RABIES TREATMENT New recommendations for post-exposure treatment of rabies with cell-culture vaccine have been proposed by experts m a series of meetings organized by WHO during 1988. The need for revised treatment practices was triggered by the observed occur rence of rabies in some persons after post-exposure treatment. The new recommendauons, with particular emphasis on post exposure treatment in countries where canine rabies is enzootic, will be considered for inclusion in the report of the next WHO Expert Committee on Rabies. Implementation of the recommen dations will depend on the epidemiology of the disease and on local socioeconomic conditions, as well as on the cost and avail ability of different vaccine formulations and serum prepara tions. Post-exposure treatment The recommendations for post-exposure treatment re-emphasize the importance of immediate and appropriate local wound treatment, and simultaneous and proper application of vaccine and immunoglobulin. Regarding vaccine and immunoglobulin administration, the following points are stressed:
TRAITEMENT ANTIRABIQUE De nouvelles recommandations pour le traitement antirabique après exposition avec un vaccin préparé sur culture cellulaire ont été propo sées par des experts lors d’une série de réunions organisées par l’OMS en 1988. La survenue de la rage chez des personnes ayant suivi un traite ment après exposition a révélé la nécessité de revoir les modalités de traitement. Les nouvelles recommandations, qui insistent particulière ment sur le traitement dans les pays où la rage canine est enzootique, devraient être examinées par le Comité OMS d’experts de la rage en vue de leur inclusion dans son prochain rapport. Leur application dépendra de l’épidémiologie de la maladie et de la situation socio-économique locale, ainsi que du coût et de la disponibilité des différentes formules vaccinales et préparations de sérums. Traitement après exposition Les recommandations soulignent à nouveau l’importance du traite ment local immédiat et approprié des blessures avec administrauon simultanée du vaccin et d'immunoglobulines. En ce qui concerne l'administration du vaccin et des immunoglobu lines, l’accent est mis sur les points suivants:
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(i) The vaccine should be administered into the deltoid mus cle in adults and the antero-laieral zone of the thigh in small children whereas inoculation into the gluteal region should be discouraged. (ii) Rabies antibody preparations (human rabies immuno globulin, or equine rabies immunoglobulin) may be ad ministered in anticipation of active immunization only under exceptional circumstances (e.g. in the absence of vaccine). If rabies immunoglobulin has been adminis tered prior to the vaccine, the first dose of vaccine should be increased to double or triple the normal amount and administered into several locauons. (in) Increasing the initial dose of vaccine should be considered for patients at higher risk such as those with underlying chronic disease (e.g. liver cirrhosis), patients who are immunodeficient, immunosuppressed or severely mal nourished. Increased initial dose might also be required for patients starting treatment after a delay of at least 48 hours or when rabies immunoglobulin is indicated but unavailable. (tv) A skin test is required when equine serum (equine rabies serum or equine immunoglobulin) is used. However, a posm^jtteaction should not necessarily be regarded as a contraindication provided that all necessary precautions are taken (adrenalin, antihistamines, etc.). The duration of the post-exposure treatment can be shortened through selected multisite post-exposure regimens with potent vaccines (> 2,5 IU/ml), administered in associauon with rabies immunoglobulin whenever indicated. The recommended short ened regimens are: (i) The 2-1-1 dose intramuscular schedule with 2 doses (1 ml each) into each deltoid region at day 0 followed by 1 dose at day 7 and 1 dose at day 21. (ii) The multisite (e.g. 8 or 4 sites) intradermal schedule as currently used in Thailand, at days 0 ,3 ,7 plus 1 or 2 site(s) on day 30, but only in vaccination centres with staff well trained for intradermal injection. This regimen requires less than 2 ml of vaccine in total.
i) Le vaccin doit être administré dans le muscle deltoïde chez l’adulte et dans la zone antérolatérale de la cuisse chez le petit enfant; l’inoculauon dans la région fessière est à déconseiller. it) Les préparations d’anticorps antirabiques (immunoglobulines antirabiques humâmes bu équines) ne doivent être administrées en attente d’une immunisation active que dans des circonstances exceptionnelles (par exemple quand on n ’a pas de vaccin). En cas d’administrauon d’immunoglobulines antirabiques avant la vac cination, la première dose de vaccin doit être le double ou le triple de la normale et être administrée en plusieurs points. iti) On doit également envisager d’augmenter le volume de la dose initiale de vaccin quand le patient est exposé à un risque élevé, en cas de maladie chronique (cirrhose du foie par exemple), d’im munodéficience, d’immunodépression ou de malnutriuon grave. Il faudra peut-être aussi procéder de même quand le traitement est mis en route après un délai supérieur à 48 heures ou lorsque l’administration d’immunoglobulines antirabiques est indiquée mais qu’on n’en a pas. iv) Il faut pratiquer un test cutané lorsqu’on utilise un sérum d’ori gine équine (sérum ou immunoglobulines antirabiques). Cepen dant, un résultat positif ne doit pas nécessairement être considéré comme une contre-indication, à condition de prendre toutes les précautions voulues (adrénaline, antihistaminiques, etc.). Il est possible de raccourcir la durée du traitement après exposiuon grâce à des schémas d’administrauon de vaccins actifs (> 2 ,â Ul/ml) en plusieurs points, en association, s’il y a lieu, avec des immunoglobulines antirabiques. Les schémas recommandés sont les suivants: i) Le schéma 2-1-1 doses par voie intramusculaire avec 2 doses (1 ml chacune) dans les régions deltoidiennes droite et gauche le jour 0, puis 1 dose les jours 7 et 21. ii) Le schéma avec injections intradermiques en plusieurs points (par exemple 8 ou 4) actuellement pratiqué en Thaïlande, les jours 0,3 et 7, par des injections en 1 ou 2 points le jour 30. Ce protocole ne sera appliqué que dans les cenues de vaccination où le personnel est qualifié pour pratiquer les injections intradermiques. Ce schéma exige moins de 2 ml de vaccin au total.
Classification of injuries It was also suggested that the categories of injuries, adopted by the rabies commntee of the Thai Red Cross in 1987, be con sidered for incorporation into the current WHO guide for rabies post-exposure treatment: Category I: Touching or feeding animals, licking by dog of healthy skin with no open wound, and no docu mented contact of dog saliva with mucous mem brane. Category II: Nibbling of uncovered skin, superficial scratch that does not break the skin, licking over broken skin or healing wounds, and situations as in Cat egory I, but with unreliable history. Category III: Single or multiple transdermal bite or scratch which penetrates the skin, at any location; lick over mucous membrane. It should be noted that this classification does not distinguish between bites over covered and uncovered areas since a bite through clothing may still be severe and sufficient saliva may have entered the wound in spite of the covering cloth.
Classification des contacts Il a également été proposé d’envisager d’inclure, dans le cadre des conseils donnés actuellement par l’OMS pour le traitement antirabique après exposition, la classification ci-après des contacts adoptée en 1987 par le comité de la rage de la Croix-Rouge thaïlandaise: Catégorie I: Contact avec un animal (qu’on a touché ou nourri), léchage par un chien de la peau saine et intacte, sans contact connu des muqueuses avec la salive du chien. Catégorie II: Mordillement de la peau nue, griffure superficielle sans effraction cutanée, léchage de la peau entamée ou de blessures en voie de cicatrisation, et cas analogues à ceux de la catégorie I, en l’absence d’informauons fiables. Catégorie III: Morsure unique ou multiple ou griffure profonde, en n’importe quel endroit; léchage des muqueuses. Il convient de noter que cette classification ne fait pas la distinction entre les morsures sur zones couvenes ou non couvertes car une morsure à travers un vêtement peut parfaitement être grave et une quanuté suffisante de salive peut avoir pénétré dans la blessure malgré le tissu.
Research Future research should include a cost-benefit analysis of rabies pre-exposure immunization by the intradermal route in develop ing countries, focussing on children in hyperendemic countries. Other research protects should aim at further reducing the num ber of visits required for treating the patient, e.g. through appli cation of the 3-1 doses schedule (i,e. 3 ml in 2 sites [deltoid regions] on day 0, 1 ml on day 7), the replacement of human
Recherches Les recherches devraient comporter une analyse coût-avantages de la vaccinauon antirabique prévenuve par voie intradermique dans les pays en développement, en particulier chez les enfants dans les pays d’hyperendémicité. D’autres travaux de recherche devraient avoir pour but de réduire encore le nombre de visites nécessaires pour traiter les patients, par exemple en appliquant ie schéma 3-1 doses (c’est-à-dire 3 ml en 2 points [régions deltoidiennes] le jour 0 et 1 ml le jour 7), de remplacer
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rabies immunoglobulin by rabies monoclonal anubodies and se lection of the most effective monoclonal antibody (anti-G or antiRNP) for post-exposure prophylaxis. T he efficacy of interferon should be investigated in clinical trials. Other recommendations Human rabies cases reported in patients who received post exposure treatment (whatever the lapse of time between exposure and death) should not be considered as vaccine failures unless careful analysis of all circumstances of the exposure and modal ities of treatment indicates that the only explanation for the occurrence of the disease was the lack of efficacy of the vaccine. Antigenic analysis of isolates from these cases should be carried out. Post-exposure vaccination of domestic animals, which is com mon even in regions with a high incidence of canine rabies, should be discouraged since it does not provide protection after severe exposure and it creates a false sense of security among owners of animals who may be subjected to further risk of infec tion.
l’immunoglobuline antirabique humaine par des anticorps monoclo naux antirabiques et de choisir l’anticorps monoclonal le plus efficace (anti-G ou anti-RNP) pour la prophylaxie après exposition. Il faudrait faire des essais cliniques pour étudier l’efficacité de l’ interféron. Autres recommandations Les cas de rage signalés chez des patients ayant suivi un traitement après exposition (quel que soit le laps de temps écoulé entre Pexposition et la mort) ne doivent pas être considérés comme des échecs de la vaccination, à moins que l’analyse approfondie de toutes les circonstan ces de l’exposition et des modalités de traitement démontre que la seule explication de la maladie est le manque d’efficacité du vaccin. On pro cédera à l’analyse antigènique d’isolements provenant de ces cas. La vaccination après exposition des animaux domestiques, qui est courante même dans les régions à forte incidence de rage canine, est à déconseiller, étant donné qu’elle n’assure pas de protection après une exposition grave et qu’elle crée un faux sentiment de sécurité chez les propriétaires d’animaux qui peuvent courir à nouveau un risque de contamination.
(Based on/D’après: The report of a WHO Consultation on rabies/Le rapport d’une Consultation de l’OMS sur la rage.)1 1 T h e full report o f the Consultation (European bat rabies, post-exposure treatment 1 L e rapport complet de la Consultation (European bat rabies, post-exposure treatment and potency testing ja r robes vaccines, Essen, République fédérale d’A llem agne, juillet 1988 — and potency testing for rabies vaccines, Essen, Federal Republic o f Germany, July 1988 document non publié WHO/Rab Jfcesi88 30} peut être obtenu, en anglais seulem ent, auprès du — unpublished docum ent W HO/Rab.Res./88.30) can be obtained from: Chief, C h ef du Service de Santé publique vétérinaire, Organisation m ondiale de la Santé, 1211 Veterinary Public Health, World Health Organization, 1211 G eneva 27, Switzer G enève 27, Suisse. land.