Г Л О Б А Л Ь Н А Я П Р О Г Р А М М А П О Г Р И П П У ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА (ОСТПГ) Руководство ВОЗ по оценке степени тяжести гриппа во время сезонных эпидемий и пандемий Май 2017 г. Всемирная организация здравоохранения WHO/WHE/IHM/GIP/2017.2 © Всемирная организация здравоохранения, 2017 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого- либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на английском языке». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования: Оценка степени тяжести пандемического гриппа (ОСТПГ): Руководство ВОЗ по оценке степени тяжести гриппа во время сезонных эпидемий и пандемий. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 г. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who. int/about/licensing. Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой- либо страны, территории, города или района или их органов власти либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей, патентованной или нет, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Отпечатано в Женеве, Швейцария. Printed in Geneva, Switzerland. Содержание 1 Область применения документа 1.1 Общие сведения и история подготовки 1.2 Цель руководящего документа 1.3 Целевая аудитория 2 Цель оценки степени тяжести гриппа 3 Концепция оценки тяжести гриппа и определения 3.1 Показатели 3.1.1 Трансмиссивность 3.1.2 Серьезность заболевания 3.1.3 Воздействие 3.2 Параметры 4 Этапы оценки степени тяжести гриппа Этап 1. Выберите параметры Этап 2. Определите пороговые значения - Определение начала эпидемии - Пороговые значения для параметров трансмиссивности и воздействия - Пороговые значения для параметров серьезности заболевания Step 3: Используйте пороговые значения для оценки степени тяжести Этап 4. Сообщите об итогах 5 Представление оценок степени тяжести гриппа на глобальном уровне 6 Ссылки 1 1 2 2 3 15 18 4 4 4 4 5 5 6 7 9 9 10 11 12 13
1Оценка степени тяжести пандемического гриппа 1.1 Общие сведения и история подготовки События, связанные с пандемией вируса гриппа H1N1 в 2009 г., показали, что у ВОЗ и национальных организаций нет надежного и стандартного метода для проведения своевременной оценки степени тяжести пандемического гриппа. Они также показали, что государства-члены не были полностью готовы к проведению оперативной оценки степени тяжести пандемии или к осуществлению необходимых планов в области управления рисками и информирования о них. В 2011 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения был принят доклад Комитета по обзору в отношении функционирования Международных медико-санитарных правил (2005 г.) в связи с пандемией гриппа A(H1N1)-2009(1). Комитет рекомендовал ВОЗ разработать и применить меры, которые могут быть использованы для оценки степени тяжести эпидемии любого гриппа — как сезонного, так и пандемического. Оценка степени тяжести позволяет получить информацию, необходимую для определения сроков, масштабов, акцентов, интенсивности и неотложности мер реагирования на пандемию. В докладе указано, что «применение, оценка и усовершенствование инструментов для измерения степени тяжести на ежегодной основе позволят ВОЗ и государствам-членам лучше подготовиться к своевременной оценке степени тяжести следующей пандемии»(1). Оценку степени тяжести необходимо осуществлять на раннем этапе пандемии и далее на регулярной основе по мере развития пандемии. После того как Всемирная ассамблея здравоохранения подчеркнула эту необходимость, ВОЗ добилась существенного прогресса в сфере разработки механизма для оценки степени тяжести пандемического гриппа (ОСТПГ)(2). Разработка данного механизма стала итогом проведения нескольких заседаний, консультаций с экспертами, проектов сотрудничества ВОЗ и создания технической рабочей группы (ТРГ) по оценке степени тяжести пандемического гриппа. Механизм определяет степень тяжести гриппа на основе трех показателей: передача, серьезность заболевания и воздействие. В апреле 2014 г. ВОЗ созвала заседание членов ТРГ для рассмотрения объема данных эпиднадзора, которые в настоящий момент собраны государствами-членами. Члены ТРГ рассмотрели данные эпиднадзора в отдельных государствах-членах для определения сильных сторон и пробелов, а также областей, нуждающихся в улучшении, все из которых имели существенные отличия в разных государствах-членах. По итогам предыдущих заседаний, работы, проведенной ВОЗ совместно с Институтом Роберта Коха (Германия), пилотного исследования, проведенного государствами-членами в Южном полушарии (Австралия, Новая Зеландия, Чили и Южная Африка) в 2014 г., а также текущих телефонных конференций и консультаций с экспертами было подготовлено временное руководство с описанием структурированного метода оценки степени тяжести гриппа. Разработка данного механизма заложила основу для обсуждений во время второго и третьего заседаний ТРГ, проведенных в ноябре 2014 г. и июне 2015 г. соответственно. Область применения документа1 2 Оценка степени тяжести пандемического гриппа В период с 2014 по 2016 г. продолжилось пилотное тестирование временного руководства в отдельных государствах-членах: Австралии, Бангладеш, Германии, Египте, Индии, Иране, Ирландии, Испании, Канаде, Китае, Мадагаскаре, Новой Зеландии, Норвегии, Португалии, Сингапуре, Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, Соединенных Штатов Америки, Таиланде, Франции, Чили, Южной Африки и Японии. Руководство было в дальнейшем доработано на основе результатов пилотного испытания и опыта, полученного в ходе его проведения. В марте 2017 г. подход к ОСТПГ был запущен, и государствам-членам было рекомендовано приступить к его осуществлению. Незамедлительное использование инструмента для оценки степени тяжести сезонных эпидемий высветит потребность в надежных исходных данных; кроме того, это побудит государства-члены к уточнению имеющихся у них данных и ознакомлению с инструментом для оценки степени тяжести, который также будет применяться во время пандемии. 1.2 Цель руководящего документа Настоящее разработанное ВОЗ руководство предназначено для использования государствами-членами в ВОЗ в рамках руководства по управлению риском пандемического гриппа (УРПГ)(3) для оценки тяжести гриппа во время сезонных эпидемий и пандемий при наличии устойчивой передачи вируса от человека человеку. Во время сезонных эпидемий или пандемий эта оценка будет проводиться на постоянной основе, а заключительная оценка будет проведена после прекращения передачи. В ходе пандемии такие категории, как время и ресурсы, носят ограниченный характер. Из этого следует, что страны должны ознакомиться с инструментом как можно скорее (т.е. во время сезонных эпидемий гриппа) и начать применять методы и промежуточные результаты в рамках своих стандартных оценок ситуации, связанной с сезонным распространением гриппа, а также в соответствующих отчетах. Это позволит странам проводить оценку степени тяжести во время пандемии и повысит эффективность такой оценки. Настоящее руководство не применимо к ситуации фазы пандемической тревоги(3); т.е. к фазе до начала устойчивой передачи зоонозных вирусов гриппа от человека человеку, во время которой цель заключается в определении риска распространения пандемии. Для решения этой задачи ВОЗ также предлагает и другие инструменты; например, такие как «Быстрая оценка событий, представляющих непосредственную опасность для здоровья населения»(4) или Инструмент для оценки риска пандемического гриппа (Tool For Influenza Pandemic Risk Assessment ,TIPRA)(5). Информация для оценки степени тяжести на ранних этапах и в течение всей пандемии также может быть получена в результате проведения специальных исследований и моделирования. Тем не менее настоящее руководство ориентировано в основном на информацию, собранную в ходе регулярного эпиднадзора за гриппом. 1.3 Целевая аудитория Настоящий документ предназначен в первую очередь для использования специалистами в области общественного здравоохранения национального уровня, которые осуществляют или планируют осуществлять национальные оценки степени тяжести гриппа и могут вносить свой вклад в получение глобальных оценок степени тяжести этой болезни. Это актуализируемый документ, который будет обновляться по мере необходимости и служить в качестве руководства для оценки степени тяжести сезонного и пандемического гриппа. 3Оценка степени тяжести пандемического гриппа 2 Цель оценки степени тяжести гриппа на национальном уровне заключается в следующем(3): ВОЗ будет использовать глобальную оценку степени тяжести гриппа для мониторинга и понимания глобальной ситуации и для обеспечения информационной поддержки принятия глобальных решений и рекомендаций относительно мероприятий в области общественного здравоохранения • описание эпидемиологической ситуации и оценка степени тяжести эпидемии или пандемии гриппа на основе всей имеющейся информации; • получение информации для оценки риска на национальном и глобальном уровнях; и • получение информации для обеспечения готовности в области общественного здравоохранения, принятия мер реагирования и ликвидации последствий, а также распределения ресурсов. Цель оценки степени тяжести гриппа 4 Оценка степени тяжести пандемического гриппа Концепция оценки тяжести гриппа и определения3 3.1 Показатели По итогам консультаций между внешними экспертами и сотрудниками ВОЗ, проведенных в период с 2011 по 2015 г., степень тяжести (пандемического) гриппа определяется с учетом трех показателей: трансмиссивности вируса гриппа, серьезности заболевания гриппом и воздействия. Подробные определения этих терминов приведены ниже и в таблице 1. 3.1.1 Трансмиссивность Показатель трансмиссивности отражает легкость передачи вируса гриппа от человека человеку и от сообщества сообществу. Так, вирус с высокой трансмиссивностью будет быстро распространяться от человека к человеку. На трансмиссивность влияют несколько факторов: способность вируса распространяться от человека к человеку, динамика распространения и восприимчивость населения, подвергающегося воздействию вируса. На трансмиссивность оказывают влияние социальные и климатические факторы. Во время сезонных эпидемий гриппа трансмиссивность обычно измеряют в рамках стандартных систем эпиднадзора с использованием косвенного показателя (например, сколько человек обращается за медицинской помощью по поводу гриппоподобного заболевания). Фактическую динамику распространения (репродуктивное число) и восприимчивость населения, подвергающегося воздействию, измеряют в ходе специальных исследований во время пандемии. 3.1.2 Серьезность заболевания Показатель серьезности заболевания (также известный как «степень тяжести инфекции») описывает степень того, насколько тяжело болеют отдельные люди в случае инфицирования вирусом гриппа. Он описывает частоту наступления клинических симптомов, осложнения в результате заболевания гриппом и исход заболевания. Серьезность заболевания зависит от вируса; например, вирус гриппа с высоким уровнем клинической тяжести может стать причиной появления несоразмерного числа людей с серьезными заболеваниями, одни из которых будут госпитализированы, а некоторые умрут. Серьезность заболевания также зависит от организма-хозяина; например, от наличия сопутствующих медицинских заболеваний, вызывающих предрасположенность организма человека к развитию тяжелой формы заболевания, истории профилактических вакцинаций (например, против гриппа и пневмококковой инфекции), возраста человека и доступности медицинской помощи. Степень тяжести инфекции также может быть гораздо более высокой в определенных группах населения по сравнению с другими, поэтому характеристики групп населения, подверженных повышенному риску, являются важной составляющей этого показателя. Во время сезонных эпидемий гриппа серьезность заболевания измеряют с помощью стандартного эпиднадзора на базе стационаров, например определяются показатели летальности среди лиц, которые были госпитализированы или поступили в отделения интенсивной терапии (ОИТ) по поводу гриппа. 5Оценка степени тяжести пандемического гриппа 3.1.3 Воздействие Показатель воздействия обычно описывает воздействие эпидемии или пандемии гриппа на общество. Он характеризует воздействие на сектор здравоохранения; например, воздействие на показатели использования услуг здравоохранения (госпитализация и поступление в ОИТ), на медицинских работников и на общество (включая чрезмерную смертность). Воздействие будет зависеть от принятия мер в сфере здравоохранения, обеспокоенности общества и поведения затронутой группы населения. В случае значительного воздействия на сектор здравоохранения это может накладывать дополнительное бремя на ресурсы этого сектора. Воздействие на общественное здравоохранение также может иметь социально-экономические последствия, включая, например, невыходы на работу или пропуск школьных занятий, утрату критически важной инфраструктуры и спад в сфере торговли и туризма. 3.2 Параметры Каждый из описанных выше показателей получен на основе различных параметров, источником данных для которых являются вирусологический и эпидемиологический эпиднадзор и клинические источники. Эти параметры зачастую собирают на регулярной основе в рамках национальных систем санитарно-эпидемиологического надзора(6); в качестве альтернативного варианта их можно измерять в ходе конкретных расследований (специальных исследований). Данный руководящий документ ориентирован на данные, собранные в ходе стандартного эпиднадзора; информация по итогам специальных исследований может быть получена только во время пандемий или других неординарный событий. Настоящее руководство задумывалось как документ, легко поддающийся изменениям, и его следует адаптировать к потребностям страны, в которой оно используется. Каждая страна обладает уникальной системой эпиднадзора и в рамках этой системы должна выбрать параметры (в зависимости от своего опыта), на основе которых могут быть получены три показателя. Для оценки степени тяжести гриппа странам рекомендуется выявлять те параметры, которые собраны в рамках устоявшихся стандартных систем эпиднадзора. Таблица 1. Краткий обзор показателей, используемых для характеристики степени тяжести гриппа Трансмиссивность Серьезность заболевания Воздействие Сколько человек из группы населения заболевают гриппом в течение недели Насколько тяжело болеют отдельные люди в случае инфицирования Как эпидемия или пандемия гриппа воздействуют на систему здравоохранения (и общество) Параметры стандартного эпиднадзора Параметры эпиднадзора на базе стационара • Эпиднадзор на базе стационара • Статистика естественного движения населения (например, регистрация смертей). • Невыходы на работу и пропуск школьных занятий • Легкость распространения вируса от человека к человеку (выделение вируса, его репликация и связывание) • Иммунитет и наличие вакцинации • Возраст, особенности контактов и активность в обращении за медицинской помощью • Климатические факторы • Факторы, связанные с вирусом • Факторы, относящиеся к организму-хозяину • Условия (например, доступ к медицинской помощи и наличие аппаратов ИВЛ) • Меры общественного здравоохранения • Использование услуг здравоохранения • беспокоенность общества Показатель Что характеризует От чего зависит Источник информации о показателе HOSPITAL CLOSED HOSPITAL FULLCLOSE D FULL HOSPITAL CLOSED HOSPITAL FULLCLOSE D FULL HOSPITAL CLOSED HOSPITAL FULLCLOSE D FULL HOSPITAL CLOSED HOSPITA FULLCLOSE D 6 Оценка степени тяжести пандемического гриппа 4 Рисунок 1. Этапы оценки степени тяжести гриппа Предусмотрено четыре основных этапа оценки степени тяжести гриппа, как показано на рисунке 1. Этапы оценки степени тяжести гриппа 2 3 4 1 Выберите параметры, которые будут использованы для оценки показателей степени тяжести Определите пороговые значения для каждого параметра на основе архивных данных Используйте пороговые значения для оценки степени тяжести Сообщите об итогах оценки степени тяжести 7Оценка степени тяжести пандемического гриппа Этап 1. Выберите параметры При выборе параметров, которые будут использованы для оценки трех показателей степени тяжести, следует принимать во внимание определенные критерии: • параметры должны: – свидетельствовать об активности гриппа; поэтому по крайней мере некоторое подмножество образцов должно пройти лабораторные исследования на вирусы гриппа; – быть надежными и быть получены в рамках системы эпиднадзора, стабильной в тече ние длительного времени (или системы, изменения в которой подтверждаются документально); – быть актуальными; • для определения параметров должны иметься архивные данные (о сезонных эпидемиях или пандемиях); и • при возможности, следует получить знаменатели для расчета (репрезентативных) долей или показателей. В таблице 2 приведены параметры, определенные ТРГ ВОЗ в качестве наиболее полезных. Таблица 2. Полезные параметры для оценки степени тяжести ПОКАЗАТЕЛЬ PARAMETERS (examples) a Трансмиссивность Серьезность заболевания Воздействие • Еженедельное число случаев ГПЗ или ОРЗМП как доля общего числа посещений, или уровни заболеваемости • Совокупность (произведение) еженедельного числа случаев ГПЗ или ОРЗМП и процентов положительных результатов анализа на грипп • Общее число смертей: показатель госпитализации (в идеальном варианте — для подтвержденных случаев гриппа и случаев с данными об исходе или выписке) • Общее число поступлений в ОИТ: показатель госпитализации (в идеальном варианте — для подтвержденных случаев гриппа) • Соотношение ТОРИ: ОРИ или ТОРИ: ГПЗ • Еженедельное число или доля случаев ТОРИ, включая процент случаев ТОРИ с положительными результатами анализа на грипп • Еженедельное избыточное число случаев смерти от ПиГ или смерти по всем причинам (в идеальном варианте — со стратификацией по возрасту) • Еженедельное число подтвержденных случаев гриппа с помещением пациентов в ОИТ, или еженедельное число подтвержденных случаев гриппа с госпитализацией пациентов ОРИ — острая респираторная инфекция; ОИТ — отделение интенсивной терапии; ГПЗ — гриппоподобное заболевание; ОРЗМП — острое респираторное заболевание, в отношении которого оказана медицинская помощь; ПиГ — пневмония и грипп; ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция. HOSPITAL CLOSED HOSPITAL FULLCLOSE D FULL HOSPITAL CLOSED HOSPITAL FULLCLOSE D FULL HOSPITAL CLOSED HOSPITAL FULLCLOSE D 2 3 4 1 Выберите параметры, которые будут использованы для оценки показателей степени тяжести a К другим возможным параметрам, которые могут отражать воздействие на общество, относятся закрытие школ, число занятых коек в больницах, невыходы на работу и пропуск школьных занятий. Эти параметры, не относящиеся к системе здравоохранения, могут не сообщаться национальным органам эпиднадзора за болезнью; такие параметры могут скорее собирать министерства образования или системы социального обеспечения. Проверка этих параметров на экспериментальном этапе не проводилась. 8 Оценка степени тяжести пандемического гриппа Там, где это возможно, и при наличии достаточного количества данных параметры следует анализировать по возрастным группам. К минимальным возрастным группам относятся: до 15 лет, 15–64 года и 65 лет и старше. При использовании большего числа возрастных групп (например, старше 2 лет или до 5 лет) важно обеспечить их включение в состав ранее предложенных возрастных групп. В начале сезона данных для стратификации по возрастным группам может быть недостаточно, однако возрастную информацию важно собирать с самого начала. Для показателей серьезности заболевания и воздействия параметры должны по возможности учитывать наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний или состояний, заведомо связанных с тяжелыми последствиями гриппа (например, таких как астма, ВИЧ/СПИД, беременность, сердечные или легочные заболевания). Для получения дополнительной информации об уже имеющихся заболеваниях см. Приложение 3 к публикации WHO global epidemiological surveillance standards for influenza(6). Помимо вышеуказанных предложенных параметров, государства-члены могут предусматривать и другие параметры, полученные в рамках своей системы эпиднадзора, при условии доверия к таким данным. • В начале проведения оценки используйте включенные в настоящее руководство критерии для выбора параметров, которые вы будете использовать. • Документально зафиксируйте следующую информацию о выбранных параметрах: - источник данных (например, амбулаторный дозорный или больничный эпиднадзор); - число лет, за которые имеются данные; - преимущества данного параметра; - ограничения данного параметра; и - доля данных, подтвержденных лабораторными исследованиями. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГРИППА Этап 1. Ключевые моменты 9Оценка степени тяжести пандемического гриппа Этап 2. Определите пороговые значения В разных странах системы эпиднадзора существенно отличаются друг от друга; из этого следует, что для проведения эффективных сравнений между странами невозможно использовать абсолютные значения параметров. Тем не менее внутри страны можно провести сравнение параметра с его значениями в предыдущие сезоны и, в частности, сравнить его значение с пиковыми значениями в предыдущих сезонах. Таким образом, использование архивных данных позволит каждой стране определить активность эпидемии (или пандемии) в сравнении с предыдущими сезонами на основе следующих качественных характеристик: • отсутствие активности или активность на уровне ниже сезонного порогового значения; • низкая; • умеренная; • высокая; • чрезвычайная. Затем эти качественные оценки можно сравнивать как внутри страны в динамике по времени, так и между разными странами. Для параметров полезно определить пороговые значения или их диапазоны (на основе архивных данных), что позволит проводить качественную оценку параметров посредством описания уровней активности. Для этого необходимо определить начало эпидемии (или пандемии), а затем для каждого из параметров установить пороговые значения в целях определения различных уровней активности, как описано ниже. Определение начала эпидемии Для определения начала эпидемии гриппа (сезонной эпидемии или пандемии) можно использовать следующие методы: • расчет эпидемического порогового значения при помощи метода движущихся эпидемий (MEM)(7, 8); или • использование еженедельного показателя положительных результатов анализа (соотношение образцов с подтвержденными результатами тестирования на грипп и всех собранных образцов) для определения вирусологического порогового значения. 2 3 4 1 Определите пороговые значения для каждого параметра на основе архивных данных 10 Оценка степени тяжести пандемического гриппа Пороговые значения для параметров трансмиссивности и воздействия Для определения пороговых значений для параметров трансмиссивности и воздействия могут быть использованы следующие методы: • MEM(7, 8); или • Метод ВОЗ(6); или • разработанные для конкретной страны статистические или эмпирические подходы, зависящие от внутренних свойств используемых систем надзора. По результатам пилотного испытания было установлено, что метод MEM хорошо показал себя в большинстве стран в отношении параметров трансмиссивности и воздействия, однако нуждается в дополнительной доработке при использовании в тропических условиях. Разрабатываемые странами подходы к определению пороговых значений могут быть получены на местном уровне на основе национальных архивных данных и должны быть сопоставимы с пороговыми значениями, полученными с помощью методов MEM и ВОЗ. Пороговые значения устанавливают таким образом, чтобы примерно 50–60% сезонных пиков находилось на уровне выше умеренного порогового значения, ±10% — выше высокого порогового значения, и ±2,5% — выше чрезвычайного порогового значения. В таблице 3 приведены предлагаемые предельные значения для параметров трансмиссивности и воздействия, используемые ВОЗ и в рамках метода MEM. Таблица 3. Предельные значения в зависимости от метода определения пороговых значений для трансмиссивности и воздействия Отсутствие активности или активность на уровне ниже сезонного порогового значения Низкая Умеренная Высокая Чрезвычайная Ниже сезонного порогового значения в соответствии с методом MEM В интервале между сезонным пороговым значением и верхним пределом 40% одностороннего ДИ среднего геометрического В интервале между верхним пределом 40% и 90% одностороннего ДИ среднего геометрического В интервале между верхним пределом 90% и 97,5% одностороннего ДИ среднего геометрического Выше верхнего предела 97,5% одностороннего ДИ среднего геометрического Ниже сезонного порогового значения в соответствии с методом ВОЗ (ежегодное медианное значение) В интервале между сезонным пороговым значением и верхним пределом 40% ДИ среднего пикового уровняa усредненной кривой В интервале между верхним пределом 40% и 90% ДИ среднего пикового уровняa усредненной кривой В интервале между верхним пределом 90% и 97,5% ДИ среднего пикового уровняa усредненной кривой Выше верхнего предела 97,5% ДИ среднего пикового уровняa усредненной кривой MEMДиапазоны активности ВОЗ ДИ — доверительный интервал; MEM — метод, движущихся эпидемий; ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения. a Если пиковые значения существенно отличаются от сезона к сезону, вместо среднего арифметического лучше использовать их среднее геометрическое значение. 11Оценка степени тяжести пандемического гриппа Таблица 4. Пример определения пороговых значений для параметров серьезности заболевания ОИТ — отделение интенсивной терапии; ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция; СО — стандартное отклонение. • Определите начало эпидемии или пандемии и документально зафиксируйте предельные значения. • Установите пороговые значения для качественных уровней активности по каждому из параметров и документально зафиксируйте эти пороговые значения. • Укажите используемые методы и архивные данные. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГРИППА Этап 2. Ключевые моменты Пороговые значения для параметров серьезности заболевания По результатам пилотного испытания было установлено, что параметры для показателя серьезности заболевания (например, совокупные измерения) в начале эпидемии колеблются в широких пределах и становятся стабильными только при достижении пиковой активности гриппа. От сезона к сезону пиковые значения остаются достаточно стабильными, а различия по возрастным группам зависят от циркулирующих подтипов гриппа. Тем не менее во время пандемии значения могут существенно различаться. Исходя из этого, среднее и среднеквадратическое отклонение для каждой страны следует рассчитывать с использованием значений на конец сезона предыдущих сезонов, а пороговые значения необходимо уточнять с привлечением архивных данных, включая пандемические данные, как показано в таблице 4. При наличии данных следует определить пороговые значения по возрастным группам. Отсутствие активности или активность на уровне ниже сезонного порогового значения Низкая Умеренная Высокая Чрезвычайная Ниже среднего за пределами эпидемического периода Ниже среднего В диапазоне от среднего до среднего +1 СО В диапазоне от среднего +1 СО до среднего + 3 СО Выше среднего +3 СО Диапазоны активности 12 Оценка степени тяжести пандемического гриппа Этап 3. Используйте пороговые значения для оценки степени тяжести Оценки степени тяжести на национальном уровне основываются в основном на количественных данных, знаниях и опыте. Качественную оценку для каждого показателя в стране можно получить путем рассмотрения всех параметров для конкретного показателя, путем категоризации значений для конкретной ситуации по отношению к собственным архивным данным (в идеальном варианте — за пять сезонов) или другим имеющимся сопоставимым данным; и путем учета другой имеющейся дополнительной информации. В процессе проведения качественной оценки необходимо учитывать дополнительную информацию; такую, например, как своевременность, систематические ошибки при сообщении информации и относительную надежность информации из различных систем. В идеальном случае после начала эпидемии или пандемии необходимо на еженедельной основе применять пороговые значения к текущим данным параметров для показателей трансмиссивности и воздействия. Как было указано ранее, оценку показателя степени тяжести болезни следует проводить при достижении пиковой активности гриппа. В разгар эпидемии и после ее завершения необходимо оценить как минимум три показателя. Если позволяют данные, важно также провести проверку на наличие различий в конкретных возрастных группах или в группах риска. Такие оценки, включая уровни достоверности, следует использовать для проведения национальных оценок риска и для принятия решений в области общественного здравоохранения. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГРИППА Этап 3. Ключевые моменты 2 3 4 1 Используйте пороговые значения для оценки степени тяжести • Как минимум, оцените текущие данные для каждого показателя в разгар эпидемии и в ее конце. Оценку данных о показателях трансмиссивности и воздействия можно проводить на еженедельной основе. • Проверьте данные на наличие любых различий между возрастными группами или группами риска. • Используйте результаты оценок, включая уровни достоверности, для обоснования национальной оценки риска. • Документально зафиксируйте используемые параметры и пороговые значения, наиболее надежные параметры, которые имели наибольший вес при получении оценки в целом, а также то, каким образом были интерпретированы данные и какими способами была объединена информация о различных параметрах для получения оценки по каждому из показателей. 13Оценка степени тяжести пандемического гриппа Этап 4. Сообщите об итогах оценки степени Предоставлять ВОЗ качественные оценки для каждого показателя наряду с информацией об уровне достоверности и любыми комментариями о показателях странам рекомендуется в идеальном случае на еженедельной основе и как минимум в середине эпидемии и в ее конце (рис. 2). При существовании различий в оценках по возрастным группам или группам с сопутствующими заболеваниями окончательная оценка должна основываться на совокупных данных (по всем возрастным группам). Тем не менее, если оценка для конкретной возрастной группы или группы риска относится к более высокой категории, это необходимо указать в поле для комментария. Рисунок 2. Показатели и категории для оценки степени тяжести Трансмиссивность Серьезность заболевания Воздействие Уровень достоверности Комментарии Комментарии Комментарии Уровень достоверности Уровень достоверности Отсутствие активности или активность на уровне ниже сезонного порогового значения Умеренная Умеренная Умеренная Высокая Высокая Высокая Высокая Высокая Высокая Средний Средний Средний Чрезвычайная Чрезвычайная Чрезвычайная Низкая 2 3 4 1 Сообщите об итогах оценки степени Отсутствие активности или активность на уровне ниже сезонного порогового значения Отсутствие активности или активность на уровне ниже сезонного порогового значения Низкая Низкая Низкая Низкая Низкая 14 Оценка степени тяжести пандемического гриппа ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГРИППА Этап 4. Ключевые моменты • Представьте общую оценку по каждому показателю, используя всю имеющуюся информацию и уровень достоверности, в файле Excel, который можно загрузить на веб-сайт PISA SharePoint (workspace.who.int/sites/influenza/pisa/ default.aspx). Включите следующую информацию: - еженедельные качественные оценки показателей трансмиссивности и воздействия; - качественную оценку показателя серьезности заболевания в пик сезона и в его конце; и - любые имеющиеся комментарии в соответствующей ячейке для комментариев (например, определенные возрастные группы затронуты в большей степени; у значительной доли пациентов отсутствуют сопутствующие заболевания, обусловливающие риск развития тяжелой формы заболевания). 15Оценка степени тяжести пандемического гриппа 5 Результаты оценок степени тяжести из разных стран будут видны только для участников, представивших свои данные (т.е. доступ будет ограниченного использования). Промежуточные результаты будут включать тепловые диаграммы для каждого показателя по неделям и странам, при этом поля с комментариями будут видны при наведении курсора мыши на диаграмму. Будут включены карты с результатами для каждого показателя с указанием оценок по странам по состоянию на определенный момент времени. ВОЗ будет и далее уточнять формы отображения информации, получаемой государствами-членами, однако некоторые из возможных промежуточных результатов приведены на рисунках 3 и 4. ВОЗ будет проводить мониторинг трех показателей на регулярной основе и предоставлять информацию по состоянию на середину и конец сезона с описанием степени тяжести в плане передачи, серьезности заболевания и воздействия для сезонов гриппа в регионах Северного и Южного полушарий с умеренным климатом. ВОЗ также будет предоставлять обновленную информацию о ситуации в случае возникновения какого-либо необычного события или во время пандемии. ВОЗ рекомендует странам ознакомиться с данными показателями и регулярно применять оценки степени тяжести во время сезонов гриппа, а также содействовать распространению информации о национальных и международных событиях, связанных с гриппом. Представление оценок степени тяжести гриппа на глобальном уровне 16 Оценка степени тяжести пандемического гриппа Ри су но к 3. Т еп ло ва я ди аг ра м м а по ка за те ля т ра нс м ис си вн ос ти Ст ра на 1 Ст ра на 2 Ст ра на 3 Ст ра на 4 Ст ра на 5 Ст ра на 6 Ст ра на 7 Ст ра на 8 Ст ра на 9 Ст ра на 1 0 Ст ра на 1 1 Ст ра на 1 2 Ч ре зв ы ча йн ая Вы со ка я Ум ер ен на я Н из ка я Н иж е се зо нн ог о по ро го во го з на че ни я Н е со об щ ае тс я Го д Н ед ел и 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 17Оценка степени тяжести пандемического гриппа Ри су но к 4. П ок аз ат ел ь тр ан см ис си вн ос ти , н ед ел я X , г од Y Ук аз ан ны е на д ан но й ка рт е гр ан иц ы и н аз ва ни я, а т ак ж е ис по ль зу ем ы е на н ей о бо зн ач ен ия н е по др аз ум ев аю т в ы ра ж ен ия к ак ог о- ли бо м не ни я Вс ем ир но й ор га ни за ци и зд ра во ох ра не ни я от но си т ел ьн о ю ри ди че ск ог о ст ат ус а ка ко й- ли бо ст ра ны , т ер ри т ор ии , го ро да и ли р ай он а ли бо и х ор га но в вл ас т и ли бо о т но си т ел ьн о де ли м ит ац ии и х гр ан иц . П ун кт ир ны е ли ни и на ге ог ра ф ич ес ки х ка рт ах о зн ач аю т п ри бл из ит ел ьн ы е ли ни и гр ан иц , в о т но ш ен ии к от ор ы х по ка е щ е не д ос т иг ну т о по лн ое со гл ас ие . И ст оч ни к да нн ы х: В се м ир на я ор га ни за ци я зд ра во ох ра не ни я, п од го то вк а ка рт ы : И нф ор м ац ио нн ая с ис те м а об щ ес тв ен но го зд ра во ох ра не ни я и ге ог ра ф ич ес ка я ин ф ор м ац ио нн ая с ис те м а (Г И С) , В се м ир на я ор га ни за ци я зд ра во ох ра не ни я © В О З, 2 01 7 г. Вс е пр ав а за щ ищ ен ы . 18 Оценка степени тяжести пандемического гриппа 6 1 WHO. Strengthening response to pandemics and other public-health emergencies: Report of the Review Committee on the Functioning of the International Health Regulations (2005) and on Pandemic Influenza (H1N1) 2009. Geneva: World Health Organization (WHO); 2011 (http://www.who.int/ihr/ publications/RC_report/en/, accessed May 2017). 2 WHO. Pandemic influenza severity assessment (PISA). Geneva: World Health Organization (WHO); 2017 (http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/pisa/en/, accessed June 2017). 3 WHO. Pandemic influenza risk management: A WHO guide to inform & harmonize national & international pandemic preparedness and response. Geneva: World Health Organization (WHO); 2017 (http://www.who.int/influenza/preparedness/pandemic/influenza_risk_management_ update2017/en/, accessed May 2017). 4 WHO. Rapid risk assessment of acute public health events. Geneva: World Health Organization (WHO); 2012 (http://www.who.int/csr/resources/publications/HSE_GAR_ARO_2012_1/en/, accessed May 2017). 5 WHO. Tool for influenza pandemic risk assessment (TIPRA). Geneva: World Health Organization (WHO); 2016 (http://www.who.int/influenza/areas_of_work/human_animal_interface/tipra/en/, accessed May 2017). 6 WHO. WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva: World Health Organization (WHO); 2014 (http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_ surveillance_manual/en/, accessed May 2017). 7 Vega T, Lozano JE, Meerhoff T, Snacken R, Beaute J, Jorgensen P et al. Influenza surveillance in Europe: comparing intensity levels calculated using the moving epidemic method. Influenza Other Respir Viruses. 2015;9(5):234–246 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26031655, accessed May 2017). 8 Vega T, Lozano JE, Meerhoff T, Snacken R, Mott J, Ortiz de Lejarazu R et al. Influenza surveillance in Europe: establishing epidemic thresholds by the moving epidemic method. Influenza Other Respir Viruses. 2013;7(4):546–558 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22897919, accessed May 2017). Ссылки
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА Всемирная организация здравоохранения 20 Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland WHOinfluenza@who.int www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/pisa/en/ W H O /W H E/ IH M /G IP /2 01 7. 2 Всемирная организация здравоохранения