Stratégie de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales, prévention primaire notamment : mémorandum d’une réunion conjointe OMS/SFIC

Memoranda! Memorandums Strategie de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales, prevention primaire notamment: Memorandum d'une reunion conjointe OMS/SFIC* Ce m6morandum r6sume le rapport d'une r6union qui s'est tenue a Geneve du 7 au 9 septembre 1994. Des experts et des representants de diff6rents pays et r6gions, ainsi que de l'OMS, de la Societ6 et F6d6ration internationale de Cardiologie, de l'UNESCO et du Conseil international des Infirmieres, ont 6vaIue I'exp6rience acquise en matiere de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales (RAA/CR), et fait le point sur les composantes principales de la pr6vention, notamment les nouveaux domaines de recherche en prevention primaire. Ces recommandations devraient etre applicables dans tous les pays o& les RAA/CR sont un probleme de sant6. Introduction Le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales (RAA/CR) repr6sentent la maladie cardio-vasculaire la plus repandue chez 1'enfant et le jeune adulte, et restent un probleme de sante publique majeur, en particulier dans les pays en developpement. Ils entrailnent non seulement des souffrances pour les patients et leur famille, mais egalement des d6penses consid6rables liees 'a des hospitalisations repetees (suivies frequemment d' un deces pr6matur6 ou d' une incapacite) et obli- gent a augmenter les ressources pour financer le * Ce memorandum est tir6 du rapport d'une reunion conjointe OMS/SFIC (Soci6t6 et F6d6ration internationale de Cardiologie) sur le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales, leur prevention primaire notamment, qui s'est tenue a Geneve (Suisse) du 7 au 9 septembre 1994 (document non publie WHO/CVD/94.1). Participants: 17 conseillers tem- poraires dont le Professeur E.L. Kaplan, Etats-Unis d'Amerique (Pr6sideno et le Dr R. Talbot, Nouvelle-Zelande (Rapporteur; trois repr6sentants d'autres organisations (SFIC, Conseil international des lnfirmieres et UNESCO); 10 membres du Secretariat de l'OMS (Dr P. Nordet (Secr6taire)). Tires a part: Unite Maladies cardio-vasculaires, Organisation mondiale de la Sant6, 1211 Geneve 27 (Suisse). L'article original est paru en anglais dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 1995, 73 (5): 583-587. Tir6 a part NO 5667 traitement medical et chirurgical de nombreux pa- tients (1J) ab Les RAA/CR etaient au XIXe siecle des mala- dies infantiles devastatrices dans les pays economiquement developpes. L'incidence du RAA a lentement mais regulierement diminue depuis 1900, puis plus rapidement apres les annees 40 et enfin de maniere spectaculaire a la fin des ann6es 60. Sa frequence de survenue actuelle est tres faible, voire nulle, avec une incidence inferieure 'a 5,0 pour 100000 habitants par an et une prevalence inferieure a 0,5 pour 1000 ecoliers (1-3).b Cependant, la resurgence r6cente du rhumatisme articulaire aigu et d'autres infections streptococciques graves dans certains pays industrialises montre que le probleme existe ailleurs que dans les pays en d6veloppement et met l'accent sur la necessite d'une approche plus intensive des programmes pr6ventifs de sante publique (1_3).b On estimait en revanche que les RAA/CR etaient rares au XIXe siecle dans les pays tropicaux et subtropicaux. Depuis les ann6es 40, ils constituent a Report of an Advisory Committee Meeting on streptococcal dis- eases complex, Geneva, 15-18 November 1983. Document OMS non publie BVI/STREP/85.1, 1985. b A joint WHO/ISFC global strategy to prevent rheumatic fever! rheumatic heart disease. Report ofa Consultation, Geneva, Febru- ary 1990. Document OMS non publie WHO/CVD/90.3, 1990. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 1996, 74 (1): 13-18 C Organisation mondiale de la Sante 1996 13 Memorandum d'une reunion conjointe OMS/SFIC un probleme de sante important dont les con- sequences sont souvent tres graves et semblables a celles qui s'observaient en Europe il y a un siecle. Actuellement, le taux de mortalite des cardiopathies rhumatismales varie de 0,9 a 8,0 pour 100000 habitants dans les pays en developpement pour lesquels on dispose de donnees. L'enfant et le jeune adulte meurent toujours de rhumatisme articulaire aigu; la prevalence chez les ecoliers va de 1,0 a 10 pour 1000 et l'incidence de 10 a 100 pour 100000, avec un taux eleve de rechutes et de formes graves. Les cardiopathies rhumatismales s'observent dans 12 'a 65% des cardiopathies et 1,5 'a 4% des hospitalisations (1-9). Dans la plupart des pays en developpement, plus de 50% des patients atteints de RAA/CR ignorent leur maladie et plus de 70% ne beneficient pas d'une prevention secondaire sous forme d'injections mensuelles de benzathine benzylpenicilline (1-5, 9-11).c A partir de ces chiffres, on peut estimer qu'au moins 12 millions de personnes sont atteintes par les RAA/CR, que 400000 meurent chaque annee, et que plusieurs centaines de milliers, essentiellement des enfants et des adultes jeunes, ont une incapacite. La pathogenie du rhumatisme articulaire aigu reste inconnue; toutefois, la survenue de la maladie requiert deux facteurs concomitants: une infection des voies respiratoires hautes 'a streptocoques beta- hemolytiques de groupe A et une sensibilite individuelle particuliere de lFh6te (1-3, 10, 11).Cd Les efforts de prevention doivent donc etre diriges contre ces deux facteurs. Les pharyngites ou angines sont frequentes en communaute, et ubiquitaires, surtout chez l'enfant. On estime que chaque enfant fait au moins un episode par an et qu'en situation d'endemie, des streptocoques beta-hemolytiques de groupe A (SBHA) peuvent etre isoles chez 20 a 35% des cas cliniques aigus, aussi bien dans les pays developpes qu'en developpement. Par contre, 0,3 'a 3% seulement des sujets font un rhumatisme articulaire aigu apres une pharyngite streptococcique aigue (1-3, 10).C.d Une prise en charge correcte des angines 'a streptocoque symptomatiques est indispensable pour: diminuer l'incidence des complications sup- purees et non suppurees; c Voir note a, page 13. dReunion sur l'evaluation et le developpement des programmes OMS de lutte contre les maladies a streptocoques et les infections a meningocoques, Geneve, octobre 1988. Document OMS non publie WHO/MIM/STREP/CSM/89.2, 1989. - diminuer l'usage inapproprie des antibiotiques dans les infections des voies aeriennes supe- rieures (quand l'information medicale et l'edu- cation pour la sante sur la prevention du RAA sont efficaces); - diminuer l'incidence des angines 'a streptocoque symptomatiques et le titre moyen en anticorps anti-streptococciques au sein de la communaute; - diminuer le taux de contagion; - modifier la chaine de transmission des strep- tocoques beta-hemolytiques de groupe A, et ainsi reduire le risque d'augmenter leur viru- lence. Aper9u des strategies de lutte L'OMS s'interesse 'a la prevention des RAA/CR depuis 1954. La reunion de septembre 1994 a ete organisee pour commemorer le 40e anniversaire de la toute premiere reunion consacree 'a ce sujet (8). Depuis lors, plusieurs comites d'experts de l'OMS ont concentre leur attention sur les pratiques de sante publique concernant 1'etude et la lutte contre les infections streptococciques du groupe A et les RAAICR (3).de Plusieurs programmes centres sur la pr6vention secondaire - c'est-'a-dire la prevention des rechutes de rhumatisme articulaire aigu - notamment au niveau communautaire, ont ete mis en aeuvre dans un certain nombre de pays; tous sont bases sur i) 1'etablissement d'un registre du rhumatisme articulaire aigu, ii) la surveillance, iii) la prevention secondaire, iv) l'incitation a la prevention des RAA/ CR aupres des medecins, des personnels de sante et du grand public. Ces experiences ont confirme l'efficacite et la faisabilite d'un programme de prevention secondaire. Recemment, le programme mondial de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales de l'OMS, egalement base sur la prevention secondaire, a connu un succes certain dans la majorite des pays participants et a permis d'ameliorer la qualite de vie des patients et de prevenir des incapacites et des d'ces prematures. Ii est cependant clair que la prevention secondaire seule ne peut avoir qu'un im- pact indirect sur le nombre de nouveaux cas et sur le nombre total de cas de RAA/CR necessitant une prophylaxie secondaire (1-3, 10-14). Certains programmes complets de prevention, integrant la prevention primaire - diagnostic et e Voir notes a et b, page 13. 14 WHO Bulletin OMS. Vol 74 1996 Lutte contre le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales traitement precoces des pharyngites strepto- cocciques - et la prevention secondaire dans le systeme de sante du pays et dans ses infrastructures, ont abouti 'a des reductions importantes de la mortalite, de la prevalence, de l'incidence, des hospitalisations et de la gravite des RAA/CR (1-3, 10, 11, 15-17). Prevention primaire Populations a risque Les enfants d'age scolaire doivent etre la cible principale des programmes de prevention primaire. Les autres groupes 'a haut risque (enseignants, personnels de soins aux enfants, personnels de sante, etc.) seront recrutes dans le programme chaque fois que possible. Infections a SBHA Biologie a) La prise en charge optimale des pharyngites a streptocoque de groupe A requiert une confirmation au laboratoire, pour que les cas authentiques puissent etre traites et que des antibiotiques ne soient pas administres par erreur a des patients non porteurs de streptocoques de groupe A. b) A l'heure actuelle, nombreuses sont les regions du monde oiu les laboratoires de microbiologie manquent. Le diagnostic doit alors parfois etre pose sur des criteres cliniques bien definis et les antibiotiques sont prescrits sans confirmation microbiologique. c) Les examens de laboratoire sont obligatoires a des fins epidemiologiques et/ou cliniques, notamment pour etudier l'epidemiologie regionale des streptocoques. d) Les tests de recherche rapide de l'antigene streptococcique representent un progres encoura- geant en permettant d'identifier le streptocoque de groupe A sans avoir a le cultiver. II est cependant peu probable qu'ils seront utilises en routine dans de nombreux pays en raison de leur couft eleve et de leur relativement grande specificite et faible sen- sibilite. e) Les centres collaborateurs OMS de reference et de recherche sur les streptocoques peuvent aider les autorites nationales de sante publique a mettre en place et a evaluer des projets nationaux de surveil- lance et de prevention des infections a SBHA et de leurs sequelles.' Diagnostic et prise en charge. Les symptfomes classiques de pharyngite ou d'amygdalite a strep- tocoque de groupe A sont rarement tous presents. Le diagnostic clinique est donc frequemment incertain. Le personnel de sante doit cependant connaitre les signes cliniques plus fiables que sont la pharyngite ou l'amygdalite exsudatives et les adenopathies cervicales anterieures sensibles, et chaque fois que possible les utiliser au mieux. La prise en charge optimale exige pour bien faire une confirmation au laboratoire par culture; la recherche directe de l'antigene peut etre utilisee en complement quand elle est appropriee. La penicilline (de preference une injection unique de benzathine benzylpenicilline G ou un traitement complet de 10 jours par penicilline V orale) reste le traitement de choix des infections respiratoires 'a streptocoque de groupe A. En cas d'allergie a la penicilline, on remplacera cette derniere par l'erythromycine orale pendant 10 jours. I1 ne faut pas utiliser les tetracyclines ni les sulfamides pour traiter les pharyngites 'a strep- tocoque de groupe A. Faisabilite selon le contexte socio-economique a) Plusieurs elements regissent la possibilite de mettre en place un programme de prevention primaire: - la presence de signes cliniques suffisants d'infection respiratoire streptococcique pour permettre un diagnostic relativement fiable, qui pourra etre document' par du personnel cor- rectement forme; - l'existence d'une infrastructure de sante publique appropriee; - la presence de ressources humaines et la pos- sibilite de les former facilement 'a la realisation du programme. L'education pour la sante est le point crucial. b) II est recommande que tout programme de prevention primaire fasse partie integrante des politiques nationales de sante ou soit compatible avec elles, et puisse etre integre dans le systeme national de sante. CoOt/efficacite a) Le rhumatisme articulaire aigu et les car- diopathies rhumatismales sont a l'origine d'une mortalite et d'incapacites importantes, ainsi que d'une morbidite chronique chez l'enfant et le jeune adulte, avec pour consequences: ' Pour de plus amples informations, s'adresser au Programme de Lutte contre les Maladies bact6riennes et virales et d'immunologie, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27 (Suisse). WHO Bulletin OMS. Vol 74 1996 15 Memorandum d'une reunion conjointe OMS/SFIC i) des consultations et des hospitalisations fre- quentes qui contribuent a grever des ressources familiales de'ja limitees; ii) une diminution de l'acces 'a l'education. b) Le traitement medical de ces affections n'a pas de pouvoir curatif et doit en general etre poursuivi indefiniment, alors que son cout augmente progressivement. Le traitement chirurgical est encore plus couteux et souvent inabordable ou inaccessible. c) Le traitement precoce des pharyngites strep- tococciques pre'vient le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales ainsi que les com- plications diverses, suppurees ou non, et 6vite ainsi les cofits afferents aux familles et 'a la societe. Role des medecins, des infirmieres et des agents de sante L'organisation efficace des ressources humaines pour pouvoir realiser un programme de pre'vention primaire du rhumatisme articulaire aigu reste un defi permanent dans de nombreux pays en de'veloppement ofu le besoin est precisement le plus grand. Ces pays se heurtent notamment a un manque chronique de personnel medical. Les medecins assument generalement la direction et ont la lourde charge de former l'equipe de sante. Des capacites gestionnaires sont indispensables a la mise en ceuvre optimale du programme. Les infirmieres sont les plus polyvalents des personnels de sante, et constituent souvent la pierre angulaire de nombreux programmes de lutte contre les maladies. Leur rOle dans la prevention primaire du rhumatisme articulaire sera redeffini et elargi, pour inclure la responsabilite' gene'rale du diagnostic et du traitement medicaux, l'education des patients et si possible la supervision. Le Comite estime que l'implication et le soutien du Conseil international des Infirmieres sont indispensables pour que la con- ception et la mise en aeuvre de cet elargissement de leur role soient reussies. Les agents de sante communautaires et villageois et les auxiliaires medicaux ruraux ont une formation plus limitee et travaillent generalement sous la responsabilite d'une infirmiere. Ils ont cependant un role important a jouer en matiere de visites a domicile, d'education, de recueil des donnees et d'orientation des malades en vue d'un traitement plus sophistique quand c'est possible. Education et information sanitaires Les activites d'education pour la sante conduites par les medecins, les infirmieres ou les enseignants peuvent etre destin6es aux patients, a leur famille, aux ecoliers et au grand public, et consister en conferences, seances d'education sanitaire, interven- tions dans les medias (radio, television, journaux), affiches dans les ecoles, les centres de sante et les lieux publics, ou encore distribution de brochures ou de prospectus adaptes au langage et au contexte socioculturel de la region. Le directeur du programme et les autres membres du personnel mettront au point et/ou distribueront des informations medicales comme les protocoles, les directives, le materiel d'e'ducation sanitaire, etc. aux services et/ou aux personnels par- ticipant au programme. I1 faut accorder une priorite absolue aux programmes d'information des person- nels de sante et d'6ducation sanitaire de la communaute', en matiere de pharyngite 'a strepto- coque de groupe A et de prevention du rhumatisme articulaire aigu et des autres complications suppurees et non suppurees. Ces programmes auront pour but de faire prendre conscience 'a la communaute de l'impor- tance et de la possibilite de re'aliser un diagnostic et un traitement precoces des pharyngites strepto- cocciques et de lutter contre les RAA/CR. Nouveaux domaines de recherche Immunologie de la proteine M et mise au point d'un vaccin anti-streptococcique sOr et efficace. Si un tel vaccin represente un espoir pour l'avenir, rien ne permet de penser qu'un vaccin anti-streptococcique A sufr et efficace autorisant la vaccination de masse sera bientfot disponible. Marqueurs genetiques pour l'identification des sujets a haut risque pour les RAAICR. I1 semble qu'il existe un facteur genetique intervenant dans l'apparition du RAA, mais on ignore encore avec precision quels sont les sujets les plus sensibles et quels sont les streptocoques de groupe A qui ont le plus de chances de d6clencher le processus pathogenique. On ne dis- pose actuellement d'aucun marqueur gene'tique permettant de reperer les sujets a haut risque d'apparition des RAA/CR. Prevention secondaire Criteres diagnostiques Un consensus s'est etabli sur le fait que les criteres diagnostiques du rhumatisme articulaire aigu presentes en 1988 par un groupe d'etude de l'OMS (3) et repris dans une declaration medico- scientifique de l'American Heart Association (7) WHO Bulletin OMS. Vol 74 199616 Lutte contre le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales sont toujours appropries et n'ont pas besoin d'etre modifies. L'echocardiographie est un instrument diagnostique precieux pour evaluer I'anatomie et la fonction cardiaques; elle ne permet toutefois pas 'a l'heure actuelle de documenter suffisamment la valvulite du rhumatisme articulaire aigu en l'absence de signes auscultatoires. Prophylaxie secondaire Le protocole de prophylaxie secondaire presente en 1988 a ete adopte (3). Il est recommande que le contr6le de qualite de la benzathine benzylpenicilline fasse partie de tout programme national en raison des variations, suivant le fabricant, de la concentration plasmatique et de la duree de l'action bactericide. Recommandations Le groupe de travail a vivement approuve les recommandations suivantes: 1. L'OMS soutiendra une approche plus directe du probleme du rhumatisme articulaire aigu et de ses sequelles cardiaques invalidantes, en mettant l'accent sur les mesures de lutte primaires en plus du programme de prevention secondaire. 2. Il y a un besoin urgent d'un document d'in- formation destine aux decideurs et aux responsables des politiques, consacr6 aux buts et aux objectifs du programme mondial OMS/SFIC, aux connaissances actuelles en matiere de rhumatisme articulaire aigu, de cardiopathies rhumatismales et d'infections streptococciques, ainsi qu'aux donnees concernant l'efficacite et les couts respectifs de la prevention primaire et secondaire. 3. Ces recommandations concernant la prevention du rhumatisme articulaire aigu et des cardiopathies rhumatismales (surtout la prevention primaire) seront mises en ceuvre sous forme de programmes de prevention primaire communautaires, rentables et efficaces, chaque fois que cela sera possible. 4. La creation et la mise en ceuvre de ces pro- grammes de sante publique requierent une coop6ration locale, nationale et regionale, et un soutien, non seulement des organismes et des planificateurs publics (et de l'industrie priv6e le cas ech6ant), mais aussi de tous les prestateurs de soins medicaux, existants ou potentiels, au niveau communautaire (medecins, infirmieres de sante publique et agents de sante communautaires). L'accent sera mis sur l'education pour la sante et sur la prestation effective de soins. 5. La planification des futurs programmes de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu sera conforme aux directives specifiques elaborees lors de la presente reunion,g avec l'assistance de l'OMS. 6. La communaute scientifique intensifiera ses ef- forts de recherche pour mettre au point un vaccin anti-streptococcique sfur et efficace et pour identifier un marqueur genetique permettant de reperer les sujets 'a haut risque pour l'apparition d'un rhumatisme articulaire aigu. 7. L'implication et le soutien de la SFIC et du Conseil international des Infirmieres, ainsi que des societes nationales, faciliteront la mise en ceuvre de ces programmes. Bibliographie 1. Kaplan E et al. Understanding group A streptococcal infections in the 1990s: Proceedings of a symposium. Pediatric infectious disease journal, 1994, 13: 556- 583. 2. Markowitz M, Kaplan E. Reappearance of rheumatic fever. Advances in pediatrics, 1989, 36: 39-66. 3. Rhumatisme articulaire aigu et cardiopathies rhumatismales. Rapport d'un Groupe d'6tude de l'OMS. Geneve, Organisation mondiale de la Sant6, 1988 (OMS, S6rie de Rapports techniques, NO 764). 4. Jaiyesimi F. Chronic rheumatic heart disease in child- hood: its cost and economic implications. Cardiologie tropicale, 1982, 8 (30): 55-59. 5. Bertrand E. The burden of the rheumatic heart dis- ease in Africa. What could be done? Cardiologie tropicale, 1987, 13 (49): 7-8. 6. Munios S. 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