EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Missed opportunities for measles immunization B h u t a n . - A joint Goverament/WUD/UNICEF review of the Expanded Programme on Immunization (EPI) and selected pri mary health care activities in the Kingdom o f Bhutan was carried out from 15 May to 7 lu n e 1985. In the course ofthe review, ateam member visited the Thimphu General Hospital, the national referral hospital. A longitudinal analysis of the measles immunization history of children was conducted by analysing U 3 consecutive “road-tohealth” duplicate cards on file at the hospital’s weekly maternal and child health clinic The children had first attended during 1983, which allowed sufficient opportunity for them to have been immunized (or re-immunized in the case of infants under 9 months of age when first immunized), .by the date of the review.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Occasions de vaccination antirougeoleuse manquées B h o u t a n . - Un examen conjoint Gouvemement/OMS/FISE du pro gramme élargi de vaccination (PEV) et de certaines activités de soins de santé primaires entreprises au Royaume du Bhoutan a eu lieu du 15 mai au 7 juin 1985. A cette occasion, un membre de l’équipe s’est rendu à l’Hôpital général de Thimphu, hôpital national de recours.
On a procédé à une analyse longitudinale des antécédents de vaccina tion antirougeoleuse des enfants en examinant consécutivement 113 dou bles de fiches «le chemin de la santé», figurant dans les dossiers de la consultation hebdomadaire de santé maternelle et infantile de l’hôpitaL Les enfants avaient été vus pour la première fois en 1983, de sorte qu’au moment de l'examen, on avait eu largement l’occasion de les vacciner (ou de les revacciner, s’ils avaient moins de 9 mois au moment de la première vaccination).
Table 1, Measles immunization status* (by age) of 113 children first attending Thimphu General Hospital Maternal and Child Health Clinic, Bhutan, 1983 Tableau 1. Rougeole: état vaccinal* (par âge) de 113 enfants vus pour la première fois à la consultation de santé maternelle et infantile , de l’hôpital général de Thimphu, Bhoutan, 1983 Number of children immunized at age (in months) Nombre d’enfants vaccinés a l’âge de (en mois) <6 Imm unized:— Vaccinés: • at first contact a t m inim um age 9 m onths (a, b) — lors du prem ier contact à l’âge d e 9 m ots ou au-dessus (a, b) . ....................... • not a t first contact a t m inim um age 9 month? (b) — lors d’un contact ultérieur à l'âge d e 9-mois ou au-dessus (b) . . . . . • be/ote 9 m onths o f sge a n d ' - a v a n t 9 m ois e t: « .•> ^ never returned — n’ont jam ais été revus returned a t âge 1S m onths o r m ore b u t not re-im mumzed — o nt été revus à l’âge de B m ois ou plus mais n'orit pas éié1revac cinés ................................... * ‘ ■ Not immunized: — Non vaccinés: ( • missed opportunity* ** (b) — occasion manquée** (bj . ......................................... • too young on fust and only visit — trop jeune lors de la première et unique visite • miscellaneous*** — divers*** . . . . ; Total ............................................ ... <6 7-8 7-8 9-11 12-14 15-23 24-35 36-47 Total %
Immunization status — Etat vaccinal
_
3 2
i 7
10 6
1 1
_ 3
15
13 17
19
4 ~ "
4
4
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-
5
-
-
-
4
Number of children not immunized at time of visit at age (in months) Nombre d’enfants non vaccinés au moment de la visite à l’age de (en mois) 9 -1 1
12-14
15-23
24-35
36-47
Total
%
27 27
-
10 _
6 _
9 _
s
i —
34 33 3 113
30 29 3 100
6 — 1S
î 16
1 15
1 26
10
4
Measles immunization screening efficiency was calculated as follows Efficacité d£la surveillance de la vaccination antirougeoleuse calculée comme suit
a £b
_
15 73
* Longitudinal analysis earned out on 30 May 1985 based on hospital’s duplicate copy of “road-io-healih” cards, —Analyse longitudinale effectuée le 30 mat 198S à l’aide des doubles des fiches «le chemin de la santé» détenues par l’hôpitaL ** Failure to immunize a previously umraimuuzedihild, aged 9-47 months at the time of the hospital visit and who did not require hospitalization, is considered a missed opportunity Although many children werc.rcpeatedly denied immunization, the age of the child is registered only at the first missed opportunity at age 9 months or more — On emend par occasion manquée le lait de ne pas avoir vacciné un entant n’ayani jamais été vaccine, âgé de 9 à 47 mots au moment de la visite à l’hôpitai, et non justiciable d’une hospitalisation. Dans de nombreux cas, l’occasion de vacciner a été maqçiuée à plusieurs reprises on a alors enregistré uniquement l’âge de l’enfant lors de la première occasion manquee a partir de l’âge de 9 mois. *** Includes 1 age-eligible child in need of hospitalization, 1 child whose card staled he had suffered from measles ; and another whose card indicated he either had had the disease or had received immunization — V compris 1 enfant susceptible d’être vacciné du fan de son âge qui devait être hospitalisé; l enfant dont la fiche précisait qu'il avait eu la rougeole et un autre dont la fiche indiquait qu’il avait sou contracte la maladie, soit déjà été vaccine.
Wkly Epukm Rec N a 17 - 25 Apnl 1986
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Rikweptekm. kebd.. N“ 17-25 »vnl 1986
From the results presented in Table 1 and summarized below, it is clear that the screening procedures have been ineffective in identifying and referring those eligible for immunization. • A total o f 34 children (30%) who were eligible did not receive measles immunization. • An additional 33 children (29%) who were under 9 months on their first and only visit did not return for immunization, representing a failure o f the screening process to inform and motivate the parents. • Another 19 children (17%) had not received protection at an earlier contact although they were eligible at the tune. • None of the 9 children (8%) who received immunizauon before the age of 9 months were re-immunized. • Fifteen children (13%) were immunized at the first contact at age 9 months or more. Measles screening efficiency was 21%, i.e. 58 children (or 79%) of the 73 considered eligible according to age were either not immunized a t the fust contact or not immunized at alL Overall measles incidence in infants under 9 months o f age should be reduced in EPI operational areas if the following recom mended practices are implemented. • Routine measles immunization should only be given at, or as soon as possible after, age 9 months. • Routine screening of immunization status and referral for immunizations should be done at every contact • The national policy on contraindications should be imple mented to ensure that children suffering from malnutrition, low-grade fever (below 38.3 *C), mild respiratory infection or diarrhoea, and other minor illnesses are not demed immuni zation. • Measles immunization should be given to eligible children who have no written documentation of prior measles immu nization regardless of a history of measles disease reported by the parents. • Measles vaccine should be used at each immunization ses sion.
Au vu des résultats présentés au Tableau l et résumés a-après, il est manifeste que les méthodes de contrôle n'avaient pas permis de repérer et d ’aiguiller efficacement les enfants suceptihles d’être vaccinés. • Au total, 34 enfants (30%) qui auraient dû être vaccinés contre la rougeole ne l’avaient pas été. • Trente-trois autres enfants (29%), âgés de moins de 9 mois au moment de leur première et unique visite à l’hôpiial, n’éiaiem pas revenus pour la vaccination, ce qui signifie que les méthodes de contrôle n’avaient pas permis d’informer et de sensibiliser convena blement les parents. • Dix-neuf autres enfants (17%) n’avaient pas été vaccinés lors d’une visite précédente alors qu’ils étaient susceptibles d ’être vac cinés. • Aucun des 9 enfants (8%) vaccinés avant l’âge de 9 mois n’avait été revacciné. • Quinze enfants (13%) avaient été vaccinés lors de la première con sultation à l’âge de 9 mois ou plus. Le système de contrôle n’a fonctionné qu’à 21% puisque 58 enfants (79%) sur les 73 jugés susceptibles d’être vaccinés du fait de leur âge n’ont pas été vaccinés à la première consultation, ou même pas vaccinés du to u t On devrait parvenir à réduire l’incidence globale delà rougeole chez les enfants de moins de 9 mois dans les zones d’opérations du PEV en appliquant les recammandauons suivantes: • Ne procéder à une vaccination antirougeoleuse systématique qu’à l’âge de 9 mois ou dès que possible après cet âge. • A chaque consultation, vérifier systématiquement l’état vaccinal des enfants et, s’il y a heu, les dinger vers le service de vaccinauon. • Appliquer la politique nationale en matière de contre-indications pour que les enfants atteints de malnutrition, ayant une légère fièvre (au-dessous de 38,3 ’C), ou souffrant d’une infection bénigne des voies respiratoires, de diarrhée ou d’autres troubles mineurs ne soient pas pnvés de vaccination. • Administrer la vaccination antirougeoleuse à tous les enfants sus ceptibles d’être vaccinés pour lesquels on n’a aucun certificat attes tant qu’ils ont déjà été vaccinés, quels que soient les antécédents de rougeole signalés par les parents. • Administrer le vaccin à chaque séance de vaccination.
(Based on/D’après: Report o f the joint Govemment/WHO/UNICEF programme review/Rapport de l’examen conjoint Gouvernement/ OMS/FISE du programme, 1985.) E d it o r ia l N o t e : Reviews such as the one described above can often help programme managers identify the extent to which present opportunities to provide timely protection are being missed. As indicated in the report, 79% of the age-eligible children (58 out of 73) were either not immunized at their first contact or not immunized at all. Several of the hospital staff interviewed in Bhutan were particu larly concerned by the frequent occurrence of measles in infants under 9 months of age. Faced at times with high measles incidence in this age group, health workers in many settings have sometimes concluded prematurely that measles immunization should be extended routinely to infants 6-8 months of age. However, imple mentation of the improved screening and referral practices recom mended for Bhutan can be expected to raise immunization cov erage and reduce transmission in the community, thereby also indirectly protecting unimmunized infants under 9 months of age. N o t e d e la R é d a c t io n : Des études semblables à celle qui est déente ci-dessus peuvent aider les administrateurs de programme à déterminer dans quelle mesure les occasions de vacciner en temps utile ont été saisies ou manquées. Comme l'indique le rapport, 79% des enfants susceptibles d’être vaccinés du fait de leur âge (58 sur 73) n’avaient pas été vaccinés à la première consultation ou même pas vaccinés du tout. Plusieurs membres du personnel hospitalier interrogés au Bhoutan se sont montrés particulièrement préoccupés par la Séquence des cas de rougeole chez les enfants de moins de 9 mois. Confrontés à certaines périodes à une incidence élevée de la rougeole dans ce groupe d’âge, des agents de santé placés dans des situations très diverses ont parfois conclu prématurément que la vaccination antirougeoleuse systématique devait être étendue aux enfants de 6 à 8 mois. Cependant, les méthodes de contrôle et d’aiguillage plus efficaces qui ont été recommandées au Bhoutan devraient permettre d’accroître la couverture vaccinale et de réduire la transmission dans la communauté, en protégeant ainsi direc tement les enfants non vaccinés de moins de 9 mois.