Cobertura sanitaria universal: prestación de atención primaria de salud por agentes de salud comunitarios: oportunidades y desafíos: informe del Director General

72.ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A72/13 Punto 11.5 del orden del día provisional 25 de marzo de 2019 Cobertura sanitaria universal Prestación de atención primaria de salud por agentes de salud comunitarios: oportunidades y desafíos Informe del Director General 1. En enero de 2019, en su 144.ª reunión, el Consejo Ejecutivo tomó nota de una versión anterior de este informe y adoptó la resolución EB144.R4.1 2. En el 13.º Programa General de Trabajo 2019-2023 se reconoce que «la prestación de servicios seguros y de buena calidad […] precisa de un personal sociosanitario preparado, que trabaje eficiente- mente y esté distribuido de forma equitativa». Se necesitan acciones concertadas del personal sanitario, prestándose especial atención a la satisfacción de las necesidades de las poblaciones desatendidas, para cumplir las tres prioridades estratégicas del Programa General de Trabajo, a saber: lograr la cobertura sanitaria universal, responder a las emergencias sanitarias y promover poblaciones más sanas. 3. La Declaración de Alma-Ata (1978) condujo a un cambio de paradigma generacional en el sector de la salud. En ella se hizo un llamamiento para que se reforzaran las inversiones en el sistema de aten- ción primaria de la salud. En 1978 se reconoció explícitamente la necesidad de contar con una fuerza de trabajo interdisciplinaria en el sector de la salud que respondiera a las necesidades de la población, así como de un alineamiento multisectorial a nivel de todo el gobierno. 4. Cuarenta años después, estos conceptos interdisciplinarios y multisectoriales son más relevantes que nunca: la Declaración de Astaná (2018) compromete a los gobiernos participantes a promover «la acción multisectorial y la cobertura sanitaria universal», reconoce que el éxito de la atención prima- ria de la salud también estará impulsado por los recursos humanos para la salud y hace un llamamiento con el fin de que se cree trabajo decente y se establezca una remuneración adecuada para los profesio- nales de la salud y demás personal sanitario que trabajan en el nivel de la atención primaria de la salud con miras a responder eficazmente a las necesidades de salud de las personas en un contexto multidis- ciplinario. 5. Un equipo interdisciplinario que sea accesible para las poblaciones de las zonas urbanas, rurales y remotas es fundamental para fortalecer la atención primaria de la salud centrada en las personas y acelerar los progresos hacia la cobertura sanitaria universal. Paralelamente, existe una mayor conciencia de que las políticas nacionales en materia de educación, trabajo y género ofrecen importantes sinergias con el programa de desarrollo del personal sanitario cuando se aplican en consonancia con inversiones más amplias en salud y capital humano. 1 Véanse el documento EB144/13 y las actas resumidas de la 144.ª reunión del Consejo Ejecutivo, octava sesión. A72/13 2 6. Sobre la base de la denominada «factura del ODS 3»,1 en el argumentario a favor de la inversión elaborado por la OMS para 2019-20232 se destaca igualmente que las inversiones en la cobertura sani- taria universal, de las que una parte sustancial ha de ir destinada al desarrollo del personal, generarán un rendimiento de hasta el 40% en un periodo de cinco años. 7. En la Estrategia mundial de recursos humanos para la salud: personal sanitario 2030 (resolución WHA69.19 (2016)) formulada por la OMS se presenta una serie de opciones normativas para que los Estados Miembros maximicen los beneficios de las inversiones en el personal sanitario. Entre las opciones figura la optimización de la composición del personal sanitario, con un énfasis prio- ritario en la planificación, la educación y el empleo de una fuerza de trabajo interdisciplinaria que esté configurada para satisfacer las necesidades de atención primaria de salud. 8. Los agentes de salud comunitarios forman parte del personal interdisciplinario en muchos países. Desempeñan funciones especiales en la atención primaria de la salud, así como funciones esenciales de salud pública. En la Estrategia mundial se reconoce que los agentes de salud comunitarios y otros tipos de trabajadores de la salud basados en la comunidad son eficaces en la prestación de una serie de servi- cios de salud preventivos, curativos y de promoción, y que pueden contribuir a reducir las desigualdades en el acceso a la atención. En la Estrategia mundial se pide una combinación de competencias más sostenible y receptiva a través de equipos interprofesionales de atención primaria, aprovechando las oportunidades que ofrecen la educación y el despliegue de trabajadores sanitarios de nivel medio y ba- sados en la comunidad con el fin de atender las necesidades de la población y lograr los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la cobertura sanitaria universal. 9. Además, como evidencian las recomendaciones de la Comisión de Alto Nivel sobre el Empleo en el Ámbito de la Salud y el Crecimiento Económico de las Naciones Unidas y el plan de acción para el empleo en el ámbito de la salud,3 cada vez se reconoce más el potencial del sector de la salud para crear oportunidades de empleo cualificado, en particular para las mujeres y los jóvenes, y contribuir de este modo a los programas de creación de empleo, desarrollo económico e igualdad de género que muchos países pretenden abordar. DESAFÍOS A LOS QUE HACEN FRENTE LOS PROGRAMAS DE AGENTES DE SALUD COMUNITARIOS 10. Los datos disponibles en los distintos países indican que el apoyo a los agentes de salud comuni- tarios y su integración en el sistema de salud y en las comunidades a las que prestan servicio es desigual. Existen ejemplos de buenas prácticas, pero no necesariamente se reproducen. Se sabe cuáles son las opciones normativas que han dado más pruebas de eficacia, pero dichas opciones no se adoptan de manera uniforme. Como consecuencia de ello, el desempeño de los programas de agentes de salud co- munitarios es muy variable, lo que dificulta la plena realización de su contribución potencial a la apli- cación de las políticas de atención primaria de la salud. 11. Entre las deficiencias más frecuentemente identificadas en una serie de programas de agentes de salud comunitarios figuran las siguientes: planificación deficiente; funciones, formación y trayectorias profesionales poco claras; falta de certificación, lo que obstaculiza la credibilidad y la transferibilidad; múltiples actores que compiten entre sí con poca coordinación; capacitación fragmentada y específica 1 Hatefi A. The costs of reaching the health-related SDGs. Lancet Global Health. 2017 Dec; 5(12):e1183. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30415-1. 2 A healthier humanity: the WHO investment case for 2019-2023. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2018 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274710/WHO-DGO-CRM-18.2-eng.pdf), consultado el 19 de febrero de 2019. 3 Véase la resolución WHA70.6 (2017). A72/13 3 para cada enfermedad; gestión y financiación impulsada por los donantes; escasa vinculación con el sistema de salud; coordinación, supervisión, control de la calidad y apoyo inadecuados; y falta de reco- nocimiento de la contribución de los agentes de salud comunitarios. Estos problemas pueden contribuir a la utilización ineficiente del capital humano y los recursos financieros. Muchas de las iniciativas rela- tivas a los agentes de salud comunitarios no se integran adecuadamente en los sistemas de salud y siguen siendo proyectos piloto o iniciativas a pequeña escala que dependen excesivamente de la financiación de los donantes; por el contrario, la gestión y el apoyo desiguales a los agentes de salud comunitarios en muchos contextos pueden dar lugar a una capacidad y un rendimiento deficientes de los agentes de salud de que se trate. OPORTUNIDADES Y OPCIONES NORMATIVAS 12. En colaboración con los Estados Miembros y las partes interesadas pertinentes, la Secretaría ha reunido datos sobre las opciones normativas disponibles para mejorar el diseño, la ejecución, el desem- peño y la evaluación de los programas de agentes de salud comunitarios; los datos y las recomendaciones aparecen publicados en la directriz de la OMS sobre política sanitaria y apoyo al sistema para optimizar los programas de agentes de salud comunitarios (WHO Guideline on health policy and system support to optimize community health worker programmes),1 presentada en la Conferencia Mundial sobre Aten- ción Primaria de la Salud: desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible, celebrada en Astaná los días 25 y 26 de octubre de 2018. 13. En la elaboración de esta directriz se siguió el enfoque estándar de la OMS, que incluyó un análisis crítico de los datos disponibles (incluidas 16 revisiones sistemáticas), una encuesta de percepción de las partes interesadas para evaluar la viabilidad y aceptabilidad de las opciones normativas que se estaban examinando y las deliberaciones de un grupo de elaboración de directrices, integrado por representantes de los responsables de la formulación de políticas y los encargados de la planificación de los Estados Miembros, expertos, sindicatos, asociaciones profesionales y agentes de salud comunitarios. La directriz establece un conjunto de principios clave y ofrece recomendaciones normativas para optimizar el diseño y desempeño de los programas de agentes de salud comunitarios. PRINCIPIOS CLAVE QUE HAN DE SUSTENTAR EL DISEÑO DE LOS PROGRAMAS DE AGENTES DE SALUD COMUNITARIOS 14. Los principios clave para optimizar el diseño y desempeño de los programas de agentes de salud comunitarios son los siguientes:  los países deberían utilizar una combinación de políticas sobre los agentes de salud comunita- rios que se base en los objetivos, el contexto y la arquitectura de cada sistema de salud. En la directriz de la OMS se ofrecen opciones normativas y recomendaciones interrelacionadas que han de ser contextualizadas y adaptadas al sistema de salud;  las políticas y los programas de agentes de salud comunitarios deberán ser monitoreados y evaluados a lo largo del tiempo y adaptados y modificados a través de un proceso dinámico basado en evidencias específicas para cada contexto. Para promover el aprendizaje y la inno- vación es importante que los responsables de la formulación de políticas y los administradores estén dispuestos a compartir datos de manera transparente sobre las características y el desem- peño de los agentes de salud comunitarios, así como información sobre la ejecución y eficacia de los programas; 1 Disponible en http://www.who.int/hrh/community/en/ (consultado el 19 de febrero de 2019). A72/13 4  los agentes de salud comunitarios no deberían ser considerados como una forma de ahorrar costos o como sustitutos de los profesionales sanitarios, sino como un componente de los equi- pos integrados de atención primaria de la salud. La función de los agentes de salud comunita- rios debería definirse y apoyarse con el objetivo general de mejorar constantemente la equidad, la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes;  en el diseño y la organización de la atención de la salud, los agentes de salud comunitarios deberían contribuir a la prestación de servicios de salud integrados y centrados en las personas;  al considerar y establecer políticas que afectan a los agentes de salud comunitarios, sus opi- niones y puntos de vista deberían tenerse en cuenta en el diálogo sobre políticas;  al determinar las características óptimas de un programa de agentes de salud comunitarios, se deberían tener en cuenta los derechos laborales de estos, incluidas unas condiciones de trabajo seguras y decentes y la ausencia de toda forma de discriminación, coerción y violencia. Algu- nas de estas cuestiones son especialmente preocupantes y pertinentes en los entornos afectados por conflictos y en emergencias crónicas complejas. RECOMENDACIONES NORMATIVAS 15. Para optimizar el diseño, la ejecución, el desempeño y el impacto de los programas de agentes de salud comunitarios se puede:  seleccionar a agentes de salud comunitarios para brindarles formación previa al servicio, te- niendo en cuenta los niveles mínimos de formación apropiados para las tareas que han de realizar, la pertenencia a la comunidad local y la aceptación por parte de ésta, la promoción de la equidad de género y las aptitudes y la capacidad personales de los candidatos;  utilizar una certificación formal basada en las competencias para los agentes de salud comu- nitarios que hayan completado con éxito la capacitación previa al servicio con el fin de mejorar la calidad de su atención, su motivación y sus perspectivas de empleo;  adoptar estrategias de supervisión que les sirvan de apoyo;  proporcionar a los agentes de salud comunitarios en ejercicio un paquete de remuneraciones acorde con las exigencias y la complejidad del trabajo, el número de horas trabajadas, la for- mación y las funciones que desempeñan;  proporcionar a los agentes de salud comunitarios remunerados un acuerdo escrito en el que se especifiquen la función y las responsabilidades, las condiciones de trabajo, la remuneración y los derechos laborales;  ofrecer oportunidades de promoción profesional a los agentes de salud comunitarios que ten- gan un buen desempeño;  adoptar modelos de prestación de servicios en los que los agentes de salud comunitarios reali- cen tareas generales como parte de equipos integrados de atención primaria de la salud, y en función del contexto nacional y de las necesidades sanitarias de la población, estos trabajado- res de la salud puedan desempeñar un papel complementario realizando determinadas tareas. A72/13 5 MEDIDAS CLAVE A NIVEL NACIONAL PARA UN DISEÑO Y UNA EJECUCIÓN ÓPTIMOS DE LOS PROGRAMAS DE AGENTES DE SALUD COMUNITARIOS 16. El punto de partida para un diseño eficaz de iniciativas y programas relativos a los agentes de salud comunitarios es un análisis sólido de la situación de las necesidades de la población y de los requisitos del sistema de salud. Más concretamente:  los objetivos de un programa de agentes de salud comunitarios y las funciones de dichos agen- tes deben definirse desde un enfoque holístico que tenga en cuenta las modalidades óptimas de prestación de servicios en un país o jurisdicción y las correspondientes consecuencias para la fuerza de trabajo. En ese contexto, los objetivos y funciones de los agentes de salud comu- nitarios deben considerarse en relación con los de otras ocupaciones de los sectores sanitario y social;  en la directriz de la OMS se reitera y refuerza el principio subrayado por la Estrategia mundial de recursos humanos para la salud: personal sanitario 2030, a saber, que los países deben esta- blecer planes para el conjunto de su personal sanitario en lugar de segmentar la planificación y las actividades conexas de programación y financiación con arreglo a los distintos grupos ocu- pacionales, lo que entraña riesgos de fragmentación, ineficiencia e incoherencia de las políticas;  el sistema de salud debe planificar la integración formal de los agentes de salud comunitarios en las estrategias y políticas nacionales en materia de salud, educación, trabajo y desarrollo económico con el fin de garantizar el entorno y los marcos normativos, de acreditación y de reglamentación adecuados para maximizar sus contribuciones;  en los sistemas nacionales de información sobre el personal sanitario y en la aplicación de las cuentas nacionales del personal sanitario se deberían integrar e incluir progresivamente la re- copilación, el análisis y la notificación de datos sobre los agentes de salud comunitarios (desglosados por edad y sexo);  las políticas necesarias para integrar de manera efectiva a los agentes de salud comunitarios en los sistemas de salud precisan capital y gastos periódicos respaldados por una financiación sostenible a largo plazo. Sin embargo, es importante señalar que incluso países de ingresos bajos han establecido y financiado iniciativas a gran escala en materia de agentes de salud comunitarios, en su mayoría con recursos nacionales, y que el despliegue de esos agentes ha resultado ser un enfoque costoeficaz;  las consecuencias financieras de la incorporación de los programas de agentes de salud comu- nitarios al sistema sanitario formal (incluida, cuando proceda, la transición desde modelos ba- sados en servicios voluntarios al empleo remunerado) deberían tenerse en cuenta en las estra- tegias de financiación, los mecanismos y las decisiones de asignación de recursos;  la función de los agentes de salud comunitarios debe considerarse desde una perspectiva a largo plazo. Además de abordar las necesidades inmediatas y apremiantes de los sistemas de salud, debería preverse que la función de los agentes de salud comunitarios podría tener que evolucionar con el tiempo, paralelamente a los cambios en el perfil epidemiológico de la po- blación y los requisitos del sistema de salud. En los elementos de los programas de agentes de salud comunitarios relativos a la formación, la certificación y la promoción profesional se de- ben tener en cuenta estos factores y los escenarios futuros con miras a garantizar la empleabi- lidad de estos agentes a largo plazo, junto con una estrategia de salida en la que los agentes de salud comunitarios sean considerados ciudadanos y trabajadores con derechos y sean tratados con dignidad. A72/13 6 MEDIDAS CLAVE A NIVEL INTERNACIONAL PARA OPTIMIZAR EL APOYO A LOS PROGRAMAS DE AGENTES DE SALUD COMUNITARIOS 17. El principal factor determinante del éxito en el logro de niveles adecuados de inversión y la adop- ción de decisiones normativas apropiadas es la voluntad política de los países de dar prioridad a los enfoques y estrategias que tengan más probabilidades de mejorar los resultados sanitarios de la pobla- ción y las condiciones de trabajo y de vida de los agentes de salud comunitarios. Sin embargo, en algunos contextos los asociados para el desarrollo pueden desempeñar una importante función complementaria. Más concretamente:  en algunos países de ingresos bajos en los que es poco probable que la dotación de recursos nacionales permita la autosuficiencia a corto plazo, la adecuación del apoyo externo a las ne- cesidades normativas nacionales y a los mecanismos del sistema de salud puede contribuir al impacto y a la sostenibilidad a largo plazo de los programas de agentes de salud comunitarios. Esto puede entrañar la necesidad de adoptar disposiciones para proporcionar apoyo financiero con arreglo a modalidades flexibles que posibilite la inversión en la formación previa al servi- cio de los nuevos agentes de salud comunitarios, así como apoyo para hacer frente a los gastos ordinarios asociados a su remuneración y un apoyo más amplio por parte del sistema de salud. Con todo, es importante que los niveles de remuneración sean coherentes con las políticas nacionales y con una previsión realista de la dotación de recursos nacionales a medio y largo plazo;  los administradores y ejecutores de los programas de agentes de salud comunitarios, con el apoyo de los asociados para el desarrollo y las iniciativas mundiales de salud, deberían esfor- zarse por adoptar las recomendaciones de la directriz de la OMS y asegurarse de que sus pro- gramas se ajustan a las políticas y los mecanismos nacionales en lugar de establecer otros paralelos;  los organismos internacionales, incluidos la OMS, la OIT y el Banco Mundial, deberían adop- tar, en sus actividades de cooperación técnica y financiera, las políticas sanitarias, laborales y de financiación necesarias para garantizar que se preste un apoyo efectivo a la aplicación de las políticas relativas a los agentes de salud comunitarios basadas en la evidencia, como parte de las políticas sanitarias, laborales y de desarrollo más amplias y en consonancia con ellas.  La Secretaría, por conducto de la Red Mundial de Personal Sanitario y el programa para el empleo en el sector de la salud, ha convocado a representantes de los Estados Miembros, otros organismos de las Naciones Unidas, asociados y partes interesadas pertinentes para reforzar la difusión y la aplicación de la directriz a lo largo de 2019. INTERVENCIÓN DE LA ASAMBLEA DE LA SALUD 18. Se invita a la Asamblea de la Salud a que adopte el proyecto de resolución recomendado por el Consejo Ejecutivo en su resolución EB144.R4. = = =