Quelques perspectives de santé mentale au début des années 80

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 61 (3): 395400 (1983) © Organisation mondiale de la Sant6 1983 Quelques perspectives de sante mentale au debut des annees 80* N. SARTORIUS' Le domaine de la sante' mentale presente, en ce debut des annees 80, de grandes potentialites de developpement rapide. Ily a a cela de multiples raisons, qui vont de l'acquisition de connaissances nouvelles et importantes ou de la prise de conscience par les gouvernements de l'ampleur des problemes de sante' mentale et de l'impor- tance des facteurs psychosociaux a l'e'laboration d'une technologie approprike et d'une nouvelle doctrine des soins de sante' mentale qui permettent d'intervenir utilement meme avec des ressources financieres des plus reduites. Jamais le domaine de la sante mentale n'a connu un potentiel aussi grand qu'en cette decennie, et ce pour trois grandes raisons. Tout d'abord, ces quelques dernieres annees ont ete marquees par un certain nombre de decouvertes des plus encourageantes, allant de connaissances nouvelles sur l'etiologie virale de certains troubles mentaux et sur le role des endorphines aux progres accomplis dans les sciences du comportement, qui semblent etre entrees dans une phase nouvelle de recherche, d'interpretation et d'analyse creatrices. Ensuite, bien des gouvernements ont aujourd'hui conscience qu'il faut renforcer les services de sante mentale, qui peuvent fournir une aide importante a la prestation des soins de sante en general. Les gouvernements se preoccupent de voir la medecine, dans son ensemble, se deshumaniser et perdre de son efficacite, notamment quand il s'agit de traiter les tres nombreux patients venant consulter les services de sante pour des troubles mal definis, mais persistants, qu'il est impossible de rattacher directement a une lesion organique. L'augmentation du nombre de personnes devenues invalides par suite de troubles mentaux ou a cause d'elements psychologiques inscrits dans une incapacite generale est un autre grave souci. Troisiemement enfin, si les programmes de sante mentale vont probablement beneficier dans les annees qui viennent d'un soutien accru, c'est que dans maint pays en developpe- ment on se preoccupe beaucoup, surtout aux echelons superieurs de la direction, des consequences sociales et psychologiques d'une croissance economique rapide. UNE NOUVELLE SYNTHESE Les virulentes controverses, les querelles furieuses, les discussions epuisantes et les tendances contradictoires qui ont caracterise le domaine de la psychiatrie- et de la sante mentale en general-durant les quelque vingt dernieres annees paraissent s'etre calmees, avoir trouve une solution pacifique. On en est venu peu a peu a reconnailtre la necessite du traitement en institution fermee pour certains troubles mentaux, notamment a certains stades de leur evolution, tandis qu'en meme temps les services orientes vers la collectivite obtenaient l'adhesion de tous et partout, meme dans des pays qui jadis les avaient totale- ment rejetes. * L'article original en anglais a ete publie dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 61 (1): 1-6 (1983). Directeur, Division de la Sante mentale, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. 4294 -395- 396 N. SARTORIUS De facon analogue, les soins aux personnes atteintes d'affections mentales ou neuro- logiques, ou presentant des troubles psychosociaux tels que la pharmacodependance, sont de plus en plus assures par le canal des services de sante generaux sans qu'en resulte, comme on l'avait craint, un demantelement du systeme de disciplines specialisees en sante mentale, systeme necessaire pour engendrer la technologie permettant de travailler en ce domaine. Personne, a l'heure actuelle, ne songe a nier la necessite de ces disciplines, pas plus que celle de l'integration des soins de sante mentale dans les services de sante generaux. On estime aujourd'hui que la principale tache des disciplines specialisees est de produire des techniques appropriees a utiliser dans les soins de sante generaux et d'autres services humanitaires. On a vu egalement s'effacer les controverses sur I'application des connaissances de sante mentale A diverses activites sociales, allant des services d'assistance sociale a l'amelioration de l'urbanisme. D'une part l'on admet que ces connaissances sont un atout dont il faut profiter, et d'autre part la psychiatrie a reduit ses pretentions jadis exagerees, de traiter seule de tous les phenomenes du monde, depuis la pauvrete jusqu'a la guerre. Petit a petit s'instaure, pour la fourniture des soins de sante mentale, le dogme d'une etroite collaboration entre les differents secteurs sociaux, sans cette tendance anterieure- ment constatee A voir dans ces secteurs les activites coiffees par les professionnels de la medecine ou des sciences du comportement. Un certain nombre de pays ont cre, pour l'organisation des soins de sante mentale, des groupes et des comites multidisciplinaires et multisectoriels qui, s'ils comptent en leur sein des psychiatres, ne sont pas domines par eux. La dispute sur les merites relatifs de la centralisation et de la decentralisation s'est elle aussi apaisee. On ne conteste plus guere que la centralisation des ressources demeure indis- pensable pour la recherche, tandis que pour la prestation des soins, une decentralisation des responsabilites est utile. La guerre de la psychiatrie et de l'antipsychiatrie perd de sa force, en Europe du moins, pendant qu'est de plus en plus reconnue la necessite de soins humanises et d'un plus grand respect des droits du patient. Les querelles concernant la priorite a accorder a la recherche, ou aux investissements en services, se sont tues egalement dans de nombreux pays. II est universellement admis qu'il existe aujourd'hui des techniques de traitement efficaces, acceptables aussi bien sur le plan social que sur le plan economique, et qu'elles doivent etre appliquees, cependant qu'il reste a mener une masse importante de recherches sur certains sujets et dans certains secteurs. Enfin, la controverse sur l'applicabilite des concepts psychiatriques «occidentaux>> a d'autres parties du monde semble avoir subi un curieux renversement. Les concepts de la psychiatrie (<occidentale>>a paraissent en effet devenir plus applicables aux pays en deve- loppement, de l'Est et de l'Ouest, qu'aux parties industrialisees du monde. Peut-etre est- ce dfu au fait que dans de nombreux pays en developpement, les services de sante mentale en sont aujourd'hui au meme stade d'evolution que les services de sante mentale dans l'Europe du dix-neuvieme siecle, oiu ont ete crees les concepts de la psychiatrie <<occi- dentale>>. Urbanisation rapide, depopulation rurale, redistribution du travail, pauvrete, famine, et souvent apathie complete, surtout dans les classes misereuses, tel etait le contexte dans lequel s'est developpee la psychiatrie europeenne; ces memes facteurs forment aujourd'hui le contexte oiu doit evoluer la psychiatrie dans les pays en developpe- ment. Sur un fond de bouleversements et de croissance economique rapide, on a vu se creer et s'epanouir des institutions oiu etaient rassemblees les personnes souffrant de troubles mentaux, ou ceux qui ne s'adaptaient pas a l'ordre social dominant. Souvent ces etablissements avaient ete eriges essentiellement pour assurer aux malades mentaux un a Les termes <<ouest>>, (<occident>>, (<occidental)), sont utilises ici dans leur sens traditionnel et se refrent aux pays industrialises d'Europe ainsi qu'aux Etats-Unis d'Amerique. SANTE MENTALE abri temporaire ou permanent; mais bien vite ils se sont trouves surpeuples, de sorte qu'il etait impossible d'y fournir un traitement efficace et humain. Des batiments delabres, un personnel trop rare, des attitudes carcerales, aucun espoir de retrouver la liberte, tout cela a sans nul doute contribue aux types de comportement qu'ont si bien decrits les psychiatres europeens du dix-neuvieme siecle, et qui de nos jours ont disparu d'insti- tutions mieux gerees. La penurie de moyens en Europe a cette epoque a contribue aussi a faire appara7itre les hopitaux psychiatriques comme une derniere ressource face aux individus violents, agressifs, intolerables. On retrouve de nos jours des conditions economiques tres semblables dans beaucoup de pays en developpement, et il est deprimant de voir les multi- tudes anonymes de malades mentaux, de misereux, de pauvres, d'arrieres, de handicapes physiques tourner sans but dans les cours des hopitaux psychiatriques du tiers monde, attendant que le temps s'ecoule, sans grand espoir de traitement ou de liberation; il est tout aussi deprimant de voir combien maigres sont les ressources humaines et materielles dont on dispose pour apporter des transformations dans le systeme de soins de sante- et de savoir que ce sont ces institutions qui doivent assurer la formation psychiatrique du personnel de sante, general ou specialise, qui prendra en charge les soins de sante au cours des trente prochaines annees. Beaucoup des institutions d'Europe ou des Etats-Unis d'Amerique qui recoivent du personnel en formation n'offrent pas un tableau beaucoup plus brillant. Sans doute les installations materielles sont-elles meilleures, mais l'atmosphere, la facon de travailler, de s'occuper des patients est encore telle, dans nombre d'etablissements, qu'il n'est pas rare de voir les stagiaires devenir les feroces gardiens d'une tradition qui n'est benefique ni au developpement conceptuel de la psychiatrie, ni au traitement des malades. Autre element qui rend les premiers concepts europeens de soins de sante mentale- ceux des annees 1850-applicables aux pays en developpement d'aujourd'hui: beaucoup de ceux-ci ont des economies agricoles, ce qui a une grosse influence sur le genre de patients se presentant dans les hopitaux. En effet, les handicapes mentaux legers auront generalement leur place dans une communaute de caractere agricole, o'u ils trouvent des taches a leur portee et, bien qu'en butte aux railleries, ils sont acceptes comme membres de la maisonnee ou de la collectivite villageoise. Seuls ceux qui souffrent d'une arrieration mentale tres grave- s'ils parviennent a survivre- arriveront a l'hopital. Les patients qui se plaignent de divers troubles chroniques mal definis, cette plaie des hopitaux et des services de sante generaux, souvent ne parviennent meme pas au seuil du systeme de services de sante mentale. Ils ne vont pas plus loin que le guerisseur tradi- tionnel qui habite A cote, la pharmacie ou le centre de sante peripherique, le colporteur de remedes miracles, ou toute autre personne disposee a les ecouter ou a leur apporter quelque assistance pour les maux dont ils se plaignent. Seule une tres petite proportion de ces personnes sera vue par un medecin, et une fraction plus reduite encore arrivera aux consultations ambulatoires de sante mentale ou aux hopitaux psychiatriques. Les patients admis dans ces hopitaux y sont generalement amenes par d'autres personnes -la police, ou leur famille- souvent parce qu'ils presentent en permanence un comportement genant pour les autres, sans que l'on se preoccupe de savoir si ce comportement est ou non une gene pour le patient lui-meme, et dans quelle mesure. Il est une seconde categorie de personnes qui entrent dans les hopitaux psychiatriques: les ((malades tranquilles>> rejetes par les guerisseurs traditionnels quand la famille ne peut plus payer les honoraires demandes, souvent exorbitants. Parfois de tels malades sont abandonnes dans la brousse, ou elimines selon un mode traditionnel ou un autre; on peut par exemple les chasser et les obliger a mendier. Parfois cependant, la famille decide d'essayer tout d'abord l'hopital, surtout quand cela ne lui co'ute pas cher. 397 398 N. SARTORIUS UNE NOUVELLE DOCTRINE DE SOINS DE SANTE MENTALE Pendant que se deroulaient ces evenements est apparue une nouvelle generation de travailleurs de la sante mentale, dont beaucoup sont dans des pays en developpement. Par hasard ou volontairement, en raison de la necessite et en raison des aspirations humani- taires, ils sont en train d'elaborer une nouvelle approche de la psychiatrie, un nouvel ensemble de connaissances, adaptes aux pays pauvres et qui pourraient supplanter en partie ou en totalite la psychiatrie que l'on connait aujourd'hui et qui est critiquee par beaucoup. La nouvelle doctrine s'ajuste aux realites des pays en developpement: nombre d'entre eux ne possedent pas plus d'un psychiatre par million d'habitants; le budget total de la sante ne depasse pas US$ 1,7 par an et par habitant dans les pays les moins avances, et US$ 6 en moyenne dans les autres; b on ne trouve que 0,05 lit de psychiatrie par mille habi- tants (soit a peu pres cent fois moins que dans les pays industrialises); l'approvisionne- ment en medicaments psychotropes essentiels est maigre, et irregulier; la formation donnee aux agents de sante generaux ne comporte aucune notion de psychiatrie ou de sciences du comportement. Enfin, la cooperation avec d'autres secteurs sociaux est actuellement tres limitee, bien que ces services puissent avoir des ressources dont on pourrait tirer parti pour promouvoir la sante mentale et traiter les troubles mentaux. Ce qui est plus important, c'est que cette doctrine, a l'epreuve, semble bien fonctionner en pratique. Au cours d'une recente etude collective de l'Organisation mondiale de la Sante, on a recouru a un examen epidemiologique de secteurs situes dans cinq pays en developpement pour determiner quels etaient les problemes les plus frequents et definir la formation a donner aux agents de sante generaux appeles a s'occuper de ces problemes. La formation ainsi definie a ete assuree et, bien que l'evaluation n'en soit pas encore terminee, il semble que l'on pourrait couvrir les besoins des malades mentaux graves sans recruter de personnel supplementaire, et en faisant un appel minimal aux services de psychiatres. Plusieurs rapports recents, etablis a la suite d'autres etudes, ont confirme cette impression. Un premier point de principe important, dans cette doctrine, est la decentralisation des services, et la fourniture des soins de sante mentale par des agents des services de sante generaux s'interessant activement a ce genre de travail plutot que par les personnes designees-souvent par de curieux detours-pour assurer ces soins. Autre point de principe: le choix d'un petit nombre de medicaments essentiels pour le traitement des troubles mentaux. Des consultations approfondies et l'etude des resultats anterieurs ont montre qu'une vingtaine de medicaments suffisaient a satisfaire tous les besoins de la psychiatrie. Sur ce nombre, deux ou trois medicaments seulement sont necessaires. a l echelon des contacts secondaires, et une huitaine au niveau des soins tertiaires (specia- lises), niveau auquel les patients n'arrivent habituellement qu'envoyes en consultation par ceux qui les soignent. Les dogmes fondamentaux de la nouvelle doctrine des soins de sante mentale ont une importance particuliere; ce sont, d'abord, qu'il ne faut pas envisager et comprendre la sante mentale comme l'apanage de la seule psychiatrie, mais bien comme du ressort d'un certain nombre de disciplines et de secteurs sociaux; ensuite que, si la portee des programmes de sante mentale doit etre etendue, les buts et objectifs du travail a mener en ce domaine doivent etre specifiques, et bien definis. Enfin, l'un des principes essentiels de la doctrine est qu'il n'est pas de doctrine qui soit assez bonne pour s'appliquer partout. II faut examiner les elements de la doctrine avant de les mettre en ceuvre dans un cadre nouveau. Une fois que ces elements ont ete mis A b Alors que les depenses publiques de sante s'elevent en moyenne a US$ 244 par personne et par an dans les pays industria- HS SANTt MENTALE 1'epreuve, on peut les assembler en des combinaisons nouvelles, et en ajouter de nouveaux en fonction des besoins pour fabriquer des «modules>> valables, qui se montreront utiles dans le pays ofu ils sont mis en ceuvre. On pourra alors recourir 'a une evaluation et a une recherche de ce genre pour elaborer une formation appropriee 'a l'intention des differentes categories de personnel appelees a intervenir dans les soins aux malades mentaux. Directions de recherche La renaissance d'une doctrine utile pour les soins de sante mentale doit necessairement s'accompagner d'une reorientation fondamentale d'une grande partie de la recherche en sante mentale. I1 serait bon par exemple que des comparaisons transculturelles se concentrent plus frequemment sur des differences existant 'a l'interieur meme du propre pays du chercheur. Un coup d'oeil sur les changements enregistres avec le temps ou une comparaison entre differents groupes de population habitant en un meme lieu, associes a des indications cliniques et des estimations epidemiologiques des besoins de services, pourraient etre utiles a la science en meme temps qu'aux responsables du developpement des services. Cela ne veut pas dire qu'une collaboration depassant les frontieres nationales soit inutile; au contraire, la validite des resultats d'une recherche transculturelle intra- nationale ne peut qu'etre renforcee par la comparaison des resultats obtenus par des chercheurs utilisant, dans leur cadre propre, des methodes similaires, et associant leurs efforts pour comprendre et interpreter leurs resultats. Les pays en developpement ont tres probablement besoin de beaucoup moins d'etudes ethnopsychiatriques aujourd'hui qu'autrefois. Leurs maigres ressources pourraient vraisemblablement etre bien mieux utilisees 'a des etudes multidisciplinaires sur, par exemple, l'organisation des services, la reponse aux substances psychotropes dans divers pays, les facteurs protecteurs qui previennent l'apparition de troubles mentaux chez des personnes vivant dans des conditions tres difficiles, et le role de la famille dans une situation de transformation socio-economique rapide. De meme, peu d'etudes ont ete menees sur la formation d'attitudes, la modification des comportements et la prise de decision dans le monde en developpement. On ne sait par exemple presque rien sur la diffusion de l'information sanitaire dans les bas quartiers urbains des pays du tiers monde. Les modifications dans la formation d'attitudes inter- venant dans des conditions socio-economiques en rapide evolution sont un autre sujet qui meriterait attention. I1 faudrait egalement developper la recherche sur le fonctionnement des services dans des conditions socio-economiques differentes. C'est un domaine ofu la methode compara- tive et le recours aux sciences de la sante mentale et du comportement peuvent apporter des informations particulierement precieuses; on pourrait dans la plupart des pays faire ces comparaisons en un meme lieu geographique. LE CONCEPT DE SANTE MENTALE-CODA On peut donner de la sante mentale une definition a trois niveaux: premierement, la sante mentale consiste enl'absence totale de troubles mentaux bien determines; deuxieme- ment, la sante mentale implique une certaine reserve de force chez un individu, qui peut aider cette personne a faire face a des stress inattendus, a des demandes ou a des defis exceptionnels; troisiemement enfin, la sante mentale est un etat d'equilibre entre l'individu et le monde qui l'entoure, un etat d'harmonie entre soi-meme et les autres, une coexistence entre les realites du moi, des autres et de l'environnement. II est evident que 399 N. SARTORIUS cet etat d'equilibre peut fort bien integrer une incapacite; 1'equilibre sanitaire peut aussi exister en presence de la maladie. La sante et la maladie ne sont pas alors vraiment des notions opposees, mais bien plut6t des dimensions orthogonales de 1'existence. La distinction entre les differents niveaux de definition est importante parce qu'elle a des consequences directes pour I'avenir de la recherche, pour la composition des equipes d'etude, pour le financement des decisions, etc. Si, par exemple, l'on voit dans la sante mentale I'absence de maladie, alors il faut faire diriger nos equipes par des medecins, parce qu'ils ont ete formes a s'occuper de la maladie. Les etudes de sante devront s'interesser aux caracteristiques des traitements, et comporter des evaluations normalisees de signes bien definis de maladies bien decrites. Dans les etudes axees sur l'action, on donnera priorite a la prevention, ou, si un deficit fonctionnel ou structurel vient a se produire, a sa localisation et a sa delimitation dans le temps et l'espace corporel. Si l'on definit la sante au second des niveaux indiques tout a l'heure, c'est a d'autres personnes qu'il faudra confier la direction des equipes. Ce sont les psychologues, les biologistes et les ethologistes qui sauront le mieux comment organiser les equipes, et les recherches pourront alors se concentrer sur la facon dont des individus ou des groupes reagissent dans des situations determinees. I1 faudra prevoir dans les etudes des manieres de mesurer la reaction a une exposition normalisee, a un stress exceptionnel, ou d'autres caracteres semblables. Si enfin l'on considere la sante comme un etat d'equilibre, il faudra s'attaquer en premier lieu a d'autres questions conceptuelles. II faudra par exemple decider quelle valeur a la vie mentale, si elle est accessoire a l'existence humaine ou si elle en est la cause et le but. Les ideologies et conceptions societales deviennent alors les objectifs centraux de notre recherche; ce sont parmi les specialistes des sciences sociales, les philosophes et les theologiens que l'on choisira les chefs des equipes qui meneront des etudes sur la sante consideree de cette maniere. La sante mentale ainsi definie se trouve beaucoup plus intimement liee aux autres choses que recherchent les societes dans leur ensemble, c'est-a- dire la justice dans les relations sociales. II faut sans aucun doute prendre en compte les trois degres de definition quand il s'agit d'etudier les futures strategies de recherche en matiere de sciences du comportement et de sante mentale. La chose est difficile, mais elle est necessaire, et montre bien la complexite des concepts et l'ambiguite des situations dans lesquelles nous devons poursuivre des recherches, enseigner, et organiser les soins. 400