Peer support mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches

Technical package i Technical package Peer support mental health services Promoting person-centred and rights-based approaches

Peer support mental health services Promoting person-centred and rights-based approaches Technical package Peer support mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (Guidance and technical packages on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches) ISBN 978-92-4-002578-3 (electronic version) ISBN 978-92-4-002579-0 (print version) © World Health Organization 2021 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. 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The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO be liable for damages arising from its use. Design and layout by Genève Design. Photo credit: Cover photo: PSSEO/Lezly Cyr. Page 6. Hearing Voices – Helena Lopes. Page 15: USP Kenya. Page 26: PSSEO/Beverley Johnston. The accompanying guidance document and technical packages are available here. Technical package iii Contents Foreword . . . . . . . . . . . . . .iv Acknowledgements . . . . . . . . . . . . v Executive summary . . . . . . . . . . . xiii What is the WHO QualityRights initiative? . . . . . . xix About the WHO Guidance and technical packages on community mental health services . . . . . . . . . . xx 1. Introduction ......................................................1 2. Peer support mental health services – description and analysis ...................................5 2.1 Hearing Voices Support Groups . . . . . . . . 6 2.2 Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group USP Kenya . . . . . . . . . . . . 15 2.3 Peer Support South East Ontario (PSSEO) Transitional Discharge Model Ontario, Canada . . . . . . . . . . . 26 3. Moving forward: from concept to good practice peer support mental health service ...35 References . . . . . . . . . . . . . 42 iv Peer support mental health services Foreword Around the world, mental health services are striving to provide quality care and support for people with mental health conditions or psychosocial disabilities. But in many countries, people still lack access to quality services that respond to their needs and respect their rights and dignity. Even today, people are subject to wide-ranging violations and discrimination in mental health care settings, including the use of coercive practices, poor and inhuman living conditions, neglect, and in some cases, abuse. The Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD), signed in 2006, recognizes the imperative to undertake major reforms to protect and promote human rights in mental health. This is echoed in the Sustainable Development Goals (SDGs) which call for the promotion of mental health and wellbeing, with human rights at its core, and in the United Nations Political Declaration on universal health coverage. The last two decades have witnessed a growing awareness of the need to improve mental health services, however, in all countries, whether low-, medium- or high-income, the collective response has been constrained by outdated legal and policy frameworks, and lack of resources. The COVID-19 pandemic has further highlighted the inadequate and outdated nature of mental health systems and services worldwide. It has brought to light the damaging effects of institutions, lack of cohesive social networks, the isolation and marginalization of many individuals with mental health conditions, along with the insufficient and fragmented nature of community mental health services. Everywhere, countries need mental health services that reject coercive practices, that support people to make their own decisions about their treatment and care, and that promote participation and community inclusion by addressing all important areas of a person’s life – including relationships, work, family, housing and education – rather than focusing only on symptom reduction. The WHO Comprehensive Mental Health Action Plan 2020–2030 provides inspiration and a framework to help countries prioritize and operationalize a person-centred, rights-based, recovery approach in mental health. By showcasing good practice mental health services from around the world this guidance supports countries to develop and reform community-based services and responses from a human rights perspective, promoting key rights such as equality, non-discrimination, legal capacity, informed consent and community inclusion. It offers a roadmap towards ending institutionalization and involuntary hospitalization and treatment and provides specific action steps for building mental health services that respect every person’s inherent dignity. Everyone has a role to play in bringing mental health services in line with international human rights standards – policy makers, service providers, civil society, and people with lived experience of mental health conditions and psychosocial disabilities. This guidance is intended to bring urgency and clarity to policy makers around the globe and to encourage investment in community-based mental health services in alignment with international human rights standards. It provides a vision of mental health care with the highest standards of respect for human rights and gives hope for a better life to millions of people with mental health conditions and psychosocial disabilities, and their families, worldwide. Dr Ren Minghui Assistant Director-General Universal Health Coverage/Communicable and Noncommunicable Diseases World Health Organization Technical package v Acknowledgements Conceptualization and overall management Michelle Funk, Unit Head, and Natalie Drew Bold, Technical Officer; Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, World Health Organization (WHO), Geneva, Switzerland. Strategic direction Strategic direction for the WHO documents was provided by: Keshav Desiraju, Former Health Secretary, New Delhi, India Julian Eaton, Mental Health Director, CBM Global, London, United Kingdom Sarah Kline, Co-Founder and Interim Chief Executive Officer, United for Global Mental Health, London, United Kingdom Hernan Montenegro von Mühlenbrock, PHC Coordinator, Special Programme on Primary Health Care, WHO, Geneva, Switzerland Michael Njenga, Executive Council Member, Africa Disability Forum, Chief Executive Officer, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya, Nairobi, Kenya Simon Njuguna Kahonge, Director of Mental Health, Ministry of Health, Nairobi, Kenya Soumitra Pathare, Director, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society, Pune, India Olga Runciman, Psychologist, Owner of Psycovery Denmark, Chair of the Danish Hearing Voices Network, Copenhagen, Denmark Benedetto Saraceno, Secretary General, Lisbon Institute Global Mental Health, CEDOC/NOVA, Medical School, Lisbon, Portugal Alberto Vásquez Encalada, President, Sociedad y Discapacidad (SODIS), Geneva, Switzerland Writing and research team Michelle Funk and Natalie Drew Bold were lead writers on the documents and oversaw a research and writing team comprising: Patrick Bracken, Independent Psychiatrist and Consultant, West Cork, Ireland; Celline Cole, Consultant, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Aidlingen, Germany; Julia Faure, Consultant, Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Le Chesnay, France; Emily McLoughlin, Consultant, Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Geneva, Switzerland; Maria Francesca Moro, Researcher and PhD candidate, Department of Epidemiology, Mailman School of Public Health Columbia University, New York, NY, United States of America; Cláudia Pellegrini Braga, Rio de Janeiro Public Prosecutor’s Office, Brazil. Afiya House – Massachusetts, USA: Sera Davidow, Director, Wildflower Alliance (formerly known as the Western Massachusetts Recovery Learning Community), Holyoke MA, USA Atmiyata – Gujarat, india: Jasmine Kalha, Program Manager and Research Fellow; Soumitra Pathare, Director (Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society, Pune, India). Aung Clinic – Yangon, Myanmar: Radka Antalikova, Lead Researcher, Thabyay Education Foundation, Yangon, Myanmar; Aung Min, Mental health professional and Art therapist, Second team leader, Aung Clinic Mental Health Initiative, Yangon, Myanmar; Brang Mai, Supervisor Counsellor and Evaluation Researcher (team member), Aung Clinic Mental Health Initiative, YMCA Counselling Centre, Yangon, Myanmar; Polly Dewhirst, Social Work and Human Rights Consultant/ Trainer and Researcher of Case Study Documentation, Aung Clinic Mental Health Initiative, Yangon, Myanmar; San San Oo, Consultant Psychiatrist and EMDR Therapist and Team Leader, Aung Clinic Mental Health Initiative, Yangon, Myanmar; Shwe Ya Min Oo, Psychiatrist and Evaluation Researcher (team member), Aung Clinic Mental Health Initiative, Mental Health Hospital, Yangon, Myanmar. vi Peer support mental health services BET Unit, Blakstad Hospital, vestre viken Hospital Trust – viken, Norway: Roar Fosse, Senior Researcher, Department of Research and Development, Division of Mental Health and Addiction; Jan Hammer, Special Advisor, Department of Psychiatry, Blakstad Division of Mental Health and Addiction; Didrik Heggdal, The BET Unit, Blakstad Department; Peggy Lilleby, Psychiatrist, The BET Unit, Blakstad Department; Arne Lillelien, Clinical Consultant, The BET Unit, Blakstad Department; Jørgen Strand, Chief of staff and Unit manager, The BET Unit, Blakstad Department; Inger Hilde Vik, Clinical Consultant, The BET Unit, Blakstad Department (Vestre Viken Hospital Trust, Viken, Norway). Brazil community-based mental health networks – a focus on Campinas: Sandrina Indiani, President, Directing Council of the Serviço de Saúde Dr. Candido Ferreira, Campinas, Brazil; Rosana Teresa Onocko Campos, Professor, University of Campinas, Campinas, Brazil; Fábio Roque Ieiri, Psychiatrist, Complexo Hospitalar Prefeito Edivaldo Ors, Campinas, Brazil; Sara Sgobin, Coordinator, Technical Area of Mental Health, Municipal Health Secretariat, Campinas, Brazil. Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) iii – Brasilândia, São Paulo, Brazil: Carolina Albuquerque de Siqueira, Nurse, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Jamile Caleiro Abbud, Psychologist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Anderson da Silva Dalcin, Coordinator, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Marisa de Jesus Rocha, Ocupational Therapist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Debra Demiquele da Silva, Nursing Assistant, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Glaucia Galvão, Supporter Management of Network and Services, Mental Health, Associação Saúde da Família, São Paulo, Brazil; Michele Goncalves Panarotte, Psychologist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Cláudia Longhi, Coordinator, Technical Area of Mental Health, Municipal Health Secretariat, São Paulo, Brazil; Thais Helena Mourão Laranjo, Supporter Management of Network and Services, Mental Health, Associação Saúde da Família, São Paulo, Brazil; Aline Pereira Leal, Social Assistant, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Iara Soares Pires Fontagnelo, Ocupational Therapist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Igor Manoel Rodrigues Costa, Workshop Professional, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Douglas Sherer Sakaguchi, Supervisor Técnico, Freguesia do Ó, Brasilândia, São Paulo, Brazil; Davi Tavares Villagra, Physical Education Professional, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil; Alessandro Uemura Vicentini, Psychologist, CAPS III – Brasilândia, São Paulo, Brazil. East Lille network of mental health services – France: Antoine Baleige, Praticien hospitalier, Secteur 59G21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Alain Dannet, Coordonnateur du GCS, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Laurent Defromont, Praticien hospitalier, Chef de pôle, Secteur 59G21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Géry Kruhelski, Chief Nurse Manager, Secteur 21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Marianne Ramonet, Psychiatrist, Sector 21, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France); Jean-Luc Roelandt, Psychiatrist, Centre collaborateur de l’OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole, France; Simon Vasseur Bacle, Psychologue clinicien /Chargé de mission et des affaires internationales, Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé (Lille, France), Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole et Secteur 21, France. Friendship Bench – Zimbabwe: Dixon Chibanda, Chief Executive Officer; Ruth Verhey, Program Director (Friendship Bench, Harare, Zimbabwe). Hand in Hand supported living – Georgia: Eka Chkonia, President of the Society of Georgian Psychiatrists, Associate Professor at Tbilisi State Medical University, Clinical Director at the Tbilisi Mental Health Center, Tbilisi, Georgia; Amiran Dateshidze, Founder, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia; Giorgi Geleishvili, Director of Evidence Based Practice Center, Psychiatrist at Tbilisi Assertive Community Treatment Team, Individual Member of International Association for Analytical Psychology, Tbilisi, Georgia; Izabela Laliashvili, Manager, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia; Tamar Shishniashvili, Director, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia; Maia Shishniashvili, Founder, NGO-Hand in Hand, Tbilisi, Georgia. Technical package vii Hearing voices support groups: Gail Hornstein, Professor of Psychology, Mount Holyoke College, South Hadley, MA, USA; Olga Runciman, Psychologist, Owner of Psycovery Denmark, Chair of the Danish Hearing Voices Network, Copenhagen, Denmark. Home Again – Chennai, india: Vandana Gopikumar, Co-Founder, Managing Trustee; Lakshmi Narasimhan, Consultant Research; Keerthana Ram, Research Associate; Pallavi Rohatgi, Executive Director (The Banyan, Chennai, India). Nisha Vinayak, Co-lead for Social Action and Research, The Banyan Academy, Chennai, India. Home Focus – West Cork, ireland: Barbara Downs, Rehabilitative Training Instructor, Home Focus Team; Kathleen Harrington, Area Manager; Caroline Hayes, Recovery Development Advocate, Home Focus Team; Catriona Hayes, Clinical Nurse Specialist/Community Mental Health Nurse, Home Focus Team; Maura O’Donovan, Recovery Support Worker, Home Focus Team; Aidan O’Mahony, Rehabilitative Training Instructor, Home Focus Team; Jason Wycherley, Area Manager (National Learning Network, Bantry, Ireland). KeyRing Living Support Networks: Charlie Crabtree, Marketing and Communications Manager; Sarah Hatch, Communications Coordinator; Karyn Kirkpatrick, Chief Executive Officer; Frank Steeples, Quality Assurance Lead; Mike Wright, Deputy Chief Executive Officer (KeyRing Living Support Networks, London, United Kingdom). Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH – Heidenheim, Germany: Martin Zinkler, Clinical Director, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Heidenheim, Germany. Link House – Bristol, United Kingdom: Carol Metters, Former Chief Executive Officer; Sarah O‘Leary, Chief Executive Officer (Missing Link Mental Health Services Bristol, United Kingdom). Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group, USP Kenya: Elizabeth Kamundia, Assistant Director, Research, Advocacy and Outreach Directorate, Kenya National Commission on Human Rights, Nairobi, Kenya; Michael Njenga, Executive Council Member, Africa Disability Forum, Chief Executive Officer, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya, Nairobi, Kenya. Naya Daur – West Bengal, india: Mrinmoyee Bose, Program Coordinator; Sarbani Das Roy, Director and Co-Founder; Gunjan Khemka, Assistant Director; Priyal Kothari, Program Manager; Srikumar Mukherjee, Psychiatrist and Co-Founder; Abir Mukherjee, Psychiatrist; Laboni Roy, Assistant Director (Iswar Sankalpa, Kolkata, West Bengal, India). Open Dialogue Crisis Service – Lapland, Finland: Brigitta Alakare, Former Chief Psychiatrist; Tomi Bergström, Psychologist PhD, Keropudas Hospital; Marika Biro, Nurse and Family Therapist, Head Nurse, Keropudas Hospital; Anni Haase, Psychologist, Trainer on Psychotherapy; Mia Kurtti, Nurse, MSc, Trainer on Family and Psychotherapy; Elina Löhönen, Psychologist, Trainer on Family and Psychotherapy; Hannele Mäkiollitervo, MSc Social Sciences, Peer Worker, Unit of Psychiatry; Tiina Puotiniemi, Director, Unit of Psychiatry and Addiction Services; Jyri Taskila, Psychiatrist, Trainer on Family and Psychotherapy; Juha Timonen, Nurse and Family Therapist, Keropudas Hospital; Kari Valtanen, Psychiatrist MD, Trainer on Family and Psychotherapy; Jouni Petäjäniemi, Head Nurse, Keropudas Hospital Crisis Clinic and Tornio City Outpatient Services (Western-Lapland Health Care District, Lapland, Finland) Peer Support South East Ontario – Ontario, Canada: Todd Buchanan, Professor, Loyalist College, Business & Operations Manager, Peer Support South East Ontario (PSSEO), Ontario, Canada; Deborrah Cuttriss Sherman, Peer Support for Transitional Discharge, Providence Care, Ontario, Canada; Cheryl Forchuk, Beryl and Richard Ivey Research Chair in Aging, Mental Health, Rehabilitation and Recovery, Parkwood Institute Research/Lawson Health Research Institute, Western University, London, Ontario, Canada; Donna Stratton, Transitional Discharge Model Coordinator, Peer Support South East Ontario, Ontario, Canada. Personal Ombudsman – Sweden: Ann Bengtsson, Programme Officer, Socialstyrelsen, Stockholm, Sweden; Camilla Bogarve, Chief Executive Officer, PO Skåne, Sweden; Ulrika Fritz, Chairperson, The Professional Association for Personal Ombudsman in Sweden (YPOS), Sweden. viii Peer support mental health services Phoenix Clubhouse – Hong Kong Special Administrative Region (SAR), People’s Republic of China: Phyllis Chan, Clinical Stream Coordinator (Mental Health) - Hong Kong West Cluster, Chief of Service - Department of Psychiatry, Queen Mary Hospital, Honorary Clinical Associate Professor - Department of Psychiatry, Li Ka Shing Faculty of Medicine, The University of Hong Kong, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Anita Chan, Senior Occupational Therapist, Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; June Chao, Department Manager, Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Bianca Cheung, Staff of Phoenix Clubhouse, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Eileena Chui, Consultant, Department of Psychiatry, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Joel D. Corcoran, Executive Director, Clubhouse International, New York, NY, USA; Enzo Lee, Staff of Phoenix Clubhouse, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Francez Leung, Director of Phoenix Clubhouse, Occupational Therapist, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Eric Wong, Staff of Phoenix Clubhouse, Phoenix Clubhouse/ Occupational Therapy Department, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Mimi Wong, Member of Phoenix Clubhouse, Hong Kong SAR, People’s Republic of China; Eva Yau, Honorary member of Friends of Phoenix Clubhouse, Faculty Member of Clubhouse International, Founding Director of Phoenix Clubhouse, Hong Kong SAR, People’s Republic of China. Shared Lives – South East Wales, United Kingdom: Emma Jenkins, Shared Lives for Mental Health Crisis Manager, South East Wales Shared Lives Scheme, Caerphilly CBC, United Kingdom; Martin Thomas, Business Manager, South East Wales Shared Lives Scheme, Caerphilly CBC, United Kingdom; Benna Waites, Joint Head of Psychology, Counselling and Arts Therapies, Mental Health and Learning Disabilities, Aneurin Bevan University Health Board, United Kingdom; Rachel White, Team Manager, Home Treatment Team, Adult Mental Health Directorate, Aneurin Bevan University Health Board, United Kingdom. Soteria – Berne, Switzerland: Clare Christine, Managing Director, Soteria Berne, Berne, Switzerland; Walter Gekle, Medical Director, Soteria Berne, Head Physician and Deputy Director, Center for Psychiatric Rehabilitation, University Psychiatric Services, Berne, Switzerland. Trieste Community Mental Health Network of Services – italy: Tommaso Bonavigo, Psychiatrist, Community Mental Health Centre 3 – Domio, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Mario Colucci, Psychiatrist, Head of Community Mental Health Centre 3 – Domio, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Elisabetta Pascolo Fabrici, Director, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Serena Goljevscek, Psychiatrist, Community Mental Health Centre 3 – Domio, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO CC for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Roberto Mezzina, International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), Italy, Former Director, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Alessandro Saullo, Psychiatrist, Community Mental Health Centre of Gorizia, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Daniela Speh, Specialized Nurse, Coordinator for Training, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training - ASUGI Corporate Training and Development Office – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Marco Visintin, Psychologist, Community Mental Health Centre of Gorizia, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy. Tupu Ake – South Auckland, New Zealand: Janice McGill, Peer Development Lead; Ross Phillips, Business Operations Manager (Pathways, Auckland, New Zealand). Technical package ix Mental health networks from Bosnia and Herzegovina, Lebanon and Peru Bosnia and Herzegovina: Dzenita Hrelja, Project Director, Mental Health / Association XY, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina. Lebanon: Rabih El Chammay, Head; Nayla Geagea, Legislation and Human Rights Advisor; Racha Abi Hana, Service Development Coordinator (National Mental Health Programme, Ministry of Public Health, Lebanon). Thurayya Zreik, QualityRights Project Coordinator, Lebanon. Peru: Yuri Cutipe, Director of Mental Health, Ministry of Health, Lima, Peru. Technical review and written contributions Maria Paula Acuña Gonzalez, Former WHO Intern (Ireland); Christine Ajulu, Health Rights Advocacy Forum (Kenya); John Allan, Mental Health Alcohol and Other Drugs Branch, Clinical Excellence Queensland, Queensland Health (Australia); Jacqueline Aloo, Ministry of Health (Kenya); Caroline Amissah, Mental Health Authority (Ghana); Sunday Anaba, BasicNeeds (Ghana); Naomi Anyango, Mathari National Teaching & Referral Hospital (Kenya); Aung Min, Aung Clinic Mental Health Initiative (Myanmar); Antoine Baleige, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Shantha Barriga, Disability Rights Division, Human Rights Watch (Belgium); Peter Bartlett, School of Law and Institute of Mental Health, University of Nottingham (United Kingdom); Marie Baudel, Laboratoire DCS - Droit et changement social, Université de Nantes (France); Frank Bellivier, Ministry of Health (France); Alison Brabban, Tees, Esk & Wear Valleys NHS Foundation Trust (United Kingdom); Jonas Bull, Mental Health Europe (Belgium); Peter Bullimore, National Paranoia Network (United Kingdom); Raluca Bunea, Open Society Foundations (Germany); Miroslav Cangár, Social Work Advisory Board (Slovakia); Mauro Giovanni Carta, Department of Medical Science and Public Health, University of Cagliari (Italy); Marika Cencelli, Mental Health, NHS England (United Kingdom); Vincent Cheng, Hearing Voices, (Hong Kong); Dixon Chibanda, Friendship Bench (Zimbabwe); Amanda B. Clinton, American Psychological Asscociation (USA); Jarrod Clyne, International Disability Alliance (Switzerland); Joel D. Corcoran, Clubhouse International (USA); Alain Dannet, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Bhargavi Davar, Transforming Communities for Inclusion – Asia Pacific (TCI–AP) (India); Adv. Liron David, Enosh - The Israeli Mental Health Association (Israel); Sera Davidow, Wildflower Alliance (formerly known as the Western Massachusetts Recovery Learning Community) (USA); Larry Davidson, Program for Recovery and Community Health, School of Medicine, Yale University (USA); Gabriela B. de Luca, Open Society Foundations (USA); Laurent Defromont, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Keshav Desiraju, Former Health Secretary (India); Julian Eaton, CBM Global (United Kingdom); Marie Fallon- Kund, Mental Health Europe (Belgium); Julia Faure, WHO Consultant (France); Silvana Galderisi, University of Campania „Luigi Vanvitelli“ (Italy); Rosemary Gathara, Basic Needs Basic Rights Kenya (Kenya); Walter Gekle, Soteria Berne (Switzerland); Piers Gooding, Melbourne Social Equity Institute, University of Melbourne (Australia); Ugne Grigaite, NGO Mental Health Perspectives (Lithuania); Ahmed Hankir, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King‘s College London (United Kingdom); Sarah Harrison, International Medical Corps (Turkey); Akiko Hart, National Survivor User Network (United Kingdom); Hee-Kyung Yun, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yong-In Mental Hospital (Republic of Korea); Helen Herrman, Orygen and Centre for Youth Mental Health, The University of Melbourne (Australia); Mathew Jackman, Global Mental Health Peer Network (Australia); Florence Jaguga, Moi Teaching & Referral Hospital (Kenya); Jasmine Kalha, Centre for Mental Health Law and Policy, Indian Law Society (India); Olga Kalina, European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry (Denmark); Elizabeth Kamundia, Kenya National Commission on Human Rights (Kenya); Clement Kemboi Cheptoo, Kenya National Commission on Human Rights (Kenya); Tim Kendall, Mental Health, NHS England (United Kingdom); Judith Klein, INclude-The Mental Health Initiative (USA); Sarah Kline, United for Global Mental Health (United Kingdom); Humphrey Kofie, Mental Health Society of Ghana (Ghana); Martijn Kole, Lister Utrecht Enik Recovery Center (Netherlands); Géry Kruhelski, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Kimberly Lacroix, Bapu Trust for Research on Mind and Discourse (India); Rae Lamb, Te Pou o te Whakaaro Nui (New Zealand); Marc Laporta, Douglas Hospital Research Centre, The Montreal PAHO/WHO Collaborating Centre for Reference and Research in Mental Health, Montréal xPeer support mental health services (Canada); Tuncho Levav, Department of Community Mental Health, University of Haifa (Israel); Konstantina Leventi, The European Association of Service Providers for Persons with Disabilities (Belgium); Long Jiang, Shanghai Mental Health Centre, Shanghai Jiao Tong University, WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (China); Florence Wangechi Maina, Kenya Medical Training College, Mathari Campus (Kenya); Felicia Mburu, Validity Foundation (Kenya); Peter McGovern, Modum Bad (Norway); David McGrath, David McGrath Consulting (Australia); Roberto Mezzina, International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), Italy, Former Director, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO Collaborating Centre for Research and Training – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), Trieste, Italy; Matilda Mghoi, Division of Mental Health, Ministry of Health (Kenya); Jean-Dominique Michel, Pro Mente Sana (Switzerland); Tina Minkowitz, Center for the Human Rights of Users and Survivors of Psychiatry (USA); Faraaz Mohamed, Open Society Foundations (USA); Andrew Molodynski, Oxford Health NHS Foundation Trust (United Kingdom); Maria Francesca Moro, Department of Epidemiology, Mailman School of Public Health, Columbia University (USA); Marina Morrow, Realizing Human Rights and Equity in Community Based Mental Health Services, York University (Canada); Joy Muhia, QualityRights Kenya, Division of Mental Health, Ministry of Health (Kenya); Elizabeth Mutunga, Alzheimers and Dementia Organization (Kenya); Na-Rae Jeong, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yong-In Mental Hospital (Republic of Korea); Lawrence Nderi, Mathari National Teaching & Referral Hospital (Kenya); Mary Nettle, Mental Health User Consultant (United Kingdom); Simon Njuguna Kahonge, Ministry of Health (Kenya); Akwasi Owusu Osei, Mental Health Authority (Ghana); Cláudia Pellegrini Braga, Rio de Janeiro Public Prosecutor‘s Office, Brazil; Sifiso Owen Phakathi, Directorate of Mental Health and Substance Abuse Policy, Department of Health (South Africa); Ross Phillips, Pathways (New Zealand); Dainius Puras, Human Rights Monitoring Institute/ Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Vilnius University (Lithuania); Gerard Quinn, UN Special Rapporteur on the rights of persons with disabilities (Ireland); Marianne Ramonet, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé, Lille (France); Julie Repper, Nottinghamshire Healthcare Trust, University of Nottingham (United Kingdom); Pina Ridente, Psychiatrist, Italy; Jean- Luc Roelandt, Centre collaborateur de l‘OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole (France); Grace Ryan, Centre for Global Mental Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine (United Kingdom); San San Oo, Aung Clinic Mental Health Initiative (Myanmar); Benedetto Saraceno, Lisbon Institute Global Mental Health, CEDOC/NOVA, Medical School (Portugal); Natalie Schuck, Department of Transboundary Legal Studies, Global Health Law Groningen Research Centre, University of Groningen (Netherlands); Seongsu Kim, Mental Health Crisis Response Center, New Gyeonggi Provincial Psychiatric Hospital (Republic of Korea); Dudu Shiba, Directorate of Mental Health and Substance Abuse Policy, Department of Health (South Africa); Mike Slade, Faculty of Medicine & Health Sciences, University of Nottingham (United Kingdom); Alexander Smith, WAPR/Counseling Service of Addison County (USA); Gregory Smith, Mountaintop, Pennsylvania (USA); Daniela Speh, Mental Health Department of Trieste and Gorizia, WHO CC for Research and Training - ASUGI Corporate Training and Development Office – Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (Italy); Ellie Stake, Charity Chy -Sawel (United Kingdom); Peter Stastny, International Network Towards Alternatives and Recovery (INTAR)/Community Access NYC (USA); Sladjana Strkalj Ivezic, Community Rehabilitation Center, University psychiatric Hospital Vrapče (Croatia); Charlene Sunkel, Global Mental Health Peer Network (South Africa); Sauli Suominen, Finnish Personal Ombudsman Association (Finland); Orest Suvalo, Mental Health Institute, Ukrainian Catholic University (Ukraine); Kate Swaffer, Dementia Alliance International, Alzheimer‘s Disease International (Australia); Tae-Young Hwang, WHO Collaborating Centre for Psychosocial Rehabilitation and Community Mental Health, Yong-In Mental Hospital (Republic of Korea); Bliss Christian Takyi, St. Joseph Catholic Hospital, Nkwanta (Ghana); Katelyn Tenbensel, Alfred Health (Australia); Luc Thibaud, Users‘ Advocat (France); Tin Oo, Ministry of Health and Sports, Mental Health Department, University of Medicine (Myanmar); Samson Tse, Faculty of Social Sciences, Department of Social Work & Social Administration, The University of Hong Kong (Hong Kong); Gabriel Twose, Office of International Affairs, American Psychological Association (USA); Roberto Tykanori Kinoshita, Federal University of São Paulo (Brazil); Katrin Uerpmann, Directorate General of Human Rights and Rule of Law, Bioethics Unit, Council of Europe (France); Carmen Valle Trabadelo, Inter-Agency Standing Committee (IASC) on Mental Health and Psychosocial Support Technical package xi (MHPSS) Reference Group (Denmark); Alberto Vásquez Encalada, Sociedad y Discapacidad (SODIS), Switzerland; Simon Vasseur Bacle, Centre Collaborateur de l‘Organisation Mondiale de la Santé (Lille, France), Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille-Métropole (France); Ruth Verhey, Friendship bench (Zimbabwe); Lakshmi Vijayakumar, Society for Nutrition, Education & Health Action, Voluntary Health Services (India); Benna Waites, Psychology, Counselling and Arts Therapies, Aneurin Bevan University Health Board (United Kingdom); Ian Walker, Mental Health, NCDs and UKOT Programme, Global Public Health Division, Public Health England (United Kingdom); Petr Winkler, Department of Public Mental Health, National Institute of Mental Health (Czech Republic); Stephanie Wooley, European Network of (Ex-) Users and Survivors of Psychiatry (France); Alexandre Willschleger, Mental Health, Hôpitaux Universitaires Genève (Switzerland); Peter Badimark Yaro, BasicNeeds Ghana (Ghana); Yifeng Xu, Shanghai Mental Health Centre, Shanghai Jiao Tong University, WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health (China); Luk Zelderloo, The European Association of Service Providers for Persons with Disabilities, Zero Project (Belgium); Maximilien Zimmerman, Féderation Handicap International – Humanity & Inclusion (Belgium); Martin Zinkler, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Heidenheim (Germany). WHO Headquarters, Regional and Country Office contributions Nazneen Anwar (WHO/SEARO); Șebnem Avșar Kurnaz (WHO/Turkey); Florence Baingana (WHO/ AFRO); Fatima Batool (WHO/HQ); Andrea Bruni (WHO/AMRO); Kenneth Carswell (WHO/HQ); Vanessa Cavallera (WHO/HQ); Claudina Cayetano (WHO/AMRO); Daniel Hugh Chisholm (WHO/EURO); Neerja Chowdhary (WHO/HQ); Alarcos Cieza (WHO/HQ); Catarina Magalhães Dahl (WHO/AMRO); Tarun Dua (WHO/HQ); Alexandra Fleischmann (WHO/HQ); Stéfanie Freel (WHO/HQ); Brandon Gray (WHO/HQ); Fahmy Hanna (WHO/HQ); Mathew Jowett (WHO/HQ); Tara Mona Kessaram (WHO/Indonesia); Dévora Kestel (WHO/HQ); Kavitha Kolappa (WHO/HQ); Jason Ligot (WHO/WPRO); Aiysha Malik (WHO/HQ); Maria del Carmen Martinez Viciana (WHO/AMRO); Hernan Montenegro von Mühlenbrock (WHO/ HQ); Melita Murko (WHO/EURO); Brian Ogallo (WHO/Sudan); Sally-ann Ohene (WHO/Ghana); Renato Oliveira E Souza (WHO/AMRO); Khalid Saeed (WHO/EMRO); Giovanni Sala (WHO/HQ); Alison Schafer (WHO/HQ); Nicoline Schiess (WHO/HQ); Katrin Seeher (WHO/HQ); Chiara Servili (WHO/HQ); Julie Storr (WHO/HQ); Shams B. Syed (WHO/HQ); Mark Van Ommeren (WHO/HQ); Martin Vandendyck (WHO/WPRO); Jasmine Vergara (WHO/Philippines); Edwina Zoghbi (WHO/Lebanon). WHO administrative, editorial and other support Administrative support: Patricia Robertson, Assistant to Unit Head, Policy, Law and Human Rights, Department of Mental Health and Substance Use, WHO, Geneva, Switzerland; Editing of the Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights- based approaches: Alexandra Lang Lucini (Switzerland); Editing of the Technical packages on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches: Tatum Anderson (United Kingdom) and Alexandra Lang Lucini (Switzerland); Drafting of initial summaries of the 25 good practice services: Elaine Fletcher, Global Policy Reporting Association (Switzerland); Tatum Anderson (United Kingdom); Graphic Design: Jillian Reichenbach-Ott, Genève Design (Switzerland); Other support: Casey Chu, Yale School of Public Health (USA); April Jakubec Duggal, University of Massachusetts (USA); Adrienne W.Y. Li, Toronto Rehabilitation Institute, University Health Network (Canada); Izabella Zant, EmblemHealth (USA). Financial support WHO would like to thank Ministry of Health and Welfare of the Republic of Korea for their continuous and generous financial support towards the development of the Guidance and Technical packages on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches. We are also grateful for the financial support received from Open Society Foundations, CBM Global, and the Government of Portugal. xii Peer support mental health services Special thanks Aung Clinic – Yangon, Myanmar would like to thank the study participants of the evaluation research for the Aung Clinic Mental Health Initiative, service users and their families, and networks and partnerships of local and international organizations/people; and the peer support workers and peer group of Aung Clinic Mental Health Initiative for advocacy and coordinating initiatives for people with psychosocial and intellectual disability. East Lille network of mental health services – France would like to acknowledge the support to their service of the following individuals: Bernard Derosier, Eugéne Regnier, Gérard Duchéne (deceased), Claude Ethuin (deceased), Jacques Bossard, Françoise Dal, Alain Rabary, O. Verriest, M. Février, Raghnia Chabane and Vincent Demassiet. BET Unit, Blakstad Hospital, vestre viken Hospital Trust – viken, Norway would like to acknowledge Øystein Saksvi (deceased) for his mentorship, inspiration and important contribution to BET Unit. Shared Lives – South East Wales, United Kingdom would like to acknowledge the following people for their key role in the development of their service: Jamie Harrison, Annie Llewellyn Davies, Diane Maddocks, Alison Minett, Perry Attwell, Charles Parish, Katie Benson, Chris O’Connor, Rosemary Brown, Ian Thomas, Gill Barratt, Angela Fry, Martin Price, Kevin Arundel, Susie Gurner, Rhiannon Davies, Sarah Bees, and the Newport Crisis Team and Newport In-patient Unit, Aneurin Bevan University Health Board (ABUHB); and in addition, Kieran Day, Rhian Hughes and Charlotte Thomas- Johnson, for their role in evaluation. Peer Support South East Ontario – Ontario, Canada would like to acknowledge the support of Server Cloud Canada, Kingston, Ontario, Canada, to their website for the statistical data required for their service (https://www.servercloudcanada.com). Technical package xiii Executive summary Mental health has received increased attention over the last decade from governments, nongovernmental organizations (NGOs) and multilateral organizations including the United Nations (UN) and the World Bank. With increased awareness of the importance of providing person-centred, human rights-based and recovery-oriented care and services, mental health services worldwide are striving to provide quality care and support. Yet often services face substantial resource restrictions, operate within outdated legal and regulatory frameworks and an entrenched overreliance on the biomedical model in which the predominant focus of care is on diagnosis, medication and symptom reduction while the full range of social determinants that impact people’s mental health are overlooked, all of which hinder progress toward full realization of a human rights-based approach. As a result, many people with mental health conditions and psychosocial disabilities worldwide are subject to violations of their human rights – including in care services where adequate care and support are lacking. To support countries in their efforts to align mental health systems and services delivery with international human rights standards, including the Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD), the WHO Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches calls for a focus on scaling up community-based mental health services that promote person-centred, recovery- oriented and rights-based health services. It provides real-world examples of good practices in mental health services in diverse contexts worldwide and describes the linkages needed with housing, education, employment and social protection sectors, to ensure that people with mental health conditions are included in the community and are able to lead full and meaningful lives. The guidance also presents examples of comprehensive, integrated, regional and national networks of community-based mental health services and supports. Finally, specific recommendations and action steps are presented for countries and regions to develop community mental health services that are respectful of peoples’ human rights and focused on recovery. This comprehensive guidance document is accompanied by a set of seven supporting technical packages which contain detailed descriptions of the showcased mental health services 1. Mental health crisis services 2. Hospital-based mental health services 3. Community mental health centres 4. Peer support mental health services 5. Community outreach mental health services 6. Supported living for mental health 7. Comprehensive mental health service networks xiv Peer support mental health services Introduction Reports from around the world highlight the need to address discrimination and promote human rights in mental health care settings. This includes eliminating the use of coercive practices such as forced admission and forced treatment, as well as manual, physical or chemical restraint and seclusiona and tackling the power imbalances that exist between health staff and people using the services. Sector-wide solutions are required not only in low-income countries, but also in middle- and high-income countries. The CRPD recognizes these challenges and requires major reforms and promotion of human rights, a need strongly reinforced by the Sustainable Development Goals (SDGs). It establishes the need for a fundamental paradigm shift within the mental health field, which includes rethinking policies, laws, systems, services and practices across the different sectors which negatively impact people with mental health conditions and psychosocial disabilities. Since the adoption of the CRPD in 2006, an increasing number of countries are seeking to reform their laws and policies in order to promote the rights to community inclusion, dignity, autonomy, empowerment and recovery. However, to date, few countries have established the policy and legislative frameworks necessary to meet the far-reaching changes required by the international human rights framework. In many cases, existing policies and laws perpetuate institutional-based care, isolation as well as coercive – and harmful – treatment practices. a Strategies to end seclusion and restraint. WHO QualityRights Specialized training. Course guide. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329605/97892 41516754-eng.pdf). Key messages of this guidance • Many people with mental health conditions and psychosocial disabilities face poor- quality care and violations of their human rights, which demands profound changes in mental health systems and service delivery. • in many parts of the world examples exist of good practice, community-based mental health services that are person-centred, recovery-oriented and adhere to human rights standards. • in many cases these good practice, community-based mental health services show lower costs of service provision than comparable mainstream services. • Significant changes in the social sector are required to support access to education, employment, housing and social benefits for people with mental health conditions and psychosocial disabilities. • it is essential to scale up networks of integrated, community-based mental health services to accomplish the changes required by the CRPD. • The recommendations and concrete action steps in this guidance provide a clear roadmap for countries to achieve these aims. Technical package xv Providing community-based mental health services that adhere to the human rights principles outlined in the CRPD – including the fundamental rights to equality, non-discrimination, full and effective participation and inclusion in society, and respect for people’s inherent dignity and individual autonomy – will require considerable changes in practice for all countries. Implementing such changes can be challenging in contexts where insufficient human and financial resources are being invested in mental health. This guidance presents diverse options for countries to consider and adopt as appropriate to improve their mental health systems and services. It presents a menu of good practice options anchored in community-based health systems and reveals a pathway for improving mental health care services that are innovative and rights-based. There are many challenges to realizing this approach within the constraints that many services face. However, despite these limitations, the mental health service examples showcased in this guidance show concretely – it can be done. Examples of good practice community mental health services In many countries, community mental health services are providing a range of services including crisis services, community outreach, peer support, hospital-based services, supported living services and community mental health centres. The examples presented in this guidance span diverse contexts from, for example, the community mental health outreach service, Atmiyata, in India, to the Aung Clinic community mental health service in Myanmar and the Friendship Bench in Zimbabwe, all of which make use of community health care workers and primary health care systems. Other examples include hospital-based services such as the BET unit in Norway, which is strongly focused on recovery, and crisis services such as Tupu Ake in New Zealand. This guidance also showcases established supported living services such as the KeyRing Living Support Networks in the United Kingdom and peer-support services such as the Users and Survivors of Psychiatry groups in Kenya and the Hearing Voices Groups worldwide. While each of these services is unique, what is most important is that they are all promoting a person- centred, rights-based, recovery approach to mental health systems and services. None is perfect, but these examples provide inspiration and hope as those who have established them have taken concrete steps in a positive direction towards alignment with the CRPD. Each mental health service description presents the core principles underlying the service including their commitment to respect for legal capacity, non-coercive practices, community inclusion, participation and the recovery approach. Importantly, each service presented has a method of service evaluation, which is critical for the ongoing assessment of quality, performance and cost-effectiveness. In each case, service costs are presented as well as cost comparisons with regional or national comparable services. These examples of good practice mental health services will be useful to those who wish to establish a new mental health service or reconfigure existing services. The detailed service descriptions in the technical packages contain practical insights into challenges faced by these services as they evolved, and the solutions developed in response. These strategies or approaches can be replicated, transferred or scaled up when developing services in other contexts. The guidance presents practical steps and recommendations for setting up or transforming good practice mental health services that can work successfully within a wide range of legal frameworks while still protecting human rights, avoiding coercion and promoting legal capacity. xvi Peer support mental health services Significant social sector changes are also required In the broader context, critical social determinants that impact people’s mental health such as violence, discrimination, poverty, exclusion, isolation, job insecurity or unemployment, and lack of access to housing, social safety nets, and health services, are factors often overlooked or excluded from mental health discourse and practice. In reality, people living with mental health conditions and psychosocial disabilities often face disproportionate barriers to accessing education, employment, housing and social benefits – fundamental human rights – on the basis of their disability. As a result, significant numbers are living in poverty. For this reason, it is important to develop mental health services that engage with these important life issues and ensure that the services available to the general population are also accessible to people with mental health conditions and psychosocial disabilities. No matter how well mental health services are provided though, alone they are insufficient to support the needs of all people, particularly those who are living in poverty, or those without housing, education or a means to generate an income. For this reason, it is essential to ensure that mental health services and social sector services engage and collaborate in a very practical and meaningful way to provide holistic support. In many countries, great progress is already being made to diversify and integrate mental health services within the wider community. This approach requires active engagement and coordination with diverse services and community actors including welfare, health and judiciary institutions, regional and city authorities, along with cultural, sports and other initiatives. To permit such collaboration, significant strategy, policy and system changes are required not only in the health sector but also in the social sector. Scaling up mental health service networks This guidance demonstrates that scaling up networks of mental health services that interface with social sector services is critical to provide a holistic approach that covers the full range of mental health services and functions. In several places around the world, individual countries, regions or cities have developed mental health service networks which address the above social determinants of health and the associated challenges that people with mental health and psychosocial conditions face daily. Some of the showcased examples are well-established, structured and evaluated networks that have profoundly reshaped and reorganized the mental health system; others are networks in transition, which have reached significant milestones. The well-established networks have exemplified a strong and sustained political commitment to reforming the mental health care system over decades, so as to adopt a human rights and recovery- based approach. The foundation of their success is an embrace of new policies and laws, along with an increase in the allocation of resources towards community-based services. For instance, Brazil’s community-based mental health networks offer an example of how a country can implement services at large scale, anchored in human rights and recovery principles. The French network of East Lille further demonstrates that a shift from inpatient care to diversified, community-based interventions can be achieved with an investment comparable to that of more conventional mental health services. Technical package xvii Finally, the Trieste, Italy network of community mental health services is also founded upon on a human rights-based approach to care and support, and strongly emphasizes de-institutionalization. These networks reflect the development of community-based mental health services that are strongly integrated and connected with multiple community actors from diverse sectors including the social, health, employment, judiciary and others. More recently, countries such as Bosnia and Herzegovina, Lebanon, Peru, and others, are making concerted efforts to rapidly expand emerging networks, and to offer community-based, rights-oriented and recovery-focused services and supports at scale. A key aspect of many of these emerging networks is the aim of bringing mental health services out of psychiatric hospitals and into local settings, so as to ensure the full participation and inclusion of individuals with mental health conditions and psychosocial disabilities in the community. While more time and sustained effort is required, important changes are already materializing. These networks provide inspiring examples of what can be achieved with political will, determination and a strong human rights perspective underpinning actions in mental health. Key recommendations Health systems around the world in low-, middle- and high-income countries increasingly understand the need to provide high quality, person-centred, recovery-oriented mental health services that protect and promote people’s human rights. Governments, health and social care professionals, NGOs, organizations of persons with disabilities (OPDs) and other civil society actors and stakeholders can make significant strides towards improving the health and well-being of their populations by taking decisive action to introduce and scale up good practice services and supports for mental health into broader social systems while protecting and promoting human rights. This guidance presents key recommendations for countries and organizations, showing specific actions and changes required in mental health policy and strategy, law reform, service delivery, financing, workforce development, psychosocial and psychological interventions, psychotropic drugs, information systems, civil society and community involvement, and research. Crucially, significant effort is needed by countries to align legal frameworks with the requirements of the CRPD. Meaningful changes are also required for policy, strategy and system issues. Through the creation of joint policy and with strong collaboration between health and social sectors, countries will be better able to address the key determinants of mental health. Many countries have successfully used shifts in financing, policy and law as a powerful lever for mental health system reform. Placing human rights and recovery approaches at the forefront of these system reforms has the potential to bring substantial social, economic and political gains to governments and communities. In order to successfully integrate a person-centred, recovery-oriented and rights-based approach in mental health, countries must change and broaden mindsets, address stigmatizing attitudes and eliminate coercive practices. As such, it is critical that mental health systems and services widen their focus beyond the biomedical model to also include a more holistic approach that considers all aspects of a person’s life. Current practice in all parts of the world, however, places psychotropic drugs at the centre of treatment responses whereas psychosocial interventions, psychological interventions and peer support should also be explored and offered in the context of a person-centred, recovery and rights-based approach. These changes will require significant shifts in the knowledge, competencies and skills of the health and social services workforce. xviii Peer support mental health services More broadly, efforts are also required to create inclusive societies and communities where diversity is accepted, and the human rights of all people are respected and promoted. Changing negative attitudes and discriminatory practices is essential not just within health and social care settings, but also within the community as a whole. Campaigns raising awareness of the rights of people with lived experience are critical in this respect, and civil society groups can play a key strategic role in advocacy. Further, as mental health research has been dominated by the biomedical paradigm in recent decades, there is a paucity of research examining human rights-based approaches in mental health. A significant increase in investment is needed worldwide in studies examining rights-based approaches, assessing comparative costs of service provision and evaluating their recovery outcomes in comparison to biomedical-based approaches. Such a reorientation of research priorities will create a solid foundation for a truly rights-based approach to mental health and social protection systems and services. Finally, development of a human rights agenda and recovery approach cannot be attained without the active participation of individuals with mental health conditions and psychosocial disabilities. People with lived experience are experts and necessary partners to advocate for the respect of their rights, but also for the development of services and opportunities that are most responsive to their actual needs. Countries with a strong and sustained political commitment to continuous development of community- based mental health services that respect human rights and adopt a recovery approach will vastly improve not only the lives of people with mental health conditions and psychosocial disabilities, but also their families, communities and societies as a whole. Technical package xix What is the WHO QualityRights initiative? WHO QualityRights is an initiative which aims to improve the quality of care and support in mental health and social services and to promote the human rights of people with psychosocial, intellectual or cognitive disabilities throughout the world. QualityRights uses a participatory approach to achieve the following objectives: For more information visit the WHO QualityRights website Build capacity to combat stigma and discrimination, and to promote human rights and recovery. „ WHO QualityRights face to face training modules „ WHO QualityRights e-training on mental health and disability: Eliminating stigma and promoting human rights improve the quality of care and human rights conditions in mental health and social services. „ WHO QualityRights assessment toolkit „ WHO QualityRights module on transforming services & promoting rights Support the development of a civil society movement to conduct advocacy and influence policy-making. „ WHO QualityRights guidance module on advocacy for mental health, disability and human rights „ WHO QualityRights guidance module on civil society organizations to promote human rights in mental health and related areas Reform national policies and legislation in line with the Convention on the Rights of Persons with Disabilities and other international human rights standards. „ WHO guidance currently under development Create community-based and recovery-oriented services that respect and promote human rights. „ WHO guidance and technical packages on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches „ WHO QualityRights guidance module one-to-one peer support by and for people with lived experience „ WHO QualityRights guidance module on peer support groups by and for people with lived experience „ WHO QualityRights person-centred recovery planning for mental health and well-being self-help tool 1 2 3 4 5 xx Peer support mental health services About the WHO Guidance and technical packages on community mental health services The purpose of these documents is to provide information and guidance to all stakeholders who wish to develop or transform their mental health system and services. The guidance provides in-depth information on the elements that contribute towards the development of good practice services that meet international human rights standards and that promote a person-centred, recovery approach. This approach refers to mental health services that operate without coercion, that are responsive to people’s needs, support recovery and promote autonomy and inclusion, and that involve people with lived experience in the development, delivery and monitoring of services. There are many services in countries around the world that operate within a recovery framework and have human rights principles at their core – but they remain at the margins and many stakeholders including policy makers, health professionals, people using services and others, are not aware of them. The services featured in these documents are not being endorsed by WHO but have been selected because they provide concrete examples of what has been achieved in very different contexts across the world. They are not the only ones that are working within a recovery and human rights agenda but have been selected also because they have been evaluated, and illustrate the wide range of services that can be implemented. Showing that innovative types of services exist and that they are effective is key to supporting policy makers and other key actors to develop new services or transform existing services in compliance with human rights standards, making them an integral part of Universal Health Coverage (UHC). This document also aims to highlight the fact that an individual mental health service on its own, even if it produces good outcomes, is not sufficient to meet all the support needs of the many people with mental conditions and psychosocial disabilities. For this, it is essential that different types of community-based mental health services work together to provide for all the different needs people may have including crisis support, ongoing treatment and care, community living and inclusion. In addition, mental health services need to interface with other sectors including social protection, housing, employment and education to ensure that the people they support have the right to full community inclusion. The WHO guidance and technical packages comprise a set of documents including: • Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches – This comprehensive document contains a detailed description of person-centred, recovery and human rights-based approaches in mental health. It provides summary examples of good practice services around the world that promote human rights and recovery, and it describes the steps needed to move towards holistic service provision, taking into account housing, education, employment and social benefits. The document also contains examples of comprehensive, integrated networks of services and support, and provides guidance and action steps to introduce, integrate and scale up good practice mental health services within health and social care systems in countries to promote UHC and protect and promote human rights. Technical package xxi • Seven supporting technical packages on community mental health services: Promoting person- centred and rights-based approaches – The technical packages each focus on a specific category of mental health service and are linked to the overall guidance document. The different types of services addressed include: mental health crisis services, hospital-based mental health services, community mental health centres, peer support mental health services, community outreach mental health services, supported living services for mental health, and networks of mental health services. Each package features detailed examples of corresponding good practice services which are described in depth to provide a comprehensive understanding of the service, how it operates and how it adheres to human rights standards. Each service description also identifies challenges faced by the service, solutions that have been found and key considerations for implementation in different contexts. Finally, at the end of each technical package, all the information and learning from the showcased services is transformed into practical guidance and a series of action steps to move forward from concept to the implementation of a good practice pilot or demonstration service. Specifically, the technical packages: • showcase, in detail, a number of mental health services from different countries that provide services and support in line with international human rights standards and recovery principles; • outline in detail how the good practice services operate in order to respect international human rights standards of legal capacity, non-coercive practices, community inclusion, participation and the recovery approach; • outline the positive outcomes that can be achieved for people using good practice mental health services; • show cost comparisons of the good practice mental health services in contrast with comparable mainstream services; • discuss the challenges encountered with the establishment and operation of the services and the solutions put in place to overcome those challenges; and • present a series of action steps towards the development of a good practice service that is person- centred and respects and promotes human rights and recovery, and that is relevant to the local social and economic context. It is important to acknowledge that no service fits perfectly and uniquely under one category, since they undertake a multitude of functions that touch upon one or more of the other categories. This is reflected in categorizations given at the beginning of each mental health service description. These documents specifically focus on services for adults with mental health conditions and psychosocial disabilities. They do not include services specifically for people with cognitive or physical disabilities, neurological conditions or substance misuse, nor do they cover highly specialized services, for example, those that address eating disorders. Other areas not covered include e-interventions, telephone services (such as hotlines), prevention, promotion and early intervention programmes, tool-specific services (for example, advance planning), training and advocacy. These guidance documents also do not focus on services delivered in non-specialized health settings, although many of the lessons learned from the services in this document also apply to these settings. xxii Peer support mental health services How to use the documents Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches is the main reference document for all stakeholders. Readers interested in a particular category of mental health service may refer to the corresponding technical package which provides more detail and specific guidance for setting up a new service within the local context. However, each technical package should be read in conjunction with the broader Guidance on community mental health services document, which provides the detail required to also integrate services into the health and social sector systems of a country. These documents are designed for: • relevant ministries (including health and social protection) and policymakers; • managers of general health, mental health and social services; • mental health and other health and community practitioners such as doctors, nurses, psychiatrists psychologists, peer supporters, occupational therapists, social workers, community support workers, personal assistants, or traditional and faith based healers; • people with mental health conditions and psychosocial disabilities; • people who are using or who have previously used mental health and social services; • nongovernmental organizations (NGOs), and others working in the areas of mental health, human rights or other relevant areas such as organizations of persons with disabilities, organizations of users/survivors of psychiatry, advocacy organizations, and associations of traditional and faith- based healers; • families, support persons and other care partners; and • other relevant organizations and stakeholders such as advocates, lawyers and legal aid organizations, academics, university students, community and spiritual leaders. A note on terminology The terms “persons with mental health conditions and psychosocial disabilities” as well “persons using mental health services” or “service users” are used throughout this guidance and accompanying technical packages. We acknowledge that language and terminology reflects the evolving conceptualization of disability and that different terms will be used by different people across different contexts over time. People must be able to decide on the vocabulary, idioms and descriptions of their experience, situation or distress. For example, in relation to the field of mental health, some people use terms such as “people with a psychiatric diagnosis”, “people with mental disorders” or “mental illnesses”, “people with mental health conditions”, “consumers”, “service users” or “psychiatric survivors”. Others find some or all these terms stigmatizing or use different expressions to refer to their emotions, experiences or distress. The term “psychosocial disability” has been adopted to include people who have received a mental health-related diagnosis or who self-identify with this term. The use of the term “disability” is important in this context because it highlights the significant barriers that hinder the full and effective participation in society of people with actual or perceived impairments and the fact that they are protected under the CRPD. Technical package xxiii The term “mental health condition” is used in a similar way as the term physical health condition. A person with a mental health condition may or may not have received a formal diagnosis but nevertheless identifies as experiencing or having experienced mental health issues or challenges. The term has been adopted in this guidance to ensure that health, mental health, social care and other professionals working in mental health services, who may not be familiar with the term ‘psychosocial disability’, nevertheless understand that the values, rights and principles outlined in the documents apply to the people that they encounter and serve. Not all people who self-identify with the above terms face stigma, discrimination or human rights violations. a user of mental health services may not have a mental health condition and some persons with mental health conditions may face no restrictions or barriers to their full participation in society. The terminology adopted in this guidance has been selected for the sake of inclusiveness. It is an individual choice to self-identify with certain expressions or concepts, but human rights still apply to everyone, everywhere. Above all, a diagnosis or disability should never define a person. We are all individuals, with a unique social context, personality, autonomy, dreams, goals and aspirations and relationships with others.

11. introduction 2Peer support mental health services Peer support mental health services consist of one-to-one or group support sessions provided by people with lived experience to others who wish to benefit from their experience and support. The aim is to support people on the issues they consider important to their own lives and recovery, in a way that is free from judgment and assumptions. As experts by experience, peers are able to uniquely connect with, and relate to individuals going through a challenging time because of their first-hand knowledge and experience. As such, they serve as compassionate listeners, educators, coaches, advocates, partners and mentors. The services highlighted in the following section are managed and run by people who are experts by experience. Participation in peer support is always based on choice and informed consent, and people receiving peer support are under no obligation to continue the support that was offered, allowing the person to make the choice based on their will, preference and self-identified needs. The ways in which peer support services are structured and organized varies widely depending on their context. These services also vary in terms of the scope of activities provided, ranging from emotional support, helping people understand their experiences, supporting people to access social benefits and other opportunities, and activities aimed at promoting people’s social inclusion, through to advocacy and awareness raising work. In general, peer support services facilitate the creation of social support networks that may not have been possible otherwise. Peer support is reported to be a central pillar in many peoples’ recovery. It is based on the important premise that the meaning of recovery can be different for everyone and that people can benefit tremendously from the sharing of experiences, being listened to and respected, being supported to find meaning in their experiences and a path to recovery that works for them, ultimately enabling them to lead a fulfilling and satisfying life. While the many peer support services being provided around the world place importance on promoting hope, sharing of experiences and empowerment, the examples of good practice services showcased in this document also take active steps to avoid coercive practices and to ensure that the legal capacity of people participating in peer support is respected. The services described in this technical package were chosen following an extensive search and screening of services identified through literature reviews, a comprehensive internet search, an e-consultation and with input from existing WHO networks and collaborators. A detailed description of the methodology is provided in the annex of Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches. The selection process was based on the five human rights and recovery criteria, namely: respect for legal capacity, non-coercive practices, participation, community inclusion, and the recovery approach. Services from low-income contexts and under-represented geographical regions were prioritized where possible and/or appropriate, as well as services with evaluation data. One of the key challenges identified in reviewing the services was the lack of robust evaluation data. This challenge was encountered across all service categories. The need for greater investment in evaluating services is one of the recommendations made in the section on guidance and action steps in Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches. The services described in this technical package are not intended to be interpreted as best practice, but rather to illustrate what can be done and to demonstrate the wider potential of community-based mental health services that promote a person-centred, rights-based, recovery approach. Technical package 3 1 | IN T R O D U C T IO N Providing community-based mental health services that adhere to human rights principles represents considerable shifts in practice for all countries and sets very high standards in contexts where insufficient human and financial resources are being invested in mental health. Some low-income countries may assume that the examples from high-income countries are not appropriate or useful, and equally, for high-income countries looking at the examples showcased from low-income countries. New types of services and practices may also generate a range of questions, challenges, and concerns from different stakeholders, be it policy makers, professionals, families and carers or individuals who use mental health services. The intention of this guidance is not to suggest that these services be replicated in their entirety, but rather to take and learn from those principles and practices that are relevant and transferrable to one’s own context in providing community-based mental health services that are person-centred and promote human rights and recovery.

52. Peer support mental health services – description and analysis 62.1 Hearing voices Support Groups Technical package 7 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Primary classification: Peer support Other classifications: Community mental health centre Community outreach Peer support Crisis service Hospital-based service Supported living service Availability in different locations: Yes No Evidence: Published literature Grey literature None Financing: State health sector State social sector Health insurance Donor funding Out-of-pocket payment Otherb Context Hearing voices is an experience that frequently brings individuals into contact with mental health services. While many people who experience distressing voices find some relief through the suppression of their voices by anti-psychotic medication, others are not helped by this approach (1, 2). In addition, many people experience their voices as potentially meaningful, even if confusing and distressing, and wish to understand where these voices come from (3-5). The Hearing Voices Movement (HVM) began in the Netherlands in the late 1980s and emerged from a collaboration between a Dutch psychiatrist, a researcher, and a voice hearer, along with many other individuals with lived experience of voice hearing (6). Rather than trying to suppress voices with medication, the HVM believed that a more helpful strategy for many voice hearers was to change their relationship with their voices. This involved an exploration of the nature of the voices and what they might mean, in the context of group meetings with other people who had similar experiences. The movement has now spread across the world (7) with national networks in 30 countries (8). The worldwide network of Hearing Voices Groups called Intervoice supports the International Hearing Voices Movement through “connecting people, sharing ideas, distributing information, highlighting innovative initiatives, encouraging high quality respectful research and promoting its values across the world” (9). Some groups have been co-founded by professionals and operate as part of, or closely aligned with, existing mental health services. Others have been organized by people who hear voices themselves and are resolutely independent of health services (8). b Funding for Hearing Voices Groups can come from different sources depending on the group, including donor funding, some small amounts of out-of-pocket funding or funding from health services. 8Peer support mental health services While the HVM and individual Hearing Voices Groups (HVGs) incorporate and celebrate a diverse range of perspectives, several core principles guide both the peer groups and the movement that has emerged around them (7): Normalization – hearing voices is a normal part of human experience: In HVGs, voices are not regarded as being necessarily pathological, but as a meaningful and interpretable response to social, emotional or interpersonal challenges. The potential for hearing voices is understood to exist in all of us. This does not undermine the fact many people may hear voices that they find to be distressing and debilitating. Diversity of explanation – different understandings of voices are welcomed: HVGs welcome a diversity of ideas in relation to the origins and significance of voice-hearing (10). These include biological, psychological and spiritual understandings (11). Voice-hearers are encouraged to develop their own understanding: HVGs encourage people to take ownership of their own voices, and to work out their own understanding of these. A basic function of the HVG is to provide a safe space in which this can happen (12). Voice hearing can be best explained by reference to life events and interpersonal narratives: Overwhelming life events that disempower a person are often reported to underlie the development of voices. Many people have written and spoken about the role of traumatic events in the genesis of these experiences (13), and there is empirical evidence to support this association (14). In fact, there is growing evidence of the role of childhood trauma in the origins of psychotic experience more generally (15, 16). Frequently, the words, identity of the voices, or the timing of their onset, correspond to aspects of early childhood events (5). HVGs encourage a careful articulation and interpretation of each individual’s voice-hearing experiences. There is resistance to the use of psychiatric labels and medicalized explanations, even when these incorporate references to trauma. Instead, insights from HVGs, and the HVM more generally, “guide understandings of health as a fundamentally social, cultural, and political process” (1). Working towards acceptance of voices is often a better strategy than trying to suppress or eliminate them: An acceptance of the voices implies a corresponding acknowledgement of the subjective reality of the person involved, even if this is painful and/or conflicted. Romme and Escher (17) suggested that voices are often both the “problem” and the “solution”; that is, while they may involve an attack on the identity of the person, they are often also a way of preserving this identity by “articulating and embodying emotional pain” (7). HVGs work to help people reorient themselves in relation to their voices and rebuild their relationships with them. Peer support and collaboration is empowering: Voice hearing is very often considered “taboo” (12), and finding solidarity with others can offer reassurance and a sense of safety. Sharing the experience of voice hearing with others who have had similar experiences can be powerfully validating and even liberating for many people. Such mutual listening and learning among peers allows people to be exposed to different ways of thinking about voices and learn new strategies to cope with them. Hearing Voices Groups are organized into local and national networks that offer support, advice and guidance for new groups, and many have their own websites with information available to anyone seeking help or advice. Conferences take place regularly. The groups support one another without a hierarchical structure, which may explain the success of long-standing networks such as the one in the UK. The Technical package 9 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS movement is strongest in the UK, with over 180 groups hosted in a wide range of settings including child and adolescent mental health services, prisons, inpatient units and in the voluntary sector. In London, a city-wide project called Voice Collective supports young people (aged 12-18 years) who hear voices (18) and is run by the organization Mind (19). While HVGs have been slower to take root in the USA, 121 groups in 25 states are currently listed in the US Hearing Voices Network database, and these numbers have been increasing every year (20). In Australia, each state has its own HVG network, with 23 groups in Sydney and the State of New South Wales (21). In Hong Kong, five NGOs are running HVGs and the organization New Life (22) has six groups running in its centres and houses. Description of the Service Hearing voices group meetings typically do not follow a standard format, unlike more structured peer- support approaches such as that of Alcoholics Anonymous (AA). Instead, local groups are encouraged to develop independently. Some HVGs have been set up by individuals or groups of individuals who hear voices, while others have been initiated by professionals working on their own or in partnership with a voice hearer. HVGs welcome people who have experiences other than voice hearing (12) – some groups are open to people who have visions or other experiences that would be typically regarded as “psychotic”, while others are open to people who experience any form of mental distress (8). Some HVGs only accept those with personal experience, while others involve professionals, and some involve family members. A small number of HVGs are women-only, other groups exist for young people (18), and still others for members of specific cultural communities. Group meetings are held in various venues including community facilities such as libraries, peer organization offices, adult education or arts centres; and others are held in mental health settings. HVGs also exist prisons and inpatient psychiatric units (23). Most meet on a weekly or fortnightly basis as open groups, in which new members can join at any time and people come and go as their needs change. Attendance is informal and not time-limited (24, 25). Some groups simply organize informal discussions, while others invite guest speakers, and in the USA some HVGs arrange group outings or activities (8). Group meetings are guided by two facilitators whose role is to act as enablers, allowing members to gain support from the group while keeping the discussion focused and maintaining “ground rules”. They introduce the HVN ethos as stated in its charter, manage the logistics of meetings and aim to provide some structure to the group meeting, but do not act as therapists. Well-established groups work with a pool of facilitators, providing them with flexibility and support (26). Facilitators come from different backgrounds but usually include at least one person with lived experience of voices or visions. Facilitators are trained to enable a diversity of perspectives to be equally valued in group meetings, and to model acceptance and non-judgmental curiosity toward the complexities of psychological experience (10, 25). There is no expectation for members to conform to any particular explanatory framework such as psychological, biomedical, spiritual or paranormal. (24). Crucially, voices are not regarded as necessarily pathological. While some people experience them as such, the group helps to make them less so. By establishing an intentionally non-judgmental attitude (10) HVGs aim to represent a safe space, where people can deal with emotionally painful experiences and memories (27). If conflict occurs in a group meeting there is a collaborative effort to deal with this. One person gave this example from an American group: ‘Recently someone in the online group was screaming, and it was very disruptive. But 10 Peer support mental health services instead of asking him to leave, people focused on what it was like for him to be having that experience, and the situation calmed down’ (10). To encourage such curiosity about voice-hearing, many groups use voice profiling (10). A full picture of a person’s voices may be created by the members asking each other questions regarding what the voices say, the tone they use, how many different voices there are, whether they are male or female, whether they have changed over time, whether there are certain situations when they’re most likely to appear, how the person feels when hearing the voices, and what purpose they think they serve. (5, 25). The aim of this questioning is to help a person to “know” the voices better and to feel less intimidated by them, making sense of experiences that have often been confusing or terrifying. Many people find the experience of other people asking questions about their voices to be enabling. In this supportive context a person may be able to identify the circumstances most likely to trigger the voices, giving them more control over the experience. One person said that attending an HVG had helped her to develop a vocabulary to describe her own experiences (25). This transformation and the processes involved are explained by a three-phase model developed by Hornstein, Putnam and Branitsky (2020) (10). Some HVGs also engage in activities other than peer support, such as providing consultation and advice to other organizations including government-provided services and NGOs. This serves an educational purpose, helping to reduce stigma and promote acceptance of people who hear voices. In the USA, there are now several online HVGs run by the Western Mass Recovery Learning Community, now known as the Wildflower Alliance (28). The same organization also provides a support group for family and friends of people who hear voices (29). Core principles and values underlying the service Respect for legal capacity Hearing voices groups operate on a purely voluntary basis. They are never imposed on a person and never work to undermine a person’s legal capacity. They do not incorporate any mechanism by which a person would be referred to a service that could undermine their legal capacity. The ultimate aim of HVGs is to empower people in relation to the voices they hear and the mental health services they encounter, so that they are in control of their lives and the decisions that affect them. They do so by providing a forum for dialogue about experiences and treatment options. HVGs aim to strengthen the voice hearer’s ability to articulate their own understanding of their voices, and to make more informed decisions about whether to take medication and whether to engage in psychotherapy. Alternatives to coercive practices All attendance at HVGs is voluntary, and there are no coercive practices. Hearing voices groups do not refer people for treatment elsewhere against their will or to services where coercion may be used. Community inclusion HVG meetings are held primarily in community settings rather than mental health settings, hosted by NGOs, or as stand-alone groups. Some groups undertake external activities in the community, such as providing consultation to other organizations or arranging inclusive activities, such as hiking trips (8). Technical package 11 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS HVGs are focused on providing a safe place for people to engage differently with their experiences. While individuals may receive advice and suggestions in group meetings, the groups are not involved directly in finding work, education or housing for attendees. Participation The spirit and structure of the groups and the wider movement is one of peer participation and support. HVGs are made up of people with lived experience of voice hearing. Most groups are organized by peers who have received training to be facilitators. While many groups are facilitated by trained peer supporters rather than professionals, this differs substantially within and across countries. Recovery approach The core principles of the HVGs are closely allied with the recovery approach. The five key CHIMEc processes identified in the literature on recovery (30) are discussed extensively in the HVM and in research reports on HVGs (27). HVGs work to help individuals develop their own framework of understanding, set their own goals and objectives in relation to their voices, and generate hope through the medium of peer support. There is an avoidance of medicalizing terminology such as ‘auditory hallucinations’, ‘delusions’ and ‘symptoms’. Further, many members of HVGs argue that their voices are a core part of their personality, not a symptom of illness from which they need to recover. Service Evaluation Research on HVGs is constrained by the fact that groups work to individual agendas and do not have a manualized structure, thus cannot easily be studied in a randomized controlled trial format. Studies that measure clinically defined outcomes (such as symptom rating scales) may miss some of the most important benefits of this work, such as achieving the meaningful goals that people have set for themselves (31). Further, when hearing voices is approached as a potentially positive phenomenon, the benefits cannot be captured by standard clinical rating scales (32). In fact, some HVGs see themselves primarily as social groups in which important transformative work can take place, rather than as traditional therapy groups (33). Nevertheless, a research literature has emerged around HVGs that has explored their impact on attendees and the processes they involve. One UK study that used both quantitative and qualitative methods found that duration of hospital admissions, as well as voice frequency and power, decreased significantly after attendance at a HVG (34). In addition, studies have shown that people have been able to find support that was often unavailable elsewhere, and have felt heard within the groups (24). These factors appeared to improve both social and emotional outcomes, including greater self-esteem (21, 24, 35), improved social functioning (24), better ability to cope (21, 24), increased hopefulness (21, 24), feeling less isolated, and strengthened bonds with friends and family (24). People have also reported a better understanding of their voice experiences and an increased ability to share this relationship with their voices with others (21, 35, 36): “I have an understanding of what my voices are and where they come from and I’ve been able to cope with them better, and as I’ve got better in myself and they’ve reduced then that’s made life a lot better, because I don’t have these voices all the time” (27). The theme of people finding acceptance comes through in all the studies of HVGs (37), and in several studies people described a sense of solidarity; they found that the group provided a secure base to c Connectedness, hope, identity, meaning in life and empowerment. 12 Peer support mental health services explore their feelings, and acted as a catalyst for change (27, 37). In the words of one respondent: “It was the veil being lifted because I’d heard somebody actually voice these feelings and I sort of thought … I know it’s abnormal but equally there sort of seems to be a normality about it”(37). There is evidence that the benefits of attending HVGs happen in a phased manner. To date, the largest qualitative study undertaken of HVGs is that reported by Hornstein et al in the USA (10). The researchers found that people initially engage in a process of discovery regarding other voice hearers and different ways of understanding voices. The HVG then enables them to explore ways of reframing their experience so that they can be make sense of it. Eventually, the group serves as a laboratory for change in relationships outside the group (10). While many people who attend HVGs continue to use psychiatric medication (24), in the study by Hornstein et al., some members reported “more limited and targeted use of medication, or tapering off it entirely” (10). Some respondents also reported a reduced need for hospital or crisis services. Some studies reported that respondents found some group meetings “unsettling” at times and that there was sometimes a “kick back from the voices” (38). The largest quantitative study to date was reported by Longden et al (24), who sent a 45-item questionnaire to 62 groups affiliated with the English HVN. Around a third of the participants reported finding group meetings “distressing” at times. However, these negative experiences did not impact on the benefits of attending. In fact, the researchers speculated that it might have been the very fact that people were able to talk about distressing material, without being judged or “pathologized” that was beneficial. Costs and cost comparisons HVGs can operate with little or no funding (26). Some groups are supported by mental health services and others by NGOs, while yet others are standalone. The only costs involved are the rent of a weekly meeting space and a possible fee for the facilitator. Most HVGs are free to the people who attend; however there is a small membership fee for attendance at groups in Japan (39). Challenges and solutions Changing attitudes and reliance on the biomedical model Changing staff attitudes in mental health services can be difficult and professional staff can be reluctant to adopt the HVM approach. Because HVGs work with the idea that voices can be understood in different ways and because they acknowledge that anti-psychotic drugs are not always helpful, professionals who are focused primarily on the biomedical model can experience HVGs as challenging. There can be a lack of understanding on the part of mental health service management and difficulty in accepting the need for change. HVGs have addressed these issues by through transparency and inclusivity, inviting professionals from different disciplines to be involved, starting with small pilot groups and gathering evidence on outcomes. Many groups have chosen to develop independently, in most cases, launched by voice-hearers or professionals who have been inspired by the hearing voices approach. Often an initial public meeting is held to launch an HVG. To preserve their own identity as independent of psychiatry and mental health services, the English Hearing Voices Network has produced a charter for groups that are affiliated to Technical package 13 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS it (33), and HVN-USA has revised and expanded this charter to include the newest developments in HVGs (40). Some voice-hearers and professionals provide training in setting up and running HVGs. The English network offers specific advice about setting up groups on its website (26), and HVN-USA provides information on organizations offering facilitator training. Broadening geographic reach Most HVGs were originally established in high-income countries: in Europe, the USA, Canada, Australia, New Zealand, Japan and Hong Kong. The HVG approach is spread by people who hear voices themselves, or by individual professionals who are interested in this way of working, but it is not promoted by mainstream services, nor is it on any list of government priorities. Different social and cultural world views clearly shape the way that voices are experienced and interpreted, and therefore the ways that people react to them (41). Local understandings of the nature of mind, bodies, spirits, the natural world, and the interaction of these factors with one another influence the way in which people experience and make sense of voice hearing (42). The fact that the central tenets of the HVM approach emphasize this diversity in the voice hearing experience has helped broaden the movement’s geographic reach. The establishment of the worldwide network, Intervoice, has helped the movement spread to many countries across the world, with national networks now established in 30 countries (8). Key considerations for different contexts Key issues to consider for the establishment or expansion of this service in other contexts include: • promoting transparency and open dialogue, explaining the purpose, goals and rationale for the Hearing Voices approach; • building an evidence base by starting with a pilot group; • inviting professionals from different disciplines to be involved; • encouraging managers and others to attend training events to become familiar with the approach; • collecting feedback on the approach from those participating in the groups and systematically building evidence of outcomes; • ensuring strong leadership overseeing the groups and their implementation; and • ensuring adherence to the Hearing Voices Movement approach. 14 Peer support mental health services Additional information and resources Website: http://www.hearing-voices.org/ videos: Beyond Possible, How the Hearing Voices Approach Transforms Lives http://beyondpossiblefilm.info/ Eleanor Longden, The voices in my head, TED2013. https://www.ted.com/talks/eleanor_longden_the_voices_in_my_head?language=en Contacts: Olga Runciman, Bestyrelsesmedlem, Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering, Denmark, Email: orunciman@gmail.com Gail Hornstein, Professor of Psychology, Mount Holyoke College (MA), USA; Email: gh@gailhornstein.com; ghornste@mtholyoke.edu 2.2 Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group USP Kenya 16 Peer support mental health services Primary classification: : Peer Support Other classifications: Community mental health centre Community outreach Peer support Crisis service Hospital-based service Supported living service Availability in different locations: Yes No Evidence: Published literature Grey literature None Financing: State health sector State social sector Health insurance Donor funding Out-of-pocket payment Context Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (USP-K) is a national membership organization established in Kenya in 2007. It is affiliated with the World Network of Users and Survivors of Psychiatry and is represented on the board of the Pan African Network of People with Psychosocial Disabilities (43, 44). The primary objective of USP-K is to promote and advocate for the rights of persons with psychosocial disabilities and mental health conditions, enabling them to live and work as productive members of society. The organization is peer managed and peer led (44). USP-K provides peer support groups in Kenya as one of its core activities, with the aim of providing support, building capacity and leading social change to promote greater inclusion at national and community level (43, 45). USP-K established its first peer support group in Nairobi in 2012 having secured funding in late 2011 to increase its activities. As a new concept with few alternatives available, the group experienced high levels of interest and attendance from the beginning, with on average, 20-35 people attending each meeting. Individuals with lived experience and family members each accounted for 50% of the group, and women and men represented 60% and 40% of attendees respectively. The individuals who attended had a broad range of backgrounds including young people from the local university, young professionals, businesspeople and individuals from the informal settlements in Nairobi. Since its inception, a further 12 support groups have since been established across six counties in Kenya, with two groups in Nairobi. Peer support groups are initiated by individuals who identify a need or interest in establishing a group, or where individuals have to travel long distances to attend a group, their local hospital, which may be in a rural location, may request a group to be set up locally. USP-K has also established a referral system so that mental health professionals can refer individuals to the peer support groups. USP-K provides the initial seed funding to support new groups in getting started. This may be used for example, to hold their initial meeting to adopt the group’s constitution Technical package 17 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS and to elect the chairperson, secretary and treasurer of the group by the group members. USP-K then supports groups to access government funding opportunities available at community level (both disability-specific and general), which can be used to support the ongoing operation of the group and/ or its members, for example through grants for peer support group activities addressing stigma and discrimination, economic empowerment opportunities, women or youth-specific funds (46). However, each group must have its own bank account and also fundraise independently. USP-K also provides technical support to the groups through training on topics including human rights, self-advocacy, crisis response strategies and sustainable livelihoods. New groups are established with the support and collaboration of key partners at the grassroots level including county governments (departments of social services and health), community health workers and volunteers, social workers, and local administrative authorities. Support groups are formally registered with the Ministry of Labour and Social Protection and with the National Council for Persons with Disabilities. Each group is responsible for renewing their certificate from the Ministry of Labour and Social Protection each year, which involves submitting details of the chairperson, secretary, treasurer and members and a simple annual report. Members can choose to have their details excluded from this reporting process if they wish. There is also a registration renewal fee of approximately US$ 10. USP-K also has a virtual support group using WhatsApp messenger used by approximately 125 members (47). USP-K peer support groups are community-based and operate independently of Kenya’s mental health system. The groups are not linked with any mental health institution. To give more a more detailed understanding of USP-K peer support groups, the USP-K Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group was selected to showcase primarily due to the availability of supporting evaluation data. This example provides insight into the functioning of USP-K support groups in Kenya generally. Description of the service USP-K peer support groups bring together individuals who self-identify as users of mental health services, survivors of psychiatry, people with mental health problems or people with psychosocial disabilities. Any individual with lived experience may join a group. Caregivers may also join; however, groups aim to restrict the number of family members in attendance and may suggest that family members start their own support group. The National Council for Disabilities and the Ministry of Labour and Social Protection stipulate that a minimum of 70% of members of a peer support group must have lived experience. The remaining 30% may then be caregivers. This 70 : 30 ratio is consistent with the composition of the Nairobi peer support group. The peer support groups provide a space to come together within a human rights and social framework promoting non-discrimination, full and effective participation and inclusion, respect for inherent dignity, individual autonomy including the freedom to make one’s own choices and mistakes, and gender equality. Meetings are generally structured in three to four parts: 1. informal session offering peer support and psychosocial support; 2. structured session dealing with group advocacy objectives; 18 Peer support mental health services 3. break-out sessions if necessary, for example, to address gender-sensitive issues; and 4. guest attendees, for example professionals, may be invited to the group at the request of group members. The USP-K model allows for adaptation of peer support group meetings to best meet members’ needs. This may be as simple as allowing meetings to run over time to allow members to discuss and share what they need to, the use of breakout sessions to reflect sensitivities within the group as they arise, or giving specific suggestions to peers when requested rather than adhering to the normal model of avoiding prescriptive discussions. As an example, the rural Kenya support groups incorporate additional elements that are pertinent to members beyond sharing experiences, for example through discussing livelihoods (47). Consistency in attending peer support group meetings is encouraged to help build close relationships between members, support personal growth and to provide a diversity of perspectives at each meeting. Members receive training on the Convention of the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) and the Sustainable Development Goals (SDGs), offered twice annually, as well as regular training during the meetings on key aspects of human rights and how they apply to everyday life. The USP-K Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group meetings bring together on average 25 participants. The meetings are informal, and individuals can join and leave the group without notice. No forms are used, and meeting attendance sheets are voluntary. No one is required or forced to speak when they attend. Meetings are held once a month, and normally take place in the Central Business District in Nairobi rather than on hospital grounds in an effort to minimize power imbalances (47). The location is convenient for most people living in the Nairobi Metropolitan Area. The group is advertised in different ways, and knowledge of the group often spreads by word of mouth. USP-K also advertises the peer support groups, for example through sharing information on the group when providing training to service providers and local administrators, or through their advocacy work which includes articles in newspapers and spotlights on television programmes. Member-led peer support groups USP-K peer support groups are led and managed by members. The peer facilitator is appointed directly by the members of the group and receives training from USP-K on meeting facilitation and technical aspects including the CRPD. During meetings, members share experiences and encourage each other to try different strategies or approaches for coping or for decision-making (47). Learning, asking questions and self-reflection are all encouraged. The facilitator works to reflect and meet the needs of the members and the group dynamics. This may include encouraging members to develop and see a new narrative of themselves beyond a diagnosis, encouraging contributions to ensure balance and representation in a discussion, diffusing conflict if necessary but also supporting members to address conflict that may arise between them. Building relationships is seen as encouraging a sense of solidarity and replacing individual isolation. The facilitator also works to build connections between members who can be of support to each other outside group meetings, or between caregivers, or if requested between members and mental health professionals who have received USP-K training on dignity and human rights. If a member is having difficulties, the facilitator follows up outside the group meetings with the individual, their family or community, and ensures they have the support they need. Peer facilitators may also link with other formal community workers such as community health volunteers and social workers, as part of the community support network. For example, if a social worker learns of an individual who is being abused in the home, for example, tied to a tree, the social worker may contact the peer facilitator Technical package 19 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS to determine actions to be taken. If a person does not wish to go to hospital, the relevant person in the community network may contact the peer facilitator for assistance to identify and support the individual’s preferred solution. However, any such actions are only undertaken with the knowledge and consent of the individual. Peer support groups have a chairperson, treasurer and secretary and three committee members who are all elected annually by the group members. These roles are established by the group’s constitution, provided by the Ministry of Labour and Social Protection. The chairperson is responsible for overall coordination, fundraising, advocacy and representing the group particularly at the local level. The secretary is responsible for documenting the group proceedings in a confidential manner, focusing on broad needs such as access to medication or issues concerning violence. The treasurer is responsible for fundraising, collection of monthly member contributions and financial records. Group members decide jointly on a feasible monthly, non-mandatory contribution for members, used to create a common fund known as a welfare fund. A percentage of this fund is reserved to address specific challenges or individual requests – for example lack of medication, support to fund a funeral or wedding, or reimbursement for travel related to an advocacy meeting. The peer support group has a separate dispute resolution committee whose members are nominated by fellow peer support group members. This committee helps navigate difficult situations, conflicts or complaints in relation to the group itself, or externally such as difficulties between a member and their family, or issues of abuse or neglect. In the case of the latter, the dispute resolution committee attempts to help resolve the situation. This committee can also support members who may wish to change their circumstances, for example, to live independently or return to work. Supporting role of USP-K USP-K has four part-time staff members, and two full-time volunteers. Two USP-K members normally attend each peer support group meeting to welcome new members and introduce them to how the meeting works. They act as a resource, providing information on disability and mental health, or advice if members are having difficulties accessing financial supports. They can steer discussions if needed, including bringing the discussion back to a human rights approach and the social model of disability. The USP-K staff members help build trust in the group and the confidentiality of the space. USP-K volunteers also provide support outside of the peer support group meeting, which may include hospital visits, making referrals or helping members in their daily lives. Members can make contact if in a crisis by phone, through the virtual support group on WhatsApp or if in Nairobi, at the USP-K offices. Staff and members of the group who attend training or conferences, for example on human rights, also share their learning with the peer support group. USP-K virtual peer support group The virtual USP-K Peer Support WhatsApp group was established to reflect that not all people may be comfortable with or physically able to attend face-to-face peer support group meetings. The group is open to anyone in Kenya who wishes to join and individuals do not need to be a member of a USP-K peer support group to join. While in the face-to-face meetings, people discuss more in-depth subjects, personal details and emotional content, leading towards a psycho-emotional support group dynamic, the WhatsApp group is more of a social support group. 20 Peer support mental health services When the group was first established, members advertised the group through word of mouth. The group remains informal and allows people to share their experiences on a wide range of topics or issues. People are encouraged to provide information regarding support persons in case they are in a crisis situation or distressed so that the group is able to identify when someone is in crisis and who might be able to respond and provide support. Members are also encouraged to set up a support system in the places where they live. The administrators of the WhatsApp group are responsible for reaching out to the relevant support person if necessary. If an individual joins the group but finds it difficult to engage or get the support they need because of the open and virtual nature of the group discussion, they can also reach out directly to the administrator or another member to have a separate discussion. If a member posts something that has the potential to negatively impact the group, they may be temporarily excluded but with continued alternative support. Administrators may also exclude individuals who try to participate in a way that is against the rules, for example, if professionals try to use the group to solicit new clients. At the time of writing, there were 125 members in the WhatsApp group. Core principles and values underlying the service Respect for legal capacity A key objective of the USP-K Nairobi Mind Empowerment peer support group is to support individuals in exercising their legal capacity. By adopting a human rights approach, the peer support group supports individuals to exercise their right to make their own decisions and to have those decisions respected by others. When an individual has a decision to make that they choose to bring to the group, the other members are encouraged to share their individual experiences, learning and knowledge of the topic. The group uses an “inform rather than prescribe” approach, to avoid power imbalances. The individual is empowered to use the information provided in their own way (47), which may include making a decision that is different to what the rest of the group might have suggested. USP-K facilitators help ensure this dynamic is respected. A wide variety of decisions may be brought to the peer support group including decisions concerning employment, living arrangements, relocating, heath care options and treatments and family planning. A 2016 USP-K report (47) identified a direct link between peer support and exercising legal capacity in that, for example, the group may provide information and share experiences of different medical treatments to assist a peer in deciding on the right choice for them, and understanding what their rights are, how to communicate their choice and have that choice respected. The peer support group also supports members to exercise their legal capacity through promoting and respecting the “dignity of risk”, that is, to have the same right as anyone else to make mistakes (47). As such, decisions made without the support or input of the group are given equal respect as those made with the support of the group. The group also discusses and helps members to develop informal advance directives (advance directives are not recognized by Kenyan law) which could take a variety of formats such as a written document, having a dedicated person who knows their wishes in a time of crisis or identifying emergency contacts to which a prepared “help text” message could be sent. Technical package 21 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Alternatives to coercive practices USP-K Nairobi Mind Empowerment peer support group actively works to promote non-coercive practices. The group actively identifies, maps out and promotes the use of social capital to de-escalate crises in place of coercive methods, using peer facilitators, social workers and community-based workers. Similar work is done with members’ families on the human rights-based approach to mental health, how to identify a crisis and how to leverage social capital. If a person experiences a crisis during a meeting, the peer facilitator leads the support response for that person. This may include speaking with the person to try and establish what they might find helpful, respecting preferences they have previously expressed and linking with the person’s chosen support person or people (members of the group are advised to nominate three support people of their choice). The peer facilitator provides support in accordance with the person’s preferences where possible, however, in an emergency situation such as attempted suicide, the risks to the individual are addressed first and then at the earliest possible opportunity, the person’s wishes are respected. Members of the group can provide a form of collective support to the individual if so wished and possible, along with any mental health professionals invited to the group. The group may also be able to reach out to professionals on the USP-K database which lists professionals who have received training by USP-K on human rights and mental health. USP-K also trains local police and administrators in using social capital if an individual is in crisis, in consultation with the relevant local USP-K peer support group. If a member wishes to stop taking medication, the group supports the member to identify their reasons, explore whether they can discuss and address the decision with a medical professional, understand the impact of not taking medication, and understand how to responsibly stop medication with appropriate planning and support in place. Community inclusion USP-K Nairobi Mind Empowerment peer support group actively works towards full and effective participation and inclusion of individuals with psychosocial disabilities in the community. USP-K supports individuals with aspects such as social protection, accessing tax exemptions and economic empowerment programmes. The group helps members to register as having a disability, including filling out the form, booking an appointment for an assessment or any other action required. Once successfully registered, information is provided concerning disability benefits and other funding opportunities that the person may now be able to access. These could include education grants, trade tool grants and waivers on local markets operations fees for those in informal employment (46). The group also takes a human rights approach to overcoming barriers to community inclusion. USP-K peer support groups are recognized by local administrative authorities, which facilitates community engagement and inclusion. In Nairobi, for example, the peer support group is recognized by the county government and local national government administrative units, such as the Chief, Sub-Chief and District Commissioners,d and other strategic partners including development and human rights organizations such as the Red Cross, CBM, and Sight Saver Programme. These linkages help to ensure that these groups are aware of individuals in their community with psychosocial disabilities and the importance of including them in their work and decision-making. By linking with the group’s social capital (peer facilitators, social workers, community-based workers), community support systems available to members are strengthened. The peer support group also continuously engages with families in d National government roles at county level. 22 Peer support mental health services recognition of their role as the natural form of support for most people (47). This engagement includes training programmes to gain knowledge and understanding of mental health and human rights, and reaching out to families if there is an issue for an individual in relation to their family, but only with the consent of the individual. If a person does not want their family involved, but the family is a source of a problem, the group may need to involve local community structures (such as village elders) to assist, again, only with the consent of the individual. Participation USP-K peer support groups are led and managed by individuals with lived experience. Each group sets out its own advocacy objectives on a quarterly basis. These objectives are identified based on a discussion between USP-K and members of the group about the pertinent issues affecting members’ lives (for example, mental health, discrimination). The group identifies priorities for action and USP-K supports them to develop a simple implementation plan. USP-K provides technical support and finance (if appropriate/available) and reviews progress at the monthly peer support group meetings. Recovery approach A 2018 USP-K report found that peer support promoted members’ agency and autonomy – key components of recovery. The report found that through the group and peer discussions, members begin to “reclaim their voice and become more assertive” (47). This happens in different ways within the group but is steered using specific approaches by the peer facilitators and older members. Facilitators and peers constructively challenge one another to see themselves beyond their diagnosis and treatment, take their wider life experiences into account, and to see themselves as a person first and foremost. Discussion within a safe and constructive space allows members to regain their voice and to make sense of their experiences, which is particularly important in cases in which individuals have become accustomed to being passive recipients of treatment or support. Through peer support and discussion, members also see how others who may have a similar diagnosis or living situation are in control of their lives and make their own decisions, which can encourage people to see that the same is possible for them. The peer support group encourages peers to “try out new ways of being, to make mistakes if they must, with the knowledge that the understanding and support of peers will be there regardless of the outcome of one’s decision” (47). Service Evaluation In 2016 USP-K undertook a research project on the role of peer support in exercising legal capacity in Kenya (47). The research was funded by the Open Society Initiative for Eastern Africa. Ten peer support group meetings of the USP-K Nairobi Mind Empowerment group were observed. Persons attending the peer support group meetings had a broad range of mental health conditions. In total, 164 individuals attended the peer support group meetings over the course of the research. A further three focus group discussions were undertaken. Eight interviews were conducted with carers and USP-K staff. The research found that the USP-K peer support group directly supported members in exercising their legal capacity. The group was also found to promote agency and autonomy of its members, in that members reported returning to education or starting a business as a result of interacting with a peer who had taken similar steps. Further, members were encouraged to challenge relationships which have an unsatisfactory power imbalance, for example where treatment decisions are being made solely by Technical package 23 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS medical professionals rather than in consultation, collaboration and agreement with the individual. One member of a USP-K Peer Support Group stated, “When I don’t understand something the doctor says, I ask. When I don’t agree with something the doctor proposes, I say “no” and ask for alternatives.” Another way the group promoted agency and autonomy was noted to be through encouraging members to plan for crisis situations. In doing so the members retained control even in a crisis situation, which was seen as one of the ways of “taking one’s power back”. Members also spoke of increased self and general advocacy describing “situations in which they were able to speak up for themselves where before they would just have been silent.” Moreover, the study observed that the group encouraged positive risk taking through sharing relevant personal experiences and information. This may concern changing or ending certain medical treatments that are unsatisfactory to the individual or areas such as livelihoods or family matters. Costs and cost comparisons There is no cost for members to attend USP-K peer support groups, however there is a voluntary monthly member contribution to support the wider activities of the group. Since establishing the first peer support group in Nairobi in 2012, USP-K developed its remaining groups through the support of the Disability Rights Initiative of the Open Society Foundation and the National Council for Persons with Disabilities (47). In 2016, the social sector of the Kenyan government also provided funding to USP-K to support their work. Currently, funding for the USP-K peer support groups is primarily provided by the Open Society Initiative for East Africa (OSIEA) and the National Council for Persons with Disabilities (NCPWD). USP-K receives US$ 30,000 per annum from OSIEA and US$ 26,000 per annum from NCPWD. USP-K staff receive a salary and volunteers receive a monthly stipend. The annual cost of running the Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group is US$ 4,000 per year including venue costs, expenses for peer facilitators and supporting the group in implementing its advocacy objectives. The Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group receives its core funding of approximately US$ 4,000 per annum from OSIEA, and a further US$ 2,000 per annum from NCPWD, primarily to support economic empowerment programmes. USP-K also works with NGOs and religious organizations which can also provide support. Other potential funding options available to groups include fundraising from private entities, in particular in areas such as sustainable livelihoods and entrepreneurship. Finally, peer support groups may also be able to apply for financial loans as part of a financial literacy programme provided by banking institutions. Supporting groups and members to secure independent funding opportunities ensures that groups can become financially independent. Challenges and solutions Promoting the disability and human rights-oriented model Until recently in Kenya, people’s perspectives and knowledge (including individuals, families, communities and professionals) were based almost exclusively on the biomedical model. The human rights model of mental health was relatively unknown. Acceptance of a human rights-based approach required a fundamental paradigm shift which was accomplished through leveraging existing legal frameworks and extensive engagement with all stakeholders including families, community resources and other human rights actors, to promote law reform and challenge existing laws. Further, USP-K documented, identified and shared existing and new alternatives to the biomedical model, including good practices from within 24 Peer support mental health services the community, to begin to build up alternative practices. The groups have also provided continuous training on human rights using the CRPD to promote shared understanding of human rights and mental health. This shift took approximately three years to happen. USP-K continues its engagement with the community and community resources on human rights, as well as its advocacy and training efforts. Establishing the peer support model Peer support is not recognized under Kenya’s mental health act but is anchored in Kenyan law through the CRPD which was ratified by Kenya in 2008 (47). When the first USP-K peer support group was established, peer support was an entirely new concept in Kenya which many people did not recognize or understand. Extensive advocacy and engagement with individuals, families, communities and professionals was required in order to promote understanding of the peer support model. USP-K also documented evidence on the benefits of peer support and established formal government recognition of the groups to access new opportunities for funding. Sustaining funding Since the first USP-K peer support group was established in 2012, two peer support groups have had to close. The primary challenge for groups continuing their work is sustainable funding. USP-K is only able to provide financial support to new groups for the first two to three years. Peer support groups have no access to state level funding so must fundraise independently. If unable to do so, the group may not be able to sustain operations. To address this challenge USP-K provides seed funding and supports groups to access various sources of government funding. USP-K further embedded fundraising into the organizational structure for all peer support groups by giving related responsibilities to both the Chairperson and Treasurer for each group. Accessing sufficient mental health services and supports An additional challenge for the Kenya Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group in its work on community inclusion is the lack of accessible services and supports for individuals with psychosocial disabilities to live as independent members of society. These constraints limit the impact of peer support when a person is ready to become a more active member in their community but is unable to implement this choice due to a lack of practical support such as insufficient state benefits for example, or lack of supported living arrangements. USP-K addresses this issue directly by looking beyond mental health and peer support – it also emphasizes the practical issues affecting a person’s life and means to improve their situation, such as livelihoods, employment. However, wider challenges such as poverty, lack of employment and lack of social protection can prevent individuals from fully benefiting from the peer support group’s actions in this context, and limit how much the peer support groups can achieve. Key considerations for different contexts Key issues to consider for the establishment or expansion of this service in other contexts include: • understanding and working with the whole system of the communities where people live, including government, families, community actors, religious leaders, etc.; • considering context-related issues outside the service, such as systematic discrimination, poverty and inequality, and developing practical solutions within those contexts; Technical package 25 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS • identifying positive aspects upon which to build (legislation, community practices, etc.) and leveraging these strengths to implement change, for example, reflecting these points in trainings and discussions with stakeholders; and • engaging people of influence who can strongly advocate for evaluation findings and present them to the decision makers who may influence possible funding decisions. Additional information and resources: Website: https://www.uspkenya.org/peer-support-groups/ Contacts: Michael Njenga, Executive Council Member Africa Disability Forum, Chief Executive Officer, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya, Nairobi, Kenya; Email: michael.njenga@uspkenya.org 26 2.3 Peer Support South East Ontario (PSSEO) – Transitional Discharge Model Ontario, Canada Technical package 27 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS Primary classification: : Peer Support Other classifications: Community mental health centre Community outreach Peer support Crisis service Hospital-based service Supported living service Availability in different locations: Yes No Evidence: Published literature Grey literature None Financing: State health sector State social sector Health insurance Donor funding Out-of-pocket payment Context Peer Support South East Ontario (PSSEO) is a non-profit organization providing different supports and services within South East Ontario, Canada, to people who are living with mental health conditions and/ or addictions and seeking peer support as a means of managing and working towards wellbeing and recovery. PSSEO’s core purpose is to inspire hope and wellness through “peer support with intention”. The organizational values are patience, compassion, empathy, empowerment, encouragement, respect and support (48). PSSEO, which is funded by the Ontario Ministry of Health and Long Term Care, was established in 2001. Since then, the organization has evolved significantly to meet the needs of people living with addictions and/or mental health conditions and psychosocial disabilities in the South East Ontario region. Organizationally, PSSEO offers non-clinical service delivery in three distinct programmes: 1. peer support centres offering recovery-focused groups and activities, one-to-one peer support and Wellness Recovery Action Planning (49) as well as other services like a lunch programme and access to laundry and computers; 2. a community peer support programme specifically addressing access to peer support for people living in rural or remote communities; and 3. one-to-one peer support as part of the transitional discharge model (TDM) to support people transitioning back into their communities following treatment in an inpatient mental health hospital service. 28 Peer support mental health services The TDM aims to provide a safety net of relationships to bridge the hospital discharge process into community care. This includes one-to-one peer support and continued hospital support until a therapeutic relationship is established with a community care provider (50). In this model, peer support workers play an important role in providing support and links to community services based on people’s expressed needs for support. With this support, people do not have to wait for weeks or months after discharge for community supports to become available. It also helps prevent re-admission to hospital which is most likely to occur within the first year after a person has been discharged (51, 52). PSSEO is delivering peer support using the TDM at five different hospital sites in South East Ontario.e For the purpose of this document, the peer support delivered through TDM at Providence Care Hospital in Kingston will be outlined in detail. Description of the Service Providence Care Hospital is a publicly-funded hospital that integrates long-term mental health and psychiatry programmes with physical rehabilitation, palliative care and complex medical management. As part of the TDM at Providence Care, PSSEO offers peer support in four mental health units, each accommodating up to 30 people for inpatient stays. There are two mental health units for adults, one unit for people with acquired brain injuries and one forensic mental health unit. The peer support service consists of weekly peer support groups and, as part of the TDM, one-to-one peer support for people prior to and after leaving the hospital, with the specific aim of supporting people to transition back into the community. Peer workers act as a bridge of support from the point of a person’s discharge to their first contact with mental health services in the community or outpatient appointment. They provide further assistance, friendship and support for up to one year after discharge. The PSSEO peer support is firmly embedded into the daily routine at Providence Care. The same peer worker visits each of the four units on one day every week to meet and engage with people who have recently started to receive treatment and care at the hospital. The peer worker informs newly admitted persons about the peer support services offered by PSSEO, providing information material, contact details and an invitation to participate in the TDM programme and the weekly peer support group being run in the unit where they are staying. The peer support groups are run by the same peer worker every week. The peer support groups are very popular with an average of 15–20 people for each of the three peer support groups attending each week. The groups are designed to be an open and welcoming space for everyone interested. There is no obligation for a person to attend the groups and people are invited even just to listen and observe. The topics and activities for the peer support groups vary from week to week and participants are invited to contribute topics or issues that they would like to discuss. During the group meetings, the peer worker introduces the one-to-one peer support as part of the TDM and interested participants are invited to schedule a meeting to initiate a matching process with a peer support worker before discharge. When a person expresses interest, the PSSEO peer worker at Providence Care sets up a meeting with that person to initiate the matching process. There are five one-to-one PSSEO peer workers allocated to Providence Care that people can be matched with based on their background and interests. Once a peer worker has been matched with a person, the ward peer support worker arranges a first meeting in e Providence Care (Kingston), Kingston Health Sciences Centre (KHSC), Hotel Dieu, Belleville General Hospital and Brockville General Hospital. Technical package 29 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS a neutral space like a café or a park where the peers can get to know each other. To ensure continued support throughout and directly after the discharge process, this first meeting is ideally held in the week before discharge from hospital or one to two weeks after discharge at the latest. If after the first meeting the match doesn’t feel right to the person using the service, they can request to be re-matched with a different PSSEO peer worker. Where a successful match has been made, the peers arrange weekly one-hour meetings for a period of up to a year. The weekly meetings can be used for whatever the person wants or needs support with, for example bureaucratic tasks, scheduling appointments with community-based services or simply having a conversation at a café or going for a walk together. Peer workers can arrange additional meetings under certain circumstances for example to accompany and support the person for an important doctor’s appointment. The peer worker from the hospital unit who organized the original match regularly checks in with the discharged person to see if everything is going well, if they are still happy with the match and to help resolve potential issues. PSSEO ensures that everyone at the four mental health inpatient units at Providence Care who is interested in receiving peer support, is matched with a peer worker. If an individual is discharged to a different catchment area, PSSEO provides resources for potential peer support services in that area. PSSEO may also work with the person to establish what other resources and community-based services are available in their area should they wish to explore these. At times of exceptionally high demand, there can be a waiting list of three to four weeks until a person can be matched. In these cases, PSSEO offers the alternative of participating in group meetings at a Peer Support Centre until the individual is matched. If someone is not interested in being matched with a peer worker before discharge but changes their mind later, they can contact PSSEO for up to 30 days after discharge to initiate the matching process. After more than 30 days post discharge, a person would not fall under the TDM peer support programme anymore and would instead be referred to the PSSEO community Peer Support Centers for further support. There are very few formal requirements for a person to receive peer support by PSSEO through the TDM. To ensure maximum respect for privacy, PSSEO does not require formal registration involving personal information and medical history and no files are kept for people using the service. However, there are some eligibility criteria to use the TDM one-to-one peer support service. People need to be able to make and maintain their appointments by themselves and for all meetings with peer support worker, they need to be free of alcohol or other substances. A person is free to terminate the relationship with their peer support worker at any time without having to state a reason for this. Core Principles and Values Underlying the Service Respect for legal capacity Supporting people to exercise their right to legal capacity is a key objective of PSSEO peer support. Being matched with a PSSEO peer support worker is strictly voluntary, based on a person’s own recovery goals and would not be imposed on a person by hospital staff, PSSEO or other agencies under any circumstances. The same is true for all other peer support programmes run by PSSEO. After discharge from hospital, peer workers actively support people to make informed decisions and choices about different treatment, care and support options by exploring the possibilities together with 30 Peer support mental health services the person, weighing pros and cons and making sure a person has access to and understands all the information needed to make a decision on the basis of full informed consent. If an individual wishes to receive any kind of support in the area of mental health, addiction, social services or other areas, the peer worker facilitates contact with the appropriate services, agencies and/or organizations as required. PSSEO peer workers are trained to actively support people to develop advance plans as part of the Wellness Recovery Action Planning (WRAP) (53) to prepare for potential crises in the future. These plans include the kinds of treatment, care and support a person does or does not want during a crisis, medications they do or do not want to take and who in their support network they do or do not wish to be in contact with during a crisis. PSSEO peer workers are encouraged to discuss the advantages of completing an advance plan with individuals; however, a person is completely free to decide whether they wish to develop an advance plan or not, or if they only wish to recognize and develop certain sections of an advance plan. Once a person has finalized an advance plan, PSSEO peer workers encourage them to share it with whomever they wish, including friends and family members or with inpatient services where a person is likely to go to in a crisis, to help ensure that their will and preferences are respected during a future crisis situation. Alternatives to coercive practices Receiving PSSEO peer support is completely voluntary and no coercive practices are ever used by PSSEO staff or the community services and supports to which PSSEO facilitates access. All PSSEO peer workers are thoroughly trained in de-escalation techniques and are therefore able to respond to tense situations in a calming and reassuring manner. Under exceptional circumstances, for example if a person acts violently towards others and/or is harming themselves, PSSEO calls the responsible crisis service who might refer the person to a hospital where coercive practices may be used. In these cases, the PSSEO peer worker tries to accompany the individual to the hospital and stay with the person during the admission process to provide support and continue to make efforts to de-escalate the situation. At Providence Care hospital all staff are committed to preventing the use of coercive practices, however coercion is used in situations of actual harm to self and/or others if other means of de-escalation have failed. Efforts are made by PSSEO to stimulate discussions around avoiding coercive measures by engaging in different working groups and councils that advise hospital management decisions. PSSEO peer workers also facilitate access to complaint mechanisms including the “patient advocacy group” at Providence Care in case a person has experienced a coercive measure such as seclusion or physical, mechanical or chemical restraint. Community inclusion Peer support provided by PSSEO as part of the TDM is specifically dedicated to facilitating the transition of an individual back into the community after discharge from hospital. The service aims to make sure that a person is not left alone after an inpatient stay but is rather supported to access appropriate services and supports by a peer who might have previously been in a similar situation. PSSEO has established, long-standing relationships with many agencies and organizations in the South East Ontario region that provide services and supports to individuals living with mental health Technical package 31 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS conditions and/or addiction(s). Once a peer worker is matched with an individual, they get to know each other, discuss the individual’s support needs and wishes, and the peer worker introduces the person to available community-based services that could be a good fit. PSSEO does not have a pre-designated referral policy and individuals are at all times free to decide which services they are interested in. Although PSSEO’s focus lies primarily in facilitating access to community-based mental health and/or addiction services, the peer workers can also support people to gain access to housing, education or social protection benefits if this is the person’s wish. Participation All of PSSEO’s peer workers have lived experience and are certified in the practices and delivery of peer support as per the OPDI Peer Support Core Essentials Program (54). Furthermore, the majority of staff members are certified WRAP Facilitators through the Copeland Centre for Wellness and Recovery. Furthermore, PSSEO has people with lived experience within their management group which ensures that the perspective of lived experience is reflected throughout the service including in decisions about funding and budget allocation, service development and implementation. Further, satisfaction surveys are conducted within a minimum of a two-year timeframe for all programmes run by PSSEO including the TDM at Providence Care. The results of these surveys are used to improve and adapt the services provided by PSSEO as appropriate. Recovery approach The core principles of PSSEO peer support are closely aligned with the recovery approach. PSSEO peer workers work with individuals to develop their own framework, goals and wishes for their personal recovery journey and to identify which services and supports might be helpful for them as in individual. PSSEO emphasizes the importance of seeing an individual as a whole person and avoiding medicalizing terminology and a focus on diagnoses and other clinical characteristics. In the peer support groups at Providence Care as well as during the one-to-one peer support after discharge, the focus lies on strengthening autonomy and empowerment of the individual. This is done by establishing with the peer what recovery means to them and working alongside to support, advocate and provide hope. Service Evaluation During the fiscal year 2017–2018, 119 individuals received peer support by PSSEO peer workers as part of the TDM at Providence Care, amounting to 2182 visits and 1068 service hours. In 2018–2019, the number of individuals using the peer support services at Providence Care increased to 127, amounting to a total of 2765 visits and 940 service hours. For 2019–2020 the numbers further increased to 138 individuals, 3061 visits and 1263 service hours. Analyses of quality improvement surveys on the peer support delivered by PSSEO as part of TDM at Providence Care, including questionnaires, interviews and testimonials, showed high levels of satisfaction with the services among people using the services and among staff members (55). In a 2019 study, 92% of individuals using the PSSEO peer support services at Providence Care reported a positive experience and high levels of satisfaction with the services provided. For example, people using the service experienced the support by peer workers as empowering and as a key positive factor in their recovery journey during the inpatient hospital stay and beyond. People using the service felt understood, listened to and supported by the peer worker. Furthermore, individuals found the peer 32 Peer support mental health services support to be crucially helpful with managing day-to-day tasks and re-establishing daily routines out of hospital. When asked what could be done to improve the service, many people wished for more hours with their peer support worker, more frequent weekly visits/meetings and an extension of the programme to offer long-term peer support for more than one year (55). In the words of one client who summarized her experience with peer support offered through TDM at Providence care: “My time in the hospital was a very difficult time and my Peer Support worker was very helpful. I was coming off a lot of medication and I was having a lot of struggles. There was a situation on the ward that became very hard and overwhelming for me to deal with. I felt that I couldn’t do it alone. I had my Peer Support worker right from the start, she was awesome. She helped me write letters and she attended all the meetings that I had to attend over the months that it took and she was with me supporting me every time. With her support she made me feel like I meant something and my voice needed to be heard.” In the conducted surveys, staff members at Providence Care equally reported that “having peer support on the units not only provides more holistic care but is an invaluable service” and that the peer support work “is an essential part of the care and recovery of patients”. The Senior Director of Hospital Mental Health at Providence Care describes his experience with the PSSEO peer support workers as follows: “Since inception, only one client who was matched with a peer in the community was readmitted to hospital. That admission was for a period of nine days versus our average length of stay at 30 to 90 days (…) Anecdotal feedback from discharged clients who are connected to Peer Support in the community is extremely positive. The clinical teams in the Adult Mental Health programme at Providence Care believe that having peer support on the units not only provides more holistic care but is an invaluable service.” In addition to the survey data outlined above, studies evaluating the overall TDM including peer support at different hospital sites have shown that service users’ quality of life improved and that average length of stay was reduced (50, 56-58). For example, a 2013 study evaluating the TDM on 10 hospital wards in Ontario, including Providence Care, found that the average length of stay could be reduced from 74.2 days before the program had started to 56.9 and 64.4 days, at 4 and 8 months later respectively following implementation (50). Costs and cost comparisons The peer support delivered as part of TDM at Providence Care is entirely funded by the Ontario Ministry of Health and Longterm Care. There is no cost involved for individuals to use the peer support services delivered through the TDM by PSSEO. Since the introduction in 2013 of the first TDM peer support programme in one unit at Providence Care, PSSEO received further funding for the peer support programme to expand it to all mental health units (including the Forensic Unit). In addition to Providence Care, PSSEO is now delivering their peer support services as part of the TDM at four other hospital sites in South East Ontario: Kingston Health Sciences Centre (KHSC), Hotel Dieu, Belleville General Hospital and Brockville General Hospital. Technical package 33 2 | P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E S – D E S C R IP T IO N A N D A N A LYS IS In the fiscal years 2017-2018 and 2018–2019, the total cost of the peer support delivered though the TDM at Providence Care was Can$ 53,280 (US$ 42,362)f. and Can$ 59,200 (US$ 47,070)f. respectively. This cost includes peer supporters salaries, one-to-one service delivery, refreshments for group participants and mileage accrued by peer support staff when traveling between visits. The cost of service delivery per individual for the fiscal years 2017-2018 (119 individuals) and 2018-2019 (127 individuals) was, on average, Can$ 447 (US$ 355)f. and Can$ 466 (US$ 370)f. respectively. Studies that found a reduction in average length of stay suggest a substantial cost savings. In 2008, the average cost of one day of hospitalization was estimated at Can$ 800 (US$ 636)f. Thus, a reduction of 9.8 days in length of stay per discharge translates to an average savings of Can$ 7,840 per discharge (US$ 6,234)f (50). Challenges and solutions Overcoming resistance to the peer support model One of the initial obstacles to formation of the service was weak commitment and the reluctance of management to invest time and resources into a pilot due to uncertainty about its possible future success. To address these issues, as part of a two-year implementation study starting in 2013, PSSEO, began offering peer support services as part of the TDM to persons being discharged from one psychiatric ward at Providence Care. Following the overwhelming positive results of this initial implementation, PSSEO received annualized funding specifically for the TDM by the Ontario Ministry of Health and Longterm Care to continue delivering their peer support services at the hospital. PSSEO has received continuous funding over 19 years for all their peer support programmes by the Ontario Ministry of Health and Long-term Care since its founding year in 2001. Creating an environment of mutual trust and respect between clinical and non- clinical staff Another challenge during the early stages of setting up the service was the degree of anxiety from hospital staff that the peer support services would supplant clinical services. At the same time, there was a need to establish and maintain the independence of PSSEO staff, in that they report to PSSEO management rather than hospital management. Both factors created a distinct need to establish and maintain an environment of mutual respect for both the clinical approach of the hospital and the non- clinical approach of peer support. One of the ways the service addressed this was to deliver information sessions to hospital staff on the role and importance of peer support and the transitional peer support service being offered by PSSEO. Another solution was to identify and support “champions” within the hospital who were aware of and believed in the peer support model so they could spread the key message and culture of inclusion among other hospital staff. Building a knowledge base in an environment of high staff turnover Misinformation about the role of peer support presents a continuing challenge. This issue is compounded by high staff turnover within the hospital staff which creates gaps in understanding of peer support and the PSSEO service being provided. This high turnover presents a continuous need to communicate and educate internally regarding the role of peer support to address the frequent knowledge gaps on this issue. For this reason, the service prioritizes ongoing communication with hospital staff about the role f Conversion rate as of March 2021. 34 Peer support mental health services of PSSEO, the transitional peer support being provided and the importance of putting people at the centre of decisions and actions. Supporting staff working in stressful conditions The service has faced an ongoing challenge of retaining its peer support staff who are often working in an environment that can be stressful and has competing interests. The service management and others in the environment may not understand the wide range of challenges that people living with mental health problems may experience, including peer workers with lived experience. To approach this issue with understanding and sensitivity, the service emphasizes open communication if a member of the peer support team identifies as being unwell, and the person is not judged. PSSEO has a programme- specific management team, Business and Operations Manager and TDM Coordinator to provide flexible support to peer workers needing assistance, according to their wishes and preferences. Key considerations for different contexts Key issues to consider for the establishment or expansion of this service in other contexts include: • conducting qualitative evaluations to capture service users’ personal experiences of the service and to implement improvements, acknowledging that recovery is a journey and that service evaluations are a snapshot in time that may not reflect the entirety of the service as a whole or the entirety of people’s experiences; • encouraging participant engagement in evaluations can be difficult as people are often reluctant to provide information about their experiences for different reasons that may include distrust or anger at having had to complete evaluation surveys on multiple occasions for different organizations; and • maintaining an attitude of growth and adaptation is required from both clinical and non-clinical peer support providers to resolve disagreement or conflict between entities. Additional Information and Resources: Website: https://psseo.ca/ videos: https://www.youtube.com/watch?v=q_1qdE6kins&feature=emb_title http://www.ledbetterfilms.com/our-videos.html Contact: Todd Buchanan, Business & Operations Manager, Peer Support South East Ontario, Canada Email: tbuchanan@psseo.ca Donna Stratton, Transitional Discharge Model Coordinator, Peer Support South East Ontario, Canada, Email: tdm@psseo.ca 35 3. Moving forward: from concept to good practice peer support mental health service 36 Peer support mental health services The purpose of this section is to provide readers with some key practical steps and recommendations that will facilitate the process of conceptualizing, planning and piloting a good practice peer support service that aligns with human rights standards. It is not meant as a comprehensive and complete plan for setting up the service since many context-specific factors, including socio-cultural, economic and political factors, play important roles in this process. Further detail on integrating the service into health and social sectors is provided in the guidance and action steps section in Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches. Action steps for setting up or transforming a peer support mental health service: • Set up a group of different stakeholders whose expertise is crucial for setting up or transforming the service in your social, political and economic context. These stakeholders can include but are not limited to: » policymakers and managers from health and social sectors, people with lived experience and their organizations, general health and mental health practitioners and associated organizations, legal experts, politicians, NGOs, OPDs, academic and research representatives and community gatekeepers such as local chiefs, traditional healers, leaders of faith-based organizations, carers and family members. • Provide the opportunity for all stakeholders to thoroughly review and discuss the good practice services outlined in this document to get an in-depth understanding of the respective services. This is an opportunity to identify the values, principles and features of the good practice services that you would like to see incorporated into your country’s services given the social, political and economic context. • Establish contact with the management or providers of the service(s) that you are interested in to get information and advice on setting up or transforming a similar service in your context and to understand the nuances of the service. Ask specific questions about how these services operate keeping in mind the local context in which the services would be developed. This can be done via a site visit to the good practice service and/or video conference. • Provide training and education on mental health, human rights and recovery to the groups who will be most relevant for setting up or transforming the service using WHO QualityRights face-to- face training materials (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-and- training-tools) and e-training platform. Changing the attitudes and mindsets of key stakeholders is crucial to reduce potential resistance to change and to develop attitudes and practices in line with the human rights-based approach to mental health. • Research the administrative and legal regulations concerning setting up or transforming the service. Technical package 37 3 | M O V IN G FO R W A R D : FR O M C O N C E P T TO G O O D P R A C T IC E P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E Questions specific for setting up or transforming peer support services: • Are you aiming to transform an existing peer support service? Or to set up a new peer support service? • Will the peer support service be stand-alone or part of another service (for example, part of a hospital service, community mental health centre, or as part of a local community initiative, etc.)? • Will the peer support service be accessible to anyone with mental health conditions or psychosocial disabilities or will it focus on specific groups (such as individuals with specific mental health experiences or conditions, women, men, older persons, persons who are homeless, persons with substance or alcohol use problems, other minority or marginalized groups, etc.)? Will anyone be excluded from your service? • What type of peer support service are you planning to provide? Options may include: » one-to-one peer support » peer support groups - with open/closed membership (59) » other. • What format(s) will the peer support take? Options may include: » discussion » shared activities (such as outings together, painting, attending lectures, etc.) » other. • Where will the peer support meetings take place? Options may include: » a designated place (for example, the service will have its own premises where meetings/ activities can take place). » in the community (for example, hiring meeting rooms, one-to-one meetings in a cafe) » at a person’s home » online » other. • How will your peer support service be accessed? For example: » open door policy, anyone can join at any time » by referral, and if so, by whom » via invitation by an existing member » other. • What will be the interrelationship between this service and other services, supports and resources in the community, including referral systems? • What will be the areas of focus in your peer support service? Options may include: » general peer-to-peer discussion and sharing of experiences » support mechanisms during a crisis situation 38 Peer support mental health services » supported decision making » transitioning back into the community from hospital » providing information and training opportunities, for example on developments in mental health and human rights » linking to other community resources, for example: » other peer support or peer-led initiatives » community inclusion initiatives » employment initiatives » education initiatives » social protection including social protection benefits » legal services » housing services. • What elements are needed to support how peer support is provided? For example: » the role of facilitator(s) in a group meeting » values and ground rules » confidentiality » the role of a moderator in online forums » supporting someone if they are experiencing a crisis situation » process for new members to join the service (application process/drop in/etc.) » other. • What human resources will be required (peer supporters, administrative staff, etc.) and what sort of skills and training will be required for them to provide quality and evidence-based service in line with human rights? • What role (if any) will other professionals (such as doctors including psychiatrists, general practitioners and others, psychologists, nurses, social workers, peer support workers, occupational therapists, outreach workers, community/lay workers, etc.) have in your peer support service? Options may include: » invited to speak at the request of members » referral mechanisms for members who wish to contact one of these professionals » other. • How will your service assess, provide for or refer people for any physical health conditions they may have? • What strategies and training are you planning to put in place to realize legal capacity, non- coercive practices, participation, community inclusion and recovery orientation?g g For more information see section 1.3 in Guidance on community mental health services: Promoting person- centred and rights-based approaches. Technical package 39 3 | M O V IN G FO R W A R D : FR O M C O N C E P T TO G O O D P R A C T IC E P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E „Legal capacity • How will the service ensure that individuals are attending of their own free will? • How will the service ensure that each individual’s unique experience is respected? • How will the service ensure that, as part of peer support, any supported decision making is based on the will and preference of the person? • How will the service provide information on human rights, informed consent, advance planning and legal capacity? • How will the service facilitate access to legal advice and representation by its users who may need of this type of service, (e.g. pro bono legal representation? • How will the service support people to end guardianship or involuntary orders? • How will the service ensure that complaint mechanisms are in place? • How will the service support people to: » make informed decisions and choices different options for their treatment and care? » access all critical information relating to medication and other treatment including on their efficacy and on any potential side effects? „Non-coercive practices • How will the service support people who are subject to violence and abuse in services, in the home and in the community? • How will the service support people to write individualized plans to explore and respond to sensitivities and signs of distress? „Participation • How will the service ensure that individuals with lived experience are leading all aspects of the service? • How will the service systematically collect feedback from service users and use this feedback to develop and improve the service? „Community inclusion • Will the service provide direct support for community inclusion, for example a peer accompanying a person to support them at medical, legal or other appointments? • Will the service identify spaces in the community that facilitate community inclusion (such as cafes, local groups, other peer support initiatives)? • How will the service support people to find work and income generation, for example through a transitional employment programme, supported employment programme or through independent employment as appropriate? • How will the service facilitate access to housing services? • How will the service facilitate supported education and assistance in accessing community- based education opportunities and resources to continue education? 40 Peer support mental health services • How will the service facilitate access to social protection benefits? • How will the service facilitate access to social and recreational programmes? „Recovery • How will the service ensure that people will be considered in the context of their entire life and experiences and that care and support will not solely focus on treatment, diagnosis and symptom reduction? • How will the service ensure that the five dimensions of recovery: (1) connectedness, (2) hope and optimism, (3) identity, (4) meaning and purpose and (5) self-empowerment are integral components of service provision? • How will people be supported to develop recovery plans; that is, to think through and document their hopes, goals, strategies for dealing with challenging situations, managing distress, strategies for keeping well, etc.? • Will the peer support service provide training and support activities regarding the human rights- based approach in mental health to other stakeholders and in the community? » Will the service provide training and support to organizations in the community, including civil society groups? » Will it provide training and support to staff of other health and social services, including non-specialized health services? • Awareness-raising and advocacy » Will the service undertake awareness-raising on mental health and human rights, including with families, schools, employers, local organizations and other community settings? » Will the service undertake advocacy actions on mental health and human rights for the rights of people with mental health conditions and psychosocial disabilities and create positive opportunities for individuals to engage in the community with the ultimate aim of creating a community whereby individuals can live autonomously? This includes actions to reduce stigma around mental health and creating positive opportunities for community engagement. Technical package 41 3 | M O V IN G FO R W A R D : FR O M C O N C E P T TO G O O D P R A C T IC E P E E R S U P P O R T M E N TA L H E A LT H S E R V IC E • Prepare a proposal/concept note that covers process issues, detailing the steps for setting up the service, the vision and operation of the service network based on the full range of services that will be provided, covering the following: » human resource, training and supervision requirements; » how this service relates to other local mental health and social services; » strategies to ensure that human rights principles of legal capacity, non-coercive practices, community inclusion, and participation will be implemented, along with a recovery approach; » details about the monitoring and evaluation of the service; and » information on costs of the service and how this compares with the previous services in place. • Secure the required financial resources to set up or transform the service, exploring all options including government health and social sectors, health insurance agencies, NGOS, private donors, etc. • Set up and provide the service in accordance with administrative, financial and legal requirements. • Monitor and evaluate the service on a continual basis and publish research using measures of service user satisfaction, quality of life, community inclusion criteria (employment, education, income generation, housing, social protection), recovery, symptom reduction, assessment of quality and human rights conditions (for example, by using the QualityRights assessment toolkit), and rates of coercive practices (involuntary treatment, mechanical, chemical and physical restraints). • Establish dialogue and ongoing communication with key stakeholders and members of the public by holding public forums and hearings with these groups to allow people to openly express their views, ideas, and concerns about the service, and to address these concerns. • Advocate and promote the service with all relevant stakeholder groups (politicians, policy makers, health insurance agencies, media, people with lived experience, families, NGOs, OPDs and the community at large). This also involves actively reaching out through both traditional and social media. Having the successes of the service highlighted publicly can be a good strategy to bring people on board. • Put in place the strategies and systems required to ensure the sustainability of the service. Further guidance is also available through the following WHO resources: Peer support groups by and for people with lived experience. WHO QualityRights guidance module. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. One-to-one peer support by and for people with lived experience. WHO QualityRights guidance module. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 42 Peer support mental health services References 1. Higgs RN. Reconceptualizing psychosis: The Hearing Voices Movement and social approaches to health. Health Hum Rights. 2020;22:133-44. 2. Woods A. Voices, identity, and meaning-making. Lancet. 2015;386:2386–7. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)01203-9. 3. 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Technical package 기술 패키지 동료 지원 정신 건강 서비스 사람중심및권리기반접근방식촉진 목차 서문 감사의 말 개요서 세계보건기구(WHO) 퀄리티라이츠(QualityRights) 이니셔티브는 무엇인가? 지역 사회 정신 건강 서비스에 대한 세계보건기구의 지침과 기술패키지 1. 개요 2. 동료 지원 정신 건강 서비스 - 설명과 분석 2.1 히어링 보이스 지원 그룹(Hearing Voices Support Groups) 2.2 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹(Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group) USP 케냐 2.3 동료 지원 온타리오 남동부(Peer Support South East Ontario (PSSEO)) 과도기적 퇴원 모델(Transitional Discharge Model) 온타리오, 캐나다 3. 앞으로 나아가기: 개념으로부터 우수 동료 지원 정신 건강 서비스 사례로 참고문헌 3 4 10 11 15 18 19 28 39 49 56 서문 전세계적으로, 정신질환이나 사회심리적 장애를 가진 사람들을 위해 양질의 멘탈 건강 서비스와 도움 을 주기 위해 노력하고 있다. 하지만 많은 국가에서 여전히 사람들의 필요와 그들의 권리와 권위에 충족되지 못하는 수준의 서비스가 제공되고 있다. 오늘날까지도, 정신 건강 시설에 방치되어 강압적 이고 때때로 학대와 같은 비인간적인 환경에 놓여 있는 등 넓은 범위의 폭력과 차별에 노출되어 있다. 2006년에 제정된 장애 인권 권리 협약(CRPD)는 정신 건강 분야에서 인권을 보호하고 증진하기 위해 대대적인 개혁이 필요함을 인정한다. 이러한 내용은 정신건강과 행복 증진 목표로 하는 지속가능한목 표들(SDGs)와 유엔(the United Nations)의 보편적 의료보장에 대한 정치적 선언에도 잘 드러나 있다. 지난 20년간 정신 건강 서비스의 발달 필요성에 대한 관심도가 올라갔음에도 불구하고 많은 국가에 서 소득 수준과 관계 없이 시대에 뒤처진 법, 제도, 부족한 자원한다는 한계에 맞닥뜨렸다. COVID-19 팬데믹은 전세계적으로 정신건강체계와 서비스가 부족하고 시대에 뒤처져있다는 점을 더 욱 부각시켰다. 이는 시설의 유해성, 사회적 네트워크의 부족, 불충분하고 분열된 정신 건강 서비스와 함께 정신 질환을 앓고 있는 사람이 고립되고 소외되어 있다는 점을 드러냈다. 어느 국가든지 정신 건강 서비스를 제공함에 있어 강압적인 관행(practice)는 거부해야하고, 환자 자 신들의 치료와 케어에 있어 직접 선택할 수 있도록 지지해야하며, 사람에게 있어 중요한 부분들을 – 관계, 일, 가족, 가정, 그리고 교육 – 함께 다룸으로써 단순히 증상을 완화시키는 데에 집중하기 보다 지역공동체의 참여와 융합에 주목해야 한다. WHO의 ‘2020-2030 종합정신건강행동계획(Comprehensive Mental Health Plan)’은 국가가 정신건강 측면에서 사람중심, 권리기반, 회복접극방식을 우선순위에 두고 운영할 수 있는 틀을 제공한다. 해당 지침은 전 세계에 다양한 우수 정신 건강 서비스 관행 사례들을 소개함으로써 평등, 비차별, 법적 능 력, 고지된 동의, 지역사회융합과 같은 주요 권리들을 증진하고 인권 관점으로 국가들이 지역사회 기 반 서비스를 개발하고 지원한다. 시설 수용과 강제 입원을 종결시키는 로드맵을 제공하고 개개인의 고유한 존엄성을 존주하는 정신 건강 서비스를 위한 세세한 행동 단계도 제시한다. 정책입안가, 의료서비스 제공자, 시민사회, 정신질환이나 심리사회적 장애가 있는 사람들 모두 국제 인권기준에 맞는 정신 건강 서비스를 만들기 위한 역할을 가지고 있다. 해당 지침서는 국제인권기준에 부합하는 지역사회기반 정신건강서비스에 예산을 투입해야할 필요성 과 긴급성을 전세계의 정책입안가에게 알리고 촉구하는 데 있다. 또한, 정신건강서비스에서 최고 수 준의 인권 존중의 비전을 제시하고 수백만명의 정신질환이나 심리사회적 장애가 있는 사람들, 그리고 그들의 가족들과 세계가 더 나은 삶을 가질 수 있는 희망을 전달한다. 개요서 지난 10여년에 걸쳐 정부, 비정부기구(NGOs), 유엔(UN), 세계은행을 포함한 다자간기구는 정신 건강 에 대한 관심을 높였다. 사람중심, 인권기반 치료와 서비스 제공의 중요성에 대한 인식이 증가함에 따 라 전세계적으로 양질의 치료와 지원을 제공하기 위해 노력하고 있다. 하지만 여전히 서비스는 자원이 제한적이고 시대에 뒤떨어진 제도와 법적 규제의 틀에 갇혀 운영된 다. 반면 사람들의 정신건강에 주요하게 영향을 끼치는 사회 전반의 결정 요인들은 도외시 된 채, 대 부분이 진단, 약물치료, 증상 감소에만 의존한다. 이는 인권 중심 기반 접근방식을 실현 시키는 데 방 해요인이 된다. 결과적으로 충분한 케어나 지원이 부족해지면서 정신질환자나 심리사회적 장애가 있 는 많은 사람들이 그들의 인권을 침해당하고 있다. 해당 지침서는 장애인권리협약(the Convention on the Rights of Persons with Disabilities; CRPD)를 포함한 국제 인권 기준에 맞춰 정신 건강 체계와 서비스를 조정하고자 하는 국가들을 지원하고자 한 다. 그리고 사람중심, 인권중심의 접근법을 증진시키기 위해서는 사람중심, 회복중심 그리고 권리기 반의 지역사회기반 정신건강 서비스 확대하는 데 집중해야함을 요구한다. 전 세계의 다양한 맥락에서 우수한 정신건강서비스 관행 사례들을 제공하고 주거시설, 교육, 고용, 사회보장영역의 필요성을 연 결지으며 정신질환이 있는 사람들이 지역사회에서 완전하고 의미있는 삶을 살아갈 수 있도록 해야함 을 설명하고 있다. 해당 지침서는 포괄적인, 통합된, 지역적 국가적 지역사회기반 정신건강서비스와 지원의 네트워크의 예시들을 소개한다. 끝으로, 사람들의 인권을 존중하고 회복에 집중하는 지역사회 정신건강서비스를 국가와 지역이 발달시킬 수 있도록 세부적인 권고사항과 행동 지침들을 소개한다. 해당 지침서에는 7개의 다른 영역의 정신건강서비스에 대해 자세히 설명하는 기술패키지가 함께 동 봉되어 있다. 1. 정신건강위기서비스(Mental health crisis services) 2. 병원기반 정신건강서비스(Hospital-based mental health services) 3. 지역사회 정신건강센터(Community mental health centres) 4. 동료지원 정신건강서비스(Peer support mental health services) 5. 지역사회 아웃리치 정신건강 서비스 (Community outreach mental health services) 6. 정신 건강을 위한 생활 지원 서비스(Supported living for mental health) 7. 통합 정신 건강 서비스 네트워크(Comprehensive mental health service networks) 이 지침서의 핵심 메시지 • 정신질환과 심리사회적 장애를 앓는 많은 이들이 열악한 치료환경과 인권침해를 직면하고 있 다. 따라서 정신건강체계와 서비스 제공에 있어 엄청난 변화가 필요하다. • 세계 곳곳에는 사람 중심, 회복 중심, 인권 기준을 고수하는 우수한 지역사회기반 정신건강서 비스 사례가 존재한다. • 이런 우수한 지역사회기반 정신 건강 사례들은 기존의 주요 서비스와 비교했을 때 훨씬 금액 이 적게 든다. • 정신질환 및 심리사회적 장애를 앓는 이들을 위해 교육, 고용, 주거와 사회적 혜택을 지원할 수 있도록 사회 분야에 있어 상당한 변화가 필요하다. • 장애인권권리협약(CPRD)이 요구하는 변화를 성취하기 위해서는 통합된, 지역사회 기반 정신 건강서비스가 확대되어야 한다. • 해당 지침서에는 이러한 목표를 달성하기 위한 권고 사항과 행동 단계에 대한 명확한 로드맵 을 제공한다. 도입(들어가며) 전세계적으로 정신건강치료영역에서 차별을 해결하고 인권을 증진해야한다는 필요성이 보고되고 있다. 여 기에는 강제입원이나 강제치료와 같은 강압적 관행 뿐만 아니라, 육체적, 물리적 혹은 화학적 강박 및 격리 1를 없애고 의료업계 종사자와 해당 서비스를 사용하는 사람들 간에 존재하는 힘의 불균형 또한 해결해야 한다. 저소득 국가 뿐만 아니라 중,고소득 국가에서도 폭넓은 해결방안이 필요하다. 장애인권권리협약(CPRD)는 이러한 문제를 인지하고 인권 증진과 개혁을 주되게 요구하고 있으며 지속가 능한목표들(SDGs)에서도 개혁의 필요성을 강조한다. 정신질환 및 심리사회적 질환을 앓는 사람들에게 부 정적 영향을 주는 여러 분야에 걸친 정책, 법안, 체계, 서비스와 관행에 대해 재고해보고 정신 건강 분야에 근본적인 패러다임 변화의 필요성을 강조한다. 2006년에 장애인권권리협약(CPRD)를 도입한 이래로 지역사회 통합, 존엄성, 자율성, 권한강화 (empowerment)과 회복을 증진시키기 위해 다수의 국가들이 그들의 법과 정책을 개혁하기 위해 노력하고 있다. 그러나 현재까지 국제인권체계에서 요구하는 광범위한 변화에 부합하는 정책이나 입법 체계를 이륙 한 국가는 거의 없다. 많은 경우에, 기존의 정책과 법률이 정해둔 시설기반치료, 격리뿐만 아니라 강압적인 – 그리고 유해한 – 치료 관행을 이어가고 있다. 평등, 비차별, 전체적이고 효율적인 사회 참여와 통합, 개인의 존엄성 및 자율성 존중에 대한 근본적인 권 리를 담고 있는 장애인권권리협약에는 인권 원칙에 부합하는 지역사회기반 정신건강 서비스를 제공하기 위해서는 모든 국가에 상당한 변화를 요한다. 정신건강에서 불충분한 사람과 재원이 투입된 상황에서 이러 한 변화는 상당한 어려움일 수 있다. 1 강박과 격리를 끝내는 전략. WHO 퀄리티라이츠 전문 교육. 과정 안내. 제네바: 세계 보건 기구; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329605/9789241516754-eng.pdf) 해당 지침서는 국가가 그들의 정신건강체계와 서비스를 향상시키기 위해 도입하고 고려될 수 있는 다양한 옵션들을 제공한다. 지역사회기반 보건 체계에 입각한 우수한 우수한 사례들을 소개하고 있으며, 혁신적이 고 권리 기반의 정신건강케어서비스를 개선하기 위한 과정도 드러낸다. 여러 제약 조건으로 인해 해당 접 근방식을 실현하는 데 있어 많은 어려움들이 잔제할 것이다. 그럼에도 해당 지침서에는 이러한 제약 조건 들을 이겨내고 잘 운영되고 있는 정신건강서비스의 사례들을 구체적으로 소개한다. 지역 사회 기반 정신 건강 서비스 우수사례들 많은 국가에서 지역사회기반 정신건강서비스는 넓은 분야에 걸쳐 다양한 서비스를 제공한다. 여기에는 위 기지원, 지역사회원조활동(community outreach), 동료지원, 병원기반 서비스, 주거지원서비스와 지역사회 정신건강 센터가 있다. 해당 지침서에 소개되는 예시는 인도의 에트미야타(Atmiyata)에 지역사회 정신건강 원조 서비스부터 미얀마의 지역사회 정신건강서비스인 아웅 클리닉(Aung Clinic) 그리고 짐바브웨에의 프 렌드 벤치(Friendship Bench)가 있다. 이들은 모두 지역사회의 보건 인력과 1차 보건 체계를 활용한다. 다 른 예시로는 노르웨이의 BET 단체로 회복을 중점에 두는 병원기반 서비스이며, 뉴질랜드의 투푸아케(Tupu Ake)같은 위기지원서비스도 소개한다. 여기에 더해, 영국의 키링 주거지원네트워크(KeyRing Living Support Networks)와 같은 설립된 주거지원서비스와 케냐의 정신질환 생존자 모임(the Users and Survivors of Psychiatry groups)과 전세계에 퍼져있는 히어링보이스단체(Hearing Voices Groups)같은 동료 지원 서비스 또한 소개한다. 각각의 서비스는 특징적이지만 가장 중요한 지점은 소개되는 모든 서비스가 정신건강체계와 서비스에 있 어 사람중심, 인권기반, 회복접근에 중점을 둔다는 사실이다. 해당 사례가 완벽하다고는 볼 수 없지만, 다음 의 장애인인권권리협약(CRPD) 기준에 부합하는 옳은 방향으로 구체적인 조취를 취하려는 이들에게 영감 과 희망을 줄 것이다. 각각의 정신건강서비스를 기술하면서 법적 능력과, 비강압적 관행, 지역사회 통합, 참여와 회복 접근에 대 한 존중에 기반하여 핵심 원칙을 소개하고 있다. 중요한 점은, 각각의 서비스는 그 품질과 성과, 비용 효율 성을 지속적으로 평가하기 위한 서비스 평가 방식을 제시한다. 거기다 서비스 비용과 함께 지역별, 국가별 유사 서비스를 비교하고 그 비용 또한 비교하여 소개한다. 다음과 같은 우수한 정신건강서비스 예시들은 새로운 정신건강서비스를 구축하거나 기존의 서비스를 재 구성하려는 이들에게 유용할 것이다. 기술패키지에 있는 세부적인 서비스에 대한 설명은 서비스가 성장해 가면서 마주하게 되는 어려움에 대한 실질적인 통찰과 그에 따른 해결책을 포함하고 있다. 이러한 전략과 접근법은 다른 맥락에서 서비스가 개발될 때, 되풀이되거나, 전환되거나 확장될 수 있다. 해당 지침서는 실 질조치와 권고안을 소개함으로써 우수한 정신건강서비스를 구축하거나 재구성할 수 있도록 한다. 인권을 보호하고 강압적 관행을 피하며 법적 능력을 증진시키면서도 넓은 범위의 법적 틀 내에서 성공적으로 시 행될 수 있도록 한다. 사회 부분에서 대폭적인 변화 필요 보다 넓은 맥락에서, 정신건강에 영향을 미치는 주요 사회적 결정요인들인, 폭력, 차별, 가난, 배제, 소 외, 직업 불안정성 혹은 실업, 그리고 주거, 사회안정망, 건강 서비스의 접근성 부족 등은 정신건강에 대한 담론과 이를 실천하는 데 있어 간과되거나 배제된다. 실제로 정신질환이나 심리사회적 장애를 앓고 있는 이들은 그 장애로 인해 근본적인 인권인 교육, 고용, 주거 그리고 사회적 혜택의 접근이 제 한되어 있으며, 그 결과 상당 수가 빈곤하게 살고 있다. 이러한 이유로, 이러한 주요 삶의 요소들을 다루는 정신건강서비스를 발달시키면서 정신질환이나 심 리사회적 장애를 앓고 있는 사람들도 일반 대중이 이용하는 서비스를 사용할 수 있도록 해야 한다. 얼마나 정신건강서비스가 어떻게 잘 제공되고 있는가와 무관하게 특히 가난에 시달리거나, 주거나 교 육, 돈을 벌 수단이 없는 이들에게 있어서는 서비스 그 자체로는 모든 이들의 필요를 지원하기엔 불 충분하다. 따라서, 정신건강서비스와 사회적 영역 서비스는 전체적인 지원을 제공하기 위해 실질적이 고 의미 있는 방식으로 협력하는 것이 필요하다. 많은 국가에서 이미 정신건강서비스를 다양화하고 더 넓은 지역사회와 통합시키는 큰 진전을 보이고 있다. 이를 위해서는 복지, 보건, 사법, 지방자치단체를 포함한 다양한 서비스와 지역사회 행위자가 문 화, 스포츠 그리고 다른 이니셔티브와 적극적으로 참여하고 협력할 수 있도록 해야한다. 이러한 협력 을 이루기 위해서는 보건 영역 뿐만 아니라 사회 영역에서의 상당한 전략, 정책, 시스템의 변화가 필 요하다. 정신건강서비스 네트워크의 확장 해당 지침서는전반적인 정신건강서비스와 기능을 다루는 총체적인 접근법을 위해서는 사회 영역과 연계해서 정신건강서비스 네트워크를 확장시키는 것이 중요하다는 것을 보여준다. 세계 곳곳에서, 국가와 지역 혹은 도시는 정신건강서비스 네트워크를 개발하여 정신건강과 심리사회 적 질환을 앓고 있는 사람들이 마주하는 어려움들과 상위 사회 결정요인을 다룬다. 여기서 소개하는 몇 개의 예시들은 정신건강시스템을 완전히 재구성하고 재편성함하여 잘확립된 우 수한 네트워크로 평가받고 있다. 그 외에도 상당한 변화를 일궈냈으나 아직 과도기에 있는 예시 또 한 소개한다. 잘 확립된 네트워크는 곧 인권과 회복기반 접근성을 채택하고자 정신건강케어시스템을 재구성하려 는 정치적 노력이 수십년간 지속됐음을 뜻한다. 그들의 성공의 토대에는 새로운 정책과 법을 포용했 을 뿐만 아니라, 지역사회기반 서비스를 위해 자원을 할당했다는 데에 있다. 예를 들어, 브라질의 지 역사회기반 정신건강서비스는 어떻게 국가가 인권과 회복 원칙을 중심에 두고 대규모로 서비스를 시 행할 수 있었는지를 보여준다. 프랑스의 동쪽 릴(East Lille)의 경우 입원 치료에서 다양화된, 지역사회 기반의 참여로의 전환이 기존의 정신건강서비스만큼의 투자로 성취가 가능함을 보여준다. 끝으로, 이 탈리아의 지역사회 정신건강서비스인 트리에스테(the Trieste)는 인권기반 치료와 지원을 바탕으로 하고 있으며, 탈시설화(deinstitutionalise)를 강력하게 주장하였다. 이러한 네트워크는 사회, 보건, 고 용, 사법 등 다양한 영역에서의 지역 행위자와 통합되고 연결되어 있는 지역사회기반 정신건강서비스 의 개발을 반영한다. 최근에는, 보스니아, 헤르체고비나, 레바논, 페루 등 다양한 국가에서 신생 네트워크를 빠르게 확장하 고 있다. 또, 지역사회기반, 권리기반, 회복 중심의 서비스와 지원을 제공하고자 공동의 노력을 기울이 고 있다. 이러한 신생 네트워크의 핵심은 정신건강서비스를 정신병원에서 꺼내와 지역 사회로 옮겨오 는 것이다. 따라서 정신건강질환이나 심리사회적 장애를 앓고 있는 개인이 지역사회에 소속되고 온전 히 참여할 수 있도록 보장한다. 물론 많은 시간과 지속적인 노력이 필요하지만, 주요 변화들은 이미 눈에 보이기 시작했다. 이러한 네트워크는 정치적 의지, 결단 그리고 정신건강에서 행동의 근간이 되 는 강력한 인권 관점으로 우리가 무엇을 성취할 수 있는지에 대한 고무적인 예시를 제공한다. 주요 권고사항 전세계 소득에 상관없이 어느 국가든 인권을 보호하고 증진하는 우수한, 사람과 회복 중심의 정신 건 강 서비스의 필요성을 점차 깨닫고 있다. 정부와 보건, 사회 치료 전문가들, 비정부 기구(NGOs), 장애 인단체(OPDs), 다른 시민 사회 활동가와 이해관계자들은 모든 사람들의 건강과 웰빙을 증진시키기 위해 상당한 발전을 이룰 수 있다. 그들은 인권을 보호하고 증진시키면서 동시에 정신건가에 대한 우 수한 서비스와 지원을 도입하고 확대시킴으로써 이를 성취할 수 있다. 해당 지침서는 국가와 조직에게 주요 권고사항을 제공한다. 여기에는 정신건강 정책과 전략, 법 개정, 서비스 제공, 재정, 인력 개발, 심리사회적·심리학적 개입, 향정신약, 정보 체계, 시민 사회와 지역 사회 참여 그리고 연구에 필요한 세부적인 조치와 변화의 필요성을 담고 있다. 국가는 법적 프레임워크를 장애인권권리협약(CPRD)의 필수조건에 맞추기 위해 상당한 노력을 기울 어야 한다. 변화는 정책, 전략, 시스템에서도 나타나야 한다. 보건과 사회 부문과의 강한 협력과 공동 정책을 통해 정신건강의 주요결정요인을 더 잘 다룰 수 있을 것이다. 많은 국가들은 이미 재정, 정책, 법률을 변화시킴으로써 정신건강체계를 개혁하였다. 이러한 개혁을 이루는 과정에 인권과 회복 접근 을 최우선에 두면 정부와 지역사회는 상당한 사회, 경제, 정치적 측면에서 혜택을 가져다 준다. 정신 건강에서 사람중심, 회복중심, 인권기반의 접근이 성공적으로 통함되기 위해서는, 국가는 기존 의 사고방식을 바꾸고 넓혀야 하며, 낙인 찍는 태도를 고치고 강압적인 관행을 철폐해야 한다. 정신건 강체계와 서비스는 기존의 생의학 모델에서 벗어나 개의 삶의 모든 측면을 아우르는 총체적인 접근 을 하도록 초점을 전환하는 것이 필요하다. 하지만 대부분의 경우 현재 향정신약을 치료의 중심에 두 고 있다. 그러나 심리사회적·심리학적 개입 그리고 동료 지원은 사람중심, 회복과 인권기반 접근에 있 어 제공되어야 한다. 이를 위해서는 보건과 사회서비스를 제공하는 전문가들의 지식, 역량, 기술에 대 한 상당한 변화가 수반된다. 더 넓게는 다양성이 허용되고 모든 사람의 인권이 존중받고 증진될 수 있는 포용적인 사회와 지역사 회를 만들기 위해서는 노력이 필요하다. 부정적인 태도와 차별적인 관행을 변화시키는 것은 건강과 사회 치료 시설에서 뿐만이라 사회 전반에 있어서도 필수적이다. 재활 경험자(people with lived experience)의 인권에 관심을 갖는 캠페인이 이런 관점에서 중요하며, 시민 단체는 이를 옹호하는 핵 심적인 역할을 수행할 수 있다. 더 나아가, 최근 몇십년 동안 정신건강 연구는 생의학적 패러다임이 주류였기 때문에 인권기반 접근 방식을 검토하는 연구가 부족한 실정이다. 전 세계적으로 인권기반 접근 방식을 검토하고, 서비스 비 용을 비교 분석하고, 생의학 기반 접근 방식의 회복 성과와 비교하는 연구에 더 많은 투자가 이루어 져야 한다. 이처럼 연구 우선순위의 변화는 정신건강과 사회보호체계와 서비스에 인권기반의 접근을 더욱 공고히 만들어 줄 것이다. 끝으로, 정신건강 질환이나 심리사회적 장애를 앓고 있는 이들이 활발하게 참여하지 않는다면 인권증 진과 회복기반이라는 목표를 달성하기 어려울 수 있다. 재활 경험자들은 그들의 권리 존중뿐만 아니 라 그들이 실제 필요에 부합하는 서비스와 기회 개발에 필수적인 파트너이자 전문가이다. 인권을 존중하고 회복 기반 접근 방식을 채택한 지역사회 기반 정신건강서비스의 지속적인 개발을 약속하는 국가들은 정신건강질환자나 심리사회적 장애를 앓고 있는 이들의 삶을 증진시킬 뿐만 아니 라, 그들의 가족, 지역사회, 사회 전반을 향상시킬 것이다. WHO QualityRights 이니셔티브는 무엇일까? WHO QualityRights는 정신건강과 사회 서비스 분야에 치료와 지원의 질을 향상시키고 전세계적으로 사회심리적, 지적, 인지적 장애를 앓는 사람들의 인권을 증진시킨다는 목표를 가지고 있다. QualityRights는 다음과 같은 목표를 성취하기 위해 참여 접근법을 사용한다. 1) 낙인과 차별과 싸우고 인권과 회복을 증진하기 위한 역량 쌓기 • WHO QualityRights 대면 학습 모듈 • 정신건강과 장애에 대한 WHO QualityRights 온라인 교육: 낙인 제거 및 인권 증진 2) 정신건강과 사회 서비스에서의 돌봄의 질과 인권 조건 개선 • WHO QualityRights 평가 도구(toolkit) • 서비스 전환과 인권 증진에 대한 WHO QualityRights 모듈 3) 인권을 존중하고 증진시키는 지역사회기반 회복지향 서비스 구축 • 지역사회 정신건강 서비스에 대한 WHO 지침서와 기술 패키지: 사람중심, 권리기반 접근 방식 • WHO QualityRights 재활 경험자를 위한, 재활 경험자의 의한 1대 1 동료 지원 모듈 • WHO QualityRights 재활 경험자를 위한, 재활 경험자의 의한 단체 동료 지원 모듈 • WHO QualityRights 정신건강과 안녕을 위한 사람 중심 회복 플랜과 자립 도구 4) 정책 결정에 영향을 미치고 옹호하는 시민 사회 움직임의 발전을 지원 • WHO QualityRights 정신건강장애와 인권 옹호를 위한 지침 모듈 • WHO QualityRights 정신건강과 관련 분야에서 인권 증진을 위한 시민 사회 조직 지침 모 듈 5) 장애인권리협약(the Convention on the Rights of Persons with Disabilities; CRPD)과 그외 다 른 국제 인권 기준을 준수하는 국가 정책과 법률 개혁 • 현재 WHO 지침 개발 중 더 많은 정보가 필요하다면 WHO QualityRights 웹사이트 접속 요망 지역사회 정신건강 서비스에 대한 WHO 지침서와 기술 패키지에 대하여 해당 문서는 정신건강 시스템과 서비스를 개발하고 바꾸고자 하는 모든 이해관계자들을 위해 정보와 지침을 제공하기 위함이다. 지침서는 국제 인권 기준을 준수하고 사람 중심, 회복 접근방식을 증진시 키는 우수한 치료 서비스를 위한 깊이 있는 정보를 제공한다. 해당 접근은 강압적인 방식 없이 사람 들의 필요에 응하고, 회복을 지원하며 자율성과 통합을 증진시킨다. 또한, 서비스 개발, 전달, 모니터 링에 재활 경험자가 참여할 수 있도록 한다. 전세계 국가에서 많은 서비스가 이미 회복과 인권 원칙을 중심으로 운영되고 있지만 정책 입안가, 보 건 전문가, 해당 서비스 사용자와 다른 이들을 포함한 다수의 이해관계자들은 이를 의식하지 못하고 있다. 해당 문서에서 소개되는 서비스는 WHO의 지원을 받은 것은 아니지만 전세계 다양한 환경에서 성공 적인 성과를 거둔 구체적인 사례를 제공하기 위해 선정되었다. 해당 사례들은 회복과 인권 안건 내에 서 운영될 뿐만 아니라, 평가되고 시행될 수 있는 넓은 범위의 서비스를 보여주고 있기에 선정되었다. 이처럼 혁신적인 서비스를 실제로 제공했을 때 효과적이라는 것을 보여줌으로써 정책입안가와 주요 행위자가 새로운 서비스를 개발하거나 인권 기준에 부합하도록 기존의 서비스를 변화시켜 보편적 의 료 보장 (Universal Health Coverage; UHC)에 포함시킬 수 있다. 해당 지침서는 각각의 정신건강서비스가 그 자체로 좋은 결과를 냈을 지라도 정신질환이나 심리사회 적 장애를 앓는 많은 이들의 필요 지원을 충족시키기에 불충분하다는 사실을 강조하고자 한다. 이를 위해 위기 지원, 지속적인 치료와 돌봄, 지역사회 생활과 통합 등 사람들이 가질 수 있는 다양한 필요 에 응하기 위해 여러 유형의 지역사회 기반 정신건강 서비스가 함께 제공되어야 한다. 더 나아가, 정신건강서비스는 사회보장, 주거, 고용 그리고 교육 등 다른 부문과 공유함으로써 지원하 는 사람들이 지역사회에 완전히 통합되어 살아갈 권리를 누리도록 해야한다. WHO 지침서와 기술 패키지는 다음과 같은 내용을 담고 있다: • 지역사회 정신건강 서비스 지침서: 사람중심, 인권기반 접근방식 증진 – 해당 지침서는 사람 중심, 회복과 인권기반 접근방식에 대해 상세히 기술하고 있다. 인권과 회복을 증진시키는 전 세계의 우수한 사례들의 요약 사례를 제공하고 주거, 교육, 고용과 사회보장 등을 고려한 통 합적 서비스를 제공하기 위해 필요한 단계를 설명한다. 또한, 서비스와 지원을 포괄하고 통합 하는 네트워크의 예시도 담고 있다. 거기다 보편적 의료보장(UHC)과 인권을 증진시키기 위해 국가의 보건과 사회적 돌봄 체계 내에서 우수한 정신 건강 서비스를 소개하여 통합하고 확대 해 나갈 수 있는 지침을 제공한다. • 지역사회 정신 건강 서비스에 대한 일곱 가지 지원 기술 패키지: 사람중심과 인권기반 접근법 증진 – 각각의 기술 패키지는 특정한 정신건강 서비스 카테고리에 집중하고 전체적인 지침서 와 연결되어 있다. 다양한 서비스의 종류에는 다음과 같은 내용이 포함된다: 정신건강 위기 서비스, 병원기반 정신건강 서비스, 지역사회 정신건강센터, 정신건강서비스에서의 동료 지원, 지역사회 원조 서비스, 주거 서비스 지원, 정신건강서비스 네트워크. 각각의 패키지에는 우수 한 서비스 사례에 해당하는 구체적인 예시를 담고 있으며 여기에는 통합적인 서비스에 대한 깊이 있는 이해와 어떻게 운용되고 어떻게 인권 기준에 부합하는지를 설명한다. 다른 상황에 서 적용할 때 주요 고려사항과 서비스를 운영할 때 맞닦뜨릴 수 있는 어려움과 그 해결방안 에 대해서도 상세히 설명했다. 끝으로, 각 기술 패키지 마지막 부분에 모든 정보와 소개된 서 비스에서 배운 점들을 실질적인 지침과 실행 단계 형식으로 정리해 추상적인 개념에서 우수 한 실천 서비스로 구현해 나갈 수 있도록 했다. 구체적으로, 각각의 기술 패지지는 다음과 같은 내용을 담고 있다: • 국제 인권 기준과 회복 원칙에 부합하는 서비스와 지원을 제공하는 여러 국가로부터 다 양한 정신건강 서비스를 구체적으로 소개한다. • 우수 서비스 사례들에서 법적 능력, 비강압적 실천, 지역사회통합, 참여, 회복접근방식 등 이 국제인권기준에 맞춰 어떻게 운영되는지를 구체적으로 서술한다. • 우수한 정신건강 서비스를 활용했을 때 성취할 수 있는 긍정적인 결과물들을 서술한다. • 기존 유사 서비스와 우수 정신건강 서비스 사례에서 소요되는 예산을 비교해서 보여준다. • 서비스 확립과 운영 과정에서 마주할 수 있는 어려움과 이를 해결하기 위한 해결책을 논 의한다. • 지역의 사회적, 경제적 맥락 내에서 사람중심, 인권과 회복을 지향하는 우수서비스를 개 발하기 위한 여러 시행 단계를 제시한다. 대부분의 서비스가 하나 또는 이상의 유형에 걸쳐 기능을 수행하다보니 하나의 유형으로 완벽하게 구분되지 않는 점은 알아두길 바란다. 이는 각 서비스 설명하는 초반부의 유형 구분에 반영되어 있다. 해당 지침서는 정신 질환이나 심리사회적 장애를 앓는 성인을 위한 서비스에 특히 주목한다. 따라서, 인지장애나 신체장애, 신경학적 질환 및 약물 남용과 섭식장애 치료와 같은 고도로 전문화된 서비스 는 포함하지 않고 있다. 이밖에도 온라인 개입, 전화 서비스(예. 핫 라인), 예방, 증진과 조기 개입 프로 그램, 특정 도구 활용 서비스(예. 조기 계획), 교육과 옹호에 대해서도 다루지 않는다. 또한, 비전문적 인 보건 환경에서 제공되는 서비스에 대해 따로 서술하고 있진 않지만, 여기서 다루는 내용이나 정보 는 비전문적인 환경에서도 적용될 수 있다. 해당 지침서를 어떻게 활용할 수 있을까. 지역사회 정신 건강 서비스를 위한 지침서: 인간중심, 권리기반 접근방식을 증진을 위해 관련된 이해 관계자들이 참고할 수 있는 주요 문서이다. 정신건강 서비스 중 특정 유형에 관심이 있는 독자는 해 당하는 기술 패키지를 참고할 수 있다. 해당 패키지에는 지역에서 새로운 서비스를 적용하기 위한 더 자세하고 구체적인 지침을 제공하고 있다. 다만, 각각의 기술 패키지는 지역사회 정신 건강 서비스를 위한 지침서와 함께 읽혀야 하며, 보건과 사회부문을 통합하는 데 필요한 세부 사항까지 다룰 수 있 어야 한다. 해당 문서는 다음과 같은 독자를 위해 제작되었다: • 관련 부처(보건과 사회 보장)와 정책 입안자 • 일반 건강, 정신건강과 사회 서비스 관리자 • 정신건강과 기타 건강 분야 지역사회 실무진 (예. 의사, 간호사, 정신과 의사, 심리학자, 동료 지원가, 작업 치료사, 사회 복지사, 지역 사회 지원가, 개인 보조, 전통신앙에 기반한 치료사) • 정신건강 질환이나 심리사회적 장애를 가진 사람 • 정신건강과 사회 서비스를 ㅇㅇ이용했었거나 이용하는 사람 • NGO 및 정신건강, 인권 혹은 다른 연관 분야 종사자 (예. 장애인 조직, 정신의학 당사자 조직, 옹호 조직, 전통신앙에 기반한 치료사 협회) • 가족, 지원가, 기타 돌봄 파트너 • 기타 관련 조직과 이해 관계자 (예. 옹호자, 변호사, 법률 구조 기관, 학계, 대학생, 지역사회와 영적 지도자) 용어 주의사항 해당 지침서와 기술 패키지 전반에서 “정신질환이나 심리사회적 장애가 있는 사람(persons with mental health conditions and psychosocial disabilities)”, “정신건강 서비스를 이용하는 사람(persons using mental health services)”, “서비스 사용자(service users)” 라는 용어를 사용한다. 우리는 장애라는 개념이 진화하면서 언어와 용어에 반영되고 시간이 지나면서 다른 맥락에서 다른 사람들에 의해 다른 용어가 사용될 거라는 것을 알고 있다. 사람은 그들의 경험, 상황, 혹은 고통에 따 라 이를 설명할 수 있는 어휘, 관용구, 설명을 결정할 수 있어야 한다. 예를들어 정신건강 분야에서는 사람들은 다음과 같은 용어를 사용한다: “정신과 진단을 받은 사람(people with a psychiatric diagnosis)”, “정신장애가 있는 사람(people with mental disorders)” 혹은 “정신 질환자(mental illnesses)”, “정신질환이 있는 사람(people with mental health conditions)”, “소비자(consumers)”, “서 비스 이용자(service users)”, “정신질환 생존자(psychiatric survivors)”. 다른 이들은 이러한 용어의 일 부나 전부에 낙인이 내포되어 있다고 생각하고 그들의 감정, 경험 혹은 고통을 나타내기 위해 다른 용어를 사용한다. “심리사회적 장애(psychosocial disability)”라는 용어는 정신건강 관련 진단을 받았거나 스스로를 해 당 용어로 지칭하는 사람을 모두 포함하여 사용되어왔다. “장애(disability)”라는 용어는 이 맥락에서 중요하다. 왜냐하면 실제로 혹은 인지된 장애를 가진 사람들의 전체적이고 효율적인 사회 참여를 저 해시키는 큰 장벽이 있다는 점과 CRPD에 의해 보호받을 수 있다는 사실을 강조하기 때문이다. “정신건강 질환(mental health condition)”이라는 용어는 신체건강 질환이라는 용어와 비슷하게 사용 된다. 정신건강 질환이 있는 사람은 공식적인 진단을 받았을 수도 받지 않았을 수도 있지만 그럼에도 정신 건강 문제나 어려움을 겪고 있거나 겪었던 이를 지칭한다. 해당 용어가 지침서에 사용된 이유는 “심리사회적 장애”라는 용어가 익숙하지 않은 건강, 정신건강, 사회 돌봄 및 정신건강 서비스 종사자 가지침서에 서술된 가치, 권리와 원칙을 이해하고 그들이 마주하고 돕는 이들에게 적용하도록 하기 위함이다. 상위 용어들로 스스로를 지칭하는 모든 사람들이 낙인, 차별 혹은 인권 침해를 마주하진 않는다. 정신 건강 서비스 이용자는 정신건강 질환이 없을 수도 있고 정신 질환을 앓는 어떤 사람은 사회에 전반적 으로 참여하는 데 있어 어떠한 제한이나 장벽을 마주하지 않을 지도 모른다. 해당 지침서에서 사용되는 용어들은 포괄성을 위해 선정되었다. 특정 표현이나 개념으로 스스로를 지 칭하는 건 개인의 선택이지만 인권은 여전히 모두에게, 그리고 모든 곳에서 적용된다. 특히, 진단 결 과나 장애가 누군가를 절대 정의해서는 안된다. 우리는 모두 특정한 사회 환경에서, 성격, 자율성, 꿈, 목표와 영감 그리고 다른 이들과의 관계를 가지고 살아가는 개인이기 때문이다. 1. 도입 동료 지원 정신 건강 서비스는 살아있는 경험을 가진 사람들이 자신의 경험과 지지를 통해 혜택을 받고자 하는 타인에게 제공하는 일대일 또는 집단 지지 세션으로 구성된다. 서비스의 목표는 사람들이 자신의 삶 과 회복에 중요하다고 생각하는 문제에 대해 판단과 가정에서 자유로운 방식으로 지원하기 위함이다. 경험 전문가로서, 동료들은 그들의 직접적인 지식과 경험 때문에 힘든 시간을 겪고 있는 사람들과 독특한 방식으로 연결하고 관계를 맺을 수 있다. 이처럼 그들은 공감하는 청취자, 교육자, 코치, 지지자, 파트너 및 멘토의 역할을 한다. 다음 섹션에서 강조하는 서비스는 경험 전문가들에 의해 관리되고 운영된다. 동료 지 원 참여는 언제나 선택과 정보에 근거한 동의에 기반되며, 동료 지원을 받는 사람들은 제공받은 서비스를 계속할 의무가 없다. 지원은 그들의 의지, 선호 및 자기 확인된 요구에 따라 선택할 수 있다. 동료 지원 서비스가 구조화되고 조직화되는 방식은 맥락에 따라 매우 다양하다. 이러한 서비스는 제공되는 활동의 범위 측면에서도 정서적 지원, 사람들의 경험 이해 돕기, 사람들이 사회적 혜택 및 다른 기회에 접 근할 수 있도록 지원하기, 사람들의 사회적 포용을 촉진하기를 목표로 하는 활동부터 지지 및 인식 제고 작 업에 이르기까지 다양하다. 일반적으로 동료 지원 서비스는 서비스가 없었다면 가능하지 않았을 수도 있는 사회적 지원 네트워크의 생성을 용이하게 한다. 동료 지원은 많은 사람들의 회복에 있어 중심적인 기둥으로 보고된다. 회복의 의미는 사람마다 다를 수 있 으며, 사람들이 경험 공유, 경청 및 존중, 자신의 경험에서 의미를 찾을 수 있도록 지원되고 그들에게 효과 적인 회복 여정을 제공받음으로써 궁극적으로, 충족되고 만족스러운 삶을 영위할 수 있다는 중요한 전제에 기반하고 있다. 전 세계적으로 제공되고 있는 많은 동료 지지 서비스들이 희망 고취, 경험 공유 및 권한 부 여를 중요시하고 있으며, 이 문서에서 보여주는 우수한 실천 서비스의 사례들 또한 강압적인 관행을 피하 고 동료 지원에 참여하는 사람들의 법적 역량이 존중되도록 적극적인 조치를 취한다. 이 기술 패키지에 기술된 서비스는 문헌 검토, 종합적인 인터넷 검색, 전자 상담 및 기존 WHO 네트워크 및 협력자의 투입을 통해 확인된 광범위한 조사와 선별을 거쳐 선택되었다. 방법론에 대한 자세한 설명은 지역 사회 정신 건강 서비스: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진의 부록에 나와있다. 선별 과정은 다음 과 같은 다섯 개의 인권과 회복 기준에 근거한다: 법적 능력 존중, 비강압적 관행, 참여, 지역사회 포용 및 회복 접근방식. 평가 데이터가 있는 서비스 뿐만 아니라, 가능한 경우 및/또는 적절한 경우, 저소득 맥락과 과소 대표된 지리적 지역의 서비스를 우선시했다. 서비스 검토 과정에서 확인된 주요 과제 중 하나는 강력 한 평가 데이터의 부족이었다. 이 과제는 모든 서비스 카테고리 전반에 걸쳐 발생했다. 지역 사회 정신 건 강 서비스: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진의 지침 및 조치 단계 섹션에서 서비스 평가에 대한 더 많은 투자의 필요성을 권고하고 있다. 이 기술 패키지에 기술된 서비스는 최고의 사례로 해석하기 보다는, 무엇이 행해질 수 있는지를 설명하고, 사람 중심, 권리 기반, 회복 접근방식을 증진하는 지역사회 기반 정 신 건강 서비스의 더 넓은 잠재력을 보여주기 위함이다. 인권 원칙을 준수하는 지역사회 기반 정신건강 서비스를 제공하는 것은 모든 국가에서의 관행에 상당한 변화를 나타내며 불충분한 인적 및 재정적 자원이 정신건강에 투자되는 맥락에서 매우 높은 기준을 설정 한다. 일부 저소득 국가에서는 고소득 국가의 사례가 적절하거나 유용하지 않다고 여길 수 있으며, 동일하 게 고소득 국가에서도 마찬가지로 유용하지 않다고 여길 수 있다. 새로운 유형의 서비스와 관행도 정책 입 안자, 전문가, 가족, 간병인, 정신건강 서비스 사용자와 같은 여러 이해관계자들로부터 다양한 질문, 과제, 우려를 일으킬 수 있다. 이 지침서의 의도는 이러한 서비스를 전체적으로 복제할 것을 제안하기 보다는 인 권과 회복을 증진하고 사람 중심인 지역사회 기반 정신건강 서비스를 제공하는 데 있어 개인의 맥락과 관 련 있고 전환 가능한 원칙과 관행을 취하고 학습하는 것이다. 2. 동료 지원 정신 건강 서비스 설명과 분석 2.1 히어링 보이스 지원 그룹 (Hearing Voices Support Group) 1차 분류: 동료 지원 기타 분류: 지역사회 정신건강 센터 지역사회 아웃리치 동료 지원 위기 서비스 병원 기반 서비스 생활 지원 서비스 다른 지역에서의 가용성: 예 아니오 증거: 출판된 문헌 회색문헌 없음. 재원: 주정부 보건 부문 주정부 사회 부문 건강 보험 기부금 본인 부담금 기타2 맥락 잡기 목소리 듣기 (Hearing voices)는 개인을 정신건강 서비스와 자주 접촉하게 하는 경험이다. 고통스러운 목소 리를 경험하는 많은 사람들이 항정신병 약물에 의한 자신의 목소리 억제를 통해 어느정도 안도감을 찾는 반면, 다른 사람들은 이 접근법의 도움을 받지 못한다 (1, 2). 게다가, 많은 사람들은 혼란스럽고 고통스럽 더라도 자신의 목소리가 잠재적으로 의미있음을 경험하고, 그들의 목소리가 어디에서 왔는지를 이해하길 원한다 (3-5). 목소리 듣기 운동(Hearing Voices Movement (HVM)) 1980년대 말 네달란드에서 시작되었으며, 목소리 듣 기 경험이 있는 많은 개인과 함께 네덜란드 정신과 의사, 연구자 및 목소리 청자 사이의 협력에서 비롯되었 다 (6). 약물로 목소리를 억제하려고 노력하기 보다, HVM은 많은 목소리 청자들을 위한 더 도움되는 전략 은 곧 그들의 목소리와의 관계를 바꾸는 것이라 믿었다. 이를 위해 비슷한 경험을 가진 사람들과의 집단 만 남을 통해 목소리의 성격과 그것이 의미할 수 있는 바를 탐구했다. 이 운동은 현재 30개국의 전국적인 네트워트를 통해 (8), 전 세계로 확산되었다 (7). 전세계 히어링 보이스 네트워크인 인터보이스(Intervoice)는 국제 목소리 듣기 운동을 “사람을 연결하고, 생각을 공유하고, 정보를 배포하고, 혁신적인 이니셔티브를 강조하고, 고품질의 존중하는 연구를 장려하며, 가치를 전세계로 홍보” 함으로써 지원한다 (9). 일부 그룹은 전문가들에 의해 공동 설립되었고, 현존하는 정신건강 서비스의 일부 로, 또는, 밀접하게 제휴하여 운영된다. 다른 그룹은 자신의 목소리를 직접 듣고, 건강 서비스로부터 단호히 독립한 사람들에 의해 조직되었다 (8). 2 히어링 보이스 그룹의 자금 지원은 그룹에 따라 후원 기금, 소액의 본인 부담금, 혹은 보건 서비스의 자금 지원을 포함한 다 양한 자금 출처에서 이루어진다. HVM과 개별 히어링 보이스 그룹(Hearing Voices Groups (HVGs))은 다양한 범위의 관점을 통합하고 기념 하는 반면, 몇 가지 핵심 원칙은 동료 그룹과 동료 그룹을 중심으로 나타난 운동을 안내한다 (7): 정상화 – 목소리를 듣는 것은 인간 경험의 정상적인 부분이다: HVG에서, 목소리를 반드시 병적인 것으로 간주하는 것이 아니라, 사회적, 정서적 또는 대인관계 문제에 대한 의미있고 해석 가능한 반응으로 간주한다. 목소리 듣기의 잠재력은 우리 모두에게 존재하는 것으로 알려져 있다. 그렇다 고 해서 많은 사람들이 고통스럽고 쇠약하게 만드는 목소리를 들을 수 있다는 사실이 약화되진 않 는다. 설명의 다양성 – 목소리에 대한 다양한 이해를 환영한다: HVG는 목소리 듣기의 기원 및 중요성과 관련하여 다양한 의견들을 받아들인다 (10). 여기에는 생물학적, 심리학적 및 영적인 이해가 포함 된다 (11). 목소리 청자는 자기 자신의 이해를 발전시키도록 권장된다: HVG는 사람들이 그들 자신의 목소리 들에 대한 소유권을 갖도록 장려하고, 이 목소리에 대해 이해하도록 격려한다. HVG의 기본적인 기능은 목소리 듣기가 일어날 수 있는 안전한 공간을 제공하는 것이다 (12). 목소리 듣기는 인생 사건 및 대인관계 서사를 참조하여 가장 잘 설명될 수 있다: 사람의 권한을 빼 앗는 압도적인 인생 사건은 종종 목소리 발달의 기초가 되는 것으로 보고된다. 많은 사람들이 이 러한 경험의 기원에서 외상성 사건의 역할에 대해 글을 쓰고 이야기했으며 (13), 이 연관성을 뒷받 침 하는 경험적 증거가 있다 (14). 사실, 좀 더 일반적으로 정신병적 경험의 기원에서 아동기 외상 의 역할에 대한 증거가 증가하고 있다 (15, 16). 종종, 말, 목소리의 정체성, 혹은 시작 시기는, 유아 기 사건의 측면에 해당한다 (5). HVG는 각 개인의 목소리 듣기 경험에 대해 신중한 표현 및 해석을 권장한다. 외상에 대한 언급이 포함되어 있더라도, 정신 의학적 꼬리표와 의학적 설명을 사용하는 것에 대한 저항이 있다. 대신, HVG의 통찰력과, 보다 일반적으로 HVM은, “근본적으로 사회적, 문 화적, 정치적 과정으로서 건강에 대한 이해를 안내”한다 (1). 목소리를 수용하도록 하는 것은 때로 억제하거나 제거하는 것보다 더 나은 전략이다: 목소리를 수 용하는 것은 비록 고통스럽고/거나 갈등이 있더라도 관련된 사람의 주관적 현실에 상응하는 인정 을 의미한다. Romme and Escher (17)는 목소리는 “문제”이자 “해결책”이라고 제안했다. 즉, 개인 의 정체성에 대한 공격을 수반할 수 있지만, 목소리는 종종 “감정적인 고통을 표현하고 구체화”함 으로써 그 정체성을 보존하는 방법이다 (7). HVG는 사람들이 그들의 목소리와 관련하여 지향점을 바꾸고, 목소리와의 관계를 재형성하도록 돕는다. 동료들의 지지와 협력은 힘을 실어준다: 목소리 듣기는 종종 “터부(금기시되는 것)”으로 간주되고 (12), 다른 사람들과의 연대를 찾는 것은 안도감과 안전감을 제공할 수 있다. 비슷한 경험을 가진 다른 사람들과 목소리 듣기 경험을 공유하는 것은 많은 사람들에게 강력한 유효성을 입증하고, 심 지어 해방시킬 수 있다. 동료 들간의 상호 청취 및 학습은 사람들이 목소리에 대한 다른 사고 방식 에 노출되고, 이에 대처하기 위한 새로운 전략을 배울 수 있게 한다. 히어링 보이스 그룹은 새로운 조직에 대한 지원, 조언 및 지침을 제공하는 지역 및 전국 네트워크로 조직되 며, 많은 그룹은 도움이나 조언이 필요한 누구나 이용할 수 있는 정보를 게재한 웹사이트를 가지고 있다. 컴퍼런스는 정기적으로 개최된다. 그룹은 계층 구조없이 서로를 지지하는데, 이는 영국의 사례와 같은 오 랜 네트워크의 성공을 설명할 수 있다. 이 운동은 영국에서 가장 활발하게 진행되고 있으며, 아동 및 청소 년 정신 건강 서비스, 교도소, 입원 병동 및 자원봉사 부문을 포함한 광범위한 환경에서 180개 이상의 그룹 이 주최하고 있다. 런던에서는 도시 전체 프로젝트인 Voice Collective는 목소리를 듣는 청년(12-18세)을 지 원하고 (18), 조직 Mind가 운영한다 (19). HVG가 미국에서 뿌리내리는 속도가 더딘 반면, 현재 25개주 121 개 그룹이 미국 히어링 보이스 네트워크 데이터베이스에 올라가 있으며, 이 숫자는 매해 증가하고 있다 (20). 호주에서는 각 주마다 자체 HVG 서비스를 가지고 있으며, 시드니와 뉴사우스웨일즈 주에 23개의 그 룹이 있다 (21). 홍콩에서는 5개의 NGO가 HVG를 운영하고 있으며, 조직 New Life (22)는 자체 센터와 하 우스에서 6개의 그룹을 운영하고 있다. 서비스에 대한 설명 히어링 보이스 그룹은 알코올중독자 협회(Alcoholics Anonymous (AA))와 같은 보다 구조화된 동료 지원 접근법과 달리, 표준화된 형식을 일반적으로 따르지 않는다. 대신 지역 그룹이 독립적으로 발전시키도록 권장된다. 일부 HVG는 목소리를 듣는 개인 혹은 개인들의 단체에 의해 설정된 반면, 다른 HVG는 자체적으 로 혹은 청자와 협력하여 일하는 전문가에 의해 시작되었다. HVG는 목소리 듣기 경험 이외에 경험이 있는 사람도 받아들인다 (12) – 일부 그룹은 일반적으로 “정신병 자”로 간주되는 환상이나 기타 경험을 가진 사람들에게 개방적인 반면, 다른 그룹은 모든 형태의 정신적 고통을 경험하는 사람들에게 열려있다 (8). 몇몇 HVG는 개인적인 경험이 있는 사람만 수용하는 반면, 다른 HVG는 전문가가 참여하고, 일부는 가족 구성원이 차명한다. 소수의 HVG는 여성 전용이며, 다른 HVG는 젊 은 층을 위해 존재하고, 다른 그룹은 여전히 특정 문화 공동체 구성원을 위해 존재한다 (18). 그룹 회의는 도서관, 동료 단체 사무소, 성인 교육 또는 예술 센터와 같은 지역사회 시설을 포함한 다양한 장소에서 이루어지며, 기타 회의는 정신건강 시설에서 이루어진다. HVG는 교도소나 정신과 입원 병동에도 존재한다 (23). 대부분은 언제든지 새로운 구성원이 합류할 수 있고, 필요에 따라 사람들이 오고 갈 수 있는 열린 그룹으로 매주 또는 격주 단위로 이루어진다. 참석은 비공식적이며 시간 제한이 없다 (24, 25). 몇몇 그룹은 단순히 비공식 대화를 기획하는 한편, 다른 그룹은 연사를 초청하고, 미국의 몇몇 HVG는 그룹 나들 이 또는 활동을 마련한다 (8). 그룹 회의는 구성원들이 논의에 초점을 맞추고 “기본 규칙”을 유지하면서 그룹의 지지를 얻을 수 있도록, 조력자 역할을 하는 2명의 퍼실리테이터에 의해 안내된다. 그들의 헌장에 명시된 대로, HVN 정신을 소개 하고, 회의의 전반을 관리하며, 그룹 회의의 일부 구성을 제공하지만, 치료사 역할을 하지 않는다. 잘 확립 된 그룹은 퍼실리테이터 풀과 함께 작업하여, 유연성과 지원을 제공한다 (26). 퍼실리테이터는 다양한 배경 출신이지만, 일반적으로 환청이나 환시; Voices or Visions를 경험한 사람 한 명 이상을 포함한다. 퍼실리테이터는 그룹 회의에서 다양한 관점이 동등하게 여겨질 수 이도록 하고 심리적 경험의 복잡성에 대한 수용 및 비판단적 호기심을 모델링하도록 교육 받는다 (10, 25). 구성원들이 심리학적, 생의학적, 영적 혹은 초자연적인 특정한 설명 틀을 따르도록 하지 않는다 (24). 결정적으로, 목소리는 반드시 병리적인 것 으로 간주되지 않는다. 일부 사람들은 목소리를 병리적으로 경험하지만, 그룹은 이를 덜 병리적으로 경험 하도록 돕는다. 의도적으로 비판단적인 태도를 확립함으로써 (10), HVG는 사람들이 감정적으로 고통스러 운 경험과 기억들에 대처할 수 있는 안전한 공간을 대표하는 것을 목표로 한다 (27). 만약 그룹 회의에서 갈등이 발생한다면, 이를 처리하기 위한 협조적인 노력이 있다. 한 명이 미국 그룹의 다음과 같은 예를 들 었다: ‘최근 온라인 그룹의 누군가가 소리를 지르고 있었고, 매우 방해가 됐었다. 그러나 그에게 떠나라고 요청하는 대신, 사람들은 그가 그 경험을 하는 것이 어땠는지에 집중했고, 상황은 진정되었다’ (10). 이러한 목소리 듣기에 대한 호기심을 장려하기 위해, 많은 그룹들이 음성 프로파일링을 사용한다 (10). 개 인의 목소리에 대한 전체적인 그림은 구성원이 서로에게 그 목소리가 무엇을 말하는지, 그들이 말하는 어 조, 얼마나 다양한 목소리가 있는지, 여성인지 남성인지, 시간이 지남에 따라 바뀌었는지, 목소리가 나타날 가능성이 높은 특정 상황이 있는지, 목소리를 들었을 때 어떤 기분을 느끼는지, 그리고 어떤 목적으로 목소 리가 나온다고 생각하는지에 대한 질문을 함으로써 형성된다 (5, 25). 이 질문의 목적은 종종 혼란스럽거나 공포스러웠던 경험을 이해하면서, 개인이 그 목소리를 더 잘 “알 수 있도록” 돕고, 목소리로부터 주눅이 덜 들도록 돕기 위함이다. 많은 사람들은 자신의 목소리에 대해 다른 사람들이 질문하는 경험을 통해 힘을 얻는다고 한다. 이런 지원 적인 맥락에서, 개인은 목소리를 유발할 가능성인 높은 상황을 확인하여, 그 경험을 더 잘 통제할 수 있다. 한 사람은 HVG에 참여하는 것이 그녀가 자신의 경험을 설명하는 어휘를 발전시키는 데 도움이 되었다고 말했다 (25). 이러한 변화 및 과정은 Hornstein, Putnam and Branitsky (2020)에 의해 개발된 3상 모델로 설 명된다 (10). 일부 HVG는 정부 제공 서비스 및 NGO를 포함한 다른 기관에 상담 및 조인을 제공하는 등 동료 지원 외에 다른 활동에도 참여한다. 이는 교육적 목적에 부합하여, 낙인을 줄이고 청자의 수용을 촉진하는 데 도움이 된다. 믹구에서는 현재, Wildflower Alliance로 알려진 서부 대량 회복 학습 커뮤니티(Western Mass Recovery Learning Community)가 운영하는 여러 온라인 HVG가 있다 (28). 동일한 단체에서 청자의 가족 및 친구들을 위한 지원 그룹도 제공한다 (29). 서비스의 기본이 되는 핵심 원칙과 가치 법적 능력 존중 히어링 보이스 그룹은 순수하게 자발적으로 운영된다. 그룹은 개인에게 부과되는 것이 아니며, 개인의 법 적 능력을 약화시키기 위한 것이 아니다. 그룹은 개인의 법적 능력이 약화될 수 있는 서비스로의 회부될 어 떤 메커니즘도 포함하지 않는다. HVG의 궁극적인 목표는 사람들이 듣는 목소리와 그들이 만나는 정신건강 서비스와 관련하여 자신의 삶과 그들에게 영향을 미치는 결정을 통제할 수 있도록 권한을 부여하기 위함 이다. 그룹은 이를 위해 경험과 치료 옵션에 대한 대화의 장을 제공한다. HVG는 목소리의 대한 이해를 분 명히 하고, 약물을 복용할지 말지 그리고 심리치료에 참여할지에 대해 더 많은 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 청자의 능력을 강화하는 것을 목표로 한다. 비강압적 관행에 대한 대안 HVG의 모든 참여인 자발적이며, 강압적인 관행은 없다. 히어링 보이스 그룹은 사람들의 의지와 반하여 다 른 치료를 받거나, 강압이 사용될 수 있는 서비스로 이송하지 않는다. 지역사회 포용 HVG 회의는 정신건강 환경보다는 주로 지역사회 환경에서, NGO가 주최하거나 독립적인 그룹으로 개최된 다. 일부 그룹은 다른 기관에 상담을 제공하거나 등산 여행과 같은 포괄적 활동을 기획하는 등 지역사회 내 외부 활동을 수행한다 (8). HVG는 사람들이 그들의 경험에 다르게 참여할 수 있는 안전한 장소를 제공하는 데 초점을 맞춘다. 개인은 그룹 회의에서 조언과 제안을 받을 수 있지만, 그룹은 참여자를 위한 일자리, 교육, 주거를 찾는 데 직접적 으로 관여하지 않는다. 참여 그룹의 정신과 구조 및 더 넓은 범위의 운동은 동료 참여와 지원 중 하나이다. HVG는 목소리 듣기 경험이 있는 사람들로 구성된다. 대부분의 그룹은 퍼실리테이터가 되기 위한 교육을 받은 동료들에 의해 조직된다. 많은 그룹이 전문가가 아닌 훈련된 동료 지원자들에 의해 운영되지만, 이는 국가 내 그리고 국가마다 실질 적으로 다르다. 회복 접근 방식 HVG의 핵심 원리는 회복 접근 방식과 밀접하게 관련되어 있다. 회복에 대한 문헌에서 확인된 5가지의 핵 심 CHIME 과정은3 (30) HVM과 HVG에 관한 연구 보고서에서 광범위하게 논의된다 (27). HVG는개인이 자 신의 이해 틀을 개발하고, 자신의 목소리와 관련하여 목표와 목적을 설정하고, 동료 지원이라는 매개를 통 해 희망을 만들 수 있도록 돕는다. ‘환청’, ‘망상’, ‘증상’과 같은 의학적인 용어 사용을 피해야 한다. 나아가 HVG의 많은 구성원들은 그들의 목소리가 회복해야하는 질병의 증상이 아니라, 자신의 성격의 핵심 부분이 라고 주장한다. 서비스 평가 HVG에 대한 연구는 그룹이 개별적인 의제에 따라 일하고 매뉴얼화된 구조가 없기 때문에, 무작위 대조 시 험 형식으로 쉽게 연구할 수 없다는 제약이 있다. 임상적으로 정의된 결과 (예: 증상 평가 척도)를 측정하는 연구는 사람들이 직접 설정한 의미있는 목표 달성과 같은 HVG의 가장 중요한 이점 중 일부를 놓칠 수 있 다 (31). 나아가, 목소리 듣기가 잠재적으로 긍정적인 현상으로 여겨질 때, 그 이점은 표준 임상 등급 척도 로 포착될 수 없다 (32). 사실, 일부 HVG들은 주로 그들 자신을 전통적인 치료 단체가 아니라, 중요한 변혁 적 작업을 수행할 수 있는 사회 집단으로 본다 (33). 그럼에도 불구하고, 참석자들에 끼친 영향과 관련된 과정을 탐구한 HVG에 관한 연구 문헌이 등장했다. 양 적 및 질적 방법 둘 모두를 사용한 한 영국 연구에 따르면, 음성 주파수 및 출력뿐만 아니라 입원 기간이 HVG 참석 후 현저하게 감소했다 (34). 또한, 연구에 따르면 사람들은 다른 곳에서는 받을 수 없었던 지원을 받을 수 있었고, 그룹 내에서 공감을 얻고 있었다 (24). 이러한 요인들은 자존감 향상 (21, 24, 35), 사회적 3 연결성, 희망, 정체성, 삶의 의미, 역량 강화 (Connectedness, Hope, Identity, Meaning in life and Empowerment) 기능 향상 (24), 대처 능력 향상(21, 24), 희망 증가 (21, 24), 고립감 감소와 친구 및 가족과의 유대감 강화 (24)를 포함하여 사회적 및 정서적 결과 모두를 향상시키는 것으로 나타났다. 사람들은 또한 자신의 목소리 경험에 대한 더 나은 이해와 다른 사람들과 자신의 목소리로 이러한 관계를 공유하는 능력이 향상되었다 고 보고했다 (21, 35, 36): “저는 제 목소리가 무엇이고, 어디에서 왔는지에 대해 이해하고 목소리에 더 잘 대처하게 되었어요. 제 자신이 더 나아지고 목소리가 줄어들면서 제 삶은 훨씬 더 좋아졌죠. 이러한 목소리 들이 언제나 들리지 않게된 덕분이에요.” (27). 수용을 찾는 사람들이란 주제는 HVG에 대한 모든 연구에서 나왔으며 (37), 여러 연구에서 연대 의식을 설 명했다. 그들은 그룹이 그들의 감정을 탐구할 수 있는 안전한 기반을 제공하고 변화를 위한 촉매제 역할을 했음을 발견했다 (27, 37). 한 응답자의 말에 따르면, 다음과 같다: “저는 누군가 실제로 이러한 감정을 말하 는 것을 들었다고 생각했기 때문에… 베일이 벗겨지는 것 같았죠. 저는 이게 비정상임을 알고 있지만, 동등 하게 일종의 정상성이 있는 것처럼 보여요” (37). HVG에 참석의 이점은 단계적으로 발생한다는 증거가 있다. 지금까지 HVG에 대해 수행된 가장 큰 질적 연 구는 미국의 Hornstein et al에 의해 보고된 것이다 (10). 연구자들은 사람들이 초기에 다른 청자와 목소리 를 이해하는 다양한 방식에 대한 발견 과정에 참여한다는 것을 발견하였다. 이후 HVG는 그들이 그 경험을 이해할 수 있도록 이 경험을 재구성하는 방법을 탐구할 수 있도록 한다. 결국, 그룹은 그룹 외부와의 관계 변화를 위한 실험실 역할을 한다 (10). HVG에 참석하는 많은 사람들이 정신과 약물을 계속 사용하는 반면(24), Hornstein et al.의 연구에서 일부 구성원은 “약물을 더 제한적이고, 목표에 맞게 상요하거나 완전히 줄입니다.”라고 보고했다 (10). 일부 응답 자는 병원과 위기 서비스의 필요성이 감소했다고 보고했다. 일부 연구에 따르면 응답자들은 때때로 그룹 회의가 “불안정”하고 때때로 “목소리에 대한 반발”이 있다고 보고했다 (38). 지금까지 큰 양적 연구는 Longden et al에 의해 보고되었으며 (24), 연구는 영국 HVN에 소 속된 62개 그룹에 45개 항목의 설문지를 보냈다. 참가자의 약 3분의 1이 그룹 회의 참석이 때때로 “고통 스럽다”고 보고했다. 하지만, 이러한 부정적인 경험은 참석의 이점에 영향을 미치지 않았다. 사실, 연구자들 은 사람들이 판단되거나, “병리적”인 것으로 간주되지 않고, 고통 요소에 대해 말할 수 있었던 바로 그 사 실이 유익했을 것이라고 추측했다. 비용 및 비용 비교 HVG는 거의 또는 전혀 자금을 지원받지 않고도 운영될 수 있다 (26). 일부 그룹은 정신건강 서비스의 지원 을 받고, 다른 그룹은 NGO의 지원을 받기도 하지만, 독립적으로 운영된다. 유일 비용은 주간회의를 위한 장소 임대료와 퍼실리테이터에 들 수 있는 예비비용이다. 대부분의 HVG는 참석자에게 무료로 제공되지만, 일본에서는 그룹 참석에 대한 소정의 회비가 있다 (39). 과제 및 해결책 생의학 모델에 대한 태도 및 의존도 변화 정신 건강 서비스에서 직원의 태도를 변화시키는 것은 어려울 수 있고 전문 직원은 HVM 접근 방식을 채 택하는 것을 꺼릴 수 있다. HVG는 다양한 방식으로 보이스를 이해할 수 있다는 생각으로 일하고 향정신병 약물이 항상 도움이 되는 것은 아니라는 점을 인정하기 때문에, 주로 생의학 모델에 집중하는 전문가들은 HVG를 어렵게 여길 수 있다. 정신 건강 서비스 관리 측면에 대한 이해가 부족하고 변화의 필요성을 수용 하는 데 어려움이 있을 수 있다. HVG는 투명성과 포용성을 통해, 소규모 시범 그룹부터 시작하여 결과에 대한 증거를 수집하고, 다양한 분 야의 전문가들을 참여하도록 함으로써 이러한 문제들을 해결했다. 많은 그룹은, 대부분의 경우, 히어링 보 이스 접근방식에서 영감을 받은 청자 혹은 전문가들에 의해 시작되어 독립적으로 개발하기를 선택했다. 종 종 HVG를 시작하기 위해 초기 공개 회의가 이루어진다. 정신 의학 및 정신건강 서비스와 독립적인 정체성 을 보존하기 위해, 영국 히어링 보이스 네트워크는 여기에 소속된 그룹에 대한 헌장을 작성했으며 (33), HVN-USA는 이 헌장을 개정하고 확장하여 HVG의 최신 발전 사항을 포함했다 (40). 몇몇 청자와 전문가는 HVG 설정과 운영을 위한 교육을 제공한다. 영국 네트워크는 웹사이트에서 그룹 설정에 대한 구체적인 조 언을 제공하고 (26), HVN-USA는 퍼실리테이터 교육을 제공하는 단체에 대한 정보를 제공한다. 지리적 접근 범위 확대 대부분의 HVG는 본래 다음과 같은 고소득 국가에 설립되었다: 유럽, 미국, 캐나다, 호주, 뉴질랜드, 일본 및 홍콩. HVG 접근방식은 자신의 목소리를 듣는 사람들, 혹은 이러한 작업 방식에 관심이 있는 개별 전문가에 의해 전파된다. 하지만, 이는 주류 서비스에 의해 홍보되지 않으며, 정부 우선순위 목록에도 없다. 다양한 사회적, 문화적 세계관은 목소리가 경험되고 해석되는 방식을 명확하게 형성하며, 따라서 사람들이 그에 반응하는 방식 또한 명확하게 형성한다 (41). 마음, 신체, 영혼, 자연계 및 이러한 요소와 서로의 상호 작용 에 대한 현지 이해는 사람들이 보이스 히어링을 경험하고 이해하는 방식에 영향을 미친다 (42). HVM 접근 방식의 핵심 주의는 보이스 히어링 경험에 대한 다양성을 강조하는 것으로, 운동의 지리적 접근 범위를 넓 히는 데 도움이 되었다. 전세계 네트워크, 인터보이스(Intervoice)의 설립은 운동이 전세계로 확산되도록 하 였으며, 현재 30개 국가에 전국적인 네트워크가 구축되었다 (8). 다양한 맥락에서의 주요 고려 사항 다른 맥락에서 해당 서비스의 설립과 확장을 위해 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다: • 투명성과 열린 대화를 촉진하고, 히어링 보이스 접근의 목적, 목표 및 근거를 설명한다. • 시범 그룹으로 시작하여 증거 기반을 구축한다. • 다양한 분야의 전문가들이 참여할 수 있도록 한다. • 관리자 등이 접근 방식에 익숙해질 수 있도록 교육 행사에 참석하도록 권장한다. • 그룹에 참여자들로부터 접근방식에 대한 피드백을 수집하고 결과에 대한 증거를 체계적으로 구축 한다. • 그룹 및 그룹의 구현을 감독하는 강력한 리더십을 확보한다. • 목소리 듣기 운동 접근방식을 준수하도록 보장한다. 추가적인 정보 및 리소스: 웹사이트: http://www.hearing-voices.org/ 비디오: Beyond Possible, How the Hearing Voices Approach Transforms Lives http://beyondpossiblefilm.info/ Eleanor Longden, The voices in my head, TED2013. https://www.ted.com/talks/eleanor_longden_the_voices_in_my_head?language=en 연락처: Olga Runciman, Bestyrelsesmedlem, Dansk Selskab for Psykosocial Rehabilitering, Denmark, Email: orunciman@gmail.com Gail Hornstein, Professor of Psychology, Mount Holyoke College (MA), USA; Email: gh@gailhornstein.com; ghornste@mtholyoke.edu 2.2 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹 (Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group) USP 케냐 1차 분류: 동료 지원 기타 분류: 지역사회 정신건강 센터 지역사회 아웃리치 동료 지원 위기 서비스 병원 기반 서비스 생활 지원 서비스 다른 지역에서의 가용성: 예 아니오 증거: 출판된 문헌 회색문헌 없음. 재원: 주정부 보건 부문 주정부 사회 부문 건강 보험 기부금 본인 부담금 맥락 잡기 케냐 정신의학 사용자 및 생존자(Users and Survivors of Psychiatry in Kenya (USP-K))는 2007년 케냐에 설 립된 국가 회원 단체이다. 세계 정신의학 사용자 및 생존자 네트워크(World Network of Users and Survivors of Psychiatry)에 소속되어 있으며, 범아프리카 심리사회적 장애인 네트워크(Pan African Network of People with Psychosocial Disabilities)의 이사회에서 대표를 맡고 있다 (43, 44) USP-K의 주요 목적인 심 리회적 장애 및 정신건강 질환을 가진 사람들의 권리를 증진시키고 지지하여, 그들이 생산적인 사회 구성 원으로서 살고 일할 수 있도록 하는 것이다, 단체는 동료 관리 및 동료 주도로 운영된다 (44). USP-K는 국가 및 지역사회 차원에서 더 많은 포용을 촉진하기 위한 지원 제공, 역량 구축 및 사회 변화 주 도를 목적으로 케냐에서 핵심 활동 중 하나로 동료 지원 그룹을 제공한다 (43, 45). USP-K는 2011년 말 활 동을 늘리기 위해 자금을 확보하여, 2012년 USP-K의 첫번째 동료 지원 그룹을 나이로비에 설립했다. 대안 이 거의 없는 새로운 개념의 그룹으로, 매 회의마다 평균 20-35명이 참석하는 등 시작부터 높은 관심과 참 요도를 보였다. 살아있는 경험이 있는 개인과 가족 구성원은 그룹의 가각 50%를 차지했으며, 여성과 남성 참석자는 각각 60%와 40%로 구성되었다. 참석한 개인은 지역 대학 출신의 청년, 젊은 전문가, 사업기 및 나이로비 비공식 정착촌 출신의 개인 등 다양한 배경을 가지고 있다. 설립 이후 케냐의 6개 카운티에 걸쳐 12개의 지원 그룹이 추가로 설립되었으며, 나이로비에는 2개의 그룹 이 있다. 동료 지원 그룹은 그룹 설립의 필요성이나 관심을 확인한 개인이 시작하거나, 개인이 그룹에 참석 하기 위해 장거리를 이동해야 한느 경우, 지방에 있는 지역 병원에서 현지에 그룹을 설립하도록 요청할 수 있다. USP-K는 또한 정신건강 전문가들이 개인을 동료 지원 그룹에 이송할 수 있도록 이송 시스템을 구축 했다. USP-K는 신생 그룹의 시작을 지원하기 위해 초기 시드 펀딩을 제공한다. 예를 들어, 이 자금은 그룹 정관(定款)을 채택하기 위한 첫 회의를 개최하고 그룹 구성원들이 그룹의 회장, 총무 및 재무를 선출하는 데 사용될 수 있다. USP-K 이후, 그룹이 지역사회 수준에서 (장애 특정 및 일반) 이용 가능한 정부 자금 지 원 기회에 접근할 수 있도록 지원한다. 이는 예를 들어, 낙인 및 차별을 다루는 동료 지원 그룹 활동, 경제 적 권한 부여 기회, 여성 또는 청소년 특정 기금에 대한 보조금을 통해 개인 및/또는 구성원의 지속적인 운 영을 지원하는 데 사용될 수 있다 (46). 하지만, 각 그룹은 자체 은행 계좌를 가져야 하며, 개별적으로 자금 을 조달해야 한다. USP-K는 또한 인권, 자기 옹호, 위기 대응 전략 및 지속가능한 생계를 포함한 주제에 대 한 교육을 통해 그룹에 기술적인 지원을 제공한다. 카운티 정부(사회 서비스 및 보건 부서), 지역사회 보건 종사자 및 자원봉사자, 사회복지사, 지역 행정 당국 등 풀뿌리 차원의 핵심 파트너와 지원 및 협력으로 새 그룹이 설립된다. 지원 그룹은 공식적으로 노동 사회 보호부(Ministry of Labour and Social Protection)와 전국 장애인 협의회(National Council for Persons with Disabilities)에 등록된다. 각 그룹은 매년 노동사회보호부의 인증서를 갱신해야 하며, 여기에는 위원장, 서기관, 재무관 및 위원의 세부사항과 간단한 연간 보고서를 제출해야한다. 위원들은 본인이 원할 경우, 이 보고 절차에서 자신의 세부사항을 제하도록 선택할 수 있다. 여기에는 US$10의 등록 갱신 수수료도 있다. USP-K에도 약 125명이 사용하는 왓츠앱 메신저를 활용한 온라인 지원 그룹이 있다 (47). USP-K 동료 지원 그룹은 지역사회를 기반으로 하고 케냐의 정신건강 시스템과는 독립적으로 운영된다. 해당 그룹은 어떠한 정신건강 시설과도 연계되어 있지 않다. USP-K 동료 지원 그룹에 대한 보다 상세한 이해를 돕기 위해, USP-K 마음 역량 강화 동료 지원 그룹 (Nairobi Mind Empowerment Peer Support Group)은 주로 평가 데이터를 뒷받침할 수 있다는 점 때문에 소개 대상으로 선정되었다. 이 사례는 케냐에서 USP-K 지원 그룹이 전반적으로 어떻게 운영되고 있는지에 대한 인사이트를 제공한다. 서비스에 대한 설명 USP-K 동료 지원 그룹은 정신 건강 서비스 사용자, 정신의학 생존자, 정신건강 문제가 있거나 심리사회적 장애가 있는 사람으로 스스로 밝힌 개인을 한 데 모은다. 살아있는 경험을 가진 개인이라면 누구나 그룹에 가입할 수 있다. 돌봄제공자도 가입할 수 있지만, 그룹은 참석 가족 수를 제한하는 것을 목표로 하며, 가족 구성원이 자신의 지원 그룹을 시작할 것을 제안할 수 있다. 전국 장애인 협의회와 노동 사회 보호부는 동료 지원 그룹의 구성원이 최소 70%가 살아있는 경험이 있어야 한다고 규정한다. 나머지 30%는 돌봄제공자가 될 수 있다. 이 70 대 30 비율은 나이로비 동료 지원 그룹의 구성과 일치한다. 동료 지원 단체는 차별 금지, 완전하고 효과적인 참여 및 포용, 내재된 존엄성 존중, 스스로 선택하고 실수 할 수 있는 자유를 포함한 개인의 자율성, 양성평등을 촉진하는 인권과 사회적 틀 안에서 함께할 수 있는 공간을 제공한다. 회의는 일반적으로 다음과 같은 3-4개의 부분으로 구성된다: 1. 동료 지원과 심리사회적 지원을 제공하는 비공식 세션 2. 그룹 옹호 목표를 다루는 체계화된 세션 3. 예를 들어, 성인지 문제를 해결하기 위해, 필요한 경우, 브레이크아웃 세션을 진행한다. 4. 예를 들어, 전문가와 같은 게스트 참석자들은 그룹 구성원의 요청에 따라 그룹에 초대될 수 있다. USP-K 모델은 구성원의 필요를 가장 잘 충족시키기 위해 동료 지원 그룹 회의를 조정할 수 있다. 이는 구 성원들이 무엇이 필요한지 논의하고 공유할 수 있도록 회의 시간을 넘겨서도 이이서 진행할 수 있도록 하 거나, 그룹 내에서 발생하는 민감성을 반영하기 위해 브레이크 아웃 세션을 사용하거나, 규범적인 논의을 피하는 일반적인 모델을 고수하기보다는 요청이 있을 때 동료에게 구체적인 제공하는 것처럼 간단할 수 있다. 예를 들어, 케냐의 시골 지원 그룹은 생계에 대한 논의를 통해 경험을 공유하는 것을 넘어 구성원과 관려된 추가적인 요소를 통합한다 (47). 동료 지원 그룹 회의에 참석하는 일관성은 구성원간 긴밀한 관계를 구축하고 개인적 성장을 지원하며, 매 회의마다 다양한 관점을 제공하도록 장려된다. 구성원은 매년 2회 제공되는 장애인 권리 협약(Convention of the Rights of Persons with Disabilities (CRPD))과 지속 가능한 개발 목표(Sustainable Development Goals (SDGs))에 대한 교육뿐만 아니라, 인권의 주요 측면과 일상에 이 측면들이 어떻게 적용되는지에 대한 회의 동안 정기적인 교육을 받는다. USP-K 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹 회의에는 평균 25명의 참가자가 모인다. 회의는 비공식적 이며, 개인은 별도의 통지없이 그룹에 가입하고 탈퇴할 수 있다. 어떤 양식도 제공되지 않으며, 회의 참석 표는 자발적으로 사용된다. 누구도 참석할 때 발언할 것을 요구받거나 강요되지 않는다. 회의는 한 달에 한 번씩 열리며, 힘의 불균형을 최소화하기 위한 일환으로 병원이 아닌 나이로비 중앙업무지구(Central Business District in Nairobi)에서 열린다 (47). 위치는 나이로비 대도시권에 거주하는 대부분의 사람은 오 고가기가 편리하다. 그룹은 여러 방식으로 홍보되며, 그룹에 대한 정보는 종종 입소문으로 퍼진다. USP-K는 또한 서비스 제공 자와 지역 관리자들에게 교육을 제공할 때, 그룹에 대한 정보를 공유하거나 신문 기사나 텔레비전 프로그 램의 스포트라이트를 포함하는 옹호 작업을 통해 동료 지원 그룹을 홍보한다. 구성원 주도의 동료 지원 그룹 USP-K 동료 지원 그룹은 구성원들이 주도하고 관리한다. 동료 퍼실리테이터는 구성원들이 직접 임명하고 USP-K로부터 회의 촉진 및 CRPD를 포함한 기술적 측면에 대해 교육 받는다. 회의 중에 구성원들은 경험을 공유하고 대처 또는 의사결정을 위한 다양한 전략 및 접근방식을 시도하도록 서로를 격려한다 (47). 학습, 질문 및 자아성찰 모두 장려된다. 퍼실리테이터는 구성원의 요구와 그룹 역학을 반영하고 충족시키기 위해 노력한다. 여기에는 진단 너머의 자신의 새로운 서사를 개발하고 보고 개발하도록 격려하고, 논의에서 균 형과 대표성을 보장하기 위한 기여를 장려하고, 필요한 경우 갈등을 분산시킬 뿐만 아니라, 구성원 간 발생 한 갈등을 해결하도록 지원하는 것이 포함될 수 있다. 관계 구축은 곧 연대의식을 고취시키고 개인의 고립 을 대체하는 것으로 간주된다. 퍼실리테이터는 그룹 회의 밖에서 서로에게 도움이 될 수 있는 구성원 간, 혹은 돌봄제공자 간, 혹은 요청이 있을 경우, 존엄과 인권에 대한 USP-K 교육을 받은 정신 건강 전문가와 구성원 간에도 관계를 형성할 수 있도록 노력한다. 구성원이 어려움을 겪고 있는 경우, 퍼실리테이터는 개인, 그들의 가족 또는 지역사회와 그룹 회의 외부에 서 후속 조치를 수행하고 그들이 필요한 지원을 받도록 보장한다. 동료 퍼실리테이터는 또한 지역사회 지 원 네트워크의 일환으로 지역사회 보건 자원봉사자 및 사회복지사와 같은 다른 공식적인 지역사회 직원과 연결된다. 예를 들어, 사회복지사가 개인을 나무에 묶이놓기와 같이 가정에서 학대받고 있는 개인을 알게 된 경우, 사회복지사는 동료 퍼실리테이터에게 연락해 무슨 조치를 취할지 결정할 수 있다. 개인이 병원에 가기를 원하지 않는 경우, 지역사회 네트워크 관련자는 동료 퍼실레티어테에게 연락해, 개인이 선호하는 해결책을 확인하고 지원할 수 있다. 그러나 이러한 모든 조치는 개인이 알고 동의한 경우에만 수행된다. 동료 지원 그룹에는 회장, 재무, 서기와 3명의 위원이 있는데, 이들은 모두 그룹 구성원들에 의해 매년 선출 된다. 이러한 역할들은 노동사회보호부가 제공하는 그룹의 정관에 의해 확립된다. 의장은 특히 지역 차원 에서 그룹을 전반적으로 조정, 기금 모금, 옹호 및 대표를 맡는다. 서기는 약물에 대한 접근 및 폭력 관련 문제와 같은 광범위한 필요에 초점을 맞추어, 그룹 진행 상황을 기밀로 문서화한다. 재무는 기금 모금, 매 달 회원들의 기부금과 재정 기록을 맡는다. 그룹 구성원은 복지 기금이라는 공동 기금을 조성하는 데 사용 되는 구성원들의 비의무적 기부금을 매달 공동으로 결정한다. 이 기금의 일부는 특정한 과제 및 개인의 요 청을 다루기 위해 사용된다 – 여기에는 예를 들어, 약물 부족, 장례식 또는 결혼식 자금 지원, 지지 모임과 관련된 출장비 환급이 있다. 동료 지원 그룹에는 그룹 구성원이 지명하는 별도의 분쟁 해결 위원회를 두고 있다. 이 위원회는 그룹 자체 와 관련한 어려운 상황, 갈등이나 불안, 혹은 외부적으로는 구성원과 가족간의 불화 혹은 학대나 방임과 같 은 문제를 해결하는 데 도움을 준다. 후자의 경우 분쟁 해결 위원회가 상황을 해결하도록 시도한다. 이 위 원회는 독립 생활 혹은 직장 복귀와 같이 자신의 환경을 바꾸길 희망하는 구성원들을 지원할 수 있다. USP-K의 지원 역할 히어링 보이스 그룹은 4명의 파트타임 직원과 2명의 풀타임 자원봉사자가 있다. 2명의 USP-K 구성원은 각 동료 지원 그룹 회의에 참석하여 새로운 구성원들을 환영하고, 회의가 이루어지는 방식을 소개한다. 그들 은 자원으로서 역할하며, 장애 및 정신건강에 대한 정보를 제공하거나, 만약 구성원들이 재정 지원에 접근 하는 데 어려움을 겪는 경우, 조언을 제공한다. 그들은 인권적 접근방식과 장애의 사회적 모델에 대한 논의 를 다시 시작하는 등 논의를 이끌어갈 수 있다. USP-K 직원 구성원들은 그룹 내에서 신뢰와 공간의 기밀성 을 구축하는 데 도움을 준다. USP-K 자원봉사자들은 병원 방문, 후송 또는 구성원의 일상생활을 돕는 등 동료 지원 그룹 회의 외부의 활 동에도 지원한다. 구성원들은 위기에 처했을 때, 전화로, 왓츠앱의 온라인 지원 그룹을 통해, 나이로비에 있 을 경우, USP-K 사무실에 연락할 수 있다. 예를 들어, 인권 관련 교육 및 컨퍼런스에 참석한 그룹의 직원 및 구성원들은 또한 동료 지원 그룹과 학습 내용을 공유한다. USP-K 온라인 동료 지원 그룹 온라인 USP-K 동료 지원 왓츠앱 그룹은 모든 사람이 대면 동료 지원 그룹 회의를 편하게 여기거나 물리적 으로 참석하기 어렵다는 점을 반영하기 위해 설립되었다. 이 그룹은 케냐에서 가입을 원하는 사람은 누구 나 참여할 수 있으며, 개인은 가입을 위해 USP-K 동료 지원 그룹의 구성원일 필요 없다. 사람들은 대면 회 의에서 보다 심층적인 주제, 개인적인 세부 사항 및 정서적 내용에 대해 논의하며 심리-정서 그룹 역학으 로 이어지는 반면, 왓츠앱 그룹은 사회 지원 단체에 가깝다. 그룹이 처음 설립되었을 때, 구성원들은 입소문으로 그룹을 홍보했다. 그룹은 비공식적인 상태를 유지하며, 사람들이 다양한 주네나 문제에 대한 자신의 경험을 공유할 수 있도록 했다. 그룹은 누가 위기에 처했는지, 누가 대응하고 지원을 제공할 수 있는지를 파악할 수 있도록, 사람들은 위기상황에 처해있거나 고통을 겪 었을 때 이에 대해 지원 담당자에게 정보를 제공하도록 권장된다. 구성원들은 자신이 사는 장소에서 지원 시스템을 구축하도록 권장된다. 왓츠앱 그룹의 관리자는 필요한 경우 관련 지원 담당자에게 연락할 책임이 있다. 만약 개인이 단체에 가입했지만, 그룹 논의의 개방적이고 온라인적인 특성 때문에 참여하거나 필요 한 지원을 받기가 어렵다면, 그들은 관리자나 다른 구성원에게 직접 연락하여 별도의 논의를 할 수 있다. 만약 구성원이 그룹에게 잠재적으로 부정적인 영향을 미칠 가능성이 있는 글을 올린다면, 일시적으로는 제 명 당할 수는 있지만, 여전히 지속적인 대안 지원을 받게 된다. 또한 관리자는 규칙에 어긋나는 방식으로 참여하려는 개인을 제외시킬 수 있다 (예. 전문가가 신규 고객을 유치하기 위해 그룹을 이용하려는 경우). 작성 당시 왓츠앱 그룹에는 125명의 회원이 있었다. 서비스의 기본이 되는 핵심 원칙과 가치 법적 능력 존중 USP-K 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹의 핵심 목표는 개인이 법적 능력을 발휘할 수 있도록 지원 하는 것이다. 동료 지원 그룹은 인권 접근 방식을 채택함으로써, 개인이 스스로 결정할 권리를 행사하고, 그 결정을 타인으로부터 존중받을 수 있도록 지원한다. 개인이 그룹에 가져올 결정 사항이 있으면 다른 구성원들이 해당 주제에 대한 개인의 경험, 학습 및 지식을 공유하도록 권장한다. 그룹은 힘의 불균형을 피하기 위해 “사전에 규정하기 보다는 (정보를) 제공하는” 접 근 방식을 활용한다. 개인은 제공된 정보를 자신의 방식으로 사용할 수 있으며 (47), 여기에는 그룹의 나머 지 사람들이 제안했을 수 있는 것과 다른 결정을 내리는 것을 포함한다. USP-K 퍼실리테이터는 이러한 역 학이 존중받을 수 있도록 돕는다. 고용, 생활 공간, 재배치, 건강 관리 옵션 및 치료와 가족 계획에 관한 결 정을 포함하여 다양한 결정 사항들을 동료 지원 그룹에 가져올 수 있다. 2016년 USP-K 보고서는 (67), 예를 들어, 동료 지원그룹이 정보를 제공하고 다양한 치료 경험을 공유하여 동료가 자신에게 적합한 치료법을 결정하고, 자신의 권리가 무엇인지, 자신의 선택을 전달하고 그 선택을 존중받는 방법을 이해하는 데 도움 을 줄 수 있다는 점에서 동료 지원과 법적 능력 행사 사이의 직접적인 연관성을 확인했다. 동료 지원 집단은 구성원들이 ‘위험의 존엄성’ 증진과 존중을 통해 법적 능력을 행사할 수 있도록, 즉 누구 와도 동일한 실수할 수 있는 권리를 가질 수 있도록 지원하기도 한다 (47). 이처럼 집단의 지원이나 의견 없이 이루어진 결정은 집단의 지원을 받아 이루어진 결정과 동일하게 존중받는다. 그룹은 또한 구성원들이 비공식 사전 의료 의향서 (해당 사전 의료 의향서는 케냐 법에 의해 인정되지 않 음)를 작성할 수 있도록 논의하고 지원하며, 이는 서면 문서, 위기 시 자신의 의사를 파악할 수 있는 전담자 지정, 준비된 ‘도움 문자’ 메시지를 보낼 수 있는 비상 연락처 파악 등 다양한 형식으로 이루어질 수 있다. 비강압적 관행에 대한 대안 USP-K 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹은 비강압적 관행을 증진하기 위해 적극적으로 활동한다. 그룹은 동료 퍼실리테이터, 사회복지사 및 지역사회 기반 종사자와 함께, 강압적인 방식 대신 위기를 완화 하기 위한 사회적 자본의 사용을 적극적으로 파악하고, 계획하고, 장려한다. 정신건강에 대한 인권 기반 접 근 방식, 위기 식별 방식, 및 사회적 자본 활용 방법에 대해 구성원의 가족들을 대상으로 유사한 작업을 수 행한다. 회의 중에 개인이 위기를 경험하면, 동료 퍼실리테이터는 당사자에 대한 지원 대응을 주도한다. 여기에는 당사자와 대화하여 도움이 될 만한 사항을 파악하고, 당사자가 이전에 표현한 선호를 존중하며, 당사자가 선택한 지원 담당자(그룹 구성원은 자신이 선택한 지원 담당자 3명을 지명하도록 함)와 연결하는 것이 포 함될 수 있다. 동료 퍼실리테이터는 가능한 경우, 당사자의 선호에 따라 지원을 제공하지만, 자실 시도와 같은 응급 상황에서는 개인의 위험을 먼저 해결한 다음, 가능한 한 빠른 기회에 개인의 의사를 존중한다. 그룹 구성원은 원할 경우, 그룹에 초대된 정신건강 전문가들와 함께 해당 개인에게 집단적인 형태의 지원 을 제공할 수 있다. 그룹은 또한 USP-K에서 인권과 정신 건강에 대한 교육을 받은 전문가 목록이 있는 USP-K 데이터베스에서 전문가에게 연락할 수 있다. USP-K는 또한 관련 지역 USP-K 동료 지원 그룹과 상담하여, 개인이 위기에 처한 경우, 지역 경찰과 관리자 가 사회적 자본을 활용하도록 교육한다. 만약 구성원이 약물 복용을 중단하고자 할 경우, 동료 지원 그룹은 구성원이 그 이유를 파악하고, 의학 전문가와 결정을 논의하고 다룰 건지 탐색하고, 약물 미복용이 미치는 영향을 이해하며, 적절한 계획과 지원을 통해 책임감 있게 약물을 중단하는 방법을 이해할 수 있도록 지원 한다. 지역사회 포용 USP-K 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹은 적극적으로 지역 사회에서 심리사회적 장애를 가진 사 람들의 완전하고 효과적인 참여와 포용을 위해 노력한다. USP-K는 사회적 보호, 세금 면제 및 경제적 역량 강화 프로그램으로의 접근과 같은 측면을 가진 개인들을 지원한다. 이 그룹은 양식 작성, 평가 예약 또는 기타 필요한 조치를 포함하여 회원들이 장애가 있는 것으로 등록하는 데 도움을 준다. 일단 성공적으로 등 록되면, 장애 수당 및 그 밖의 본인이 접근할 수 있는 자금 지원 기회에 관한 정보가 제공된다. 여기에는 교 육 보조금, 사업 수단 도구, 비공식적으로 고용된 사람들을 위한 지역 시장 운용 수수료 면제 등이 포함될 수 있다 (46). 이 그룹은 또한 지역사회 포용에 대한 장벽을 극복하기 위해 인권 접근방식을 취한다. USP-K 동료 지원 그 룹은 지역 행정 당국에 의해 인정되며, 이는 지역 사회의 참여와 포함을 촉진한다. 예를 들어 나이로비에서 는 카운티 정부 및 지방 중앙정부 행정 단위(예: 국장, 부국장, 지방청장4), 적십자사, CBM, Sight Saver 프로 그램과 같은 개발 및 인권 단체를 포함한 기타 전략적 파트너에 의해 인정된다. 이러한 협력은 동료 지원 그룹이 심리 사회적 장애를 가진 지역 사회 개인과 그들을 그룹의 작업 및 의사 결정에 포함시키는 것의 중요성을 인식하도록 한다. 그룹의 사회 자본(동료 퍼실리테이터, 사회복지사, 지역 사회 기반 근로자)과 연 결함으로써 구성원이 이용할 수 있는 지역 사회 지원 시스템을 강화한다. 동료 지원 그룹은 또한 대부분의 사람들에게 자연스러운 지원 형태인 가족의 역할을 인식하여 가족과 지속적으로 교류한다 (47). 이 교류에 는 정신 건강과 인권에 대한 지식과 이해를 높이기 위한 교육 프그램과 가족과 관련하여 개인이 문제가 있 는 경우, 가족에게 연락하기가 포함되지만, 연락의 경우 당사자의 동의가 있을 때에만 이루어진다. 개인이 4 카운티 수준에서 중앙 정부 역할을 수행함. 가족의 개입을 원하지 않지만, 가족이 문제의 원인인 경우, 동료 그룹은 지역 사회 조직(예: 마을 노인)의 도움을 받을 수 있다. 다만, 동일하게 당사자의 동의가 있어야만 이루어진다. 참여 USP-K 동료 지원 그룹은 살아있는 경험을 가진 개인들이 주도하고 관리한다. 각 그룹은 분기별로 자신의 지지 목표를 제시한다. 이러한 목표는 구성원의 삶에 영향을 미치는 관련 문제(예: 정신 건강, 차별)에 대한 USP-K와 그룹 구성원 간의 논의를 바탕으로 파악된다. 그룹은 조치에 대한 우선순위를 파악하고 USP-K는 이들이 간단한 실행 계획을 수립할 수 있도록 지원한다. USP-K는 기술 지원 및 재정(적절한 경우/가능한 경우)을 제공하고 매달 동료 지원 그룹 회의에서 진행 상황을 검토한다. 회복 접근 방식 2018년 USP-K 보고서는 동료 지원이 회복의 핵심 구성 요소인 구성원의 주체성과 자율성을 촉진한다는 것을 발견했다. 보고서는 그룹과 동료 토론을 통해 구성원들이 "자신의 의견을 개진하고 내고 더 적극적이 게 되었다"는 것을 발견했다 (47). 이는 그룹 내에서 다양한 방식으로 발생하지만, 동료 퍼실리테이터와 이 전 구성원들이 특정 접근 방식을 사용하여 조정한다. 퍼실리테이터와 동료들은 진단과 치료를 넘어 자신을 바라보고, 더 넓은 삶의 경험을 고려하며, 무엇보다도 자신을 한 개인으로 바라볼 수 있도록 서로에게 건설 적으로 도전한다. 안전하고 건설적인 공간에서의 토론은 구성원들이 자신의 목소리를 되찾고 자신의 경험 을 이해할 수 있도록 한다. 이는 개인이 치료나 지원의 수동적인 수혜자가 되는 것에 익숙해진 경우에 특히 중요하다. 동료 지원과 토론을 통해, 구성원들은 유사한 진단이나 생활 상황을 가질 수 있는 다른 사람들이 그들의 삶을 통제하고 어떻게 스스로 결정을 하는지를 보며, 구성원들도 동일하게 할 수 있다고 격려한다. 동료 지원 그룹은 동료들이 "자신의 결정 야기한 결과에 관계없이, 동료의 이해와 지원이 있을 것이라는 생각을 가지고 새로운 방식을 시도하고, 실수가 불가피하다면 실수하도록" 격려한다 (47). 서비스 평가 2016년 USP-K는 케냐에서 법적 능력을 행사하는 데 있어 동료 지원의 역할에 대한 연구 프로젝트를 수행 하였다 (47). 이 연구는 동아프리카를 위한 열린 사회 이니셔티브(Open Society Initiative for East Africa)의 자금을 지원받았다. USP-K 나이로비 마음 역량 강화 그룹의 동료 지원 그룹 회의가 10번 확인되었다. 동료 지원 그룹 회의에 참석한 사람들은 다양한 정신 건강 질환을 가지고 있었다. 연구 기간 동안, 동료 지원 그 룹 회의에 참석한 사람들은 총 164명이었다. 추가적인 3개의 집중 그룹 논의가 수행되었다. 보호자와 USP- K 직원을 대상으로 8번의 인터뷰가 수행되었다. 연구결과 USP-K 동료 지원 그룹은 구성원들의 법적 능력 행사를 직접적으로 지원하는 것으로 나타났다. 구성원들과 비슷한 발자취를 걸었던 동료와의 상호작용의 결과로, 공부를 다시 시작하거나, 사업을 시작했 다고 보고했고, 이러한 점에서 동료 지원 그룹은 구성원들의 대리권과 자율성을 증진시키는 것으로 또한 나타되었다. 게다가, 구성원들은 만족스럽지 않은 힘의 불균형을 가지고 있는 관계에 도전하도록 격려되었 었다. 예를 들어, 치료 결정이 개인과의 상담, 협력, 그리고 합의가 아니라, 의료 전문가들에 의해서만 내려 지고 있는 경우에 도전하도록 격려된다. USP-K 동료 지원 그룹의 한 구성원은 "제가 의사의 말을 알아듣지 못할 때, 전 물어봐요. 제가 의사의 제안에 동의하지 않을 때는 '아니요'라고 말하고 대안을 요구하죠."라고 말했다. 동료 집단이 대리권과 자율성을 증진시키는 또 다른 방법은 구성원들이 위기 상황에 대비하여 계획을 세 우도록 격려하는 것이다. 그렇게 함으로써, 구성원들은 무려 위기 상황에서도 통제권을 유지했고, 이는 "자 신의 힘을 되찾는" 방법들 중 하나로 보여졌다. 또한, 구성원들은 "이전에는 침묵으로 일관했던 상황에서 스스로를 대변할 수 있게 되었다"며 자기 옹호 및 일반 옹호의 증가에 대해 이야기했다. 덧붙여, 이 연구는 동료 집단이 관련된 개인적인 경험들과 정보를 공유함으로써 긍정적인 위험 감수를 장려하는 것으로 관찰 했다. 이는 개인에게 만족스럽지 않은 특정 치료 방식이나 생계 및 가족 문제와 같은 영역의 변경 또는 종 료가 포함될 수 있다. 비용 및 비용 비교 USP-K 동료 지원 단체에 구성원의 참석에는 비용이 들지 않지만, 구성원들의 보다 폭넓은 활동을 지원하 기 위한 자발적인 월간 회원 기부가 있다. USP-K는 2012년 나이로비에서 첫 번째 동료 지원 그룹을 설립한 이후 열린 사회 재단의 장애 권리 이니셔 티브와 전국 장애인 협의의 지원을 통해 나머지 그룹을 발전시켰다 (47). 2016년 케냐 정부의 사회부문에 서도 USP-K의 업무 지원을 위한 자금을 지원하였다. 현재 USP-K 동료 지원 그룹에 대한 자금 지원은 주로 동아프리카 열린 사회 이니셔티브(Open Society Initiative for East Africa (OSIEA))와 전국장애인협의회 (National Council for Persons with Disabilities (NCPWD))에서 이루어지고 있다. USP-K는 OSIEA로부터 연 간 US$ 30,000, NCPWD로부터 연간 US$ 26,000를 받는다. USP-K 직원은 급여를 받고 자원봉사자들은 월 급을 받는다. 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹을 운영하는 데 드는 연간 비용에는 장소 비용, 동료 퍼실리테이터 를 위한 비용 및 옹호 목적을 실행하는 그룹 지원을 포함해 연간 US$4,000이다. 나이로비 마음 역량 강화 동료 지원 그룹은 OSIEA로부터 연간 US$4,000의 핵심 자금을 지원받고, 주로 경제적 역량 강화 프로그램 을 지원하기 위해 NCPWD로부터 연간 US$2,000의 추가 자금을 지원받는다. USP-K는 또한 지원을 제공할 수 있는 NGO 및 종교 단체와도 협력한다. 그룹이 사용할 수 있는 다른 잠재적인 자금 옵션에는 특히 지속 가능한 생계 및 기업가 정신과 같은 분야에서 민간 기업의 기금 모금이 포함된다. 마지막으로, 동료 지원 그룹은 은행 기관이 제공하는 금융 리터러시 프로그램의 일환로 금융 대출을 신청할 수도 있다. 그룹과 구 성원이 독립적인 자금 지원 기회를 확보하도록 하는 지원은 그룹이 재정적으로 독립할 수 있게 한다. 과제 및 해결책 장애 및 인권 지향 모델 촉진 케냐에서는 최근까지 사람들의 관점과 지식(개인, 가족, 지역사회 및 전문가 포함)이 거의 전적으로 생의학 모델에 기반을 두고 있었다. 정신 건강 인권 모델은 상대적으로 알려지지 않았다. 인권 기반 접근 방식을 수용해 법 개혁을 촉진하고 기존의 법률에 도전하기 위해서는 기존의 법적 프레임워크를 활용하고, 가족, 지역사회 자원 및 인권 행위자를 포함한 모든 이해관계자와 광범위한 교류를 통해 달성되는 근본적인 패 러다임 변화가 필요했다. 또한 USP-K 지역사회 내 우수 사례를 포함하여 생의학 모델에 대한 기존 및 새로 운 대안에 대해 문서화하고, 확인하고, 공유하여 대안 관행을 구축하기 시작했다. 동료 그룹은 또한 인권과 정신건강에 대한 이해 공유를 촉진하기 위해 CRPD를 사용하여 인권에 대한 지속적인 교육을 제공했다. 이 변화는 약 3년이 소요되었다. USP-K는 인권에 관한 지역사회 및 커뮤니티 리소스에 대한 참여와 옹호 및 교육 노력을 지속하고 있다. 동료 지원 모델 설정 동료 지원은 케냐 정신보건법에 따라 인정되지 않지만, 2008년 케냐가 비준한 CRPD를 통해 케냐 법에 근 거를 두고 있다 (47). 최초의 USP-K 동료 지원 그룹이 설립되었을 때, 동료 지원은 케냐에서 많은 사람들이 인식하거나 이해하지 못한 완전히 새로운 개념이었다. 동료 지원 모델에 대한 이해를 촉진하기 위해서는 개인, 가족, 지역사회 및 전문가들과의 광범위한 옹호와 참여가 필요했다. USP-K는 또한 동료 지원의 이점 에 대한 증거를 문서화하고, USP-K를 정부가 공식적으로 인정하여 새로운 자금 지원 기회를 얻게 되었다. 지속적인 자금 지원 2012년에 첫 번째 USP-K 동료 지원 그룹이 설립된 이후, 두 개의 동료 지원 그룹은 문을 닫아야 했다. 활동 을 계속하는 그룹들의 주요 과제는 지속 가능한 자금 조달이다. USP-K는 처음 2~3년 동안만 신규 그룹에 재정 지원을 제공할 수 있다. 동료 지원 그룹은 주정부 차원의 자금 지원에 접근할 수 없으므로, 독자적으 로 자금을 조달해야 한다. 그렇게 할 수 없는 경우, 그룹은 운영을 지속하지 못할 수 있다. 이러한 어려움을 해결하기 위해 USP-K는 시드 펀딩을 제공하고 그룹들이 다양한 정부 지원금을 받을 수 있도록 지원한다. USP-K는 나아가 각 그룹의 의장과 재무 모두에게 관련 책임을 부여함으로써 모든 동료 지원 그룹의 조직 구조에 모금 활동을 포함시켰다. 충분한 정신 건강 서비스 및 지원에 대한 접근 케냐 마음 역량 강화 동료 지원 그룹의 지역 사회 포용의 추가적인 과제는 심리사회적 장애가 있는 개인 이 사회의 독립적인 구성원으로 살 수 있는 접근 가능한 서비스와 지원의 부족이다. 이러한 제약으로 인해 지역사회에서 보다 적극적인 구성원이 될 준비가 되어 있음에도 불충분한 국가 혜택 혹은 생활 지원 부족 등으로 이러한 선택을 실행할 수 없는 경우, 동료 지원의 영향력이 제한될 수 있다. USP-K는 정신 건강과 동료 지원을 넘어 직접적으로 이 문제를 해결한다. 또한, 생계, 고용 등 개인의 삶에 영향을 미치는 실질적 인 문제와 상황을 개선할 수 있는 수단을 강조한다. 그러나 빈곤, 고용 부족 및 사회적 보호 부족과 같은 광 범위한 문제는 개인이 이러한 맥락에서 동료 지원 그룹의 활동으로부터 완전한 혜택을 받기 어렵게 하며, 동료 지원 그룹이 달성할 수 있는 정도를 제한한다. 다양한 맥락에서의 주요 고려 사항 다른 맥락에서 해당 서비스의 설립과 확장을 위해 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다: • 정부, 가족, 지역사회 행위자, 종교지도자 등 사람들이 거주하는 지역사회의 전반적인 시스템을 이 해하고 협력한다. • 체계적인 차별, 빈곤 및 불평등과 같은 서비스 밖의 맥락 관련 문제를 고려하고, 그러한 맥락 내에 서 실질적인 해결책을 개발한다. • 구축해야할 긍정적인 측면 (예: 입법, 지역사회 관행 등)을 확인하고, 이러한 강점을 활용하여 변화 를 구현한다. 예를 들어, 이러한 점을 교육 및 이해관계자와의 논의에서 반영한다. • 평가 결과를 강력하게 지지하고 가능한 자금 지원 결정에 영향을 미칠 수 있는 의사 결정자에게 이를 제시할 수 있는 영향력 있는 사람들을 참여시킨다. 추가적인 정보 및 리소스: 웹사이트: https://www.uspkenya.org/peer-support-groups/ 연락처: Michael Njenga, Executive Council Member Africa Disability Forum, Chief Executive Officer, Users and Survivors of Psychiatry in Kenya, Nairobi, Kenya; Email: michael.njenga@uspkenya.org 2.3 동료 지원 온타리오 남동부 (Peer Support South East Ontario (PSSEO)) - 과도기적 퇴원 모델 (Transitional Discharge Model) 온타리오, 캐나다 1차 분류: 동료 지원 기타 분류: 지역사회 정신건강 센터 지역사회 아웃리치 동료 지원 위기 서비스 병원 기반 서비스 생활 지원 서비스 다른 지역에서의 가용성: 예 아니오 증거: 출판된 문헌 회색문헌 없음. 재원: 주정부 보건 부문 주정부 사회 부문 건강 보험 기부금 본인 부담금 맥락 잡기 동료지원 온타리오 남동부(Peer Support South East Ontario (PSSEO))는 정신건강 질환 및/또는 중독 상태 로 살아가거나 웰빙 및 회복을 위해 관리 및 노력 수단으로 동료 지원을 찾는 사람들에게 캐나다, 온타리오 남동부에서 다양한 서비스 및 지원을 제공하는 비영리 단체이다. PSEO의 핵심 목적은 “의도를 가진 동료 지원”을 통해 희망과 안녕을 고취시키는 것이다. 단체의 가치관은 인내, 동정, 공감, 권한 부여, 격려, 존중 및 지원이다 (48). 온타리오주 건강 및 장기돌봄부(Ministry of Health and Long Term Care)의 재정 지원을 받은 PSSEO는 2001년에 설립되었다. 이후 단체는 온타리오 남동부 지역에서 중독 및/또는 정신건강 질환과 심리사회적 장애를 가지고 살아가는 사람들의 필요를 충족시키기 위해 크게 발전해왔다. 조직적으로 PSSEO는 세 가지 별개의 프로그램에서 비임상 서비스를 제공한다: 1. 회복에 중점을 둔 그룹 및 활동, 일대일 동료 지원 및 건강 회복 행동 계획(Wellness Recovery Action Planning) (49)과 점심 프로그램 및 세탁 및 컴퓨터 서비스 이용과 같은 기타 서비스를 제 공하는 동료 지원 센터 2. 농촌 및 외딴 지역사회에 거주하는 사람들의 동료 지원 접근성을 특별히 다루는 지역사회 동료 지 원 프로그램 3. 정신건강 병원 서비스에서 입원 치료 후 지역사회로 복귀하는 사람들을 지원하기 위한 과도기적 퇴원 모델(Transitional Discharge Model (TDM))의 일환으로 제공되는 일대일 동료 지원 TDM은 병원 퇴원 과정에서 지역사회 치료로 연결하기 위한 관계의 안전망 제공을 목표로 한다. 여기에는 일대일 동료 지원과 지역사회 돌봄 제공자와 치료적 관계가 형성될 때까지의 지속적인 병원 지원이 포함 된다 (50). 해당 모델에서 동료 지원 직원은 사람들의 지원 필요 표현에 기반한 지역사회 서비스로의 지원 및 연결을 제공하는 중요한 역할을 한다. 이러한 지원으로, 사람들은 지역사회 지원을 사용할 수 있게 될 때까지 퇴원 후 수주 또는 수개월을 기다릴 필요가 없다. 지원은 또한 개인이 퇴원 후 1년 이내에 발생할 가능성이 높은 병원 재입원이 발생하지 않도록 막는다 (51, 52) PSSEO는 온타리오 남동부 5개의 병원 현장에서 TDM을 활용하여 동료 지원을 제공한다.5 이 문서의 목적 상, 킹스턴에 위치한 프로비던스 케어 병원(Providence Care Hospital)에서 TDM을 통해 제공되는 동료 지 원은 다음과 자세히 설명한다. 서비스에 대한 설명 프로비던스 케어 병원은 장기적인 정신 건강 및 정신 의학 프로그램을 신체 재활, 완화 치료 및 복합 의료 관리와 통합하는 정부 지원 병원이다. 프로비던스 케어에서 TDM의 일환으로, PSSEO는 입원 기간 동안 각 각 최대 30명을 수용하는 4개의 정신 건강 병동에서 동료 지원을 제공한다. 여기에는 성인을 위한 2개의 정신 건강 병동, 후천성 뇌 손상자를 1개의 병동과 법의학 정신 건강 병동 1개가 있다. 동료 지원 서비스는 매주 동료 지원 그룹으로 구성되며, TDM의 일환으로 퇴원 전후의 사람들을 대상으로 한 일대일 동료 지원 서비스는 사람들이 지역 사회로 복귀할 수 있도록 지원하는 구체적인 목적을 가지고 있다. 동료 직원은 퇴 원 시점부터 지역 사회의 정신 건강 서비스와 첫 접촉하거나 외래 예약까지 지원의 가교 역할을 한다. 이들 은 퇴원 후 최대 1년 동안 추가 원조, 친밀한 관계 및 지원을 제공한다. PSSEO 동료 지원은 포로비던스 케어의 일상에 확고히 자리잡았다. 동일한 동료 직원이 매주 하루씩 4개의 유닛 각각을 방문하여 최근 병원에서 치료 및 돌봄을 받기 시작한 사람들을 만나고 교류한다. 동료 직원은 PSSEO가 제공하는 동료 지원 서비스에 대해 신규 입원자들에게 정보 자료, 연락처 및 TDM 프로그램 참여 권유와 머물고 있는 병동에서 운영되는 주간 동료 지원 그룹을 제공한다. 동료 지원 그룹은 매주 동일한 동 료 직원에 의해 운영된다. 동료 지원 그룹은 매주 3개의 동료 지원 그룹에, 그룹당 평균 15-20명이 참석할 정도로 매우 인기가 있다. 그룹은 관심 있는 모든 사람들을 위한 개방적이고 환영하는 공간이 되도록 설계되었다. 개인이 그룹에 참 석해야 하는 의무는 없으며 심지어는 단순히 보고 듣기만 해도 된다. 동료 지원 그룹에 대한 주제와 활동은 매주 다르며 참가자들이 논의하고 싶은 주제나 이슈를 기고하도록 열려있다. 그룹 회의 동안 동료 직원은 TDM의 일환으로 일대일 동료 지원을 소개하고 관심 있는 참가자는 퇴원 전에 동료 지원 담당자와의 매칭 프로세스를 시작하기 위한 회의 일정을 잡도록 초대된다. 개인이 관심을 표현하면, 프로비던스 케어의 PSSEO 동료 직원이 개인과 매칭 프로세스를 시작하기 위한 미팅을 잡는다. 프로비던스 케어에는 5명의 일대일 PSSEO 동료 직원이 할당되어 있어, 배경과 관심사에 따라 사람들을 매칭할 수 있다. 동료 직원이 개인과 매칭되면 병동 동료 지원 작업자는 동료들이 서로를 알 아갈 수 있도록 카페나 공원과 같은 중립적인 공간에서 첫 번째 미팅을 주선한다. 퇴원 과정 전반 그리고 직후에도 지속적인 지원하도록, 이 첫 번째 미팅은 이상적으로는 퇴원 일주일 전 또는 늦어도 퇴원 후 1~2 5 프로비던스 케어 (킹스턴), 킹스턴 건강 과학 센터(KHSC), 호텔 디유, 벨빌 종합 병원 및 브록빌 종합병원 주 후에 이루어진다. 첫 번째 미팅 후, 매칭된 동료 직원이 서비스 사용자와 맞지 않은 경우, 다른 PSSEO 동료 직원과 재매칭을 요청할 수 있다. 매칭이 성공적으로 이루어진 경우, 동료들은 최대 1년 동안 매주 1시간씩 미팅을 계획한다. 주간 미팅은 관 료적 업무, 지역사회 기반의 서비스에서 약속을 잡기, 또는 단순히 카페에서 대화를 나누거나 함께 산책을 가는 것처럼 당사자가 바라거나 지원이 필요한 모든 경우에 활용될 수 있다. 동료 직원들은 특정 상황에서 추가 미팅을 주선할 수 있다. 예를 들어, 중요한 병원 예약에 동행하여 당사자를 지원할 수 있다. 기존의 매 칭을 주선했던 병동의 동료 직원은 퇴원한 당사자가 절 지내는지, 현재 매칭에 여전히 만족하는지, 그리고 잠재적인 문제를 해결하도록 돕기 위해 정기적으로 확인한다. PSSEO는 프로비던스 케어 내 4개의 정신건강 입원 병동에 있는, 동료 지원을 받는 데 관심이 있는 모든 사 람들이 동료 직원과 매칭될 수 있도록 한다. 개인이 다른 집수 지역으로 퇴원할 경우, PSSEO는 해당 지역 의 잠재적 동료 지원 서비스를 위한 리소스를 제공한다. PSSEO는 또한 개인이 이러한 리소스를 탐색하고 자 할 경우, 해당 지역에서 사용할 수 있는 다른 리소스 및 지역사회 기반 서비스가 무엇인지 확인하기 위 해 당사자와 협력할 수 있다. 수요가 유독 많을 때, 한 사람이 매칭될 수 있을 때까지 3~4주의 대기가 있을 수 있다. 이러한 경우, PSSEO 는 개인이 매칭될 때까지 동료 지원 센터의 그룹 미팅에 참여하는 대안을 제공한다. 퇴원 전에는 동료 지원 과의 매칭에 관심이 없었으나, 나중에 마음이 바뀌어도, 그들은 퇴원 후 최대 30일 내에 PSSEO에 연락해 매칭 과정을 시작할 수 있다. 퇴원 후 30일 이상이 지나면, 개인은 더 이상 TDM 동료 지원 프로그램에 해 당되지 않게 된다. 대신 PSSEO 지역사회 동료 지원 센터에 의뢰하여 추가 지원을 받을 수 있다. 개인이 TDM을 통해 PSSEO의 동료 지원을 받기 위한 공식적인 요건은 거의 없다. 개인 정보 보호를 최대 한 보장하기 위해, PSSEO는 개인 정보 및 병력을 포함하는 공식 등록을 요구하지 않으며 서비스 사용자에 대한 파일은 보관되지 않는다. 하지만 TDM 일대일 동료 지원 서비스를 사용하기 위해서는 몇 가지 자격 기준이 있다. 사람들은 스스로 약속하고 이를 유지할 수 있어야 하며, 동료 지원 직원과의 모든 미팅에서 알코올 및 다른 약물은 없어야 한다. 개인은 별다른 이유를 이야기할 필요 없이 언제든지 동료 지원 직원과 의 관계를 자유롭게 종료할 수 있다. 서비스의 기본이 되는 핵심 원칙과 가치 법적 능력 존중 사람들이 법적 능력에 대한 권리를 행사할 수 있도록 지원하는 것이 PSSEO 동료 지원의 핵심 목표이다. PSSEO 동료 지원 인력과 매칭되는 것은 개인의 회복 목표에 기초하여 엄격하게 자발적으로 이루어지며, 어떤 상황에서도 병원 직원, PSSEO 또는 다른 기관이 개인에게 부과하지 않을 것이다. PSSEO가 운영하는 다른 모든 동료 지원 프로그램에서도 마찬가지이다. 퇴원 후 동료 지원가는 당사자와 함께 가능성을 탐색하고 장단점을 비교하며 당사자가 충분한 정보에 입 각한 동의를 바탕으로 결정을 내리는 데 필요한 모든 정보에 접근하고 이해할 수 있도록 함으로써 당사자 가 다양한 치료, 돌봄 및 지원 옵션에 대해 정보에 입각한 결정과 선택을 할 수 있도록 적극적으로 지원해 야 한다. 개인이 정신 건강, 중독, 사회 서비스 또는 기타 영역에서 어떤 종류의 지원이든 받기를 원하는 경 우 동료 작업자는 필요에 따라 적절한 서비스, 기관 및/또는 단체와의 접촉을 용이하게 한다. PSSEO 동료 직원들은 미래의 잠재적인 위기에 대비하기 위한 건강 회복 행동 계획(Wellness Recovery Action Planning (WRAP))의 일환으로 사람들이 사전 계획을 수립하게끔 적극적으로 지원하도록 훈련을 받 는다. 해당 계획에는 치료 종류, 위기에 처해 있는 동안 받거나 받고싶지 않은 돌봄 및 지원, 복용하거나 하 고싶지 않은 약물, 위기에 처해 있는 동안 그들의 네트워크에서 접촉하길 원하거나 원하지 않는 사람들에 대한 내용이 포함된다. 이러한 계획에는 위기 상황에서 개인이 원하거나 원하지 않는 치료, 돌봄 및 지원의 종류, 복용하거나 복용하고 싶지 않은 약물, 위기 상황에서 지원 네트워크에서 연락하고 싶거나 연락하고 싶지 않은 사람에 대한 정보가 포함된다. PSSEO 동료 작업자들은 사전 계획 작성을 완료했을 때의 장점에 대해 개인과 논의하도록 권장되지만, 개인이 사전 계획서를 작성할지 여부 또는 사전 계획서의 특정 부분 만 보고 작성할지 여부는 전적으로 개인이 자유롭게 결정할 수 있습니다. 개인이 사전 계획 작성을 완료하게 되면, PSSEO 동료 직원들은 친구, 가족을 포함하여 자신이 원하는 누구 든지, 또는 개인이 위기 상황에 갈 가능성이 높은 입원 서비스와 내용을 공유하도록 하여, 미래의 위기 상 황에서 그들의 의지와 선호가 존중될 수 있도록 보장한다. 비강압적 관행에 대한 대안 PSSEO 동료 지원을 받는 것은 전적으로 자발적인 선택으로 이루어지며, PSSEO 직원이나 PSSEO가 접근을 용이하게 하는 지역사회 서비스 및 지원은 어떠한 강압적 관행도 사용하지 않는다. 모든 PSSEO 동료 직원 은 단계적 완화 기술에 대해 철저한 교육을 받았으며 따라서 긴장된 상황에서 차분하고 침착하게 대처할 수 있다. 예를 들어, 어떤 사람이 다른 사람을 향해 폭력적으로 행동하거나 자신에게 해를 끼치고 있는 경우, PSSEO 는 그 사람을 강압적인 관행이 사용될 수 있는 병원에 이송할 수 있는 관련 위기 서비스를 호출한다. 이러 한 경우, PSSEO 동료 직원은 개인과 병원에 동반하고 입원 과정 동안 개인과 함께 머무르며 지원을 제공하 고 상황이 완화되도록 계속해서 노력한다. 프로비던스 케어 병원의 모든 직원은 강압적 관행의 사용을 방지하기 위해 최선을 다하지만, 다른 단계적 완화 수단이 실패한 경우 자신 및/또는 타인에게 실제 해를 끼칠 수 있는 상황에서 강압이 사용된다. PSSEO는 병원 경영 결정에 자문하는 다양한 작업 그룹과 위원회와 교류하여 강압적 조치를 피하는 것에 대한 토론을 촉진하기 위해 노력한다. 또한 PSSEO 동료 직원은 개인이 격리 또는 물리적, 기계적 또는 화 학적 강박과 같은 강압적 조치를 경험한 경우 , 프로비던스 케어 "환자 옹호 그룹"을 포함한 불만 메커니즘 에 대한 접근을 용이하게 한다. 지역사회 포용 PSSEO가 TDM의 일환으로 제공하는 동료 지원은 특히 퇴원 후 개인이 지역사회로 복귀할 수 있도록 최선 을 다한다. 서비스는 입원 후 개인이 혼자 남겨지지 않고, 이전에 비슷한 상황에 처해 있었던 동료가 개인 이 적절한 서비스와 지원에 접근할 수 있도록 지원하는 것을 목표로 한다. PSSEO는 온타리오 남동부 지역의 정신 건강 질환 및/또는 중독으로 살아가는 개인에게 서비스 및 지원을 제공하는 많은 기관 및 단체와 오랜 관계를 구축해왔다. 동료 직원이 개인과 매칭되면, 그들은 서로에 대해 알아가고, 개인의 지원 필요와 바람에 대해 이야기하며, 개인에게 적합한 사용 가능한 지역사회 기반 서비 스를 소개한다. PSSEO는 사전 지정된 이송 정책을 가지고 있지 않으며, 개인은 언제나 자신이 관심 있는 서비스를 자유롭게 결정할 수 있다. PSSEO의 초점은 주로 지역 사회 기반 정신 건강 및/또는 중독 서비스 에 대한 접근을 용이하게 하는 데 있지만, 동료 직원은 개인이 원한다면, 주거, 교육 또는 사회 보호 혜택에 도 접근할 수 있도록 지원할 수 있다. 참여 PSSEO의 모든 동료 직원은 살아있는 경험을 가지고 있으며 OPDI 동료 지원 핵심 필수 프로그램(OPDI Peer Support Core Essentials Program)에 따라 동료 지원 실무 및 제공에서 인증 받았다 (54). 또한 대부분 의 직원은 코플랜드 건강 및 회복 센터(Copeland Centre for Wellness and Recovery)를 통해 WRAP 퍼실 리테이터 인증을 받았다. 또한 PSSEO에는 경영 그룹 내에 살아있는 경험이 있는 사람이 있어 자금 및 예산 할당, 서비스 개발 및 시행에 대한 결정을 포함하여 ,서비스 전반에 걸쳐 살아있는 경험의 관점이 반영되도 록 한다. 또한 프로비던스 케어의 TDM을 포함하여, PSSEO가 운영하는 모든 프로그램에 대해 최소 2년 내 로 만족도 조사를 실시한다. 이러한 조사 결과는 PSSEO가 제공하는 서비스를 적절하게 개선하고 조정하는 데 사용된다. 회복 접근 방식 PSSEO 동료 지원의 핵심 원칙은 회복 접근방식과 밀접하게 연계한다. PSSEO 동료 직원은 개인의 회복 여 정에 대한 자신만의 구조, 목표 및 바람을 설계하고, 개별적으로 어떤 서비스와 지원이 도움이 될 수 있는 지 파악하기 위해 협력한다. PSSEO는 개인을 하나의 사람으로 보고, 의학적인 용어 사용 및 진단과 다른 임상적 특성에 초점을 맞추지 않는 것이 중요하다고 강조한다. 프로비던스 케어의 동료 지원 그룹뿐만 아 니라 ,퇴원 후 일대일 동료 지원 시에도 개인의 자율성과 권한 부여를 강화하는 데 초점을 맞춘다. 이는 동 료와 함께 회복이 그들에게 어떤 의미인지 파악하고 함께 협력하여 지원, 지지 및 희망을 제공함으로써 이 루어진다. 서비스 평가 2017-2018 회계연도 동안 프로비던스 케어에서 TDM의 일환으로 PSSEO 동료 직원의 동료 지원을 받은 사 람은 119명으로 방문 횟수는 2182회, 서비스 시간은 1068시간에 달했다. 2018-2019년 프로비던스 케어에 서 동료 지원 서비스를 사용하는 사람의 수는 127명으로 증가하여 총 방문 횟수는 2765회, 서비스 시간은 940시간에 달했다. 2019-2020년에는 138명, 방문 횟수는 3061회, 서비스 시간은 1263시간으로 더 증가했 다. 설문지, 인터뷰 및 후기를 포함하여 프로비던스 케어 TDM의 일환으로 PSSEO가 제공한 동료 지원에 대한 품질 개선 설문조사를 분석한 결과, 서비스 사용자와 직원들 사이에서 높은 수준의 서비스 만족도를 보였 다 (55). 2019년 연구에서 프로비던스 케어에서 PSSEO 동료 지원 서비스를 사용하는 개인의 92%가, 제공된 서비 스에 대한 긍정적인 경험과 높은 수준의 만족도를 보고했다. 예를 들어, 서비스 사용자의 입원 기간과 그 이후 동안 동료 직원의 지원이 그들의 회복 여정에 힘을 실어주고 긍정적인 핵심 요소로 작용함을 경험했 다. 서비스 사용자는 동료 직원에 의해 이해받고, 경청되고, 지지받는다고 느꼈다. 또한, 개인은 동료 지원 이 일상 업무를 관리하고 병원 밖에서 일상 생활을 재정립하는 데 결정적인 도움이 된다는 것을 발견했다. 서비스를 개선하기 위해 무엇을 할 수 있는지 묻는 질문에, 많은 사람들이 동료 지원 직원과 함께 더 많은 시간, 더 잦은 주간 방문/회의 및 1년 이상 장기적인 동료 지원을 제공하도록 프로그램을 연장하길 바랐다 (55). 프로비던스 케어에서 TDM을 통해 제공되는 동료 지원에 대한 경험을 요약한 한 고객의 말을 인용하면 다 음과 같다: "병원에 입원한 시간은 매우 어려운 시간이었고 동료 직원은 매우 도움이 되었다. 저는 많은 약을 복용하 고 있었고 많은 어려움을 겪고 있었어요. 병동에서 제가 감당하기에 매우 힘들고 부담스러운 상황이 있었 어요. 저는 혼자서는 해낼 수 없다고 느꼈죠. 저는 처음부터 동료 직원을 두었는데, 그녀는 굉장했어요. 그 녀는 제가 편지를 쓰는 것을 도왔고, 몇 달 동안 참석해야 했던 모든 회의에 참석했고 매번 저를 지지해주 었어요. 그녀의 지원 덕분에 제가 의미있는 존재임을 느끼게 만들었고 제 목소리가 들려야 했음을 알게 되 었어요." 실시된 설문조사에서, 프로비던스 케어의 직원들은 "병동에서의 동료 지원은 보다 전체적인 치료를 제공할 뿐만 아니라 매우 가치 있는 서비스"이며, 동료 지원 업무가 "환자의 치료와 회복에 있어 필수적인 부분"이 라고 동일하게 보고했다. 프로비던스 케어 병원의 정신 건강 수석 책임자는 PSSEO 동료 지원 인력에 대한 경험을 다음과 같이 설명 한다: "처음 시작한 이래로, 지역사회에서 동료와 매칭이 이루어졌던 여러 고객들 중 단 한 명의 고객만이 다시 병원으로 돌아와 입원했습니다. 그 입원마저도 평균 30일에서 90일이었던 평균 입원 기간과 비교되는 9 일이었습니다. (…) 지역 사회 동료 지원와 연결되어 있는 퇴원한 고객들의 일화 중심의 피드백은 매우 긍정 적입니다. 프로비던스 케어의 성인 정신 건강 프로그램의 임상 팀들은 동료 지원이 보다 전체적인 치료를 제공할 뿐만 아니라 매우 가치 있는 서비스라고 믿습니다." 위에서 설명한 조사 데이터 외에도 다른 병원 현장에서 동료 지원을 포함한 전반적인 TDM을 평가하는 연 구는 서비스 사용자의 삶의 질을 향상시키고 평균 입원 기간을 단축한 것으로 나타났다 (50, 56-58). 예를 들어, 프로비던스 케어를 포함한 온타리오의 10개 병원 병동에 대한 TDM을 평가한 2013년 연구는 프로그 램이 시작되기 전 평균 입원 기간이었던 74.2일에서 시행 후 4개월과 8개월 후에 각각 56.9일과 64.4일로 입원 기간을 줄일 수 있음을 발견했다 (50). 비용 및 비용 비교 프로비던스 케어에서 TDM의 일환으로 제공되는 동료 지원은 전적으로 온타리오주 건강 및 장기돌봄부에 서 자금을 지원한다. 개인이 PSSEO가 TDM을 통해 제공하는 동료 지원 서비스를 사용하는 데는 어떠한 비 용도 들지 않는다. 2013년 프로비던스 케어의 한 병동에 첫 TDM 동료 지원 프로그램이 도입된 이후, PSSEO는 동료 지원 프로그램에 대한 추가 자금을 지원받아 모든 정신 건강 병동(법의학 부서 포함)으로 확 대했다. 프로비던스 케어 외에도 PSSEO는 현재 온타리오주 남동부의 킹스턴 건강 과학 센터(KHSC), 호텔 디우, 벨빌 종합 병원 및 브록빌 종합 병원 등 4개 병원 현장에서 TDM의 일환으로 동료 지원 서비스를 제 공하고 있다. 2017-2018 회계연도와 2018-2019 회계연도에, 프로비던스 케어에서 TDM을 통해 전달된 동료 지원의 총 비용은 각각 Can$ 53,280 (US$ 42,362)6와 Can$ 59,200 (US$ 47,070)6였다. 이 비용에는 동료 직원 급여, 일대일 서비스 제공, 그룹 참가자를 위한 다과 및 방문 간 동료 지원 직원이 방문할 때마다 적립되는 마일 리지를 포함된다. 2017-2018 회계연도 (119명)와 2018-2019 회계연도 (127명)의 개인당 서비스 전달 비용 은 평균적으로 Can$ 447(US$ 355)6와 Can$ 466(US$ 370)6였다. 연구는 평균 입원 기간의 감소로 상당한 비용 절감됐음을 시사한다. 2008년 당시, 하루 입원 평균 비용은 Can$ 800 (US$ 636)6로 추정되었다. 따라서 입원 기간에서 9.8일이 감소하면, 퇴원 당 평균 Can$ 7,840(US$ 6,234)6가 절약된다 (50). 과제 및 해결책 동료 지원 모델에 대한 저항 극복 서비스 형성의 초기 장애물 중 하나는 향후 성공 가능성에 대한 불확실성으로 인해 경영진이 시험 운영에 시간과 자원을 투자하는 것을 꺼려하는 경우였다. 이러한 문제를 해결하기 위해 2013년부터 시작된 2년간 의 시행 연구의 일환으로 PSSEO는 프로비던스 케어의 한 정신 병동에서 퇴원하는 사람들에게 TDM의 일 환으로동료 지원 서비스를 제공하기 시작했다. 이 초기 시행의 압도적인 긍정적인 결과 덕분에, PSSEO는 병원에서 동료 지원 서비스를 지속적으로 제공하기 위해 온타리오주 건강 및 장기돌봄부로부터 특히 TDM 을 위한 연간 지원금 받았다. PSSEO는 2001년 설립 연도부터 온타리오주 건강 및 장기돌봄부의 모든 동료 지원 프로그램에 대해 19년에 걸쳐 지속적인 자금 지원을 받았다. 임상 및 비임상 직원 간 상호 신뢰와 존중 환경 조성 서비스 설정 초기 단계에서 또 다른 과제는 동료 지원 서비스가 임상 서비스를 대체할 것이라는 병원 직원 의 불안 정도였다. 동시에 병원 경영진이 아닌 PSSEO 경영진에게 보고한다는 점에서, PSSEO 직원의 독립 성을 확립하고 유지할 필요가 있었다. 두 요소 모두 병원의 임상적 접근과 동료 지원의 비임상적 접근 모두 에 대해 상호 존중하는 환경을 구축하고 유지해야 할 뚜렷한 필요성을 형성했다. 이를 해결하기 위한 방법 중 하나는 병원 직원들을 대상으로 동료 지원의 역할과 중요성, 그리고 PSSEO에서 제공하는 과도기적 동 료 지원 서비스에 대한 설명회를 개최하는 것이었다. 또 다른 해결책은 동료 지원 모델을 알고 믿고 있는 병원 내 "챔피언"을 식별하고 지원하여 다른 병원 직원들 사이에 포용에 대한 핵심 메시지와 문화를 확산 할 수 있도록 하는 것이었다. 직원 이직률이 높은 환경에서 지식 기반 구축 동료 지원의 역할에 대한 잘못된 정보는 지속적인 어려움을 제시한다. 이 문제는 동료 지원 및 PSSEO 서비 6 2021년 3월 환율 기준. 스 제공에 대한 이해의 격차를 만드는 병원 내 높은 직원 이직률로 인해 더욱 복잡해진다. 이러한 높은 이 직률로 인해 이 문제에 대한 빈번한 지식 격차를 해소하기 위해 동료 지원의 역할에 대해 내부적으로 지속 적으로 소통하고 교육해야 할 필요성이 제기되고 있다. 이러한 이유로, 서비스는 PSSEO의 역할, 과도기적 동료 지원 제공, 개인을 결정과 행동의 중심에 두는 것의 중요성에 대해 병원 직원과 지속적으로 소통하는 것을 우선시한다. 스트레스가 많은 환경에서 일하는 직원 지원 서비스는 종종 스트레스가 많고 이해관계가 상충되는 환경에서 일하는 동료 지원 직원을 유지하는 데 지 속적인 어려움을 겪어 왔다. 서비스 경영진과 환경의 다른 사람들은 정신건강 문제가 있는 사람들이 겪을 수 있는 다양한 어려움을 이해하지 못할 수 있으며, 여기에는 살아있는 경험이 있는 동료 직원도 포함된다. 이 문제에 이해와 민감성을 가지고 접근하기 위해, 동료 지원팀 구성원이 건강이 좋지 않다고 판단되면 그 사람을 판단하지 않고 열린 의사소통을 하도록 강조한다. PSSEO에는 프로그램별 관리팀, 비즈니스 및 운 영 관리자, TDM 코디네이터가 있어 도움이 필요한 동료 직원의 바람과 선호도에 따라 유연한 지원을 제공 한다. 다양한 맥락에서의 주요 고려 사항 다른 맥락에서 해당 서비스의 설립과 확장을 위해 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다: • 치료는 하나의 여정이며 서비스 평가는 서비스 전체 또는 사람들의 경험 전체를 반영하지 못할 수 있는 시간 스냅샷이라는 점을 인식하고 서비스에 대한 서비스 사용자의 개인적인 경험을 포착하 고 개선을 구현하기 위해 질적 평가를 수행한다. • 사람들이 여러 조직에서 여러 차례 평가 설문조사를 완료해야 하는 것에 대한 불신이나 분노 등 다양한 이유로 자신의 경험에 대한 정보 제공을 꺼리는 경우가 많기 때문에 참여자의 평가 참여를 독려하는 것은 어려울 수 있다. • 임상 및 비임상 동료 지원 제공자 모두 주체 간의 의견 불일치나 갈등을 해결하기 위해 성장과 적 응의 태도를 유지하는 것이 필요하다. 추가적인 정보 및 리소스: 웹사이트: https://psseo.ca/ 비디오: https://www.youtube.com/watch?v=q_1qdE6kins&feature=emb_title http://www.ledbetterfilms.com/our-videos.html 연락처: Todd Buchanan, Business & Operations Manager, Peer Support South East Ontario, Canada Email: tbuchanan@psseo.ca Donna Stratton, Transitional Discharge Model Coordinator, Peer Support South East Ontario, Canada, Email: tdm@psseo.ca 3. 앞으로 나아가기: 개념으로부터 우수 동료 지원 정신 건강 서비스 사례로 이 섹션의 목적은 독자들에게 인권 기준에 부합하는 우수한 지역 사회 동료 지원 서비스의 사례를 개념화 하고 계획 수립 및 추진하는 과정을 용이하게 하는 몇 가지의 주요 실천 단계 및 권장 사항을 제공하기 위 함이다. 이 과정에서 사회 문화적, 경제적 및 정치적 요인을 포함한 여러 맥락 특정 요인들이 중요한 역할 을 하는만큼 이를 수행하기 위한 포괄적이고 완전한 계획을 의미하지 않는다. 서비스를 보건 및 사회 부문 으로 통합하는 것에 대한 자세한 내용은 지역사회 정신건강 서비스에 대한 지침서: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진의 지침 및 실행 단계 섹션에서 제공된다. 동료 지원 정신 건강 서비스를 설정/전환하기 위한 실행 단계: • 사회적, 정치적, 경제적 맥락에서 서비스를 설정하고 전환하는 데 중요한 전문 지식을 가진 다양한 이해관계자 그룹을 구성한다. 이러한 이해관계자는 다음을 포함할 수 있지만 이에 국한되지는 않 는다: ➢ 보건 및 사회 부문의 정책 입안자 및 관리자, 정신건강 문제를 경험한 사람들과 그 조직, 일반 보건 및 정신건강 실무자와 관련 조직, 법률 전문가, 정치인, NGO, OPD, 학술 및 연 구 대표와 전통 치유자, 신앙 기반 조직의 지도자, 보호자 및 가족 구성원과 같은 지역사 회 게이트키퍼 • 모든 이해관계자가 모든 기술 패키지에 요약된 우수 서비스 사례를 철저히 검토하고 논의하여 각 서비스를 심층적으로 이해할 수 있는 기회를 제공한다. 이는 사회적, 정치적, 경제적 맥락을 고려 할 때 자신의 국가의 서비스에 통합되기를 원하는 가치, 원칙 및 특징을 확인할 수 있는 기회이다. • 관심있는 서비스의 관리자/제공자 연락을 취하고 자신의 맥락에 맞는 유사한 서비스를 설정/전환 하는 방법에 대한 정보와 조언을 얻고 서비스의 뉘앙스를 이해한다. 서비스가 개발될 지역적 맥락 을 염두에 두고 어떻게 작동하는지에 대한 구체적인 질문을 한다. 이는 우수 서비스 사례 및/또는 화상 회의를 통해 가능하다. • WHO 퀄리티라이츠 대면 교육 자료 (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights- guidance-and-training-tools) 및 e-training 플랫폼을 사용하여 설정/전환과 관련될 그룹에게 정신 건강, 인권 및 회복에 대한 훈련과 교육을 제공한다. 주요 이해관계자의 태도와 사고방식의 전환은 변화에 대한 잠재적인 저항을 줄이고 정신건강에 대한 인권 기반 접근방식과 일치하는 태도와 관 행을 발전시키기 위해 매우 중요하다. • 서비스의 설정과 전환에 관한 행정 및 법정 규정을 조사한다. 동료 지원 서비스를 설정/전환하는 데 필요한 질문: • 기존의 동료 지원 서비스를 전환할것인가? 혹은 새로운 동료 지원 서비스를 설정할 것인가? • 동료 지원 서비스는 독립적으로 제공될 것인가? 아니면 다른 서비스의 (예: 병원 서비스의 일부, 지역사회 정신건강 센터 혹은 지역사회 이니셔티브의 일환) 일환으로 제공될 것인가? • 동료 지원 서비스는 정신 건강 질환이나 심리사회적 장애가 있는 사람이라면 누구나 이용가능한 가? 아니면, 특정 집단에 초점을 맞추는가 (예: 특정 정신건강 경험 혹은 질환을 겪는 개인, 여성, 남성, 고령층, 노숙인, 약물 및 알코올 섭취 문제가 있는 사람, 기타 소수집단 또는 소외집단 등)? 배제되는 사람은 없는가? • 어떤 유형의 동료 지원 서비스를 제공할 것인가? 옵션은 다음과 같다: ➢ 일대일 동료 지원 ➢ 동료 지원 그룹 – 개방형/폐쇄형 멤버십 (59) ➢ 기타 • 동료 지원은 어떠한 형식을 취할 것인가? 옵션은 다음과 같다: ➢ 논의 ➢ 공유 활동 (예: 함께 외출하기, 그림 그리기, 강의 듣기 등) ➢ 기타 • 동료 지원 회의는 어디에서 진행되는가? 옵션은 다음과 같다: ➢ 지정된 장소 (예: 서비스가 회의/활동이 진행될 수 있는 자체 공간을 가진 경우) ➢ 지역 사회 내 (예: 회의실 예약, 카페에서 일대일 미팅) ➢ 개인 집 ➢ 온라인 ➢ 기타 • 당신의 동료 서비스에 어떻게 접근할 수 있는가? 예: ➢ 열린 문 정책, 누구나 언제든 가입할 수 있음 ➢ 이송; 이 경우, 누구로부터 받을 것인지 ➢ 기존 구성원으로부터 초대받기 ➢ 기타 • 해당 서비스와 이송 서비스를 포함한 지역사회 내 다른 서비스, 지원 및 자원 간의 상호관계는 어 떠한가? • 동료 지원 서비스가 중점을 두는 분야는 어디인가? 옵션은 다음과 같다: ➢ 일반적인 동료간 논의와 경험 공유 ➢ 위기 상황 시의 지원 메커니즘 ➢ 병원에서 지역사회로 복귀 전환 ➢ 정보 및 훈련 기회 제공 (예: 정신 건강과 인권 발전에 대한 정보 및 훈련 기회) ➢ 다른 지역사회 자원으로의 연결. 예: ➢ 다른 동료 지원 혹은 동료 주도 이니셔티브 ➢ 지역사회 포용 이니셔티브 ➢ 고용 이니셔티브 ➢ 교육 이니셔티브 ➢ 사회 보호 혜택을 포함한 사회적 보호 ➢ 법률 서비스 ➢ 주거 서비스 • 동료 지원 제공 방식을 지원하기 위해서는 어떠한 요소들이 필요한가? 예: ➢ 그룹 회의에서 퍼실리테이터(들)의 역할 ➢ 가치관과 기본 원칙 ➢ 기밀성 ➢ 온라인 포럼에서 사회자의 역할 ➢ 위기 상황을 겪는 사람 지원 ➢ 서비스 신규 가입 절차 (신청 절차/가입/등) ➢ 기타 • 어떤 인력이 필요하며 (예: 동료 지원자, 행정 직원 등), 인권에 부합하는 양질의 증거기반 서비스 를 제공하기 위해 그들은 어떤 기술과 훈련이 충족되어야 하는가? • 다른 전문가가 (예: 정신과 의사, 일반의 등을 포함한 의사, 심리학자, 간호사, 사회복지사, 동료 지 원 직원, 작업 치료사, 아웃리치 요원, 지역사회/일반 직원 등) (있다면) 당신의 동료 지원 서비스에 서 어떤 역할을 하는가? 옵션은 다음과 같다: ➢ 구성원의 요청에 따라 연사로 초청 ➢ 이러한 전문가 중 한 명에게 연락하길 바라는 구성원을 위한 이송 메커니즘 ➢ 기타 • 서비스는 사람들이 가지고 있을 수 있는 신체적 건강 질환을 어떻게 평가, 제공, 의뢰할 것인가? • 법적 능력, 비강압적 관행, 참여, 지역사회 포용 및 회복 지향7을 실현하기 위해 어떠한 전략과 교 육을 시행할 계획인가? 법적 능력 • 서비스는 어떻게 개인이 자유 의사로 참여할 수 있도록 보장할 것인가? • 서비스는 어떻게 각 개인의 고유한 경험이 존중되도록 할 것인가? • 서비스는 동료 지원의 일환으로, 의사 결정 지원이 당사자의 의지와 선호에 기반하도록 어떻게 보 장할 것인가? • 서비스는 인권, 사전 동의, 사전 계획 및 법적 능력에 대한 정보를 어떻게 제공할 것인가? • 서비스는 이러한 유형의 서비스(예: 프로보노 법률 대리)를 필요로 할 수도 있는 사용자에게 법률 자문 및 대리에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? 7 더 자세한 정보는 섹션 1.3 참조: 지역사회 정신건강 서비스에 대한 지침서: 사람 중심 및 권리 기반 접근방식 촉진 • 서비스는 사람들의 후견이나 비자발적 명령을 끝낼 수 있도록 어떻게 지원할 것인가? • 서비스는 불만 처리 메커니즘을 어떻게 보장하는가? • 서비스를 사람들이 다음을 할 수 있도록 어떻게 지원할 것인가? ➢ 치료와 돌봄에 대한 다양한 선택지 중에서 정보에 입각한 결정과 선택을 할 수 있도록 어 떻게 지원할 것인가? ➢ 약물의 효능 및 잠재적인 부정적인 영향을 포함하여, 약물과 관련한 모든 중요 정보를 제 공받을 수 있도록 어떻게 지원할 것인가? 비강압적 관행 • 서비스는 서비스 및 가정, 지역사회 내에서의 폭력과 학대의 대상이 되는 사람들을 어떻게 지원할 것인가? • 서비스는 민감성과 고통의 징후를 탐색하고 대응하기 위해 사람들이 개별화된 계획을 수립할 수 있도록 어떻게 지원할 것인가? 참여 • 서비스는 살아있는 경험을 가진 사람들이 서비스의 모든 측면을 주도하도록 어떻게 보장할 것인 가? • 서비스는 어떻게 서비스 사용자들의 피드백을 체계적으로 수집하고 활용하여 서비스를 개발하고 개선시킬 것인가? 지역사회 포용 • 서비스는 지역사회 포용을 위한 직접적인 지원을 제공할 것인가 (예: 의료, 법률 및 기타 예약에 당 사자와 동행하여 지원하는 동료)? • 서비스는 지역사회 포용을 촉진하는 지역사회 내 공간을 식별할 것인가 (예: 카페, 지역 그룹, 기타 동료 지원 이니셔티브)? • 서비스는 사람들이 전환 고용 프로그램, 고용 지원 프로그램, 또는 적절한 독립 고용을 통해 일자 리를 찾고 소득을 창출할 수 있도록 어떻게 지원할 것인가? • 서비스는 주거 서비스에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? • 서비스는 지역사회 기반 교육 기회와 자원에 접근하여 교육을 지속할 수 있도록 지원되는 교육와 원조를 어떻게 용이하게 할 것인가? • 서비스는 사회적 보호 혜택에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? • 서비스는 사회 및 오락 프로그램에 대한 접근을 어떻게 용이하게 할 것인가? 회복 ▪ 서비스는 사람들이 전체적인 삶과 경험의 맥락에서 고려되며, 치료와 지원이 단순히 치료, 진단, 증상 감소에만 초점을 맞추지 않도록 어떻게 보장할 것인가? ▪ 서비스는 다음과 같은 다섯 가지의 회복 차원이 서비스 제공의 필수 구성 요소임을 어떻게 보장할 것인가?: (1)연결성, (2)희망과 낙관, (3)정체성, (4)의미와 목적, (5)자기 권한 부여. ▪ 사람들은 회복 계획을 수립할 수 있도록 어떻게 지원 받을 것인가?; 이는 그들의 희망, 목표, 어려 운 상황에 대처하기 위한 전략, 고통 관리, 건강하기 위한 전략 등을 충분히 생각하고 기록할 것인 가? ▪ 동료 지원 서비스는 다른 이해관계자들과 지역사회에서 정신건강 인권기반 접근방식에 대한 교육 과 지원활동을 제공할 것인가? ➢ 해당 서비스는 시민사회단체를 포함한 지역사회 단체에 훈련과 지원을 제공할 것인가? ➢ 비전문 의료 서비스를 포함한 기타 보건 및 사회 서비스의 직원들에게 훈련 및 지원을 제 공할 것인가? ▪ 인식 제고 및 옹호 ➢ 서비스는 가족, 학교, 고용주, 지역 단체 및 기타 지역사회 환경을 포함하여 정신 건강 및 인권에 대한 인식 제고를 수행할 것인가? ➢ 서비스는 개인이 자율적으로 살 수 있는 지역사회 형성을 궁긍적인 목표로서, 정신건강 질환과 심리사회적 장애를 가진 사람들을 위해 정신건강과 인권에 대한 옹호활동을 수행 하고 개인이 지역사회에 참여할 수 있도록 긍정적인 기회를 창출할 것인가? 여기에는 정 신건강에 대한 낙인 감소와 지역사회 참여를 위한 긍정적인 기회 창출 활동이 포함된다. • 프로세스 문제, 제공될 전체적인 서비스에 기반한 서비스 설정 단계, 서비스 네트워크의 비전 및 운영에 대한 세부 정보와 다음 사항을 포함되는 제안/개념 노트를 준비한다: ➢ 인력, 교육 및 감독 요건 ➢ 이 서비스가 다른 지역의 정신 건강 및 사회 서비스와 어떻게 관련되는지 ➢ 회복 접근 방식과 함께 법적 역량, 비강압적 관행, 지역사회 포용 및 참여의 인권 원칙이 구현 될 수 있도록 보장하는 전략 ➢ 서비스의 모니터링 및 평가에 관한 세부사항 ➢ 서비스 비용에 대한 정보와 이전에 있었던 서비스의 비용과 어떻게 비교되는지 • 정부 보건 및 사회 부문, 건강 보험 기관, NGO, 민간 기부자 등을 포함한 모든 선택사항을 탐색하 면서 서비스를 설정하거나 전환하는 데 필요한 재원을 확보한다. • 행정, 재정 및 법적 요구 사항에 따라 서비스를 설정하고 제공한다. • 서비스를 지속적으로 모니터링하고 평가한다. 그리고 서비스 사용자의 만족도, 삶의 질, 지역사회 포용 기준 (고용, 교육, 수득 창출, 주거, 사회적 보호), 회복, 증상 감소, 질 및 인권 조건 평가 (예. 퀄리티라이츠 평가 툴킷 사용), 및 강압적 관행 비율 (자발적 치료, 기계적, 화학적, 물리적 강박)을 측정하고 연구를 발표한다. • 공개 포럼 및 청문회를 개최하여 사람들이 서비스에 대한 시각, 아이다어 및 우려를 공개적으로 표현하고 이러한 우려를 해결할 수 있도록 하여 주요 이해관계자와 대중 구성원과의 대화와 지속 적인 소통을 구축한다. • 모든 관련 이해관계자 그룹(정치인, 정책 입안자, 건강보험기관, 매체, 정신건강 문제를 경험한 사 람들, 가족 NGO, OPD 및 전반적인 지역사회)와 함께 서비스를 옹호하고 증진시킨다. 여기에는 또 한 전통 매체와 소셜 미디어를 통해 적극적으로 접근하는 것을 포함한다. 서비스의 성공을 공개적 으로 강조하는 것은 사람들을 참여키시는 좋은 전략이 될 수 있다. • 서비스의 지속 가능성을 보장하기 위해 필요한 전략과 체계를 마련한다. 추가 지침은 다음과 같은 WHO 리소스를 통해 확인할 수 있다: Peer support groups by and for people with lived experience. 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