EXPANDED PROGRAMME O N IMMUNIZATION Feasibility of Elimination of Vaccine-preventable Diseases
PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION Possibilité d’élimination des maladies évitables par la vaccination
An informal ad hoc consultation on the feasibility of elimination from the European Region o f diphtheria, neonatal tetanus, polio myelitis and congenital rubella was held in Copenhagen on 27 and 28 June 1983.1 Diphtheria
Une consultation ad hoc informelle sur la possibilité d’éliminer de la Région européenne la diphtérie, le tétanos du nouveau-né, la poliomyé lite et la rubéole congénitale s’est tenue à Copenhague les 27 et 28 juin 1983.1 Diphtérie
Diphtheria was once a cause of major epidemics in the European Region with thousands of cases reported each year. Through wide spread immunization, the incidence o f diphtheria has been dra matically reduced and in many countries, indigenous cases no longer occur. Elimination of indigenous respiratory diphtheria can and should be accomplished in the Region by 1990 through main tenance and strengthening o f immunization services. Neonatal Tetanus
La diphtérie se manifestait autrefois dans la Région européenne par de grandes épidémies qui se soldaient annuellement par des milliers de cas. Grâce à des mesures généralisées de vaccination, l’incidence de la diph térie a baissé de façon spectaculaire et, dans bien des pays, on n’en ren contre plus de cas indigènes. L’élimination de la diphtérie indigène des voies respiratoires peut et doit être réalisée dans la Région d ’ici à 1990 par le maintien et le renforcement des services de vaccination. Tétanos du nouveau-né
Neonatal tetanus is now a rarity in most of the European Region and can be eliminated entirely from the few remaining areas through feasible improvements in immunization services. This should be accomplished by 1990. Poliomyelitis
Le tétanos du nouveau-né est aujourd’hui extrêmement rare dans la majeure partie de la Région européenne. Dans les quelques zones où il subsiste, il doit être possible de l'éliminer totalement d’ici à 1990 grâce aux perfectionnements qui peuvent être apportés aux services de vacci nation. Poliomyélite
Although poliomyelitis was once the cause of severe periodic epidemics resulting in thousands of cases o f paralysis each year, a remarkable degree of control over this disease has been achieved in most countries in the Region. Overall there has been a 97% decline in annual reported incidence comparing the period 1958-1960 with 1976-1980 and several countries have apparently eliminated indigenous disease. Both live and inactivated vaccines have been used successfully. Nonetheless, several hundred cases were reported from the Region each year during the period 1976-1980, primarily from a limited number of countries. Paralytic disease due to indigenous transmission of wild poliovirus can and should be eliminated from the countries o f the European Region by 1990 In the few areas where transmission persists, services should be strengthened to interrupt it. In other areas, current immunization levels must be maintained to ensure that the progress made is not lost 1 WHO Regional O llke tor Europe, Copenhagen, unpublished document ICP/ESD/008 (2)
Il fut un temps où la poliomyélite causait pénodiquement de sévères épidémies provoquant chaque année des milliers de casde paralysie, mais elle a maintenant été remarquablement maîtrisée dans la plupart des pays de la Région. Globalement, l’incidence annuelle des cas notifiés a baissé de 97% entre 1958-1960et 1976-1980, et plusieurs pays ont apparemment éliminé la maladie indigène. D’excellents résultats ont été obtenus avec le vaccin tant vivant qu’inactivé. Néanmoins, plusieurs centaines de cas ont été signalés chaque année dans la Région pendant la période 1976-1980, pour la plupart dans un petit nombre de pays. La poliomyélite paralytique due à la transmission indigène du virus sauvage peut et doit être éliminée des pays de la Région européenne d’ici à 1990. Dans les quelques zones où la transmission persiste, il convient de renforcer les services afin de l’interrompre. Ailleurs, les niveaux actuels de couverture vaccinale doivent être maintenus afin de préserver les progrès accomplis.
' Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, Copenhague, document non publié ICP/ESD/008 ( )
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Congenital Rubella Although rubella is usually a mild disease with few complica tions, infection dunng early pregnancy can have a devastating effect on the foetus, causing foetal death or severe malformations in a high proportion of those infected. The incidence of prenatal rubella infection becomes progressively greater as the natural transmission rate grows less, with the result that a higher propor tion of pregnant women are susceptible to the disease. Congenital rubella syndrome imposes a severe and continuing load upon the family, social services and educational services, as well as incur ring tremendous life-long financial costs. Prenatal rubella infec tion poses a real or potential threat throughout the Region although its exact impact has not yet been demonstrated in all countries Improvement of surveillance of rubella and prenatal rubella infections (including abortions undertaken because of rubella) should be a priority. Live attenuated rubella vaccines were first licensed m 1969 and have been shown to be highly effective, inducing seroconversion in well over 90% of those vaccinated. Three types of vaccine are or have been available in Europe: HPV-77 derived, Cendehill and RA 27/3. Observations now extending up to 16 years indicate that vaccine-induced immunity is long-lasting. Further studies will be needed to demonstrate whether immunity is life-long; this is an important issue since the vaccine is typically given several years before the individual is at nsk of having a rubella-damaged preg nancy Rubella vaccines are safe. Although up to 35-40% of susceptible adult lemale vaccinées may exhibit transient arthralgia, temporary disability or frank arthritis are quite rare. The major concern about use of rubella vaccines has related to their possible teratogenicity. The largest body of information on this subject comes from the United States o f America, where data are now available indicating that rubella vaccines have a low potential for teratogenicity and that immunization during pregnancy should not be considered an automatic indication for termination of the pregnancy.1Nonethe less, data are not yet sufficient to state that immunization dunng pregnancy poses no nsk to the foetus and immunization o f women known to be pregnant should be avoided. Problems have arisen in the interpretation of serological tests for susceptibility to rubella with older tests such as haemagglutination-mhibition often being less sensitive and less specific than newer tests. Continuing work is necessary to ensure the proper standardization and evaluation of all serological tests. Serological resting prior to immunization is unnecessary for children. Although not essential before immunizing adults, sero logical screening may be useful and cost-effective in many circum stances, depending on the relative costs of testing and vaccine and on the certainty that identified susceptibles will be successfully followed up and immunized. Administration o f immunoglobulin after exposure to rubella can modify the clinical expression of disease but cannot be relied upon to preveni congenital infection. Consequently, use of immu noglobulin should be confined to situations in which a susceptible pregnant woman has just been exposed to rubella and will not consider termination of pregnancy. The effectiveness o f rubella immunization programmes in prac tice depends on the vaccine acceptance rate and upon the choice of strategy. There are 2 main options for this choice. The minimal acceptance requirements differ according to the choice of strategy and, conversely, the choice o f strategy must depend upon the likelihood of these minimal acceptance requirements being met. The 2 main strategic options are: (a) a programme o f protecting women from the effects of expo sure, without (necessarily) influencing the transmission rate o f rubella itself; a reduction in the transmission rate can be counterproductive among women who are not immunized; this strategy is attained through immunizing schoolgirls and women o f child-bearing age; (ft) a programme of protecting pregnant women from being exposed in the first place by very considerably reducing the transmission rate to levels far below those observed in nature; this strategy is attained through immunizing young children o f both sexes. The choice of strategies or combinations of strategies is neces sarily influenced by considerations of feasibility, especially those concerning the current accessibility of the respective popula tions and the possibility o f attaching a rubella immunization 1 See No 1, 1984, pp 1-3
Rubéole congénitale
Bien que la rubéole soit d'ordinaire une affection bénigne ne présentant guère de complications, elle peut, au début de la grossesse, avoir des effets désastreux, provoquant, dans bien des cas, la mort du foetus ou de sévères malformations. L’incidence de l’infection rubéoleuse prénatale augmente progressivement à mesure que dim inue\t taux de transmission naturelle, de sorte qu’une plus forte proportion des femmes enceintes deviennent vulnérables. Le syndrome de la rubéole congénitale impose durablement une lourde charge à la famille, aux services sociaux et aux services d’édu cation, ainsi que d’énormes dépenses qui se poursuivent la vie durant. L’infection rubéoleuse prénatale constitue une menace réelle ou poten tielle dans toute la Région, bien que son impact n’ait pas encore été mesuré avec exactitude dans tous les pays. 1 1 faut donner la priorité à l’amélioration de la surveillance de la rubéole et des infections rubéo leuses prénatales (y compris les interruptions de grossesse pratiquées pour cause de rubéole). Les vaccins vivants atténués, autorisés pour la première fois en 1969, se sont révélés extrêmement efficaces, induisant une séroconversion chez nettement plus de 90% des sujets vaccinés. Trois types de vaccin sont ou ont été disponibles en Europe: HPV-77 dérivé, Cendehill et RA 27/3. Des observations portant maintenant sur plus de 16 années montrent que l’immunité conférée par la vaccination est de longue durée. De nouvelles études seront nécessaires pour déterminer si elle dure pendant toute la vie du sujet; la question est importante puisque, dans la plupart des cas, le vaccin est administré plusieurs années avant que l’intéressée soit exposée au risque d’accidents de grossesse dus à la rubéole. Les vaccins antirubéoliques sont sans danger. De 35 à 40% des femmes adultes vaccinées vulnérables peuvent présenter une arthralgie passagère, mais les cas d'invalidité temporaire et d’arthrite franche sont très rares. La principale préoccupation que cause l’emploi des vaccins antirubéoli ques uent à leur tératogénicité possible. Les informations que l’on pos sède à ce sujet viennent surtout des Etats-Unis d’Amérique où l’on dis pose maintenant de données indiquant que ces vaccins ont un faible potentiel tératogène et que la vaccination de la femme enceinte ne doit pas être considérée comme une indication d'interruption de la grossesse.1 Néanmoins, ces données ne permettent pas encore d’affirmer que la vaccination pendant la grossesse ne cause aucun risque pour le foetus et il faut toujours éviter de vacciner les femmes que l’on sait être enceintes. L’interprétation des tests sérologiques de vulnérabilité à la rubéole pose des problèmes dans le cas des épreuves anciennes, comme l’épreuve d’inhibition de l’hémagglutination, qui sont souvent moins sensibles et moins spécifiques que les tests récents. 1 1 est donc nécessaire de pour suivre les travaux entrepris pour avoir la garantie que tous les tests sérologiques sont correctement normalisés et évalués. Les tests sérologiques pré-vaccinaux ne sont pas nécessaires pour les enfants. Bien qu’il ne soit pas indispensables de les pratiquer pour les adultes, ils peuvent être utiles et d’un bon rapport coût/efficacité dans de nombreuses circonstances, suivant le coût relatif des tests et du vaccin, et si l’on a la certitude que les sujets vulnérables identifiés pourront être suivis et vaccinés. L’administration d’immunoglobuline après l’exposition à la rubéole peut modifier l’expression clinique de la maladie mais ne peut à coup sûr prévenir l’infection congénitale. Il ne faut donc avoir recours à l’immu noglobuline que dans les cas où une femme enceinte vulnérable vient d’être exposée à la rubéole et n’envisage pas d’interrompre sa gros sesse. En pratique, l’efficacité des programmes de vaccination contre la rubéole dépend du taux d’acceptation du vaccin et du choix de la stra tégie, pour lequel il existe 2 options principales. Les conditions minimales d’acceptation different selon le choix de la stratégie et, inversement, le choix de la stratégie dépend de la probabilité que ces conditions seront remplies. Les 2 grandes options stratégiques sont les suivantes: a) programme visant à protéger les femmes contre les effets de l’expo sition sans (nécessairement) influer sur le taux de transmission luimême, une réduction de ce taux pouvant, en revanche, être préju diciable dans le cas des femmes non vaccinées; cette stratégie con siste à vacciner les écolières et les femmes en âge de procréer; b) programme visant à protéger les femmes enceintes contre l’exposi tion tout d’abord en réduisant très considérablement le taux de transmission, à des niveaux bien inférieurs â ceux qui sont observés dans la nature; cette stratégie consiste à vacciner les jeunes enfants des deux sexes. Le choix des stratégies, ou combinaisons de stratégies, est nécessaire ment influencé par des considérations de faisabilité, notamment en ce qui concerne l’accessibilité des populations visées et la possibilité de ratta cher un programme de vaccination contre la rubéole à un programme VoirN“ l, 1984, p. 1-3.
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programme lo an existing programme. When possible, use of combined antigen vaccines (measles-rubella, measles-mumpsrubella) should be considered to increase the cost-effectiveness of the programme. Since cost o f the vaccine is an appreciable factor, consideration should be given to the means of obtaining vaccines at the lowest price, including the possibility o f large-scale national or international (e.g., through WHO) contracts. Consideration should also be given to the means of obtaining the lowest costs of administration of vaccine. However, the main basis o f choice of strategy should be determined through calculating the likely results of a programme in the circumstances in which it has to be managed; no choice should be made without such calculations having been performed. Whatever strategy of immunization is chosen, immunity to rubella should be ensured for those who are in close contact with pregnant women, particularly health care personnel of both sexes. In general, strategies based on schoolgirl immunization produce their results slowly and take about 20 years to achieve their full effectiveness. The response in terms of prenatal rubella infection prevented is roughly linear with the acceptance/eflicacy rate of the vaccine That is, if 60% o f the target population accepts the vac cine, then 60% o f the cases will be prevented. Programmes based on immunization o f pre-school children of both sexes have the advantage o f a more rapid response, and can be expected to pro duce their full response within about 10 years o f initiation. How ever, the response is not lmear with input. In particular, vaccine uptakes less than about 70% may produce long-term results signifi cantly worse than the schoolgirl immunization system, whereas uptakes greater than 70% should produce better results. Moreover, uptake rates less than 70% could produce oscillations such that medium-term results would be worse than if no'immunizalion programme had been started at all. It therefore follows that a choice for the pre-school child immu nization strategy must be preceded by firm assurance that high levels o f compliance (voluntary or imposed) can be achieved. In addition, the possibility o f decay o f vaccine-induced immunity seriously influences the choice. For the schoolgirl immunization system, the effect o f decay is simply to reduce effectiveness m a linear manner. For the pre-school immunization-type system, by contrast, the potential effect is to delay the age at infection from childhood to adult life and to set the stage for a severe “rebound” phenomenon which, in the worst projected calculations, could be disastrous. While the passage o f time has so far failed to demonstrate decay rates on a scale winch would give serious concern, it may yet be a few years before countries which have already adopted a schoolgirl programme, and which are only just beginning to reap its benefits, might find it appropnate to adopt a strategy of immunizing pre school children of both sexes or a combination of immunization approaches. In the meantime, it is essential that, within individual countries, and possi bly within Europe itself, a compatibility o f policy should be sought, such that one district or country does not find itself in the position of trying to reduce transmission rates, while another neighbouring district or country is trying to maintain them. Coun tries or districts which opt for interrupting transmission will face the subsequent task of protecting their populations from réintro duction of rubella and of maintaining high uptake rates for the indefinite future in the absence of the local stimulus of the con tinued presence of the disease. For many countries, it is doubtful whether this can be achieved without the introduction o f compul sory immunization, e.g. for school entry. Whichever approach, or combination of approaches, is taken, prenatal rubella infection can and should be eliminated from Europe before the end o f this century. Achievement of this objec tive will require attainment of immunization levels in excess of 90% in designated target populations. Summary and Conclusions Within the next several years and certainly before the end of this century, certain vaccine-preventable diseases can and should be eliminated from the European Region: prenatal rubella infection, indigenously acquired paralysis due to wild poliovirus, respiratory diphtheria and neonatal tetanus. Elimination o f prenatal rubella infection will require selection and implementation of appropriate strategies; elimination o f the other conditions can be accom plished by maintenance and improvements in existing approaches. A Regional Meeting to discuss these issues was held on 13-14 March 19S4.
déjà existant. Chaque fois que possible, l'utilisation de vaccins antigèni ques associés (rougeole-rubéole, rougeole-oreillons-rubéole) doit être envisagée afin d'améliorer le rapport coût/efficacité du programme. Le coût du vaccin étant un facteur appréciable, il faut s’efforcer d’obtenir les vaccins au moindre coût notamment par la passation de contrats impor tants à l’échelon national ou international (c’est-à-dire par l’intermédiaire de l’OMS). Il lâut aussi s’efforcer de réduire au minimum les dépenses d’administration du vaccin. Cependant, le principal critère de choix de la stratégie doit être le résultat du calcul des résultats probables d’un pro gramme eu égard aux circonstances dans lesquelles il doit être appliqué, aucun choix ne devrait être fait sans avoir préalablement procédé à un tel calcul. Quelle que soit la stratégie choisie, il faut veiller à ce que toutes les personnes qui sont en contact étroit avec des femmes enceintes, et en particulier les personnels de soins de santé des deux sexes, soient immu nisés contre la rubéole. En général, les stratégies fondées sur la vaccination des écolières agis sent lentement, et il faut une vingtaine d’années pour qu’elles deviennent pleinement efficaces. La réponse, en termes de prévention de l’infection rubéoleuse prénatale, suit de façon à peu près linéaire le taux d’acceptation/efficacité du vaccin. En d ’autres termes, si 60% de la population cible accepte le vaccin, 60% des qas seront prévenus. Les programmes fondés sur la vaccination des filles et garçons d’âge préscolaire ont l’avantage d’agir plus rapidement, et l’on peut compter qu’ils atteindront leur pleine efficacité au bout d’une dizaine d’années. Cependant, les résultats ne correspondent pas linéairement aux moyens mis en œuvre. En particulier, des taux de vaccination inferieurs à 70% environ peuvent, à long terme, donner des résultats nettement moins bons que la vaccination des éco lières, tandis que des taux supérieurs à 70% donnent normalement de meilleurs résultats. En outre, des taux de vaccination inférieurs à 70% risquent de produire des oscillations telles que les résultats à moyen terme seraient pires que s’il n’y avait pas eu de vaccination du tout. Il s’ensuit qu’avant de choisir une stratégie de vaccination des enfants d’âge préscolaire, il faut avoir la ferme assurance qu’un niveau élevé de participation (volontaire ou imposée) peut être obtenu. En outre, la pos sibilité d’affaiblissement de l’immunité conférée par le vaccin influe considérablement sur ce choix. Dans le cas de la vaccination des écolières, cet affaiblissement a simplement pour effet de réduire linéairement l’effi cacité. Dans le cas de la vaccination des enfants d’âge préscolaire, par contre, il a potentiellement pour effet de différer de l’enfance à l’âge adulte l’âge auquel les sujets sont infectés et de créer les conditions d’un sévère phénomène de «rebond» qui, dans la pire des hypothèses, pourrait être désastreux. Si l’on n’a pas jusqu'à présent observé, avec le passage des années, des taux d’affaiblissement d’une ampleur véritablement préoccupante, il se peut qu’il faille encore quelques années pour que les pays qui ont déjà adopté un programme de vaccination des écolières, et qui commencent à peine d’en recueillir les fruits, jugent approprié d’adopter une stratégie de vaccination des filles et garçons d’âge préscolaire, ou une combinaison des 2 stratégies. Entre temps, il faut absolument, dans les pays pris individuellement et peut-être aussi à l’échelle de l’Europe entière, s’efforcer d’assurer la com patibilité des politiques suivies, afin qu’un district ou un pays donné ne se trouve pas dans la position d’essayer de réduire les taux de transmission, alors qu’un district ou un pays voisin s’efforce de les maintenir. Les pays ou districts qui optent pour l’interruption de la transmission auront ensuite à protéger leurs populations contre un retour de la rubéole et à maintenir des taux élevés de vaccination pendant une durée indéterminée en l’absence du stimulus local que constitue la présence persistante de la maladie. Dans de nombreux pays, il est douteux que l’on puisse y par venir sans rendre la vaccination obligatoire, par exemple pour l’admis sion dans les écoles. Quelle que soit l’approche ou la combinaison d’approches adoptée, l’infection rubéoleuse prénatale peut et doit être éliminée de l’Europe avant la fin du siècle. Pour atteindre cet objectif, il faudra assurer des niveaux de vaccination supérieurs à 90% dans les populations cibles désignées. Résumé et conclusions
Dans les années qui viennent, et certainement avant la fin du siècle, certaines maladies évitables par la vaccination peuvent et doivent être éliminées de la Région européenne; l’infection rubéoleuse prénatale, la paralysie acquise par la transmission indigène du virus poliomyélitique sauvage, la diphtérie respiratoire et le tétanos du nouveau-né. Pour éli miner l’infection rubéoleuse prénatale, il faudra choisir et mettre en œuvre des stratégies appropriées; l’élimination des autres affections peut être assurée par la poursuite et l’amélioration des approches exis tantes. Une réunion régionale s’est tenue les 13 et 14 mars 1984, pour débattre de ces questions.