WHO News and Activities

News and Activities ~WHO-OMS/ /Notes et activite's Bulletin of the World Health Organization, 65 (5): 739-747 (1987) © World Health Organization 1987 International travel and HIV infection' The emergence of the AIDS (acquired immuno- deficiency syndrome) pandemic has raised several issues related to infection with HIV (human immunodeficiency virus) and international travel. For example, in some countries HIV screening of international travellers, i.e., all persons crossing international boundaries, has been discussed as a means of excluding the virus from their territory and/or of retarding its spread within the country. Also, the use of public conveyances by HIV-infected individuals has been questioned. Finally, it has become apparent that there is a need to provide international travellers with information on the prevention of HIV infection. In order to address these three related issues, the WHO Special Programme on AIDS organized a con- sultation on 2-3 March 1987 in Geneva, and following is a summary of some of its recommendations. HIV screening of intemational travellers At best and at great cost the screening of international travellers would retard only briefly the spread of HIV, both globally and with respect to any particular country. No region of the world is free from HIV infection and AIDS, and, as of 10 June 1987, 113 countries from all the WHO Regions had reported AIDS cases. Current estimates are that there have been more than 100 000 AIDS cases since the beginning of the pandemic and that today 5-10 million persons are HIV-infected. It is considered likely that all countries in the world are already or will soon be affected by the AIDS pandemic. a Based on: Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): consultation on international travel and human immunodeficiency virus (HIV). Weekly epidemiological record, 62 (12): 77-78 (1987); and Report of the consultation on international travel and HIV infection. Unpublished document WHO/SPA/GLO/87. 1. The only rationale for HIV screening of inter- national travellers would therefore be as an effort to retard rather than halt the spread of the virus. Nevertheless, serious logistic, epidemiological, economic, legal, political, and ethical problems are inherent in any proposal for HIV screening; for example, screening cannot prevent the introduction and spread of HIV in a country, and any programme for screening international travellers would have to include nationals returning from abroad as well as foreign entrants. Travel ofHIV-infected persons by public conveyance Use of any public conveyance, e.g., train, bus, aeroplane, car, or boat, by persons infected with HIV does not create a risk of infection for others sharing the same conveyance. This applies equally to persons infected with HIV but who have no symp- toms ("healthy carriers") and to those with clinical manifestations of infection, including AIDS. There is therefore no need to limit the use of public con- veyances by HIV-infected individuals. Recommendations for international travellers on prevention of HIV infection Three major routes of transmission of HIV have been documented repeatedly in epidemiological studies in Africa, the Americas, Australia, and Europe: -by sexual intercourse (both homo- and hetero- sexual); -by blood or blood products (such as via un- screened blood transfusion or the use of unsterilized needles and syringes); and -from mother to child (before, during, or shortly after birth). There is no evidence that HIV is spread by close inter-personal contact of a non-sexual nature, by food, water, or insect vectors. The behaviours that 4829 -739- 740 NEWS AND ACTIVITIES put individuals at risk of being infected with HIV are therefore the same globally. Regardless of whether the individual is a traveller or resident of a given country, the preventive measures against such infection are the same. Educational materials should therefore be made available to international travellers to increase their awareness as to how HIV is transmitted and how it can be prevented. Such information could be distributed through travel agencies, transport companies, tourist accommodation facilities, travel clinics, all medical practitioners, occupational physicians, and to the public at large. The material should indicate specific preventive measures in clear, easily understood language. Obviously, this involves a delicate balance, since transmission of the virus is primarily sexual, and therefore infringes on many social and cultural sensitivities. Nevertheless, these sensitive issues must be discussed openly to protect the international traveller. The WHO Special Programme on AIDS is pre- paring an information brochure for travellers that has been developed in cooperation with the World Tourism Organization and IATA. World malaria situation 1985b Overall, the world malaria situation has remained static in recent years. The disease continues to be a major public health problem in endemic countries. Countries that were originally non-malarious and those from which the disease has been eradicated have remained malaria-free on the whole. Some 100 countries or areas still have indigenous malaria. Downward trends in the number of cases reported continued in some countries, while in others upward trends have come to a halt. None the less, the situation has been worsening in a number of areas. In 1985, the number of malaria cases reported to WHO was 4.8 million (provisional figure), com- pared with 5.5 million in 1984 and 5.6 million in 1983. These figures do not include data from the WHO African Region (comprising mostly countries south of the Sahara), where reporting is very limited in coverage. Table 1 shows the number of malaria cases reported by WHO Regions from 1976 to 1985. The annual totals are far lower than the true number of clinical cases occurring on a global scale, which is estimated to be of the order of 100 million annually. Of a total world population of 4818 million, some 2318 million people (48%) live in areas where b Based on: Weekly epidemiological record, 62(22): 157-163 (1987). A full report on the world malaria situation in 1985 has been published in World health statistics quarterly, 40(2): 142-170 (1987); for reprints, please write to: Malaria Action Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. antimalaria measures are carried out. In many of these places, where the health infrastructure is not sufficiently developed, the epidemiological situation is precarious owing to the constant threat of intensi- fication and spread of specific malaria problems, which make the control measures applied less effect- ive and more costly. Efforts are being made to incorporate appropriate antimalaria activities into developing primary health care systems, but pro- gress has been slow. Managerial and organizational problems persist. About 405 million people inhabit areas where no specific measures are taken to control malaria transmission and where the prevalence of malaria remains virtually unchanged. In 1985 the malaria situation continued to be influenced by the resistance of vectors to insecticides and of parasites to drugs. Resistance to insecticides has arisen through their widespread and often indiscriminate use, mainly in agriculture. Many anopheline species, ofwhich eight may be considered major vectors, are now resistant to more than one insecticide. In several malarious countries this resistance is widespread and continues to affect antimalaria programmes. The resistance of Plasmodium falciparum to antimalarial drugs likewise continued to be a prob- lem. Resistance to drugs, especially chloroquine, has now been detected in more than 50 countries. How- ever, this phenomenon may not necessarily be widespread within a country and chloroquine can therefore still be effective and give a clinical cure in large areas of the world, especially where the population has acquired immunity. Africa In Africa north of the Sahara, the total number of cases continued to rise-from 453 in 1983 to 666 in 1984 and to 921 in 1985. In Morocco, local P. vivax transmission became more important; 713 cases were reported, compared with 75 in 1983. In Africa south of the Sahara, the malaria-free areas include Cape Verde, Lesotho, Reunion, Saint Helena, Seychelles, most of South Africa, and some other areas where malaria does not exist above certain altitudes. In the malarious areas (population 400 million) prevalence has remained virtually unchanged and endemicity varies greatly from place to place. From the number of infections expected according to the degree of endemicity, it has been estimated that the number of clinical cases occurring annually in Africa is of the order of 80 million. In most countries, a reduction of malaria pre- valence, especially in rural areas, is not feasible for a NEWS AND ACTIVITIES variety of technical, operational, administrative and financial reasons. What is currently being attempted in these countries is the prevention or reduction of mortality and morbidity through the rational use of antimalaria drugs. This requires the general health services and primary health care system to ensure prompt diagnosis or recognition and adequate treat- ment of malaria cases as well as the protection of pregnant women and of other vulnerable groups where appropriate. An efficient referral system for the management of severe cases and treatment failures is also needed. In many countries, the setting up of realistic plans of action and coverage is very slow. Drug shortages are not infrequent, and there is no epidemiological and operational monitoring and evaluation of acti- vities. One of the major constraints is the lack or shortage of trained personnel for the planning, organization, monitoring and evaluation of pro- grammes. WHO is therefore giving the training of nationals of this Region high priority. The occurrence of chloroquine-resistant P. falci- parum is increasing. All countries have started monitoring the response to standard treatment regi- mens as well as the sensitivity of P. falciparum to antimalaria drugs. 7he Americas Chile, Cuba, Dominica, Grenada, Guadeloupe, Jamaica, Martinique, Puerto Rico, Saint Lucia, Trinidad and Tobago, USA and the Virgin Islands (USA), which were originally malarious, showed no evidence of transmission in 1985. Transmission occurred in 21 countries. In three (Argentina, Costa Rica and Panama) transmission has been considerably reduced and this favourable situation is being maintained. In Brazil, French Guiana, Guyana, Paraguay and Suriname, malaria is increasing mostly in high-endemicity areas in tropical forests and savannahs, where the ecology of new settlements makes the application of vector control measures difficult. Finally, in Belize, Bolivia, Colombia, Dominican Republic, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, Mexico, Nicaragua, Peru and Venezuela, the progress of anti- malarial activities is hindered by serious socio- economic, political, technical, administrative and financial difficulties. Taking into account the number of confirmed cases registered in the Americas, the epidemiological situation seems to have stabilized during the last 3 years, with 831 000 cases recorded in 1983, 929 000 in 1984 and 885 000 (provisional) in 1985. Of the last mentioned, 45% were registered in Brazil and 13% in Mexico. However, four countries of Central America with a total population in malarious areas of only about 15 million accounted for no less than 17% of the cases. In five countries reductions of 10-30% were regis- tered (Bolivia, El Salvador, Guatemala, Ecuador and Venezuela), in three countries or areas the number of cases was halved (Belize, French Guiana and Suriname), and in the Dominican Republic and Haiti the number of cases dropped dramatically from 2400 to 820 and from 70 000 to 13 000, respectively. In Colombia, Nicaragua and Panama the situation remained unchanged. The eight remaining countries showed large increases in incidence. In Paraguay the number of cases rose from 49 in 1984 to 4600 in 1985; in Argentina and Guyana the number of cases doubled, and the increases ranged from 10% to 30% in Brazil, Costa Rica, Honduras, Mexico and Peru. The most important problem is the insecticide resistance of the principal vector, Anopheles albimanus, in Central America (from the south of Table 1. Number of cases reported (in thousands), by WHO Region, 1976-1985a WHO Region 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985c Africab 5 514 4881 7 444 5 720 7 146 7 872 5 570 5 636 - - Americas 379 399 469 515 603 630 715 831 929 885 South-East Asia 7 304 5 540 4 800 3 666 3 706 3 459 2 936 2 529 2 865 2 487c Europe 41 119 93 34 38 60 66 71 60 31 c Eastern Mediterranean 349 227 162 125 137 186 309 296 314 374 Western Pacific 211d 4457 3422 2706 3654 3450 2435 1839 1361 1065 Total (excluding Africa) 8 284d 10 742 8 946 7 046 8 138 7 785 6 461 5 566 5 529 4 842 a In some instances, the information provided does not cover the total population at risk. bMainly clinically diagnosed cases. c Provisional. dExcluding China. 741 NEWS AND ACTIVITIES Mexico to Panama) and in Haiti. In these countries A. albimanus has become resistant to chlorinated insecticides, many organophosphates, and some car- bamates. An important factor in the emergence of this phenomenon is the massive airborne applications of insecticides to cotton plantations and rice fields for a period of several months coinciding with the heaviest anopheline densities. This contributes to the natural selection of multiresistant anopheline strains. It very often happens that, by the time a new product becomes available for public health use, it has already been employed in agriculture for months or even years. The consequences of P. falciparum resistance to chloroquine are very serious in areas of Brazil and Colombia. Asia west of India Bahrain, Cyprus, Israel, Jordan, Kuwait, Lebanon, and Qatar continued to be free from indigenous malaria in 1985. In the Islamic Republic in Iran, the number of imported cases led to the occurrence ofmany new foci in the areas where transmission was considered to have been interrupted. In Oman the number of cases has been declining in all areas. In Pakistan the upward trend in incidence seems to be halted, but the relative prevalence of falciparum infections increased further, and chloro- quine-resistant strains of P. falciparum have already been detected in six districts of Punjab. The Syrian Arab Republic recorded the lowest incidence since 1975. In the United Arab Emirates local transmission only occurs in the north-eastern part ofthe country. In Iraq, transmission continued in four provinces in the Northern Region. Much of Saudi Arabia is con- sidered free from malaria transmission. However, malaria is still endemic in the Tihama region, and about three-quarters of all cases recorded originate from this area. The antimalaria activities carried out in Afghani- stan, Democratic Yemen, and Yemen do not cover all the population living in originally malarious areas. Some 4 million inhabitants are not protected by specific antimalaria measures. Middle South Asia There was a slight improvement in the overall situation. Fewer cases were reported than in 1984, except for Nepal, where the incidence increased. Major constraints in pursuing antimalaria activities are of a technical, operational and managerial nature. With the exception of Maldives, P. falciparum re- sistance to chloroquine has been widespread, and in Bangladesh resistance to the alternative drug- a combination of sulfadoxine and pyrimethamine- has spread. In Bangladesh, 60% of all cases and 93% of all falciparum cases are from five districts in the eastern border areas. Bhutan has seen some improvement in the epidemiological situation, but chloroquine- resistant falciparum strains imported from India have undergone local transmission. In India, over 97% of the population live in malarious areas, nearly half of them where high transmission prevails. During the last 4 years, the number of confirmed cases reported has stabilized at an annual level of some 2 million cases. A reduction in the slide positivity rate for P. falciparum was noticed in many districts/units. In Nepal, incidence continued to rise, mainly in the far western region, which accounted for 52% of the total number of cases detected and for 73% of all falciparum cases. In Sri Lanka, the reported incidence fell to 118 000 cases in 1985. However, there was a sharp rise in falciparum malaria from 4000 cases in 1984 to 13 000 in 1985. P. falciparum resistance to chloroquine has been confirmed in at least five health areas. In Mal- dives, epidemiological surveys detected no evidence of malaria vectors in any of the islands surveyed or of indigenous malaria cases. Eastern Asia and Oceania Australia, Brunei Darussalam, the Democratic People's Republic of Korea, Hong Kong, Japan, Macao, Mongolia, the Republic of Korea, Singapore, large areas of China and most of Oceania are con- sidered to be free of malaria. Brunei Darussalam, where the last indigenous malaria case was detected in 1971, has requested WHO to certify the eradication of malaria in its territory. In Hong Kong, three indigenous cases were reported from the border area and other rural areas. In China, malaria incidence continued to decline (563 000 cases in 1985). Incidence decreased mark- edly in Anhui, Hubei, Jiangsu, Henan and Jiangxi Provinces, where 405 000 cases (72% of the total) were detected. Anhui Province alone accounted for one-third of all cases recorded in the country. In the southern part of China, malaria incidence increased by 27% and 2.6%, respectively, in Guangdong and Yunnan Provinces; in other provinces and in Guangxi Autonomous Region, fewer malaria cases were recorded. The disease remained endemic in the mountainous and hilly areas of Hainan Island (Guang- dong Province), the southern and southwestern frontier areas of Yunnan Province, in the Sichuan basin, in the border areas between Guizhou Province and Guangxi Autonomous Region, and in the moun- tainous and hilly areas of northwestern Hunan 742 NEWS AND ACTIVITIES Province. The incidence was very low and continued to decrease in the provinces and autonomous regions of the northern and western parts of the country. In Peninsular Malaysia and Sarawak, transmission of the disease is limited to the hilly and under- developed central areas of the northern and eastern parts of the peninsula, and to the border areas in Sarawak. In Sabah, where P. falciparum represents some 80% of all infections, and where its resistance to chloroquine is widespread, malaria remains a serious problem. In Thailand, the provisional data available indicate a decrease in the number of malaria cases reported, although the slide positivity rate remained at the 4% level. The relative prevalence of falciparum infec- tions decreased from 71% in 1984 to 62% in 1985. The malaria epidemic that began in 1977 in the Solomon Islands (mainly in Malaita, Guadalcanal and Central Provinces) seems to have been brought under control. In the Lao People's Democratic Republic, Papua New Guinea, the Philippines, Vanuatu and Viet Nam, the situation did not change significantly. Europe, including Turkey and the USSR Endemic malaria is limited to some areas of Turkey, and here the situation continued to improve. The decrease in the number of cases was more noticeable in eastern Anatolia than in the Cukurova plain. Foci outside these two regions persisted in the areas of Ankara, Antalya, Aydin, (ankiri, Denizli, Konya, Manisa, Nigde, Sakarya, and Samsun. The number of imported malaria cases recorded in the European region has remained fairly stable, ranging from 3900 to 4200 cases yearly during the period 1979-83. In 1984, 4600 imported malaria cases were registered, and this figure rose to 6100 in 1985. However, the 1985 figure is influenced by the number of cases reported from France. Following a change in the reporting system, 1640 confirmed cases were recorded in France in 1985, and an estimated 665 additional cases may not have been declared to the health authorities. In Europe, 42 deaths were attributed to malaria in 1985, a con- siderable increase over the average 24 malaria deaths reported during the previous 5 years. After Chernobyl: monitoring the health of the exposed populations As part of WHO's post-Chenobyl activities, the Regional Office for Europe is carrying out a special project on nuclear accidents and public health with the help of a generous contribution from the Govern- ment ofSwitzerland. A Consultation on Epidemiology Related to the Chernobyl Accident, held at the Regional Office in Copenhagen on 13-14 May 1987, brought together experts in radiation protection, epidemiology and public health from eight countries to discuss radiation exposure levels in Europe follow- ing the Chernobyl accident and the feasibility of conducting epidemiological research within and between countries. Needfor monitoring The experts considered it desirable to undertake long-term monitoring of radiation dose levels and health status in all exposed populations. Outside the immediate vicinity of the accident site, the level of any adverse health effects will admittedly be too low to be detected against variations in the background incidence of disease. At least, this is what is sug- gested by current dose estimates and knowledge of radiation biology. However, there are substantial uncertainties in what is known of the nature and magnitude of radiation effects. Moreover, the size of the exposed populations is so large that even a small increase in disease incidence could be of public health importance. For those near the site of the accident who were most highly exposed, the experts called for the monitoring of dose and health effects at as detailed an individual level as possible, and noted that the USSR had already taken considerable steps in this direction. Outside this limited geographical area, the experts recommended compiling reliable information on dosimetry and using existing sources of health regis- tration -e.g., cancer and malformation registries to detect any variations in risk and relate them to the time of radiation exposure. Where such registries do not exist, the experts recommended that urgent consideration be given to establishing them within the necessary time-frame. The Chernobyl accident has highlighted the lack of baseline information on many important aspects of health, and the experts hoped this would galvanize efforts to introduce the routine collection of such data. An immediate priority is to establish registers containing as much information as possible on the more highly exposed individuals. Special attention needs to be given to identifying individuals who were exposed in utero or during infancy and childhood. The doses received by individuals need to be ascer- tained with maximum accuracy. In particular, one must establish as precisely as possible the relative contributions of internal and external radiation and the contributions of the different radionuclides to the doses received. The possible value of taking blood 743 744 NEWS AND ACTIVITIES samples from selected groups, both for immediate dosimetry and for future reference, also needs serious consideration. Cancers and other adverse effects Studies of cancer rates are essential. In the short term, the focus should be on childhood cancers, i.e., leukaemia and tumours of the central nervous system. Part of this work should attempt to elucidate the effects of prenatal exposure on cancer rates. Because of the special problems of radioiodine exposures and the higher doses likely to have been received (on average) by the young, equal attention should be paid to the observation of thyroid cancer rates in children and in those exposed in utero. In order to ensure accurate comparisons, it is important to develop objective protocols for the assessment of these rates. In the long term, other cancers also merit attention. Studies of children exposed prenatally to radiation must be carefully designed to ensure the detection of any possible effects on the central nervous system, in particular mental retardation. It is vital to standardize the assessment criteria for these studies; some new techniques may need to be developed, especially for the evaluation of intellectual quotient (IQ). Such studies should also look at the incidence rates of malformation and spontaneous abortion. Current methods for the assessment of genetic damage are probably not sensitive enough to detect any effects. However, given the rapid development of new techniques in this field, it might be wise to store for future reference blood samples from individuals estimated to have received high doses. Epidemiological studies should also be initiated, where appropriate, to determine the long-term and short-term effects of stable iodine administration used to reduce exposures following radioiodine contamination. The experts recognized that many of the actions recommended were already under way, and pointed out that their full implementation would require considerable scientific effort by a large number of people in many different institutions. Hence the paramount need for international coordination of monitoring to ensure standardization and the pooling of results. The consultation called on WHO to pro- vide this coordination and, to this end, to consider the feasibility, usefulness and terms of reference of a standing steering committee with respect to studies on the possible health effects of radiation exposure following the Chernobyl accident. The consultation in Copenhagen was followed by a meeting organized jointly by WHO and the Inter- national Atomic Energy Agency (IAEA) in Vienna on 17-21 May 1987. Attended by virtually all of the experts who had participated in the Copenhagen con- sultation, the WHO/IAEA meeting focused on methods for studying possible long-term effects of radiation on exposed individuals. Discussion concentrated on the Soviet studies that had been proposed following the Chernobyl accident. The very long-term nature of many of these studies was emphasized, and the experts all acknowledged the importance of international collaboration in the various specific aspects of the programme, including linkages with ongoing studies of people affected by the nuclear bomb explosions in Japan in 1945. Summary reports of both meetings are available from the WHO Regional Office for Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhagen 0, Denmark.! A new anopheline species from Oman Oman lies in the south-eastern corner of the Arabian Peninsula and has a population of about 1.5 million with a high proportion of immigrant and migrant labour from Asian and other Arab countries. Malaria represents a major health problem in Oman, especially in the Batinah region (along the shores of the Gulf of Oman), which is of high socio- economic importance. The disease exhibits hypo- to meso-endemicity depending upon altitude, rainfall, and availability of breeding places for vector species. The climatic conditions permit transmission of malaria throughout the year, whenever and wherever vector breeding places are found. Prior to 1970 little or no information was available about malaria and its vectors in the country except for scanty spot surveys and entomological data dating back to the mid-1950s. Periodic malaria surveys were, however, conducted by WHO teams between 1970 and 1975, and a WHO-assisted control pro- gramme was established in 1975, which became fully nationalized by the end of 1984. A summary of the number of malaria cases, slide positivity rates, and the annual blood examination rates between 1970 and 1985 is presented in Table 1. Up to 1975, eleven anopheline species had been reported in Oman, four of which are now known to represent complexes of varying numbers of sibling species. Also a new species, Anopheles paltrinierii, which is totally unrelated, was discovered in 1975. Among the prevailing anopheline species, A. culi- cifacies (a complex) and A. stephensi are well known malaria vectors in the Indian subcontinent including Pakistan, Afghanistan and Iran. Their vectorial role in Oman was confirmed in 1982 by salivary gland dissection. The roles of others, including the newly ' See also under "Recent publications", p. 762. NEWS AND ACTIVITIES 745 Table 1. Confirmation of slide positivity and annual blood examination rates for malaria cases in Oman, 1970-1985 No. of slides Annual blood Slide positivity rate examination rate Year Examined Positive (%) (%) 1970 1713 313 18.3 0.3 1971 - - 1972 - - - - 1973 2854 425 14.9 0.4 1974 3237 467 14.4 0.4 1975 12 808 447 3.5 1.7 1976 23 421 3286 14.0 3.1 1977 31 674 2632 8.3 4.0 1978 31 439 2936 9.3 3.9 1979 21 722 2111 9.7 2.6 1980 11381 1113 9.8 1.3 1981 26 983 2218 8.2 3.1 1982 163 340 30 566 18.7 18.1 1983 177 030 34 885 19.7 19.0 1984 212 196 20 916 9.9 22.2 1985 270 043 14 488 5.4 27.4 discovered species, have not yet been determined. However, the distribution of the new species falls within the highly endemic areas of malaria. More- over, the relatively high density of this species (43% in 1979) merits further investigation as does the determination of its role in the overall epidemio- logical picture of malaria in the country. Food safetyd Although great advances have been made in food technology, keeping food safe remains a global public health problem. Illness associated with contaminated food affects millions of people all over the world and in developing countries is a leading cause of suffering and death. Food contamination is also frequently the cause of malnutrition. Only a tiny proportion of foodborne disease is currently recognized and an even smaller fraction actually reported. For example, in developing countries the ratio of real to reported cases may be as high as 100:1, and in developed countries probably less than 10% of food-related health problems are reported. It is therefore hardly surprising that governments have not properly recognized the impact on health caused by contamination ofthe food supply. d Based on: KAFERSTEIN, F. Nature and magnitude of thefood safety problem. Unpublished document WHO/FOS/HED/87.4. It is now realized that in addition to water, contaminated food is an important vehicle of transmission of diarrhoeal diseases, more than 1000 million cases of which occurred among children under 5 years of age in developing countries in Africa, Asia, and Latin America in 1980. Foodborne enteric pathogens also create a problem in developed countries, and data indicate that approximately one third ofthe 275 million cases of diarrhoeal episodes in the USA result from consumption of contaminated food. The spread of enteric pathogens has been greatly facilitated by the recent increased movement of people around the world as migrants, refugees, or tourists, in addition to significantly altering food- eating habits. Also, international trade in food and animal feed has reached unprecedented levels. These changes, inter alia, have encouraged transmission and spread of enteric diseases globally. The most common agents of foodbome diseases are shown in Table 1 (see next page). Another source of foodborne disease is myco- toxins, some of which are powerful carcinogens in animals, while others cause ergotism, alimentary toxic aleukia, and other diseases. Mycotoxins are produced, under suitable conditions, by certain moulds present on protein-rich foodstuffs such as peanuts, cottonseed, and soya-vital foodstuffs in alleviating protein-deficient malnutrition. Myco- toxins are also found frequently on corn and rice. It should be noted that many ofthe current instances NEWS AND ACTIVITIES Table 1. Some agents of important foodborne diseases and salient epidemiological features * Transmission bya Important Person-to- Multiplication Examples of Agents reservoir/carrier Water Food person in food incriminated foods Bacteria Bacillus cereus BrucelIa spp. Campylobacter jejuni Clostridium botulinum C. perfringens Escherichia coli: Enterotoxigenic Enteropathogenic Enteroinvasive Mycobacterium bovis Salmonella typhi Salmonella (non-typhi) Shigella spp. Staphylococcus aureus (enterotoxins) Vibrio cholerae 01 V. cholerae, non-01 V. parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Soil Cattle, goats, sheep Chickens, dogs, cats, cattle, pigs wild birds Soil, mammals, birds, fish Soil, animals, man Man Man Man Cattle Man Man and animals Man Man Man, marine life? Man and animals, marine life? Seawater, marine life Water, wild animals, pigs, dogs, poultry _-b + c _ + + + + + + + + O + _ + + + + + + + + + + + + + + + Cooked rice, cooked meats, vegetables, starchy puddings + Raw milk, dairy products _d Raw milk, poultry + Fish, meat, vegetables (home preserved) + Cooked meat and poultry, gravy, beans + Salad, raw vegetables + Milk + Cheese - Raw milk + Dairy produce, meat products, shellfish, vegetable salads + Meat, poultry, eggs, dairy produce, chocolate + Potato/egg salads + Ham, poultry and egg salads, cream-filled bakery + Salad, shellfish + Shellfish + Raw fish, crabs, and other shellfish Milk, pork, and poultry Viruses Hepatitis virus A Norwalk agents Rotavirus Protozoa Entamoeba histolytica Giardia lamblia He/minths Taenia saginata and T. solium Trichinella spiralis Trichuris trichuria Man Man Man Man Man, animals Cattle, swine Swine, carnivora Man + + + + + + + + + + + + + _ + _ - Shellfish, raw fruit and vegetables - Shellfish _ 0 - Raw vegetables and fruits _ 0 - Undercooked meat - Undercooked meat - Soil-contaminated food * Based on: WHO Technical Report Series, No. 705, 1984, pp. 14-15. e Almost all acute enteric infections show increased transmission during the summer and/or wet months, except infections due to rotavirus and Yersinia enterocolitica, which show increased transmission during cooler months. b - - No. + -Yes. d Under certain circumstances some multiplication has been observed. The epidemiological significance of this observation is not clear. ' 0- No information. f ± . Rare. 746 NEWS AND ACTIVITIES 747 of microbial foodborne diseases are caused, not by lack of scientific understanding, but by failure to put into practice well-established principles founded over many years. In this respect, the use of hygienic food- handling procedures is particularly called for in the retail and catering industries as well as by consumers in developed countries. In addition to these measures, many food processing plants in developing countries require a review of their food-handling procedures. Use of available technology also has a role to play in ensuring the safety of food. This includes the use of food irradiation procedures to decontaminate or dis- infect foods such as poultry and pork, whose pro- duction in the foreseeable future is unlikely to result in a product free of pathogenic microorganisms and parasites. Here, widespread information campaigns are needed, particularly in developed countries, to dispel the many irrational fears held by consumers about the process. Also, governments and industry have a role to play to ensure that conventional food-safety procedures are strictly adhered to. Furthermore, governments need to collaborate with both industry and consumer organizations in a concerted effort towards food- hygiene education, since proper food handling is probably the single most important measure to prevent foodborne diseases and unnecessary loss of food. In developing countries, the priority target for educational activities should be mothers of young children, because weaning foods often contain large numbers of bacteria, including enteric pathogens. As far as the health hazards resulting from the presence of chemicals in food are concerned, there is a paucity of data, although the illegal use of chemicals to mask quality, disguise deterioration, or as deliber- ate adulterants is potentially very dangerous to health. The suffering of some 20 000 people believed to have been associated with the consumption of adulterated cooking oil in Spain in 1981-82, ofwhom as many as 350 died, is a sad and significant example of this. On the other hand, the legal use of food additives and of approved chemicals within the framework of good agricultural practice does not appear to cause health problems in humans, provided the limits established for their use by FAO and WHO are not exceeded.' Evidence of foodborne disease induced by environ- mental chemicals such as heavy metal compounds or polychlorinated biphenyls is also rare. In developed countries, the classical approach to preventing food contamination-legislation, setting of standards, and inspection of food to ensure com- pliance with legislation and standards- has been reasonably effective only with regard to the chemical safety of food. In contrast, this approach has failed to reduce the incidence of foodborne disease, which is mainly caused by biological contamination. It is therefore not unrealistic to conclude that more legis- lation, more standards, and more inspection will probably not improve the situation greatly. For developed countries, the integration of food safety into primary health care appears to be a viable alternative. This in no way indicates that food legis- lation and inspection will in future become obsolete; for example, in some instances new standards are urgently needed, such as those limiting the level of radionuclides in food. For most developing countries, updating of food legislation and strengthening the food control infrastructure are urgently required. Nevertheless, to prevent foodborne disease and unnecessary food loss, the primary health care approach is the single most important measure. In future, therefore, all efforts concerned with proper nutrition will have to be closely tied with those to guarantee the safety of food. This appears to be the challenge for all countries, irrespective of their stage of development, and primary health care workers, among others, need to be trained to give advice to households and communities not only on nutritional matters but also on food safety measures. ' WHO Technical Report Series No. 705, 1984 (The role offood safety in health and development: report of a Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Safety). Bulletin di l 'Organisation mondiale de la Sante, 65 (5): 749-758 (1987) ( Organisation mondiale de la Sante 1987 Notes et activites OMS Les voyages internationaux et l'infection a VIHa L'apparition de la pandemie de SIDA (syndrome d'immunoddficience acquise) a soulevd plusieurs questions concernant les voyages internationaux et l'infection par le VIH (virus de l'immunoddficience humaine). Ainsi, dans certains pays, on envisage de pratiquer le depistage du VIH chez les voyageurs internationaux, c'est-a-dire chez toutes les personnes qui franchissent des frontieres internationales, pour empecher le virus de penetrer sur le territoire national et/ou retarder sa propagation a l'intdrieur du pays. La possibilit6 pour les porteurs du VIH d'emprunter les moyens de transport publics a egalement ete remise en cause. Enfin, il est apparu qu'il fallait renseigner les voyageurs internationaux sur les moyens d'eviter l'infection par le VIH. Le Programme special OMS de lutte contre le SIDA a organise une consultation a Geneve, les 2 et 3 mars 1987, pour examiner ces trois questions. Quelques-unes des recommandations formul6es a cette occasion sont resumees ci-apres. Deipistage du VIH chez les voyageurs internationaux Le d6pistage du VIH chez les voyageurs inter- nationaux ne ferait au mieux, et a' grands frais, que de retarder brivement la propagation du virus, a l'echelle mondiale comme dans chaque pays. A la date du 10 juin 1987, 113 pays de toutes les Regions OMS avaient notifi6 des cas de SIDA. Selon les estimations actuelles, il y a eu plus de 100 000 cas de SIDA depuis le debut de la pandemie et 5 a 10 millions de personnes sont aujourd'hui infectees par le VIH. Il est probable que tous les pays du monde sont deja ou seront bient6t touches par la pand6mie de SIDA. C'est pourquoi la seule justification possible d'un depistage du VIH chez les voyageurs internationaux serait qu'il pourrait permettre de ralentir la propa- gation du virus, 'a d6faut de la prevenir. N6anmoins, toute proposition tendant A un tel d6pistage comporte de s6rieuses difficult6s intrinseques d'ordre logique, 6piddmiologique, economique, juridique, politique et a D'apres: Syndrome d'immunodeficience acquise (SIDA): con- sultation sur les voyages intemationaux et le virus de l'immuno- ddficence humaine (VIH). Releve epidemiologique hebdomadaire, 62 (12): 77-78 (1987); et Rapportde la consultation sur les voyages internationaux et l'infection 4 VIH. Document non publie WHO/ SPA/GLO/87. 1. 6thique. C'est ainsi que le depistage ne saurait em- pecher la penetration et la propagation de l'infection a VIH et que tout programme de recherche du virus chez les voyageurs intemationaux devrait s'appliquer a la fois aux ressortissants d'un pays a leur retour de voyage et aux visiteurs etrangers. L'utilisation des moyens de transports publics par les porteurs du VIH L'utilisation d'un moyen de transport public quel qu'il soit (avion, train, autocar, voiture, navire) par les porteurs de virus ne comporte aucun risque d'infection pour les autres passagers. Cela est vrai aussi bien pour les personnes infectees mais asympto- matiques ("porteurs sains") que pour celles qui presentent des signes cliniques d'infection, y compris le SIDA. I1 n'y a donc pas de raison de leur interdire l'usage des transports publics. Recommandations a 1'intention des voyageurs inter- nationaux sur la prevention de l'infection a VIH Trois principaux modes de transmission du VIH ont ete mis en 6vidence de facon r6pet6e par les etudes epiddmiologiques realisees en Afrique, en Amerique, en Australie et en Europe, a savoir: -la transmission lors des rapports sexuels (homo- sexuels ou h6t6rosexuels); -la transmission par le sang ou les derivds du sang (transfusions sanguines en l'absence de controles adequats ou utilisation d'aiguilles et de seringues non sterilis6es, par exemple); -transmission de la mere a l'enfant (avant, pendant ou immediatement apres la naissance). On n'a constate aucun cas de propagation du VIH a la suite de contacts personnels etroits autres que sexuels, ni par 1'intermediaire des aliments, de l'eau ou des insectes. Les comportements qui entrainent un risque d'infection sont identiques dans le monde entier. Les mesures de pr6vention sont donc les memes, que la personne concernee soit un voyageur ou qu'elle reside dans un pays d6termine. Un mat6riel educatif approprie devrait etre mis a la disposition des voyageurs internationaux pour mieux les informer des modes de transmission du VIH et des moyens de s'en premunir. Ce materiel pourrait etre largement distribue par l'intermediaire des agences de voyage, des transporteurs, des offices du tourisme, des centres de vaccination, des generalistes et des 4830 -749- 750 NOTES ET ACTIVITtS medecins d'entreprise. I1 devrait comporter des indications sur les mesures speciales de prevention, redigees en termes clairs et faciles 'a comprendre. La redaction de ce mat6riel exigera evidemment beau- coup de tact, car la transmission du VIH a essentielle- ment un caractere sexuel et il faudra veiller a ne heurter aucune sensibilite sociale ou culturelle. I1 est neanmoins indispensable d'aborder franchement ces questions d6licates si l'on veut proteger les voyageurs internationaux. Le Programme special OMS de lutte contre le SIDA s'apprete a publier a l'intention des voyageurs une brochure d'information qui a ete pr6par6e en collaboration avec l'Organisation mondiale du Tourisme et l'IATA. Situation du paludisme dans le monde en 1985b La situation globale du paludisme dans le monde a peu 6volud au cours des dernieres annees, la maladie continuant de poser un des principaux problemes de sante publique dans les pays d'end6mie. Les pays non impaludes et ceux dans lesquels la maladie a 6t6 eradiquee sont dans l'ensemble restes 6pargnes. Le paludisme indigene sevit encore dans une centaine de pays ou zones. Dans certains pays, la tendance a la diminution du nombre des cas signales s'est pour- suivie alors qu'ailleurs ce nombre a cesse d'augmen- ter. Neanmoins, on a constate une degradation de la situation dans plusieurs regions. En 1985, le nombre des cas de paludisme d6clar6s ia l'OMS s'est 6leve a 4,8 millions (chiffre provisoire) contre 5,5 millions en 1984 et 5,6 millions en 1983. Ces chiffres ne tiennent pas compte des donn6es de la Region africaine de 1'OMS (qui comprend surtout des pays du sud du Sahara), la notification des cas ayant une couverture tres limit6e. Le tableau 1 indique le nombre de cas notifi6s par les Regions de 1'OMS de 1976 ia 1985. Les totaux annuels sont .ien inf6rieurs au nombre rdel de cas cliniques dans le monde, qui serait de l'ordre de 100 millions par an. Sur une population mondiale totale de 4818 millions d'habitants, quelque 2318 millions de per- sonnes (48%) vivent dans des zones faisant l'objet de mesures antipaludiques. Beaucoup de ces zones, oui l'infrastructure sanitaire n'est pas suffisamment d6veloppee, connaissent une situation 6pid6mio- logique pr6caire car elles sont sous la menace cons- b D'apres: Releve6 epidemiologique hebdomadaire, 62 (22): 157-163 (1987). Un rapport complet sur la situation du paludisme dans le monde en 1985 a paru dans le Rapport trimestriel de statis- tiques sanitaires mondiales, 40 (2): 142-170 (1987); les demandes de tires a part doivent etre adress6es a: Programme d'action anti- paludique, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. tante d'une intensification et d'une propagation de problemes lies au paludisme qui rendent moins efficaces et plus cou'teuses les mesures de lutte. On s'efforce d'integrer des activitds antipaludiques appropriees aux systemes de soins de sante primaires, mais les progres sont lents. Des problemes de gestion et d'organisation continuent a se poser. Environ 405 millions de personnes vivent dans des regions oiu les mesures specifiques de lutte contre la transmission du paludisme sont inexistantes et oiu la prevalence de la maladie n'a guere change. En 1985, la situation a continud d'etre influenc6e par la resistance des vecteurs aux insecticides et par celle des parasites aux medicaments. Une resistance aux insecticides est apparue a la suite de l'utilisation generalisee de ces produits, souvent sans discrimi- nation, en particulier dans l'agriculture. De nom- breuses especes d'anopheles, dont huit peuvent etre considerees comme des vecteurs d'importance majeure affectant les populations de vastes regions, resistent desormais a plus d'un insecticide. Dans plusieurs des pays impaludes, cette resistance est etendue et continue d'affecter les programmes de lutte anti-paludique. De meme, la resistance de Plasmodiumfalciparum aux antipaludiques, et notamment a la chloroquine, qui a ete mise en evidence dans plus de 50 pays, continue de presenter un probleme. Mais ce pheno- mene n'est pas necessairement tres etendu d l'in- terieur d'un pays et par consequent la chloroquine peut encore etre efficace et permettre une guerison clinique dans de vastes regions du monde, notamment en presence d'une immunite acquise. Afrique Au nord du Sahara, le nombre total des cas a continue d'augmenter, passant de 453 en 1983 a 666 en 1984 et A 921 en 1985. Au Maroc, la transmission locale de P. vivax est devenue plus importante et 713 cas ont ete notifies, contre 75 en 1983. Au sud du Sahara, les zones exemptes de palu- disme comprennent le Cap-Vert, le Lesotho, la Reunion, Sainte-Helene, les Seychelles, la plus grande partie de l'Afrique du Sud ainsi que d'autres regions oiu le paludisme n'existe pas au-dessus de certaines altitudes. Dans les zones impaludees (400 millions d'habi- tants), la prevalence du paludisme est restee pra- tiquement inchangee, et l'endemicite varie beaucoup d'un endroit 'a l'autre. Compte tenu du nombre des infections attendues en fonction du degre d'ende- micite, le nombre annuel de cas cliniques serait de l'ordre de 80 millions pour l'ensemble de l'Afrique. Dans la plupart des pays, pour differentes raisons d'ordre technique, operationnel, administratif et NOTES ET ACTIVITES financier, une reduction de la prevalence n'est pas realisable, surtout dans les zones rurales. La seule action qu'on tente d'entreprendre actuellement est la prevention et la r6duction de la mortalite et de la morbidite par l'usage rationnel de medicaments anti- paludiques. Cela suppose un diagnostic ou une recon- naissance rapides des cas de paludisme et un traite- ment approprie par les services de sante gen6raux et par le systeme de soins de sante primaires, ainsi que la protection des femmes enceintes et eventuellement des autres groupes vuln6rables. Un systeme efficace d'orientation-recours pour le traitement des cas graves, ainsi que des echecs therapeutiques, est egale- ment necessaire. Dans de nombreux pays, la mise au point de plans d'action realistes reste tres lente et la couverture tres faible. Les penuries de medicaments sont assez frequentes et il n'y a ni surveillance, ni evaluation epidemiologique et operationnelle des activit6s. L'un des principaux obstacles est l'absence ou la penurie de personnel qualifie capable de planifier, d'orga- niser, puis de surveiller et d'evaluer des programmes. C'est pourquoi 1'OMS accorde une priorit6 elevee a la formation de ressortissants des pays de cette region. P. falciparum chloroquinor6sistant se rencontre de plus en plus. Tous les pays ont entrepris de surveiller la reponse a des schemas therapeutiques normalis6s ainsi que la sensibilite de P. falciparum aux anti- paludiques. Ame'riques Le Chili, Cuba, la Dominique, les Etats-Unis d'Amerique, la Grenade, la Guadeloupe, les Iles Vierges (Etats-Unis d'Amerique), la Jamaique, la Martinique, Porto Rico, Sainte-Lucie et Trinite-et- Tobago, qui 6taient primitivement impaludes, n'ont pas present6 de signes de transmission en 1985. II y a eu transmission dans 21 pays. Dans trois d'entre eux (Argentine, Costa Rica et Panama) celle-ci a ete considerablement reduite et cette evolution positive se maintient. Au Bresil, au Guyana, en Guyane francaise, au Paraguay et au Suriname le paludisme s'accroit, principalement dans des zones a forte endemicite de la foret tropicale et de la savane oix l'ecologie des nou- velles colonies de peuplement rend difficile l'appli- cation de mesures antipaludiques. Enfin, au Belize, en Bolivie, en Colombie, en El Salvador, en Equateur, au Guatemala, en Haiti, au Honduras, au Mexique, au Nicaragua, au P6rou, en Rdpublique dominicaine et au Venezuela, les progres des activites antipalu- diques sont entraves par de graves difficultds de caractere socio-economique, politique, technique, administratif et financier. Compte tenu du nombre de cas confirmes en- registres dans les Ameriques, la situation epidemio- logique semble s'etre stabilisee au cours des trois dernieres annees, puisqu'on a enregistre 831 000 cas en 1983, 929 000 en 1984 et 885 000 (chiffre pro- visoire) en 1985. Pour cette derniere annee, 45% des cas ont ete enregistr6s au Bresil et 13% au Mexique. Cependant, on ne compte pas moins de 17% des cas dans 4 pays de l'Amerique centrale qui totalisent une population en zone endemique d'a peine 15 millions d'habitants. Dans cinq pays, la reduction a ete de 10 a 30% (Bolivie, El Salvador, Equateur, Guatemala et Vene- zuela), dans trois pays ou territoires (Belize, Guyane francaise et Suriname) le nombre de cas a diminue de moitie et en Republique dominicaine et en Haiti, la diminution a ete spectaculaire, le nombre de cas passant respectivement de 2400 a 820 et de 70 000 'a 13 000. En Colombie, au Nicaragua et au Panama la situation est restee inchangee. Dans les 8 autres pays, l'incidence a fortement augmente. Au Paraguay le nombre de cas est passe de 49 en 1984 a 4600 en Tableau 1. Nombre de cas de paludisme signales, par Region OMS (en milliers), 1976-1985a R6gion OMS 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985C Afriqueb 5514 4881 7444 5720 7146 7872 5570 5636 - - Am6riques 379 399 469 515 603 630 715 831 929 885 Asie du Sud-Est 7304 5540 4800 3666 3706 3459 2936 2529 2865 2487c Europe 41 119 93 34 38 60 66 71 60 31 c Mediterranee orientale 349 227 162 125 137 186 309 296 314 374 Pacifique occidental 211 d 4457 3422 2706 3654 3450 2435 1839 1361 1065 Total (a 1'exclusion de l'Afrique) 8284d 10 742 8946 7046 8138 7785 6461 5566 5529 4832 Dans certains cas, les informations communiqu6es ne recouvrent pas la totalite de la population expos6e. Essentiellement des cas diagnostiqu6s lors d'examens cliniques. c Chiffres provisoires. d A 1'exclusion de la Chine. 751 NOTES ET ACTIVITtS 1985; l'Argentine et le Guyana ont vu le nombre de leurs cas doubler et l'augmentation s'inscrivait entre 10% et 30% au Bresil, au Costa Rica, au Honduras, au Mexique et au Perou. Le probleme le plus important est celui de la resistance aux insecticides du principal vecteur, Anopheles albimanus, en Am6rique centrale (du sud du Mexique jusqu'au Panama) et en Haiti. Dans ces pays, A. albimanus est devenu resistant aux insecti- cides chlores, a de nombreux organophosphores et a certains carbamates. L'apparition de ce ph6nomene est due en grande partie aux plantations de coton et aux rizieres sur lesquelles on procede a des epandages a6riens massifs d'insecticides, pendant plusieurs mois qui coincident avec les densites les plus fortes d'anopheles. Cela contribue a la selection naturelle des souches anopheliennes multiresistantes. Lors- qu'un nouveau produit est disponible aux fins de la sant6 publique, il s'avere souvent qu'il est d6ja utilise depuis plusieurs mois, voire plusieurs ann6es en agriculture. Les problemes souleves par la chloroquinoresis- tance de P. falciparum sont tres graves dans certaines regions du Br6sil et de Colombie. Asie a' l'ouest de l'Inde Bahrein, Chypre, Israel, la Jordanie, le Koweit, le Liban et le Qatar sont rest6s exempts de paludisme indigene en 1985. En Republique islamique d'Iran, le nombre eleve de cas importes a conduit a l'apparition de nombreux nouveaux foyers dans les zones oiu l'on considerait que la transmission avait et interrompue. En Oman, le nombre de cas a diminue dans toutes les zones. Au Pakistan, la tendance a l'augmentation de l'incidence semble arretee, mais la prevalence relative des infections a P. falciparum a continu6 d'augmenter et des souches chloroquinoresistantes de P. falciparum ont deja ete mises en 6vidence dans 6 districts du Pendjab. En R6publique arabe syrienne, l'incidence la plus faible depuis 1975 a e enregis- tr6e. Dans les Emirats arabes unis, la transmission locale n'affecte que le nord-est du pays. En Iraq, la transmission s'est maintenue dans 4 provinces de la region nord. La plus grande partie de l'Arabie saoudite est consid6ree comme exempte de trans- mission. Toutefois, le paludisme reste endemique dans la r6gion de Tihama d'oiu proviennent pres des trois quarts des cas enregistres. Les activit6s de lutte antipaludique en Afghanistan, au Yemen et au Y6men democratique ne couvrent pas l'ensemble de la population vivant dans les zones primitivement impaludees. Quelque 4 millions d'habitants ne b6neficient d'aucune protection par des mesures antipaludiques specifiques. Asie me'ridionale centrale Une legere amelioration de la situation d'ensemble a et6 observ6e avec une baisse du nombre de cas signales par rapport a 1984, sauf au N6pal oii l'inci- dence a augment6. Les principales contraintes en matiere de lutte antipaludique sont d'ordre technique, operationnel et gestionnaire. Sauf aux Maldives, la chloroquinoresistance de P. falciparum a et6 fr6- quente et, au Bangladesh, la resistance au m&dica- ment de remplacement (une association de sulfa- doxine et de pyrimethamine) s'est etendue. Au Bangladesh, 60% de l'ensemble des cas du pays et 93% des cas dus a P. falciparum provenaient de 5 districts de zones proches de la frontiere orientale. Au Bhoutan, la situation epidemiologique s'est quelque peu amelioree, mais des souches de P. falciparum chloroquinor6sistant import6es de l'Inde ont entraine une transmission locale. En Inde, plus de 97% de la population totale vit dans des zones impaludees dont pres de la moitie dans des zones a forte transmission. Au cours des 4 der- nieres annees, le nombre annuel de cas confirmes signales s'est stabilise autour de 2 millions. Une reduction du taux de positivite des lames pour P. falciparum a ete observee dans un grand nombre de districts ou unites. Au Nepal, l'incidence a continue d'augmenter, principalement dans l'extreme ouest du pays, oti l'on a observe 52% de l'ensemble des cas depistes dans le pays et 73% des cas dus a P. falciparum. A Sri Lanka, l'incidence signalee est retombee a 118 000 en 1985. On a toutefois observe une forte augmentation du paludisme a P. falciparum dont le nombre de cas est passe de 4000 en 1984 a 13 000 en 1985. La chloroquinoresistance a dtd confirm6e dans 5 zones sanitaires au moins. Aux Maldives, des enquetes epidemiologiques n'ont montrd aucun signe de presence de vecteurs du paludisme dans les iles visitees et aucun cas de paludisme indigene n'a ete depiste. Asie orientale et Oce'anie L'Australie, le Brunei Darussalam, Hong Kong, le Japon, Macao, la Mongolie, la Republique de Coree, la Republique populaire democratique de Coree, Singapour, de vastes regions de la Chine et la plus grande partie de l'Oc6anie sont consideres comme indemnes de paludisme. Le Brunei Darussalam, oiu le dernier cas de palu- disme indigene remonte a 1971, a demande a 1'OMS de certifier l'eradication du paludisme de son terri- toire. A Hong Kong, 3 cas indigenes ont ete signalds. Ces cas sont survenus dans la zone frontali6re ou dans d'autres zones rurales. 752 NOTES ET ACTIVITES En Chine, l'incidence du paludisme a continue de baisser (563 000 cas en 1985). L'incidence a forte- ment baissd dans les provinces d'Anhui, Hubei, Jiangsu, Henan et Jiangxi, oju l'on a ddpiste 405 000 cas (72% du total). Un tiers de tous les cas de la Chine ont ete enregistres dans la seule province d'Anhui. En Chine meridionale, l'incidence du paludisme a aug- mente respectivement de 27% et de 2,6% dans les provinces du Guangdong et du Yunnan; dans d'autres provinces et dans la r6gion autonome de Guangxi, le nombre de cas enregistres a diminue. Le paludisme est rest6 endemique dans les montagnes et les collines de l'ile de Hainan (province du Guangdong), dans les zones frontalieres du sud et du sud-ouest de la province du Yunnan, dans le bassin du Sichuan, dans les zones frontalieres entre la province du Guizhou et la r6gion autonome du Guangxi et dans les montagnes et les collines du nord-ouest de la province du Hunan. L'incidence etait tres faible et a continue de diminuer dans les provinces et les regions autonomes du nord et de l'ouest du pays. En Malaisie peninsulaire et au Sarawak, la trans- mission de la maladie se limite aux collines et aux zones centrales sous-developpees du nord et de l'est de la peninsule ainsi qu'aux zones frontalieres du Sarawak. Au Sabah, oii P. falciparum est F'espece pr6dominante, a l'origine de quelque 80% des infec- tions, et oiu la chloroquinoresistance est repandue, le paludisme reste un probleme grave. En Thallande, les donnees provisoires montrent que le nombre de cas de paludisme signales a diminue bien que le taux de positivite des lames soit reste de 4%. La pr6valence relative des infections a P. falci- parum est passee de 71 % en 1984 a 62% en 1985. L'epidemie de paludisme qui a commence en 1977 aux Iles Salomon (principalement dans les provinces de Malaita, de Guadalcanal et du centre) semble avoir 6te maitris6e. En Papouasie-Nouvelle-Guinee, aux Philippines, en Republique democratique populaire lao, a Vanuatu et au Viet Nam, la situation n'a pas change de facon appr6ciable. Europe, y compris la Turquie et l'URSS Le paludisme n'est endemique que dans certaines regions de la Turquie, ou l'amelioration de la situa- tion s'est poursuivie. La diminution du nombre de cas etait plus perceptible dans l'Anatolie orientale que dans la plaine de la Qukurova. Des foyers en dehors de ces 2-rgions ont subsiste dans les zones d'Ankara, Aiitya, Aydin, Cankiri, Denizli, Konya, Manisa, Nigde, Sakarya et Samsun. Le nombre des cas de paludisme importes en- registres dans la Region europ6enne est reste assez stable, c'est-a-dire entre 3900 et 4200 cas par ann6e au cours de la periode 1979-1983. En 1984, le nombre de cas import6s enregistres etait de 4600; en 1985 il est passe a 6100. Le chiffre de 1985 est neanmoins influence par le nombre de cas signales par la France. En effet, a la suite d'un changement du systeme de notification, 1640 cas confirmes ont ete enregistres en France en 1985 et on a estime que 665 autres cas n'ont pas ete d6clares aux autorites sanitaires. En Europe, 42 d6ces ont ete imputes au paludisme en 1985, ce qui represente une augmen- tation considerable par rapport a la moyenne de 24 d6ces signales au cours des 5 annees precedentes. Apres Tchernobyl: surveillance de I'etat sanitaire des populations exposees Dans le cadre des activitds de l'OMS faisant suite a l'accident de Tchernobyl, le Bureau regional de l'Europe a mis en oeuvre, en partie grace a une gen6reuse contribution de la Suisse, un projet special sur les accidents nucleaires et la sante publique. Une consultation sur l'epidemiologie en relation avec l'accident de Tchemobyl, qui s'est tenue au Bureau regional de Copenhague les 13 et 14 mai 1987, a reuni des experts en radioprotection, en epidemio- logie et en sante publique de huit pays qui ont examine les niveaux d'irradiation observes en Europe a la suite de l'accident et la possibilite d'entreprendre une recherche epid6miologique a l'echelle nationale et internationale. Necessite d'une surveillance Les experts ont estime qu'une surveillance a long terme des niveaux d'irradiation et de l'etat sanitaire de toutes les populations exposees 6tait souhaitable. Sauf aux environs immediats du lieu de l'accident, il est admis que les effets nWfastes 6ventuels sur la sante seront trop faibles pour qu'on puisse les distinguer des variations naturelles d'incidence des maladies. C'est du moins ce qui ressort des estimations actuelles con- cemant les doses reques et de nos connaissances en radiobiologie. II subsiste cependant des incertitudes importantes en ce qui concerne la nature et l'ampleur des effets des rayonnements. En outre, le nombre des personnes exposees est tel qu'une augmentation meme faible de l'incidence d'une maladie peut cons- tituer un probleme important de sante publique. Pour les personnes proches du lieu de l'accident qui ont ete le plus exposees, les experts ont demande que les doses recues et les effets sur la sante soient determines de facon aussi detaillee que possible au niveau individuel, et ils ont not6 que 1'URSS avait deja accompli un travail considerable dans cette voie. En dehors de cette zone geographique limit6e, les experts ont recommande que des informations fiables concernant les doses recues soient compilees et que 753 754 NOTES ET ACTIVITtS l'on utilise les sources existantes de donnees sani- taires (par exemple les registres de cas de cancer et de malformations) pour ddceler les variations 6ventuelles dans le taux de risque et verifier leur concordance avec les dates oiu l'exposition a eu lieu. La ou de tels registres n'existent pas, il faudrait envisager d'urgence d'en dtablir. L'accident de Tchernobyl a fait ressortir le manque de donnees de base sur de nombreux aspects importants de la sant6 et les experts ont dit esperer que cela incitera 'a multi- plier les efforts pour assurer la collecte reguliere de ces donn6es. La creation de registres contenant autant de ren- seignements que possible sur les personnes les plus expos6es est une tache prioritaire. II est particuliere- ment important d'identifier les individus qui ont ete exposes in utero, pendant les premiers mois de la vie ou pendant l'enfance. Les doses individuelles doivent etre determin6es avec le maximum de pr6cision. On doit notamment etablir aussi exactement que possible la contribution relative de l'irradiation interne et de l'irradiation externe, ainsi que la contribution des diff6rents radionucleides aux doses recues. I1 faudra aussi examiner soigneusement la possibilit6 de faire des pr6levements de sang sur certains groupes, tant pour des dosages immediats que pour constituer des echantillons de reference pour l'avenir. Cancers et autres effets nocifs Des 6tudes sur les taux de cancers sont essentielles. A court terme, l'attention devra se porter sur les cancers de l'enfance, c'est-a-dire la leuc6mie et les tumeurs du systeme nerveux central. Un des objectifs devrait etre d'elucider les effets de l'exposition pre- natale sur les taux de cancers. Etant donne que l'exposition 'a l'iode radioactif pose des problemes particuliers et que les individus jeunes ont probablement recu des doses plus elevees (en moyenne), il faudra 6tudier avec la meme at- tention les taux de cancers de la thyroide chez les enfants et chez les sujets exposes in utero. Pour per- mettre des comparaisons precises de ces taux il est important d'elaborer des protocoles objectifs d'evaluation. A long terme, les etudes devront aussi s'etendre 'a d'autres cancers. Les etudes concernant les enfants expos6s aux rayonnements avant leur naissance devront etre soigneusement planifiees de facon a deceler tous les effets possibles sur le systeme nerveux central, notamment l'arrieration mentale. I1 est essentiel de normaliser les criteres d'6valuation pour ces etudes; dans certains cas, il faudra peut-etre elaborer de nouvelles techniques, en particulier pour l'evaluation du quotient intellectuel (QI). Ces etudes devraient porter aussi sur les taux d'incidence des malfor- mations et des avortements spontands. Les methodes actuelles d'evaluation des dommages g6netiques ne sont probablement pas assez sensibles pour deceler un effet quelconque. Toutefois, compte tenu de l'evolution rapide des techniques dans ce domaine, il serait peut-etre bon de faire des pre- levements de sang sur les individus dont on pense qu'ils ont recu des doses elev6es et de les conserver comme echantillons de reference. Des etudes epidemiologiques devraient aussi etre entreprises pour determiner les effets a long terme et a court terme de l'administration d'iode stable en vue de reduire l'exposition a la suite d'une contamination par l'iode radioactif. Les experts ont reconnu qu'une grande partie des mesures recommand6es avaient deja recu un com- mencement d'execution et ils ont souligne que leur mise en ceuvre complete exigera un effort scientifique considerable de la part d'un grand nombre de per- sonnes appartenant 'a differentes institutions. La coor- dination internationale des activit6s de surveillance est donc absolument indispensable pour permettre l'harmonisation et la mise en commun des resultats. La consultation a demande que l'OMS assure cette coordination et qu'a cette fin, elle envisage la possi- bilite de creer un comite directeur permanent dont elle devrait determiner l'utilite et le mandat, et qui serait responsable des etudes concernant les effets possibles sur la sante de l'exposition aux rayonnements a la suite de l'accident de Tchernobyl. La consultation de Copenhague a ete suivie d'une reunion organisee conjointement par l'OMS et l'Agence internationale de l'Energie atomique (AIEA) du 17 au 21 mai 1987 a Vienne. La reunion OMS/ AIEA, 'a laquelle ont participe pratiquement tous les experts qui etaient presents 'a Copenhague, a porte principalement sur les methodes visant a e'tudier les effets a long terme des rayonnements sur les individus exposes. Le debat a ete axe sur les etudes sovietiques qui avaient ete proposees 'a la suite de l'accident de Tchernobyl. II a ete souligne qu'il s'agissait par nature d'etudes a tres long terme et les experts ont tous reconnu l'importance de la collaboration inter- nationale dans les differents aspects du programme, notamment en ce qui concerne les liens 'a maintenir avec les etudes qui se poursuivent actuellement sur les victimes des explosions nucleaires de 1945 au Japon. Des r6sumds des rapports des deux reunions peuvent etre obtenus aupres du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark.c ' Voir egalement "Publications r6centes" p. 762. NOTES ET ACTIVITES 755 Tableau 1. Confirmation des cas de paludisme en Oman: taux de positivite des lames et taux annuel des examens h6matologiques (1970-1985) Nombre de lames Taux de positivit6 Taux annuel des lames d'examen Ann6e examin6es positives (%) (%) 1970 1713 313 18,3 0,3 1971 - - 1972 - - - - 1973 2854 425 14,9 0,4 1974 3237 467 14,4 0,4 1975 12 808 447 3,5 1,7 1976 23 421 3286 14,0 3,1 1977 31 674 2632 8,3 4,0 1978 31 439 2936 9,3 3,9 1979 21 722 2111 9,7 2,6 1980 11381 1113 9,8 1,3 1981 26 983 2218 8,2 3,1 1982 163 340 30 566 18,7 18,1 1983 177 030 34885 19,7 19,0 1984 212 196 20 916 9,9 22,2 1985 270 043 14488 5,4 27,4 Nouvelle espece d'anopheles en Oman L'Oman est situe a l'extr6mite sud-est de la penin- sule arabique. Sa population d'environ 1,5 million d'habitants compte une forte proportion d'immigr6s et de travailleurs migrants originaires d'Asie et des autres pays arabes. Le paludisme constitue un des principaux pro- blemes de sant6, notamment dans la region de Batinah (sur la c6te du Golfe d'Oman) dont l'importance socio-economique est consid6rable. La maladie sevit a 1'dtat hypoend6mique ou mesoend6mique selon l'altitude, la pluviom6trie et l'abondance des gites de reproduction des vecteurs. Les conditions clima- tiques permettent la transmission du paludisme tout au long de l'annee, dans la mesure oiu les vecteurs trouvent des endroits favorables pour se reproduire. Avant 1970, on ne poss6dait guere de renseigne- ments sur le paludisme et ses vecteurs dans le pays, en dehors des r6sultats de rares enquetes locales et de quelques donn6es epidemiologiques qui dataient du milieu des ann6es 50. Des enquetes periodiques ont cependant 6t6 entreprises par des equipes de 1'OMS entre 1970 et 1975, et un programme de lutte soutenu par 1'OMS a 6te lance en 1975. A la fin de 1984 ce programme est devenu purement national. On trouvera au tableau 1 ci-dessus un resume du nombre des cas de paludisme, des taux de positivit6 des lames, et du taux annuel des examens h6matologiques pour la periode 1970-1985. Jusqu'en 1975, on avait signal dans le pays la presence de 11 especes d'anopheles dont 4 etaient en fait des complexes constitues d'esp%eces jumelles en nombre variable. En 1975, une nouvelle espece, Anopheles paltrinierii, totalement diff6rente des precedentes, a ete decouverte. Parmi les principales especes d'Anopheles, Ano- pheles culicifacies (complexe) etAnopheles stephensi sont des vecteurs bien connus du paludisme dans le sous-continent indien, notamment au Pakistan, en Afghanistan et en Iran. Leur role de vecteur en Oman a ete confirm6 en 1982 par dissection des glandes salivaires. Le role des autres especes, notamment celle qui a ete recemment d6couverte, n'a pas encore ete ddtermine, mais l'aire de distribution de la nouvelle espece correspond aux zones de forte ende- micite du paludisme. En outre, devant la densite relativement elevee de cette espece (43% en 1979) il y a lieu de poursuivre les etudes afin de determiner son role dans le tableau epid6miologique global du paludisme dans le pays. La securite des produits alimentairesd Meme si la technologie des produits alimentaires a fait de grands progres, la securite de ces produits constitue toujours un probleme de sante publique a l'6chelle mondiale. Les maladies transmises par d D'apr6s KAFERSTEIN, F. Nature and magnitude of the food safety problem. Document non publie WHO/FOS/HED/87.4. 756 NOTES ET ACTIVITES Tableau 1. Quelques agents d'importantes maladies transmises par les aliments et principales caracteristiques 6pid6miologiques * Transmission' Multipli- Important cation Exemples d'aliments incrimines reservoir/v6hicule par par les inter- dans les Agents l'eau aliments humaine aliments Bacteries: Bacillus cereus Sol Brucella spp. Bovins, chevres, moutons Campylobacter jejuni Volaille, chiens, chats, bovins, porcs, oiseaux sauvages Clostridium botulinum Sol, mammiferes, oiseaux, poissons Clostridium perfringens Sol, animaux, homme Escherichia coli Enterotoxinogenes Homme Enteropathogenes Homme Entero-invasives Homme Mycobacterium bovis Bovins Salmonella typhi Homme Salmonella (non-typhi) Homme et animaux Shigella spp. Homme Staphylococcus aureus Homme (ent6rotoxines) Vibrio cholerae 01 Homme, produits de la mer? Vibrio cholerae non-01 Homme et animaux, produits de la mer? Vibrio parahaemolyticus Eau de mer, produits de la mer Yersinia enterocolitica Eau, animaux sauvages, porcs, chiens, volaille Virus: Virus de l'h6patite A Homme Agents de Norwalk Homme Rotavirus Homme Protozoaires: Entamoeba histolytica Homme Giardia lamblia Homme, animaux Helminthes: Taenia saginata et Bovin, porcs T. solium Trichinella spiralis Porc, carnivores Trichuris trichiura Homme b+e + + + 0 + _d e ±f +l 0 + + + + + + + + + Riz cuit, viandes cuites, legumes, patisserie Lait cru, produits laitiers Lait cru, volaille Poisson, viande, legumes (mis en conserve a la maison) Viande et volaille cuites, jus de viande, haricots Salade, crudites Lait Fromage Lait cru Produits laitiers, produits carnes, crustaces, crudit6s Viande, volaille, ceufs, produits laitiers, chocolat Salades de pommes de terre et d'ceufs Jambon, volaille et salades 3 base d'ceufs, patisserie a la creme, creme glacees, fromage Salade, coquillages Coquillages Poissons crus, crabes et fruits de mer Lait, porc et volaille - Coquillages, fruits et l6gumes crus - Coquillages 0 - Legumes et fruits crus 0 - - Viande insuffisamment cuite - - Viande insuffisamment cuite - - Aliments contamines par le sol * D'apres: OMS, S6rie de Rapports techniques, N° 705, 1984, p. 16-17. La plupart des infections intestinales aigues pr6sentent une transmission accrue pendant les mois d'6t6 et/ou humides, a 1'exception des infections A rotavirus et a Yersinia enterocolitica dont la transmission est plus forte pendant les mois frais. - - =Non. + Oui. d Dans certaines circonstances, on a observ6 une multiplication dont la signification epid6miologique n'est pas 6lucid6e. ' 0 = Pas d'information. f ± - Rare. NOTES ET ACTIVITES 757 les aliments contamin6s frappent des millions de personnes a travers le monde et elles constituent une des principales causes de d6ces et de maladie dans les pays en d6veloppement. La contamination des ali- ments est aussi une cause fr6quente de malnutrition. Seule une faible proportion des maladies transmises par les aliments est actuellement reconnue, et le pourcentage des cas notifies est encore plus faible. Ainsi dans les pays en developpement, le rapport entre le nombre des cas r6els et celui des cas notifies peut atteindre 100:1, et dans les pays developpes, il est probable que moins de 10% des problemes de sant6 liUs a la nourriture sont signal6s. nI est donc peu surprenant que les gouvernements n'aient pas apprecie toute l'ampleur des cons6quences sanitaires de la contamination des aliments. On sait maintenant qu'en plus de l'eau, les aliments contamines jouent un role important dans la trans- mission des maladies diarrheiques, dont plus d'un milliard d'enfants de moins de cinq ans ont ete atteints en 1980 dans les pays en developpement d'Afrique, d'Asie et d'Am6rique latine. La contamination des aliments par les micro-organismes enteropathogenes pose aussi un probleme dans les pays d6veloppes, et selon certaines donnees, environ un tiers des 275 millions de cas de diarrh6e constates aux Etats-Unis d'Amerique sont dus a la consommation d'aliments contamines. La diffusion de ces micro-organismes pathogenes a ete grandement facilitee par le de- veloppement recent des mouvements mondiaux de population, qu'il s'agisse de migrants, de r6fugies ou de touristes, ainsi que par une modification importante des habitudes alimentaires. En outre, le commerce international des denrees alimentaires et de la nourriture pour animaux a atteint des niveaux records. Ces changements ont eu notamment pour cons6quence de faciliter la transmission et la diffusion des maladies enteriques a l'6chelle mondiale. Les principaux agents des maladies transmises par les aliments sont indiqu6s au tableau 1. Les mycotoxines sont une autre source de maladies d'origine alimentaire. Certaines d'entre elles sont de puissants cancerogenes chez l'animal, tandis que d'autres sont responsables de l'ergotisme, de l'aleucie toxique alimentaire et d'autres maladies. Les mycotoxines sont produites, dans des conditions favorables, par certaines moisissures presentes sur les aliments riches en proteines, par exemple les arachides, les graines de coton et le soja, qui sont largement utilisds pour remedier a la malnutrition proteinique. Les mycotoxines se rencontrent aussi fr6quemment sur le mais et le riz. II faut noter que la plupart des cas actuels d'intoxi- cation microbienne d'origine alimentaire sont dus, non a un manque de connaissances scientifiques, mais au fait que des principes connus depuis longtemps ne sont pas mis en pratique. A cet egard, il est parti- culierement important d'insister sur l'application de m'thodes hygieniques de manipulation des aliments tant au niveau de la vente au detail et des entreprises de restauration que chez les consommateurs des pays developpes. En outre, dans les pays en developpe- ment, beaucoup d'entreprises oiu la nourriture est preparee industriellement devraient revoir leurs methodes de travail. L'emploi des techniques modernes de conservation a aussi un role a jouer dans la securite des aliments. C'est ainsi qu'on peut avoir recours a l'irradiation pour decontaminer ou desinfecter des aliments tels que la volaille et le porc, pour lesquels il est peu probable que l'on puisse, dans un avenir previsible, realiser une production exempte de micro-organismes pathogenes et de parasites. Pour cela, il faudra organiser de vastes campagnes d'information, notam- ment dans les pays developpes, afin de dissiper les craintes irrationnelles que ce proced6 inspire aux consommateurs. Les gouvernements et l'industrie ont aussi un role a jouer pour assurer le respect scrupuleux des procdd6s classiques destin's a garantir la securite des aliments. En outre, les gouvernements doivent participer avec l'industrie et les organisations de consommateurs 'a un effort concerte d'education en matiere d'hygiene alimentaire, car la manipulation correcte des aliments est probablement le moyen le plus efficace pour eviter les maladies d'origine ali- mentaire et les pertes d'aliments avaries. Dans les pays en developpement, les activites educatives devraient viser en priorit6 les meres d'enfants en bas age, car les aliments utilises lors du sevrage con- tiennent souvent de grandes quantites de bacteries, y compris de bacteries ent6ropathogenes. En ce qui concerne les risques pour la sant6 qui resultent de la presence de produits chimiques dans les aliments, on dispose de peu de donnees. Pourtant, l'utilisation illegale de produits chimiques pour masquer la mauvaise qualite des aliments, dissimuler une deterioration ou falsifier des produits peut etre tres dangereuse. Ce danger a ete tristement illustr6 en 1981-1982 en Espagne, oiu quelque 20 000 per- sonnes ont ete gravement malades apr6s avoir consommeu de l'huile frelatee, et oiu 350 d'entre elles sont mortes. Par contre, il ne semble pas que l'emploi legal d'additifs alimentaires et de produits chimiques approuves dans le cadre des bonnes pratiques agri- coles puisse avoir des consequences dommageables pour la sante A condition que les limites etablies par la FAO et l'OMS ne soient pas depassees.e Les cas de maladies d'origine alimentaire induites par les ' OMS, Serie de Rapports techniques N° 705, 1984 (La securite' des produits alimentaires et son role dans la sante6 et le developpe- ment: Rapport d'un comite mixte d'experts FAO/OMS de la securite des produits alimentaires). Voir egalement "Publications recentes" pages 763-764. NOTES ET ACTIVITPS produits chimiques presents dans l'environnement, comme les m6taux lourds et les biph6nyles poly- chlor6s, sont 6galement rares. Dans les pays developp6s, la methode classique de pr6vention de la contamination des aliments- rgle- mentation, 6tablissement de normes et inspection des aliments pour verifier la conformite aux reglements et aux normes n 'a ete raisonnablement efficace qu'en ce qui concerne la contamination chimique. En revanche, cette approche n'a pas reussi a reduire l'incidence des maladies transmises par les aliments, qui sont dues principalement a la contamination biologique. nI n'est donc pas irrealiste de conclure que le renforcement de la reglementation, des normes et des inspections n'am6liorera pas beaucoup la situa- tion. Pour ces pays, il semble qu'une solution 6gale- ment valable soit l'int6gration de la s6curite des produits alimentaires dans le systeme de soins de sante primaires. Cela ne veut pas dire qu'il n'y aura plus place a l'avenir pour la reglementation et l'ins- pection; dans certains cas, il est urgent d'etablir de nouvelles normes, par exemple pour limiter le niveau des radionucl6ides dans les aliments. Dans la plupart des pays en developpement, il est urgent de mettre a jour la legislation en matiere d'aliments et de ren- forcer l'infrastructure de controle. Neanmoins, la mesure la plus importante que l'on puisse prendre pour eviter les maladies transmises par la nourriture et les pertes d'aliments avaries consiste a adopter l'approche fondee sur les soins de sante primaires. A l'avenir, tous les efforts visant a assurer une bonne alimentation devront donc etre 6troitement lies aux mesures prises pour garantir la s6curite des produits alimentaires. Cela constitue en d6fi pour tous les pays, quel que soit leur stade de d6veloppement, et les agents de soins de sant6 primaires, parmi bien d'autres, doivent recevoir la formation voulue pour pouvoir donner des conseils aux menages et aux collectivites, non seulement sur les questions de nutrition, mais aussi sur la facon d'assurer la securit6 des aliments. 758