De la politique a ` l’action
Partenariats mondiaux public-prive ´ : partie II – Enjeux d’une gestion mondiale K. Buse1 et G. Walt2 Il s’agit de la deuxie ` me partie d’une e ´ tude sur les partenariats mondiaux public-prive ´ (PMPP) en faveur du de ´ veloppement sanitaire. On trouvera la premie ` re partie aux pages 184-197 du pre ´ sent Recueil. L’e ´ mergence re ´ cente de partenariats mondiaux public-prive ´ est en train de remodeler rapidement le paysage sanitaire international. Si la plupart des organismes d’aide bilate ´ rale et multilate ´ rale s’efforcent actuellement de de ´ terminer de quelle manie ` re proce ´ der, peu d’informations ont filtre ´ dans le domaine public sur la fac ¸ on dont fonctionnent ces partenariats et, jusqu’ici, on ne s’est gue ` re pre ´ occupe ´ des multiples conse ´ quences de cette nouvelle tendance. Les auteurs font la distinction entre les PMPP qui sont axe ´ s sur des produits, ceux qui sont axe ´ s sur le de ´ veloppement des produits et ceux qui concernent des proble ` mes/syste ` mes donne ´ s, en citant des exemples de chacun de ces types de partenariats dans le secteur de la sante ´ . Ils exposent les avantages de ces initiatives, dont le moindre n’est pas la mobilisation conside ´ rable de ressources contre des proble ` mes de sante ´ pre ´ cis. Dans la dernie ` re section de l’article, les auteurs analysent les re ´ percussions de ces partenariats public-prive ´ et les dilemmes qu’ils suscitent en se demandant si des objectifs communs permettent de transcender des valeurs et des mandats contradictoires et si la gestion de ces partenariats ne risque pas de modifier ou de mettre a ` mal certaines caracte ´ ristiques d’organismes multilate ´ raux. Ils concluent que le climat de bonne volonte ´ qui re ` gne actuellement entre les secteurs public et prive ´ doit e ˆ tre mis a ` profit pour favoriser les nouveaux partenariats, mais aussi pour obtenir que ces derniers ope ` rent re ´ ellement dans l’inte ´ re ˆ t de l’action internationale de sante ´ publique. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (5) : 699-709.
Introduction Dans la premie ` re partie de cet article (voir pages 184-197), nous avons indique ´ qu’il y avait un certain nombre d’initiatives dans le cadre desquelles les secteurs public et prive ´ cherchaient a ` collaborer par le biais de partenariats dans le domaine de l’action internationale en sante ´ publique. Nous y avons analyse ´ le concept de partenariat et de ´ fini les partenariats mondiaux public-prive ´ (PMPP) comme e ´ tant des rapports de collaboration transfrontalie ` re. Chaque partenariat re ´ unit au moins trois parties, dont une entreprise (et/ou une association industrielle) et une organisation intergouvernementale, afin de parvenir a ` un objectif commun en faveur de la ˆ ce a ˆ ches arre ˆ te sante ´ gra ` une re ´ partition des ta ´ e d’un commun accord. Cette premie ` re partie a permis de de ´ crire le contexte dans lequel ces partenariats apparaissent, en s’attachant particulie ` rement aux changements auxquels le syste ` me des Nations Unies et la communaute ´ des entreprises ont du ˆ faire face au cours des anne ´ es 90.
Si ces partenariats apportent des ressources importantes pour l’action internationale de sante ´ ˆ tre utiles a publique et s’ils sont susceptibles d’e ` d’importantes populations, ils sont e ´ galement en train de gommer les distinctions traditionnelles entre les responsabilite ´ s et les objectifs respectifs des secteurs public et prive ´ . L’utilisation des PMPP pour la sante ´ publique soule ` ve e ´ galement un certain nombre de questions importantes concernant les conflits d’inte ´ˆ t et les re re ´ percussions qu’ils peuvent avoir en matie ` re de gestion. Le pre ´ sent article ouvre le de ´ bat sur ces proble ` mes, en commenc ¸ ant par de ´ finir un cadre conceptuel permettant de comprendre les diffe ´ rentes formes que prennent les partenariats mondiaux public-prive ´ dans le secteur de la sante ´ , illustre ´ s par un certain nombre d’exemples. Il s’ache ` ve par l’analyse des re ´ percussions qu’auront les PMPP au ` cle, en s’attachant aux proble ` mes de gestion XXIe sie et d’e ´ quite ´ qui vont se poser.
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Division of International Health, Department of Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine, PO Box 208034, New Haven, CT, 06520-8034 (Etats-Unis d’Ame ´ rique) (me ´ l : kent.buse@yale.edu). (Correspondance) Health Policy Unit, Department of Public Health and Policy, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, Londres (Angleterre). Re ´ f. : 99-0241
Quelles formes les partenariats mondiaux public-prive ´ en faveur du de ´ veloppement sanitaire ont-ils prises ? Cate ´ gories de PMPP Il y a plusieurs manie ` res de concevoir et de distinguer les diffe ´ rentes cate ´ gories de partenariats. L’une consiste par exemple a ` les classer par mode d’association : donateur-be ´ ne ´ ficiaire ou public-prive ´ . TouteBulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
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Organisation mondiale de la Sante ´ , 2000
Partenariats mondiaux public-prive ´ : partie II ˆ tre tre fois, c’est une de ´ finition trop large pour e ` s utile et permettre de comprendre ce que sont les PMPP. Un autre classement a e ´ te ´ propose ´ par MitchellWeaver et Manning (1), dont le principe repose sur le fait que, puisque les partenariats constituent avant tout une se ´ rie de relations institutionnelles, ils doivent ˆ tre classe e ´ s en fonction de leur forme organisationnelle. On distingue trois mode ` les institutionnels en foncˆ ts prive tion du degre ´ auquel les inte ´ re ´ s participent a ` la ˆ t public. Le prise de de ´ cision strate ´ gique d’inte ´ re `le du comite ´ d’e ´lite (parfois appele mode ´ conseil ou confe ´ rence) est caracte ´ rise ´ par une ne ´ gociation entre partenaires relativement e ´ quivalents de fac ¸ on a ` parvenir a ` des de ´ cisions de consensus. Le comite ´ ne met pas en œuvre les de ´ cisions, mais chacun de ses membres peut avoir une influence sur le comportement de sa propre organisation afin d’atteindre les objectifs du partenariat et/ou d’influer sur les politiques publiques par le biais d’associations en re ´ seaux. Dans le secteur de la sante ´ , un exemple de ce type de mode ` le est fourni par le Conseil mondial des entreprises sur le VIH/SIDA, auquel participent les responsables de 15 grandes firmes (2). La deuxie ` me forme institutionnelle que peu`le ONG, c’estvent prendre ces partenariats est le mode a ` -dire auquel participent des organisations non gouvernementales. Mitchell-Weaver et Manning indiquent que les rapports entre les diverses parties ˆ tent ici essentiellement la forme d’une de reve ´ le ´ gation de pouvoir. L’instance publique fournit les ressources organisationnelles, mate ´ rielles ou financie ` res pour permettre a ` un partenaire prive ´ de mener a ` bien le programme public. Le mode ` le ONG relie les secteurs public et prive ´ par le biais de transferts de ressources ; l’initiative sur le diagnostic des maladies sexuellement transmissibles en est un bon exemple (3). `le de l’instance Le troisie ` me mode ` le est le mode quasi publique dans lequel une organisation hybride pre ´ sentant a ` la fois des caracte ´ ristiques publiques et prive ´ es est cre ´e ´ e par des institutions du secteur public. ˆ t public, ce type d’organisation Agissant dans l’inte ´ re fournit des biens et des services ou permet au secteur prive ´ de pe ´ ne ´ trer un marche ´ . En effet, ce mode ` le d’instance quasi publique cre ´ e les conditions favorables pour que des entreprises prive ´ es fournissent des services ou des biens publics. L’ope ´ ration Me ´ dicaments antipaludiques (4) et l’initiative internationale pour le vaccin contre le SIDA (5) sont des exemples de cette forme d’organisation a ` l’e ´ chelle mondiale. Mais si cette caracte ´ risation des partenariats est inte ´ ressante, elle ne fournit aucun mode ` le dans lequel le secteur prive ´ soit un partenaire dominant. En conse ´ quence, elle ne permettrait pas de classer un certain nombre de PMPP, notamment la plupart des programmes de dons de me ´ dicaments. Une autre approche de la classification consisterait a ` prendre en compte la nature de l’activite ´ entreprise par les partenariats. On pourrait ainsi distinguer les partenariats qui sont axe ´ s sur la consultation entre les acteurs du secteur public et prive ´ (par exemple, le groupe de travail OMS-industrie pharmaceutique) de ceux qui sont axe ´ s sur la concertation Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
politique entre les acteurs publics et prive ´ s (par exemple, collaboration en matie ` re d’e ´ tablissement des normes), et de ceux qui ont surtout une fonction ´rationnelle (autrement dit qui sont engage ope ´ s dans la recherche et le de ´ veloppement ou dans un programme de don de me ´ dicaments). Cependant, ces cate ´ gories sont beaucoup trop vastes et ne donnent que peu d’indications sur la fac ¸ on dont ces partenariats sont ge ´ re ´ s ou sur la manie ` re dont ils fonctionnent. Kickbusch et Quick (6) ont classe ´ les partenariats mondiaux pour la sante ´ en fonction des e ´ le ´ ments suivants : 1) produits existants (vermifuges pour enfants) ; 2) de ´ veloppement de produits (concevoir un re ´ frige ´ rateur utilisable dans les pays en de ´ veloppement) ; 3) services ; 4) syste ` mes et environnements (villes-sante ´ ) ; 5) enjeux (e ´ radication de la poliomye ´ lite) ; 6) messages sanitaires (strate ´ gie mondiale OMS/UNESCO contre le paludisme) ; et 7) e ´ change des connaissances (promotion de la sante ´ sur le lieu de travail). Si les deux premie ` res cate ´ gories sont bien distinctes, l’absence de spe ´ cificite ´ des autres ˆne une certaine ambiguı entraı ¨te ´ . Bien que nous pensions que la classification base ´ e sur la forme ˆ tre de institutionnelle (1) me ´ rite d’e ´ veloppe ´ e plus avant, dans cet article nous classons les PMPP en trois cate ´ gories, en fonction de leurs objectifs : les PMPP axe ´ s sur les produits, ceux qui sont axe ´ s sur le de ´ veloppement des produits et ceux qui concernent des proble ` mes/syste ` mes donne ´ s.
Exemples de PMPP On trouvera dans les Tableaux 1, 2 et 3 certains exemples de ces trois types de partenariats. Ces exemples, principalement tire ´ s du domaine des me ´ dicaments et vaccins contre les maladies transmissibles, ont e ´ te ´ choisis avant tout en fonction des informations disponibles et n’incluent qu’une partie des PMPP bien connus actuellement ope ´ rationnels. Un certain nombre de PMPP axe ´ s sur les maladies non transmissibles, tel que le partenariat OMS sur la de ´ pendance tabagique (7), et traitant des de ´ terminants socio-e ´ conomiques plus ge ´ ne ´ raux de la sante ´ (par exemple, le partenariat public-prive ´ du PNUD concernant l’environnement urbain) (8) apparaissent e ´ galement. ´s sur les produits (Tableau 1) Les partenariats axe regroupent principalement les programmes de dons ˆ me s’il existe e de me ´ dicaments, me ´ galement des partenariats pour l’achat en vrac de produits (pre ´ servatifs fe ´ minins (9) ou me ´ dicaments contre le SIDA (10)) destine ´s a ` des programmes du secteur public dans les pays a ` faible revenu. Les programmes de dons de me ´ dicaments sont ge ´ ne ´ ralement mis en place apre ` s qu’un me ´ dicament existant (a ` usage ve ´ te ´ rinaire ou me ´ dical) a e ´ te ´ juge ´ efficace pour traiter certaines affections pour lesquelles la demande solvable est limite ´ e, parce qu’il n’y a pas la volonte ´ ni la possibilite ´ de l’acheter, comme cela a e ´ te ´ le cas avec l’AmBisome pour le traitement de la leishmaniose. Ces types de partenariats sont ge ´ ne ´ ralement cre ´e ´s a ` l’initiative du secteur prive ´ . Les laboratoires pharma199
De la politique a ` l’action Tableau 1. Exemples choisis de PMPP pour la sante ´ axe ´ s sur les produits Nom/date Programme de don du Mectizan/1987 Partenaires Merck & Co. OMS Banque mondiale Groupe spe ´ cial pour la survie et le de ´ veloppement de l’enfant Autorite ´ s nationales et ONG Objectif Eliminer la ce ´ cite ´ des rivie ` res en traitant par le Mectizan toutes les personnes qui en ont besoin Champ d’application .
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Don du me ´ dicament jusqu’a ` ce qu’on en ait plus besoin Les 34 pays d’ende ´ mie ont, a ` un moment ou a ` un autre, rec ¸u gratuitement du Mectizan La valeur cumule ´ e des dons est estime ´e a ` US $500 millions. US $200 000 de plus sont de ´ pense ´s chaque anne ´ e pour les frais d’expe ´ dition et pour le comite ´ d’experts du Mectizan et son secre ´ tariat Jusqu’a ` 1 million de doses distribue ´ es gratuitement chaque anne ´ e dans le monde par le biais d’un programme de don cible ´ Dons pilotes au Kenya et en Ouganda
Programme de don de la Malarone/1996
Glaxo Wellcome Groupe spe ´ cial pour la survie et le de ´ veloppement de l’enfant Medical Research Council (Angleterre) National Institutes of Health (Etats-Unis d’Ame ´ rique) Centers for Diseases Control (CDC), Atlanta OMS Banque mondiale Wellcome Trust Autorite ´ s nationales OMS/Division de la Lutte contre les Maladies tropicales SmithKline Beecham Programme mondial d’e ´ limination de la filariose Autorite ´ s nationales et ONG Pfizer Inc. Fondation E M Clark Fondation Conrad H Hilton Fondation Bill et Melinda Gates Helen Keller International Initiative internationale de lutte contre le trachome Alliance OMS pour l’e ´ limination mondiale du trachome d’ici 2020 Autorite ´ s nationales et ONG
Aider a ` lutter contre le paludisme pharmacore ´ sistant dans les pays d’ende ´ mie ou ` leur cou ˆ t limite souvent l’acce ` s aux nouveaux me ´ dicaments
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Programme de don de l’albendazole/1998
Acce ´ lerer les activite ´ s visant a ` e ´ liminer la filariose lymphatique
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Don d’albendazole aux instances publiques et autres prestateurs de services, jusqu’a `e ´ limination de l’e ´ le ´ phantiasis Le don de 6 milliards de doses sur 20 ans repre ´ sente un montant supe ´ rieur a ` US $1 milliard Partenariat sur deux ans (dans un premier temps) Don du Zithromax par Pfizer estime ´a ` US $60 millions Pfizer et la Fondation Edna McConnell Clark fournissant chacun US $3,2 millions a ` l’initiative internationale de lutte contre le trachome Cinq des 16 pays prioritaires de l’OMS en be ´ ne ´ ficient (Ghana, Mali, Maroc, Re ´ publique-Unie de Tanzanie et Viet Nam)
Programme de don du Zithromax/1998
Faire progresser les actions mondiales visant a ` e ´ liminer le trachome ce ´ citant
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ceutiques recherchent un partenariat avec le secteur ˆtre les multilate ´ ral afin d’abaisser les cou ˆ ts et d’accroı chances pour que le me ´ dicament atteigne ceux qui en ont besoin mais qui ne peuvent se l’offrir. Si les entreprises du secteur prive ´ recherchent parfois des ˆ ce a objectifs a ` court terme gra ` ces PMPP (e ´ tablir des contacts politiques aux niveaux mondial et national), il semble que leur objectif a ` long terme soit de se faire une re ´ putation de socie ´ te ´ ayant des pre ´ occupations d’ordre e ´ thique. Cet objectif final n’est pas garanti car les partenariats pour les dons de produits ont e ´ te ´ controverse ´s a ` cause du dumping et de la de ´ pendance qu’ils cre ´ ent et des proble ` mes que pose leur durabilite ´ (11). 200
´s sur le de ´veloppement des produits Les partenariats axe (Tableau 2) diffe ` rent des pre ´ ce ´ dents a ` divers e ´ gards. Premie ` rement, ils ne sont pas cible ´ s sur des pays pre ´ cis. Deuxie ` mement, ils sont ge ´ ne ´ ralement cre ´e ´s a ` l’initiative du secteur public (12). Troisie ` mement, ils ne sont pas tant fonde ´ s sur une demande insolvable que sur des ´ echecs commerciaux. La plupart de ces produits sont conside ´ re ´ s par le secteur public comme un investissement socie ´ tal qui en vaut la peine, mais le marche ´ n’alloue pas les ressources ne ´ cessaires a ` leur de ´ couverte et a ` leur mise au point parce que l’industrie estime que les retours sur investissement potentiels ne justifient pas les cou ´ de ˆ ts d’opportunite l’investissement. Ainsi, si l’on conside ` re que la Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Partenariats mondiaux public-prive ´ : partie II Tableau 2. Exemples choisis de PMPP pour la sante ´ axe ´ s sur le de ´ veloppement des produits Nom/date Initiative pour le diagnostic des maladies sexuellement transmissibles (IDMST)/1990 Partenaires Universite ´s OMS ONUSIDA Fondation Rockefeller Programme de technologies sanitaires approprie ´ es (PATH) Secteur prive ´ pour des projets de de ´ veloppement particuliers Fondation Marcel Me ´ rieux Fondation Franc ¸ ois-Xavier Bagnould National AIDS Trust AIDS Vaccine Advocacy Coalition Institut vaccinal Albert B Sabin Donateurs Banque mondiale ONUSIDA Fondation Rockefeller Fondation AP Sloan Fondation Bill et Melinda Gates Department for International Development (DFID) Glaxo Wellcome Levi Strauss International et bien d’autres Association of British Pharmaceutical Industries Fe ´ de ´ ration internationale de l’Industrie du Me ´ dicament Wellcome Trust Fondation Rockefeller OMS/RBM/TDR Banque mondiale Forum mondial pour la recherche en sante ´ DFID Agence suisse de coope ´ ration pour le de ´ veloppement Glaxo Wellcome, Hoffman-La Roche SmithKline Beecham Programme spe ´ cial PNUD/OMS/ Banque mondiale de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales DFID Fondation Bill et Melinda Gates PATH Participation du secteur prive ´ par le biais de la de ´ couverte et de la mise au point des accords de partenariat Objectif Identifier, mettre au point et introduire des tests diagnostiques d’un prix abordable pour les infections sexuellement transmissibles Champ d’application .
Par l’interme ´ diaire de cette initiative, le secteur public peut recenser et classer la demande du marche ´ et surmonter les difficulte ´s pre ´ sente ´ es par le de ´ veloppement des produits et la pe ´ ne ´ tration du marche ´ Deux partenariats pour la mise au point d’un vaccin ont e ´ te ´ cre ´e ´s entre des firmes de biotechnologie et des universite ´ s pour un montant de US $9 millions en 1999 au moyen d’un « capital risque social » Accords uniques sur la proprie ´ te ´ intellectuelle – le secteur public de ´ tient les droits Contribution de la Fondation Bill et Melinda Gates en 1999 : US $25 millions
Initiative internationale pour le vaccin contre le SIDA (IAVI)/1996
Faire en sorte que des vaccins anti-VIH, su ˆ rs, efficaces, accessibles soient mis au point pour e ˆ tre utilise ´s partout dans le monde
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Ope ´ ration Me ´ dicaments antipaludiques (1998)
Appuyer la de ´ couverte, la mise au point et la commercialisation d’antipaludiques ayant un prix abordable, a ` raison d’un tous les cinq ans, par le biais d’un fonds destine ´a ` un projet du secteur public
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Contribution publique jusqu’a ` US $30 millions/an Le secteur prive ´ offrira des dons en nature pour un montant de US $2 millions/an L’ope ´ ration Me ´ dicaments antipaludiques conserve les brevets des de ´ couvertes et sous-traitera les projets de commercialisation aux firmes prive ´ es. Les royalties serviront a ` assurer la durabilite ´ financie ` re de l’ope ´ ration
LAPDAP/1998
Mettre a ` disposition, a ` un prix abordable, une association antipaludique en comprime ´s
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Le DFID, l’OMS et SmithKline Beecham contribuent chacun au tiers du budget de mise au point
Initiative pour le vaccin antipaludique/1999
Acce ´ le ´ rer la mise au point des vaccins candidats prometteurs contre le paludisme en les identifiant et en s’occupant du financement de leur mise au point
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La Fondation Bill et Melinda Gates a fourni US $50 millions pour subventionner la cre ´ ation de cette initiative
recherche d’un vaccin contre le SIDA est un bien public important, l’industrie ignore si les sommes engage ´ es pour la recherche de ce vaccin permettront ˆ me si l’on de de l’obtenir. En outre, me ´ couvrait un tel ˆ tre certain qu’il vaccin, le secteur prive ´ ne peut e existera un marche ´ suffisamment important pour Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
justifier sa mise au point et sa commercialisation. Les questions de responsabilite ´ et de re ´ glementation constituent une autre zone d’ombre (13). Les PMPP axe ´ s sur le de ´ veloppement des produits supposent habituellement que le secteur public assume un certain nombre de risques associe ´s 201
De la politique a ` l’action a ` la de ´ couverte, a ` la mise au point et/ou a ` la commercialisation de ces derniers (en fournissant des subventions publiques), compensant ainsi le cou ˆt d’opportunite ´ des entreprises. Une caracte ´ ristique importante d’un certain nombre de ces PMPP est le fait que le partenariat conserve les droits de proprie ´ te ´ intellectuelle de fac ¸ on a ` conserver un moyen de pression sur l’e ´ tablissement des prix par la suite. Les entreprises peuvent s’engager dans des partenariats axe ´ s sur le de ´ veloppement des produits dans le but d’obtenir une subvention pour la recherche, ou de l’aide pour des essais cliniques, ou encore de servir ˆ ts a leurs propres inte ´ re ` plus long terme. Fondamentalement, il y a la certitude d’un certain rendement ˆ me s’il est modeste). Les entreprises financier (me peuvent e ´ galement chercher a ` se rapprocher ou a ` participer a ` l’e ´ tablissement de normes et de processus re ´ glementaires. Enfin, elles peuvent chercher a ` donner ˆ mes une image favorable pour mieux d’elles-me pe ´ ne ´ trer les marche ´ s pharmaceutiques e ´ mergents. `mes/syste `mes Les partenariats qui concernent des proble ´s (Tableau 3) constituent un groupe plus e donne ´ clectique. Certains ont e ´ te ´ cre ´e ´ s pour surmonter des e ´ checs commerciaux telle que l’initiative pour le vaccin antipaludique (14). Des PMPP concernant les syste `mes ont e ´ te ´ mis sur pied pour comple ´ ter les efforts des pouvoirs publics, par exemple dans le cadre du partenariat Pre ´ server l’avenir (15) et d’autres pour d’utiliser des ressources non me ´ dicales prive ´ es afin de combattre des maladies, par exemple l’Alliance mondiale pour la lutte contre les maladies transmissibles (16). Un certain nombre de PMPP concernant des proble ` mes bien connus ont re ´ cemment e ´ te ´ lance ´ s : ils cherchent a ` harmoniser ou a ` obtenir une cohe ´ rence strate ´ gique entre les approches adopte ´ es par les divers acteurs vis-a ` -vis de certaines maladies, ainsi qu’a ` inscrire ces dernie ` res dans le programme d’action mondial en faveur de la sante ´ . Le partenariat mondial Faire reculer le paludisme (17) et l’initiative Halte a ` la tuberculose (18) en sont des exemples. ˆ ts des Nations Unies dont, selon Kofi Anan, inte ´ re « la principale vocation est de promouvoir des valeurs : les valeurs universelles d’e ´ galite ´ , de tole ´ rance, de liberte ´ et de justice qui figurent dans la Charte des Nations Unies » (19). A cette extre ´ mite ´ , on trouve e ´ galement les valeurs et pre ´ occupations de l’OMS en matie ` re de sante ´ publique concernant les ine ´ galite ´ s de sante ´ (20). Les principes qui animent les politiques des laboratoires pharmaceutiques se situent parfois a ` l’autre extre ´ mite ´ du spectre, la pre ´ occupation e ´ tant alors de maximiser le profit. (Il ne s’agit pas de dire que ces institutions et ces secteurs sont monolithiques – ˆ t d’ope mais pluto ´ rer une ge ´ ne ´ ralisation concernant les ˆ ts et principes en cause. Il existe diffe ´ rents inte ´ re naturellement des exceptions et des employe ´ s dont les valeurs divergent beaucoup dans le secteur public comme dans le secteur prive ´ ). Les PMPP se situent au centre de cet ensemble ou ` espe ´ rer que les ` il est a ˆ ts de tous puissent e ˆ tre pris en compte. inte ´ re Un de ´ tracteur des partenariats public-prive ´ avance que le secteur prive ´ dispose de plusieurs me ´ canismes pour maximiser ses profits, qui peuvent aller a ` l’encontre du but recherche ´, a ` savoir ame ´ liorer la sante ´ (21). Re ´ duire les cou ˆ ts en maintenant les salaires bas et en diminuant la main-d’œuvre en est un qui appauvrit ainsi les gens. Est-il possible que ces objectifs du secteur prive ´ prennent un jour le dessus, les Nations Unies et l’industrie s’e ´ tant rapproche ´ es pour de ´ finir conjointement leurs objectifs par l’entremise des PMPP ? Ou bien est-il possible de faire en sorte que l’identite ´ et les valeurs centrales des secteurs public et prive ´ soient pre ´ serve ´ es dans le cadre de partenariats qui se limitent a ` des situations pre ´ cises favorables aux parties en pre ´ sence ? Lenton qui travaille pour l’initiative internationale pour le vaccin contre le SIDA (IAVI) a de ´ clare ´ qu’il valait mieux des objectifs communs que des valeurs communes (22). A court terme et bien de ´ finis, il semble probable que les objectifs puissent transcender les valeurs disparates et re ´ unir dans un mariage de raison des partenaires mal assortis. On commence a ` voir dans la litte ´ rature des articles traitant de l’ « efficacite ´ » des PMPP pour la sante ´ (4, 23, 24) et des enseignements a ` en tirer. Ils soulignent combien il est important d’avoir : 1) des objectifs communs clairement pre ´ cise ´ s et re ´ alistes ; ˆ les et des responsabilite 2) des ro ´ s clairement de ´ limite ´ s d’un commun accord ; 3) des avantages distincts pour l’ensemble des parties ; 4) une transparence totale ; 5) une participation active au partenariat ; 6) une e ´ galite ´ de participation ; et de satisfaire, entre autres, aux obligations convenues. Toutefois, a ` plus long terme, la question se pose de savoir si les valeurs pre ´ conise ´ es par le partenaire le plus faible seront coopte ´ es par le plus fort. La re ´ ponse a ` cette question de ´ pendra du choix des partenaires prive ´ s et du mode de gestion du PMPP. C’est parce que des partenaires peuvent finir par s’opposer sur des principes et des valeurs convenus que l’OMS, la Banque mondiale et l’UNICEF indiquent toutes la ne ´ cessite ´ de choisir avec prudence leurs partenaires du secteur prive ´ Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Les partenariats mondiaux publicprive ´ sont-ils indispensables a ` la sante ´? Objectifs et principes communs : peut-on re ´ concilier le public et le prive ´? Les de ´ finitions du partenariat laissent a ` penser qu’il s’agit de cre ´ er des objectifs communs e ´ taye ´ s par un accord sur des principes essentiels. Les partenariats de ´ crits dans cet article ont des objectifs clairs et sans ambiguı ¨te ´ . De toute premie ` re importance pour le programme d’action mondial en faveur de la sante ´ est la question de savoir qui de ´ termine ces objectifs, par quels processus ces derniers sont de ´ termine ´ s et dans quelle mesure les objectifs des PMPP prennent une place pre ´ ponde ´ rante dans ce programme d’action ˆ ts des mondial. On pourrait conside ´ rer que les inte ´ re diffe ´ rents partenaires forment un ensemble homoge ` ne. A une extre ´ mite ´ de cet ensemble figureraient les 202
Partenariats mondiaux public-prive ´ : partie II Tableau 3. Exemples choisis de PMPP pour la sante ´ concernant des syste ` mes/proble ` mes donne ´s Nom/date Initiative pour les vaccins de l’enfance/1991 Partenaires UNICEF PNUD OMS Banque mondiale Fondation Rockefeller L’industrie participe au niveau du groupe spe ´ cial et dans les e ´ quipes de de ´ veloppement des produits CDC UNICEF Banque mondiale OMS/CTD DFID SmithKline Beecham Merck & Co. Arab Fund Universite ´s Placer Dome Center for International Health ONG internationales Autorite ´ s nationales Fondation Bill et Melinda Gates PATH D’autres partenaires participent a ` la mise en œuvre : UNICEF, OMS, Banque mondiale, initiative pour les vaccins de l’enfance, ministe ` res de la sante ´ , ONG, universite ´s Institut international des Vaccins, fabricants de vaccins Objectif Promouvoir, coordonner et acce ´ le ´ rer la mise au point et l’introduction de nouveaux vaccins et de vaccins ame ´ liore ´s Champ d’application .
Les activite ´ s du secre ´ tariat de l’initiative cou ˆ tent US $5 a ` 6 millions par an
Programme mondial d’e ´ limination de la filariose/1998
Eliminer la filariose lymphatique en tant que proble ` me de sante ´ publique d’ici 2020
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Don de l’albendazole par SmithKline Beecham aux instances publiques et autres prestateurs de services jusqu’a ` ce que l’e ´ le ´ phantiasis soit e ´ limine ´ (plusieurs milliards de doses sur 20 ans) Don du Mectizan par Merck aux pays africains pre ´ sentant une coende ´ mie de l’onchocercose jusqu’a ` son e ´ limination L’ensemble des 73 pays d’ende ´ mie seront couverts avec succe ` s par le programme La Fondation Bill et Melinda Gates a fait un don de US $100 millions pour subventionner la cre ´ ation de ce programme La contribution de l’industrie se fera par le biais de dons de vaccins pour les programmes types, de la fourniture de donne ´ es pour les demandes d’homologation, d’informations concernant leur commercialisation, d’enque ˆ tes financie ` res et d’e ´ tudes de marche ´ Accent initialement mis sur 3 nouveaux vaccins dans 18 pays Programme destine ´a ` durer 10 ans Bristol-Myers Squibb a fait un don de US $100 millions pour un partenariat de cinq ans C’est le don le plus important effectue ´ par une entreprise dans le cadre du VIH/SIDA Couvre l’Afrique du Sud, le Botswana, le Lesotho, la Namibie et le Swaziland
Programme Bill et Melinda Gates pour les vaccins de l’enfance/1998
Re ´ duire ou e ´ liminer l’e ´ cart qui existe entre les pays en de ´ veloppement et les pays de ´ veloppe ´ s pour ce qui est d’introduire les nouveaux vaccins destine ´ s aux enfants
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Pre ´ server l’avenir/1999
Bristol-Myers Squibb ONUSIDA Harvard AIDS Institute Ecoles de me ´ decine Autorite ´ s nationales
Ame ´ liorer la recherche sur le VIH/SIDA et les prestations de services aux groupes mal desservis dans les communaute ´ s d’Afrique australe
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(6, 25, 26). Dans la pratique, les incitations financie ` res a ` court terme qui motivent parfois les organismes des Nations Unies a ` s’engager dans des partenariats avec le secteur prive ´ font qu’il est parfois difficile de refuser des offres non conformes aux lignes directrices internes. Par exemple, on pre ´ tend (27) que le PNUD n’a tenu aucun compte de ses propres lignes directrices sur la collecte de fonds pour mener a ` bien son initiative pour le financement du de ´ veloppement durable a ` l’e ´ chelle mondiale (Global Sustainable Development Facility (GSDF)). S’agissant des partenariats pour la sante ´ , Hancock (21) invite instamment Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
a ` revenir a ` une re ´ flexion approfondie sur le bienfonde ´ d’une participation de l’industrie pharmaceutique a ` des partenariats avec l’OMS, du moins pour ce qui concerne la promotion de la sante ´, e ´ tant donne ´ les ˆ ts the conflits d’inte ´ re ´ oriques ou re ´ els que cela peut ˆt que l’OMS choisisse ses susciter. Il propose pluto partenaires parmi les industries qui vont tirer un be ´ ne ´ fice e ´ conomique d’une ame ´ lioration de la sante ´ (par exemple, assurances-vie et assurances-maladie, industrie des loisirs, tourisme et voyages) et celles qui favorisent la bonne sante ´ (par exemple, firmes agroalimentaires, immobilier d’habitation). Hancock 203
De la politique a ` l’action indique qu’au niveau mondial les partenariats doivent ˆ tre e e ´ tablis non pas avec des entreprises individuelles, qui peuvent souhaiter s’en servir pour obtenir une meilleure compe ´ titivite ´ , mais avec des groupements industriels. Il demande qu’une se ´ rie de crite ` res e ´ thiques soit fixe ´ e pour orienter le choix des partenaires. De nombreuses organisations multilate ´ rales et bilate ´ rales savent aujourd’hui qu’il faut accorder une plus grande attention a ` cette question. Les lignes directrices sur les partenariats avec le secteur commercial propose ´ es par l’OMS e ´ pinglent les producteurs de tabac etfabricants d’armes comme e ´ tant despartenaires incompatibles (28), tandis que d’autres organismes des Nations Unies appellent a ` des « partenariats cre ´ atifs » avec l’industrie de l’armement (29). conseiller. Si les institutions spe ´ cialise ´ es des Nations Unies, telles que l’OMS, s’appuient sur des re ´ seaux e ´ tendus d’experts techniques et si elles ont mis en place les moyens permettant de choisir et de faire fonctionner des groupes d’experts,a le fait que les ˆ tre choisis au groupes d’experts des PMPP puissent e sein de communaute ´ s d’experts tre ` s restreintes reste pre ´ occupant. Ces groupes peuvent e ´ galement souffrir d’un manque d’inde ´ pendance a ` cause des sources de financement (23) et avoir des pouvoirs limite ´s : ainsi, le groupe consultatif technique de l’initiative internationale de lutte contre le trachome n’a pas eu voix au chapitre concernant le choix des pays be ´ ne ´ ficiaires (32). Si de nombreux analystes ont attire ´ ˆ le exerce l’attention sur l’importance du contro ´ par les e ´ lites politiques transnationales au sujet de l’e ´ tablissement des priorite ´ s internationales et la formulation ˆ le des politiques (33), les conse ´ quences du ro croissant du secteur prive ´ dans ces re ´ seaux politiques ont a ` peine e ´ te ´e ´ tudie ´ es.
Gestion : repre ´ sentation, responsabilite ´ et compe ´ tence On peut de ´ finir la gestion comme le processus par lequel une organisation ou une socie ´ te ´ assure sa direction (30). Grossie ` rement, on peut dire que la gestion consiste en diffe ´ rents syste ` mes de re ` gles, de normes, de proce ´ dures et d’institutions au moyen desquels sont exerce ´ s le pouvoir et la prise de de ´ cision. Une bonne gestion comporte quatre e ´ le ´ ments : 1) une le ´ gitimite ´ au niveau de la repre ´ sentation ; 2) la responsabilite ´ ; 3) la compe ´ tence et la pertinence ; et 4) le respect d’une proce ´ dure re ´ gulie ` re (31). Comment cette gestion est-elle exerce ´ e dans les partenariats mondiaux public-prive ´ pour la sante ´?
Repre ´ sentation ´sentation le ´gitime dans les Le domaine de la repre partenariats public-prive ´ soule ` ve des proble ` mes a ` la fois normatifs et ope ´ rationnels. Les questions normaˆ ts qui vont tives vont de ´ terminer quels sont les inte ´ re ˆ tre repre e ´ sente ´ s dans le partenariat et quels sont ceux ˆ tre. La plupart des organismes qui ne devront pas l’e des Nations Unies tirent une partie de leur le ´ gitimite ´ de la composition quasi universelle de leurs organes directeurs. Par exemple, l’Assemble ´ e mondiale de la Sante ´ re ´ unit les repre ´ sentants de 191 Etats Membres ˆ me si sa tendance a (me ` privile ´ gier le « tout Etat » pose d’autres proble ` mes de le ´ gitimite ´ ) qui ont tous un ˆ me droit de vote quelle que soit leur contribution me financie ` re. En revanche, la repre ´ sentation dans les PMPP est moins e ´ tendue et plus e ´ clectique. Aucun PMPP pour la sante ´ ne peut pre ´ tendre regrouper la quasi-totalite ´ des Etats (ce qui, de toute fac ¸ on, les rendrait difficiles a ` ge ´ rer), mais, et c’est la ` un point plus important, peu de partenariats repre ´ sentent des pays a ` faible revenu. En outre, tous les PMPP sont loin d’avoir l’OMS dans leurs conseils d’administration et leurs comite ´ s techniques et, dans certains cas, il semble que la repre ´ sentation du secteur prive ´ soit de circonstance et base ´ e sur des contacts personnels. La le ´ gitimite ´ des PMPP de ´ pendra dans une large mesure des comite ´ s d’experts cre ´e ´ s pour les 204
Responsabilite ´ Par responsabilite ´ on entend ge ´ ne ´ ralement le fait ˆ tre tenu pour comptable de ses actions. Les d’e secteurs public et prive ´ ont tous deux des me ´ canismes bien rode ´ s en matie ` re de responsabilite ´: dans le secteur prive ´ , les cadres dirigeants sont responsables vis-a ` -vis des actionnaires de l’entreprise ; dans le secteur public, les structures administratives rendent compte aux structures politiques, ˆ mes, en fin de compte, responsaqui sont elles-me bles vis-a ` -vis des administre ´ s du fait de la contestation possible du pouvoir politique. Cependant, au sein des partenariats public-prive ´ , la responsabilite ´ est moins directe, en partie du fait de la distance qui se ´ pare les partenaires mondiaux des be ´ ne ´ ficiaires et aussi de la dure ´ e ne ´ cessaire pour que leur action ˆ tre perc puisse e ¸ ue. Bain (34) cite l’e ´ tude de Fox et Brown sur les re ´ seaux transnationaux d’ONG, qui laisse a ` penser que la responsabilite ´ « en aval » est souvent faible, et particulie ` rement limite ´ e lorsque les distances ge ´ ographiques sont grandes ou lorsque des organisations internationales ou locales sont engage ´ es dans un projet. Etant donne ´ que l’obligation de rendre compte repose sur la de ´ finition pre ´ cise des ˆ les et des responsabiobjectifs, des activite ´ s, des ro lite ´ s, elle sera plus facilement exerce ´ e dans le cadre de partenariats officiels ou ` ces derniers sont bien pre ´ cise ´ s. En revanche, les partenariats dont les ˆ ches ont e objectifs et la re ´ partition des ta ´ te ´ vaguement de ´ finis seront peu responsables. En outre, le fait de tenir un partenaire pour re ´ ellement responsable pose des proble ` mes difficiles. Actuellement, il n’existe pas, semble-t-il, de syste ` me de sanction applicable a ` des partenaires ne ´ gligeants. En matie ` re de responsabilite ´ , deux me ´ canismes apparaissent dans les PMPP pour la sante ´. a
Il ne s’agit pas ici de dire que le choix des experts de l’OMS est parfait, mais de souligner qu’il existe des contro ˆ les et des e ´ quilibres qui font qu’on fait attention notamment aux questions lie ´ es a ` la repre ´ sentation, par exemple des pays en de ´ veloppement ou des femmes. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Partenariats mondiaux public-prive ´ : partie II ˆ te D’un co ´ , les cadres dirigeants et les groupes scientifiques rendent compte directement a ` l’entreprise parrainante. Par exemple, dans le Programme de don du Mectizan , le comite ´ d’experts du Mectizan rend compte directement a ` Merck & Co., l’entreprise parrainante, a ` l’occasion de re ´ unions semestrielles, tandis que le secre ´ tariat rend compte chaque mois de l’utilisation des fonds (23). De la ˆ me fac me ¸ on, le programme sur les technologies approprie ´ es en sante ´ , (Program for Appropriate Technology in Health (PATH)) (35), qui assure le secre ´ tariat du Programme Bill et Melinda Gates pour les vaccins de l’enfance rend compte directement a ` Bill et Melinda Gates, ses parrains. Ainsi, dans ce mode ` le, les PMPP sont d’abord responsables vis-a ` -vis de leurs donateurs et seulement indirectement vis-a ` -vis des organisations du secteur public et des be ´ ne ´ ficiaires. ˆte D’un autre co ´ , le personnel d’encadrement rend compte a ` un organe directeur dont les membres font rapport a ` leurs organisations respectives. Ainsi, le secre ´ tariat de l’initiative internationale de lutte contre le trachome va rendre compte tous les six mois a ` ses organismes parrainants par l’interme ´ diaire du Conseil d’administration. Ces rapports sont ensuite communique ´ s au re ´ seau e ´ largi de lutte contre le trachome, notamment a ` l’Alliance OMS pour l’e ´ limination mondiale du trachome (36). stade tre ` s pre ´ coce. Les proce ´ dures re ´ gulie ` res e ´ laboˆ tre dilue re ´ es au sein du secteur public vont-elles e ´ es pour que les partenariats puissent aller de l’avant ? ˆ tre le Certains signes montrent que cela pourrait bien e cas. Ainsi, on pre ´ tend que le PNUD a viole ´ ses propres lignes directrices en matie ` re de financement pour pouvoir recevoir certains dons des entreprises (27), et que les essais de me ´ dicaments propose ´ s dans le cadre du partenariat Pre ´ server l’avenir risquent d’e ´ branler l’autorite ´ des normes e ´ thiques mondiales re ´ gissant les essais cliniques (38, 39). D’ou ´ cessite ´ ` la ne de parvenir a ` une plus grande transparence et de rendre publics les accords conclus par les PMPP et la fac ¸ on dont ils seront mis en œuvre.
Ressources : qui paie pour les partenariats ? L’une des caracte ´ ristiques marquantes d’un certain nombre de partenariats est le volume des ressources en jeu. Par exemple, la contribution de Pfizer a ` l’initiative internationale de lutte contre le trachome est e ´ value ´e a ` environ US $63 millions sur deux ans. Au cours du premier semestre 1999, la Fondation Bill et Melinda Gates (dont les actifs s’e ´ le ` vent a ` plus de US $18 milliards) s’est engage ´e a ` accorder d’importantes subventions a ` un certain nombre de PMPP, a ` savoir : US $100 millions au Programme Bill et Melinda Gates pour les vaccins de l’enfance, US $50 millions a ` l’initiative pour le vaccin antipaludique, US $25 millions a ` l’initiative internationale pour le vaccin contre le SIDA et US $1 million a ` l’initiative internationale de lutte contre le trachome. Entre-temps, Bristol-Myers Squibb avait fait don de US $100 millions sur cinq ans au partenariat Pre ´ server l’avenir. Le montant total du financement prive ´ accorde ´ aux PMPP pour la sante ´ est difficile a ` estimer, mais il est clair que ces derniers apportent des ressources importantes pour des proble ` mes de sante ´ donne ´ s. Les ressources multilate ´ rales pour la lutte contre les maladies sont de ´ risoires par comparaison avec l’importance des fonds prive ´ s accorde ´ s aux PMPP. Ainsi, le budget total du programme de lutte contre les maladies tropicales de l’OMS pour la pe ´ riode biennale 1998-1999 e ´ tait de US $29 millions, alors que le programme de lutte contre la tuberculose n’a ˆ me pe rec ¸ u que US $7 millions pendant la me ´ riode (40). Globalement, les contributions prive ´ es aux PMPP sont e ´ galement importantes par rapport au budget annuel global de l’OMS, qui est infe ´ rieur a ` US $1 milliard. Bien que la contribution du secteur prive ´ aux ˆt que les PMPP pour la sante ´ soit pre ´ cieuse, il apparaı cou ˆ ts (et les risques) pour les entreprises sont relativement modestes par rapport aux gains substantiels qu’elles en tirent sur le plan des relations publiques. D’une part, de nombreuses contributions sont fiscalement de ´ ductibles (le cou ˆ t pour l’entreprise n’est alors que d’environ la moitie ´ du cou ´ ). D’autre ˆ t indique part, ces contributions peuvent ne repre ´ senter qu’une faible fraction des profits engrange ´ s avec un produit 205
Compe ´ tence Les partenariats soule ` vent des questions difficiles en ´tence et de pertinence. Le fait de transfe matie ` re de compe ´ rer la responsabilite ´ mondiale de certaines questions sanitaires des programmes de l’OMS vers des PMPP particuliers risque d’aboutir a ` ce que l’OMS ne puisse continuer a ` re ´ unir des groupes d’experts sur ces questions puisqu’elle essaie d’e ´ viter de faire double emploi avec les comite ´ s techniques cre ´e ´ s sous l’e ´ gide des partenariats (dont la composition est soigneuseˆ le ment contro ´ e par les entreprises parrainantes). Estce la ` le signe d’une e ´ rosion de la fonction normative de l’OMS ? Le secteur prive ´ se faisant davantage entendre dans les discussions techniques de l’OMS ˆ ce aux partenariats, les normes et e gra ´ talons ˆ ts mondiaux vont-ils de plus en plus refle ´ ter des inte ´ re prive ´ s, hypothe ´ quant ainsi leur cre ´ dibilite ´ ? A titre d’exemple, Muraskin (37) note que le Comite ´ OMS d’experts de la Standardisation biologique (qui fixe les normes applicables aux vaccins) a e ´ te ´ critique ´a ` la fin des anne ´ es 80 pour les normes fixe ´ es par l’Organisation. Nombreux ont e ´ te ´ ceux qui ont conside ´ re ´ qu’elles e ´ taient inutilement rigoureuses (de ´ savantageant ainsi les industries des pays en de ´ veloppement) et trop dans la ligne de ce que demandait l’industrie. En outre, la prolife ´ ration des PMPP va-t-elle aggraver la fragmentation des organisations sanitaires internationales rendant encore plus difficile l’e ´ laboration d’un programme d’action mondial cohe ´ rent en faveur de la sante ´? La mise en cause de la composante gestionnaire ´dure re ´gulie `re en est a relative au respect d’une proce ` un Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
De la politique a ` l’action particulier. Concernant le Programme de don du Mectizan, par exemple, il faut savoir que l’ivermectine est le deuxie ` me me ´ dicament (a ` usage ve ´ te ´ rinaire) le plus vendu de Merck & Co., et qu’entre 1984 et 1989 ses ventes e ´ taient supe ´ rieures a ` celles de tout autre produit ve ´ te ´ rinaire dans le monde (41). La contribution annuelle de Bristol-Myers Squibb a ` l’initiative Pre ´server l’avenir, qui est de US $20 millions, repre ´ sente juste un peu plus de 0,1 % du chiffre des ventes annuel de l’entreprise, qui est de US $18,3 milliards – soit moins d’un centime l’action sur cinq ans (42), mais il serait plus exact de comparer ces chiffres aux be ´ ne ´ fices ˆ t qu’aux ventes. nets pluto Enfin, la contribution du secteur public ˆ tre la part du lion pour ce qui est repre ´ sente peut-e du cou ´ s du partenariat. Par exemple, ˆ t des activite l’ope ´ ration Me ´ dicaments antipaludiques vise a ` atteindre US $30 millions par an, dont la majeure partie proviendra de sources publiques. Si des partenaires du secteur prive ´ ont accepte ´ de faire des dons en nature, ils se sont tout au plus vaguement engage ´s a ` verser quelques millions par an (4). En d’autres termes, sur dix ans, la structure qui dirige l’ope ´ ration Me ´ dicaments antipaludiques (y compris des repre ´ sentants des entreprises) va potentiellement ˆ ler US $300 millions de fonds publics, alors contro que les entreprises y contribueront comme bon leur ˆ me si l’on affirme que la responsabilite semble. Me ´ de la fourniture des biens et services en faveur de la sante ´ revient au secteur public, il est difficile de demander au secteur prive ´ de participer a ` part e ´ gale a ` l’utilisation de ces ressources. S’il est inde ´ niable que les PMPP apportent de nouvelles ressources dans le domaine de l’action internationale de sante ´ et qu’ils jouent actuellement ˆ le essentiel dans la mise au point des un ro me ´ dicaments et des vaccins, il ne va pas de soi que tous les PMPP sont ne ´ cessairement bons pour servir la cause de la sante ´ . Mais, lorsqu’ils connaissent le succe ` s, les PMPP peuvent ve ´ ritablement la servir et de manie ` re spectaculaire. Toutefois, il n’en reste pas moins difficile d’estimer les conse ´ quences sanitaires re ´ elles ou possibles de ces PMPP (cela vaut particulie ` rement pour les partenariats axe ´ s sur le de ´ veloppement des produits), lesquelles sont fonction de l’efficacite ´ de l’initiative. Ainsi, l’onchocerˆ t d’e ˆ tre un proble cose ce ´ citante cessera biento ` me de ˆ ce au Programme de don du sante ´ publique gra Mectizan (43). En outre, les PMPP axe ´ s sur le de ´ veloppement des produits ne repre ´ sentent qu’une forme de PMPP. Dans les autres types de partenariat, l’industrie ne be ´ ne ´ ficie pas ne ´ cessairement d’un avantage compare ´ « naturel ». En pareil cas, le secteur ˆ tre en mesure de re public est peut-e ´ gler la question sans la participation de l’industrie (Tableaux 1 et 3). De plus, l’histoire chaotique de la commercialisation des produits de l’industrie pharmaceutique dans les pays en de ´ veloppement (44) indique la ne ´ cessite ´ d’avancer avec prudence et d’examiner chacun des partenariats propose ´ s en fonction de lignes directrices et de crite ` res approprie ´ s. Ces lignes directrices peuvent permettre de faire en sorte que les 206
institutions publiques conservent leurs caracte ´ ristiques fondamentales, a ` savoir : inte ´ grite ´ , le ´ gitimite ´, autorite ´ et neutralite ´ . Ces lignes directrices qui en sont encore au stade de l’e ´ laboration, au sein de l’OMS par ˆ tre examine exemple (28), et devront e ´ es attentivement et faire l’objet d’un de ´ bat public.
Conclusion Dans cet article, nous avons e ´ tabli la « courbe de croissance » des partenariats mondiaux public-prive ´ en sante ´ , montrant qu’ils se re ´ partissent grossie ` rement en trois cate ´ gories : produit, de ´ veloppement des produits et syste ` mes/proble ` mes. Nous avons montre ´ que, pour le secteur prive ´ comme pour le secteur public, le partenariat offre bien des avantages, e ´ tant donne ´ qu’il semble que les proble ` mes de sante ´ ˆ tre publique existants et e ´ mergents ne pourront e re ´ solus avec succe ` s par un seul secteur. Pour les organismes multilate ´ raux des Nations Unies, le partenariat avec le secteur prive ´ est conside ´ re ´ comme ayant 1) confe ´ re ´ davantage de cre ´ dibilite ´ et d’autorite ´ aux activite ´ s entreprises ; 2) accru leur capacite ´ a ` ˆ ce a remplir leur mandat gra ` des ressources supple ´ mentaires ; et 3) donne ´ acce ` s aux compe ´ tences et aux talents gestionnaires du secteur prive ´. Pour le secteur prive ´ , ces partenariats ont 1) accru l’influence des entreprises dans l’e ´ laboration des politiques mondiales et nationales ; 2) procure ´ des avantages financiers directs (de ´ gre ` vements fiscaux, pe ´ ne ´ tration des marche ´ s) et aussi indirects du fait de la promotion de la marque et de l’image ; et 3) renforce ´ ˆ ce a l’autorite ´ et la le ´ gitimite ´ des entreprises gra ` leur association avec les Nations Unies et d’autres organisations. Ces retombe ´ es des partenariats sont e ´ galement vraies pour les donateurs bilate ´ raux, qui ont en plus l’avantage d’avoir accru leur autorite ´ au niveau national. Les communaute ´ s qui pre ´ sentent des taux e ´ leve ´ s d’infection a ` VIH, de trachome ou d’onchocercose, ou qui un jour be ´ ne ´ ficieront des nouveaux vaccins ont tout a ` gagner a ` entrer dans des partenariats qui fournissent des ressources supple ´ mentaires et des programmes cible ´ s. Toutefois, un certain nombre de questions se posent, en particulier pour les pays be ´ ne ´ ficiaires, qu’il ne faut pas balayer de la main. L’aide a un cou ˆ t, et certains des partenariats public-prive ´ ont compte ´ pour leurs programmes sur une participation nationale relativement importante, a ` savoir : garantir des re ´ seaux de distribution, stocker des me ´ dicaments dans les ports et les ae ´ roports, former des agents de sante ´ et proce ´ der a ` des essais pour des me ´ dicaments ˆ tre pas s’offrir a que les gens ne pourront peut-e ` l’avenir. Il est vrai que ces programmes re ´ pondent a ` des besoins, mais ces besoins ne sont pas de ´ termine ´s en fonction d’une priorite ´ nationale ou d’une e ´ valuation factuelle. Concernant les programmes de dons de me ´ dicaments, Kale (45) a pre ´ conise ´ de consulter davantage les pays be ´ ne ´ ficiaires (avant de les lancer), d’effectuer des analyses cou ˆ t-avantage pre ´ cises et d’assurer une meilleure coordination entre Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Partenariats mondiaux public-prive ´ : partie II les programmes de dons et les programmes be ´ ne ´ ficiaires dans le cadre d’une direction et d’une appropriation de ces programmes par les pouvoirs publics. Les divergences releve ´ es dans les principes et les valeurs retenus, ainsi que dans les questions de gestion, sont par conse ´ quent importantes et doivent ˆ tre surmonte e ´ es. La repre ´ sentation limite ´ e des pays a ` faible revenu dans les partenariats public-prive ´ pose la question de savoir qui de ´ cide du programme d’action international en faveur de la sante ´ et dans quelle mesure les pays be ´ ne ´ ficiaires ont leur mot a ` dire. L’universalite ´ des institutions multilate ´ rales se dilue dans les partenariats, puisque certains partenaires peuvent repre ´ senter un vaste groupe de membres, tandis que d’autres, comme le secteur prive ´ ou les ˆ me cas. En outre, ONG, ne sont pas dans le me comme le montrent les tableaux, de nombreux partenariats sont cible ´ s sur des pays bien pre ´ cis. Si ˆ tre se les initiatives doivent parfois e ´ lectives, elles vont d’abord choisir les pays en fonction de la possibilite ´ d’obtenir des re ´ sultats. Une des valeurs de l’action multilate ´ rale est sa « neutralite ´ », qui lui permet de remplir les vides laisse ´ s par les organismes bilate ´ raux qui, souvent, apportent leur soutien aux services de sante ´ en se fondant sur des conside ´ rations ge ´ opolitiques (46). ˆ tre interLa responsabilite ´ peut e ´ galement e pre ´ te ´ e de diffe ´ rentes fac ¸ ons selon les partenaires. Le recours a ` des milices prive ´ es pour prote ´ ger les pipelines, qu’il s’agisse de Shell dans l’Ogoniland, au Nige ´ ria, ou de BP en Colombie, a e ´ te ´ vivement critique ´a ` l’inte ´ rieur comme a ` l’exte ´ rieur de ces pays. Si l’un ou l’autre de ces groupes pe ´ troliers avait e ´ te ´ en partenariat avec une institution multilate ´ rale, la perte de neutralite ´ et de le ´ gitimite ´ de cette dernie ` re aurait ˆ tre importante. Beaucoup des institutions pu e multilate ´ rales ont exhorte ´a ` la prudence dans le choix des partenaires, mais il peut s’ave ´ rer difficile d’exercer une telle prudence. En outre, lorsque l’on estime que la responsabilite ´ revient aux actionnaires ou aux ˆ t qu’aux communaute consommateurs pluto ´ s (ou aux ˆt instances publiques) plus larges, des conflits d’inte ´ re peuvent surgir. Ainsi, le recours a ` des alliances au sein de l’industrie pharmaceutique pour fixer les prix peut se faire au profit des actionnaires, mais au de ´ triment des consommateurs (47). C’est ce type de conflit qui a sensibilise ´ le public au partenariat mondial pour le financement du de ´ veloppement durable mis en place par le (GSDF) PNUD. ˆ tre Les cou ´ semblent e ˆ ts pour le secteur prive relativement faibles en regard de ses gains ge ´ ne ´ raux : une faible perte possible de ressources si les programmes ne fonctionnent pas, mais des avantages e ´ normes en termes de relations publiques lorsqu’ils sont couronne ´ s de succe ` s. Pour les organismes bilate ´ raux, de nombreuses questions difficiles se posent. Par exemple, jusqu’ou ` les deniers publics doivent-ils soutenir des entreprises du secteur prive ´ ˆ mement rentables dans l’espoir d’obtenir un extre jour des gains potentiels pour les pays ou les populations pauvres ? Dans un partenariat axe ´ sur le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
de ´ veloppement des produits (LAPDAP), l’OMS et le Department for International Development (DFID) du Royaume-Uni subventionnent le laboratoire pharmaceutique SmithKline Beecham afin d’acce ´ le ´rer la mise au point d’un antipaludique en comprime ´ s. Si ce partenariat n’est jusqu’ici re ´ gi par aucun accord officiel, les parties inte ´ resse ´ es ont bien compris que le laboratoire se re ´ servait le droit de fixer le moment venu le prix de son me ´ dicament. Sans un minimum de pre ´ voyance, les cou ˆ ts ˆ tre des PMPP pour les Nations Unies peuvent e encore plus importants. Il est tout a ` fait concevable ˆ tre confie que des activite ´ s « rentables » puissent e ´ es a ` des partenariats spe ´ ciaux, laissant les organisations publiques re ´ gler les questions les plus difficiles (par exemple, soutenir les syste ` mes de sante ´ et former le personnel) pour lesquelles il est moins aise ´ de mobiliser des ressources. Il est e ´ galement possible que les PMPP servent a ` affaiblir les syste ` mes de ˆ tre le cas si le gestion multilate ´ rale. Ce pourrait e ˆ le et l’autorite contro ´ actuellement confe ´ re ´ s aux organes directeurs sont transfe ´ re ´ s aux groupes d’orientation des PMPP, dans lesquels le secteur prive ´ peut avoir plus d’influence. En outre, le fait que les politiques, les strate ´ gies, l’allocation des ressources et les activite ´ s soient de plus en plus souvent dicte ´ es par l’industrie (ou soumises a ` son ˆ t que par les organes directeurs approbation) pluto des organismes des Nations Unies risque d’enˆner une modification des objectifs onusiens. De traı ˆ me fac la me ¸ on, si la neutralite ´ atteste ´ e des Nations Unies est mise en pe ´ ril par la participation du secteur prive ´ a ` ses activite ´ s normatives, la cre ´ dibilite ´ , l’impartialite ´ et l’inte ´ grite ´ des Nations Unies pourraient en souffrir. Enfin, le soutien traditionnellement apporte ´ aux organismes des Nations ˆ tre e Unies pourrait e ´ branle ´ si les partenariats du secteur prive ´ entament la bonne volonte ´ de ceux qui croient en un multilate ´ ralisme dans lequel les gouvernements, et non pas les entreprises, sont les de ´ cideurs (48). Bien qu’on ait pre ´ tendu avoir recherche ´ une « justice sociale », par exemple dans le cas du don du Mectizan (49), la pre ´ sente analyse laisse a ` penser que la promotion de la justice sociale ou de l’e ´ quite ´ par le ˆ tre pas chose aise biais des PMPP n’est peut-e ´ e. Les ˆ mement se partenariats sont extre ´ lectifs dans leur choix des proble ` mes de sante ´ . L’allocation des ressources ne se fait pas en fonction des calculs de charge de morbidite ´ ni des besoins, mais selon la fac ¸ on dont un partenariat particulier refle ` te les points de vue de ses membres. Le don du Zithromax en est un bon exemple. Bien que ce me ´ dicament soit efficace contre les infections sexuellement transmissibles, ce n’est qu’a ` partir du moment ou ` l’on a ˆ tre utilise de ´ couvert qu’il pouvait e ´ pour traiter le trachome qu’il a e ´ te ´ offert dans certains pays en de ´ veloppement. On a avance ´ que c’e ´ tait parce qu’une participation prive ´e a ` la lutte contre des infections sexuellement transmissibles honteuses aurait pu ˆ ner les actionnaires, alors que pre ge ´ venir la ce ´ cite ´ e ´ tait un objectif plus positif. 207
De la politique a ` l’action Certains PMPP sont e ´ galement se ´ lectifs concernant les pays dans lesquels ils choisissent d’intervenir. Le Programme de don du Mectizan de Merck ope ` re dans tous les pays ou ´ mique et, ` l’onchocercose est ende depuis peu, dans les pays ou ` gne une coende ´ mie de la ` re filariose ; Merck a e ´ galement accepte ´ de donner ce me ´ dicament jusqu’a ` ce qu’on ait pu e ´ radiquer ces maladies. En revanche, l’initiative internationale de lutte contre le trachome a de ´ cide ´ de ne donner le Zithromax qu’a ` cinq des 16 pays prioritaires de l’OMS qui comprennent d’importantes populations touche ´ es par le trachome, et elle ne s’est engage ´ e que pour ˆ tre e deux ans (bien que cette initiative puisse e ´ tendue si la pe ´ riode d’essai est couronne ´ e de succe ` s). Si les maladies cible ´ es et les me ´ dicaments offerts par le biais de ces deux programmes diffe ` rent et supposent donc des risques tre ` s diffe ´ rents pour les laboratoires pharmaceutiques qui y participent, il est clair que l’initiative internationale de lutte contre le trachome a choisi de travailler dans des pays qui apparaissent « moins difficiles ». Les pays tre ` s pauvres ayant des populations importantes, des gouvernements impoˆ tre pulaires ou de mauvaises infrastructures peuvent e exclus des programmes des partenariats mondiaux. Ces proble ` mes d’exclusion ont e ´ te ´e ´ galement e ´ voque ´s dans d’autres forums. Les participants a ` la consultation de l’ONUSIDA sur « Re ´ duire l’e ´ cart » ont pose ´ la question de l’e ´ quite ´ concernant la fac ¸ on dont les pays sont choisis et celle dont les pays non retenus pourraient en be ´ ne ´ ficier (50). Lors de l’e ´ laboration des PMPP, il s’agit de parvenir a ` exploiter le potentiel qu’offrent les partenariats tout en e ´ vitant leurs effets ne ´ gatifs possibles. En re ´ sume ´ , si de nombreux aspects positifs se de ´ gagent de l’e ´ mergence des PMPP, il reste de nombreuses incertitudes et quelques motifs de pre ´ occupation. Des recherches s’imposent pour mieux savoir ce qui fait qu’un partenariat est « efficace » et, en particulier, quelles sont les formes organisationnelles et les dispositions gestionnaires qui pre ´ sentent les meilleures garanties en matie ` re de gestion, de responsabilite ´ et de repre ´ sentation, et quels sont les facteurs qui contribuent a ` l’efficacite ´ du partenariat sur le terrain. Le fait d’exploiter le potentiel qu’offre le partenariat et d’en re ´ duire les risques suppose que l’on identifie syste ´ matiquement les ˆ tre associe embu ´ es et que l’on ˆ ches qui peuvent lui e se serve de ces re ´ sultats pour e ´ laborer des lignes directrices, des proce ´ dures et des garde-fous approprie ´ s. Il faut profiter au mieux du climat actuel de confiance et de bonne volonte ´ qui re ` gne entre les secteurs public et prive ´ non seulement pour favoriser de nouveaux partenariats, mais aussi pour faire en sorte que ces derniers ope ` rent ve ´ ritablement dans ˆ t de l’action internationale de sante l’inte ´ re ´ publique. n
Remerciements Nous remercions vivement les personnes qui suivent pour nous avoir fait part de leurs points de vue et pour avoir mis leurs documents a ` notre disposition : Sissel Brinchman, Joseph Cook, Tim Evans, Allan Foster, Karin Holm, Adetokunbo O. Lucas, David Mabey, Anne Mills, Michael Reich, Trudie Stubbs, Derek Yach et le personnel de la Health Policy Unit, London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Bibliographie 1. Mitchell-Weaver C, Manning B. Public–private partnerships in Third World development. The 20th Norma Wilkinson Memorial Lecture. Geographical Paper. Reading, Reading University, 1990. 9. Lettre de SG Cowal, Directeur des Relations exte ´ rieures, ONUSIDA, a ` une personne dont le nom n’est pas divulgue ´ . Gene ` ve, ONUSIDA, 19 janvier 1999. 10. L’ONUSIDA lance une initiative visant a ` ame ´ liorer l’acce ` s aux me ´ dicaments pour la prise en charge de l’infection a ` VIH et du SIDA dans les pays en de ´ veloppement. Communique ´ de presse. Gene ` ve, ONUSIDA, 5 novembre 1997. ´ dicaments. 11. Principes directeurs applicables aux dons de me Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , mai 1996. 12. Godal T. Fighting parasites of poverty : public research, private industry and tropical disease. Science, 1994, 264 :1864-1866. 13. Finance report of the International AIDS Vaccine Initiative : accelerating the development of preventive HIV vaccines for the world. New York, International AIDS Vaccine Initiative, 1995. 14. Malaria Vaccine Initiative : statement of purpose. Seattle WA, Program for Appropriate Technology in Health, 1999. 15. Bristol-Myers Squibb commits $ 100 million for HIV/AIDS research ´ and community outreach in five African countries. Communique de presse, Washington DC, 6 mai 1999. 16. Innovative private sector venture under way. TDR News, 1999, 58 : 3. ´ ne ´ ral a ` 17. Faire reculer le paludisme : Rapport du Directeur ge la Cinquante-Deuxie ` me Assemble ´ e mondiale de la Sante ´. Point 13 de l’ordre du jour provisoire, 14 avril 1999. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´. 18. Nunn P. Personal communication with Head, Stop TB Initiative. London, 18 June 1999. 19. Annan K. Address to the US Chambers of Commerce, 8 June 1999, Washington DC. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
´ pide ´ mie mondiale 2. Les grandes entreprises se mobilisent contre l’e de SIDA. Communique ´ de Presse. Gene ` ve, ONUSIDA, 23 octobre 1997. 3. Chernesky MA. How can industry, academia, public health authorities and the Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative work together to help control sexually transmitted diseases in developing countries ? Sexually Transmitted Diseases, 1997, 24 (2) : 61-63. 4. Ridley R, Gutteridge WE, Currat LJ. New Medicines for Malaria Venture : a case study of the establishment of a public sector – private sector partnership. Paper presented at the Third Global Forum for Health Research, 8-11 June 1999, Geneva. 5. Berkley S, Lenton C. The International AIDS Vaccine Initiative. Paper presented at the Third Global Forum for Health Research, 8–11 June 1999, Geneva. 6. Kickbusch I, Quick J. Partnerships for health in the 21st century [Partenariats pour la sante ´ au XXIe sie ` cle]. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales, 1998, 51 (1) : 68-74 (re ´ sume ´ en franc ¸ ais). 7. WHO European partnership project on tobacco dependence. Projet de document. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´, 22 de ´ cembre 1998. 8. Public-Private Partnership Programme of UNDP. Internet communication on November 12 1999 at http :/www.undp.org/ info21/business/annex3.html. 208
Partenariats mondiaux public-prive ´ : partie II 20. Walt G. International organisations in health : the problem of leadership In : Pocantico Retreat : Enhancing the performance of international health institutions. Rockefeller Foundation, Social Science Research Council, Harvard School of Health, 1999. 21. Hancock T. Caveat partner : reflections on partnership with the private sector. Health Promotion International, 1998, 13 (3) :193. 22. Lenton C. Remarks made at parallel session number 7.1 at the Global Forum for Health Research, 8 June 1999, Geneva. 23. Frost L, Reich M. MectizanT donation program : Origins, experiences, and relationships with co-ordinating bodies for ochocerciasis control. Department of Population and International Health. Boston, MA, Harvard School of Public Health, 1998. 24. Widdus R, Evans P. Lessons learned from the Children’s Vaccine Initiative 1990-1999. Paper presented at the Third Global Forum for Health Research, Geneva, 9 June 1999. 25. Bellamy C. Public, private and civil society. Statement of UNICEF Executive Director to Harvard International Development Conference on ‘Sharing responsibilities : public, private and civil society.’ Harvard University, Cambridge, MA, 16 April 1999. 26. Dukes G. The contribution of the private sector : an introduction. Australian Prescriber, 1997, 20 (Suppl 1) : 74-75. 27. Klein N. UN pact with business masks real dangers. Toronto Star, 19 March 1999. 28. WHO guidelines on collaboration and partnerships with commercial entreprises. Draft discussion document dated 24 July 1999. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1999 (version franc ¸ aise en pre ´ paration). 29. Deen T. UN calls for new partnership with arms industry. InterPress Service Daily Journal, 7 (129), 7 July 1999. Internet communication at http :/www.globalpolicy.org/reform/ armsindy.htm 30. Rosenau JN. Governance in the twenty-first century. Global Governance, 1995, 1 (1) :13-43. 31. World Bank. Governance : the World Bank’s experience. Washington DC, World Bank, 1994. 32. Mabey D. Personal communication, Member of Technical Expert Committee, International Trachoma Initiative, London, 28 June 1999. 33. Haas PM. Do regimes matter ? Epistemic communities and Mediterranean pollution control. International Organisation, 1989, 43 (3). 34. Bain K. Building or burning bridges ? The accountability of transnational NGO networks in policy alliances with the World Bank. Paper prepared for the Conference on NGOs in a Global Future, Birmingham 1999. 35. Bill and Melinda Gates Children’s Vaccine Program : Outline for Action. Seattle WA, Program for Appropriate Technology in Health, 1998. 36. Cook J. Personal correspondence with J Cook, Executive Director, International Trachoma Initiative, 20 May 1999. 37. Muraskin W. The war against hepatitis B : A history of the International Task Force on Hepatitis B Immunization. Philadelphia, Pennsylvania University Press, 1995. ´ thique des enque ˆ tes 38. Directives internationales pour l’examen e e ´ pide ´ miologiques. Gene ` ve, Conseil des Organisations internationales des Sciences me ´ dicales, 1991. 39. Khan P. UNAIDS to publish guidelines on ethics of vaccine trials. International AIDS Vaccine Initiative Report, Spring 1999. New York, IAVI, 1999. ` ve, 40. Projet de budget programme pour l’exercice 1998-1999. Gene Organisation mondiale de la Sante ´ , 1996. 41. Eckholm E. River blindness – Conquering an ancient scourge. The New York Times Magazine, 8 January 1989. 42. Bristol-Myers Squibb ‘Secure the future’ announcement and media reaction. Internet posting from the Treatment Access Forum. Internet communication, 11 May 1999 at http ://www.hivnet.ch : 8000/treatment-access/tdm 43. Chetley A. A healthy business ? World health and the pharmaceutical industry. London, Zed Press, 1990. 44. Lucas A. Communication personnelle, 13 juillet 1999. 45. Kale OO. Review of disease-specific corporate drug donation programmes for the control of communicable diseases. Paper presented at the Symposium : Drugs for Communicable Diseases – Stimulating development and availability, Paris, 15 October 1999. 46. Drager N et al. What determines aid for health : an empirical analysis of bilateral aid flows. International Conference on Macro-Economics and Health in Countries in Greatest Need. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1992. 47. Weber J, Barrett A. Volatile combos : Pharmaceutical alliances can boost both players’ health – or drag them down. Business Week, 25 October 1999. 48. Korten D. The United Nations and the corporate agenda. Text circulated on the internet, July 1997. Internet communication at http ://www.igc.org/globalpolicy/reform/korten.htm 49. Foege WH. Ten years of Mectizan. Annals of Tropical Medicine and Parasitology, 1998, 92 (1) : 7–10. 50. Towards the creation of strategic partnerships : improving access to drugs for HIV/AIDS : report of a consultative meeting, 30 June-2 July 1997, Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´/ ONUSIDA, 1997.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
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