Progress towards poliomyelitis eradication, Nepal, 1996-1999 In 1988, the World Health Assembly resolved to eradicate poliomyelitis globally by the year 2000. Following other countries of WHO’s South-East Asia Region,1 Nepal accelerated polio eradication in 1996 by initiating national immunization days (NIDs).2 This article summarizes Nepal’s progress towards polio eradication, focusing on Nepal’s plans for intensified supplemental immunization and for improving the surveillance system for polio eradication in order to reach the year 2000 eradication target.
Progrès vers l’éradication de la poliomyélite, Népal, 1996-1999 En 1988, l’Assemblée mondiale de la Santé a décidé d’éradiquer la poliomyélite dans le monde en l’an 2000. Après d’autres pays de la Région de l’Asie du Sud-Est de l’OMS,1 le Népal a accéléré en 1996 ses activités d’éradication de la poliomyélite en instituant des journées nationales de vaccination (JNV).2 Cet article résume les progrès réalisés au Népal vers l’éradication de la poliomyélite et évoque en particulier les plans des autorités népalaises en vue d’une intensification des campagnes de vaccinations supplémentaires et de l’amélioration du système de surveillance afin que l’objectif de l’éradication soit atteint en l’an 2000.
Routine immunization programme Reported immunization coverage of infants aged < 1 year with 3 doses of oral poliovirus vaccine (OPV3 coverage) in Nepal was 83% in 1996, 81% in 1997 and 83% in 1998. However, a 1998 survey in 60 of 75 districts found OPV3 coverage nationally to be 70%; estimates were lower (60%) for the Terai plains along Nepal’s southern border with India, compared to the northern hill/mountain belt (79%).
Programme de vaccination de routine Le taux notifié de couverture des nourrissons de < 1 an par 3 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (VPO3) a été au Népal de 83% en 1996, de 81% en 1997 et de 83% en 1998. Toutefois, une enquête conduite en 1998 dans 60 des 75 districts du pays a montré que la couverture par le VPO3 était de 70% au niveau national; les estimations obtenues étaient plus faibles (60%) pour la plaine du Terai, le long de la frontière sud avec l’Inde, que pour la ceinture nord de collines/montagnes (79%).
National immunization days (NIDs) Coverage of the estimated 3.9 million children aged < 5 years during NIDs conducted in Nepal annually in December and January since 1996, as determined through post-NID surveys, was 97% (1996), 96% (1997) and 95% (1998). NIDs in Nepal have been synchronized with NIDs in other Asian countries, including Bangladesh, Bhutan, China, India, Myanmar, Pakistan and Thailand. 1
Journées nationales de vaccination (JNV) D’après les enquêtes effectuées à la suite des JNV organisées chaque année en décembre et en janvier depuis 1996, les quelque 3,9 millions d’enfants de < 5 ans ont été couverts à 97% en 1996, 96% en 1997 et 95% en 1998. Les JNV du Népal ont été synchronisées avec celles d’autres pays d’Asie, dont le Bangladesh, le Bhoutan, la Chine, l’Inde, le Myanmar, le Pakistan et la Thaïlande. 1
Comprising Bangladesh, Bhutan, DPR Korea, India, Indonesia, Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka and Thailand. Mass vaccination campaigns over a short period of time (days to weeks) in which 2 doses of oral poliovirus vaccine (with an interval of 4-6 weeks between doses) are administered to all children aged <5 years, regardless of previous vaccination history.
2
Qui comprend le Bangladesh, le Bhoutan, l’Inde, l’Indonésie, les Maldives, le Myanmar, le Népal, la République populaire démocratique de Corée, Sri Lanka et la Thaïlande. 2 Campagnes de vaccination de masse exécutées sur une courte période (jours ou semaines) et consistant à administrer 2 doses de vaccin antipoliomyélitique oral (avec un intervalle de 4 à 6 semaines entre les doses) à tous les enfants de < 5 ans, quel que soit leur état vaccinal.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 42, 22 OCTOBER 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 42, 22 OCTOBRE 1999
Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance AFP surveillance in Nepal was initiated in 1995, with passive reporting of AFP cases through the Early Warning Reporting System, a sentinel system for surveillance of 6 priority infectious diseases.3 AFP surveillance was expanded in mid-1998 when 6 designated regional surveillance officers were trained and deployed. These officers conduct active surveillance visits to identify AFP cases in government and private health care facilities and provide training, technical assistance and logistical support for polio eradication activities in their assigned region. Weekly and monthly reporting sites have been set up since July 1998. The reporting network has become increasingly wide and representative of the population served, and is continuing to expand through the inclusion of more peripheral health facilities (Map 1). 3
Surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) Au Népal, la surveillance de la PFA a été instituée en 1995 par la notification passive des cas au moyen du système de notification précoce, système sentinelle de surveillance de 6 maladies infectieuses prioritaires.3 La surveillance de la PFA a été intensifiée au milieu de 1998 avec la formation et le déploiement de 6 responsables régionaux de la surveillance. Ces derniers effectuent des visites de surveillance active pour recenser les cas de PFA dans les établissements de santé publics et privés et assurent des activités de formation, une assistance technique et un soutien logistique pour les activités d’éradication de la poliomyélite dans leur région. Des sites chargés de soumettre des rapports hebdomadaires ou mensuels ont été établis depuis juillet 1998. Le réseau de ces sites est devenu de plus en plus large et représentatif de la population desservie, et continue de s’accroître grâce à l’inclusion de centres de santé périphériques (Carte 1). 3 18 sites sentinelles en 1995, 24 en 1999. La surveillance concerne le tétanos néonatal, la rougeole, la paralysie flasque aiguë, le kala-azar, le paludisme et l’encéphalite japonaise.
18 sentinel sites in 1995, increased to 24 sites in 1999; surveillance is conducted for neonatal tetanus, measles, acute flaccid paralysis, kala-azar, malaria and Japanese encephalitis.
Map 1 AFP reporting sites, Nepal, 1999a
Carte 1 Sites soumettant des rapports sur les cas de PFA, Népal, 1999a
Active surveillance site (weekly reporting). – Site de surveillance actif (rapports hebdomadaires). “Zero” reporting site (weekly reporting). – Site soumettant des rapports «zéro» (rapports hebdomadaires). “Zero” reporting site (monthly reporting) – Site soumettant des rapports «zéro» (rapports mensuels).
Far West – Extrême-Ouest (9%)
Mid West – Moyen-Ouest (13%)
Western – Ouest (20%)
East – Est (24%)
Central – Centre (34%)
a
The proportion of the total population resident in each area is shown in brackets. – Le pourcentage de la population totale habitant dans chaque zone est indiqué entre parenthèses.
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
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AFP surveillance is evaluated by 2 key indicators: the sensitivity of reporting (target: rate of at least 1 AFP case not due to polio per 100 000 persons aged < 15 years); and the completeness of stool specimen collection (target: 2 stool specimens collected within 14 days of paralysis onset from at least 80% of AFP cases). Since 1996, Nepal has made substantial progress towards meeting WHOrecommended AFP surveillance performance criteria. The non-polio AFP rate increased from 0.2 per 100 000 in 1996 to a projected rate of 1.6 per 100 000 for 1999 (Table 1), and 2 adequate specimens collected from 79% of all AFP cases (1999 projection). Isolation of non-polio enteroviruses from stool specimens, a measure of specimen condition and laboratory performance (target >10%), was 33% in 1998 and 28% in 1999 (as of mid-September).
Deux indicateurs clés sont utilisés pour évaluer la qualité de la surveillance: la sensibilité des notifications (cible: taux d’au moins 1 cas de PFA non lié à la poliomyélite pour 100 000 sujets de < 15 ans) et la collecte des échantillons de selles (cible: 2 échantillons recueillis dans les 14 jours suivant le début de la paralysie auprès d’au moins 80% des cas de PFA). Depuis 1996, le Népal a beaucoup progressé dans le respect des normes d’efficacité recommandées par l’OMS pour la surveillance. Le taux de cas PFA non poliomyélitique est passé de 0,2 pour 100 000 en 1996 à un taux prévisionnel de 1,6 pour 100 000 (Tableau 1) et 2 échantillons adéquats devraient avoir été prélevés en 1999 auprès de 79% de tous les cas de PFA (projection). Les isolements d’entérovirus non poliomyélitiques dans les échantillons de selles, qui représentent une mesure de la condition de l’échantillon et de la qualité du laboratoire (objectif >10%), étaient de 33% en 1998 et 28% en 1999 (à mi-septembre). Tableau 1 Indicateurs de performance de la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA), Népal, 1996-1999 1996 0.18 0.2 7% 47% 9 1 1997 0.40 0.26 33% 75% 12 1 1998 0.74 0.41 35% 100% 31 0 1999a 2.41 1.60 79% 88% 18 0
Table 1 Performance indicators for acute flaccid paralysis (AFP) surveillance, Nepal, 1996-1999
Target – Cible Total AFP rateb – Taux de prévalence de la PFAb Non-polio AFP ratec – Taux de prévalence de la PFA non poliomyélitiquec 2 stool specimensd – Deux échantillons de sellesd 60-day follow-up – Suivi de 60 jours Total polio casese – Total des cas de poliomyélitee Wild poliovirus – Poliovirus sauvage a b
... ≥1 ≥ 80% ≥ 80% ... ...
Annualized rate, as of 15 September 1999. – Taux annuel au 15 septembre 1999. Total AFP rate = total polio + non-polio AFP + cases pending classification per 100 000 children aged <15 years. – Taux de prévalence de la PFA = total des cas de polio + cas de PFA non poliomyélitique + cas en attente de classification pour 100 000 enfants de <15 ans. Non-polio AFP rate = number discarded (i.e. non-polio AFP) cases per 100 000 children aged <15 years. – Taux de prévalence de la PFA non poliomyélitique = nombre de cas écartés (comme non poliomyélitiques) pour 100 000 enfants de <15 ans. Two stool samples collected within 14 days of paralysis onset. – Deux échantillons de selles recueillis dans les 14 jours suivant le début de la paralysie. Nepal uses the WHO clinical classification system. – Le Népal utilise le système de classification clinique de l’OMS.
c
d e
Confirmed polio cases Only 35% of the 69 AFP cases reported in 1998 had adequate stool specimens collected, without isolation of wild poliovirus in that year, and 31 of these 69 cases (45%) were confirmed as polio on clinical grounds. Of 164 AFP cases reported in 1999 as of 15 September, 130 cases (79%) had 2 adequate specimens collected, without isolating wild poliovirus, as of 30 September 1999. Eighteen of 164 AFP cases (11%) have been clinically confirmed as polio, 109 (66%) were classified as non-polio AFP, and 37 (23%) are pending final classification. Although greatly improved surveillance in 1999 has not, so far, identified wild poliovirus transmission in Nepal, wild poliovirus type 1 was isolated in 1996 (1 case) and 1997 (1 case). Both cases were found at a time when the quality of AFP surveillance was still low, probably greatly underestimating poliovirus transmission in Nepal. 351
Cas confirmés de poliomyélite Seuls 35% des 69 cas de PFA notifiés en 1998 ont fait l’objet de prélèvements adéquats, sans isolement de poliovirus sauvage, et 31 de ces 69 cas (45%) ont été confirmés comme des cas de poliomyélite après examen clinique. Sur les 164 cas de PFA notifiés au 15 septembre 1999, 130 (79%) ont fait l’objet de 2 prélèvements adéquats, sans isolement de poliovirus sauvage, au 30 septembre 1999. Dix-huit de ces 164 cas (11%) ont été cliniquement confirmés comme étant des cas de poliomyélite, 109 (66%) ont été classés comme des cas de PFA non poliomyélitique et 37 (23%) attendent d’être classés. Bien que la surveillance ait été sensiblement améliorée, aucun cas de transmission du poliovirus sauvage n’a été décelé à ce jour en 1999. Le poliovirus sauvage de type 1 a été isolé en 1996 (1 cas) et en 1997 (1 cas), à une époque où la surveillance de la PFA laissait encore beaucoup à désirer et sous-estimait sans doute sérieusement le niveau de la transmission du poliovirus sauvage au Népal.
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Editorial note. Nepal is situated between India (the world’s largest reservoir for wild poliovirus) and China, which has been polio-free since 1994. During 1998, India accounted for more than 75% of the polio cases reported globally, with 54% of India’s wild-virus confirmed polio cases found in Bihar and Uttar Pradesh, 2 vast Indian states spanning the length of Nepal’s southern border. The Nepal-India border is open, and persons residing in border communities with low reported immunization coverage frequently cross the border in both directions, without needing passports or visas. Many Nepalese residing in hilly and mountainous areas migrate south to the Terai or to India each year, often remaining there with their children for extended periods, in search of employment. The most recent wild poliovirus isolate in Nepal was found in December 1997 in an unimmunized child with paralytic poliomyelitis, living in a border district. The absence of wild poliovirus isolates from Nepal since then should not be interpreted to mean that virus transmission in Nepal has been interrupted. National surveillance for AFP has only recently met international certification criteria (in June 1999), and high-quality surveillance over a longer period of time will be needed to conclude that wild poliovirus transmission has been interrupted. Because the potential for cross-border circulation of wild polioviruses between India and Nepal persists, coordination of immunization and surveillance between and among the countries in this epidemiological block (Bangladesh, India, Myanmar, Nepal, Pakistan) is of great importance. While NIDs reached high coverage, reported routine OPV3 ranges from 39% to >80% in the Terai districts, spanning the Indian border. This region is at higher risk for persistent circulation of wild polioviruses because of the long, open border with India, pockets of undervaccinated children on both sides of the border, and frequent population migration. In addition to improved routine immunization and NIDs, intensified supplementary and house-tohouse immunization targeting children aged <5 years is needed in areas at high risk for wild virus transmission. Because of its unique geographical position between China and India, Nepal must maintain sensitive AFP surveillance and also synchronize its NIDs and intensified supplementary immunization campaigns with Bangladesh and India.
Experience in other countries suggests that at least 3 years are required to develop sensitive AFP surveillance. Recent results in Nepal and India, where AFP surveillance indicators reached international standards within 1 year of the recruitment of designated surveillance officers, suggest that this period can be substantially reduced if sufficient resources and personnel are made available. In the 1-year period since Nepal intensified AFP surveillance, the country’s non-polio AFP rate improved from one of the lowest to the highest in the South-East Asia Region. Another factor contributing to rapid improvement of surveillance for polio eradication in Nepal has been the participation of 8 officers from the US Centers for Disease Prevention and Control STOP project (Stop Transmission Of Polio). STOP officers in Nepal worked with regional surveillance officers to strengthen AFP surveillance, plan NIDs and sub-NIDs, and mobilize other sectors to support polio eradication in Nepal. 352
Note de la rédaction. Le Népal est situé entre l’Inde (le plus grand réservoir de poliovirus sauvage du monde) et la Chine, qui est exempte de poliomyélite depuis 1994. En 1998, l’Inde a enregistré plus de 75% des cas de poliomyélite notifiés dans le monde, et 54% des cas confirmés comme étant dus au poliovirus sauvage en Inde se sont produits dans les vastes états du Bihar et de l’Uttar Pradesh qui longent toute la frontière sud du Népal. La frontière entre le Népal et l’Inde est ouverte, et les habitants de communautés frontalières dans lesquelles le taux de couverture vaccinale est notoirement faible franchissent fréquemment la frontière dans les deux sens sans passeport ni visa. Beaucoup de Népalais des régions de collines et de montagnes émigrent chaque année au sud vers le Terai ou l’Inde, où ils restent souvent de longues périodes avec leurs enfants en quête d’un emploi. Le dernier isolement du poliovirus sauvage au Népal a été obtenu en décembre 1997 à partir d’un enfant non vacciné d’un district frontalier atteint de paralysie poliomyélitique. Le fait qu’aucun isolement du poliovirus sauvage n’ait été signalé au Népal depuis ne signifie pas que la transmission du virus a été interrompue. Les activités nationales de surveillance de la PFA ne répondent que depuis très peu de temps (juin 1999) aux critères internationaux de certification et une période plus longue de surveillance rigoureuse sera nécessaire pour conclure que la transmission du poliovirus sauvage a été interrompue. Dans la mesure où persiste le risque de circulation transfrontière de poliovirus sauvages entre l’Inde et le Népal, il est de la plus haute importance que les pays de ce bloc épidémiologique (Bangladesh, Inde, Myanmar, Népal et Pakistan) coordonnent leurs activités de vaccination et de surveillance. Si les JNV ont permis de vacciner un pourcentage élevé d’enfants, le taux de couverture des vaccinations de routine par le VPO3 va de 39% à >80% dans les districts du Terai le long de la frontière avec l’Inde. Cette région est plus exposée que d’autres au risque de circulation persistante de poliovirus sauvages en raison de sa longue frontière commune, et ouverte, avec l’Inde, de l’existence, des deux côtés de la frontière, de «poches» d’enfants pas ou mal vaccinés et des mouvements fréquents de population. Les régions fortement exposées au risque d’une transmission du poliovirus sauvage devraient bénéficier non seulement d’une amélioration des vaccinations de routine et de JNV mais aussi d’une intensification des vaccinations supplémentaires et d’opérations de vaccination maison par maison axées sur les enfants de < 5 ans. En raison de sa situation géographique particulière entre la Chine et l’Inde, il est indispensable que le Népal maintienne une surveillance sensible de la PFA et synchronise ses JNV et campagnes de vaccination supplémentaire avec celles menées au Bangladesh et en Inde. L’expérience acquise dans d’autres pays montre qu’il faut au moins 3 ans pour mettre en place un système de surveillance sensible de la PFA. D’après les résultats récemment obtenus au Népal et en Inde, où les indicateurs de la surveillance ont atteint les normes internationales moins d’un an après le recrutement de responsables spécialement désignés à cet effet, ce délai peut être sensiblement réduit sous réserve que soient fournis les ressources et les personnels nécessaires. Dans l’année qui a suivi l’intensification de la surveillance de la PFA au Népal, la proportion de cas de PFA non poliomyélitique est passée de l’une des plus faibles à la plus élevée de la Région de l’Asie du Sud-Est. La participation de 8 administrateurs du projet STOP (stop à la transmission de la poliomyélite) des US Centers for Disease Prevention and Control a également contribué à l’amélioration rapide de la surveillance en vue de l’éradication de la poliomyélite au Népal. Avec les responsables régionaux de la surveillance, ces administrateurs ont travaillé au renforcement de la surveillance de la PFA, à la préparation de JNV et sous-JNV, et à la mobilisation d’autres secteurs à l’appui de l’éradication de la poliomyélite au Népal.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 42, 22 OCTOBER 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 42, 22 OCTOBRE 1999
Priorities for polio eradication in Nepal in 1999 and 2000 include: (1) execution of high-quality NIDs and supplementary immunization campaigns targeting high-risk areas and populations (5 monthly rounds will be synchronized with India from November 1999 to March 2000); (2) maintenance of sensitive AFP surveillance, especially in the densely populated districts bordering India; and (3) improving routine OPV3 coverage.
Pour 1999 et 2000, les priorités des activités d’éradication de la poliomyélite au Népal sont notamment les suivantes: 1) exécution de JNV et de campagnes de vaccination supplémentaire axées sur les régions et les populations à haut risque (5 tournées mensuelles seront organisées en synchronisation avec l’Inde entre novembre 1999 et mars 2000); 2) maintien d’une surveillance sensible de la PFA, en particulier dans les districts fortement peuplés le long de la frontière avec l’Inde; et 3) amélioration de la couverture de la vaccination de routine par le VPO3.