TUBERCULOSIS SURVEILLANCE India. — Tuberculosis still ranks as a leading cause of morbidity and mortality in India, despite significant advances in chemotherapy in the last few decades. The National Tuberculosis Control Programme (NTCP) has not so far made the expected impact on the national tuberculosis situation due to various reasons. Recent studies by the Indian Council of Medical Research (1CMR) in Chingleput District (Tamil Nadu) cast doubt on the efficacy of BCG vaccine in preventing pulmonary tuberculosis of the adult type.1 Against this background, the ICMR has identified priority areas in tuberculosis research to facilitate its control and has evolved goal-specific, timebound research programmes by adopting the Task Force approach One of the permanent research institutes of the ICMR (the Tubercu losis Research Centre, Madras) is devoted entirely to research on tuberculosis. The following are some of the pnonty areas of research in tuberculosis :
SURVEILLANCE DE LA TUBERCULOSE Inde. — Malgré les progrès considérables réalisés ces dernières décennies grâce à la chimiothérapie, la tuberculose est toujours parmi les principales maladies responsables d’une morbidité et d’une mortalité importantes en Inde. Pour différentes raisons, le Programme national de Lutte antituberculeuse (NTCP) n'a jusqu'ici pas eu l’impact attendu sur la tuberculose dans le pays. Des travaux récents réalisés par le Conseil indien de la Recherche médicale (ICMR) dans le district de Chingleput (Tamil Nadu) ont semé le doute quant à l’efficacité du BCG dans la prévention de la tuberculose pulmonaire chez l’adulte.1 Dans ces conditions, l’ICMR a défini des domaines de recherche prioritaires afin de faciliter la lutte anti-tuber culeuse, et mis au point des programmes aux objectifs et au calendrier précis, fondés sur la méthode des groupes ad hoc L’un des instituts de recherche permanents de l’ICMR (le Centre de Recherche sur la Tuberculose de Madras) se consacre exclusivement à la recherche sur la tuberculose. On trouvera ci-dessous la description de quelques-uns des domaines prioritaires concernant cette maladie. Chimiothérapie On sait surtout par les travaux que l’on doit aux chercheurs indiens, que le traitement «domiciliaire» de la tuberculose (organisé au domicile des patients) est aussi efficace et dépourvu de danger que le traitement en sanatorium, Ceci devrait permettre d’instaurer un trai tement efficace sans obliger le patient à quitter son domicile, d’où une meilleure observance du traitement. Cependant, la prévalence comme l’incidence de la tuberculose n’ont pas sensiblement baissé ces dernières années, même si la gravité de la maladie semble avoir diminué grâce à la chimiothérapie. Le but de l’IMCR est essentiellement de rechercher des schémas chimiothérapeutiques plus efficaces, assurant la guérison le plus rapi dement possible. Le Centre de Recherche sur la Tuberculose de Madras a à l’étude 10 schémas domiciliaires à court terme. Leur durée est de 6 mois et tous se sont révélés très efficaces lors des essais préliminaires. Parmi ces schémas, 5 reposent sur une prise de médi caments bihebdomadaire au cours des 2 premiers mois, suivie d’une administration bihebdomadaire ou hebdomadaire de médicaments différents pendant les 4 mois restants. Pour les 5 autres schémas, l’administration a lieu 3 fois par semaine pendant 2 mois puis une ou 2 fois par semaine pendant 4 mois. Les médicaments employés sont la streptomycine, l’isomazide, la nfampicine et la pyrazinamide. Ces schémas thérapeutiques sont tous moins onéreux que les traitements médicamenteux quotidiens utilisés en chimiothérapie à court terme. Reste à rendre opérationnels les schémas à court terme qui ont été mis au point et éprouvés; les travaux ont commencé dans ce sens. ‘ Voir N° 15. 1983, pp 109-110
Chemotherapy Domiciliary treatment (or organized home treatment, as it was first called) of tuberculosis is known to be as efficacious and safe as the sanatorium line of treatment, largely due to the work of Indian scien tists. This should enable effective treatment to be made available in the homes of people, leading to better compliance. In spite of this, however, there has been no substantial reduction in the prevalence and incidence of tuberculosis over the years, although the seventy of the disease seems to have been reduced due to chemotherapy. The ICMR efforts aim primanly at identifying more effective chemotherapeutic regimens which could bring about a cure within the shonest possible time. The Tuberculosis Research Centre at Madras is investigating 10 short-course regimens on a domiciliary basis. These regimens are of 6 months’ duration and all have shown high efficacy in preliminary trials. Five of these regimens require twice-weekly administration of drugs in the first 2 months, followed by twiceweekly or once-weekly regimen of different drugs for 4 months. The other 5 regimens require thrice-weekly administration for 2 months, followed by once-weekly or twice-weekly regimens for 4 months. The drugs used are streptomycin, isoniazid, rifampicin and pyrazinamide. All these regimens are less expensive than the daily regimens employed in short-course chemotherapy. The need is now to opera tionalize the short-course regimens which have been developed and tested, and work towards this end is being initiated. ‘ See No 15, 1983, pp 109-110
Epidemiological notes contained m this number’
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro :
Influenza Surveillance, Malaria Surveillance, Measles Surveillance, Occupational Health Surveillance, Surveillance of Foodborne Infections and Intoxications, Tuberculosis Surveil lance, Virus Diseases Surveillance. List of Newly Infected Areas, p. 336.
Surveillance de la grippe, Surveillance de la rougeole, sur veillance de la santé des travailleurs, surveillance de la tuber culose, surveillance des infections et intoxications d’origine alimentaire, surveillance des maladies à virus, surveillance du paludisme. Liste des zones nouvellement infectées, p. 336.
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The ICMR is hopeful that these short-course regimens can be incorporated in the network o f national health services, making use of the existing infrastructure, including the multipurpose workers and the community health workers. Short-term intermittent chemotherapy regimens are now being field-tested at Wardha, At the Primary Health Centre, Kaijat District in Maharashtra State and in Bombay city, short-term chemotherapy at the domiciliary level is being tested under field conditions. Further, short-course chemotherapy for children is being simulta neously tested in 5 centres, in different parts o f the country. A collaborative study has been undertaken on short-course chemo therapeutic regimens under programme conditions at 3 of these centres. In this study, all the regimens will be administered as part of the general health services. Immunological Studies Apart from short-term chemotherapy, studies have been initiated on the laboratory diagnosis o f tuberculosis, immunology of tubercu losis (including the role of BCG), epidemiology of tuberculosis and health education as well as operational monitoring of the national immunization programme. Studies on BCG Vaccine A large-scale controlled study on the effect of BCG vaccine on a large population (270 000) in the Chingleput District of Tamil Nadu was undertaken by the ICMR in collaboration with WHO.1Two BCG strains (Danish and French), each in 2 strengths (0.1 mg and 0.01 mg) were used. Two-thirds of the subjects were vaccinated with BCG, while the remaining third served as controls. When the population was followed up for 7 V i years, the results obtained were quite startling in that BCG was not found to protect the population against bacillary forms of tuberculosis. This 7‘ /:-year follow-up, however, did not throw any light on the effect of BCG on tuberculosis in children below 5 years of age or against extrapulmonary tuberculosis such as miliary tuberculosis, tuberculosis of the spine and tuberculous meningitis. In view of this, the Government o f India, in consultation with the ICMR and its expert group, decided to continue BCG vaccination in children and BCG has now been incorporated as an integral part o f the Expanded Programme on Immunization (EPI). Monitoring of National Tuberculosis Control Programme The ICMR has designed a simple system to assist the monitoring of NTCP by determining periodically the infection rate in children below 5 years. The infection rate m the under-S age group, as deter mined by t uberculin tests, has been accepted as a good indicator of the efficacy of the tuberculosis control programme. This is because with an effective control programme, it is expected that there would be a reduction of the general pool of sputum-positive cases, leading to a reduction in the transmission of the bacilli to healthy subjects, which should be reflected in a lower infection rate in children. Ultimately, this study proposes to introduce a system of periodic monitoring of the infection rate m children in all parts of India. This would, however, involve considerable organizational efforts and input. To begin with, the ICMR will initiate a feasibility study at the National Tuberculosis Institute, Bangalore, in 2 selected semi-urban zones in Andhra Pradesh and Madhya Pradesh. Subsequently, it is hoped to establish an operational monitoring system for NTCP all over the country.
LTCMR espère qu’il sera possible d’inclure ces schémas thérapeu tiques à court terme dans le réseau des services de santé du pays en tirant parti de l’infrastructure existante, notamment de la présence de personnel polyvalent et d’agents de santé communautaire. Une chimiothérapie intermittente à court terme est actuellement mise à l’épreuve sur le terrain, à Wardha. De même, on est en train d’expénmenter des schémas à court terme dans des conditions de terrain, au Centre de Santé primaire du district de Karjat (Etat de Maharashtra) et à Bombay. Des schémas semblables destinés à l’enfant sont de plus mis à l’épreuve simultanément dans 5 centres répartis dans le pays. Une étude collective sur ces schémas thérapeutiques à court termea été entreprise selon les conditions du programme dans 3 de ces centres. Au cours de cette étude, tous seront mis en œuvre dans le cadre des services généraux de santé. Immunologie A côté des schémas thérapeutiques à court terme, des recherches ont été entreprises sur le diagnostic de laboratoire, l’immunologie (rôle du BCG en particulier) et l’épidémiologie de la tuberculose, ainsi que sur l’éducation sanitaire, et la surveillance du déroulement du programme national de vaccination. Etudes sur le BCG Une étude contrôlée de grande envergure sur l’effet du BCG dans une population importante (270 000 habitants) a été réalisée par 1TCMR, en collaboration avec l’OMS, dans le district de Chingleput (Etat du Tamil Nadu).1 On a utilisé 2 souches de BCG (danoise et française), à 2 doses différentes dans chaque cas (0,1 mg et 0,01 mg). Deux tiers des sujets ont été vaccinés par le BCG, le dernier tiers servant de témoin. La population en question a été suivie pendant 7 ans et demi. Les résultats sont tout à fait surprenants puisqu’on s’est aperçu que le BCG n'avait conféré aux intéressés aucune protection contre les formes bacillaires de la tuberculose. Ce suivi de 7 ans et demi n’a toutefois apporté aucun élément au sujet du rôle du BCG dans la tuberculose chez l’enfant de moins de 5 ans, ni dans les formes extrapulmonaires comme la tuberculose miliaire, le mal de Pott et la méningite tuberculeuse. Le Gouvemement indien a donc décidé, en consultation avec l’ICMR et son groupe d’experts, de poursuivre l’emploi du BCG chez l’enfant, et cette vacci nation fait maintenant partie intégrante du programme élargi de vaccination (PEV). Surveillance du Programme national de Lutte antituberculeuse LTCMR a conçu une méthode simple pour assurer la surveillance du NTCP, à savoir l’évaluation périodique du taux d’infection chez les enfants de moins de 5 ans. Ce taux, déterminé au moyen de l’épreuve à la tuberculine, est reconnu comme un bon indicateur de l’efficacité du programme de lutte antituberculeuse. Le raisonnement est en effet le suivant: avec un programme efficace, on peut s’attendre à une dimi nution du réservoir des cas à expectorations positives, d’où une baisse de la transmission du bacille aux sujets sains, ce qm devrait se traduire par une chute du taux d’infection chez les enfants. Le but final que se propose cette étude est d’étendre à l’Inde tout entière un système de surveillance périodique du taux d’mfection chez l’enfant. Cela impliquerait toutefois passablement d’efforts, tant sur le plan de l’organisation que sur celui des moyens. LTCMR doit effectuer pour commencer une étude de faisabilité à l’Institut national de la Tuberculose de Bangalore et dans 2 zones semi-urbaines de l’Andhra Pradesh et du Madhya Pradesh. 11 espère ensuite pouvoir étendre à l’ensemble du pavs le système de surveillance opérationnelle du NTCP. Epidémiologie de la tuberculose Des études épidémiologiques ont été entreprises afin d’évaluer la prévalence de la tuberculose dans certaines régions et de déterminer les tendances de la prévalence et du taux d’infection par le moyen d’études longitudinales. Ces études sont en cours dans 4 centres, à Bangalore, New Delhi (population urbaine) Tiruvellore et Vellore (zone rurale). Une autre enquête importante a été effectuée dans la vallée du Cachemire. Enquête dans la vallée du Cachemire Pour la première fois dans l’histoire, une enquête a été réalisée par l’ICMR sur la prévalence de la tuberculose dans la vallée du Cachemire, au sein d’une population d’environ 18 000 personnes. L’enquête a montré que 38% des habitants de la région sont infectés par le bacille de Koch ; la prévalence de la tuberculose pulmonaire est de 1,6% (dont 0,3% de sujets à bactériologie positive). En moyenne, la proportion des cas de sensibilité non spécifique, mesurée au moyen du test tuberculinique (PPD-B), est de 59%. Même si ce chiffre est infé1 Voir N» 15, 1983, pp. 109-110.
Epidemiology of Tuberculosis Epidemiological studies have been undertaken to estimate the prevalence of tuberculosis in selected areas and to determine the trends in prevalence and infection rates by means of longitudinal studies. These studies are being earned out at 4 centres viz. Bangalore, New Delhi (urban community), Tiruvellore and Vellore (rural area). Another important survey has been completed in the Kashmir valley. Tuberculosis Survey in the Kashmir Valley For the first time in history, a survey of the prevalence of tubercu losis in the Kashmir valley was carried out by the ICMR, in a popu lation of about 18 000. The survey showed that 38% of the population were infected with the tubercle bacilli, the prevalence of pulmonary tuberculosis being 1.6% (of which 0.3% were bacteriologically positive). The overall prevalence of non-specific sensitivity assessed by tuberculin test (PPD-B) was 59%. Although this figure is less than the 85% found in the Chingleput District of Tamil Nadu, it is signif1 See No. 15,1983, pp. 109-110,
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leant" enough to be a limiting factor in the demonstration of the protective effect of BCG m the Kashmir valley.
neur aux 85% rencontrés dans le distnet de Chingleput de l’Etat du Tamil Nadu, il est suffisamment élevé pour représenter un obstacle lorsqu'on cherche à mettre en évidence l’effet protecteur du BCG dans la vallée du Cachemire. Education communautaire La participation effective de la population cible est indispensable au succès d'un programme de lutte antituberculeuse intégré dans le cadre du système de soins de santé primaires, L’ICMR a donc mis en route à l’Institut national de la Tuberculose de Bangalore une étude visant à déterminer dans quelle mesure la communauté est informée de l’exis tence de services antituberculeux et consciente des résultats à en attendre. On identifiera les centres de soins de santé primaires et les établissements de soins périphériques et l’on déterminera leur degré d’utilisation en termes de sociogrammes. Une enquête sera effectuée sur la sensibilisation à la maladie, notamment par le biais d’une enquête consacrée à ses symptômes. On espère ainsi pouvoir trouver des mesures appropriées qui permettront d’améliorer l’information/conscientisation des malades et de la communauté en ce qui concerne les services antituberculeux existants. Tuberculoses extrapulmonaires Méningite tuberculeuse La méningite tuberculeuse, manifestation la plus grave de la tuber culose, survient habituellement chez l’enfant et l’adolescent et s’accompagne d’une mortalité élevée. Fort heureusement, cette forme de tuberculose semble en recul en Inde. L’efficacité thérapeutique des bactéricides tels que la nfampicine, l’isomazide, la pyrazinamide, etc. n’a pas encore été évaluée de façon satisfaisante dans le cas de la méningite tuberculeuse. L’ICMR a par conséquent entrepris un essai clinique sur l’efficacité d’une polychimiothérapie associant 5 médica ments contre cette forme de tuberculose. Cet essai est en cours au Centre de Recherche sur la Tuberculose et à l’Institut de Santé infantile de Madras. Mal de Pott On associe au mal de Pott non seulement une forte mortalité, mais aussi des difformités et des infirmités dues à la paraplégie, à la para parésie et aux troubles respiratoires. J usqu’à ces derniers temps, tous les cas de spondylite tuberculeuse étaient traités par l’association de la chirurgie à la chimiothérapie. Cependant, les techniques opératoires requises sont complexes et exigent le recours à des spécialistes de grands hôpitaux, sans compter qu’elles sont grevées de nsque indé niable. Par la suite, le Centre de Recherche sur la Tuberculose de Madras a entrepris une étude contrôlée sur les avantages comparés de la chimiothérapie seule et de l'association chimiothérapie-chirurgie. L’étude est réalisée en collaboration avec les départements d’ortho pédie des collèges de médecine de Madras. L’analyse préliminaire des résultats obtenus sur 3 ans a montré que la chimiothérapie peut être tout aussi efficace sans être associée à la chirurgie. Dans ces condi tions, même les patients atteints de mal de Pott qui habitent en zone rurale peuvent être traités convenablement à domicile, sans qu’il sou besoin de les hospitaliser dans de grands établissements. Diagnostic de la tuberculose Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à expectorations posi tives est notoirement fort simple et facile, grâce à l’examen micros copique des crachats. En revanche, il est impossible de poser faci lement le diagnostic de tuberculose extrapulmonaire et de tuberculose infantile au moyen des examens bactériologiques de routine. On possède actuellement très peu de moyens de diagnostic dans ces cas. En raison de cette lacune, l’ICMR s’est engagé dans des travaux sur le diagnostic de laboratoire de la tuberculose à 1 ’All-India Institute o f Medical Sciences (AIIMS) de New Delhi et au V. P Chest Institute de Delhi. Une méthode de titrage radio-immunologique extrêmement sensible a été mise au point à 1 ’AIIMS pour le PPD, antigène sécrété par le bacille tuberculeux vivant. Elle est due aux chercheurs de 1 ’AIIMS en collaboration avec le Collège de Médecine Albert Einstein de New York. Cette méthode permet de déceler d’infimes quantités d’antigènes tuberculeux dans des échantillons biologiques variés, y compris dans les crachats.
Community Education Effective participation o f the target community is crucial for the success of an integrated programme of tuberculosis control through the primary health care delivery system. Hence the 1CMR has initiated a study at the National Tuberculosis Institute, Bangalore, on the awareness/consciousness o f the community with regard to the tuberculosis services. Primary health care centres and peripheral health institutions will be identified and the utilization of services determined in terms of sociograms. An illness-perception survey including symptom survey o f tuberculosis will be carried out. It is expected to evolve, through this study, appropriate measures to improve the consciousness/awareness of the patients and the community regarding the existing tuberculosis services.
Extrapulmonary Tuberculosis Tuberculous Meningitis Tuberculous meningitis is the severest manifestation of tubercu losis, and occurs commonly in children and adolescents and is asso ciated with a high mortality. Fortunately, this form of tuberculosis appears to be on the decline in India. The therapeutic efficacy of bactericidal drugs like rtfampicin, isoniazid, pyrazinamide etc. has not yet been evaluated satisfactorily in tuberculous meningitis. Hence the ICMR has undertaken a clinical trial on the efficacy of a 5-drug regimen in the management of tuberculous meningitis. This mal is in progress at the Tuberculosis Research Centre and the Institute of Child Health in Madras. Tuberculosis o f the Spine Spinal tuberculosis is associated not only with high mortality, but also with deformity and disabilities due to paraplegia, paraparesis and respiratory problems. Until recently, all cases of tuberculosis of the spine were being subjected to surgery, in addition to chemotherapy. However, the surgical procedures necessary in these cases are compli cated ones which can only be performed by specialists in major hospitals and they carry an element of nsk. In view of this, the Tuberculosis Research Centre at Madras has initiated a controlled study on the relative merits of chemotherapy alone, as compared to chemotherapy and surgery. This study is being earned out in colla boration with the depanmen ts of orthopaedics in the medical colleges of Madras. Preliminary analysis of a 3-year follow-up study has shown that chemotherapy alone can give just as good results as chemo therapy combined with surgery. This indicates that even those patients with tuberculosis of the spine residing in rural areas can be adequately treated, on a domiciliary basis, without any need to shift them to major hospitals. Diagnosis of Tuberculosis It is well-known that the diagnosis of sputum-positive cases of pulmonary tuberculosis is quite simple and easy by microscopic examination of the sputum. Extrapulmonary tuberculosis and childhood tuberculosis, on the other hand, cannot be easily diagnosed by routine bacteriological investigations. Very few diagnostic aids are available at present for diagnosing these cases. In view o f this, the ICMR has initiated studies on the laboratory diagnostic aspects of tuberculosis at the All-India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi, and the V.P. Chest Institute, Delhi. At the AIIMS, a highly sensitive radioimmunoassay (RIA) has been developed for PPD, an antigen secreted by viable tubercle bacilli. The RIA has been evolved by AIIMS scientists in collaboration with the Albert Einstein College o f Medicine, New York. This assay can detect very minute quantities of the tuberculous antigen in various biological specimens including sputum.
(Based on/D’après: ICMR Bulletin, Vol. 13, No. 7, 1983.)