Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados: conjunto de criterios para orientar la planificación y las recomendaciones posteriores en distintos contextos epidemiológicos y posibles situaciones de suministro de vacunas: primera publicación: 20 de octubre de 2020, última actualización: 16 de julio 2021

HOJA DE RUTA DEL SAGE DE LA OMS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN EL USO DE VACUNAS CONTRA LA COVID-19 EN UN CONTEXTO DE SUMINISTROS LIMITADOS Conjunto de criterios para orientar la planificación y las recomendaciones posteriores en distintos contextos epidemiológicos y posibles situaciones de suministro de vacunas Primera publicación: 20 de octubre de 2020; Última actualización: 16 de julio 2021 ii Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Índice Antecedentes ...................................................................................................................................................................................... 1 Abreviaturas y acrónimos ................................................................................................................................................................ 2 Preámbulo ......................................................................................................................................................................................... 3 Introducción ...................................................................................................................................................................................... 3 Justificación ....................................................................................................................................................................................... 3 Proceso de elaboración de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades .................................................................... 4 Consideraciones principales ................................................................................................................................................................ 4 Premisas fundamentales ...................................................................................................................................................................... 4 Escenarios epidemiológicos ................................................................................................................................................................ 5 Escenarios de suministro de vacunas .................................................................................................................................................. 5 Estrategias generales de salud pública por contexto epidemiológico y etapa de suministro de vacunas ............................................ 5 Usos prioritarios de las vacunas contra la COVID-19 ................................................................................................................... 6 Relación entre el escalonamiento de los grupos prioritarios y el tamaño del grupo ........................................................................... 8 Consideraciones de género ................................................................................................................................................................. 8 Mujeres embarazadas .......................................................................................................................................................................... 8 Mujeres lactantes ................................................................................................................................................................................ 9 Niños ................................................................................................................................................................................................... 9 Consideración de las comorbilidades en el establecimiento de prioridades para la vacunación ....................................................... 10 Implicación comunitaria, comunicación eficaz y legitimidad ..................................................................................................... 10 Anexo 1. Reducción de la mortalidad frente a la reducción de años de vida perdidos ............................................................. 18 Anexo 2. Definición de trabajadores de la salud .......................................................................................................................... 19 Anexo 3. Resumen de los principales cambios .............................................................................................................................. 20 Referencias ...................................................................................................................................................................................... 21 Fuente de financiación .................................................................................................................................................................... 24 Agradecimientos .............................................................................................................................................................................. 24 1 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Antecedentes Estas orientaciones provisionales se publicaron inicialmente en octubre de 2020 a partir de las recomendaciones del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización (SAGE); se han actualizado tras los debates mantenidos en una reunión extraordinaria del SAGE el 29 de junio de 2021. Se recogieron las declaraciones de interés de todos los colaboradores externos y se evaluaron para detectar cualquier posible conflicto de intereses. En el sitio web de la reunión del SAGE y en el sitio web del grupo de trabajo del SAGE se encuentran los resúmenes de los intereses comunicados. 2 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Abreviaturas y acrónimos ACT Acelerador del Acceso a las Herramientas de Lucha contra la COVID-19 AVP años de vida perdidos COVAX pilar relativo a las vacunas del Acelerador del Acceso a las Herramientas de Lucha contra la COVID-19 (Acelerador ACT) COVID-19 enfermedad por coronavirus de 2019 Marco de Asignación sistema de asignación equitativa de vacunas contra la COVID-19 mediante el Mecanismo COVAX NITAG Comités Asesores Nacionales de Prácticas de Inmunización OMS Organización Mundial de la Salud RITAG Comités Asesores Regionales de Prácticas de Inmunización SAGE Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización SARS-CoV-2 coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo de tipo 2 SIM síndrome inflamatorio multisistémico UCI unidad de cuidados intensivos 3 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Preámbulo El objetivo de esta Hoja de ruta consiste en ayudar a los países a determinar qué grupos de población son prioritarios para la vacunación contra la COVID-19 en situaciones de suministro limitado de vacunas, a partir de los conocimientos más precisos existentes sobre la carga de la enfermedad y de los valores y preferencias generalmente aceptados. No pretende orientar el establecimiento de objetivos de cobertura o de metas nacionales para el control de la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud, en colaboración con los asociados de COVAX y las principales partes interesadas regionales y nacionales, está actualizando los objetivos iniciales para 2021 con miras a establecer una estrategia mundial de vacunación de la OMS contra la COVID-19 para 2021-22. En la estrategia de vacunación se incluirán los objetivos mundiales en materia de COVID-19 y se describirán las diferentes estrategias y recursos necesarios para alcanzarlos. La Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades y la estrategia de vacunación son dos documentos distintos que se complementan entre sí. Introducción Para apoyar a los países en la ejecución de sus respectivos programas de vacunación contra la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado un proceso en tres pasos que tiene como fin proporcionar una orientación que guíe la estrategia general de los programas, así como recomendaciones respecto de vacunas concretas. Paso 1: Marco de valores. En el Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19 (1), publicado el 14 de septiembre de 2020, se describen los principios generales, los objetivos y los grupos destinatarios conexos (no categorizados) para el establecimiento de prioridades en la administración de vacunas contra la COVID-19. Paso 2: Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 (Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades). Para apoyar a los países en la planificación de los programas de vacunación, en la Hoja de ruta se proponen estrategias de salud pública y grupos destinatarios que se consideran prioritarios para recibir la vacuna contra la COVID-19 (llamados «grupos prioritarios») en diferentes niveles de disponibilidad de vacunas y contextos epidemiológicos. La primera versión de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades se publicó el 7 de octubre de 2020 y se actualizó el 13 de noviembre de 2020. Esta actualización es más exhaustiva y refleja los datos que se han obtenido en los estudios clínicos sobre vacunas, así como las lecciones aprendidas en la ejecución temprana de los programas. La Hoja de ruta se irá actualizando cuando sea necesario para reflejar la naturaleza dinámica de la pandemia, la mayor disponibilidad de vacunas y la evolución de los datos sobre el impacto de estas. Paso 3: Recomendaciones sobre vacunas concretas. A medida que se vaya disponiendo condicionalmente de vacunas autorizadas, se emitirán recomendaciones específicas acerca de su utilización. En la actualidad, existen seis vacunas recomendadas para uso de emergencia y se han emitido recomendaciones provisionales sobre su uso. Esas recomendaciones se actualizan con arreglo a los nuevos datos que aparecen sobre su eficacia, seguridad y necesidad de dosis de refuerzo, y a medida que evolucionan las condiciones epidemiológicas y circunstanciales en cada contexto. Justificación Ante la urgencia y el gran calado de los efectos de la pandemia de COVID-19, el SAGE ha elaborado un conjunto de criterios con el que se aspira a orientar las deliberaciones sobre las políticas nacionales acerca de las distintas recomendaciones que pueden ser adecuadas en diferentes circunstancias epidemiológicas y de suministro de vacunas. COVAX (3) y otros donantes y mecanismos de adquisición bilaterales han permitido sacar adelante unos programas de vacunación contra la COVID-19 sin precedentes. No obstante, la mayoría de los países de ingresos medianos y bajos todavía adolecen de un suministro de vacunas limitado y a menudo poco fiable, y sigue siendo necesario establecer prioridades de forma pragmática y ética. Si bien todas las vacunas contra la COVID-19 recomendadas actualmente tienen indicaciones generales de uso similares, los países pueden decidir considerar atributos específicos del producto al establecer prioridades para el uso de ciertas vacunas en determinadas poblaciones. Esta Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades se basa en el Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19, en el que figuran más de 20 subgrupos de población. En caso de que fuera necesario fijar prioridades en el uso de las vacunas debido a un suministro limitado, la inmunización de uno u otro subgrupo abundaría en uno o más de los principios y objetivos del Marco. En el Marco de valores no se categorizan los subgrupos en ningún orden concreto. Para emitir recomendaciones específicas sobre qué grupos serán prioritarios, es necesario integrar los principios éticos detallados en el Marco de valores con pruebas e información sobre: i) la situación de la pandemia en la zona de implementación propuesta (es decir, el contexto epidemiológico en términos del grado de transmisión del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo de tipo 2 (SARS-CoV-2) y 4 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados la carga de COVID-19); ii) la cantidad y el calendario de suministro y disponibilidad de vacunas; iii) las características específicas del producto vacunal disponible; y iv) la evaluación de los beneficios y los riesgos para los diferentes subgrupos de población en el momento en que se está considerando poner en marcha la vacunación. Asimismo, deben tenerse en consideración otros criterios habituales en la elaboración de recomendaciones del SAGE como, por ejemplo, la viabilidad, la aceptabilidad y el uso de los recursos. Todos estos factores pueden guiar la elaboración de estrategias de salud pública adecuadas para la distribución y el uso de vacunas concretas. Para facilitar la elaboración de recomendaciones sobre el uso de las vacunas contra la COVID-19, en esta Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en la vacunación contra la COVID-19 se proponen ciertos grupos que pueden considerarse prioritarios para la vacunación en distintos contextos epidemiológicos y situaciones de suministro de vacunas. Estas propuestas se enmarcan en el contexto de una estrategia general de salud pública para cada situación epidemiológica (cuadro 1). La Hoja de ruta pretende servir de orientación en la toma de decisiones sobre las prioridades de vacunación nacionales. Si bien el Marco de valores sí incluye el principio de equidad mundial, la presente Hoja de ruta no aborda directamente las decisiones en materia de asignación a escala mundial, que son competencia del mecanismo pertinente de COVAX para los países que participan en él (4). Además, en la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades tampoco se proponen metas de cobertura de las vacunas. En las versiones anteriores de la Hoja de ruta se partía de la base de que el suministro inicial sería limitado y se contemplaban etapas vacunales de entre el 1% y el 10%, entre el 11% y el 20% y entre el 21% y el 50% de la población total de cada país. Desde entonces, se han reivindicado metas de cobertura más ambiciosas, y algunos países han alcanzado efectivamente niveles de cobertura más elevados. La OMS está elaborando una estrategia mundial de vacunación, en la que se estudiarán los posibles objetivos y ambiciones de inmunización contra la COVID-19 y los recursos que serían necesarios. Con esta Hoja de ruta se pretende ayudar a establecer prioridades en función de los objetivos de cobertura fijados por cada país. Tanto la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades como la estrategia mundial de vacunación hacen hincapié en la importancia de fijar prioridades en la distribución de los limitados suministros iniciales de vacunas para optimizar los efectos en la salud, las condiciones socioeconómicas y la equidad. Si se abre la vacunación a toda la población sin alcanzar primero la cobertura deseada entre los grupos de mayor edad y otros grupos prioritarios, se reducirá el impacto que, de otro modo, podría conseguirse con el limitado suministro inicial de vacunas. Proceso de elaboración de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades En la Hoja de ruta se tomó como base los subgrupos de población definidos en el Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19, que son pertinentes para lograr los principios y objetivos del Marco. En primer lugar, un subgrupo del grupo de trabajo sobre las vacunas contra la COVID-19 del SAGE realizó una serie de ejercicios de establecimiento de prioridades y, a continuación, se elaboró un borrador del cuadro que después examinó el Grupo de Trabajo en pleno, del que forman parte los presidentes de los seis comités regionales de asesoramiento técnico sobre prácticas de inmunización (RITAG), así como varios miembros del SAGE. Ese borrador del cuadro de prioridades se examinó y revisó varias veces. Se siguió un proceso análogo para elaborar las secciones descriptivas de la Hoja de ruta. En el establecimiento de prioridades se tuvo en cuenta la nueva información procedente de modelos en los que se estudia la eficacia y el impacto óptimo de diferentes estrategias de vacunación y la mejor información epidemiológica disponible procedente de publicaciones científicas y de diversas organizaciones de vigilancia. En una penúltima ronda de examen a cargo de varios miembros del SAGE se propusieron nuevos cambios sustantivos en el Marco, seguidos de un examen final por parte de todos los miembros del SAGE. Esta actualización se inició en junio de 2021 para incorporar nuevas pruebas y reflejar la evolución de la pandemia. Se han utilizado métodos similares a los empleados para elaborar la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades original y se han incorporado datos sobre la eficacia, la efectividad, la inmunogenicidad y la seguridad de las vacunas, así como los nuevos avances, como las variantes preocupantes del virus del SARS-CoV-2. El grupo de trabajo del SAGE sobre las vacunas contra la COVID-19 y los presidentes de los comités regionales de asesoramiento técnico sobre prácticas de inmunización han revisado esta Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades, que ha sido, además, aprobada por el SAGE. Consideraciones principales Las siguientes consideraciones orientaron la elaboración de la presente Hoja de ruta: • La Hoja de ruta debe estar en plena consonancia con el Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19. • Para que sea útil y sirva de orientación en las deliberaciones en los planos regional y nacional, la Hoja de ruta debe mantenerse tan clara y concisa como sea posible. • La Hoja de ruta se irá actualizando mediante un proceso de revisión continua que permita incorporar nueva información y un diálogo sostenido con los comités regionales de asesoramiento técnico sobre prácticas de inmunización (RITAG) y los comités asesores de prácticas de inmunización nacionales (NITAG). 5 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Premisas fundamentales • La Hoja de ruta se basa en la premisa de que toda vacuna que se utilice está autorizada para su uso en emergencias o dispone de una autorización reglamentaria plena y cumple todos los criterios mínimos o críticos de los Perfiles Objetivo de Productos de la OMS para las vacunas contra la COVID-19 (5). Las estimaciones de la eficacia y los datos sobre la efectividad indican que las vacunas disponibles en la actualidad se comportan de forma diferente en distintos subgrupos de población (por ejemplo, personas con comorbilidades que aumentan el riesgo de COVID-19 grave, como la seropositividad por el VIH), pero no llegan a afectar al establecimiento de prioridades. • Todavía persisten numerosos interrogantes en torno a las vacunas que se han empezado a utilizar, por ejemplo, la duración de la protección y la necesidad de dosis adicionales (es decir, dosis de refuerzo), por lo que estas cuestiones no se abordan en esta actualización. Se irán publicando actualizaciones a medida que se disponga de más información. • En la Hoja de ruta se parte de la base de que las medidas sociales y de salud pública se mantienen en distintos grados a medida que se introducen las vacunas y se amplía la cobertura. • Las nuevas pruebas sugieren que al menos algunas vacunas reducen la transmisión del SARS-CoV-2. Por lo tanto, se ha dado prioridad a la vacunación de algunos grupos dada su repercusión en la transmisión (6-8). • En la Hoja de ruta no se tiene en cuenta la variación de las tasas de seropositividad de la población ni el índice de protección adquirida en los países o comunidades que pueden haber registrado ya un alto grado de transmisión comunitaria. • En la elaboración de esta actualización, se consideró que el riesgo de enfermedad grave está estrechamente relacionado con el riesgo de muerte. Dado que las pruebas sobre el estado posterior a la infección por COVID-19 (9) aún son incipientes, no se ha incluido el impacto de las vacunas en las secuelas a largo plazo de la infección por SARS-CoV-2. • Los datos sobre la eficacia y la efectividad de las vacunas contra las variantes preocupantes siguen evolucionando. Hasta la fecha, la mayoría de las vacunas muestran una eficacia razonable contra esas variantes, especialmente después de dos dosis. En el caso de algunas variantes preocupantes, la eficacia parece ser menor contra la enfermedad sintomática no asociada a la hospitalización y la infección asintomática, pero sigue siendo relativamente alta contra la enfermedad grave (hospitalización), el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y la muerte (10-12). Escenarios epidemiológicos En los escenarios epidemiológicos aquí utilizados se tiene en cuenta los beneficios relativos y los posibles riesgos derivados de la vacunación. La estrategia de salud pública para el uso de vacunas depende de la carga de morbilidad y de las características epidemiológicas locales, en particular de la incidencia de las variantes preocupantes y, en particular, la tasa de infección en determinado contexto en el momento en que se está estudiando la posibilidad de iniciar la vacunación. La OMS ha revisado las categorías de transmisión y ahora incluye siete categorías diferentes, cuatro de las cuales son de transmisión comunitaria, pero reflejan diferentes niveles de intensidad de transmisión (13). Se proponen tres contextos epidemiológicos generales: i) transmisión comunitaria, ii) casos esporádicos o conglomerados de casos, y iii) ausencia de casos (cuadro 1). Escenarios de suministro de vacunas Dado que no ha existido un suministro suficiente de vacunas para inmunizar a todos los posibles beneficiarios en todos los países, se consideraron tres escenarios de suministro limitado de vacunas: un escenario (etapa I) de disponibilidad muy limitada de vacunas (entre el 1% y el 10% de la población total del país) para la distribución inicial; un escenario (etapa II) en el que va aumentando el suministro de vacunas pero la disponibilidad sigue siendo limitada (entre el 11% y el 20% de la población total del país); y un escenario (etapa III) en el que el suministro de vacunas alcanza una disponibilidad moderada (entre el 21% y el 50% de la población total del país). En el cuadro 1 se ilustra de qué manera las circunstancias en cada uno de estos tres escenarios de suministro vacunal puede reflejarse en las recomendaciones de utilización en los grupos prioritarios. En la Hoja de ruta se reconoce que las decisiones de establecimiento de prioridades en muchos países estarán vinculadas, en parte o en su totalidad, a la distribución de vacunas por conducto del Mecanismo COVAX. Las etapas I y II de la Hoja de ruta corresponden a un suministro suficiente para vacunar hasta al 20% de la población del país, como se detalla en el último borrador del mecanismo para la asignación justa de las vacunas contra la COVID-19 por medio del Mecanismo COVAX (4). El escenario de la etapa III de la Hoja de ruta concuerda con la fase 2 de suministro del Marco de Asignación, con una cobertura de entre el 20% y el 50% de la población. Estrategias generales de salud pública por contexto epidemiológico y etapa de suministro de vacunas El SAGE recomienda adoptar estrategias generales de salud pública basadas en el Marco de valores respecto de cada uno de los tres escenarios epidemiológicos (cuadro 1). En las estrategias se refleja la naturaleza dinámica del suministro de vacunas y las condiciones epidemiológicas de cada país. 6 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Contexto de transmisión comunitaria: Si los suministros de vacunas son muy limitados, está justificado centrarse inicialmente en la reducción directa de la morbilidad y la mortalidad y en el mantenimiento de los servicios esenciales más críticos, teniendo presente al mismo tiempo la reciprocidad hacia los grupos que deben afrontar riesgos desproporcionados para mitigar las consecuencias de esta pandemia (por ejemplo, el personal de salud de primera línea). A medida que aumentan los suministros de vacunas, en función de las características de cada vacuna, la estrategia puede ampliarse para reducir la transmisión y minimizar progresivamente la interrupción de las funciones sociales y económicas. Se presta especial atención a las funciones que afectan de manera desproporcionada a los niños (véase más adelante) y a la reducción de la morbilidad y mortalidad en los grupos desfavorecidos, en consonancia con los principios del Marco de valores del SAGE. Contexto de casos esporádicos o conglomerados de casos: Si los suministros de vacunas son muy limitados, en un principio, la atención sigue centrada de forma prioritaria en la reducción directa de la morbilidad y la mortalidad y en el mantenimiento de los servicios esenciales más importantes y la reciprocidad. Sigue haciéndose especial hincapié en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en los grupos desfavorecidos de las zonas en las que la transmisión es elevada o se prevé que lo sea. A medida que aumentan los suministros de vacunas, la estrategia se amplía para controlar la transmisión de manera significativa y reducir aún más la interrupción de las funciones sociales y económicas. Contexto de ausencia de casos: Este es el contexto epidemiológico de los países que han logrado detener la transmisión con medidas de salud pública y sociales y controles fronterizos. Cuando los suministros de vacunas están gravemente limitados, el objetivo inicial consiste en mitigar los riesgos mediante la inmunización de los grupos de población con mayor riesgo en caso de brote, además de prevenir la transmisión comunitaria a partir de casos importados y ejercer la reciprocidad respecto de los trabajadores esenciales, en particular el personal de salud de primera línea. A medida que aumenta el suministro de vacunas, la estrategia se amplía para mantener el control de la transmisión y, en la medida de lo posible, reducir el recurso a medidas gravosas de salud pública y sociales. Usos prioritarios de las vacunas contra la COVID-19 Las razones para asignar un uso prioritario de la vacuna en función del subgrupo de población están ancladas en los principios y objetivos del Marco de valores. Para cada grupo prioritario, los objetivos del Marco de valores que se refuerzan al dar prioridad a la vacunación de dicho grupo de población se indican mediante una abreviatura entre paréntesis después de la descripción de la población (por ejemplo, A1); la leyenda que vincula estas abreviaturas con los objetivos consta debajo del cuadro 1. Si bien la explicación detallada de la justificación de cada uno de los grupos prioritarios excede el alcance del presente documento, en el recuadro 1 se incluyen tres ejemplos. 7 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Recuadro 1. Tres ejemplos de justificación de usos prioritarios de la vacuna contra la COVID-19 Ejemplo 1. Personal de salud en riesgo alto o muy alto de contraer y transmitir el SARS-CoV-2 en un contexto epidemiológico de transmisión comunitaria En un contexto epidemiológico de transmisión comunitaria, los trabajadores de la salud que corren un riesgo de alto a muy alto de infectarse y transmitir el SARS-CoV-2 están incluidos en la Etapa Ia. Hay tres razones, vinculadas al Marco de valores, que respaldan la asignación de este grado de prioridad. En primer lugar, la protección de estos trabajadores preserva la disponibilidad de un servicio esencial crítico en la respuesta a la pandemia de COVID-19. Además, es probable que los efectos sanitarios indirectos de la pandemia más allá de la COVID-19 sean mucho peores si dichos servicios se ven sobrecargados o desbordados. En segundo lugar, las pruebas sugieren que el personal de salud corre un alto riesgo de infectarse y posiblemente de enfermar y morir (14). Además existe el riesgo de que transmitan el virus a personas que también están expuestas a sufrir manifestaciones graves de la COVID-19. En tercer lugar, la priorización de estos trabajadores está justificada por el principio de reciprocidad: desempeñan funciones clave en la respuesta a la COVID-19, trabajan en condiciones intensas y sumamente difíciles y no solo se exponen a sí mismos a un riesgo mayor, sino también posiblemente a sus familiares, por el bien de los demás. Asimismo, hay motivos de índole práctica para dar prioridad al personal de la salud con un riesgo de infección alto o muy alto. Los trabajadores de la salud interactúan directamente con los sistemas de salud, lo que en principio facilita el despliegue eficaz de un programa de vacunación, en particular si es necesario administrar dos o más dosis. La implantación de un programa de vacunación con una población destinataria relativamente accesible permite disponer de más tiempo para elaborar mecanismos vacunales para otros grupos prioritarios. Ejemplo 2. Grupos sociodemográficos con un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte En el contexto epidemiológico de transmisión comunitaria, se incluye en la etapa II a los grupos sociodemográficos que corren un riesgo significativamente mayor de enfermar gravemente o de morir. Las razones de esta asignación de prioridad se basan en los principios de igual respeto y equidad. En consonancia con la estrategia general de salud pública, que se centra inicialmente en la reducción directa de la mortalidad y la morbilidad, en la etapa II se da prioridad a los grupos con comorbilidades o estados de salud que los sitúan en un riesgo significativamente mayor de enfermar gravemente o de morir. Sin embargo, hay otros grupos de la población que pueden estar igualmente expuestos a estos desenlaces graves, pero que no se incluyen en esta asignación de prioridad si únicamente se tienen en cuenta las comorbilidades. Estos grupos incluyen de manera desproporcionada a las personas que están sistemáticamente desfavorecidas desde el punto de vista de la posición social y el poder económico y político. En muchos contextos, es más probable que los grupos desfavorecidos soporten una mayor carga de infección y, por consiguiente, de COVID-19, debido a las condiciones de hacinamiento en que viven o trabajan y sobre las que no tienen un control efectivo (15-18), así como una mayor prevalencia de estados generales de mala salud, lo que aumenta su riesgo de padecer formas graves de COVID-19 (19). También es posible que no tengan suficiente acceso a la debida atención médica que se precisa para diagnosticar afecciones de alto riesgo, como la insuficiencia cardíaca o una enfermedad renal crónica (20). Algunas personas de esos grupos de población podrían reunir las condiciones para ser incluidas en grupos prioritarios si se conocieran o pudieran determinarse sus comorbilidades, pero la falta de equidad en el acceso a la atención de salud hace que sus afecciones a menudo queden sin diagnosticar ni tratar. Los grupos sociodemográficos desfavorecidos que están expuestos a un riesgo significativamente mayor de sufrir cuadros graves de la enfermedad o de morir no son los mismos en todos los países. En muchos contextos, no existirán pruebas que indiquen un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte o serán menos claras que las relativas a factores de riesgo como la edad o las comorbilidades. Las autoridades deberán decidir qué grupos desfavorecidos serán los que probablemente tengan una carga de COVID-19 que justifique su inclusión en la etapa II. Si bien deben realizarse esfuerzos más amplios para llegar a los grupos desfavorecidos y determinar los riesgos que corren, conviene que esas decisiones se basen en supuestos razonables sobre el impacto diferencial inferido de otros contextos pertinentes, por ejemplo de anteriores emergencias de salud pública (21). En el cuadro 1 se presentan ejemplos de grupos de población que, en función del contexto nacional, podrían entrar en esta categoría de prioridad. 8 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Ejemplo 3. Grupos sociales o de empleo con mayor riesgo de contraer y transmitir la infección porque no pueden respetar de manera efectiva la distancia física En el contexto epidemiológico de la transmisión comunitaria, en la etapa III se incluyen los grupos sociales o laborales que corren un riesgo mayor de contraer y transmitir la infección porque no pueden mantener de manera efectiva la distancia física. Hay un considerable solapamiento entre los grupos que deben incluirse en esta categoría y los grupos sociodemográficos mencionados en el ejemplo 2. La diferencia pertinente en este caso es que, para algunos grupos desfavorecidos, quizá no haya razones de peso para concluir que están significativamente más expuestos a enfermar gravemente y morir (y, por consiguiente, que no cumplan los requisitos de la etapa II). No obstante, es posible que estos grupos corran un riesgo mayor (cuando no significativamente mayor) de enfermar gravemente de COVID-19 por razones relacionadas con la falta de equidad que se han mencionado anteriormente. Entran en esta categoría los grupos de personas que se ven abocadas a trabajar sin distanciamiento físico ni acceso a equipo de protección personal, o a vivir hacinados en hogares situados barrios superpoblados (22, 23). Estas personas se encuentran en desventaja con respecto a otros grupos de población que tienen un acceso más fácil y frecuente a las medidas de salud pública y sociales, tanto en lo que se refiere a su propio riesgo como a la transmisión del virus a sus contactos cercanos, otros miembros de la comunidad y compañeros y compañeras de trabajo. Las personas encarceladas también entran en esta categoría, si bien por motivos algo diferentes. Si bien su privación de libertad está justificada, no por ello hay que desatender el elevado riesgo que supone la situación de encarcelamiento. En condiciones ideales, los encargados de formular políticas serían capaces de distinguir claramente, basándose en pruebas sobre el nivel de riesgo, qué grupos desfavorecidos cumplen los criterios de la etapa II y cuáles los de la etapa III. En el mundo real, lo más probable es que esas decisiones deban tomarse disponiendo de datos sumamente limitados. El respeto de los principios de igual respeto y equidad requerirá una evaluación cuidadosa que vele por que todos los grupos sociodemográficos pertinentes reciban la misma consideración en ambas etapas. Relación entre el escalonamiento de los grupos prioritarios y el tamaño del grupo El escalonamiento de los grupos prioritarios por etapas es secuencial. Si el suministro de vacunas no es suficiente para cubrir a los grupos prioritarios de la etapa I, debe ofrecerse la vacuna a todos los grupos incluidos en esa etapa antes de pasar a los grupos incluidos en la etapa II. A excepción de la etapa Ia y la etapa Ib, los grupos prioritarios incluidos en una misma etapa de suministro de vacunas no están ordenados por prioridad. La asignación de los grupos prioritarios está basada en supuestos sobre el tamaño de diferentes grupos prioritarios en países de ingresos altos, medianos y bajos. En el caso de algunos grupos prioritarios, ni siquiera se dispone de estimaciones del tamaño de los diferentes grupos de población. Se prevén considerables divergencias de un país a otro. Es posible que, en algunos países, la cantidad de vacunas prevista para determinadas etapas de suministro no sea suficiente para cubrir a todos los grupos prioritarios asignados a esa etapa y los países deberán establecer prioridades dentro de cada etapa. Como ejemplo, puede utilizarse la etapa II en el escenario epidemiológico de transmisión comunitaria. Incluso si el suministro de vacunas es suficiente para cubrir los grupos asignados a la etapa I, es posible que, para vacunar a todos los grupos asignados a la etapa II, no baste con recibir suministros para cubrir un 10% adicional de la población. El Marco de valores puede servir de guía para que los países decidan qué grupos de población incluidos en la etapa II deben recibir la vacuna de forma prioritaria. Una vez determinados qué principios éticos son los más importantes para el país, quizá resulte más sencillo establecer cuáles son los grupos de población a los que se debe dar prioridad en la vacunación. Consideraciones de género Si bien hay pruebas de que el riesgo de enfermar gravemente y morir por COVID-19 es mayor en los hombres que en las mujeres, en particular en los grupos de edad más avanzada, esa diferencia de riesgo disminuye cuando se tienen en cuenta las comorbilidades y otros factores (24, 25). En muchos lugares, las mujeres están desproporcionadamente representadas en los grupos ocupacionales de alto riesgo y, a menudo, tienen la responsabilidad directa de cuidar a personas mayores. Además, en algunos contextos, las mujeres están en situación de desventaja en el acceso a la atención de salud, la condición política y social y la autoridad para adoptar decisiones. Dar prioridad a los hombres o las mujeres para la vacunación podría agravar las desigualdades por razón de género. Por estas razones, en la Hoja de ruta no se utiliza el género o el sexo como criterio para conceder prioridad en la vacunación. Bajo el principio de igual respeto incluido en el Marco de valores se destaca la importancia de garantizar que los sistemas de servicios de inmunización concedan igual importancia a llegar a los hombres y a las mujeres en todos los grupos prioritarios. 9 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Mujeres embarazadas Las mujeres embarazadas merecen una consideración especial, ya que los posibles beneficios y riesgos derivados de la vacunación se extienden no solo a su propia salud, sino también a la de su descendencia. Históricamente, este grupo ha sido desatendido en las pruebas y la administración de las vacunas epidémicas, asimismo durante la actual pandemia. Las pruebas indican que las mujeres embarazadas con COVID-19 presentan un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave en comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva, además de tener más probabilidades ingresar en la UCI y de requerir procedimientos invasivos de respiración artificial (26). Las mujeres embarazadas a partir de los 35 años o con un índice de masa corporal elevado o una comorbilidad existente, como la diabetes o la hipertensión, corren un mayor riesgo de sufrir una manifestación grave de COVID-19. La COVID-19 durante el embarazo también se asocia con resultados adversos en el neonato (26, 27). Las mujeres embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de parto prematuro y de que sus recién nacidos requieran cuidados intensivos neonatales, en comparación con las mujeres embarazadas sin COVID-19. Se han completado estudios de toxicidad para la reproducción y el desarrollo en animales preñados relativos a todas las vacunas incluidas hasta la fecha en la lista OMS de uso en emergencias y no se han notificado efectos perjudiciales. La disponibilidad de datos sobre la seguridad de la vacuna contra la COVID-19 en el embarazo varía en función del producto vacunal. Los datos de farmacovigilancia posteriores a la introducción de dos vacunas de ARNm no indican hasta el momento ninguna señal de toxicidad aguda adicional; el perfil de reactogenicidad y de acontecimientos adversos por grupos de edad es similar al comunicado en personas no embarazadas (28). Todavía se están recopilando datos sobre la seguridad durante el embarazo de otros productos vacunales (28, 29). A partir de la experiencia previa con otras vacunas utilizadas durante el embarazo, se estima que la eficacia de las vacunas COVID-19 en mujeres embarazadas será comparable a la observada en mujeres no embarazadas de la misma edad. Los datos de pequeños estudios han demostrado que las vacunas de ARNm contra la COVID-19 son inmunogénicas en las mujeres embarazadas y que los anticuerpos generados por la vacuna se transportan a la sangre del cordón umbilical y a la leche materna, lo que sugiere que las vacunas pueden proporcionar una protección neonatal temprana a corto plazo, además de la protección materna (29, 30). En consonancia con el principio de igualdad de respeto en el Marco de valores, las mujeres embarazadas se incluyen en la fase II de todos los escenarios epidemiológicos de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades, como parte de los grupos con comorbilidades o estados de salud que se considera que corren con un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte. En muchos contextos, incluidos los escenarios epidemiológicos tanto de transmisión comunitaria como de casos esporádicos o conglomerados de casos, es probable que estos riesgos sean mayores que cualquier riesgo teórico que pueda suponer la vacunación (las pruebas disponibles no sugieren ningún riesgo adicional hasta la fecha). La OMS recomienda a los países consultar la sección sobre las mujeres embarazadas en los documentos de orientación provisionales para cada producto vacunal específico cuando se plantee el uso de una vacuna durante el embarazo. Mujeres lactantes Históricamente, la evaluación de los riesgos y los beneficios en las mujeres lactantes también se ha pasado por alto en el desarrollo de vacunas y la respuesta a las pandemias. Por el momento, no se dispone de pruebas que indiquen si las mujeres lactantes o sus hijos tienen un riesgo mayor de presentar cuadros graves de COVID-19. Por lo tanto, tampoco se les ha dado prioridad en la Hoja de ruta por el mero hecho de ser lactantes; en cambio, algunas mujeres lactantes sí están incluidas en otros grupos prioritarios. Las mujeres lactantes tienen la misma probabilidad de beneficiarse de la vacunación que otras personas de su edad (29, 30). Los limitados datos disponibles sobre determinados productos sugieren que la inmunización de las madres lactantes no supone ningún riesgo para el bebé, aunque se siguen recabando pruebas sobre la seguridad de la vacunación de este grupo de población (31). Los datos de pequeños estudios han demostrado la presencia de anticuerpos activados por la vacuna en la leche materna, lo que plantea la posibilidad de una cierta protección neonatal a corto plazo (29, 32). La OMS no recomienda suspender la lactancia materna debido a la vacunación. Niños Los niños (es decir, los menores de 18 años) merecen una consideración especial por al menos tres razones: 1) su bienestar depende de los adultos y de la sociedad en general; 2) aunque la COVID-19 grave es poco frecuente en los niños, sí se da ocasionalmente; y 3) los problemas de salud durante la infancia pueden tener graves efectos negativos con posibles secuelas para toda la vida. Se han completado o están en curso varios ensayos en niños de las vacunas candidatas contra la COVID-19. La autorización reglamentaria de algunas vacunas incluye su uso en niños, y puede haber otras autorizaciones pediátricas. Si bien los niños tienen menos probabilidades de sufrir la morbilidad y la mortalidad directas de la COVID-19 en comparación con 10 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados otros grupos de edad, sí tienen un pequeño riesgo de desarrollar enfermedades graves y complicaciones (33, 34). Los niños infectados por el SARS-CoV-2 presentan un riesgo bajo de desarrollar el síndrome inflamatorio multisistémico infantil, una afección inflamatoria multiorgánica grave y con fiebre persistente que puede causar la muerte (35). Los efectos a largo plazo de la infección por SARs-CoV-2 de la enfermedad leve en los niños aún están por determinar (condición posterior a la COVID-19) y deben estudiarse para evaluar mejor los beneficios de la vacunación de los niños. Además, los niños infectados de todas las edades pueden transmitir el SARS-CoV-2, independientemente de si presentan síntomas (36-39). No se sabe con certeza en qué medida los niños menores de 10 años intervienen en la transmisión; las pruebas siguen sin ser inequívocas y es posible que sean específicas de cada contexto. Las pruebas actuales sugieren que los niños con ciertas afecciones médicas subyacentes y los lactantes (menores de 1 año) tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad grave por la infección por el SARS-CoV-2 (40-43). En consonancia con el principio de igualdad de respeto en el Marco de valores, los niños y adolescentes con comorbilidades crónicas graves que los exponen a un riesgo significativamente mayor de padecer una enfermedad grave están incluidos como grupos prioritarios para recibir la vacuna en la etapa II en los escenarios epidemiológicos tanto de transmisión comunitaria como de casos esporádicos o conglomerados de casos. Este subconjunto de niños y adolescentes se une a los grupos de adultos con comorbilidades significativas, pero más jóvenes que los adultos considerados prioritarios en la etapa I (límite de edad determinado a escala nacional). Cuando haya pruebas de que los adultos de estos grupos corren mayor riesgo que las personas de 12 a 18 años, debe vacunarse primero a los adultos. La conveniencia de vacunar a los niños y adolescentes con comorbilidades crónicas graves dependerá de la disponibilidad local de vacunas autorizadas por las autoridades reguladoras para su uso en poblaciones pediátricas. Los efectos negativos de esta pandemia para los niños van mucho más allá de su riesgo personal directo de contraer la COVID-19 y la carga de la infección por el SARS-CoV-2 (44, 45). Las medidas de distanciamiento físico diseñadas para disminuir o prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 en la comunidad incluían sacar a los niños de las escuelas o incluso cerrarlas por completo. Se estima que la pérdida de aprendizaje resultante y su impacto en las perspectivas a lo largo de la vida serán mucho mayores para los niños que viven en la pobreza y en otros grupos desfavorecidos. Más allá de la falta de aprendizaje y de las perspectivas de vida limitadas resultantes de la interrupción de la asistencia a la escuela, los estudiantes también han perdido los beneficios sociales y de desarrollo que ofrece el aprendizaje presencial. Las escuelas también suelen desempeñar muchas otras funciones importantes para la salud y el bienestar de los niños, como la interacción social, las comidas, los servicios de salud, incluidas las vacunas, y a menudo constituyen un refugio frente a entornos familiares inestables o inseguros. Estas prestaciones adicionales son especialmente importantes para los niños que viven en circunstancias desfavorecidas. En conjunto, aunque todos los niños se ven perjudicados por las interrupciones educativas, estos efectos son más nocivos para los niños más desfavorecidos, que, además, tienen menos acceso a las opciones de aprendizaje a distancia, lo que agrava todavía más las desigualdades existentes en materia de bienestar (46). La salud de todos los niños, especialmente en los entornos de bajos ingresos, está asimismo amenazada por las interrupciones en la inmunización sistemática y otros programas de salud infantil derivadas de la COVID-19 (47-49). El bienestar infantil (incluida la salud, el desarrollo y las oportunidades educativas) se aborda en la Hoja de ruta mediante la vacunación prioritaria de otros grupos de población que contribuyen directamente al bienestar infantil. En el escenario epidemiológico de transmisión comunitaria, la vacunación de los trabajadores de la salud encargados precisamente de la inmunización es prioritaria en la etapa II (disponibilidad limitada de vacunas), con miras a garantizar que no se interrumpa la inmunización sistemática de los niños y que esta se lleve a cabo en condiciones de seguridad. Para facilitar la plena reapertura de la enseñanza presencial en las escuelas, también se concede prioridad en la fase II a la vacunación de algunos docentes y otro personal adulto empleado en los centros escolares, así como al resto del personal escolar en la fase III (disponibilidad moderada de vacunas). No obstante, existen pruebas fundadas de que las escuelas pueden reabrirse de forma segura sin vacunar a los niños, especialmente si se aplican otras estrategias de mitigación de riesgos (50, 51). Consideración de las comorbilidades en el establecimiento de prioridades para la vacunación Las pruebas de que determinadas comorbilidades aumentan el riesgo de COVID-19 grave son contundentes. Se ha demostrado que: i) varias comorbilidades incrementan el riesgo de COVID-19 grave; ii) el aumento del riesgo varía de unas comorbilidades a otras, de modo que si se otorgara a todas las comorbilidades la misma importancia surgiría una cuestión de falta de equidad; iii) en muchos países, si se diera prioridad a todas las personas con comorbilidades en las primeras fases de suministro de vacunas, el número de personas que podrían optar a la vacunación superaría con creces el suministro; y iv) la lista de comorbilidades pertinentes depende del lugar y de otros factores locales (24, 25, 52-54). Los países deben utilizar los datos locales y regionales pertinentes para determinar las comorbilidades asociadas a los diferentes niveles de riesgo de COVID-19 (por ejemplo, riesgo importante frente a riesgo moderado). Una posibilidad es identificar el riesgo añadido asociado a cada comorbilidad. Otra consiste en dar prioridad a las personas que tienen dos o más comorbilidades pertinentes (55). 11 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Implicación comunitaria, comunicación eficaz y legitimidad La implicación de la comunidad y la comunicación eficaz son indispensables para el éxito de los programas de vacunación contra la COVID-19. Estos elementos están basados en el principio de legitimidad del Marco de valores. Según ese principio, las decisiones en el establecimiento de prioridades han de tomarse siguiendo procesos transparentes basados en valores compartidos, los mejores conocimientos científicos disponibles y la representación y las aportaciones adecuadas de las partes afectadas. El cumplimiento del principio de legitimidad es una forma de promover la confianza pública y la aceptación de una vacuna contra la COVID-19. Cuando se aplica el principio de legitimidad en la práctica, los países pueden adoptar estrategias prácticas que mejoren la percepción y la comprensión de los ciudadanos acerca de los procesos de desarrollo de vacunas y establecimiento de prioridades para la vacunación. Entre los ejemplos de esas estrategias cabe citar: i) las comunicaciones adaptadas desde los puntos de vista cultural y lingüístico, a libre disposición del público, acerca de la vacunación contra la COVID-19; ii) la colaboración en esas comunicaciones de líderes y personalidades influyentes de la comunidad; y iii) la inclusión de opiniones de diversas partes interesadas y de grupos de personas afectadas en la adopción de decisiones y los procesos de planificación. Los esfuerzos por lograr la implicación de la comunidad y una comunicación eficaz son aún más importantes en subpoblaciones que quizá no estén familiarizadas con los sistemas de salud o desconfíen de ellos. Para complementar ese trabajo, la recopilación sistemática de datos locales sobre los factores de comportamiento y sociales (56) en materia de la vacunación ofrecerá información de gran utilidad para orientar la ejecución de estrategias eficaces destinadas a lograr un alto grado de confianza y aceptación. Como se indica en el Marco de valores, no debe haber tolerancia alguna en relación con los conflictos de intereses personales, financieros o políticos ni con la corrupción en el establecimiento de prioridades en cuanto al acceso a las vacunas contra la COVID-19. En todos los casos, las autoridades deben estar en condiciones de defender públicamente sus decisiones y acciones aduciendo motivos que incluso quienes no están de acuerdo puedan considerar razonables, en lugar de arbitrarios o interesados. Los países deben asegurarse de que nadie pueda servirse de sus privilegios sociales, financieros o políticos para eludir el orden de prioridades establecido a nivel nacional. 12 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Cuadro 1. Contextos epidemiológicos y escenarios de suministro de vacunas, y recomendaciones de uso prioritario de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitadosa,b a) Escenario epidemiológico: transmisión comunitaria (definido en la leyenda 2) Estrategia general de salud pública para este contexto epidemiológico: Atención inicial a la reducción directa de la morbilidad y la mortalidad y el mantenimiento de los servicios esenciales más críticos y la reciprocidad. Ampliar para reducir más la mortalidad y la morbilidad y frenar la transmisión con el fin de reducir aún más la interrupción de las funciones sociales y económicas. (A1) (A2) (A3) (B1) (B2) (C1) (C2) (D1) (identificadores explicados en la leyenda 1) Escenario de suministro de vacunas Grupos prioritarios Etapa I (disponibilidad de vacunas muy limitada, para el 1%-10% de la población nacional) Etapa Ia (puesta en marcha inicial): • Personal de la salud en riesgo de alto a muy alto de contraer y transmitir la infección, como se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) Etapa Ib: • Personas de edad avanzada, definidas en función del riesgo por edad específico de cada país/región; el límite de edad específico se decidirá en cada país. (A1) (C1) 13 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Etapa II (disponibilidad de vacunas limitada, para el 11%-20% de la población nacional) • Personas de edad avanzada no cubiertas en la etapa I. (A1) (C1) • Personal de la salud con un riesgo medio de contraer y transmitir la infección, como se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) • Grupos con comorbilidades o estados de salud (como un embarazo) que se considera que tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte. Se procurará incluir de manera equitativa en esta categoría a los grupos desfavorecidos respecto de los que hay deficiencias en el diagnóstico de comorbilidades. (A1) (C1) (C2) • Grupos sociodemográficos con un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte (según el contexto del país, los ejemplos pueden incluir: grupos étnicos, raciales, de género y religiosos y minorías sexuales desfavorecidos o perseguidos; personas con discapacidad; personas que viven en condiciones de pobreza extrema, personas sin hogar y personas que viven en asentamientos informales o barrios urbanos marginales; trabajadores migrantes de ingresos bajos; refugiados, desplazados internos, solicitantes de asilo, poblaciones en situaciones de conflicto o afectadas por emergencias humanitarias, migrantes vulnerables en situación irregular; poblaciones nómadas; y grupos de población de difícil acceso, como los que se encuentran en las zonas rurales y remotas). (A1) (B1) (B2) (C1) (C2) • Personal de salud que participa en la prestación de servicios de inmunización (sistemática y contra la COVID-19). (A1) (A2) (B2) (C1) (C2) (D1) • Personal docente y otro personal escolar de alta prioridad (en función del contexto del país, los ejemplos pueden incluir: maestros de preescolar y primaria, debido a la etapa crítica de desarrollo de los niños a los que enseñan o maestros de niños para los que la enseñanza a distancia es muy difícil o imposible). (A2) (A3) (B1) (C1) (C2) • La gente de mar y las tripulaciones aéreas que trabajan en naves que transportan mercancías sin pasajeros, con especial atención a la gente de mar que está varada en el mar y a la que se le impide cruzar las fronteras internacionales para el cambio de tripulación debido a las restricciones de viaje. (57) (A2) (A3) (B1) (C1) (D1) Etapa III (disponibilidad de vacunas moderada, para el 21%-50% de la población nacional • Resto del personal docente y escolar. (A2) (A3) (B1) (C1) (C2) • Otros trabajadores esenciales no pertenecientes a los sectores de la salud y la educación (ejemplos: agentes de policía, trabajadores de servicios municipales, proveedores de servicios de guardería, trabajadores de la agricultura y la alimentación, trabajadores del sector del transporte, funcionarios esenciales para el funcionamiento esencial de la administración no incluidos en otras categorías). (A2) (A3) (D2) • Personal necesario para la producción de vacunas y otro personal de laboratorio de alto riesgo. (A1) (A2) (A3) (D1) • Personal de salud con bajo riesgo de contraer y transmitir la infección, con se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) • Grupos sociales o de empleo que corren un riesgo elevado de contraer y transmitir la infección porque no pueden distanciarse físicamente de manera efectiva (en función del contexto del país, los ejemplos pueden incluir: personas que viven o trabajan en centros de detención; personas encarceladas; personal y residentes de hogares asistenciales; personas de bajos ingresos en barrios urbanos densamente poblados; personal militar que vive en espacios reducidos; y personas que trabajan en ciertos sectores, como la minería o la elaboración de productos cárnicos). (A1) (B1) (B2) (C1) (C2) 14 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados b) Escenario epidemiológico: casos esporádicos o conglomerados de casos (definido en la leyenda 2) Estrategia general de salud pública para este contexto epidemiológico: Atención inicial a la reducción directa de la morbilidad y la mortalidad y el mantenimiento de los servicios esenciales más críticos y la reciprocidad. Ampliar para facilitar el control de la transmisión y minimizar la interrupción de las funciones sociales y económicas. (A1) (A2) (A3) (B1) (B2) (C1) (C2) (D1) (identificadores explicados en la leyenda 1) Escenario de suministro de vacunas Grupos prioritarios Etapa I (disponibilidad de vacunas muy limitada, para el 1%-10% de la población nacional) • Personal de la salud en riesgo de alto a muy alto de contraer y transmitir la infección, como se define en el anexo 2. (A1) A3) D1) • Personas de edad avanzada, definidas por el riesgo basado en la edad específico del país/región; el límite de edad específico se decidirá en cada país. (A1) (C1) Etapa II (disponibilidad de vacunas limitada, para el 11%-20% de la población nacional) • Personas de edad avanzada no cubiertas en la etapa I. (A1) (C1) • Personal de la salud con un riesgo medio de contraer y transmitir la infección, como se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) • Grupos con comorbilidadesc o estados de salud (como un embarazo) que se considera que tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte. Se procurará incluir de manera equitativa en esta categoría a los grupos desfavorecidos respecto de los que hay deficiencias en el diagnóstico de comorbilidades. (A1) (C1) (C2) • Grupos sociodemográficos con un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte (según el contexto del país, los ejemplos pueden incluir: grupos étnicos, raciales, de género y religiosos y minorías sexuales desfavorecidos o perseguidos; personas con discapacidad; personas que viven en condiciones de pobreza extrema, personas sin hogar y personas que viven en asentamientos informales o barrios urbanos marginales; trabajadores migrantes de ingresos bajos; refugiados, desplazados internos, solicitantes de asilo, poblaciones en situaciones de conflicto o afectadas por emergencias humanitarias, migrantes vulnerables en situación irregular; poblaciones nómadas; y grupos de población de difícil acceso, como los que se encuentran en las zonas rurales y remotas). (A1) (B1) (B2) (C1) (C2) • La gente de mar y las tripulaciones aéreas que trabajan en naves que transportan mercancías sin pasajeros, con especial atención a la gente de mar que está varada en el mar y a la que se le impide cruzar las fronteras internacionales para el cambio de tripulación debido a las restricciones de viaje. (57) (A2) (A3) (B1) (C1) (D1) 15 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Etapa III (disponibilidad de vacunas moderada, para el 21%-50% de la población nacional) • Personal docente y otro personal de escuelas primarias y secundarias. (A2) (A3) (B1) (C1) (C2) • Otros trabajadores esenciales no pertenecientes a los sectores de la salud y la educación (ejemplos: agentes de policía, trabajadores de servicios municipales, proveedores de servicios de guardería, trabajadores de la agricultura y la alimentación, trabajadores del sector del transporte, funcionarios esenciales para el funcionamiento crítico de la administración no incluidos en otras categorías). (A2) (A3) (D2) • Grupos sociales/de empleo que corren un riesgo elevado de contraer y transmitir la infección porque no pueden distanciarse físicamente de manera efectiva (en función del contexto del país, los ejemplos pueden incluir: personas que viven o trabajan en centros de detención; personas encarceladas; personal y residentes de hogares asistenciales; personas de bajos ingresos en barrios urbanos densamente poblados; personal militar que vive en espacios reducidos; y personas que trabajan en ciertos sectores, como la minería o la elaboración de productos cárnicos). (A1) (B1) (B2) (C1) (C2) • Personal de salud que participa en la prestación de servicios de inmunización (sistemática y contra la COVID-19). (A1) (A2) (B2) (C1) (C2) (D1) • Grupos de edad con alto riesgo de transmisión de la infección por el riesgo de edad específico del país/región; el límite de edad específico se decidirá en cada país. (A1) (A2) • Personal necesario para la producción de vacunas y otro personal de laboratorio de alto riesgo. (A1) (A2) (A3) (D1) • Personal de salud con bajo riesgo de contraer y transmitir la infección, con se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) 16 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados c) Escenario epidemiológico: ausencia de casos (definido en la leyenda 2) Estrategia general de salud pública para este entorno epidemiológico: Atención inicial a la mitigación de los riesgos para proteger a los más expuestos a desenlaces graves en caso de un brote de COVID-19, prevención de la transmisión comunitaria y reciprocidad. Ampliar para mantener el control de la transmisión y reducir la dependencia de las medidas sanitarias y sociales más gravosas. (A1) (A2) (A3) (B1) (B1) (C2) (C1) (D1) (identificadores explicados en la leyenda 1) Escenario de suministro de vacunas Grupos prioritarios Etapa I (disponibilidad de vacunas muy limitada, para el 1 de la población nacional) • Personal de la salud en riesgo de alto a muy alto de contraer y transmitir la infección, como se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) • Viajeros esenciales en riesgo de contraer la infección fuera del país de origen y de reintroducir la infección a su regreso (por ejemplo, la gente de mar y las tripulaciones aéreas que trabajan en naves que transportan mercancías sin pasajeros, con especial atención a la gente de mar que está varada en el mar y a la que se le impide cruzar las fronteras internacionales para el cambio de tripulación debido a las restricciones de viaje (57), los estudiantes, los viajeros de negocios, los trabajadores migrantes y los trabajadores humanitarios). Los países deben definir quiénes se consideran viajeros esenciales para limitar la posibilidad de que los individuos con más poder económico y político abusen de este grupo de uso prioritario en su favor. (A1) (A2) (A3) (B1) (C1) (D1) • Personal de protección de fronteras que realiza pruebas de detección de casos importados y trabajadores de la gestión de brotes (por ejemplo, encargados del aislamiento y la cuarentena, personal de inmunización). (A1) (A2) (D1) • Personas de edad avanzada, definidas por el riesgo basado en la edad específico del país/región; el límite de edad específico se decidirá en cada país. (A1) (C1) Etapa II (disponibilidad de vacunas limitada, para el 11%-20% de la población nacional) • Personas de edad avanzada no cubiertas en la etapa I. (A1) (C1) • Personal de la salud con un riesgo medio de contraer y transmitir la infección, como se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) • Todos los viajeros en riesgo de contraer la infección fuera del país de origen y reintroducir la infección a su regreso. (A1) (A2) • Grupos con comorbilidades o estados de salud (como un embarazo) que se considera que tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad grave o muerte. Se procurará incluir de manera equitativa en esta categoría a los grupos desfavorecidos respecto de los que hay deficiencias en el diagnóstico de comorbilidades. (A1) (C1) (C2) • Personal de la salud que participa en la prestación de servicios de inmunización (sistemática y contra la COVID-19). (A1) (A2) (B2) (C1) (C2) (D1) 17 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Etapa III (disponibilidad de vacunas moderada, para el 21%-50% de la población nacional) • Grupos sociales/de empleo con un riesgo elevado de contraer y transmitir la infección porque no pueden distanciarse físicamente de manera efectiva en zonas de alta transmisión efectiva o prevista (en función del contexto del país, los ejemplos pueden incluir: personas que viven o trabajan en centros de detención; personas encarceladas; personal y residentes de hogares asistenciales; personas de bajos ingresos en barrios urbanos densamente poblados; personas sin hogar, personal militar que vive en espacios reducidos; y personas que trabajan en ciertos sectores, como la minería o la elaboración de productos cárnicos). (A1) (B1) (B2) (C1) (C2) • Grupos de edad con alto riesgo de transmisión de la infección por el riesgo de edad específico del país/región; el límite de edad específico se decidirá en cada país. (A1) (A2) • Personal docente y otro personal de escuelas primarias y secundarias. (A2) (A3) (B1) (C1) (C2) • Personal de la salud con bajo riesgo de contraer y transmitir la infección, con se define en el anexo 2. (A1) (A3) (D1) • Otros trabajadores esenciales no pertenecientes a los sectores de la salud y la educación (ejemplos: agentes de policía, trabajadores de servicios municipales, proveedores de servicios de guardería, trabajadores de la agricultura y la alimentación, trabajadores del sector del transporte, funcionarios esenciales para el funcionamiento crítico de la administración no incluidos en otras categorías). (A2) (A3) (D2) Consideraciones de equidad nacional: Debe asegurarse que el establecimiento de prioridades para la vacunación dentro de los países tenga en cuenta las cargas desproporcionadas que impone la pandemia de COVID-19 a los grupos sociales que están sistemáticamente desfavorecidos. (C1) (C2) a Para los individuos que se encuentren en más de un grupo prioritario, el grupo de mayor prioridad será el que determine el orden en el que deben recibir la vacuna contra la COVID-19. b Los modelos actuales indican que, dado que la tasa de mortalidad es muy superior entre las personas de edad, la eficacia de la vacuna en función de la edad no modificaría significativamente las recomendaciones sobre los casos de uso prioritario en las poblaciones de edad avanzada para una estrategia basada en la reducción de la mortalidad (58, 61). Si se determinara que la eficacia de la vacuna en adultos de edad avanzada en relación con otros grupos de edad es tan baja que tanto la protección individual como el impacto en la salud pública quedaran significativamente por debajo del nivel óptimo, las personas de los grupos de edad más avanzada en cada escenario probablemente pasarían a una categoría de menor prioridad. c Las comorbilidades que causan un aumento probado del riesgo de COVID-19 grave son la diabetes, la hipertensión, la obesidad, los trastornos del desarrollo neuronal, el cáncer, las afecciones y los tratamientos asociados a la inmunodepresión, el VIH, la drepanocitosis, el síndrome de Down y la insuficiencia renal crónica. Esta lista no pretende ser exhaustiva ni sigue ningún orden de prelación. 18 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Leyenda 1. Objetivos de salud y equidad aplicados a los grupos prioritarios. (A1) Reducir la carga de morbilidad y mortalidad de la pandemia de COVID-19. A Bienestar (A2) Reducir los trastornos sociales y económicos (al margen de la reducción de la carga de morbilidad y mortalidad). (A3) Proteger el funcionamiento ininterrumpido de los servicios esenciales, incluidos los servicios de salud. B Igual respeto (B1) Tratar los intereses de todas las personas y grupos de población con igual consideración cuando se tomen y ejecuten las decisiones de asignación y establecimiento de prioridades. (B2) Ofrecer realmente una oportunidad de vacunación a todas las personas y grupos de población que cumplan los criterios marcados en el establecimiento de prioridades. C. Equidad (C1) Velar por que en el establecimiento de prioridades en materia de vacunación dentro de los países se tengan en cuenta las vulnerabilidades, los riesgos y las necesidades de los grupos que, debido a factores sociales, geográficos o biomédicos subyacentes, estén expuestos a un mayor sufrimiento a causa de la pandemia de COVID-19. (C2) Desarrollar los sistemas y la infraestructura de prestación de servicios de inmunización necesarios para garantizar que las poblaciones prioritarias tengan acceso a las vacunas contra la COVID-19, y que aseguren la igualdad de acceso a todas las personas que reúnan los criterios exigidos en un grupo prioritario, en particular las poblaciones socialmente desfavorecidas. D. Reciprocidad (D1) Proteger a quienes están expuestos a importantes riesgos y cargas adicionales por la COVID-19 para salvaguardar el bienestar de los demás, como el personal de salud y otros trabajadores esenciales. 19 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Leyenda 2. Categorías de transmisión de la OMS correspondientes a los escenarios epidemiológicos. Categoría de transmisión a Definición Ausencia de casos Países, territorios o zonas sin casos confirmados. Casos esporádicos Países, territorios o zonas con uno o más casos, importados o detectados a nivel local. Conglomerados de casos Países/territorios/zonas en los que hay casos que forman conglomerados en un mismo momento, en una misma ubicación geográfica o surgen de una exposición común al virus. Transmisión comunitaria Países, territorios o zonas en los que se dan brotes más amplios de transmisión local, definidos con arreglo a una evaluación de los siguientes factores (entre otros): • un número elevado de casos no vinculables a una cadena de transmisión; • un número elevado de casos detectados en la vigilancia mediante laboratorios centinela o un aumento del número de muestras centinela con resultado positivo en las pruebas (pruebas sistemáticas habituales realizadas en muestras respiratorias de los laboratorios establecidos); • múltiples conglomerados sin relación entre sí en varias ubicaciones del país, territorio o zona. Transiciones entre escenarios: Paso a una situación de mayor transmisión: notificar el cambio en cualquier momento (en la siguiente actualización semanal). Paso a una situación de menor transmisión: observar durante un periodo de 28 días antes de confirmar el descenso en el grado de transmisión. a Las definiciones corresponden a las empleadas en otros informes epidemiológicos de la OMS, a partir de las definiciones publicadas en las orientaciones provisionales de la OMS sobre la vigilancia de salud pública en relación con la COVID-19 (62). 18 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Anexo 1. Reducción de la mortalidad frente a la reducción de años de vida perdidos El parámetro de los años de vida perdidos (AVP) es una medida que, para muchos, integra el compromiso de maximizar los beneficios para la salud con el compromiso de promover la equidad, entendiéndose que la equidad incluye la obligación de asegurar que los jóvenes tengan una oportunidad justa de llegar a etapas posteriores de la vida. Existen sólidos argumentos éticos para utilizar los AVP en muchos contextos de asignación, incluida la presente pandemia (63, 64). No obstante, las características epidemiológicas de la actual pandemia respaldan el uso de la reducción del número de muertes como mejor estrategia para establecer las prioridades dentro de cada país. El riesgo de mortalidad relacionada con la COVID-19 es extremadamente alto en los grupos de mayor edad en comparación con otros grupos de población más jóvenes. Por ejemplo, en los Estados Unidos, se estima que el riesgo de mortalidad es 90 veces mayor entre las personas de 65 a 74 años que entre las de 18 a 29 años (65). En otros países se ha observado una pauta semejante de mortalidad, significativamente mayor en los grupos de edad avanzada. Las pruebas obtenidas hasta la fecha a partir de los análisis de modelos sugieren que el uso de los AVP en lugar del número de muertes no alteraría sustancialmente la calificación de prioridad de las personas mayores en relación con las personas más jóvenes cuando la edad es el único parámetro considerado (58, 59). Los análisis de sensibilidad suplementarios aún no publicados que se han preparado para el grupo de trabajo sobre vacunas contra la COVID-19 del SAGE respaldan esta conclusión. Dado que las prioridades no cambiarían, expresar el objetivo de la política mediante la reducción del número de muertes en lugar de los AVP tiene ventajas programáticas, aunque los AVP arrojen las mismas conclusiones sobre la priorización relativa. La reducción del número de muertes es más fácil de comprender y de comunicar a la población general y probablemente reciba un amplio respaldo al verse como un objetivo importante en un momento en que es primordial contar con el apoyo y la confianza de los ciudadanos en los programas de vacunación. Un enfoque de establecimiento de prioridades basado en los AVP, podría considerarse como poco respetuoso con las personas mayores, puesto que no tendría en consideración su riesgo de muerte, que es desproporcionadamente superior (55). Los AVP tampoco resuelven los problemas de equidad fundamentales en el establecimiento de prioridades para la vacunación contra la COVID-19 en los países y, por lo tanto, el compromiso del Marco de valores con la equidad no requiere la consideración de los AVP en esta pandemia. Si la pandemia tuviera una pauta de mortalidad análoga a la de la gripe estacional, en la que los adultos muy jóvenes y los adultos mayores tienen una mortalidad desproporcionadamente alta, o la de la pandemia de gripe de 1918, en la que los adultos jóvenes fueron un grupo de alto riesgo de mortalidad, las consideraciones de equidad bien podrían requerir que los AVP fueran el pilar de la estrategia. Además, en la actual pandemia de COVID-19 los problemas de equidad en la asignación de vacunas entre países son muy diferentes de los que se plantean en el establecimiento de prioridades dentro de un mismo país. Los años de vida esperada que se han perdido de media, que son una medida de la carga de morbilidad utilizada habitualmente con fines comparativos entre países, pueden ilustrar el compromiso del Marco de valores con la equidad a nivel mundial siempre que las desigualdades mundiales en el acceso a las pruebas y otras tecnologías de vigilancia no distorsionen injustamente las evaluaciones de esta medida. 19 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Anexo 2. Definición de trabajadores de la salud Los trabajadores de la salud (66) son todas las personas que ejercen actividades laborales cuyo objetivo principal es mejorar la salud. Esto incluye a los proveedores de servicios de salud, como el personal médico y de enfermería, las comadronas, los profesionales de la salud pública, el personal técnico de laboratorio, sanitario y no sanitario, los trabajadores del cuidado de personas, los agentes de salud comunitarios, los curanderos y los practicantes de medicina tradicional. También incluye a los trabajadores de gestión y apoyo del ámbito de la salud, como el personal de limpieza, los conductores, el personal directivo de los hospitales, los gestores de salud de distrito y los trabajadores sociales, así como otros grupos profesionales de actividades relacionadas con la salud. Bajo «trabajadores de la salud» no solo se incluye a las personas que trabajan en centros de atención de agudos, sino también a las empleadas en atención de larga duración, salud pública, atención comunitaria, atención social y atención domiciliaria, además de otras ocupaciones de los sectores de la salud y el trabajo social, tal y como se define en la Clasificación Industrial Internacional Uniforme de todas las actividades económicas (CIIU), revisión 4, sección Q: Actividades de atención de la salud humana y de asistencia social. Los siguientes niveles pueden ser útiles para evaluar el riesgo de exposición laboral al SARS-CoV-2 antes de introducir medidas de mitigación en los puestos de trabajo o tareas del personal de salud. a) Riesgo bajo. Trabajos o tareas que no requieren un contacto estrecho o frecuente con el público en general o con otros ni con personas de las que se sabe o se sospecha que están infectadas por el virus de la COVID-19. Los trabajadores de este grupo tienen un contacto laboral mínimo con el público y otros compañeros de trabajo, por ejemplo, porque realizan tareas administrativas en áreas no públicas de los centros de salud, lejos de otros miembros del personal, o cubren servicios de telesalud en oficinas individuales. b) Riesgo medio. Trabajos o tareas que requieren un contacto estrecho o frecuente con el público en general o con otros, pero que no requieren contacto con personas de las que se sabe o se sospecha que están infectadas por el virus de la COVID-19. En las zonas en las que se siguen notificando casos de COVID-19, este nivel de riesgo puede aplicarse a los trabajadores que tienen un contacto frecuente y estrecho con personas en áreas con gran afluencia de personal dentro de un establecimiento de salud y a aquellos que realizan tareas en las que puede ser difícil mantener una distancia física prudencial o que requieren un contacto estrecho y frecuente entre compañeros de trabajo. En áreas sin transmisión comunitaria de COVID-19, este escenario puede incluir a trabajadores con contacto frecuente con personas que regresan de áreas con niveles conocidos más altos de transmisión comunitaria. Entre los ejemplos se incluyen aquellas personas que brindan atención al público en general, del que no se sabe ni se sospecha que tiene COVID-19, o que trabajan en áreas con gran afluencia de personal dentro de un establecimiento de salud. c) Riesgo alto. Trabajos o tareas que probablemente requieran un contacto estrecho con personas de las que se sabe o se sospecha que están infectadas por el virus de la COVID-19, así como con objetos y superficies posiblemente contaminadas por este, por ejemplo, la atención directa a pacientes, los servicios domésticos o la atención domiciliaria a personas con COVID-19. Algunos ejemplos de tareas y ocupaciones que pueden recaer en esta categoría son: acceder a la habitación de un paciente con una infección confirmada o sospechosa de COVID-19, brindar atención a pacientes con casos confirmados o sospechosos de COVID-19 que no implique procedimientos generadores de aerosoles; el transporte de personas con casos confirmados o sospechosos de COVID-19 sin separación entre el conductor y el pasajero. d) Riesgo muy alto. Las tareas y ocupaciones con riesgo de exposición a aerosoles que contengan el SARS-CoV-2 en entornos en los que se realicen procedimientos generadores de aerosoles en pacientes con COVID-19, por ejemplo, la intubación endotraqueal, la ventilación no invasiva, la traqueostomía, la reanimación cardiopulmonar, la ventilación manual antes de una intubación, la expectoración, la broncoscopia, la espirometría y las autopsias; y el trabajo con pacientes con COVID19 en lugares cerrados y concurridos sin una ventilación adecuada. 20 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Sección Justificación de la actualización Justificación En la nueva versión se indica que, si bien las vacunas ya están autorizadas y disponibles, el suministro sigue siendo limitado y poco fiable en muchos entornos. Asimismo, se señala que, si bien todas las vacunas contra la COVID-19 actualmente recomendadas tienen indicaciones generales de uso similares, los países pueden optar por considerar los atributos específicos de cada producto al establecer un orden de prioridad entre los grupos de población. En la versión actualizada de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades no se proponen metas de cobertura para los países. En la versión de 2020 se fijaba un objetivo inicial de cobertura vacunal del 20% de la población, a partir de el suministro esperado de vacunas. En esta versión actualizada se proporcionan orientaciones hasta un nivel de cobertura del 50% de la población. Proceso de elaboración de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades En la actualización se recogen los métodos y los procesos utilizados para elaborar esta versión de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades. Premisas fundamentales Una de las premisas fundamentales en 2020 era que las vacunas contra la COVID-19 probablemente tendrían un efecto sobre la transmisión. Ahora ya hay algunas pruebas que apoyan esta afirmación. Premisas fundamentales Se menciona el estado posterior a la COVID-19, pero, dado que las pruebas aún son incipientes, no se ha incluido el impacto de las vacunas en las secuelas a largo plazo de la infección por SARS-CoV-2. Mujeres embarazadas, mujeres lactantes y niños Se han introducido cambios significativos en estas secciones para recoger las pruebas recientes. Entornos epidemiológicos Se ha eliminado la necesidad de mantener una reserva de vacunas. Las mujeres embarazadas se incluyen ahora en la etapa II. Se ha añadido a la etapa II a la gente de mar y las tripulaciones aéreas. Se han eliminado los entornos y emplazamientos geográficos de alta transmisión. 21 Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 en un contexto de suministros limitados Referencias 1. Marco de valores de la OMS para la asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19. Organización Mundial de la Salud; 2020 (https://iris.paho.org/handle/10665.2/53323, consultado el 17 de junio). 2. Documentos técnicos de las vacunas contra la COVID-19. Organización Mundial de la Salud. (https://www.who.int/groups/strategic-advisory-group-of-experts-on-immunization/covid-19-materials, consultado el 17 de junio de 2021). 3. Acelerador del acceso a las herramientas contra la COVID-19 y Mecanismo COVAX. (https://www.who.int/es/initiatives/act-accelerator). 4. Fair allocation mechanism for COVID-19 vaccines through the COVAX Facility. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 9 de septiembre de 2020. 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Omer, Ruth Faden, Sonali Kochhar, David Kaslow y Sarah Pallas, con la aportación de los miembros del Subgrupo de Objetivos de Salud Pública (Folake Olayinka, Muhammed Afolabi, Celia Alpuche-Aranda, Hyam Bashour, David Durrheim, Peter G. Smith, Yin Zundong, Peter Figueroa y Helen Rees), y el apoyo de Matthew A. Crane de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Hanna Nohynek dirige el grupo de trabajo del SAGE sobre las vacunas contra la COVID-19. La actualización de la Hoja de ruta para el establecimiento de prioridades fue dirigida por Ruth Faden, Nick Grassley, Sonali Kochhar, David Kaslow, Saad B. Omer y Sarah Pallas, con aportaciones de otros miembros del grupo de trabajo. Secretaría de la OMS: Annelies Wilder-Smith, Joachim Hombach, Shalini Desai, Melanie Marti. La OMS sigue atentamente la evolución de la situación para detectar cualquier cambio que pueda afectar a las presentes orientaciones provisionales. Si apreciara algún cambio relevante, la OMS publicaría una nueva actualización. De lo contrario, las presentes orientaciones provisionales expirarán dos años después de la fecha de su publicación. © Organización Mundial de la Salud 2021. Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia CC BY- NC-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Vaccines/SAGE/Prioritization/2021.1