TUBERCULOSIS CONTROL (PART 6 )1: SOUTH-EAST ASIA REGION Introduction The average annual incidence o f tuberculosis in this Region is esti mated to be 100 per 100 000 population; the prevalence o f the disease has remained static during die past ten years. WHO’s assistance to the countries o f the Region in their effort to develop tuberculosis control programmes started as early as 1948 through the International Tuberculosis Campaigns and the WHO Tuberculosis Research Office. In 1954 a research programme was initiated in India in collaboration with the Indian Council of Medical Research (ICMR) and the State of Madras, and the Tuberculosis Chemotherapy Centre, Madras, was established. In 1959, the Indian Government established the National Tuberculosis Institute, m Bangalore, which conducted studies on epidemiology, operational research, sociology, the assessment of vaccination activities, and training of health personnel. Direct BCG vaccination was introduced in the national programmes in the Region in 1964. The regional tuberculosis evaluation and training team assisted in the assessment of the national tuberculosis control programmes in some countries of the region, e.g. Sri Lanka, Burma and Bangladesh. A survey of the Maldivian tuberculosis control programme was carried out in 1972 and again from 1974 to 1980. Integration of Tuberculosis Control Activities The current policy is to provide tuberculosis services as part of integrated general health services. Most tuberculosis patients are aware that when they are sick they should attend the nearest general health service institution. Diagnosis of tuberculosis by sputum microscopy is considered adequate for programme purposes, and since microscopes and microscopists are available at the peripheral health institutions, domiciliary treatment can be initiated imme diately following the diagnosis. The principle of integration was fully accepted and implemented in India. For this purpose, a TB centre manned by trained staff is estab lished at each district headquarters town to organize, supervise, and coordinate the various activities of the tuberculosis programme in association with all the health and medical institutions located in a district. The tuberculosis services in India have been fully integrated in the general health services. • See No. 50.1981, pp. 393-396, No, 3, pp. 17-20. No. 5, pp. 33-36, No. 7, pp. 49-51, No. 9, pp. 68-71.
LUTTE ANTITUBERCULEUSE (6* PARTIE)1: RÉGION DE L’ASIE DU SUD-EST Introduction L’incidence moyenne annuelle de la tuberculose dans la Région est estimée à 100 pour 100 000 habitants; la prévalence de la maladie est demeurée statique au cours des dix dernières années. Dès 1948 l’OMS a commencé, dans le cadre de la Campagne anti tuberculeuse internationale et au moyen de son Bureau de Recherches sur la Tuberculose, à aider les pays de la Région dans les efforts qu’ils entreprenaient pour mettre en oeuvre des programmes antituber culeux. En 1954, un programme de recherche a été lancé en Inde en collaboration avec le Conseil indien de la Recherche médicale (ICMR) et avec l’Etat de Madras; c’est alors qu’a été créé le Centre de Chimiothérapie de la Tuberculose, à Madras. En 1959, le Gouverne ment indien a fondé à Bangalore l'Institut national de la Tuberculose, dont les activités ont porté sur l’épidémiologie, la recherche opéra tionnelle, les études sociologiques, l’évaluation des campagnes de vaccination et la formation de personnels sanitaires. La vaccination directe par le BCG a été introduite dans les programmes nationaux de la Région en 1964. L’équipe régionale d’évaluation et de formation pour les activités antituberculeuses a aidé à évaluer les programmes nationaux de lutte antituberculeuse dans divers pays de la Région, par exemple à Sn Lanka, en Birmanie et au Bangladesh. Un examen du programme de lutte contre la tuberculose dans les Maldives a été effectué en 1972 et il y en a eu un autre de 1974 à 1980. Intégration des activités antituberculeuses La politique actuelle vise à assurer des services antituberculeux dans le cadre des services de santé généraux. La plupart des tubercu leux savent qu’ils doivent s’adresser à l’institution de services de santé généraux la plus proche. Le diagnostic de la tuberculose par la micro scopie des crachats est considéré comme suffisant aux fins du pro gramme et, puisque les services de santé périphériques disposent de microscopes et de microscopistes, le traitement à domicile peut com mencer immédiatement après le diagnostic. Le principe de l’intégration a été pleinement accepté et mis en œuvre en Inde. Pour appliquer ce principe on a créé, dans chaque chef-lieu de district, un centre antituberculeux doté d’un personnel formé qui, en association avec toutes les autres institutions médicosanitaires situées dans le district, organise, supervise et coordonne les diverses activités du programme antituberculeux. En Inde, les ser vices antituberculeux sont pleinement intégrés dans les services de santé généraux. 1Voir N ° 50,1981, pp 393-396, N ° 3, pp. 17-20, N ° 5, pp 33-36, N ° 7, pp 49-51, N ° 9, pp. 68-71.
Epidemiological potes contained in this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro *
Dengue Fever Surveillance, Herpes Virus Surveillance, In fluenza Surveillance, Nutrition Surveillance, Tuberculosis Control List of Newly Infected Areas, p. 80.
Lutte antituberculeuse, surveillance de la dengue, surveillance de la grippe, surveillance de la nutrition, surveillance du virus de l’herpis. Liste des zones nouvellement infectées, p. 80.
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The primary health care system is being gradually expanded to cover the entire population of the countiy through a network of nearly 5 400 primary health centres and nearly 49 000 sub-centres. A new cadre of male and female health workers is being developed, one worker being assigned to a population o f S 000, so that the vast rural population is covered and provided with essential health services. A community health volunteer is also provided in each village in the country ; he is trained in the essential and basic concepts of prevention of diseases and provision o f health care. District Tuberculosis Centres have been established in nearly 350 out of thè 400 districts in India; these centres coordinate the tuber culosis control programme at the peripheral level. Thus, the bulk of the population m the country is being covered. At present the programme ts vertical downto the level of the district tuberculosis centres, and is integrated in the more peripheral levels such as primary health centres and sub-centres. This integration is virtually 100% in India, Mongolia, Bangladesh and Sri Lanka; it is over 50% in Burma and Indonesia; the programmes continue to be largely vertical in Nepal and Maldives. The proportion of the population which is covered by the health services which routinely perform tuberculosis control activities is highest in Mongolia and Sn Lanka (over 90%), and ranges between 10 and 50% in the remaining countries (Table 1). There is, in general, better coverage in cities and towns than in the rural areas.
Le système de soins de santé primaires est progressivement déve loppé, l’objectif étant de couvrir toute la population grâce à un réseau de près de 5 400 centres de soins de santé primaires et près de 49 000 sous-centres. On constitue un nouveau cadre d’agents de santé, hommes et femmes, dont chacun a la charge d’une population de 5 000 personnes; ainsi, la nombreuse population rurale de l’Inde est couverte et bénéficie des services sanitaires essentiels. Un agent sani taire communautaire bénévole est aussi à l’œuvre dans chaque village, cet agent a reçu une formation portant suc. les aspects essentiels et fondamentaux de la prévention de la maladie et de la prestation des soins de santé. Des centres antituberculeux de district ont été créés dans près de 35Ô districts, sur un total de 400; ces centres coordonnent le pro gramme anutuberculeux au niveau périphérique, assurant la couver ture de la plus grande partie de la population indienne. A l’heure actuelle le programme fonctionne verticalement jusqu’au niveau des centres antituberculeux de district; U est intégré aux niveaux plus périphériques des centres et des sous-centres de santé primaires. Cette intégration est pratiquement réalisée à 100% en Inde, en Mongolie, au Bangladesh et à Sri Lanka; ellel’est à plus de 50% en Birmanie et en Indonésie; les programmes restent principalement verticaux au Népal et aux Maldives. La proportion de la population couverte par des services de santé exécutant des activités antituberculeuses de routine est la plus élevée en Mongolie et à Sn Lanka (plus de 90%), et s’échelonne de 10 à 50% dans les autres pays (Tableau 1). D’une manière générale, les grandes villes et les agglomérations sont mieux couvertes que les zones rurales
Table 1. Population Covered by Health Services and Tuberculosis Control Activities, South-East Asia Region Tableau 1, Pourcentages de la population couverte par les services de santé et par les activités antituberculeuses, Région du Sud-est asiatique Population Covered by Health Services and PHC System Population couverte par les services de santé et par les SSP Population Covered by TB Control Activities Population couverte par les aeuvitès antituberculeuses
Country Pays
Bangladesh . ....................................................... Burma — B irm a n ie ........................................... India — In d e ....................................................... Indonesia — In d o n é sie ..................................... M a ld iv e s ............................................................ Mongolia— M ongolie........................................ Nepal — Népal ................................................. Sri l a n k a ............................................................ Thailand — T h a ïla n d e ..................................... The health services and the primary health workers usually have written instructions on the tuberculosis control activities which they are to perform. In Nepal, such instructions have been issued only to the workers in the integrated areas. The written instructions for the workers in the peripheral institutions are issued in the local language. In countries such as Sri Lanka, Thailand, and in areas covered by the Tuberculosis Control Project in Nepal, each health unit isassigned specific targets in terms o f numbers of vaccinations, sputum exami nations, and patients to be treated. In India, no specific targets are given but broad guidelines are issued. In general, there is a large gap between the target assigned and the achievement m respect o f sputum examination and treatment; the achievement in respect o f BCG vaccination coverage appears to be near the target in practically all countries. There have been several obstacles to integration of tuberculosis control activities into the PHC system. The following are the com monest; (a) Limited confidence of specialized tuberculosis staff in the ability of the PHC staff to undertake proper measures and reluctance on the part of general health services staff to undertake the additional responsibility of implementing the tuberculosis control pro grammes. In all countries the general health services staff claim that they already are overburdened with responsibilities: (b) Inadequate provision for training and supervision of PHC work ers, and consequently, inadequate utilization of the general health services, particularly in the rural areas: (c) Lack of coordination among various health institutions, and insufficient budget for follow-up of TB patients.
30% 30% 50% 30% 25% Over 90% Plus de 90% 10%
80% 50% 90% 25% 70% Over 90% Plus de 90% Over 90% Plus de 90% 70%
Over 90% Plus de 90% 30%
Les services de santé et les agents de santé primaires reçoivent généralement des instructions écrites au sujet des activités de lutte antituberculeuse qu’ils doivent exécuter. Au Népal, de telles instruc tions n’ont été distribuées qu’aux agents des secteurs intégrés. Dans les institutions périphériques, les instructions écrites aux agents sont rédigées en langue locale. Dans des pays comme Sri Lanka et la Thaïlande, et dans les zones couvertes par le projet de lutte antituberculeuse en cours au Népal, chaque unité sanitaire se voit assigner des objectifs quantifiés en ce qui concerne les vaccinations et les examens de crachats à effectuer et les malades à traiter. En Inde, il n’est pas fixé d’objectif spécifique, mais les agents y reçoivent des directives générales. La plupart du temps il y a un écart considérable entre l’objectif assigné et le résultat obtenu en matière d’examens de crachats et de traitements; pour ce qui est de la vaccination par le BCG, l’objectif fixé pour la couverture paraît près d ’être atteint dans pratiquement tous les pays. L’intégration des activités antituberculeuses dans les systèmes de soins de santé primaires s’est heurtée à divers obstacles, dont voici les plus fréquents: a) Le personnel spécialisé en tuberculose ne Lut qu’une confiance limitée au personnel des soins de santé primaires en ce qui con cerne la prise de mesures adéquates, et le personnel des services de santé généraux répugne à assumer, outre ses autres responsabilités, celle de mettre en œuvre les programmes antituberculeux. Dans tous les pays, le personnel des services de santé généraux fait valoir qu’il est déjà surchargé de responsabilités. b) Insuffisance des moyens de formation et de supervision des agents de soins de santé primaires et, par conséquent, utilisation insuffi sante des services de santé généraux, particulièrement dans les zones rurales. , c) Défaut de coordination entre les diverses institutions sanitaires et insuffisance du budget alloué à la surveillance post-cure des mala des. ....................................... ...........
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Case-Finding . . . Ail countries have a system o f passive case-finding by bacterio logical and/or X-ray examination of persons with symptoms of cough o f at least two weeks’ duration. In peripheral institutions, such symp tomatic patients are subjected to a sputum smear examination, and if the smears are negative, they are referred to larger institutions for X-ray examination. The order o f examination is generally reversed at the city or town hospitals which have X-ray facilities. Symptomatic patients are first subjected to an X-ray examination and if the X-ray shows shadows suggestive o f tuberculosis, sputum examination is made. .In Mongolia there is a programme of activecase-finding by a n n u a l mass X-ray examination. On a limited scale a programme o f active case-finding is also carried out in Nepal, where the BCG teams visiting an area question the family members regarding the presence, o f respiratory symptoms, and collect sputa from symptomatic subjects for microscopy. Over the years 26 of the 75 districts in-the country have been covered and 2 353 new cases were diagnosed and placed on treatment (Table 2).
Dépistage .«, .... , ... Tous les pays possèdent un systèmede dépistage passif par examen bactériologique et/ou radiologique des personnes souffrant d’une toux symptomatique depuis deux semaines ou plus. Dans les institutions périphériques, on examine un étalement d ’expectoration de ces sujets et, en cas de résultat négatif, on les renvoie à une institution plus importante en vue d’un examen radiologique. Cette procédure est généralement inversée dans les hôpitaux des villes ou agglomérations importantes possédant des installations de rayons X. Les sujets symp tomatiques subissent d’abord un examen radiologique et, si cet exa men révèle la présence d’opacités faisant penser à la tuberculose, on procède à un examen d’expectoration. En Mongolie est.en cours d’exécution un programme de dépistage par examen radiologique de masse annuel. Un programme limité de dépistage actif est egalement en cours au Népal, où les équipes de vaccinateurs BCG visitant les régions questionnent les familles au sujet d’éventuels symptômes respiratoires et recueillent des spécimens d’expectoration de sujets symptomatiques en vue d’un examen microscopique. Au fil des années 26 districts, sur un total de 75, ont été couverts, et 2 353 cas nouveaux ont été diagnostiqués et mis en traitement (Tableau 2).
Table 2. Active Case-Finding in 26 Districts in Nepal Tableau 2 Dépistage actif au Népal (26 districts) Population Registered (a) Population enregistrée (a) Population Contracted Population contactée Na Nbre (b) % af Symptomatics Sujets symptomatiques No, Nbre (c) % of % 0» Sputum +
Crachats t % of % (b) % of % (C)
Geographical Area Régions
%
(a)
No. Nbre-
Mountains Montagnes . . . . Hills — Collines . Terai .................. Ail - Total . . .
180 832 1 280 179 578743 2 039 754
63 476 625 676 286005 975157
35 49 49 48
6 542 46369 12 775 65686
10.3 7.4 4.5 6.7
164 1 153 1036 2353
0.26 0.18 0.36 034
2.5 2.5 8.1 3.6
Limited information collected from some Member countries sug gests that the proportion of patients with respiratoiry symptoms among persons over 15 years of age attending the general health services is between 3-10%. Theoretically all these patients should be examined bactenologically or by chest X-ray. In practice there is a large shortfall m bacteriological examination in nearly all countries in the Region, and especially in the rural areas where less than 25% of symptomatic patients are subjected to such examinations.
Les informations, peu nombreuses, fournies par certains Etats Membres font penser que la proportion des sujets présentant des symptômes respiratoires, p a ra i les personnes de plus de 15 ans ayant recours aux services de santé généraux, s’échelonne de 3 à 10%. En théorie, tous ces sujets devraient subir soit un examen bactériologi que, soit un examen radiologique des voies respiratoires. En pratique, le nombre d’examens bactériologiques est très insuffisant dans pres que tous les pays de la Région, et particulièrement dans les zones rurales, où moins de 25% des individus symptomatiques subissent de tels examens. Traitement Le schéma de traitement le plus souvent prescrit prévoit l’admi nistration quotidienne de thio-acétazone et d’isoniazide pendant 12 mois, avec parfois un complément d'administration quotidienne des streptomycine pendant une période de 1 à 3 mois. Dans certains pays on utilise, dans une mesure limitée, l’éthambutol et la nfampicine. Dans la plupart des pays le traitement initial est ambulatoire ; seuls sont hospitalisés les cas graves ou présentant des complications. En Mongolie et à Sri Lanka la plupart des malades sont hospitalisés pendant les premiers mois du traitement. Les taux de guérison après 12 mois de traitement ont été annoncés comme suit; 55% en Inde, 30-50% en Thaïlande, 70% (des patients suivant régulièrement le traitement) en Birmanie et 75-80% en Mongolie. Tous les pays disposent, mais seulement dans une mesure limitée, de médicaments pour les cas d'échec de la chimiothérapie pnmaire. 1 1 n’existe de schémas de traitement pour de tels patients dans aucun des Etats Membres, cependant, tous les pays utilisent la rifampicine, l’éthambutol et la pyrazinamide comme médicaments de remplace ment. On ne peut obtenir ces médicaments que dans les institutions spécialisées pour tuberculeux et dans les grands hôpitaux généraux et, comme la quantité en est limitée, ils ne sont prescrits qu’à des malades sélectionnes. Là où ils sont disponibles, ces médicaments sont admi nistrés gratuitement. Vaccination par le BÇG La vaccination par le BCG est pratiquée sur les nourrissons dans le cadre du Programme élargi de vaccination (PEV). Pour le groupe d’âge de moins de cinq ans, la couverture varie de 10 à 80%. La couverture est supérieure dans le groupe d’âge de moins de 15 ans, s’ échelonnant de 40% à 100%.
Treatment A 12-month regimen of thioacetazone plus isoniazide daily, someumes with an initial supplement of daily streptomycin for 1-3 months, is the regimen most often prescribed. Some countries employ ethambutol and rifampicine on a Limited scale. In most countries initial treatment is undertaken on an ambulatory basis; only seriously ill patients or those with complications are admitted to the hospital. In Mongolia and Sn Lanka most patients are hospitalized for treatment during the first few months. The cure rates after 12 months have been reported as 55% for India, 30-50% for Thailand, 70% (among regulars) in Burma, and 75-80% in Mongolia. Drugs for re-treatment o f failures of primary chemotherapy are available in all countries, but only to a limited extent There are no set regimens for such patients in any of the Member countries, although all countries use nfampicin, ethambutol and pyrazinamide as reserve drugs. They areavailable in specialized tuberculosis institutions and large general hospitals only, and due to limited quantities they are prescribed to selected patients. Whenever available, however, they are given free of charge to patients.
BCG Vaccination BCG vaccination is given to infants as a part of the Expanded Programme on Immunization (EP1). The coverage for the age group below five years ranges from 10 to 80%. The coverage is higher in the age group below 15 years, ranging from 40% to 100%.
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Surveillance and Evaluation Although nearly all the Member countries have some form of sur veillance and evaluation activities, these are usually on a small scale. Lack o f trained staff and inadequate budget are the main constraints in carrying out surveillance on a fuller scale. Research ' The main technical and operational problems in relation to tuber culosis programmes that deserve further research in the Region have been identified at the Tuberculosis Research Study Group Meeting held in New Delhi in March 1981. The priority areas of research include bacteriological and immunological investigations, chemo therapy including its delivery, tuberculosis in children including immunization, and epidemiology and the strategy of control Summary and Conclusion Tuberculosis control programmes, have been developed in all,the Member countries of the Region. Case-finding and treatment, and especially BCG vaccination, carried out through the existing and developing primary health care network, have been the main features of each national programme. Everywhere the emphasis has been pul on finding the infectious sources from the community through microscopic examination of sputum in persons with symptoms, and rendering them non-infectious by treatment.
Surveillance et évaluation Presque tous les pays ont, sous une forme o u sous une autre, des activités de surveillance et d'évaluation, mais il s'agit habituellement d’activités limitées. La pénurie de personnel formé et la faiblesse des crédits budgétaires sont les principales contraintes qui interdisent des activités de surveillance plus poussées. Recherche Le Groupe d’étude pour larecherchesur la tuberculose, réunià New Delhi en mars 1981, a recensé les principaux problèmes techniques et opérationnels auxquels se heurtent les programmes antituberculeux dans la Région et qui méritent d’être étudiés plus à fond. Les secteurs de recherche prioritaires qui ont été définis comprennent les enquêtes bactériologiques et immunologiques, la chimiothérapie et ses moda lités, la tuberculose des enfants, y compris la vaccination, l’épidémiologie de la tuberculose et la stratégie de la lutte antituberculeuse. Résumé et conclusion Des programmes de lutte antituberculeuse ont été élaborés dans tous les Etats Membres de la Région. Le dépistage et le traitement, et en particulier la vaccination par le BCG, exécutés par le réseau exis tant — mais en cours de développement — de services de soins de santé primaires représentent les principales acuvités des différents programmes nationaux. Partout on s’efforce principalement de détec ter les sources d’infeçtion au sein de la communauté par l’examen microscopique des crachats. des personnes présentant des symptômes et de les tarir par un traitement approprié.