L’épidémiologie des traumatismes et leur importance dans la genèse du handicap : rapport sur un symposium de l’OMS, Strasbourg, 19-21 mars 1981

Rapports et l:tudes EURO 57 L'epidemiologie des traumatismes et leur importance dans la genese du handicap Rapport sur un symposium de l'OMS Strasbourg 19 - 21 mars 1981 BUREAU Rl:GIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sante COPEN HAGUE 1982 ICP/ADR 051(1) ISBN 92 890 2223 X © Organisation mondiale de la Sante , 1982 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par les dispositions du Protocole N°2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe , 8 Scherfigsvej , DK- 2100 Copenhague </) , Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet . Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n' impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays , territoires, villes ou zones , ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites . La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organi- sation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose . Ce rapport exprime les vues collectives des participants a un symposium et ne represente pas necessairement !es decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU DANEMARK ISSN 0250-8400 SOMMAIRE Introduction . ..... .. ....... . ........ . Epidemiologie des accidents et des lesions traumatiques Accidents de la circulation ... ...... . .. . Autres types d'accidents . . ............ . Tendances observees dans l'epidemiologie des accidents - Difficultes methodologiques d'evaluation ...... . . Incidence des accidents et des blessurcs sur les systemes de soins Les services d 'urgence . Les structures d'accueil Les structures de suite Les enfants ...... . Les personnes agees . . Pays en developpement Les systemes d 'informa lion L'accident ... . . . Les blessures . . . . L ' incapacite et le handicap Conclusions et recommandations . References Annexe Liste des participants . Page 3 3 14 17 20 21 22 24 25 25 26 26 31 31 36 38 41 44 INTRODUCTION Un symposium sur l'epidemiologie des traumatismes et leur importance dans la genese du handicap s'est tenu a Strasbourg du 19 au 21 mars 1981 . Cette reunion etait organisee par le Bureau regional de l'OMS pour !'Europe, en cooperation avec le Gouvemement fran'1ais , dans le cadre de la Semaine internationale de la Prevention et de la Readaptation . Ce symposium se tenait , par ailleurs , dans le meme temps qu'un col- logue scientifique sur le theme «Recherche et handicaps», organise par le Ministere de la Sante et de la Securite sociale et l'lnstitut national de la Sante et de la Recherche medicale . Vingt-six conseillers temporaires provenant de quatorze pays differents , cinq observateurs, un representant du Conseil de )'Europe et un representant du Centre international de l'Enfance assistaient a cette reunion . Le Dr Leo A. Kaprio , Directeur du Bureau regional, a ete invite a inter- venir I ors de la seance inaugurale de la Semaine internationale de la Prevention et de la Readaptation , presidee par M. R . Montagne , Secretaire d'Etat aupres du Ministre de la Sante et de la Securite sociale , et a laquelle assistaient egale- ment Mme A. Saunier-Seite, Ministre des Universites , M. J. Matteoli , Ministre du Travail et de la Participation , M. D. Hoeffel , Ministre des Transports , M. M. Plantier , Secretaire d'Etat aux Anciens Combattants, M. F . Blanchard , representant le Directeur general de !'Organisation intemationale du Travail , et M. F. Karasek, Secretaire general du Conseil de !'Europe . Le Dr Kaprio a remercie , en premier lieu , le Gouvernement fran~ais pour son soutien dans )'organisation de ce symposium qui representait l'un des elements Jes plus importants de la contribution du Bureau regional a l'Annee intemationale des Handicapes. II a exprime sa satisfaction de voir associes a cette seance inaugurale l'Organisation intemationale du Travail et le Conseil de l'Europe , dont Jes preoccupations sont tout a fait complemen- taires de celles de !'OMS et avec lesquels la cooperation dans de nombreux programmes est dorenavant bien etablie . U a rappele les objectifs essentiels de l' Annee internationale des Handi- capes, notamment celui d'elever le niveau de conscience de la cornmunaute et des gouvernements afin qu'ils reconnaissent pleinement les droits humains des handicapes. 11 a insiste, en particulier, sur !es risques que ces droits pou- vaient faire courir dans la periode d'austerite economique que traversaient actuellement tousles pays du monde. 11 a fait remarquer que, en matiere de prevention de l'invalidite et des handicaps, !es interventions tendant a prevenir les accidents, ou les trauma- tisrnes qui en resultent, representaient un domaine de plus en plus important en sante publique , dans la mesure ou le developpement technologique des societes modernes s'accompagnait de risques accidentels accrus, en particulier chez les enfants , les jeunes et !es personnes agees. Enfin , il a souligne l'interet que presentait !'organisation de ce sympo- sium en parallele avec le colloque de l'INSERM, dans la mesure ou !es travaux de celui-ci dans le domaine de la recherche fondarnentale completaient parfai- tement !es travaux du groupe d'experts de l'OMS plus particulierement oriente vers l'epidemiologie et !'organisation des services de soutien aux handicapes. A pres la seance inaugurale, le Dr Kaprio a egalement prononce une breve allocution de bienvenue !ors de l'ouverture du symposium. Le Dr C. Romer, administrateur du Programme mondial de prevention des accidents, prenant a son tour la parole , a rappele les objectifs de cette reunion qui s'inscrivait dans la serie des activites du programme du Bureau regional relatif a la prevention des accidents. 11 a souligne la rarete des informations actuel- lement disponibles sur !es caracteristiques du probleme des invalidites et des handicaps dus aux accidents. Cette situation resultait essentielle- ment de la fragmentation des responsabilites dans la prise en charge des blesses, du manque de motivation pour une approche epidemiologique dans l'etude des traumatismes et de leurs consequences et du manque d'indicateurs valables pour mesurer la gravite du phenomene et faciliter !es comparaisons sur le plan national comme sur le plan international. Le but de la reunion etait d'aborder ces differents points afin de tenter d'elaborer des hypotheses de travail et des schemas d'action pour l'avenir en vue d'ameliorer la situation. Le Professeur H. Choussat aete elu president de la reunion, le Dr V.Janda vice-president et le Professeur P. Minaire rapporteur. La liste des participants est jointe en annexe. 2 EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS ET DES LESIONS TRAUMA TIQUES Accidents de la circulation Methodologie L'etude de !'influence des accidents de la circulation sur un systeme de soins releve d'abord de Jeur epidemiologie. Celle-ci suppose une methodologie rigoureuse, qui presente des difficultes de plusieurs ordres. Le choix d'indicateurs pertinents est tres important. Les informations sur le nombre des accidents et le nombre des victimes (blesses ou tues) pro- viennent souvent de sources differentes. La ventilation des accidents ou des victimes par categorie d'usagers est parfois difficile et doit toujours etre verifiee avec soin. Les valeurs de reference sont d'une estimation delicate. U n'est pas difficile de connaitre avec precision une population de reference (etat ou circonscription administrative) ou le nombre et le type de vehicules concemes. En revanche, le nombre de vehicules/kilometre et le nombre de passagers/ kilometre , qui sont des valeurs de reference precieuses, ne sont pas connus avec exactitude, mais , en general , estimes a partir de comptages routiers (vehicules et passagers) ou de consommations de carburant (1) . Certains indices demographiques sont bien connus : taux de mortalite et de morbidite , ou meme annees potentielles de vie perdue . Le nombre des accidents, des blesses ou des tues , rapporte au nombre des vehicules/kilometre ou de passagers/kilometre ou au volume de carburant, pennet d'etudier le risque lie a la circulation routiere . II est interessant de considerer ces divers indices dans le temps, et tout particulierement avant et apres la mise en place de certaines mesures de pre- vention. Toutefois, ce type de comparaison doit etre effectue avec prudence. II faut etre certain, en effet, que la tendance observee apres une ou plusieurs mesures de prevention n'etait pas, en fait , decelable au cours des annees anterieures. U existe aussi des cycles saisonniers qui peuvent etre source d'erreurs sur de trop courtes periodes d'observation. Des facteurs inter- currents peuvent inflechir Jes tendances evolutives : facteurs economiques, techniques (infrastructure routiere , type de vehicules, etat general du pare automobile), demographiques (age des conducteurs, dates des migrations routieres), climatiques. Mais les essais contr6les dans ce domaine etant im- possibles a realiser, Jes evaluations de ce type sont seules utilisables. Evolution de la mortalite Les etudes realisees montrent une tendance a la diminution des taux de mortalite par accident de la circulation a partir de 1970, dans la plu- part des pays europeens (tableau 1). Cette evolution est particulierement 3 ~ Tableau 1. Evolution de 1970 a 1976 et 1979 du nombre des tues (deces dans les 30 jours suivant !'accident) Pays 1970 1976 1977 1978 1979 1977/76 1978/77 1979/78 1979/70 Allemagne, Rep . fkt . d' 19 193 14 820 14 978 14 662 13 110 + 1% - 2% -11 % - 32% Autriche8 2 507 2 131 2 091 2 112 2 129 - 2 + 1 + 1 -15 Belgique 2 949 2 488 2 522 2 589 2 326 + 1 + 3 -10 - 21 Danemark 1 208 857 828 849 730 - 3 + 3 -14 -40 Espagne8 5 456 6187 6 296 6 967 6 752 + 2 + 11 - 3 +24 Finlande 1 055 804 709 610 654 - 12 -14 + 7 -38 France8 16 387 14 799 14127 13033 13 452 - 5 - 8 + 3 -18 Grece8 1 043 1 192 1 323 1 314 1 408 + 11 - 1 + 7 +35 lrlande 540 525 583 628 616 + 11 + 8 - 2 +14 ltalie8 10 923 9 552 8 796 8 523 - - 8 - 3 Luxembourg 132 100 110 102 87 +10 - 7 -15 - 34 Norvege 560 471 442 434 437 - 6 - 2 + 1 - 22 Pays-Bas 3181 2 431 2 583 2 294 1 985 + 6 - 11 -13 - 38 Portugal 8 1 842 3 372 2 799 2 825 2 842 -17 + 1 + 1 +54 Royaume-Uni 7 499 6 570 6 614 6831 6 352 + 1 + 3 - 7 -15 Suede 1 307 1 168 1 031 1 034 926 -12 + 0 -10 - 29 Suisse8 1 660 1 164 1 276 1 243 1 243 +10 - 3 + 0 - 25 Turquie8 5 171 7 136 5 588 ? 5 476? - - 22 ? - 2? Yougoslavie 3 684 4 357 4860 5 380 5 472 +12 + 11 + 2 +49 Total 19 pays 86 297 80 124 77 556 76 906 74 520b - 3% - 1% - 3% -14% Etats-Unis d'Amerique 52 627 45 523 47 876 50 226 51 090 + 5 + 5 + 2 - 3 Canada8 4 978 5157 5 147 5 311 5 722 - 0 + 3 + 8 +15 Australia 3 798 3 583 3 578 3 705 3 506 - 0 + 4 - 5 - 8 Japon8 21 795 12 654 11 629 11 418 11 006 - 8 - 2 - 4 - 50 -- 8 Chiffres ajustes ti la definition type - dt!ces dans les 30 jours (salon facteurs de correction en usage dans les pays citt!s) . Plusieurs donnees pour 1979 sont encore provisoires . b Total pour 1979, avec chiffres pour 1978 dans le cas de l'ltalie et de la Turquie. Source : CEMT (2) . interessante si on la compare a !'evolution du pare automobile des dix-neuf pays de la Conference europeenne des Ministres des Transports (CEMT) (figure 1) . 11 existe toutefois des differences notables : ainsi, en Espagne , en Grece , au Portugal et en Yougoslavie , le nombre des tues (deces dans Jes trente jours suivant !'accident) a augmente de plus de 20% entre 1970 et 1979. 180 170 160 150 140 130 120 110 Fig . 1. Evolution du nombre des victimes et des deces a 30 jours et du pare automobile dans 19 pays europeens membres de la CEMT ,.,,,,,.,,-"'',. ,. •' ,. ,,, ,,,,•_' _____ ..__ 1970 1972 1974 ,.• ,,,",,,, Voitures ,,,,,,• .,.,,"' .,.,,,•., ••• •• 1976 1978 1979 Voitures Victimes D6ds dans les 30 jours Source : CEMT (2) . D'autre part , si on considere !'ensemble des victimes d'accidents de la circulation (tues et blesses), d'autres differences apparaissent; ainsi, la France et l'Italie , par exemple , ont des augmentations respectives de 4% et 6% du nombre des victimes, le nombre des blesses augmentant plus vite que ne diminue le nombre des tues (tableau 2). A titre de comparaison, il faut noter l'importante reduction du nombre des tues et des blesses enregistree au Japon durant la meme periode, alors que le pare automobile de ce pays augmentait de 158%. 5 °' Tableau 2. Evolution de 1970 a 1976 et a 1979 du nombre des victimes (tues et blesses) Pays 1970 1976 1977 1978 1979 1977/76 1978/77 1979/78 1979/70 Allemagne, Rep. fed . d' 550 988 495 401 523120 523 306 499 683 + 6% + 0% - 5% - 9% Autriche 72 653 62 771 64133 60 929 63 000 + 2 - 5 + 3 -1 3 Belgique 107 777 86 551 88 340 89 863 84 105 + 2 + 2 - 6 - 22 Danemark 26 656 20 456 20 476 20 366 17 217 + 0 - 1 -15 - 35 Espagne 90 652 103 959 107 841 116 017 119 755 + 4 + 8 + 3 +32 Finlande 17 083 12 510 12018 9 311 8 9 032 - 4 a - 3 a France 336 590 361 322 359 061 339 697 349 214 - 1 - 5 + 3 + 4 Grece 25 719 23 029 24 593 25 332 27 150 + 6 + 3 + 7 + 6 lrlande 9 809 8 3238 9 098 9 941 8 827 + 9 + 9 - 11 a ltalie 238 444 226 903 217 575 215 521 - - 4 - 1 Luxembourg 2 499 2 732 2 598 2 487 2 375 - 5 - 4 - 5 - 5 Norvege 12 320 10 865 13 2728 12 801 11 384 a - 4 - 11 a Pays-Bas 71 406 64 736 67 059 64 424 58 285 + 4 - 4 -10 -18 Portugal 30 266 38 858 37 200 38 123 40 023 - 4 + 3 + 5 +32 Royaume-Uni 363 368 339 673 348 061 349 795 334 513 + 2 + 0 - 4 - 8 Suede 23 537 23 011 21 947 21 607 20 478 - 5 - 2 - 5 -13 Suisse 37 675 29 967 32 510 33 573 33 708 + 8 + 3 + 0 - 11 Turquie 21 650 35 917 39 958 37125 - + 11 - 7 Yougoslavie 53 651 62 237 67 044 72 084 71 890 + 8 + 8 - 0 +34 Total 19 pays 2 092 743 2 009 221 2 055 904 2 042 302 2 003 285b + 2% - 1% - 2% - 4% Etats-Unis d'Amerique - 1 850 000 1 950 000 2 050 000 - + 5 + 5 Canada 1835817 199 6877 219 921 7 244 2907 - +10 + 11 Australie 95 352 91 391 95 194 100 667 - + 4 + 6 Japon 997 864 623 691 602156 602 899 604 748 - 3 + 0 + 0 - 39 Note : Plusieurs donnees pour 1979 sont encore provisoires. a Finlande, lrlande, Norvege : changements dans la procedure d'enregistrement des victimes au 1er janvier de l'annee. b Total pour 1979 avec chiffres pour 1978 dans le cas de l'ltalie et de la Turquie. Source : CEMT (2). Le tableau 3 permet de comparer Jes donnees pour 1979 dans les dix- neuf pays de la CEMT, aux Etats-Unis d'Amerique et au Japon. Tableau 3 . Comparaison des donnees concernant la population, la superficie, le pare de voitures et le nombre de tues, en 1979, dans !'ensemble des 19 pays de la CEMT et aux Etats-Unis et au Japon 19 pays CEMT Etats-Unis Japon Population 410 973 000 219044 000 115 361 000 Superficie km 2 4 476 241 9 359 373 377 480 Voitures 104 323 000 120 000 000 22 667 000 De~s 30 jours 74 495 51 090 11 006 Habitants/km 2 92 23 306 Voitures par 1000 habitants 254 548 196 Tues par million d'habitants 181 233 95 Tues par 100 000 habitants 71 43 49 Source : CEMT (2). Cette evolution dans de nombreux pays permet de penser qu'une prevention secondaire s'est revelee efficace . En effet, la meme decennie (1970-1979) a vu !'adoption de nombreuses mesures actives et passives de protection des passagers et des conducteurs de vehicules. La mesure active la plus largement utilisee est le port de la ceinture de securite. Son effet est demontre dans des etudes (3-4) (figures 2, 3 et 4), mais son utilisation doit s'accompagner de mesures d'education de la popu- lation (5). Une autre mesure active consiste a maintenir les enfants assis, dans la voiture, grace a des sieges speciaux. Ces sieges sont de plus en plus uti- lises a mesure que Jes parents comprennent l'effet positif du systeme et sont done prets a prendre une mesure active . En revanche , !'interdiction d'utilisation des places avant des vehicules pour Jes enfants est plus diffi- cile a faire appliquer , faute d'information et en raison des habitudes prises de longue date. Quant a l'effet de l'appui-te te , il est encore impossible a apprecier du fait de la grande variete des systemes utilises et de la sous- estimation des traumatismes cervicaux «en coup de fouet» dans la plupart des pays (3, 4). 7 00 885 occupants (74, 7%) . I\ i()\ I ( Fig. 2. Lesions constatees sur 1185 occupants de vehicules accidentes ( 1972-1979) Non ceintures I Crane I et face Cou I Membres I su~rieurs \ Thorax Abdomen et bassin Membres inMrieurs Total AIS• .;; 3 701 39% 47 3% 282 16% 243 14% 101 6% 416 23% 1780 89 % 2010 AIS > 3 75 38% 8 4% 3 1,5% 61 31 % 50 25% 23 12% 220 11 % 300 occupants (25,3%) Ceintures Crane et face Cou r- ,r Membres su~rieurs I \_ JI~.- Thorax Abdomen et bassin I n111 Membres I interieurs Total AIS' " 3 195 28% 30 4% 100 14% 153 22 % 46 7% 170 25% 694 94 % I I I I 738 AIS > 3 17 39% 2 2 10 8 5 44 6% 2,27 lesions/occupant 2,46 lesions/occupant a AIS : Abbreviated Injury Scale (Code sommaire des traumatismes), American Association of Automotive Medicine. Source : Organisme national de securite routi~re, Centre hospitalier general de Salon-de-Provence (France) . Fig . 3 . Lesions constatees su r 773 occupants de vehicules accidentes ( 1972- 1975) 649 occupants 184 %) Non ceintures I Crane et face Cou i"l~ Membres su~rieurs Thorax Abdomen et bassin i(\\ I ( Mcmbres inft?rieurs Total AIS' ..; 3 397 34% 20 2% 173 15% 234 20% 56 5% 283 24% 1163 89% 1293 AIS > 3 43 32% 5 4% - 40 31% 32 25% 10 8% 130 11 % 124 occupants (16% . 'i~\ I) Ceintures Crane et face Cou Membres supt?rieurs Thorax Abdomen et bassin Membres I interieurs Total A IS' ..; 3 49 23 % 12 6% 29 14 % 55 26% 13 6% 53 25% 21 1 96% 220 AIS > 3 5 56% 3 9 4% 2,01 lesions/occupant 1,77 lesions/occupant a AIS : Abbreviated Injury Scale (Code sommaire des traumat ismes), American Association of Automotive Medicine. \0 Source : Organisme national de securite routil!re , Centre hospitalier general de Salon -de-Provence (France). 0 Fig. 4. Lesions constatees sur 412 occupants de vehicules accidentes ( 1976-1979) 236 occupants (57%) Non ceintur~ 176 occupants (43%) Ceintures AIS' AIS I I AIS' I AIS .,; 3 >3 .,; 3 > 3 Crane 304 32 Crane 146 12 et face 42% 37 % et face 30 % 34% 27 3 18 2 Cou I 4% 3% Cou 4% 6% .. .., Membres I 109 I 3 I { \...__ r Membres 71 2 superieurs 15% 3% l / I ·\ superieurs 15% 6% • I\ \ 109 21 di~~ • 97 9 Thorax 15% 3 % Thorax 20% 26 % Abdomen 45 18 Abdomen 33 5 et bassin 6% 20% 'AIA I et bassin 7% 14% I l()\ I ( I I I JI\\ I Membres 133 13 I \ /\ / Membres I 117 I 5 inferieurs 18% 14% inferieurs 24 % 14% Total 727 89% 817 90 11% 3,46 lesions/occupant Total 482 93% 517 35 7% 2,93 lesions/occupant a AIS : Abbreviated Injury Scale (Code sommaire des traumatismes), American Association of Automotive Medicine. Source : Organisme national de s~curit~ routi~re, Centre hospitalier g~n~ral de Salon-de-Provence (France) . Les mesures passives portent sur !es serrures des portieres (tres aine- liorees au cours des demieres annees , avec pour consequence une baisse du risque d'ejection hors du vehicule ), le renforcement des carrosseries, !'utili- sation de verres differents pour !es pare-brise et le dessin meme du vehicule . La protection des conducteurs de deux-roues est de premiere impor- tance, car leur nombre augmente, ainsi que le pourcentage des accidents qui les concement. Les cyclistes accidentes sont tres jeunes ou , au contraire, ages de plus de 65 ans , alors que Jes motocyclistes se situent dans la tranche d'age de 15 a 25 ans, pour 50% a 70% d'entre eux. L'utilisation des casques de protection a reduit de 30% en moyenne le risque de traumatisme cranien et de 40% en moyenne la mortalite (3) . L'utilisation de visieres, de vetements de cuir , reduit Jes traumatismes de la face et des membres . Toutefois , Jes conducteurs de deux-roues restent extre- mement exposes face aux autres vehicules, Jes circonstances des accidents sont tres variables dans un meme pays et d'un pays a l'autre et la forme et la cylindree des vehicules a deux-roues sont egalement tres diverses. Devant !'elevation du risque d'accident en fonction de la cylindree ( de 1 a 10 entre 100 cm3 et 1000 cm 3 ), certains pays, comme le Japon, mettent en place des mesures d'interdiction d'utilisation des grosses cylindrees. Circonstances des accidents Les circonstances physiques, socio-economiques et psychologiques des accidents sont encore peu connues (6 -8). Peu de renseignements existent sur la personnalite des conducteurs. Du point de vue methodologique, il est interessant de se reporter au modele d'etude des facteurs primaires du risque d'accidents chez l'enfant et !'adolescent, reproduit dans le rapport du groupe technique sur Jes facteurs psycho-sociaux lies aux accidents dans l'enfance et l'adolescence (figure 5) (7). Personnes ligees Les accidents de la voie publique sont , avec Jes chutes, la principale cause de mort accidentelle chez Jes personnes agees de plus de 65 ans. La morta- lite est plus elevee que pour Jes autres classes d'age, alors que la morbi- dite est inferieure a la morbidite generale (9). Les personnes agees victimes d'accidents de la circulation sont deux fois plus souvent des pietons que dans la population generale. Dans Jes deux tiers des cas, ces pietons ages sont blesses a la tete. Mais il s'agit le plus souvent de polytraumatismes. Les per- sonnes agees sont moins exposees aux autres formes d'accidents de la circu- lation (automobiles, deux-roues), mais, la encore, le taux de mortalite observe est plus eleve que dans le reste de la population (J 0). Des deficiences senso- rielles, auditives et visuelles , ou un retard dans !'identification de !'informa- tion et !'execution de la decision, peuvent expliquer cette frequence elevee 11 Fig. 5. Causes primaires des accidents de la circulation dans lesquels sont impliques des enfants et des adolescents Facteurs lies a !'adolescent (endogllnes) Facteurs predisposants Meconnaissance des risques Manque d 'experience Besoin d 'explorer et d'innover Imitation d 'un modllle (le moto- cycliste considere comme un heros) Tendance a prendre des risques Uti l isation d 'un vehicule a moteur pour se donner de !'importance I nadaptation psychologique (activite ou passivite excessive, par exemple) ; desequil ibre de la personnalite Comportement sociopathique (agressivite, deviance, etc.) Dysfonctionnements familiaux I t Facteurs lies a l'environnement (exogllnes) Facteurs predisposants Utilisation habituelle d'un vehicule a deux roues sans moyens de protection suffisants Absence de protection corporelle (casque, gants, etc.) Accroissement de la publicite commer- ciale en faveur de vehicules dangereux I nsuffisances de la reglementation concernant l'age des conducteurs Laxisme dans !'application des regle- ments Trajets de plus en plus longs pour aller au t ravail, a l'ecole, etc. Transports publics insuffisants ou trop onereux I I Augmentation du risque I et/ou de la vulnerabilite Facteurs precipitants Facteurs precipitants Augmentation de la tension emotion- Conditions de circulation difficiles nel le (endocrinienne et psychologique) lncitation a la «performance» (voyages lvresse ~ f+- en groupes) Conduite sous !'influence de medica- Mauvais entretien des vehicules ments ou de drogues (en particulier des hallucinogllnes) Utilisation de vehicules voles I ACCIDENT I 12 des accidents chez le pieton age. Les effets des medicaments absorbes ne doivent pas non plus etre negliges. Enfin , des facteurs d'ordre psychologique, temerite due au desir de paraitre plus apte ou sentiment de la priorite due a !'age), peuvent expliquer la conduite des personnes agees face a la circu- lation routiere. Si la responsabilite de la personne agee dans !'accident est plus souvent retenue que celle de la personne plus jeune, il faut mentionner aussi le role des signalisations difficiles a comprendre , des feux a frequence trop rapide ou des arrets des transports en commun d'acces malaise. En/ants Les enfants forrnent une autre categorie de la population (J 1) particulie- rement impliquee dans les accidents de la circulation. Le taux de mortalite infantile par accident varie considerablement d'un pays a l'autre (12). 11 est peut-etre le reflet de l'etat sanitaire des enfants dans ces pays. 11 arrive qu 'il soit extremement difficile d'extraire le pourcentage des deces par accidents de la circulation du pourcentage global des deces d'enfants par accidents ou par maladie (communication personnelle de R.H. Jackson). Un taux eleve de deces par accident peut etre le reflet d'un faible taux de deces attribuables a d'autres causes, et vice versa. Une autre cause d'erreur tient aux tranches d'age etudiees : entre O et 14 ans, on inclut les deces de la periode neo-natale et les deces des nourrissons , ce qui n'est pas le cas pour le groupe d'age de 1 a 14 ans. 11 peut done etre difficile de decrire !'evolution des deces d'enfants par accidents de la circulation, au fil des ans. On insistera toutefois sur le fait que, par rapport a la circulation routiere , l'enfant bien portant est sensoriel- lement handicape . Le champ visuel complet, perrnettant la visualisation d'objets tres lateraux, ou la possibilite de localisation d'un son et de sa direc- tion ne sont pas acquis en meme temps que la marche. La discrimination droite-gauche, la vision d'ensemble de la circulation , une certaine maitrise des impulsions, ne sont pas entierement presentes a l'age prescolaire. Sur le plan pratique, un enfant est incapable de traverser tout seul une rue , sans risque excessif, avant !'age de neuf ans et la circulation a bicyclette hors des zones protegees n'est pas sure avant !'age de douze ans (12) . Types de lesions Certains types de lesions sont des indicateurs interessants pour l'epide- miologie des accidents de la route. Le segment cephalique (tete et cou) est beaucoup plus attein t lors des accidents de la route qu 'au cours des autres accidents. 11 en est de meme du thorax, de !'abdomen et du bassin, qui contiennent des visceres et des organes essentiels sur Jes plans cardio- respiratoire et neurologique. Les membres superieurs sont relativement 13 proteges, alors que Jes membres inferieurs ne sont pas plus atteints dans Jes accidents de la route que dans Jes autres types d'accidents. L'atteinte du crane, du thorax ou de !'abdomen entraine une mortalite immediate elevee. Les traumatismes thoraciques en particulier entrent pour une part de plus en plus grande dans la mortalite immediate. Le port de la ceinture de securite a toutefois nettement diminue la gravite des lesions observees, mesuree a l'aide de l'echelle AIS (figures 2, 3 et 4). Cette amelioration est particulie- rement significative pour Jes blessures cranio-faciales et Jes lesions thoraciques et concerne Jes passagers avant des vehicules. Au total, en Grande-Bretagne, 11% des sujets admis en service d'urgences presentent un traumatisme cranien et la moitie des traumatises craniens hospitalises ont ete victimes d'accidents de la circulation (3) . Sur une serie de 2748 blessures observees chez 1186 pas- sagers de vehicules ram asses dans une aire geographique bien delimitee , 30% sont des lesions du crane et de la face, 26 % affectent Jes membres inferieurs, 17% le thorax , 14% Jes membres superieurs, 8% !'abdomen, le bassinet le rachis et 3% le cou . Les lesions traumatiques de la moelle epiniere representent plus de 70% des affections medullaires (13). Les fractures du rachis sont accompagnees d'une lesion medullaire dans 14% a 39% des cas selon le niveau de la fracture, la colonne cervicale ayant le taux le plus eleve de complications medullaires (en moyenne dans 23 % a 30% des cas, selon Jes pays et Jes series) . Dans la moitie des cas, il s'agit d'accidents de la circulation et cette proportion varie peu selon Jes pays. L'age moyen des blesses medullaires par accident de la route avoisine 30 ans dans tous Jes pays. Il est inferieur a celui des autres blesses medullaires traumatiques. Le fait le plus significatif est !'eleva- tion de la part des tetraplegiques par lesion de la moelle cervicale (J 4). Au Centre de Traumatologie et de Readaptation de Bruxelles, ce taux est passe de 15 ,5 % des lesions medullaires traumatiques en 196 7 a 3 2% en 1980. Cette ascension spectaculaire et preoccupante tient peut-etre a !'existence de centres de soins specialises ou sont adressees plus volontiers Jes lesions Jes plus graves, mais aussi a l'amelioration des conditions de ramassage et au developpement du trafic routier. L'effet positif ou negatif du port de la ceinture reste a etudier, en contraste avec l'effet positif observe sur le taux de mortalite par accident de la route chez Jes sujets ceintures. Autres types d'accidents Les difficultes methodologiques sont ici au moins aussi importantes que dans le domaine des accidents de la circulation . L'imprecision des causes de mortalite est particulierement nette. Les chutes Les chutes representent une cause tres variable de mortalite selon Jes pays (de 1 a 4 fois entre la Bulgarie et l'Espagne , d'un cote , et l'Autriche et 14 la France, de l'autre) (12) . Des differences dans la collecte des informations en sont probablement la raison. Mais Jes diverses statistiques montrent bien qu'il y a la une cause majeure, et en constante augmentation, de mortalite accidentelle chez Jes sujets de plus de 65 ans. Les chutes mortelles ne repre- sentent que I % a 3% des deces selon Jes pays, mais 75 % des chutes mortelles surviennent chez Jes personnes agees. De plus, la frequence des chutes mortelles va en s'accroissant au cours des demieres decennies de la vie. Ces chutes surviennent aux moments d'activite intense, ainsi que la nuit, et a domicile, deux fois sur trois (communication personnelle de RH. Jackson). Une cause extrinseque est retrouvee deux fois sur trois : marche d'esca- lier, eclairage insuffisant, etc . Dans deux cas sur cinq, la chute se produit sur le chemin des toilettes. Les causes intrinseques sont cardio-vasculaires ou neurologiques. Le role de l'alcoolisme n'est pas negligeable . Les troubles de la marche, de l'equi- libre , du tonus musculaire , une atteinte pyramidale, un syndrome dementiel ou confusionnel , ont un role favorisant , de meme que le manque d'entraine- ment physique . La mortalite par chute chez le vieillard est nettement plus elevee en !'absence de secours rapide. Une chute sur dix se solde par une fracture (15 , 16). La prevention des chutes chez le vieillard implique une meilleure defini- tion des sujets a risque et des facteurs de risque , une etude fine de la premiere chute observee , car une autre chute plus grave est alors hautement probable, l'amelioration et l'amenagement du logement des personnes agees , avec utilisation de systemes simples d'alarme . Les accidents de sport Les accidents de sport concement le plus souvent Jes membres (80% des cas), particulierement !es membres inferieurs (50%). La faible proportion de lesions craniennes, thoraciques ou abdominales explique la mortalite reduite generalement observee. En revanche , Jes lesions medullaires par accident de sport representent 3% a 12% des lesions medullaires selon Jes pays. Dans la moitie des cas, il s'agit de tetraplegies, done d'atteintes graves (communication personnelle de K. Franke) . Les causes Jes plus frequentes en sont !es plongeons en eaux peu profondes, le rugby, !'equitation, l'alpi- nisme, la gymnastique. L'information preventive et un entrainement correct devraient limiter ces accidents graves de la pratique sportive . Les noyades Les accidents par noyade semblent en diminution dans de nombreux pays . Une reduction du taux de mortalite par noyade a ete ainsi observee , surtout chez Jes enfants, en Norvege par exemple (4,4 pour 100 000 habitants 15 en 1969 et 2,4 pour 100 000 en 1978), de meme qu'aux Pays-Bas, en Suede et en Finlande . En revanche , les augmentations les plus marquees ont ete enregistrees aux Etats-Unis d'A.merique chez les gar(ions de 1 a 4 ans (J 2) . Les accidents domestiques Six mille personnes meurent chaque annee en Grande-Bretagne a la suite d'accidents domestiques , 100 000 sont admises a l'h6pital et un million environ re(ioivent les soins de leur medecin traitant (J 7). En l'espace de six mois, en 1977, 30 097 accidents domestiques ont ete enregistres dans vingt hopitaux d'Angleterre et du Pays de Galles. Les types de blessures etaient les suivants : Coupures Fractures/luxations Contusions En torses Bnilures Bnilures par eau chaude Blessures par objet pointu Inhalation/ingestion Corps etranger dans un orifice/dans l'reil Commotion Esquilles Empoisonnements Choe electrique Suffocation Nombre Pourcentage 10609 3 738 3 296 2 747 1 100 1011 810 788 753 356 248 57 17 8 34 ,4 12,1 10,7 8,9 3 ,6 3 ,6 2,6 2,6 2,4 1,2 0,8 0,2 0,1 Une admission a l'hopital a ete necessaire dans 6,6% des cas; le sejour a dure de un a quatre jours dans 53, 7% des cas, mais plus de trente jours dans 14,9% des cas. Le taux de mortalite est sous-estime a cause des difficultes que l'on eprouve a recueillir les donnees : 55% des cas mortels decedent a l'hopital , 7% sont decedes lors de l'arrivee a l'hopital et les cas restants ont ete trouves morts OU sont decedes a domicile. Les accidents domestiques ne sont pas les memes chez les enfants et chez les adultes (18) . Seulement 2,5% de ces accidents concernent les nourrissons de 0 a 8 mois. Sur la totalite des 25 810 cas recenses chez les enfants de 0 a 14 ans en l 'espace de 12 mois , 31 ,1 % etaient dus a des intoxi- cations par produits medicaux ou non medicaux, 22,3% a des traumatismes craniens, 12,8% a des fractures et 13% a des bnilures. 16 Toutefois, clans certains pays en developpement, les bnilures sont plus frequentes que !es empoisonnements, !es principaux responsables de ces accidents etant le petrole et le kerosene (I 9). Tendances observees dans l'epidemiologie des accidents - Difficultes methodo- logiques d'evaluation L'epidemiologie des accidents de la route doit imperativement tenir compte des caracteristiques socio-economiques du lieu d'observation. Cela est demontre par l'etude des pourcentages de mortalite infantile par accident, compares au taux de mortalite infantile globale, ou des pour- centages de mortalite par accident de la circulation par rapport aux autres types d'accidents . Al ors qu 'elle diminue dans certains pays depuis 1972 ou 1973 , la mortalite continue a augmenter dans d'autres pays. II apparait ici interessant d'indiquer quelques tendances enregistrees clans certains pays situes en dehors de la Region europeenne et ou !es taux de mortalite par accident de la route progressent de maniere inquietante. La repartition des accidents de la circula- tion selon l'heure, le jour ou le mois varie enfin beaucoup d'un pays a l'autre . Ainsi , au Koweit, le taux de mortalite par cent millions de vehicules/ km passe de 10,9 en 1977 a 8,5 en 1978 (20) , mais ce taux etait de 2,5 et 2,2 respectivement au Royaume-Uni et aux Etats-Unis en 1975 et 1976. Le taux des deces pour 100 000 vehicules immatricules passe de 108 ,2 a 119 ,5 (37,5 et 33,4 au Royaume-Uni et aux Etats-Unis) tandis que le taux des deces par habitant-resident passe de 37,6 a 31 ,7. Or, au Koweit, le nombre de vehicules par rapport a la population etait de 0,38 en 1978 et de 0,35 en 1977, contre 0,3 2 et 0,65 au Royaume-Uni et aux Etats-Unis respectivement. Au Nigeria (21 , 22) , dans la Province de Zaria, peuplee de 94 300 habi- tants, entre janvier 1974 et decembre 1976, 2734 personnes ont ete victimes d'un accident de la circulation et 617 sont decedees, surtout des pietons (25,6%). De 1967 a 1975 , au Nigeria egalement , le taux des victimes d'acci- dents de la circulation est passe de 154 a 269 pour un million d'habitants . De 1 %5 a 1973 , le nombre des deces par accident de la circulation a cni de 167% (passant de 2079 a 5552 par an). A Delhi (23) , entre 1957 et 1979, le nombre des deces par accident de la circulation a augmente de 461% alors que , dans le meme temps, l'accrois- sement de la population etait de 156% et celui du pare de vehicules de 1677%. En fait , !es chiffres et !es tendances varient selon !es pays (24, 25). La Jamaique, le Kenya, le Malawi, le Nigeria et la Zambie , par exemple, ont connu une augmentation plus forte du nombre des victimes par accident de la circulation entre 1961 et 1971. La situation s'est, d'autre part, aggravee dans !es dernieres annees de cette decennie (1968-1971) du fait, en parti- culier, de !'augmentation du pare des deux-roues et de la persistance d'un nombre eleve d'accidents impliquant des pietons. 17 Mais, s'il est vrai que les taux de mortalite diminuent dans de nombreux pays et pour des types d'accidents et de lesions tres divers, il est difficile d'apprecier de fa~on aussi nette la reduction de la morbidite par accident. En particulier, !'estimation de la gravite des blessures est extremement dispa- rate . Jusqu'a une periode recente, en effet, la gravite des blessures etait liee essentiellement a la mortalite occasionnee par ces blessures . Un faible taux de mortalite infantile , y compris les deces par accident, peut done constituer un indicateur de bon fonctionnement des services de sante publique. La dissociation representee par !'evolution favorable de taux de morta- lite qui restent stationnaires ou regressent et !'evolution moins favorable de la morbidite implique le maintien en vie de nombreux enfants qui poseront des problemes precis et nouveaux d'adaptation aux systemes de soins et aux conditions de vie . La meme constatation peut etre faite a l'autre extreme de la vie, chez les personnes de plus de 65 ans. A partir des etudes epidemiologiques, ou souvent greffees sur elles, de nombreuses estimations de la gravite des blessures ont ete ten tees. Comme les traumatismes consecutifs a des accidents entrainent souvent de longues periodes d'incapacite, on ne pourra connaitre les possibilites reelles de pre- vention qu'en mesurant cette incapacite. C'est ainsi que l'on pourra apprecier la prevention «primaire» de !'accident lui-meme, et surtout la prevention «secondaire» des blessures dues a !'accident. La tendance est de se concentrer sur trois elements differents sur les- quels il faudra revenir plus loin : - le diagnostic ( organe affecte), - les troubles fonctionnels (incapacite), - la gravite (mortalite). Dans les etudes epidemiologiques, on a done tendance, pour les raisons qui precedent, a utiliser divers criteres d'appreciation des troubles fonction- nels, a savoir : 18 - Abbreviated Injury Scale ou AIS (Code sommaire des traumatismes) qui est centre sur l'organe affecte et la gravite immediate des blessures; - la duree de !'hospitalisation : il existe une correlation entre les se- quelles de !'accident et la duree de !'hospitalisation (tableau 4) et on imagine mal un accident laissant de graves sequelles sans qu 'il y ait eu hospitalisation ou apres une hospitalisation de moins de dix jours. Mais le degre de cette correlation est difficile a etablir. On a pu ainsi montrer que Jes cyclistes presentaient des sequelles moins graves que les motocyclistes, ou encore que les sequelles augmentaient en fonc- tion de l'age chez les sujets hospitalises pendant plus de dix jours apres !'accident (1) ; 1. 2. 3. 4. 5 . 6. 7. 8. 9. 10. Tableau 4. Nombre de blesses hospitalises, nombre de journees d'hopital et duree moyenne de sejour a l'hopital en F inlande, en 1978 Admissions Journees Duree moyenne Diagnostic (N° de la CIM) d'h0pitala de sejour (en milliers) (en milliers) (en jours) Commotion cerebrale (850) 4 ,6 23 5 Fracture du col du femur (820) 4,5 169 38 Fracture du tibia et du perone (823) 3,2 51 16 Fracture de la cheville (824) 3,0 34 11 Fracture du radius et du cubitus (813) 2,3 16 7 Fracture de !'humerus (812) 1,8 23 13 Autres complications relatives 1,8 16 9 a des actes chirurgicaux (998) Fracture des os de la face (802) 1,6 10 6 Contusion cerebrale (851) 1,6 53 32 Fractures de parties autres 1,6 37 24 ou non precisees du femur (821) Total pour tousles types de blessures 61 836 14 et d'empoisonnements (800-999) 8 On a l!galement denombre 40 000 journees d'hospitalisation pour fracture du cr~ne (N°800 de la CIM) et 43 000 journees pour fracture de la colonne vertebrale (N°805 et N°806 de la CIM). la duree de l'incapacite, qui inclut la duree de !'hospitalisation et qui peut etre estimee des le depart de fac;on operationnelle, comme au Danemark ou cette estimation a lieu au service des urgences , ou a pos- teriori , comme en France , en relevant la duree de l'incapacite tempo- raire totale {ITT), notion legalement et administrativement reconnue . ll convient de souligner que Jes durees d'hospitalisation et d'incapa- cite n'ont pas de correlation entre elles. D'autre part , ces essais d'evaluation n'en sont qu'a leurs debuts et les correlations ne sont pas disponibles pour tousles types d'accidents, de blesses ou de bles- sures et les diverses circonstances et les divers facteurs associes. Sur 2270 sujets ayant survecu a un accident , 8 ,1 % etaient frappes d'une incapacite medicale (26). Dans 80% des cas, le degre d'incapacite ne depassait pas 20% et , dans 92% des cas, il n'etait pas superieur a 30%. L'etude des titulaires de pensions d'invalidite (tableau 5) four- nit un autre moyen d'evaluation . 19 Tableau 5. Types de traumatismes subis par les titulaires de pensions d'invalidite dans la population agee de 16 a 64 ans 8 en Finlande (au ler janvier 1980) Diagnostic (N° de la CIM) Nombre de pensionnes 1 . Contusion cerebra le (851) b 2 198 2 . Amputation de la jambe (897) 792 3. Fracture de la colonne vertebrale , avec I6sion m6dullaire (806) 654 4 . Fractures du crane, autres ou non pr6cisees (803) c 641 5. Fracture de la colonne vertebrale, sans lesion m6dullaire (805) 607 6 . Fracture du tibia et du perone (823) 529 7. Amputation du bras et de la main (887) 523 8 . Fracture de parties autres ou non precisees du femur (821) 297 9 . Fracture du col du femur (820) 292 10. Traumatisme intra-cranien, de nature autre et non pr6cisee (854) 219 Total des pensionn65 (800-999) 8 3,15 millions d'individus sur une population totale de 4,75 millions. b Traumatismes intra-craniens (850 - 854) : 2705. c Fractures du crane (800 - 804) : 752 . 9 745 Mais il faut insister des main tenant sur les difficultes extremes que ren• contrent les chercheurs s'ils veulent evaluer les accidents en restant aussi pres que possible de la realite , du fait de l'absence de consensus sur des defini• tions telles que celles du blesse grave , de la deficience , de l'incapacite , du handicap , des sequelles. C'est ainsi que l'impact social et economique des blessures mineures ne necessitant pas d'hospitalisation (traumatismes craniens et cervicaux sans fractures , avec breve perte de connaissance , par exemple) est sous-estime. D'autre part, l'enregistrement des accidents se fait habituellement dans une periode initiale limitee. Les consequences a long terme des accidents graves ne peuvent pas etre correctement identifiees au cours de cette courte periode initiale . INCIDENCE DES ACCIDENTS ET DES BLESSURES SUR LES SYSTEMES DE SOINS La prevention primaire, qui est celle des accidents eux-memes, ne depend pas que des systemes de soins. Elle se base en effet sur les divers types d'acci• dents, leurs causes extrinseques, le nombre des accidentes , leur age , leur sexe, 20 et Jes circonstances physiques, socio-economiques et psychologiques dans les- quelles surviennent Jes accidents. Mais Jes systemes de soins ont un role im- portant dans ce domaine, car la fourniture des informations necessaires pour le choix entre divers programmes preventifs ne peut se faire qu'a partir d'eux , comme le montre le schema suivant : ~RAVAIL ACCIDE~ HOr TA L --- READAPrTION ~g;~~ILE 1Types - Diagnostic - Orientation - Consignes diverses1 I Documentation PREVENTI ON __________ __, Toutefois, !'incidence des accidents sur Jes systemes de soins se situe au niveau des structures, d'une part , et de !'organisation des soins, d'autre part, et correspond a la prise en charge immediate et a long terme du blesse. Les services d 'urgence La necessite de mesures de premiere urgence sur les lieux memes de !'acci- dent ne se discute pas. Cette aide peut neanmoins etre tres differente selon Jes conditions geographiques et socio-economiques qui prevalent dans chaque cas particulier. Trois niveaux de personnel de secours peuvent etre envisages : un personnel non forme , ou partiellement entraine : entourage fami- lial , personnel auxiliaire de village ou de quartier , par exemple; un personnel entraine aux urgences : infirmiers d'ambulance, porn- piers ou policiers ; un personnel medicalise alerte par telephone OU par telecommunica- tion et amene sur Jes lieux de !'accident par le moyen le plus rapide, y compris, dans certain es circonstanc:es exceptionnelles, l'helicoptere. Que! que soit le personnel utilise sur Jes lieux de !'accident, !'organisa- tion du systeme d'urgence est de premiere importance. Cette organisation devrait reposer sur trois bases : un systeme de communications efficace , avec numero de telephone unique (IS en France , 900 en Belgique , 999 au Royaume-Uni , etc.) 21 et une liaison constante entre l'equipe de soins d'urgence, Jes forces de police et l'hopital d'accueil; !'integration du systeme de soins d'urgence , du systeme de transport des blesses et de la structure hospitaliere d'accueil; un transport satisfaisant du lieu de !'accident a l'hopital, le but de ce transport etant de permettre au medecin de prendre le plus vite possible la responsabilite des soins. Il existe toutefois une certaine antinomie entre deux solutions possibles : OU bien l'equipe de soins d'urgence est tres medicalisee , et le systeme de transport est, en lui-meme , une «pe tite partie d'hopital» et la rapidite du trajet vers l'hopital d'accueil peut alors passer au second plan (c'est le cas en France avec Jes Services d'Aide medicale urgente OU SAMU) ; ou bien l'equipe de soins d'urgence est peu medicalisee et le trans- port a l'hopital doit etre tres rapide . Les structures d 'accueil Les structures d'accueil dependent aussi de l'environnement geographique et socio-economique. On a le choix entre une unite hautement specialisee en traumatologie, associee a un service d'urgence tres medicalise et pouvant prendre en charge tous Jes soins necessaires, y compris Jes soins neuro- chirurgicaux, ou une unite moins specialisee, centree sur un service de reani- mation generale faisant appel a des chirurgiens specialises sur demande. L'unite specialisee couvre necessairement une etendue plus grande de territoire et sera volontiers un centre de recherche et d'excellence dans son domaine. L'unite de reanimation polyvalente s'adressera a une aire geogra- phique plus restreinte. De toute maniere, dans Jes deux cas, le choix devrait etre egalement dicte par des etudes du type coiit-avantages. Ces etudes, qui pour !'instant n'existent pas, devraient etre basees sur le resultat final des soins au blesse, c'est-a-dire sur l'incapacite ou le handicap residue!. Les soins adequats doivent etre administres par l'equipe la plus compe- tente possible , que cette equipe soit complete en permanence ou completee a la demande du responsable des soins. Une mention particuliere doit etre faite des lesions du systeme nerveux central (encephale et moelle epiniere) : !'existence de services specialises beneficiant d'un personnel hautement entraine, prenant en charge le blesse aussitot que possible apres !'accident, parait souhaitable si !'on se refere a !'experience de plusieurs pays. Mais, la aussi, des etudes precises des coiits et avantages devraient etre effectuees pour permettre de comparer des systemes differents. 22 11 est extremement souhaitable que l'action de readaptation medicate soit entreprise le plus tot possible, bien avant l'envoi du blesse dans une unite de reeducation. II existe, en effet, dans ce domaine un defaut d'organisation de la plupart des systemes de sante. Les soins initiaux s'arretent trop souvent aux soins somatiques classiques. Or, la carence de la readaptation medicale initiale aggrave l'incapacite et le handicap residuels. Les methodes appliquees sont habituellement beaucoup trap passives, le blesse est confine au lit trop longtemps, les sejours dans les services d'accueil initial sont trop longs, l'acti- vite du service se bomant, au bout d'un certain temps , a une surveillance post-operatoire ou post-traumatique qui est insuffisante dans une optique de readaptation. Les deficiences dans ce domaine sont d'abord dues a la formation insuf- fisante du personnel medical et para-medical, tout particulierement des infir- mieres. La formation dispensee manque de vision prospective du malade et s'attache aux soins quotidiens sans envisagerla reinsertion future. Cette lacune doit etre corrigee, dans le cours des etudes, comme dans la formation perma- nente post-universitaire . L'organisation hospitaliere classique , notamment ses diverses hierarchies, entrave egalement cette approche , car elle favorise l'im- mobilite et la dependance du blesse . Le personnel para-medical de readapta- tion (physiotherapeute , ergotherapeute) n'a pas acces a la phase initiale du traitement , a la fois par defaut de recrutement de ce personnel et par routine excessive. La mobilisation du blesse alite doit pourtant etre l'affaire d'une equipe et non du seul praticien . L'interpenetration et , parfois meme, l'inter- changeabilite des diverses professions de readaptation sont souhaitables. L'admission dans une unite de reeducation et de readaptation specia- lisee est une etape importante pour le blesse qui pourra alors beneficier des soins d'une equipe polyvalente (medecins specialises , kinesitherapeutes , ergotherapeutes, orthophonistes , psychologues, assistantes sociales , etc.) . Le traitement applique a ce stade est base sur le diagnostic fonctionnel plus que sur le diagnostic initial . 11 est oriente vers le retour dans le milieu normal de vie dans des conditions optimales. 11 est important que le dossier du blesse, comportant Jes donnees diagnostiques et therapeutiques initiales et les bilans fonctionnels successifs, le suive a sa sortie de l'h6pital et soit transmis aux structures de suite. Mais ce dossier doit etre aussi communique a l'h6pital d'accueil initial. L'absence d'une telle retro-action est l'une des causes du manque actuel d'infonnations sur la gravite reelle des blessures et des accidents. La readaptation comporte, en effet, plusieurs elements dont doit pou- voir beneficier chaque blesse et qui se decomposent comme suit : readaptation medicale, aussi precoce que possible, re adaptation sociale, re adaptation professionnelle , readaptation pedagogique et education specialisee des enfants. 23 Dans les pays, comme a l'echelle des Nations Unies, ce sont des insti- tutions , des ministeres ou des organismes differents qui prennent en charge un ou plusieurs elements de la readaptation . Or le but de la readaptation est de prevenir, de diminuer ou de compenser l'incapacite et, par la meme , le handicap . Ce but ne peut pas etre morcele. La solution semblerait done resider dans la rnise au point de programmes individuels de readaptation, de programmes de formation en readaptation a !'echelon local , national ou international, et de programmes de cooperation en matiere de readaptation entre differents pays . Les divers organismes internationaux et nationaux devraient agir de fac;on coordonnee pour realiser des programmes utilisables dans diverses situations geographiques et socio-econorniques . Le role du medecin specialise en readaptation est un role fondamental de coordination . Toutefois , des echanges avec les autres specialites medicales (pediatrie , geria- trie, cardiologie , etc.) sont indispensables. Les structures de suite La readaptation du blesse ne doit pas etre limitee aux hopitaux ou aux centres specialises. Elle doit se poursuivre et etre prise en charge par une equipe polyvalente souple fonctionnant en milieu ouvert . Le but est de rap- procher la readaptation du consommateur de son milieu de vie. La poursuite de la readaptation medicale est necessaire , associee a un soutien social , psychologique , scolaire et professionnel du blesse. On devra s'appuyer, pour ce faire, sur les reseaux informels d'aide et de soutien existant dans la communaute . Selon le cas, de breves hospitalisations doivent etre prevues afin de pratiquer un bilan complet , d'intensifier temporairement l'entrainement ou d'alleger la charge de !'entourage familial. Le probleme de l'indemnisation du blesse se pose particulierement a ce stade . Dans de nombreux pays, une compensation financiere de l'inca- pacite est offerte au blesse . Si cette compensation est trop elevee, la reprise d'un travail ne sera pas la regle et la dependance du blesse , devenu invalide , s'accentuera. Mais il arrive aussi que la reprise du travail reduise l'indem- nisation, ce qui constitue une penalisation excessive . L 'etablissement du taux d'indemnisation souleve de grandes difficultes. Les baremes existant dans divers pays ont abouti a des confusions et a des distorsions importantes et beaucoup perdu de leur signification. Les tribu- naux, les caisses de compensation des accidents du travail , les pensions militaires, les assurances , ont des echelles tres diverses d'indernnisation. En fait, l'indemnisation devrait etre etablie en fonction de la nature et de !'importance de l'incapacite ou du handicap residuels , independamment de l'etiologie ou du type d'accident. Pour indernniser de fac;on juste , il faut done etudier !es diverses fonctions atteintes chez le blesse, leur reten- tissement et la necessite d'une aide par tierce personne, compte tenu du 24 deficit fonctionnel. La correlation entre ces elements et le diagnostic et les blessures initiaux n 'est pas facile , mais permet de mieux cerner le emit financier, physique et moral d'un accident et d'indemniser de la fa~on la plus equitable. Les enfants Les enfants accidentes (communication personnelle de G. Kjellberg) exigent des soins particuliers. La prise en charge initiale est decisive et doit etre effec- tuee , ici aussi , par le personnel le plus competent . Or le personnel medical de garde n'est pas le plus experimente , quel que soit le systeme de soins. L'organisation hospitaliere doit etre suffisamment liberale pour per- mettre a tout moment l'integration de la famille de l'enfant. Une liaison tres precoce doit etre etablie avec le centre de readaptation et les services de protection maternelle et infantile. L'accident chez l'enfant est une mise a l'epreuve de la famille. 11 importe done de preparer tres tot et avec soin le retour en milieu familial, afin de ne pas creer un handicap psychologique supplementaire. La famille doit etre prete a prendre la releve. Cela suppose que lui soient foumies suffisamment d'informations, exprimees dans les termes le moins techniques possibles , sur l'etat de l'enfant et le pronostic. 11 existe , en effet , une crise familiale pendant les quatre a six semaines qui suivent le traumatisme . Cette crise associe un sentiment de culpabilite vis- a-vis de l'enfant et un sentiment de peur : peur de la mort de l'enfant , de l'alteration de sa personnalite , du handicap moteur residuel. Des souvenirs plus anciens et douloureux (accouchement, traumatismes, hospitalisations) sont souvent rememorises a cette occasion. Une phase d'adaptation suit pendant six a douze mois, au cours de laquelle les reactions initiales s'estompent peu a peu. La prise en charge psychologique tente d'attenuer ces reactions critiques initiales. Elle soit s'integrer aux soins medicaux. La prise en charge sociale a une importance toute particuliere dans le cas de l'enfant accidente et elle est trop souvent negligee par le personnel medical et para-medical. Elle concerne la nutrition, le logement, !'education, le mode de vie. Elle doit permettre de liberer au maximum la famille de l'en- fant. Elle est effectuee sur le terrain par les travailleurs sociaux qui connaissent bien l'environnement local et familial de l'enfant. Les personnes agees L'epidemiologie des accidents et de leurs consequences chez les personnes agees a ete evoquee plus haut. L'ampleur du probleme doit faire envisager non seulement des programmes de prevention primaire, mais aussi des programmes de soins adaptes . 25 Les personnes agees reagissent de fa~on beaucoup plus defavorable a une prise en charge medicale passive. Le syndrome d'immobilisation deja bien decrit conduit rapidement a des lesions cutanees, a des modifications osseuses, articulaires, digestives, cardio-vasculaires, urinaires et psychiques qui aggravent les sequelles, quand elles ne precipitent pas le deces. Ainsi, en France, le taux moyen d'incapacite permanente est de 13,5%, toutes lesions initiales confondues, chez Jes personnes agees de plus de 60 ans, tandis qu'il n'est que de 10,2% pour !'ensemble des victimes (9). Alors meme que dans de nombreux pays le nombre de personnes agees va en augmentant, il semble que regne un certain fatalisme quant a la neces- site d'une prise en charge dynarnique, efficace et complete des sujets ages. Les moyens de readaptation mis a la disposition de cette categorie d'individus sont insuffisants et, en tout cas, inferieurs a ceux que !'on met en place pour le reste de la population. On peut se demander aussi pourquoi Jes indemni- sations attribuees sont, a sequelles egales, de 30% a 50% inferieures a celles auxquelles peuvent pretendre Jes autres classes d'age. Pays en developpement Comine on J'a vu plus haut, le nombre des accidents va croissant dans Jes pays en developpement. Ces accidents touchent des sujets jeunes. Dans certains cas, le blesse peut etre pris en charge immediatement et beneficier, a son retour, des services du systeme de soins de sante primaires. Mais Jes services de soins et de readaptation ulterieurs peuvent etre d 'un cout insupportable pour certains pays. Ces conditions geographiques et socio~conomiques particulieres suggerent !'utilisation des ressources locales et une nouvelle orientation des programines de prevention des accidents. Pour cela, il apparait urgent de mettre au point et d'utiliser un mecanisme fiable de collecte des donnees concernant les accidents dans ces divers pays. Les statistiques sur les inca- pacites et handicaps resultants sont pratiquement inexistantes dans les pays en developpement. 11 serait opportun de relier d'emblee les donnees initiales et les incapacites residuelles afin d'orienter, des le depart, les organismes de sante publique vers une prise en charge globale de l'accidente. En outre, il apparait fondarnental d'integrer les actions de prevention des accidents et de readaptation des traumatises dans le systeme de soins de sante primaires. LES SYSTEMES D'INFORMA TION Envisages sous !'angle des definitions, de l'enseignement, de la recherche, des soins ou de l'indemnisation, les systemes d'information sur les accidents 26 actuellement en usage ne semblent pas repondre entierement aux besoins de la prise en charge globale necessaire du blesse et de !'evaluation globale qu'elle entrafne (figure 6). II apparait , par exemple, difficile de differencier les blesses graves et les blesses legers en ne tenant compte que des blessures initiales. A un traumatisme apparemment minime peuvent correspondre une longue inca- pacite et un emit eleve. La duree de !'hospitalisation n'est pas non plus un critere totalement fiable. La notion de la duree de l'incapacite tiendrait rnieux compte de la gravite reelle des blessures et de !'accident. Mais la definition de l'incapacite reste imprecise . Elle neglige souvent l'aspect psycho- logique et social de !'accident et des blessures. Quant aux taux d'indem- nisation attribues, en France par exemple, ils sont essentiellement dependants du diagnostic initial ou de la description anatomo-pathologique macro- scopique initiale. A l'autre extrernite de l'evolution du traumatisme, !'appreciation du handicap est faussee par !'absence de definition precise. On evalue entre 8% et I 0% de la population le nombre des personnes presentant un handicap permanent ou temporaire (tableau 6). Toutefois les definitions du han- dicap estime varient d'un pays a l'autre. Et surtout, il n'est que rarement possible de connaitre la cause initiale du handicap : accident, maladie ou affection congenitale. De meme, ii est impossible d'apprecier le role qu 'ont pu avoir sur le handicap residue! !es divers moyens de ramassage ou de trans- port , les interventions chirurgicales, la reanimation, la readaptation, etc. On connai't seulement le role aggravant de certaines tares presentees par le blesse au moment de !'accident : alcoolisme ou obesite, par exemple. En definitive, aucun systeme de sante ne semble en etat d'estimer la contribution des accidents et, en particulier, des accidents de la route au taux global d'incapacite existant dans une communaute donnee. Ces difficultes tiennent a plusieurs raisons : a) Certains termes doivent correspondre a des definitions precises : a cet egard, les participants au symposium ont repris Jes definitions de la Classifica- tion internationale des deficiences, des incapacites et des handicaps (28) : la deficience ou anomalie (impairment) correspond a la perte ou a }'alteration temporaire ou definitive d'une structure ou d'une fonc- tion anatornique, psychologique ou physiologique , resultant de !'accident et de la blessure au terme de la phase de soins initiaux; l'incapacite (disability) est la consequence fonctionnelle de la deficience et correspond a une limitation totale ou partielle de l'ac- complissement d'une activite faisant partie de celles qui sont consi- derees comme normales pour un individu. Une deficience peut tres bien ne s'accompagner d'aucune incapacite. C'est a l'incapacite que s'adressent les techniques de readaptation ; 27 N IX> Fig. 6. Evolution du blesse et prise en charge globale I Pa, de blesw,e, Dec.is G ~ . ~ Pas d'incapacite ,,nroo I ACCIDENT ----- BLESSURES ----- DEFICIENCE ----- INCAPACITE HANDICAP PREVENTION -ALARME SECOURS D'URGENCE TRANSPORT HOPITAL-SOINS PREVENTION READAPTATION MEDICALE ET SOCIALE DOMICILE SUITES READAPTATION MEDICALE ET SOCIALE Tableau 6 . Causes d'incapacite et nombre estimatif des handicapes dans le monde Causes m~icales Troubles congenitaux : Arrieration mentale8 Defauts somatiques her~itaires Troubles non genetiques Maladies transmissibles : Poliomyelite Trachome LE!pre Onchocercose Autres maladies transmissibles Maladies somatiques non transmissibles Troubles psychiatriques fonctionnels Formes choniques d'alcoolisme et d'abus des drogues Traumatismes/blessures : Accidents de la circulation Accidents professionnels Accidents du foyer Divers Malnutrition A utres causes Total Correction pour doubles comptages eventuels (-25%) Total 8 II ne s'agit pas toujours de cas congenitaux. Nombre estimatif de handicap~ (Population mondiale : 4 milliards) Millions % 40 7,7 40 7,7 20 3,9 1,5 0,3 10 1,9 3,5 0,7 1 0,2 40 7,7 100 19,3 40 7,7 40 7,7 30 5,8 15 2,9 30 5,8 3 0,6 100 19,3 2 0,4 516 100,0 -129 387 29 le handicap est l'incapacite vecue par l'individu dans son environne- ment habituel; il varie selon !es situations auxquelles l'individu est confronte. Or l'indemnisation est courarnment basee sur la deficience , beaucoup plus rarement sur l'incapacite et le handicap. Si , au moment de !'accident et de ses suites immediates, la gravite des blessures est fonction du risque vital, ulterieurement ce sont l'incapacite et le handicap residuels qui determinent finalement la gravite de !'accident. On comprend aussi que, face a ces definitions, la notion de duree de !'hospitalisation apparait de valeur limitee a la blessure et a la deficience, avec extension variable selon !es pays et !es cas a la periode de readaptation. La notion du duree d'incapacite serait plus exacte, mais il convient de definir avec precision ce que !'on en tend par incapacite. S'agit-il de l'incapacite a travailler, a recevoir un salaire normal, a se deplacer seul, a conduire son propre vehicule, a etre independant dans tous !es actes de la vie quotidienne , ou bien de l'incapacite a mouvoir !'articulation blessee ? b) Le manque de suivi du dossier du blesse est une cause majeure de fragmentation des informations. 11 existe beaucoup trop souvent une coupure entre le dossier de traumatologie et le dossier de readaptation medicale et sociale. Cela tient, en partie , a !'absence de formation du personnel de trau- matologie en matiere de readaptation . c) Mais il faut aussi tenir compte de la modification de !'orientation des soins selon ]'evolution du traumatisme . En effet, au debut , Jes preoccupations sont d'ordre diagnostique et visent a ]'application d'une therapeutique classique : par exemple, le diagnostic de rupture de la rate aboutit a une splenectomie. Mais , des la phase de stabilisation des blessures, s'il n'y a pas eu gueri- son complete et s'il persiste une deficience, Jes soins sont entierement toumes vers la restauration ou la compensation de la perte de fonction, done de l'incapacite. Certes, a ce stade, Jes preoccupations d'ordre dia- gnostique ne sont pas ecartees et la presence d'un medecin specialise en re adaptation permettra de diagnostiquer, le cas echean t, une nouvelle aggravation, une complication ou une autre affection intercurrente. Mais , fondamentalement, une fois le diagnostic initial pose et Jes soins appropries effectues, c'est vers la fonction globale et !es fonctions particulieres de l'individu que !'on doit s'orienter : en cas de fracture du femur operee, par exemple , appui sur le sol et amplitudes articulaires , puis marche aidee et non aidee . 11 y a toujours passage de l'etape «diagnostique» a l'etape «fonction- nelle » en cas d'incapacite residuelle, mais de fa'1on plus ou moins organisee 30 selon Jes conditions locales. Meme si le blesse est adresse au centre de re- adaptation le plus perfectionne , c'est une autre prise en charge qui est appliquee et un autre dossier qui est commence . Or !'interpenetration de ces deux etapes, objectivee par un dossier commun et un suivi sans rupture , est un element fondamental pour la continuite des soins et !'evaluation globale de !'accident jusqu 'au handicap . Cette interpenetration doit per- mettre , au cours de la periode initiale , d'avoir constamment a !'esprit !'evo- lution ulterieure de la situation du blesse et , au cours de la periode suivante , de savoir d'ou vient le patient et ce qu 'ii a subi , afin de creer une retro- information permanente . Dans cette perspective de !'accident et du handicap , Jes systemes d'in- formation se situent aux divers niveaux enumeres ci-apres. L'accident Un systeme de contr6le des accidents devrait collecter, au depart , Jes infor- mations suivantes : caracteristiques demographiques du blesse, caracteristiques de !'accident, notamment lieu de survenue et meca- nisme des blessures, traits de la personnalite du conducteur. L'information ne doit pas se limiter a la population de residents , m a la population qui recherche un soin medical a l'h6pital. Le systeme danois de contr6le des accidents comporte ainsi , a la suite du numero national d'enregistrement du blesse , le lieu geographique de !'accident et le contact avec !'unite de soins. Un code special permet de distinguer Jes accidentes des autres cas aigus. Le code suivant enregistre le mecanisme de !'accident, avec deux niveaux de detail. Enfin, un code decrit l'activite du sujet au moment de !'accident (figures 7-10). Ces donnees sont malheureusement souvent eparses et collectees par des services differents . Elles peuvent toutefois etre recueillies par des professionnels divers, non specialement entrafnes mais suffisamment motives, sans !'aide d'enqueteurs ou de codeurs supplementaires. Les blessures La possibilite de decrire, de classer et de quantifier la gravite des blessures en relation avec leur cause et leur evolution interesse Jes cliniciens, Jes epide- rniologistes et les chercheurs de sante publique. De nombreux indices, sys- temes OU indicateurs Ont ete proposes. Un systeme d'information sur les blessures accidentelles etudiees de fac;on retrospective doit repondre a plusieurs criteres (29) : 31 w 1- z w 0 (.) (.) <( 32 Fig . 7 Code pour la distinction accident-maladie aigue BLESSE? OUI NON Victimes Sujets Contacts avec OUI d'accident effrayM un accident choqUM Suicides Maladie Pas de contacts NON Attaques aigue avec un Agressions accident Traumatisme Pas de Toutes traumatisme urgences Fig. 8 Code d'enregistrement du mecanisme de !'accident PERSONNE LIEU MOMENT CONTACT MECANISME BLESSURE DISPOSITIONS } RESULTAT READAPTATION QUI t t OU • t QUAND t POURQUOI t • LEOUEL • • COMMENT i { LESQUELS COMBIEN PENDANT COMBIEN DE TEMPS Fig. 9 Modele de collecte d'information POPULATION DE RESIDENTS }----- POPULATION EN TRANSIT SUJETS NON BLESSES NE DEMANDANT PAS DE SOINS DEMAN DANT DES SOINS HORS DE L'HOPITAL POPULATION EXPOSEE AUX ACCIDENTS POPULATION A RISOUE DEMAN DANT DES SOINS DEMAN DANT DES SOINS A L 'HOPITAL ~--------------ADMISSION? 33 34 Fig. 10 Modele d'organisation du controle des accidents , I , POPULATION ~ \ ' PREVENTION ---t►► CONDITIONS DE VIE ----------+--, AUTRES AGENCES i ACCIDENTS i ENREGISTREMENT i DONNEES i ANALYSE i INFORMATION i DIFFUSION MOTIVATION DU PERSONNEL MOTIVATION DE RECHERCHE .----J OFFICE CENTRAL DE PREVENTION PEDAGOGIE t ACTION .__ ___ CONTROLE ----ORGANISATION SAVOIR ATTITUDES PRIORITES ET BUTS validite de prediction permettant une correlation avec une ou plusieurs mesures de resultats : deces, incapacite, morbidite, par exemple; correlation avec des indicateurs de gravite tels que le type et la duree du traitement, son cout et !'appreciation du medecin; simplicite et presentation logique pour le personnel medical et para-medical; reproductibilite d'un utilisateur a l'autre pour le meme patient et d'un examen a l'autre pour le meme patient avec le meme utilisateur; facilite d'acces aux donnees de base contenues dans le dossier du malade ; independance des indices par rapport au traitement applique. Le Code sommaire des Traumatismes (AIS) est le systeme le plus utilise pour !'appreciation de la gravite des blessures (29). Son derive, l'ISS (Injury Severity Score) est egalement utilise pour evaluer la qualite et la quantite des soins medicaux d'urgence . Ce systeme de collecte des donnees sur les accidents a ete reguliere- ment ameliore depuis son introduction en 1971. Des correlations signifi- catives ont egalement ete etablies entre le systeme AIS/ISS et la gravite de 434 traumatismes craniens observes a Glasgow, a partir de l'echelle de coma de Glasgow, l'echelle des resultats de Glasgow, la duree d'hospita- lisation, le nombre de jours en service de soins intensifs et le cout total de !'hospitalisation. Bien que destine au depart aux accidents de la circulation, le systeme a ete utilise pour d'autres types d'accidents, comme les chutes . Le systeme semble avoir ete utilise aussi bien par des equipes cliniques medicales et para-medicales que par des etudiants, ou des non-cliniciens chercheurs , sociologues ou mathematiciens. Des essais de conversion informatisee ont ete tentes entre la Neuvieme Revision de la Classification internationale des Maladies et le systeme AIS/ISS. Ces essais ne sont pas concluants pour !'instant. Il est certain que , si cette conversion etait possible, la saisie des donnees a partir du dossier medical serait considerablement simplifiee . Mais la plus grande difficulte concerne !'appreciation de l'incapacite et des handicaps residuels. L'echelle AIS s'est revelee un bon outil d'eva- luation des programmes de prevention et des dispositifs de protection. Ainsi une etude portant sur 1185 passagers de vehicules accidentes a donne les resultats suivants (figures 2, 3 et 4). 35 AIS~3 AIS >3 Port de ceinture n =300 94% 6% Sans ceinture n = 885 89% 11% Mais si le code AIS signale bien un danger qui menace la vie, l'inca- pacite resultant d'un accident non mortel ne semble pas etre prise en compte dans ce systeme. Des essais de correlation sont en cour~ dans ce sens. L'incapacite et le handicap Des mesures de l'incapacite et du handicap ont ete entreprises dans plusieurs pays. L'etude peut etre globale comme aux Pays-Bas : 8,7% de la population est handicapee, c'est-a-dire presente un ou plusieurs desordres fonctionnels importants ; 42% du total presente un defaut de fonctionnement des membres inferieurs ; 15,1 % des hommes et 11 ,4% des femmes sont handicapes a la suite d'un accident. Dans 37,2% des cas, il s'agit d'un accident de la circulation et, dans 22,9% des cas, d'un accident domestique. En 1979, aux Pays-Bas egale- ment , 1205 patients accidentes ont ete traites dans Jes diverses unites de reeducation, dont 599 a la suite d'accidents de la circulation . Sur ce nombre , 134 doivent utiliser en permanence un fauteuil roulant. Des etudes existent egalement par type de blessure ; ainsi dans le depar- tement du Rhone, en France, l'incidence des lesions medullaires trauma- tiques est de 18,5 par million d'habitants , dont 42,8% dues a des accidents de la circulation (30,7% : automobile ; 12,1% : deux-roues) . L'incidence des tetraplegies est particulierement elevee dans Jes accidents de la cir- culation : 33,2% (automobiles) et 20,3% (deux-roues) contre 16,3% en cas de chute (14). Ces diverses etudes ont une grande importance pour l'appreciation de l'impact econornique de ces blessures ou pour la planification en sante publique . Mais elles n'apportent que tres peu d'elements sur l'incapacite et surtout sur le handicap qui en resulte . Si l'on etudie, par exemple , Jes sujets utilisant un fauteuil roulant en permanence a la suite d'un accident, on distinguera une categorie d'usagers totalement independants pour Jes activites de la vie quotidienne, utilisant seuls une automobile et exerc;ant souvent une profession. Ceux-d se heurtent certes a des barrieres architecturales, mais ils sont capables de mener une vie satisfaisante avec un minimum d'aide exterieure . D'autres usagers du fauteuil roulant sont, en revanche, independants pour certaines activites intellectuelles, par exemple, mais ont besoin d'aide pour utiliser Jes toilettes ou pour se lever 36 le matin et se coucher le soir. D'autres enfin sont totalement dependants; c'est le cas, par exemple, des victirnes de traumatisme cranien grave, associe a une lesion de la moelle epiniere. II est done necessaire de mettre au point une classification permettant d'enregistrer les deficits fonctionnels et les handicaps resultants. La Classifi- cation intemationale des deficiences, des incapacites et des handicaps etablie par l'OMS (28) est un essai dans ce sens. Son emploi devrait faciliter !'evalua- tion de l'etat du blesse . Elle peut etre utilisee de deux manieres : pour !'estimation de l'incapacite des sujets a un moment donne, ce qui permet d'obtenir des donnees utilisables pour la planifica- tion en matiere d'architecture, de transports, de mode de vie, etc.; pour l'etude de cohortes de sujets blesses, dans un laps de temps donne, comme on le fait pour la survie en cancerologie, par exemple. Des etudes de faisabilite devraient etre entreprises en vue d'une plus grande utilisation de cette classification. 11 est egalement possible que des adaptations soient necessaires en fonction des lieux d 'utilisation et des cas etudies . Quoi qu'il en soit, l'etude de l'incapacite resultante exige d'abord !'exis- tence d'un systeme d'evaluation de cette incapacite. II est egalement indis- pensable d'obtenir une information precise sur les procedures de readaptation medicale ou sociale utilisees. II n'existe pas encore de code precis de ces diverses procedures. La mesure de l'incapacite pourrait etre grandement facilitee par !'utili- sation des donnees que detiennent les systemes nationaux d'assurances sociales ou les caisses de maladie. Cela suppose toutefois !'existence de systemes d'identification individuelle uniformes pour tousles services publics. II peut y avoir egalement un obstacle legislatif au traitement sirnultane par plusieurs organismes publics des renseignements concemant un individu. Les unites de mesure et !'accent mis sur certaines variables sont souvent tres differents d'un systeme a l'autre. Le systeme d'information ideal doit done comporter en definitive trois elements en partie connus et utilises, mais dont chacun est susceptible d'amelioration : un systeme de collecte d'information sur !'accident et les blessures occasionnees par !'accident (type AIS/ISS); un systeme d'enregistrement des procedures utilisees, tant pour le traitement medical ou chirurgical classique que pour la readap- tation medicale et sociale (nomenclature des actes effectues, par exemple); 37 - un systeme d'evaluation de l'incapacite et du handicap resultant (type ICIDH). Ces trois types de systemes, plus ou mains elabores a l'heure actuelle, sont deja utilises separement dans des buts differents : l'epidemiologiste, le traumatologue, s'interessent au systeme accident-lesion; les organismes d'assurances sociales, les planificateurs en sante publique ant besoin de connaitre le type et le nombre des actes medicaux effectues; les specialistes de readaptation ou de sante publique, les travailleurs sociaux, les planifica- teurs en matiere de logement, de transports, etc., utiliseront l'approche fonctionnelle de l'incapacite et du handicap . L'accidente qui a survecu s'interesse a taus ces elements a la fois, car il les traverse ou les rencontre successivement (figure 11). C'est done une succession d'etapes parfois tres courtes, parfois beaucoup plus longues, qu 'il faut essayer de connaitre, de rassembler et de coder pour avoir un systeme d'information coherent et aussi proche que possible de la realite, sur !'accident et ses consequences. C'est a chacune de ces etapes que doit s'exercer !'action des orga- nismes publics. Chaque etape a son role dans la retro-information qui fournit les bases d'une action preventive sur l'environnement. Les separer serait artificiel car, a l'heure actuelle, on ne peut pas prevoir le handicap au moment de !'accident et on ne peut pas reconstituer l'accident a partir du handicap. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 1. L'application des techniques et technologies a l'etude des traumatismes devrait etre developpee plus qu'elle ne l'est actuellement et il apparaft fon- damental, a cet egard, de mettre au point des indicateurs statistiques et des methodes de collecte et d'analyse des donnees permettant une evaluation plus sensible du type des lesions et de leur degre de gravite. Les memes termes s'appliquent a !'evaluation des invalidites et des handicaps consecutifs aux accidents. 2. La mise au point de ces indicateurs et de ces methodes d'analyse permettra d'evaluer l'importance pour la sante publique des accidents et des traumatismes qu'ils provoquent, cette evaluation ne devant pas etre basee uniquement sur l'etude des taux de mortalite qui ne permettent qu'une estimation grossiere du phenomene. Parmi les autres indicateurs qui devraient etre consideres, il faut citer ceux qui concement la duree de l'hospitali- sation, la duree d'incapacite et les taux d'invalidite et de pension. Des etudes 38 w \,C) HANDICAP et INCAPACITE FON CT IONS Fig . 11 Organisation des soins et de !'information a la suite d'un accident ENVIRONNEMENT + I I I - - - - - - - _. INFORMATION • - • READAPTATION '-_ ~ TRAITEMENT DEFICIENCE ________ _, MEDICA L 0 ACCIDENT !0 LESION devraient etre menees afin de favoriser une certaine harmonisation dans ce domaine, qui permettrait un minimum de comparaisons entre les pays. 3. Le code AIS des blessures est un bon outil d'appreciation de la gravite initiale des lesions. II devrait etre utilise pour d'autres types d'accidents (accidents domestiques, accidents de sport) . 4. Afin de mieux connaftre l'histoire des traumatismes et, par consequent, d'avoir une meilleure definition des moyens a mettre en reuvre pour les pre- venir ou pour attenuer leurs effets, certaines lesions (oculaires, cerebrales, medullaires , par exemple), certains types d'accident et certains groupes de blesses devraient faire l'objet d'etudes longitudinales prenant en compte les lesions initiales, les types de traitement applique (y compris la readaptation) et l'incapacite et le handicap residuels. 5. II serait interessant de mettre en place des observatoires regionaux de l'accident et des traumatismes, en particulier dans les pays en developpement ou des priorites d'action doivent etre rapidement definies en matiere de pre- vention et de traitement des traumatismes. 6. Des echelles des incapacites et des handicaps, derivees par exemple de la Classification intemationale des deficiences, des incapacites et des handicaps et adaptees aux circonstances des accidents, doivent tout particulierement etre mises au point pour une utilisation systematique. 7. Un dossier unique, rassemblant les differentes phases de l'etat de chaque blesse, devrait etre etudie et utilise pour perrnettre une retro-information complete sur l'accident et ses consequences. 8. II importe d'inclure la readaptation dans les soins des la periode initiale, en utilisant un personnel medical et para-medical specialise et en formant le personnel de traumatologie et de reanimation a une prise en charge globale du blesse. Des programmes specifiques de formation dans ce domaine doivent done etre mis en place. 40 REFERENCES 1. Hatton, F. et al. Evaluation «historique» des mesures preventives des accidents de la circulation routiere en France. In : Seminaire ADELF, octobre 1980. 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National Center for Health Services Research, Draft Final Report from the Woodstock Trauma Severity Index Conference , Hyattsville , MD , US Department of Health and Human Services, 1981. 43 Annexe LISTE DES PARTICIPANTS Conseil/ers temporaires 44 Professeur P. Bourret,° Chirurgien Chef de Service, Centre hospitalier , Salon-de-Provence, France Professeur Munnever Bertan,b Institut de Medecine communautaire, Faculte de Medecine de J'Universite Hacettepe , Ankara, Turquie Professeur H. Choussat , Professeur honoraire a l'Universi te de Bordeaux II , Bordeaux , France (President) Professeur K. Franke ,0 Medecin-chef de la Clinique chirurgicale, H6pital de Berlin-Pankov, Berlin , Republique democratique allemande Professeur C. Galasko ,0 Departement de Chirurgie orthopedique de l'Universite de Manchester, Hope Hospital , Salford , Royaume-Uni Professeur C. Got ,0 H6pital Poincare , Garches , France Dr F . Hatton , Institut national de la Sante et de la Recherche medi- cale, Le Vesinet , France Professeur G. Huault ,0 Hopital Saint-Vincent-de-Paul , Paris, France Dr R.H. Jackson, Departement de Pediatrie, Royal Victoria Infirmary, Newcastle-upon-Tyne , Royaume-Uni Dr V. Janda,0 Service de Reeducation medicale, Institut medical post-universitaire, Prague, Tchecoslovaquie (Vice-president) Dr J.T. Jones , Medecin-chef au Departement de la Sante et de la Secu- rite sociale, Alexander Fleming House , Landres, Royaume-Uni a Paiticipant pris en chaige paI le Gouvernement fran<;ais. b Paiticipant pris en chaige paI !'OMS. Dr G. Kjellberg,0 Service de Pediatrie, Hopital universitaire, Uppsala, Suede M. T. Kruse,0 Groupe d'Analyse des Accidents, Hopital universitaire, Odense, Danemark Professeur E. Mackenzie ,b Division de !'Organisation des Soins me- dicaux, Ecole d'Hygiene et de Sante publique Johns Hopkins , Baltimore (Maryland), Etats-Unis d'Amerique Professeur P. Minaire,0 Service de Reeducation fonctionnelle, Centre hospitalier regional de Saint-Etienne, Saint-Etienne, France (Rap- porteur) Dr Paeslack, Clinique orthopedique, Heidelberg-Schlierbach, Repu- blique federale d'Allemagne Dr N. Reynes, Direction generale de la Sante et des Hopitaux, Minis- tere de la Sante et de la Securite sociale, Paris, France M. M.J. Roper-Hall,b Birmingham, Royaume-Uni Dr C. Rousseau, Mutuelle des Assurances automobiles des Instituteurs de France, Niort, France Dr J . Sengler,0 Medecin-assistant , Centre hospitalier de Mulhouse, Mulhouse, France Professeur R.T. Srnith,0 Departement des Sciences du comportement, Ecole d'Hygiene et de Sante publique Johns Hopkins, Baltimore (Maryland), Etats-Unis d'Amerique Professeur P. Thestrup Andersen , Service d'Orthopedie , Hopital de Gentofte, Hellerup, Danemark Dr A. Tricot,0 Medecin-chef du Centre de Traumatologie et de Readap- tation , Hopital Bugmann , Bruxelles, Belgique Dr R. Vos,0 Ministere de la Sante et de la Protection de !'Environne- ment, Leidschendam, Pays-Bas a Participant pris en charge par le Gouvernement fran<;ais. b Participant pris en charge par !'OMS . 45 Professeur M. Weiss,a Academie polonaise de Medecine, Varsovie, Pologne Dr M. Zivkovic, Directeur de l'Institut de Medecine physique et de Readaptation, lgalo, Yougoslavie Representants d 'autres organisations Dr Virginie H. Des Fontaines-Merckx, Centre international de l'Enfance, Paris, France M. H. Sciclun ,a Conseil de !'Europe , Strasbourg, France Dr U. Vidali, Commission des Communautes europeennes (CCE), Conseiller principal, Direction generale de l'Emploi et des Affaires sociales, Bruxelles, Belgique Observateurs 46 Professeur A. Chaumont, Institut de Medecine legale, Faculte de Medecine, Strasbourg, France Dr Girard, Centre hospitalier de Toulouse, Service de Medecine geria- trique, Toulouse, France Professeur R. Honkanen, Departement de la Sante communautaire, Universite de Kuopio, Kuopio, Finlande Mme M. Mutterer, Directrice du Centre de Readaptation, Mulhouse, France Dr R. Ottinger, Centre de Readaptation fonctionnelle et de Conva- lescence, Strasbourg, France Dr H. Perret , Direction regionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France, Paris , France a Participant pris en charge par le Gouvernement fram;ais. Organisation mondiale de la Sante Bureau regional de /'Europe Dr C.J. Romer, Administrateur du Programme mondial de Prevention des Accidents Siege Dr Kalimo, Division du Renforcement des services de sante Dr K. Kupka, Classification internationale des maladies 47 1111111111~111~111111111111111111111111111111111 ..