Recherche
Pre ´ valence de la carence en vitamine A chez l’enfant de 6 a ` 9 ans a ` Wukro (nord de l’Ethiopie) Tarik Kassaye,1 Olivier Receveur,2 Timothy Johns3 et Margaret R. Becklake4 Objectif De ´ terminer la pre ´ valence de la carence en vitamine A (avitaminose A) chez l’enfant de 6 a ` 9 ans dans le nord de l’Ethiopie. Me ´ thodes On a re ´ alise ´ une e ´ tude transversale et analyse ´ les re ´ sultats de 824 enfants (61,5 %) sur les 1339 qui re ´ pondaient aux crite ` res d’inclusion dans l’e ´ tude et pour lesquels on disposait de donne ´ es comple ` tes sur le bilan vitaminique A (de ´ fini par les analyses biochimiques), l’apport alimentaire en vitamine A, l’examen ophtalmologique pour la recherche d’une xe ´ rophtalmie et les donne ´ es anthropome ´ triques. Re ´ sultats La pre ´ valence de la xe ´ rophtalmie e ´ tait de 5,8 % ; les taux se ´ riques de re ´ tinol e ´ taient infe ´ rieurs a ` 0,35 mmol/l chez 8,4 % et a ` 0,70 mmol/l chez 51,1 % des enfants. Les re ´ serves he ´ patiques en vitamine A (RDR modifie ´ 5 0,06) e ´ taient faibles chez 41,0 % des enfants. Conclusion La forte pre ´ valence de la carence grave en vitamine A chez les enfants de 6 a ` 9 ans souligne la ne ´ cessite ´ de re ´e ´ valuer la politique consistant a ` axer les programmes de supple ´ mentation en vitamine A sur les enfants de moins de 6 ans dans les re ´ gions ou ` l’avitaminose A est ende ´ mique. Mots cle ´ s Re ´ tinol ; Carence/e ´ pide ´ miologie ; Vitamine A/administration et posologie/sang ; Xe ´ rophtalmie/e ´ tiologie ; Enfant ; Ethiopie (source : INSERM ). Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (5) : 415-422.
Introduction ˆ ge pre Environ 250 millions d’enfants d’a ´ scolaire sont expose ´ s au risque de carence en vitamine A, surtout dans les pays en de ´ veloppement (1). C’est en Afrique que l’on trouve le plus grand nombre de pays confronte ´s a ` ce proble ` me, alors que c’est en Asie du Sud-Est que l’on de ´ nombre le plus d’enfants souffrant de cette carence (2) par suite d’un re ´ gime alimentaire trop peu diversifie ´ , du manque d’information des me ` res et d’une hygie ` ne insuffisante (3, 4). En Ethiopie, on avait repe ´ re ´ de ` s 1958 des signes de carence en vitamine A importante pour la sante ´ ˆ tes ont montre publique (5, 6). Par la suite, des enque ´ que l’apport alimentaire en vitamine A e ´ tait faible sauf dans le sud du pays (7-9). Des signes particuliers de carence en vitamine A chez les enfants et les me ` res allaitantes ( 10-15 ) soulignaient la gravite ´ du proble ` me. En 1989, l’Institut e ´ thiopien de la nutrition a adopte ´ un programme national d’intervention des1
Ancien candidat a ` un doctorat, Ecole de die ´ te ´ tique et de nutrition humaine, Universite ´ Mc Gill ; 21,111 Lakeshore Road, Ste Anne de Bellevue, PQ, H9X 3V9 (Canada). (Correspondance)
2
Maıˆtre assistant, Ecole de die ´ te ´ tique et de nutrition humaine, Universite ´ Mc Gill. Maıˆtre de confe ´ rences, Ecole de die ´ te ´ tique et de nutrition humaine, Universite ´ Mc Gill.
3
4
Professeur, Unite ´ d’e ´ pide ´ miologie respiratoire, De ´ partement d’e ´ pide ´ miologie et de biostatistique, Universite ´ Mc Gill, 1110 Pine Avenue West, H3A 1A3 Montre ´ al (Canada). Re ´ f. : 99-0186
tine ´a ` ramener d’ici a ` l’an 2000 la pre ´ valence de la carence en vitamine A a ` un niveau ne ´ gligeable pour la sante ´ publique. Il s’agit de proce ´ der au de ´ pistage des enfants vulne ´ rables et de traiter les cas de xe ´ rophtalmie chez l’enfant en faisant appel a ` un personnel qualifie ´ . Des capsules contenant de fortes doses de vitamine A sont distribue ´ es dans les zones a ` haut risque. On me ` ne une action d’e ´ ducation nutritionnelle, et l’horticulture vivrie ` re est encourage ´ e (16). La distribution de capsules a ` fortes doses de vitamine A dans le cadre du Programme e ´ largi de vaccination a de ´ bute ´ en 1996 (17). Dans toutes ces interventions, les groupes cibles sont ge ´ ne ´ ralement les nourrissons, qui rec ¸ oivent des capsules contenant 100 000 UI de vitamine A, ainsi que les me ` res allaitantes et les enfants de moins de 6 ans, qui rec ¸ oivent 200 000 UI. De plus, avec l’aide de l’UNICEF, le Bureau de la Sante ´ distribue des capsules contenant 10 000 UI de vitamine A aux femmes enceintes des zones rurales du Tigray (18). Il est indispensable de cibler les groupes vulne ´ rables dans les pays ou ` les ressources manquent. Cependant, il ne faut pas pour autant ne ´ gliger de rechercher les signes de carence en vitamine A dans d’autres groupes de population. Certaines e ´ tudes sur l’ampleur de l’avitaminose A avaient associe ´ des e ´ coliers aux enfants de moins de 6 ans, mais la gravite ´ du proble ` me n’avait pas ˆ ge vraiment e ´ te ´ mesure ´ e chez les enfants plus a ´ s. Des faits donnent a ` penser qu’en Ethiopie (12, 13, 19) et en Afrique du Sud (20) la pre ´ valence de la carence ˆ ge – en vitamine A chez les enfants augmente avec l’a alors qu’un rapport de la Banque mondiale faisait e ´ tat Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
40
#
Organisation mondiale de la Sante ´ , 2001
La carence en vitamine A chez les enfants e ´ thiopiens d’une pre ´ valence ze ´ ro de la carence en vitamine A chez les enfants de 5 a ` 14 ans dans les pays en de ´ veloppement (21). La pre ´ sente e ´ tude avait pour objet de de ´ terminer la pre ´ valence de la carence en vitamine A chez les enfants de 6 a ` 9 ans dans le nord de l’Ethiopie, pre ´ alablement a ` un essai prospectif randomise ´ contre placebo en communaute ´ destine ´a `e ´ valuer l’effet de la supple ´ mentation en vitamine A sur la fonction pulmonaire. pe ´ diatrie et de sante ´ infantile de l’Universite ´ d’AddisAbeba ainsi que le Comite ´ d’examen e ´ thique du campus Macdonald, Universite ´ Mc Gill (Canada).
Collecte des donne ´ es Questionnaire ˆ teurs ayant rec Des enque ¸ u une formation ont distribue ´a ` domicile aux me ` res ou aux femmes qui s’occupaient des enfants un questionnaire pre ´ teste ´ traduit en tigrigna, la langue locale, afin de rassembler des donne ´ es de ´ mographiques et sanitaires sur les enfants e ´ tudie ´ s et sur les facteurs socio-e ´ conomiques et e ´ cologiques pertinents. On a pre ´ pare ´ pour chaque site un calendrier des e ´ ve ´ nements locaux afin d’aider ˆ ge de chaque enfant. a ` de ´ terminer l’a L’apport alimentaire en vitamine A a e ´ te ´ mesure ´ a ` l’aide d’un questionnaire semi-quantitatif sur la fre ´ quence de la consommation. Une tasse et une petite cuille ` re ont servi a ` e ´ valuer la taille des portions usuelles de 19 denre ´ es locales contenant de la vitamine A. On a demande ´ aux me ` res ou aux femmes qui s’occupaient des enfants si ceux-ci avaient consomme ´ ces diffe ´ rentes denre ´ es pendant la saison post-re ´ colte pre ´ ce ´ dente, c’est-a ` -dire entre octobre et janvier. En cas de re ´ ponse positive, la taille de la portion usuelle et la fre ´ quence de la consommation e ´ taient consigne ´ es. Pour chaque portion des 19 denre ´ es, on a calcule ´ la teneur en vitamine A en e ´ quivalents re ´ tinol (ER) a ` l’aide de tableaux de composition alimentaire (22-24). Deux semaines plus tard, on a commence ´ a ` effectuer les mesures anthropome ´ triques, les examens ophtalmologiques et le bilan vitaminique A a ` l’aide de la me ´ thode MRDR (modified relative dose response) (25, 26) chez les enfants dont les parents avaient accepte ´ de les envoyer au centre de sante ´. Mesures anthropome ´ triques On a mesure ´ la taille et le poids des enfants nu-pieds. La taille a e ´ te ´ mesure ´ e au 0,1 cm pre ` s (27) a ` l’aide d’une planche gradue ´ e munie d’une coulisse (Shorr Corporation, Etats-Unis d’Ame ´ rique). Les enfants, ˆ tus, ont e le ´ ge ` rement ve ´ te ´ pese ´s a ` l’aide d’une balance e ´ lectronique (Seca 770, Allemagne) au 0,1 kg pre `s ˆ ge et le sexe (27). Les donne ´ es sur la taille, le poids, l’a ont servi a ` calculer les indices nutritionnels standardise ´ s (Z) a ` l’aide du programme EpiInfo (Version 6.02, Centers for Disease Control and Prevention, Etats-Unis d’Ame ´ rique, et OMS). On a conside ´ re ´ que les enfants souffraient d’insuffisance ponde ´ rale, de retard de croissance ou d’e ´ maciation si les Z calcule ´s ˆ ge, la taille pour l’a ˆ ge et le poids pour le poids pour l’a pour la taille e ´ taient infe ´ rieurs a ` –2,0 e ´ carts types, en prenant comme re ´ fe ´ rence les donne ´ es du United States National Center for Health Statistics. Bilan vitaminique A Un assistant d’opthalmologie forme ´ par un ophtalmologiste de renom selon les lignes directrices de 41
Mate ´ riels et me ´ thodes Zone et sujets vise ´ s par l’e ´ tude Une e ´ tude transversale a e ´ te ´ faite dans le weredaa de Wukro, situe ´ dans la re ´ gion administrative du Tigray au nord de l’Ethiopie, entre avril et juillet 1997. La partie orientale de cette re ´ gion est a ` la fois pauvre et tre ` s dense ´ ment peuple ´ e, et la situation socioe ´ conomique et e ´ cologique ne varie pas sensiblement entre les principaux wereda. On a choisi Wukro a ` cause de la proximite ´ de Mekelle, capitale de la re ´ gion administrative. Dans le wereda de Wukro ont e ´ te ´ choisis cinq sites d’e ´ tude tabiasa (Mesanu, Genfel, Abreha-Atsbeha, Negash et Gemad) – en raison de leur caracte ` re rural ou semi-rural et du fait qu’ils posse ´ daient une piste praticable toute l’anne ´ e ainsi qu’une structure de sante ´ (poste sanitaire, dispenˆ pital). L’altitude des sites saire, centre de sante ´ ou ho variait entre 1900 et 2330 m. On a e ´ tabli la liste de tous les me ´ nages dans les sites e ´ tudie ´ s et repe ´ re ´ ceux qui comptaient des enfants re ´ pondant aux crite ` res d’inclusion, c’est-a `dire des enfants de 6 a ` 9 ans. On a pris dans chaque site un e ´ chantillon ale ´ atoire fonde ´ sur la taille estimative de l’e ´ chantillon (1339) requis pour les cinq sites et ponde ´ re ´ de telle sorte que chaque site contribue en proportion de sa population. Les estimations de la taille de l’e ´ chantillon reposaient sur la variable retenue comme re ´ sultat, a ` savoir le volume expiratoire maximal – seconde (VEMS) pour l’essai d’intervention mentionne ´ plus haut, de manie ` re a ` de ´ celer un changement de 0,16 litre de VEMS, avec une puissance de 80 % et un niveau de probabilite ´ de 5 %. Un enfant par me ´ nage a e ´ te ´ inclus dans l’e ´ tude. Lorsqu’il y avait dans un me ´ nage au ˆ ge, on a moins deux enfants re ´ pondant au crite ` re d’a ˆ ge choisi le plus a ´ pour re ´ duire a ` un minimum la possibilite ´ d’inclure des enfants ayant be ´ ne ´ ficie ´ re ´ cemment de supple ´ ments dans le cadre du programme national. Lors des visites a ` domicile, les me ´ nages concerne ´ s ont e ´ te ´ informe ´ s des objectifs de l’e ´ tude et on leur a demande ´ s’ils acceptaient d’y participer. Le protocole de l’e ´ tude avait e ´ te ´ approuve ´ par la Commission e ´ thiopienne pour la science et la technologie, le Comite ´ d’Ethique du De ´ partement de La zone (1er niveau), le wereda (2e niveau), le tabia (3e niveau) et ´ gion administrative le kushet (4e niveau) sont les subdivisions de la re du Tigray. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001 a
Recherche l’OMS (28) a effectue ´ les examens oculaires. Les enfants pre ´ sentant des signes cliniques de xe ´ rophtalˆt soigne mie ont e ´ te ´ aussito ´ s avec 200 000 UI de vitamine A les jours 1, 2 et 7 suivant l’examen et ont e ´ te ´e ´ carte ´ s de l’e ´ tude prospective, qui a dure ´ six mois. Ils ont toutefois e ´ te ´ inclus dans le calcul de la pre ´ valence de la xe ´ rophtalmie dans la population e ´ tudie ´ e. On n’a pas distingue ´ les diffe ´ rents stades de la maladie, pas plus que l’on a recueilli de donne ´ es sur l’he ´ me ´ ralopie. Les cicatrices corne ´ ennes n’ont pas e ´ te ´ incluses dans le diagnostic de xe ´ rophtalmie. La me ´ thode MRDR mise au point par le Vitamin A Research Group, Iowa State University, a e ´ te ´ utilise ´ e pour e ´ valuer les re ´ serves he ´ patiques en vitamine A (25, 26) ; le taux se ´ rique de re ´ tinol a e ´ te ´ mesure ´ dans le cadre de ce dosage. Dans les centres de sante ´ , on a administre ´ a ` tous les enfants inclus dans l’e ´ tude une dose unique de 225 ml 3,4-dide ´ shydrore ´ tinyl ace ´ tate, synthe ´ tise ´ par le Vitamin A Research Group, dans de l’huile de maı ¨s avec une pipette de Gilson a ` de ´ placement positif de 250 ml (Rainin Instruments, Woburn, Massachusetts, Etats-Unis d’Ame ´ rique). Apre ` s administration de la dose, chaque enfant a rec ¸ u du beso/tihni avec du the ´ . Le beso est un aliment a ` base d’orge moulu et grille ´ , de sel, d’eau et d’huile ; on a calcule ´ qu’il contenait environ 15 g de lipides par portion. On a pre ´ leve ´ sur chaque enfant par ponction veineuse ante ´ cubitale un e ´ chantillon de sang 4 a ` 6 heures apre `s administration de la dose. Les e ´ chantillons, conserve ´s a ` l’abri de la lumie ` re, ont e ´ te ´ ensuite entrepose ´ s dans des conteneurs mis au frais et centrifuge ´ s pendant 10 minutes a ` 1000 g dans les 2 a ` 3 heures de la collecte. Le se ´ rum a e ´ te ´ transfe ´ re ´ dans des micropipettes de verre brun et transporte ´ a ` basse ˆ pital de Mekelle, ou tempe ´ rature a ` l’ho ´ te ´ ` il a e ˆ tre envoye ´ au entrepose ´a ` –70 o C en attendant d’e Canada dans de la neige carbonique. La me ´ thode MRDR (26) a e ´ te ´ adopte ´ e avec les changements ci-apre ` s. Au lieu d’hexane, on a utilise ´ de l’e ´ ther de pe ´ trole pour l’extraction du re ´ tinol et du dide ´ shydrore ´ tinol dans les e ´ chantillons de se ´ rum. Apre ` s avoir se ´ che ´ l’extrait a ` l’aide d’azote, on a reconstitue ´ le re ´ sidu lipidique avec un me ´ lange de me ´ thanol : ace ´ tonitrile 80 : 20 au lieu d’un me ´ lange de me ´ thanol : dichlorure de me ´ thyle ` ne 3 : 1 (v/v) et on a utilise ´ du me ´ thanol a ` 100 % comme phase mobile au lieu du me ´ lange sugge ´ re ´ me ´ thanol : eau 90 : 10. La plupart de ces changements s’expliquaient par des diffe ´ rences dans la CLHP employe ´ e. respectivement. On a calcule ´ les moyennes et les e ´ carts-types pour les variables continues. La pre ´valence globale des indicateurs de la vitamine A a e ´ te ´ ajuste ´ e en tant que moyenne ponde ´ re ´ e des pre ´valences dans les diffe ´ rents sites. Le Tableau 1 indique la re ´ partition des enfants re ´ pondant aux crite ` res d’inclusion dans l’e ´ tude pour lesquels on posse ´ dait des donne ´ es comple ` tes (n = 824) et de ceux pour lesquels les donne ´ es e ´ taient incomple ` tes (n = 515) par site e ´ tudie ´ . Le Tableau 2 pre ´ sente les caracte ´ ristiques des enfants e ´ tudie ´ s par site. La pre ´ valence globale des indicateurs de la vitamine A a e ´ te ´ ajuste ´ e en tant que moyenne ponde ´ re ´ e des pre ´ valences dans les diffe ´ rents sites (Tableau 3).
Crite ` res applique ´ s pour de ´ finir la carence en vitamine A Le principal objet de l’e ´ tude, l’avitaminose A, a e ´ te ´ de ´ fini comme suit : ´ rophtalmie s’il y avait des signes cliniques de i) xe carence en vitamine A a ` un œil ou aux deux yeux ; ´ tinole ´ mie grave si la concentration ii) hypore se ´ rique de re ´ tinol e ´ tait < 0,35 mmol/l ; ´ tinole ´ mie le ´ ge ` re a ` mode ´ re ´ e si la iii) hypore concentration se ´ rique de re ´ tinol e ´ tait situe ´ e entre 0,35 et 0,70 mmol/l ; ´ serves en vitamine A si le RDR iv) faibles re modifie ´e ´ tait 5 0,06. L’apport alimentaire en vitamine A a e ´ te ´ exprime ´ en ER et fonde ´ sur la classification suivante : i) infe ´ rieur aux besoins de base (< 250 ER/jour) ; ii) entre les besoins de base et la norme (250400 ER/jour) ; iii) e ´ gal ou supe ´ rieur a ` la norme (5 400 ER/jour) (29, 30). Les risques correspondants de carence en vitamine A e ´ taient e ´ leve ´ , mode ´ re ´ ou faible.
Re ´ sultats Un questionnaire a e ´ te ´ rempli pour un enfant dans chacun des 1339 me ´ nages re ´ pondant aux crite ` res d’inclusion dans l’e ´ tude ; 1198 (89,5 %) des enfants ont e ´ te ´ vus au centre de sante ´ et ont fait l’objet de mesures anthropome ´ triques ; 1121 (83,4 %) ont donne ´ un e ´ chantillon de sang. Sur le total des e ´ chantillons, 162 (14,4 %) e ´ taient de volume insuffisant ou he ´ molyse ´ s et 94 (8,3 %) ont pose ´ des proble ` mes pour la me ´ thode MRDR. On disposait de donne ´ es comple ` tes sur le bilan vitaminique A (de ´ fini par analyses biochimiques), l’apport alimentaire en vitamine A, l’examen oculaire et l’anthropome ´ trie pour 824 des 865 e ´ chantillons restants (62 %). Le Tableau 1 donne la liste des variables e ´ tudie ´ es pour lesquelles il y avait des diffe ´ rences significatives au niveau de probabilite ´ 0,20 entre les enfants avec un dossier complet (n = 824) et les enfants avec un dossier incomplet (n = 515). Les autres variables pour lesquelles il n’y avait pas de diffe ´ rence entre Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
Analyse des donne ´ es Les donne ´ es ont e ´ te ´ saisies a ` l’aide du programme EpiInfo puis ge ´ re ´ es et analyse ´ es a ` l’aide du syste ` me SAS pour Windows (version 6.11 ; SAS Institute, Cary, North Carolina, Etats-Unis d’Ame ´ rique). Les valeurs p infe ´ rieures a ` 0,05 ont e ´ te ´ conside ´ re ´ es comme statistiquement significatives. Le test t de ` tester les Student et les tests du w2 ont servi a diffe ´ rences entre variables continues et cate ´ gorielles, 42
La carence en vitamine A chez les enfants e ´ thiopiens Tableau 1. Caracte ´ ristiques des enfants re ´ pondant aux crite ` res d’inclusion dans l’e ´ tude pour lesquels on disposait d’un dossier complet et d’un dossier incompleta Caracte ´ ristiques Taille (et)c en cmd Age auquel l’enfant avait eu la rougeole (et) en anne ´ es e Distribution par site e ´ tudie ´ (%) Abreha-Atsbeha Mesanu Negash Genfel Gemad Possession d’un appareil radio (%) Champs cultive ´ s (%) Moins de 3 champs Au moins 3 champs Mode d’e ´ vacuation des excreta (%) Evacuation dans la nature Latrine a ` fosse a
Echantillon entier Dossier complet Dossier incomplet (n = 1339) (n = 824) (n = 515) 115,7 (7,9) 3,9 (1,9) 115,9 (7,6) 4.0 (1,8) 115,2 (8,5) 3,7 (2,0)
pb 0,20 0,12
12,7 14,6 23,7 15,5 33,5 12,9 73,5 31,7 92,8 7,2
13,6 17,8 21,5 17,0 30,1 13,8 71,4 28,6 93,6 6,3
1,3 9,5 27,4 13,0 38,8 11,5 76,9 23,1 91,4 8,5
0,001
0,20 0,03
0,07 –
Les variables e ´ nume ´ re ´ es correspondent a ` des diffe ´ rences ou ` p 4 0,20. Les variables qui ont e ´ te ´ examine ´ es mais n’ont pas e ´ te ´ incluses dans la liste avaient p >0,20 ; elles concernaient le sexe, l’a ˆ ge, le poids, la situation concernant l’allaitement au sein dans la petite enfance, la dure ´e de l’allaitement au sein, l’e ´ tat vaccinal, la situation concernant la rougeole et le paludisme, la morbidite ´ durant le mois pre ´ ce ´ dant l’entretien, la religion, le chef du me ´ nage, la personne ayant re ´ pondu au questionnaire, la distance jusqu’au centre de sante ´ le plus proche, la source d’eau de boisson, la pre ´ sence de savon dans la maison au moment de l’entretien, la possession d’une charrue, le nombre de champs cultive ´ s et le nombre de sacs re ´ colte ´ s. Significatif a ` p < 0,05 , test t pour les variables continues et test du w2 pour les variables cate ´ gorielles. Ecart type Pour la taille, n = 1198 (e ´ chantillon entier), n = 824 (dossier complet) et n = 374 (dossier incomplet). Pour l’a ˆ ge en anne ´ es auquel l’enfant avait eu la rougeole, n = 706 (e ´ chantillon entier), n = 438 (dossier complet) et n = 268 (dossier incomplet).
b c d e
groupes a ` ce niveau de probabilite ´ sont indique ´ es a ` la ´ ristiques des enfants notea du Tableau 1. Les caracte pour lesquels on posse ´ dait des donne ´ es comple ` tes (n = 824) dans chaque site sont indique ´ es dans le Tableau 2. Il y avait des diffe ´ rences significatives entre sites pour la scolarisation, le retard de croissance, l’apport alimentaire en vitamine A, l’e ´ tat ˆ ge vaccinal, la situation concernant la rougeole, l’a moyen auquel l’enfant avait eu la rougeole, la situation concernant le paludisme et la morbidite ´ e ´ ventuelle pendant le mois pre ´ ce ´ dant l’entretien. A cause de la forte variabilite ´ des donne ´ es relatives a ` l’apport alimentaire en vitamine A, le Tableau 2 renferme des transformations logarithmiques.
Pre ´ valence de la carence en vitamine A Le Tableau 3 fait e ´ tat du bilan vitaminique A tel que de ´ termine ´ par l’examen oculaire, le taux se ´ rique de re ´ tinol et la me ´ thode MRDR. Sur les 824 enfants, 48 pre ´ sentaient des signes cliniques de xe ´ rophtalmie. La plupart d’entre eux pre ´ sentaient des taches de Bitot (X1B) et quelques-uns un xe ´ rosis conjonctival (X1A), un xe ´ rosis corne ´ en (X2) ou des le ´ sions corne ´ ennes (X3A) ; aucun ne pre ´ sentait de cicatrice corne ´ enne (XS). Apre ` s ajustement pour tenir compte des diffe ´ rences de distribution dans les sites e ´ tudie ´ s, la pre ´ valence de la xe ´ rophtalmie e ´ tait de 5,8 % et celle du RDR modifie ´ 5 0,06 de 41,0 %. La concentration se ´ rique de re ´ tinol e ´ tait de ´ ficiente (< 0,35 mmol/l) Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
chez 8,4 %, faible (0,35-0,70 mmol/l) chez 51,1 % et normale (>0,7 mmol/l) chez 40,5 % des enfants. Il y avait des diffe ´ rences significatives entre sites pour le taux se ´ rique de re ´ tinol aux deux valeurs limites, soit 0,35 mmol/l et 0,35-0,70 mmol/l (Tableau 3), mais pas pour la xe ´ rophtalmie et le RDR modifie ´ . On n’a note ´ de diffe ´ rence significative entre garc ¸ ons et filles que pour les faibles re ´ serves en vitamine A (RDR modifie ´ 5 0,06). Chez les filles, les re ´ serves he ´ patiques en vitamine A e ´ taient nettement infe ´ rieures a ` ce qu’elles e ´ taient chez les garc ¸ ons (p < 0,04) (Tableau 4). Il n’y a avait pas de diffe ´ rence ˆ ge, me ˆ me si dans significative entre classes d’a l’ensemble la pre ´ valence de la carence en vitamine Ae ´ tait plus e ´ leve ´ e chez les enfants plus jeunes sur la base tant des valeurs limites pour le taux se ´ rique de re ´ tinol que du RDR modifie ´ 5 0,06 (Tableau 4).
Apport alimentaire en vitamine A Variables associe ´ es a ` l’apport alimentaire en vitamine A Les donne ´ es sur les 19 denre ´ es contenant de la vitamine A indiquaient que 85,2 % des enfants e ´ taient expose ´s a ` un risque e ´ leve ´ de carence en vitamine A (apport journalier infe ´ rieur aux besoins de base), 9,2 % a ` un risque mode ´ re ´ (apport situe ´ entre les besoins de base et la norme) et seuls 5,6 % a ` un risque faible (apport e ´ gal ou supe ´ rieur a ` la 43
Recherche Tableau 2. Caracte ´ ristiques des enfants e ´ tudie ´ s par site Caracte ´ ristiques Echantillon entier (n = 824) Sites e ´ tudie ´ s dans le wereda de Wukro Mesanu (n = 147) Genfel (n = 140) AbrehaAtsbeha (n = 248) 55,4 7,1 6,3 100,0 27,0 (8,3) Negash (n = 112) Gemad (n = 177) p a
De ´ tails individuels % de filles % d’enfants scolarise ´s – a ` un moment quelconque % d’enfants actuellement scolarise ´s % d’enfants allaite ´ s au sein dans la petite enfance Nombre moyen de mois d’allaitement au sein dans la petite enfance (et)b Mesures anthropome ´ triques Age moyen en anne ´ es (et) Taille moyenne en cm (et) Poids moyen en kg (et) % d’insuffisance ponde ´ rale % de retard de croissance % d’e ´ maciation
51,1 6,4 5,3 98,2 27,7 (7,6)
49,7 3,4 2,0 97,9 27,2 (7,2)
49,3 13,6 11,4 99,3 27,4 (7,4)
50,8 7,3 6,2 99,4 27,1 (7,4)
51,2 3,2 2,8 99,6 28,8 (7,7)
0,89 0,001 0,001 0,57 0,10
7,8 (0,9) 115,9 (7,7) 18,7 (2,7) 44,3 39,9 10,4
7,8 (0,9) 116,5 (7,5) 19,0 (2,7) 37,4 32,0 8,8
7,8 (1,0) 116,9 (8,1) 18,9 (2,9) 42,9 32,9 10,0
7,6 (0,9) 115,5 (7,1) 18,4 (2,7) 45,5 39,3 13,4
7,8 (0,9) 115,4 (7,9) 18,5 (2,6) 48,6 43,5 9,6
7,8 (0,9) 115,7 (7,5) 18,6 (2,6) 45,6 46,4 10,9
0,50 0,33 0,34 0,34 0,02 0,80 0,10 0,01
Apport alimentaire en vitamine A % d’apport alimentaire en vitamine A 85,2 82,3 90,0 83,9 80,8 87,9 < 250 ER/jour – haut risque Apport alimentaire en vitamine A 135,9 (185,8) 152,6 (145,2) 115,4 (108,4) 169,6 (242,0) 151,0 (257,2) 111,4 (144,3) (et) ER/jour Log apport alimentaire en vitamine A (et) 4,1 (1,6) 4,5 (1,3) 4,3 (1,4) 4,3 (1,5) 3,4 (2,4) 4,1 (1,2) Situation sanitaire % vaccine ´ s au moins une fois % d’enfants ayant eu la rougeole Age moyen en anne ´ es auquel l’enfant avait eu la rougeole (et) % d’enfants qui avaient eu le paludisme % d’enfants ayant e ´ te ´ malades le mois pre ´ ce ´ dant l’entretien a b
28,6 53,5 4,0 (1,8) 17,8 28,6
33,3 49,7 5,5 (1,7) 14,0 31,3
50,0 32,1 3,8 (1,9) 27,1 31,4
19,6 53,6 4,3 (1,8) 55,7 44,6
20,9 58,8 3,6 (1,8) 1,7 22,6
23,4 64,1 3,4 (1,6) 10,1 22,6
0,001 0,001 0,0001 0,001 0,001
Significatif a ` p < 0,05, ANOVA pour les variables continues et test du w2 pour les variables cate ´ gorielles pour les diffe ´ rences entre les sites e ´ tudie ´ s. e ´ cart type.
norme). La Figure 1 indique l’apport en vitamine A selon les principales denre ´ es exprime ´ en pourcentage des besoins de base (250 ER/jour) (31) et en fonction du risque de carence en vitamine A. L’apport alimentaire moyen en vitamine A (ER) et le nombre d’enfants dans chaque cate ´ gorie de risque sont e ´ galement indique ´ s. On s’est servi des besoins de base pour exprimer l’apport en vitamine A parce que, selon un calcul the ´ orique, c’est le minimum ne ´ cessaire pour e ´ viter les signes cliniques de carence en vitamine A chez les enfants de cette ˆ ge. Le kale (Brassica acephala) e classe d’a ´ tait la principale source alimentaire de vitamine A pour tous les enfants inclus dans l’e ´ tude. Toutefois, les apports journaliers en vitamine A par le kale et le foie de che ` vre e ´ taient 8 et 41 fois plus e ´ leve ´ s, respectivement, dans le groupe a ` faible risque que dans le groupe a ` haut risque. Ces deux denre ´ es contribuaient pour 73,0 % a ` l’apport journalier en vitamine A chez les enfants. 44
Discussion ˆ te faite en 1980-1981 en Ethiopie avait Une enque re ´ ve ´ le ´ que 59,6 % des enfants de moins de 6 ans souffraient de carence infraclinique en vitamine A telle qu’indique ´ e par le taux se ´ rique de re ´ tinol (5 0,70 mmol/l), dont la valeur moyenne e ´ tait de ˆ mes crite 0,62 m mol/l (12, 31). Sur la base des me ` res, ˆ ge la pre ´ sente e ´ tude sur des enfants a ´ s de 6 a ` 9 ans donne des re ´ sultats remarquablement analogues, avec une carence infraclinique en vitamine A chez 59,4 % des enfants et un taux se ´ rique moyen de 0,69 mmol/l (e ´ cart type 0,31). En outre, l’estimation ˆ te de la pre ´ valence de la xe ´ rophtalmie dans l’enque ante ´ rieure et dans la pre ´ sente e ´ tude e ´ tait de 6 % et 5,8 %, respectivement. Aucune e ´ tude ante ´ rieure ne mentionnait de bilan vitaminique A a ` l’aide de la me ´ thode MRDR chez les petits Ethiopiens. La pre ´ valence globale des enfants chez lesquels le RDR modifie ´e ´ tait e ´ gal ou Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
La carence en vitamine A chez les enfants e ´ thiopiens Tableau 3. Indicateursa de la situation concernant la vitamine A par site Bilan vitaminique A Indicateur/valeur limite Echantillon Sites e ´ tudie ´ s dans le wereda de Wukro (zone orientale du Tigray)b entier Mesanu Genfel AbrehaNegash Gemad (n = 824) Atsbeha (n = 177) (n = 248) (n = 147) (n = 140) (n = 112) ajuste ´d non ajuste ´ pc
% de pre ´ valence (intervalle de confiance a ` 95 %) Examen oculaire Re ´ tinol se ´ rique Re ´ tinol se ´ rique RDR modifie ´ Moyenne (et)e taux se ´ rique de re ´ tinol (mmol/l) Intervalle Moyenne (et) RDR modifie ´ Intervalle a
% xe ´ rophtalmie 5,8 (4,2, 7,4) 8,2 %< 0,35 mmol/l 8,4 (6,6, 10,2) 10,9 % 0,35-0,7 mmol/l 51,1 (47,7, 54,5) 53,7 % RDR modifie ´ 50,06 41,0 (37,6, 44,4) 49,7 0,69 (0,31) 0,62 (0,24)
2,1 5,0 57,1 45,7 0,66 (0,29)
8,0 2,7 47,3 41,1 0,77 (0,3)
5,1 11,3 40,6 37,9 0,79 (0,42)
6,1 8,9 56,0 37,1 0,63 (0,25)
0,19 0,04 0,01 0,09 0,0001
0,1-2,49 0,05 (0,06) 0-0,47
0,19-1,53 0,06 (0,07) 0-0,47
0,10-2,49 0,05 (0,05) 0-0,20
0,11-1,89 0,05 (0,07) 0-0,47
0,11-2,45 0,05 (0,07) 0-0,47
0,13-1,50 0,04 (0,05) 0-0,27
0,11
% de pre ´ valence pour la xe ´ rophtalmie, le taux se ´ rique de re ´ tinol de ´ ficient, le ´ ger a ` mode ´ re ´ et de faibles re ´ serves en vitamine A avec des valeurs limites ; moyenne (e ´ cart type, intervalle) pour le taux se ´ rique de re ´ tinol et le RDR modifie ´ (variables continues).
A partir des estimations ajuste ´ es des indicateurs de la carence en vitamine A obtenues dans l’e ´ chantillon de 824 enfants, on peut e ´ valuer le nombre d’enfants touche ´s ´ gion administrative du Tigray (voir le texte pour une description de la zone de l’e ´ tude). Ainsi, par ce proble ` me pour le wereda de Wukro et la zone orientale de la re ´ s par la xe ´ rophtalmie (estimation ajuste ´ e, 5,8 %, multiplie ´ e par le nombre d’enfants re ´ pondant aux crite ` res dans dans le wereda de Wukro, 591 enfants seraient touche ˆ me, dans la zone orientale, 31 266 enfants auraient de faibles re ´ serves en vitamine A (estimation ajuste ´ e, 41,0 %, multiplie ´ e par le nombre le wereda, 10 186). De me ` d’enfants re ´ pondant aux crite ` res dans la zone, 76 258). Les donne ´ es de ´ mographiques ont e ´ te ´ obtenues a ` partir du recensement national de 1994 (35) pour les enfants de 5 a 9 ans. La cate ´ gorie disponible dans le recensement e ´ tait celle des 5-9 ans. c d
b
Significatif a ` p < 0,05, ANOVA (variables continues) et test du w2 (variables cate ´ gorielles) pour les diffe ´ rences entre les sites e ´ tudie ´ s.
Obtenu en tant que moyenne ponde ´ re ´ e de la pre ´ valence par site indique ´ e dans les colonnes 4-8 ci-dessus, avec les facteurs de ponde ´ ration attribue ´ s selon la distribution par site dans le Tableau 2. Ecart type.
e
supe ´ rieur a ` 0,06 e ´ tait de 41,5 % (Tableau 3) et restait quasiment inchange ´ e apre ` s ajustement pour tenir compte des diffe ´ rences de distribution dans les sites e ´ tudie ´ s. Une pre ´ valence de plus de 5 % des taux se ´ riques de re ´ tinol infe ´ rieurs a ` 0,35 mmol/l dans un groupe de population est un crite ` re clinique qui confirme qu’il s’agit d’un proble ` me de sante ´ publique. ˆ me, une pre De me ´ valence de 20 % ou plus des taux se ´ riques infracliniques de re ´ tinol (5 0,7 mmol/l) et une pre ´ valence de 30 % ou plus du RDR modifie ´ (5 0,06) sont des signes de carence grave en vitamine A importante pour la sante ´ publique (1, 32). Ces crite ` res de l’OMS ont e ´ te ´e ´ tablis a ` partir ˆ tes parmi des enfants a ˆ ge d’enque ´ s de 6 a ` 71 mois. Si on les applique e ´ galement aux enfants de 6 a ` 9 ans, il y a carence grave en vitamine A prioritaire pour la sante ´ publique lorsqu’on note une pre ´ valence de 51,1 % des taux se ´ riques de re ´ tinol situe ´ s entre 0,35 et 0,70 mmol/l et une pre ´ valence de 41,0 % du RDR modifie ´ 5 0,06. En Afrique du Sud, on a signale ´ une pre ´ valence de 39,1 % de la carence infraclinique en vitamine A, sur la base du taux se ´ rique de re ´ tinol, parmi des enfants de 6 a ` 11 ans (20) alors que, pour les enfants de moins de 6 ans, elle e ´ tait de 33,1 % (33). Ces re ´ sultats et ceux de la pre ´ sente e ´ tude soulignent l’e ´ tendue et la gravite ´ de la carence en vitamine A ˆ ge que les responsables politiques dans une classe d’a Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
ne conside ` rent ge ´ ne ´ ralement pas comme expose ´e a ` ce risque. Bien que la pre ´ valence de la carence en vitamine A ait e ´ te ´e ´ leve ´ e dans tous les sites e ´ tudie ´ s, il y avait des diffe ´ rentes significatives entre sites du point de vue du taux se ´ rique de re ´ tinol, avec des valeurs limites de < 0,35 mmol/l et 0,35-0,7 mmol/l. C’est a ` Mesanu que l’on a releve ´ la plus forte pre ´ valence de la carence en vitamine A sur la base de l’examen oculaire et des re ´ serves en vitamine A. Bien que l’irrigation soit pratique ´ e dans cette zone, ou ` l’on cultive des le ´ gumes-feuilles vert fonce ´ et des carottes, ces denre ´ es sont ge ´ ne ´ ralement vendues au marche ´ de ˆ tre consomme la ville voisine au lieu d’e ´ es sur place. Les re ´ serves en vitamine A e ´ taient nettement plus faibles chez les filles que chez les garc ¸ ons (Tableau 4), ce qui s’explique par la diffe ´ rence de taille. Lorsque l’indice de Que ´ telet et les variables de taille, qui n’e ´ taient pas correle ´ es (r = 0,06), e ´ taient inclus dans la re ´ gression logistique pour tenir compte de la taille, la diffe ´ rence significative entre garc ¸ ons et filles disparaissait (odds ratio = 1,19 ; intervalle de confiance a ` 95 % = 0,9-1,6). Il est possible de ge ´ ne ´ raliser nos re ´ sultats aux 10 186 enfants du wereda de Wukro et aux 76 258 enfants de la zone orientale plus vaste de la re ´ gion administrative du Tigray, ou ` la situation socioe ´ conomique et e ´ cologique est analogue a ` celle des 45
Recherche Tableau 4. Indicateursa de la situation concernant la vitamine A par sexe et par classe d’a ˆ ge Caracte ´ ristiques de ´ mographiques Sexe (n) Filles (421) Garc ¸ ons (403) p Classe d’a ˆ ge (n) 6-7 ans (180) 7-8 ans (308) >8 ans (336) p a
% xe ´ rophtalmie 6,7 5,0 0,30
% pre ´ valence taux se ´ rique de re ´ tinol % <0,35 mmol/l 8,1 8,4 0,85 % 0,35-0,7 mmol/l 53,8 58,3 0,21
% RDR modifie ´ 50,06 44,9 38,0 0,04
4,4 5,5 6,9 0,52
12,2 7,1 7,1 0,09
62,7 54,2 54,2 0,16
43,3 43,2 39,0 0,48
% de pre ´ valence pour la xe ´ rophtalmie, le taux se ´ rique de re ´ tinol de ´ ficient, le ´ ger a ` mode ´ re ´ et de faibles re ´ serves en vitamine A.
d’enfants touche ´ s est supe ´ rieur a ` ce que l’on pensait. Tre ` s peu d’enfants e ´ tant scolarise ´ s en Ethiopie, il faudrait envisager d’autres contextes que l’e ´ cole pour distribuer aux enfants des supple ´ ments de vitamine A. Les organisations qui se sont engage ´ es a `e ´ liminer la carence en vitamine A doivent re ´e ´ valuer leurs mesures de lutte dans les populations pre ´ sentant des caracte ´ ristiques analogues a ` celles de la pre ´ sente e ´ tude. n
sites e ´ tudie ´ s (34). C’est pourquoi, sur la base des estimations obtenues a ` partir de nos donne ´ es (Tableau 3), le nombre d’enfants de la zone orientale de la re ´ gion administrative du Tigray qui souffrent de carence en vitamine A s’e ´ tablirait comme suit, avec les intervalles de confiance a ` 95 % entre parenthe ` ses : i) 4423 (3203-5643) pour la xe ´ rophtalmie : ii) 6406 (5033-7778) pour un taux se ´ rique de re ´ tinol infe ´ rieur a ` 0,35 mmol/l ; iii) 38 968 (36 376-41 561) pour un taux se ´ rique de re ´ tinol situe ´ entre 0,35 et 0,7 mmol/l ; iv) 31 266 (28 673-33 859) pour de faibles re ´ serves en vitamine A (RDR modifie ´ 5 0,6). La carence grave en vitamine A est courante parmi les enfants de 6 a ` 9 ans dans les zones rurales du Tigray. Les efforts de ´ ploye ´ s pour ramener ce proble ` me chez les jeunes enfants a ` un niveau juge ´ non important pour la sante ´ publique sont encourageants, mais la ˆ che reste immense dans les pays ou ta ` le nombre 46
Remerciements ˆ tre mene ˆ ce a Ces travaux ont pu e ´ s gra ` une subvention (95-1052/02746) du Centre de recherches pour le de ´ veloppement international, Ottawa, et avec un financement partiel de la Fondation Rockefeller (African Dissertation Internship Award a ` TK). Le Dr Mesfin Minas, Chef du Bureau de la Sante ´ de Mekelle (Tigray), a apporte ´ une aide logistique et morale des plus pre ´ cieuses. La Socie ´ te ´ ˆ tre remercie de Secours du Tigray doit e ´ e de l’appui qu’elle a fourni au projet. Le Dr Hagos Beyene, ancien Chef du De ´ partement de pe ´ diatrie et de sante ´ infantile de l’Universite ´ d’Addis-Abeba, a donne ´ des avis tout au long de la collecte des donne ´ es, et le ´ du personnel aux techniques Dr Fitsum a forme d’examen ophtalmologique pour le de ´ pistage de la xe ´ rophtalmie. L’analyse par CLHP des e ´ chantillons de se ´ rum a e ´ te ´ effectue ´ e par le Dr V. Barthet au Centre pour la nutrition et l’environnement des populations autochtones, Universite ´ Mc Gill (Canada). Le Dr Sherry A. Tanumihardjo, du Vitamin A Research Group, Iowa State University, a synthe ´ tise ´ le 3,4-dide ´ shydrore ´ tinyl ace ´ tate administre ´ aux enfants de l’e ´ tude et a donne ´ de pre ´ cieux conseils sur la me ´ thode MRDR. Enfin, il convient de remercier tout particulie ` rement le Professeur James A. Hanley, De ´ partement de biostatistique et d’e ´ pide ´ miologie, Universite ´ Mc Gill, pour ses conseils sur le plan statistique.
Conflit d’inte ´ re ˆ ts : aucun de ´ clare ´. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
La carence en vitamine A chez les enfants e ´ thiopiens
Bibliographie 1. Underwood BA, Arthur P. The contribution of vitamin A to public health. Federation of American Societies of Experimental Biology Journal,1996, 10 : 1040-1048. 2. Underwood BA. Vitamin A in human nutrition : public health considerations. In : Sporn M, Roberts AB, Goodman PS. The retinoids : biology, chemistry and medicine. New York, Raven Press, 1994. 3. Brink EW, Perera WDA, Broske SP. Vitamin A status of children in Sri Lanka. American Journal of Clinical Nutrition, 1979, 32 : 84-91. 4. Oomen HAPC. Xerophthalmia in nutrition. In : Beaton GH, Begoa JM. Preventive medicine. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1976 (Se ´ rie de Monographies No 62). 5. Ethiopia nutrition survey. Washington D. C. (Etats-Unis d’Ame ´ rique), Interdepartmental Committee on Nutrition for National Defense, 1959. 6. Postmus S. Report on nutritional needs of children in Ethiopia. Rome (Italie), Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture, 1958. 7. Selinus R et al. Dietary studies in Ethiopia. I. Dietary pattern among the Rift Valley Arsi Galla. American Journal of Clinical Nutrition, 1971, 24 : 365-377. 8. Selinus R et al. Dietary studies in Ethiopia. II. Dietary pattern in two rural communities in Ethiopia. Acta Societatis Medicorum Upsaliensis (Uppsala), 1971, 76 : 17-38. 9. Selinus R, Gobezie A, Vahlquist B. Dietary studies in Ethiopia. III. Dietary pattern among the Sidamo ethnic group. A study of villages in the ensete mono-culture area in southern Ethiopia with special attention to the situation in young children. Acta Societatis Medicorum Upsaliensis (Uppsala), 1971, 76 : 158-178. 10. De Sole G, Belay Y, Zegeye B. Vitamin A deficiency in southern Ethiopia. American Journal of Clinical Nutrition, 1987, 45 : 780-784. 11. Demeke T, Gebre H. Xerophthalmia : a review of hospital out-patient records. Ethiopian Medical Journal, 1982, 20 : 15-20. 12. Wolde-Gebriel Z, Demeke T, West CE. Xerophthalmia in Ethiopia : a nationwide ophthalmological, biochemical, anthropometric survey. European Journal of Clinical Nutrition, 1991, 45 : 469-478. 13. Wolde-Gebriel Z et al. Severe vitamin A deficiency in a rural village in Hararge region of Ethiopia. European Journal of Clinical Nutrition, 1993, 47 : 104-114. 14. Gebre-Medhin M, Vahlquist A, Hofyander Y. Breast milk composition in Ethiopian and Swedish mothers. American Journal of Clinical Nutrition, 1976, 29 : 441-451. 15. Thein M. Study on milk vitamin A. Serum vitamin A and serum protein levels of lactating mothers of Bochassa village, rural Ethiopia. East African Medical Journal, 1979, 56 (11) : 542-547. 16. Taffesse Y, Fisseha T. Vitamin A deficiency control program in Ethiopia (1989-1993). – Two decades of progress : linking knowledge to action. Abstract of XVI IVACG Meeting; Chiang Rai (Thaı ¨lande), 1994 17. Haile-Giorgis et al. Preliminary report on pre-intervention assessment for the evaluation of the different strategies of vitamin A deficiency control program in three different administrative regions of Ethiopia. Ethiopia Health and Nutrition Research Institute and the Nutrition and Food Science Department, 1996. 18. Gobezie A. Communication personnelle, 1996. 19. Tafesse Y et al. Vitamin A deficiency : a serious threat in Dodota district in central Ethiopia. East African Medical Journal, 1996, 73 : 303-307. 20. Van Stuijvenberg ME et al. Effect of iron-, iodine-, and ß-carotene-fortified biscuits on the micronutrient status of primary school children : a randomized controlled trial. American Journal of Clinical Nutrition, 1999, 69 : 497-503. ´ veloppement dans 21. Banque mondiale. Rapport sur le de le monde 1993. Investir dans la sante ´ . Washington, D. C. (Etats-Unis d’Ame ´ rique), Banque mondiale, 1993. 22. Food composition table for use in Africa. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations; Bethesda (Etats-Unis d’Ame ´ rique), United States Department of Health, Education and Welfare, 1968. 23. West CE, Poortvliet EJ. The carotenoid content of foods with special reference to developing countries. Wageningen (Pays-Bas), Department of Human Nutrition, 1993. 24. Ethiopian traditional recipes. Addis-Abeba (Ethiopie), Ministry of Health. 1980. 25. Furr HC, Tanumihardjo SA, Olson JA. Training manual for assessing vitamin A status by use of the modified relative dose response and the relative dose response assays. Iowa State University, 1992. 26. Tanumihardjo SA et al. Application of the modified relative dose response test to pregnant Indonesian women for assessing vitamin A status. European Journal of Clinical Nutrition, 1995, 49 : 897-903. 27. How to weigh and measure children. Assessing the nutritional status of young children in household surveys. New York (Etats-Unis d’Ame ´ rique), Nations Unies, 1976. ´ rophtalmie. 28. La lutte contre la carence en vitamine A et la xe Rapport d’une re ´ union mixte OMS/FISE/USAID/Helen Keller International/IVACG. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´, 1982, (OMS, Se ´ rie de Rapports techniques, No 672). 29. Hadi H et al. Vitamin A supplementation selectively improves the linear growth of Indonesian pre-school children : results from a randomized controlled trial. American Journal of Clinical Nutrition, 2000, 71 (2) : 507-513. 30. Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin B12. Rome (Italie), Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture, 1988 rapport d’un comite ´ d’experts conjoint FAO/ OMS ; FAO Food and Nutrition Series No. 23). ` ve, Organisation 31. Global prevalence of vitamin A deficiency. Gene mondiale de la Sante ´ , 1995 (Micronutrient Deficiency Information System, Working Paper No. 2). 32. Indicators for assessing vitamin A deficiency and their application ` ve, in monitoring and evaluating intervention programmes.Gene Organisation mondiale de la Sante ´ , 1994 (document non publie ´ WHO/NUT/94.10). 33. Ramaligaswami V. Enjeux et possibilite ´ s - Une vitamine, deux sels mine ´ raux. Forum mondial de la Sante ´ , 1992, 13 : 240-250. 34. The 1994 population and housing census of Ethiopia : results for Tigray region. Volume 1. Statistical report. Addis-Abeba (Ethiopie), Central Statistical Authority, 1995.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 5, 2001
47