Les répercussions de la réforme du secteur de la santé sur le développement des ressources humaines Ala’ Alwan1 et Peter Hornby2
D’après les auteurs, la « santé pour tous » est irréalisable dans la plupart des pays sans une réforme du secteur de la santé intégrant un processus de développement coordonné de la santé et des ressources humaines. Ils examinent la situation dans les pays de la Région OMS de la Méditerranée orientale. Si des progrès ont été réalisés, il est difficile d’aller plus loin en raison de la capacité d’adaptation limitée des structures et du fonctionnement traditionnels des services de santé dans nombre de ces pays. Des stratégies nationales de réforme sont nécessaires. Elles exigent la participation active des associations de professionnels de la santé et des établissements de formation ainsi que des responsables des services de santé. Un certain nombre d’initiatives indispensables sont citées dans le présent article, qui laisse entendre que de nombreux pays devraient commencer par une évaluation rigoureuse de l’état actuel de développement des ressources humaines dans le domaine de la santé. Mots clés Réforme domaine santé ; Santé pour tous ; Personnel santé/organisation et administration ; Personnel sanitaire/ enseignement ; Administration services de soins ; Méditerranée orientale (source : MeSH, INSERM). Article publié en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80(1): 56–60.
Introduction Les réformes du secteur de la santé sont devenues un phénomène mondial au cours des années 90. Si les pays procèdent chacun à leur manière, ils s’accordent tous à reconnaître la nécessité de modifier radicalement la prestation de soins de santé pour tirer pleinement parti des possibilités d’amélioration de la santé à l’échelle mondiale. Cette constatation s’impose de plus en plus en raison des pressions croissantes auxquelles sont soumis les gouvernements, qui doivent fournir des soins de santé de meilleure qualité alors même que leurs propres services publics de soins de santé sont confrontés à des difficultés financières. Leur échec apparent est dû au niveau d’exigences de plus en plus élevé de la population mondiale en matière de santé et de soins, au nombre toujours plus grand d’interventions techniques permettant de prévenir, de combattre ou de traiter les maladies, et au fait que de nombreux pays ne peuvent pas avoir recours à ces nouvelles interventions en raison de la conception traditionnelle de leur système de prestation de soins de santé qui semble entravé par la bureaucratie. Il est devenu évident au cours des années 80 et au début des années 90 que la stratégie de la « santé pour tous d’ici l’an 2000 », adoptée par l’Assemblée mondiale de la Santé de 1977 (1), ne pourrait pas devenir réalité sans une modification radicale de la conception des services de santé publique ainsi que de la formation théorique et pratique des professionnels de la santé. C’est pourquoi, en 1995, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté une résolution (résolution WHA48.8) dans laquelle elle demandait instamment à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et à ses Etats Membres
d’entreprendre, de façon coordonnée, des réformes de la prestation des soins de santé en mettant l’accent sur une meilleure utilisation des ressources, et en particulier des ressources humaines. Cette recommandation s’applique non seulement à l’utilisation du personnel de santé, mais aussi à sa formation théorique et pratique (2). Depuis l’adoption de cette résolution, la nécessité de coordonner le développement sanitaire et le développement des ressources humaines apparaît de plus en plus évidente, et cela ne pourra se faire qu’en appliquant trois principes fondamentaux. Tout d’abord, il convient d’assurer une meilleure coordination des activités de planification, de production et de gestion. Ensuite, la formation et l’utilisation des ressources humaines doivent être axées sur les besoins du système de santé. Enfin, les systèmes de santé (secteurs public et privé confondus) doivent servir les intérêts de la population. Mais il faut pour cela renforcer la capacité d’adaptation du système de prestation de soins de santé. Le présent article fait le point de la situation actuelle dans les pays de la Région OMS de la Méditerranée orientale et recense les options choisies et les possibilités qui existent de contribuer à l’instauration de la santé pour tous par des réformes judicieuses du secteur de la santé. Il aborde en particulier la question des établissements de formation et des associations professionnelles qui, dans l’ensemble, n’ont pas jusqu’ici joué un rôle significatif dans le processus de réforme. On peut espérer que les propositions et les conclusions de ses auteurs seront tout aussi utiles aux pays en développement d’autres régions du monde qui présentent des caractéristiques et se heurtent à des difficultés semblables à celles des pays de la Région de la Méditerranée orientale.
1 Directeur,
Prise en charge des maladies non transmissibles, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27 (Suisse) (mél. : alwana@who.int). (Correspondance) 2 Senior Fellow, Centre for Health Planning and Management, Keele University (Angleterre). Réf. : 99-0389 Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé Recueil d’articles N° 7, 2002 © Organisation mondiale de la Santé, 2002 95
De la politique à l’action
Les services de santé dans la Région de la Méditerranée orientale Dans de nombreux pays de la Région de la Méditerranée orientale, les services de santé présentent encore de graves lacunes : inégalité de la couverture et de la qualité des services ; inaccessibilité des services, en particulier pour les couches défavorisées et les communautés rurales ; mauvaise utilisation des maigres ressources disponibles, les fonds publics étant souvent attribués à des services peu rentables et les soins de sant é secondaires et tertiaires b énéficiant d’un financement disproportionné au détriment des soins de santé primaires ; prise en compte insuffisante des attentes du public concernant le type de soins et la prestation de services. Le secteur public est caractérisé par le manque de motivation et de qualification du personnel, de longs délais d’attente, la pénurie de fournitures et de médicaments, et l’absence de confidentialité et de respect de la vie privée. Par ailleurs, dans le secteur privé – qui est en pleine expansion dans de nombreux pays – les contr ô les sont souvent insuffisants et les activités des services de santé ne sont guère réglementées. De ce fait, les patients risquent d’être exploités financièrement par des évaluations diagnostiques excessives et des interventions inutiles. En dépit des progrès considérables réalisés dans le secteur de la santé au cours des dernières décennies, la prestation de soins de santé dans bon nombre de ces pays se heurte à de sérieux obstacles. Les services de santé sont confrontés à des pressions sociales, politiques et économiques croissantes, et il est devenu urgent d’améliorer le rapport coût/efficacité des interventions. On ne pourra continuer de progresser dans ce secteur qu’en modifiant radicalement l’optique de la prestation de soins de santé pour améliorer l’utilité, la qualité, l’efficacité et la performance des services de santé. Les réformes nécessaires pour atteindre ces objectifs ont des répercussions importantes sur l’orientation et l’organisation des soins de santé (3).
Plusieurs pays de la Région ont investi des sommes considérables dans les équipements et les services de santé au détriment de la formation du personnel d’encadrement. Autrement dit, le développement des ressources humaines n’est pas toujours allé de pair avec le développement des services, ce qui a eu pour effet d’aggraver l’impéritie et l’inefficacité de la prestation de soins de santé. Les problèmes énumérés dans l’Encadré 1 sont observés dans de nombreux pays (5–7). Ils sont caractéristiques des systèmes de santé traditionnels dans lesquels le rôle des professionnels de la santé demeure inchangé au fil des générations et où l’administration se préoccupe surtout, voire exclusivement, du respect des règlements. Ces systèmes ne semblent pas témoigner d’une grande volonté de s’adapter à l’évolution de l’environnement ou de chercher à appliquer les principes évoqués plus haut concernant la coordination du développement de la santé et des ressources humaines. La nécessité de mettre en place un mode de gestion plus rigoureux des services de santé axé sur des buts s’impose de plus en plus pour différentes raisons parmi lesquelles les modifications du tableau des maladies, la rapidité du progrès technologique, le niveau d’exigence de plus en plus élevé des patients qui réclament des soins de santé accessibles et efficaces, l’augmentation des coûts des soins de santé qui exige que l’on porte une attention accrue au rapport coût/efficacité des interventions médicales, et la croissance du secteur privé.
Répercussions de la réforme du secteur de la santé sur l’ensemble du personnel de santé La réforme des stratégies de la santé pour tous et du secteur de la santé, quelles que soient les options choisies, doit, au minimum, viser les quatre objectifs ci-après : – améliorer la capacité du secteur de la santé à répondre aux besoins de la population ; – améliorer l’accès à la santé et aux soins de santé ; – améliorer la qualité des soins de santé ; – abaisser les coûts tout en améliorant l’efficacité et la rentabilité. Les gouvernements sont obligés de jouer serré pour assurer une distribution équitable des soins de santé financés par les fonds publics et pour que les ressources dont ils disposent soient utilisées au mieux – et de façon manifeste – pour améliorer la santé tout en réduisant les coûts pour l’ensemble des services fournis. Il est de plus en plus évident que le processus de réforme doit se concentrer sur les ressources humaines pour la santé. Les professionnels de la santé représentent en général entre 60 et 70 % du budget total du ministère de la santé (5). En outre, ce sont leurs qualifications, leur motivation et leur organisation qui d é terminent la qualit é et l ’ ef fi cacit é des services fournis. C ’ est pourquoi il est recommandé d’élaborer des plans en vue de réorganiser et réorienter le personnel de santé, en s’écartant des structures traditionnelles. Cette option stratégique doit être considérée non seulement comme un objectif prioritaire, mais aussi comme l’une des premières étapes de la réforme du secteur de la santé. Les services de santé doivent s’écarter des méthodes d’administration existantes et adopter un style de gestion des Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé Recueil d’articles N° 7, 2002
Le développement des ressources humaines dans la Région de la Méditerranée orientale Les ressources humaines pour la santé ont connu une forte progression dans la Région de la Méditerranée orientale. La proportion de médecins pour 10 000 habitants est passée de 5,4 en 1985 à 8,2 en 1996 ; cette progression a été encore plus forte pour les dentistes (de 0,7 à 1,2) et pour le personnel des soins infirmiers et obstétricaux (de 9,2 à 14,4) (4). On observe cependant dans la plupart des pays des déséquilibres importants dans la distribution des différentes catégories de personnels de santé. La troisième évaluation des stratégies de la santé pour tous dans la Région met en évidence ce problème en révélant que la forte progression enregistrée dans certaines professions importantes (médecins et personnel infirmier) n’a pas concerné le secteur des soins de santé primaires : en effet, la proportion de personnel infirmier dans ce secteur n’a augmenté que légèrement puisqu’elle est passée de 2,4 à 2,7 pour 10 000 habitants et celle des médecins a même diminué, passant de 1,8 à 1,5 (4). On peut aussi déplorer le déséquilibre entre la proportion de médecins et celle du personnel de soins infirmiers et obstétricaux et les faibles effectifs du personnel féminin. 96
Réforme du secteur de la santé et ressources humaines ressources humaines dynamique. Ils doivent pour cela disposer de personnes possédant un niveau de qualification et de compétence supérieur à celui que l’on attend habituellement des administrateurs, et il leur faudra peut-être aussi envisager la création de nouvelles catégories de personnel doté de compétences gestionnaires. Le renforcement des capacités de gestion au sein du système de santé sera indispensable pour procéder à ces réformes. Ces capacités sont nécessaires pour que les décideurs au sein des ministères de la santé parviennent à évoluer d’un système traditionnel de réglementation des ressources matérielles et humaines et des méthodes de travail vers un mode de gestion plus stratégique axé sur les prestations et les résultats. Le d é placement des priorit é s dont s’ accompagne nécessairement la réforme du secteur de la santé requiert non seulement des initiatives pour rendre les services de santé plus performants, mais aussi des mécanismes bien conçus pour mesurer la performance, qui peuvent servir à établir des comparaisons entre dispensateurs et établissements de soins de santé (8). Il faudra aussi introduire différents programmes d’incitation pour motiver le personnel et récompenser la qualité du travail. Ces mesures devraient aller au-delà de simples gratifications ; il faudrait peut-être revoir les plans de carrière et utiliser de nouveaux moyens pour stimuler la motivation et l’intérêt du personnel. Ce processus de réforme implique une réorientation non seulement des ressources humaines, mais aussi de la conception même du système de santé. Il faudra faire évoluer les comportements non seulement des administrateurs et du personnel de direction, mais aussi d’autres professionnels de la santé, et notamment des médecins qui assument souvent un rôle de chef de file. Il faut en effet que tous les professionnels de la santé prennent conscience qu’ils sont personnellement responsables de la qualité, du coût, de la rentabilité et de l’efficacité des services. Dans ce nouvel environnement, les agents de santé devront s’attacher de plus en plus à rétablir l’équilibre entre les soins de santé individuels et collectifs et entre les soins curatifs et préventifs, en s’efforçant d’adopter les technologies appropriées. Si le processus de réforme peut être au départ axé sur le personnel d’encadrement et les médecins, il doit ensuite s’étendre à l’ensemble du personnel de santé. Toutes les catégories de professionnels de la santé doivent comprendre et admettre que le développement sanitaire ne doit pas être envisagé isolément mais replacé dans le contexte général du développement national. En conséquence, la prise des décisions en matière de santé et de soins de santé doit être consid é r é e comme un processus pluridisciplinaire qui concerne de nombreuses catégories professionnelles. Les professionnels de la santé devront adopter de nouveaux comportements et posséder de nouvelles compétences pour être à même de travailler en collaboration avec d’autres secteurs, afin de pouvoir assurer en permanence toute une gamme de soins personnalisés de qualité répondant aux attentes de la population. En fi n, pour am é liorer l’ ensemble des r é sultats du secteur de la santé, il faudra prendre beaucoup plus de décisions à l’échelon local que ce n’est le cas actuellement dans de nombreux pays de la R é gion. Une certaine décentralisation des pouvoirs sera donc nécessaire et tous les établissements se verront attribuer beaucoup plus d’autonomie que par le passé. 97
Encadré 1. Obstacles au développement des ressources humaines • Il n ’ existe pas de plan d ’ ensemble ou de strat é gie nationale pour le développement du secteur de la santé. En l’absence d’un tel cadre, il est pratiquement impossible d ’é laborer un v é ritable programme de d é veloppement des ressources humaines et de réformes. • Les conditions pr é alables au d é veloppement du personnel de santé ne sont pas réunies. Les données disponibles sur les ressources humaines sont limitées, elles ne sont guère fiables ou elles ont été recueillies uniquement pour des raisons administratives. Il se peut qu’en outre les ressources financières soient insuffisantes pour rétribuer les services prévus et que les m é canismes de collaboration à la formation du personnel des services de sant é soient peu ef fi caces, voire inexistants. • Les programmes d’enseignement universitaire ne sont pas adaptés aux besoins du pays. Le plus souvent, dans l’élaboration des programmes, il n’est pas tenu compte des plans nationaux de développement sanitaire, lorsqu’ils existent, pas plus que des projets ou des intentions des dispensateurs de soins de santé ni des besoins exprimés par la population. Bien souvent, la formation est principalement axée sur les soins curatifs en milieu hospitalier et n é glige les soins pr é ventifs ou de proximit é . L’enseignement des principes de l’administration de la santé et les activités de recherche sur les systèmes de santé sont quasiment inexistants. • Les critères appliqués pour l’inscription sont irréalistes. Soit les étudiants sont en surnombre par rapport aux capacités des établissements concernés (notamment dans le cadre des écoles de médecine), soit ils ne sont pas assez nombreux pour justifier le co û t de l ’ enseignement. Cette situation se r é percute in é vitablement sur la qualit é de la formation et sur les qualifications et compétences des universitaires. • On accorde trop peu d’attention à la formation continue qui, dans de nombreux pays, n’est pas intégrée dans les services de santé. De ce fait, la formation du personnel de santé est mal adaptée : en effet, la formation est souvent inégalement ciblée, et elle ne tient pas compte des besoins des services ou de la n é cessit é de maintenir un certain niveau de qualit é et de compétence par des activités de supervision et des contrôles d’établissements hospitaliers. Ce problème est aggravé par le fait qu’il n’existe pas de procédure prévoyant le renouvellement des agréments et des autorisations d’exercer. • Les soins de santé primaires et les activités non cliniques sont négligés. On ne cherche pas vraiment à mettre en place une politique générale d’incitation des professionnels de la santé à travailler dans ces domaines. La plupart des pays de la Région n’ont pas suffisamment de personnel qualifié dans les secteurs prioritaires non cliniques tels que la sant é publique, l’épidémiologie, l’administration de la santé, l’économie de la santé et la planification de la santé et des ressources humaines. Ces compétences deviendront de plus en plus indispensables, car les services de santé vont être contraints d’abandonner leur système d’administration centralisée et d’adopter un mode de gestion plus rigoureux. • Il n ’ y a pratiquement aucune coordination entre les ministères de la santé, les universités, les établissements de formation et l ’ ensemble de la population. Il est particulièrement frappant de constater que les associations professionnelles ne se préoccupent guère d’assurer un bon niveau de pratique médicale, de promouvoir la formation permanente et de faciliter les réformes en matière de prestation de soins de santé.
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De la politique à l’action
Elaborer une stratégie nationale pour les ressources humaines Ainsi qu’il ressort de l’Encadré 2 et des sections précédentes, une stratégie nationale de réforme du secteur de la santé et de développement des ressources humaines pour la santé doit intégrer les multiples formules de développement appliquées au sein du ministère de la santé et des organismes connexes. Ces approches sont étroitement liées entre elles et doivent évoluer simultanément. La première condition est de disposer d ’ une é quipe de nationaux dot é s de connaissances approfondies et d’une solide expérience de l’élaboration, de la plani fi cation et de l’ administration de politiques de d é veloppement des ressources humaines pour la sant é , relevant directement des responsables nationaux du secteur de la santé. Dans un premier temps, cela suppose d’importants investissements dans la formation et le recours éventuel à des consultants étrangers spécialisés dans ces domaines. Pour que ces personnes puissent travailler efficacement, il faut établir un plan de développement de l’ensemble du secteur de la santé avec des cibles bien définies et élaborer en parallèle un plan de développement des ressources humaines définissant de façon précise les objectifs à atteindre en matière de perfectionnement, de déploiement et d’utilisation du personnel des services de santé. Ces plans supposent un système bien conçu et fiable d’information sur les ressources humaines pour la sant é pour permettre aux plani fi cateurs et aux administrateurs de suivre l’évolution de la performance des dispensateurs et des établissements de soins de santé. Il convient en outre de dispenser une formation de base et une formation complémentaire sanctionnées par la délivrance d’une autorisation d’exercer pour garantir et maintenir le niveau de compétence nécessaire du personnel. Les politiques appliqu é es par les é tablissements d’enseignement en matière d’inscription doivent être mieux conçues de façon que l’enseignement et la formation correspondent bien aux besoins des services. Il faut réorienter la formation de fa ç on à mettre davantage l’ accent sur les problèmes et les besoins de la communauté en faisant appel à des techniques d’analyse des problèmes, afin que les agents de santé acquièrent les compétences nécessaires pour qu’ils puissent travailler directement à ce niveau.
Le d é veloppement de l ’ ensemble des ressources humaines pour la santé nécessitera le maintien d’une étroite collaboration entre le minist è re de la sant é , d ’ autres dispensateurs de soins de sant é , les universit é s et les établissements de formation, mais aussi et surtout les associations professionnelles. Il faudra mobiliser les forces et les capacités de tous pour pouvoir aborder les problèmes de développement des ressources humaines de façon collégiale. Les écoles de médecine pourraient apporter une contribution importante à l’amélioration des services de santé généraux comme elles le font actuellement pour les services spécialisés. Elles peuvent aussi mettre en place des programmes efficaces de formation permanente pour les professionnels de la santé et en assurer l’exécution. Une réorientation de leurs politiques sera nécessaire pour éliminer un certain nombre des dissensions qui les opposent et assurer une synergie entre leurs rôles respectifs. La participation des associations professionnelles dans les domaines apparentés à la santé doit être renforcée. Il faut mettre en place des mécanismes qui leur permettent de collaborer activement avec les autorités sanitaires et les écoles de médecine. Elles doivent être officiellement habilitées à prendre part à la conception et à la mise en œuvre de nouvelles pratiques médicales grâce auxquelles les praticiens seront mieux à même de percevoir les besoins de santé et d’y répondre. Les associations professionnelles peuvent aussi apporter une précieuse contribution au renforcement de la formation permanente des professionnels de la santé et des systèmes de contrôle et de surveillance des frais médicaux, et devraient faire figurer ces activités dans leur cahier des charges. En se préoccupant d’assurer un bon niveau de pratique médicale et de compétence professionnelle, ces associations peuvent contribuer à renforcer le processus de réforme.
Conclusion De nombreux pays de la Région de la Méditerranée orientale ont entrepris des réformes de leur système de santé : celles-ci portent le plus souvent sur les aspects du financement, du rapport coût/efficacité et de l’accès à des services de qualité. Pour mener à bien ces réformes, de même que pour toute initiative visant à rendre les systèmes de santé plus performants, il faudra renforcer les ressources humaines en conséquence (9). L’utilisation judicieuse des ressources humaines et du potentiel institutionnel doit être considérée comme une condition indispensable de toute réforme et l’une des premières difficultés à résoudre pour tous les pays. Il s’agit de réorienter la formation th é orique et pratique et les activit é s des professionnels de la santé, et de trouver les moyens de conserver et de renforcer leurs compétences au fil du temps. Il n’existe pas de modèle idéal de réforme du secteur de la santé qui puisse être utilisé par tous les pays. Tous ceux qui entreprennent des réformes peuvent tirer parti de l’expérience des autres (10), mais ils doivent aussi doter les services de santé des capacités d’analyse nécessaires pour être capables de sélectionner les stratégies les plus judicieuses pour résoudre les problèmes actuels et futurs. La plupart des pays sont incités à entreprendre une réforme de leur système de santé à cause des problèmes de financement, mais il est aussi possible d’améliorer les résultats avec les ressources financières disponibles. On peut et on doit commencer par procéder à une évaluation rigoureuse de l’état Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé Recueil d’articles N° 7, 2002
Encadré 2. Questions que les administrateurs et les décideurs doivent se poser • Quels sont les compétences et les pouvoirs dont les décideurs ont besoin pour être capables de résoudre les difficultés inhérentes à la réforme du secteur de la santé ? • Comment peut-on assurer le développement des compétences nécessaires pour planifier, mettre en œuvre et soutenir le processus de réforme au sein du système de santé ? • Qu’est-ce qui permettra aux médecins et aux autres professionnels de la santé de mieux répondre aux nouveaux besoins de la population en matière de soins de santé ? • Quel devrait être le rôle des écoles de médecine, des établissements de formation médicale et des associations professionnelles dans la promotion et la mise en place des changements nécessaires pour atteindre l’objectif de la santé pour tous ? • Et, en particulier, comment le processus de réforme du secteur de la sant é pourra-t-il garantir la disponibilit é des ressources humaines nécessaires pour fournir des soins de santé de qualité d’une manière efficace et rentable ?
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Réforme du secteur de la santé et ressources humaines actuel du d é veloppement des ressources humaines en examinant les capacités, la planification, la politique en matière de personnel, la formation et la gestion des données et des résultats (11) : on connaît ainsi les besoins et les possibilités de changement et on dispose des bases nécessaires pour une bonne coordination du processus d’amélioration. I Conflit d’intérêts : aucun déclaré.
Bibliographie 1. Formulation de stratégies en vue de l’instauration de la santé pour tous d’ici l’an 2000. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 1979 (Série « Santé pour tous », N° 2). 2. Réorienter l’enseignement de la médecine et la pratique médicale en faveur de la santé pour tous. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 1995 (résolution WHA48.8). 3. Martineau T, Martinez J. Human resources and health sector reform : priorities for analysis. Workshop on Human Resources and Health Sector Reform, International Health Division, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, England ; August 1996. 4. Third report on regional evaluation of Health for All strategies. Le Caire : Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale ; 1997. Document non publié EM/RC44/9. 5. Report of the meeting on the follow up of World Health Assembly resolution WHA48.8 and the recommendations of the Ministerial Consultation on medical education and health services, held in Abu Dhabi, United Arab Emirates, 8–10 March 1997. Le Caire : Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale ; 1997. 6. Report of the first regional meeting for focal points of paramedical
7.
8. 9.
10.
11.
resources development, held in Cairo, Egypt, 8–11 June 1996. Le Caire : Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale ; 1996. Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale. Role of academia and professional associations in support of HFA. Document présenté au Comité régional OMS de la Méditerranée orientale, 44e session, octobre 1997. Le Caire : Bureau régional OMS de la Méditerranée orientale ; 1997. Hornby P, Forte P. Management indicators for health human resources. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; (sous presse). Kolehmainen-Aitken R-L, editor. Myths and realities about the decentralisation of health systems. Boston (MA): Management Sciences for Health ; 1999. Ham C. Innovations in organisation of health service delivery : country case study. The United Kingdom. Document non publié établi par C. Ham, HSMC, University of Birmingham (Angleterre), pour la Banque mondiale, 1999. Management Sciences for Health. HRD Assessment Instrument for nongovernmental organizations and public sector health organisations. Boston (MA): Management Sciences for Health ; 1998.
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