PERTUSSIS SURVEILLANCE C anada . — Pertussis (whooping cough) has been a reportable disease in Canada since 1924. The reported annual incidence has ranged from 181.6 cases per 100 000 population in 1934 to 4.5 in 1972. As illustrated in Figure 1 the disease has exhibited three to five year cycles. A remarkably higher incidence is evident in the 1930s and early 1940s. Following this, there was a significant decline in incidence which coincided with the introduction of com bined Diphtheria-Pertussis (DP) Vaccine in 1943.
SURVEILLANCE DE LA COQUELUCHE C a nada . — Au Canada, la coqueluche est une maladie à déclara tion obligatoire depuis 1924. L’inddence annuelle notifiée a varié entre 181,6 cas par 100 000 habitants en 1934 et 4,5 cas p a r 100 000 habitants en 1972. Comme l’indique la Figure I, la maladie a présenté des cycles de trois à cinq ans. L ’incidence a été nettement plus élevée au cours des années 30 et au début des années 40. Ensuite, on a observé une baisse marquée de l’inddence, coïncidant avec l’intro duction, en 1943, du vacdn associé antidiphtérique et anti coquelucheux (D Q .
F ig .l P ertussis: R eported C ases and D eath s, C anada, 1924-1978 Coqueluche: C as e t décès déclarés, Canada, 1924-1978
W kly Epidem. Bac.: No. 22 - 30 May 1980
—
163
—
Relevéépidém, fiebd.: N° 22 • 30 mai 1980
Published reports on field trials of combined DP Vaccine in Quebec and Alberta during the period 1943-1945 showed that pertussis vaccine was very effective in reducing morbidity and mortality. The attack rates in nonimmunized children were 28 to 30 times higher than those in the immunized. Most of the pro vinces subsequently adopted a D P immunization programme, although the level of coverage on a historical basis is not known. N o downward trend was apparent for the period 1946 to 1955, but since then until 1969, the incidence declined progressively with periodic minor peaks. From 1969 the trend has been stable with increased activity occurring in 1971 and 1975. In 1978,2 666 cases were reported compared to 1 988 recorded in 1977. Comparison of the rate of decline in incidence by decades since the 1930s shows that it was greatest in the 1960s and 1970s. Activity in the present decade is only about one-third o f that observed in the 1960s (Table 1 ).
Des essais sur le terrain réalisés au Québec et en Alberta de 1943 à 1945 avec le vaccin associé DC ont montré que le vaccin anti coquelucheux pouvait réduire de manière très efficace la morbi dité et la mortalité liées à cette maladie. Les taux d ’atteinte chez les enfants non vaccinés étaient de 28 à 30 fois plus élevés que chez les enfants vaccinés. Par la suite, la plupart des provinces ont adopté un programme de vaccination D C mais on ignore le niveau de couverture assuré d ’année en année. Aucune tendance à la baisse n ’a été observée de 1946 à 1955 mais, de 1955 à 1969, l'incidence a diminué progressivement avec quelques sommets périodiques peu prononcés. A partir de 1969, la tendance a été stable à l’exception d ’un accroissement d’activité en 1971 et 1975. En 1978, 2 666 cas ont été signalés contre 1 988 en 1977. Une comparaison des taux de régression de l’incidence par décennie, depuis 1930, montre qu’ils ont été le plus élevés dans les années 60 et 70. L ’incidence au cours de la présente décennie ne représente plus que le tiers environ de celle des années 60 (Tableau 1 ).
Table 1. Pertussis: Average Annual Incidence, Canada, 1930-1978 Tableau 1. Coqueluche: Incidence annuelle moyenne, Canada, 1930-1978 Year — Année Average Rates (100 000) Taux moyen par 100 000 Percentage Change Pourcentage de variation
1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969 1970-1978
................... .................................................. .................................................................. . .................................................................. ...................................................................... ......................................................................
141.4 110.6 61.8 24.2 8.9
—21.8 —44.1 -6 0 .8 —63.2
Seasonal Distribution Pertussis activity is lower in summer (lowest in July), gradually increases in the fall and peaks during November-December months. About two-thirds of all cases reported have occurred in the Septem ber to February months. Age and Sex Distribution Analysis of incidence data for the period 1960-1969 shows that of all reported cases for which age was given, 18% occurred in infants, 31 % in children 1-4 and 37 % in children 5-9 years o f age. Individuals over 10 accounted for 14% o f all cases. In the subse quent period 1970-1978, the proportion of infants and those aged 1-4 years rose to 23 and 37 % respectively, while it decreased to 29 % in the 5-9-year-olds and 11 % in those over 10. It appears that the pool of susceptibles among pre-schoolers has increased. If one considers the cumulative percentage distribution for the age groups < 1 , < 5 and < 10 years for the period 1960 to 1978, infants and pre-schoolers exhibited a pattern of consistent propor tional increase which is especially notable in the 1970s. This suggests a gradual decrease in the pool of susceptible older children as a result of either acquiring immunity by previous exposure to circulating pertussis organisms, o r by receiving an adequate series of vaccinations. Females predominated in the sex distribution for both reported incidence and hospitalization rates for all age groups, including infants. A study o f the trends in age-specific incidence since 1960 shows that infants have suffered the highest attack rate in both epidemic and nonepidemic years. 'Since 1967 pre-schoolers (1-4) ranked second, followed by the 5-9 year-olds. All age groups in general exhibited a similar trend in age-specific incidence. The relative change in the age-specific attack rates by age group was examined by determining ratio to the overall attack rate by years. Not only are the attack rates for infants the highest but there is also an in creasing trend in relation to the overall attack rate. Since 1967, the 1-4 year-age group also shows an upward swing, re-empha sizing that older children are becoming less susceptible due to either previous immunogenic response to natural infection or immuniza tion or a change in inherent susceptibility.
Répartition saisonnière L’activité coquelucheuse est plus faible en été (niveau minimal en juillet) et elle monte ensuite graduellement en automne pour atteindre un sommet en novembre et décembre. Les deux-tiers environ de tous les cas signalés se sont produits entre septembre et février. Répartition par âge et par sexe La répartition par âge, de 1960 à 1969, pour tous les cas notifiés dont l’âge était indiqué, était la suivante: 18 % chez les nourrissons; 31 % chez les enfants de 1 à 4 ans, et 37% chez les enfants de 5 à 9 ans. Les sujets âgés de plus de 10 ans représentaient 14% de l’ensemble des cas. De 1970 â 1978, la proportion de cas chez les nourrissons et chez les enfants de 1 à 4 ans a augmenté, passant res pectivement à 23 et 37 %; tandis qu’elle diminuait chez les enfants de 5 à 9 ans et chez les sujets de plus de 10 ans, passant respectivement à 29% et 11 %. Il semble que la proportion de sujets réceptifs chez les enfants d ’âge préscolaire ait augmenté. Si l’on examine la répartition en pourcentage, pour la période 1960-1978, dans les groupes d’âge <1 an, < 5 ans et < 10 ans, on relève une augmentation constante de la proportion, particulière ment marquée dans les années 70, chez les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire. Cette constatation donne à penser qu’il y a eu diminution progressive du nombre d’enfants réceptifs dans le groupe plus âgé à cause d ’une immunité acquise, soit par exposition anté rieure à des germes circulants, soit à la suite d ’une série adéquate de vaccinations. En ce qui concerne la répartition par sexe, les taux d ’incidence et d’hospitalisation notifiés sont supérieurs pour le sexe féminin, dans tous les groupes d ’âge, y compris les nourrissons. L ’étude des tendances de l'incidence spécifique par âge depuis 1960 montre que les nourrissons ont connu les taux d ’atteinte les plus élevés, qu’il y ait eu, ou non, épidémie. Depuis 1967, les enfants d’âge préscolaire (1-4 ans) arrivent aux deuxième rang, suivis des enfants âgés de 5 à 9 ans. La tendance de l’incidence spécifique par âge est en général la même pour tous les groupes d ’âge. Pour déter miner le changement relatif des taux d ’atteinte par groupe d’âge, on a établi, par année, le taux d’atteinte de chaque groupe d ’âge par rapport au taux d’atteinte général. Non seulement les taux d’atteinte sont les plus élevés chez les nourrissons, mais il y a également ten dance à la hausse par rapport au taux d ’atteinte général. Depuis 1967, le groupe d ’âge 1-4 ans présente aussi une tendance à la hausse, ce qui renforce encore l’idée que les enfants plus âgés deviennent moins réceptifs, soit en raison d ’une réponse immuni taire antérieure à une infection naturelle, soit du fait de la vaccina tion, ou d ’un changement de la sensibilité elle-même. Complications La coqueluche demeure une maladie grave, pouvant engendrer toute une série de complications, notamment de l’asphyxie, des convulsions, de la bronchite, une bronchopneumonie et un collapsus pulmonaire.
Complications Pertussis remains a serious disorder. A variety of complications can result following pertussis infection. Some of these include pressure effects, convulsions, bronchitis, bronchopneumonia and lung collapse.
Wkly Epldem. Sec.- No. 22 - 30 May 1980
-
164
-
Relevé épidém. hebd. N" 22 • 30 mai 1980
Hospital Morbidity Infants under one year of age may suffer severely from whooping cough and this age group requires hospitalization most frequently. The age-specific hospitalization rate is notably higher in infants, and the rate decreases with increasing age. In 1976, 276 infants per 100 000 population required hospital care while the rate for 1-4 year olds was only 60. Duration of hospital care varied between age groups with infants requiring the longest period. The average duration o f hospital care required for all age groups bas declined substantially since 1969. The decline over the years has followed a parallel pattern. In 1969, infants required an average of 22 days hospitalization, 1-4 year olds 18 days, and 5-14 year olds 16 days. In 1976, the duration of hospitalization for the three age groups was: 0-1 year, 12 days; 1-4 years, 7 days; and 5-14 years, 6 days. This remarkable decline in the duration of hospital care suggests a decrease in the severity of pertussis. This may be the result of milder attacks in partially or fully vaccinated individuals, partial protection afforded by the vaccine to circulating pertussis subtypes, or improved therapeutic management thereby reducing complication rates and consequently resulting in earlier discharge. Also it is possible that the classic form of pertussis is becoming less frequent and is difficult to dis tinguish clinically from infections by non -Bordatella pertussis organisms.
Hospitalisation La coqueluche peut avoir des conséquences graves chez les enfants de moins d’un an et l’hospitalisation est plus fréquente chez ces derniers. Le taux d’hospitalisation par âge est nettement plus élevé chez les nourrissons et diminue à mesure que l ’âge augmente. En 1976, 276 nourrissons sur 100 000 ont dû être hospitalisés, le taux pour les enfants de 1 à 4 ans n’étant que de 60 sur 100 000. La durée de l’hospitalisation a varié selon les groupes d ’âge et a été la plus longue pour les nourrissons. La durée moyenne de l’hospitalisation pour l’ensemble des groupes d ’âge a considérable ment diminué depuis 1969. La baisse a présenté une distribution parallèle au cours des ans. En 1969, la durée moyenne d ’hospitalisa tion était de 22 jours pour les nourrissons, de 18 jours pour les enfants de 1 à 4 ans et de 16 jours pour les enfants de 5 à 14 ans. En 1976, elle était respectivement de 12, 7, et 6 jours pour ces trois mêmes groupes. Cette remarquable diminution de la durée d ’hospita lisation suggère une diminution de la gravité de la maladie qui pourrait être due aux phénomènes suivants: atteinte plus légère chez des sujets partiellement ou complètement vaccinés, protection par tielle conférée par le vaccin contre des sous-types circulants du bacille, ou amélioration de la thérapie qui, en réduisant la fréquence des complications, écourte le séjour à l’hôpital. H se peut aussi que la forme classique de coqueluche devienne moins fréquente et qu’elle soit difficile à distinguer cliniquement des infections dues à des germes coquelucheux autres que Bordatella pertussis. Mortalité liée à la coqueluche Le nombre des décès dus à la coqueluche, notifiés annuellement de 1921 à 1977, a varié de 0 à 1 374. Le chiffre le plus élevé a été enre gistré en 1923. Aucun décès dû à la coqueluche n ’a été signalé en 1976 et en 1977 bien qu’on ait signalé 3 002 cas en 1976 et 1 988 cas en 1977. Comme l’indique la Figure 1, le taux de mortalité a diminué progressivement au cours des cinq dernières décennies. De 1960 à 1977, la coqueluche a provoqué 261 décès; 96% de ces décès (251) ont frappé des enfants de moins de cinq ans, et 80% (200), des nourrissons de moins de 12 mois. La fréquence des décès diminue avec l’âge. Mortalité chez les nourrissons Les enfants de moins de 12 mois ont constamment présenté le plus grand nombre de décès liés à la coqueluche. La fréquence des décès commence à augmenter au cours du deuxième mois de la vie, atteignant un pic au cours du troisième mois, puis diminuant. Près de 60% des décès de nourrissons, imputables à la coqueluche, frappent des nourrissons de 1 à 5 mois. Discussion La morbidité et la mortalité globales par coqueluche, au Canada, au cours des années 70, ne représentent plus que 7 et 0,5% respec tivement de la morbidité et de la mortalité enregistrées dans les années 30. Cette remarquable diminution est due à un ensemble de facteurs, parmi lesquels la vaccination a sans aucun doute joué un rôle majeur. Il est certain également que d ’autres facteurs comme l’amélioration des conditions sociales (logem ent, par exemple), la réduction de la taille des familles et l’amélioration des soins médi caux ont contribué à cette baisse. Les premiers essais, étroitement contrôlés, exécutés sur le terrain au Québec et en Alberta entre 1943 et 1945, avec un vaccin associé antidiphtérique et anticoquelucheux, ont montré que le vaccin anti coquelucheux utilisé réduisait la morbidité de plus de 90 %. Les taux de morbidité chez les sujets non vaccinés étaient de 28 à 30 fois supé rieurs à ceux observés chez les sujets vaccinés. La coqueluche existe encore au Canada où bien au-delà de 2 000 cas sont signalés chaque année. Bien que la notification puisse refléter les tendances de l’incidence de l’infection à B . pertussis, la confirmation bactériologique fait le plus souvent défaut. Aussi est-il probable que certains des cas déclarés sont attribuables à d ’autres germes; B. parapertussis, adénovirus, échovirus, virus coxsackie et virus respiratoire syncytial, Chlamydia et Haemophilus influenzae On constate que le syndrome coquelucheux peut atteindre des sujets partiellement ou complètement vaccinés, mais en général l'atteinte est moins grave. Les sous-types vaccinaux ne corres pondent pas nécessairement aux germes circulants, aussi faudrait-il étudier tous les échecs vaccinaux pour établir la relation entre la souche responsable de la maladie et les souches vaccinales. De plus, comme des syndromes évoquant la coqueluche peuvent être liés à d'autres organismes, on pourrait conclure par erreur à une perte apparente de l’efficacité du vaccin.
Mortality from Pertussis The number of pertussis-related deaths reported annually during the period 1921-1977 ranged from 0 to 1 374. The highest number occurred in 1923. No deaths due to pertussis were reported in 1976 and 1977 although 3002 and 1988 cases respectively were reported in these years. As shown in Figure 1, the mortality rate has declined progressively during the last five decades. During the period 1960-1977, 261 individuals died of pertussis; 96% (251) occurred in children under five years of age, and 80% (200) of these were in infants under 12 months. With increasing age, there is a decrease in the frequency of deaths. Infant Mortality Children under 12 months of age have consistently accounted for most of the pertussis deaths each year . The frequency of deaths starts to increase in the second month of age, reaches a peak in the third month, then decreases. One to 5 month-old children accoun ted for almost 60% of the infant deaths due to pertussis. Discussion In the 1970s, overall morbidity and mortality in Canada due to pertussis was only 7 % and 0.5 % respectively of that experienced in the 1930s. This remarkable reduction is due to a combination o f factors, of which immunization undoubtedly played a major role. No doubt other factors such as improved social conditions (e.g., housing), reduction in family size, and improved medical care have also contributed. Early carefully monitored field trials carried out in Quebec and Alberta between 1943-1945 with a combined Diphtheria-Pertussis Vaccine revealed that the pertussis vaccine utilized was over 90% effective in reducing morbidity. Morbidity rates among the un vaccinated was 28-30 times greater than that observed in the vaccinated. Whooping cough continues to exist in Canada with well over 2000 cases reported annually. Although reporting may reflect trends in incidence o f B . pertussis infection, in most instances bacteriological confirmation is lacking. Therefore, it is likely that some of the cases notified are associated with other organisms such as B . parapertussis, adenovirus, echovirus, coxsackie, and respiratory syncytial virus, chlamydia and Hemophilus influenzae. Evidence suggests that the pertussis syndrome can occur in the partially or fully immunized, but is generally less severe. Vaccine subtypes do not necessarily match those in circulation. Hence, all vaccine failures should be investigated to relate the causative strain with the vaccine types. In addition, since pertussis-like syndromes can be associated with other organisms, one might erroneously observe an apparent loss in the efficacy of vaccine.
(Based on/D'après: Canada Diseases Weekly Report!Rapport hebdomadaire des Maladies au Canada, Health and Welfare/Santé e f Bien-Etre social Canada, Vol. 5, No. 48, 1979.)