ivernrectine et de surveillance des effets secondaires (français et anglais). Manuel de procédure pour les enquêtes de biopsies cutanées (évaluation simple), (français et anglais). Module de forrnatiort des agents de santé du niveau périphérique (français et anglais). Manual of ophthalmological procedure (detailed evaluation) (anglais). Méthodologie de l'étude d'incidence (français). c) BIS Module de formation en informatique et analyse des données de l'évaluation épidénriologique (français et anglais). d) DEVO \ Grandes lignes des activités de dévolution relatives à I'onchocercose dans I'aire initiale de I'OCP (Révision l) : Doc. JPCl4.6.- 1993 (français et anglais). D'autrcs nranuels sont en cours d'élaboration et seront bientôt disponibles (Manuel résumant les activités résiduelles OCP à transfércr aux pays - Guide de surveillance épidémiologique - Méthodologie d'institution du traitenrent communautaire dans une zone sous traitement à large échelle à I'ivernrectine). 9. 1.3. Activités déjà transférées sur le plan technique La distribution de I'ivernrectine est eftèctuée exclusivement par les équipes nationales dans la quasi-totalité des pays. Les évaluations épidémiologiques sont exécutées par les nationaux mais toujours avec I'appui technique d'agents de I'OMS/OCP ; il en est de même des enquêtes de migration et des activités de traitenrent larvicide au sol. Quant aux activités d'lEC, elles sont exécutées par les équipes nationales avec I'appui technique d'ONG dans certains cas. Les équipes de I'OCP continuent de mener de leur côté, des activités de sensibilisation des autorités et des conununautés en appui aux actions urertées par les pays dans ce domaine. 28 9.1 .4. Loeistique L'OCP, dans certains cas, fournit la Iogistique et le matériel aux équipes nationales pour les activités de dévolution, notamment les activités de surveillance épidémiologique de villages sentinelles. 9.1.5. Financement [æ financement est assuré par les Pays participants, les ONG, les organismes de coopération bilatérale, I'OMS et la Banque mondiale. L'OCP participe dans certains cas au financement des activités de surveillance épidémiologique de villages sentinelles. 9.2. Obstacles 9.2.1. Besoins en formation Outre les besoins en formation post-universitaire que I'OCP continue de satisfaire à travers I'allocation de bourses d'études, il ressort des informations contenues dans les tableaux l0 à l4 que les équipes au niveau central ont besoin d'être renforées par : - Bénin : - Mali : - Côte d'Ivoire - Sénégal : - Guinée Bissau I microscopiste I recenseur I microscopiste I recenseur I snippeur et I recenseur Par ailleurs, - toutes les équipes nâtionales ont besoin d'un recyclage en méthodologie d'évaluation épidémiologique ; - torls les l1 Pays participants doivent renforcer la formation en cours d'emploi d'agents de santé et de volontaires pour la distributionde I'ivermectine et le traitement larvicide au sol; - les équipes nationales doivent faire des formations décentralisées en matière de surveillance épidémiologique. 9.2.2. Résistance face au processus de transfert a) au niveau d'OCP Les obstacles se situent au niveau de la nondisponibilité de certains agents à transférer aussi rapidement que possible les compétences aux nationaux. Ce phénomène de résistance devrait disparaître totalement avec la fusion des trois unités "Dévolution", "EPI" et "BIS". b) au niveau national Les obstacles soulevés par les participants sont : - d'ordre organisationnel : dans certains pays les structures et nlécanismes d'intégrationdes activités de lutte contre I'onchocercose dans les centres de santé ne sont pas bien détlnis; 29 liés aux ressources disponibles déperdition du personttel tbrmé, insuffisance quantitative du personnel tant au niveau cenrral que périphérique insuffisance du matériel technique au niveau district (pinces, microscopes) insuffisance de la logisrique dans certains pays - d'ordre institutionnel : . divergence des poirtts de vue des bailleurs de fonds quant à I'intégration des programmes de santé (vision verticale de certains bailleurs) . les lourdeurs administratives . le contexte d'ajustement structurel qui limite le recrutement du personnel et I'allocation des budgets de fonctionnement par les gouvernements . le nranque de nrotivation du personnel - d'ordre général : ' inadéquation des progranlmes de formation de base du personnel de santé par rûpport aux activités dc terrain dans certains pays . I'insécurité dans les carnpagnes dans certains pays 9.1.-1. Couts de la loqistique Certains pays ont relevé l'état quelque peu défectueux des véhicules réformés mis à leurdisposition par I'OCP dans le cadre de la dévolution. La maintenance et le fonctionnement de lalo-tistitluc coûtent cltcr aux ua(ionaux clui éprouvent de grosses difficultés à utiliser ces moyens. 9.2.4. Per dienr Le taux de per dient varie d'un pays à un autre, de nrême que les nrodalités de paiement. Leper diertt est assuré par I'oCP Iors de la ilistribution à grande échelle faite par les équipes mobiles. Pour ntinitttiser les cotits, les pays s'orietttent de plus en plus vers le traiternent commuautaire et I'intégration des activités. 9.3. Perspectives : Projet de calendrier de reprise des activités résiduelles par les pays participants 9.3.1. Retrait de I'OCP des activités d'évaluation épidémioloeique et de distribution de I'ivermectine L'OCP envisage un retrait progressif de son appui financier et logistique aux Pays participants au fur et à ttlesure que ces pays seront en mesure de prendre en charge lès activités d'évaluation épidémiologique et de distribution de I'iverrnectine. Ce retrait devrait être effectif dans I'aire initiale du Progrututte d'ici fin 1997 et dans les zones d'extension aux alentours de 2002. 9.3.2. Arrêt des activités VCU dans I'aire initiale du Programme et dans la zone d'extension sud en Côte d'lvoire Les traitements larvicides sont définitivement suspendus dans presque toute I'aire initiale rlu Progranune à I'exception de : 30 la Dienkoa au Burkina Faso où les traitements au sol par les équipes nationales avec le soutien de I'OCP se poursuivront jusqu'en 1997 au plus tard. le Kankélaba au Mali où les traitements aériens se poursuivront jusqu'en 1997 le Niger et ses affluents au Mali où les traitements au sol seront poursuivis par les équipes nationales avec le soutien de I'OCP jusqu'en 1998. les rivières Kéran, Kara, Mô au Togo qui seront rattachées à la zone d'extension sud où les traitements se poursuivront probablement jusqu'en l'an 2002 tout comme la zone d'extension sud-est au Bénin. le Bui et ses affluents au Ghana seront traités jusqu'en fln 1996 les rivières Sassandra, bas-Bandama, bas-N'Zi, Comoé en Côte d'lvoire seront traitées jusqu'en fin 1998. En conclusion, à la fin de 1997, les traitements larvicides seront totalement arrêtés dans la zone initiale sauf sur les affluents de I'Oti au Togo. 9.3.3. Zones d'extension ouest et sud-est Les activités en cours se poursuivront jusqu'en I'an 20fJ2 avec la participation technique, logistique, et financière de I'OCP. IO. PREPARATIFS DE LA REUNION MINISTERIELLE SUR LA PROBLEMATIQUE DE L'INTEGRATION DES ACTIVITES RESIDUELLES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE DANS LES SYSTEMES DE SOINS DE SANTE DES PAYS PARTICIPANTS 10.1. Contexte de la reunion [nrs du CCPl5 de Yamoussokro, les Ministres de la Santé des Pays participants ont émis le souhait de se rencontrer entre eux pour étudier de plus près la prise en charge par leurs pays respectifs, des activités résiduelles de I'OCP et les problèmes d'intégration de ces activités dans les systèmes nationaux de santé. 10.2. Document à preparer Le document à préparer comportera les points ci-après transfert des activités résiduelles de I'OCP aux Pays particrpants ; problématique du transfert des activités OCP aux pa)'s , calendrier de retrait de l'OCP ; surveiIlance pluripatholo-eique et intégration : capacité de t-inancement des activités résiduelles par les pays eux-nlêntes 10.3. Comité de rédaction du document Le comité de rédaction sera conrposé des Coordonnateurs nationaux du Bénin. du Burkina Faso, du Ghana. du Sénégat, appul'és par I'ONIS/OCP qur jouera égalenrcnt trn rÔle de coordinatiort ll 3l 10.4. Identification des participants à la réunion Les Ministres de la Santé des I I Pays participants et leur délégation, I'OMS/AFRO et I'OCp 10.5. Date et lieu de la réunion Il est proposé que la réunion se tienne à Washington D.C. juste avant la 16è session du CCp DIVERS La réunion a pris bonne note de la proposition du Professeur Dégremont, membre du CCE, de confier désormais la Présidence des réunions des Coordonnateurs nationaux aux Coordonnateurs eux-mêmes. La prochaine réunion des Coordonnateurs nationaux/OCP aura lieu à Ouagadougou en mars 1996 à une période à préciser ultérieurement. I32 12. CONCLUSIONSETRECOMMANDATIONS Le traitement à I'ivermectine constitue une des stratégies utilisées par I'OCP avec la lutte antivectorielle pour atteindre son objectif. Pour cette raison et compte tenu du manque de ressources financières dans les pays pour prendre en charge les coûts inhérents à cette activité, la réunion souhaite que Ie CCE reconsidère sa recommandation au CCP stipulant que I'appui financier et logistique de I'OCP à la distribution de I'ivermectine et à l'évaluation épidémiologique cesse à partir de 1998. Toutefois, la poursuite de I'appui de I'OCP au-delà de 1997 ne sera envisagée que lorsque le soutien financier d'autres sources ferait défaut. Une note spéciale (Annexe 4) rédigée à cet effet est jointe au présent rapport. (Coord Nat./OCP). La réunion a passé en revue les résultats du traitement à I'ivermectine dans les Pays participants. Elle a constaté qu'il reste encore beaucoup à faire en matière de traitement co[rmunautaire. Elle recommande à cet effet aux Coordonnateurs de s'investir davantage dans ce domaine et de rendre compte des résultats obtenus et des moyem mis en oeuvre pour pérenniser cette action. (Coord. Nat./Unité DEVO). La réunion a apprécié les résultats de l'évaluation, menée par un groupe de consultants OCP, des programmes de disrribution de I'ivermectine en Guinée, au Mali et au Sénégal. Entre autres, les insuffisances notées dans le domaine de I'IEC et la participation effective des communautés aux activités ont permis de faire des recommandations pertinentes spécifiques à chaque pays. Par conséquent la réunion appuie la recommandation du groupe de consultants d'étendre cette évaluation aux autres Pays participants. (OCP). Dans le souci de renforcer les capacités techniques nationales dars le cadre de la dévolution, la réunion recommande aux Pays participants de veiller à la formation et au recyclage des équipes nationales et des personnels de santé des niveaux intermédiaire et district dans les domaines prioritaires. Dans ce sens il a été demandé, par exemple, aux pays de proposer des ophtalmologistes nationaux pour le recyclage dans le domaine de I'onchocercose. (Coord.Natrunité DEVO). La réunion a noté avec satisfaction les progrès réalisés dans la formation des Coordonnateurs et de leurs collaborateurs en informatique, collecte, analyse et interprétation des données ^"" épidémiologiques. L-a réunion recommande que cette formation se poursuive et que I'OCP mette tout en oeuvre pour assurer le suivi régulier sur le terrain des équipes formées. (OCP/Coord. Nat.). La réunion a noté que I'absence de volet informatique dans le programme du cours d'épidémiologie appliquée pour cadres supérieurs de la santé à Bamako et à Nairobi est un handicap et recommande à I'OMS/AFRO de prendre les dispositions nécessaires pour inciter les responsables de ces institutions à combler cette lacune. (OMS/AFRO). Les séminaires de formation et de recyclage au niveau national constituant un moyen de renforcement des capacités des équipes nationales dans le cadre de la dévolution, la réunion recommande aux Pàys participants de s'investir davantage dans I'organisation de tels séminaires avec leurs propres ressources. (Coord. Nat./AFRO)' I-a réunion a noré que la plupart des personnes qui ont bénéficié des bourses OCP ne participent pas aux activités des équipes nationales et recommande aux Coordonnateurs de taire le point de la situation à la prochaine réunion. (Coord. Nat.). 2 3 4 6 7 8 5 933 La réunion a noté les efforts de collaboration des experts OMS/Pays avec les Coordonnateurs nationaux dans certains pays dans le cadre de la dévolution. Elle recommande, pour une généralisation de cette collaboration au niveau de tous les pays et pour sa plus grande efficacité, que les Coordonnateurs soient informés des disponibilités des ressources au niveau des Représentations de I'OMS afin de solliciter I'appui nécessaire selon les besoins et les activités à rrrener. (Coord. Nat./AFRO/Unité DEVO). La réurtiort reconuuande que les Coordonnateurs nationaux soient plus actifs dans la recherche des ressources huntaines et matérielles dont ils ont besoin pour rendre les équipes nationales opérationnelles avant la fin du Programme en faisant une estimation judicieuse des besoins et utre planification rigoureuse de la formation pour une prise en charge totale des activités dans leurs pays. (Coord. Nat./Unité DEVO). Avec I'arrêt des traitements larvicides héliportés et le retour des simulies, les problèmes de nuisance et leur contrôle prennent de plus en plus de I'importance. Cependant, en raison du corit élevé des traitements larvicides en général et des risques de résistance liés aux traitenrents larvicides au sol en particulier, la réunion recommande que cette activité ne soit envisagée que dans les zones où les piqtres deviennent insupportables au point de compronrettre les activités de développement socio-économiques et qu'un accent particulier soit mis sur la sensibilisation des autorités et des populations dans ce domaine. (Coord. Nat./OCP). l0 u 34 ANNEXE I LISTE DES PARTICIPANTS OCP et OMS l. Dr F.K. Wurapa, Représentant du Directeur régional, AFRO 2. Dr A. Sékétéli, Chef de I'unité de Dévolution et Directeur du Programme a.i., (President) 3. Dr G.Traoré, pour le Représentant de I'OMS au Burkina Faso 4. Dr H. Agoua, CAT, OCP/Kara 5. Dr L.K.B. Akpoboua, CAT, OCP/Bamako (Secrétariat de soutien) 6. Dr B. Boatin, OCP, Ouagadougou (Vice-Président) 7. Dr O. W. Christensen, OCP, Genève 8. Dr N. Dembélé, OCP, Bamako (Secrétariat de soutien) 9. Dr A.K. Diallo, OCP, Parakou 10 . Dr J.M. Hougard, OCP, Ouagadougou 11. Dr M. Kassambara, OCP, Kara 12. Dr K. Nimaga, OCP, Ouagadougou (Secrétariat de soutien) 13. M. M. Ouanara, OCP, Ouagadougou 14. M. M. Sarr, OCP, Bouaké 15. M. J.E. Senghor, OCP, Ouagadougou 16. Dr E. Soumbey Alley, OCP, Ouagadougou. 17. M. S. Sowah, OCP, Tamalé 18. Dr L. Yaméogo, OCP, Ouagadougou 19. Dr A. Baba-Moussa, OMS/AFRO, Ouagadougou 20. Dr A. Maïga, OMS/AFRO, Ouagadougou 2l.Dr M. Sylla, OCP, Ouagadougou (Secretariat de soutien) NATIONAI.IX l. Dr L. Assogba, Coordonnateur national Oncho, Bénin (Rapporteur principal) 2. Dr J. A. Amankwa, Coordonnateur national de la Dévolution, Ghana (Co-rapporteur) 3. Dr G.P. Brika, Directeur exécutif du Programme national de dévolution Oncho, Côte d'Ivoire 4. Dr J. Caboré, Coordonnateur national de Ia Dévolution, Burkina Faso (Co-rapporteue),*',. . 5. Dr Y. Camara, Epidémiologiste, Guinée 6. Dr M. Cor N'Dour, Coordonnateur national Oncho, Sénégal 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. M. J. Fosu, Directeur Exécutif, NOS, Ghana Dr G. Kadadé, Coordonnateur national de la Dévolution, Niger Dr B. Kargbo, Coordonnateur national Oncho, Sierra Leone Dr Y. Kassé, Coordonnateur national Oncho, Guinée Dr A. Pana, Coordonnateur national Oncho, Togo Dr A. Tamba Nhaque, Coordonnateur national Oncho, Guinée Bissau Dr K. Touré, Epidémiologiste, Mali 14. Dr M. Traoré, Coordonnateur national Oncho, Mali AUTRE,S PARTICIPAIYTS 1. Dr. J. Catrayé, Coordonnateur régional, PASE, Burkina Faso 2. Dr. T.D. Logovi, Représentant résident, HKI, Burkina Faso 3. Prof. A. Degrémont, membre du CCE 4. Dr Y. Genevier, Specialiste en Santé publique, Banque mondiale, Washington 35 ANNEXE 2 PROCESSUS DE DEVOLUTION DE L'OCP AUX PAYS PARTICIPANTS I. DEFINITION - Transt'ert par I'OCP aux Pays participants et Prise en charge par ces pays, des activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose (" Dévolution sensu stricto") 2. STRATEGIE DE MISE EN OEUVRE DES ACTIVITES RESIDUELLES ONCHO Infonnation. éducation, conrmunication (lEC) Surveillance épidérniologique de villages sentinelles (détection d'une recrudescence ér'entuelle) Traitement à I'ivermectine J. APPROCHE ADOPTEE PAR LES PAYS POUR MENER UNE ACTION DURABLE SUR LA BASE DE CETTE STRATEGIE Intégration des activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose dans les systèmes nationaux de santé ("Dévolution sensu lato") d'où I'idée d'élaborer des plans nationaux dits de dévolution qui prennent en compte à la fois la mise en oeuvre de ces activités résiduelles Oncho et la surveillance/lutte contre d'autres endémies. 1. ROLE DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS LA MISE EN OEUVRE DU PROCESSUS DE DEVOLUTION Rtile de I'OCP Développer au niveau des pays, la capacité de détection précoce et de maîtrise par une chinriothérapie appropriée, de toute recrudescence de I'onchocercose. - Rôle des pavs Mener efficacenrent ces activités de détection et de maîtrise de la recrudescence dans le cadre de la lutte intégrée contre plusieurs endémies. - Rôle de I'OMS et des autres oartenaires Aider les pays a réussir leur processus d'intégration des activités de surveillance pluri- pathologique. (36 ANNEXE 3 CRITERES D'APPRECIATION DE LA CAPACITE DES PAYS PARTICIPANTS A ASSURER EFFICACEMENT LA DETECTION ET LA MAITRISE DE LA RECRUDESCENCE DE L'ONCHOCERCOSE Existence de cadres et techniciens nationaux formés dans Ies domaines ayant trait à la dévolution de I'OCP (épidémiologie, santé publique, gestion des services de santé, entomologie, ophtalmologie etc.). Existence d'équipes mobiles de surveillance épidémiologique active et de traitement de I'onchocercose disponibles tant au niveau central qu'au niveau régional ou de district. Existence de personnel médical des centres de santé fixes recyclé pour assurer la surveillance passive de I'onchocercose et le traitement des onchocerquiens à I'ivermectine. Existence de personnel formé aux méthodes d'analyse et d'interprétation des données épidémiologiques recueillies lors des enquêtes sur I'onchocercose. Existence d'une structure nationale active de coordination des activités de dévolution (comité de dévolution). Existence d'un programme national visant à intégrer les activités liées à I'onchocercose à celles relatives à d'autres endémies (plan national de dévolution). Avoir mené, de façon autonome et plusieurs fois avant Ia fin de I'OCP, les activités de surveillance de I'onchocercose en les intégrant aux activités de surveillance d'autres endémies ("rodage" du système par la mise en oeuvre de tout ou panie du plan national de dévolution) Prise en charge graduelle de I'essentiel des activités de surveillance de I'onchocercose à partir des ressources propres au pays en we de garantir la durabilité des actions. 9. Communautés rurales préparées pour participer activement aux activités; *.,*' 10. Existence d'un réseau opérationnel de surveillance épidémiologique au niveau national Comrnmt accroîtrc les chances de réussite du processus de la dévolution ? Pays participants - Continuer d'afficher une ferme volonté de ne plus voir resurgir ce fléau que constitue I'onchocercose. - Mettre en place un mécanisme de coordination inter-pays de leurs activités de dévolution. - Dégager les ressources pour mener ces activités. - Intégrer au maximum les activités à celles des structures de santé de base pour en assurer la durabilité. 4 5 2 3 6 7 8 I 37 Annexe 3 (sulte) - Faire prrticipcr activcrlrcr)t les cortrntunautés rurales elles-rnênres toujours pour la durabilité des actions entreprises. - Pronrouvoir, avec le souci de sauvegarder les ressources de I'environnement, le développement socio-éconontique des zones libérées de I'onchocercose pour donner aux populations les moyens et la rnotivation pour une participation effective aux activités de promotion de la santé en général et de la dévolution de I'OCP en particulier. OCP - Abaisser la rnaladie à un niveau aussi bas que possible de manière à empêcher ou retarder de façon significative l'énrergence de la recrudescence. - Inrpliquer le plus de partenaires possibles à tous les niveaux par une campagne de sensibilisation souterlue pour s'assurer que I'onchocercose ne redevienne plus un problème de santé publique. - Rendre disponibles et à la portée de tous, les outils nécessaires à la dévolution (ivermectine, méthodes de diagnostic, différents systèmes de distributiondu médicament et de traitement des ruralades, rnanuels de référence ou des guides pratiques etc.). OMS et Conu:ruuauté irrternationale Contiuuer le st'rutien techuique et financier à I'OCP jusqu'aux alentours de I'an 2002. Souteuir la rnise en oeuvre des plans de dévolution des pays. Aider au rentbrcenrent des infrastructures sanitaires des pays. Appuyer la urise en place d'un rnécanisme de coordination inter-pays des activités de dévolution. Aider les pays à assurer le développement socio-économique des zones libérées de I'onchocercose. ) (38 ANNEXE 4 NECESSITE DE POURSUIVRE L'APPUI FINANCIER ET LOGISTIQUE DE L'OCP A LA DISTRIBUTION DE L'IVERMECTINE ET AUX PROGRAMMES D'EVALUATION EPIDEMIOLOGIQUE DANS LES PAYS PARTICIPANTS L'ivermectine est très efficace pour réduire les manifestations dermiques et oculaires de I'onchocercose. Elle perrnet également de diminuer la durée de la lutte antivectorielle de l4 à l2 ans lorsqu'elle est administrée consciencieusement avec une couverture thérapeutique relativement élevée en association avec la lutte antivectorielle. 2. Dans son Evaluation à mi-parcours (Phase IV) en 1994, le CCE a fait une recommandation, approuvée par le CCP, pour que l'OCP cesse à partir de 1998 tout appui technique, logistique et financier à la distribution de I'ivermectine et à l'évaluation épidémiologique effectuée par les équipes nationales. 3. Toutefois, bien que les Pays participants soient capables d'entreprendre de telles activités sur le plan technique, la situation économique de ces pays ne leur perrnettra pas de prendre en charge les coûts de la distribution de I'ivermectine ou de l'évaluation épidémiologique à partir de 1998. 4. Si la distributionde I'ivermectine devrait être gênée ou cesser après I997 à cause d'un manque de ressources financières, les opérations de I'OCP en souffriraient et la réalisation de I'objectif du Programme serait compromise dans la mesure où l'ivermectine joue un rôle important dans les opérations de lutte de I'OCP. 5. Par conséquent, dars I'hypothèse où I'appui extérieur nécessaire ferait défaut, le soutien logistique et financier de I'OCP aux pays pour la distribution de I'ivermectine et pour l'évaluation épidémiologique devra continuer jusqu'en l'an2002, date à laquelle les opérations du Progrzurlme prendront fin. 6. Le coût de cet appui s'élève à moins de 0,5% des dépenses prévues pour toute la période de désengagement progressif. Cette proportion diminuera à mesure que les pays feront de plus en plus d'efforts pour trouver un appui financier à ces activités. 7. En conséquence, il serait souhaitable que le CCE revoie sa position concernant I'appui f,tnancier et logistique de l'OCP à ces activités et formule une recommandation appropriée à I'attention du CCP en décembre 1995. 39 ANNEXE .5a l?ç àâ 9al .EË :EE Pr à 'âa z ig oo §fi T L €)li GI =. ^9 o,) o.§ à.Ë E ê o t)É OJ xq) :. o) aÀ «lÀ C(.) /^\\J -\\Jts(tr ;)J ^ H l-l rd â trl E-)rlz Dj r-l -,-\ii El\H l] E]zz v^)<F üHAH v^ F]É)FQ)ÉFa ! z 2. r{É o o o F. z o F d Ft{d Uri U) rI] rI)gFOo>Q ::râ ô D oê () o F(n H rd z oN il E]I z Z^ ut4 B,oÉ r|r D riF z À lr H I *(J ,l À t{t{2 I ûz HE U) f.1)o :1 f:rà Fz E] ct) l-lF t- O ôX à I tr ch Hp o t{z oN I : 40 ANNEXE 5b !? & D § = o= =- a.2Éûÿ.8 Â.o o E -3-e -.9>.:§.E = É ! o..U o z o F J o rrlâ H o EIF z FJ \O -. o\Fl O\ El- a rrlJJHzzo F & rrlÀo I!& FU &FV) < u.lCZZ^uù;ô) z z 7- F d Ot!Fz o UF z o !!dq-FOo> â aâ ta) oOËE>J oà<oFzt! F a É-r!c()gl U) d,oI z zo -6Ëap o rI1F z) a r! rr.l O !rDFoz =t! o=ë<z.dIIJLô) o. t!I!c-.l ^t-9qtro<z J<<= tjl g.l l! = J O z a lr.lr! = f q lrlJJ FqlQZ aZ =OqtrE<iÀe FÀso lÀ .n ^l!aü d sl UI!& I I m IC c c € i c a a e o oEI Ê I a 9I I t c s o: t o !t t EC T ! a E B: C a Et t{ G o 5 c raE E 4l ANNEXE 6 I :0! I I:I o a 'i cj E o C tËI i. ! 9 !,F ii,ulr ËIËii -:!'"Ë g :Ëï: ! IiiiÈ iiiliïtiii rs* Ë ç(+ q. I N I o a ! à c a a 3 g t !N ! I E a È aÈ eI EI a I U o : o a oFI .\ : En "I "]] @ i trJ :§ ..,uJwIIIr<ùE looÔq'20. <J U:z6 <,E fo;s ;È:tzô- _1 F<z9ut9IQr- dfiEE!rf,^qJc x1,ü! u't ,- ur() - lt)ô= vt ,ÿzf,< _o rfn rzol)<(,tf,N-5Ézf(Jtrr iËE r,l trt I i=É :ütjar {lrls JÈ 6!Jtrtï:d ;=Eji= nHrr,d-c(Éa i F:J IE TË:tt.:Ëi :à ?; r3 Ot =aB'ii 'ao ËE =o;EÈ: :E ol!àoa to»- ;; 5r Iirïg; ':Ë i! a2is 8. o o C Et o ç Ë È oJ 3 o a a a ,e o Ft6É G UI o ! u i II E 'a § q zl N ê TTLqh5 u lr + t I o ü)o o = E I t o I \ it st a .t ti tàt: 33 tât!at!t!EJO I I I g: rotrii tê!h .ô!t I: r.l .3i !i r§ I o e tt Ê o 2I E) tË oF Èd o.gliOo l! o a I No I 0Y a 9t o o E B oot l o ),t 1 2 ol! --.< : , o tra @ o T J o ( .t o( I '! at o' \',[ '! _.a oo, a §. -o I o ao .4. aI .i Ot.' I ) J I i. o a aa i II o t. a o'o , t o o I o ..t I a I{ a :gsltt,$! =ôT=Câ :UJ3r >8B:.;-t=ÿu,Ëù' -uoô EE --a =6ùo6E P,téo ==5> oo 42 ANNEXE 7a { À tJ1 ^<lr,o uJo)(J-. cc<or1 Jqfl -tæ f<@w 42 g3 oûJO 9r UJJo<îz urg É.É.oor lr.r@t T,J F ?=))zto :E|uJr. *otr>É8 Lo zE Ei 8) -ar _)\) , E. I 9-@) ,2r .-./; >ÿ :t ( ,. '>_ I o r5 - .) -) Ir rJ ir 'rf -:i,. l: !. I \ () E Ë3 lrJ = =(rI(E 0- r! o6oJ a E UJ eù lrJ UJ9 a Jtrl \ t. I "i.<- ) a+ t I \'-t, o o oo o O a lrJ 1c eE a=(L91 ni JJ 22r-<zo H5 q= =ÈEqo- u,tts É,,, ËEd(J 8qU; ,2 E3 fF 6 iUo _) -a' ..< .-- -., . -, _^-\ _ * \,a. -t I o.- ., 1"' ') J .7 ':r o oo t I I j , t 43 ANNEXE 7b Nontbre nrininruu «le villages sentinelles à évaluer dans le cadre de la dévolution dans I'aire initiale du Progranurre pour les années 1995, 1996 et 1997. Année Pays l 995 1996 1997 Total Burkina Faso )7, 2t 36 80 Mali l5 t2 t2 39 Côte d'lvoire 7 t4 l6 37 Ghana l5 l3 13 4l Togo 4 6 6 t6 Bénin 3 3 2 8 Niger ll l0 ll 32 Total 78 79 96 253* *9 villages sont à choisir sur le terrain - Burkina Faso 2 en 1995 2 en 1997 - Ghana I en 1996 3 en 1997 - Togo I en 1997 ÿ I êJ -<^<Fxd.ovcrts ,\ OÀ c, lW \O o Go6 ro t\ <, o.N ts ^l otl O.N æ <, t\ 6@ 6(o @n <r' I -t 6((l c)N§ 3 \' a)xJO<otsOLts6 ô_ NO O. ,o{, \ON o.N 6N o FO §FN §FN l\N co .- {, 6c oo a att!U o. o§ ccc, ,-E) €83 <F @) § l1o o co{, uc o@Qt ln(:' €F (oF N \OF N N N o6\' \'rto ,0, OCDyo ?toOE \O rO t\t N h@ 65o' oa, '- oD6O @J(-o o'F ê. aô N ^, N 6 -t O\Nÿt \t Or a,a{, ar cJo-o -z- {re ^t l\ t'lN o.o\rl\O 0, \0, (,!o cLo UtF Ât 6 \' \' @o § N.t\\to ar'arE coooloLL O Or.-E- o >>o c c -.- a, Uo.- -(., J o h ., \o .t N § lô È- tU oo c b cu o N oN o \' § .o o § (o mo@ @Nr§ OUXU -È -r -B -r -r -r -r -r -r -r -r -r *+- oc o. o dt ct - -U6 oU' -T d:)6 UÉ C) à U Foo qU = =o f 0o 6 U u - lo - Éuo - J oU -U U -oUJ EÉU q ooo F oxo JO FLcroFO- J Fo F ô -É0 44 ANNEXE 8 I c .9 o E L o oE û c 0,L "0, E o o o_ x a6'! L) o o- o-Uo 6J oL f 8 o 0,! 6 '6 f, c,! .o ! .q, c{n co G o o I q, ! o x 5 r{2H lt o. H U(,l H A ü4 o. E{ frl (,l >{4 üËé,oi2 -üÂio) ! U)qrEI:oüDo HFea§ uliÉ1 f,Ulo\É DoÉ Êt a ul ÊlÉHdH UH ft{Êl2 tsl trla i , û GÀ t: J (n 0') '9rôH I r+ o\ o\ 45 ANNEXE 9 rI1zl-( F{Ut{ FTà&v) G) E.E Fl î rn .9â6 r-l 'g Fl=ÊEEl =F(éïriUEFl 8H\- -2,8 &E()E O.z'=c.É)r( l.! Er) ÊaH ù Et(t) F( â lf, o\o\ I cao\o\ cô o\o\ I ôlo\ o\ a (n o) <o) I(n() cn=\(l) -o;i 'EÉ -t çn =G)trO.tr3oc'ur! IM c\o\ o\ I o\o\ \ô -+ ca ôt F{ !-r o\ æ r- \o !n s ca c{ F'r o t-. F{ !-{ t-{ F{ O O O O O O O O O I I t o t\(1 æ+ ot\t \o r 6 o\ 6\r\ o\ o\r æ æ r o{ æl-'\o ( t (suomft) 46 ANNEXE 10 , I (n() \(L) rn=ei I s o\o\ co o\ o\ I c!o\ o\ e.lo\o\ I o\o\ so\ o\ I ca o\ o\ ca æ \o s c\ N oo \o $ c\ -{ oo \o s c! o "ic.i c.i c.i JJJ-: OOOO È U c -r H â F1 üFii rr oz4rx -âdEt€ZtoF(n ï!)fi§H} d :-- ,lj v EE' l-l rr Eiz F1tt{à rd Er|-l ü Er a (h \O) cn -o .g 'E e(h§rc!.A(r) \(L) a)É Ét<23 o.)oO.O C)()EE(L)C) l- l- oozz IN I I ) I r-\or r e{ æôl Iôl Yl \o æ c{ \o cl NI êarô\ \o æt v'l 8 æ êl\o o\ ôl cr cr\o d\o (suolttpt) 47 - ANNtiXE 11a la' olsTRrBUnoN ET GRAVTTE DE L'ONCHOCERCOSE OAN S L'EXTENSTON OUEST SEN EGAL / 1-) / t-t --11 +a{l ,tt -ts' +r l.l t 2' \ U E ll + + // { I ro. 9' \ ConokrY Freelown 6 + ) Zres sans rltrLE cu à falble rlsqtre de céclÉé cnclpcerquierrn Zores à risque mdéré de cécité mdrocerqulerrE Zcres à tnrÈ risqr.re de céclté \ mc}toce4lulelrE -- I rl' t' ttl x + / I m tr , N at-1--1-a \ MALI rt, I I I I Numéro de zone Limltes du Progranre + t + a rF t? a I nt ll + o a e,ta a t ü a. t lo.dlL , ? 6I xT tI .a I.IBERIA ) C t t r a. rÿ O 3() loolm t------I:J t? a \ T\G \ / \ I m 4rt - Ai;trtixE lll, 9 1(r tr.lI z @ N ; oY :)ozoFo() o§ Àl .lrJ = o o @ o E o rO o! H / (o z I (9 E c, E:,Y o ^r'\ tu îE o z { T L.lt-o() tc - ,=8ÉÈ3 =oltE (,E35'o8.Ët'ao(J3gE. !ll! ct L' EEcr Gf -oËsT,O3l :b N o o EoFo t,at .C ofCÊPà ;ü r9CE3àÊ'oo=c(,o 'o !(,O11 rl, l!'r 'fFE5o !,8 aaÊl;E =s!'o ri)OO aC!o a t/o ËC! :,g Eot(, -ErOP\o c.(, ='ü6.st,ro tf(,C' O.6Er!o.oÈs ü'o , loo, q orE: -c =o;'3:ar:àË OAo , I t zo6zlrj OF]YOuz zoi'qrüFr-)x HT Ho ;â =og,t'l,' EA()E E ITJ uJ()C.,Oo-I(,lJZ 5.: lr--- 9H Estri eÈ Hü 9ir<z z9otr]- to6c cin h6 6 a t I a ) t a D