Tabaquismo: actitudes de los me  dicos de Costa Rica y oportunidades de intervencio Ân D. W. Grossman,1, 2 J. J. Knox,1, 3 C. Nash4 y J. G. Jime  nez5 El presente estudio tenõÂa por objetivo reunir informacio  n, utilizando un cuestionario escrito, sobre los conocimientos y las actitudes de los me  dicos de Costa Rica respecto del tabaquismo en cuanto problema sanitario y sobre su propio consumo de tabaco. A partir de una lista de me  dicos en activo se obtuvo una muestra aleatoria de 650; 287 recibieron el cuestionario entre agosto de 1993 y octubre de 1994 y 217 (el 76%) lo devolvieron cumplimentado. El 40% de los me  dicos que participaron en el estudio eran ex fumadores, mientras que el 19% au  n fumaba; de esos dos grupos combinados, el 67% indico  que habõÂa fumado en el lugar de trabajo. Tan solo el 49% de los me  dicos pensaba que podõÂa inducir a dejar el tabaco dando ejemplo con su conducta. La mayorõÂa (el 87%) preguntaba a sus pacientes si fumaban. La u  nica medida destinada a promover el abandono del tabaco empleada sistema  ticamente (90%) consistõÂa en subrayar los peligros del tabaquismo. Rara vez se recomendaban te  cnicas como fijarse una fecha para dejar de fumar o el tratamiento sustitutivo con nicotina (4 2%). Casi todos los me  dicos (el 99%) consideraban que el tabaquismo representaba un problema sanitario grave. Los resultados mostraron que la prevalencia del tabaquismo entre los me  dicos costarricenses era elevada y que e  stos apenas reconocõÂan la necesidad de dar ejemplo con su conducta. Si bien conocõÂan los riesgos para la salud asociados al tabaco, no recomendaban ninguna de las te  cnicas de reconocida eficacia para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. Existe un consenso claro a favor de una reglamentacio  n ma  s estricta del tabaco, pero hasta la fecha no se ha hecho pra  cticamente nada al respecto. ArtõÂculo publicado en ingle  s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4): 315±322
Introduccio Ân Âses en desarrollo, al disminuir la mortalidad En los paõ infantil y la prevalencia de las enfermedades transmisibles se ha desplazado el perfil de morbilidad hacia las enfermedades cro  nicas (1, 2), en las que influyen factores de riesgo relacionados con el comportamiento y el modo de vida que son susceptibles de modificacio  n (3). Por ejemplo, se ha observado que una intervencio  n tan simple como el que los me  dicos recuerden a sus pacientes que el tabaco es peligroso conduce a un aumento de las tasas de abandono del ha  bito de fumar (4). Âses desarrollados, la morbilidad actual En los paõ derivada del tabaquismo obedece a la gran prevalencia en el pasado del ha  bito, que actualmente esta Â
1 Coautores principales; la presente investigacio  n se inicio  cuando ambos eran estudiantes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto, Canada  . La correspondencia debe dirigirse a D. W. Grossman, Department of Family and Community Medicine, 410 Sherbourne Street, Toronto, Ontario M4X 1K2 Canada Â. 2 Postgraduate medical trainee, Community Medicine Residency Program, University of Toronto (Canada  ). 3 Postgraduate medical trainee, Internal Medicine Residency Program, University of Toronto (Canada  ). 4 5
Centre for Bioethics, University of Toronto (Canada  ).
Instituto Costarricense de Investigacio  n y Ensen Ä anza en Nutricio Ân y Salud (INCIENSA), Tres RõÂos Costa Rica. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
disminuyendo. Se ha estimado que, durante el decenio de 1990, el tabaco seguira  siendo la mayor Âses causa individual de muerte prematura en los paõ desarrollados (5). En el Canada  , diversos estudios realizados entre 1986 y 1992 indicaron una prevalencia del tabaquismo del 26%-29%, frente a un ma  ximo del 50% registrado en 1965 (6, 7). Esta Âses de Ame situacio Ân contrasta con la de los paõ  rica Latina, como Costa Rica, donde la morbilidad relacionada con el tabaquismo esta  comenzando a resultar evidente en la actualidad debido a la alta prevalencia del consumo de tabaco; la tasa actual de Âs asciende al prevalencia del tabaquismo en ese paõ 28%, pero, a diferencia de lo que sucede en Canada Â, parece ir en aumento (1). En 1991, la mortalidad imputable al tabaquismo en el Canada  fue estimada en el 26% del total de fallecimientos, entre los varones, y el 15% en el caso de las mujeres (8). Esas cifras de mortalidad esta Ân muy estrechamente relacionadas con las pautas de tabaquismo de la poblacio  n canadiense hace dos decenios; pese al actual descenso de la prevalencia del ha  bito, se preve  que las enfermedades asociadas al tabaquismo continuara  n siendo una causa importante de mortalidad durante el pro  ximo decenio (9). Aunque hay pocos estudios disponibles, se sabe que las causas principales de muerte entre los adultos costarricenses desde 1970 han sido las enfermedades Âas y las cro  nicas no transmisibles, como las cardiopatõ neoplasias (1). Tomando el ca  ncer de pulmo Ân como indicador, la morbilidad debida al tabaco es au  n baja en Costa Rica, pero viene incrementa  ndose desde mediados de los an Ä os setenta (10). #
Organizacio  n Mundial de la Salud 1999
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Investigacio Ân  ltimamente, las grandes compan U õas multinaÄ cionales tabaqueras han experimentado reducciones Âses desarrollados de las ventas de cigarrillos en los paõ (11). En consecuencia, esas compan õas han desplaÄ zado sus esfuerzos hacia nuevos mercados en Âses en desarrollo, donde Ame  rica Latina y otros paõ promueven intensamente el uso del tabaco (12). En Âses, existen pocos obsta esos paõ  culos al crecimiento de la industria del tabaco y es posible comercializar y vender los cigarrillos con total libertad y a precios relativamente reducidos. En Ame  rica del Norte se ha llevado a cabo cierto nu  quica y  mero de iniciativas de lucha antitaba promocio  n del abandono del ha  bito que se han revelado eficaces en lo que respecta a reducir la morbilidad asociada al tabaco (2). Costa Rica tiene la oportunidad de adoptar programas y legislacio Ân similares a fin de modificar los comportamientos de riesgo antes de que el problema alcance la magnitud que hoy tiene en Ame  rica del Norte. Con acceso universal a servicios estatales de asistencia sanitaria y un intere  s prioritario en la promocio  n de la salud, Costa Rica se encuentra en excelentes condiciones para adoptar medidas de sanidad pu  blica que permitan combatir la epidemia de tabaquismo. Se han puesto en marcha varias iniciativas de lucha contra el tabaco (1), como la inclusio Ân de advertencias en los paquetes de cigarrillos, la prohibicio  n de la venta a los menores de edad y la restriccio  n (aunque Ânima) de la publicidad (13), pero los so  lo sea mõ cigarrillos siguen siendo baratos y no esta  n gravados Âses desarrollados. por impuestos altos como en los paõ En la actualidad, las iniciativas de lucha antitaba  quica son espora  dicas, los reglamentos no se aplican y no hay un plan unificado de lucha contra el tabaco (1). Se aprecia adema  s una notable falta de participacio Ân de los me  dicos y son necesarios programas de capacitacio  n y estructuras de apoyo para lograr la colaboracio Ân de los me  dicos con vistas a promover el abandono del ha  bito de fumar. Los me  dicos pueden desempen Ä ar varias funÂticas, como son las de dar ejemplo con la ciones crõ propia conducta, suministrar informacio  n, identificar y modificar los comportamientos de riesgo, presionar a las instancias pertinentes e investigar (14). En Ame  rica del Norte, donde los me  dicos esta Ân comenzando a desempen Ä ar esas funciones, la prevalencia del tabaquismo entre ellos ha disminuido a Âficos < 10% (15, 16) y se han creado programas especõ para ayudarles a promover el abandono del ha  bito Âa de datos relativos a la (17). Hasta ahora no se disponõ prevalencia del tabaquismo entre los me  dicos de Costa Rica y a sus actividades de promocio Ân del abandono del ha  bito. Por consiguiente, el presente Âa por finalidad reunir informacio estudio tenõ  n sobre los conocimientos y las actitudes de los me  dicos de Âs en relacio  como sobre sus ese paõ  n con el tabaco, asõ propios ha  bitos de fumar. Cabe esperar que los resultados del estudio alienten a los me  dicos costarricenses a sumarse a los esfuerzos de lucha contra el tabaco y a dar ejemplo en la promocio Ân de la salud al resto de Ame  rica Latina. 48
Me  todos Se obtuvo una lista, proporcionada por el Colegio de Me  dicos y Cirujanos de Costa Rica, de todos los Âs (3500, aproximadame  dicos en ejercicio del paõ Âsticas, no se incluyo mente). Por razones logõ  en la lista a unos 200 me  dicos que practicaban en las alejadas provincias de Guanacaste y Limo Ân (18), a los me  dicos Âan un contacto clõ Ânico con los pacientes que no tenõ Âan relacio (alrededor de 100) y a los que no tenõ Ân con Ânica. Estos u Âa, un hospital o clõ  ltimos eran una minorõ ya que el 80% aproximadamente de los me  dicos de Ânicas (18). A Costa Rica trabajan en hospitales o clõ partir de esa lista, se selecciono  una muestra aleatoria, generada por ordenador, de 650 me  dicos. Se preparo  un cuestionario, basado en diversas fuentes canadienses (7, 17) y en consultas con me  dicos, investigadores y promotores de la salud de Âa reunir Costa Rica. Con ese instrumento se pretendõ datos demogra  ficos (incluida la autoclasificacio Ân como fumador, ex fumador o no fumador) y relativos a: los ha  bitos de consumo de tabaco, las actitudes respecto al tabaquismo y las medidas de lucha antitaba  quica, el conocimiento de los problemas relacionados con el tabaquismo y sus peligros para la salud, las pautas de pra  ctica profesional, y la utilizacio  n de te  cnicas de fomento del abandono del Âan las preguntas ha  bito. Las respuestas que requerõ Â/no, eleccio eran de uno de los tres tipos siguientes: sõ Ân entre varias alternativas, y respuesta libre. En los casos Âan varias respuestas, los encuestados en que se sugerõ Âan elegir ma podõ  s de una, y una de las opciones era Ârvase especificar»; las respuestas ma «otra; sõ  s frecuentes resultantes de esa opcio  n fueron posteriormente codificadas a fines del ana  lisis. Las respuestas a las preguntas abiertas se agruparon despue  s en funcio Ân del contenido y fueron codificadas nuevamente como preguntas con mu  lisis  ltiples respuestas a fines del ana Âstico. El cuestionario fue escrito inicialmente en estadõ ingle  s y las preguntas con mu  ltiples respuestas se basaron fundamentalmente en los patrones de investigacio  n sobre el tabaquismo aplicados en Ame  rica del Norte (17). La traduccio  n al espan Äol se Âan probo  entre me  dicos costarricenses que no habõ sido incluidos en la muestra del estudio para evaluar la claridad y la idoneidad etnocultural, y se modifico  segu  n fue necesario. El texto definitivo se tradujo a su vez al ingle  s. Los cuestionarios de la encuesta se enviaron Ânicas pequen directamente a los me  dicos de clõ Äas o se mandaron en paquetes de varios ejemplares a los jefes de departamento, para que los distribuyeran entre los me  dicos incluidos en la muestra aleatoria. Se obtuvo el consentimiento libre e informado de todos los participantes. Los cuestionarios cumplimentados fueron recogidos por los investigadores; alrededor de un tercio fueron distribuidos y recogidos en agosto de 1993 y el resto a lo largo del verano y el oton Ä o de 1994. Los resultados se registraron en una base de datos informatizada para su ana  lisis. Los intervalos de confianza relativos a las proporciones se calcularon Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Tabaquismo: actitudes de los me  dicos de Costa Rica como intervalos de confianza del 95% para la distribucio  n binomial exacta (IC 95% ) en Epi Info, versio Ân 6.02. Los ana  lisis de las tablas de contingencia (razo Ân de posibilidades, esto es, OR) y la bondad del ajuste de Kolmogorov-Smirnov relativos a las distribuciones normales se calcularon usando SPSS para Windows, versio Ân 6.0. Tabla 1. Caracterõ Âsticas de los me  dicos encuestados Me  dicos incluidos Intervalo de en la muestra confianza 95% Sexo (n = 216) Mujeres Varones Edad media (an Ä os) (n = 217) Total Mujeres Varones An Ä o de licenciatura (n = 206) Antes de 1960 1960±1969 1970±1979 1980±1989 1990±1994 Nu  mero medio de an Ä os en ejercicio (n = 206) Especialidad (n = 217) Me  dico de familia/medicina general Medicina interna CirugõÂa PsiquiatrõÂa PediatrõÂa Obstetricia/ginecologõÂa Otra a b
Totalidad de los me  dicos de Costa Rica 27% 73% N/D b N/D N/D 12% 13% 21% 41% 13% N/D 43% 13% 11% 3% 10% 6% 13%
29% (63) a 71% (153) 41 + 9 37 + 6 43 + 9 3% (6) a 13% (26) 34% (70) 41% (85) 9% (19) 15 + 8 30% (66) a 28% (61) 9% (19) 8% (18) 7% (15) 3% (7) 14% (31)
23±36% 64±77% Ð Ð Ð 1±6% 8±18% 28±41% 34±48% 6±14% Ð 24±37% 22±35% 5±13% 5±13% 4±11% 1±7 % 10±20%
Resultados De los 650 me  dicos escogidos para recibir los cuestionarios, se establecio  contacto con 287 y 217 de ellos cumplimentaron el cuestionario. La baja tasa de contacto con los me  dicos (287/650) se debio  a cambios de direccio  n (del lugar donde practicaban) o a jubilacio  n o defuncio Ân, aunque la lista era la ma Âs actualizada disponible. Sobre la base del nu  mero de encuestados originalmente previsto, la tasa de respuesta fue del 33% (217/650); pero sobre la base del nu  dicos localizados, la tasa de  mero de me respuesta ascendio  al 76% (217/287). Âsticas de los En la tabla 1 se indican las caracterõ me  dicos encuestados, junto con la informacio Ân correspondiente a la totalidad de los me  dicos del Âs (18). En la muestra predominaban los varones y, paõ en promedio, e  stos eran ligeramente de ma  s edad que las mujeres, incorporadas ma  s recientemente a la Âa a me profesio  n. La muestra incluõ  dicos de muy diversas especialidades, en proporcio  n a su nu  mero Âs. total en el conjunto del paõ En total, el 19% de los me  dicos encuestados se describio  como «fumador» (IC 95% = 14%±25%), el Âa dejado de fumar («ex fumador», 40% indico  que habõ Âa fumado IC 95% = 33%±46%) y el 41% nunca habõ («no fumador», IC 95% = 34%±48%). Por lo tanto, el Âa fumado en algu 59% de los me  dicos habõ Ân momento. Entre los incluidos en este grupo, las tasas correspondientes a hombres y mujeres eran pra  cticamente iguales (59% y 60%, respectivamente); sin embargo, cuando se analizaron los datos sobre los fumadores en funcio  n de la edad y el sexo simulta  neamente (tabla 2) se apreciaron ciertas Âan tendencias. El porcentaje de mujeres que habõ fumado en algu  n momento era menor en el grupo de mayor edad que en el caso de las mujeres menores de 40 an  la Ä os, mientras que entre los hombres se observo tendencia opuesta. Aunque estas observaciones no Âstico, eran significativas desde un punto de vista estadõ Âan estar parecen indicar que las doctoras jo  venes podrõ adoptando el ha  bito en nu  mero creciente, mientras Âa estar que el nu  mero de fumadores varones parecerõ disminuyendo. No se hallaron diferencias significativas en las tasas de tabaquismo entre me  dicos Âan generales y especialistas. Entre los que habõ fumado en algu  n momento, el 95% fumaba cigarrillos y tan solo el 5% fumaba pipa o puros. Nuestros datos revelan que la probabilidad de que hubiera algu  n fumador en la familia de los me  dicos encuestados era mayor en el caso de los que fumaban (49%) que en el caso de los que nunca Âan fumado (28%) (OR = 2,40; IC 95% = 1,35± habõ Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Las cifras entre pare  ntesis indican el nu  mero de personas. N/D: datos no disponibles.
Tabla 2. Prevalencia del tabaquismo por sexo y edad entre 216 me  dicos Fumadores actuales y ex fumadores Mujeres (n = 63) Edad > 40 an Ä os Edad 440 an Ä os Varones (n = 153) Edad > 40 an Ä os Edad 4 40 an Ä os a b c
OR 0,57 0,18±1,78 b
Fumadores actuales 13% (2) 30% (14) 9% (7) c 26% (19)
OR 0.34 0,07±1,68
50% (8)a 64% (30) 62% (50) 56% (40)
1,29 0,68±2,46
0,26 0,10±0,67
Las cifras entre pare  ntesis indican el nu  mero de me  dicos. Las cifras en cursiva representan el intervalo de confianza 95%. Los resultados en negrita son estadõ Âsticamente significativos (p < 0,05).
4,29), resultado que coincide con los obtenidos por otros investigadores en el mismo campo. Entre quienes declararon haber fumado en algu  n momento, el 71% sen  que fumaba de 5 a 20 cigarrillos diarios Ä alo Âa; promedio, 17 al dõ Âa); y el (cantidad mediana, 12 al dõ 67% indico  que fumaba en el lugar de trabajo. Tomando en consideracio  n a los actuales fumadores Âa dejar de u  que desearõ  nicamente, el 88% declaro Âa hecho al menos una tentativa fumar y el 68% habõ 49
Investigacio Ân Tabla 3. Razones por las que el tabaquismo representa un problema de salud en Costa Rica, segu  n las respuestas (texto libre) de 213 me  dicos Razo Ân Riesgos para la salud Enfermedades pulmonares Enfermedades cardiacas Ca  ncer Enfermedades vasculares Afecciones ga  stricas Prevalencia elevada/creciente Problema entre los jo  venes Problemas para los fumadores pasivos Publicidad/propaganda del tabaco Problema para las clases socioecono  micas ma  s bajas a
seria de dejar de fumar. Tan solo el 69% reconocio  Âas. que fumaba todos los dõ La razo  n para no fumar, o para dejarlo, citada por los me  dicos de Costa Rica con mayor frecuencia  mismos (83%) o a era evitar problemas de salud, a sõ los dema  s (67%). El costo no era una destacada consideracio Ân (12%). Las razones para no fumar eran considerablemente distintas entre quienes nunca Âan fumado y quienes sõ  lo habõ Âan hecho. Los habõ  mismos modelos de primeros se consideraban a sõ conducta a fin de disuadir de fumar (57%) con mayor frecuencia que los segundos (40%) (OR = 0,49; IC 95% = 0,28±0,85). Un mayor nu  mero de los que Âan fumado (33%, frente al 20% del otro nunca habõ grupo) convinieron en que una de las razones para no fumar era que resultaba «inaceptable para la familia y los amigos» (OR = 0,50; IC 95% = 0,27±0,85) y citaron «el peligro para los dema  s» (81% frente a 57%, respectivamente) (OR = 0,31; IC 95% = 0,17±0,59). El nu  mero de encuestados que citaron «el peligro durante el embarazo» tambie  n era mayor entre Âan fumado (61%) que entre quienes nunca habõ Âan hecho alguna vez (31%) (OR = quienes lo habõ 0,28; IC 95% = 0,16±0,50). Dos tercios de los me  dicos encuestados sen Ä alaron los peligros del tabaco para la salud como el principal problema, y muchos de ellos mencionaÂa ron enfermedades concretas (tabla 3). No habõ diferencias significativas entre los problemas mencionados por los fumadores, los ex fumadores y los Âan fumado. Aunque el 23% de los que nunca habõ me  dicos dijo que la elevada y creciente prevalencia Âa un problema grave, todos del tabaquismo constituõ Âan dificultades para estimar dicha los me  dicos tenõ prevalencia en Costa Rica. Si bien sus estimaciones oscilaban entre el 5% y el 90%, con una distribucio Ân normal (media+DE = 41,24+19,45%; p = 0,0001), la cifra real estaba ma  s cerca del 28% (1). En total, el 87% de los me  dicos declaro  que Âa hablado del problema del tabaquismo con sus habõ Âa tomado alguna pacientes y el 94% indico  que habõ iniciativa a ese respecto. Los especialistas preguntaban a sus pacientes si fumaban con mucha menor frecuencia (83%) que los me  dicos generales o de familia (95%) (OR = 0,28; IC 95% = 0,09±0,83). Las Âan principalmente en iniciativas adoptadas consistõ aconsejar a los pacientes que dejaran de fumar y/o en explicar los peligros del tabaco (tabla 4). Tan so  lo Âan usado te cuatro me  dicos sen  cnicas Ä alaron que habõ conductuales para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar, tres recetaron sustitutos de la nicotina y dos les remitieron a grupos de apoyo para dejar el ha  bito. Ningu  dico recomendo  el uso de otras te  cnicas,  n me como fijar una fecha para dejar el tabaco, pedir una nueva cita para una consulta a fin de dejar de fumar o programar consultas de seguimiento para vigilar la evolucio  n de la terapia. Algunos me  dicos indicaron Âan usado te que habõ  cnicas no recomendadas, como reducir la cantidad gradualmente (tres me  dicos), y Âa prescrito ansiolõ Âticos y antidepresivos a sus uno habõ pacientes fumadores. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Nu  mero 143 (67)a 56 (26) 50 (24) 27 (13) 9 (4) 3 (1) 48 (23) 20 (9) 9 (4) 6 (3) 3 (1)
Las cifras entre pare  ntesis indican los porcentajes.
Tabla 4. Te  cnicas para dejar de fumar recomendadas a los pacientes, con arreglo a las respuestas (texto libre) de 177 me  dicos Te  cnicas Aconsejar el abandono/subrayar los peligros del tabaco Te  cnicas conductuales Tratamiento de sustitucio  n de la nicotina Grupo de ayuda para dejar de fumar Fijar una fecha para dejar de fumar Consulta para dejar de fumar Consultas de seguimiento Reduccio  n gradual AnsiolõÂticos/antidepresivos a
Nu  mero de me  dicos 159 (90)a 4 (2) 3 (2) 1 (1) РРР3 (2) 1 (1)
Las cifras entre pare  ntesis indican los porcentajes.
Tabla 5. Opiniones de los me  dicos sobre los problemas relacionados con el tabaco Razo Ân ¿DeberõÂa aumentarse el precio del tabaco? Sõ Menor consumo de tabaco Producto de lujo Proteger a la juventud No Ineficaz ¿DeberõÂan delimitarse zonas especiales para fumadores? Sõ Derechos de los no fumadores Tabaquismo pasivo Derechos de los fumadores No Prohibicio  n completa Indica tolerancia Empeorara  la situacio Ân En vez de ello, ayudar a dejarlo a
Nu  mero de respuestas 157 (75)a 119 (81) 11 (7) 9 (6) 54 (25) 53 (98) 159 (75) 86 (58) 42 (28) 13 (9) 56 (25) 27 (49) 16 (30) 5 (9) 4 (7)
Las cifras entre pare  ntesis indican los porcentajes.
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Tabaquismo: actitudes de los me  dicos de Costa Rica Todos los me  dicos incluidos en el estudio, menos dos, convinieron en que el tabaquismo Âa un problema de salud en Costa Rica constituõ Âa (99%), mientras que el 75% pensaba que deberõ aumentarse el precio de los cigarrillos (tabla 5). Esta u Ân era ma  s corriente entre los me  dicos  ltima opinio Âan fumado (83%) que entre los que sõ  que nunca habõ Âan hecho (68%) (OR = 0,44; IC 95% = 0,23± lo habõ Âa creõ Âa que ello conducirõ Âa a una 0,87) y la mayorõ disminucio  n del nu  mero de fumadores, o a una reduccio  n de la cantidad consumida per ca  pita, o ambos resultados. Algunos mencionaron otras razones para aumentar el precio de los cigarrillos, como proteger a los jo  venes y gravar el tabaco como un Âculo de lujo. No se observaron diferencias artõ significativas en las respuestas en funcio  n de los ha  bitos personales de consumo de tabaco. De las 54 Âa aumentarse el personas que dijeron que no deberõ precio de los cigarrillos, todas menos una opinaban Âa ningu que tal medida no tendrõ  n efecto sobre los fumadores. Algunas incluso dijeron que los fumadoÂan de artõ Âculos de primera necesidad, o res se privarõ Âan de ellos a sus familias, para poder comprar privarõ cigarrillos. La mayor parte de los encuestados (el 80% Âan fumado alguna vez y el 66% de los de los que habõ Âan fumado) creõ Âa que deberõ Âa haber que nunca habõ zonas especiales para fumadores (OR = 1,96; IC 95% = 1,06±3,62); la principal razo Ân aducida para ello era la proteccio  n de los no fumadores, y la mitad ma Âs o Âcitamente los peligros que menos mencionaron explõ presenta el tabaquismo pasivo. So  lo el 9% sen  que Äalo Âan existir zonas para no fumadores en razo deberõ Ân de los derechos de los fumadores. A este respecto, no Âa diferencias apreciables en las razones dadas por habõ Âan. Entre los me  dicos que fumaban y los que no lo hacõ Âan a la existencia de zonas especiales los que se oponõ Âa para fumadores, cerca de la mitad opinaba que deberõ prohibirse por completo fumar en lugares pu  blicos. macio  n anterior con la que comparar la actual prevalencia del tabaquismo entre los me  dicos costarricenses. La prevalencia del 19% observada es inferior a la prevalencia entre la poblacio  n general Âs, cifrada en el 28%. De acuerdo con datos del paõ obtenidos en los an Ân Ä os setenta, el nivel de instruccio Âa guardar relacio parecõ  n directa con el tabaquismo en Costa Rica (1), hipo  tesis que no coincide con la tasa ma  s baja de tabaquismo entre los me  dicos apreciada. Adema  s, se encontro  una amplia proporcio Ân (59%) de ex fumadores en la muestra. Esos resultados, considerados conjuntamente, parecen indicar que la prevalencia del tabaquismo entre los me  dicos de Costa Rica esta  disminuyendo y puede estar Âses aproxima  ndose al nivel existente en los paõ desarrollados, donde las clases instruidas y de nivel socioecono  mico ma  s alto tienden u  ltimamente a dejar de fumar. En particular preocupante resulta el hecho de Âan que dos tercios de los me  dicos fumadores admitõ que fumaban en el lugar de trabajo, donde los Âan observar su pacientes y otras personas podõ comportamiento. El indicador ma  s sorprendente, quiza  s, de que los me  dicos costarricenses no daban ejemplo contra el tabaquismo es que menos de la Âa que los me mitad de los encuestados creõ  dicos pudieran constituir un modelo de conducta a ese respecto. En contraste, el 90% de los me  dicos canadienses encuestados se consideraban modelos de comportamiento contra el tabaquismo (15). La gran prevalencia del tabaquismo observada en este estudio es importante por diversas razones, adema Âs de revelar la existencia de una abundancia de modelos de comportamiento poco apropiados. Ciertos estudios realizados en Ame  rica del Norte (20) han evidenciado que los me  dicos que fuman son menos eficaces con miras a reducir el tabaquismo entre sus pacientes que los me  dicos no fumadores. A diferencia de lo observado en el Canada  , el costo no era un factor disuasorio del tabaquismo entre esta poblacio  n, tal vez debido al bajo precio de los cigarrillos y al relativo bienestar econo Âmico de los me  dicos. En Costa Rica, los me  dicos fumaban al parecer por razones muy parecidas a las de los fumadores del Canada  (datos no presentados). Con arreglo a una encuesta llevada a cabo en 1989, el 70% de los fumadores canadienses fumaba > 10 cigarrillos diarios, mientras que los estudios en Costa Rica Âa (1, 3). indican un promedio de < 10 cigarrillos al dõ Los datos que obtuvimos coinciden con esos Âa de los fumadores de estudios, por lo que la mayorõ Âan considerarse fumadores «ligeros» Costa Rica podrõ o «moderados». Los estudios realizados en Ame  rica del Norte ofrecen numerosas pruebas de que esas Âas de fumadores responden mejor a los categorõ programas de modificacio  n del comportamiento que los fumadores empedernidos (21). Esto significa que Costa Rica se encuentra actualmente en un momento ideal para poner en pra  ctica intervenciones eficaces de promocio  n del abandono del tabaco, antes de que su uso se extienda y el nu  mero de grandes fumadores aumente. 51
Discusio Ân Âa por objetivo determinar en El presente estudio tenõ Âa el conocimiento por los me que  medida influõ  dicos del tabaquismo en su capacidad para ayudar a los  como aclarar las pacientes a dejar de fumar, asõ diferencias existentes entre los me  dicos de Costa Rica Âan y los del Canada  . Algunos estudios anteriores habõ Âan diferencias culturales reales mostrado que existõ entre angloamericanos y costarricenses (19). Pasarlas Âa comprometer el e por alto podrõ  xito de cualquier intervencio Ân me  dica trasplantada de un entorno cultural a otro. Los resultados que obtuvimos se traducen en una serie de recomendaciones relativas al fomento de programas en pro del abandono del tabaco con el apoyo de los me  dicos en Costa Rica. En cuanto modelos de comportamiento como no fumadores, los me  dicos de Costa Rica no eran demasiado brillantes; el 19% de ellos au  n fumaba, en comparacio  n con < 10% entre los me  dicos de Ame  rica del Norte, segu  n estudios recientes (15, 16). Desafortunadamente, no se dispone de inforBoletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Investigacio Ân Âtica que deben desempen Otra funcio  n crõ Ä ar los me  dicos es proporcionar informacio  n para fomentar el abandono del ha  bito. En general, los me  dicos de Costa Rica conocen muchos de los riesgos para la salud asociados al tabaco (tabla 3), pero tienen ideas menos claras acerca del impacto epidemiolo  gico del Âs. El hecho de que los me tabaquismo en su paõ  dicos fueran incapaces de estimar, ni siquiera de forma aproximada, la prevalencia real del tabaquismo en la poblacio  n de Costa Rica constituye un motivo de preocupacio  n y contrasta agudamente con informacio Ân reciente que demuestra que los me  dicos del Âan estimar con notable precisio Canada  podõ  n la prevalencia del tabaquismo en su zona de ejercicio profesional (22). Esto puede reflejar la escasez de estudios epidemiolo  gicos sobre la poblacio  n de Costa Rica. En cuanto responsables de identificar y modificar los comportamientos de riesgo los me  dicos de Costa Rica exhiben pra  cticas similares a las de los Âa de los me  dicos de Ame  rica del Norte. La mayorõ me  dicos indico  que preguntaba a sus pacientes si fumaban, lo que coincide con las observaciones recogidas en Ame  rica del Norte (23). La mayor parte de los me  dicos incluidos en la muestra aconsejaba no  puede conducir a un 10%± fumar, lo que de por sõ 25% de quienes reciben el consejo a reducir o eliminar su consumo de tabaco (4). Sin embargo, muy pocos de ellos recomendaban alguna de las te  cnicas conductuales o farmacolo  gicas de probada eficacia para ayudar a dejar de fumar. Los encuestados admitieron de modo uniforme que no empleaban me  todos de reconocida eficacia para dejar el ha  bito. Dado que los programas de educacio  n de los me  dicos han demostrado que tienen como resultado la utilizacio  n de estrategias ma  s eficaces para dejar de fumar (15), e  sta es una esfera de intervencio  n que debe potenciarse en Costa Rica. El papel del me  dico en la promocio Ân de la salud sigue siendo una cuestio  n poco estudiada. Es comu Ân la opinio Ân de que la comunidad me  dica en su Âa usar su influencia para presionar a conjunto deberõ las instancias pertinentes con miras a modificar las Âticas pu polõ  blicas. Nuestro estudio demuestra claramente que existe consenso entre los me  dicos con respecto a dos cuestiones relacionadas con la normativa pu  blica. En primer lugar, el 75% de los Âa que deberõ Âa aumentarse el precio de los me  dicos creõ cigarrillos para reducir su consumo. En los lugares donde los cigarrillos esta  n sujetos a impuestos elevados, se ha demostrado que ese factor conduce a una disminucio  n del consumo de tabaco y a la reduccio  n del nu  mero de nuevos fumadores (24). En segundo lugar, el 75% de los encuestados era favorable al establecimiento de zonas delimitadas Âa a esas zonas, para fumadores. Del 25% que se oponõ Âa prohibirse por completo la mitad opinaba que deberõ fumar en pu  blico. En conjunto, existe un consenso claro entre los me  dicos costarricenses a favor de una reglamentacio Ân ma  s estricta del consumo de tabaco. Se ha sugerido que la mejor forma de manifestar consenso 52
Âa en que el Colegio de Me consistirõ  dicos y Cirujanos Âvoca de Costa Rica emitiese una declaracio  n inequõ contra el tabaco y pusiera en marcha amplias actividades destinadas a organizar y apoyar campan Äas de concienciacio  n pu  blica contra el tabaco. El tabaquismo y la mortalidad y morbilidad conexas esta  n empezando a hacer estragos en Costa Rica y sus efectos seguira  n aumentando indudablemente. Costa Âs bastante excepcional entre los paõ Âses Rica es un paõ de Ame  rica Latina por cuanto las infraestructuras de Ânica son ya adecuadas para salud pu  blica y medicina clõ llevar a cabo intervenciones tempranas y definitivas que pongan fin a esta epidemia. Un modelo de los Âses desarrollados que podrõ Âa seguirse es el «Policy paõ Summary on Tobacco and Health» (Resumen de Âticas sobre tabaco y salud) publicado por la polõ Âa Asociacio  n Me  dica del Canada  (25), en el que se pedõ un enfoque amplio de la lucha contra el tabaco, que incluyera leyes para controlar la promocio  n, el empaquetado, el acceso, el contenido y el precio de  como programas encaminados a los productos, asõ reducir el consumo de tabaco y medidas para responsabilizar a la industria tabaquera. Este enfoque merece un estudio ma  s profundo. Nuestra encuesta demuestra que los me  dicos de Costa Rica no son diferentes de los del Canada  por lo que se refiere a sus conocimientos y actitudes en relacio Ân con el tabaco, pero se parecen ma  s a los me  dicos norteamericanos de hace dos o tres decenios en lo que respecta a sus ha  bitos personales y sus conocimientos sobre las te  cnicas para dejar de fumar. En el Canada  , en las facultades de medicina se proporciona formacio  n a ese respecto y los me  dicos en ejercicio tambie  n pueden recibirla como parte de los programas de formacio Ân continua. Esos prograÂan adaptarse para su uso en Costa Rica. mas podrõ Los me  dicos de Costa Rica se encuentran en Âs en sus esfuerzos de lucha condiciones de dirigir al paõ contra la epidemia de tabaquismo y prevencio  n de la morbilidad y mortalidad graves en la poblacio  n. Esperamos que nuestras conclusiones les alienten a Âo. n afrontar ese desafõ
Nota de agradecimiento Este estudio se llevo  a cabo bajo los auspicios del Instituto Costarricense de Investigacio  n y Ensen Äanza Âos (Costa en Nutricio  n y Salud (INCIENSA), Tres Rõ Rica), y se ajusto  a las normas e  ticas establecidas por dicha institucio Ân. Se obtuvo el consentimiento libre e informado de todos los participantes. El Centro de Bioe  tica de la Universidad de Toronto (Canada  ), el Programa Internacional de Educacio  n para la Salud de la Sociedad Canadiense de Salud Internacional, de Ottawa (Canada  ), y el Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional proporcionaron la financiacio  n. Las fotocopias de las encuestas fueron realizadas por Merck, Sharp & Dohme SA, de Costa Rica. Particular agradecimiento merecen Nancy Chown, del Hospital de Toronto, por su ayuda en Âfica; Richard Glazier, la bu  squeda de literatura cientõ Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Tabaquismo: actitudes de los me  dicos de Costa Rica del Centro de Salud Wellesley, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, de la Universidad de Toronto, por su asesoramiento sobre los ana  lisis Âsticos y por la revisio estadõ  n del manuscrito; Elizabeth Lindsay, del Departamento de Salud de Ottawa, por su orientacio  n y asesoramiento sobre el disen Ä o del estudio y la bu  squeda de literatura Âfica; Todd M. Tomita, Susie Song y Brenda cientõ Tan, estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto, por su ayuda en la compilacio  n de datos; y Bernard Zinman, del Hospital Mount Sinai de Toronto, por su asesoramiento en relacio  n con el disen Äo del estudio.
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