Rôle des facteurs psychosociaux dans les accidents chez les enfants et les adolescents : rapport sur une réunion de l’OMS, Bruxelles, 29-31 janvier 1980

Organisation mondiale de la Sante II', Bureau regional de l'Europe (: ~ \ Copenhague ~ -~I ii Rapports et Etudes EURO 46 lllll!l 11111 111111111 11 1111111111111111111111111 * 00029'-i0J .. RO le des f acteurs psychosociaux dans les accidents chez les enf ants et les adolescents Rapport sur une reunion de l'OMS Bruxelles, 29-31 janvier 1980 ICP/ ADR 014 ISBN 92 890 2212 4 © Organisation mondiale de la Sante 1983 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par Jes dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0 , Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires , villes ou zones. ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Ce rapport exprime les vues collectives des participants a une reunion et ne represente pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mondiale de la Sante. IMPRIME AU DAN EMARK ISSN 0250-8400 Introduction . Generalites. . L'epidemiologie des accidents. SOMMAIRE Les facteurs contributifs de caractere individuel Les facteurs contributifs de caractere social .. La collectivite et les accidents chez les enfants Cadre analytique : facteurs psychosociaux lies au risque d 'accident Facteurs psychosociaux pouvant etre modifies Conclusions . . . . Recommandations Annexe 1 Liste des facteurs psychosociaux Annexe 2 Bibliographie . . . . . Annexe 3 Liste des participants . Page 2 4 9 11 13 15 20 22 24 29 30 35 INTRODUCTION Le Bureau regional de l'OMS pour !'Europe, en collaboration avec le Gouver- nement beige, a reuni du 29 au 31 janvier 1980, a Bruxelles, un groupe technique sur les facteurs psychosociaux et les accidents chez les enfants et les adolescents. Seize conseillers temporaires venus de onze pays et trois fonc- tionnaires du Bureau regional de l'OMS pour !'Europe ont assiste a cette reunion. Le Professeur E. Sand et le Professeur R. Smith ont ete elus respective- ment president et rapporteur. Le Dr M. Postiglione, Directeur de la Lutte contre la maladie au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, a ouvert la reunion au nom du Directeur regional . 11 a rappele que, selon le rapport d'une recente conference de !'OMS sur l'enfant et I 'adolescent dans la societe (J) , «l'une des causes profondes de la frequence elevee des accidents, notamment durant !'adolescence, etait de nature psychosociale» et que «les origines [ de ce probleme n 'etaien t] ni la maladie ni !'alienation, mais plutot les composantes de l'environnement» . Le Professeur A. Lafontaine, Directeur de l'Institut d'Hygiene et d'Epi- demiologie de Bruxelles, a souhaite la bienvenue aux participants et exprime l'espoir que Jes travaux du groupe technique contribueraient a une meilleure connaissance de ce domaine important, mais difficile. Le Dr C. Romer, Fonctionnaire regional de !'OMS pour la prevention des accidents, a precise le cadre dans lequel s'inscrivait la reunion. L'inter- vention de !'element humain dans l'etiologie des accidents faisait ressortir le role des facteurs psychologiques, sociaux et culturels. Les facteurs psycho- sociaux paraissaient notarnment predominer chez les enfants et Jes adolescents. Les accidents etant la principale cause de mortalite et, tres vraisemblablement aussi, de morbid.ire et d'invalidite dans ce groupe de la population, essayer de definir le probleme et de proposer des mesures efficaces pour le resoudre devrait etre considere comrne une priorite de sante publique. Le mandat du groupe comportait quatre objectifs : 1. Passer en revue et analyser Jes informations disponibles sur le role des fac- teurs psychosociaux dans les accidents don t sont victim es les enfan ts et les ado- lescents, en vue de I 'utilisation pratique de ces connaissances pour la prevention. 2. Passer en revue et analyser les methodes utilisees pour repondre a la demande de services medicaux et d'autres services d'appui rendus necessaires par les accidents qui se produisent dans la collectivite . 3. Ela borer un cadre analytique definissant les relations entre !es facteurs de risque psychosociaux et d'autres situations de risque social ou environ- nemental , afin d'envisager des strategies d'intervention appropriees (une certaine clarte conceptuelle et methodologique dans la formulation des politiques et des plans et dans !'application des strategies de prevention est ainsi possible). 4. Proposer des mesures precises pour minimiser ou prevenir !es accidents, en choisissant les facteurs psychosociaux sur lesquels il est possible d'agir (d'autres facteurs peuvent etre moins faciles a modifier a cause de leur influence mediatrice et il peut etre opportun de recourir a des strategies de rechange) . GENERA LITES L'examen des donnees concernant les liens entre les facteurs psychosociaux et les accidents survenus au cours de l'enfance ou de I 'adolescence exige une approche multidisciplinaire dans laquelle entrent a la fois des elements cli- niques , ergonomiques et epidemiologiques. Les donnees cliniques fournissent des renseignements sur les patients et la nature de leurs blessures. L'ergonomie etudie !'interface entre !es individus et leur environnement (2). Et ces deux approches combinees donnent une vision plus complete de la nature multi- factorielle des accidents chez les enfants et aident a preciser le role des facteurs psychosociaux entrant eventuellement en jeu dans le processus de cause a effet. Certaines caracteristiques individuelles ou certains traits socio-structurels peuvent etre a l'origine d'influences psychosociales defavorables . D'autres facteurs peuvent avoir un effet plus direct et plus immediat; c'est le cas, par exemple , de la conduite en etat d'ivresse . D'autres encore , comme l'insta- bilite de la famille et ses effets sur les relations parents-enfants, peuvent exercer une action indirecte et immediate . Le fait qu'il soit difficile de cerner !'influence sur !es accidents d'un facteur precis , ou d'une combinaison parti- culiere de facteurs , ne veut pas dire que ce facteur est sans interet pour la comprehension du probleme ou qu'il ne pourrait pas etre modifie . II convient aussi de faire observer que d'autres experiences, comme celle d'un accident «evite de justesse», peuvent avoir un effet positif en donnant aux individus la conscience du danger et en augmentant, par la-meme, la 2 probabilite de les voir eviter ce danger. Ce genre d'experience instructive peut avoir son utilite : ceux qui passent par la et qui prennent conscience du risque inherent a toute situation analogue peuvent se montrer enclins a adopter un comportement preventif. Definitions Aux fins de la presente etude, un accident est defini comme un «evenement fortuit produisant un dommage corporel identifiable» (3, 4). Toutefois, meme si l'on admet qu 'un accident est, par essence , chose imprevisible , il n'en reste pas moins possible sans doute d'agir sur Jes facteurs psychosociaux, entre autres, et de reduire ainsi les risques d'accidents . D'autres definitions du tenne «accident» ont ete employees. Selon l'une d'elles , qui se rapproche fort de celle qui vient d'etre donnee, «un accident est un evenement qui, produit par une action rapide, independante de la volonte du sujet, entra1ne un dommage physique ou mental» (5). Si l'on adopte une perspective plus etroite, en n'envisageant, par exemple, que Jes accidents de la circulation produisant un dommage materiel identifiable, la definition change . Celle qui est retenue aux Etats-Unis pour l'etude nationale sur la gravite des accidents de la circulation (US National Crash Severity Study) en est un exemple : l'accent est mis sur «Jes voitures impliquees dans des acci- dents suffisamment graves pour rendre le vehicule inutilisable. Les accidents survenus a des pietons et les autres accidents , dans lesquels le vehicule n'a pas du etre pris en remorque , sont exclus de l'etude» (6). Chacune de ces defini- tions, tout comme celle qui est utilisee dans le present rapport, tend a refleter !'usage que !'on veut en faire . C'est ainsi que la definition employee ici sert l'objet du present rapport en raison surtout de son caractere tres general . Les tennes «enfance» et «adolescence» correspondent ici a !'age chrono- logique; d'autres indicateurs du developpement , comme l'indice de puberte distinguant differentes phases, sont difficiles a manier, surtout pour les statis- tiques des accidents qui presentent de l'interet pour la politique et la planifi- cation sanitaires. Le tenne «enfance» s'applique a la periode qui precede le dixieme anniversaire. A l'interieur de cette periode , on fait parfois une distinction entre les enfants selon leur age et le debut de leur scolarite ; on obtient alors deux groupes : le groupe des moins de 5 ans et le groupe des 5 a 10 ans. L'adolescence est definie comme la periode comprise entre 10 et 19 ans . L'individu n'est alors plus un enfant, mais «Ia societe ne le considere pas encore comme un adulte» (7). Il est utile aussi de considerer qu'il y a deux phases dans !'adolescence et de faire la distinction entre les adolescents de 10 a 14 ans et ceux de 15 a 19 ans (surtout pour la collecte de donnees statistiques d'ensemble). Les facteurs psychosociaux sont definis comme etant Jes facteurs qui influent sur !'accident ou sur Jes risques qui l'accompagnent et qui procedent de la psychologie de l'individu ou de la structure et du fonctionnement des 3 groupes sociaux (8) . En font partie Jes caracteristiques sociales telles que Jes structures de parente et Jes styles de vie , ainsi que Jes moyens institution- nalises qu'offre le systeme social pour affronter Jes dangers et resoudre Jes conflits , Jes caracteristiques culturelles, valeurs et croyances regissant la socia- lisation des enfants (y compris la maniere de Jes elever) , et Jes caracteristiques psychologiques, comme Jes attitudes et la personnalite . Une autre definition des facteurs psychosociaux est suggeree par Kagan & Levi (9) et par Kagan (J 0) dans leur etude des «stimuli psychosociaux» qui peuvent provoquer la maladie par Jes mecanismes de reaction au stress. Dans ce contexte , ils proposent une definition plus complete qui englobe Jes relations sociales dans lesquelles Jes facteurs psychosociaux agissent comme stimuli , ainsi que Jes fonctions biologiques et Jes mecanismes physio- logiques fondamentaux de l'organisme humain. Pour !'analyse du role des facteurs psychosociaux dans Jes accidents, ii semble cependant utile de souligner une fois encore le caractere unique des relations sociales. Selon Dean & Lin (J 1), Jes proprietes de tous Jes groupements humains reposent sur Jes proprietes biologiques et psychologiques de !'animal humain . lnver- sement, Jes structures et processus de groupe ont une sensible influence sur Jes variables psychobiologiques. Les groupes tendent a reagir de differentes fa~ons aux exigences d'adaptation et d'ajustement de l'organisme humain , du groupe et de l'environnement. Cependant, tout comme Jes proprietes psychologiques, Jes groupes ont des elements structuraux et des processus distincts qui echappent a !'observation ou aux explications biologiques. Par consequent, meme si la definition des «stimuli psychosociaux» prend en compte un plus grand nombre d'elements fondamentaux , la definition pratique retenue privilegie Jes facteurs psychosociaux qui interviennent dans Jes relations sociales, plufot que Jes fonctions psychomotrices ou Jes fonctions du neocortex. L'EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS Pour l'etude epidemiologique de la succession des evenements dans !es accidents , ii faut : a) definir le probleme ; b) identifier la population a risque et le degre d'exposition au risque , en precisant Jes pararnetres socio-demo- graphiques correspondants; c) obtenir des precisions sur !'accident (victime) ; d) etablir Jes circonstances de !'accident (personnelles , sociales ou environ- nementales) ; e) determiner Jes consequences de !'accident pour la victime , la famille et le systeme de services (medicaux et d'appui) . Pour etudier le premier de ces aspects (point a) , on a utilise une definition pratique dont l'applicabilite est peut-etre quelque peu limitee. Du point de vue des facteurs psychosociaux associes aux accidents d'enfants , la definition 4 de !'accident comme un evenement fortuit donne a penser que cet evenement comporte une part de hasard et qu'il ne peut guere etre influence par la survenue ou la preexistence d'autres evenements. Pourtant, les facteurs psychosociaux , qui peuvent etre mis en cause comme des facteurs de risque , suggerent la possibilite d'estimations de la probabilite d'accident dans une population et ces facteurs de risque peuvent etre inflechis ou maitrises. Marcusson & Oehmisch (5) , qui ont employe la meme definition pratique dans leur analyse de la mortalite causee par les accidents chez des enfants , font observer que « ... le terme «fortuit» doit etre correctement interprete . En effet , si , dans chaque cas precis, un accident ne peut etre prevu , ii est, en revanche, possible d'evaluer des risques d'accidents et d'appliquer des mesures preventives appropriees sur la base d'experiences pratiques, d'enquetes spe- ciales et d'analyses statistiques». Par ailleurs , la justesse de la definition du resultat de !'accident comme etant un dommage (physique ou mental ou physique et mental) identifiable peut etre mise en doute dans nos estimations de la prevalence et de !'incidence des accidents , surtout chez Jes enfants. Le sens donne au mot «dommage» peut en effet varier selon Jes criteres employes par le personnel medical , la police ou Jes pompiers ou par la victime elle-meme ou la personne qui en a la charge. La question de la population a risque et de !'exposition au risque (point b) demande a etre etudiee de plus pres. Dans une population donnee, certains individus peuvent courir un risque particulier du fait de leur expo- sition a une situation dangereuse ; et, a l'interieur de ce groupe , certains peuvent etre plus exposes que d'autres. La mortalite due aux accidents de la route chez !es enfants d'age scolaire peut etre un exemple de !'importance de !'exposition au risque , ainsi que de la contribution relative des comporte- ments sociaux et des conditions d'environnement. Les enfants qui vivent dans des communautes urbaines peuvent se trouver exposes aux dangers de la circulation , et meme de la circulation aux heures de pointe , pendant leur trajet aller et retour entre l'ecole et leur domicile . ll se peut aussi que quelques enfants soient plus experimentes et plus conscients des risques. L'accident mortel survenu dans un groupe expose a une circulation intense ne correspond pas a la meme exposition au risque que s'il se produisait dans un groupe expose a une circulation de plus faible densite . Les facteurs psycho- sociaux ct l'environnement presentent aussi de l'interet pour !'evaluation des risques d'accidents chez Jes enfants. ll faut tenir compte de ces facteurs lorsque !'on veut determiner le type de strategies d'intervention a adopter pour reduire au minimum le nombre des accidents. Les constatations (point c) peuvent etre influencees par Jes methodes utilisees dans !es divers services pour !'identification et la notification des victimes. Les criteres d'enregistrement sont sujets a variation selon qu 'ii s'agit de la police, de l'hopital, du medecin, etc. et le manque de coordina- tion entre les services peut rendre les constatations encore plus difficiles et compromettre !'exactitude du constat. En dehors de ces rapports officiels, 5 il y a le probleme pose par les declarations qui sont faites par des membres du public sans connaissances speciales en la matiere - temoins, amis et surtout parents du blesse - dans les cas de traumatismes legers ou de bles- sures dus a une chute ou une bn1lure. Ces divers facteurs d'ordre psycho- logique ou sociologique ou inherents au systeme de services peuvent etre responsables de lacunes dans !es donnees epidemiologiques. En cas de dis- torsions systematiques, !'estimation de l'ampleur du probleme et les caracte- ristiques socio-demographiques qui le decrivent seront insuffisantes et ces insuffisances influeront, a leur tour, sur les strategies d'intervention et sur leur efficacite po ten tielle. Les circonstances qui favorisent et precipitent !'accident (point d) sont d'une importance particuliere pour le present rapport et feront l'objet d'une analyse detaillee dans la mesure ou des renseignements fiables seront dispo- nibles. Les circonstances qui predisposent a !'accident et qui comprennent des facteurs psychosociaux sont celles qui contribuent a creer une situation de risque , tandis que les circonstances qui precipitent !'accident ont, avec lui, des liens plus directs. L'accent sera mis sur le role des facteurs psycho- sociaux , puisque ceux-ci on t des rapports avec les circonstances dans lesquelles se produisent les accidents chez !es enfants. Enfin , !es consequences des accidents revetent une importance parti- culiere dans ce groupe d'age. Les donnees concernant la mortalite et la morbidite , y compris l'invalidite , donnent une idee de l'ampleur du probleme et des charges qu'il impose a la societe (pertes economiques, annees de vie perdues, etc.), mais !es effets a long terme ne sont pas faciles a mesurer et a evaluer. Les pertes personnelles, les traumatisrnes psychologiques, les frustrations sociales, la dependance economique et la rupture des liens fami- liaux font partie de ces consequences negatives a long terme. 11 faut done essayer de juger de ces effets si l'on veut determiner !'impact relatif des strategies d'intervention qui pourraient avoir des effets benefiques. Les donnees de l 'epidemiologie Les donnees epidemiologiques concernant les accidents chez les enfants et les adolescents peuvent etre classees selon a) !es consequences de !'accident (mortalite , morbidite ou traumatisrne); b) le type d'accident ; c) !es caracte- ristiques demographiques de base et !es caracteristiques sociales et environ- nementales correspondantes. En general , les donnees presentees ne se limitent pas a une seule de ces categories et une demarche englobant systematique- ment toutes !es categories n'est pas toujours evidente . Les renseignements concernant les facteurs psychosociaux sont presentes ulterieurement. Les accidents constituent la principale cause de deces chez les moins de quinze ans et sont a l'origine de la moitie ou de plus de la moitie des deces dans ce groupe d'age (J, 5, 12). Le taux des deces est plus eleve chez les gar'1ons que chez les filles et tend , dans les deux groupes, a decroitre avec 6 l'age. Cette tendance est cependant plus nette chez les filles , bien que leur taux de mortalite general soit moins eleve , comme le montre le tableau I. Tableau 1. Nombre de deces accidentels pour 100 000 enfants ages de 1 a 14 ans dans les pays europeens en 1971 (moyennes ponderees) D'apres Marcusson & Oehmisch (5) Groupe d'.lge Gareons Filles 1 ti 4 ans 31,2 19,4 5 ti 14 ans 22,6 10,5 1 ti 14 ans 25,0 13,0 Dans ces groupes d'age , ce sont Jes accidents de vehicules a moteurs et Jes autres accidents de transport qui sont responsables de la majorite des deces ; le nombre de ces deces tend toutefois a etre plus eleve dans Jes pays industrialises. Les noyades , Jes brulures par le feu et autres brulures, Jes chutes et Jes empoisonnements sont Jes autres causes de deces acciden- tels chez Jes jeunes; cependant, meme considereres toutes ensemble , elles tiennent une place moins spectaculaire dans le tableau de la mortalite pour ces tranches d'age (13) . La figure 1, qui n'est certes pas representative de la totalite des pays europeens, montre un accroissement tres net de la proportion des accidents mortels chez Jes gar~ons et Jes filles ages de 15 a 19 ans. Cet accroissement, qui est particulierement marque chez Jes gar~ons, est surtout du aux acci- dents de la circulation routiere . Les elements d'information dont on dispose concernant la morbidite par accident chez Jes enfants et Jes adolescents sont moins complets et moins fiables. L'ampleur du probleme est mise en evidence par une estimation selon laquelle , pour chaque enfant tue dans un accident, un autre enfant sera atteint d'invalidite permanente par suite d'un accident, dix autres seront hospitalises pendant environ 30 jours a la suite d'un accident et mille autres seront victimes d'accidents ne necessitant pas une hospitalisation (1). Meme si ces chiffres sont approximatifs, Jeur tendance generale revele la frequence et la gravite des accidents non mortels chez Jes enfants. Si !'on etudie !'evolution des deces accidentels depuis le debut des annees 50, on releve une diminution chez Jes enfants de 1 a 4 ans, la mortalite accidentelle dans ce groupe d'age etant particulierement faible en Suede. II semblerait, en revanche , que !'on assiste a un accroissement general des 7 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Fig . 1 . Deces accidentels, par sexe et age, pour 100 000 enfants dans quatre pays europeens, en 1970 -1974 D'apres Levy (14). Sexe mascul1n I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ·: , ,, I '-~-.J 40 30 Sexe tem1nin 20 ... 10 r ' ... .. / ...................... • / o ._ __ .._ ___ .._ ________ _. __ ..., 1- 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 Groupe d'.!ige (annees) Lt1gende - - - - Grande•Bretagne , ••• .. • . •• NorveQe - France o ._ _______ _._ ___ .._ _______ _, --- ltalie 8 taux de mortalite dans le groupe d'age de 5 a 14 ans; en Europe, l'accrois- sement moyen concerne aussi bien Jes gar'1ons que Jes filles et la tendance est encore plus marquee chez Jes jeunes de 15 a 19 ans (14). Les accidents des vehicules a moteur sont pour beaucoup dans cet accroissement de la mortalite et, entre 1955 et 1971 , la progression moyenne en pourcentage a ete plus elevee chez Jes filles que chez Jes gar'1ons (5) . Cette difference donne a penser que Jes filles evoluent plus que les gar'1ons durant leur scola- rite ou sont exposees a davantage de changements sociaux , mais il s'agit la d'une simple conjecture et Jes raisons exactes de ce phenomene demeurent difficiles a cerner. Pour ce qui est des facteurs de risque , on constate que les gar'1ons de 5 a 19 ans , et surtout ceux de 10 a 19 ans , risquent davantage de mourir dans un accident de vehicule a moteur que des sujets appartenant a d'autres groupes d'age ou de sexe . Ils forment un «groupe cible» heterogene dans la mesure ou ils ne sont pas tous exposes a un risque de meme intensite . Cepen- dant, chez Jes jeunes de ce groupe , d'autres facteurs psychosociaux en rapport avec Jes comportements juveniles peuvent aussi entrer en jeu. Les etudes sur la question soulignent notamment que Jes conducteurs de vehicules sont de plus en plus jeunes, qu'ils ont appris a prendre des risques dans le cours normal de leur developpement physique et social, qu 'ils tendent a abuser de substances nocives (notamment d'alcool) et que leur conduite revele une ten dance a l'agressivite, !'esprit de competition et la quete d'une identite (1 , 3, 15-17). Le niveau d'exposition au risque peut varier selon Jes differents sous-groupes de cette population . La determination des caracteristiques demographiques de base nous permettra done aussi de mieux cerner !es facteurs psychosociaux qui peuvent etre impliques dans ce processus. LES F ACTEURS CONTRIBUTIFS DE CARACTERE INDIVIDUEL Les facteurs individuels dans Jes accidents survenus a des enfants ont ete examines en fonction de la structure de la personnalite , des traits psychologiques et des caracteristiques de comportement. Parmi !es facteurs consideres ont figure !es troubles de la personnalite ( caracteristiques d'une personnalite «mal equilibree» ), !es traits revelateurs d'une inadaptation (agressivite ou passivite excessive) et Jes reactions exagerees a certains stimuli (au bruit , par exemple). On a cependant insiste sur le fait que ces facteurs individuels faisaient en realite partie d'un systeme plus large qui est le cadre social et environnemental dans lequel s'inserent les actions de l'invididu. Par ailleurs, certains facteurs qui dependent du temps et du moment, comme !'age, le stade du processus de croissance et certaines caracteristiques 9 passageres, comme la fatigue, doivent etre pris en compte lorsque !'on etudie le comportement individuel !ors d'un accident (16) . Dans ce contexte , Jes facteurs contributifs individuels sont Jes caracteristiques de la personnalite et Jes traits du comportement qui peuvent etre identifies et mis en cause dans !'accident (ou associes au comportement en rapport avec !'accident) et qui pourraient, une fois specifies , etre consideres comme de nature a se preter , le cas echeant , a une intervention . Les donnees dont on dispose font penser qu 'une personnalite «desequi- libree» peut , par certains de ces traits specifiques, accroitre la propension au risque d'un sujet. Par «desequilibre», on entend toute deviation extreme , dans un sens ou dans l'autre , par rapport au schema de personnalite sociale- ment admis. Tout trait de personnalite est , en fait, sujet a certaines variations, qui sont considerees comme normales dans la mesure ou elles restent dans Jes limites d'une personnalite «equilibree» et souple. En revanche , plus le desequilibre s'accentue et plus l'instabilite du sujet devient probable et risque d'avoir des effets negatifs sur le comportement. Le comportement compensateur des enfants est considere comme une reaction exageree aux problemes complexes qui accompagnent la crois- sance et le developpement (recherche de l'identite , satisfaction des besoins, reconnaissance). L'enfant peut alors faire preuve d'une tendance inhabituelle a prendre des risques ou reagir de fa~on plus excessive encore et devenir agressif et intolerant. Un autre des facteurs psychosociaux cite est !'estimation subjective du risque par Jes usagers de la route , notamment Jes adolescents . La me- sure dans laquelle un individu prend des risques est influencee par la maniere dont ii apprecie le danger qui le menace . Plus le risque apparent est eleve et plus le risque acceptable est faible , plus grande est la proba- bilite que le sujet se comporte avec prudence , et vice versa. L'enfant apprend a mieux faire la relation entre le risque per~u et !'action de prendre des risques ; ii tend done , avec le temps, a adapter son comportement aux necessites de la situation . Ce phenomene , joint a !'acquisition d'une cer- taine experience , a pour effet de diminuer progressivement la probabilite d'un accident . L'esprit d'initiative et la faculte de concentration de l'enfant , ainsi que le degre de confiance que !'on peut avoir en Jui , ont egalement figure parmi Jes facteurs psychosociaux etudies pouvant jouer un role dans Jes accidents. Il ressort d'une enquete longitudinale sur Jes families realisee a Newcastle-upon-Tyne (18) que Jes enfants d'age scolaire dont Jes apti- tudes a cet egard avaient ete qualifiees d'inferieures a la moyenne, tendaient a avoir plus d'accidents que Jes enfants ayant des notations superieures a la moyenne. Bien que la question demande a etre encore approfondie, ii est permis de penser que !'on se trouve en presence d'un comporte- ment deviant revelateur d'un defaut d'adaptation psychologique et d'un desequilibre de la personnalite qui augmentent la probabilite d'un accident. IO Seuls certains traits precis de la personnalite ayant ete identifies dans les etudes dont on dispose, on semblerait avoir de serieuses raisons de penser qu'aucun type particulier de personnalite «a accidents» ne peut etre mis en cause dans !'analyse psychologique du comportement en cas d'accident . Par ailleurs, la question de savoir dans quelle mesure un trait particulier peut etre modifie et demeurer stable dans le temps reste posee. LES F ACTEURS CONTRIBUTIFS DE CARACTERE SOCIAL Le groupe technique a examine Jes elements d'information qui avaient ete fournis par ses mernbres et qui constituaient une sorte de somme des indica- teurs sociaux a utiliser dans l'etude des accidents mettant en cause des enfants et des adolescents. Les facteurs sociaux ont ete consideres comme ayant surtout une influence mediatrice s'exer~ant indirectement a travers le developpement de l'enfant et son environnement social , mais n'en ayant pas moins pour effet d'accroitre le risque d'accident. Parmi Jes facteurs iden- tifies figuraient Jes dysfonctionnements familiaux (instabilite , etc .), la margi- nalisation qui resulte de l'insuffisance des ressources et le deracinement et la dislocation des reseaux sociaux de soutien (1 , 3, 16, 19). En d'autres termes, on a considere que la propension aux accidents allait s'accentuant chez Jes jeunes socialement defavorises ou deviants. 11 semblerait que le degre d'integration familiale contribue nettement a provoquer ou, au contraire, a inhiber les accidents ou !es comportements predisposant aux accidents chez les enfants. On peut le constater en mesurant l'etroitesse des relations qui existent entre le ou Jes parents de l'enfant, d'apres l'ampleur des carences affectives eventuelles, l'etendue des responsa- bilites assumees par les parents dans la croissance et le developpement de l'enfant et la prise de conscience par l'enfant de sa propre identite et de sa place dans la societe grace a un systeme d'education coherent. La mesentente conjugale, la dislocation du mariage (par divorce, separation ou deces) , l'abus de substances toxiques par un parent (surtout l'abus d'alcool), une grave maladie d'un membre de la famille, le delaissement de l'enfant et la grande dimension de la famille (16, 20) sont des facteurs sociaux qui compromettent !'integration familiale et le sens de !'unite sociale . L'instabilite de la vie fami- liale semble done avoir une influence defavorable sur le developpement social de l'enfant et augmenter pour celui-ci le risque d'accident. D'un autre point de vue, on peut considerer que la deviance sociale exerce une influence par l'intermediaire des adolescents et des jeunes adultes de 15 a 25 ans dont le comportement, en tant que conducteurs, peut creer des dangers supplementaires pour !es enfants. 11 est atteste que les sujets 11 socialement inadaptes (titulaires de plusieurs condamnations penales, indi- vidus connaissant de graves difficultes financieres, clients des dispensaires antiveneriens, etc.) representent une forte proportion des conducteurs im- pliques dans les accidents de la route ( 16). D'au tres facteurs qui caracterisent la famille dans son contexte social semblent reduire aussi le degre d'insertion de la famille dans la collectivite. Par ailleurs, il existe une correlation entre ces indicateurs revelateurs des individus socialement defavorises et Jes perturbations de la vie familiale. La precarite de la situation socio-economique , jointe a d'autres problemes d'ordre social tels que l'insecurite economique et le ch6mage chronique , a pour effet d'abaisser encore la position sociale de la famille. Bien qu'ils soient sans doute de nature a exercer une influence indirecte sur Jes accidents, ces facteurs traduisent en premier !'exposition a des conditions sociales et environnementales defavorables (surpeuplement, forte densite d'habitation, insuffisance des logements et des espaces reserves aux activites de loisir) qui se conjuguent pour accroitre le risque d'accidents domestiques et d'accidents de la circulation chez Jes enfants (18, 19). Les principaux facteurs sociaux contribuant aux accidents chez Jes enfants ou adolescents sont lies a des tendances seculaires de la societe et a des normes et valeurs cul tu relies . On a considere qu 'il s'agissait de carac- teres socio-structurels et d'orientations des attitudes et des valeurs qui ajou- taient sans doute au risque d'accident au sein de la societe. Certains caracteres structurels, comme la differenciation socio-eco- nomique dans la societe, tendent a accentuer Jes inegalites sociales et a perpetuer Jes handicaps sociaux dont souffrent certains groupes, tandis que la mauvaise distribution des services et des equipements tend a aggra- ver encore Jes disparites du systeme de services par rapport aux besoins. En outre , Jes valeurs et Jes attitudes qui se refletaient dans Jes normes sociales de competitivite et de succes individuel ont ete considerees comme ayant un effet nefaste sur le maintien d'un environnement social sain , tandis que Jes efforts menes en commun pour la solidarite sociale, le devouement a des objectifs collectifs et !'adoption d'un comportement excluant toute exploitation ont semble avoir des effet5 preventifs et therapeutiques. Ces grands facteurs socio-culturels semblent toutefois difficiles a modi- fier dans un but de prevention ou de reduction des accidents chez Jes enfants. Mais cela ne signifie pas pour autant qu'il faille renoncer a toute intervention sociale comme moyen de regulation des comportements sociaux. Toutefois , bien que !'on ait pu faire la relation entre certains fac- teurs de risque et Jes accidents dont Jes victimes etaient des enfants et que !'on soit, par ailleurs , arrive a definir certains groupes a risque , la contribution d'une com binaison particuliere de facteurs sociaux aux acci- dents ou a !'augmentation du risque d'accident n'a pas pu etre etablie de maniere decisive. 12 LA COLLECTIVITE ET LES ACCIDENTS CHEZ LES ENF ANTS Le groupe technique a etudie Jes dispositions prises par la societe pour faire face aux accidents survenus a des enfants, c'est-a-dire Jes services de soutien , officiels ou non, mis en place dans la collectivite. Les services publics ont ete consideres comme a meme de faciliter la coordination et la diffusion des donnees necessaires pour definir et appliquer Jes politiques visant a reduire ou prevenir Jes accidents. Les organismes non gouvemementaux, y compris Jes organisations benevoles, contribuaient, de leur cote, au rassem- blement des informations et constituaient un reseau dont Jes apports tech- niques pouvaient completer differents programmes publics. Les programmes d'action, toutefois, dependaient du contexte socio-politique particulier dans lequel ils s'inseraient. Le groupe a passe en revue Jes principaux elements du systeme de prevention et d'intervention afin d'examiner Jes efforts deployes par le secteur public comrne par le secteur prive , en se referant plus particulie- rement au systeme suedois . Celui-ci ne devrait pas etre considere cornme l'exemple a suivre par d'autres pays, qu'ils se trouvent a un stade avance de developpement economique ou qu'ils soient encore peu developpes. Mais certains aspects de la structure officielle de soutien et des systemes de services connexes mis en place en Suede peuvent s'averer utiles dans des contextes geo-politiques differents. En theorie, Jes structures gouvemernentales par lesquelles la collec- tivite repond aux besoins crees par Jes accidents comportent quatre sys- temes de base qui forment une sequence et apportent , l'un apres l'autre , leur contribution au travail de rassemblement des donnees , de traitement de !'information, d'action et de retroaction. Ces systemes sont Jes suivants : a) systeme de collecte des donnees ; b) systeme d'analyse et de coordination; c) systeme d'action; d) systeme de suivi et d'evaluation . En ce qui concerne Jes accidents chez Jes enfants, ce modele theorique de systemes relies entre eux n'est realise que sous une forme approximative dans la collectivite, cornme le montre la figure 2. Le service de sante publique fait, par exemple , fonction de systeme de collecte de !'information, mais Jes donnees ne sont pas toutes rassemblees de fa'1on systematique et norma- lisee, meme a l'interieur d'un meme pays, et certains renseignements perti- nents peuvent etre reunis par d'autres services publics, comme la police. De nombreux pays europeens disposent d'un service statistique et epi- demiologique central charge d'analyser Jes statistiques sanitaires. Mais 13 !'analyse semble generalement se horner aux donnees concernant la mor- talite par accidents , tandis que Jes donnees relatives a la morbidite et a l'invalidite ne sont pas aisement disponibles . Par ailleurs, la coordination est inexistante et aucun autre organisme public rattache aux systemes n'assume normalement cette fonction . Fig. 2. Svsieme ftonct1on ) Sy11eme d'entree des donni!:es Dispositif de lutte contre les accidents chez les enfants Flux de !'information et obstacles ComposantH du systtme E t at c1v 1I Pohce lrassemblement de l' 1nforma11on) Systfflle d'analyse et de coord1nat1on hra1tement et d1ffus1on de 1'1nformation) Svs1eme d'action (execu tion du programme! avec systeme de si . 11v1 et d 'haluat1on (retro-1nforma1,on) ~ ----------- ------------ ., ,,,,,, ,,' ' ',,,, Obnadei au llu,c de !'information -+--- Flux nkessaue d'informat,on ♦ - - - - Mkamsme de rftro-1nformat1on ne<:eua,re Le systeme d'action de la collectivite comprend un certain nombre de sous-systemes dont Jes plus evidents sont Jes services d'education et Jes services sanitaires, sociaux, juridiques et judiciaires. 11 est peu probable que ces sous-systemes fassent effectivement la liaison entre Jes donnees concer- nant Jes accidents survenus a des enfants, Jes mesures de prevention des accidents et le programme de securite routiere. En outre , pour plus d'effi- cacite , le systeme d'action devrait etre relie aux systemes de suivi et d'evalua- tion qui foumissent en retour des informations a tous Jes autres systemes. 14 Cette tache semble assez negligee et ne parait pas etre confiee a un service public distinct , ni faire partie des attributions de l'un des systemes de base. Les structures non gouvernementales ontete considerees comme des reseaux dont Jes apports techniques venaient completer Jes activites officielles des organismes et des programmes publics. Les organisations benevoles telles que la Croix-Rouge et Jes associations d'automobilistes , ainsi que les compagnies d'assurances et Jes entreprises commerciales, ont ete regardees comme etant des sources d'informations. Ces reseaux ne sem blent cependant pas convenable- ment relies a I 'effort collectif de Jutte contre les accidents ; ils sem blent plutot fonctionner de fa'1on independante et, par moment , faire double emploi. Ce manque d'integration peut nuire a !'effort de la collectivite pour attenuer, par une action concertee , le probleme pose par Jes accidents chez Jes enfants. En Suede , on a enregistre des progres dans le sens de la coordination des principales composantes de ce systeme et de leur integration dans la collec- tivite. Les methodes d'enregistrement ont notamment ete ameliorees afin de permettre de reunir des renseignements sur Jes personnes accidentees traitees dans des hopitaux et d'utiliser ces donnees afin de coordonner Jes activites des pouvoirs publics visant a prevenir ou a limiter le nombre des accidents et , en particulier, des accidents de la circulation. Bien que le dispositif, dans son ensemble , comporte certaines lacunes en ce qui concerne !'information reunie et la circulation de cette informa- tion, ces systemes (publics , pour la plupart) n'en sont pas moins con'1us de maniere a pouvoir apprehender le probleme dans toute son ampleur et a trouver Jes moyens d'utiliser les donnees pour mettre en place des me- sures de Jutte contre Jes accidents et pour assurer !'information en retour qui permet d'evaluer !'impact des programmes. D'une maniere generale , le systeme semble se rapprocher du modele ideal , mais !'information sur Jes facteurs psychosociaux associes aux accidents chez Jes enfants, ainsi que Jes donnees pertinentes sur la morbidite et l'invalidite , laissent a desirer . De l'avis general du groupe technique, ce systeme ne permettait qu 'une reaction souvent fragmentaire et de portee limitee ; ii avait aussi ten dance a faire double emploi dans certains domaines (par exemple en matiere de collecte de donnees sur la mortalite) . Cela est manifeste meme dans des pays dotes de systemes sanitaires, juridiques et educatifs complexes et , en partie, axes vers la surveillance des accidents chez Jes enfants. Dans Jes pays economiquement moins developpes , ces lacunes sont encore plus marquees. CADRE ANALYTIQUE : FACTEURS PSYCHOSOCIAUX LIES AU RISQUE D'ACCIDENT L'attention du groupe s'est portee sur !'elaboration d'un modele dans lequel entreraient des facteurs individuels, interpersonnels et conjoncturels, ainsi 15 que des traits socio-structurels, de maniere a pouvoir disposer d'un cadre general pour l'analyse de la dynamique des accidents chez les enfants. Des facteurs environnementaux de base , tels que les caracteristiques physiques de l'ecosysteme , ainsi que le reseau de transports et les dispositifs techniques de securite, ont ete pris en consideration dans ce cadre; ces facteurs n'ont pas ete specialement traites dans le present rapport, mais d'autres groupes d'experts se sont deja interesses a eux. En formulant le cadre analytique, le groupe s'est tout particulierement preoccupe du processus permettant d'identifier les facteurs psychosociaux, du stade ou du niveau auquel cette identification etait possible et de la possi- bilite d'une action sur ces facteurs, les modifiant dans un sens favorable. 11 a distingue les facteurs psychosociaux ( endogenes) des facteurs environ- nementaux (exogenes) et , dans chaque ensemble de facteurs , il a, de nouveau, fait la distinction entre le stade, c'est-a-dire les facteurs predisposants ( qui conduisent a une situation de risque accru ou a une vulnerabilite accrue) et les facteurs precipitants ( qui conduisent a l'accident). Ce schema devrait etre considere comme modele preliminaire . Ce cadre est illustre par la figure 3 qui montre les principales causes des accidents dans lesquels sont impliques des adolescents conduisant des vehicules a deux routes. Les facteurs psychosociaux predisposants primaires y figurent , a cote des facteurs environnementaux. A ce stade, il y a inter- action entre ces ensembles de facteurs , dont la combinaison a pour effet d'accroitre la vulnerabilite de l'individu et/ou la probabilite de voir appa- raitre une situation de risque . 11 y a egalement interaction entre les deux stades, c'est-a-dire entre les facteurs predisposants et les facteurs precipitants. De plus, le meme facteur peut entrer en jeu quel que soit le stade; l'alcool, par exemple , peut etre un facteur predisposant (alcoolisme) ou un facteur precipitant (ivresse aigue). Au niveau des facteurs precipitants, l'interaction des facteurs d'ordre psycho- social et des facteurs lies a l'environnement influe sur la nature et la gravite de !'accident. Par ailleurs, en se basan t sur le schema analytique de la figure 3, on peut etablir un modele plus dynamique des facteurs de risque dans les accidents. Comme le montre la figure 4 , cela permet a) d'introduire la notion d'accident «evite de justesse» (tel l'accident qui n'entraine aucune bles- sure) , et b) d'indiquer les effets d'un accident d'apres ses consequences psychologiques et environnementales et de l'influence que celles-ci exercent ulterieurement sur les facteurs predisposants, par un mecanisme de retro- action. Ce modele de caractere plus general semble convenir a toutes les categories d'accidents et parait applicable a toutes les situations, quel que soit le stade de developpement economique . Le contenu des «cases» de la figure 4 peut varier selon les caracteristiques socio-demographiques de la population et les traits socio-structurels de la collectivite, ainsi que selon la forme de l'accident. 16 Fig. 3 . Causes primaires des accidents dans lesquels sont impliques des enfants et des adolescents Facteurs psychosociaux (endogl!nes) Facteurs predisposants Meconnaissance des risques Manque d'exp~ience Besoin d'explorer et d'innover Imitation d'un modl!le (le moto- cycliste considere comme un heros) Tendance ii prendre des risques Utilisation d'un vehicule ii moteur pour se donner de !'importance lnadaptation psychologique (traits extrj!mes de personnalite : activite - passivite, etc.); personnalite « mal equilibree» Comportement sociopathique (agressivite, deviance, etc.) Troubles familiaux (syndrome familial chronique) I __.. Facteurs environnementaux (exogl!nes) Facteurs prMisposants Utilisation habituelle d'un vehicule ii deux roues sans moyens de protection suffisants Absence de protection corporelle (casque , gants, etc.) Accroissement de la publicite commer- ciale en faveur de vehicules dangereux . I nsuffisance de la reglementation ._ concernant l 'age des conducteurs ' Laxisme dans !'application des lois et des reglements Longueur croissante des trajets pour aller au travail , ii l 'ecole , etc. I nsuffisance ou cherte excessive des transports publics I I Augmentation de la vulnerabilite I et/ou du risque Facteurs precipitants Augmentation de la tension emotion- nelle (endocrinienne et psychologique) lvresse Conduite sous !'influence de medica- ments ou de drogues (en particulier des hallucinogl!nes) Facteurs precipitants Conditions de circulation difficiles lncitation ii la «performance» •I◄ (voyages en groupe) Mauvais entretien des vehicules Utilisation de vehicules voles Accident 17 18 Fig. 4 . Mod~le dynamique des facteurs de risque et des consequences des accidents Risque psychosocial Consequences individuelles et interpersonnelles ► ◄ Augmentation de la vulnerabilite et/ou du risque Accident OU «presque accident» Risque lie a l'environnement Consequences d'ordre social et environnemental Les notions d'association, de causalite et de manipulation (figure 5) sont un autre aspect important de ce cadre analytique . Lorsque l'on examine le role des facteurs de risque psychosociaux dans les accidents survenus a des enfants, on peut observer certaines associations, comme la correlation entre la situation socio-economique et !'accident ( dans des conditions d'exposition contr6lee). En effet , la situation socio-economique a une influence sur les accidents dans l'enfance . lndependant Fig . 5 . Classement ou association statistique de categories d'evenements Categories d'evenements I Association ? Association secondaire Association causale indirecte I nterdependant Association causale ? Association par relation causale Association causale directe ? Association causale directe 19 Une autre association causale - directe ou indirecte - peut intervenir ; c'est le cas, par exemple , des meres dont la condition socio-economique est modeste et qui travaillent. On a constate qu 'il y avait un lien entre le «travail de la mere» et !'incidence des accidents chez Jes enfants d'age scolaire . Ce facteur , en soi , rel eve peu t-etre plutot de I 'association causale indirecte; la presence, ou !'absence, de «quelqu'un a la maison» a sans doute un lien plus direct avec Jes accidents chez les enfants et peut avoir un lien plus direct encore avec le sens des responsabilites chez la mere et la fa'1on dont elle con'1oit sa tache de surveillance , qu'elle soit chez elle ou non (surveil- lance directe pendant qu 'elle est a la maison et recours a la surveillance d'une tierce personne lorsqu'elle est absente ) . Dans la mesure ou une association causale , indirecte ou directe , peut etre verifiee empiriquement, la societe se trouve en possession d'un element d'information supplementaire pour orienter ses efforts de Jutte contre Jes accidents ou pour agir sur Jes facteurs de risque associes aux accidents. La maitrise des accidents chez les enfants depend done de notre aptitude a reperer et a mesurer les facteurs de risque psychosociaux, a definir leur place dans la chaine des relations de cause a effet et a determiner le degre de manipulation ou de modification possible de chaque facteur ou ensemble de facteurs. FACTEURS PSYCHOSOCIAUX POUV ANT ETRE MODIFIES Lorsqu'il a passe en revue et analyse les facteurs de risque psychosociaux dans Jes accidents survenus a des enfants ou a des adolescents, le groupe a constate que ce domaine etait particulierement difficile a aborder. La recherche des facteurs de risque que !'on peut esperer modifier dans la pra- tique implique !'examen et !'evaluation systematiques de toutes Jes variables pertinentes, vaste tache qui n'entre pas dans les possibilites du groupe tech- nique . Celui-ci a neanmoins formule un certain nombre d'observations concernant le travail a entreprendre . L'intervention, sur le plan individuel , vise principalement a modifier le comportement de l'enfant chez Jui et dans la rue , en Jui faisant surtout prendre conscience des dangers et des risques qu'il court. Pendant le stade de developpement et de socialisation de l'enfant, des techniques de modifi- cation du comportement sont employees pour obtenir !'assimilation de signaux cognitifs et de facultes de perception qui augmentent la probabilite pour l'enfant de prendre Jes decisions voulues et d'agir comme il convient face au danger. L'accent est mis sur l'individu et !'on s'emploie a influencer le comportement de l'enfant dans Jes differentes situations possibles. Cette 20 approche suppose , par ailleurs , que c'est l'enfant qui prend les decisions en matiere de prevention des accidents de la circulation et des accidents domestiques. Nous observons done qu'il est fait largement appel a des programmes d'education visant a apprendre a l'enfant a percevoir les risques , a evaluer l'intensite du danger, si une une action s'impose , et a peser les consequences de cette action avant de l'entreprendre. L'analyse des taches appliquee au comportement des pietons face a la circulation est un exemple de cette approche; les elements des taches a executer sont structures et l'enfant apprend comment il doit se comporter pour etre en securite (eviter les risques) dans differentes conditions (21, 22). Savoir quand «descendre du trottoirn est un exemple de ce genre d'apprentissage . Pour certains, cette approche est celle de la simplicite du point de vue theorique , dans la mesure ou seuls sont pris en consideration les elements les plus proches des taches a executer, c'est-a-dire les facteurs precipitants qui interviennent dans la situation immediate , ainsi que les actions de l'individu. Or les facteurs preci- pitants entrant en ligne de compte (voir figure 3) peuvent etre fort diffe- rents de ces variables imrnecliates retenues dans !'analyse des taches et, de ce fait, empecher la reconnaissance de facteurs precipitants connus, tels que les effets de l'alcool sur le jeune pieton ou le jeune conducteur. Le comporte- ment inclividuel est certainement pour beaucoup dans la genese des accidents, mais, si l'on insiste trop sur la responsabilite personnelle , on neglige !'impor- tance de l'environnement social , politique , economique et materiel , qui conclitionne , en grande mesure , ce comportement. Certaines collectivites organisent des programmes plus generaux d'initia- tion aux regles de la securite rou tie re et a la prevention des accidents , qui s'adressent a des groupes a haut risque , comme Jes enfants d'age scolaire . Ces programmes ont pour but d'apprendre aux enfants ce qu 'ils doivent faire , ou ne pas faire , dans la rue, a la maison et dans leurs jeux et !'accent y est mis sur la maitrise du comportement par !'assimilation de certaines normes et !'adoption d'attitudes tendant a eviter Jes risques . Cependant, l'efficacite de cette approche a ete contestee par quelques autorites en la matiere. On a fait valoir que les groupes a haut risque , tels que Jes enfants, Jes adoles- cents et Jes personnes ayant des problemes dus a l'alcool , avaient pour trait commun d'etre souvent difficiles a influencer par des methodes qui exigent un ajustement du comportement inclividuel. On peut citer , a cet egard, la Joi rendant obligatoire le port des ceintures de securite dans les voitures, qui n'a apparemment guere eu d'effet sur les adolescents. Les autorites font valoir que la meilleure fa~on de prevenir !es accidents ou d'en climinuer le nombre consiste a agir sur l'environnement (en simplifiant, par exemple , le trace des routes) et a ameliorer la conception des produits destines a pro- teger la population generate. Plut6t que d'insister sur le comportement inclividuel et la responsa- bilite personnelle dans Jes accidents , d'autres approches visent surtout le 21 comportement des groupes et la responsabilite sociale. Elles s'interessent notamment aux groupes cibles (comme les adolescents), aux groupes a risque (comme Jes motocyclistes) ou aux populations tout entieres (c'est-a-dire a la collectivite). L'attention tend a se porter sur le groupe dans son ensemble et les programmes de Jutte contre les accidents cherchent davantage a ame- liorer Jes conditions sociales associees a certains risques (familles pauvres vivant dans des logements surpeuples par exemple), a modifier Jes elements de l'environnement qui augmentent le risque (en reglementant la circulation pres des ecoles, etc.) et a instituer des regles et reglements propres a assurer la securite et la protection de la collectivite . L'intervention a ces niveaux peut avoir une influence positive sur Jes divers facteurs de risque d'ordre psychosocial et environnemental lies aux accidents chez les enfants. En s'orientant vers des «maux» plus generiques de la societe, elle peut reduire la vulnerabilite du groupe et la probabilite des risques. Des differences peuvent etre observees entre Jes pays ayant des systemes politiques relativement centralises et des traditions de responsabilite sociale, et Jes pays a systeme decentralise privilegiant la responsabilite individuelle. D'un cote , on aspire a se degager des contraintes et controles de l'Etat; de l'autre, la protection du groupe prime la liberte individuelle. Ce sont ces contextes socio-politiques qu 'il faut prendre en consideration lorsqu 'on recherche des facteurs de risque psychosociaux predisposants sur lesquels on peut esperer agir. Par ailleurs, ces structures sociales ont une influence sur la portee et l'intensite des facteurs psychosociaux et environnementaux qui interviennent dans Jes accidents dont sont victirnes Jes enfants. En fait , Jes programmes d'action tenteraient de modifier Jes conditions sociales et environnementales qui font courir des risques au groupe et, d'une maniere generale , exigeraient des controles exterieurs et !'observance par l'individu des regles et reglements edictes. CONCLUSIONS Si !'on considere Jes objectifs que !'on se proposait au debut du present rapport , il apparait a !'evidence, d'apres Jes infonnations et la documenta- tion presentees a la reunion, qu'il n'existe aucun ensemble systematique de connaissances sur les facteurs psychosociaux lies aux accidents dans l'enfance et !'adolescence. Les infonnations disponibles n'en suggerent pas moins la possibilite d'identifier certaines variables qui interviennent dans la genese des accidents dans ce groupe d'age . Un certain nombre de traits psychologiques, joints a des facteurs d'ordre social, structure! ou conjonc- turel, ont ete identifies : inadaptation de la personnalite, chomage chronique, 22 perturbation des relations parent/enfant, etc. II reste cependant a determiner dans quelle mesure on peut etablir un lien direct ou indirect entre ces facteurs et la vulnerabilite au risque ou Jes situations de risque qui provoquent les accidents chez les enfants. S'agissant des methodes permettant d'identifier les reactions du sys- teme de services medicaux et du systeme de soutien face aux accidents , le groupe technique s'est surtout interesse au probleme general de la circu- lation de !'information et des obstacles a !'utilisation judicieuse des donnees disponibles. D'une maniere generate , il a ete es time qu 'un service central de documentation devait etre mis en place pour faciliter a la fois les echanges d'information et la retro-information. Cette derniere notion , toutefois, a ete consideree comme n'ayant qu'un caractere preliminaire et demandant a etre affinee et il a semble que Jes efforts devaient se poursuivre en vue de !'elabo- ration d'un modele plus analytique de la reaction de la collectivite face aux accidents chez Jes enfants. Un cadre analytique a ete presente, esquissant dans leurs grands traits les rapports qui existent entre les facteurs de risque psychosociaux et d'autres situations de risques liees a l'environnement social, dans la mesure ou ces rapports interessent !es accidents dont sont victimes des enfants. Dans le contexte de !'elaboration de strategies d'intervention appropriees, ce schema aide a determiner a quel stade !'intervention peut effectivement attenuer !'influence des facteurs psychosociaux de risque , endogenes et exogenes. 11 n 'a pas ete possible d'iden tifier des facteurs psychosociaux de risque qui se preteraient a une intervention capable de donner des resultats pratiques sur le plan de la reduction ou de la prevention des accidents chez les enfants. On a toutefois pu etablir un lien entre certains facteurs de risque et les acci- dents survenus a des enfants , definir des groupes a risque et suggerer des strategies d'intervention. Pour identifier !es facteurs psychosociaux ( au niveau de l'individu , de la collectivite et du systeme social) , on a etabli une liste provisoire qui pourrait etre utilisee dans Jes programmes visant a prevenir !es accidents ou a en diminuer le nombre (Annexe I) . Cette liste permet d'appeler !'atten- tion sur la diversite des strategies a employer aux differents niveaux, pour !utter contre !es accidents chez !es enfants. Les objectifs a atteindre devraient etre encore precises compte tenu des donnees epidemiologiques sur Jes accidents selon !'age de l'enfant et Jes facteurs psychosociaux entrant en jeu . Les accidents domestiques predo- - minent chez !es tres jeunes enfants et !es facteurs psychosociaux, en ce cas, ne sont pas Jes memes qu'a la fin de !'adolescence. 11 faut envisager differentes strategies de prevention primaire en fonction du type d'accident, du groupe d'age concerne et des facteurs de risque. Les interventions secondaires et tertiaires dependent par ailleurs de la nature des traumatismes et de l'invalidite qui en resulte pour !es differents groupes d'age. Les differents systemes mis en place pour faire face aux accidents 23 devraient aussi etre pris en compte , ainsi que !es services de soutien et !es pro- grammes d'action necessaires pour foumir une assistance . D'un autre cote, ii faut des donnees uniformes pour pouvoir evaluer !'influence des facteurs psychosociaux sur la forme que prennent !es accidents dans l'enfance et !'adolescence. Ces informations devraient etre reunies d'une fac;on continue et systematique a !'aide de formulaires types. Pour faciliter cette tache , ii faudrait ameliorer !es statistiques sur !es accidents en suivant !es principes preconises par le groupe technique ad hoc de !'OMS sur !es statistiques relatives aux accidents de la route (23). Par ailleurs, ii faudrait poursuivre !es travaux en vue de !'elaboration d'un protocole normalise, y compris la specification des facteurs psychosociaux. RECOMMANDA TIO NS Le groupe technique a emis des recommandations concernant a) !'analyse de la situation actuelle , y compris !'organisation des services, !es programmes d'enseignement et de formation , !es politiques et la legislation; b) !es ques- tions de methode posees par la collecte et !'utilisation des donnees relatives aux accidents ; c) !es meilleurs moyens d'etude et d'evaluation des inter- ventions utilises ;d) !'organisation d'un symposium international . Organisation et coordination I . II faudrait mettre en place un centre de documentation charge de coor- donner et d'integrer Jes donnees concernant la prevention des accidents et la securite des enfants ; cet organisme rassemblerait !es connaissances deja acquises sur !es facteurs psychosociaux dans Jes accidents ayant pour victimes des enfants et diffuserait des informations a tous Jes organismes s'occupant de la prevention des accidents et des programmes de securite chez !es enfants. 2. II faudrait charger une institution centrale (gouvernementale ou non) de s'occuper de tout ce qui touche a la prevention des accidents chez Jes enfants et a la mise au point de programmes de securite pour Jes enfants. 3. II faudrait ameliorer la coordination et l'echange d'information entre Jes divers centres existants concernant Jes accidents chez Jes enfants - notam- ment Jes facteurs psychosociaux - en vue de normaliser des definitions et d'uniformiser !es methodes de rassemblement des donnees. 4. Pour faciliter la coordination et la diffusion des informations concernant Jes accidents chez Jes enfants, ii faudrait mettre en place un service central 24 de rassemblement de donnees. Ce service presenterait l'avantage de faire le lien entre les organisations qui s'occupent actuellement du rassemblement et du traitement de !'information dans la collectivite et de reduire autant que possible les effets des obstacles structurels au flux des informations neces- saires pour !'action preventive. 5. Pour assurer la diffusion adequate des informations concernant les accidents chez les enfants et faciliter la prise de decisions motivees quant aux politiques a adopter et aux actions a entreprendre au niveau national ou local , les donnees concernant Jes accidents devraient passer par le canal des institutions Jes plus directement concernees par la prevention des accidents et la securite. Ces informations devraient etre communiquees sous la forme la plus simple et la plus accessible possible . II faudrait aussi etudier la possi- bilite de faire appel a des organismes non gouvernementaux ( organisations benevoles, par exemple) pour diffuser !'information. 6. II faudrait orienter les services d'education et de sante publique existants vers la prevention des accidents, en insistant sur !es facteurs psychosociaux que !'on sait etre irnpliques dans !es accidents ayant eu pour victirnes des enfants. Ces services comportent des programmes consacres au developpe- ment de l'enfant , a !'education des parents et a la securite a l'ecole. 7. U faudrait que se constituent des groupes locaux de coordination . Ces groupes permettraient de poursuivre des recherches approfondies, y compris sur les facteurs psychosociaux, de telles etudes etant difficiles a entreprendre a !'echelon national. Ces activites permettraient egalement de faire prendre davantage conscience du probleme et d'atteindre certains groupes cible dans la population. Questions de methode 8. II faudrait poursuivre les travaux en vue de !'elaboration d'un protocole normalise de rassemblement des donnees concernant la mortalite due aux accidents, y compris des donnees demographiques uniformes. Les donnees relatives a la morbidite et a l'invalidite devraient etre normalisees et inclure une evaluation plus precise et plus uniforme des facteurs psychosociaux intervenant dans les accidents . 9. En ce qui concerne les donnees relatives aux accidents survenus a des enfants, il faudrait continuer a perfectionner le rassemblement des statis- tiques relatives aux accidents de la circulation routiere . 10. Lorsqu 'ils evaluent la fiabilite et la validite des donnees concernant la mortalite , la morbidite et l'invalidite consecutives a des accidents, Jes centres 25 qui font actuellement des recherches sur les accidents devraient aussi etudier les variables psychosociales. 11. II conviendrait de modifier les rubriques actuelles de la Classification intemationale des Maladies (CIM) concernant les accidents, de maniere a decrire a la fois la nature et le degre de gravite du traumatisme ainsi que ses consequences psychosociales. Ces revisions devraient faire l'objet d'essais dans un certain nombre de centres s'occupant directement de recherche sur Jes accidents chez les enfants. Recherche et evaluation 12. II conviendrait d'entreprendre un projet de recherche multicentre, coordonne par l'OMS et qui aurait pour but d'identifier les facteurs psycho- sociaux qui interviennent dans les accidents chez les enfants. 13 . Un projet de recherche devrait egalement etre entrepris pour determiner les consequences des blessures subies par Jes enfants et Jes adolescents , notam- ment Jes blessures dues a des accidents de la route. II faudrait, a cette occa- sion, etudier la charge que ces accidents font peser sur Jes services de sante et les services de soutien connexes, ainsi que sur l'individu lui-meme et sa famille, sans oublier d'etudier aussi Jes dispositifs mis en place pour faire face a de telles situations. 14. Dans Jes programmes d'education et de securite routieres destines aux enfants, il faudrait evaluer le niveau des connaissances et le degre de comprehension et de memorisation des enfants en matiere de securite et de prevention des accidents. 15. II faudrait evaluer Jes programmes d'in tervention destines a modifier les attitudes des enfants et leur comportement dans des situations de risque. Le comportement des conducteurs et les caracteristiques importantes de l'environnement devraient etre pris en compte dans ces evaluations dont les resultats devraient etre reutilises pour augmenter encore l'efficacite des programmes. Symposium I 6. II faudrait organiser un symposium international pour passer en revue et analyser la situation actuelle en ce qui concerne Jes accidents chez Jes enfants et les infirmites qui en resultent (gravite, besoins, services), en insistant plus specialement sur Jes consequences psychosociales des traumatismes. 26 REFERENCES 1. L 'enfant et /'adolescent dans la societe : rapport sur une conference de l'OMS. Copenhague, OMS, Bureau regional de l'Europe, 1979 (Rap- ports et Etudes EURO, N° 3) . 2. Jeanneret, 0 . & Baby , M. School accidents : epidemiology approach. In : Report of the First Arab Conference on Child Accidents. Bagdad, 1980. 3. Berfenstam , R. et al. , ed. Prevention of accidents in childhood. Sympo- sium faisant partie de la serie de congres et de conferences organises en l'honneur du 500eme anniversaire de l'Universite d'Uppsala, tenu au Departement de Medecine sociale, Ho pita/ universitaire, 5 - 7 octobre 1977. Uppsala , 1978. 4 . OMS, Serie de Rapports techniques, N° 118, 1957 (Les accidents chez /es enfants. L 'etude des faits , base de /'action preventive. Rapport d'un groupe consultatif) . 5. Marcusson, H. & Oehmisch, W. La mortalite causee par Jes accidents chez Jes enfants : donnees provenant d'un choix de pays de differents continents, 1950-1971. Rapport de statistiques sanitaires mondiales, 30 (I) : 5 7 - 92 ( 1 977). 6. Highway safety facts. Washington DC , National Highway Traffic Safety Administration , 1980, Vol. II , N° 1. 7. OMS, Serie de Rapports techniques, N° 609 , 1977 (Besoins sanitaires des adolescents : rapport d'un comite OMS d'experts). 8. Facteurs psychosociaux et sante : rapport du Directeur general a la Vingt-Neuvieme Assemblee mondiale de la Sante (OMS, document A29/8). 9. Kagan, A. & Levi, L. Health and environment - Psychosocial stimuli : a review ; et Kagan, A. Childhood and adolescence - Objectives, defi- nitions, problems. In : Levi , L. ed. Society, stress and disease. Londres, Oxford University Press, 1975 , Vol. 2. 10. Kagan , A. Epidemiology and society, stress and disease . In : Levi , L. ed. Society, stress and disease. Londres, Oxford University Press, 1971, Vol. 1. 11. Dean , A. & Lin , N . The stress-buffering role of social support . Journal of nervous and mental disease, 165 ( 6) : 403 - 41 7 ( 1977). 12. Accident facts. Chicago, National Safety Council , 1978 . 13 . L 'epidemiologie des accidents de la route. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe , 1977 (OMS , Publications regionales, Serie euro- peenne, N° 2). 14. Levy, C. La mortalite par accident des enfants et des adolescents dans huit pays developpes. Population, 35 (2) : 291-319 (1980). 15 . Sandels , S. Children in traffic. Londres, Paul Elek, 1975. 27 16. Le role des facteurs humains dans /es accidents de la route : rapport sur un symposium. Copenhague , OMS, Bureau regional de l'Europe, 1968 (document non publie EURO 0147). 1 7. Deschamps, JP. La prevention des accidents de la circulation chez Jes enfants : rapport sur une etude OMS. Copenhague , OMS, Bureau regional de l'Europe, 1980 (Rapports et Etudes EURO, N° 26). 18 . Miller, F .J .W. et al. The school years in Newcastle-upon-Tyne. Londres, Oxford University Press, 1974. 19. La prevention des accidents domestiques : rapport sur un symposium. Copenhague , OMS, Bureau regional de l'Europe, 1969 ( document non publie EURO 0345). 20. Prevention des accidents de la circulation routiere : rapport du Direc- teur general a la Vingt-Neuvieme Assemblee mondiale de la Sante (OMS, document A29/9). 21. Molen , H.H. van der. Child pedestrian's exposure, accidents and beha- viour. Groningue (Pays-Bas) , Centre de Recherche sur la Circulation, Universite de Groningue , 1978. 22. Snyder, M.B. & Knoblauch , RL. Pedestrian safety : the identification of precipitating factors and possible countermeasures. Silver Spring, MD, Operations Research, Inc ., 1971, Volumes I et II. 23 . Les statistiques relatives aux accidents de la route : rapport sur la reunion d'un groupe technique de l'OMS. Copenhague, OMS, Bureau regional de l'Europe , 1981 (Rapports et Etudes EURO, N° 19). 28 Annexe 1 LISTE DES FACTEURS PSYCHOSOCIAUX Niveau personnel-social L 'enfant Stade de developpement physique in tellec tuel social psychologique Niveau de la collectivite Types de logement Implantation des ecoles Reseau routier et transports Terrains de jeux Sexualite Mesures de securite des produits ; programmes Conscience du risque Experience Personnalite generale Handicap , moteur ou sensoriel La famille Position sociale ( actuelle) Situation economique et niveau d'instruction Methode d'education des enfants Tensions et conflits familiaux Planification de la societe Urbanisme Architectes lngenieurs Acces aux services de sante Acces aux services educatifs Systeme social Valeur attachee par la societe au bien-etre des enfants Degre de conscience du probleme pose par les accidents Systeme commercial Systeme politique Pouvoirs locaux Legislation 29 Annexe 2 BIBLIOGRAPHIE Aldy, D. & Rusdidjas et Siregar, H. Accidental poisoning in children with special reference to kerosene poisoning. Paediatrica indonesiana, 18 : 45- 50 (1978). Amado, G. Les aspects psychologiques des accidents chez l'enfant et leur prevention . Anna/es de pediatrie, 48 (39/10) : 2499- 2504 (1972). Andersson, A.L. et al. Personality differences between accident-loaded and accident-free young car drivers. British journal of psychology, 61 (3) : 409- 421 (1970). Blomberg, D. et al. Development of model regulations for pedestrian safety. Washington DC, National Highway Traffic Safety Administration, 1974. Brown, G.W. & Davidson , S. Social class, psychiatric disorder of mother, andaccidentsinchildren.Lancet, 1 : 378-380(1978). Brown, G.W. & Davidson , S. Social-class, psychiatric-disorder of mother, and accidents to children. Londres, Bedford College, 1979. Cottereau, MJ. & Barrier A. Propension aux accidents chez l'enfant. Gazette medicale de France, 85 (4) : 321-324 (1978). De Wet, B. et al. The causes of burns in children . South African medical journal, 52 : 969- 972 (1977) . Decastro , F J. Accidents in children. Paediatrician, 5 (3) : 156-162 ( 1976). Echezuria, E. & Albornoz, R . Epidemiologia de los accidentes de transito en Venezuela [Epidemiologie des accidents de la circulation au Venezuela]. Revista venezolana de sanidad y asistencia social, 40(2) : 324-34 7 _(1975). Elmer, E. A follow-up study of traumatized children. Pediatrics, 59 (2) 273- 279 (1977). Engert , J. & Ratschow , V. Zurn Problem der Unfallverhiitung im Kindes- alter : eigne Motivationsanalyse des kindlichen Unfalls. Paediatrie und Paedo- logie, 8(2) : 206-215 (1973) . 30 Eriksson, M. et al. Accidental poisoning in pre-school children in the Stock- holm area : medical , psychosocial and preventive aspects. Acta paediatrica scandinavica, Suppl. 275 : 96-101 (1979). Fehse, U. Unfallverhutung aus verkehrsmedizinisch-psychologischer Sicht unter Beriicksichtigung der verkehrspsychologischen Problematik von Kinder- unfallen im Strassenverkehr. Deutsche Gesundheitswesen, 28 (24) : 1146- 1150 (1973). Gochman, D.S. Children's perceptions of vulnerability to illness and accidents. Public health reports, 85 (1) : 69-73 (1970). Gustafsson, L.H. Childhood accidents : three epidemiological studies on the etiology. Scandinavian journal of social medicine, 5 (1) : 5-13 (1977) . Harnack, GA. von. Les accidents chez l'enfant . Anna/es Nestle, 65 : 5-14 (1973). Jackson, R.H., ed. Children , the environment and accidents. Tonbridge (Royaume-Uni) . Pitman Medical Publications, 1977. Joscelyn, K.B. et al . Drugs and driving : information needs and research requirements. Washington DC, National Highway Traffic Safety Administra- tion , 1979. Jouglard, J. et al . Les intoxications accidentelles chez l'enfant : etude epide- miologique informatisee a partir de !'experience 1973 et 1974 du Centre Anti- Poisons de Marseille . Bulletin de medecine legale, Toxicologie, Urgence medi- cale, Centre anti-poisons, 20 : 41- 5 2 (1977) . Klein , D. et al. Some special characteristics of young gunshot fatalities . Accident analysis and prevention, 9 : 177-182 (1977) . K~Ue-J,rgensen, P. Child accidents : a medico-social study of 4820 accidents. Copenhague, Munksgaard , 1971 . Krastev , B. & Patchev , H. Les accidents , les empoisonnements et Jes violences , causes de deces dans le groupe d'age de 1 a 14 ans. Archives de !'Union medi- cale balkanique, 14: 553-554 (1976) . Kurdkawa, M. Acculturation and childhood accidents among Chinese and Japanese americans. Genetic psy chology monographs, 79(1) : 89-159 (1969). L 'Hoste, J. A fifteen-country study of some factors influencing the number and the severity of road accidents. Part 2 : Drivers ' attitudes and opinions. Arcueil . Association intemationale pour l'Etude du Comportement des conducteurs. 31 Lechat, M.F. et al . Enquete sur Jes accidents a domicile chez des enfants en age d'ecole primaire. Archives beiges de medecine sociale, medecine du travail et medecine legale, 31 (5): 289-306 (1973). Leveque, B. & Boucard, F. L'opinion des parents sur Jes risques d'intoxications accidentelles pour leurs enfants : enquete . Anna/es de pediatrie, 24 : 537- 542 (1977). Manciaux, M. et al. Aspects sociaux des maladies de l'enfant - accidents et intoxications. In : Mantle , R. et al . Pediatrie sociale. Paris , Flammarion- Medecine-Sciences, 1972. Margolis , J.A. Psychosocial study of childhood poisoning: a 5-year follow-up. Pediatrics, 47 (2) : 439-444 (1971). Matheny , A.P. Jr et al. Assessment of children's behavioral characteristics; a tool in accident prevention . CTinical pediatrics, 11 (8) : 43 7-439 (1972). Matheny, A.P. jr. et al. Behavioral antecedents of accidental injuries in early childhood : a study of twins. Journal of pediatrics, 79 (1) : 122-1 24 (1971) . Mayer, R.E. & Treat , J.R. Psychological , social and cognitive characteristics of high-risk drivers: a pilot study . Accident analysis and prevention, 9(1): 1-8(1977). McKnight, AJ. & Hume , RD. Feasibility of developing training programs designed to improve deficient driver factors. Washington DC , National High- way Traffic Safety Administration , 1979, Vol. II. Mikhov, C. & Terziev, G. Les facteurs medico-sociaux des intoxications aigues chez Jes enfants. Archives de /'Union medica/e balkanique, 14 : 555- 557 (1976). Newberger, E.H. et al . Pediatric social illness : toward an etiologic classifi- cation. Pediatrics, 60 : 178-185 (1977). Nixon , J. & Peam, J. An investigation of socio-demographic factors sur- rounding childhood drowning accidents. Social science and medicine, 125A : 387-390 (1978) . Peam , J. Drowning in Australia : a national appraisal with particular reference to children. Medical journal of Australia, 2 : 770-771 (1977). Pedraza , H. El pediatra y la prevenci6n de accidentes (Le pediatre la la pre- vention des accidents). Archivos dominicanos de pediatria, 11 (1) : 37-41 (1975) . 32 Plionis, EM. Family functioning and childhood accident : occurrence . Ameri- can journal of orthopsychiatry, 47 (2) : 250- 263 (1977). Reiss, ML. School trip safety and urban play areas. Washington DC, Federal Highway Administration, 1975 , Vol. II. Reyes-Cunningham, A. et al. Los accidentes como factores que alteran la integridad de! Mexicano (Accidents comme facteurs portant atteinte a l'integrite des Mexicains]. Gaceta medica de Mexico, 109 (3) : 177-197 (1975). Roberts, HJ. The causes, ecology and prevention of traffic accidents, with emphasis upon traffic medicine, epidemiology, sociology and logistics. Springfield, IL, C .C. Thomas, 1971. Roberts , R.E. et al. Alcohol safety study. The social ecology of violent death in a metropolitan community. A comparison of traffic fatalities and other causes of death. Houston, Baylor University College of Medicine , 1968. Russam, R. The psychology of children in traffic. Crowthorne (Royaume- Uni), Transport and Road Research Laboratory , 1977. Sandels, S. Children in traffic. Londres , Paul Elek, 1972. Sandels , S. Unprotected road users. A behavioral study. Stockholm, Skandia Insurance Company , 1979 (Rapport N° 3). Sandels, S. Why are children injured in traffic ? Can we prevent child accidents in traffic ? Stockholm, Skandia Insurance Company , 1974 (Rapport N° 2). Savage , J.P . & Leitch, 1.0.W. Childhood burns. A sociological survey and inquiry into causation. Medical journal of Australia, l (26) : 1337-1342 (1972). Schlag, B. & Bocher, W. Verkehrserziehung und ihre Grenzgebiete. Vol. 2 : Kinderunfiille im Strassenverkehr. Bonn , Wolfgang Bacher und Karlheinz Walter, 1978. Shinder , A. et al. School trip safety and urban play areas. Washington DC, Federal Highway Administration, 1975 , Vol. V. Sibert , R. Stress in families of children who have ingested poisons. British medical journal, 3(5975): 87-89 (1975) . Sibert , J.R. & Newcombe , R.G. Accidental ingestion of poisons and child personality. Postgraduate medical journal, 53 : 254- 256 (1977). 33 Waldron, I. & Eyer, J. Socioeconomic causes of the recent rise in death rates for 15- 24 year olds. Social science and medicine, 9 (7) : 383 -396 ( 1975). Williams, C.E. Accidents in mentally retarded children. Developmental medicine and child neurology, 15 (5) : 660-662 (1973). Young, M.E . Driver behavior under abnormal conditions : physical impair- ment, drugs, and gases. Sprinfield, VA, National Technical Information Service, 1979. 34 Annexe 3 LISTE DES PARTICIPANTS Conseil/ers temporaires Dr J. Bande-K.nops,0 Ecole de Sante publique, Louvain (Belgique) Professeur W. Bocher, lnstitut d'Education a la Circulation, Universite d'Essen (Republique federale d'Allemagne) M. J.P. de Coster ,0 Directeur du Fonds de Recherche sur la Securite routiere, Bruxelles (Belgique) Dr F. Hatton, Chef du Departement de Recherche, Institut national de la Sante et de la Recherche medicale (INSERM), Le Vesinet (France) Professeur J . Howarth, Chef du Departement de Psychologie, Universite de Nottingham (Royaume-Uni) Dr RH. Jackson, Pediatre consultant, Royal Victoria Infirmary , New- castle-upon-Tyne (Royaume-Uni) Professeur 0. Jeanneret, Directeur de l'Institut de Medecine sociale et preventive, Universite de Geneve (Suisse) Dr M. Ladjali, Chef du Bureau central de Sante matemelle et infantile , Institut national de Sante publique, El Madania, Alger (Algerie) Professeur M. Manciaux,0 Directeur general du Centre international de l'Enfance, Paris (France) Dr H.H. van der Molen, Centre de Recherche sur la Circulation, Universite de Groningue , Haren (Pays-Bas) Professeur Y. Muftu ,0 University Hacettepe , Ankara (Turquie) Professeur P.O . Petersson, Directeur de l'H6pital universitaire d'Uppsala (Suede) Professeur E.A. Sand, Faculte de Medecine, Ecole de Sante publique, Universite libre de Bruxelles (Belgique) (President) a Frais de participation non pris en charge par !'OMS. 35 Professeur R.T. Smith, Department of Behavioral Sciences, University Johns Hopkins, Baltimore , Maryland (Etats-Unis d'Amerique) (Rapporteur) Dr P. Todorovic, Directeur du Department de la Medecine de la Circula- tion et de la Salubrite de l'Environnement, Institut de Sante publique de la Republique de Serbie, Belgrade (Yougoslavie) Professeur P. Verhaegen,0 Departement de Psychologie, Universite catho- lique de Louvain (Belgique) OMS, Bureau regional de I 'Europe 36 Dr M. Postiglione, Directeur, Lutte contre Jes maladies Dr CJ. Romer, Fonctionnaire regional pour la prevention des accidents (Secretaire) Dr M. Wagner , F onctionnaire regional pourla sante matemelle et infantile l111111 111111111111111111111111111111111 1111 1111 W O O O 2 9 4 0 3 K a Frais de participation non pris en charge par l'OMS.